Liceo Salesiano “Monseñor Fagnano”

…Educar Evangelizando y Evangelizar Educando.

Puerto Natales

Curso:………………………… Año:…………………

1. Antecedentes personales
 Nombre del niño (a): ........................................................................................................................
 Fecha de nacimiento: ......................................................................... Rut: …………………………………..
 Domicilio: ............................................................................………………………………………………..……………..
 Ciudad: ................................................................ Fono fijo: ...........................................................
2. Antecedentes familiares
 Nombre de la madre: .................................................................................................................
 Rut: ……………………………………………………………………………………………………………………..………….
 Escolaridad: .............................................. Nº de años de escolaridad: ………………………………
 Actividad: ....................................................Lugar de trabajo.....................................................
 Fono Fijo: .............................................. celular: ………………………………………………………………………
 Email:…………………………………………………………………………………………………………………………..…..

 Nombre del padre: .................................................................................................................

 Rut: ………………………………………………………………………………………………………………………………...
 Escolaridad: ............................................... Nº de años de escolaridad: …………………..………………
 Actividad: ...................................................Lugar de trabajo.......................................................
 Fono fijo: ................................................ celular:………………….…………………………………
 Email:……………………………………………………………………………………………………………………..……...

 En caso emergencia avisar a:

 Fonos:.............................................. Parentesco: ........................................................................
 Fonos:...............................................Parentesco: .....................................................................
 Fonos:...............................................Parentesco: ........................................................................
 Actualmente vive con: .......................................Número de hermanos: ……………………..………………
 Quién está a cargo del niño (a) durante el día: ........................................................................
3. Identificación del apoderado:
 Apoderado titular:

 Nombre: ………………………………………………………………………………………………………………………….
 Domicilio: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Ciudad:………………………………………………………………………………………………………………………….…
 Fono fijo: …………………………………………………..… celular………………………………

Firma
 Apoderado suplente:

 Nombre: ………………………………………………………………………
 Domicilio: …………………………………………………………………….
 Ciudad:………………………………………………………………………..
 Fono fijo: ……………………………… celular: ……………………….

Firma
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