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Los quistes foliculares y lúteos son tan frecuentes como para casi constituir variantes
fisiológicas. Estas lesiones inocuas tienen su origen en los folículos De Graaf íntegros o en
aquellos que se han roto y se han sellado enseguida. Estos quistes son, a menudo, múltiples y
se desarrollan inmediatamente por debajo del recubrimiento seroso del ovario. Habitualmente
son pequeños (de 1 a 1,5 cm de diámetro) y están llenos de líquido
seroso claro. En ocasiones alcanzan diámetros de 4 a 5 cm y
pueden llegar a ser masas palpables y producir dolor pélvico.
Cuando son pequeños, están revestidos por células de la granulosa
o lúteas, pero a medida que se acumula el líquido se puede
producir la atrofia de estas células. A veces estos quistes se
rompen, y producen hemorragia intraperitoneal y síntomas
abdominales agudos.

Pueden derivar de un folículo preovulatorio (sin luteinización de la pared), de uno


postovulatorio (con luteinización de la teca o granulosa) o de uno atrésico. El folículo al ovular
alcanza normalmente 3 a 3,5 cm, por lo que los quistes foliculares sin luteinización son
mayores de 3,5 cm y menores de 10 cm. Generalmente se trata de uno solo. Son de contenido
líquido seroso, superficie interna lisa, pared delgada y constituida por granulosa y teca interna,
con o sin luteinización, a veces la pared es hialina (quiste del folículo atrésico).

El quiste folicular preovulatorio generalmente secreta estrógenos y se produce por


sobreestimulación de hormona folículo estimulante. El quiste de granulosa luteínica secreta
progesterona y frecuentemente se origina de folículos que no alcanzaron a romperse al ovular.
El de teca luteínica secreta andrógenos, tiene luteinización predominantemente de la teca
interna y se produce por sobreestimulación de hormona luteinizante (LH) o gonadotrofina
coriónica (HCG), endógenas o exógenas. Los quistes del folículo atrésico pueden secretar
andrógenos.

Corte histológico a bajo aumento de la pared de


un quiste ovárico único. El lumen está delimitado por
varias capas de células de la granulosa. Las células de la
granulosa están separadas por una membrana basal de las
capas de células de la teca interna.

Las complicaciones de estos quistes son la hemorragia intraquística y ruptura al peritoneo.

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En mujeres jóvenes (generalmente en chicas después de la menarquía) puede aparecer


oligomenorrea, hirsutismo, infertilidad y, a veces, obesidad, secundariamente a la producción
excesiva de estrógenos y andrógenos (especialmente de estos últimos) por múltiples folículos
quísticos en los ovarios. Esta condición se llama ovarios poliquísticos o síndrome de Stein-
Leventhal.

Los ovarios suelen tener un tamaño el doble de lo normal, son gris blanquecinos con
una corteza externa lisa y están tachonados con quistes subcorticales de 0,5 a 1,5 cm de diá-
metro. Microscópicamente, hay una túnica externa fibrótica engrosada que recubre
innumerables quistes tapizados por células de la granulosa, con una teca interna luteinizada
hipertrófica e hiperplásica. Hay una llamativa ausencia de cuerpos lúteos.

Las principales anomalías bioquímicas en la mayoría de las pacientes son una


producción excesiva de andrógenos, concentraciones elevadas de hormona luteinizante y
bajas concentraciones de hormona folículo estimulante. El origen de estos cambios no es bien
comprendido, pero se postula que, en este proceso, los ovarios elaboran un exceso de
andrógenos que son convertidos a estrona en los depósitos grasos periféricos y que, a través
del hipotálamo, inhiben la secreción de hormona folículo estimulante por la hipófisis. La base
de la secreción excesiva de andrógenos ováricos se desconoce.

Los ovarios aparecen habitualmente aumentados de volumen (3 a 5 veces) y su


superficie es lisa y de color grisáceo. La sección de los ovarios pone de manifiesto la existencia
de múltiples quistes de distintos volúmenes.

Corte de dos trozos de ovario removidos


quirúrgicamente. En la superficie externa se observa una gruesa
capa albugínea. En cada ovario hay varios folículos, algunos con
la pared amarilla (por luteinización de la teca).

Microscópicamente se aprecia un engrosamiento de la cápsula o túnica albugínea que


envuelve el ovario (denso tejido conjuntivo hialinizado) que puede incrementarse hasta en un
50%.

Por debajo de la cápsula, la estroma cortical está también engrosada (hiperplasia). En


ella se encuentran numerosos quistes de diferente tamaño, que habitualmente oscilan entre
0,5 y 1cm, contienen un líquido claro y se encuentran en todos los estadios de maduración y
atresia. El número de folículos primordiales es normal, pero el número de folículos en
maduración y atresia se duplica y puede contener entre 20 y 100 folículos por ovario. La teca
esta habitualmente engrosada, las células que componente esta capa se disponen
irregularmente, muestran signos de luteinización y aparecen figuras de mitosis y abundante
vascularización. Las tinciones específicas ponen en evidencia la existencia de abundantes
inclusiones lipoideas. La capa de la granulosa de los folículos quísticos, por el contrario, esta
poco desarrollada, y está formada por escasas hileras de células con pocos signos de actividad.
Excepcionalmente puede existir un cuerpo lúteo. En ocasiones, se observan en el estroma
ovárico grupos de células de tipo tecal luteinizadas (hipertecosis)

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Con más de 23.000 nuevos casos diagnosticados cada año, el cáncer de ovario es el
quinto cáncer más frecuente en mujeres en Estados Unidos. También ocupa ese lugar entre las
causas de muerte por cáncer en mujeres, unas 14.000 muertes estimadas en 2006. Los
tumores de ovario son entidades patológicas increíblemente diversas. Esta diversidad es
atribuible a los tres tipos celulares de los que se compone el ovario normal:   
 !" ! (celómico), #$ !!
y las # !   ! %& . Cada uno de estos tipos
celulares da lugar a una variedad de tumores.

Las eas as e se   an en e e e s e cal sn resnsables de la mayría
de los tumores ov ricos primarios y en sus formas malignas del 90 de los c nceres de
ovario. Los tumores de las células germinales y de células de los cordones se uales/estroma
son muc o menos frecuentes y aunque representan del 20 al 30 de los tumores ov ricos
son responsables en conjunto, de menos del 10 de los tumores malignos del ovario.

þ '(. Se han identificado varios factores de riesgo de los c nceres epiteliales de
ovario. Dos de los más importantes son la u  y los u u
 
. Hay una
mayor incidencia de carcinoma en solteras y en mujeres casadas con baja paridad. Es
interesante que la toma prolongada de anticonceptivos reduce el riesgo de alguna manera.
Aunque s lo del 5 al 10 de los cánceres son familiares, se está aprendiendo mucho de la
patogenia molecular de estos cánceres identificando los genes causantes en estos casos. La
mayoría de los cánceres de ovario hereditarios parecen ser debidos a mutaciones de los genes
BRCA, BRCA1 y BRCA2. Éstos, también están asociados con el cáncer de mama hereditario.

Así, con mutaciones de esos genes e iste un aumento del riesgo de cánceres de ovario
y de mama. El riesgo medio de por vida de cáncer de ovario se acerca al 30 en portadoras de
BRCA1, con cifras que oscilan entre el 16 y el 44  en diferentes estudios. El riesgo de las
portadoras de BRCA2 es algo menor. Aunque las mutaciones de los genes BRCA están
presentes en la mayoría de los casos familiares de cáncer de ovario, s lo se observan en el 8 al
10  de los cánceres de ovario esporádicos. Por lo tanto, debe haber otras vías moleculares
para las neoplasias ováricas. Por ejemplo, la proteína HER2/NEU está sobre e presada en el
35  de los cánceres de ovario y se asocia a un mal pronóstico. La proteína K-RAS está sobre
e presada en hasta un 30 de los tumores, principalmente en cistoadenocarcinomas
mucinosos. Como en otros cánceres, p53 está mutado en alrededor del 50 de los cánceres de
ovario.

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65-70  15-20  5-10  5
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 å20 años 0-25å años Todas las edades Variable
"
ÕTumor seroso Õ Teratoma Õ |ibroma
ÕTumor mucinoso Õ Disgerminoma Õ Tecoma
ÕTumor Õ Tumor del seno Õ Tumor de células de
endometrioide endodérmico la granulosa-teca
 ÕTumor de células Õ Coriocarcinoma Õ Tumor de células de
claras Õ Carcinoma Sertoli-Leydig
ÕTumor de Brenner embrionario Õ Ginandroblastoma
ÕCistoadenofibroma

 Õ   
"   

Estas neoplasias derivan del mesotelio celómico que


recubre la superficie del ovario. Con las ovulaciones y la
cicatrización repetidas, el epitelio superficial es arrastrado
hacia la corteza del ovario, formando pequeños quistes
epiteliales. Éstos pueden sufrir metaplasia y transformación
neoplásica en los tumores epiteliales de los distintos tipos
histológicos. Son los tumores ováricos más frecuentes.
 ! !
  u   u u suelen ser quísticas (cistoadenomas) o pueden tener un
componente acompañante del estroma (Cistoadenofibroma).
!
 " # $  #  u también pueden ser quísticos cistoadenocarcinomas) o sólidos
(carcinomas).

Los tumores del epitelio superficial también tienen una categoría intermedia, límite
!  !
(borderline), denominada actualmente " # $     " u%  #  u Parecen ser
cánceres de bajo grado con potencial invasor limitado. Por lo tanto, tienen un mejor
pronóstico que los carcinomas ováricos totalmente malignos.

Õ  

Son los tumores ováricos más frecuentes. Las lesiones benignas suelen encontrarse
entre los 30 y los 40 años, y las malignas se observan con mayor frecuencia entre los 45 y los
65 años. Alrededor del 60% son benignos; el 15%, de bajo potencial maligno y el 25%,
malignos. Los tumores serosos borderline y malignos, en conjunto, son los tumores ováricos
malignos más frecuentes y los responsables de alrededor del 60% de todos los cánceres
ováricos.

V   
)
V&' (&  & *+ u ,+, los tumores serosos
pueden ser pequeños (5-10 cm de diámetro), pero
la mayoría son estructuras quísticas grandes,
esféricas u ovoides, de hasta 30 a 40 cm de
diámetro. Alrededor del 25% de las formas
benignas son bilaterales. En la forma benigna, el recubrimiento seroso es liso y brillante.

Por el contrario, la superficie de los cistoadenocarcinomas presenta irregularidades


nodulares, que representan la penetración del tumor hacia o a través de la serosa. Al corte, el
pequeño tumor quístico puede mostrar una cavidad única, pero los mayores suelen estar
divididos por múltiples tabiques en una masa multiloculada.

Los espacios quísticos suelen estar llenos de un líquido seroso claro, aunque también
puede haber una considerable cantidad de moco. Hay proyecciones papilares o polipoides que
sobresalen hacia las cavidades quísticas y que resultan más marcadas en los tumores malignos.

V -  ./ u 0/, los tumores / u u- se


caracterizan por una sola capa de epitelio columnar alto que
recubre el o los quistes. Las células son, en parte, ciliadas y, en
parte, células secretoras redondeadas. Los cuerpos de
psamoma (concreciones calcificadas laminadas de forma
concéntrica) son frecuentes en las puntas de las
papilas. Cuando se desarrolla un carcinoma
manifiesto, hay anaplasia de las células de
revestimiento, lo mismo que invasión de la
estroma. Las formaciones papilares son
complejas y con múltiples capas, con invasión del
tejido fibroso axial por nidos o capas de células
malignas completamente indiferenciadas.

Entre estas formas, claramente benigna y evidentemente maligna, están los 0 . 
1 1
 0u   u, con atipia citológica leve y, habitualmente, poca o ninguna invasión
de la estroma. Los tumores de bajo potencial maligno pueden extenderse por el peritoneo,
pero los implantes del tumor suelen ser «no invasivos». En ocasiones, los tumores de bajo
potencial maligno pueden presentar implantes peritoneales «invasivos» que se comportan
como carcinoma.

Estudios retrospectivos de estos tumores suelen mostrar un mayor grado de


complejidad tumoral y anaplasia celular. Se ha descrito una variedad micropapilar de tumor
seroso de bajo potencial maligno que parece tener un peor pronóstico y que evolucionaría a
partir de un tumor seroso convencional de bajo potencial maligno. En tumores de esta
secuencia son frecuentes las mutaciones de B 2A|y K-RAS. En contraste, los carcinomas serosos
de alto grado tienen mutaciones en p53 y BRCA 7 y suelen carecer de mutaciones de K-RAS y
BRA|.
En general, los tumores serosos malignos se extienden a los ganglios linfáticos
regionales, incluyendo los paraaórticos, pero las metástasis linfáticas y hematógenas a
distancia son raras.

‘  u  de la persona con un cistoadenocarcinoma seroso claramente invasivo,


después de cirugía, radioterapia y quimioterapia, es malo y depende, en gran parte, del estadiode
la enfermedad en el momento del diagnóstico. Si el tumor está limitado al ovario, las personas con
lesiones francamente carcinomatosas tienen una supervivencia a los 5 años de alrededor del 70%,
mientras que si los tumores son de bajo potencial maligno la supervivencia se acerca al 100%.
Con cánceres que han penetrado en la cápsula, la supervivencia a los 10 años es de sólo el 13%. En
cuanto a los tumores serosos de bajo potencial maligno en estadio I, la supervivencia alos 5 años es
de casi el 100%, e incluso con metástasis peritoneales prácticamente alcanza el 75%, aunque casi el
40% de estas mujeres mueren debido a sus tumores.

Õ   !

Los tumores mucinosos son análogos a los tumores serosos en la mayoría de los aspectos,
pero se diferencian esencialmente en que el epitelio consta de células secretoras de mucina simi-
lares a las de la mucosa endocervical. Estos tumores se dan en mujeres del mismo grupo de edad
que el de los tumores serosos, pero es mucho menos probable que las lesiones mucinosas sean
malignas, y representan el 10% de todos los cánceres ováricos, aproximadamente. Sólo el 10% de
los tumores mucinosos son malignos (cistoadenocarcinomasï el 10% son de bajo potencial maligno
y el 80%, son benignos.

V 

Sólo el 5% de los tumores mucinosos benignos y el 20% de los malignos son bilaterales,
una incidencia mucho menor que la de sus equivalentes serosos. Debe hacerse el diagnóstico
diferencial de los tumores mucinosos bilaterales de ovario con los adenocarcinomas
metastásicos del tubo digestivo, que puedenpresentarse como masas ováricas.

V u  A simple vista,


pueden ser indistinguibles de los tumores
serosos, excepto por la naturaleza mucinosa del
contenido del quiste. Sin embargo, es más
probable que sean grandes y multiloculares, y las
formaciones papilares son menos frecuentes. (A
diferencia de sus homólogos serosos, no se
encuentran cuerpos de psamoma en las puntas
de las papilas.) Una prominente formación de
papilas, la penetración de la serosa y la presencia de áreas solidificadas sugieren
malignidad.

V  u, los tumores


mucinosos se clasifican por el tipo de
células epiteliales productoras de
mucina. Se identifican tres tipos,
esencialmente. Los dos primeros, que no
siempre se pueden diferenciar, incluyen
  !   
! !!. Este último está
presente casi siempre en tumores mucinosos de bajo potencial maligno
y en carcinomas mucinosos. El tercer tipo es el   
   
 
 , que suele
asociarse a un quiste endometriósico. Este tumor representa, probablemente, un tumor
endometrial con diferenciación mucinosa.

La rotura de los tumores mucinosos puede producir depósitos mucinosos en el peritoneo


que, sin embargo, no suelen tener como resultado a largo plazo el crecimiento de tumor en el
peritoneo. La implantación de células tumorales mucinosas en el peritoneo con producción de
abundantes cantidades de mucina se llama 2   ! La inmensa mayoría,
sino todos los casos de  
peritonei están causados por metástasis del tubo
digestivo, fundamentalmente del apéndice.

Las metástasis de tumores mucinosos del tubo digestivo a los ovarios (el llamado
   -.!$/ también puede simular un tumor ovárico primario. Claves de la
extensión metastásica de un tumor gastrointestinal incluyen afectación ovárica bilateral,
infiltración de la estroma por pequeñas glándulas y células individuales, y necrosis «sucia»
del tumor (necrosis asociada con residuos celulares).

El pronóstico de los cistoadenocarcinomas es algo mejor queel del equivalente seroso, pero el
principal determinante deléxito del tratamiento es el estadio, más que el tipo histológico.

Õ  ! 

Estos tumores pueden ser sólidos o quísticos, pero a veces son como
una masa que sobresale de la pared de un quiste endometriósico lleno de un
líquido de color achocolatado. Se acompañan a menudo de lesiones similares
en el endometrio.

Microscópicamente, se diferencian por la formación de glándulas


tubulares, similares a las del endometrio, en el revestimiento de los
espacios quísticos. Aunque existen formas benignas y limítrofes, los
tumores endometrioides suelen ser malignos. Son bilaterales en casi el
30% de los casos, y del 15 al 30% de las mujeres que tienen estos tumores
ováricos también tienen un carcinoma endometrial concomitante. De
manera similar al cáncer de endometrio, los carcinomas endometrioides
tienen mutaciones en el gen supresorþ ‘

Õ  0!!

El tumor de Brenner es un tumor ovárico raro,


sólido, habitualmente unilateral, que consta de un
estroma abundante que contiene nidos de epitelio
de tipo transicional que se parece al del tracto
urinario. En ocasiones, los nidos son quísticos y
están revestidos de células columnares secretoras de
moco. Los tumores de Brenner suelen tener una
cápsula lisa, son de color gris blanquecino al corte y su diámetro oscila entre unos pocos centímetros
y 20 cm. Estos tumores pueden tener su origen en el epitelio superficial o en el urogenital
atrapado en la cresta germinal. Raramente forman nódulos en la pared de un cistoadenoma
mucinoso. Aunque la mayoría son benignos, se han descrito tumores malignosy limítrofes.