CLINICA DE ODONTOLOGÍA INFANTIL

Nombre ________________________________________________________ Historia_____________

Fecha de Admisión ________________________ Fecha de Nacimiento: _________________________
Lugar de Nacimiento __________________________ Sexo: _____________ Raza
Somatipo: _____________________ Origen Madre ___________________________
Peso __________________________ Étnico Padre ____________________________
Talla ___________________________ Domicilio _________________________

HIGIENE ORAL CONDICIONES FUNCIONALES ERUPCION

____ Buena ________ Buenas ______ Normal
____ Regular ________ Regulares ______ Prematura
____ Mala ________ Malas ______ Tardía
____ Pigmentos 0,1,2,3,4

USO DE CEPILLO ESTADO DE ENCIAS DIASTEMAS DE CRECIMIENTO

____ Regular ________ Normal ______ Si
____ Irregular ________ Inflamada ______ No
____ Frecuente ________Ulceradas Forma del Paladar ______________
____ Materia A BA 0,1,2,3,4 ________Periodonto

TEMPERAMENTO HABITOS OCLUSION

______ Coopera __________ Respirados Bucal _______Normal
______ Problema __________ Succiona Pulgar _______Distoclusión
______ Nervioso __________ Muerde Labio _______ Mesoclusión
______________ __________ Muerde Lengua _______ Apiñamiento Anterior
______________ _______________________ Referir a Ortodoncia ____________
Mordida: ________ Normal ________ Abierta ________ Cerrada
Anomalías Dentarias __________ Supernumerarios __________________________________

Labios ____________________ Lengua ______________ Mucosas ________________

Amígdalas _________________ Ganglios _____________ Anomalías _______________
TIPO DE LACTANCIA ANTECEDENTES PATOLOGICOS EXAMENES DE LABORATORIO
Materna _____ Artificial ____ Familiares ________________ Índice de Coagulacion ______
__________________________ Tiempo de Sangría ________
Nutrición Reacción Salival __________
Diaria Ocasional __________________________
Frutas ______ _______
Vegetales ______ _______ Individuales___ Sarampión____
Leche ______ _______ Varicela _____ Viruelas______ HEMOGRAMA
Caramelos ______ _______ Tos Convulsiva___ Difteria___
Panes ______ _______ Escarlatinas ___ Paperas ___
Terapia Vitamínica ________ Raquitismo_____ Alteración de SI _____ No___
Terapia de Calcio ________ la Calcificación _____________

Observaciones ____________________________________________________________________

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Especificaciones________________________________________________________________________
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Observaciones_________________________________________________________________________
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DIAGNOSTICO PLAN DE TRATAMIENTO

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JEFE(A) DE CLINICA