FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN

DAN PENERBITAN KARTU TANDA PENGENAL ADVOKAT (KTPA)

ASOSIASI PENGACARA SYARIAH INDONESIA (APSI)
TAHUN 2019

Nama Lengkap : Kurniawan Tri Wibowo, SH., MH, CPL

(berikut gelar)

Tempat & Tanggal Lahir : Bekasi 2 9 - 1 0 - 1 9 8 7

Alamat Rumah : Jl Raya Lumbir RT 006 RW 009 Kelurahan Lumbir,

Kabupaten Banyumas Jawa Tengah
(Lengkap dengan Kode Pos)

Jenis Kelamin * :

(beri tanda X pada kotak yang X L P

dipilih)

Nomor Anggota APSI :

(Kosongkan Jika Belum Ada)

Nomor Telepon : a. Handphone 1 : 08895081176

Handphone 2 : 082225244848

b. Kantor 1 : 082225893303

Kantor 2 / Faksimili :

c. Rumah :

Nama Kantor : 1. Kurniawan Tri Wibowo dan Rekan

2. LBH Perisai Kebenaran

Alamat Kantor : 1. Jl Raya Gn. Tugel 0,5 Km Purwokerto Kelurahan Karang

Klesem Kecamatan Purwokerto Selatan, Kabupaten
(Lengkap dengan Kode Pos) Banyumas
2. Jl. Mas Cilik No.34, Brubahan, Purwanegara, Purwokerto
Tim., Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah 53116
Situs Website Kantor :

E-mail : One_agp@yahoo.com

Pendidikan : Tahun Masuk 2 0 0 5

S1 Ilmu Hukum
Tahun Lulus 2 0 0 9

Tahun Masuk 2 0 1 2
S2 Magister Ilmu Hukum
Tahun Lulus 2 0 1 4

Tahun Masuk 2 0 1 4
Pendidikan Doktor Ilmu
S3
Hukum
Tahun Lulus

Tempat & Tanggal Sumpah : Pengadilan Tinggi : Semarang

Advokat
: Tanggal Sumpah Advokat : 19 November 2013

Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan:

1. Seluruh informasi di atas beserta dengan dokumen-dokumen pendukungnya, adalah benar semuanya, untuk
dipergunakan sebagai pendaftaran anggota dan penerbitan Kartu Tanda Pengenal Anggota (KTPA).
2. Saya setia dan mematuhi seluruh Anggaran Dasar dan Rumah Tangga Asosiasi Pengacara Syariah Indonesia
(APSI) serta Peraturan-peraturan Organisasi yang berlaku.
3. Saya mengakui Asosiasi Pengacara Syariah Indonesia (APSI) sebagai organisasi advokat yang berwenang
menjalankan fungsi sebagai organisasi advokat dalam menyelenggarakan pendidikan calon advokat, ujian
advokat, mengajukan sumpah advokat, dan memberhentikan advokat.
4. Saya bersedia mengikuti Pendidikan-pendidikan Lanjutan yang diselenggarakan oleh APSI
5. Saya bersedia dibina, dan atau diberikan sanksi oleh APSI apabila informasi dalam formulir ini beserta dengan
dokumen pendukungnya tersebut di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran.

Jakarta*, 11 Februari 2019

Hormat saya:

(Kurniawan Tri Wibowo, SH., MH, CPL)