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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-940-A-60

11-940-A-60

Enregistrement Holter électrocardiographique


et test d’inclinaison chez l’enfant
G Vaksmann

Résumé. – Depuis son introduction par Norman Holter en 1967, l’enregistrement ambulatoire de longue
durée de l’électrocardiogramme (ECG) a démontré son intérêt inestimable pour le diagnostic et la prise en
charge des troubles du rythme. Les principales indications de l’enregistrement Holter ECG chez l’enfant
concernent : l’évaluation de symptômes intermittents possiblement d’origine rythmique ; la surveillance du
rythme cardiaque dans certaines cardiopathies ou affections pouvant se compliquer de troubles du rythme ; la
surveillance des traitements antiarythmiques.
L’intérêt du test d’inclinaison pour rattacher certaines syncopes de l’enfant à une origine vasovagale est
maintenant couramment admis. Il est indiqué chez les patients ayant des syncopes récidivantes ou atypiques
et ne doit toutefois pas être systématique chez les enfants présentant des syncopes vasovagales typiques dont
l’examen clinique et l’ECG sont normaux.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Holter ECG, test d’inclinaison, troubles du rythme, traitements antiarythmiques.

Introduction auriculoventriculaire du deuxième degré de type 1 (périodes de


Luciani-Wenckebach) sont observés chez près de 10 % des sujets,
Depuis l’introduction de l’enregistrement ambulatoire de longue surtout en période de sommeil [4, 44] ; des bradycardies sinusales ou
durée par Norman Holter en 1967 [24], de nombreuses avancées jonctionnelles avec des fréquences aussi basses que 30 bpm peuvent
technologiques ont donné à cet examen une place prépondérante parfois être constatées [44, 46]. La survenue d’extrasystoles auriculaires
parmi les méthodes de diagnostic non invasif en cardiologie [33]. ou ventriculaires monomorphes et peu abondantes sont également
d’une grande banalité à tout âge [1, 4, 44, 46, 47].
Récemment, avec les progrès de la miniaturisation, des moniteurs
électrocardiographiques (ECG) implantables en sous-cutané dans la Les principales indications de l’enregistrement Holter ECG chez
région précordiale ont été mis au point et permettent une l’enfant concernent :
surveillance prolongée du rythme cardiaque pendant plusieurs mois – l’évaluation de symptômes intermittents possiblement d’origine
afin d’augmenter les chances de corréler la survenue de symptômes rythmique ;
(syncopes) avec un éventuel trouble du rythme [13, 31, 34]. Ce moniteur – la surveillance du rythme cardiaque dans certaines cardiopathies
ECG peut conserver en mémoire les tracés correspondant aux ou affections pouvant se compliquer de troubles du rythme ;
événements symptomatiques après déclenchement manuel de
l’enregistrement a posteriori par le patient ou son entourage à l’aide – la surveillance des traitements antiarythmiques.
d’un activateur externe. Il est également capable de s’autoactiver et
de stocker des troubles du rythme asymptomatiques. ÉVALUATION DES SYMPTÔMES INTERMITTENTS
Rapporter ou ne pas rapporter certains symptômes comme les
palpitations, les syncopes, les lipothymies ou les précordialgies à
Enregistrement Holter ECG des troubles du rythme cardiaque à l’aide d’un enregistrement
chez l’enfant sain Holter ECG suppose que la fréquence de survenue de ces
symptômes soit suffisamment importante pour qu’ils aient une
probabilité de pouvoir survenir pendant la période d’enregistrement
La généralisation de l’enregistrement de longue durée de l’ECG a
habituellement limitée à 24 ou 48 heures.
permis de mettre en évidence certaines particularités rythmiques
chez l’enfant sain qui, en raison de leur grande fréquence, ne sont ¶ Syncopes et lipothymies
plus considérées comme des anomalies mais comme des
caractéristiques physiologiques du rythme cardiaque de l’enfant. L’intérêt de l’enregistrement Holter ECG pour le diagnostic des
Chez le nouveau-né, des bradycardies sinusales et jonctionnelles syncopes et lipothymies chez les enfants au cœur apparemment sain
avec des fréquences pouvant atteindre 60 bpm pendant le sommeil est limité car la plupart des patients explorés sont asymptomatiques
ne sont pas rares [1, 47]. Chez l’enfant plus âgé et l’adolescent, des pendant la durée de leur enregistrement. De plus, la constatation de
troubles de conduction auriculoventriculaire à type de bloc bradycardies sinusales ou jonctionnelles, de pauses sinusales
inférieures à 2,5 secondes ou d’épisodes de bloc auriculo-
ventriculaire (BAV) du second degré de type 1 n’a pas forcément de
signification pathologique chez l’enfant et témoigne le plus souvent
Guy Vaksmann : Praticien hospitalier, Service des maladies cardiovasculaires infantiles et congénitales,
d’une simple hypertonie vagale physiologique. Le rendement de cet
hôpital cardiologique de Lille, 59037 Lille cedex, France. examen ne dépasse guère 2 à 4 % dans cette indication [7, 21].

Toute référence à cet article doit porter la mention : Vaksmann G. Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Cardiologie, 11-940-A-60, 2003, 5 p.
11-940-A-60 Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant Cardiologie

1 Tracé Holter obtenu chez un enfant de 10 ans adressé pour syncopes et précordialgies d’effort. À l’occasion d’une émotion (jet de pétard), survenue d’une douleur précordiale
contemporaine d’une tachycardie ventriculaire bidirectionnelle permettant d’évoquer le diagnostic de tachycardie ventriculaire catécholergique.

2 Tracé électrocardiographique obtenu par un moniteur


ECG implantable (Reveal). Au moment d’une syncope, sur-
venue d’une tachycardie ventriculaire à 450/ min, polymor-
phe par moment, d’une durée de 23 secondes et de résolution
spontanée. Dans les secondes précédant la syncope présence
d’un bigéminisme ventriculaire.

La plupart des syncopes et lipothymies de l’enfant sont d’origine ¶ Palpitations


vasovagale et sont habituellement facilement diagnostiquées dès la Les études Holter chez l’enfant permettent de rapporter les
première consultation de par leurs circonstances de survenue palpitations à la survenue de tachycardies paroxystiques
particulières, de leurs prodromes souvent caractéristiques et de leur supraventriculaires dans 10 à 15 % des cas, à des extrasystoles dans
cortège de signes associés [52] . Ces syncopes ne justifient pas 5 % des cas environ et à une simple tachycardie sinusale chez plus
d’explorations complémentaires dans les formes typiques. Dans les de 50 % des patients explorés [29, 40]. Ainsi, l’intérêt essentiel du
formes moins caractéristiques, il est plus logique d’avoir recours à Holter dans cette indication est d’écarter la possibilité d’un trouble
un test de provocation comme le test d’inclinaison plutôt qu’à un du rythme à l’origine des symptômes. En cas d’accès de palpitations
enregistrement Holter ECG. Le contexte est totalement différent en espacés dans le temps, il est préférable d’avoir recours à un
cas d’antécédents de cardiopathie opérée ou non ou en cas de appareillage d’enregistrement ECG miniaturisé activable par le
syncope d’effort, circonstances dans lesquelles la syncope peut patient ou son entourage au moment des crises [25, 29].
témoigner de la survenue d’un trouble du rythme grave parfois
potentiellement létal. De plus, dans cette indication, l’enregistrement ¶ Précordialgies
Holter a un rendement plus élevé et les troubles du rythme Les douleurs thoraciques de l’enfant sont le plus souvent d’origine
retrouvés ont plus de chances d’être significatifs [14] (fig 1). musculaire ou squelettique et ont rarement une origine cardiaque.
Lorsque l’on suspecte une syncope d’origine rythmique et que les L’enregistrement Holter a donc rarement sa place dans leur
explorations habituelles (Holter ECG, épreuve d’effort, étude évaluation [45].
électrophysiologique) ne sont pas contributives, l’implantation sous-
SURVEILLANCE DES PATIENTS AYANT UNE
cutanée d’un moniteur ECG peut se révéler très utile. Chez l’adulte, CARDIOPATHIE CONNUE
cet appareillage permet de déterminer l’origine de syncopes
récidivantes jusqu’alors inexpliquées chez plus de 70 % des ¶ Surveillance des cardiopathies congénitales opérées
patients [32, 41]. Son utilisation chez l’enfant est encore anecdotique L’indication de l’enregistrement Holter dans la surveillance des
mais devrait se généraliser [42] (fig 2). cardiopathies opérées doit prendre en considération le type de

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Cardiologie Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant 11-940-A-60

4 Tracé Holter d’une tachycardie jonctionnelle permanente par rythme réciproque.


Arrêt spontané et transitoire de la tachycardie sur une onde P’ rétrograde (*) indiquant
que le bloc de conduction se fait au niveau de la voie antérograde (nodohisienne), puis
redémarrage de la tachycardie après quatre complexes sinusaux.

3 Tracé Holter d’un patient opéré 10 ans auparavant d’une intervention de Fontan
qui se plaignait d’accès de palpitations. Lors d’un tel accès, survenue d’une salve de ta-
chycardie atriale de neuf complexes. Les trois premiers complexes et le dernier sont si-
nusaux, ils mettent en évidence l’importante hypertrophie auriculaire droite habituelle
après ce type de chirurgie.

cardiopathie, le résultat opératoire et la fonction ventriculaire. Par


exemple, les communications interauriculaires ou interventriculaires
opérées sans séquelle font rarement courir un risque de trouble du
rythme significatif et la pratique d’un enregistrement Holter ne doit
pas être systématique mais être réservée aux patients
symptomatiques [26, 50, 54]. À l’inverse, les cardiopathies complexes
dans lesquelles existent des lésions résiduelles avec hyperpression
ventriculaire droite ou pulmonaire ou une dysfonction ventriculaire 5 Courbe de fréquence cardiaque au Holter d’un enfant traité par propafénone en
peuvent se compliquer de troubles du rythme ventriculaires ou deux prises pour tachycardie jonctionnelle permanente par rythme réciproque. Surve-
supraventriculaires graves susceptibles d’engager le pronostic nue de deux périodes de tachycardie, la première entre 16 et 21 heures, la deuxième en-
vital [11, 19]. Dans la tétralogie de Fallot opérée, les troubles du rythme tre 4 et 8 heures. L’effet antiarythmique semble donc s’estomper 8 heures après la prise
ventriculaires sont fréquents mais leur signification pronostique est du traitement.
controversée. Si le résultat hémodynamique de l’intervention est traitement, ces tachycardies peuvent être responsables d’une
bon, le risque de mort subite est faible [49, 51] . À l’inverse, la myocardiopathie rythmique régressive avec le contrôle du trouble
coexistence de troubles du rythme ventriculaires complexes associés du rythme [10, 36, 39, 43].
à un obstacle pulmonaire résiduel ou à une dysfonction ventriculaire
Les tachycardies atriales ectopiques sont des tachycardies
droite ou gauche augmente le risque de mort subite [6, 17]. Après
secondaires à un foyer auriculaire d’hyperautomatisme qui, lorsqu’il
chirurgie atriale complexe telle que dans les interventions de Fontan
naît de l’oreillette droite, les rend difficiles à distinguer d’une
pour le cœur univentriculaire ou les interventions de Senning ou de
tachycardie sinusale. La survenue d’épisodes de BAV fonctionnels
Mustard pour la transposition des gros vaisseaux, les troubles du
en périodes de sommeil, responsables de ralentissements de la
rythme supraventriculaires sont fréquents et parfois sévères [12, 27, 37,
fréquence ventriculaire sans modification de la fréquence auriculaire,
53]
. L’enregistrement Holter permet de dépister précocement
permet d’en faire le diagnostic (fig 6).
certaines de ces arythmies intermittentes qui peuvent justifier une
surveillance rapprochée, voire un traitement préventif (fig 3).
Test d’inclinaison chez l’enfant
¶ Surveillance des cardiopathies congénitales
non opérées et des troubles du rythme de l’enfant Le test d’inclinaison ou tilt test est une méthode d’exploration
récente des syncopes inexpliquées de l’adulte [2, 28] et de l’enfant [3, 30,
Une surveillance régulière du rythme cardiaque par enregistrements 35]
. Il a pour but de reproduire les modifications vagosympathiques
Holter est justifiée dans les myocardiopathies dilatées et observées à l’orthostatisme et dans la syncope vasovagale.
hypertrophiques, dans le syndrome du QT long et dans les BAV Normalement, la position verticale prolongée induit un stockage de
complets congénitaux, affections dans lesquelles l’incidence de la sang vers les membres inférieurs qui peut atteindre 300 à 800 mL
mort subite est significative [5, 13, 20, 38] . Le but du Holter est chez le sujet de taille adulte. Il s’ensuit une diminution du retour
d’identifier des troubles du rythme asymptomatiques qui peuvent veineux vers le cœur et une diminution de la précharge. Les
justifier un traitement antiarythmique ou la mise en place d’un barorécepteurs sinocarotidiens sont alors stimulés et le système
stimulateur cardiaque. orthosympathique est activé. Ce mécanisme permet le maintien de
L’enregistrement Holter possède également un intérêt particulier la pression artérielle par le biais d’une vasoconstriction périphérique
pour le diagnostic et l’évaluation thérapeutique de certaines et d’une augmentation de l’inotropisme et de la fréquence cardiaque.
tachycardies chroniques propres à l’enfant. Les tachycardies Chez certains individus, cette réaction induit des contractions
jonctionnelles permanentes par rythme réciproque, encore appelées particulièrement vigoureuses des cavités ventriculaires et la
tachycardies de Coumel, sont des tachycardies dues à la présence stimulation de mécanorécepteurs sensibles à l’étirement qui vont
d’une voie accessoire particulière de par sa conduction rétrograde être responsables d’une levée brutale du tonus sympathique et d’une
exclusive, lente et décrémentielle [8, 9]. L’ECG est caractéristique : il activation vagale via un mécanisme réflexe faisant intervenir le
retrouve une tachycardie régulière à complexes fins avec une onde noyau dorsal du vague. Cette activation a pour résultante une
P’ rétrograde négative dans les dérivations inférieures située à vasodilatation périphérique et une bradycardie à l’origine d’une
distance du ventriculogramme précédent. L’enregistrement Holter hypoperfusion cérébrale et de la syncope (réflexe de Bezold-Jarish).
montre que la tachycardie est incessante, parfois entrecoupée de Des afférences corticales mais aussi périphériques (comme la
brefs retours au rythme sinusal (fig 4). La surveillance de la courbe douleur) pourraient également favoriser ce type de réponse. C’est
de fréquence cardiaque permet de calculer la durée des périodes en cette intrication étroite entre le système nerveux et le cœur qui a fait
rythme réciproque par rapport à celles en rythme sinusal et ainsi de attribuer aux syncopes vasovagales l’appellation de syncopes
surveiller l’efficacité du traitement antiarythmique (fig 5). Sans neurocardiogéniques.

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11-940-A-60 Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant Cardiologie

6 Tracé Holter d’un patient de 10 ans ayant une tachycardie permanente diurne et nocturne avec un rythme nycthéméral plat. Pendant le sommeil survenue d’un épisode de bloc
auriculoventriculaire fonctionnel 3 : 1 permettant de confirmer le diagnostic de tachycardie atriale ectopique.

7 Réponse cardio-inhibitrice documentée lors du test


d’inclinaison d’une enfant de 10 ans adressée pour syncope
convulsivante. Survenue brutale d’une bradycardie sinu-
sale puis d’une pause prolongée responsable de mouvements
convulsifs.

Le test d’inclinaison peut être réalisé dès l’âge de 6 ans. Les – réponse vasodépressive lorsqu’il survient une diminution brutale
protocoles de verticalisation les plus souvent utilisés comprennent : de la pression artérielle sans bradycardie concomitante ;
– une phase de préinclinaison durant 5 à 20 minutes pendant – réponse mixte lorsque la syncope accompagne une diminution
lesquelles le patient est laissé en décubitus dorsal ;
brutale de la pression artérielle (< 50 mmHg) et de la fréquence
– une phase d’inclinaison passive avec un angle de 60 ou 70° cardiaque (< 50/min).
pendant 20 à 45 minutes ;
Lorsque la syncope ne s’accompagne pas de modification
– en cas de négativité de la phase précédente, le test est sensibilisé
significative des paramètres hémodynamiques, on évoque le
par l’administration intraveineuse d’isoprénaline ou de trinitrine
sublinguale. diagnostic de syncope psychogène [23, 30].
Pendant toute la durée de l’examen, le rythme cardiaque est En raison du faible taux de réponses positives qu’il induit chez le
monitorisé et la pression artérielle est surveillée en continu par sujet sain, le test d’inclinaison a une bonne spécificité chez l’adulte
pléthysmographie digitale (Finapress). Le test est considéré comme jeune [16] comme chez l’enfant [17, 48], ce qui en fait l’examen de
positif lorsqu’il reproduit un malaise. En cas de malaise, différents référence pour le diagnostic des syncopes vasovagales. Ses
types de réponses peuvent être observés [30] : indications chez l’enfant sont plus restrictives que chez l’adulte. Il
– réponse cardio-inhibitrice lorsque la syncope correspond à une est principalement indiqué dans les syncopes récidivantes et dans
diminution marquée de la fréquence cardiaque avec parfois une les syncopes atypiques dans lesquelles une origine vasovagale ne
asystole prolongée (fig 7) ; peut être écartée.

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Cardiologie Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant 11-940-A-60

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