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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-030-R-30

11-030-R-30

Cardiopathie ischémique du diabétique


M Rodier

Résumé. – La cardiopathie ischémique est une cause majeure de morbidité et de mortalité parmi les patients
diabétiques. Par rapport aux non-diabétiques ayant une maladie coronaire, les diabétiques ont plus de
lésions extensives et plus d’épisodes silencieux d’ischémie. Les diabétiques ont ainsi une maladie coronaire
plus évolutive et une survie moins bonne que les non-diabétiques coronariens. Si le traitement des diabétiques
peut sembler similaire à celui des non-diabétiques, quelques résultats spécifiques sont malgré tout à
reconsidérer dans la population des diabétiques comme la place de la revascularisation coronaire et le
traitement des facteurs de risques associés, en particulier la dyslipidémie.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cardiopathie ischémique, diabète, diagnostic, traitement.

Introduction diabétique [46]. Dans l’étude de l’Organisation mondiale de la santé


(OMS), la prévalence de la cardiopathie ischémique atteint 35 % chez
l’homme diabétique et plus encore chez la femme, et le diabète
La présence d’un diabète constitue un risque majeur de morbidité et augmente d’autant plus la fréquence de la cardiopathie ischémique
de mortalité cardiovasculaires. L’accumulation des facteurs de risque que le risque cardiovasculaire de la population est faible [63]. Le sujet
cardiovasculaire, en particulier chez le diabétique de type 2, explique diabétique se complique, plus jeune, d’une cardiopathie ischémique
en partie cette forte association. La maladie coronaire est non plus sévère, a un moins bon pronostic après infarctus du myocarde
seulement plus fréquente chez le diabétique, mais aussi plus – mortalité augmentée deux à trois fois par rapport aux sujets non
insidieuse et plus sévère. Il est donc indispensable d’en identifier les diabétiques – et présente plus souvent une insuffisance cardiaque
différents facteurs et marqueurs de risque vasculaire de façon à la congestive [63]. Dans une étude récente, le risque d’infarctus à 7 ans
dépister largement. D’autre part, la place de la revascularisation et de patients non diabétiques ayant déjà fait un infarctus apparaît
le traitement des différents facteurs de risque chez le diabétique équivalent à celui de patients diabétiques sans infarctus préalable [32].
méritent d’être précisés, même si le traitement de la cardiopathie Plus inquiétant encore, la diminution de la mortalité
ischémique n’est pas fondamentalement différent, qu’il y ait ou pas cardiovasculaire observée au cours de ces dernières années aux
diabète. États-Unis est nettement moins importante chez les diabétiques [30].
Dans le diabète de type 1 (DID), l’incidence de décès par
cardiopathie ischémique entre 30 et 55 ans est, dans l’étude
prospective de la Joslin Clinic, de 35 % quel que soit le sexe, alors
Épidémiologie qu’elle est de 8 et de 4 % respectivement chez l’homme et la femme
non diabétiques [52].
Même si l’essentiel des données concerne le seul diabète de type 2
(ex-diabète non insulinodépendant [DNID]), tous les travaux FACTEURS DE RISQUE DE LA CARDIOPATHIE
épidémiologiques sont unanimes, la maladie coronaire est beaucoup ISCHÉMIQUE DU DIABÉTIQUE
plus fréquente en cas de diabète. Dans ce diabète, comparativement Ces facteurs de risque diffèrent selon le type du diabète. Dans le
à des sujets non diabétiques de même âge, le risque relatif de décès diabète de type 2, les facteurs de risque cardiovasculaire
par cardiopathie ischémique est deux fois plus élevé chez l’homme traditionnels sont habituellement présents et la maladie coronaire
et quatre fois chez la femme [63]. Plus globalement, chez le diabétique, existe souvent dès le diagnostic de diabète quand elle ne le précède
la mortalité annuelle est multipliée par deux, la moitié au moins des pas. À l’inverse, dans le diabète de type 1, ces facteurs de risque
décès sont de cause coronaire et la durée de vie moyenne est cardiovasculaire sont en règle absents et l’élément prédictif majeur
amputée de 5 à 10 ans [63]. de survenue d’une cardiopathie ischémique est la durée du diabète.
Aux États-Unis, la prévalence des événements cardiovasculaires
fatals et non fatals chez l’adulte diabétique de type 2 s’élève à plus FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE CLASSIQUES
de 20 % après 65 ans [63]. Dans l’étude de Framingham, après 20 ans Les facteurs de risque cardiovasculaire identifiés dans la population
de suivi, le nombre d’infarctus silencieux ou paucisymptomatiques générale sont aussi, pour la plupart, déterminants en cas de diabète,
et celui des mort subites sont multipliés par trois chez le notamment de type 2.
Ainsi, l’âge est un important facteur de risque de cardiopathie
ischémique chez le diabétique comme chez le non-diabétique, la
Michel Rodier : Praticien hospitalier, service des maladies métaboliques et endocriniennes, centre hospitalier cardiopathie ischémique survenant dès la quarantaine en cas de
universitaire de Nîmes, hôpital Caremeau, rue du Professeur-Debré, 30900 Nîmes cedex 4, France. diabète de type 1 et après 50 ans dans celui de type 2 [63].

Toute référence à cet article doit porter la mention : Rodier M. Cardiopathie ischémique du diabétique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-030-R-30,
2001, 10 p.
11-030-R-30 Cardiopathie ischémique du diabétique Cardiologie

Les anomalies du bilan lipidique communément observées dans le Il n’a cependant pas pu être mis en évidence de valeur-seuil et
diabète, de type 2 surtout, sont l’hypertriglycéridémie et la baisse l’association entre maladie coronaire et glycémie apparaît beaucoup
du cholestérol high density lipoprotein (HDL) [53]. Ces perturbations moins forte que celle observée avec les facteurs de risque vasculaire
s’accompagnent d’un excès de particules low density lipoprotein conventionnels [29].
(LDL) petites et denses dont le potentiel athérogène est bien établi. Les anomalies de la fonction endothéliale et les troubles de
De plus, l’hyperglycémie favorise la glycation et l’oxydation des l’hémostase sont fréquemment associés au diabète et à
lipoprotéines, LDL en particulier, et accroît ainsi leur athérogénicité. l’insulinorésistance. Il existe, entre autres, un excès d’activité
Dans le diabète, l’hypertriglycéridémie apparaît comme un facteur prothrombotique (hyperagrégation plaquettaire, élévation du
de risque vasculaire indépendant, la concentration du cholestérol fibrinogène et du facteur von Willebrand...) et un défaut de
HDL est inversement corrélée avec le risque de cardiopathie fibrinolyse (augmentation du PAI-1). Cependant, la responsabilité
ischémique et le risque lié au cholestérol total n’apparaît pas des troubles de l’hémostase dans la survenue de la maladie
supérieur à celui observé dans la population générale [53]. coronaire n’est formellement établie que chez le non-diabétique [53].
L’hypertension artérielle (HTA), dont la prévalence est
particulièrement élevée dans le diabète de type 2, constitue un
MARQUEURS DE RISQUE VASCULAIRE
facteur de risque d’autant plus sévère que la pression systolique est CHEZ LE DIABÉTIQUE
élevée [53].
Le tabagisme constitue aussi un facteur de risque majeur de ¶ Néphropathie protéinurique
mortalité cardiovasculaire chez le diabétique [77].
Elle augmente considérablement le risque de décès par cardiopathie
L’obésité, plus fréquente dans le diabète de type 2 que dans la ischémique dans le diabète [80] et la microalbuminurie (excrétion
population générale, favorise les dyslipidémies, l’HTA et d’albumine comprise entre 30 et 300 mg/L) constitue un puissant
l’hyperinsulinisme, mais son rôle comme facteur de risque indicateur de risque de morbimortalité cardiovasculaire dans le
indépendant de la cardiopathie ischémique n’est pas établi. Plusieurs diabète de type 2 [20].
études prospectives chez le diabétique ont cependant montré qu’une
répartition androïde des graisses constituait un caractère prédictif ¶ Médiacalcose
de survenue d’une cardiopathie ischémique [53]. La sédentarité,
fréquente dans ce contexte, est reconnue comme un facteur de risque Elle serait prédictive d’un risque cardiovasculaire supérieur et d’une
de mortalité cardiovasculaire prématurée [53]. survie plus courte chez le diabétique de type 2, comme d’ailleurs
En revanche, l’excès de risque cardiovasculaire observé chez toute localisation extracardiaque de macroangiopathie [53].
l’homme dans la population non diabétique disparaît en cas de
diabète. La présence d’un diabète supprime en effet la protection ¶ Neuropathie autonome cardiovasculaire (NAC)
cardiovasculaire dont bénéficie la femme avant la ménopause [63]. Elle constitue un autre marqueur de mauvais pronostic
cardiovasculaire [ 9 3 ] . La NAC participerait au caractère
asymptomatique de la maladie coronaire du diabétique (ischémie
FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE LIÉS AU DIABÈTE
myocardique silencieuse) et l’allongement du segment QT,
Comme l’excès de risque de cardiopathie ischémique observé au fréquemment associé, favoriserait le décès par troubles du
cours du diabète ne peut être exclusivement attribué à ces seuls rythme [93].
facteurs de risque, le diabète lui-même ou ses conséquences y
L’importance respective des principaux facteurs et marqueurs de
participent donc probablement. Comme l’a montré l’étude MRFIT,
risque pour les diabètes de type 1 et 2 est schématisée dans le
le diabète est non seulement un facteur de risque indépendant de
tableau I.
cardiopathie ischémique, mais il potentialise les facteurs de risque
cardiovasculaire associés (fig 1) [77].
¶ Éléments de gravité
Dans le diabète de type 2, l’excès de risque de cardiopathie
ischémique existe non seulement dès le diagnostic de diabète ou Dans la plupart des travaux consacrés à l’évaluation des lésions
celui d’intolérance au glucose, mais aussi chez les apparentés coronaires du diabétique, ces dernières apparaissent plus extensives
normoglycémiques du premier degré de sujets DNID [53] . Ce (atteinte de plusieurs artères), plus diffuses (plusieurs localisations
surrisque est attribué à la présence d’un ensemble d’éléments sur une même artère) et plus volontiers distales que dans la
cliniques et biologiques (obésité abdominale, hyperinsulinisme, population non diabétique [21, 49]. En cas de cardiopathie ischémique,
hypertriglycéridémie, cholestérol HDL abaissé, chiffres tensionnels une atteinte tritronculaire serait retrouvée chez plus de 40 % des
élevés, augmentation de l’inhibiteur du plasminogène...) regroupés malades diabétiques, alors qu’elle n’est présente que chez seulement
sous le vocable de « syndrome X métabolique » au sein duquel un quart des sujets non diabétiques [21]. La survie du coronarien
l’insulinorésistance jouerait un rôle cardinal [53]. dépendant du nombre de troncs coronaires atteints et de la fonction
ventriculaire gauche résiduelle, l’extension des lésions et la
L’hyperglycémie chronique constitue, même si cela a été longtemps
fréquence de l’altération de la fonction du ventricule gauche (VG)
contesté, un facteur de risque indépendant de la maladie coronaire.
observées chez le diabétique expliquent au moins partiellement le
Dans le diabète de type 2, le risque de décès cardiovasculaire est
mauvais pronostic de la cardiopathie ischémique du diabétique [81].
d’autant plus élevé que le déséquilibre glycémique est important [53].

Tableau I. – Importance respective des facteurs de risque cardiovas-


Mortalité CV 120 culaire pour les diabètes de type 1 et 2.
ajustée pour 100
l'âge / 10 000 80 Diabète de type 1 Diabète de type 2
personnes-an 60
Ancienneté du diabète +++ -
40
20 Facteurs de risque ++ ++
0 classique(1)
0 1 2 3
Hyperglycémie ++ ±
Non diabétique Nombre de facteurs de risque
Diabétique Syndrome X - +++

Néphropathie diabétique +++ +


1 Mortalité cardiovasculaire en fonction du nombre de facteurs de risque (cohorte
MRFIT [29]). CV : cardiovasculaire. (1) Sauf sexe.

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Cardiologie Cardiopathie ischémique du diabétique 11-030-R-30

Les lésions coronaires modérées (50 à 75 % de diminution du calibre systématiquement envisagée, même si le diabétique, volontiers
de l’artère), responsables d’infarctus d’autant plus graves que la sédentaire, en surpoids ou encore artéritique, s’avère souvent
collatéralité ne s’est pas, dans ce cas, développée, seraient plus incapable de la réaliser. Pour être contributive, cette épreuve doit
fréquentes chez le diabétique [ 3 7 ] . L’ischémie myocardique être maximale, « démaquillée » (arrêt des médicaments antiangineux
silencieuse, particulièrement fréquente en cas de diabète, pourrait à l’exception, si nécessaire, de la trinitrine sublinguale) et strictement
contribuer à l’aggravation des lésions d’ischémie, de même que la interprétée [12] . La sensibilité et la spécificité de cet examen
NAC [93] . Par ailleurs, la réserve coronaire, qui explore plus (moyennes respectives autour de 70 %) varient cependant
particulièrement les petits vaisseaux du réseau coronaire, apparaît considérablement selon la population étudiée [26]. L’épreuve est
diminuée au cours du diabète, traduisant une véritable parfois impossible à interpréter (stimulateur cardiaque, bloc de
microangiopathie myocardique susceptible de participer au déficit branche gauche...) et sa rentabilité est réputée moins bonne chez la
de la fonction ventriculaire gauche [64]. L’environnement métabolique femme. Malgré tout, dans une population de diabétiques
lié à la maladie diabétique favoriserait en outre l’accumulation des relativement jeunes, asymptomatiques mais avec plusieurs facteurs
lipides dans la plaque athéromateuse qui serait ainsi plus sujette de risque vasculaire, la valeur prédictive positive de l’épreuve
aux remaniements et aux ruptures [17], et la thrombose serait facilitée d’effort pour le diagnostic de coronaropathie est de 75 % [54]. Ce
par l’hypercoagulabilité observée chez le diabétique [43]. résultat diminue avec l’âge, mais la valeur prédictive négative élevée
de ce test (86 %) plaide en faveur de son utilisation large pour le
dépistage de l’insuffisance coronaire du diabétique [66].
Diagnostic
¶ Scintigraphie myocardique
L’expression clinique de la cardiopathie ischémique du diabétique
est éminemment variable et son diagnostic réputé difficile. Devant Lorsque l’épreuve d’effort n’est pas possible ou non concluante, la
un tel polymorphisme clinique, compte tenu de la fréquence et de la scintigraphie myocardique constitue l’examen de choix. Cet examen
gravité de la cardiopathie ischémique chez le diabétique, il est isotopique, très fiable, a pour inconvénient d’être plus coûteux et
recommandé d’en faire, une fois par an, la recherche systématique moins accessible que l’épreuve d’effort. Ce test consiste à reproduire
sur un examen cardiovasculaire bien conduit et un une situation d’ischémie, puis à injecter, au décours immédiat de
électrocardiogramme (ECG) de repos. Ce dépistage est fait chez la celle-ci, un traceur radioactif, le thallium 201 ou le sestamibi marqué
plupart des diabétiques de type 2 et chez les diabétiques de type 1 au technétium (ce traceur permet en outre d’évaluer la fonction du
de plus de 35 ans ou d’une durée du diabète supérieure à 15 ans [69]. VG) et à suivre par tomoscintigraphie sa fixation sur le parenchyme
Néanmoins, le diagnostic définitif de cardiopathie ischémique myocardique. L’épreuve est positive lorsqu’il existe une hypofixation
repose, en règle, sur des explorations plus invasives dont la stratégie segmentaire du traceur ; l’absence de redistribution à la quatrième
d’utilisation dépend du contexte clinique. heure signe en général la présence d’une nécrose myocardique, alors
que sa présence témoigne d’une simple ischémie. La provocation de
SITUATIONS CLINIQUES l’ischémie est obtenue par l’effort ou, à défaut, lorsque celui-ci est
impossible, par l’injection de dipyridamole qui entraîne, du fait de
Le bilan initial comporte un interrogatoire soigneux, un examen la vasodilatation, un « vol coronaire » aux dépens des territoires
cardiovasculaire complet et un ECG de repos. lésés [12]. L’épreuve d’effort, plus physiologique, semble donner de
La clinique peut être évidente (angor patent avec ou sans signe meilleurs résultats que le dipyridamole, mais la tendance actuelle
électrique de repos ou bien infarctus révélateur) mais elle s’avère, est à l’association des deux stimuli. Le gain de sensibilité et de
notamment chez la femme, souvent atypique (vague gêne spécificité diagnostique apporté par ce test, par rapport à l’épreuve
thoracique ou épigastrique, dyspnée d’effort, simple fatigue...), voire d’effort, est estimé à 15 % [66] . Sa valeur prédictive négative,
même absente [68]. La prévalence de la coronaropathie ischémique identique à celle de l’épreuve d’effort simple, permet théoriquement,
asymptomatique, communément appelée ischémie myocardique devant un examen normal, d’éliminer le diagnostic de cardiopathie
silencieuse, varie entre 10 et 50 % selon la population étudiée et les ischémique. Les faux positifs, relativement rares et bien connus, sont
méthodes de dépistage utilisées. Dans une étude italienne récente, le fait d’hypofixations limitées de la région inférobasale du VG sans
menée sur une population de diabétiques de type 2 homogène et redistribution tardive ; ils sont dus, pour l’essentiel, à l’existence
exempte de complications évoluées, cette prévalence est estimée à d’un flux compétitif entre le myocarde et le tissu mésentérique dans
12 % selon les résultats de l’épreuve d’effort, soit trois fois supérieure ce territoire et peuvent être réduits en retournant le malade, surtout
à celle observée dans une population comparable non diabétique [61]. lorsque l’on utilise le technétium qui a un rayonnement gamma
Parfois encore, le malade est asymptomatique mais l’ECG révèle des supérieur. Les faux négatifs correspondent volontiers à des lésions
signes d’ischémie, voire la séquelle d’un infarctus passé inaperçu (le sévères soit pluritronculaires, soit du tronc commun de la coronaire
tiers d’entre eux est silencieux chez le diabétique [12]). gauche, mais le diagnostic est en règle rattrapé par la clinique, par
l’ECG concomitant ou encore par un aspect scintigraphique
OUTILS DIAGNOSTIQUES ET LEURS INDICATIONS évocateur (dilatation du VG à l’effort ou augmentation du bruit de
fond pulmonaire). Toute épreuve douteuse impose de toute façon la
Le dépistage de l’insuffisance coronaire chez le diabétique suppose
réalisation d’une coronarographie. L’intérêt pronostique de cet
que l’on dispose de méthodes de détection fiables, non iatrogènes et
examen a été confirmé chez le malade diabétique, la présence de
financièrement acceptables, alors que la confirmation diagnostique
plus de deux zones hypofixantes constituant un élément prédictif
et le traitement de cette affection justifient le recours à des examens
majeur de décès ou d’infarctus à 2 ans dans cette population [96].
plus invasifs. La mise en œuvre de ce dépistage implique que le
malade ait été informé des conséquences potentielles de ces
explorations, à savoir la réalisation d’une coronarographie suivie ¶ Échocardiographie de stress
d’un éventuel geste de revascularisation local. La stratégie Peu coûteuse, elle a bénéficié des progrès des échographes et du
diagnostique doit donc prendre en compte à la fois la diversité traitement numérique des images. Le principe de l’examen repose
d’expression clinique de la cardiopathie ischémique du diabétique sur le fait que les anomalies de la contractilité myocardique
et le contexte clinique du malade (espérance de vie, pathologie (dyskinésie ou hypokinésie) précèdent, lors de l’ischémie, les
associées...). anomalies électriques et la douleur. L’ischémie peut être provoquée
Quatre méthodes d’exploration non invasives sont disponibles en par l’effort, le dipyridamole ou des amines pressives à activité
clinique : l’épreuve d’effort, la scintigraphie myocardique, inotrope positive. Les limites de l’épreuve d’effort simplex sont, là
l’échographie de stress et l’enregistrement Holter. encore, les indications de cet examen. Sa rentabilité diagnostique
L’épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant, peu apparaît d’ores et déjà équivalente à celle de la scintigraphie
onéreuse, bien codifiée et réalisable partout, doit être myocardique [12] . Cette exploration n’est pas, pour l’instant,

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11-030-R-30 Cardiopathie ischémique du diabétique Cardiologie

Tableau II. – Recommandations pour le dépistage de la cardiopathie ischémique chez le diabétique.

Recommandations de l’ALFEDIAM, 1995 Conférence de consensus ADA, 1998


Diabète + artériopathie périphérique Diabète + atteinte vasculaire périphérique
Diabète + microalbuminurie/ protéinurie Diabétiques sédentaires de plus de 35 ans en vue d’un programme de réentraînement à l’effort
Diabète + un (ou plus) facteur de risque CV (HTA, dyslipidémie, tabagisme) Diabète + au moins deux facteurs de risque :
Diabète + parents du premier degré décédés prématurément d’accident CV chol/total ≥ 2,4 g/L, chol LDI ≥ 1,60 g/L ou chol HDL < 0,35 g/L ; PA > 140/90 mmHg ;
Diabétiques âgés de plus de 65 ans (surtout si sexe féminin) tabagisme ; ATCD familiaux de décès CV prématuré ; micro- ou macroalbuminurie

CV : cardiovasculaire ; HTA : hypertension artérielle ; chol : cholestérol ; LDL : low density lipoprotein ; HDL : high density lipoprotein ; PA : pression artérielle : ATCD : antécédent.

d’utilisation courante, mais son développement devrait être rapide, Dans cette population à haut risque, asymptomatique ou avec angor
compte tenu du coût relativement faible du matériel nécessaire. atypique, le dépistage initial se doit d’être non invasif. L’épreuve
d’effort est réalisée en première intention lorsqu’elle est possible
¶ Holter quoiqu’une scintigraphie myocardique puisse être proposée
d’emblée chez la femme, compte tenu des limites de cet examen sur
L’enregistrement Holter de 24 ou 48 heures est un examen non ce terrain. Lorsque l’épreuve d’effort est rapidement positive, la
invasif et facile à réaliser, spécifique mais peu sensible, donc de peu réalisation d’une coronarographie s’impose. Si l’épreuve d’effort
d’utilité diagnostique [66]. n’est que « modérément » ou tardivement positive, une scintigraphie
myocardique doit être pratiquée afin de préciser l’importance des
¶ Coronarographie lésions et, ainsi, de mieux évaluer le risque de survenue
Elle reste l’examen de référence du diagnostic de coronaropathie d’événement coronarien grave. La coronarographie n’est alors
ischémique et permet, seule, d’apprécier le nombre et le siège des réalisée qu’en cas de defects étendus ou multiples à la scintigraphie
sténoses dites hémodynamiquement significatives, ainsi que le lit en vue d’un éventuel geste de revascularisation, les autres malades
d’aval [42]. Cette exploration invasive qui n’est pas dénuée de risque étant traités médicalement. En cas de dépistage négatif par épreuve
(un accident grave pour 1 000) ne doit être réalisée que si le malade d’effort maximale, il n’y a pas lieu de pratiquer d’autres
a accepté le principe d’un éventuel geste de revascularisation. Le explorations. Cependant, le statut cardiovasculaire de ces malades
malade diabétique est systématiquement préparé à cet examen : n’étant pas immuable, celui-ci doit être réévalué régulièrement
remplissage vasculaire et arrêt préalable des biguanides et des (épreuve d’effort annuelle, par exemple) en fonction de l’évolution
antiagrégants respectivement 3 et 8 jours avant la coronarographie. des facteurs de risque.
En cas d’insuffisance rénale avancée (clairance de la créatinine
inférieure à 30 mL/min), compte tenu de la toxicité des agents de
contraste iodés, la quantité de produit de contraste utilisée doit être Traitement
minimale.
Les modalités d’utilisation de tous ces outils diagnostiques n’ont pas Les grands principes du traitement de la cardiopathie ischémique
été systématiquement évaluées chez le diabétique. Cependant, des restent les mêmes, que le malade soit ou pas diabétique. Les
recommandations et une conférence de consensus aident à caractéristiques et la gravité de la cardiopathie ischémique du
rationaliser leur emploi et définissent un arbre décisionnel [6, 69]. diabétique méritent néanmoins d’être prises en compte, même si les
études menées spécifiquement chez le diabétique sont peu
En cas d’angor stable typique, le diagnostic d’insuffisance coronaire
nombreuses. En particulier, la place de la revascularisation
est, comme chez le non-diabétique, confirmé par l’épreuve d’effort.
myocardique dans ce traitement mérite d’être précisée, ses résultats
Devant un malade asymptomatique qui présente des signes
à court et à plus long termes étant moins bons chez le diabétique.
électriques évocateurs d’ischémie ou de nécrose, aucune exploration
Par ailleurs, le traitement des facteurs de risque associés, qui
complémentaire à visée diagnostique n’est a priori nécessaire. La
constitue l’élément préventif essentiel de l’évolutivité de
coronarographie est alors volontiers pratiquée d’emblée,
l’insuffisance coronaire, est complexe et surtout insuffisamment mis
essentiellement dans un but thérapeutique, si le contexte clinique
en pratique [25].
l’autorise. La scintigraphie myocardique, dont la valeur pronostique
est établie, permet de moduler cette conduite à tenir en ne proposant
la coronarographie qu’aux malades à haut risque d’événements TRAITEMENTS À VISÉE CARDIOLOGIQUE
cardiovasculaires et en traitant médicalement les autres [6].
Le traitement a pour objectif de retarder ou de prévenir l’extension
Devant un angor instable, une hospitalisation en urgence dans un des lésions coronaires afin d’améliorer le pronostic, de diminuer la
centre de soins intensifs cardiologiques est recommandée et une morbidité cardiaque et de supprimer les symptômes. Il repose sur le
coronarographie est en général réalisée. traitement médical, l’angioplastie coronaire transluminale (ACT) et
Dans l’angor atypique et chez le malade à risque d’ischémie la chirurgie coronaire (CC). Ces traitements sont en règle
silencieuse, le classique bilan annuel ne suffit pas pour éliminer une complémentaires mais deux approches sont théoriquement
coronaropathie. La recherche d’une ischémie myocardique possibles. La première consiste à traiter médicalement et à réserver
silencieuse chez tous les diabétiques étant, malgré sa forte une revascularisation éventuelle aux malades dont l’angor s’avère
prévalence, ni économiquement justifiée ni réalisable, il convient de réfractaire à un traitement médicamenteux bien conduit. La seconde,
la réserver aux malades à risque vasculaire élevé sélectionnés selon plus interventionnelle, postule que certaines lésions à pronostic
les recommandations disponibles (tableau II) [6, 69]. Celles-ci ont été défavorable relèvent d’une revascularisation. Dans ce cas, la
partiellement validées dans une étude prospective de dépistage de coronarographie constitue la pierre angulaire de la stratégie
l’ischémie silencieuse qui a permis, en outre, de déterminer un thérapeutique bien que l’âge du malade, sa volonté et les
groupe de malades diabétiques à risque particulièrement élevé, à pathologies associées puissent modifier la conduite à tenir. En
savoir des diabétiques de type 2, de sexe masculin, ayant une pratique, compte tenu du mauvais pronostic de la cardiopathie
rétinopathie, des antécédents familiaux de cardiopathie ischémique, ischémique chez le diabétique, l’inventaire des lésions du réseau
plus de deux facteurs de risque vasculaire et surtout une atteinte artériel coronaire est volontiers réalisé, à moins que le malade n’ait
artérielle périphérique [41] . En pratique, les propositions de été identifié « à risque faible » par l’épreuve d’effort ou, mieux, par
l’ALFEDIAM semblent trop peu restrictives ; en revanche, la la scintigraphie myocardique. En cas d’ischémie silencieuse, la
recherche d’une cardiopathie ischémique en présence d’une NAC symptomatologie clinique étant par définition absente, la première
ou d’une médiacalcose mériterait de figurer dans ces approche n’est envisageable que si l’efficacité du traitement médical
recommandations. est appréciée par l’épreuve d’effort ou la scintigraphie mais, à ce

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Cardiologie Cardiopathie ischémique du diabétique 11-030-R-30

jour, bien que les preuves du bien-fondé de cette attitude fassent différentes méthodes de revascularisation disponibles doivent être
défaut, la pratique d’un bilan lésionnel est préférée. considérées, compte tenu de la diffusion des lésions et dans l’optique
d’une revascularisation optimale, comme complémentaires.
¶ Traitement médical
¶ Chirurgie coronaire
Le traitement médical de l’angor stable repose sur l’utilisation des
dérivés nitrés, des antagonistes calciques et des bêtabloquants. Ces Le pronostic immédiat d’un pontage coronaire n’est pas différent
trois classes thérapeutiques ont montré leur efficacité sur le contrôle chez le diabétique et le non-diabétique [ 5 6 ] . La morbidité
des symptômes cliniques et sur la réduction de l’ischémie mais, périopératoire est en revanche augmentée chez le diabétique,
faute d’étude de morbimortalité adaptée, aucune n’a fait la preuve notamment lors de pontages artériels du fait de surinfections locales
de sa supériorité sur la survie des malades atteints d’angor stable. Il et de retards de cicatrisation [3].
est néanmoins recommandé d’utiliser les bêtabloquants en première À l’inverse, la survie à moyen et long termes est significativement
intention dans la population générale et d’éviter les anticalciques réduite après CC chez le diabétique. La mortalité à 30 jours passe de
du type dihydropyridine à courte durée d’action, réputés 2,5 % chez le non-diabétique à 5 % [15]. À 5 ans, 80 et 91 % des
dangereux [72] . En pratique, la prescription d’un médicament diabétiques et des non-diabétiques respectivement sont encore en
antiangineux se fait donc en fonction de son efficacité clinique et de vie [62]. À 10 ans, la survie est de 50 % chez les diabétiques et de
ses propriétés pharmacologiques. En effet, si la prescription de 71 % chez les non-diabétiques [88] . Globalement, les malades
dérivés nitrés et d’anticalciques ne requiert pas de précautions diabétiques ont, par rapport aux non-diabétiques, un profil de risque
particulières chez le diabétique, il n’en est pas de même pour les vasculaire plus marqué, sont plus âgés, ont plus de lésions multiples
bêtabloquants. Le risque d’une détérioration de l’équilibre et une fraction d’éjection plus faible [15, 98]. Malgré cela, la différence
glycémique apparaît négligeable, mais celui d’une aggravation des de pronostic apparaît surtout liée à une plus grande évolutivité de
hypoglycémies mérite d’être soigneusement évalué, même lorsque la maladie athéromateuse [4].
l’on prescrit des bêtabloquants cardiosélectifs, en particulier chez le
diabétique de type 1 qui perçoit mal les hypoglycémies. Ce risque ¶ Angioplastie coronaire transluminale
métabolique ne doit cependant pas être surestimé car les Si les débuts de l’ACT ont été marqués par une plus grande
bêtabloquants ont démontré qu’ils diminuaient la morbimortalité fréquence des décès, des infarctus initiaux et des pontages en
cardiovasculaire à 3 ans chez le diabétique insuffisant coronarien [44]. urgence chez les diabétiques [69], les travaux plus récents montrent
De plus, une étude observationnelle récente a montré que le rapport un taux de succès primaire comparable entre les diabétiques et les
bénéfice/risque des bêtabloquants restait très favorable dans le non-diabétiques, même si l’état vasculaire des malades diabétiques
postinfarctus, même lorsqu’ils étaient prescrits chez les malades est souvent plus précaire [79, 95]. À noter que si le taux de succès
présentant les classiques contre-indications à la prescription de cette angiographique et clinique précoce, de l’ordre de 90 %, est
classe thérapeutique [72]. Tout ceci plaide en faveur de l’utilisation comparable chez les diabétiques et les non-diabétiques lorsque les
large des bêtabloquants dans l’angor stable chez le diabétique. lésions sont en majorité monotronculaires [79], les complications,
L’utilité des associations thérapeutiques, pourtant largement ischémiques en particulier, sont plus fréquentes et le succès de la
utilisées, reste discutée [44]. L’intérêt des inhibiteurs de l’enzyme de procédure plus rare (74 % contre 87 % chez le non-diabétique) en
conversion (IEC) chez le diabétique insuffisant coronarien ou à haut cas de lésions multitronculaires chez le diabétique [23].
risque vasculaire a été formellement établi : baisse de la mortalité
Le devenir des diabétiques est en revanche moins bon à long terme,
cardiovasculaire de 37 % après 4,5 ans de traitement [35].
mais les résultats disponibles ne portent que sur des malades traités
En l’absence de revascularisation, le traitement médical de l’ischémie par ACT seule [49, 79]. Dans le registre rétrospectif du National Heart
silencieuse est considéré comme nécessaire, mais son efficacité sur Lung and Blood Institute (NHLBI), le risque de décès avant la
la prévention des événements cardiovasculaires graves n’est pas dixième année est deux fois supérieur chez le diabétique [49]. Dans
parfaitement établie [16]. celui d’EMORY, après 5 ans, le pourcentage de décès ou d’infarctus
Chez le non-diabétique, l’intérêt de l’aspirine à faible dose (75 mg/j) est pratiquement multiplié par deux chez les diabétiques (décès :
est bien établi dans l’angor stable et l’ischémie silencieuse [45, 65]. En 11 % contre 7 % ; infarctus : 19 % contre 11 %) avec nécessité, plus
cas de diabète, l’aspirine, utilisée à posologie supérieure (300 à souvent, d’un nouveau geste de revascularisation (64 % contre
650 mg/j) diminue, en prévention secondaire, la morbimortalité 47 %) [79]. Dans cette étude, la baisse de la survie chez le diabétique
cardiovasculaire [9]. Dans une étude d’observation plus récente, la est statistiquement liée à l’altération de la fonction ventriculaire
prise d’aspirine apparaît plus efficace chez les diabétiques vis-à-vis gauche, à la diffusion des lésions et au traitement par l’insuline.
de la mortalité cardiovasculaire et globale [34]. En conséquence, même L’excès de resténose observé chez les diabétiques pourrait expliquer
si le choix de la dose d’aspirine susceptible de fournir le meilleur cette évolution défavorable [73]. Chez ces malades, la resténose est
rapport bénéfice/risque reste débattu chez le diabétique, sa deux fois plus fréquente (63 % contre 36 %) et sa forme occlusive
prescription en prévention secondaire dans cette population doit être cinq fois plus (14 % contre 3 %) [95]. Ces resténoses occlusives,
considérée comme indispensable. L’utilité des nouveaux d’autant plus fréquentes que le nombre de lésions traitées augmente,
antiagrégants (clopidogrel, antiglycoprotéine (anti-GP) IIb/IIIa) reste participeraient à l’altération de la fonction ventriculaire gauche et
à définir dans cette indication. seraient ainsi responsables du mauvais pronostic [94].
Dans la plupart des études, l’utilisation des endoprothèses
¶ Revascularisation myocardique coronaires réduit, sans le normaliser, le risque de resténose chez le
La plupart des données disponibles chez le diabétique pour évaluer diabétique [22]. Toutefois, dans l’étude lilloise, après endoprothèse, la
les résultats de la revascularisation myocardique sont issues fréquence des resténoses non occlusives et occlusives n’est pas
d’études rétrospectives à partir de registres ou bien de l’analyse de différente chez les diabétiques et les non-diabétiques (25 % contre
sous-groupes de grandes études d’intervention menées dans la 27 % et 2 % contre 1 % respectivement) [95] . Dans une autre
population générale, ce qui limite leur portée. De plus, les incessants publication, le risque de décès ou d’infarctus des diabétiques de
progrès de la revascularisation, qu’elle soit chirurgicale (anesthésie- type 2 et des non-diabétiques est identique dans l’année qui suit la
réanimation, prise en charge périopératoire, technique mini- mise en place d’une endoprothèse, alors qu’il double pratiquement
invasive) ou bien par ACT (matériel, endoprothèses), rendent vite en cas de diabète de type 1 [1]. Les resténoses observées chez le
obsolètes les résultats disponibles. Les constats d’un jour sont donc diabétique traité par ACT plus endoprothèse seraient en fait
susceptibles d’être rapidement remis en question. Actuellement, exclusivement observées en cas d’implantation de stents de petite
l’absence de recommandations spécifiques et la multiplicité des taille (moins de 3 mm de diamètre) [55].
facteurs à prendre en compte font que, dans la plupart des cas, les L’utilisation de nouveaux agents antiagrégants plaquettaires comme
indications thérapeutiques sont portées cas par cas. Enfin, les l’abciximab qui bloque le récepteur GPIIb/IIIa permet de réduire de

5
11-030-R-30 Cardiopathie ischémique du diabétique Cardiologie

plus de 50 % le risque de décès et d’infarctus à 6 mois après ACT faible par rapport au nombre de sujets sélectionnés (environ 5 % de
chez le diabétique [50]. De même, le nombre de décès ou d’infarctus la population) et dont les centres participants étaient hautement
ainsi que la nécessité d’un geste de revascularisation à 6 mois sont expérimentés pour les deux techniques. De plus, dans ces études
significativement diminués lorsque l’on associe l’endoprothèse et dont la durée de suivi ne dépasse pas en général 5 ans, l’ACT était
l’abciximab chez ces malades [59]. exclusivement faite par ballonnet et sans stent.
Dans la population générale, en cas d’atteinte monotronculaire (45 %
ÉTUDES COMPARATIVES DES OPTIONS de l’étude RITA), la CC et l’ACT donnent des résultats équivalents
THÉRAPEUTIQUES
pour le nombre de décès et d’infarctus non mortels. L’ACT, plus
¶ Comparaison traitement médical/chirurgie coronaire simple, coûte à court terme moins cher qu’un pontage, mais les
Plusieurs études relativement anciennes ont permis d’identifier, dans douleurs angineuses résiduelles sont plus fréquentes, notamment
la population générale, des sous-groupes de malades aux lésions chez la femme, le traitement antiangineux est plus important et les
bien définies pour lesquels la CC améliore la survie récidives sont plus fréquentes [74]. En cas d’atteinte pluritronculaire,
comparativement au traitement médical [14, 86]. Dans une méta- les études randomisées comparant l’ACT à la CC ont montré de
analyse regroupant sept essais randomisés, la mortalité après CC est façon remarquablement constante que ces deux modalités
significativement réduite à 5, 7 et 10 ans par rapport au traitement thérapeutiques étaient comparables, pour ce qui concerne la survie
médical [100]. Le bénéfice de la chirurgie est d’autant plus important et l’infarctus non fatal après 5 ans de suivi en moyenne. En revanche,
que les malades ont un risque préopératoire élevé : atteinte le nombre de réinterventions est plus fréquent après ACT, l’angor
vasculaire étendue, altération de la fonction ventriculaire gauche. résiduel est moins fréquent après CC et le coût de la chirurgie plus
Les lésions du tronc commun de l’artère coronaire gauche et les élevé, toutes ces différences ayant tendance à s’amenuiser avec le
atteintes tritronculaires associées à une altération modérée de la temps [36, 48]. De même, l’étude prospective randomisée BARI dont
fonction du VG représentent les indications les plus claires de la l’objectif principal était de comparer la survie à 5 ans de malades
CC, mais les malades ayant des lésions tritronculaires sans atteinte atteints de lésions multitronculaires revascularisés soit par CC soit
de la fonction du VG et ceux présentant une sténose proximale de par ACT, a montré qu’il n’y avait pas de différence, en termes de
l’intraventriculaire antérieure (IVA), tout comme ceux qui présentent survie, dans la population générale, entre ces deux types de
un angor sévère avec atteinte multitronculaire quelle que soit la traitement (89,3 % contre 86,3 % [83]). En revanche, l’analyse séparée
fonction du VG, bénéficient aussi de la CC. En revanche, les malades des malades diabétiques (352 patients) a révélé que les malades
qui ont une lésion monotronculaire et un VG normal ne tirent aucun traités par ACT avaient une survie moins bonne (65,5 %) que les
profit, en termes de mortalité, du pontage. La CC améliore la survie malades traités par CC (80,6 %), ce bénéfice n’étant cependant
des diabétiques coronariens tritronculaires (deux tiers des malades retrouvé que pour les malades ayant reçu un greffon artériel :
étudiés) par rapport au seul traitement médical (mortalité abaissée mortalité à 5 ans de 2,9 % contre 18,2 % après pontage veineux [83].
de 45 et 30 % à 5 et 10 ans respectivement [11]). Même si ces résultats Cette apparente remise en question de l’intérêt de l’ACT chez le
sont ceux d’un travail non randomisé mené sur des malades de plus diabétique est cependant battue en brèche par les résultats des
de 65 ans, la pratique exclusive, dans cette étude, de pontages registres qui reflètent peut-être mieux la pratique clinique. Dans le
veineux conduit vraisemblablement à sous-estimer le bénéfice de ce registre d’EMORY, la survie à 5 et 10 ans des malades traités par
mode de revascularisation. En effet, l’utilisation de l’artère ACT (78 et 45 %) n’est pas différente de celle des patients ayant subi
mammaire interne, perméable à 10 ans dans plus de 90 % des cas, une CC (76 et 48 %) [97]. Dans celui du Duke Heart Center, la survie
bénéficie autant aux diabétiques qu’aux non-diabétiques [62]. Par à 5 ans des diabétiques est équivalente quel que soit le traitement
ailleurs, en cas d’ischémie silencieuse chez des diabétiques de type (76 % pour l’ACT contre 74 % pour la CC [10]). De plus, les résultats
1 en insuffisance rénale terminale, la CC améliore la survie [58]. Ainsi, concernant la survie à 5 ans des malades qui n’ont pas été inclus
chez le diabétique comme chez le non-diabétique, la CC apparaît dans l’étude BARI vont dans le même sens puisque la mortalité n’y
formellement indiquée en présence d’une lésion du tronc commun apparaît pas différente, que les malades aient été traités par ACT ou
de l’artère coronaire gauche, d’atteintes multiples avec lésion de par CC [19]. Le débat sur les mérites respectifs de la CC et de l’ACT
l’artère interventriculaire antérieure proximale ou encore d’atteinte chez le malade diabétique multitronculaire a récemment rebondi à
tritronculaire avec altération de la fonction ventriculaire gauche et la suite d’une publication montrant, sur l’ensemble des malades de
préférable en cas d’angor sévère avec atteinte multitronculaire quelle l’étude BARI (registre plus randomisation), que la CC réduisait la
que soit la fonction du VG. mortalité à 5 ans chez le diabétique, tout particulièrement dans le
sous-groupe des malades ayant fait un infarctus [18]. L’apparent
¶ Comparaison traitement médical/angioplastie moins bon résultat de l’ACT en cas de lésions multiples chez le
coronaire transluminale diabétique pourrait être expliqué par la progression plus rapide des
Dans l’étude ACME, le traitement médical a été comparé à l’ACT lésions d’athérosclérose [4], par le nombre plus élevé de resténose
chez des malades ayant une atteinte monotronculaire. L’ACT réduit occlusive [95] ou encore par une moins bonne revascularisation du
l’incidence de l’ischémie symptomatique, mais les complications et myocarde à risque [31] . Si le traitement des facteurs de risque
le coût sont dans ce cas plus élevés et il n’est observé aucune vasculaire et les progrès de l’ACT sont susceptibles de limiter
différence pour le nombre d’infarctus et de décès [67]. Des résultats l’impact des deux premières hypothèses, la troisième, inhérente à la
équivalents ont été publiés chez les malades ayant une atteinte isolée technique de revascularisation utilisée, apparaît plus irréversible. En
de l’IVA [39]. Malgré un nombre d’études réduit et l’absence d’analyse termes de coût, le prix initial de l’ACT est inférieur à celui de la CC,
spécialement dédiée aux diabétiques, le traitement médical est mais à 5 ans, chez le diabétique, le rapport coût-efficacité est
considéré comme l’approche thérapeutique initiale la plus adaptée favorable à la CC [38].
chez les malades ayant une lésion monotronculaire, et l’ACT est
donc théoriquement réservée aux échecs du traitement médical. Les RECOMMANDATIONS
résultats de l’étude AVERT, menée chez des malades non
diabétiques mono- ou bitronculaires à angor stable, confortent l’idée Dans le cadre de l’angor stable, le traitement ayant pour but de
qu’un traitement médical agressif, faisant appel en l’occurrence à soulager les symptômes et d’améliorer le pronostic vital, il convient,
l’atorvastatine à forte posologie, est au moins aussi efficace que pour choisir le traitement approprié, de prendre en compte l’état
l’angioplastie dans cette population [70]. général du malade (âge, sexe et affections concomitantes), la
clinique, la fonction du VG et l’étendue des lésions coronaires.
¶ Comparaison chirurgie coronaire/angioplastie Globalement, lorsque le pronostic est susceptible d’être amélioré par
coronaire transluminale la chirurgie, une intervention est préconisée, quelle que soit la
Ces deux techniques de revascularisation sont comparées à partir sévérité de la clinique. Ainsi, toute sténose du tronc commun
d’études dans lesquelles le pourcentage de patients inclus est très coronaire gauche doit être traitée chirurgicalement quelle que soit la

6
Cardiologie Cardiopathie ischémique du diabétique 11-030-R-30

fonction du VG. En cas d’atteinte tritronculaire comprenant l’atteinte de façon significative la morbimortalité due au diabète ; la baisse de
de l’artère interventriculaire antérieure proximale, la CC est la mortalité liée au diabète n’est cependant pas significative et la
recommandée, surtout si les lésions sont associées à une altération réduction du nombre d’infarctus n’atteint pas le seuil de
de la fonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection [FE] inférieure significativité (moins de 16 %, p = 0,052). Néanmoins, dans le sous-
à 30 %). D’une façon générale, une mauvaise fonction du VG groupe des obèses traités par la metformine, la mortalité liée au
constitue une indication chirurgicale. Si le pronostic n’est pas diabète et le nombre d’infarctus (moins de 39 %) diminuent de façon
péjoratif (atteinte monotronculaire, voire lésion isolée de l’IVA significative. Si l’efficacité métabolique des trois traitements est
proximale), le traitement initial est médical, le geste de équivalente, sous metformine, le poids augmente moins et le nombre
revascularisation n’étant envisagé qu’en cas d’échec du traitement d’hypoglycémies diminue. Au total, ces résultats plaident en faveur
médical. Dans ce cas, une ACT avec endoprothèse sera préférée en d’une prévention possible de la maladie cardiovasculaire par
cas de sténose mono- ou bitronculaire. Enfin, devant des lésions l’amélioration de l’équilibre glycémique.
multitronculaires autres que celles suscitées, en l’état actuel des
Les résultats de l’étude dite « des Vétérans » (VA-CSDM) ne vont
connaissances, il est recommandé, chez le diabétique, de recourir à
cependant pas dans ce sens [2]. Cette étude prospective et randomisée
la CC avec greffon artériel surtout lorsque la revascularisation par
ACT risque d’être incomplète et qu’une grande partie du myocarde avait pour objectif essentiel de tester la faisabilité, dans le diabète de
est à risque d’ischémie. Ceci dit, il faut souligner que ces deux type 2, d’un traitement intensif visant à obtenir la normalisation de
techniques de revascularisation sont plus complémentaires l’HbA1c, des glycémies de jeûne et des glycémies postprandiales.
qu’exclusives surtout chez le diabétique où les lésions sont multiples Le résultat espéré a été atteint avec une quasi-normalisation de
et complexes. l’HbA1c sous traitement intensif (baisse de deux points de l’HbA1c
par rapport au groupe conventionnel), au prix cependant d’une
augmentation des hypoglycémies et surtout d’une augmentation des
TRAITEMENT DU DIABÈTE accidents cardiovasculaires (32 % contre 20 %), il est vrai non
La place de l’hyperglycémie dans les complications statistiquement significative. La petite taille de cette étude
cardiovasculaires liées au diabète a été largement étudiée (cf supra), (153 sujets) et sa courte durée (27 mois) limitent néanmoins la portée
mais les études d’intervention sur le sujet sont peu nombreuses. de ces résultats. Quoi qu’il en soit, l’existence d’une cardiopathie
Le travail prospectif et randomisé des années 1960 de l’UGDP ischémique chez près de 40 % des malades inclus dans l’étude laisse
(12,5 ans de suivi moyen) avait pour objectif de comparer l’efficacité, supposer que les objectifs d’équilibre glycémique doivent être revus
en termes de survie, de trois traitements dans le diabète de à la hausse lorsque le diabète est compliqué de coronaropathie.
type 2 [92]. Dans cette étude, un excès de mortalité cardiovasculaire a Dans le diabète de type 1, l’étude DCCT comparant, chez
été observé sous sulfamide hypoglycémiant (tolbutamide) et sous 1 441 sujets, une insulinothérapie conventionnelle à une
biguanides (phenformine). De plus, l’insulinothérapie à doses insulinothérapie intensive visant à maintenir la glycémie dans des
ajustées n’a pas montré, malgré un meilleur équilibre glycémique, valeurs proches de la normale, a montré que l’amélioration de
de bénéfice sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires l’équilibre glycémique favorisait la prévention des complications
comparativement à une insulinothérapie à doses fixes. Ces résultats, liées à la microangiopathie, sans toutefois diminuer significa-
qui ont été l’objet de multiples polémiques, n’en ont pas moins eu tivement le nombre des événements cardiovasculaires majeurs. En
un vaste retentissement et ont laissé planer, pendant de longues fait, le nombre d’accidents cardiovasculaires s’est avéré trop faible
années, un doute sur le bien-fondé du traitement hypoglycémiant pour espérer mettre en évidence une différence entre les deux
oral. groupes de traitement, probablement en raison de la courte durée
Le débat à propos des sulfamides hypoglycémiants a été récemment de l’étude et du jeune âge des sujets inclus [84].
ravivé par la découverte de leur mécanisme d’action. Les Dans les suites d’un infarctus du myocarde, l’étude DIGAMI a
sulfonylurées stimulent en effet la sécrétion d’insuline en inhibant démontré tout l’intérêt d’un meilleur contrôle glycémique [57]. Dans
des canaux potassiques d’adénosine triphosphate (ATP) dépendants cette étude, 620 diabétiques avec une glycémie supérieure à
de la cellule bêta. D’autres isoformes de ces canaux, présentes sur 11 mmol/L à l’inclusion ont été répartis en deux groupes, l’un
les vaisseaux et les cellules myocardiques, sont activées en cas recevant une insulinothérapie intensifiée, par voie veineuse lors de
d’ischémie. Cette activation provoque d’une part une diminution de l’hospitalisation puis par injections multiples pendant au moins
la contraction du myocardiocyte et d’autre part une vasodilatation, 3 mois, l’autre un traitement standard à la discrétion du médecin en
qui protègent le myocarde de l’ischémie. Les sulfonylurées, qui n’ont
charge du malade. L’équilibre glycémique était significativement
qu’une spécificité relative vis-à-vis de ces isoformes, seraient
amélioré dès la 24e heure, à la sortie de l’hôpital et après 1 an de
susceptibles d’inhiber cette réaction protectrice du myocarde dite de
suivi dans le groupe bénéficiant d’une insulinothérapie intensive.
« préconditionnement myocardique » et donc potentiellement
Bien qu’aucune différence n’ait été observée pour la mortalité
délétères en cas de cardiopathie ischémique. Les récents résultats de
intrahospitalière, la mortalité à 1 an était diminuée de 30 et de 28 %,
l’UKPDS plaident contre le retentissement clinique de ce
après un suivi moyen de 3,4 ans, dans le groupe traité de façon
phénomène, mais l’innocuité des sulfonylurées dans le postinfarctus
intensive. Cependant, comme la majorité de ces malades a arrêté les
n’est pas établie [57].
sulfamides hypoglycémiants, il est difficile de savoir si le bénéfice
L’UKPDS, étude randomisée débutée en 1977 comportant obtenu est lié à la seule amélioration de l’équilibre glycémique.
4 209 sujets diabétiques de type 2 de diagnostic récent suivis
pendant 15 ans, avait pour objectif d’une part de savoir si Nous ne disposons donc pas d’étude chez le malade diabétique
l’amélioration de l’équilibre glycémique était susceptible de prévenir ayant une cardiopathie ischémique connue et traitée (hors infarctus),
l’ensemble des complications liées au diabète et d’autre part de qui démontre formellement l’efficacité d’un contrôle glycémique
comparer l’efficacité des différents traitements disponibles [89, 90]. Le optimal sur l’évolutivité de la coronaropathie. Il est donc difficile de
traitement conventionnel, basé sur la diététique, a donc été comparé recommander un objectif de contrôle glycémique. Dans le doute, il
à un traitement dit intensif visant à obtenir un contrôle métabolique paraît prudent de se contenter, dans cette population, d’une valeur
optimal (glycémie à jeun inférieure à 6 mmol/L). Le groupe d’HbA1c comprise entre 7 et 8 % (limite supérieure de normalité
« traitement intensif » a lui-même été divisé en deux sous-groupes 6 %), en évitant, autant que faire se peut, les hypoglycémies qui, sur
principaux, l’un traité par insuline, l’autre par sulfamides un tel terrain, peuvent être responsables d’accidents d’ischémie
hypoglycémiants, et en un troisième sous-groupe, de taille plus aiguë, voire de mort subite, par troubles du rythme paroxysti-
réduite, composé de sujets obèses traités par biguanides. Au terme ques [60]. Toute baisse glycémique au-dessous de 1g/L devrait ainsi
de l’étude, malgré une dérive progressive de l’équilibre glycémique, être évitée grâce à la pratique régulière de l’autocontrôle glycémique
un meilleur contrôle glycémique (différence absolue de 0,9 % pour et à l’utilisation de médicaments normoglycémiants, l’insuline
l’hémoglobine [Hb] A1c), quel que soit le traitement initial, réduit n’étant utilisée que sous réserve d’une adaptation stricte des doses.

7
11-030-R-30 Cardiopathie ischémique du diabétique Cardiologie

TRAITEMENT DES AUTRES FACTEURS DE RISQUE


Tableau III. – Objectifs thérapeutiques.
La lutte contre la sédentarité et l’obésité est indispensable. Les
modifications du mode de vie sont susceptibles de corriger la Cholestérol total LDL cholestérol Triglycérides
plupart des perturbations biologiques liées au diabète chez la (g/L) (g/L) (g/L)
majorité des diabétiques en surpoids sans déficit insulinique ALFEDIAM (1995) ≤2 ≤ 1,30(1) ≤ 1,50
marqué. L’obtention d’une perte de poids permanente d’environ
ADA (1993) (2)
≤1 <2
10 % diminue l’insulinorésistance, améliore le contrôle glycémique,
normalise le profil lipidique (réduction des triglycérides et élévation (1) Abaissé à 1 g/L chez les patients jeunes aux antécédents d’accident cardiovasculaire ou d’infarctus.
(2) HDL (high density lipoprotein) cholestérol supérieur à 0,45 g/L.
du cholestérol HDL) et abaisse la pression artérielle. L’activité LDL : low density lipoprotein.
physique, pour peu qu’elle soit régulière et soutenue, permet
d’obtenir les mêmes résultats. La perte de poids volontaire accroît observée sous fibrate est cependant d’autant plus nette, à LDL
l’espérance de vie du diabétique, comme la pratique régulière d’une cholestérol équivalent, que l’hypertriglycéridémie initiale est
activité physique adaptée. La mesure de prévention du risque importante [51]. En prévention secondaire, l’étude 4S a montré, après
vasculaire la plus efficace et la moins onéreuse est l’arrêt de 5 ans de traitement par la simvastatine, sur 202 diabétiques, une
l’intoxication tabagique : chez le diabétique, le sevrage tabagique réduction significative de 55 % des accidents cardiovasculaires
allonge la durée de vie de 4 ans, alors que l’aspirine et le traitement majeurs pour une diminution d’environ 30 % du LDL cholestérol [71].
de l’hypertension ne l’augmentent que de 1 an chacun [99]. Son arrêt De même, dans l’étude CARE chez 586 diabétiques coronariens, une
doit donc être une priorité chez le diabétique coronarien. Des diminution moins importante (25 %), mais néanmoins significative,
recommandations relatives au sevrage tabagique chez le diabétique des accidents cardiovasculaires est obtenue après 5 ans de traitement
ont été récemment publiées [8]. par la pravastatine [ 2 7 ] . La conduite à tenir devant une
Cinquante à 70 % des diabétiques sont hypertendus, soit une hypertriglycéridémie chez le diabétique coronarien ne peut être
prévalence pratiquement deux fois supérieure à celle de la précisée par ces deux dernières études car l’hypertriglycéridémie
population générale. Les récents résultats de l’UKPDS montrent était une cause d’exclusion. En revanche, en cas de HDL cholestérol
qu’un contrôle strict de la pression artérielle (144/82 mmHg en bas (inférieur ou égal à 0,40g/L) avec triglycérides modérément
moyenne) permet d’obtenir une réduction significative des décès élevés (inférieurs ou égaux à 3 g/L), une étude récente montre qu’un
attribuables au diabète [91] . Dans l’étude HOT, où l’effet sur traitement de 5 ans en moyenne par le gemfibrosil de sujets
l’incidence d’événements cardiovasculaires majeurs de trois objectifs insuffisants coronariens réduit le risque de décès cardiovasculaires
différents de pression artérielle diastolique est comparé, seul le de 24 %, qu’ils soient ou non diabétiques [ 7 5 ] . Dans les
groupe des diabétiques bénéficie d’un abaissement de la pression recommandations pour le traitement des dyslipidémies du
artérielle diastolique au-dessous de 80 mmHg [33] . L’objectif diabétique coronarien publiées par l’ALFEDIAM [13] et par l’ADA [7],
thérapeutique chez le diabétique hypertendu doit être, selon les l’accent est mis sur la baisse du LDL cholestérol (tableau III).
recommandations du Joint National Committee (JNC) [85] et de La prise en charge de ces dyslipidémies débute avec les mesures
l’American Diabetes Association (ADA) [5], d’abaisser la pression hygiénodiététiques usuelles. L’activité physique régulière est
artérielle au-dessous de 130/85 mmHg. Les mesures d’hygiène de recommandée et le régime sera hypocalorique en cas de surpoids ;
vie doivent être encouragées sans pour autant retarder le traitement l’apport en cholestérol doit être inférieur à 300 mg/j et le
pharmacologique. Les IEC sont volontiers recommandés en première pourcentage de lipides est réduit à 30 % de la ration calorique,
intention, surtout s’il existe une atteinte rénale associée. Deux études sachant que l’augmentation relative des glucides est susceptible de
contrôlées menées chez le diabétique de type 2 hypertendu majorer l’hypertriglycéridémie. Néanmoins, un traitement
comparant les inhibiteurs calciques de la famille des médicamenteux est en règle nécessaire car la baisse de LDL
dihydropyridines aux IEC ont montré une augmentation du nombre cholestérol ainsi obtenue ne dépasse pas 0,25 g/L. L’amélioration de
d’événements cardiovasculaires majeurs en cas de traitement par l’équilibre glycémique ne doit pas être négligée car elle permet
inhibiteur calcique [24, 82]. Il paraît donc préférable de s’abstenir de d’abaisser les triglycérides et d’augmenter le HDL cholestérol dans
prescrire ces agents antihypertenseurs en première intention chez le le diabète de type 2 et même de normaliser le bilan lipidique dans
diabétique atteint d’une cardiopathie ischémique. Dans l’UKPDS, si le diabète de type 1 [7]. Même si l’objectif thérapeutique prioritaire
l’efficacité d’un bêtabloquant ou d’un IEC utilisé en première est, en l’état actuel des connaissances, la normalisation du LDL
intention apparaît comparable, une triple association d’antihyper- cholestérol, il convient, une fois cet objectif atteint, de traiter un HDL
tenseurs s’avère nécessaire chez 30 % environ des malades pour que cholestérol bas ou une hypertriglycéridémie résiduelle (tableau IV) [7].
la pression artérielle soit contrôlée en fin d’étude [91]. En cas d’objectif Dans cette optique, les statines sont utilisées en première intention
non atteint, l’association de produits de classe différente est donc en cas de LDL cholestérol élevé, alors que les fibrates de deuxième
non seulement recommandée, mais aussi indispensable. En d’autres génération sont préférés en cas d’hyperlipémie mixte à
termes, la normalisation des chiffres tensionnels apparaît plus hypertriglycéridémie prédominante ou d’hypertriglycéridémie
importante que le choix de la classe thérapeutique à utiliser en isolée, d’autant qu’ils augmentent le HDL cholestérol. Les résines
première intention. qui sont susceptibles d’augmenter les triglycérides (sauf association
Les perturbations du bilan lipidique sont particulièrement thérapeutique) sont évitées, comme les acides gras de la série X3
fréquentes dans le diabète de type 2 (près de 50 % des malades). Le qui ont été accusés de déséquilibrer le diabète. L’association fibrates-
profil lipidique le plus souvent observé associe une statines, parfois nécessaire notamment en cas d’hyperlipidémie
hypertriglycéridémie et un HDL cholestérol bas ; la concentration mixte, ne doit être utilisée que sous stricte surveillance biologique
de LDL cholestérol est le plus souvent normale, mais les particules compte tenu du risque d’atteinte musculaire.
LDL, anormales, sont plus athérogènes.
Les résultats des essais prospectifs visant à déterminer si le
traitement pharmacologique des anomalies lipidiques du diabétique TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
est susceptible de diminuer le risque cardiovasculaire du diabétique La plupart des études d’observation suggèrent un effet protecteur
ne sont pas encore publiés. Les seuls résultats dont nous disposons du traitement hormonal substitutif de la ménopause sur la mortalité
proviennent de l’analyse de sous-groupes de malades diabétiques cardiovasculaire [78]. De même, dans la première étude randomisée
de grandes études d’intervention. Dans l’Helsinki Heart Study, étude publiée sur le sujet, le traitement hormonal supplétif améliore le
d’intervention primaire dans laquelle 135 diabétiques de type 2 profil lipidique et abaisse le fibrinogène [ 8 7 ] . Le bénéfice
seulement étaient inclus, après 5 ans de traitement par gemfibrosil, cardiovasculaire de ce traitement a cependant été remis en question
la baisse du nombre d’événements cardiovasculaires atteint 60 % par une récente étude prospective randomisée de prévention
sans être significative ; la diminution de la mortalité cardiovasculaire secondaire. Cette étude, qui n’a pas démontré de réduction de la

8
Cardiologie Cardiopathie ischémique du diabétique 11-030-R-30

Tableau IV. – Traitement des dyslipidémies du diabétique.

Objectif Premier choix Deuxième choix Troisième choix


Diminution du LDL cholestérol Statines Résine Fibrates

Augmentation du HDL cholestérol Diminution du poids, activité physique, Fibrates


arrêt tabac, normoglycémie

Diminution des TG Normoglycémie Fibrates Statines

Diminution du LDL cholestérol et Normoglycémie + statines Normoglycémie + statines + fibrates Normoglycémie + résine + fibrates
diminution des TG

HDL : high density lipoprotein ; LDL : low density lipoprotein ; TG : triglycérides.

mortalité et de la morbidité cardiovasculaire sous traitement céridémie [76] . De plus, une étude cas-contrôle chez la femme
hormonal supplétif, a en outre montré une augmentation diabétique plaide en faveur d’une diminution du risque d’infarctus
significative des accidents thromboemboliques veineux avec ce du myocarde en cas d’utilisation prolongée du traitement hormonal
traitement [ 4 0 ] . Chez la femme diabétique ménopausée, supplétif [47]. Malgré cela, il ne paraît pas prudent de recommander,
l’estrogénothérapie substitutive est susceptible d’améliorer compte tenu de l’insuffisance des preuves de son innocuité et de
l’équilibre glycémique, de diminuer le LDL cholestérol, d’augmenter son efficacité, le traitement hormonal supplétif en prévention
le HDL cholestérol, mais aussi de provoquer une hypertrigly- secondaire chez la femme diabétique.

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