Вы находитесь на странице: 1из 3

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-070-A-20

11-070-A-20

Cœur et cocaïne
JP Ollivier
F Vayre
J Monségu
Résumé. – L’usage de la cocaïne connaît une expansion rapide du fait de facteurs concordants :
disponibilité, qualité, baisse du prix, image socialement « positive », passant de cercles feutrés à l’espace
visible de la rue, sous forme de poudre et de crack, en association habituelle avec d’autres toxiques : alcool,
cannabis, amphétamines. Les conséquences cardiaques sont aiguës (ischémie, infarctus, troubles du rythme)
et à long terme (hypertrophie, dilatation cavitaire). Leur traitement n’est pas codifié. L’inventaire
toxicologique doit être conseillé dans les services d’urgence.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cocaïne, ischémie myocardique, toxiques myocardiques.

Introduction 500/600 F (mai 2000). L’organisation de la vente se modifie, attestée


par une visibilité du petit trafic dans le domaine public sur la route
Isolée en 1859, anesthésique local depuis 1884, stimulant présent de l’héroïne, et par la substitution à l’offre d’héroïne, de cocaïne. La
dans le Coca-Colat jusqu’en 1903, attachée à la figure emblématique qualité du produit français est élevée et régulière. Deux nouveaux
de Sigmund Freud, la cocaïne n’est plus guère à nos yeux qu’un types de consommateurs sont apparus : les jeunes familiers du
toxique. Elle trouve actuellement une expansion sans précédent en cannabis et de l’ecstasy qui suivent une logique d’ascension sociale
France, sur les espaces de consommation urbain et festif. L’autre fait avec un produit cher et connoté « chic » ; les patients substitués à la
nouveau, c’est la montée rapide du crack, forme fumée de la cocaïne. méthadone et au Subutext pour qui la cocaïne est bien distincte de
Point pratique pour le soignant, la consommation de cocaïne appelle l’opiacé coutumier. Le rapport de l’OFDT conclut : « La cocaïne est
l’adjonction de toxiques régulateurs : opiacés, alcool, cannabis. Les placée sur le degré le plus élevé de l’échelle de diffusion parce que
effets cardiovasculaires de la cocaïne, quasi ignorés du temps où sa disponibilité s’est accrue de manière significative sur l’ensemble
l’usage était confiné à des cercles fermés, deviennent une réalité des sites, et qu’elle atteint des classes d’âge différentes, et des
clinique tangible : devant une urgence cardiologique, l’item milieux socioculturels divers. » En France, le mode d’utilisation
étiologique cocaïne doit aujourd’hui être coché. traditionnel par voie muqueuse nasale est en train d’évoluer très
rapidement, le crack suivant le développement des pratiques
festives.
Consommation
Elle est de connaissance indirecte, par enquêtes dans certaines Pharmacocinétique
populations, ou par le travail d’observatoires comme l’Observatoire
français des drogues et toxicomanies (OFDT) [6]. Largement diffusée La cocaïne, ester de l’acide benzoïque, se présente comme une
en milieu urbain, la cocaïne gagne depuis deux décennies, par le jeu poudre blanche, hydrosoluble, instable au chauffage. Celle-ci donne
de plusieurs facteurs. La cocaïne a été associée à une image le « crack », précipité stable qui peut se fumer. Elle est détectée dans
rassurante de luxe, en milieu « branché », loin de la rue, sans gros le plasma dès la troisième minute, avec un pic plasmatique en 30 à
risque, socialement flatteur, image déjà révisée par l’extension de la 60 minutes. Les voies veineuse et muqueuse oropharyngée sont les
consommation mettant au jour la toxicité. Sa disponibilité plus prisées. La principale voie métabolique de la cocaïne met en
augmentant depuis 2 ou 3 ans, la clientèle change : l’achat quitte les jeu des estérases plasmatiques et hépatiques donnant l’ecgonine
espaces feutrés d’initiés pour la rue, même si la consommation se méthylester et l’acide benzoïque. Une voie métabolique (oxydation
fait en lieu clos. Le prix baisse, avec des différences notables entre hépatique, cytochrome P450) explique l’interaction avec les
villes françaises : de 800 à 1 200 F, le prix du gramme est tombé à
inducteurs enzymatiques. Cette voie est importante qui produit la
norcocaïne, seul métabolite actif et, d’autre part, les métabolites
toxiques. La toxicité, essentiellement hépatique, est majorée par le
Jean-Pierre Ollivier : Médecin des Hôpitaux, professeur au collège de médecine des Hôpitaux de Paris.
Frédéric Vayre : Chef de clinique-assistant. déficit en pseudocholinestérases, la voie oxydative devenant
Jacques Monségu : Médecin des Hôpitaux. prépondérante [1]. Les métabolites, présents dans les urines 60 heures
Service de cardiologie, hôpital militaire du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris
cedex 05, France. après administration, le sont encore 5 jours plus tard chez le

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ollivier JP, Vayre F et Monségu J. Cœur et cocaïne. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-070-A-20,
2001, 3 p.
11-070-A-20 Cœur et cocaïne Cardiologie

nouveau-né, à capacité métabolique inférieure. La cocaïne, comme Des manifestations autres que l’ischémie ont été rapportées [8],
l’héroïne, est identifiée dans les cheveux plusieurs semaines après comme l’hypertrophie ventriculaire gauche par hyperstimulation
administration, ce qui permet de dater la prise [4]. alpha-adrénergique directe et/ou par épisodes hypertensifs, faisant
le lit de l’ischémie, des troubles du rythme et de la mort subite ; les
cardiomyopathies dilatées d’origine composite : ischémique,
Pharmacodynamie infectieuse, immunoallergique ou polytoxique (cocaïne/alcool) ; les
troubles du rythme ventriculaire ; des bradycardies par stimulation
parasympathique, des dissections aortiques, plus récemment
L’effet anesthésique est dû à un blocage des canaux sodiques. La
fixation aux protéines membranaires est réversible, voltage coronaires.
dépendante et favorisée par la dépolarisation. Le blocage au niveau La présentation clinique cardiologique peut être compliquée d’autres
cardiaque entrave la genèse du potentiel d’action, diminue son éléments. L’activité musculaire convulsive peut conduire à une
amplitude, diminue la vitesse de conduction et augmente la période rigidité qui, associée à une hyperthermie centrale et à une
réfractaire. L’effet inotrope négatif est masqué par l’action rhabdomyolyse, peut en imposer pour une hyperthermie maligne.
sympathomimétique. La stimulation du système nerveux D’autres complications sont liées à la voie de pénétration du toxique.
sympathique se fait par activation centrale directe, avec inhibition Le « sniff », mode habituel de consommation, est responsable de la
du recaptage des catécholamines au niveau des terminaisons perte de l’odorat, d’atrophie de la muqueuse nasale, voire de nécrose
présynaptiques. L’effet sur le système nerveux central est électrique du septum nasal. L’injection intraveineuse de cocaïne peut entraîner,
par diminution de la conduction et chimique par libération de par cytotoxicité directe, une ischémie par vasoconstriction locale, des
dopamine, d’acétylcholine, de sérotonine. Ceci entraîne troubles ecchymoses parfois centrées par une zone pâle, voire, plus rarement,
psychiques et crises convulsives. L’augmentation du flux calcique de véritables ulcérations cutanées.
membranaire est de l’effet sur les muscles lisses vasculaires, de
l’inhibition de la monoamine-oxydase et une bronchodilatation. Ces
effets sont brutaux, probablement en raison de la grande
liposolubilité de la cocaïne qui favorise sa diffusion dans le système
Prise en charge d’une intoxication
nerveux central. Ainsi, les effets sont-ils d’autant plus marqués que aiguë
la variation de concentration plasmatique est brutale. La
concentration en elle-même est d’une importance moindre [8]. Les La prise en charge de ce type de patient se conçoit, compte tenu des
polyintoxications sont fréquentes. complications possibles et du contexte spécifique, dans une structure
si possible adaptée. Le degré de qualité de la cocaïne disponible en
France est plutôt élevé. Le vrai problème est celui des composés de
Clinique la prise polytoxique qui doit être abordée comme la pratique
usuelle : opiacés, alcool, benzodiazépines, méthaqualone,
En France, morbidité et mortalité directement provoquées par la cannabis [6]. Le contexte social n’est pas celui de l’urgence usuelle :
cocaïne restent incertaines du fait de l’absence de registre, d’une désinsertion, arrière-plan psychologique ou psychiatrique,
sous-estimation de l’usage par les soignants et surtout de la pénalisation, délinquance. Dès la prise en charge, les procédures de
polyconsommation. Sur 16 décès sous drogues répertoriés par protection des soignants à l’égard des contaminations par les virus
l’Office central de répression du trafic illicite de stupéfiants de l’immunodéficience humaine (VIH) et hépatiques sont de rigueur.
(OCRTIS) [5] en 1999, la cocaïne est présente 13 fois, quatre fois seule, En unité cardiologique, l’entrée d’une urgence cardiovasculaire chez
huit fois associée (héroïne, alcool, médicaments, ecstasy). Autre un homme jeune doit systématiquement conduire l’interrogatoire
indicateur, les structures d’assistance dites de bas seuil voient vers la cocaïne ; plus tard, la singularité de l’observation laisse le
désormais des recours dus à la cocaïne. La mortalité liée à la recours à l’analyse toxicologique. Il n’y a pas de prise en charge
consommation de cocaïne s’est accrue de 90 % aux États-Unis au codifiée des intoxications aiguës par la cocaïne. À défaut de
cours des années 1980. consensus, quelques priorités tombent sous le sens :
Les manifestations de la prise sont psychiques (exaltation, – contrôle des voies aériennes par les méthodes habituelles ;
désinhibition, suivies de dysphorie, anhédonie), neurologiques
– restauration d’une hémodynamique satisfaisante [8]. Elle reposait
(mydriase, tremblements, convulsions), respiratoires (tachypnée,
initialement sur les benzodiazépines pour le traitement des
œdème pulmonaire, pneumothorax) et cardiovasculaires : elles font
la gravité de cette intoxication [2]. En 1982, l’association infarctus du convulsions. Les bêtabloquants ont été utilisés avec succès jusqu’à
myocarde et cocaïne semble établie. Elle entraîne l’augmentation du constituer, à la fin des années 1970, le traitement de référence établi
travail myocardique et des besoins en oxygène (O2) et la diminution sur des bases rationnelles : patients tachycardes, hypertendus,
des apports par spasme et/ou occlusion coronaire [7]. Chez le hyperstimulation catécholergique. Cependant, le propranolol semble
cocaïnomane, l’infarctus se produit généralement en l’absence de expérimentalement être inefficace sur les intoxications massives dont
facteurs de risque et sur des artères coronaires angiographiquement il ne diminue pas la mortalité. Il semble, chez l’homme, majorer la
saines. L’épaississement pariétal des coronaires, l’hyperagrégabilité vasoconstriction et la chute du débit sanguin coronaires, et majorer
plaquettaire, l’action sur l’hémostase par effet direct d’une part, la l’hypertension artérielle par effet alphastimulant. L’administration
stimulation sympathomimétique (tachycardie, vasoconstriction, de bêtabloquant à un patient cocaïnomane doit donc être prudente,
hypertension artérielle) d’autre part, expliquent les lésions la tolérance pouvant être médiocre, des troubles conductifs de haut
myocardiques ischémiques. L’infarctus est essentiellement observé degré ayant été rapportés. Le labétolol, alpha- et bêtabloquant, peut
chez l’homme (83 %) jeune, sans antécédents cardiovasculaires permettre un meilleur contrôle de la tension artérielle que le
(68 %), consommateur chronique de cocaïne (95 %) par voie nasale propranolol, avec une demi-vie plus brève. L’esmolol, bêta-1-
(65 %). Chez 45 cocaïnomanes de longue date présentant des bloquant, peut permettre un contrôle optimal de la tension artérielle
précordialgies, la tomoscintigraphie myocardique s’est révélée grâce à une demi-vie plus faible tout en évitant vasoconstrictions
anormale dans 19 cas [3]. périphérique et coronaire d’origine alpha et bronchospasme

2
Cardiologie Cœur et cocaïne 11-070-A-20

d’origine bêta. Dérivés nitrés, alphabloquants et inhibiteurs calciques au succès de la cocaïne, soutenue depuis peu par le crack, la complexité
sont efficaces expérimentalement et ont été utilisés chez l’homme, de la circulation des produits, sont difficiles à maîtriser. Familières aux
mais rien ne permet actuellement de privilégier un de ces praticiens des États-Unis, la séméiologie et la gravité des intoxications
traitements. En revanche, la lidocaïne majore les effets arythmogènes aiguës et chroniques à la cocaïne doivent faire l’objet d’une importation
de la cocaïne et doit donc être évitée ; urgente en France. En dehors de l’urgence, le recours à l’expertise
toxicologique rétrospective doit être enseigné.
– traitement des convulsions. Il fait appel aux benzodiazépines, aux
effets anxiolytiques, myorelaxants et hémodynamiques. La
chlorpromazine donne expérimentalement de bons résultats sur les Références
convulsions et l’état hémodynamique, réduit la mortalité et peut
aussi être proposée. La diphénylhydantoïne, qui majorerait le risque
[1] Fleming JA, Byck R, Barasch PG. Pharmacology and therapeutic application of cocaine.
arythmogène, est à éviter. Certains traitements sont à proscrire, Anesthesiology 1990 ; 73 : 518-531
comme la naloxone qui amplifie les effets de la cocaïne, a fortiori si [2] Gawin FH, Ellinwood EH. Cocaine and other stimulants. Action, abuse and treatment. N Engl
elle est administrée après un speed ball. J Med 1988 ; 318 : 1173-1182
[3] Gioia G, Manuel M, Russel J, Heo J, Iskandrian AS. Myocardial perfusion pattern in patients
with cocaine induced chest pain. Am J Cardiol 1995 ; 75 : 396-397
[4] Goulle JP, Kintz P, Lafargue P. Consensus sur l’analyse des substances organiques dans les
Conclusion cheveux. Toxicorama 1994 ; 2 : 5-8
[5] Office central de répression du trafic illicite de stupéfiants. In : Rapport TREND. Observatoire
français des drogues et toxicomanies. OFDT, mars 2000 : 51
Les complications cardiovasculaires propres aux cocaïnomanes sont
[6] Rapport TREND. Observatoire français des drogues et toxicomanies. OFDT, mars 2000
bien documentées. Le développement rapide de la consommation,
[7] Schachne JS, Roberts BH, Thompson PD. Coronary artery spasm and myocardial infarction
largement sortie aujourd’hui de ses terres d’élection, incite à faire entrer associated with cocaine use. N Engl J Med 1984 ; 310 : 1665-1666
cette étiologie dans les réflexes cliniques de la cardiologie d’urgence, [8] Vayre F, Lapostolle F, Ollivier JP. Cocaïne et cœur : une réalité clinique. Arch Mal Cœur 1996 ;
quand il s’agit de patient jeune en particulier. Les facteurs concourant 89 : 85-89