You are on page 1of 1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NO.

UJIAN
DAERAH JAWA TIMUR
………….. ( P / W )
PANDA SELEKSI DIK SIP T.A. 2019
(diisi oleh panitia)

BLANGKO BERKAS PEMERIKSAAN ADMINSITRASI


SELEKSI DIK SEKOLAH INSPEKTUR POLISI DIKREG KE-48 T.A. 2019 PANDA JATIM
I. IDENTITAS DIRI PESERTA (diisi lengkap oleh calon peserta)
1. Nama : ………………….....………..........………………………………..
2. Pangkat / NRP : ……………………………….......... ( MAKS NRP 73….….... )
3. TMT Pangkat Terakhir : .………………………………...............………………………….
4. Dikum Terakhir : ..................................................................................................
5. Jabatan : ...................................................................................................
6. Kesatuan : ………………………………...............…………………………..
7. Seleksi yang ke : ………………………………..........……….....…………………..
8. No. Telp/Hp : …………………………………..........….....……………………..

II. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR (diisi lengkap oleh calon peserta)


1. Lulusan SMA / SMEA / STM / (coret yg tidak perlu) tahun ..............................................
2. Lulusan S3 / S2 / S1 (coret yg tidak perlu) tahun .............................................................
- Nama Univ/Akademi : .........................................................................................
- IPK : .........................................................................................
- Akreditasi : .........................................................................................
III. KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI (disi oleh Panitia)
1. Pas Photo berwarna ukuran 3x4 (4 lbr) : Ada / Tidak
2. Surat Perintah dari Kasatker : Ada / Tidak
3. Rekomendasi dari Kasatker : Ada / Tidak
4. SKHP / Litpers : Ada / Tidak
5. SMK Tahun 2017 : : Ada / Tidak
( Semester I : Nilai ........................)
( Semester II : Nilai ........................)
6. SMK Tahun 2018 : : Ada / Tidak
( Semester I : Nilai ........................)
( Semester II : Nilai ........................)
7. FC Sket Bebas Narkoba dari Satkes setempat : Ada / Tidak
8. FC Skep Pengangkatan pertama : Ada / Tidak
9. FC Skep Pangkat terakhir : Ada / Tidak
10. FC Skep Jabatan terakhir : Ada / Tidak
11. Daftar Riwayat Hidup Singkat : Ada / Tidak
12. FC STTB / Ijazah Dikum yang dimiliki : Ada / Tidak
13. FC Ijazah dan Transkrip Nilai (bagi Non SMA/Sederajat) : Ada / Tidak
14. FC Sertifikat/Keputusan BAN-PT (bagi Non SMA/Sederajat) : Ada / Tidak
15. Surat Pernyataan NKRI Bermaterai : Ada / Tidak

IV. HASIL RIKMIN : MS / TMS (disi oleh Panitia)


Mengetahui : Paraf Panitia Pemeriksa :
KETUA TIM VERIFIKASI/RIKMIN

AGUS BAHARI P.A., S.I.K., S.H., M.Si.


KOMISARIS POLISI NRP 78011062