LAPORAN KASUS

Tanggal masuk : jam masuk :

Ruang/kelas :
Pekajian tanggal : jam pengkajian:

A. BIODATA
1. DATA PASIEN
1. NAMA :
2. umur :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Suku Bangsa :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. No .RM :
9. Diagnosa :
10. Catatan Masuk :

2. DATA PENANGGUNG JAWAB

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Suku bangsa :
7. Hubungan :
B. KELUHAN UTAMA
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
 1. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
2. RIWAYAT KEHAMILAN DAHULU
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. POLA PRESEPSI KESEHATAN
2. POLA NUTRISI DAN METABOLISME
3. POLA ELIMINASI
4. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
5. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN
6. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
7. POLA PRESEPSI SENSORI
8. POLA PRESEPSI DIRI
9. POLA SEKSUAL DAN REPRODUKSI
10. POLA MEKANISME KOPING
11. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN

E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran :
b. TTV :

c. Antropometri:

d. Kepala
i. Mata :
ii. Hidung:
iii. Mulut :
iv. Telinga:
e. leher :
 f. dada :
i. Inspeksi:
ii. Palpasi:
iii. Perkusi:
iv. Auskultasi:
g. Abdomen :
i. Inspeksi:
ii. Auskultasi:
iii. Palpasi:
iv. Perkusi:
h. Pemeriksaan Genetalia:

i. Pemeriksaan Ekstremitas:

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
G. PROGAM TERAPI

DAFTAR MASALAH

NO TANGGAL/J DATA FOKUS DIAGNOSA TANGGAL TTD

 AM KEPERAWATAN TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TTD

/JAM KEPERAWATAN
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DX TANGGAL TINDAKAN RESPON TTD

/JAM KEPERAWATAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL/JA DIAGNOSA CATATAN KEPERAWATAN TTD

M KEPERAWATAN