Aspectos neuropsicológicos de um membro

fantasma - Projeto Acolher

PSICOLOGIA
RESUMO

Este artigo relata a experiência autodidata do projeto realizado com pacientes

que amputaram um membro.

O projeto teve como objetivo através da abordagem de Psicoterapia de Apoio

ampliar os conhecimentos a respeito da qualidade de vida destes pacientes
contando sua experiência após a perda do membro.

O projeto foi realizado com o conhecimento de dois casos encontrados na

Clinica-Escola da faculdade Estácio de Sá em Campo Grande (MS), durante o
2º semestre de 2010 sob a supervisão de professores locais, contando com o
total apoio do médico e amigo Dr. Augustin Malzac.

1 INTRODUÇÃO

O paciente amputado defronta-se com uma complexa rede de consequências

psicológicas e enfrenta um doloroso processo de dor, de perdas, de
reconstrução da sua imagem corporal e de mudanças de suas perspectivas
pessoais, profissionais e sociais. Consequentemente, é fundamental para esse
paciente, que no decorrer desse processo, receba apoio psicológico para que
possa ultrapassar os limites de sua nova realidade.

Segundo Parkes (1973 apud Rohlfs, et al, 2000) o grande impacto psicológico
da perda de um membro é evidente e vários distúrbios emocionais surgem na
adaptação física e social: depressão, amargura, pena de si mesmo estão várias
vezes presentes em pacientes com membro fantasma.

Todavia, Matheus e Pinho (2006, p. 54) mencionam que o paciente que encara
sua nova condição não como tendo um caráter de excepcionalidade, mas como
“uma nova condição”, parece que tem mais sucesso no processo de
adaptação, pois consegue pensar e conviver com a limitação não como
sinônima de inutilidade ou de dependência total.

*Autora

Refletindo sobre esses aspectos, e partindo de um interesse pessoal pelo

tema, a autora deste projeto iniciou um estudo bibliográfico e de coleta de
dados sobre a realidade clínica e terapêutica dos pacientes amputados em
Campo Grande (MS).
Embora faltem dados tabulados, observa-se, grosso modo, que não há um
atendimento psicológico sistemático oferecido a esses pacientes nas
instituições de saúde local.

1
Essa realidade, conjuntamente com o interesse em aprofundar o conhecimento
sobre os sintomas e aspectos psicológicos gerados pelo processo de
amputação, bem como a busca de possibilitar uma melhor qualidade de vida a
esses pacientes, motivaram a elaboração do presente projeto de
acompanhamento psicoterapêutico.

O projeto tem como público alvo os paciente que passaram ou passarão por
um processo de amputação, mais especificamente, os pacientes que estão em
tratamento fisioterápico na Clínica Escola da Universidade Estácio de Sá em
Campo Grande (MS) entre outras.

O Objetivo Geral do projeto é oportunizar o acompanhamento psicológico, por

meio da Psicoterapia de Apoio, aos pacientes amputados ou em processo de
amputação.

Como objetivo específico, pretende-se:

1. Compreender, atender e decodificar os processos de sofrimento do paciente

contribuindo com o desenvolvimento da qualidade de vida pessoal, social e
profissional.

2. Possibilitar a compreensão e a aceitação da perda e mudança corporal;

3. Conscientizar o indivíduo de suas potencialidades e limites;

1.1 MÉTODO - PSICOTERAPIA DE APOIO

Como método, o acompanhamento será realizado semanalmente utilizando-se

a abordagem da Psicoterapia de Apoio.

De acordo com Moro (2008, p. 106) por Psicoterapias de Apoio entendem-se

um conjunto de técnicas, algumas bem distantes das técnicas psicanalíticas,
que visam ajudar o paciente a superar uma crise e a restabelecer seu equilíbrio
anterior. Sejam quais for às técnicas utilizadas, o ponto essencial – o termo
apoio o comprova - é a relação que se estabelece entre o terapeuta e o
paciente. De alguma forma, o paciente vai apoiar-se, escorar-se na pessoa do
terapeuta.

Para o terapeuta trata-se de ajudar o paciente a reconstruir-se utilizando, da

melhor maneira, suas capacidades próprias de reparação. A referida autora
ressalta que a psicoterapia de apoio é uma psicoterapia de recuperação: o que
está em jogo não é conseguir uma mudança no paciente. De fato ele já está
em crise existencial por causa dos acontecimentos que ele tem de viver e deve
enfrentar mudanças externas e às vezes importantes, estressantes ou até
traumatizantes [como uma amputação, por exemplo.]

Para Moro (2008 p.106-108) o que está em jogo é levá-lo a reencontrar um

equilíbrio rompido pela crise. Mesmo sendo impossível “voltar atrás”, a

2
mudança deve ser acompanhada em vez de ser provocada.

Essa autora ressalta que as técnicas utilizadas são diversas: garantia de

segurança, catarse, atitude diretiva do terapeuta, sugestão, hipnose, etc., mas
o essencial está na relação entre o terapeuta e o paciente. Aqui, fala-se mais
espontaneamente de empatia do que de transferência, dos movimentos
emocionais e da capacidade de identificação do terapeuta com o que vive seu
paciente, representando uma ajuda em vez de um obstáculo ao tratamento.
Moro (2008) menciona ainda que uma das referências teóricas muitas vezes
utilizadas e é a da psicoterapia de Carl Rogers, psicoterapia chamada diretiva.
Rogers propõe uma teoria da personalidade que postula haver, no ser humano,
uma tendência fundamental à maturação, em função das experiências que ele
vive: é a tendência atualizante que permite, na situação presente, gerar
soluções. Sua concepção do psiquismo é monista e não dualista, isto é, ele
não reconhece tendências antagonistas que agem no ser humano, nem
conflitos intrapsíquicos. Mas esta visão positiva deve levar em conta a
evidência: o aspecto conflitual e caótico da existência. Portanto, Rogers é
levado a “externalizar” o que se opõe às tendências positivas do sujeito, e que
ele situa do lado dos pais, educadores, e exigências sociais que contrariam a
experiência positiva do paciente, filtrando-a e deformando-a.

Partindo daí, Rogers propõe uma psicoterapia que valoriza suas exigências na
pessoa do terapeuta, que deve engajar-se o mais subjetivamente possível na
relação, encontrar sua própria experiência emocional quando está com seu
paciente, mostrando-lhe um interesse incondicional. Este interesse está
fundado, como dissemos, na empatia, isto é, na compreensão dos sentimentos
do paciente. O terapeuta tem como único guia o que ele sente, por única
consigna formular o que ele crê compreender dos sentimentos do paciente.

Essas duas vertentes, teórica e prática, da obra de Rogers, coincidem

exatamente com as condições da psicoterapia de apoio, supõem no paciente,
capacidades de extrair os aspectos construtivos e positivos da experiência que
ele está vivendo e, no terapeuta, estar suficientemente em empatia com o
paciente para perceber o que ele sente sua vivência atual.

Moro (2008 p.108) esclarece que outras técnicas também podem ser
empregadas nas psicoterapias de apoio:

Técnicas de tipo psicanalítico - O terapeuta deve ajudar o paciente a elucidar

sua história pessoal: como esta, ao mesmo tempo, preparava-o para afrontar a
crise e abrigava zonas de fragilidade que se revelam no presente.
Interpretação, elaboração, análise dos fenômenos de transferência e de
regressão são, portanto utilizadas, com a condição de medir-lhes o alcance, e
de permitir que os processos de reparação e de recuperação cumpram seu
papel.

Técnicas Cognitivas - O sujeito está preso “em massa” no que ele vive. É
preciso ajudá-lo, por uma distanciação reflexiva, a compreender melhor ou a
modificar suas reações. É a noção de coping que é muitas vezes utilizada
nessas situações: o “fazer face e fazer com”. Ela é útil para ajudar o paciente a

3
deixar de lado reações aprendidas anteriormente, que não são adaptadas à
sua nova situação, e para “aprender” novas maneiras de comportar-se de
reagir.

Segundo Crown (1988) durante muito tempo predominaram os preconceitos

em relação à Psicoterapia de apoio. Considerada uma psicoterapia repressiva,
superficial, incapaz de produzir modificações autenticas e profundas na
personalidade de menor valor que o “ouro puro” da psicanálise ou das terapias
voltadas para o insight, foi tratada com menosprezo, sendo vista como a
psicoterapia para a qual eram encaminhados os pacientes eu não tinham
condições de se beneficiar de formais elaboradas e eficazes de tratamento, e
até mesmo como não devendo ser considerada uma psicoterapia.

Etchegoyen (1987, p.171) menciona que esta avaliação negativa decorria de

uma convicção de que o apoio é um instrumento de mudança direta, voltado
mais à conduta do que a personalidade, e a serviço da repressão, legitimo em
algumas formas menores de psicoterapia.

Por apoio entendemos uma ação psicoterápica que tenta dar ao paciente
estabilidade ou segurança, algo assim como um respaldo ou uma bengala.

Aqui as expressões plásticas de manter-se em pé ou de continuar caminhando

são inevitáveis, porque o conceito está intrinsecamente ligado à ideia de algo
que sustenta.

Existem diversos tipos de apoio, como a medidas que tendem a aliviar a

ansiedade, tentando afastá-la da consciência (repressão, negação), as que
tendem a reforçar a boa relação com o outro, para o qual o psicoterapeuta se
coloca no lugar de um objeto (superego), bom, sobre a qual Stracey falou em
seu trabalho de 1934, e as que tendem a sublinhar (tendenciosamente) certos
aspectos da realidade.

Para Etchegoyen (1987, p.171) o apoio é o instrumento mais comum da

psicoterapia, o que está mais ao alcance do médico geral (ou simplesmente, de
todo o que tenha a ver com relações interpessoais), e o que se usa mais
livremente. Contudo, apesar de ser o mais comum, não é o mais adequado,
pois pode criar uma situação viciosa, por que estimula uma dependência difícil
de se resolver e, quando não é verdade, pode aumentar a insegurança.
Logicamente, isso depende do que vamos chamar de apoio. Refiro-me ao
apoio como algo que se oferece ao paciente de fora para mantê-lo a todo custo
em equilíbrio.

Cordioli et al. (1999, pág.159) menciona que também parece errônea a

concepção de que uma forma mais simples de terapia que exija menos
preparo. Deve-se lembrar que os pacientes submetidos à psicoterapia de apoio
são, via de regra, mais comprometidos e com psicopatologias mais grave.

Indicada em primeiro lugar para pacientes com descompensações psicóticas

ou com transtornos caracterológicos graves ou com funcionamento social
deficiente, a psicoterapia de apoio também pode ser utilizada em indivíduos

4
com bom nível de funcionamento prévio e que estejam atravessando crises
agudas de qualquer natureza, como luto, doença física grave, ou doenças
crônicas incapacitantes, etc. Portanto as indicações de psicoterapias de apoio
são amplas e se referem à noção de crise, de descompensação aguda no
curso da qual o sujeito é vulnerável porque perdeu seus habituais mecanismos
de defesa. O fato que desencadeia a crise pode ser endógeno, ambiental, ou
ser a conjugação do mesmo. Como exemplo, pode se citar o estado
depressivo, o estado de estresse pós-traumático, o estado de luto complicado
(categoria diagnóstica que supõe que a pessoa é incapaz de superar esta
prova), o estado ligado a uma separação importante para o sujeito.

Fundamentando, portanto, a utilização da Psicoterapia de Apoio destaca-se as

colocações de De Benedetto, Forgione e Alves (2002, p. 87). Essas autoras
mencionam que: (...) etapa importante para o paciente amputado é o momento
em que o profissional pode auxiliá-lo no enfrentamento de sentimentos
depressivos, de baixa autoestima, inutilidade, insegurança e angústia
decorrentes da amputação, trazendo-lhe o sentido de realidade, de
conhecimentos das limitações e de confiança e estímulo às suas realizações.
Quando se diz em “trazer o sentido de realidade ao paciente”, quer dizer
adequar as suas expectativas, trabalhando o seu potencial remanescente,
evitando que uma expectativa, muito alta e irreal, possa provocar mais
frustrações àqueles que estão limitados pela própria natureza da deficiência.

2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1.CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A AMPUTAÇÃO

Amputação é uma palavra que deriva do latim, com o seguinte significado:

ambi= em volta de; e putatio= podar/retirar.

Podemos definir amputação como sendo a retirada, normalmente cirúrgica,

total ou parcial de um membro. Para os utentes menos esclarecidos, o termo
“amputação” está relacionado com o terror, derrota e mutilação, trazendo de
forma implícita, uma analogia com a incapacidade e a dependência.

No entanto a amputação, de uma forma geral, provocada quer por problemas

vasculares, traumatismo, diabetes, tumor, quer por deformidade congênita
deve ser encarada como:

1. Segundo Downie (1983 apud Chiolino, 2010) é uma forma de tratamento, o

qual desembaraça parte das vezes os utentes de uma extremidade dolorosa
frequentemente inútil.

2. Segundo (Cruz,1994 apud Chiolino, 2010) o único meio de fornecer uma

melhoria de qualidade de vida (QV) e não um fim em si mesmo, sendo um
processo através do qual se alcançam novos horizontes.

Por vezes, a amputação de um membro corresponde mesmo ao último recurso

para salvar uma vida.

5
A amputação é a perda de uma parte do “EU”, em que a imagem corporal fica
comprometida e profundamente alterada. Esta alteração produz uma
desvantagem física permanente, provocando muitas vezes alterações das
necessidades fisiológicas, psicológicas e sociais.

Carvalho (2001 apud Chiolino, 2010) as amputações de membros são tão

antigas quanto à própria humanidade, a amputação mais antiga, é um crânio
humano de 45 mil anos, com os dentes desgastados e alinhados, que indica a
presença de membros superiores amputados.

Outras evidências são pinturas em cavernas da Espanha e França com

aproximadamente 36 mil anos, que mostram mutilações de membros.

A referência escrita mais antiga sobre amputações encontrada é o Rig-Veda,

um antigo poema sagrado indiano, reconhecido como a primeira referência
escrita sobre próteses.

Este poema escrito entre 3500 e 1800 a.C. conta a história de uma rainha
guerreira, que com um membro inferior amputado por ferimento de guerra,
confeccionou uma prótese em ferro e retornou à batalha.

2.2 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DOS PACIENTES AMPUTADOS[1]

Barbosa e Santos (2007) descreveram os aspectos psicológico desencadeados

em pacientes amputados. Os textos a seguir apresentam a análise dessas
autoras:

Barbosa e Santos (2007, p.22-25) mencionam que de acordo com Cavalcanti

(1994), a remoção de um membro coloca o paciente diante de muitos
problemas, sendo negligência permitir que o paciente os ignore. Todos os
esforços devem dirigir-se para explicar com honestidade e realidade a
necessidade da cirurgia e verificar a aceitação e compreensão, assegurando os
cuidados necessários para enfrentar as dificuldades que virão após o processo
cirúrgico.

Para Probstner e Thuler (2006), a deficiência física, pode afetar a imagem

corporal do indivíduo, e uma vez alterada essa imagem de forma brusca se faz
necessário à reintegração desta imagem ao novo esquema corporal. Esta
reintegração irá repercutir no próprio autoconceito do amputado, sendo de
fundamental importância que o amputado conte com uma reconstrução positiva
da imagem corporal.

De acordo com Ephraim et. al. (2003), o paciente que passa por um processo
cirúrgico de remoção de membros sofre modificações em sua vida, sendo
afetado diretamente seu comportamento e sua maneira de agir.

Pacientes com amputação de membros inferiores enfrentam desafios de se

ajustar psicologicamente de algum modo à perda desse membro, ajustar-se à

6
deficiência física, podendo tornar-se incapacitado, afetando suas condições de
saúde e o seu bem-estar.

Respostas psicológicas à amputação de membros são complexas e estão

associadas ao psicológico a longo prazo. As respostas para amputação estão
relacionadas a três dimensões:

Amputações específicas, respostas cognitivo-afetivas (por exemplo, imagem do

corpo alterada) estão no esforço de redefinir a si mesmo e ao ambiente como
consequência da amputação;

Respostas comportamentais, (por exemplo, evitação), refletem esforços para

negociar o panorama psíquico e físico alterado; Problemas de ajustamento
psicológico específico (por exemplo, depressão) emergem como respostas a
padrões de funcionamento desajustado (BEHEL et. al., 2002). O período pré-
operatório, que é o período entre a indicação da cirurgia, a aceitação por parte
do paciente e o início da operação, comporta uma série de medidas propostas
em avaliar as condições psicofísicas do paciente, os riscos ligados ao ato
cirúrgico, assim como os benefícios e prejuízos. O que se realiza é que ao lado
dos exames, dos controles de infecções e de outras condições associadas, não
ocorre o mesmo cuidado pelos aspectos emocionais, mantendo-se pouco
conhecidos os fenômenos psicológicos (CAVALCANTI, 1994).

2.3 PRINCIPAIS ALTERAÇÕES SENSITIVAS PÓS-AMPUTAÇÃO

O estudo dos problemas específicos da amputação passa análise do

desenvolvimento psicológico:

Pelo modo como se estrutura e organiza o esquema e a imagem corporal, já

que estes são alguns dos fatores fundamentais à compreensão do vivido
corporal. Imprescindível será ainda proceder ao estudo das conseqüências
subjetivas da amputação, associadas não só à personalidade do amputado,
mas também às suas vivências particulares e específicas (LAÍNS e PAIXÃO,
1989, pp. 393-394).

Shukla (1982 a), num trabalho intitulado ‘A psychiatric study of ampu-tees

diagnosticou depressão em cerca de 50% dos sujeitos. Nos dias
imediatamente a seguir ao trauma, Schubert (1982 a) encontrou 35% de
sujeitos com sintomatologia depressiva, e no final da hospitalização (em média
20 dias) somente 12%. A depressão desta população, não parece encontrar-se
relacionada com as diferentes condições médicas da doença que levaram à
amputação ou ao tipo de amputação (RYBARCZYK, 1992; WILLIAMSON,
1994, 1996).

Segundo Schubert (1992), a sintomatologia depressiva associada à amputação

influencia a evolução da doença, prolongando por vezes a própria estadia
hospitalar. Estes pacientes podem obter gratificações significativas da equipa
de tratamento, que adota com facilidade uma atitude mais compreensiva e
tolerante com estes sujeitos quando comparados com os amputados com

7
ausência de sintomatologia depressiva manifestada.

Shukla (1982 a), num estudo com 72 amputados no período de internamento,

encontrou diversas sintomatologias relevantes: tristeza (62%), níveis elevados
de ansiedade (53%), episódio de choro (53%), insônia (47%), perca de apetite
(32%), ideias suicidas (29%), e dois dos sujeitos desencadearam
comportamento psicótico (não especificados). Infelizmente, apenas uma
pequena percentagem de pacientes foi submetida a avaliações posteriores,
deixando em aberto a hipótese de muitos desenvolverem sintomas diversos
após o regresso a casa e ao trabalho.

Segundo Williamson (1996), “o déficit criado pela amputação pode contribuir

para a perda de autoconfiança em geral e em particular no desempenho e
relacionamento de caráter sexual”. A este nível, a estabilidade da relação pré-
amputação parece importante, sendo que o estado civil se encontra
relacionado quer com o impacto da doença na atividade sexual como com os
sintomas depressivos. Os sujeitos casados são aqueles que apresentam
resultados mais favoráveis.

Na investigação de Williamson e Walters (1996), sobre a sexualidade de 76

amputados (com tempos de evolução muito diversos, desde 1 mês aos 50 anos
média de 14,6 anos), 10% dos indivíduos declararam estar inativos
sexualmente (tendo aqui o fator idade um papel também influente). Cerca de
um terço estava de algum modo insatisfeito com a sua vida sexual após a
amputação, sendo que 50% não estariam.

3.ASPECTOS GERAIS

Rohlfs, et al. (2000) elaboraram este estudo referente a Dor Fantasma, cujo
texto embasa a fundamentação do projeto Acolher.

3.1 DOR DA PRÉ-AMPUTAÇÃO

Muitos casos relatam que pacientes que tiveram dor no membro antes da
amputação estão mais susceptíveis apresentar dor pós-amputação. As
características dessa dor (tipo, localização, modulação...) parecem-se muito
com a dor experimentada antes da amputação. Modulação sobre a dor
Fantasma
A experiência de um membro fantasma, doloroso ou não, varia
consideravelmente entre os indivíduos e mesmo no próprio paciente. Muitos
estímulos internos e externos modulam a dor fantasma. As zonas de gatilho
podem estender-se do mesmo lado ou do lado oposto do corpo.

3.2 MEMBRO FANTASMA

Conhecida pela alcunha de “membro fantasma”, um termo criado pelo

neurologista americano Weir Mitchell (1871 apud Nicolelis, 2007) para
descrever sintomas de soldados mutilados durante a Guerra Civil Americana, a
impressão da contínua presença de uma parte do corpo que não existe mais,

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acompanhada ou não de dor, não se limita a braços e pernas. Na literatura
médica existem relatos dessas sensações em pacientes que sofreram a perda
dos seios, dentes, genitais e mesmo órgãos internos.

Dores menstruais ou contrações semelhantes ao trabalho de parto, por

exemplo, foram descritas em mulheres que sofreram remoção completa do
útero. Há ainda o caso de um paciente que, durante intermitentes episódios de
angina cardíaca, queixava-se da irradiação da dor para o braço esquerdo
amputado anos atrás.
Mas como é sentir a presença de um membro fantasma. A sensação mais
mencionada por pacientes é a de “formigamento difuso”, que “reconstrói” toda a
extensão do membro amputado. O grau de detalhe anatômico experimentado
pelo paciente só pode ser definido como uma macabra e cruel memória tátil,
que por ser tão detalhada e persistente confunde e aterroriza continuamente
sua vitima.

Normalmente uma impressão tátil semelhante à experimentada por esses

pacientes pode ser simulada durante episódios de isquemia temporária. Tal
estado transiente pode surgir, por exemplo, alguns minutos após ficarmos em
posição incômoda. Se sentarmos sobre uma das pernas até que ela
“adormeça”, ou usarmos um manguito de pressão para bloquear o fluxo
sanguíneo do antebraço por alguns segundos, sensação de formigamento
extremo e desconforto agudo que experimentamos logo depois de mudarmos
de postura (ou após a remoção do manguito) é muito semelhante à de
pacientes amputados.

A principal diferença, entretanto, é que enquanto no primeiro caso o

desconforto desaparece em alguns minutos, em pacientes tomados pela dor do
membro fantasma essa sensação pode permanecer ativa por anos.

Além desse formigamento, pacientes frequentemente relatam movimentos

relatam movimentos complexos, bem como a gradual mudança de forma de
seus membros fantasmas.

Não raramente, enfermeiros e médicos são acordados no meio da noite por

pacientes amputados ou com lesões na medula espinhal que alegam, aos
gritos, que suas pernas inexistentes ou paralisadas estão “tentando sair da
cama por si próprias para caminhar ao redor do quarto”.

Mais desafortunadas, um terço dessas pessoas relatam que seu membro

invisível permanece continuamente paralisado, geralmente em condições
inusitadas (“imerso num cubo de gelo”, ou “envolto num bloco de concreto”), ou
em posições nunca experimentadas na vida real.

Com o tempo, para a maioria dos pacientes, o membro fantasma diminui de

tamanho, um fenômeno denominado telescopia. É comum a existência de
sensações adicionais como a presença de um anel, sapato ou mesmo de uma
antiga proteção de gesso, usada pelo paciente para se recuperar de uma
fratura.

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3.3 DOR PERSISTENTE

A experiência de conviver com um membro fantasma nunca é prazerosa. Na

realidade, mais de 70% dos pacientes que vivem essa ilusão sofrem algum tipo
de dor na primeira semana depois da amputação. Quase 65% das pessoas
ainda experimentam dores seis meses depois da remoção cirúrgica do
membro.

Pior: quase 60% relatam sentir algum tipo de dor até dois anos depois. Uma
fração ínfima dos pacientes que sofrem dores fantasmas conseguem encontrar
alívio com quaisquer das mais de 50 terapias já propostas na literatura médica.

Em muitos casos, o incômodo sentido por esses pacientes nada mais é do que
a persistência do quadro dor causado pela patologia que determinou a
extirpação do membro. Esse fato foi observado em entrevistas com pacientes
amputados: a dor severa no membro antes de ele ser retirado apareceu com
maior fator de risco para a ocorrência de dor fantasma após a amputação.
Vítimas de fraturas graves, úlceras e queimaduras profundas ou gangrena
tendem a reviver a dor que as acometeu antes da cirurgia. É como se memória
tátil dolorosa pregressa se preservasse no cérebro mesmo depois da
eliminação da fonte corpórea que a gerou.
Recentes estudos sugerem que mesmo crianças nascidas sem pernas ou
braços podem sofrer com sensações fantasmas originadas em partes de seu
corpo que jamais existiram.

Apesar do espanto que tais achados ainda causam essas descrições não é
novidade, quer na literatura médica, quer na mitologia ou no folclore: nos
últimos 600 anos o fenômeno do membro fantasma foi descrito em detalhes
inúmeras vezes.

4 DOR FANTASMA

A dor fantasma é definida como aquela referente à retirada cirúrgica de um

membro ou parte dele, porém esse termo não tem um conceito clinico muito
bem definido. Ela compreende um indefinido e incomparável fenômeno
sensorial. Dor no coto da amputação e dor no membro antes da amputação
(dor pré-amputação) são distintas de dor fantasma propriamente dita. Outros
fenômenos sensoriais como paretesias e feridas não podem ser incluídas no
termo “dor fantasma”.

A delimitação clinica da do fantasma é dificultada por diferenças no limiar da

dor e na sua tolerância de um amputado para outro, soma-se ainda o modo
como as sensações dolorosas são relembradas e descritas.

A dor do membro fantasma é uma das mais terríveis e fascinantes de todas as

síndromes clinicas dolorosas, é um dos exemplos mais relevantes dor crônica.
Ambroisé Paré a descreveu de forma brilhante:

“Na verdade é uma coisa maravilhosamente estranha e prodigiosa, que seria

difícil acreditar, salvo aqueles que a viram e ouviram que os pacientes se

10
queixam amargamente, vários meses após a amputação, de ainda sentirem
uma dor excessivamente forte no membro já amputado.”

4.1 REFERÊNCIA DA DOR FANTASMA

A dor fantasma está presente na primeira semana após a amputação em 50-

75% dos casos,mas ela pode aparecer após meses ou até vários anos.

4.2 DOR DO COTO

A literatura raramente distingue essa dor do coto e dor fantasma. Dor imediata
após pós-operatório se segue após a maioria das intervenções cirúrgicas e a
amputação de um membro não é exceção á regra.

Um estudo comprovou que a dor do coto ocorre em 50 % dos casos na

primeira semana. O interessante é que a dor persiste apesar de uma ferida
estar aparentemente curada. Esta dor é comumente descrita como uma
sensação de pontos mais delicados, sensíveis; sensações de pontadas ou de
corrente elétrica; os quais estão precisamente localizados no coto e
frequentemente no aspecto posterior a sua cicatriz.

Estas dores podem ser facilmente engatilhadas por estimulação do coto com
agulhadas ou pressionando os neuromas. Uma variedade deste tipo de dor é
denominada “nerve storm” com ataque doloroso de até 2 dias de duração. A
dor é aguda, com disparos aumentando e diminuindo de minuto a minuto. Há
também sensação de queimação do coto pode ser iniciada por toque de luz e
se igualmente caracterizar como a síndrome da dor do coto. Em casos mais
tardios o coto podem aparecer atrofiado, frio, cianótico e suado.4.3
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Apesar de variações, a experiência com membro fantasma demonstra

características tão comuns que o fenômeno pode ser dividido em categorias:

Sensações:

Sensações Simples:
• Toque
• Temperatura
• Pressão
• Coceira
• Outros

Sensações Complexas
• Postura
• Comprimento
• Volume

Algumas vezes o senso de realidade do membro perdido é tão vívido que o

defeito somático é esquecido. Sensações simples e complexas e sentimentos
de movimentos contribuem para a imagem do membro fantasma.

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Sensações Simples - Sensações cutâneas do tipo formigamento, pontadas,
frio, calor, coceira são reportados. Normalmente são sensações indiferenciadas
e de localização difusa.

Sensações Complexas - A maioria das pessoas amputadas tem um senso de

posição, comprimento e volume do membro amputado. A posição sentida pode
ser relaxada, fixa ou distorcida. Por exemplo: o braço pode ser sentido relaxado
ao lado do corpo, movendo livremente durante caminhada ou estar em uma
posição com cotovelo flexionado e o antebraço sobre o peito. Em
aproximadamente 10% dos pacientes o membro é percebido em posições
distorcidas e bizarras assimilando à posição imediatamente antes da
amputação.

Segundo os autores Berger e Gerstenbrand (1981) encontraram membros

fantasmas em 33 de 37 pacientes com lesões espinhais sendo que na maioria
a posição fantasma se assemelhava à posição do acidente.

4.4 MOVIMENTOS

• Movimentos desejados
• Movimentos espontâneos
• Movimentos associados

Mais de 50% dos amputados experimentaram movimentos do membro mais

frequente em braços e amputações distais. Os movimentos podem ser
desejados geralmente se restringem a movimento de flexão e extensão.

As sensações do membro fantasma podem ser aumentadas ou atenuadas por

fatores externos e estímulos internos (defecação, micção, ejaculação, mudança
de temperatura, atenção visual, pensamento no membro, emoções, etc.)

Apesar da sensação do membro pode resistir constante por anos seguidos o

membro fantasma em via de regra passa por importantes mudanças nos dois
primeiros anos após a amputação.

5 TIIC- Transtorno de Identidade da Integridade Corporal ou Apotemnofilia

O Transtorno de Identidade Corporal (TIIC) se caracteriza pelo desejo

obsessivo do indivíduo de extirpar partes do próprio corpo, geralmente as
pernas e mais raramente os braços.

O desejo de se ver livre do membro é descrito como uma sensação de não-

pertencimento, ou dito de outra forma, de que aquela parte do corpo está
“sobrando”.

Nesses casos, a extirpação cirúrgica parece ser a única coisa que alivia o
sofrimento do paciente, embora não haja dados epidemiológicos nem qualquer
histórico que indique melhora no bem-estar depois da amputação. Na tentativa
de encontrar uma opção eficaz para o tormento dessas pessoas,

12
pesquisadores estão buscando, primeiro as causas desse estranho distúrbio
conhecido como o Transtorno de Identidade Corporal (TIIC) se caracteriza pelo
desejo obsessivo do indivíduo de extirpar partes do próprio corpo, geralmente
as pernas e mais raramente os braços.

A vontade de se livrar de um membro costuma surgir na infância e parece estar

ligada a problemas afetivos. Os pacientes costumam simular secretamente
alguma deficiência física e ou se sentir sexualmente atraídos por pessoas
amputadas.

Existe uma clara relação entre TIIC e perversão sexual. A maioria dos
pacientes homens é homo ou transexual. Há evidências recentes de que o
distúrbio está associado a lesões no cérebro ou em vias neurais, de origem
congênita ou decorrentes de traumas.

O médico Richard Bruno, diretor do Hospital Englewood em Nova Jersey e um

dos maiores estudiosos do assunto, identificou pelos três tipos de
manifestações do TIIC.

Em um deles, os indivíduos querem ser amputados porque desejam uma

deficiência física, são os chamados wannabes (do inglês want to be:querer
ser). Já os pretenders (do verbo em inglês pretend: fingir) costumam
estrangular os membros com bandagens ou usar muletas ou cadeira de rodas
para simular um problema.Os devotees (devotos em inglês) sentem-se
sexualmente atraídos por deficientes físicos, particularmente pessoas
amputadas,ou se excitam quando fingem ser elas próprias mutiladas.
Segundo Bruno, o desejo de amputação parece estar relacionado à obsessão
por um amor impossível e problemas afetivos na infância. Muitas pessoas já
relataram em terapia que, desde criança, gostariam de ter recebido a atenção
dispensada às pessoas com algum problema físico. Secretamente, a maioria já
tentou usar uma cadeira de rodas e se fazer passar por portador de deficiência
física, fantasia que acaba se desenvolvendo até assumir características
obsessivas. Esse é o modelo que mais se encaixa no tipo pretender. Outro
relato comum desses indivíduos é o de sentirem a casa dos pais como um
ambiente frio, repressor e excessivamente religioso.

5.1 PERVERSÃO SEXUAL

O sexólogo John Money e seus colegas da Universidade Johns Hopkins, em

Baltimore, propuseram outro modelo que se aplica sobretudo ao tipo devotee.
Segundo eles, o desejo de amputação está associado à parafilia, padrão de
comportamento sexual no qual a principal fonte de prazer não é a cópula.
Nestes casos, o coto do amputado, as muletas ou a cadeira de rodas são
erotizados.

6 NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO

6.1 AMPUTAÇÕES INFECCIOSAS

13
Amputações infecciosas também têm sido menos frequentes em virtudes dos
grandes avanços laboratoriais e do desenvolvimento de medicamentos mais
específicos.
A meningite Meningocócica é uma amputação infecciosa clássica,
caracterizada por lesões cutâneas importantes que podem causar necroses
nas extremidades.

Segundo Carvalho (2001) as infecções também podem estar relacionadas a

processos traumáticos e vasculares.

6.2 AMPUTAÇÕES VASCULARES

As amputações em pacientes com obstrução arterial (associados ou não à

Diabetes mellitus) representam a maior porcentagem (cerca de 75 %) das
amputações dos Mis, sendo representada mais frequentemente pela população
com idade superior a 50 anos (CARVALHO, 2001; MIMOSO, 2001;
SCHOPPEN et al. 2001).

Segundo Eskelinen, et al (2004) no ano 2000, a incidência de AMI era de 154

por cada milhão de habitantes na Finlândia, sendo a principal razão a isquemia
crônica (71,8%) enquanto que a isquemia aguda provocava 16,5% dos casos.
Após 1 ano, somente,48% dos pacientes continuavam vivos.

A cirurgia nestes casos está associada a uma alta taxa de mortalidade

operatória, baixos índices de reabilitação e altas taxas de mortalidade tardia,
assim como a perda do membro contralateral (BUZATO et al, 2001; KISS et al,
2001; LEITE, et al, 2001; RAVIOLA et al, 1998; TUNIS et al, 1991).

Os níveis de amputação mais frequentes nesta causa são o pé e o

transfemural (MAÎTRE, 1996; O’ SULLIVAN, 1993). E apenas 24% de todos os
indivíduos amputados por esta causa são protetisáveis. (MAÎTRE, 1996)

Para Horta (1997), os fatores de risco de amputação de causa vascular são

tabagismo, hipertensão arterial, diabetes, sedentarismo, hipermicemia,
Hiperlipidemia, excesso de peso, antecedentes familiares, stress.

O nível de amputação mais frequente nesta causa é o pé e o transfemural

(Maítre,1996; O’Sullivan,1993).E apenas 24% de todos os indivíduos
amputados por esta causa são protetisáveis. (MAÍTRE,1996).

Estes pacientes apresentam como característica uma menor capacidade de

cicatrização dos tecidos devido à menor irrigação, o que representa um
problema para toda a equipe de reabilitação e cirurgião (MENEZES, 2001).

As lesões traumáticas aparecem mais frequentemente nos pacientes do sexo

masculino, com idade inferior 50 anos, mas é também significativa nos jovens e
crianças (The Global Lower Extremity Amputation Study Group, 2000;
SCHOPPEN et al, 2001).

Segundo Pedrinelli (2001) estas lesões aparecem porque esta classe etária

14
está mais exposta; sujeita a acidentes de trabalho, desportivos (motorizados
em particular), queimaduras, conflitos de guerra.

Para Maítre (1996) as amputações traumáticas são mais freqüentes na perna

esquerda,relacionando-se com a circulação rodoviária pelo lado direito.
Estas amputações muitas vezes necessitam de uma segunda operação
cirúrgica do coto com vista à adaptação da protetização.

6.3 AMPUTAÇÕES TUMORAIS

As amputações tumorais têm diminuído consideravelmente graças ao

diagnóstico precoce, a radioterapia, a quimioterapia, a utilização de
endoprótese, a enxertos e outras cirurgias, assim, com a introdução dessas
novas abordagens, a sobrevivência global aumentou em cerca de 75%
(GONÇALVES &CASSONE, 2001; ROUGRAFF et al, 1994).

A incidência é maior em jovens entre 15 e 18 anos no sexo feminino

(GONÇALVEZ & CASSONE, 2001).

6.4 AMPUTAÇÕES CONGÊNITAS

As amputações congênitas são geralmente realizadas em crianças e adultos

jovens.

Estas cirurgias devem ser realizadas o mais tarde possível, á espera que o
indivíduo amadureça para participar na decisão (DOWNIE,1983). A sua causa
é frequentemente desconhecida.

A droga talidomida, a qual foi utilizada por gestantes, no final da década de

1950 e no início da década de 1960 contra o enjoo matinal, foi retirada do
mercado após ter sido identificada como causadora deste tipo de defeito. 7
RESULTADOS E DISCUSSÕES

Constata-se que ao longo da pesquisa os objetivos gerais e específicos

enunciados foram alcançados.

O Objetivo Geral do projeto é oportunizar o acompanhamento psicológico, por

meio da Psicoterapia de Apoio, aos pacientes amputados ou em processo de
amputação.

Como objetivos específicos, pretende-se:

1. Compreender, atender e decodificar os processos de sofrimento do paciente

contribuindo com o desenvolvimento da qualidade de vida pessoal, social e
profissional.

2. Possibilitar a compreensão e a aceitação da perda e mudança corporal;

3. Conscientizar o indivíduo de suas potencialidades e limites;

15
Quanto ao objetivo geral de investigar e oportunizar o acompanhamento
psicológico por meio da psicoterapia de apoio, observou-se os aspecto mais
importante é o “rapport” entre paciente-terapeuta para que o mesmo se sinta
motivado a narrar sua experiência, contanto que assim possibilite ao terapeuta
possa auxiliá-lo a resolver seus conflitos atuais trazendo conteúdos latentes
para o manifesto para que elabore a respeito, proporcionando alivio às
angústias e autoconhecimento.

Em relação aos objetivos específicos serviu para uma maior compreensão dos
processos do sofrimento dos pacientes, a aceitação da perda e mudança
corporal e a conscientização de suas potencialidades e limites.

8. CONCLUSÃO

Ao concluir os estudos sobre amputação e o membro fantasma baseada na

psicoterapia de Apoio, na posição de pesquisa qualitativa, abordando suas
dinâmicas principais de entrevista e narração de experiências dos pacientes,
pode-se dizer que se conseguiu chegar a um amplo entendimento acerca da
amputação.

Conhecendo a percepção dos principais autores citados na revisão

bibliográfica, ficou clara a relação da amputação com a elaboração da perda de
um membro e a sensação existente e persistente do membro perdido
Constatou-se que a amputação é definida como sendo a retirada, normalmente
cirúrgica, total ou parcial de um membro. Para os utentes menos esclarecidos,
o termo “amputação” está relacionado com o terror, derrota e mutilação,
trazendo de forma implícita, uma analogia com a incapacidade e a
dependência.

Minhas impressões quanto à amputação e o membro fantasma tem sua

importância que se baseiam no luto da perda de um membro, nas suas dores
fantasmas, na elaboração deste luto e na reabilitação e qualidade de vida deste
paciente .

Assim sendo, a escolha deste tema como projeto de pesquisa teve como
objetivo principal aprofundar conhecimentos sobre esse tema: compreendendo
o que é a amputação e o que acontece com o paciente antes e depois da
experiência de perda; suas classificações; as dinâmicas corretas a serem
aplicadas; sua importância no auxilio do alcance a reabilitação para o paciente
e o desenvolvimento maturacional acerca do assunto por parte da
psicoterapeuta.

É válido dizer que o paciente nem sempre está preparado ou disponível para
as intervenções do terapeuta então este recorre aos mecanismos de defesa,
para não entrar em contato com as suas frustrações quanto à perda de um
membro, e oferece uma resistência ao tratamento.

Neste artigo, pode-se compreender a utilização da Psicoterapia de apoio nas

intervenções com estes pacientes, pois os estudos, além do embasamento

16
teórico possibilitado pela revisão da literatura, basearam-se no aprendizado
ocorrida nas visitas clínicas que foram realizados no decorrer deste período.
Por fim, constata-se que a amputação é um dos temas mais importante para
serem trabalhados na Psicologia, porém ficou nítida a falta de conhecimento à
esta demanda.

9 ANEXOS

A seguir irão ser apresentados dois casos de amputações para ilustrar a

conclusão deste artigo autodidata.

CASO I
10/9/10
Identificação:.*João Américo Ferreira
Idade:62 anos
Profissão :Militar Aposentado

O paciente frequenta a Clínica–Escola da Estácio de Sá para realizar sessões

de fisioterapia e drenagem linfática devido á amputação de sua perna direita
causada por uma trombose² que é definida como a formação ou
desenvolvimento de um trombo. A trombose pode ocorrer em uma veia situada
na superfície corporal, logo abaixo da pele.

Nesta localização é chamada de tromboflebite superficial ou simplesmente

tromboflebite. Quando o trombo de forma em veias profundas, no interior dos
músculos, caracteriza a trombose venosa profunda. Em qualquer localização, o
trombo irá provocar uma inflamação na veia, podendo permanecer restrito ao
local ou se estender ao longo da mesma, provocando uma obstrução parcial ou
total, a trombose de Sr. João foi descoberta através de uma angioplastia.

O paciente foi tratado com vários medicamentos, porém o mesmo adquiriu uma
ferida no dedo do pé, segundo o paciente apesar da amputação ainda sente a
ferida. Diante disso, constatou-se a necessidade da amputação. Hoje o
paciente faz uso de uma prótese e de uma bengala, sendo que na última
sessão sentia-se mais seguro para andar sem o auxilio da muleta.

João relatou nas sessões que sente a dor fantasma, mas diz que tem que
aceitar. Esta questão foi trabalhada durante o período que recebeu apoio,
auxiliando-o a elaborar a perda .

O paciente se mostrou o tempo todo otimista e com autoestima equilibrada, em

nenhum momento pareceu deprimido devido á sua perda.
Além da prótese na perna, o paciente usa prótese auditiva.

² Disponível em: http://www.trombose.med.br. Acesso em :03/2/2011

Sociedade Brasileira de Angiologia Vascular-Regional-RJ
*Nome fictício para proteger a identidade

CASO II

17
Identificação
Nome:*Maria José
Idade:41 anos
Profissão: Autônoma
Estado civil: Divorciada
Filhos: 2
*Nome fictício para proteger a identidade

10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BARBOSA, Claudia; SANTOS, Franciane Domingues dos. Incidência de Dor Fantasma em Pacientes
Submetidos à Amputação de Membro Inferior. FAG-Faculdade Assis Gurgacz. Disponível em:
http://www.fag.edu.br/tcc/2007/Fisioterapia/investicacao_de_sintomas_em_pacientes_amputados_de_me
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CHIOLINO. Juliana Cristina. Histórico, Causas e Níveis de Amputações. 2010. Disponpivel em:
http://www.ebah.com.br/historico-causas-e-niveis-de-amputacoes-doc-a44062.html. Acesso em
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Abordagens Atuais. 2ªed. Porto Alegre: Artmed. 1997 p.159
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Fisiátrica 9(2): 85-89, 2002. Disponível em:
http://www.inca.gov.br/rbc/n_52/v04/pdf/revisao_literatura5.pdf. Acesso em 23.08.2010.

ETCHEGOYEN, H. R. Fundamentos da Técnica Psicanalítica. Porto Alegre: ed. Artes Médicas, 1987. p
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MATHEUS, Maria Clara Cassuli; PINHO, Fátima Soares. Buscando mobilizar-se para a vida apesar da
dor ou da amputação. Acta Paul Enferm 2006;19(1):49-55.. Disponível em:
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MORO, Marie Rose, LACHAL Christian. As Psicoterapias de Apoio. In. As Psicoterapias: modelos,
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Trabalho apresentado no Seminário de Neurofisiologia. 2º Semestre de 2000. Disponível em:
http://www.icb.ufmg.br/fib/neurofib/NeuroMed/Seminario/DorFantasma/fautores.htm. Acesso em 14.
09.2010.
Sociedade Brasileira de Angiologia Vascular(SBAV).Regional-RJ Trombose Venosa Profunda.Disponível
em : http://www.trombose.med.br .Acesso em :03/2/2011

[1] Disponível em:

http://www.fag.edu.br/tcc/2007/Fisioterapia/investicacao_de_sintomas_em_pacientes_amputados_de_me
mbro_inferior.pdf

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