Anestesia local

El dolor impediría realizar muchos procedimientos odontológicos, si no existiese el recurso

de la anestesia local.
Para obtener anestesia eficaz, con profundidad y duración adecuadas, juntamente con
segundad, el cirujano dentista debe tener un vasto conocimiento sobre la farmacología y la
toxicidad de los anestésicos locales, seleccionando la solución anestésica más apropiada
para el tipo de procedimiento y para la condición de salud del paciente.

COMO ACTÚAN LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Como se sabe, las fibras nerviosas transmiten el estímulo doloroso desde su origen (ej.:
pulpa dental, periostio, etc.) hasta el cerebro, en forma de potenciales de acción, que se
propagan por despolarizaciones transitorias de las células nerviosas, debido a la entrada de
iones sodio (Na+) a través de los canales de sodio.
La hipótesis que más se acepta para explicar el mecanismo de acción de los anestésicos
locales se basa en la teoría del receptor específico. Según esta teoría (Figura 1), los
anestésicos locales, en su forma no ionizada, atraviesan la membrana del axón, penetran
en la célula nerviosa, se unen a receptores específicos en los canales de sodio y reducen o
impiden la entrada del ión en la célula. Esto bloquea la conducción nerviosa y
consecuentemente la percepción del dolor.
Es importante recordar que los anestésicos locales pueden inhibir la conducción nerviosa no
sólo en el tejido nervioso periférico, sino también en el sistema nervioso central y en otros
tejidos excitables como el músculo cardíaco, el esquelético y el liso. Como se verá más
delante, esto es de extrema importancia para explicar la toxicidad potencial de estos
fármacos, en los casos de sobredosis.

CARACTERÍSTICAS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Los anestésicos locales se encuentran disponibles como sales (generalmente en forma de
clorhidrato) y exhiben tres porciones bien definidas e su configuración química:
1. Porción hidrofílica, que permite inyectarla en los tejidos.
2. Porción lipofílica, encargada de difundir el anestésico a través de la vaina nervosa.
3. Cadena intermedia, que une las porciones hidrofílica y lipofílica y que de acuerdo
con su estructura química, permite clasificar los anestésicos locales en ésteres o
amidas.
Los ésteres fueron los primeros anestésicos locales que se sintetizaron, y tienen como ante-
cesora la cocaína. Además de la cocaína, componen este grupo la procaína, la
doroprocaína, la tetracaína y la benzocaína. De éstas, la benzocaína es el único anestésico
actualmente utilizado en odontología, solamente como anestésico de superficie en
mucosas, en forma de pomada o gel.
Las amidas surgieron a partir de 1948 con la síntesis de la lidocaína. La escasa capacidad
para producir reacciones alérgicas fue determinante para el éxito de este grupo de
anestésicos. Además de la lidocaína, integran el grupo: mepivacaína, prilocaína, articaína,
bupivacaína, ropivacaína y etidocaína, con las siguientes características farmacológicas.

LIDOCAÍNA
 Desde hace más de 50 años, es el anestésico local más utilizado en todo el mundo,
siendo la droga modelo de comparación para todos los anestésicos locales.
 Inicio de acción (tiempo de latencia) rápido, alrededor de 2 a 3 minutos.
 Por su acción vasodilatadora, la duración de la anestesia pulpar se limita a tan sólo
10 minutos. Por este motivo, prácticamente no se indica el uso de la solución de
lidocaína al 2% sin vasoconstrictor en odontología.
 Cuando se utilizan soluciones de lidocaína con vasoconstrictor, la duración de la
anestesia aumenta de forma considerable - aproximadamente 1 hora de anestesia
pulpar y 3 a 5 horas de anestesia en los tejidos blandos.
 Se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones.
 Vida media plasmática de aproximadamente 90 minutos.
 Toxicidad: la sobredosis promueve inicialmente estimulación del Sistema Nervioso
Central, seguida de depresión.

MEPIVACAÍNA
 Potencia anestésica similar a la de la lidocaína.
 Inicio de acción entre 1,5 a 2 minutos.
 Produce discreta acción vasodilatadora. Por este motivo, cuando se utiliza en la
forma pura, sin vasoconstrictor, en una concentración del 3%, promueve anestesia
pulpar más duradera que la lidocaína (20 minutos con la técnica infiltrativa y 40
minutos con la técnica de bloqueo regional).
 Se metaboliza en el hígado y se elimina por los riñones.
 Vida media plasmática de aproximadamente 2 horas.
 Toxicidad similar a la de la lidocaína.

PRILOCAÍNA
 Potencia anestésica similar a la de la lidocaína.
 Inicio de acción un poco más lento: entre 2 a 4 minutos.
 Su acción vasodilatadora es un poco menor que la de la mepivacaína y que la de la
lidocaína. En Brasil, no se comercializa en la forma pura, sin vasoconstrictor.
 Se metaboliza más rápidamente que la lidocaína, en el hígado y en los pulmones,
siendo que la ortotoluidina, su principal metabolito, puede estimular la formación de
metahemoglobina y causar metahemoglobinemia, en caso de sobredosis.
 Excreción renal.
 Vida media plasmática de aproximadamente 90 minutos.
 Toxicidad similar a la de la lidocaína.

ARTICAÍNA
 Comenzó a usarse en Alemania y Suiza en 1976 y más recientemente en Canadá,
Estados Unidos y Brasil.
 Rápido inicio de acción, de 1 a 2 minutos.
 Potencia un poco superior a la de la lidocaína.
  Acción vasodilatadora similar a la de la lidocaína.
 Se metaboliza en el hígado y en el plasma sanguíneo.
 Se excreta por los riñones.
 Vida media plasmática de 30 minutos.
 Toxicidad similar a la de la lidocaína.

BUPIVACAÍNA
 Inicio de acción alrededor de 6 a 10 minutos.
 Potencia 4 veces mayor que la de la lidocaína.
 Acción vasodilatadora superior a la de la lidocaína, mepivacaína y prilocaína.
 Anestésico local de larga duración de acción.
 En el bloqueo de los nervios alveolar inferior y lingual produce anestesia pulpar de
hasta 3 horas y en tejidos blandos de hasta 12 horas.
 Se metaboliza en el hígado.'
 Excreción renal.
 Vida media plasmática de aproximadamente 3 horas.
 Toxicidad: por tener más potencia presenta cardiotoxicidad 4 veces mayor que la
lidocaína. Por este motivo, se utiliza la concentración al 0,5%, mientras que la
lidocaína se utiliza al 2%.

Investigaciones recientes realizadas en el Laboratorio de Anestésicos Locales de la

Universidad de Sao Paulo, sobre la utilización balanceada de isómeros, permitieron el
lanzamiento comercial de la levobupivacaína en exceso enantiomérico del 50%, fórmula
inédita en el mundo, pero todavía no disponible para uso odontológico.
Esta composición es muy interesante, pues reúne la eficacia del isómero dextro (en una
proporción menor que la encontrada en la bupivacaína racémica), con la seguridad del
isómero levógiro, la levobupivacaína, que preserva la eficacia del anestésico y reduce su
cardiotoxicidad.
La ropivacaína y la etidocaína también son anestésicos locales con largo tiempo de acción,
con propiedades similares a las de la bupivacaína. La ropivacaína es el único anestésico
comercializado actualmente, en forma de isómero levógiro puro, al contrario de los demás,
que se presentan como mezcla racémica. En Brasil, no hay ropivacaína ni etidocaína
disponibles para uso en odontología.
Las agrupaciones químicas de cada anestésico local le proporcionan características propias
no sólo a la acción vasodilatadora, sino también a los tiempos de latencia (inicio de la
acción) y duración de la anestesia. La Tabla 5 muestra de forma comparativa, la duración
de la acción de los anestésicos, en la forma pura o cuando están asociados a los
vasoconstrictores.
El tiempo de latencia y la duración de acción de los anestésicos locales también pueden ser
influenciados por el pH del tejido y el grado de vascularización del lugar en el que se inyecta
la solución anestésica, por la técnica anestésica utilizada (infiltración o bloqueo) y además
por posibles variaciones anatómicas o variaciones individuales en la respuesta a la droga
administrada.
VASOCONSTRICTORES
Todas las sales anestésicas tienen acción vasodilatadora. Por lo tanto, al ser depositadas
en las proximidades de las fibras o troncos nerviosos que se pretende anestesiar, la
dilatación de los vasos sanguíneos de la región promueve su rápida absorción hacia la
corriente circulatoria y limita bastante el tiempo de duración de la anestesia. Además, el
riesgo de toxicidad aumenta cuando se utilizan grandes volúmenes de la solución o en caso
de inyección intravascular accidental.
Por eso, la asociación de vasoconstrictores con sales anestésicas produce la interacción
farmacológica deseada, pues esta acción vasoconstrictora favorece que la base anestésica
permanezca por más tiempo en contacto con las fibras nerviosas, lo que aumenta la
duración de la anestesia y reduce el riesgo de toxicidad sistèmica.
Como se verá más adelante, en un paciente sano, las dosis máximas de una solución
anestésica local se calculan mucho más en función de la cantidad de la base anestésica
que en función del vasoconstrictor.
Además de estas propiedades, otra ventaja evidente de los vasocontrictores se refiere a la
mayor hemostasis, que generalmente ayuda a reducir el tiempo de duración del acto
quirúrgico, favoreciendo al paciente y al operador.
En Brasil, el cirujano dentista dispone de soluciones anestésicas locales que contienen
vasoconstrictores de dos tipos: aminas simpaticomiméticas y felipresina.
Las aminas simpaticomiméticas, en su estructura química, pueden presentar o no, un
núcleo catecol, por eso se denominan, catecolaminas o no catecolaminas respectivamente.
Entre las primeras se encuentran la epinefrina, la norepinefrina y la corbadrina. En las no
catecolaminas se encuentra la fenilefrina.
Los nombres genéricos epinefrina, norepinefrina y corbadrina tienen el mismo significado
que adrenalina, noradrenalina y levonordefrina, respectivamente. Los primeros están de
acuerdo con la Denominación Común Brasileña (DCB) - denominación del fármaco o
principio activo aprobado por el organismo federal que tiene a su cargo la vigilancia
sanitaria.
Las aminas simpaticomiméticas actúan sobre los receptores adrenérgicos, que se
encuentran en la mayoría de los tejidos del organismo. Estos receptores son de 2 tipos: alfa
(α), con los subtipos α1 y α2, y beta (β) con los subtipos β1, β2 y β3r La acción
vasoconstrictora se ejerce por la interacción con los receptores al.
La epinefrina es el vasoconstritor más utilizado en todo el mundo, y debe ser el agente de
elección para los procedimientos odontológicos de rutina en pacientes sanos, así como en
niños, gestantes y ancianos.
Después de la infiltración en el maxilar o del bloqueo mandibular, la epinefrina promueve
constricción de los vasos de la red venosa y arteriolar del área inyectada por medio de la
estimulación de los receptores αr Al ser absorbida por la corriente sanguínea, y
dependiendo del volumen inyectado, también interactúa con receptores en el corazón,
aumentando la frecuencia cardíaca, la fuerza de la contracción y el consumo de oxígeno del
miocardio. Produce además dilatación de las arterias coronarias aumentando el flujo
sanguíneo coronario. La epinefrina se une también a los receptores (β2, y produce dilatación
en los vasos sanguíneos de la musculatura esquelética.
Por estas acciones, la dosis de epinefrina debe ser minimizada en los pacientes con enfer-
medad cardiovascular, especialmente en enfermedades cardíacas isquémicas, como angina
de pecho o historia de infarto de miocardio.
En Brasil, la epinefrina se incorpora a las soluciones anestésicas locales en concentración
de 1:50.000, 1:100.000 ó 1:200.000. Por su acción sobre la vasculatura local, es eficaz para'
reducir la pérdida de sangre durante los procedimientos quirúrgicos odontológicos. Cuando
se usa en la concentración de 1:50.000, la epinefrina puede producir isquémica intensa, con
la consiguiente vasodilatación “rebote” después del cese de la vasoconstricción a-inducida.
Esto puede provocar un aumento de la pérdida de sangre después de la cirugía. A pesar de
que este cuadro normalmente no ocurre en odontología, es más sensato utilizar soluciones
anestésicas con epinefrina en la concentración de 1:100.000, que también producen grado
aceptable de hemostasis.
La norepinefrina también actúa en los receptores α y β, con predominio acentuado sobre los
receptores α (90%), aunque también estimula los receptores β1 (10%). No presenta ventajas
sobre la epinefrina, y tiene el 25% de la potencia vasoconstrictora de ésta. Por el contrario,
la mayoría de los relatos de reacciones adversas por el uso de vasoconstrictores parece
haber ocurrido con la norepinefrina, como cefalea intensa proveniente de episodios
transitorios de hipertensión arterial, así como casos de necrosis y de descamación tisular4.
En función de todo esto, su uso en odontología está cada vez más restricto y hasta
suprimido.
La corbadrina (levonordefrina) actúa estimulando directamente los receptores α (75%), con
alguna actividad en α (25%). Tiene el 15% de la acción vasopresora de la epinefrina, sin
ninguna ventaja con respecto a ella.
La fenilefrina es un α-estimulador por excelencia (95%) y ejerce poca o ninguna acción
sobre los receptores β1r A pesar de que presenta apenas el 5% de la potencia
vasoconstrictora de la epinefrina, en la concentración utilizada (1:2.500) tiene más
estabilidad y duración de acción16. En contrapartida, en los casos de sobredosis de
fenilefrina (relativa o absoluta), los efectos adversos también pueden ser más duraderos,
como el aumento de la presión arterial y la cefalea en la región occipital.
Finalmente, la felipresina, análogo sintético de la vasopresina (hormona antidiurética), está
en soluciones cuya base anestésica es la prilocaína. La felipresina no está disponible
comercialmente en EEUU. En ese país, las soluciones anestésicas a base de prilocaína se
presentan en forma pura (con concentración del 4%) o asociadas con la epinefrina
1:200.000.
La felipresina actúa sobre los receptores Vl de la vasopresina, presentes en el músculo liso
de la pared de los vasos sanguíneos, siendo esta acción mucho más acentuada en la
microcirculación venosa que en la arteriolar. Por este motivo, tiene valor mínimo en el
control de la hemostasis, lo que explica el mayor sangrado observado durante los
procedimientos quirúrgicos, cuando se utilizan soluciones anestésicas con este
vasoconstrictor.
Por no pertenecer al grupo de las aminas simpaticomiméticas, no actúa sobre los
receptores α y α adrenérgicos. Esto hace que el cirujano dentista deduzca, erróneamente,
que la felipresina no produce efectos en el sistema cardiovascular.
Aunque trabajaron con una muestra pequeña, Sunada et al. evaluaron las alteraciones he-
modinámicas promovidas por varias dosis de felipresina en pacientes con hipertensión
esencial, y concluyeron que la dosis clínicamente segura de felipresina para hipertensos es
de 0,18 UI. Esta cantidad es equivalente a lo que contienen 6 ml de una solución de
prilocaína al 3% con 0,03 UI/ml de felipresina (aproximadamente 3 Vi cartuchos). Aunque no
haya ocurrido ningún episodio isquémico en este estudio, los autores recomiendan cuidados
adicionales para prevenir la isquemia del miocardio en pacientes con hipertensión arterial
grave.

OTROS COMPONENTES DE LAS SOLUCIONES ANESTÉSICAS

Además de la base anestésica y del vasoconstrictor, las soluciones anestésicas locales de
uso odontológico tienen en su composición un estabilizante para el vasoconstrictor (acción
antioxidante), el conservante de la solución (acción bacteriostática) y además cloruro de
sodio y agua destilada.
A las soluciones anestésicas locales que contienen vasoconstrictores adrenérgicos
(epinefrina, norepinefrina, corbadrina y fenilefrina), se les agrega una sustancia estabilizante
que en general es el bisulfito de sodio, para impedir la degradación del vasoconstrictor por
parte del oxígeno que puede haber quedado en el interior del cartucho desde que fue
llenado.
El principio es sencillo: el bisulfito de sodio reacciona con el oxígeno, antes que éste pueda
actuar sobre el vasoconstrictor. La reacción entre el bisulfito de sodio y el oxígeno genera el
bisulfato de sodio, que tiene pH más ácido que el primero. La importancia clínica de esta
reacción es que si. se utiliza un cartucho más “antiguo” de anestésico con epinefrina o
similares, el paciente puede sentir más ardor o quemazón durante la inyección, que cuando
se utiliza un cartucho nuevo.
El metilparabeno es una sustancia de la familia de los parabenos (etil, propil y
butilparabeno), que tiene propiedades bacteriostáticas y fungistáticas. El parabeno y
sustancias asociadas se utilizan comúnmente como conservantes para evitar la
contaminación microbiana en lociones, pomadas, cremas dentales y en frascos para
múltiples dosis, como es el caso de las vacunas y soluciones anestésicas locales que se
comercializan en forma de frasco ampolla.
Una reglamentación de la Food and Drug Administration, en EEUU, exigió que el metil-
parabeno no se incluyese más en las soluciones anestésicas de uso odontológico,
fabricadas a partir de 1984, por dos motivos.
Los cartuchos anestésicos son ítems que no pueden ser reutilizados, y deben ser desecha-
dos después de usados o sea, no se puede almacenar lo que sobró en el cartucho después
de la anestesia.
La exposición frecuente a los parabenos hizo aumentar los relatos de reacciones alérgicas
en la población en general (angioedema, prurito y urticaria). Al suprimirlo de las soluciones
anestésicas locales, la incidencia de estas reacciones de hipersensibilidad se redujo.
En Brasil, ya hay concienciación para seguir el mismo camino, pues algunos fabricantes ya
comenzaron a retirar el metilparabeno de sus soluciones anestésicas locales.
El cloruro de sodio se agrega al contenido de una solución anestésica local para hacerla
isotónica con respecto a los tejidos del organismo. El agua destilada se utiliza como
diluyente para aumentar el volumen de la solución.
La Tabla 6 muestra las soluciones anestésicas de uso odontológico, disponibles en el
mercado farmacéutico brasileño, con sus concentraciones y formas de asociación con los
vasoconstrictores.
TOXICIDAD DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
Las soluciones anestésicas locales de uso odontológico presentan elevado margen de
seguridad clínica, pues si se considera el número de anestesias realizadas por cirujanos
dentistas en todo el mundo, la incidencia de efectos adversos ocasionada por anestésicos
es prácticamente insignificante, aunque puede ocurrir.
Algunos de esos efectos adversos son potencialmente graves y aun letales, y tienen como
causa más frecuente la sobredosis absoluta o relativa de los agentes utilizados, por la falta
de conocimiento de las dosis máximas de los anestésicos y/o uso incorrecto de las técnicas
anestésicas por parte de algunos profesionales.
A pesar de ser más rara, la sobredosis de los vasoconstrictores también ya se ha vinculado
a casos fatales, y tuvo como causa el aumento brusco de la presión arterial seguido de
hemorragia intracraneal en pacientes susceptibles.
Reacciones alérgicas graves asociadas a la anestesia local en odontología se han
observado raras veces, principalmente después del surgimiento de los anestésicos del
grupo amida y de la disminución del uso de los anestésicos del grupo éster.
La toxicidad sistèmica de los anestésicos locales, después que se introdujeron en la
corriente sanguínea, se produce primeramente por la depresión del sistema nervioso
central, más sensible a la acción de estos fármacos. Todos los anestésicos locales
atraviesan fácilmente la barrera hematocefálica.
Niveles plasmáticos elevados de los anestésicos pueden producirse por inyecciones
repetidas o como resultado de una inyección intravascular accidental. En el primer caso,
tenemos una sobredosis absoluta, o sea, la inyección de una cantidad excesiva del
anestésico (elevado número de cartuchos); en el segundo, la sobredosis relativa, cuando el
anestésico se administra en dosis adecuadas pero en el interior de un vaso sanguíneo,
llegando rápidamente a concentraciones muy superiores a las habituales.
Por lo tanto, es indispensable que la inyección de una solución anestésica local se realice
solamente después de la aspiración negativa y de forma lenta, a razón de 1 ml/minuto, o
sea, para cada cartucho anestésico (1,8 ml) el tiempo de administración debe ser de
aproximadamente 2 minutos.
Además, es preciso respetar la dosis máxima de cada anestésico, un aspecto que muchos
profesionales todavía descuidan. Es importante recordar que en pacientes con buen estado
de salud general, el factor limitante para la dosis máxima es la sal anestésica y no el
vasoconstrictor. Así, para estos pacientes, el cálculo de la dosis máxima puede hacerse
simplemente con relación al anestésico. Las únicas dos excepciones en las que el
vasoconstrictor es el factor limitante y no el anestésico, ocurren cuando se utilizan
soluciones anestésicas con epinefrina 1:50.000 o con fenilefrina 1:2.500.
La Tabla 7 muestra las dosis máximas de los anestésicos locales, recomendadas para
adultos de 60 kg de peso corporal. Las dosis máximas para niños, gestantes y pacientes
portadores de enfermedad cardiovascular, están en el Capítulo 11 de este libro.
COMO CALCULAR EL VOLUMEN MÁXIMO DE UNA SOLUCIÓN ANESTÉSICA LOCAL
El volumen máximo de una solución anestésica local debe calcularse en función de 3
parámetros: concentración del anestésico en la solución, dosis máximas recomendadas y
naturalmente, el peso corporal del paciente.
En lo que respecta a la concentración, una solución al 2%, independientemente del tipo de
anestésico, contiene 2g de la sal en 100 ml de solución, o sea 20mg/ml. De la misma forma,
soluciones al 0,5%, 3% ó 4% deberán contener, 5mg, 30mg y 40mg/ml respectivamente, de
la base anestésica por ml de la solución.

Solución de lidocaína al 2%
Contiene 2 g de la sal en 100 ml de solución = 20 mg/ml
20 mg x 1,8 ml (volumen que contiene 1 cartucho) = 36 mg
Esto significa decir que cada cartucho anestésico contiene 36 mg de lidocaína, cuando se utiliza en
concentración al 2%

Dosis máxima de lidocaína = 4,4 mg/kg de peso corporal

Dosis máxima para un adulto de 60 kg
60 x 4,4 = 264 mg
264 mg ÷ 36 mg = 7,3 cartuchos
Por lo tanto, el volumen máximo de una solución de lidocaína al 2%, para un adulto de 60 kg, equivale
al contenido de 7 cartuchos aproximadamente
Si se toma como base este ejemplo y las dosis máximas de cada anestésico local descritas
en la Tabla 7, el cirujano dentista puede ahora calcular el volumen máximo de cada solución
anestésica local, para adultos sanos.

CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE LA SOLUCIÓN ANESTÉSICA LOCAL

La solución anestésica local debe elegirse en función del tiempo de duración de la anestesia
pulpar, del grado de hemostasis necesario para un determinado procedimiento y de las
condiciones sistémicas del paciente. t
Procedimientos de media duración: cuando se desea una anestesia pulpar con duración
superior a 30 minutos y/o anestesia de los tejidos blandos de alrededor de 2 a 4 Horas, se
debe optar por una de las siguientes soluciones:
 Lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000.
 Mepivacaína al 2% con epinefrina 1:100.000.
 Articaína al 4% con epinefrina 1:100.000 ó epinefrina 1:200.000.
 Prilocaína al 3% con felipresina 0,03 UI/ml
.Nota: No hay que olvidar que en caso de procedimientos con mayor volumen de sangrado,
se debe preferir una de las soluciones con epinefrina, pues la felipresina actúa del lado
venoso de la microcirculación sanguínea y por este motivo no produce el mismo grado de
hemostasis.

Procedimientos de media duración, cuando hay contraindicación relativa o absoluta

al uso de epinefrina o de otras aminas simpaticomiméticas:
 Prilocaína al 3% con felipresina 0,03 UI/ml.
Se indica en pacientes portadores de enfermedad cardiovascular no controlada o diabetes
descompensada (que deben ser atendidos solamente en caso de urgencia), historia de
alergia a los otros anestésicos, historia de alergia a los sulfitos, pacientes que utilizan de
forma continua drogas que pueden interactuar con la epinefrina o con otros vasoconstric-
tores adrenérgicos (antidepresivos tricíclicos, betabloqueantes no selectivos, derivados de
anfetaminas, cocaína).

Procedimientos de corta duración o cuando hay contraindicación absoluta al uso de

epinefrina:
 Mepivacaína al 3% (sin vasoconstrictor).
Esta solución en general realiza una anestesia pulpar de 20 minutos (infiltraciones en el
maxilar) a 40 minutos de duración aproximadamente (bloqueos regionales en la mandíbula)
disminuyendo el tiempo en que el paciente permanece anestesiado después de finalizada la
intervención. La mepivacaína al 3% es preferible a la lidocaína al 2% sin vasoconstrictor,
pues esta última proporciona anestesia pulpar de muy corta duración (alrededor de 10
minutos), insuficiente para gran parte de los procedimientos odontológicos.
Nota: No hay que olvidar que los anestésicos locales, cuando se administran en forma pura,
sin un vasoconstrictor asociado, se absorben muy rápidamente, a causa de sus
propiedades vasodilatadoras. Muchas veces, al intentar obtener una anestesia de duración
más prolongada con estas soluciones, se puede llegar más fácilmente a niveles plasmáticos
tóxicos.

Procedimientos que demoran más tiempo o cuando hay expectativa de dolor

postoperatorio más intenso: como es el caso de tratamientos endodóncicos más
complejos, extracción de terceros molares mandibulares retenidos, cirugías
parendodóncicas, periodontales o implantodóncicas.
 Bupivacaína 0,5% con epinefrina 1:200.000.
Por tener larga duración de acción, especialmente para anestesiar tejidos blandos (6 a 7
horas, como promedio), puede contribuir al bienestar del paciente después del
procedimiento pues minimiza la necesidad de analgésicos en el período posoperatorio.
Esta solución anestésica también puede utilizarse cuando no es posible la inmediata actua-
ción del cirujano dentista, como por ejemplo, cuando sea necesario esperar la obtención de
los niveles séricos adecuados de un antimicrobiano o el inicio de los efectos sedativos de un
benzodiazepínico, antes de drenar un absceso.
Otra indicación interesante es cuando 'un paciente con dolor tiene que esperar para ser atendido
porque hay otro paciente siendo atendido en ese momento. En estas circunstancias el dentista
puede anestesiar al paciente para que este pueda esperar la intervención, sin la molestia del dolor.
De esta forma, se evita muchas veces una “segunda anestesia”, pues el tiempo de duración de la
acción de la bupivacaína asociada a la epinefrina, en técnica de bloqueo regional,
generalmente es suficiente para cubrir el periodo de espera y aun extenderse más allá del
tiempo de la intervención.

PACIENTES CON AFECCIÓN SISTÈMICA

Hay que destacar que, al elegir la solución anestésica local, además de la duración de
acción y grado de hemostasis deseable, hay que considerar las condiciones sistémicas del
paciente, pues el dentista debe estar familiarizado con los efectos adversos de los
anestésicos en el caso de individuos con afección médica.
Es el caso de las gestantes, de los portadores de enfermedad cardiovascular, de diabéticos,
etc., que requieren una evaluación más cuidadosa antes de la anestesia local.