Penetrating Thoracic Trauma

Renata Bastos, MD,*,† Clinton E. Baisden, MD,* Lori Harker, MPAS, PA-C,* and
John H. Calhoon, MD*

The initial approach to penetrating thoracic trauma is directed towards the

pathophysiologic syndrome upon presentation. Most patients are successfully
treated with drainage tubes. The unstable patient may necessitate thoracotomy at
the emergency room to drain cardiac tamponade, provide cardiac massage and
control bleeding. The guidelines for this procedure are reviewed. Need for further
work-up of potential injuries to other mediastinal organs is frequently screened by
computerized tomography. Surgery might still be needed, on a less emergent basis,
in order to repair injuries to the trachea/esophagus, retained hemothorax, or to rule
out diaphragmatic injury. Laparoscopic and thoracoscopic procedures may be used
in specific situations.

Semin Thorac Cardiovasc Surg 20:19-25 © 2008 Elsevier Inc. All rights reserved.
KEYWORDS thoracic, trauma, chest, gunshot wound, stab wound, emergency
thoracotomy

Treatment of penetrating thoracic trauma was addressed by the anatomist John

Hunter in 1761 and Baron Dominique- Jean Larrey in 1829. Both simply suggested
that hemothorax might best be treated by allowing the fluid to run out of the
wound. It was not until the mid 20th century, during World War II, that guidelines
were established for treating thoracic injuries. Then during the Vietnam War, the
understanding and treatment of thoracic injuries was advanced considerably.

Initial Potentially Lifesaving Treatment

Immediate Considerations
While most stable patients with civilian inflicted penetrating injuries to the chest
can be simply and successfully treated initially with the insertion of a chest tube,
these patients should be thoroughly and systematically evaluated for the presence
of occult life-threatening conditions. Stable patients should be monitored closely
and examined repeatedly until the workup is completed, since there is the potential
for rapid decompensation and demise due to initially unrecognized intrathoracic
injuries.

Severely injured patients may present with or develop profound hypoxia or

hypovolemic shock. Cardiogenic shock may be present or develop due to
tamponade, direct cardiac injury, or tension pneumothorax as seen in Fig 1.
Direct Atrial/Cardiac Vascular Access
In patients who present unstable or quickly become so due to penetrating thoracic
injury, it is permissible to delay placing intravascular access lines if there is
evidence of a direct cardiac injury and immediate thoracotomy is needed. This
applies also when the patient is unstable and has evidence of injury within the
“cardiac box” (the area between the nipples, below the clavicles, and above the
costal margins). In these situations, emergency room thoracotomy (ERT) is
indicated during which direct venous access may be obtained by placing tubing
into the atrium or through an opening in a leaking cardiac chamber. If a large hole
is found in a cardiac chamber, a Foley catheter can sometimes be inserted into the
defect, the balloon inflated, and fluids or drugs can be administered through the
lumen, while gentle traction may control bleeding.

Emergency Room Thoracotomy (ERT)

The immediate opening of the chest in the emergency room (ERT) for the unstable
trauma patient has been used with varying degrees of success in the past and has
generated considerable controversy. As a result, the American College of Surgeons
studied this problem and has published the following guidelines for ERT.

Level I

There is insufficient evidence to support a Level I recommendation for this practice

guideline. This topic does not lend itself to be studied with prospective randomized
controlled trials.

Level II
1. Emergency department thoracotomy should be performed rarely in patients
sustaining cardiopulmonary arrest secondary to blunt trauma because of its very
low survival rate and poor neurologic outcomes. It should be limited to those who
arrive with vital signs at the trauma center and experience a witnessed
cardiopulmonary arrest.
2. Emergency department thoracotomy is best applied to patients sustaining
penetrating cardiac injuries who arrive at trauma centers after a short scene and
transport time with witnessed or objectively measured physiologic parameters
(signs of life): pupillary response, spontaneous ventilation, presence of carotid
pulse, measurable or palpable blood pressure, extremity movement, and cardiac
electrical activity.
3. Emergency department thoracotomy should be performed in patients sustaining
penetrating noncardiac thoracic injuries, but these patients generally experience a
low survival rate. Because it is difficult to ascertain whether the injuries are
noncardiac thoracic versus cardiac, emergency department thoracotomy can be
used to establish the diagnosis.
4. Emergency department thoracotomy should be performed in patients sustaining
exsanguinating abdominal vascular injuries, but these patients generally experience
a low survival rate. Judicious selection of patients should be exercised. This
procedure should be used as an adjunct to definitive repair of the abdominal-
vascular injury.
5. For the pediatric population, guidelines 1 to 4 are applicable.

The immediate objective of ERT is to alleviate pericardial tamponade, repair

potential cardiac injuries, and provide open cardiac massage. It is also used for
control of intrathoracic hemorrhage (in the heart or lung), massive air embolism, or
bronchopleural fistula.

Although somewhat controversial, we believe patients with right chest penetrating

injury and severe hypotension, not due to tension pneumothorax, should initially be
accessed through a right thoracotomy to control bleeding and subsequently through
a left thoracotomy, or clam-shell incision, for cardiac massage, when needed.

The benefits of cross-clamping the descending aorta are debatable. If bleeding

above the diaphragm is suspected, this maneuver might exacerbate the bleeding.
Should this approach be chosen, it is advisable to transect the inferior pulmonary
ligament and to follow the posterior ribs toward the vertebral bodies, then apply
the clamp just anterior to that. This maneuver has a potential for esophageal
perforation and excessive distension of the left ventricle. A safer option is to
manually compress the aorta until the patient is more stable. Unfortunately, those
patients who “require a clamp” usually will have a grim prognosis.

Venous access should not delay emergent thoracotomy in the emergency room.
Here, again, access for blood and fluids may be obtained by inserting a Foley
catheter and connecting it to regular intravenous (IV) fluid tubing through the
injury or atria. With inflation of the balloon, hemostasis might be temporarily
achieved.

General Considerations
Primary and Secondary ATLS Survey
The standard ATLS protocol should always be followed expeditiously. Intubation
and IV access should be expeditiously performed in severely injured and unstable
patients with the exceptions as noted above. The points of penetration into the
chest should be determined with the patient fully exposed. Areas between the legs
and under the arms deserve special attention since they are frequently neglected
during examination.

A member of the team not involved with the resuscitation management should be
assigned to obtain a clear history regarding any associated blunt trauma, the
position of the patient at the time of the injury (for penetrating injuries), ingestion
of drugs/poison, amount of blood loss on the scene, possibility of pregnancy,
comorbidities, medications/anticoagulants, and pertinent past medical and surgical
history.

In stable patients not exhibiting respiratory difficulty, standard IV access should be

routine followed by chest X-ray (CXR). When injury to other organs is suspected,
further studies will be indicated as discussed latter in this text. The use of
computerized tomography, with acquisition times as fast as 20 seconds, has proven
to be a practical screening tool to guide and prioritize diagnostic studies. Unstable
patients often benefit from an expeditiously performed ultrasound in the
emergency department.

Choice of Incision
The left thoracotomy approach is optimal for access to the aorta, left subclavian
vessels, and distal esophagus. The right thoracotomy permits optimum visibility of
the trachea, carina, and mid esophagus.

The most versatile incision for chest trauma is made with the patient supine where
an antero-lateral thoracotomy is made in one chest with the potential for extension
into the contralateral chest (also called “clam shell” incision) if needed. This
approach gives excellent exposure to the heart, great vessels, and contents of both
hemi-thoraces. When sterna transection is made, the internal thoracic vessels must
be identified and ligated before closure even if not observed to be actively
bleeding. If not ligated, they frequently prove to be a cause of postoperative
bleeding and reoperation.

A median sternotomy incision allows for exposure of the anterior and middle
mediastinum, especially for access of the heart, carina, innominate vessels, and
right carotid. Visualization of the pulmonary hila may be more challenging. This
incision is advocated particularly for penetrating wounds of the upper anterior
thorax. In the emergency setting, median sternotomy is typically limited by the
availability of the equipment (sternal saw and power source) required to divide the
sternum longitudinally. Its applicability is also questionable for injuries involving
the lungs or pulmonary hila.

Surgeons who frequently perform bilateral lung transplants or other operations

through median sternotomy incisions state certain maneuvers are useful to improve
visibility and access to the hila. Placement of pericardial stitches with contralateral
traction, intrapericardial dissection of the hilar vessels, elevation of the sternal
retractor cross bar with a folded towel, or the use of a mammary retractor to
elevate a hemithorax are some of the maneuvers stated to be helpful.

Pitfalls of the “Stable Patient”

It is imperative to remember that some patients with significant cardiac injuries can
present relatively stable, and decompensation can occur quickly. Before
designating the patient stable and recommending nonoperative treatment, one
should be sure to consider the following diagnostic tests to avoid certain pitfalls:
All lesions inside the “cardiac box” should be investigated with a first abdominal
sonogram test (FAST) or formal transthoracic echocardiogram even in otherwise
“stable patients.” Conversely, cardiac lesions should be initially suspected and
ruled out in all unstable patients. The use of FAST allows for quick identification
of pericardial effusion, which can cause or lead to tamponade. The sensitivity of
FAST, however, is noted to be markedly diminished in patients with massive
hemothorax as the amount of blood detected in the pericardial sac may be masked.

The speed with which pericardial tamponade develops may vary greatly. It may
develop rapidly or relatively slowly depending on the injury. Laceration of a
coronary artery or myocardial rupture often results in a rapid onset of tamponade
compared with other causes when the onset of tamponade signs and symptoms
may be more insidious.

Specific Diagnosis/Management Considerations

Transmediastinal Gunshot Wounds

Transmediastinal wounds may seem overwhelming, but a systemic approach will

avoid unnecessary surgery and missed injuries. In addition to the usual mediastinal
structures, one should keep in mind possible injury to the spinal cord, which is
evaluated best with magnetic resonance imaging.
The standard indications for endotracheal intubation should be followed. Bilateral
chest tubes are usually inserted when needed, and may be the only surgical
intervention needed in some cases. Should large amounts of bleeding ensue, the
side with highest output should be opened at the fourth to fifth intercostal space.

Traditional teaching mandates every stable patient to undergo complete evaluation

of the heart, airways, esophagus, and surrounding vessels. Recently it was
suggested by Burack et al that stable patients can be triaged with a transthoracic
echocardiogram and computerized axial tomography utilizing venous and upper
alimentary tract contrast. In this study, 207 patients with transmediastinal
penetrating injuries were studied retrospectively. Any suspicious finding led to
direct investigation with bronchoscopy, esophagogastroduodenoscopy, or
angiogram. Stable patients who were triaged by diagnostic algorithm after the
initial echocardiogram; five patients (3.7%) were transferred to the operating room
for successful repair of a cardiac injury. The remaining stable patients underwent a
CTA evaluation, which was unremarkable in almost 80%. None of the patients
became unstable during the course of the diagnostic workup or required emergent
transfer to the operating room. The main point of this study was that there were no
negative explorations and no apparent missed injuries. The 23 patients with
suspected injuries on CTA (21%) underwent formal angiography that was
unremarkable in approximately 80%. Angiography did confirm five occult vascular
injuries, of which three were managed with percutaneous therapies and two
required operative intervention. Bronchoscopy, esophagostomy, and esophagogram
were selectively performed in 21 patients and identified one thoracic tracheal
injury and no esophageal injuries. The overall mortality rate in the entire unstable
group was 55%, with an 85% mortality rate in the moribund patients who
underwent an emergency room thoracotomy. The operative mortality was 25% for
patients who survived long enough to transfer to the operating room.

Other authors have shown that in stable patients with mediastinal gunshot wounds,
67% of patients had a satisfactory imaging of the missile tract with a multidetector
CT scan, thus avoiding all other diagnostic testing, including echocardiography.

Gunshot Ballistics and Tissue Damage

As gunshot wounds account for a large portion of penetrating thoracic trauma, it is
important for the surgeon to have a basic understanding of ballistics. There are
three major subcategories of ballistics: internal, external, and terminal. Internal
ballistics takes into account the characteristics of the projectile within the gun
barrel due to the design of both the bullet and the gun barrel. External ballistics
examines the factors that affect the bullet while it travels from the barrel to its
target, including wind resistance and gravity. Terminal ballistics evaluates the
projectile as it strikes its target. In the evaluation of gun shot wounds, all three
subcategories have an effect on the ultimate wound inflicted by the projectile.
Once the bullet strikes its target, there is a significant transfer of energy from the
bullet to the surrounding tissue. Santucci and Chang sought to examine several
myths surrounding ballistics and gun shot wounds, the first of which was the
difference in high and low velocity projectiles on the resultant wound. After
reviewing the literature, they determined that the velocity of the bullet is not
directly proportional to the wound inflicted by the bullet. While one would think
that a higher velocity projectile would transfer more energy to the surrounding
tissue as it passes through, they found that one must consider the fact that the
entirety of the energy is not transferred, and thus a higher velocity gunshot does
not necessarily create more damage. Lindsey noted the effect of this concept in the
observation that the bullet is moving at a faster speed at its entrance site than its
exit site, however, the exit wounds are often much larger than the entrance wounds.
Furthermore, bullets that remain within the tissue release the entirety of their
kinetic energy to the surrounding tissue, while those exiting the tissue release only
a portion of the energy. Additionally, tissue injury can result not only from the
direct path of the bullet through the tissue, known as the permanent cavity, but also
from the resultant shock wave than travels through the adjacent tissue, known as
the temporary cavity. Volgas et al. note that the permanent cavity can be affected
by both fragmentation or tumbling of the bullet, as well as the construction of the
jacket surrounding the bullet. Any factor that increases the size of the permanent
cavity thus increases tissue damage. Volgas explains that hollow point bullets, for
example, designed to expand rapidly within the tissue, serve to increase the drag
within the tissue and allow for an increased amount of energy transfer from the
bullet to the surrounding tissue. The same concept is true for bullets that strike with
an increased yaw. Yaw refers to the rotation of the bullet along its longitudinal axis
and thus out of the line of flight, which creates a tumbling effect on the bullet.
Santucci and Chang reported that although some high velocity bullets (such as AK-
47 and M-16) yaw and subsequently flip at approximately the 30 cm mark, thus
creating an increased level of tissue damage in this area, damage at points before
the 30 cm mark often resemble a low velocity. This tumbling effect has the ability
to create not only an increased permanent cavity within the body as it travels
through, but also an increased temporary cavity. With respect to the temporary
cavity, as this is a result of the transfer of energy through the adjacent tissue, solid
organs are affected more than air-filled organs. Volgas notes that a high energy
projectile striking the liver results in more serious injury than the same striking the
air-filled lungs. Volgas explains that this is likely due to the ability of the lung to
stretch in response to the energy transfer, while more solid tissues such as the liver,
spleen, or bone are somewhat restricted in its ability to stretch and thus absorb the
impact of the energy transfer.

Injury to the Esophagus and Tracheobronchial Tree Additional esophageal and

airway evaluation may be needed in the stable patient with penetrating thoracic
injury. Bronchoscopy, gastrograffin, and sometimes thin barium swallow may be
indicated. Flexible esophagogastroduodenoscopy (EGD) is usually less favored,
given the potential for causing additional injury or possible pneumothorax.

One should also keep in mind that projectiles may not penetrate the esophagus but
still cause necrosis and delayed perforation.

This topic is more extensively discussed elsewhere in this issue of Seminars.

Stab Wounds
When the injury is a stab wound, knowing the size and shape of the afflicting
instrument, knowledge of the perpetrators size, direction, and angle of attack plus
having some idea of the patient’s position and activity when attacked, may provide
guidance regarding the possible organs or structures injured.

When the patient presents with a foreign body or weapon transfixed in the chest, it
is best to remove the object in the operating room under direct vision of the cavity
and structures injured.

Tamponade
Tamponade should always be suspected anytime a patient with penetrating chest
injury is or becomes unstable loses vital signs during initial evaluation and
treatment.

The best chance for survival is emergent opening of the chest and the first priority
is opening of the pericardium. This should be accomplished with a longitudinal
incision made first by puncturing the pericardium with a knife and enlarging this
opening with scissors parallel and about 1 cm anterior to the phrenic nerve. Once
tamponade is relieved, bleeding injuries to the heart can be controlled by light
direct compression with a finger or sponge stick and then repaired with pledgeted
sutures. Access for resuscitation fluids and/or drugs may be obtained directly via
the heart as described earlier.
In other patients, the clinical picture of tamponade is suggested by dyspnea
(sensitivity range 87%-89%), tachycardia (pooled sensitivity, 77%; 95%
confidence interval 69%-85%), pulsus paradoxus (pooled sensitivity 82; 95% CI,
72%-92%), elevated jugular venous pressure (pooled sensitivity, 76%; 95% CI,
62%-90%), and cardiomegaly on chest radiograph (pooled sensitivity, 89%; 95%
CI, 73%-100%). Pericardial tamponade has been identified as a significant
prognostic factor in penetrating thoracic trauma cases involving cardiac injury.

Tyburski et al retrospectively evaluated 302 patients undergoing thoracotomy for

penetrating cardiac injuries, including both gun shot and stab wounds. In this
series, survival rate was increased in stab wound patients when pericardial
tamponade was found during thoracotomy. While the increased intrapericardial
pressure may temporarily somewhat decrease or slow cardiac bleeding, the
pressure will eventually cause a decrease in the ability of the heart to fill as the
intrapericardial pressure approaches ventricular filling pressure. This will cause a
respective decrease in cardiac output, which can lead to diminished perfusion of
the heart and subsequent cardiac arrest and cardiogenic shock. It is important to
realize that during initial fluid resuscitation the presence of tamponade may be
disguised by elevation of blood pressure due to fluid volume. However,
cardiogenic shock can be imminent if tamponade is not recognized and treated
appropriately. For patients presenting in extremis, emergent thoracotomy is
warranted if bilateral chest tube placement does not improve the patient’s
condition. Patients without any vital signs may have bilateral chest tubes and either
pericardiocentesis or subxyphoid pericardial window to empirically treat reversible
causes of arrest. If the patient has experienced concomitant abdominal injuries, a
subxyphoid pericardial window may be performed in conjunction with exploratory
laparotomy.

Some surgeons recommend pericardiocentesis for the initial relief of tamponade.

However, Ivatury and Cayten state that pericardiocentesis cannot be relied on for
accurate diagnosis and only has merit for temporary pericardial decompression
when the patient is hemodynamically unstable and a prompt thoracotomy cannot
be performed. A subxyphoid window or preferentially FAST examination is
advisable, especially in more stable patients, where available.

The cardiac tamponade patient with best chance for survival is the one who
presents with vital signs but subsequently loses them. Even patients without an
organized cardiac rhythm may still have a chance with prompt surgery to relieve
tamponade. Unfortunately, this only holds true for tamponade due to stab wounds,
and the same has not been observed in victims of gunshot wounds to the heart.
Hemothorax
Each hemithorax can rapidly accommodate more than half of a patient’s total blood
volume before physical signs become obvious. Percussion dullness and unilateral
diminished breath sounds or wheezes may suggest hemothorax. Chest tubes play a
major therapeutic role by decompressing air or blood but also serve in diagnosis
and management decisions concerning further options.

After insertion of a chest tube, the volume, rate, and character of drainage should
be noted. Rapid and continuous bleeding or continuous air leak with lack of
expansion of the lung are indications for surgery as are presence of gastric contents
or fluid with low pH. If bleeding slows or stops after initial drainage, a follow-up
chest X-ray should be obtained to determine the tube position and presence of any
retained blood, fluid, or air, check for lung expansion, and asses the cardiac and
great vessel silhouettes.

It is generally agreed that the indication for thoracotomy is an initial 1500 mL or

more of blood, or if the rate of drainage is more than 250 mL/h. There is
significant room for clinical judgment in that some patients should be operated
even before that, especially if coagulopathic or hemodynamically unstable.
Conversely, it should be noted, some patients will stop bleeding even after an
initial 1 to 1.5 L drainage from the chest tube, and they do not need surgery as long
as subsequent output is dramatically decreased, there is no evidence of retained
hemothorax, and their hemodynamics remain relatively stable.

Rohman relates experience with patients who bleed 100 to 200 mL/hr for several
hours, remain stable, and stop bleeding without operative intervention. He
advocates a conservative approach as long as there is blood available for
resuscitation and the output drops to less than 200 mL/h following the initial
drainage.

There are times when it may be better to delay drainage of a large hemothorax. In a
stable patient with a clear indication for urgent surgical intervention, it is our
practice to sometimes not drain a large hemothorax until the patient is in the
operating room for fear of losing the hemostatic effect of the retained blood.

When a chest tube is inserted in a patient not planned for surgery, a follow-up chest
X-ray should always be obtained to check for retained hemothorax. If present,
drainage by thoracotomy or thoracoscope is indicated and more effective than
fibrinolysis with streptokinase.
Pneumothorax
Pneumothorax is frequently present with penetrating injury to the chest and also
occurs in about 20% of blunt trauma patients.

Whereas chest X-ray has traditionally been used to diagnose pneumothorax,

emergency department ultrasound has become increasingly recommended as a
faster and more reliable modality, especially in patients with multiple trauma. At
least one study has shown ultrasound to be more sensitive in diagnosing
pneumothorax (100% versus 36%) and about equally as specific (94% versus
100%) compared with CXR, albeit the patients studied had only blunt trauma. With
ultrasound, be aware that false negative results may occur in patients with
adhesions and false positive results with bullous disease. Still, it remains unclear if
ultrasound actually influences clinical outcomes since significant pneumothorax
usually leads to overt symptoms and results in prompt chest tube insertion, while
smaller pneumothoraces are usually later identified by CXR and managed
accordingly.

Unsuspected Pneumothorax
The question sometimes arises what to do with the patient with blunt chest trauma
who is found to have an unsuspected pneumothorax on CXR. The Canadian
Association of General Surgeons and American College of Surgeons Evidence
Based Reviews in Surgery performed a prospective randomized trial with 39
patients with blunt trauma and occult pneumothorax. The patients were
randomized to chest tube insertion (n _ 18) or observation (n _ 21). Of the 21
patients not treated with chest tubes, three patients had pneumothorax progression,
two while being mechanically ventilated. No statistical difference in adverse
outcomes was found between the observation or chest tube insertion approach.

Although these authors concluded that observation of such patients may be

performed safely, another smaller prospective randomized trial advised drainage of
even small pneumothoraces, especially if the patients were on mechanical
ventilator support.

Although some have advocated expectant management of pneumothoraces, our

approach is to place a chest tube in anyone with a pneumothorax requiring
mechanical ventilation, while in some other stable, nonpenetrating cases,
observation might be acceptable. As a rule, when there is a pneumothorax,
drainage is the most conservative and appropriate therapy.
Air Leak
When tension pneumothorax is suspected, immediate relief can be obtained by
insertion of a small needle or catheter into the second intercostal space anteriorly.
We prefer a small tube in the anterior axillary line, third to fourth intercostals
space, since there is less tissue to transverse in that area. Insertion of a regular
chest tube should follow. Although small tubes may be used for isolated
pneumothorax, we advise larger chest tubes if the presence of blood is suspected
which usually is the case in trauma patients.

Large air-leaks and residual pneumothorax should raise suspicion of a significant

tracheobronchial injury. A second chest tube may be placed in an attempt to resolve
the pneumothorax, but bronchoscopy becomes essential to rule out significant
airway injuries. Bronchoscopy not only will allow diagnosis but also insertion of a
blocker, or advancement of the tube into one side or the other if a significant defect
is seen, thus minimizing the risks for air embolism and/or protecting aspiration of
blood by the noninjured side.

An open chest wound should be managed with placement of a dressing that would
work as a one way valve (e.g., gauze fixed in three points). Such maneuver will
allow for the exit of accumulated air, avoiding decreased blood return, and cardiac
output seen on tension pneumothorax, as well as to minimize the entrance of
further air through the chest wall.

Air Embolism
The typical picture for air embolism is a patient with a significant hemothorax and
air-leak that develops sudden cardiovascular collapse following endotracheal
intubation and ventilation with positive pressure. The positive pressure ventilation
forces air out of the injured airway into the confined space of the hemithorax
where, under increased pressure, it enters the circulation through the injured
vessels. The incidence of systemic air embolism has been estimated to be 4% to
14%, with two-thirds resulting from penetrating injury and one-third from blunt
trauma. Air can embolize to any vessel, including the cerebral or coronary arteries.
It can remain in the endocardiac chambers, causing obstruction to flow. It can lead
to unexplained neurological deficit, seizures, cardiogenic shock, myocardial
ischemia, or infarct.

When air embolus is suspected, the patient should be immediately placed in

Trendelenburg (head down) position and rotated into the left lateral decubitus
(right side up) position to displace the air into the right ventricular apex. Aspiration
of air may be obtained through the central line to retrieve venous air or even direct
cardiac puncture to remove air blocking the endocardiac chambers. Additional
management should also include isolation of the injured hemithorax with
advancement of the endotracheal tube into the healthy side or with the use of
airway blockers. Thoracotomy and clamping of the hilum has been performed to
avoid propagation of the air embolus before repair of the injury. The use of low
ventilator pressure and volume may reduce the incidence and severity of air
emboli.

Diaphragmatic Injuries and Video Assisted Thoracoscopic Surgery

Injuries traversing the diaphragm and involving the abdominal contents should be
suspected whenever there are wounds present below the level of the nipples. Left
sided low thoracic injuries may be investigated with video-assisted laparoscopic or
thoracoscopy surgery. Right sided diaphragmatic injuries generally are protected
by the liver and portend less risk for herniation or injury to the gastro-intestinal
tract. If there is no suspicion of surgical thoracic injuries, we recommend the
laparoscopic approach, which obviates double lumen intubation and facilitates
rapid evaluation and relatively small repairs when needed. Some surgeons
advocate that if a diaphragm injury is confirmed, laparotomy is especially
indicated if the laceration is large. In that case, the patient is already positioned and
prepped for continuation of the surgery.

Chest Tubes and Antibiotics

If a chest tube is inserted, the question often arises as to the advisability of
administering prophylactic intravenous antibiotics while it is in place. The Eastern
Association for the Surgery of Trauma (EAST) Practice Management Guidelines
Work Group studied this question and concluded that there were no Level 1 or
Level 2 recommendations to support prophylactic antibiotic use in patients
receiving tube thoracostomy after chest trauma. Level 3 recommendations stated
that there exists sufficient Class I and Class II support for it and recommended that
a first generation cephalosporin be administered for no longer than 24 hours. The
data suggest that there may be a reduction in the incidence of pneumonia but not
empyema in trauma patients receiving prophylactic antibiotics when a tube
thoracostomy is placed.
Trauma Thoracic Menembus
Renata Bastos , MD, * , † Clinton E. Baisden , MD, * Lori Harker , MPAS, PA-C, *
dan John H. Calhoon , MD *

Pendekatan awal untuk menembus trauma toraks diarahkan pada patofisiologis

sindrom pada presentasi. Sebagian besar pasien berhasil diobati dengan drainase
tabung. Pasien yang tidak stabil mungkin memerlukan torakotomi di ruang gawat
darurat untuk dikeringkan tamponade jantung , berikan pijatan jantung dan
kendalikan perdarahan. Pedoman untuk ini prosedur ditinjau. Perlu dilakukan
penanganan lebih lanjut dari cedera potensial ke mediastinal lainnya organ sering
disaring oleh tomografi terkomputerisasi. Pembedahan mungkin masih diperlukan,
pada dasar yang kurang muncul, untuk memperbaiki cedera pada trakea /
kerongkongan, dipertahankan hemothorax , atau untuk menyingkirkan cedera
diafragma. Prosedur laparoskopi dan torakoskopik dapat digunakan dalam situasi
tertentu.

Semin Thorac Cardiovasc Surg 20: 19-25 © 2008 Elsevier Inc. Semua hak
dilindungi undang-undang.
KATA KUNCI toraks, trauma, dada, luka tembak, luka tusuk, torakotomi darurat

Pengobatan tembus trauma toraks telah diatasi oleh ahli anatomi John Hunter pada
1761 dan Baron Dominique- Jean Larrey pada 1829. Keduanya hanya
menyarankan hemothorax sebaiknya diobati dengan membiarkan cairan kehabisan
luka. Tidak sampai pertengahan abad ke-20, selama Dunia Perang II, pedoman itu
dibuat untuk merawat toraks cedera. Kemudian selama Perang Vietnam, pengertian
dan pengobatan cedera toraks sudah lanjut.

Potensi awal Perawatan Menyelamatkan Nyawa

Pertimbangan Segera
Sementara sebagian besar pasien stabil dengan warga sipil melakukan penetrasi
cedera pada dada dapat dengan mudah dan berhasil diobati awalnya dengan
penyisipan tabung dada, pasien-pasien ini harus dievaluasi secara menyeluruh dan
sistematis untuk adanya kondisi gaib yang mengancam jiwa. Pasien yang stabil
harus dipantau secara ketat dan diperiksa berulang kali sampai pemeriksaan
selesai, karena ada potensi untuk cepat dekompensasi dan kematian karena
awalnya tidak dikenali cedera intratoraks .

Pasien yang terluka parah dapat datang dengan atau mengembangkan penyakit
yang dalam hipoksia atau syok hipovolemik . syok kardiogenik mungkin ada atau
berkembang karena tamponade , jantung langsung cedera, atau tension
pneumothorax seperti terlihat pada Gambar 1 .

Akses Vaskular Jantung / Atrium Langsung

Pada pasien yang hadir tidak stabil atau cepat menjadi karena Menembus cedera
toraks, diperbolehkan untuk menunda penempatan jalur akses intravaskular jika
ada bukti jantung langsung cedera dan torakotomi segera diperlukan. Ini berlaku
juga ketika pasien tidak stabil dan memiliki bukti cedera dalam "kotak jantung"
(area antara puting, di bawah klavikula, dan di atas margin kosta). Dalam hal ini
situasi, torakotomi ruang gawat darurat (ERT) diindikasikan selama akses vena
langsung dapat diperoleh dengan menempatkan tubing ke atrium atau melalui
lubang bocor ruang jantung. Jika lubang besar ditemukan di ruang jantung, kateter
Foley kadang-kadang dapat dimasukkan ke dalam defek, balon menggembung, dan
cairan atau obat-obatan dapat diberikan melalui lumen, sementara traksi yang
lembut dapat mengendalikan perdarahan.

Thoracotomy Emergency Room (ERT)

Pembukaan langsung dada di ruang gawat darurat (ERT) untuk pasien trauma yang
tidak stabil telah digunakan berbagai tingkat keberhasilan di masa lalu dan telah
dihasilkan kontroversi yang cukup besar. Akibatnya, American College of
Surgeons mempelajari masalah ini dan telah menerbitkan yang berikut ini pedoman
untuk ERT.

Tingkat I

Tidak ada cukup bukti untuk mendukung rekomendasi Tingkat I untuk pedoman
praktik ini. Topik ini tidak meminjamkan dirinya untuk dipelajari dengan
prospektif acak terkontrol uji coba.

Tingkat II
1. Departemen gawat darurat torakotomi harus dilakukan jarang pada pasien yang
menderita kardiopulmoner penangkapan sekunder akibat trauma tumpul karena
sangat rendah tingkat kelangsungan hidup dan hasil neurologis yang buruk. Itu
harus terbatas pada mereka yang datang dengan tanda - tanda vital di pusat trauma
dan mengalami kardiopulmoner yang disaksikan menangkap.
2. torakotomi departemen darurat paling baik diterapkan pasien yang mengalami
luka tembus jantung yang datang di pusat trauma setelah adegan pendek dan
transportasi waktu dengan fisiologis yang disaksikan atau diukur secara objektif
parameter (tanda-tanda kehidupan): respons pupillary , ventilasi spontan, adanya
nadi karotis, tekanan darah terukur atau teraba, ekstremitas gerakan, dan aktivitas
listrik jantung.
3. Departemen gawat darurat torakotomi harus dilakukan pada pasien yang
mengalami penetrasi nonkardiak cedera toraks, tetapi pasien ini umumnya
mengalami tingkat kelangsungan hidup yang rendah. Karena sulit dipastikan
apakah cedera tersebut toraks noncardiac versus jantung, torakotomi gawat darurat
bisa digunakan untuk menegakkan diagnosis.
4. Departemen gawat darurat torakotomi harus dilakukan pada pasien
mempertahankan exsanguinating perut cedera pembuluh darah, tetapi pasien ini
umumnya mengalami a tingkat kelangsungan hidup yang rendah. Harusnya
pemilihan pasien yang bijaksana dilakukan. Prosedur ini harus digunakan sebagai
tambahan untuk perbaikan definitif cedera abdomen-vaskular.
5. Untuk populasi anak, pedoman 1 hingga 4 adalah berlaku

Tujuan langsung ERT adalah untuk meringankan perikardial tamponade , perbaikan

potensi cedera jantung, dan berikan pijat jantung terbuka. Ini juga digunakan untuk
kontrol intrathoracic perdarahan (di jantung atau paru-paru), emboli udara masif,
atau fistula bronkopleural .

Meskipun agak kontroversial, kami percaya pasien dengan cedera penetrasi dada
kanan dan hipotensi berat, bukan karena tension pneumothorax , mula-mula harus
diakses melalui torakotomi yang tepat untuk mengendalikan perdarahan dan
kemudian melalui torakotomi kiri , atau sayatan kerang, untuk pijat jantung, bila
diperlukan.

Manfaat dari cross-clamping aorta descending adalah belum pasti. Jika perdarahan
di atas diafragma dicurigai, ini Manuver bisa memperburuk perdarahan. Haruskah
pendekatan ini dipilih, disarankan untuk transek paru yang lebih rendah
ligamentum dan mengikuti tulang rusuk posterior menuju tubuh vertebral, lalu
oleskan penjepit tepat di depan itu. Manuver ini memiliki potensi perforasi
esofagus dan distensi ventrikel kiri yang berlebihan. Opsi yang lebih aman adalah
tekan aorta secara manual sampai pasien lebih stabil. Sayangnya, pasien yang
“membutuhkan penjepit” biasanya akan memiliki prognosis yang suram.

Akses vena seharusnya tidak menunda torakotomi yang muncul di ruang gawat
darurat. Di sini, sekali lagi, akses untuk darah dan cairan dapat diperoleh dengan
memasukkan kateter Foley dan menghubungkan ke tubulus cairan intravena (IV)
reguler melalui cedera atau atria. Dengan inflasi balon, mungkin hemostasis
sementara tercapai.
Pertimbangan Umum
Survei ATLS Primer dan Sekunder
Protokol ATLS standar harus selalu diikuti secepatnya. Akses intubasi dan IV harus
segera dilakukan dilakukan pada pasien terluka parah dan tidak stabil dengan
pengecualian sebagaimana disebutkan di atas. Titik-titik penetrasi ke dada harus
ditentukan dengan pasien sepenuhnya terbuka. Daerah antara kaki dan di bawah
lengan memang pantas perhatian khusus karena mereka sering diabaikan selama
pemeriksaan.

Seorang anggota tim tidak terlibat dengan resusitasi manajemen harus ditugaskan
untuk mendapatkan sejarah yang jelas tentang trauma tumpul terkait, posisi pasien
pada saat cedera (untuk luka tembus), konsumsi obat / racun, jumlah kehilangan
darah di tempat kejadian, kemungkinan kehamilan, komorbiditas , pengobatan /
antikoagulan, dan riwayat medis dan bedah masa lalu yang bersangkutan.

Pada pasien yang stabil tidak menunjukkan kesulitan pernapasan, standar Akses IV
harus rutin diikuti dengan rontgen dada (CXR). Ketika cedera pada organ lain
dicurigai, selanjutnya studi akan ditunjukkan seperti yang dibahas terakhir dalam
teks ini. Itu menggunakan tomografi terkomputerisasi, dengan waktu akuisisi
sebagai secepat 20 detik, telah terbukti menjadi alat penyaringan praktis untuk
memandu dan memprioritaskan studi diagnostik. Pasien tidak stabil sering
mendapat manfaat dari USG yang dilakukan secara cepat di Indonesia departemen
darurat.

Pilihan Sayatan
Pendekatan torakotomi kiri optimal untuk akses ke aorta, pembuluh darah subklavia
kiri , dan esofagus distal. Hak torakotomi memungkinkan visibilitas optimal trakea,
carina, dan pertengahan kerongkongan.

Sayatan yang paling serbaguna untuk trauma dada dibuat dengan pasien terlentang
ketika torakotomi antero- lateral berada dibuat dalam satu peti dengan potensi
untuk dipanjangkan dada kontralateral (juga disebut sayatan "cangkang kerang")
jika dibutuhkan. Pendekatan ini memberikan paparan yang sangat baik ke jantung,
bejana besar, dan isi kedua hemi-thoraces. Ketika transeksi sterna dilakukan,
pembuluh toraks internal harus diidentifikasi dan diikat sebelum penutupan bahkan
jika tidak diamati secara aktif berdarah. Jika tidak diikat , mereka sering
membuktikannya menjadi penyebab perdarahan pasca operasi dan operasi ulang.
Sayatan sternotomi median memungkinkan untuk paparan anterior dan menengah
mediastinum , terutama untuk akses jantung, carina, pembuluh darah polos , dan
karotid kanan. Visualisasi hila paru mungkin lebih menantang. Ini sayatan
dianjurkan terutama untuk menembus luka toraks anterior atas. Dalam pengaturan
darurat, median sternotomi biasanya dibatasi oleh ketersediaan peralatan ( gergaji
stern dan sumber daya) yang dibutuhkan untuk membelah sternum longitudinal.
Penerapannya juga dipertanyakan untuk cedera yang melibatkan paru-paru atau
hila paru-paru .

Ahli bedah yang sering melakukan transplantasi paru bilateral atau operasi lain
melalui median sternotomi sayatan menyatakan manuver tertentu bermanfaat untuk
diperbaiki
visibilitas dan akses ke hila . Penempatan perikardial jahitan dengan traksi
kontralateral , diseksi intraperikardial pembuluh hilus, elevasi retractor sternum
palang melintang dengan handuk terlipat, atau penggunaan susu retractor untuk
meningkatkan hemithorax adalah beberapa manuver dinyatakan membantu.

Jebakan "Pasien Yang Stabil"

Sangat penting untuk diingat bahwa beberapa pasien dengan signifikan cedera
jantung dapat relatif stabil, dan dekompensasi dapat terjadi dengan cepat. Sebelum
menetapkan stabil dan merekomendasikan pasien perawatan nonoperatif , orang
harus yakin untuk mempertimbangkan tes diagnostik berikut untuk menghindari
jebakan tertentu: Semua lesi di dalam "kotak jantung" harus diselidiki dengan tes
sonogram perut pertama (CEPAT) atau transthoracic formal bahkan ekokardiogram
pada “pasien stabil”. Sebaliknya, lesi jantung pada awalnya harus dicurigai dan
dikesampingkan pada semua pasien yang tidak stabil. Penggunaan FAST
memungkinkan untuk identifikasi cepat efusi perikardial, yang dapat menyebabkan
atau menyebabkan tamponade . Namun sensitivitas FAST adalah tercatat sangat
berkurang pada pasien dengan masif hemothorax sebagai jumlah darah yang
terdeteksi di perikardial kantung mungkin tertutup.

Kecepatan berkembangnya tamponade perikardial dapat sangat bervariasi. Ini dapat

berkembang dengan cepat atau relatif lambat tergantung pada cederanya. Laserasi
arteri koroner atau ruptur miokard sering mengakibatkan tamponade yang cepat
dibandingkan dengan penyebab lain ketika timbulnya tamponade tanda dan gejala
mungkin lebih berbahaya.

Diagnosis Khusus / Pertimbangan Manajemen

Luka tembak Transmediastinal

Luka transmediastinal mungkin tampak luar biasa, tetapi a pendekatan sistemik

akan menghindari operasi yang tidak perlu dan cedera yang terlewatkan. Selain
struktur mediastinum yang biasa , orang harus mengingat kemungkinan cedera
pada tulang belakang kabel, yang dievaluasi terbaik dengan pencitraan resonansi
magnetik.

Indikasi standar untuk intubasi endotrakeal harus diikuti. Tabung dada bilateral
biasanya dimasukkan bila diperlukan, dan mungkin satu-satunya intervensi bedah
dibutuhkan dalam beberapa kasus. Haruskah pendarahan dalam jumlah besar
kemudian, sisi dengan output tertinggi harus dibuka di ruang intercostal keempat
hingga kelima .

Pengajaran tradisional mengamanatkan setiap pasien stabil untuk menjalani

evaluasi lengkap dari jantung, saluran udara, kerongkongan, dan kapal-kapal di
sekitarnya. Baru-baru ini disarankan oleh Burack et al bahwa pasien yang stabil
dapat di triase dengan transthoracic memanfaatkan ekokardiogram dan tomografi
aksial terkomputerisasi kontras vena dan saluran pencernaan atas. Di dalam studi,
207 pasien dengan luka tembus transmediastinal dipelajari secara retrospektif.
Temuan mencurigakan mengarah untuk mengarahkan penyelidikan dengan
bronkoskopi , esophagogastroduodenoscopy , atau angiogram. Pasien yang stabil
triaged oleh algoritma diagnostik setelah echocardiogram awal; lima pasien (3,7%)
dipindahkan ke operasi ruang untuk perbaikan yang berhasil dari cedera jantung.
Yang tersisa pasien yang stabil menjalani evaluasi CTA, yang biasa-biasa saja
hampir 80%. Tidak ada pasien yang menjadi tidak stabil selama pemeriksaan
diagnostik atau diperlukan pemindahan mendadak ke ruang operasi. Poin utama
dari penelitian ini adalah bahwa tidak ada eksplorasi negatif dan tidak ada cedera
yang terlewatkan. 23 pasien yang diduga cedera pada CTA (21%) menjalani
angiografi formal itu biasa-biasa saja di sekitar 80%. Angiografi melakukannya
mengkonfirmasi lima cedera pembuluh darah okultisme, di antaranya tiga dikelola
dengan terapi perkutan dan dua operasi diperlukan intervensi. Bronkoskopi ,
esofagostomi , dan esophagogram dilakukan secara selektif pada 21 pasien dan
mengidentifikasi satu cedera trakea toraks dan tidak ada kerongkongan cedera.
Angka kematian keseluruhan di seluruh tidak stabil kelompok adalah 55%, dengan
tingkat kematian 85% pada hampir mati pasien yang menjalani torakotomi ruang
gawat darurat . Mortalitas operatif adalah 25% untuk pasien yang selamat cukup
lama untuk dipindahkan ke ruang operasi.
Penulis lain telah menunjukkan bahwa pada pasien stabil dengan mediastinal luka
tembak, 67% pasien memiliki memuaskan pencitraan saluran rudal dengan CT
scan multidetektor , sehingga menghindari semua pengujian diagnostik lainnya,
termasuk ekokardiografi.

Balistik Tembakan dan Kerusakan Jaringan

Karena luka tembak menyebabkan sebagian besar penetrasi Trauma toraks, penting
bagi ahli bedah untuk memiliki pemahaman dasar balistik. Ada tiga subkategori
utama dari balistik: internal, eksternal, dan terminal. Intern balistik
memperhitungkan karakteristik proyektil dalam laras senapan karena desain kedua
peluru dan laras senapan. Balistik eksternal memeriksa faktor-faktor yang
mempengaruhi peluru saat ia bergerak dari laras ke targetnya, termasuk hambatan
angin dan gravitasi. Terminal balistik mengevaluasi proyektil ketika menyerang
sasarannya. Dalam evaluasi luka tembakan senjata, ketiga subkategori memiliki
efek pada luka pamungkas yang ditimbulkan oleh proyektil. Begitu peluru
menyerang sasarannya, ada transfer yang signifikan energi dari peluru ke jaringan
di sekitarnya. Santucci dan Chang berusaha memeriksa beberapa mitos di
sekitarnya balistik dan senjata menembak luka, yang pertama adalah perbedaan
proyektil kecepatan tinggi dan rendah pada resultan luka. Setelah meninjau
literatur, mereka memutuskan bahwa kecepatan peluru tidak berbanding lurus
untuk luka yang ditimbulkan oleh peluru. Sementara orang akan melakukannya
berpikir bahwa proyektil kecepatan yang lebih tinggi akan mentransfer lebih
banyak energi ke jaringan sekitarnya saat melewati, mereka menemukan bahwa
seseorang harus mempertimbangkan fakta bahwa keseluruhan energi tidak
ditransfer, dan karenanya tembakan kecepatan lebih tinggi tidak lantas membuat
lebih banyak kerusakan. Lindsey mencatat Pengaruh konsep ini dalam pengamatan
bahwa peluru itu bergerak dengan kecepatan lebih cepat di situs masuknya
daripada situs keluarnya, Namun, luka keluar seringkali jauh lebih besar daripada
luka masuk. Selanjutnya, peluru itu tetap ada di dalamnya jaringan melepaskan
keseluruhan energi kinetik mereka ke jaringan di sekitarnya, sementara yang keluar
hanya melepaskan jaringan sebagian dari energi. Selain itu, cedera jaringan dapat
terjadi tidak hanya dari jalur langsung peluru melalui jaringan, dikenal sebagai
rongga permanen, tetapi juga dari resultan gelombang kejut dari perjalanan melalui
jaringan yang berdekatan, dikenal sebagai rongga sementara. Volgas et al.
Perhatikan bahwa rongga permanen dapat dipengaruhi oleh fragmentasi atau jatuh
peluru, serta pembangunan jaket di sekitarnya peluru. Faktor apa pun yang
meningkatkan ukuran permanen rongga sehingga meningkatkan kerusakan
jaringan. Volgas menjelaskan peluru titik berongga itu, misalnya, dirancang untuk
mengembang cepat dalam jaringan, berfungsi untuk meningkatkan hambatan
dalam jaringan dan memungkinkan peningkatan jumlah transfer energi dari peluru
ke jaringan di sekitarnya. Konsep yang sama berlaku untuk peluru yang menyerang
dengan menguap yang meningkat. Mengoleng mengacu pada rotasi peluru di
sepanjang sumbu longitudinal dan dengan demikian keluar dari jalur penerbangan,
yang menciptakan jatuh berpengaruh pada peluru. Santucci dan Chang melaporkan
itu beberapa peluru berkecepatan tinggi (seperti AK-47 dan M-16) menguap dan
kemudian membalik sekitar 30 cm, sehingga menciptakan peningkatan tingkat
kerusakan jaringan di daerah ini, kerusakan pada titik-titik sebelum tanda 30 cm
sering menyerupai rendah kecepatan. Efek jatuh ini memiliki kemampuan untuk
membuat tidak hanya rongga permanen yang meningkat di dalam tubuh seperti itu
perjalanan melalui, tetapi juga peningkatan rongga sementara. Dengan sehubungan
dengan rongga sementara, karena ini adalah hasil dari transfer energi melalui
jaringan yang berdekatan, organ padat terpengaruh lebih dari organ yang dipenuhi
udara. Volgas mencatat bahwa a proyektil energi tinggi yang menyerang hasil hati
lebih serius cedera dari yang sama menyerang paru-paru yang dipenuhi udara.
Volga menjelaskan bahwa ini kemungkinan karena kemampuan paru untuk
meregangkan sebagai respons terhadap transfer energi, sementara lebih padat
jaringan seperti hati, limpa, atau tulang agak terbatas dalam kemampuannya untuk
meregangkan dan dengan demikian menyerap dampak dari transfer energi.

Cedera pada Kerongkongan dan Pohon Trakeobronkial Evaluasi esofagus dan jalan
napas tambahan mungkin diperlukan pada pasien stabil dengan cedera toraks
menembus. Bronkoskopi , gastrograffin , dan kadang-kadang menelan barium tipis
dapat diindikasikan. Esophagogastroduodenoscopy fleksibel (EGD) biasanya
kurang disukai, mengingat potensi penyebabnya cedera tambahan atau
kemungkinan pneumotoraks .

Kita juga harus ingat bahwa proyektil mungkin tidak menembus kerongkongan
tetapi masih menyebabkan nekrosis dan tertunda perforasi.

Topik ini dibahas lebih luas di bagian lain dari ini masalah Seminar .

Luka tusuk
Saat luka adalah luka tusuk, ketahui ukuran dan bentuknya instrumen yang
menimpa, pengetahuan para pelaku ukuran, arah, dan sudut serang plus memiliki
beberapa gagasan tentang posisi dan aktivitas pasien ketika diserang, dapat
memberikan panduan mengenai kemungkinan organ atau struktur terluka.
Ketika pasien datang dengan benda atau senjata asing Ditancapkan di dada, yang
terbaik adalah menghapus objek di ruang operasi di bawah visi langsung rongga
dan struktur terluka.

Tamponade
Tamponade harus selalu dicurigai kapan saja seorang pasien dengan penetrasi
cedera dada adalah atau menjadi kehilangan tidak stabil tanda-tanda vital selama
evaluasi dan perawatan awal.

Peluang terbaik untuk bertahan hidup adalah pembukaan dada dan prioritas
pertama adalah pembukaan perikardium. Ini harus dilakukan dengan sayatan
memanjang yang dibuat pertama dengan menusuk perikardium dengan pisau dan
memperbesar pembukaan ini dengan gunting sejajar dan sekitar 1 cm anterior ke
saraf frenikus . Setelah tamponade dibebaskan, perdarahan Luka pada jantung bisa
dikendalikan dengan cahaya langsung kompresi dengan jari atau tongkat sponge
kemudian diperbaiki dengan jahitan pledgeted . Akses untuk cairan resusitasi dan /
atau obat dapat diperoleh langsung melalui jantung seperti yang dijelaskan
sebelumnya.

Pada pasien lain, gambaran klinis tamponade disarankan oleh dispnea (rentang
sensitivitas 87% -89%), takikardia (sensitivitas dikumpulkan, 77%; interval
kepercayaan 95% 69% -85%), pulsus paradoxus (sensitivitas gabungan 82; 95%
CI, 72% -92%), peningkatan tekanan vena jugularis (sensitivitas gabungan, 76%;
95% CI, 62% -90%), dan kardiomegali pada foto thoraks (sensitivitas
dikumpulkan, 89%; 95% CI, 73% -100%). Perikardial tamponade telah
diidentifikasi sebagai prognostik yang signifikan faktor dalam menembus kasus
trauma toraks yang melibatkan jantung cedera.

Tyburski et al mengevaluasi secara retrospektif 302 pasien yang menjalani

torakotomi untuk menembus cedera jantung, termasuk kedua tembakan senjata dan
luka tusuk. Dalam seri ini, tingkat kelangsungan hidup meningkat pada pasien luka
tusuk ketika perikardial tamponade ditemukan selama torakotomi . Sementara
peningkatan tekanan intraperikardial mungkin sementara agak mengurangi atau
memperlambat perdarahan jantung, tekanan pada akhirnya akan menyebabkan
penurunan kemampuan jantung untuk isi saat tekanan intraperikardial mendekati
ventrikel mengisi tekanan. Ini akan menyebabkan penurunan jantung masing-
masing output, yang dapat menyebabkan berkurangnya perfusi serangan jantung
dan jantung selanjutnya serta syok kardiogenik . Saya t Penting untuk disadari
bahwa selama resusitasi cairan awal Kehadiran tamponade dapat disamarkan oleh
ketinggian tekanan darah karena volume cairan. Namun, kardiogenik guncangan
bisa terjadi jika tamponade tidak dikenali dan diperlakukan dengan tepat. Untuk
pasien dengan ekstremis, torakotomi darurat diperlukan jika tabung dada bilateral
penempatan tidak memperbaiki kondisi pasien. Pasien tanpa tanda-tanda vital
mungkin memiliki tabung dada bilateral dan baik perikardiosentesis atau jendela
perikardial subxyphoid untuk secara empiris memperlakukan penyebab
penangkapan yang dapat dibalikkan. Jika pasien telah mengalami cedera perut
yang terjadi bersamaan, suatu subxyphoid Jendela perikardial dapat dilakukan
bersamaan dengan laparotomi eksplorasi .

Beberapa ahli bedah merekomendasikan pericardiocentesis sebagai inisial bantuan

tamponade . Namun, Ivatury dan Cayten menyatakan bahwa perikardiosentesis
tidak dapat diandalkan untuk diagnosis yang akurat dan hanya pantas untuk
dekompresi perikardial sementara ketika pasien secara hemodinamik tidak stabil
dan torakotomi yang cepat tidak dapat dilakukan. Sebuah jendela subxyphoid atau
pemeriksaan istimewa CEPAT disarankan, terutama pada pasien yang lebih stabil,
jika tersedia.

Pasien tamponade jantung dengan peluang terbaik untuk bertahan hidup adalah
orang yang hadir dengan tanda-tanda vital tetapi kemudian kehilangan mereka.
Bahkan pasien tanpa jantung terorganisir irama mungkin masih memiliki peluang
dengan operasi yang cepat meringankan tamponade . Sayangnya, ini hanya berlaku
untuk tamponade karena luka tusuk, dan hal yang sama belum terjadi diamati pada
korban luka tembak ke jantung.

Hemothorax
Setiap hemithorax dapat dengan cepat menampung lebih dari setengahnya total
volume darah pasien sebelum tanda-tanda fisik menjadi jelas. Kekusuhan perkusi
dan unilateral berkurang suara nafas atau mengi mungkin menyarankan
hemothorax . Dada tabung memainkan peran terapi utama dengan udara
dekompresi atau darah tetapi juga melayani dalam diagnosis dan keputusan
manajemen tentang opsi lebih lanjut.

Setelah penyisipan tabung dada, volume, kecepatan, dan karakter drainase harus
diperhatikan. Cepat dan terus menerus perdarahan atau kebocoran udara terus
menerus dengan kurangnya ekspansi paru-paru adalah indikasi untuk pembedahan
seperti halnya kehadiran lambung isi atau cairan dengan pH rendah . Jika
pendarahan melambat atau berhenti setelah drainase awal, rontgen dada tindak
lanjut harus diperoleh untuk menentukan posisi tabung dan keberadaan apapun
yang dipertahankan darah, cairan, atau udara, periksa ekspansi paru, dan menilai
siluet jantung dan pembuluh darah besar.

Secara umum disepakati bahwa indikasi untuk torakotomi adalah awal 1500 mL
atau lebih darah, atau jika laju drainase lebih dari 250 mL / jam. Ada ruang yang
signifikan untuk klinis penilaian bahwa beberapa pasien harus dioperasi bahkan
sebelum itu, terutama jika koagulopati atau hemodinamik tidak stabil. Sebaliknya,
perlu dicatat, beberapa pasien akan melakukannya menghentikan pendarahan
bahkan setelah drainase awal 1 hingga 1,5 L dari tabung dada, dan mereka tidak
perlu operasi selama selanjutnya output secara dramatis menurun, tidak ada bukti
dari hemothorax yang ditahan , dan hemodinamiknya tetap relatif stabil.

Rohman menceritakan pengalaman dengan pasien yang mengalami pendarahan

100 hingga 200 mL / jam selama beberapa jam, tetap stabil, dan hentikan
pendarahan tanpa intervensi operasi. Dia menganjurkan konservatif pendekatan
selama ada darah yang tersedia untuk resusitasi dan output turun menjadi kurang
dari 200 mL / jam setelah drainase awal.

Ada kalanya mungkin lebih baik untuk menunda drainase hemotoraks besar . Pada
pasien yang stabil dengan indikasi yang jelas untuk intervensi bedah yang
mendesak, itu adalah praktik kami untuk kadang-kadang jangan tiriskan
hemotoraks yang besar sampai pasien masuk kamar operasi karena takut
kehilangan efek hemostatik dari darah ditahan.

Ketika tabung dada dimasukkan pada pasien yang tidak direncanakan operasi,
rontgen dada tindak lanjut harus selalu diperoleh periksa hemothorax yang ditahan .
Jika ada, drainase dengan torakotomi atau torakoskop diindikasikan dan lebih
efektif daripada fibrinolisis dengan streptokinase.

Pneumotoraks
Pneumotoraks sering hadir dengan cedera penetrasi ke dada dan juga terjadi pada
sekitar 20% trauma tumpul pasien.

Sedangkan rontgen dada secara tradisional telah digunakan untuk mendiagnosis

pneumothorax , USG gawat darurat menjadi semakin direkomendasikan sebagai
yang lebih cepat dan lebih dapat diandalkan modalitas, terutama pada pasien
dengan trauma multipel. Setidaknya satu studi menunjukkan ultrasound lebih
sensitif dalam mendiagnosis pneumotoraks (100% berbanding 36%) dan sekitar
sama spesifiknya (94% berbanding 100%) dibandingkan dengan CXR, meskipun
pasien yang diteliti hanya mengalami trauma tumpul. Dengan USG, ketahuilah
bahwa hasil negatif palsu dapat terjadi pada pasien dengan adhesi dan hasil positif
palsu dengan bulosa penyakit. Namun, masih belum jelas apakah USG sebenarnya
mempengaruhi hasil klinis sejak pneumotoraks yang signifikan biasanya
menyebabkan gejala yang jelas dan menghasilkan dada yang cepat penyisipan
tabung, sedangkan pneumotoraks yang lebih kecil biasanya kemudian diidentifikasi
oleh CXR dan dikelola sesuai.

Pneumotoraks tak terduga

Kadang-kadang muncul pertanyaan apa yang harus dilakukan dengan pasien
dengan trauma dada tumpul yang ditemukan memiliki kecurigaan pneumotoraks
pada CXR. Asosiasi Jenderal Kanada Ahli Bedah dan American College of
Surgeons Evidence Berdasarkan Ulasan di Bedah dilakukan prospektif secara acak
percobaan dengan 39 pasien dengan trauma tumpul dan okultisme pneumotoraks .
Para pasien diacak ke tabung dada penyisipan ( n _ 18) atau observasi ( n _ 21).
Dari 21 pasien tidak diobati dengan tabung dada, tiga pasien perkembangan
pneumotoraks , dua saat secara mekanis berventilasi. Tidak ada perbedaan statistik
dalam hasil yang merugikan ditemukan antara observasi atau pendekatan
penyisipan tabung dada.

Meskipun penulis menyimpulkan bahwa pengamatan pasien seperti itu dapat

dilakukan dengan aman, calon lain yang lebih kecil uji coba acak menyarankan
drainase bahkan kecil pneumothoraces , terutama jika pasien menggunakan
mekanik dukungan ventilator.

Meskipun beberapa telah menganjurkan manajemen hamil pneumothoraces ,

pendekatan kami adalah menempatkan tabung dada siapa pun dengan
pneumotoraks yang membutuhkan ventilasi mekanis, sementara dalam beberapa
kasus lain yang stabil, tidak menembus , observasi mungkin bisa diterima. Sebagai
aturan, ketika ada pneumotoraks , drainase adalah yang paling konservatif dan tepat
terapi.

Kebocoran udara
Ketika ketegangan pneumotoraks dicurigai, bantuan segera dapat diperoleh dengan
memasukkan jarum atau kateter kecil ke dalam ruang interkostal kedua anterior .
Kami lebih suka yang kecil tabung di garis aksila anterior , ruang intercostals ketiga
hingga keempat , karena ada lebih sedikit jaringan yang melintang di daerah itu.
Penyisipan tabung dada biasa harus diikuti. Meskipun tabung kecil dapat
digunakan untuk pneumotoraks terisolasi , kami sarankan tabung dada lebih besar
jika diduga ada darah yang biasanya terjadi pada pasien trauma.
Kebocoran udara yang besar dan residu pneumotoraks harus meningkat kecurigaan
cedera trakeobronkial yang signifikan . Sebentar tabung dada dapat ditempatkan
dalam upaya untuk menyelesaikan pneumotoraks , tetapi bronkoskopi menjadi
penting untuk menyingkirkan cedera jalan nafas yang signifikan. Bronkoskopi
tidak hanya memungkinkan diagnosis tetapi juga penyisipan pemblokir, atau
kemajuan tabung ke satu sisi atau yang lain jika ada cacat yang signifikan terlihat,
dengan demikian meminimalkan risiko emboli udara dan / atau melindungi aspirasi
darah oleh pihak yang tidak terluka .

Luka dada terbuka harus dikelola dengan penempatan dari pembalut yang akan
berfungsi sebagai katup satu arah (misalnya, kain kasa diperbaiki dalam tiga poin).
Manuver semacam itu akan memungkinkan untuk keluar dari akumulasi udara,
menghindari penurunan pengembalian darah, dan jantung output terlihat pada
tension pneumothorax , dan juga meminimalkan masuknya udara lebih lanjut
melalui dinding dada.

Emboli Udara
Gambaran khas untuk emboli udara adalah pasien dengan a hemotoraks dan
kebocoran udara signifikan yang terjadi secara tiba-tiba kolaps kardiovaskular
setelah intubasi endotrakeal dan ventilasi dengan tekanan positif. Tekanan positif
ventilasi memaksa udara keluar dari jalan napas yang terluka ke dalam kurungan
ruang hemithorax di mana, di bawah tekanan yang meningkat, memasuki sirkulasi
melalui kapal yang terluka. Itu insidensi emboli udara sistemik telah diperkirakan
4% hingga 14%, dengan dua pertiga dihasilkan dari cedera tembus dan sepertiga
dari trauma tumpul. Udara bisa mengembun ke mana saja pembuluh darah,
termasuk arteri serebral atau koroner. Itu bisa tetap di ruang endokardiak ,
menyebabkan obstruksi mengalir. Ini dapat menyebabkan defisit neurologis yang
tidak dapat dijelaskan, kejang, syok kardiogenik , iskemia miokard, atau infark.

Ketika emboli udara dicurigai, pasien harus segera ditempatkan di posisi

Trendelenburg (kepala bawah) dan diputar ke posisi dekubitus lateral kiri (sisi
kanan atas) untuk memindahkan udara ke puncak ventrikel kanan. Aspirasi udara
dapat diperoleh melalui jalur sentral ke mengambil udara vena atau bahkan tusukan
jantung langsung untuk menghapus udara menghalangi ruang endokardiak .
Manajemen tambahan juga harus mencakup isolasi hemitoraks yang terluka dengan
kemajuan tabung endotrakeal menjadi sehat samping atau dengan penggunaan
airway blocker. Torakotomi dan penjepitan hilus telah dilakukan untuk menghindari
perbanyakan embolus udara sebelum perbaikan cedera. Menggunakan tekanan dan
volume ventilator yang rendah dapat mengurangi insiden dan tingkat keparahan
emboli udara.
Cidera Diafragma dan Bedah Thoracoscopic dengan Bantuan Video
Cedera yang melintasi diafragma dan melibatkan perut konten harus dicurigai
kapan pun ada luka hadir di bawah level puting. Sisi kiri rendah cedera toraks dapat
diselidiki dengan bantuan video operasi laparoskopi atau torakoskopi . Diafragma
sisi kanan cedera umumnya dilindungi oleh hati dan pertanda risiko herniasi atau
cedera pada gastro-intestinal lebih sedikit sistem. Jika tidak ada kecurigaan cedera
toraks bedah, kami merekomendasikan pendekatan laparoskopi, yang
menyingkirkan intubasi lumen ganda dan memfasilitasi evaluasi yang cepat dan
relatif perbaikan kecil saat dibutuhkan. Beberapa ahli bedah menganjurkan bahwa
jika cedera diafragma dikonfirmasi, terutama laparotomi ditunjukkan jika laserasi
besar. Dalam hal itu, pasien sudah diposisikan dan disiapkan untuk kelanjutan
operasi.

Tabung Dada dan Antibiotik

Jika tabung dada dimasukkan, pertanyaan yang sering muncul adalah kelayakan
pemberian antibiotik intravena profilaksis saat masih ada. Kelompok Kerja
Pedoman Manajemen Praktik Asosiasi Bedah Timur Trauma (EAST) mempelajari
pertanyaan ini dan menyimpulkan bahwa tidak ada rekomendasi Level 1 atau
Level 2 untuk mendukung penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien yang
menerima torakostomi tabung setelah trauma dada. Rekomendasi Level 3
menyatakan bahwa ada dukungan Kelas I dan Kelas II yang memadai untuk itu dan
merekomendasikan agar sefalosporin generasi pertama diberikan selama tidak
lebih dari 24 jam. Data menunjukkan bahwa mungkin ada pengurangan kejadian
pneumonia tetapi tidak empiema pada pasien trauma yang menerima antibiotik
profilaksis ketika torakostomi tabung ditempatkan.