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4.3. SEXO 4.4. FECHA DE NACIMIENTO 4.5. LUGAR DE NACIMIENTO 4.6. NACIONALIDAD
Femenino Masculino
DD MM AAAA
BIPEDESTACIÓN PROLONGADA
DE RODILLAS
EN CUCLILLAS
OTROS
OTROS
¿HA SUFRIDO ACCIDENTES DE TRABAJO? ¿ QUE PARTE DEL CUERPO SE LESIONO? FECHA DEL ACCIDENTE
SI NO
¿HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDAD OCUP.? ¿ FUE CERTIFICADA POR EL INPSASEL?
SI NO SI NO
7. EXAMEN FUNCIONAL
7.1. ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRE, MADRE, OTRO FAMILIAR)
Cardiovasculares (HTA, IM, Vasculitis, Insuficiencias): Mentales y psicológicas (epilepsia, convulsiones):
Hepatopatías: Otras :
Aparato respiratorio (Neumonía, Enfisema, Bronquitis Crónica, Neumoconiosis, Asma Bronquial, Tuberculosis, Otros)
Cáncer
Aparato Digestivo (Trastornos Biliares, Úlceras Péptica, Sx del Colon Irritable, Gastritis, Otros)
Osteomuscular (Hernias, Protrusiones, Tendinitis, Bursitis, Sx del Túnel Carpiano, Osteoartritis, Otros)
Extremidades
Transfusionales
Quirúrgicos
7.3. HÁBITOS ALIMENTICIOS Nº de veces: ¿Comes rápido? ¿Te saltas el desayuno? ¿Te acuestas sin cenar? ¿Controla
¿Cuántas veces consumes alimentos dulces por semana? ¿Cuántas veces por semana consumes alimentos ricos en grasas? ¿Cuántos vasos d
7.4. HÁBITOS TÓXICOS Cigarro: Actualmente ( ) Cuantos al día ( ) Cuanto lleva fumando ( ) , Ex fumador Cuando lo dejo ( ), Cuanto duro (
¿Qué fuma o fumaba? Alcohol: Diario ( ) Semanal ( ) Ocasional( )
7.7. MEDIO AMBIENTE (HOGAR) Tipo de Vivienda ( ), Condición de la misma ( ), Propia ( ) Alquilada ( ) O
7.8. MEDIO DE TRANSPORTE Medio de transporte que utiliza para ir al trabajo: Propio ( ) Indique: Público ( ) Indique :
7.9. ANAMNESIS PSICOLÓGICO: Evaluar aspectos en el trabajo sobre:
Sobrecarga mental ( ) Subcarga mental ( ) Atención Sostenida ( ) Trabajo por turno ( ) Trabajo rotativo (
Relaciones interpersonales/ laborales ( ) Relaciones interpersonales/ familiares (
Autonomía en el trabajo ( ) Ritmo de trabajo: Fijo o Preestablecido ( ) Autónomo ( ) Trabajo Monótono: ( ) Supervisión. Flexible ( ) Rígida ( ) Re
7.10. ESTILO DE VIDA (TIEMPO LIBRE)
7.11. OTRAS SITUACIONES ESPECIFICAS (DUELOS, EMBARAZOS, DIVORCIOS, OTROS):
7.12. EXAMEN FUNCIONAL:
Hombro Mov Grados A.M.A. Der. A.M.A. Izq Codo y Mov Grados A.M.A. Der. A.M.A. Izq Muñeca
Flex. 0-180º Antebrazo Flex. 0-150º
Ext. 0-60º Ext. 0º
Abdu. 0-180º Pron. 0-80º
Adu. 0º Sup. 0-80º
Rot. Int. 0-70º
Rot. Ext. 0-90º
Dedos
AMCF AIFP AIFD AMCF
Fuerza
A.M.A. Flex. 0-90º Ext. 0-45º Flex. 0-45º Ext. 0º Flex. 0-90º Ext. 0º Muscular Flex. Ext.
D. I. D. I. D. I. D. I. D. I. D. I. D. I. D.
Índice Índice
Medio Medio
Anular Anular
Meñique Meñique
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN POR GONIOMETRÍA PARA LAS ARTICULACIONES COMPROMETIDAS EN LAS ACTIVIDADES DE TRABAJO
Resultados de la evaluación por goniometría para las articulaciones comprometidas en las actividades de trabajo, según las mediciones de la AMA en general se
a.- ( ) normales , b.- ( ) con limitación funcional. Especifique:
9. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
10. EXÁMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS SI NO (En caso afirmativo, describa el(los) resultado(s))
QUÍMICA
ORINA
* Apto con limitación. Con los estudios realizados se concluye que el * El trabajador presenta patología de origen común de fácil
postulante presenta al momento del examen, signos o sintomas que le manejo médico.
impiden desarrollar una tarea no fundamental.
* Temporalmente No Apto. Con los estudios realizados, el postulante * El trabajador presenta patología de origen común de dificil
presenta, en el momento del examen, signos o sintomas que requieren manejo médico.
un tratamiento inmediato e impiden el desempeño de las tareas
requeridas para la posición.
* No se aconseja incorporación. Con los estudios realizados, el * El trabajador presenta secuelas de accidente o enfermedad
postulante presenta, en el momento del examen, signos o sintomas que anterior que no le impiden gozar de su periodo vacaional.
le impiden realizar las tareas fundamentales de la posición a ocupar.
No es posible valorar la aptitud para el puesto de trabajo porque el * El trabajador presenta patología de posible origen profesional
trabajador no se ha sometido a la totalidad del reconocimiento, o a las que requiere estudio.
pruebas consideradas necesarias o convenientes.
* Con los estudios realizados se concluye que el trabajador o trabajadora * El trabajador presenta patología de origen común, que no
presenta al momento del examen, signos o sintomas que le impiden interfiere con las tareas fundamentales a desarrollar en la
desarrollar una tarea no fundamental. posición que ocupa.
* Con los estudios realizados se concluye que el trabajador o trabajadora * El trabajador presenta patología que interfiere con las tareas
presenta al momento del examen, signos o sintomas que le impiden fundamentales a desarrollar en la posición que ocupa,
desarrollar algunas tareas fundamentales de su posición, requiriendo requiriendo prohibición parcial de realizar tareas; o restricciones
adaptación del entorno laboral o prohibición total o parcial de realizar personales, laborales, restrictivas o adaptativas.
tareas restricciones personales, laborales, restrictivas o adaptativas.
Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la información anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de salud. Nota
del interesado, se hará acreedor a las sanciones previstas por la Ley. Así mismo declaro que he recibido del Servicio Medico Ocupacional el resultado de
momento de la consulta en cumplimiento del articulo 27 del RLOPCYMAT.
( ) . TIPO 1 ( ) TIPO 2 ( )
3.2. TELÉFONO:
3.5.3. ESTADO:
4.13.3. ESTADO:
Tipo: Grado:
<
GOS Y PROCESOS PELIGROSOS A LOS QUE ESTUVO EXPUESTO
MESES ( ) AÑOS ( )
MESES ( ) AÑOS ( )
MESES ( ) AÑOS ( )
MESES ( ) AÑOS ( )
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XPOSICIÓN TIEMPO DE EXPOSICIÓN
HORAS/DÍA ( ) MESES ( ) AÑOS ( )
SECUELAS
ia ( ) Alquilada ( ) Otro ( )
ico ( ) Indique : Otro ( )
) Trabajo rotativo ( )
)
( ) Rígida ( ) Reconocimiento ( )
Interpretación IMC
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Wells: I II III IV
Grados A.M.A.
0-80º
0-30º
Rot. D. 0-45º
Rot. I. 0-45º
Incli. D. 0-35º
Incli. I. 0-35º
Grados A.M.A.
Flex. MTF 0-45º
Ext. MTF 0-70º
Flex. AIF 0-90º
0º
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PLAN DE TRABAJO
Capacitación especializada
dotar al trabajador Inicio de estudio de posible enf. Ocup
Remitir a medico especialista
Ingresar a prog. de vigilancia epidemiológica
Otro
EGRESO ( )
* El trabajador se encuentra en buenas condiciones de salud
al momento del egreso
historia de salud. Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisión o a causa
cional el resultado de las evaluaciones medicas que me fueron practicadas en el
HUELLA DACTILAR
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