Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-036-G-60

11-036-G-60

Aspects psychologiques
dans l’insuffisance cardiaque
F Limosin

Résumé. – Parmi les pathologies somatiques chroniques et invalidantes, l’insuffisance cardiaque se

caractérise non seulement par une limitation d’autonomie parfois majeure, mais aussi et surtout par le
caractère anxiogène de la dyspnée et du risque permanent de la survenue d’un trouble aigu du rythme
cardiaque et d’une mort subite. Prendre en charge au mieux le patient insuffisant cardiaque implique une
approche multidisciplinaire où psychiatres et psychologues exerceront leur rôle à plus d’un titre. Il s’agit
d’améliorer la qualité de vie globale du patient, de dépister d’éventuelles complications psychiatriques, au
premier rang desquelles la dépression majeure, de tenir compte de la gestion des émotions dans la prévention
des troubles du rythme ventriculaires, ou encore d’adapter la prise en charge psychologique à l’expérience
incomparable de la transplantation cardiaque. Finalement, l’abord psychologique du patient insuffisant
cardiaque apparaît primordial, sans négliger le soutien de l’entourage mais aussi des équipes soignantes.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : insuffisance cardiaque, facteurs psychologiques, dépression majeure, transplantation cardiaque.

Introduction Insuffisance cardiaque

Alors qu’on assiste à un recul de la mortalité imputable aux
maladies coronariennes dans les pays industrialisés, le nombre de
patients souffrant d’insuffisance cardiaque a tendance à
augmenter [15, 16]. On estime à l’heure actuelle que le coût imputable
aux frais de soins liés à l’insuffisance cardiaque représente 1 à 2 %
du budget total de la santé des pays développés [2]. Dans les vingt
années à venir, le taux de prévalence de l’insuffisance cardiaque va
continuer à progresser, principalement chez les hommes, et il faudra
en tenir compte en termes de santé publique compte tenu des
conséquences sur la consommation de soins. Ainsi Stewart et al ont
évalué que d’ici 2020, le nombre d’hospitalisations, dont le motif
principal est l’insuffisance cardiaque, pourrait augmenter, en Écosse,
de 52 % chez les hommes et de 16 % chez les femmes [20].
L’insuffisance cardiaque est une pathologie sévère et invalidante,
dont l’évolution chronique se caractérise par une altération notable
de la qualité de vie associée à la perspective, toujours menaçante,
d’une issue fatale. On entrevoit aisément l’importance des
paramètres psychologiques dans un tel contexte. Or très peu
d’études ont été spécifiquement consacrées aux aspects
psychologiques dans l’insuffisance cardiaque et à leur rôle dans le
cours évolutif de la maladie [17].
Tenir compte des dimensions psychologiques dans la prise en charge
d’une telle affection implique de s’intéresser au vécu et au
retentissement émotionnel du handicap, d’évaluer les
caractéristiques de personnalité du sujet ainsi que la qualité du
soutien social, et enfin d’être averti des symptômes psychiatriques
que peut parfois revêtir la maladie, y compris ceux liés aux
propriétés pharmacologiques de certains médicaments utilisés.
Frédéric Limosin : Psychiatre, praticien hospitalier.
Service de psychiatrie du professeur F. Rouillon, hôpital Albert Chenevier, 40, rue de Mesly, 94000 Créteil,
France.
et qualité de vie
L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique dont la
symptomatologie n’est pas dominée par la douleur physique,
comme c’est par exemple le cas de certaines affections
rhumatismales, mais bien par le retentissement sur l’autonomie
quotidienne. Ainsi, les patients se plaignent avant tout d’être limités
dans leurs activités physiques, ce qui entraîne une incapacité
professionnelle, puis une réduction globale des occupations et de la
vie sociale. C’est justement pour évaluer cet impact qu’a été
développé le concept de « qualité de vie » [13]. Cette approche tient
compte du niveau de productivité du patient, de sa capacité à
fonctionner au quotidien, notamment en société, de ses capacités
cognitives, de son état émotionnel et de sa satisfaction à vivre. Chez
l’insuffisant cardiaque, plus la maladie est symptomatique, plus le
fonctionnement physique et social est altéré, et plus la qualité de vie
s’en trouve diminuée. Dracup et al ont ainsi évalué la qualité de vie
chez des patients insuffisants cardiaques pour la plupart aux stades
III et IV de la New York Heart Association (NYHA) [7] . En
comparaison avec une population d’insuffisants coronariens ayant
une limitation comparable de leurs activités, ceux souffrant
d’insuffisance cardiaque présentaient davantage de difficultés
relationnelles, mais semblaient s’adapter plus facilement au fait de
ne plus travailler. Cette étude a permis par ailleurs de montrer que
de meilleures performances aux exercices physiques, dont le test de
la marche, étaient corrélées à une meilleure qualité de vie, alors que
la corrélation entre la qualité de vie et les mesures physiologiques
classiques, comme la fraction d’éjection systolique, n’était pas
significative. Hobbs et al ont également montré, à partir d’un
échantillon de 6 000 sujets recrutés en population générale, que ceux
souffrant d’insuffisance cardiaque présentaient une altération de
toutes les dimensions de leur qualité de vie [10]. Par ailleurs, l’impact
sur le fonctionnement physique était plus important que dans le cas
d’autres pathologies chroniques de sévérité comparable, notamment
cardiaques. Il a enfin été montré que l’altération de la qualité de vie,

Toute référence à cet article doit porter la mention : Limosin F. Aspects psychologiques dans l’insuffisance cardiaque. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-036-G-60, 2003, 4 p.
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évaluée sous forme auto-évaluative, était un facteur prédictif d’une
évolution plus péjorative de l’insuffisance cardiaque, tant en termes
de survie que d’hospitalisations [1].
Insuffisance cardiaque et comorbidité
psychiatrique. Dépression majeure
Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque se trouvent
confrontés à un pronostic incertain, dominé par la menace d’une
mort subite, notamment par troubles du rythme ventriculaires.
Parallèlement, ces mêmes patients doivent quotidiennement faire
face à une limitation de leur autonomie et de leurs activités. Dans ce
contexte, les patients présentant une insuffisance cardiaque sont plus
vulnérables aux stress psychologiques et plus exposés à développer
des troubles anxieux et dépressifs.
On sait par ailleurs que la dépression majeure est un facteur
prédictif essentiel de l’évolution des pathologies cardiaques sévères,
notamment l’insuffisance cardiaque [3]. Il a ainsi été clairement mis
en évidence que non seulement l’insuffisance cardiaque était
fréquemment à l’origine de réactions dépressives, mais également
que ces dernières s’accompagnaient d’une morbidité et d’une
mortalité plus importante. Jiang et al ont justement étudié de façon
prospective la prévalence de la dépression majeure et ses
conséquences sur 1 an chez des patients souffrant d’insuffisance
cardiaque [12]. Sur un total de 331 patients, 46 (13,9 %) avaient les
critères de dépression majeure, et 35,3 % avaient un score à l’échelle
de dépression de Beck (BDI) > ou = 10. La mortalité globale à 3 mois
était de 7,9 %, et à 1 an de 16,2 %. Le diagnostic de dépression
majeure augmentait de façon significative le risque de mortalité à
1 an (OR = 2,23 ; p = 0,04), et le taux de réhospitalisation à 3 mois
(OR = 1,90 ; p = 0,04) et à 1 an (OR = 3,07 ; p = 0,005), et cela
indépendamment de l’âge ou du degré de sévérité du
dysfonctionnement cardiaque. L’étude de Turvey et al, réalisée en
population générale auprès de sujets âgés d’au moins 70 ans, a
également retrouvé un risque de dépression majeure multiplié par
deux en cas d’insuffisance cardiaque par rapport au reste de
l’échantillon [23]. Les symptômes à type de fatigue et d’incapacité
fonctionnelle ne suffisaient pas à rendre compte de cette
comorbidité. Il est à noter que la comorbidité avec la dépression
concerne aussi bien l’insuffisance cardiaque ischémique que celles
de causes non ischémiques. Dans cette dernière catégorie, le risque
de dépression semble de plus corrélé à des chiffres de pression
artérielle systolique et diastolique plus bas, à une atteinte rénale
associée, et à une atteinte ventriculaire gauche de type restrictif [8].
Vaccarino et al ont également montré que la dépression majeure
constituait un facteur de pronostic moins favorable à 6 mois tant en
termes de mortalité que d’altération de la fonction ventriculaire [24].
Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer ce pronostic
plus péjoratif. D’une part, la dépression augmenterait le risque de
survenue de troubles du rythme, du fait d’un déséquilibre dans la
régulation autonome (par augmentation de l’activité sympathique
et/ou diminution de l’activité vagale), à l’origine d’une instabilité
électrique au niveau du myocarde lésé. D’autre part a été incriminée
l’association dépression et troubles de l’activation plaquettaire,
susceptibles de majorer le risque de complications thrombo-
emboliques. Enfin, on sait que la dépression peut amener à une
moins bonne compliance aux soins et donc retentir sur l’évolution
du trouble cardiaque. Il semblerait que l’isolement social soit,
indépendamment du facteur dépression, un facteur de pronostic
moins favorable, associé à un risque de mortalité à 2 ans
supérieur [18]. De même, la qualité de la relation conjugale semble
constituer également un facteur de pronostic plus favorable [5].
En termes de consommation de soins, Sullivan et al ont étudié de
façon rétrospective 1 098 sujets souffrant d’insuffisance cardiaque [21].
Le coût annuel moyen imputable à la consommation de soins était
de près de 30 % supérieur chez les sujets ayant présenté au moins
une dépression pendant la période de 3 ans étudiée, par rapport
aux autres patients. Or, ce surcoût n’était pas imputable aux soins
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Cardiologie
psychiatriques. Pour rendre compte de cet excès de consommation
de soins associé à la comorbidité dépressive, plusieurs hypothèses
peuvent être proposées. En cas de dépression, le patient a tendance
à se négliger et du fait d’une moins bonne compliance aux soins,
peut aggraver sa morbidité. Par ailleurs, les sujets déprimés peuvent
au contraire avoir tendance à percevoir davantage de symptômes
somatiques et donc consulter par excès. Enfin, la dépression pourrait
être préférentiellement associée aux formes les plus graves
d’insuffisance cardiaque.
Ces différents résultats soulignent l’importance de mieux dépister
les cas de dépression chez l’insuffisant cardiaque et de les traiter
efficacement. Une des raisons qui pourraient expliquer que la
dépression est sous-diagnostiquée donc sous-traitée chez
l’insuffisant cardiaque est sa présentation clinique particulière avec
surtout de l’irritabilité et de l’hostilité. De plus, les médecins
pourraient considérer, à tort, que les affects dépressifs sont dans ce
cadre une réaction normale ne nécessitant pas forcément de mesure
thérapeutique spécifique. Enfin persiste une réticence, de moins en
moins fondée, sur les risques iatrogènes des antidépresseurs chez le
cardiaque.
Place des facteurs psychologiques
dans la survenue de troubles aigus
du rythme cardiaque
Les arythmies atriales et ventriculaires surviennent couramment
chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et peuvent
constituer un risque d’évolution fatale [11]. Or de nombreuses études
ont justement porté sur le rôle des réactions psychologiques comme
facteurs de risque de survenue de troubles du rythme cardiaque.
Plusieurs études ont ainsi montré que certaines manifestations
émotionnelles, comme les affects de colère associés à une crainte de
« perte de contrôle », pouvaient intervenir comme véritables
déclencheurs de troubles du rythme. Le mécanisme sous-jacent
pourrait être une libération accrue de catécholamines générée par ce
sentiment aigu de perte de contrôle. L’étude de Hatton et al a ainsi
porté sur une population de patients ayant déjà présenté des
troubles du rythme ventriculaire, avec évaluation du profil de
comportement de type A et du lieu de contrôle [9]. Les sujets de type
A se caractérisent par un profil de personnalité dominé par l’urgence
du temps, se manifestant par de l’impatience et un esprit de
compétitivité, de combativité et de performance. Leur implication
dans la survenue et le cours évolutif des pathologies coronariennes
a fait l’objet de multiples études. L’évaluation du lieu de contrôle
permet de distinguer et de mesurer la propension d’un individu à
attribuer les événements heureux ou malheureux de l’existence à
des facteurs « internes », sous la dépendance de la volonté, ou à des
facteurs « externes » liés à la chance ou au pouvoir des autres.
L’« internalité » du lieu de contrôle est généralement associée au
sentiment de pouvoir maîtriser, contrôler, au moins en partie, le
devenir de sa santé. Elle est, le plus souvent, un indice prédictif
d’une meilleure compliance et d’une plus grande implication dans
le projet thérapeutique. L’« externalité » du lieu de contrôle est plus
souvent associée à un sentiment de fatalisme ou à une
« sacralisation » du pouvoir médical auquel on serait passivement
soumis. L’expérience consistait à soumettre les patients à des
stimulations cardiaques ventriculaires, délivrées par l’intermédiaire
d’un cathéter positionné à l’apex du ventricule droit, et à mesurer la
propension individuelle à développer des troubles du rythme
ventriculaire induits. L’étude a montré que les sujets ayant un fort
besoin de contrôle de leur environnement (plus grande internalité
du lieu de contrôle) présentaient une plus grande susceptibilité à la
survenue de troubles du rythme ventriculaires induits. Une
activation du système nerveux sympathique pourrait, au moins
partiellement, rendre compte de ce phénomène, comme l’a indiqué
l’augmentation du taux d’épinéphrine mesuré au niveau du cathéter
chez les sujets les plus sensibles. Ainsi, un besoin de contrôle plus
marqué s’avère être un indicateur de plus grande vulnérabilité aux
Cardiologie Aspects psychologiques dans l’insuffisance cardiaque
effets des stress émotionnels sur la survenue de troubles du rythme
ventriculaires. En revanche, cette même étude n’a pas retrouvé de
lien significatif avec le type A.
Plus récemment, Thomas et al ont évalué, auprès d’un échantillon
de 348 patients souffrant d’arythmie ventriculaire asymptomatique
secondaire à un infarctus du myocarde, un certain nombre de
facteurs psychosociaux susceptibles d’influencer l’évolution [22]. C’est
principalement chez l’homme que de hauts niveaux d’anxiété et de
bas niveaux d’extériorisation des sentiments de colère étaient
associés à un taux de mortalité significativement supérieur. Cette
étude est donc venue réaffirmer le rôle des facteurs psychologiques
dans l’évolution des pathologies cardiaques chroniques, comme
l’insuffisance cardiaque, et notamment en cas d’association à des
troubles du rythme.
Transplantation cardiaque
Lorsque l’insuffisance cardiaque est évoluée et de pronostic
défavorable, la transplantation cardiaque s’avère être un traitement
radical et particulièrement efficace et ce, indépendamment de l’âge
du sujet au moment de l’intervention [14] . Malgré les années
d’expériences et la relative banalisation d’une telle intervention, la
greffe d’organe continue de représenter, aux yeux du patient et de
son entourage, une véritable prouesse médicochirurgicale.
L’expérience de greffe d’organe, et principalement du cœur, est
également fortement chargée d’émotions contrastées et peut
bouleverser profondément les sentiments d’intégrité et d’identité.
L’accompagnement psychologique du patient engagé dans une telle
expérience doit donc être particulièrement rigoureux, que ce soit
avant, au décours immédiat ou sur le plus long terme après
l’intervention.
Le bilan psychologique prégreffe s’est rapidement imposé comme
une étape incontournable. Les informations recueillies auprès du
patient, et le plus souvent de son entourage proche, principalement
le conjoint, doivent permettre de préciser les antécédents
psychiatriques du candidat à la greffe, ainsi que son profil de
personnalité et le soutien relationnel dont il dispose. Il est important
de souligner que ces éléments n’ont pas tant pour but de fournir
des motifs de récuser un patient, que d’adapter au mieux les
mesures d’accompagnement et de soutien psychologique. On sait
par exemple que la qualité de l’adaptation psychologique à
l’expérience de transplantation d’organe semble être un des facteurs
déterminant la qualité de vie et la morbidité somatique dans les
années suivant l’acte. Ainsi les bénéfices de la transplantation
cardiaque sur la qualité de vie à court et moyen terme ne sont pas
uniquement liés à l’amélioration de la fonction cardiaque. Les
aspects psychologiques liés au vécu de la transplantation semblent
essentiels à considérer. Salmon et al ont ainsi comparé un groupe de
patients insuffisants cardiaques transplantés à un groupe composé
de patients insuffisants cardiaques en attente de transplantation, et
à un autre composé de patients angineux ayant subi une
intervention coronarienne lourde [ 1 9 ] . L’amélioration du
fonctionnement psychosocial à long terme était comparable entre le
groupe de transplantés et ceux ayant bénéficié de l’intervention
coronarienne. Après transplantation, et afin d’optimiser
l’amélioration du fonctionnement psychosocial, il convient d’assurer
un suivi psychologique suffisant et surtout focalisé sur les faiblesses
psychologiques constatées avant l’intervention.
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Parmi les caractéristiques psychologiques identifiées en prégreffe, il
semble que d’eux d’entre elles constituent des facteurs de pronostic
plus favorable en termes de taux de survie [4]. D’une part, le déni du
danger de mort au cours de la période d’attente de la
transplantation apparaît comme un facteur plutôt protecteur, à
l’inverse de son évocation par le patient, sous quelque forme que ce
soit. D’autre part, l’autre facteur de pronostic plus favorable était la
qualité du soutien relationnel apporté par l’entourage, et plus
spécifiquement la conviction du conjoint dans la réussite de la greffe.
Concernant les pathologies psychiatriques susceptibles de survenir
après l’intervention, Dew et al, à partir d’une étude prospective sur
3 ans d’une cohorte de 191 transplantés cardiaques, ont retrouvé
des risques cumulatifs de 25,5 % pour la dépression majeure, 20,8 %
pour les troubles de l’adaptation, 17 % pour l’état de stress post-
traumatique, et 38 % pour l’ensemble des troubles anxieux [6]. Les
facteurs de risque pour l’ensemble des troubles psychiatriques
évalués étaient les suivants : antécédents psychiatriques avant la
transplantation, sexe féminin, hospitalisation longue, plus grande
altération physique, plus faible support social apporté par les
soignants et la famille en périopératoire.
Il faut également souligner que la période postgreffe immédiate
s’accompagne fréquemment d’une réaction de type dépressif,
concomitante d’un retour à une certaine réalité, après une phase
d’espoir d’une guérison idéalisée et définitive. Cette phase
dépressive, qui ne constitue pas systématiquement une dépression
majeure au sens des classifications diagnostiques, doit être dépistée
et elle doit inciter à renforcer, au moins temporairement, le soutien
psychologique. Le travail de préparation à la greffe et d’aide
psychologique concerne enfin l’équipe soignante médicochirurgicale,
notamment au moyen de groupes de paroles permettant aux
différents membres de l’équipe de mieux aborder le vécu de la
transplantation par le patient, mais aussi d’exprimer leurs propres
craintes, leurs propres fantasmes, leurs propres incertitudes.
Conclusions
À tous les stades de son évolution, l’insuffisance cardiaque requiert une
collaboration efficace et régulière entre cardiologues, psychiatres et
psychologues. Non seulement parce qu’il s’agit d’une pathologie
chronique qui nécessite un traitement au long cours et altère de manière
significative l’autonomie et la qualité de vie, mais également du fait de
ses particularités symptomatiques, du caractère anxiogène et
dépressogène de la dyspnée et de la menace, toujours présente, d’une
mort subite.
Cette prise en charge pluridisciplinaire ne se réduit pas au dépistage et
au traitement des éventuelles complications psychiatriques susceptibles
d’émailler l’évolution de la maladie. Les patients doivent avant tout être
conseillés et soutenus dans la gestion quotidienne de leur handicap, afin
de maintenir une qualité de vie la plus satisfaisante possible. Le recours
à des thérapies cognitivocomportementales de gestion du stress, ou à des
techniques de respiration contrôlée et de relaxation, constitue une
approche complémentaire qui peut s’avérer bénéfique.
Enfin, lorsque la greffe cardiaque est envisagée, l’approche
psychologique doit s’adapter à la perspective d’une telle expérience,
sans négliger l’écoute et le soutien non seulement de l’entourage proche,
mais aussi de l’équipe soignante.
Références ➤
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Références
[1] Alla F, Briancon S, Guillemin F, Juilliere Y, Mertes PM, Ville-
mot JP et al. Self-rating of quality of life provides additional
prognostic information in heart failure. Insights into the
EPICAL study. Eur J Heart Fail 2002 ; 4 : 337-343
[2] Berry C, Murdoch DR, McMurray JJ. Economics of chronic
heart failure. Eur J Heart Fail 2001 ; 3 : 283-291
[3] Connerney I, Shapiro PA, McLaughlin JS, Bagiella E, Sloan
RP. Relation between depression after coronary artery
bypass surgery and 12-month outcome: a prospective
study. Lancet 2001 ; 358 : 1766-1771
[4] Consoli SM, Baudin ML. Vivre avec l’organe d’un autre :
fiction, fantasmes et réalités. Rev Psychol Méd 1994 ; 26 :
102-110
[5] Coyne JC, Rohrbaugh MJ, Shoham V, Sonnega JS, Nicklas
JM, Cranford JA. Prognostic importance of marital quality
for survival of congestive heart failure. Am J Cardiol 2001 ;
88 : 526-529
[6] Dew MA, Kormos RL, Dimartini AF, Switzer GE, Schulberg
HC, Roth LH et al. Prevalence and risk of depression and
anxiety-related disorders during the first three years after
heart transplantation. Psychosomatics 2001 ; 42 : 300-313
[7] Dracup K, Walden JA, Stevenson LW, Brecht ML. Quality of
life in patients with advanced heart failure. J Heart Lung
Transplant 1992 ; 11 : 273-279
[8] Faris R, Purcell H, Henein MY, Coats AJ. Clinical depression
is common and significantly associated with reduced sur-
vival in patients with non-ischemic heart failure. Eur J Heart
Fail 2002 ; 4 : 541-551
[9] Hatton DC, Gilden ER, Edwards ME, Cutler J, Kron J, Mc-
Anulty J. Psychophysiological factors in ventricular arrhyth-
mias and sudden cardiac death. J Psychosom Res 1989 ; 33 :
621-631
[10] Hobbs FD, Kenkre JE, Roalfe AK, Davis RC, Hare R, Davies
MK. Impact of heart failure and left ventricular systolic dys-
function on quality of life. A cross-sectional study compar-
ing common chronic cardiac and medical disorders and a
representative adult population. Eur Heart J 2002 ; 23 :
1867-1876
[11] Hynes BJ, Luck JC, Wolbrette DL, Boehmer J, Naccarelli GV.
Arrhythmias in patients with heart failure. Curr Treat
Options Cardiovasc Med 2002 ; 4 : 467-485
[12] Jiang W, Alexander J, Christopher E, Kuchibhatla M,
Gaulden L, Cuffe M et al. Relationship of depression to
increased risk of mortality and rehospitalization in patients
with congestive heart failure. Arch Intern Med 2001 ; 161 :
1849-1856
[13] Konstam V, Salem D, Pouleur H, Kostis J, Gorkin L, Shuma-
ker S et al. Baseline quality of life as a predictor of mortality
and hospitalisation in 5025 patients with congestive heart
failure. SOLVD investigations. Studies of left ventricular
dysfunction investigators. Am J Cardiol 1996 ; 78 : 890-895
[14] Laks H, Marelli D, Odim J, Fazio D. Heart transplantation in
the young and elderly. Heart Fail Rev 2001 ; 6 : 221-226
[15] Levy D, Kenchaiab S, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ,
Ho KK et al. Long-term trends in the incidence of and sur-
vival with heart failure. N Engl J Med 2002 ; 347 : 1397-1402
Cardiologie
[16] Liu JL, Maniadakis N, Gray A, Rayner M. The economic
burden of coronary heart disease in the UK. Heart 2002 ;
88 : 597-603
[17] MacMahon KM, Lip GY. Psychological factors in heart
failure: a review of the literature. Arch Intern Med 2002 ;
162 : 509-516
[18] Murberg TA, Bru E. Social relationships and mortality in
patients with congestive heart failure. J Psychosom Res
2001 ; 51 : 521-527
[19] Salmon P, Mikhail G, Stanford SC, Zielinsli S, Pepper JR. Psy-
chological adjustment after cardiac transplantation. J Psy-
chosom Res 1998 ; 45 : 449-458
[20] Stewart S, Macintyre K, Capewell S, McMurray JJ. Heart
failure and the aging population: an increasing burden in
the 21st century? Heart 2003 ; 89 : 49-53
[21] Sullivan M, Simon G, Spertus J, Russo J. Depression-related
costs in heart failure care. Arch Med Intern 2002 ; 162 :
1860-1866
[22] Thomas SA, Friedmann E, Wimbush F, Schron E. Psycho-
logical factors and survival in the cardiac arrhythmia sup-
pression trial (CAST): a reexamination. Am J Crit Care 1997 ;
6 : 116-126
[23] Turvey CL, Schultz K, Arndt S, Wallace RB, Herzog R. Preva-
lence and correlates of depressive symptoms in a commu-
nity sample of people suffering from heart failure. J Am
Geriatr Soc 2002 ; 50 : 2003-2008
[24] Vaccarino V, Kasl SV, Abramson J, Krumholz HM. Depres-
sive symptoms and risk of functional decline and death in
patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2001 ; 38 :
199-205