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MANUAL
DE CONDUTAS
SOGIMIG, 4ª edição
ALSO
PARTO NORMAL:
3
Prescrição da Admissão:
Pós-parto Normal:
1.Dieta Livre
Alta hospitalar após 24 h , com sulfato ferroso 1dg VO por 90 dias, Dipirona S/N
PARTO CESÁREA:
Tricotomia suprapúbica
Manter a mãe sob estrita observação na RPA com especial atenção para
hemorragia pós-parto.
Descrição:
7.Pinçamento das fibras medias do músculo reto abdominal com pinças de Allis,
divulsão e afastamento muscular com tesoura curva romba
10.Celiotomia visceral
21.Revisão da hemostasia = ok
24.Anti-ssepsia final
25.Expressão uterina
Prescrição POI:
4.Cefalotina 1g EV 6/6h
6.Dipirona 2 ml EV 6/6h
Alta médica com 48h,sulfato ferroso por 90 dias, cefalexina até completar 7-
10 dias, dipirona e Luftal via oral. Orientação domiciliar e retirada de pontos com
10 dias.
6
Abortamento Incompleto:
2. Dieta zero
AMIU:
Procedimento:
-Anafilaxia:
7.Bloqueio paracervical:
Lidocaína a 1% 12 ml.
8
16.Imunoglobulina Rh s/n
Aborto Infectado:
1.Diagnóstico:
4.Conduta:
-Jelco 14 ou 16
*Esvaziamento uterino:
5.Complicações:
6.Alta:
Gestação pós-termo/pós-data:
# Conduta:
40 semanas e 1 dia à 42 semanas
↓ ↓ ↓
↓ ↓ ↘ ↓
↙ ↘
↓ ↓
Repetir Amnioscopia
3-4 dias ↓ ↘
42 semanas ↓
↓ ↓
AMNIOSCOPIA
↓ ↘
Indicações:
Preparo do colo:
Indice de Bishop
Fator Pontos
0 1 2
Dilatação Até 0.5 cm 0.5 à 1.5 cm 1,5 cm
Esvaecimento zero 0 à 50% > 50%
Consistência firme médio Macio
Posição do colo posterior medianizado Anterior
Altura da Acima do plano Plano zero de De Abaixo do plano
apresentação zero de De Lee Lee zero de De Lee
Bishop menor que 5 pontos = colo imaturo → indicado preparo de colo uterino
com Misoprostol 25µg a cada 6 horas até índice de Bishop atingir 5 pontos ou
e houver desencadeamento do trabalho de parto.
*Cuidados no manejo:
-Procedimentos:motivos e horário
Observações:
ISOIMUNIZAÇÃO Rh:
e) CTB fetal.
-Formas:
a)Leve = 45-50% dos casos. Aonascimento: Hb> 11,0g/dl e Bilirrubina total não
ultrapassa 20 mg/100ml . às vezes é necessário a fototerapia.
b)Moderada: 25-30% dos casos. Hb≥9,0 g/dl. O aumento da bilirrubina pode levar
à kernicterus ( encefalopatia bilirrubínica) com danos neurológicos irreversíveis
com óbito.
c)Cardiomegalia
d)Aumento do ILA
e)Ascite fetal
f)Edema subcutâneo
g)Derrame pleural ( é o mais raro, mais frequente nas hidropsias não imunes )
Dopplervelocimetria da ACM:
*Pré-natal:
-Se ≥ 1:16, indicar acompanhamento ultrassonográfico e Doppler da ACM, com parto a termo
se não houver alterações durante o seguimento.
( placenta hiperecogênica
ou derrame pericárdico)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------Leve /Moderado Nenhum < 2DP USG + Doppler
após 34 sem ou antes se
↓ dos
movimentos fetais.
↓ dos
movimentos fetais.
↓ dos
movimentos fetais.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------Leve Nenhum sinal ≥ 2DP USG + Doppler
após 1 sem ou antes se
↓ dos
movimentos fetais.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------Moderada Nenhum ou 1 sinal ≥ 2DP Cordocentese
praparada para TIV
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------
Nenhum < 2DP USG + Doppler após 2
semanas ou antes se ↓ MF
Parto:
Anticorpos anti-D
↓
↑Aumentam a velocidade
/ ↑ débito cardíaco
↓ /
↙ ↓ ↘
↘Ascite
↙ ↓ ↓
↘Placenta
↓ ↓
↑ILA Hipoproteinemia
↓Ascite →Hidropsia
-CI positivo:
Anemia Subclínica
↓ Ultrassonografia normal
↙ ↘
↓ ↓
↓TIV
senso
Se feto hidrópico = TIV de imediato, não precisa doppler de ACM , só após a TIV
para acompanhamento, a medida que corrige a anemia, o doppler melhora.
Após a TIV , a eficácia do Doppler da ACM para anemia já diminui a sua eficácia
=↑ hetamócrito, o concentrado de hemáceas é de adulto que são mais rígidas ,
hemáceas adultas tem maior afinidade pelo oxigênio ⇒ aumenta a viscosidade
sanguínea e diminui a velocidade do fluxo sanguíneo dentro do vaso.
Daí criou-se o índice cardio-femural para avaliação desses fetos após a TIV
( Cabral ). Faz-se insonação do Modo M a nível das válvulas atriventriculares e faz
a medida do epicárdio à epicárdio e divide-se pela comprimento do fêmur =
índice cárdio-femural.
Valor normal do ICF = 0,57 ⇒ ICF ≥ 0.59 ,há anemia moderada ou grave.
Pressão sistólica máxima da ACM↑ 1,5 MoM ⇒ anemia moderada ou grave , com
sensibilidade de 100% e falso+ de 12%.
Feto hidrópico
-Membranas íntegras
3.Bem estar fetal: A inibição do trabalho de parto prematuro só pode ser feita
após rigirosa avaliação do bem estar fetal.O exame inicial é a cardiotocografia,
que se possível , deve ser complementada com perfil biofísisco fetal.
4.Tratamento:
I.Tocólise
-Indicações: Franco trabalho de parto, bem estar fetal preservado e IG entre 22-
36 sem.
20
-Drogas:
a)Beta-agonistas: São úteis em adiar o TPP por 2-3 dias, tempo necessário para o
uso do corticóide
II. Corticóide:
PROGESTERONA X GRAVIDEZ
# A progesterona natural:
22
1. Paciente Assintomática:
2.Paciente Sintomática:
Hemorragia Pós-Parto:
-Cor da pele.
2.Iniciar ABC:
3.Acesso venoso 1:
*Reposição de Cristalóide:
4.Acesso venoso 2: Ocitocina 20 U/1 litro de SF 0,9%, 250 ml/l ( aceitável que os
primeiros 500 ml corram em 10 minutos)
#Trauma:
#Tecido:
#Trombina:
AMNIORREXE PREMATURA
Patologias placentárias
Infecção cervico-vaginal .
Tabagismo
Diagnóstico:
-Exames Complementares :
Complicações:
Conduta Expectante:
1.Controle Clínico:
2. Hidratação venosa qdo ILA < 6,0 cm ( ± 2000 ml/dia) , caso contrário,
aumento da ingesta oral.
Conduta Resolutiva:
-Antibioticoterapia no Parto:
-↓ abrupta do ILA
- Aumento do PCR .
Coriomanionite:
Conduta Ativa :
-Antibiótico:
Medidas Gerais:
-Amniotomia imediata
Controle pós-parto:
-Ocitócico EV contínuo
Hemoderivados:
Placenta Prévia
Exame Físico: Não realizar toque vaginal, fazer exame especular com cautela.
Conduta:
a) Repouso relativo
b) Solicitar Hb/Hto
d) Sulfato ferroso
# Conduta:
Casos leves = tratamento ambulatorial com ATB oral e repetir o EAS após o 7-15
dias.
Cefazolina 1g EV 8/8h.
2. Ampicilina 1g EV 6/6h.
Ceftriaxona 1g EV 12/12h.
O tratamento endovenoso deve ser mantido até 48h após a ausência de febre
e/ou sintomas , daí passar para via oral por mais 10 dias.
31
Litíase renal:
*Conduta:
Diabetes Gestacional:
↙ ↘
↓ ↓
↓ ↓ ↓ ↓
↓ ↓ ↓ ↓
↑ ↙ ↓ ↙
*Diagnóstico:
- TOTG oral alterado = jejum ≥ 110 mg/dl e após sobrecarga de glicose ≥ 140
mg/dl ou
Fatores de risco:
Idade materno > 35 anos
Antecedentes familiares
Obesidade ou ganho ponderal excessivo na gestação
Diabetes gestacional em outra gestação
33
Se resultado negativo, mas ainda com sinais sugestivos = repetir com 34-36
semanas.Ex; GIG, uso de corticoterapia, ganho ponderal excessivo,manifestação
das polis ( polifagia, polidipsia e/ou polaciúria) e aumento do LA.
TOTG 75
Exames Periodicidade
Hemoglobina glicosilada Cada 4-6 semanas
Glicemia capilar 4 a 8 vezes/dia
Cetonúria Quando glicemia > 200 mg/dl
Proteinúria e creatinina sérica Trimestral em pacientes com
nefropatia
Função tireoidiana TSH e t4 livre No início da gestação
Valores Normais para o perfil Glicêmico
-Insulina: Iniciar quando a glicemia de jejum for > 105 mg/dl e pós-prandial >
120 mg/dl e não se obtém melhora com a dieta.
OBS: Esquema 2 : Fracionar com 2/3 da dose total no jejum ( sendo 2/3 NPH e
1/3 de regular) e 1/3 da dose total à noite ( sendo metade no jantar de insulina
rápida e a outra metade de NHP ao deitar).
# Avaliação fetal:
-No dia do parto: Paciente em jejum, com acesso venoso com SG 5% e fazer 1/3
da dose de insulina que usou durante a gravidez.
-As pacientes com diabetes gestacional que usavam dose pequena, geralmente
não necessitam de insulina no puerpério. Realizar o perfil glicêmico e só aí
verificar a necessidade do uso da insulina.
Tratamento: UTI.
Síndromes Hipertensivas.
#Maior incidência de : mortalidade materna ( 28,5 % ), prematuridade e
mortalidade perinatal.
* Há um aumento da PA
# Tratamento:
2.Repouso em DLE
↓ ↓
↓
↓ ↓ ↓
↑ ↓
↘ Diminui a PA
Diminui a diurese e reduz o Na
↑
↙
REATIVIDADE VASCULAR
Parece haver aumento da incidência de RCIU e o médico tem que ficar atento.
No Hospital das clínicas São Paulo: Iniciar com Pindolol ( 1ª opção ) + Metil-
dopa (2ª opção) + Amlodipino( 3ª opção ) Ou Metil-dopa + Pindolol +
Amlodipino, o que resolve em 99,9 % dos casos.
Sd HELLP = 34 semanas
HAC = 40 semanas
DHEG HAC
Idade < 30 anos >30 anos
Propedêutica Materna:
2. ↑da PA após a 20ª sem, sem diagnóstico prévio de HAS ou início tardio do pré-
natal:
USG renal.
HAS complicada.
Avaliação Feto-Placentária:
↘ ↙
Broncopneumonia Aspirativa
#Tratamento da Eclâmpsia:
Proteção da língua
0xigênio nasal
Posição semi-sentada
Conduta obstétrica
UTI materna
Esquema do Zuspan
Esquema de PRITCHARD:
Cuidado com a infusão de líquidos – 50-125 ml/ hora de Ringer com débito
urinário de 30-40 ml/h. A reposição total ( EV + VO ) não deve ultrapassar 150
ml/h ( risco de edema agudo de pulmão)
PRITCHARD ZUSPAM
45
↑ PA, que
Surgimento do Edema.
Alterações hematológicas:
Trombocitopenia
Hemólise Microangiopática
Alterações Útero-placentárias:
Insuficiência útero-placentária
RCIU
Sofrimento fetal
Óbito fetal
Isquemia uterina
Hipertonia uterina
Alterações Renais:
↑ ácido úrico
Endoteliose glomerular
Proteinúria
Insuficiência renal
Oligúria
Alterações hepáticas:
Disfunção hepática
Alterações Cerebrais:
Edema cerebral
Sindrome HELLP
Bilirrubina total > 1,2 mg% TGO > 60-70 UI/l Plaquetas ≤ 100.000
# Fisiopatologia:
47
# Diagnóstico Diferencial:
1.Laboratorial = Plaquetas < 50.000, DHL > 1400 UI/l, TGO > 150 UI/l ,
ácido úrico < 7.8 mg% , CK > 200 UI/l , creatinina < 1.0 mg%.
a) Controle da PA
c) Ausculta pulmonar
# Conduta Obstétrica:
FETO VIVO
↓ ↓
↓ ↓
Parto Corticoterapia ?
↙ ↘
49
# Cuidados na cesárea:
-Hemostasia rigorosa
-Curativo compressivo.
# Correçãoda plaquetopenia:
* Pacientes com HAC = 75% de DHEG, 80% de prematuridade, 45% de RCIU, 20%
de DPP, 40% d mortalidade perinatal, 5% de Hellp.
Vitalidade Fetal:
-Indicações:
*Pós-datismo.
A.Dopplervelocimetria.
↓ ↓ ↓
↙ ↘ ↓ ↓
↓ ↓ ↓
2xsem ↓ ↘
Casos: Ducto venoso com IP enter 1,0 e 1,5 / ILA entre 3,0 e 5,0 cm.
PERCENTIS DO IRAU
IG (semanas) 5 25 50 75
95
IP >/= percentil 95
ACM = Irriga grande parte do território cerebral com origem na carótida interna,
é responsável pelo fluxo sanguíneo da região cortical e subcortical, incluindo o
cortex no nível da fissura de Sylvius e áreas mais profundas como o putâmen e o
globo pálido.
PERCENTIS DO IRACM
IG (semanas) 5 25 50 75
95
22 0.72 0.76 0.81 0.85
0.97
26 0.76 0.81 0.85 0.93
0.97
30 0.73 0.79 0.83 0.86
0.95
34 0.72 0.78 0.82 0.89
0.95
38 0.67 0.70 0.75 0.78
0.84
Há dois tipos:
* ILA diminuído
DESCENTRALIZAÇÃO FETAL:
56
# Oligodramnia acentuada
*ILA normal
T. Nucal normal < 2.5 mm ( entre 11 sem e 13 semanas e 6 dias, ideal é com
12 semanas )
USG MORFOLÓGICO:
Parâmetros:
e aguda.
repetir em 6
horas.Se persistir:
59
resoluçã
o do parto.
maturidade,caso
contrário:prolongar
Personalizada.
CARDIOTOCOGRAFIA
Paciente deve estar alimentada.
Dr. CONIVADO.
Dr. = Definir o risco para o feto.Ver a história da mãe. A reserva de oxigênio fetal
é sugerida pela avaliação da situação clínica da mãe.
NI = Nível da linha de base da FCF. Normal = entre 110 e 160 bpm. Observar
entre as contrações e fora das acelerações transitóriasou desacelerações.
V = Variabilidade da FCF.
a) Taquicardia fetal: FCF acima de 160 bpm. Causa mais comum é a hipóxia
crônica,surge em virtude da estimulação do componente Simpático do SNA. Vale
lembrar que a resposta cardíaca à estimulação simpática é tardia , mas
persistente e duradoura.
b) Bradicardia fetal: FCF abaixo de 110 bpm. Causa mais comum: Pós-
datismo, drogas beta-bloqueadoras, hipotensão arterial materna aguda,
hipertonia uterina ou taquissitolia uterina.
Tipos:
61
4. Desacelerações:
LEVES: descem em torno de 80 bpm e duram menos de 30 segundos.
Variabilidade diminuída
62
* Morfologia em “W“.
e) TES
Hiperêmese Gravídica:
FASE 1:
1.Antieméticos:
a) Antagonistas da Dopamina:
10 mg ( amp de 2 ml ) EV 8/8h
50 mg (amp de 1 ml ) EV 6/6h
50 mg ( amp de 2 ml ) EV 8/8 h
2.Sedativos:
a) Fenotiazídicos
b)Benzodiazepínicos ( classe D )
10mg ( 2 ml ) EV 8/8h
Mola Invasora
Coriocarcinoma gestacional
→Diagnóstico:
USG transvaginal.
→Tratamento:
2.Curetagem uterina.
Embolização trofoblástica
Histologia: trofoblasto compacto, infiltrado linfoplasmocitário e depósito de
fibrinóide escasso ou ausente; classificação de Hertig e Mansell
potencialmente maligna
→ Classificação:
68
→ Diagnóstico:
*Parâmetros USG: Relação CC/CA. Qdo o feto cresce normal essa relação é > 1,0
antes da 32ª semana, igual a 1,0 entre 32-34 semanas e < 1,0 após a 34ª
semana.
→ Conduta:
69
Alteração anatômica/
PIG Anomalia Insuficiência
cromossômica/Infecç Placentária
ão congênita
Padrão Simétrico Simétrico/ grave Assimétrico
( próximo ou no
limite da
normalidade
Líquido Normal Normal/Oligo/polidrâ Normal/Oligodrâ
Amniótico mnio mnio
Avaliação Nenhuma Cariótipo/sorologia/P Maturidade
adicional CR pulmonar
Vitalidade PBF e Doppler PBF variável e PBF e Doppler
normais Doppler normal alterados
Parto Termo Depende da etiologia Depende da IG,
da vitalidade e
maturidade
pulmonar
RCIU
↓ ⇒ Oligodrâmnio → Parto
↙ ↓ ↓ ↘
↓ ↓ ↓
↓
houver maturidade ↓
Parto ↓
Repensando a prematuridade.
* Fatores de Risco para Danos a Longo Prazo:
1. Peso fetal menor que 1500 gramas, principalmente se abaixo de 1000 gramas.
2.Diagnóstico de Broncodisplasia.
↓ ↓
↓ ↓
↓ ↓
RCIU = 85%
SDR = 80%
PIG = 71%
↕ ↕
↕ ↕
↘ Entre 28 e 32 semanas.
↘ Entre 32 e 34 semanas.
↘ Acima de 35 semanas.
CENTRALIZAÇÃO.
↓ ↓ ↓ ↓
↓
72
Retirar o
feto
↓ ↓
↓ ↓
NORMAL ALTERADO ↓
↓
resolver 32 sem.
ILA
↓ ↓
↓ ↓
↓ ↓ ↓
↓
↓ ↓ ↓
↓
CTM e DV diário.
Se o berçário for bom = o limite para o feto centralizado é com 32-33 semanas.
( ↑IP e ↑ IR )
Broncodisplasia 0% 22%
75%
DUCTO VENOSO:
Para evitar isto, alguns autores já usam o valor do IP do ducto venoso ( o IPV ) . O ponto
de corte ideal é o IP = 0.79 ou no máximo de 0.80 ou 0.90.
VALORES DO ILA ( cm) NA GRAVIDEZ NORMAL:Retirado de Moore,T.R. Cayle,J.E.: The Amniotic fluid index
in normal human pregnancy.Am J Obstet Gynecol 162:1168,1990.
Oligodrâmnio:
Fetais RCIU
Anomalias Cogênitas
Maternas Síndromes hipertensivas
Colagenoses
Diabetes com vasculopatias
Desidratação
Drogas ( inibidores da ECA,
inibidores da síntese de
prostaglandinas)
Placentárias Síndrome de transfusão feto-fetal
Outras causas Amniorrexe
Pós-datismo/ gestação prolongada
Idiopática
76
→Tratamento do Oligodrâmnio:
→ Resolução da Gestação:
- IG ≥ 37 semanasa = resolver
-IG < 37 semanas = Ver ILA, se < 3,0 cm: resolver, se ILA entre 3,0- 5,0 cm
:avaliar condições clínicas fetais e maternas.
Polidrâmnio:
→ Causas:
→Tratamento:
Infecções Congênitas:
c) Sorologias inconclusivas.
a)Técnicas de laboratório
e)Ecocardiograma fetal.
TOXOPLASMOSE:
*Diagnóstico:
78
Materno = Clínico
Avidez do IgG.
Toxo Congênita:
- Resultado falso-positivo
Infecção antiga
Falso positivo.
⇒Avidez do IgG:
#Sorologia – Resultado:
Avidez de IgG acima de 20% Pode excluir infecção aguda durante as 20 semanas
prévias ( 4 meses)
-Variação individual
-Técnica utilizada
-Tratamento utilizado
# USG:
-Orientações higieno-dietéticas
-Procedimento Invasivo:
IgG => Aparece logo após a infecção, pico com 2 meses e depois declinam,
mas pode permanecer mensurável por anos.
ou IgM ALTO
↓ ↓ ↓
↓ ↓ ↓
↓ término da gestação.
Negativo
↓ ↘
e cerebrais,ascite,hidrocefalia e outras)
81
↙
↘
Positivo Negativo
↓
↓
Infecção da placenta
82
Infecção embrionária
↙ ↘
↓ ↓
Desorganização da organogênese
-PCR no LA.
CITOMEGALOVIRUS:
↙ ↘
↙ ↓ ↓
↓
83
↙ ↘
Diagnóstico:
Tratamento:
2% de morte 0% de morte.
VARICELA:
Varicela Congênita: IgM total e específicas positivas em 19º semana, mas podem
ser negativas até o nascimento.
Tratamento:
Síndrome de Horner.
1.b. Positivo => realizar então os testes treponêminos ( TPI , FTA-ABS, MHA-
TP)
Tratamento:
1. Primária, secundária ou fase latente ( < 1 ano ) = P. G. Benzatina 2,4
milhões UI – IM ( taxa de falha de 5 a 14% ). Reinvestigação normal durante a
gestação, queda de 4 vezes o título é inadequado, se não, fazer novo esquema
de tratamento.
HIV:
Gravidez x HIV.
# Taxa de transmissão vertical sem tratamento = 20%.
ESQUEMAS:
1. IG menor que 14 semanas
Clínica : Assintomática
2 . IG entre 14 e 27 semanas
Clínica : Assintomática
Recomendações: Após a 14ª semana, iniciar AZT oral 300mg 12/12h ou TARV
combinada.
Assim que a paciente colher o sangue para dosar CD4 e
carga viral iniciar o AZT oral
3. IG entre 14 e 27 semanas
Clínica : Assintomática
Clínica : Assintomática
# IG >= 28ª semana sem CD4 e carga viral, usar TARV combinada com 3
drogas e mantê-las no pós-parto até conhecer o resultado de CD4 e carga viral.
6. IG independente
Clínica : Sintomática
7. IG independente
Clínica : Assintomática
CD4 : independente
Grupos de Drogas:
Reação de Montoux
Glicemia jejum
EAS
HIV x PARTO:
Realizar carga viral e CD4+ na 34ª semana para definir a via de parto.
No parto, iniciar AZT EV quando da fase ativa do trabalho de parto normal até o
nascimento.
Tromboembolismo x Gravidez.
Apreensão
Síncope
Palidez/vermelhidão Estertores
no membro
Segunda bulha hiperfonética Flebite
Veias colaterais
superficiais Febre
Taquicardia
Cianose
↓
92
Duplex-scan
↙ ↓ ↘
↓ ↓ ↓
Realizar flebografia
causas do quadro clínico.
↙ ↓ ↘
↓ ↓ ↓
↓ ↓ ↓ ↘
↓ ↓ ↓ ↓ ↘Angio-TC
de tórax→Negativo
de TEP ↓
Positivo = TEP Exclui TEP
Dosagem do dímero D
↙ ↘
HBPM Dose
( 1,5 mgKg/dia)
O anticoagulante deve ser mantido por 3 a 6 meses e mantido por até 6 semanas
após o parto.
-Risco de recorrência = 5%
1.Passado de TEV mediante um fator de risco transitório que não está mais
presente:
3.Um único TEV associado à trombofilia familiar forte de TEV sem uso crônico de
anticoagulante:
DHEG grave ou
abortamento de
repetição associados à
trobofilia