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Na prova, caem alguns detalhes obrigatórios em função das diretrizes de pneumonia, por isso o que
cai na prova é um pouco diferente do que vemos no dia a dia.
CASO 1
Um paciente com febre, tosse com expectoração purulenta, crepitações e broncofonia, tem
pneumonia. O diagnóstico é clínico, porém solicitamos exames de imagem para buscar as
complicações da doença (derrame pleural, atelectasia, etc). Devemos determinar, neste caso, qual é o
agente. O grande divisor de águas é se a pneumonia é da comunidade ou nosocomial.
Principais Agentes:
Pneumococo (S. pneumoniae)
Mycoplasma
Chlamydia
Vírus (ex: influenza, VSR)
Quadros graves
Klebsiella
Legionella
H. influenzae
S. aureus
Pelo quadro clínico não podemos confirmar qual o agente etiológico, podemos apenas supor. Na
faculdade aprendemos que as pneumonias são típicas e atípicas, porém este termo está em desuso. O
correto é definir se a pneumonia é comunitária ou nosocomial. Agora, o agente etiológico pode ser
típico ou atípico (não confundir!), como o mycoplasma, chlamidia, influenzae, legionela. O grande
detalhe é que estes agentes não são identificados pelo Gram, não crescem em meios de cultura
comuns, e não respondem bem às drogas tradicionais (beta lactâmicos – penicilinas e cefalosporinas)
A chlamydia mudou de nome para chlamydofila.
É o agente mais comum da pneumonia, exceto em RN. O indivíduo deve ser colonizado pelo
pneumococo, e por microaspiração, ela chega às vias aéreas. Após 48h ela pode desenvolver
pneumonia. O RN não tem esse tempo para fazer pneumonia, logo, se ele tiver, será outro agente
proveniente da mãe.
O pneumococo simples, segundo as diretrizes americanas, podem ser tratadas com macrolídeos
(eritromicina, azitromicina, claritromicina) ou doxiciclina. O pneumococo brasileiro responde melhor
à amoxicilina! Se pneumococo resistente, aumentar a dose.
A cefalexina é uma cefalosporina de primeira geração, e NÃO é usada para tratar pneumonia. Podemos
usar cefalosporinas de 2a geração, como a cefuroxima, ou de 3a geração, como o ceftriaxone (rocefin).
Outra opção de tratamento são as quinolonas respiratórias (levofloxacino, moxifloxacino,
gemifloxacino). NÃO pode usar ciprofloxacino!!! Existe apenas uma exceção que veremos no fim da
aula.
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
É um germe de pacientes jovens, dos 5-20 anos, logo, vemos pouco na enfermaria ou na UTI.
É um germe indolente síndrome gripal, quadro arrastado
Associado à miringite bolhosa (inflamação da membrana timpânica com bolhas)
A resposta imune provoca anemia hemolítica por igM (m de micoplasma) – crioaglutininas
Associado a Stevens-Johnson e Guillain-Barré
Tratamento: macrolídeos / doxicilina / quinolona respiratória
É um agente de extremos (crianças pequenas e idosos com DPOC) – o agente mais isolado em
pacientes com DPOC é o H. Influenzae, e supera o pneumococo!
Tratamento: amoxicilina + clavulanato / cefalosporina de 2a ou 3a / quinolona respiratória
KLEBSIELLA
Na comunidade não é normal o indivíduo ser colonizado por Klebsiella, porém diabéticos e etilistas
estão mais propensos.
Provoca pneumonia grave, necrosante
Descrição clássica – pneumonia do lobo pesado (opacidade que leva a abaulamento da cissura)
Tratamento: cefalosporina de 3a geração ou quinolona respiratória
O nome veio em homenagem aos legionários (veteranos de guerra dos EUA), que foram internados
com um quadro de pneumonia grave.
SIADH – lembrar da neoplasia oat cell e da infecção por legionella, que provocam hiponatremia e
pneumopatia.
Diarreia, dor abdominal, elevaçãoo da relação ALT/AST
O diagnóstico é feito pela urina, através do teste do antígeno urinário! Há 2 testes possíveis (o para
pneumococo e para legionella, sendo o 2o o mais clássico)
Tratamento: macrolídeos e quinolonas respiratórias
Mas nunca esquecer que o principal agente é o pneumococo, mesmo que haja derrame pleural, etc.
Relação com ar condicionado, encanamentos, reservatórios aquáticos.
Para que a decisão entre internar ou não tenha alguma evidência, foram criados alguns critérios que
determinam o índice de gravidade da pneumonia do nosso paciente.
1) PORT
2) CURB-65
3) PAC GRAVE (serve para indicar UTI ou não)
Todos nós devemos saber fazer o escore PORT (o mais completo e validado), porém é pouco usado,
porque é complexo.
CURB-65
PAC GRAVE (interna na UTI ou não) – 1 critério maior interna, 3 menores interna.
Critérios maiores:
Choque séptico
VM invasiva
Critérios menores:
CURB-65 à partir de 3 também vai para UTI, porque ele tem 3 critérios menores
Infiltrado multilobar
PaO2/FiO2 < 250
Leucopenia / plaquetopenia / hipotermia
Se internar o paciente, precisa coletar pelo menos ESCARRO (com gram e cultura). São exames
adicionais as hemoculturas.
CASO 2
Quadro gripal arrastado, com anemia hemolítica. Há acometimento pulmonar, sem padrão clássico de
pneumonia (sem consolidação porém com infiltrado), o agente provável é Mycoplasma.
A icterícia é explicada pela anemia hemolítica por crioaglutininas. O tratamento é feito com
macrolídeo ou doxiciclina.
CASO 3
Pneumonia grave, necrosante, num paciente com hiponatremia, dor abdominal, diarreia, elevação da
relação AST/ALT. O agente provavelmente é a Legionella pneumophila. O S. pneumoniae sorotipo 3
também poderia provocar pneumonia necrosante (mais virulento). O diagnóstico é feito pelo teste do
antígeno urinário, que é muito bom (aumenta logo no primeiro e segundo dia). Detecta o sorotipo
mais comum. A cultura não é positiva em meios comuns. O tratamento com cetriaxone não funciona
porque ele é beta-lactâmico, e não cobre germes atípicos. Temos que usar macrolídeo ou quinolona.
CASO 4
Após um quadro gripal, a pneumonia mais comum é por pneumococo. Em pacientes graves, pós
influenza, com abscessos, pensar em estafilococo. A penicilina benzatina não pode ser usada porque
não faz bom pico plasmático e não vai erradicar esta infecção aguda. A vacina para gripe está indicada
para indivíduos maiores de 60 anos.
Se o paciente fizesse o RX e houvesse derrame pleural (derrame parapneumônico), teríamos que
drenar para isolar o agente etiológico, através da toracocentese diagnóstica!
TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA
Os critérios de Light nos ajudam a dizer se o derrame é um exsudato. Se for exsudato, temos ainda que
definir se há bactérias no líquido (empiema), o que significa que o derrame parapneumônico é
complicado, e deve ser DRENADO em selo d´água!
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Por definição, a pneumonia é nosocomial quando ela inicia 48h após a internação hospitalar
Se a pneumonia inicia após 48h de IOT, é classificada como pneumonia associada à ventilação
mecânica.
Nesta situação, a grande questão é se o paciente tem risco para agentes multidrogas resistente
o Sim
O principal deles é a pseudômonas aeruginosa, seguido dos gram negativos
entéricos que não respondem às cefalosporinas (ESBL), estafilococos MRSA,
acinetobacter. De todas elas, temos obrigação de cobrir PSEUDOMONAS.
Quando pensamos que o paciente tem risco de ser colonizado por germes
resistentes?
Quando a pneumonia for TARDIA, ou seja, quando ela surgir após 5 dias
de internação ou ventilação mecânica!
Quando o paciente recebeu ATB nos últimos 90 dias ou esteve internado
(pressão que seleciona germes resistentes)
Após neurocirurgias
Pacientes em asilos ou em hemodiálise
Imunodeprimidos
Tratamento: Cefepime ou Tazocin ou Ceftazidime ou Meropenem/Imipenem
ASSOCIADO à levo ou cipro ou amicacina (conforme os guidelines, não é feito em
todas as unidades). Se mais fatores de risco, como TCE, queimaduras extensas
(porta de entrada), DM, DRC, associar vancomicina ou linezolida.
o Não
Pneumococo, h. Influezae, klebsiella quinolona respiratória, cefalosporina de
3a geração, etc.