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MODELO INTEGRADO PARA LA INSPECCIÓN, VIGILANCIA

Y CONTROL DE RIESGOS DE ACCESO, USO Y CALIDAD


DE LOS SERVICIOS DE SALUD, EN EL ÁMBITO TERRITORIAL.
Modelo Integrado para la Inspección, Gerencia del Programa:
Vigilancia y Control de Riesgos de Elsa Victoria Henao Londoño
Acceso, Uso y Calidad de los Servicios
de Salud, en el Ámbito Territorial.
Coordinación Técnica:
Julia Isabel Eslava Rincón
Programa:
Desarrollo y Evaluación de un Modelo Inte-
grado de Inspección, Vigilancia y Control del Contabilidad:
Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Mónica Cecilia Martínez Polo
Calidad en la Prestación de Servicios en el
Sistema General de Seguridad Social en
Salud Colombiano. Asistente Programa:
Shirlis Paola Beleño Alvarez
2
Contrato:
Contrato 522 de 2012, Colciencias – Proceso de publicación:
Unión Temporal PUJ-FES Carlos Arturo Puente Burgos
Revisión de estilo

Desarrollado mediante una alianza entre Yolanda Zapata Bermudez


el Instituto de Salud Pública de Pontificia Evaluación técnica
Universidad Javeriana, la Fundación para
la Educación y el Desarrollo Social -FES, Natalina Leguizamón
la Organización Iberoamericana Diagramación - Recursos vía freepik.com
de Seguridad Social –OISS y la Fundación
Horizontes Profesionales

ISBN:
978-958-59260-4-2

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Financiador: • Fundación para la Educación Superior y el
Departamento Administrativo de Ciencia, Desarrollo Social – FES
Tecnología e Innovación - Colciencias
Directora:
Director General: María Lucía Lloreda Garcés
Alejandro Olaya Dávila
Directora Área de Salud:
Subdirector General: Naydú Acosta Ramirez
Óscar Gualdrón González

Director de Fomento a la Investigación: Otras Entidades Aliadas:


Eduardo Rojas Pineda
• Organización Iberoamericana de Seguridad
Gestora Programa Nacional de CTeI en Social -OISS
Salud:
Diana Milena Calderón Noreña Secretaria General de la OISS:
Gina Magnolia Riaño Barón

Director General del Centro Regional


Entidades de la Unión Temporal: de la OISS para Colombia y el Área Andina:
Manuel Gustavo Riveros Aponte
3 • Pontificia Universidad Javeriana
Director General del Centro Regional
Rector: de la OISS para Colombia y el Área Andina:
Jorge Humberto Peláez Piedrahita, S.J. Juan Carlos Cortes Gonzalez

Vicerrector de Investigación: • Fundación Horizontes Profesionales


Luis Miguel Renjifo Martínez
Director:
• Instituto de Salud Pública, Pontificia Carlos Alberto Garzón Florez
Universidad Javeriana

Director:
Rolando Enrique Peñaloza Quintero

Directora Área de Investigación:


Se prohíbe la reproducción total o parcial de esta obra
Julia Isabel Eslava Rincón –incluido el diseño tipográfico y de portada- sea cual
fuere el medio, electrónico o mecánico, sin el
consentimiento expreso y por escrito de las
instituciones mencionadas.

Copyright: Colciencias; Pontificia Universidad Javeriana;


Fundación FES; Organización Iberoamericana de Seguridad
Social –OISS; Fundación Horizontes Profesionales.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
PROYECTOS DEL PROGRAMA: - A cargo del Instituto de Salud Pública de la
Universidad Javeriana.

Proyecto 1 - Factores condicionantes de los - Investigador Principal: Julia Isabel Eslava


mercados, agentes e instituciones en el Rincón
sector salud en relación con la regulación y
la inspección, vigilancia y control en el Siste-
ma General de Seguridad Social en Salud. Proyecto 5 - Implementación y evaluación
de un sistema piloto para la Inspección,
- A cargo del Instituto de Salud Pública de la Vigilancia y Control del acceso, uso y calidad
Pontificia Universidad Javeriana. en la prestación de servicios en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
- Investigador Principal: Jaime Ramírez
Moreno - A cargo de la Fundación FES.

- Investigadores Principales: Naydú Acosta


Proyecto 2 - Evaluación de pertinencia y Ramirez (segunda fase) y Julio Cesar Mateus
coherencia de las funciones y métodos de Solarte (primera fase).
intervención regulatorias de Inspección,
Vigilancia y Control -IVC.
Proyecto 6 - Participación social y protec-
- A cargo del Instituto de Salud Pública de la ción al usuario. 4
Pontificia Universidad Javeriana.
- A cargo de la Organización Iberoamericana
- Investigador Principal: Rolando Enrique de Seguridad Social -OISS.
Peñaloza Quintero
- Investigador Principal: Jairo Alberto Betancourt
Maldonado
Proyecto 3 - Evaluación de procesos de la
Inspección, vigilancia y control del Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Proyecto 7 - Implementación de un sistema
para la construcción de capacidades para la
- A cargo de la Fundación FES. inspección, vigilancia y control del acceso,
uso y calidad en la prestación de servicios
- Investigador Principal: Sandra Lorena Girón en el Sistema General de Seguridad Social
Vargas Salud.

- A cargo de la Fundación Horizontes Profe-


Proyecto 4 - Desarrollo de un sistema de sionales.
monitoreo, de intervenciones regulatorias y
de inspección, vigilancia y control en el - Investigador Principal: Carlos Alberto
Sistema General de Seguridad Social en Garzón Flórez.
Salud.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
ÍNDICE GENERAL

PRESENTACIÓN 7
5
INTRODUCCIÓN 8

1 MODELO INTEGRADO PARA LA INSPECCIÓN, VIGILANCIA


Y CONTROL DE RIESGOS DE ACCESO, USO Y CALIDAD DE
LOS SERVICIOS DE SALUD, EN EL ÁMBITO TERRITORIAL 16

2 DE LA REGULACIÓN CORRIENTE A LA RECTORÍA CONSTITUCIONAL 156

3 PERTINENCIA Y COHERENCIA DE LAS FUNCIONES Y MÉTODOS


DE INTERVENCIÓN REGULATORIAS DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA
Y CONTROL 218

4 EVALUACIÓN DE PROCESOS DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL


DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 260

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
ÍNDICE GENERAL
5 SISTEMA DE MONITOREO PARA LA INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y
CONTROL EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL (SIMIV):
UNA PROPUESTA BASADA EN LA GESTIÓN DE RIESGOS DESDE 6
EL ÁMBITO TERRITORIAL 292

6 IMPLEMENTACIÓN Y EVALUACIÓN DE UN SISTEMA PILOTO PARA


LA INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL DEL ACCESO, USO Y CALIDAD
DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN EL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO 361

7 LA PARTICIPACIÓN SOCIAL Y LA PROTECCIÓN AL USUARIO:


PERSPECTIVAS Y REALIDADES EN LA IMPLEMENTACIÓN DE
UN MODELO DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL 400

8 IMPLEMENTACIÓN DE UN SISTEMA PARA LA CONSTRUCCIÓN DE


CAPACIDADES PARA LA INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL
DEL ACCESO, USO Y CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD EN SALUD 438

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
PRESENTACIÓN

El Programa "Desarrollo y evaluación de un y el control como causa o como cómplice de la


modelo integrado de Inspección, Vigilancia y problemática. Por ende, el fin de la convocatoria,
Control del acceso oportuno, el uso adecuado y la en relación con la IVC, fue el de generar cono-
calidad en la prestación de servicios en el Siste- cimiento que permita alcanzar prácticas más
ma General de Seguridad Social en Salud colom- eficientes, eficaces y oportunas en la IVC de los
biano”, fue ejecutado en el marco de la Convoca- diferentes actores del SGSSS, en especial en los
toria Colciencias No. 576 del 2 de mayo de 2012, niveles local y departamental, a partir del desarrollo
mediante un esfuerzo conjunto del Instituto de de herramientas metodológicas y sistemas de
Salud Pública de la Pontificia Universidad Jave- evaluación que permitan generar un impacto
riana1, la Fundación para la Educación y el positivo.
Desarrollo Social (FES), la Organización
Iberoamericana de Seguridad Social (OISS) y la Para responder a esta convocatoria, se diseñaron

7 Fundación Horizontes Profesionales. las propuestas de siete proyectos articulados, con


los cuales se cubría una fase diagnóstica inicial,
Esta convocatoria fue abierta en un contexto en el una fase de desarrollo del modelo y el sistema
que se evidenciaban varios problemas: una alta de monitoreo y una fase de prueba piloto y
inequidad en el acceso, uso y calidad de los servi- evaluación para validar el Modelo de IVC y hacer
cios del SGSSS, unos indicadores de salud con los ajustes pertinentes.
índices inaceptables de eventos evitables para el
nivel de desarrollo del país; una inversión secto- El Modelo integrado para la inspección, vigilancia
rial cuantiosa sin que los resultados reportaran y control (IVC) de riesgos de acceso, uso y calidad
una satisfacción clara y una solución eficaz a los de los servicios de salud, en el ámbito territorial,
problemas de salud; y unas deudas de la descen- se presenta como resultado del Programa y se
tralización y articulación entre las entidades del pone a disposición del sistema de salud y en
nivel territorial y el nacional, con una baja particular, de los niveles territoriales como
capacidad de intervención desde lo local. Estos referente para trabajar la IVC y como un
factores, entre otros, hacen que la ciudadanía elemento clave para el goce efectivo de los
cuestione el Sistema, las políticas, las insti- derechos ciudadanos, bajo un enfoque de
tuciones y las actuaciones del sector y aluda a las riesgos y de la mano con la ciudadanía.
fallas de la regulación, la inspección, la vigilancia

1
Anteriormente Cendex de la Pontificia Universidad Javeriana.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
INTRODUCCIÓN

Con el Modelo integrado para la inspección, participación social en las fases de inspección y
vigilancia y control (IVC) de riesgos de acceso, uso vigilancia (control social), de tal suerte que, en su
y calidad de los servicios de salud, en el ámbito rol, los usuarios del sistema cuenten con una repre-
territorial, se busca fortalecer el ejercicio eficiente sentación efectiva en la planeación, evaluación,
y efectivo de la IVC en favor del Goce Efectivo del veeduría y toma de decisiones que influyan
Derecho a la salud (GED), a partir de una serie de directamente en el acceso, uso y calidad de los
componentes y enfoques que se articulan y servicios del SGSSS; puedan identificar y priorizar
potencian con un objetivo común: mejorar las sus propios riesgos; y por último y en respuesta a
condiciones de los servicios de salud en favor de las grandes diferencias regionales de nuestro
la población general. país, que cada territorio pueda ajustar el Modelo
a sus condiciones específicas de competencias,
El Modelo busca convertirse en una herramienta descentralización, tamaño, institucionalidad y
de referencia, orientación y consulta y en una recursos disponibles.
8
ruta a seguir para que los actores y entes territo-
riales de salud: puedan integrar la perspectiva Como base para el diseño de este Modelo se
tradicional de la Supervisión Basada en Cum- tomaron, además de la bibliografía disponible,
plimiento (SBC), con las ventajas del enfoque los estudios previos que realizó el Programa en
preventivo que supone la Supervisión Basada en su fase de diagnóstico y que permitieron delimi-
Riesgos (SBR) desde una perspectiva local, que tar los marcos normativos y jurídicos de los
privilegia una lógica de abajo hacia arriba procesos de regulación, inspección, vigilancia y
(local-departamental-nacional y de la institución control en el Sistema de Salud; las percepciones
de servicios a la red, entre otros); puedan y conocimientos de los actores involucrados,
fortalecer las competencias y capacidades de los tanto en la prestación, como en la supervisión de
actores y autoridades para el ejercicio efectivo de los servicios; la percepción de los riesgos en la
la IVC; puedan contar con un sistema de moni- prestación de servicios por parte de actores del
toreo de las intervenciones regulatorias y de IVC Sistema; los procesos existentes para supervisar
que les permita definir metas intermedias, iden- el acceso, uso y calidad de los servicios en
tificar los recursos utilizados y analizar los resul- algunos municipios del país; y el estado de la
tados obtenidos con la generación de alarmas; participación ciudadana en los procesos de IVC.
puedan aplicar una perspectiva que privilegie la De los proyectos que permitieron el desarrollo de
participación social en las fases de inspección y estos estudios se destacan sus principales
aportes y conclusiones.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
El proyecto “Factores Condicionantes de los merca- retrospectiva del Plan Obligatorio de Salud, POS,
dos, agentes e instituciones en el sector salud en y la Unidad de pago por capitación, UPC, y la falta
relación con la regulación y la IVC e el SGSSS” de claridad frente temas como la regulación de
ejecutado por la Pontificia Universidad Javeriana precios, los pagos por desempeño y la inte-
(Ramirez , y otros, 2015) recoge de los diferentes gración vertical.
actores su percepción acerca de los principales
problemas del Sistema de Salud, los analiza y • A juicio de los actores, la calidad de la IVC está
plantea como puntos centrales los siguientes: amenazada por el hecho de que la Superinten-
dencia Nacional de Salud (SNS) pide mucha
• Los problemas del sistema tienen que ver con información, pero no hace mucho con ella, ni la
una crisis de legitimidad y una situación de utiliza para beneficio del Sistema. Así mismo,
incumplimiento generalizado de las normas, aflora la percepción de que algunos agentes
atada a altos niveles de impunidad, con la natu- tienen la capacidad de limitar la autonomía de la
ralización de malas prácticas a su interior. En este SNS y que ésta se encuentra muy lejana de los
contexto, sobresale la ineficacia de la IVC y la territorios, lo que exige un esfuerzo mayor por
necesidad de fortalecerla. consolidar la descentralización de la IVC. Dada la
idiosincrasia colombiana, la autorregulación no
• Un exceso de normatividad que puede llegar a se percibe como una alternativa factible a la de

9 ser contradictoria y generar confusión entre los un mayor control, lo cual pone mayor presión por
agentes lo que, aunado a la inconsistencia tem- fortalecer la IVC y los consensos sociales.
poral que la caracteriza, amenaza intentos regu-
latorios de largo plazo. En ese sentido, la regu- Por su parte, el proyecto “Evaluación de Perti-
lación, más que normas, exige consensos. nencia y Coherencia de las Funciones y Métodos
de intervenciones regulatorias y de Inspección,
• Entre los factores que afectan el acceso, el uso Vigilancia y Control (IVC)”, también ejecutado
y la calidad de los servicios, sobresalen la insufi- por la Pontificia Universidad Javeriana (Peñalo-
ciencia en la red, la falta de oportunidad en las za, y otros, 2015), se concentra en determinar
citas, los inconvenientes con las autorizaciones y dicha pertinencia frente a los objetivos del
la falta de regularidad en los pagos de Empresas Sistema General de Seguridad Social en Salud
Promotoras de Salud (EPS) a las Instituciones (SGSSS), los mecanismos legales que consideran
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). el desarrollo institucional del sector y las enti-
dades de control del Estado. Para cumplir este
• En lo relativo a la crisis financiera del sistema, objetivo se partió de la presencia de un problema
es claro que se requiere tanto de la gestión de público, cuya solución demanda la adopción de
riesgos, como de la evaluación de resultados. La medidas de IVC en torno a tres focos de
calidad de la regulación es puesta en entredicho interés: acceso, uso y calidad de los servicios.
por circunstancias como la actualización Los principales abordajes y hallazgos

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
de este estudio se presentan a continuación. tomar acciones correctivas o para identificar la
necesidad de emprender acciones nuevas o
En el marco del SGSSS colombiano, las medidas complementarias a lo que constituye el objeto
de IVC se conciben bajo el concepto de policía supervisado. La forma más usual de llevarla a
administrativa, que se ejerce bajo el monopo- cabo es la supervisión basada en resultados,
lio de los órganos de carácter ejecutivo, más que la supervisión basada en riesgos.
quienes, mediante la implementación de actos
administrativos concretos, demandan el cum- Para la gestión basada en resultados lo impor-
plimiento de las reglas. El ejercicio de esta tante es el punto de llegada. Los resultados
policía administrativa, delimita derechos consti- aluden al cambio de situación, producto de la
tucionales de manera general y establece unas puesta en marcha de una actividad, un
reglas legales -competencia exclusiva del programa o un proyecto, mediado por el uso de
legislador- que permiten esta limitación de los insumos o recursos. Por el contrario, la super-
derechos. Por el contrario, para el Programa, y visión basada en riesgos que lleva a la gestión
este proyecto en particular, se introduce el con- del riesgo, se entiende como un conjunto de
cepto de riesgo, entendido como la “posibili- acciones tendientes a reducir la posibilidad de
dad de ocurrencia de una circunstancia, ocurrencia de eventos adversos asociados a la
evento, amenaza, acto u omisión, que pueda atención en salud y que se extienden desde la
en un momento dado impedir el acceso al
Sistema de Salud y por ende a los servicios, su
imposibilidad de acceder a los servicios, hasta
10
las complicaciones derivadas de los procesos
utilización o la calidad de los mismos” (Minis- de atención. Cuando se trata de la atención en
terio de Educación Nacional, 2005) salud, los riesgos son latentes y puede resultar
más pertinente la aplicación de modelos orien-
El estudio realizó un análisis de riesgos consistente tados a la gestión del riesgo con un enfoque
en la revisión de la probabilidad de ocurrencia de proactivo y preventivo.
eventos negativos y su impacto, su calificación
y la determinación de la capacidad de manejo Partiendo del contexto del SGSSS y las defini-
del riesgo en una determinada entidad. El ciones básicas de acceso, uso y calidad, este
control de estos riesgos es el que da lugar al proyecto se concentró en la construcción de
concepto de gestión basada en riesgos. una matriz de marco normativo, en la identifi-
cación de riesgos relacionados y, por último, en
Con este estudio se pudo constatar que, en un la confrontación entre las normas y los riesgos
sentido amplio, la supervisión es entendida como base para el análisis de pertinencia de la
como inspección, vigilancia o control y, en cual- IVC.
quiera de esas acepciones, el propósito es ase-
gurar el cumplimiento de lo planteado. La El balance entre normatividad y priorización de
supervisión se lleva a cabo, bien sea para riesgos permitió documentar diversos

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
problemas con el manejo de información y la Desde el nivel central, la caracterización de
falta de retroalimentación entre los entes de procesos de la SNS no sólo da cuenta de la com-
control a quienes ésta se entrega, que surgen de plejidad del SGSSS, sino también de la amplitud
las dificultades en la concurrencia entre agentes, de funciones, áreas y actores implicados y que
limitando el acceso, el uso y la calidad de los son sujeto de inspección, vigilancia y control por
servicios de salud. parte de dicha entidad. Varios son los hallazgos
significativos que no sólo ponen en evidencia la
Conforme a los resultados, se pudo establecer necesidad de plantear reestructuraciones a la
que los actores todavía leen de manera más forma de operar y a los enfoques de la IVC por
clara el derecho a la prestación del servicio que el parte de la SNS, sino también para el diseño
derecho a la salud; de ahí que los riesgos prioriza- institucional desde el punto de vista normativo y
dos en primera instancia giren en torno a la regulatorio que acompaña esta función del
prestación del servicio y se concentren más en Estado.
aspectos relacionados con el servicio, que con los
riesgos de tipo epidemiológico. Se destaca, en primer lugar, que los procesos de
IVC expresan amplias brechas respecto a las
Por último, la aparición de la Ley Estatutaria, necesidades planteadas por la realidad de
puede interpretarse como la primera forma de operación del SGSSS y que afectan el acceso, uso

11 garantía al derecho a la salud y el reto que y calidad de los servicios. Estas brechas abarcan
varias dimensiones: 1) el enfoque de IVC que se
enfrenta un Modelo de IVC es volverla operativa.
Al hacerlo se debe evitar partir de los resultados, sitúa en una lógica reactiva y sancionatoria; 2) la
porque en ese caso, el modelo sería reactivo organización con altos niveles de concentración
antes que proactivo. en el nivel central; y 3) la dimensión funcional y
de procesos que no alcanza a cubrir la visión
El Proyecto: “Evaluación de procesos de IVC del sistémica que requiere el SGSSS y sus priori-
SGSSS”, realizado por la Fundación FES (Girón, dades.
Casas, & Mateus, 2015), tuvo como propósito
evaluar los procesos de IVC implementados por La estructura burocrática y normativa para la IVC
el sistema vigente hasta 2015, como insumo da cuenta de un alto grado de especialización ya
para el desarrollo del Modelo. Para esto se toma- que en los procesos operativos se observa una
ron como referentes el estudio de procesos de amplia dispersión y son soportados en un sin
IVC desde la SNS como nivel central y cuatro número de funciones encomendadas a las
municipios de distintas categorías2 a nivel local; Superintendencias delegadas y, en muchos
las principales conclusiones de los investigadores casos, se desborda el alcance de los procesos y
se presentan a continuación. procedimientos; se considera que no es posible

2
Cali y Calima-Darién en el departamento del Valle del Cauca; Ibagué y El Espinal en el departamento del Tolima.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
un efectivo desempeño de la Superintendencia De otra parte, el desequilibrio entre los riesgos
sobre un universo de vigilados tan grande. más significativos en la prestación de los servi-
cios y en el aseguramiento, frente a procesos y
Los procesos desarrollados al interior de la Superin- procedimientos concentrados en la vigilancia
tendencia no se enfocan, en su mayoría, sobre financiera de giro y movilización de recursos,
los aspectos más críticos del Sistema, según lo plantea la necesidad de enfocar la función de
evidencia la relación con los riesgos; por el IVC en la garantía del acceso, uso y calidad de
contrario, concentra su accionar sobre aspectos los servicios, como una cuestión central que ha
que, si bien representan componentes impor- sido abordada desde los preceptos constitucio-
tantes para la financiación del Sistema, carecen nales, en lo que la Corte ha denominado como
de reconocimiento social y de enfoque en los la “violación sistemática del derecho a la
usuarios, que son los directos afectados por las salud”, que incluye desde la negación de la
conductas inadecuadas de los agentes. afiliación, hasta la negación o dilación de la
prestación de los servicios (Corte Constitucional,
La falta de una estructura procedimental coherente 2008).
con los recursos (humanos, técnicos y finan-
cieros) y la asignación de procesos que en A nivel de los municipios revisados en el proce-
ocasiones superan las competencias de las dele- so de IVC, la operación más débil o ausente es
gadas, en otras las restringen o generan super-
posiciones con los grupos funcionales, es una
el ejercicio del control por parte de la SNS,
12
frente a una relación fragmentada entre los
limitante que dificulta aún más el procesamiento actores que ocasiona demoras en los servicios.
de la información, el monitoreo y seguimiento, Este control se hace efectivo, la mayoría de las
agregando dificultad innecesaria a una labor de veces, cuando la red de controladores presiona
por sí compleja. normativamente en favor de los usuarios que
denuncian. En algunos contextos, las asocia-
Fue recurrente que el enfoque favorecido por el ciones de usuarios y los medios de comuni-
manual de procesos de la SNS concentra la mayoría cación se han configurado como los mecanis-
de los esfuerzos de la entidad en responder a mos de participación más efectivos para
reclamaciones elevadas por usuarios y actores ayudar a los usuarios en sus problemas de
del Sistema, sin que las funciones de monitoreo acceso; sin embargo, aún no se cuenta con
y seguimiento sean claras en ejes diferentes al mecanismos efectivos para valorar la calidad
de financiamiento. Si se atiende a las defini- en la prestación.
ciones mismas de la IVC establecidas en el año
2007, la función de monitoreo, seguimiento y La SNS como entidad competente para contro-
evaluación debería ser el núcleo central para lar y sancionar las instituciones que no cum-
llevar a cabo la supervisión basada en la gestión plen con los requisitos de acceso, uso de servi-
de riesgo. cios y calidad, concentra demasiadas

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
funciones, lo que hace que en el ámbito terri- Comisiones de Control Social, Veedurías, Comi-
torial se desdibuje y se perciba como una enti- tés de Ética Hospitalaria, Comités de Partici-
dad ausente. Ante el modelo de mercado que pación Comunitaria –(COPACOS) y Juntas Direc-
se impone en las relaciones del Sistema de tivas de EPS e IPS públicas; asociaciones de
Salud, especialmente de los aseguradores con pacientes; un Observatorio de Control Social; y una
los demás actores, se hace necesaria la mesa de Participación, Control y Corresponsabili-
descentralización y el fortalecimiento técnico y dad Social en Salud.
operativo de la SNS para que pueda ejercer
control oportuno. No fue posible identificar El diagnóstico identificó los principales riesgos
procesos específicos para hacer IVC del acceso, o eventos que impiden que las diferentes
uso y calidad desde los actores territoriales formas de participación puedan ejercer un con-
abordados. Posiblemente, estos estén explíci- trol social efectivo del acceso, uso y calidad de
tos desde la SNS, pero no se evidenciaron en el los servicios de salud. Estos riesgos se concen-
nivel departamental y local. tran en las limitaciones para la recolección y el
análisis de información de EPS e IPS para elabo-
El análisis de calidad de la atención sobre rar los informes de inspección y vigilancia; en
eventos de salud específicos, es un proceso la alta asimetría de poder entre las insti-
que algunas instituciones hacen contratando tuciones vigiladas y las instancias de control

13 estudios particulares con entidades externas. A


pesar de estos avances, no se puede hablar de
social; en la ausencia de mecanismos claros
para la retroalimentación y el ejercicio efectivo
un proceso específico de IVC del acceso, uso y del seguimiento a los planes de mejora y a los
calidad como tal, sino que se evidencian hallazgos del control social; en la falta de
acciones reactivas ante situaciones coyunturales apoyo de los entes rectores y de control a nivel
de estas categorías. nacional y territorial que se expresa en una
deficiente capacitación, asesoría y acom-
De manera paralela, la Organización Iberoameri- pañamiento para respaldar la labor de las
cana de Seguridad Social –OISS, desarrolló el formas de participación, ante los vigilados;
Proyecto “Participación Social (PS) y Protección entre otros.
al Usuario (PU)” (Betancourt & Pineda, 2015)
que, en su primera etapa, se concentró en el En el ámbito territorial y de las instituciones del
diagnóstico de la efectividad de la PS y PU, Sistema (entes territoriales de salud, EPS e
mediante un estudio descriptivo que incluyó IPS), se destacan entre los hallazgos: un alto
los representantes de los agentes del sistema incumplimiento de la normatividad dispuesta
involucrados con la ciudadanía en los niveles en PS y PU; la inoportunidad en la respuesta a
nacional, distrital, de IPS y EPS; de instancias las peticiones, quejas, reclamos y denuncias
responsables de los mecanismos de partici- (PQRD) de ciudadanos insatisfechos con la
pación como Asociaciones de Usuarios, prestación de los servicios del SGSSS; la no

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
utilización de las PQRD como insumos para El Modelo fue piloteado y evaluado en los terri-
realizar IVC y generar acciones correctivas o torios de Cali-Valle, El Espinal-Tolima y Corin-
planes para mejorar el acceso, uso y calidad de to-Cauca, mediante el proyecto “Imple-
los servicios; la ausencia de seguimiento, moni- mentación y evaluación de un sistema piloto para
toreo y evaluación de indicadores producto de la IVC del acceso, uso y calidad en la prestación de
las PQRD; y el desacato a fallos de tutelas rela- servicios del SGSSS” a cargo de la Fundación FES
cionados con el servicio. Como consecuencia (Acosta, y otros, 2016). A manera de metodología
de lo anterior, emergen factores estructurales se optó por la implementación por núcleos de
que ponen en riesgo el ejercicio de la partici- riesgo, priorizados por cada uno de los territorios
pación, como la desmotivación y deserción de de la prueba de acuerdo con sus necesidades y
los participantes por la escasa incidencia del recursos, dando curso al proceso hasta llegar a la
control social sobre las decisiones de las insti- definición de planes de gestión para abordar cada
tuciones y la falta de credibilidad y desconfianza uno de los riesgos. De igual manera, las lecciones
hacia los entes de control desde los estamentos y conclusiones de esta implementación se
de participación. convirtieron en la base para aprender de la expe-
riencia, introducir ajustes para la consolidación
Con los elementos de diagnóstico derivados de del Modelo final, hacer aportes para la toma de
estos proyectos, representantes de todos los decisiones frente a la organización y disposición 14
proyectos del Programa se dieron a la tarea de de los recursos en los entes territoriales y plantear
diseñar un Modelo de IVC válido para su apli- algunas recomendaciones relacionadas con la
cación a nivel territorial, en todo el país. Este regulación.
Modelo incluye tanto la fundamentación teóri-
ca, como la operativa para el desarrollo de las La evaluación, prevista en este mismo proyec-
actividades de IVC al acceso, uso y calidad de to, se aproximó a los territorios de la prueba
los servicios de salud a cargo de las entidades piloto desde dos ángulos: la indagación sobre
territoriales para el Goce Efectivo del Derecho a la percepción de los usuarios acerca del acceso
la salud (GED) en el marco propuesto por la Ley y uso de los servicios de salud mediante una
Estatutaria de Salud. En este Modelo se desarrollan encuesta poblacional y la verificación de com-
los componentes de Inspección, Vigilancia y ponentes de calidad mediante la revisión de
Control (visto como un seguimiento permanen- historias clínicas en los principales prestadores
te del proceso para su mejoramiento) a partir de servicios de salud.
de los riesgos identificados y organizados con
indicadores desde el sistema de monitoreo y De manera particular, el Núcleo de Riesgos de
establece la conexión con el marco del control Participación Social y Protección al Usuario fue
punitivo para cuando sea indispensable. piloteado por la OISS en el municipio de El Espinal,

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
derivando de este ejercicio la validación de la centro de interés en el enfoque de riesgos,
pertinencia, utilidad y valor de incluir la PS en donde el papel del supervisor deja de ser el de
el Modelo de IVC para el ámbito territorial. verificar el cumplimiento normativo, y se
encamina más a evaluar si los controles desti-
De manera complementaria al Modelo de IVC, nados a evitar la materialización de los riesgos
el Proyecto: “Desarrollo de un sistema de moni- son adecuados, de manera tal que estos ries-
toreo de intervenciones regulatorias y de IVC”, gos no se extiendan a los usuarios o a los
(Eslava, Camelo, Torres, Mejía, & Vasquez, demás agentes. En la perspectiva de plantear
2015) realizado por la Universidad Javeriana, acciones preventivas, se requiere de infor-
recogió información complementaria de fuentes mación pertinente y la definición de variables
secundarias de carácter normativo, de procedimien- para el seguimiento del SGSSS orientada a la
tos e instrumentos disponibles sobre las funciones y articulación entre la regulación y la inspección
competencias de la SNS en IVC de acceso, uso y del Sistema, superando las limitaciones exis-
calidad, así como las funciones que corresponden a tentes.
15 los demás actores del Sistema y, a partir de allí, se
dio a la tarea de construir, para cada uno de los Por último, el proceso de sistematización de las
núcleos de riesgo incluidos en el Modelo, una experiencias del Programa, y en particular del
serie de indicadores que permitan a los actores proceso de pilotaje, fue realizada por la Fun-
territoriales documentar sus riesgos, priorizarlos dación Horizontes Profesionales a través del
y establecer planes de mejora y poder hacer Proyecto “Implementación de un sistema para la
seguimiento objetivo a sus resultados. Este siste- construcción de capacidades para la IVC del
ma de monitoreo queda disponible para su insta- acceso, uso y calidad en la prestación de servicios
lación en el sistema de información del Ministe- del SGSSS” (Garzón , y otros, 2017). Este
rio de Salud y Protección Social, como una herra- proyecto aporta además, los perfiles y compe-
mienta integrada a la información en salud de tencias requeridas en el nivel departamental y
todo el país. local para la exitosa aplicación del Modelo y la
generación de recomendaciones encaminadas
La innovación requerida por el Programa fija el a su expansión a otros territorios del país.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
MODELO INTEGRADO PARA LA INSPECCIÓN, VIGILANCIA
Y CONTROL DE RIESGOS DE ACCESO, USO Y CALIDAD DE
LOS SERVICIOS DE SALUD, EN EL ÁMBITO TERRITORIAL.

Julia Isabel Eslava Rincón


Fredy Armindo Camelo Tovar
Naydú Acosta Ramirez
Claudia Isabel Vivas Tobar
Julio Cesar Mateus Solarte
Francy Yanira Pineda Granados
Modelo Integrado para la Inspección,
Vigilancia y Control de Riesgos de
Acceso, Uso y Calidad de los Servicios
de Salud, en el Ámbito Territorial. Autores del Modelo
Instituto de Salud Pública
Programa: Julia Isabel Eslava Rincón
Desarrollo y Evaluación de un Modelo Coinvestigador Proyecto 4
Integrado de IVC del Acceso Oportuno,
el Uso Adecuado y la Calidad en la Prestación Fredy Armindo Camelo Tovar
de Servicios en el SGSSS Colombiano. Coinvestigador Proyecto 4

Fundación para la Educación y el Desarrollo


Miembros del Comité para el Desarrollo Social - FES
del Modelo Naydú Acosta Ramirez
Julia Isabel Eslava Rincón Investigadora Principal Proyecto 5 (Segunda
Investigador Principal Proyecto 4 fase)

Enrique Peñaloza Quintero Claudia Isabel Vivas Tobar


17 Investigador Principal Proyecto 2 Coinvestigadora Proyecto 5

Carlos Alberto Garzón Flórez Julio Cesar Mateus Solarte


Investigador Principal Proyecto 7 Investigador Principal Proyecto 5 (Primera
fase)
Carlos Enrique Rondón Almeida
Coinvestigador Proyecto 7 Organización Iberoamericana de Seguridad
Social
Jairo Alberto Betancourt Maldonado Francy Yanira Pineda Granados
Investigador Principal Proyecto 6 Coinvestigadora Proyecto 6

Francy Yanira Pineda Granados


Coinvestigadora Proyecto 6

Fredy Armindo Camelo Tovar


Coinvestigador Proyecto 4

Julio Cesar Mateus Solarte


Investigador Principal Proyecto 5 (Primera
fase)

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
MODELO INTEGRADO PARA LA INSPECCIÓN,
VIGILANCIA Y CONTROL DE RIESGOS DE ACCESO,
USO Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD,
18
EN EL ÁMBITO TERRITORIAL.

Autores
Julia Isabel Eslava Rincón
Fredy Armindo Camelo Tovar
Naydú Acosta Ramirez
Claudia Isabel Vivas Tobar
Julio Cesar Mateus Solarte
Francy Yanira Pineda Granados

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
TABLA DE CONTENIDO
1 INTRODUCCIÓN 23

2 FUNDAMENTACIÓN DEL MODELO


PROTOTIPO 26
2.1 PROPÓSITOS 26
2.2 ALCANCES 27
2.3 POBLACIONES 29
2.3.1 Sujetos de vigilancia 29
2.3.2 Beneficiarios del modelo de IVC 30
2.3.3 Actores con responsabilidades en IVC respecto 31
del acceso, uso y calidad de los servicios
(la red de controladores)

2.4 VISIÓN GENERAL 33


2.4.1 Enfoques 33
19 2.4.2 Principios del Modelo 33

2.5 REFERENTES CONCEPTUALES 35


2.5.1 La noción del riesgo 35
2.5.1 La gestión del riesgo 35
2.5.2 Los modelos de supervisión 36
- La supervisión basada en el cumplimiento (SBC)
- La supervisión basada en riesgos (SBR)
2.5.3 Acceso y uso de los servicios de salud 38
- Dominios del acceso a los servicios de salud
- Modelo de acceso a servicios de salud
- Modelo de acceso a servicios por competencia gestionada
2.5.4 Calidad en salud 41
2.5.5 Participación en salud 42

2.6 SISTEMA DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL 44


EN EL SGSSS –COMPETENCIAS SNS Y ENTES
TERRITORIALES
2.6.1 Competencias de la superintendencia nacional de salud 46
2.6.1 Competencias de la SNS a nivel regional 46
2.6.2 Competencias generales de ivc de las entidades 46
territoriales-departamentales, distritales y municipales
- Competencias en aseguramiento
- Competencias frente al sistema obligatorio de garantía
de calidad
- Salud Pública

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
TABLA DE CONTENIDO
2.7 REFERENTES OPERATIVOS DEL MODELO DE IVC 55
2.7.1 La lógica de procesos y cadena de valor del acceso, 55
uso y calidad
2.7.2 Los núcleos de riesgo 57
- Afiliación y representación del afiliado
- Habilitación y auditoría IPS
- Sostenibilidad financiera IPS
- Seguridad del paciente
- Trato digno
- Redes Integrales de atención en salud
- Rutas integrales de atención
- Control social y participación del usuario
2.7.3 El método de análisis de riesgos y puntos críticos 64
de control (HACCP)
2.7.4 Administración del riesgo en el MECI 66

2.8 PASOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO 68


EN EL ÁMBITO TERRITORIAL
2.9 PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DEL MODELO 69
INTEGRADO DE IVC
2.9.1 La Inspección
- Objetivos del componente de inspección
71 20
- Alcance del proceso de inspección
2.9.2 Procedimiento de planeación de la gestión del riesgo 74
para el acceso, uso y calidad
2.9.3 Procedimiento de inspección de la red de prestadores 78
en el área de influencia
2.9.4 Procedimiento de inspección de las rutas integrales 81
de atención en salud
2.9.5 Proceso de inspección al cumplimiento de los estándares 86
de habilitación
2.9.6 Procedimiento de inspección a la seguridad del paciente 91
- Procedimiento de inspección de la sostenibilidad
financiera de las IPS
2.9.7 Proceso de inspección al trato digno a los usuarios 96
del sistema
2.9.8 Proceso de inspección a la participación social y 99
protección de los usuarios del sistema
- Procedimiento de definición de los riesgos objeto de
inspección o control social para el acceso, uso y calidad
- Procedimiento de recolección de información para
inspección por parte de las organizaciones de control
social
- Procedimiento para el análisis de información y
elaboración de informes de control social
- Procedimiento para la utilización de la información
procedente de los mecanismos de protección al
usuario (PQRD y desacato a tutela) en la inspección

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
TABLA DE CONTENIDO

2.9.9 El proceso de la vigilancia del acceso, uso y calidad 116


de prestación de servicios de salud
- Objetivos del componente de vigilancia
2.9.10 Procedimientos del proceso de vigilancia del acceso, 118
uso y calidad de los servicios de salud
- Procedimiento para determinar la capacidad institucional
inicial y definir el plan operativo de la vigilancia
del ente territorial
- Procedimiento para ejecutar las visitas de
vigilancia a las IPS y EPS
- Procedimiento para concertar planes de
21 mejoramiento con IPS y EPS
- Procedimiento para realizar seguimiento a los
planes de mejoramiento definidos por las IPS y EPS
- Procedimiento para evaluar los planes de
mejoramiento
2.9.11 Proceso de participación social en la vigilancia 131
del acceso oportuno, uso adecuado y calidad de los
servicios de salud
2.9.12 Procedimientos del proceso de vigilancia y participación 132
social y la protección a los usuarios para el acceso, uso y
calidad de los servicios
- Procedimiento de acompañamiento de las visitas de
vigilancia por parte de las organizaciones de control social
- Procedimiento de vigilancia de responsabilidades en
materia de participación social y protección a los
usuarios
- Procedimiento de concertación el plan de mejoramiento
con los vigilados y las organizaciones de control social
- Procedimiento de seguimiento a los planes de mejoramiento
por parte de las organizaciones de control social
- Procedimiento para la utilización de la información
procedente de los mecanismos de protección al usuario
(PQRD y desacato a la tutela) en la vigilancia

3 REFERENCIAS 146

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS

“Modelo Integrado para la inspección, vigilancia y control de


Modelo de IVC los riesgos de acceso, uso y calidad en la prestación
de servicios de salud, en el ámbito territorial”
GEDS Goce Efectivo del Derecho a la Salud
IVC Inspección, vigilancia y control
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
SNS S uperintendencia Nacional de Salud
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología
Colciencias
e Innovación
PUJ Pontificia Universidad Javeriana
Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad
ISP Javeriana 22
FES Fundación para la Educación Superior
OISS Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS)
FHP Fundación Horizontes Profesionales
PS y PU Participación Social y Protección al Usuario
PIC Plan de Intervenciones Colectivas
DTS Dirección Territorial de Salud
IPS Instituciones Prestadoras de Salud
EPS Entidades Promotoras de Salud
SBC Supervisión Basada en Cumplimiento
SBR Supervisión Basada en riesgo
EOC Entidad Obligada a Compensar
PAIS Política de atención Integral en Salud
RIAS Rutas Integrales de Atención en Salud
MIAS Modelo Integral de Atención en Salud
RIPS Registro individual de prestaciones de servicios de salud
REPS Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
1 INTRODUCCIÓN

Cuando se creó el SGSSS fueron establecidos una intendencia Nacional de Salud (SNS).
serie de principios como el de universalidad,
calidad y equidad en acceso en salud pero, a Con este panorama, en el año 2012, Colciencias
pesar de los avances de los últimos años, abrió la Convocatoria 576 para la conformación
persisten deficiencias en la garantía del Goce de un Banco de Elegibles para Programas de
Efectivo del Derecho a la Salud que es una Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud y,
responsabilidad del Estado. Durante varios años las entre las temáticas previstas, incluyó la investi-
instituciones, el sector y la población en general, gación e innovación en la IVC del SGSSS. En
23 perciben una seria ineficacia en mecanismos para respuesta a esta convocatoria se conformó una
la inspección, vigilancia y control (IVC), a causa Unión Temporal entre la Pontificia Universidad
de problemas entre los que sobresalen la desar- Javeriana y la Fundación para la Educación Supe-
ticulación entre los actores del sistema y los rior (FES), en alianza con la Organización
organismos responsables de la IVC que confor- Iberoamericana de Seguridad Social (OISS) y la
man la red de controladores y entre las funciones Fundación Horizontes Profesionales y se presentó
regulatorias y de IVC; la carencia de evaluaciones una propuesta que se consolida en el Programa
sobre procesos y resultados; las dificultades “Desarrollo y evaluación de un modelo integrado
asociadas a los perfiles profesionales y el bajo para la Inspección, Vigilancia y Control del acceso
capital de conocimiento sobre IVC especialmente oportuno, el uso adecuado y la calidad en la
a nivel territorial; la falta de referentes para prestación de servicios en el SGSSS Colombiano”.
detectar desviaciones en el comportamiento de En el marco de este Programa, se desarrolló el
los agentes; las dificultades para gestionar las “Modelo Integrado para la inspección, vigilancia
actividades de IVC a cargo de las entidades territo- y control de los riesgos de acceso, uso y calidad
riales; la inexistencia de procesos y procedimien- en la prestación de servicios de salud, en el
tos estandarizados y sistemáticos para la IVC en ámbito territorial” –Modelo de IVC- al cual
lo territorial; y la falta de autonomía y competen- contribuyeron una serie de proyectos incluidos
cias de las entidades locales y departamentales en el Programa que aportan elementos de diag-
para realizar la IVC a cargo de la Super- nóstico o elementos de desarrollo.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Este Modelo recoge y operacionaliza los aportes medidas sancionatorias deben ser excepcionales
de estudios previos realizados en la primera fase porque implican el fracaso del Modelo de gestión
del Programa, que exploraron los marcos norma- de riesgos, pero se incorporan cuando los riesgos
tivos y jurídicos de los procesos de regulación, se materializan en eventos y desde la vigilancia
inspección, vigilancia y control en el sistema de se detecta el incumplimiento normativo o de los
salud, las percepciones y conocimientos de los procesos establecidos.
actores involucrados tanto en la prestación como
en la supervisión de servicios, la percepción de Adicionalmente, el Modelo integra los actores
los riesgos en la prestación por parte de actores del SGSSS de una manera estrecha con la socie-
del sistema, la existencia y pertinencia de dad civil a través del componente de partici-
procesos territoriales encaminados a supervisar pación ciudadana, mediante el cual se fomenta
el acceso, uso y calidad de los servicios en el su vinculación activa en la identificación, análisis
ámbito municipal del país y la evidencia sobre y priorización concertada de riesgos, así como a
participación ciudadana en los procesos de IVC. la construcción y seguimiento de planes de
De igual manera, el Modelo se complementa con mejora y toma de decisiones, que incluyen sus
los aprendizajes, desarrollos y herramientas perspectivas, necesidades y expectativas.
derivadas de los proyectos ejecutados durante la
segunda fase del Programa, como son el sistema El Modelo de IVC busca constituirse como una
de monitoreo, la prueba piloto, la evaluación y la herramienta para orientar el fortalecimiento de
información para gestión del conocimiento y capacidades y el ejercicio efectivo de la IVC del
24
mejoramiento de capacidades en los territorios. acceso, uso y calidad desde las entidades territo-
riales y para su implementación en los municipios
Se considera un modelo integrado puesto que y departamentos, atendiendo la lógica de la
conjuga las intervenciones de inspección, vigilan- subsidiaridad dadas las competencias de cada
cia y control de riesgos a través de un proceso nivel; puede ser adaptado a las condiciones
sistemático y continuo y con una fuerte partici- específicas de competencias, descentralización,
pación ciudadana. En un modelo basado en tamaño, institucionalidad y recursos disponibles.
riesgos, el control adopta un significado diferente La prueba piloto demostró su aplicabilidad en
al que se le atribuye en un modelo basado en municipios y departamentos de diferentes cate-
cumplimiento. Es decir, para el caso del Modelo gorías, con diferentes niveles de descentralización,
propuesto, el control no se refiere a acciones autonomía y capacidad institucional, al ser realiza-
punitivas o sancionatorias como respuesta a un da en tres entornos municipales de departamen-
incumplimiento, sino que se refiere al análisis del tos diferentes, con una metodología que promovió
funcionamiento y la efectividad de las medidas de la identificación de las lecciones aprendidas con
protección y mitigación de los riesgos, que se moni- miras a su ajuste y consolidación en función de la
torean a través de los procesos y procedimientos experiencia y a hacer aportes a la toma de deci-
contenidos en el Modelo de IVC. Las siones para la regulación.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
El Modelo permite a las entidades territoriales de intervenciones regulatorias y de IVC en acceso, uso
salud, obtener un marco de referencia para adelan- y calidad, como herramienta para identificar facto-
tar procesos de inspección, vigilancia y control ya res de riesgo en estos ámbitos y en relación con la
que incluye fundamentación teórica y operativa garantía de los componentes del derecho a la salud
para la realización de las actividades a cargo de las que son: disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad,
entidades territoriales, buscando la garantía del calidad y participación. Permite priorizar los riesgos
goce efectivo del derecho a la salud (GED) en el y organizar los recursos territoriales en función de
marco propuesto por la Ley Estatutaria de Salud dichas prioridades y a partir de ahí, se puede hacer
(2015). Busca integrar la perspectiva tradicional de el monitoreo de los riesgos, como herramienta de
Supervisión Basada en Cumplimiento (SBC), con las gestión que ayuda a dar cuenta de la eficacia de los
ventajas del enfoque preventivo que supone la planes de mejoramiento.
Supervisión Basada en Riesgos (SBR) desde una
perspectiva local y privilegiando una lógica de El sistema detecta potenciales incumplimientos en
abajo hacia arriba (local/departamental/nacional; las acciones de los agentes a través de la identifi-
y de la organización a la red, entre otros). Con este cación y focalización de los riesgos que generan al
enfoque, se mantiene la lógica de los desarrollos interior del SGSSS y, a su vez, opera en función de
actuales de IVC que propone la Superintendencia la vigilancia y el control a medida que provee
Nacional de Salud. señales de alerta que permiten activar acciones de
Adicionalmente, el complejo entramado de vigilancia y eventualmente proveer información
25 relaciones que se gestan entre los actores del siste- para el control.
ma y la red territorial de controladores, hace nece-
saria la inclusión de una perspectiva que privilegie En el Modelo de IVC, la Participación Social
la función de participación social en las fases de desarrolla las capacidades no solo de los entes
inspección y vigilancia (control social), de tal suerte territoriales en función de su obligación de
que en su rol, los usuarios del sistema cuenten con promover y apoyar la participación, sino que,
una representación efectiva en la planeación, además, genera capacidades para que los
evaluación, veeduría y toma de decisiones que ciudadanos puedan ejercer este derecho de una
afectan directamente las características del acceso, manera articulada y efectiva frente a las enti-
uso y calidad de los servicios del SGSSS. Por esto, la dades del SGSSS.
Participación Social y la Protección al Usuario se
incorporan al Modelo como uno de sus núcleos de Se complementa también con un sistema de
riesgo, pero a la vez como un proceso transversal gestión del conocimiento para promover el forta-
que permite integrar la gestión de las instituciones lecimiento de capacidades institucionales para la
de salud en el territorio con las percepciones, gestión del Modelo de IVC, así como una herra-
problemas y aportes de los ciudadanos. mienta para llevar a cabo los procesos de selección
y formación de talento humano requerido para
En su componente de Inspección, el Modelo de garantizar una adecuada ejecución de los procesos
IVC, cuenta con un sistema de monitoreo a las de IVC en la prestación de los servicios en el SGSSS
colombiano.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
2 FUNDAMENTACIÓN DEL MODELO
PROTOTIPO

2.1 Propósito 1) la visión general del significado de la IVC como


una herramienta para la protección del derecho
fundamental a la salud de los ciudadanos;
El “Modelo Integrado para la inspección,
vigilancia y control de los riesgos de acceso,
2) Las teorías y marcos de referencia que
uso y calidad en la prestación de servicios de
proveen lineamientos para la operatividad del
salud, en el ámbito territorial”1 del acceso
oportuno, el uso adecuado y la calidad en la
modelo y la adopción de medidas y políticas para
26
su implementación;
prestación de servicios en el ámbito territorial
(Modelo de IVC), tiene como propósito consti-
3) La especificación del paradigma de super-
tuirse en una herramienta operativa para
visión basada en riesgos y la subsidiarie dad
fortalecer y apoyar el sistema de IVC del SGSSS
como referentes del modelo que orientan su
desde el ámbito territorial municipal y departa-
funcionalidad, el rol y responsabilidades de los
mental y así contribuir a la garantía del derecho
actores; y finalmente
a la salud para la población colombiana.

4) la especificación de metodologías y técnicas


Para ello se plantea que la gestión del modelo
de intervención que permitan responder a los
debe partir de cuatro pilares fundamentales:
postulados anteriores. Estos componentes se
ilustran en la Gráfica 1.

1
La función de control en lo territorial está supeditada a las competencias y alcances definidos en la Ley para estos ámbitos y su alcance comprende las
acciones de coordinación que ha de establecer con los niveles superiores para el ejercicio efectivo de dicha función según su competencia.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Gráfica 1. Componentes de la fundamentación del Modelo

·Suspervisión.
·Principios del derecho fundamental a
·Inspección/Vigilancia y control
la salud, subsidiariedad, concurrencia
·Riesgo
·Enfoque (Preventico/Reactivo)
·Participación y control social
·Enfoque Participativo
Aproximación Teorías y ·Marco político, institucional y
·Alcances (acceso, uso y calidad;
Visión Marcos de normativo vigente.
territorial; etc)
General referencia
“Significado”
de la IVC

Técnicas Paradigma:
(Metodologías Conceptos
·Procesos y procedimientos de IVC de intervención) guía con
·Sistema de indicadores para el validez ·Prevención y autocontrol
monitoreo y gestión de riesgos. operativa ·Gestión de Riesgo
·Procesos y procedimientos para la ·Gobernanza en la gestión
participación social IVC. pública

Fuente: Elaboración propia

27
2.2 Alcances En segundo lugar, lo territorial alude de manera
especial a la división político administrativa
municipal y departamental (de forma directa o
Por su condición de Modelo de IVC a ser aplicado
subsidiaria), según las características de cada
en diversos contextos territoriales, se prescriben
uno de los núcleos de IVC propuestos en este
alcances y limitaciones que han de ser considerados
Modelo, fundamentadas en una lógica de abajo
para el proceso de implementación.
(lo local, desconcentrado y descentralizado)
hacia arriba (nacional, centralizado), siendo el
En primer lugar, atendiendo a la arquitectura y
municipio la expresión estatal más próxima al
funcionalidad propia del SGSSS y del Sistema de
ciudadano para dar respuesta a sus necesidades,
IVC, el Modelo opera en el marco de la regu-
garantizar sus derechos y representar los intere-
lación vigente2 y por tanto tiene en cuenta las
ses de la comunidad ante las instancias departa-
competencias de las instancias territoriales
mentales y nacionales. El municipio es una
responsables de la IVC a nivel municipal y depar-
unidad fundamental para hacer seguimiento al
tamental, así como las nacionales en cabeza de
comportamiento del Sistema de Salud, puesto
la SNS.

2
Se considera la regulación vigente hasta el 31 de diciembre de 2017.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
que es allí donde se gestan y desarrollan las rela- territorial, los actores del sistema de salud y la
ciones entre los actores, se garantiza o no el comunidad, puedan identificar y analizar su
derecho, se prestan o no los servicios y se genera problemática desde diferentes perspectivas, y
la información que soporta el sistema. No desde allí, construir planes de mejoramiento
obstante, se advierte el riesgo que el Modelo de concertados con el aporte de todos los involucra-
IVC podría no operar adecuadamente en el dos y con enfoque en el usuario de los servicios.
contexto territorial porque el actual esquema de
supervisión está muy concentrado administrativa Un cuarto elemento del Modelo, atendiendo a la
y jerárquicamente en los gobiernos central y el lógica preventiva, es su concentración en las
departamental, mientras en el ámbito municipal, acciones de inspección, vigilancia y control, pero
con falta de coordinación y subsidiariedad de este último adopta un significado diferente, pues
estos con los niveles municipales. Otro factor se enmarca en un proceso de gestión de riesgos
crítico para la operación del Modelo puede ser la según el cual los actores asumen esta función de
inestabilidad, insuficiencia y debilidad técnica del manera compartida y concertada, para el análisis
talento humano que con frecuencia, se observa del funcionamiento y la efectividad de las medidas
en los ámbitos departamentales y municipales. de protección y mitigación de los riesgos. Este
enfoque de control requiere que los actores se
Con el objeto de hacer frente a esta situación, el fortalezcan en: el desarrollo de autonomía, la
Modelo de IVC para el nivel territorial establece capacidad de cambio, la resiliencia y la cooperación
una articulación con los niveles superiores, tanto entre ellos para lograr la efectividad en las inter-
28
en lo que se refiere a los núcleos críticos que venciones. Por su parte, las medidas sancionatorias
trascienden los límites geográficos y que son de deben ser excepcionales porque implican el fracaso
competencia del municipio, como en los relacio- del Modelo de gestión de riesgos, pero deben ser
nados con la red de prestadores, los procesos de incorporadas cuando dichos riesgos se materializan
referencia y contra-referencia en las rutas de en eventos adversos y desde la vigilancia se detec-
atención integral, la autorización de operación y ta un incumplimiento normativo o de los procesos
la gestión del riesgo financiero, operativo y en establecidos.
salud de las EPS, entre otros. El análisis de este
tipo de características debe llevarse a cabo desde En quinto lugar, por su carácter local y bajo la
una óptica más global del sistema y, por tanto, a premisa que la IVC en el país opera en una
nivel superior (departamental y nacional en la dimensión sistémica, con la concurrencia de
SNS). diferentes actores que involucran a la sociedad
civil y el derecho de participación de los ciudada-
Un tercer elemento crucial en los alcances del nos en la toma de decisiones que los afectan, por
Modelo de IVC, es su carácter preventivo en lugar lo que el Modelo incorpora la dimensión de la
del sancionatorio, producto del enfoque de participación social, con el fin de integrar los
gestión de riesgos que, bajo el liderazgo del ente aportes de los ciudadanos, de la comunidad

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
organizada y de los actores territoriales en la a garantizar, antes que nada, condiciones que
inspección y vigilancia de la calidad, acceso, y aseguren una calidad de vida tal que las perso-
uso de los servicios, así como en la búsqueda del nas no enfermen o mueran prematuramente.
goce efectivo del derecho a la salud. Por tanto,
con el objeto de complementar el modelo de Por último, se enfatiza que el Modelo de IVC no
operación territorial, es necesario vincular a aborda la dimensión de la IVC que la SNS y otros
todos los actores implicados en la IVC a dicho agentes realizan sobre los entes territoriales, en
nivel (Personerías, Veedurías, COPACOS, Asocia- razón a la lógica jerárquica y sistémica que
ciones de Usuarios y Asociaciones de Pacientes, presupone el arreglo institucional dentro del
entre otros que se puedan identificar), teniendo Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del
en cuenta la diversidad de la capacidad insti- SGSSS.
tucional y social en cada contexto de imple-
mentación.
2.3 Poblaciones
En séptimo lugar, el alcance del Modelo de IVC
está determinado por las características y condi- 2.3.1 Sujetos de Vigilancia
ciones del contexto y la capacidad institucional
existente en los territorios donde se implemente. Con el fin de responder a las necesidades crecien-
29 La prueba piloto fue realizada en tres municipios
de diferentes categorías y departamentos3 y se
tes de asegurar el acceso, el uso y la calidad de
los servicios de salud y teniendo en cuenta el
demostró que los supuestos, estrategias y méto-
marco normativo para los actores del SGSSS y las
dos de intervención previstos, son replicables
competencias en el ámbito territorial, el
teniendo en cuenta las particularidades del
Modelo de IVC considera los siguientes sujetos
contexto donde se aplique.
de vigilancia:

Aunque el presupuesto inscrito en la finalidad del


• Las Entidades Territoriales: en su calidad de
Modelo de IVC se refiere al derecho a la salud, su
administradoras de planes de beneficios, de
alcance está delimitado al acceso, uso y calidad
prestadoras de servicios de salud y como encar-
de los servicios de salud y no pretende ser com-
gadas del Plan de Intervenciones Colectivas (PIC).
prehensivo en cuanto a la perspectiva del dere-
cho fundamental, pues este presupone ir más • Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), públi-
allá de los servicios que ofrece el SGSSS, incorpo- cas y privadas, habilitadas en el municipio y que
rando políticas y acciones intersectoriales (y de hacen parte de las redes de servicios.
interdependencia con otros derechos) tendientes

3
La prueba piloto se efectúo en departamentos de categorías 3, 2 y 1 y en municipios de categorías 6, 4 y Especial, de acuerdo con las clasificaciones
vigentes al inicio de la prueba piloto.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
• Entidades Promotoras de Salud (EPS) en el régi- El Modelo de IVC pretende contribuir a la mate-
men contributivo y en el régimen subsidiado4. rialización del derecho a la salud a través del
acceso oportuno, el uso adecuado y la calidad de
• Las entidades generadoras de datos: Unidades los servicios de salud. Prevé dos tipos de benefi-
Primarias Generadoras de Datos (UPGD) como las ciarios: los directos, que comprenden tanto a las
IPS; las unidades notificadoras municipales poblaciones a quienes se garantiza el derecho,
(UNMD) y las unidades notificadoras departa- como a aquellos actores que deben garantizarlo
mentales y distritales (UND)5. apoyándose en la aplicación del modelo de IVC
propuesto. Los indirectos comprenden aquellos
actores que, aunque no son responsables de la
2.3.2 Beneficiarios del Modelo garantía del derecho desempeñan acciones para
de IVC promoverlo. Estos se enuncian en la Tabla 1.

Tabla 1. Beneficiarios directos e indirectos del Modelo de IVC

30
Directos Indirectos
- Habitantes del municipio/departamento
- Las formas organizativas promovidas
- Población flotante en el municipio/departamento alrededor de los programas de salud6

- Grupos de población vulnerable objeto de atención o seguimiento en el


municipio /departamento - Organizaciones comunitarias
- Usuarios de los servicios de salud en el municipio/departamento
- Los sujetos vigilados - Consejos comunitarios, entre otros
- Ministerio de Salud y Protección Social

- Superintendencia Nacional de Salud

Fuente: Elaboración propia

4
Las EPS son responsables de las acciones de monitoreo, seguimiento y control de la gestión en salud de sus prestadores y conforme a sus competencias,
teniendo en cuenta los modelos y lineamientos nacionales, deben garantizar que los servicios en salud ofrecidos a su población cumplan con los
estándares de calidad. (COLOMBIA - Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGILA- 2014- 2016. file:///D:/Perfil%20del%20Usuario/Down-
loads/ddi-documentation-spanish-441.pdf)
5
Es la entidad pública o privada que capta la ocurrencia de eventos de interés en salud pública y genera información útil y necesaria para los fines del
Sistema de Vigilancia en Salud Pública. (COLOMBIA - Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGILA- 2014- 2016. file:///D:/Per-
fil%20del%20Usuario/Downloads/ddi-documentation-spanish-441.pdf)
6
Tales como: Unidad de Rehabilitación Oral en Salud (UROS), Unidad de Atención de Infecciones Respiratorias Agudas (UAIRAS), Comité de Vigilancia
Epidemiológico (COE), Madres. Comunitarias, Gestores de Salud (SNS, 2010).

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
2.3.3 Actores con de IVC delimitadas exclusivamente por el marco
responsabilidades en IVC del SGSSS – Superintendencia Nacional de Salud
respecto del acceso, uso y y Direcciones Departamentales de Salud , y que
calidad de los servicios (La guardan una relación funcional con otros actores,
red de controladores) es decir, se integran dentro de una lógica
jerárquica y normativa que les permite incidir
Según lo establecido en la Ley 715 (2001), la Ley directamente sobre el desarrollo de las activi-
1122 (2007) y la Ley 1438 (2011), en cuanto a la dades del Sistema; en segundo lugar, están las
adopción de una estructura organizativa descen- llamadas “otras entidades”, que son agencias
tralizada para el funcionamiento del SGSSS, en el estatales como la Procuraduría, la Contraloría, la
sistema de IVC se delegaron algunas funciones Personería y la Defensoría del Pueblo, que
sobre los agentes territoriales que conforman la desempeñan diversos tipos de control y acciones
red de controladores del sistema, con el fin de de IVC en todos los sectores y cuya intervención
dar cumplimiento al principio de colaboración es de vital importancia, por ejemplo, a la hora de
armónica y facilitar el ejercicio de supervisión en salvaguardar derechos; y finalmente, “los
el SGSSS. También se reconoce el derecho de ciudadanos”, quienes en ejercicio de su derecho
cada ciudadano de participar en las decisiones a la participación tienen competencias de
que afectan su desarrollo y de vigilar la gestión vigilancia y control social, tanto individual como

31 pública (Constitucion Política, 1991). colectivamente en el Sistema (Ley 100 (1993);


Organización Iberoamericana de Seguridad Social
La red de controladores en el sector salud, integra (2015)).
y articula las acciones de IVC de manera que en
el desarrollo de las actividades de cada miembro A fin de favorecer la operatividad de la IVC en el
de la red, sea posible obtener la información SGSSS, el artículo 119 del Decreto 2150 (1995)
necesaria para ejercer control de manera eficiente consagra que la Superintendencia Nacional de
sobre el Sistema, sin que se dupliquen las activi- Salud “establecerá mecanismos de coordinación,
dades de inspección y vigilancia; y a su vez, cooperación y concertación con el fin de evitar la
realizar el control coordinada y racionalmente, al duplicación de información y procurar la racio-
adoptar oportunamente las medidas necesarias nalización de las actividades de inspección y
para prevenir e intervenir situaciones que vigilancia. Además, fomentará el desarrollo de
puedan ir en detrimento de la salud individual o una Red de controladores del Sistema General
colectiva (Superintendencia Nacional de Salud, de Seguridad Social en Salud”.
2011).
Cabe resaltar que las acciones de IVC en el sector
En el sector salud, la red de controladores está salud también deben articularse en los tres nive-
constituida por tres grandes grupos a saber: los les de la administración pública, integrando las
“controladores naturales”, que tienen competencias actividades que, desde el nivel nacional, llevan a

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
cabo el Ministerio de Salud y Protección Social las actividades en los demás niveles
(MSPS), el Instituto Nacional de Salud (INS), el (Jiménez-Oróstegui, Guerrero-Guevara, &
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos Illidge-Benjumea, 2014).
y Alimentos (INVIMA), la Procuraduría General de
la Nación (PGN), la Defensoría del Pueblo, la De igual manera, el modelo busca vincular prin-
Contraloría General de la República y la Fiscalía cipios de democracia participativa y democra-
General de la Nación, con los desarrollados que a tización de la gestión pública, en pro de vincular
nivel departamental realizan las direcciones a los ciudadanos y organizaciones de la sociedad
seccionales de salud y las asambleas departa- civil en las fases de IVC, en el ámbito de su com-
mentales. De esta forma, la información recaba- petencia. En la Tabla 2 se presentan los actores
da en el municipio por la dirección local de salud involucrados por niveles del Sistema de Salud.
puede constituirse en insumo para alimentar

Tabla 2. Actores con responsabilidades de IVC en el SGSSS


32
NIVELES
Micro (responsables directos en el marco Meso Macro
del Modelo de IVC) (Subsidiario) (Subsidiario)
- Direcciones locales de salud/ Alcaldía - Nivel - Ministerio de
- Órganos de control (Personería, desconcentrado de Salud
Procuraduría, Contraloría, Defensoría) la Superintendencia - Instituto
- Comités de ética hospitalaria Nacional de Salud Nacional de Salud
- Veedurías Ciudadanas - Direcciones (Sivigila)
departamentales de - INVIMA
- Comités de participación comunitaria- salud
COPACOS
- Sistema de Justicia
- Asociaciones de Usuarios
- Asociaciones de Pacientes

Fuente: Elaboración propia

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
2.4 Visión General recurrente que afectan de manera sustantiva el
Goce Efectivo del Derecho a la Salud en el nivel
territorial.
2.4.1 Enfoques
A su vez, el enfoque participativo busca fortalecer
El Modelo de IVC propuesto para el ámbito territorial,
la capacidad política de la comunidad civil organi-
parte del enfoque del Goce Efectivo del Derecho a la
zada para la toma de decisiones en salud, la exigi-
Salud sobre el acceso, uso y calidad de los servicios
bilidad de derechos y el control (social) del com-
de salud. Con la expedición de la Ley Estatutaria en
portamiento de los actores locales del sistema. Por
Salud, Ley 1751 (2015), el Estado establece que la
lo tanto, el Modelo de IVC busca suministrar herra-
salud es un derecho humano fundamental y, por lo
mientas, instrumentos, mecanismos e indicadores,
tanto, le corresponde hacerse responsable de su
que permitan propender por la garantía del acceso
garantía, ejercer una adecuada IVC y velar por el
oportuno, el uso adecuado y la calidad de los servi-
cumplimiento de los principios del derecho funda-
cios de salud, articulando los organismos de IVC de
mental a la salud7 mediante un órgano o entidades
la administración pública en los niveles nacional,
especializadas, de manera que el sistema de salud
departamental y municipal con la participación
cumpla con los objetivos políticos y sociales para los
efectiva de la comunidad.
que fue creado y garantice, desde su quehacer, el
respeto por la dignidad humana de los habitantes
2.4.2 Principios del modelo
33 del territorio nacional.
Si bien es claro que el derecho a la salud desborda
Desde una perspectiva integradora y en concor-
la mera concepción de prestación de servicios, la
dancia con el modelo adoptado por la SNS, el
inclusión de un concepto amplio de acceso en la
Modelo de IVC busca complementar la perspectiva
operación del Modelo de IVC representa un reto
tradicional de supervisión basada en cumplimiento
conceptual y metodológico. Con el fin de establecer
(SBC) con las ventajas del enfoque preventivo que
un marco de delimitación, se tienen en cuenta los
supone la supervisión basada en riesgos (SBR),
elementos fundamentales del derecho a la salud
configurando así un enfoque mixto preventivo/re-
propuestos por Tanahashi (1978) y retomados por
activo que apunta a evitar la materialización de los
la Ley Estatutaria de Salud (Ley Estatutaria 1751,
riesgos (Inspección y Vigilancia), pero en caso de
2015): disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y
que el riesgo se vea materializado, el Sistema debe
calidad. Adicionalmente se incluyen la partici-
reaccionar con acciones correctivas y sanciones
pación, la subsidiariedad, la concurrencia y el
(vigilancia y control sancionatorio). De esta forma,
aprendizaje continuo como un conjunto de cate-
se busca que en el ámbito municipal sea posible
gorías fundamentales para cumplir con los precep-
contar con un mecanismo de IVC que permita
tos de coordinación y cooperación armónica entre
encontrar soluciones y actuar frente a problemas
los actores de la red de controladores del SGSSS.

7
Universalidad, pro homine, equidad, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos, progresividad del derecho, libre elección, sostenibilidad, solidari-
dad, eficiencia, interculturalidad y protección a pueblos indígenas, ROM, negras, raizales y palenqueros

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Tabla 3. Principios guía en los que se fundamenta el Modelo

Principios Descripción
Igualdad en el acceso a servicios y tecnologías de salud, respeto de la diversidad de
Accesibilidad
grupos vulnerables y el pluralismo cultural.

Disponibilidad Existencia de servicios, tecnologías e instituciones de salud.

Centrada en el usuario, apropiada desde el punto de vista médico y técnico, que


Calidad responda a estándares de calidad aceptados por las comunidades científicas.
Evaluación oportuna de la calidad de los servicios y tecnologías ofrecidas.
Idoneidad Personal de la salud competente y enriquecido con educación continua e investigación
profesional científica.
Respetuosos de la ética médica, de las diversas culturas de las personas, pueblos y
Aceptabilidad comunidades, respeto de las particularidades socioculturales y cosmovisión de la
salud.
El problema debe ser resuelto por la autoridad (normativa, política) más próxima al
objeto del problema (territorialidad).
Subsidiariedad
Cuando por razones de tipo técnico, financiero, legislativo y causas justificadas (ej.:
conflictos de interés), los municipios no pueden ejercer las competencias de IVC, los
departamentos, la SNS y otros agentes de la red de controladores deberán asumirlas.
Cuando las entidades territoriales o descentralizadas para el ejercicio de sus 34
competencias en seguridad social en salud, pueden unirse directamente con otras
autoridades o con el sector privado.
Mecanismo según el cual los individuos se convierten en socios activos en la toma de
Concurrencia decisiones, en la definición de las prioridades y en la garantía de la rendición de
cuentas; a nivel social, garantiza que el Sistema de Salud refleje los valores sociales y
proporciona un medio de control social y responsabilidad respecto a las acciones
públicas y privadas que repercuten en la sociedad (Organización Panamericana de la
Salud , 2007).

En Colombia, la participación de los afiliados al SGSSS permite el control, gestión y


Participación fiscalización de las instituciones y del istema en su conjunto, mediante la
representación de los usuarios ante diversas instancias de planeación, evaluación,
inspección y vigilancia de la calidad de los servicios y verificación del cumplimiento del
derecho a la salud.

El SGSSS fomenta y crea espacios para que la ciudadanía se involucre en la organización y


Aprendizaje control de las instituciones del SGSSS y del Sistema en su conjunto y,en particular, en la
continuo y representación de las comunidades en las juntas directivas de las IPS públicas.Proceso de
soporte IVC continuo a través del cual se adquieren conocimientos, se aprende de la experiencia
y se apropian las leccionesgenerando transformaciones en la práctica cotidiana con
acciones concretas y pertinentes al contexto.

Fuente: Ley 1751 de 2015, adaptado por los autores.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
2.5 Referentes conceptuales problema que no sólo debe ser enfrentado mediante
decisiones, sino que, a la vez, se constituye como
una condición para que las decisiones existan. Es
2.5.1 La noción de Riesgo decir, si no existiera la incertidumbre y el futuro
fuera conocido, no se tendría necesidad de buscar
Frente a la incertidumbre, las amenazas y las
alternativas ni tomar decisiones sobre las cosas que
contingencias8 que han dado lugar a numerosas
ya se conocen por anticipado (Luhmann, 2006).
crisis en la era contemporánea, la reflexión sobre el
riesgo y su influencia en las diferentes esferas de la
El riesgo puede ser comprendido como la incerti-
vida cotidiana ha cobrado un lugar preponderante,
dumbre que puede ser medida o verificada sólo a
y su escrutinio desde las diversas áreas de la cien-
través de los efectos/daños que puede producir por
cia lo han posicionado como un paradigma central
el hecho de exponerse a los peligros que lo causan
para incrementar la capacidad de previsión y la
(Luhmann, 2006; Beck, 2002). Esta noción expresa
toma de decisiones, bien sea para incidir sobre la
la complejidad de la cuestión, puesto que el riesgo
eficiencia y gestión de los recursos en el sector
puede asumir múltiples formas según el contexto
productivo, o para afrontar los peligros y amenazas
en el que ocurre y sus modos de manifestarse. Por
para la integridad física de las personas u otras
ello, desde el punto de vista práctico es válido y
condiciones que determinan su calidad de vida y su
necesario definir el riesgo sólo en relación con
35 bienestar.
la situación a la cual se refiere y a los fines
cognoscitivos que se persiguen.
La incertidumbre puede ser definida como un
estado de conocimiento limitado que hace
imposible describir de manera exacta la situación
2.5.1 La gestión del riesgo
que se observa, los resultados futuros o sus
posibles desenlaces. Influye de manera negativa
La gestión del riesgo se comprende como un proce-
sobre el control de las variables relacionadas con
so corporativo que tiene como propósito la protec-
los eventos y, por tanto, sobre la eficacia de la
ción frente a los eventos desfavorables y sus efec-
gestión de un sistema. El grado de incertidumbre
tos negativos sobre los objetivos estratégicos del
está ligado a la ausencia (más o menos amplia) de
sistema, mediante el monitoreo sistemático de las
información sobre la ocurrencia de un evento y que
condiciones riesgosas a las que se exponen las
este pueda verificarse en un determinado lapso de
organizaciones y a la implementación de medidas
tiempo.
oportunas de protección, (Martínez Ponce de León,
2007).
La incertidumbre nos remite al futuro y es un

8
La contingencia se refiere a la existencia de diferentes posibilidades y formas alternativas para afrontar la realidad, lo que ayuda a explicar por qué unas
sociedades resuelven determinados problemas de un modo distinto a otras.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Por tanto, presupone la realización de diferentes Aunque en la literatura se encuentran múltiples
actividades concatenadas y correlacionadas de aproximaciones de la supervisión, el consenso se
forma sistemática y secuencial orientadas al logro ha concentrado en definirla como la coordinación
de un mismo objetivo (ejemplo: derecho a la y selección de los puntos de operación y de
salud). La gestión de los riesgos toma como punto control, con el fin de mantener las variables en
de partida los procesos asociados a la misión y los puntos óptimos (Wang, Li, & Zhang, 2003; Quek
mandatos centrales de la organización, así como & Wahab, 2000). Existen dos tradiciones o para-
las finalidades que se persiguen. La naturaleza y digmas de supervisión: supervisión fiscalizadora,
características de tales procesos y sus relaciones fundamentada en prácticas tradicionales de
determinan la elección de los métodos de identifi- gestión que velan por el cumplimiento de las
cación y análisis de los riesgos. normas y los objetivos, es decir, Supervisión
Basada en Cumplimiento (SBC) y la supervisión
En la perspectiva del gobierno corporativo, la profesional, con tendencia a prácticas renovadas
gestión del riesgo requiere que este garantice en el marco de una nueva gestión basada en la
poder conocer hasta qué punto los objetivos gestión de riesgos (SBR) (Germán, Cardillo, &
estratégicos y operativos de la organización son Chacón, 2011) (Saridis, 1988).
alcanzables, así como el nivel de riesgo que puede
ser tolerado. Implica, entonces, responsabilidades En este punto es dable aclarar que cualquier
a nivel individual y colectivo de los diferentes metodología de supervisión requiere de ambos 36
actores, instancias y dependencias involucradas enfoques, preventivo/reactivo: asumir un enfo-
en el logro de tales objetivos estratégicos que de SBR no implica eliminar la posibilidad del
(responsabilidades transversales) (Preve, 2009). supervisor para enfrentar directamente situa-
ciones problemáticas (SBC), aunque lo que se
La gestión del riesgo en una organización se busca es la posibilidad de hacer frente a desvia-
constituye en un elemento de soporte para inter- ciones en el comportamiento de los vigilados,
venir sobre los factores y componentes del riesgo antes de que estas se presenten, para que de
que afectan su efectividad, por lo que se requiere esta forma se reduzca la necesidad de aplicar
involucrar a todos los niveles, desde el estratégi- sanciones. No obstante, la probabilidad de
co hasta el operativo, en la identificación de las implementar adecuadamente estos preceptos
problemáticas relativas a los riesgos y a mantener dependerá del grado de desarrollo del sector y
un control sistemático del proceso mediante la de la supervisión, así como de las capacidades,
articulación de actividades y actores con diferentes experiencia, recursos de quienes deben ejercer
responsabilidades. la supervisión, de un marco legal bien definido y
de la participación de terceros como los benefi-
2.5.2 Los modelos de ciarios (Aguilera-Verduzco, s.f) (Lozano-De León,
supervisión 2011)

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Tabla 4. Paradigmas de supervisión

Basado en Cumplimiento Basado en Riesgos

Liderazgo Liderazgo
Subordinación Formación
Capacitación Empoderamiento
Obediencia Tutoría
Eficiencia Calidad
Mística Libertad
Sanción Desarrollo de competencias
Vigilancia Gestión del conocimiento y del cuidado
Autocrítica
Desarrollo humano

Fuente: Elaboración propia

- La Supervisión Basada en cumplimiento plimiento", en donde la mayoría de los vigi-


(SBC) lados sigue las reglas. Sin embargo, frente a
El esquema tradicional de SBC se fundamenta en las transformación y evolución del contexto y
la verificación de que las entidades supervisadas de los sistemas bajo supervisión, es posible
cumplan con diferentes reglas y regulaciones. En que los regulados encuentren nuevas
este sentido, la base normativa que soporta el estrategias para sacar provecho de vacíos o
37 quehacer del supervisor debe tener reglas explici- contradicciones normativas, frente a lo cual
tas y claras para que los regulados se adhieran a los reguladores a menudo tienen dificultades
ellas; esto supone la existencia de poderes dentro para seguir tal ritmo de transformación (Bal-
del Estado que tienen por objeto mantener las com & Pargaonker, 2010). En consecuencia,
actividades de los particulares dentro de ciertos bajo esta perspectiva de supervisión se corre
márgenes de comportamiento social, económico el riesgo de concentrarse únicamente en la
o político. Si los vigilados cumplen con las normas, identificación de violaciones técnicas o
se considerará que han cumplido con sus obli- incumplimientos, en lugar de centrar su
gaciones reglamentarias y que, presumible- atención en aspectos más sustantivos (Bal-
mente, han evitado los eventos o condiciones com & Pargaonker, 2010).
no deseadas (Balcom & Pargaonker, 2010;
Cendex, 2015). - La Supervisión Basada en Riesgos (SBR)
La SBR comienza en un punto diferente al de la
Los beneficios del enfoque basado en cum- SBC. La SBR es un proceso continuo de varios
plimiento (SBC) saltan a la vista. Con un conjunto niveles en el que un regulador identifica y evalúa
de reglas bien definido, tanto los reguladores los riesgos para la consecución de su objetivo
como los regulados lados tienen claro el panorama regulatorio, así como la capacidad de los inter-
que les aguarda. Dicha claridad es impor- mediarios para identificar y gestionar los riesgos.
tante para crear una "una cultura de cum- De hecho, bajo un enfoque basado en el riesgo,

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
estos no sólo son tenidos en cuenta, sino que desarrollo humano a través de la construcción de
conducen todo el proceso de identificación de las competencias para la gestión del riesgo en las
prioridades regulatorias. En lugar de encaminar organizaciones que conforman el sistema.
sus esfuerzos al desarrollo y seguimiento normati-
vo, el enfoque de SBR rescata la importancia de la
gestión del riesgo al interior de los vigilados (Giuf-
frida, Pinzón-Fonseca, & Piñeros-García, 2015; 2.5.3 Acceso, uso y calidad
Balcom & Pargaonker, 2010).
- Dominios del acceso a servicios de salud
En el enfoque de riesgos, el papel del supervisor Como marco general para el diseño y evaluación
deja de ser el de verificar el cumplimiento norma- del Modelo de IVC, se emplearon los dominios
tivo y se encamina a evaluar si los controles desti- para estudiar la accesibilidad que propone Frenk
nados a evitar la materialización de los riesgos son (1985), quien la define como un término amplio
adecuados, de manera tal que estos riesgos no se que incluye el de acceso. Estos dominios represen-
extiendan a los demás agentes, creando una crisis tan la sucesión esquemática de acontecimientos
generalizada en el sector (Rivadeneira, 2014). Con desde el momento en que surge la necesidad de
esta claridad, el objetivo principal de este enfoque atención hasta el momento en que se inicia o se
es el de exigir a los regulados mejorar sus continúa la utilización de servicios de salud, es
controles internos para mitigar los riesgos antes decir, presentan el camino o diversos eslabones
de que estos se materialicen. Al centrarse en las en la búsqueda de atención.
38
áreas que dentro de las empresas presentan los
mayores riesgos, los reguladores pueden utilizar El Modelo de IVC hace énfasis en el dominio
sus limitados recursos de manera más eficiente. estrecho, que involucra la búsqueda de atención
La SBR también es dinámica y flexible a las condi- y el inicio de ella (el acceso o la demanda efecti-
ciones del contexto y del propio sector bajo super- va) y el dominio intermedio relacionado con la
visión que suelen ser cambiantes (Balcom & continuidad de la atención, dado que se enfoca
Pargaonker, 2010). A nivel de los sistemas de en la búsqueda de atención, el inicio efectivo y la
salud, el riesgo aparece como consecuencia de obtención de servicios derivados del contacto
factores estructurales asociados a su organización, inicial. Otros autores (Rodríguez S, Roldán P. ,
la manera de entender la gestión de la calidad y la 2008), destacan que en el desarrollo actual del
prevención de los riesgos, y su capacidad de Sistema de Salud en el país es crítico el análisis
aprender de los fracasos. Por lo tanto, la función del acceso y uso de servicios, tanto en el compo-
de supervisión debe configurarse como un proce- nente de contacto o consulta inicial, como de los
so humano con sustentos filosóficos, jurídicos y servicios requeridos para una atención integral
epistémicos en las áreas administrativas y (medicamentos y remisiones a otras consultas
pedagógicas, cuya vinculación permite desarrollar especializadas), siendo estas últimas etapas en
en los directivos la facultad de implementar y las que se presentas persistentemente barreras y
evaluar procesos de gestión, privilegiando el quejas por parte de los usuarios.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Gráfica 2. Posibles dominios del concepto de accesibilidad

Inicio de la Continuación de la
Necesidad de atención Deseo de atención Búsqueda Deseo de atención
atención atención

Dominio estrecho

Dominio intermedio

Dominio amplio

Fuente: Frenk, 1985

A su vez, dentro de los modelos operativos de categorías de variables, y de las cuales se

39 definición de variables para el análisis del acceso a adoptaron aquellas propuestas por Andersen
servicios de salud se destaca la propuesta de Aday (1995) y se representan en la Gráfica 3.
y Andersen ( 1974 ), quienes plantean diversas

Gráfica 3. Modelo de análisis para el acceso, uso y percepción de calidad de los servicios de salud

Ambiente Características de la población Comportamiento


en salud

Factores de Factores de Factores de Elecciones


Sistema de salud predisposición capacidad necesidad personales

Edad y género, Posición Auto percepción


educación, etnia socioeconómica, del estado
ocupación, ingresos
y Aseguramiento de salud

Información y Red de apoyo Uso de servicios


Ambiente externo familiar y social
conocimiento de salud
de los servicios Ubicación de los
de salud servicios de salud

Adaptado de: Andersen, 1995.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Así, se plantea que el acceso a los servicios de variables independientes del acceso y se miden
salud está influenciado por cinco determinantes como la presencia o ausencia de cobertura de
principales: las características del sistema de aseguramiento y proveedores. Por el contrario,
salud, las características de la población en en los modelos de competencia gestionada
situación de riesgo agrupada en factores de (managed care), los aseguradores tienen amplia
predisposición, capacidad y necesidad, y las elec- influencia en el acceso porque definen condiciones
ciones relacionadas con el comportamiento en de acceso, tales como trámites y autorizaciones
salud que generan la utilización efectiva de para acceder a ciertos servicios dentro de la red de
servicios de salud. prestadores.

Dentro de las características del sistema de salud Respecto al análisis de calidad, se acogen los
una categoría preponderante es la disponibilidad, planteamientos de Donabedian (1992), quien
la cual se refiere a la ubicación física de los servi- plantea que una atención en salud de calidad es
cios en relación con la población servida. Este aquella que puede proporcionar al paciente el
constructo se ha considerado como una condi- máximo y más completo bienestar. Así, una de
ción necesaria, pero no suficiente para garantizar las variables relevantes es la aceptabilidad,
el acceso y el uso a los servicios de salud. Para definida como la conformidad con los deseos y
medir la disponibilidad se han propuesto el uso expectativas de los pacientes y la sociedad; tam-
de indicadores de estructura tales como el bién se incluye la relación médico-paciente, las 40
número y las medidas de densidad de insti- preferencias de los pacientes sobre los efectos y
tuciones y de proveedores, horarios de atención, costos de la atención. Se plantean tres ámbitos o
acceso telefónico; así mismo, el tiempo que niveles para la evaluación de la calidad: la estruc-
toma obtener una cita, el tiempo de espera para tura, el proceso y el resultado, que aportan insu-
ser atendido y la localización geográfica han sido mos analíticos para el mejoramiento de la
consideradas como variables para medir atención en salud (Castaño, 1998), (Paganini,
disponibilidad (Hall, A. G., C. H. Lemak, et al. , 1993 ).
2008) (Kuhlthau, (2011). ).
La estructura se relaciona con la disponibilidad de
De igual manera, también se incorpora el recursos de una institución, los procesos se rela-
modelo de acceso a servicios en sistemas de cionan con la ejecución de actividades con
mercado con competencia regulada (Gold, estándares predefinidos (calidad técnica), mien-
1998). La base de ese modelo supone que los tras que los resultados dan cuenta de los cambios
factores relacionados con el sistema de en satisfacción en relación con sus expectativas y
prestación de servicios están subestimados en las condiciones de salud de la población (calidad
los modelos actuales, porque el aseguramiento y interpersonal) (Malagón, G., Poton, G., & Reynales,
la prestación de servicios son asumidos como J.,, 2014).

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
2.5.4 Participación en salud un mejor nivel de salud (Organización Mundial
de la Salud , 1986).
El concepto de participación en salud ha sido
dinámico a lo largo del tiempo. Surgió a partir de En la actualidad, gran parte de las iniciativas de
1970 en conjunto con el de promoción de la reforma a los sistemas de salud, utilizan un
salud y autocuidado, como respuesta a las limita- enfoque sobre la participación, centrado en las
ciones de los sistemas de salud, especialmente personas, más que en el de las comunidades
en países en desarrollo (Bhuyan, 2004). La Orga- (Kenny, Hyett, & Sawtell, 2013); este concepto
nización Mundial de la Salud desarrolló la establece que la población es portadora de
estrategia “Salud para todos” fundamentada en necesidades que los servicios de salud deben
tres pilares: la orientación de los servicios sani- tratar de satisfacer, entendiendo al ciudadano
tarios a la promoción de la salud, el desarrollo de como consumidor o cliente en la prestación de
la atención primaria en salud y la participación un servicio de salud y desestimando en
comunitaria (Martín García, Ponte Mittelbrun, & ocasiones el propósito de estimular la
Sánchez Bayle, 2006). autonomía local y la participación activa en la
política de salud (Méndez & Vanegas, 2010).
En 1978 en la declaración de Alma Ata, la partici-
pación se constituyó como un pilar de la atención La participación en salud ha sido ampliamente
41 primaria en salud (APS), propiciando la responsabili- discutida en la literatura, la que apunta a
dad de las personas sobre su propia salud en definirla, por un lado, como un ejercicio
colaboración con el sector, a través de la planifi- ciudadano en lo público, es decir, el ejercicio de
cación y la implementación de políticas. Se planteó intervención en procesos institucionales de
que un sistema de salud “centrado en las perso- planeación, ejecución y vigilancia de la salud.
nas”, podría responder mejor ante las necesidades Por otro lado, se conceptualiza como un ejerci-
locales (Ruano, 2013) y, como consecuencia, cio ciudadano de protección de derechos, cuyo
llegaría a toda la población, particularmente a los resultado es el goce efectivo de los mismos
grupos de mayor riesgo y con menores posibili- (Puerta & Agudelo, 2012). El ejercicio ciudada-
dades de acceso (Organización Mundial de la no es una visión más moderna de la partici-
Salud , 1978); más adelante en 1986, la Carta de pación en salud pues sirve, además, como
Ottawa, que recogió los resultados de la Conferen- mecanismo de control social, “entendiendo
cia Internacional sobre la Promoción de la Salud, como tal la capacidad de las personas de hacer
estableció que la promoción incluye la partici- valer sus derechos a la protección de la salud
pación efectiva y concreta de la comunidad, ante el sistema de salud”. Esta función, tiene
mediante la definición de prioridades, toma de efectos en el SGSSS en términos de control de
decisiones, elaboración y puesta en marcha de su eficacia y eficiencia (Puerta & Agudelo,
estrategias de planificación para alcanzar 2012).

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Para promover la participación social en salud en (Superintendencia Nacional de Salud , 2015).
Colombia se expidió el Decreto 1757 de 1994, el
cual es la base teórica y jurídica sobre las instan- El control social se constituye como una forma de
cias y mecanismos de participación social en participación ciudadana y una herramienta para
salud. A través de este decreto se organizan y la garantía de los derechos. Este control es un
establecen las diferentes modalidades y formas derecho de los colombianos para hacer segui-
de participación en la prestación de los servicios miento y evaluar la gestión pública, verificando si
de salud. Esta política se formuló para promover lo programado corresponde con las necesidades.
el control social a través de la participación en la El control social permite orientar, corregir y recti-
gestión, la planificación y la evaluación (Delgado ficar las decisiones de la administración con el fin
& Gallego, 2006). de contribuir al logro de los objetivos propuestos,
la eficiente y transparente utilización de recursos
De conformidad con el artículo 10 del Decreto y la prestación equitativa de los servicios. El
1757 (1994) “Todas las personas afiliadas al control social hace observaciones, sugerencias y
Sistema General de Seguridad Social en Salud denuncias (Departamento Administrativo de la
podrán participar en las instituciones del sistema Función Pública , 2006).
formando asociaciones o alianzas de usuarios
que los representarán ante las instituciones Además, el control social es un enlace desde lo
prestadoras de servicios de salud y ante las social y los ciudadanos con las entidades de 42
empresas promotoras de salud, del orden públi- control, requerido porque el aparato público no
co, mixto y privado”. ha tenido el alcance suficiente en los distintos
niveles del Estado descentralizado para lograr el
En el contexto de este Modelo de IVC, la partici- control necesario que requieren acciones locales
pación de los ciudadanos y de las comunidades (Ministerio de Salud y Protección Social, 2014)
es fundamental y el concepto de participación en
el ámbito de la IVC se entiende como la inter- La promoción de la participación ciudadana como
vención de la comunidad, a través de los usuarios estrategia para mejorar la calidad de los servi-
del sistema de seguridad social, en la organi- cios, es un componente de muchas de las refor-
zación, control, gestión y fiscalización de las insti- mas de los sistemas de salud. En esta nueva
tuciones y del sistema en su conjunto (Superin- orientación de los sistemas de salud, se contem-
tendencia Nacional de Salud , 2015). La partici- pla la participación como elemento fundamental
pación social en el SGSSS se relaciona con la para el control de las instituciones públicas
facultad que tiene toda persona para que de asociadas a la producción social de la salud, en el
manera individual o colectiva se involucre libre- marco de las relaciones entre distintos actores
mente en los procesos del SGSSS con el fin de (Delgado & Vázquez, 2009).
ejercer sus deberes y hacer valer sus derechos

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Diferentes estudios de casos han sugerido que evaluaciones es conocer la realidad para saber
un incremento en la calidad puede ser el resulta- qué hacer para mejorarla, a través de una partici-
do de la participación comunitaria (Cawston, pación que proponga intervenciones factibles para
Mercer, & Barbour, 2009), por ejemplo, en el mejorar la calidad. La importancia de la partici-
Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino pación es incuestionable en los programas de
Unido, en el que las quejas de los pacientes han evaluación y mejora de la calidad de los servicios
permitido que el sistema aprenda de sus errores de salud (Hernández, 1995).
y por lo tanto, mejore la calidad (Harrington,
2001). Las principales formas en que los usuarios
pueden contribuir en la evaluación y mejora de la
La participación del usuario o del “cliente” en el calidad de los servicios, se da de dos formas: una
servicio de salud, está considerada como requisi- forma activa por voluntad propia del usuario y
to indispensable de los programas de evaluación otra requerida o solicitada por el sistema de
y mejora de la calidad; el objetivo de estas salud (Hernández, 1995).

Tabla 5. Formas de participación del usuario en la evaluación


43 y mejora de la calidad de los servicios de salud

Tipo de participación Mecanismos para el ejercicio


-Elección de proveedores
-Quejas y reclamaciones
Activa o propia -Asociaciones de usuarios y consumidores
-Consejos de salud y otras formas de participación comunitaria en
salud
-Encuestas de satisfacción, opinión y expectativas
Requerida por el -Grupos focales, informantes clave y otras técnicas de investigación
sistema de salud cualitativa
-Informes de los usuarios

Fuente: (Hernández, 1995)

Este Modelo de IVC, propone que se utilicen estas instituciones información sistematizada y
como insumo para la IVC las peticiones, quejas, periódica de sus PQRD, así como garantizar que
reclamos y denuncias (PQRD) de los usuarios del las EPS e IPS tomen las medidas correctivas a
SGSSS, tal como está dispuesto en la normativi- partir del análisis de las quejas y reclamaciones
dad. Las entidades territoriales de orden departa- de los usuarios del Sistema (Decreto 1757, 1994;
mental, distrital y municipal deberán exigir a Circular No 054, 2009).

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Con estas acciones, el Modelo de IVC busca pretender ser exhaustivos, las normas más
contribuir al desarrollo de las asociaciones de significativas o relacionadas con el ámbito terri-
consumidores, en especial desde los consejos torial y que pueden orientar la implementación
comunitarios de salud en los cuales se establez- del mismo en este contexto.
can las prioridades de la comunidad en materia
de salud (Hernández, 1995). 2.6.1 Competencias de
la Superintendencia
De igual forma, el Modelo de IVC incluye la Nacional de Salud
participación de las asociaciones de usuarios,
asociaciones de pacientes y veedurías en salud, La Ley 1122 (2007), en el capítulo VII, artículo 35,
con el propósito de integrar sus hallazgos en la define la inspección, vigilancia y control así:
inspección y vigilancia del acceso, uso y calidad
en la prestación del servicio de salud y la protec- • Inspección: “… es el conjunto de actividades y
ción del derecho a la salud, incorporando las acciones encaminadas al seguimiento, moni-
propuestas de mejora frente a los hallazgos toreo y evaluación del SGSSS, que sirven para
realizados por parte de estas formas de partici- solicitar, confirmar y analizar de manera puntual
pación. la información que se requiera sobre la situación
de los servicios de salud y sus recursos, sobre la
situación jurídica, financiera, técnica-científica, 44
administrativa y económica de las entidades
2.6 Sistema de Inspección, sometidas a vigilancia de la SNS dentro del
Vigilancia y Control en ámbito de su competencia. Son funciones de

el SGSSS – competencias inspección entre otras las visitas, la revisión de


documentos, el seguimiento de peticiones de
SNS y entes territoriales interés general o particular y la práctica de inves-
tigaciones administrativas. “
En el marco del SGSSS los organismos encarga-
dos de la IVC son el Ministerio de Salud y Protec- • Vigilancia: “… consiste en la atribución de la
ción Social, la Superintendencia Nacional de SNS para advertir, prevenir, orientar, asistir y
Salud, el Instituto de Vigilancia de Medicamentos propender porque las entidades encargadas del
y Alimentos (INVIMA), el Instituto Nacional de financiamiento, aseguramiento, prestación del
Salud, las entidades territoriales, los Tribunales servicio de salud, atención al usuario, partici-
de Ética Médica y las Ligas de Usuarios. pación social y demás sujetos de vigilancia de la
SNS, cumplan con las normas que regulan el
Para este Modelo de IVC, se presentan a manera Sistema General de Seguridad Social en Salud
de ilustración en cada uno de los temas, sin para el desarrollo de éste.”

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
• Control: “… consiste en la atribución de la SNS articulación de las acciones de IVC de los demás
para ordenar los correctivos tendientes a la agentes de control establecidos para cada uno de
superación de la situación crítica o irregular los ejes del sistema y los distintos procesos que
(jurídica, financiera, económica, técnica, científi- se desarrollan en su interior.
co-administrativa) de cualquiera de sus vigilados
y sancionar las actuaciones que se aparten del El artículo 6º del Decreto 2462 (2013) modifica la
ordenamiento legal bien sea por acción o por estructura de la SNS y establece las funciones de
omisión.” Esta definición proviene de un modelo control de la entidad con elementos que deno-
de supervisión basado en cumplimiento y aplica en tan: un enfoque sistémico; en el marco de las
el Modelo de IVC, solo cuando se han materializado normas vigentes en temas técnicos, científicos,
los riesgos en eventos o incumplimientos de las administrativos y financieros del sector; con
obligaciones de los actores del sistema.” enfoque en los riesgos inherentes al SGSSS; con
la definición de criterios técnicos y jurídicos que
A la SNS le corresponde ejercer sus funciones de faciliten el cumplimiento de las normas; con
IVC teniendo como base los ejes del sistema relación a la administración y aplicación de los
descritos en el artículo 37 de la Ley 1122 del recursos del sistema, incluido el Fosyga; con la
2007: financiamiento, aseguramiento, prestación responsabilidad de los vigilados de suministrar la
de servicios de atención en salud pública, información de calidad; con las funciones y
45 atención al usuario y participación social, responsabilidades de las EPS e IPS del país, las
acciones y medidas especiales, información y compañías de seguros, las administradoras de
focalización. Esta entidad ejerce la competencia riesgos laborales y los entes territoriales; en el
preferente de IVC frente a sus vigilados y le marco de los derechos y deberes de los usuarios
corresponde iniciar, proseguir o remitir cualquier en el SGSSS; con el desarrollo de mecanismos de
investigación o juzgamiento de competencia de participación ciudadana y de protección al
los demás órganos que ejercen IVC dentro del usuario; con la prestación de los servicios de
SGSSS. La ley también la faculta para introducir salud individual y colectiva, en condiciones de
mecanismos de autorregulación y de solución disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y
alternativa de conflictos entre actores del siste- estándares de calidad, en todos los niveles; con
ma, así como vigilar que las instituciones asegu- la coordinación con los demás organismos del
radoras y prestadoras adopten y apliquen un Estado que tengan funciones de IVC; con la rendi-
Código de Conducta y Buen Gobierno. ción de cuentas; con el manejo del Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC); y
Es posible señalar dos dimensiones en el desarrollo con la definición del conjunto de medidas
de las funciones, facultades y competencias de la preventivas para el control de los sujetos vigila-
SNS. En primer lugar, las funciones directas de dos, así como indicadores de alerta temprana;
IVC y, en segundo lugar, las de coordinación y entre otras.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
2.6.1 Competencias de la SNS 2.6.2 Competencias generales
a nivel regional de IVC de las entidades
territoriales- departamentales,
Dada la necesidad de garantizar de manera eficaz distritales y municipales
y oportuna la prestación de los servicios de salud
a todos los habitantes del territorio colombiano, y Los departamentos y distritos son, de conformidad
con el objetivo de lograr mayor efectividad en las con la normatividad vigente, las autoridades en
actividades del sistema de IVC que ejerce la SNS, materia de salud en el territorio de su jurisdicción,
se dispuso en el artículo 118 de la Ley 1438 circunstancia que implica el ejercicio de compe-
(2011), la desconcentración de la entidad con la tencias en IVC para mantener el orden y garantizar
facultad de delegar sus funciones a nivel departa- a los usuarios el acceso a los servicios de salud, en
mental o distrital. En virtud de esta desconcen- condiciones de oportunidad, calidad y continuidad.
tración, la SNS expidió la Resolución 1210 (2014)
“Por la cual se crean Centros de Atención al La Ley 10 (1990), “por la cual se reorganizó el
Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Sistema Nacional de Salud”, fue clara en señalar
Salud” dando como resultado la creación por parte que, en el nivel territorial las entidades departa-
de la SNS, de los centros regionales de atención mentales y distritales, tienen la condición de
en diferentes ciudades del país (2015). organismos de dirección del Sistema de Salud,
implicando velar por la atención de las recomen-
46
Dichos centros deben cumplir funciones de daciones y políticas adoptadas por el nivel central.
inspección y vigilancia a centros de atención que Estas secretarías tienen la competencia para coor-
prestan servicios a los usuarios, en coordinación dinar, supervisar, programar, sugerir, ejecutar y
con la sede central de la SNS, y deben realizar la desarrollar actividades del sector salud.
Promoción de la participación ciudadana al propi-
ciar la creación de asociaciones de usuarios y La misma Ley 100 establece que el rol asumido
veedurías en las regiones (2015). Uno de los por los departamentos y distritos, es el de
principales mecanismos de acción de estas administración y financiación, contemplando la
entidades es la gestión de peticiones, quejas, posibilidad de delegar en el jefe de la entidad la
reclamos y denuncias (PQRD). Adicional a la facultad de IVC, en el territorio de la correspondiente
atención personalizada, los Centros de Atención al jurisdicción.
Ciudadano (CAC) asisten a reuniones en secretarías
de salud, defensorías del pueblo, veedurías, y La Ley 715 (2001) confirma las facultades de IVC
comités de participación comunitaria, entre otras; de los entes territoriales, atribuyéndoles no solo a
su participación se fundamenta en socializar las las del orden departamental y distrital sino tam-
funciones de los CAC, capacitar y acompañar jorna- bién al municipal, la labor de dirección, coordi-
das de participación ciudadana y realizar visitas de nación y vigilancia del sector salud en el territorio
inspección o auditorías a vigilados, ordenadas por de su jurisdicción.
la SNS según el caso y competencia.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Tabla 6. Normatividad rectora y competencias generales de IVC de los entes territoriales

NORMA TEMA

(Art. 11 literal b): “Coordinar y supervisar la prestación del servicio de salud en el


correspondiente territorio seccional.”
(Art. 11, Literal g) : “Supervisar el recaudo de los recursos seccionales que tienen
destinación específica para salud. ”
(Art.11, literal d) : “Contribuir a la formulación y adopción de los planes y programas
del sector salud en su jurisdicción, en armonía con las políticas, planes y programas
Ley 10 nacionales.”
DE 1990 (Art. 11, Literal h): “Ejecutar y adecuar las políticas y normas científico -técnicas y
técnico administrativas trazadas por el Ministerio de Salud en su jurisdicción.
(Art. 11, Literal ll): “Adaptar y aplicar las normas y programas señalados por el
Ministerio de Salud, para organizar los regímenes de referencia y contra referencia
con el fin de articular los diferentes niveles de atención en salud y de complejidad,
los cuales serán de obligatoria observancia para todas las instituciones o entidades
que presten servicios de salud en la respectiva sección territorial.”
(Art. 11, literal a): “Prestar asistencia técnica, administrativa y financiera a los
municipios y a las entidades e instituciones que prestan el servicio de salud en el
47 territorio de su jurisdicción.”
(Art. 49):“En desarrollo de las funciones de inspección y vigilancia, las autoridades
competentes, según el caso, podrán imponer, según la naturaleza y gravedad de la
infracción de cualquiera de las normas previstas en dicha ley, multas en cuantía
hasta de 200 salarios mínimos legales mensuales, intervención de la gestión
administrativa y/o técnica de las entidades que prestan servicios de salud, por un
término hasta de seis meses, suspensión o pérdida definitiva de la personería
jurídica de las personas privadas que presten servicios de salud o Suspensión o
pérdida de autorización para prestar servicios de salud.”
(Art. 176, numeral 4 de la Ley 100 de 1993): “La inspección y vigilancia de la
aplicación de las normas técnicas, científicas, administrativas y financieras que
expida el Ministerio de Salud, sin perjuicio de las funciones de inspección y vigilancia
atribuidas a las demás autoridad es competentes”.
(Art 230):“Las entidades territoriales del orden departamental y distrital cuentan
con plena facultad para ordenarle a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), y a
Ley 100
las entidades aseguradoras de los regímenes exceptuados y especiales, como
DE 1993
responsables del aseguramiento en el territorio de su jurisdicción, implementar los
correctivos tendientes a la superación de situaciones críticas o irregulares que
afecten el adecuado funcionamiento del sistema de salud, pudiendo incluso imponer
sanciones a su cargo, por la comisión de acciones que se aparten del ordenamiento
legal, bien sea por acción o por omisión, teniendo en cuenta que existen asuntos de
conocimiento exclusivo por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.”

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
(Art. 43): “Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones
legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud
y el SGSSS en el territorio de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones
nacionales sobre la materia (...)”
(Art. 43, Numeral 43.1.4 Ley 715 de 2001): “Supervisar y controlar el recaudo y la
aplicación de los recursos propios, los cedidos por la Nación y los del Sistema
General de Participaciones con destinación específica para salud, y administrar los
recursos del Fondo Departamental de Salud.”
(Art. 43, Numeral 43.1.5 Ley 715 de 2001): “Vigilar y controlar el cumplimiento de
las políticas y normas técnicas, científicas y administrativas que expida el Ministerio
de Salud, así como las actividades que desarrollan los municipios de su jurisdicción,
Ley 715
para garantizar el logro de las metas del sector salud y del SGSSS, sin perjuicio de
DE 2001
las funciones de inspección y vigilancia atribuidas a las demás autoridades
competentes.”
(Art. 43, Numeral 43.1.5 Ley 715 de 2001): “Vigilar y controlar el cumplimiento de
las políticas y normas técnicas, científicas y administrativas que expida el Ministerio
de Salud, así como las actividades que desarrollan los municipios de su jurisdicción,
para garantizar el logro de las metas del sector salud y del SGSSS, sin perjuicio de
las funciones de inspección y vigilancia atribuidas a las demás autoridades
competentes.”
48
(Art. 43 numeral 4.1): Ejercer en su jurisdicción la vigilancia y el control del
aseguramiento en el SGSSS y en los regímenes de excepción definidos en la Ley 100
de 1993”
Título VII: Inspección, vigilancia y control. Art 118: Desconcentración. Con el fin de
tener mayor efectividad en las actividades del sistema de IVC, la SNS se
desconcentrará y podrá delegar sus funciones a nivel departamental o distrital. La
SNS ejecutará sus funciones de manera directa o por convenio interadministrativo
Ley
con las direcciones departamentales o distritales de salud, acreditadas, en el marco
1438 de
del SOGC, las cuales para los efectos de las atribuciones correspondientes
2011
responderán funcionalmente ante el Superintendente Nacional de Salud. La SNS
también podrá delegar la facultad sancionatoria para que las entidades del nivel
departamental o distri tal surtan la primera instancia de los procesos que se
adelanten a las entidades e instituciones que presten sus servicios dentro del
territorio de su competencia.”

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
En cuanto a las áreas de competencia que - Competencias frente al Sistema Obligatorio
corresponden a las entidades territoriales, se de Garantía de Calidad9
destacan las siguientes:
Como bien lo establece el Decreto 1011 (2006),
- Competencias en Aseguramiento el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
(SOGC), es el conjunto de instituciones, normas,
Es importante resaltar que la Ley 715 (2001) le requisitos, mecanismos y procesos deliberados y
confiere a las entidades territoriales del orden sistemáticos que desarrolla el sector salud para
departamental la facultad de ejercer en su juris- generar, mantener y mejorar la calidad de los
dicción la vigilancia y el control del aseguramien- servicios de salud en el país.
to en el SGSSS, siendo pertinente señalar que el
mismo concepto aplica a los Distritos como se De conformidad con lo previsto en dicho decreto,
señala en el artículo 45 de la misma Ley. las entidades territoriales del orden departamen-
tal y distrital son las encargadas del ejercicio de
Las entidades territoriales del orden departa- la IVC sobre las Instituciones Prestadoras de
49 mental y distrital deben ordenarle a las EPS y a Servicios de Salud (IPS), al ser las autoridades de
las aseguradoras de los regímenes exceptuados salud responsables de administrar el Registro
y especiales, como responsables del asegura- Único de Prestadores, de habilitar y certificar las
miento en el territorio de su jurisdicción, imple- condiciones de dichos actores, lo que implica el
mentar los correctivos tendientes a la ejercicio de facultades dirigidas a garantizar una
superación de situaciones críticas o irregulares atención con calidad, oportunidad, continuidad,
que afecten el adecuado funcionamiento del permanencia, seguridad e integralidad, o lo que
Sistema de Salud, pudiendo incluso imponer equivale a que los atributos del SGSSS sean una
sanciones a su cargo por la comisión de realidad y se materialicen en la atención que
acciones que se aparten del ordenamiento brindan los prestadores de servicios de salud a
legal, bien sea por acción o por omisión, tenien- los usuarios.
do en cuenta que existen asuntos de cono-
cimiento exclusivo por parte de la Superinten- Las normas específicas en relación con las com-
dencia Nacional de Salud (artículo 230, Ley 100 petencias de las entidades territoriales en mate-
(1993). ria de calidad se presentan en la tabla 7.

9
Se refiere solo a los componentes de Habilitación y PAMEC dado que los componentes de Acreditación e Información del SOGC no implican competencias
para las entidades territoriales.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Tabla 7. Normatividad rectora y competencias de IVC de los entes territoriales
frente al Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC)

Norma Tema

“Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias


de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de
2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar
la prestación de los servicios de educación y sal ud, entre otros.”
Art.43, numeral 43.2.3: “Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar la
Política de Prestación de Servicios de Salud, formulada por la Nación.”
Ley 715 de 2001-
Art. 43, numeral 43.2.6: “Efectuar en su jurisdicción el registro de los prestadores
(Congreso de la
públicos y privados de servicios de salud, recibir la declaración de requisitos
República)
esenciales para la prestación de los servicios y adelantar la vigilancia y el
control correspondiente.
Art. 43, numeral 43.2.8 “Vigilar el cumplimiento de las normas técnicas
dictadas por la Nación para la construcción de obras civiles, dotaciones básicas
y mantenimiento integral de las instituciones prestadoras de servicios de salud
y de los centros de bienestar de anciano.”
“Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.”
Art 2°.: “La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud, es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento
de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de
salud que reciben los usuarios.” 50
Art 19:: “Verificar el cumplimiento de las condiciones exigibles a los Prestadores
de Servicios de Salud en lo relativo a las condiciones de capacidad técnico-
administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera.”
Art 39: “Las entidades departamentales, distritales y municipales de salud en
su condición de compradores de servicios de salud para la población pobre en
lo no cubierto con subsidios a la demanda, establecerán un Programa de
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud sobre los
mismos procesos contemplados para las EPS.” (...)
Decreto 1011 de
2006 (Ministerio
Art 49: La inspección, vigilancia y control del Sistema Único de Habilitación,
será responsabilidad de las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud,
de la Proteccion
la cual se ejercerá mediante la realización de las visitas de verificación de que
Social)
trata el artículo 21 del presente decreto, correspondiendo a la
Superintendencia Nacional de Salud, vigilar que las Entidades Territoriales de
Salud ejerzan dichas funciones”.
Art 50: “Las entidades departamentales, distritales y municipales cuentan con
competencia para “adelantar las acciones de vigilancia, inspección y control
sobre el desarrollo de los procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud por parte de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, en el ámbito de sus respectivas jurisdicciones.”
“En caso de incumplimiento, las entidades competentes adelantarán las
acciones correspondientes y aplicarán las sanciones pertinentes, contempladas
en la ley, previo cumplimiento del debido proceso”.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Art. 52: “Las funciones de IVC a cargo de las Direcciones Departamentales y
Distritales y de la Superintendencia Nacional de Salud en lo de sus
competencias”
Art 53: “El incumplimiento a lo previsto en el Decreto 1011 (2006) podrá
generar la aplicación de las medidas sanitarias de seguridad previstas en las
Decreto 1011 de normas legales, por parte de las Entidades Territoriales de Salud en el marco
2006 (Ministerio de sus competencias, con base en el tipo de servicio, el hecho que origina
de la Proteccion el incumplimiento de las disposiciones contenidas en el presente Decreto
Social) y su incidencia sobre la salud individual y colectiva de las personas.”
Art 54: “Sin perjuicio de la competencia atribuida a otras autoridades,
corresponde a las Entidades Territoriales de Salud, adelantar los procedimientos
y aplicar las sanciones a que haya lugar de acuerdo con lo previsto
en el artículo 577 y siguientes de la Ley 09 de 1979 y las normas que
las modifiquen o sustituyan.”
Resolución No.
“Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan
1446 de 2006
los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
(Min. Protección
la Atención en salud.”
Social)
“Por la cual se adoptan los lineamientos técnicos para el programa de
Resolución No. 77
verificadores de las condiciones para la habilitación del Sistema Obligatorio de
de 2007 (Min.
Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad
Protección Social)
Social en Salud y se dictan otras disposiciones.”
Resolución No.
“Por la cual se modifican parcialmente las Resoluciones 1043 y 1448 de 2006 y
3763 de 2007
la Resolución 2680 de 2007 y se dictan otras disposiciones.”
(Min. Protección

51 Nota: No se incluyen normas relacionadas con los sistemas de indicadores de calidad, dado que son modificadas
con frecuencia. Se recomienda consultar las normas vigentes al momento de un proceso de implementación.

El Sistema Único de Habilitación: tamental y distrital cuentan con facultades para el


ejercicio de la IVC del cumplimiento de normas
Sobre las normas que establecen las competen- sobre auditoría por parte de los prestadores de
cias que en materia de IVC están a cargo de las servicios de salud, según lo anotado en la Tabla 7.
entidades territoriales del orden departamental y
distrital y las normas en las que se sustentan - Salud Pública
dichas competencias, se contemplan en el marco
normativo presentado en la Tabla 7. La salud pública está constituida por el conjunto
de políticas que buscan garantizar de una
La Auditoría para el Mejoramiento de manera integrada la salud de la población, por
la Calidad de la Atención de Salud. (PAMEC): medio de acciones de salubridad dirigidas tanto
de manera individual como colectiva, ya que sus
El PAMEC es una función integral de calidad a cargo resultados se constituyen en indicadores de las
de cada una de las instituciones prestadoras de condiciones de vida, bienestar y desarrollo del
servicios. Las entidades territoriales del nivel depar- país.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Los departamentos y distritos cuentan con las corresponde a los departamentos, distritos y
facultades, en el territorio de su jurisdicción, de municipios, funciones de dirección y organi-
coordinar, supervisar y controlar las acciones de zación de los servicios de salud para garan-
salud pública que realicen las Entidades Promo- tizar la salud pública y la oferta de servicios de
toras de Salud (EPS), sin perjuicio de la imple- salud por instituciones públicas, por con-
mentación de las acciones propias, de cuya tratación de servicios o por el otorgamiento de
supervisión se encarga la SNS, por traslados que subsidios a la demanda.
efectúe el Ministerio de Salud y Protección Social
(MSPS). El Sistema General de Seguridad Social en
Salud creado por la Ley 100 de 1993 “amplía
Es así como de conformidad con lo previsto en la la órbita de competencia de los sistemas de
Ley 715 (2001), las entidades territoriales del dirección en salud de los departamentos,
orden departamental y distrital cuentan con distritos y municipios para garantizar la
plena facultad para el ejercicio de facultades de función social del Estado en la adecuada 52
IVC de las acciones de salud pública que realicen prestación y ampliación de coberturas de los
las EPS en el territorio de su jurisdicción lo que, servicios de salud” – (Ley 100 (1993) - art.
como se advirtió, implica la facultad de imponer 174)).
sanciones e impartir correctivos, siendo correcto
advertir que tal facultad igualmente se extiende • Competencias de IVC en materia de
para las entidades transformadas y adaptadas y salud pública
aquellas que hacen parte de los regímenes espe-
ciales, así como de las Instituciones Prestadoras A cargo de las entidades territoriales del orden
de Servicios de Salud. departamental y distrital, se encuentran prin-
cipalmente las siguientes funciones de IVC en
De conformidad con las disposiciones legales salud pública:
vigentes, y en especial la Ley 10 (1990),

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Tabla 8. Normatividad rectora y competencias de IVC de las entidades
territoriales en salud pública

Norma Tema
Art. 43, Numeral 43.1.2: “Evaluar en el ámbito departamental, las normas,
políticas, estrategias, planes, programas y proyectos del sector salud y del
SGSSS, que formule y expida la Nación o en armonía con éstas.”
Art. 43, Numeral 43.3.5: “Monitorear y evaluar la ejecución de los planes
y acciones en salud pública de los municipios de su jurisdicción.”
Art. 43, Numeral 43.3.6: “Dirigir y controlar dentro de su jurisdicción, el
Sistema de Vigilancia en Salud Pública.”
Art. 43, Numeral 43.3.7: “Vigilar y controlar, en coordinación con el
Instituto Nacional para la Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima,
y el Fondo Nacional de Estupefacientes, la producción, expendio,
Ley 715 (2001) del comercialización y distribución de medicamentos, incluyendo aquellos que
Congreso de la causen dependencia o efectos psicoactivos potencialmente dañinos para la
República salud y sustancias potencialmente tóxicas.”
Art. 43, Numeral 43.3.8: “Ejecutar las acciones de IVC de los factores de
riesgo del ambiente que afectan la salud humana, y de control de
vectores y zoonosis de competencia del sector salud, en coordinación con
las autoridades ambientales, en los corregimientos departamentales y en
53 los municipios de categorías 4a., 5a. y 6a. de su jurisdicción.”
Art. 43, numeral 43.3.9: “Coordinar, supervisar y controlar las acciones de
salud pública que realicen en su jurisdicción las Entidades Promotoras de
Salud, las demás entidades que administran el régimen subsidiado, las
entidades transformadas y adaptadas y aquellas que hacen parte de los
regímenes especiales, así como las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud e instituciones relacionadas.”
“Por el cual se crea y reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Pública
y se dictan otras disposiciones.”
Art. 9: Funciones de las Direcciones departamentales y Distritales de
Salud (entre otras):
“ -Gerenciar el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) en su
Decreto 3518 de
jurisdicción.
2006 Ministerio de
- Coordinar el desarrollo y la operación del Sistema de Vigilancia en Salud
la Protección Social
Pública en su territorio, tanto a nivel interinstitucional como intersectorial
y brindar la asistencia técnica y capacitación requerida.
- Apoyar a los municipios de su jurisdicción en la gestión del Sistema de
Vigilancia en Salud Pública y en el desarrollo de acciones de vigilancia y
control epidemiológico, cuando así se requiera.
- Organizar y coordinar la red de vigilancia en salud pública de su
jurisdicción, de acuerdo con los lineamientos establecidos por el Ministerio
de la Protección Social.
- Cumplir y hacer cumplir en el área de su jurisdicción las normas
relacionadas con el Sistema de Vigilancia en Salud Pública, SIVIGILA.”

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
“Por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010”
Capítulo III. Líneas de Política. Línea de Política No. 2: - Prevención delos
Riesgos. Estrategias a cargo de las entidades territoriales (entre otras):
“- Formulación, desarrollo y evaluación de políticas públicas de
prevenciones de los riesgos biológicos, del consumo, del comportamiento,
del medio ambiente, laborales, sanitarias y fitosanitarios.
- Seguimiento y evaluación de las acciones de prevención específica y
detección temprana del plan obligatorio de salud - POS de los regímenes
contributivo y subsidiado.
- Difusión y vigilancia de la aplicación de las normas técnicas y guías de
atención integral basadas en la evidencia.”
Capitulo III. Línea de Política No. 3 Recuperación y Superación de los
Daños en la Salud.Estrategias a cargo de las entidades territoriales (entre
otras):
- Seguimiento y evaluación de las acciones de detección temprana y
atención en salud del plan obligatorio de salud - POS de los regímenes
contributivo.
Decreto 3039 de
- Difusión y vigilancia de la aplicación de las normas técnicas y guías de
2007-Ministerio de
atención integral basadas en la evidencia para estandarizar los procesos
la Protección Social
de atención en al plan obligatorio de salud - POS de los regímenes
contributivo y subsidiado.
- Desarrollo supervisión y evaluación de los servicios de atención integral ,
de los accidentes de trabajo y enfermedad derivada de la actividad
laboral, en su jurisdicción.

54
- Vigilancia u fomento del desarrollo de servicios diferenciales por ciclo
vital para la atención y rehabilitación de las discapacidades.
Capitulo III. Línea de Política No. 4 - Vigilancia en Salud Pública y Gestión
del Conocimiento. Estrategias a cargo de las entidades territoriales (entre
“-Desarrollo e implementación de las acciones de vigilancia en salud en
su jurisdicción
- Monitoreo, evaluación, y análisis de la situación de salud en su
jurisdicción.”
Capítulo VI. Responsabilidad de los Actores del Sector Salud. De los
departamentos, distritos y municipios categoría E, 1, 2 y 3 (entre otras):
“- Realizar la supervisión, seguimiento, evaluación y difusión de los
resultados del Plan de Salud Territorial.
Acuerdo 117 de - Coordinar el desarrollo y operación de la vigilancia en salud en sus
1998 - Consejo componentes de vigilancia en salud pública, vigilancia sanitaria e
Nacional de inspección, vigilancia y control en la gestión del Sistema General de
Seguridad Social en Seguridad Social en Salud, SGSSS, en su jurisdicción.”
Salud Ministerio de “Por el cual se establece el obligatorio cumplimiento de las actividades,
Salud. procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atención de
enfermedades de interés en salud pública.
Art 18: “Las Direcciones Seccionales de Salud, verificarán por lo menos
una vez al año, el cumplimiento de los contenidos del Acuerdo 117 de
1998, por el cual se establece el obligatorio cumplimiento de las
actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la
atención de enfermedades de interés en salud pública.”

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Art. 15: “El Ministerio de la Protección Social, la Superintendencia Nacional
de Salud, y las Direcciones Territoriales de Salud ejercerán las funciones
de vigilancia y control de conformidad con las normas vigentes y lo
Resolución No. 412 establecido en el artículo 18o. del Acuerdo 117 del Consejo Nacional de
de 2000 - Ministerio Seguridad Social en Salud, respecto del cumplimiento de las actividades,
de Salud procedimientos e intervenciones de demanda inducida y de las guías de
atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y
detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud
pública.”
Art. 41: “Medidas Sanitarias en Salud Pública: Con el objeto de prevenir o
controlar la ocurrencia de un evento o la existencia de una situación que
atenten contra la salud individual o colectiva, se consideran las siguientes
medidas sanitarias preventivas, de seguridad y de control:
- Aislamiento o internación de personas y/o animales enfermos;
- Cuarentena de personas y/o animales sanos;
- Vacunación u otras medidas profilácticas de personas y animales;
Decreto 3518 de - Control de agentes y materiales infecciosos y tóxicos, vectores y
2006 –Ministerio de reservorios;
Salud y Protección
- Desocupación o desalojamiento de establecimientos o viviendas;
Social
- Clausura temporal parcial o total de establecimientos;
- Suspensión parcial o total de trabajos o servicios;
- Decomiso de objetos o productos;
- Destrucción o desnaturalización de artículos o productos si fuere el
caso;
- Congelación o suspensión temporal de la venta o empleo de
55 productos y objetos.”

2.7 Referentes operativos Seguridad Social (SIMIV): Una propuesta basada

del Modelo de IVC


en la gestión de riesgos desde el ámbito territo-
rial”. La lógica de procesos y cadena de valor del
acceso, uso y calidad. El esquema metodológico
2.7.1 El “Modelo Integrado para la
general del prototipo abarca una lógica de
inspección, vigilancia y control de los ries- procesos continuos y se sitúa en la perspectiva
gos de acceso, uso y calidad en la preventiva; centra su atención en la inspección,
prestación de servicios de salud, en el la vigilancia y el control “inteligente” para la
ámbito territorial”, se fundamenta en un verificación colegiada y participativa de los
conjunto de métodos y técnicas relacionadas
avances y toma de decisiones por parte de los
con la gestión de riesgos y la auditoría, que se
actores involucrados en el modelo (sujetos de
materializan en procesos y procedimientos a
inspección, responsables y beneficiarios). De
ejecutar en el nivel territorial acompañado de
manera subsidiaria, se considera el control
un sistema de información y señales de alerta
sancionatorio en los alcances ya descritos en
para el monitoreo de riesgos y los núcleos
relación con las competencias territoriales y el
(SIMIV) que se describe en el capítulo “Sistema
enfoque preventivo/reactivo bajo la premisa de
de Monitoreo para la inspección, vigilancia y
que no todos los riesgos podrán ser controlados
control en el Sistema General de
o mitigados (Gráfica 4).

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Gráfica 4. Esquema metodológico general

Supervisión basada en riesgos

Supervisión basada en
Inspección cumplimiento

Seguimiento
“control inteligente” Control
Sancionatorio

Vigilancia

Fuente: Elaboración propia

La operación del Modelo de IVC parte del enten- modificación de ocurrencia de los eventos 56
dimiento de que las dimensiones de acceso, uso negativos que afectan los resultados en salud
y calidad en el SGSSS, componen una cadena de de la población (Gráfica 5).
valor, cuyos efectos se reflejan en la

Gráfica 5. Cadena de valor de interacción de riesgos e indicadores (ejemplo)

-Tratamiento
Riesgos Riesgos inadecuado -Agrava
-Red Incompleta Riesgos -Diagnostico Riesgos
en en el Uso tardío en -Problemas de en salud situación de salud
acceso -Tramitología calidad salud no -Discapacidad
resueltos

Fuente: Elaboración propia

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Ahora bien, teniendo en cuenta las competencias • Inspección in-situ (vigilancia): Evaluación
determinadas en la Ley 715 (2001) para las enti- derivada de la información recolectada en terre-
dades de salud, los ejes sobre los que se estruc- no frente a la disponibilidad de mecanismos para
turan los mecanismos para la supervisión a los gestión del riesgo por parte de los vigilados (con-
sujetos de IVC en el ámbito territorial son aquellos troles internos, controles operativos o legales).
relacionados con el acceso (barreras), el uso y la
calidad de los servicios en el área de su influencia • El control inteligente: Como se indicó previa-
geográfica. De esta manera, el Modelo de IVC mente, es una estrategia asociada a la gestión de
propone la operación bajo el enfoque de super- riesgos en la que los actores actúan en una lógica
visión basada en riesgos (SBR) a partir de la articu- de autocontrol y control compartido para el análi-
lación de cuatro componentes aplicados sobre la sis del funcionamiento y la efectividad de las
cadena de prestación de los servicios, a fin de medidas de protección y mitigación de los
reducir el riesgo inherente a la operación del siste- riesgos y la toma de decisiones oportunas para
ma en el ámbito territorial. Los componentes son definir las medidas correctivas a fin de lograr la
los siguientes: efectividad en las intervenciones. Por su parte,
las medidas sancionatorias deben ser excepcio-
• Análisis extra-situ (inspección): Supervisión nales porque implican el fracaso del Modelo de
57 prudencial basada en el comportamiento de los gestión de riesgos, pero se incorporan cuando
indicadores reportados por los vigilados, que dichos riesgos se materializan en eventos
permita dar cuenta del estado de su operación adversos y desde la vigilancia se detecta un
(riesgos de sostenibilidad financiera y operativo). incumplimiento normativo o de los procesos
establecidos.
• Sistema de Alertas y análisis de infor-
mación disponible (inspección): Batería de 2.7.2 Los núcleos de riesgo
indicadores que permita identificar la posición
relativa de las entidades vigiladas con base en La aplicación del proceso de gestión del riesgo al
los riesgos generados por las relaciones entre los interior de la cadena de prestación, debe
actores que afectan el acceso, uso y calidad. propender por una gestión sistemática e integra-
También comprende el análisis de información dora de todos los riesgos que en lo cotidiano
proveniente de los reportes de auditores exter- inciden sobre su eficacia, efectividad y eficiencia.
nos y otros actores de la red de controladores Esto implica tener en cuenta la vulnerabilidad
(Defensorías, personerías, contralorías, procura- propia de la cadena de prestación, es decir, la
duría, asociaciones de usuarios, veedurías en propensión de las fuentes y los factores de
salud). riesgo, para aplicar las estrategias de mitigación

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
y evitar los efectos adversos. Se requiere por integrado para la inspección, vigilancia y control
tanto, establecer mecanismos que permitan del acceso oportuno, el uso adecuado y la calidad
analizar las desviaciones no esperadas respecto en la prestación de servicios en el SGSSS colom-
del “deber ser” de una gestión normal, lo cual se biano”, fue la identificación de un conjunto de
lleva a cabo a través del uso de baremos10 o riesgos a lo largo de la cadena de prestación, que
estándares. inciden en mayor o menor medida en las dimen-
siones del derecho a la salud. Tales riesgos,
Un primer insumo generado en el marco del fueron agrupados en ocho categorías como se
Programa “Desarrollo y evaluación de un modelo muestra en la gráfica No. 10.

Gráfica 6. Núcleos de riesgo para el sistema de monitoreo de


la IVC e intervenciones regulatorias

Afiliación y
representación
del afiliado
Habilitación 58
Trato digno y auditoría
de IPS

NÚCLEOS DE
RIESGO PARA
LA IVC Sostenibilidad
Seguridad
financiera
del paciente
de IPS

Rutas integrales Redes de


de atención atención en
en salud salud

Fuente: Elaboración propia

10
Conjunto de normas establecidas convencionalmente para evaluar algo. Cuadro gradual establecido convencionalmente para evaluar los méritos
personales, la solvencia de empresas, etc., o los daños derivados de accidentes o enfermedades (Real Academia Española, RAE).

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
- Afiliación y representación del afiliado garantizar el libre acceso a los usuarios y sus
familias (Art. 178, Ley 100 de 1993); garantizar
La afiliación es el ingreso al SGSSS mediante un la libre escogencia en su proceso de afiliación
proceso de registro e inscripción a una Empresa (Art.2, Decreto 1485 de 1994); y prevenir la
Promotora de Salud (EPS) o Entidad Obligada a discriminación por alto riesgo o enfermedades
Compensar (EOC). Involucra los procedimientos costosas (Art. 2, Decreto 1485 de 1994).
de validación, novedades, traslados (entre
aseguradores y entre regímenes) y movilidad. Es Por su parte, las EPS deben promocionar la afilia-
obligatoria para todos los residentes colombianos ción de población que no cuente con el servicio
(salvo personas de regímenes especiales), se (Art. 178 Ley 100 de 1993) y son las responsables
realiza por una única vez y con ella se adquieren de cumplir con las funciones indelegables del
derechos y obligaciones desde el momento de la aseguramiento: administración del riesgo finan-
inscripción al sistema; la desafiliación solo ocurre ciero, gestión del riesgo en salud, articulación de
por el fallecimiento del afiliado. El fin principal es los servicios que garanticen el acceso efectivo y
permitir el goce efectivo del derecho a la salud la garantía de la calidad de la prestación de los
(Decreto 2353 DE 2015, 2015). servicios de salud, la representación del afiliado
ante el prestador y demás actores del sistema
La nueva reglamentación expedida en función de (Ley 1122 de 2007).
59 la Ley Estatutaria en Salud, mediante el decreto
2353 de 2015 ( artículos 34 y 35), determina la Según la normatividad vigente, la función de
afiliación oficiosa para las personas que cumplan representación del afiliado implica que las EPS
el requisito de pertenecer al régimen subsidiado asuman el riesgo transferido por el usuario y
en salud y que rehúsen afiliarse11. Esta deberá cumplan con las obligaciones establecidas en el
hacerse mediante inscripción a una EPS de las Plan Obligatorio de Salud, lo que se traduce en
que operan en el municipio por parte de las las siguientes acciones: Representar al afiliado
personerías, comisarías de familia, defensores de ante los demás actores del Sistema para
familia o entidades territoriales. Una vez tramita- garantizar atención oportuna, pertinente,
da la inscripción, la entidad deberá comunicar al segura y continua; realizar la gestión de los
afiliado la actuación y posteriormente este, en riesgos en salud de sus afiliados; hacer un uso
ejercicio del derecho a la libre escogencia, podrá racional de los recursos disponibles; mejorar
trasladarse a otra EPS dentro de los dos (2) los resultados en salud de la población; repre-
meses siguientes. sentar al afiliado ante el prestador y los
demás actores del Sistema sin perjuicio de la
La afiliación al SGSSS implica que el Estado debe: autonomía del usuario.

11
Población víctima del conflicto, menores desvinculados del conflicto armado, menores bajo el sistema de protección del ICBF, reinsertados, personas
protegidas, indígenas, población ROM, migrantes venezolanos, menores en el sistema penal, población carcelaria, etc.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
- Habilitación y auditoría IPS • Las entidades territoriales de salud (departa-
mentales, distritales, municipales) tienen la
La habilitación es un proceso mediante el cual se obligación de establecer un plan de visitas y un
verifican las condiciones básicas que deben cum- plan de visitas de verificación (Art. 14, Resolu-
plir todos los servicios de salud que se presten ción 2003 de 2014), en el que se verifique que
para garantizar estándares mínimos de obligato- las Entidades Prestadoras de Servicios en Salud
rio cumplimiento, con el fin de asegurar la reduc- cumplen con todos los requisitos necesarios para
ción de riesgos de seguridad para el paciente. su buen funcionamiento (Art. 21, Decreto 1011
Según la normatividad vigente (Resolución de 2006).
número 00002003 de 2014), a continuación se
indican las condiciones. • La Superintendencia Nacional de Salud debe
acompañar los procesos de auditoría efectuados
- Capacidad Técnico-Administrativa: parámetros de por los entes territoriales (Art. 50, Decreto 1011
tipo administrativo (existencia y representación de 2006) e incitar a su realización efectiva,
legal, el sistema contable y estados financieros, asimismo, debe estimular la racionalización y
ajustados a las disposiciones legales en la eficacia del servicio. Es esta entidad la que tiene
materia). la potestad de certificación y descertificación de
las EPS (Art. 1 Decreto 3045 de 2013).
- Suficiencia Patrimonial y Financiera: condi-
• Las EPS deben cumplir con los requisitos míni-
60
ciones mínimas de orden financiero o patrimo-
nial que aseguran la prestación del servicio. mos para su funcionamiento comprobando su
suficiencia patrimonial y financiera, su capacidad
- Capacidad Tecnológica y Científica: condiciones técnico-administrativa con facultades tecnológi-
para proteger y dar seguridad a los usuarios cas y científicas (Art. 8 y 9, Decreto 1011 de
(talento humano, infraestructura, dotación, 2006). El resultado de estas auditorías se debe
medicamentos, dispositivos e insumos, procesos inscribir de manera trimestral en el Reporte de
prioritarios, historia clínica e interdependencia Novedades donde figuran las sanciones impues-
con otros servicios). tas, los procesos de investigación en curso y las
medidas adoptadas por los entes de control (Art.
Por su parte la auditoría comprende el proceso 16, Decreto 1011 de 2006).
de inspección, evaluación y monitoreo de la
calidad ofrecida en el servicio de salud, con el fin - Sostenibilidad financiera IPS
de garantizar la eficiencia y calidad en el servicio
prestado y supone la evaluación periódica a los La sostenibilidad financiera, además de considerarse
Prestadores de Servicios en Salud en la que como un principio, supone tener los recursos
participan las entidades territoriales, la SNS y las suficientes para garantizar la prestación de los
EPS. servicios y la producción de los bienes. Es decir,

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
ser capaces de financiar sus gastos presentes y Guía, los eventos adversos son la Alerta Roja
futuros en una situación de equilibrio presu- sobre la existencia de una atención insegura
puestario sin recurrir al endeudamiento más allá en la institución de salud, y aunque pueden
de cierto límite. suceder en cualquier institución de salud del
mundo, es necesario evaluar la frecuencia con
El SGSSS tiene como principio fundamental que ocurren y las causas que lo favorecieron,
garantizar las condiciones financieras óptimas para hacer más rigurosos los mecanismos para
para la prestación de los servicios de salud a toda la vigilancia activa de los riesgos asociados con
la población colombiana. Busca, en ese sentido, la atención y seguridad del paciente y, a la
controlar, verificar y atender: los mecanismos de vez, la urgencia de adopción de acciones
contratación (Resolución 518 de 2015 en su correctivas para prevenirlos.
artículo 4); el control a los mecanismos de
facturación y glosas; el margen de solvencia de - Trato digno
las IPS; las disposiciones legales de oportunidad
de pago a EPS e IPS, así como los aportes al Siste- Si bien no existe una definición estandarizada y
ma y la regulación de tarifas del Sistema de comúnmente aceptada de lo que significa el
Salud. trato digno de la atención en salud, las distintas
acepciones coinciden en que se trata de procesos
- Seguridad del paciente
61 asistenciales y organizativos orientados al respe-
to y a la especificidad de las personas con: la
En el proceso de atención en salud las acciones accesibilidad física, habitabilidad y confort de los
inseguras o las fallas en la atención en salud lugares de atención; acceso a la información,
tienen un potencial de generar daño o un evento simplificación de trámites y transparencia; y rela-
adverso no intencional, prevenible, que se habría ciones del personal de salud con los pacientes y
evitado mediante el cumplimiento de estándares los ciudadanos, lo que en términos generales se
de calidad, tecnología o personal calificado, entre denomina en varios ámbitos, como humanización
otras. de la atención.

Ante estas situaciones, el Ministerio de Salud y Estos aspectos aluden a la capacidad que tienen
Protección Social considera que una institución los implicados en el proceso de atención en salud
que implemente la “Guía de Buenas Prácticas de hacer los lugares y la práctica médico asisten-
para la seguridad del paciente” (2010) tendrá cial más abierta, segura, sin dolor, conciliando las
una alta probabilidad de proteger a sus usuarios, políticas de acogida, información y confort con
puesto que puede identificar las situaciones y procesos asistenciales y, en la medida de lo
acciones que puedan desencadenar eventos posible, de forma participada y concertada con
adversos y fallas durante la atención y gestionarlas los ciudadanos.
para obtener procesos seguros. Según la

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
- Redes Integrales de Atención en Salud los actores para hacer sostenible el sistema.

Las redes de servicios de salud, en general, invo- La Organización Panamericana de la Salud (OPS),
lucran personas, procesos e infraestructura, que en el año 2010, define las redes integradas de
deben estar interrelacionados y coordinados para servicios de salud como “la gestión y entrega de
poder garantizar la atención adecuada y de servicios de salud de forma tal que las personas
calidad al usuario, teniendo en cuenta también la reciban un continuo de servicios preventivos y
eficiencia de la organización y las necesidades de curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo
la población. largo del tiempo y a través de los diferentes
niveles del sistema de salud”. Esta definición
Un factor diferencial en la configuración de redes amplía y rescata la importancia de ofrecer dichos
lo constituyen las características de los usuarios, servicios basados en las necesidades de las
en la medida de que las redes deben entender personas.
sus necesidades en salud, para identificar los
facilitadores y las barreras que inciden en el - Rutas integrales de atención
acceso a los servicios de salud.
De acuerdo con la Política PAIS, (Ministerio de
En el SGSSS en Colombia se definen las redes Salud y Protección Social, 2016), las Rutas Inte-
grales de Atención en Salud (RIAS) son “herra-
integrales de atención en salud como el “conjun-
mientas que ordenan la gestión intersectorial y
62
to de organizaciones o redes que prestan servi-
cios o hacen acuerdos para prestar servicios de sectorial como plataforma para la respuesta que
salud individuales y/o colectivos, más eficientes, da lugar a las atenciones/intervenciones en
equitativos, integrales, continuos a una población salud dirigidas a todas las personas, familias y
definida, dispuesta conforme a la demanda” (Ley comunidades a partir de: i) acciones intersectoria-
1438 de 2011, artículo 60). les y sectoriales orientadas a promover el
bienestar y el desarrollo de las personas, familias
La articulación de las redes está a cargo de las y comunidades; ii) atenciones individuales y
entidades territoriales en coordinación con las colectivas para la promoción de la salud,
Entidades Promotoras de Salud, a través de los prevención de la enfermedad, diagnóstico, trata-
Consejos Territoriales de la Seguridad Social en miento, rehabilitación y paliación y; iii) acciones
Salud. En el caso de los municipios no certifica- de cuidado que se esperan del individuo para el
dos, la entidad territorial será el departamento. mantenimiento o recuperación de su salud.”
La promoción de las redes en los servicios de
salud apunta a: promover alianzas entre los acto- Este núcleo de riesgo es, en esencia, el escenario
res, con el propósito de beneficiar al usuario; donde los ciudadanos se enfrentan de forma
potencializar la eficiencia y la optimización de los más directa con las fallas en la continuidad de la
recursos; y garantizar la complementación entre atención, debido a la negación de servicios y

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
demoras en las autorizaciones, afectando en salud en las personas, familias y comunidades;
igual medida el derecho de acceso y de calidad incluye como atenciones obligatorias para toda la
de los servicios de salud. población colombiana: la valoración integral del
estado de salud, la detección temprana de
Las RIAS son definidas por los agentes territoria- alteraciones, la protección específica y la edu-
les que participan en el Sistema (territorio, cación para la salud, que contiene el cuidado a
asegurador, prestador) y en otros sectores, de los cuidadores.
forma tal que aseguren la integralidad en la
atención a partir de “las acciones de cuidado que se • Rutas integrales de atención para grupos de
esperan del individuo, las acciones orientadas a riesgo, intervenciones individuales y colectivas
promover el bienestar y el desarrollo de los dirigidas a la identificación oportuna de factores
individuos en los entornos en los cuales se desarrolla, de riesgo y su intervención, ya sea para evitar la
así como las intervenciones para la prevención, aparición de una condición específica en salud o
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la para realizar un diagnóstico y una derivación
discapacidad y paliación”. (Ministerio de Salud y oportuna para el tratamiento.
Protección Social, 2016).
• Rutas integrales de atención específica para
El objetivo de las RIAS es garantizar la atención eventos, intervenciones individuales y colectivas

63 integral en salud a las personas, familias y comuni-


dades a partir de intervenciones de valoración
dirigidas principalmente al diagnóstico oportuno,
tratamiento, rehabilitación y paliación de los
integral de la salud, detección temprana, protección eventos o condiciones específicas de salud
específica, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, priorizadas.
paliación y educación para la salud, teniendo en
cuenta el mejoramiento de la calidad en todo el - Control social y participación del usuario
continuo de atención, el logro de los resultados
esperados en salud, la seguridad y aumento de la Es una obligación de los actores del SGSSS asegu-
satisfacción del usuario y la optimización del uso de rar la representación de los usuarios ante los
los recursos. agentes de servicios de salud para que, al interior
del Sistema, se propicie la concertación con
Actualmente las RIAS están constituidas por tres dichos agentes.
tramos:
Este núcleo busca garantizar la continuidad de la
• Ruta integral de atención para la promoción y estrategia de participación ciudadana expuesta
mantenimiento de la salud en el curso de vida de en la Leyes 1438 de 2011 y 1751 de 2015, con el
carácter individual y colectivo, dirigidas a propósito que la ciudadanía pueda ejercer
promover la salud, prevenir el riesgo, prevenir la mecanismos de participación y control eficientes
enfermedad y generar cultura del cuidado de la para generar principios de corresponsabilidad

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
social y ejercicios de derechos y deberes entre la El Método de análisis de riesgo y puntos críticos
ciudadanía y el Estado. de control (HACCP por sus siglas en inglés),
adopta un enfoque sistémico por lo que es
En términos del fortalecimiento de la partici- posible su aplicación en la identificación y análi-
pación ciudadana, la Circular Externa 0060 de sis de riesgos que afectan el acceso, uso y calidad
2015 del Ministerio de Salud y Protección Social en la prestación de servicios de salud. Este
reglamenta los procedimientos para los ejercicios método es un instrumento preventivo con la
de derechos y deberes de la ciudadanía para capacidad de anticiparse a los potenciales
participar en mecanismos de control, veedurías y problemas a través de medidas para el segui-
exigibilidad de derechos ante las autoridades y miento, monitoreo y control de los puntos
entidades prestadora de los servicios de salud críticos de control (PCC) identificados para la
nacional. gestión de los riesgos. En general, no difiere
en sus etapas de otros métodos básicos orien-
2.7.3 El método de análisis de tados a la gestión del riesgo como se puede
riesgos y puntos críticos de observar en la Gráfica 7.
control (HACCP)

Gráfica 7. Proceso de operación del sistema de análisis de riesgos y control de puntos críticos
64

1. Análizar de riesgo: el 3. Establecer los límites


principio basilar es el 2. Identificar los puntos críticos para cada una de
análisis del riesgo con sus críticos de control (PCC) las medidas/acciones
componentes esenciales: preventivas asociadas a
cada CPP

4. Definir el 5. Establecer acciones 6. Establecer los registros


procedimiento de correctivas necesarios
monitoreo

7. Establecer los
procedimientos de Fuente: Elaboración propia - Proyecto 4
verificación

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Analizar el riesgo: Es el punto de partida del puntos críticos, es necesario establecer los criterios
método y tiene dos componentes: i) La evaluación que definen los límites o parámetros entre un
del riesgo, que consiste en la estimación de producto/resultado aceptable, o no aceptable. En
daños derivados de la exposición humana a los el caso del Modelo de IVC, se llevó a cabo una
peligros causados por la falta de acceso, uso y valoración de grado de tolerancia sobre el conjun-
calidad en la prestación de los servicios de salud; to de riesgos y priorizar los de mayor impacto para
ii) La Gestión del riesgo, dada como un proceso el sistema. Sobre esta base, como se detalla en el
orientado a establecer las reglas para llegar a capítulo “Sistema de Monitoreo para la inspección,
aceptar, minimizar o reducir el riesgo evaluado y vigilancia y control en el Sistema General de Segu-
para seleccionar y aplicar estrategias adecuadas ridad Social (SIMIV): Una propuesta basada en la
para su control. gestión de riesgos desde el ámbito territorial”12 se
aplicó un análisis estructural para definir puntos
Identificación de los puntos críticos de con- críticos de control, situándose en los riesgos de
trol (PCC): Consiste en identificar una fase, mayor incidencia y se procedió a la definición de
proceso o procedimiento donde es posible preve- un procedimiento para establecer las señales de
nir, eliminar o reducir el peligro (ganar seguri- alerta a cada uno de los riesgos priorizados para la
dad) y son puntos donde el control del proceso IVC a nivel territorial.
65 puede resultar mucho más eficaz que si se aplica
en otros. En la cadena de prestación de servicios El procedimiento de monitoreo: Las actividades
de salud pueden ser identificados muchos de monitoreo son fundamentales para la correcta
puntos de control, pero no todos pueden ser operación del sistema de gestión de riesgos. Para
considerados críticos. Para el Modelo de IVC, la el Modelo de IVC la principal herramienta de
identificación de los puntos críticos de control se monitoreo es el sistema de indicadores prove-
sitúo en torno a las relaciones entre los agentes niente del Proyecto mencionado. Sin embargo,
que se configuran en riesgos que afectan el en algunos casos, este monitoreo debe ser
acceso, uso y calidad, y, como se indicó previa- complementado con las observaciones directas
mente, agrupados en núcleos que dan cuenta de (por ejemplo, en la habilitación), con infor-
diversos procesos de operación del SGSSS. mación producida por otras entidades, así
como la contrastación permanente con los
Establecer los límites críticos para determinar planes de salud territorial y las metas fijadas
cada una de las medidas/acciones preventivas por los entes territoriales respecto a la garantía
asociadas a los PCC: Una vez identificados los del acceso, uso y calidad.

12
A cargo del Instituto de Salud Pública de la Universidad Javeriana (código 35865). Investigadora Principal: Julia Isabel Eslava R.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Entre más estandarizadas y objetivas sean los • El registro de toda la información recabada y las
parámetros/límites establecidos, más efectivo mediciones efectuadas, que en el marco del
será el monitoreo. También se requiere de la modelo de IVC se complementa con el sistema
disponibilidad oportuna de los datos y de su de información para el monitoreo que se
análisis para implementar las acciones de describe el capítulo “Sistema de Monitoreo para
vigilancia y/o medidas correctivas cuando se la inspección, vigilancia y control en el Sistema
presentan las desviaciones de los criterios esta- General de Seguridad Social (SIMIV): Una
blecidos. propuesta basada en la gestión de riesgos desde
el ámbito territorial”
Al interior del Modelo de IVC se prevé un moni-
toreo continuo pero condicionado por la variabili- Establecer los procedimientos de verificación:
dad o grado de inercia del riesgo bajo obser- Se deben realizar acciones para verificar la efica-
vación y la periodicidad con que se generan los cia y el funcionamiento del plan de mejoramien-
datos. Por ejemplo, la cobertura de población to que comprende, por un lado, las revisiones
atendida en la IPS o la asignación de citas periódicas, definidas sobre la base de la comple-
pueden permitir un monitoreo continuo con jidad y las características del proceso y los resul-
periodicidad más frecuente (mensual, trimes- tados a ser obtenidos (en nuestro caso en
tral), pero la conformación de las redes de función de los núcleos de IVC), así como de la
66
servicios será más estática puesto que la gravedad de los riesgos identificados. Por el otro,
normativa prevé variaciones cada 5 años. la inspección de las actividades críticas para la
seguridad y calidad en la atención de la población
Establecer las acciones correctivas: Seguido al que así lo ameriten (ejemplo: habilitación de IPS
monitoreo y como respuesta inmediata según la en relación con la ocurrencia de eventos adversos,
evidencia encontrada, se ponen en marcha etc.).
acciones correctivas cuando haya lugar activando
el proceso de vigilancia y seguimiento a los
planes de mejora. 2.7.4 Administración del Riesgo
en el MECI
Establecer los registros necesarios: El sistema
de análisis de riesgo y puntos de control debe ser El Modelo Estándar de Control Interno (MECI)
documentado con al menos dos tipos de infor- para el Estado colombiano, se configura como
mación: una herramienta para evaluar la estrategia, la
gestión y los propios mecanismos de evaluación
• El plan de gestión de riesgos, el seguimiento a del proceso administrativo de las empresas del
su cumplimiento y el control inteligente para sector público. Entendiendo el dinamismo que
verificar su eficacia.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
caracteriza la operación del sector público, la planeación organizacional, es el control o miti-
administración del riesgo contribuye a garantizar gación de los riesgos inherentes a la operación y
la eficiencia y eficacia de las acciones, dado que que la entidad aumente la probabilidad de lograr
permite definir las estrategias de mejoramiento los objetivos constitucionales y legales para los
continuo que mejor responden al grado de madu- que fue creada (Departamento Administrativo de
rez de la entidad (Departamento Administrativo la Función Pública, 2014).
de la Función Pública, 2014).
Para MECI, la siguiente gráfica muestra el proceso
El principal objetivo de aplicar MECI en la inherente a la administración de riesgos.

Gráfica 8. Procesos para la administración del riesgo

Contexto Estratégico Organizacional

67 Identificación de Riesgo
¿Què puede suceder?
¿Cómo puede suceder?
Comunicación y consulta

Monitoreo y revisión

Análisis de Riesgo
Determinar Probabilidad
Determinar Consecuencias
Determinar Nivel de Riesgo

Valoración de Riesgo
Identificar controles para el riesgo
Verificar la efectividad de los controles
Establecer tratamiento

Políticas Administración de Riesgo

Fuente: Departamento Administrativo de la Función Pública (2011)

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Análisis del contexto estratégico: Se refiere a Valoración del riesgo: Es el resultado de la
la identificación de los factores internos o del evaluación del riesgo con los controles definidos
entorno que pueden generar riesgos para el para los procesos. En este punto es fundamental
desarrollo de las actividades en la entidad, por el conocimiento y claridad sobre la estructura
ejemplo: factores económicos, medioambien- procedimental de la entidad, de forma que sea
tales, políticos, sociales, tecnológicos, de posible tomar decisiones sobre la adaptación o
infraestructura, de personal, o de características reformulación de los controles a implementar.
de los procesos.
Políticas de Administración del Riesgo: Es un
Identificación del riesgo: Partiendo del análisis conjunto de procesos y mecanismos desarrollados
del contexto estratégico, debe llevarse a cabo un por la alta gerencia y por todo el personal para
análisis causal de los eventos que pueden afectar garantizar, razonablemente, el logro de los objeti-
el logro de los objetivos de la entidad. Cada uno vos (Departamento Administrativo de la Función
de los funcionarios debe estar relacionado con Pública, 2011). Estas políticas pueden ser:
los procesos que desempeña, y, en consecuen-
cia, con los factores que pueden influir negativa- • Preventivas: aquellas que actúan para eliminar
mente su resultado, por lo que el análisis para la las causas del riesgo
identificación de posibles amenazas debe 68
llevarse a cabo con todos los integrantes el • Correctivas: aquellas que permiten el resta-
equipo y usando una herramienta que permita blecimiento de la actividad, después de ser
sistematizar los resultados del ejercicio. detectado un evento no deseable y la modificación
de las acciones que propiciaron su ocurrencia.
Análisis del riesgo: En este punto se busca esta-
blecer la probabilidad de ocurrencia de un evento
indeseado y sus consecuencias, a fin de orientar 2.8 Pasos para la imple-
la clasificación del riesgo. Para esto se deben mentación del Modelo en el
considerar los siguientes aspectos.
ámbito territorial
• Probabilidad de ocurrencia
• Impacto potencial La adopción del modelo Integrado para la IVC de
• Impacto de confidencialidad de la información los riesgos de acceso, uso y calidad en la
• Impacto de credibilidad o imagen prestación de servicios, en el ámbito territorial,
• Impacto legal implica realizar las siguientes actividades que
• Impacto operativo conforman el alistamiento para su imple-
mentación:

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
1. Conformar un equipo funcional dentro de entidad
territorial. Implica involucrar a los funcionarios de las
dependencias de la Dirección Territorial de Salud con
responsabilidades en seguimiento del asegura-
miento en salud, la calidad de las redes de atención,
la participación social y del sistema de información
y atención al usuario, entre otras.

2. Compilar la documentación de los procesos de IVC


existentes en la entidad territorial y realizar la armo-
nización con aquellos que se presentan en el
presente documento y corresponden al “Modelo
Integrado para la inspección, vigilancia y control de
los riesgos de acceso, uso y calidad en la prestación
de servicios de salud, en el ámbito territorial”

3. Socializar las características del modelo de


gestión de IVC basada en riesgos a los funcionarios
de la entidad territorial y las EPS, ESE, hospitales y
69 clínicas presentes en el municipio.

4. Definir un plan de acción en el que se definan los


recursos tecnológicos, el talento humano requerido
y cronograma para la implementación de los
procedimientos, el seguimiento y evaluación de su
desarrollo y resultados.

2.9 Procesos y procedimientos


del Modelo Integrado para
la IVC de los riesgos de acceso,
uso y calidad en la prestación
de servicios, en el ámbito
territorial
En la siguiente tabla se resumen los procesos del
Modelo Integrado de IVC, con los correspondien-
tes procedimientos, los cuales se describen de
manera detallada en la Tabla 9.
Tabla 9. Los procesos y procedimientos del Modelo Integrado para la IVC de los riesgos
de acceso, uso y calidad en la prestación de servicios, en el ámbito territorial

Procesos
Dimensiones Inspección Evaluación de implementación
estratégicas Vigilancia
del modelo Procedimientos
Planeación de la gestión del Planear las actividades locales de Realizar el seguimiento, medición y análisis de los resultados del
riesgo para acceso, uso y vigilancia proceso de vigilancia
calidad
Inspección de la red de Determinar la capacidad institucional Identificar e implementar las acciones para fortalecer el proceso
prestadores en el área de inicial y definir plan operativo de de vigilancia
influencia vigilancia los prestadores y aseguradores
Inspección a la afiliación y Ejecutar las visitas de vigilancia a los
representación del afiliado por vigilados
EPS
Inspección de Estándares de Concertar los planes de mejoramiento
Habilitación con las IPS y EPS
Inspección a las rutas Realizar seguimiento a los planes de
integrales de atención mejoramiento definidos por IPS y EPS
Inspección a la seguridad del Evaluar los planes de mejoramiento
paciente definidos en términos del cambio en la
capacidad institucional
Inspección al trato digno
Acceso - uso Inspección a la sostenibilidad
y calidad financiera de las IPS en el área
de influencia
Seguimiento o Control inteligente
Identificación de puntos clave,
necesidades de información,
funcionamiento del sistema
etc., de manera que se
Determinar la capacidad institucional
inicial
Identificar e implementar las acciones para fortalecer el proceso
de vigilancia
70
puedan implementar acciones
para fortalecer el proceso
Realizar seguimiento a los planes de
mejoramiento definidos por IPS y EPS
Evaluar los planes de mejoramiento
definidos en términos del cambio en la
capacidad institucional

Definición de los riesgos Acompañar las visitas de vigilancia por


objeto de inspección o control parte de las Organizaciones de Control
social para el acceso, uso y Social
calidad
Definición del objeto a Concertar el plan de mejoramiento con
inspeccionar por parte de las los vigilados y las Organizaciones de
Organizaciones de Contro Control Social
social
Participación
Recolección de información Realizar seguimiento a los planes de
Social y para inspección por parte de mejoramiento por parte de las
Protección al las Organizaciones de Control Organizaciones de Control Social
usuario en Social
Análisis de información y Utilización de la información procedente
acceso, uso elaboración de informes de de los mecanismos de protección al
y calidad control social usuario (PQRD y desacato a la Tutela)
en la vigilancia.
Utilización de la información
procedente de los mecanismos
de protección al usuario
(PQRD y desacato a tutela) en
la inspección
Seguimiento o Control inteligente
Análisis de información y Realizar seguimiento a los planes de
elaboración de informes de mejoramiento por parte de las
control social Organizaciones de Control Social

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
2.9.1 La inspección los actores territoriales del Sistema.

El proceso de inspección realiza la identificación y • Retroalimentar a los agentes del Sistema en el


monitoreo de los riesgos que afectan el acceso, ámbito territorial sobre los niveles de riesgo, de
uso y calidad. Al ser el primer proceso para para manera que puedan diseñar e implementar
la implementación del modelo, permite a las estrategias para gestionar los riesgos. Es decir,
entidades territoriales la selección de los núcleos informa al proceso de vigilancia.
de riesgos que resultan ser más significativos y
se ajustan a las capacidades, competencias y - Alcance del proceso de Inspección
prioridades establecidas en los planes territoria-
les de salud y planes de desarrollo, entre otros Por inspección se entiende la identificación,
instrumentos de planeación. caracterización y priorización de los riesgos
asociados a la cadena de prestación de los servi-
- Objetivos del componente de Inspección cios de salud, en el ámbito territorial. El proceso
aplica para las instancias de las entidades territo-
Objetivo general: riales con funciones asociadas a la IVC del SGSSS
y comprende los niveles municipales y departa-
Realizar la identificación, caracterización y mentales, en correspondencia con las competen-
71 priorización de los riesgos relacionados con el cias asignadas según la regulación vigente, los
acceso oportuno, uso efectivo y calidad a los principios de subsidiariedad y concurrencia según
servicios de salud en el ámbito territorial, para capacidades.
identificar las desviaciones o correspondencias
con los niveles esperados o previstos en relación A partir de los núcleos de riesgo asociados al
con las metas y márgenes de tolerancia a los funcionamiento territorial del Sistema, así como
riesgos. de las necesidades de información para dar
cuenta de ellos, se procede a hacer la especifi-
Objetivos específicos: cación de cada uno de los procedimientos que
conforman el proceso de Inspección.
• Recolectar de forma sistemática, periódica y
continua los datos necesarios para dar cuenta del En este sentido, resulta importante recalcar que
comportamiento de los riesgos asociados a los el proceso y los procedimientos que lo com-
núcleos críticos de acceso, uso y calidad. ponen, no constituyen una herramienta para la
verificación del cumplimiento normativo, sino
• Informar a los responsables del proceso de más bien, una guía que aporta a la consolidación
vigilancia y, cuando aplique, a las instancias de de buenas prácticas en las Entidades Territoriales
control de nivel superior, sobre las desviaciones para la supervisión de riesgos. Para mantener los
encontradas en el comportamiento de

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
principios de cooperación armónica y subsidiari- de los actores que ejercen funciones de IVC en el
dad que deben primar entre las entidades que nivel territorial (ejecutivo, organismos de control
conforman la administración pública, el Modelo y control social), de manera que se generen
de IVC propone, dentro de sus mecanismos de capacidades para el reporte y la autogestión de
decisión, articulaciones con la SNS para el información por parte de los vigilados, la colabo-
manejo apropiado de casos que representen una ración de la sociedad civil y los demás organis-
amenaza para el goce efectivo del derecho a la mos que interactúan para conformar la red de
salud para los ciudadanos. controladores del sistema en el marco de sus
competencias. En la Gráfica 9 se presenta el
Finalmente, es importante recalcar que el proceso proceso de inspección con sus procedimientos.
diseñado requiere de la cooperación coordinada

Gráfica 9. Procedimiento de Inspección

Planeación de la administración del riesgo en el territorio

Inspección a losnúcleos de riesgo para el acceso,


uso y calidad
72
Afiliación y Red de
representación prestación de Habilitación y
del afiliado servicios auditoría
Inspección a la
Participación
Social y
Sostenibilidad Rutas Rutas Protección al
financiera IPS integrales de integrales de usuario
atención atención

Trato digno

Verificación calidad y Seguimiento al plan de


oportunidad de la gestión en el
información ente territorial

Fuente: Elaboración propia

Las características del proceso de Inspección del servicios, en el ámbito territorial, se presentan de
Modelo Integrado para la IVC de los riesgos de manera esquemática en Tabla 10.
acceso, uso y calidad en la prestación de

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Tabla 10. Características del proceso de Inspección

Inspección de riesgos relacionados con acceso, uso y calidad en la prestación de servicios de salud, en
Nombre del proceso: el ámbito territorial

Objetivo del proceso: Realizar el monitoreo, seguimiento y evaluación a los riesgos relacionados con acceso oportuno, uso
efectivo y calidad a los servicios de salud en el ámbito territorial, mediante la identificación de las desviaciones o
correspondencias con los estándares establecidos para la toma de decisiones de prevención y mitigación.

Alcance: El proceso de inspección se inicia con la caracterización de los riesgos núcleos de gestión; continúa con la planeación
de la gestión de riesgos para el acceso, uso y calidad; y culmina con la generación de reportes de alertas según niveles de
riesgo para el proceso de vigilancia, para los actores involucrados e instancias de IVC del nivel superior.

ACTIVIDADES /PROCEDIMIENTOS:
Planeación de la gestión del riesgo para
Inspección a las rutas integrales de atención
acceso, uso y calidad
Inspección de la red de prestadores en el área
Inspección a la seguridad del paciente
de influencia
Inspección a la afiliación y representación de
Inspección al trato digno
afiliadol
Inspección de Estándares de Habilitación Inspección a la sostenibilidad financiera de las IPS en el área de influencia

ENTIDADES / ÁREAS RESPONSABLES DEL PROCESO: La Dirección Territorial de Salud, la secretaría o dependencia con
funciones de autoridad sanitaria es la líder del proceso de inspección de Modelo Integrado para la IVC de los riesgos de acceso,
uso y calidad en la prestación de servicios, en el ámbito territorial. Las áreas involucradas y responsables del proceso son
aquellas encargadas del seguimiento del aseguramiento, la auditoría de la calidad de la atención, la participación social y del
sistema de información y atención al usuario.
ENTRADAS: SALIDAS:
Normatividad y lineamientos de Supervisión Basada en Riesgos: circulares
de SNS, Regulación de MINSALUD, Política PAIS, Regulaciones, lineamientos
y guías técnicas de seguridad del paciente, regulaciones y lineamientos para
las redes integrales de atención en salud y las rutas integrales de atención
en salud.
Sistemas de información:
- SIVIGILA, Registro Individual de Prestaciones de salud (RIPS),Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), SOGC, Sistema de
Gestión de Hospitales Públicos13 (SIHO)

73 - Registro Único de Afiliados al Sistema de Salud (RUAF)


Plan de gestión del riesgo para el acceso, uso y
- Base de datos Única de Afiliados del Fosyga (BDUA)
calidad en la prestación de servicios de salud.
- Cuenta de alto costo
- Sistema de Información para el Modelo de IVC-SIMIV-Territorial14 Comunicados de alerta temprana

Documentación secundaria:
- Análisis de Situación de Salud (ASIS) Informe y remisión al grupo responsable del
- Planes Territoriales de Salud proceso de vigilancia y retroalimentación a las
entidades vigiladas con destinatario
- Rutas de atención integral en salud
- Informes del Sistema de análisis de peticiones, quejas, reclamos y
denuncias (PQRD)
- Informes de la red de controladores, incluyendo informes de
Asociaciones de Usuarios, Veedurías y otras Organizaciones de control
social
- Informes financieros y balances de IPS y EPS.
Metas de tamizaje para Protección Específica y Detección Temprana
(PyD) para EPS

- Reporte de eventos adversos


- Informe de Tutelas y desacato a tutelas

PROCESOS RELACIONADOS
Vigilancia del acceso, uso y calidad en la prestación de servicios de salud, en el ámbito territorial

REGISTROS /ARCHIVOS
Informe de análisis de riesgo. Matriz de priorización de vigilados de alto riesgo.

13
De la Dirección General de Calidad de Servicios del Ministerio de Protección Social de Colombia
14
Sigla adoptada para el Sistema de Monitoreo de Inspección y Vigilancia Territorial, producto del Proyecto P4 del Programa

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
A continuación, se procede a hacer la especifi- • Prevención de los riesgos en salud: Es el conjunto
cación de cada uno de los procedimientos que de acciones individuales y colectivas orientadas a
conforman el proceso de Inspección. la reducción de los riesgos de enfermar o morir.
El objetivo es minimizar la pérdida de bienestar
2.9.2 Procedimiento de evitando, mitigando o reduciendo al mínimo la
planeación de la gestión probabilidad de daño, mediante intervenciones
del riesgo para el acceso, uso compartidas entre el Estado, la comunidad, las
y calidad entidades promotoras de salud (EPS), otras
Empresas Administradoras de Planes de Benefi-
OBJETIVO: Realizar, para el ámbito específico del cios y los sectores cuyas acciones tienen inciden-
territorio, la evaluación de los riesgos para el cia en la salud de las personas.
acceso, uso y calidad en la prestación de los
servicios de salud teniendo en cuenta el núcleo • Supervisión basada en riesgos (SBR): Es un proce-
de riesgos y los efectos de los daños potenciales, so continuo en el que una entidad o regulador
con la finalidad de seleccionar estrategias adecua- evalúa e identifica los riesgos para la conse-
das para su prevención, mitigación o definir cución de su objetivo regulatorio, e involucra la
correctivos, las cuales son plasmadas en un plan capacidad de los intermediarios para identificar y
territorial de gestión de riesgos. gestionar los riesgos (Giuffrida, Pinzón-Fonseca,
& Piñeros-García, 2015; Balcom & Pargaonker, 74
ALCANCE: Inicia con la identificación del contexto 2010).
estratégico para el territorio en cuestión y finaliza
con la definición y monitoreo del plan de gestión • Análisis de riesgo: Acción que comprende, por
del riesgo adoptado. un lado, la evaluación del riesgo, entendida como
la identificación de los daños y la estimación de
DEFINICIONES: sus efectos y, por el otro, la gestión del riesgo
mediante el establecimiento de reglas para mini-
• Riesgo: Probabilidad de sufrir daños o pérdidas, mizar o reducir el riesgo evaluado y para
sea por una eventualidad genérica o por el hecho seleccionar y aplicar las estrategias adecuadas
de exponerse a los peligros que los causan y que para su control.
puede ser medida o verificada a través de los
efectos que produce. • Puntos críticos de control (PCC): Son los puntos
donde el control del proceso resulta ser eficaz.
• Riesgo en salud: Se define como “la probabilidad de
que se produzca un resultado adverso o correspon- • Contexto estratégico: Se refiere a factores inter-
de a un factor que aumenta esa probabilidad” nos o del entorno (de tipo económico, político,
(Organización Mundial de la Salud, 2002). social, tecnológico, de infraestructura, de personal,

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
de características de los procesos o medio De esta manera, el diseño de estrategias de gestión
ambiental) que pueden generar riesgos. sensibles al contexto de cada departamento y muni-
cipio, constituye una cuestión fundamental para
• Políticas de administración del riesgo: Conjunto manejar adecuadamente el reto metodológico y
de procesos y mecanismos desarrollados por la técnico que imponen las diferencias en la estructura
alta gerencia y por todo el personal para garan- poblacional, el perfil epidemiológico y la dispersión
tizar, razonablemente, el logro de los objetivos de los colectivos en el territorio.
(Departamento Administrativo de la Función
Pública, 2011). Con esto en mente, cada territorio debería esta-
blecer los mecanismos más viables en su contexto,
• Mecanismos preventivos: Son aquellos que para operar el sistema de gestión integral del riesgo
actúan para eliminar las causas del riesgo y en salud y las metas que se propone alcanzar en
prevenir su ocurrencia o materialización. relación con unos márgenes de tolerancia definidos,
puesto que estos deben determinarse con base en
• Mecanismos correctivos: Son aquellos que la disponibilidad de la oferta de servicios de salud y
permiten el restablecimiento de la actividad el perfil especifico de la población, por supuesto, sin
después de ser detectado un evento no deseable, perjuicio de la normatividad vigente y el Goce Efec-
con la modificación de las acciones que propi- tivo del Derecho (GED) de los usuarios del sistema.
75 ciaron su ocurrencia.
Este procedimiento se desarrolló con base en los
GENERALIDADES Y POLITICAS: La gestión integral lineamientos para la administración de riesgos esta-
del riesgo en salud, adaptada a las características blecidos en el Modelo Estándar de Control Interno
particulares de cada territorio, es de vital impor- (MECI) del Departamento Administrativo de la
tancia para manejar las consecuencias de la mar- Función Pública (2014)15, y tiene por objeto generar
cada heterogeneidad que caracteriza las diversas un eje articulador que permita facilitar la operación
regiones del país. Si bien es importante recalcar territorial del Modelo de IVC. El procedimiento
que deben existir indicadores trazadores que presenta las características básicas para la definición
permitan la comparación entre departamentos y y priorización de riesgos a vigilar en el territorio, de
municipios, también es fundamental que se conformidad con las competencias de las entidades
tenga en cuenta la necesidad de identificar territoriales de salud.
mecanismos que permitan reconocer y actuar
acorde con el contexto para maximizar la eficien- A continuación, se presentan el formato de
cia en el uso de los recursos del sistema. descripción y diagrama de flujo de este
procedimiento.

15
Basado en el modelo COSO (Committee on Sponsoring Organisations of the Treadway Commission’s), adaptado para Colombia por el Icontec mediante
la Norma Técnica NTC5254, actualizada y reemplazada en 2011 por la Norma Técnica NTC-ISO31000.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Tabla 11. Procedimiento de Planeación de la gestión del riesgo para acceso, uso y calidad

Responsable Descripción de la
No. Actividad Salida /Evidencia
/Dependencia actividad
Conformar grupo
funcional de análisis y
Grupo funcional de gestión de riesgos. • Matriz del identificación de
Identificación del contexto Realizar inventarios de
1 estratégico IVC - Dirección eventos y flujo de procesos
Territorial de Salud eventos. Análisis del implicados
flujo de procesos
implicados.
Realizar inventario de los
riesgos. Clasificación de
Identificación de los riesgos según Grupo funcional de
2 núcleos de IVC en el municipio IVC - Dirección
los riesgos según • Matriz de evaluación de los
condiciones del riesgos
Territorial de Salud
contexto.
Determinar la
Grupo funcional de probabilidad, determinar
3 Análisis de los riesgos identificados IVC - Dirección causas y consecuencias
Territorial de Salud y estimar el nivel de
riesgo.
• Matriz de riesgos
Identificar estrategias de

76
identificados (de gestión,
Grupo funcional de intervención del riesgo, y
Valoración de riesgo eidentificación operativos, normativos),
4 de intervenciones
IVC - Dirección establecer prioridades
determinando las prioridades
Territorial de Salud para la acción acorde
y las acciones a seguir
con el nivel de riesgo.
(correctivos o preventivos)
Definir objetivo a lograr,
• Plan de gestión con
definir estrategias de
objetivos, metas, estrategias
mediano y corto plazo,
Grupo funcional de de corto y mediano plazo,
Definición del plan de gestión del priorizar los riesgos.
5 riesgo
IVC - Dirección priorización de riesgos,
Territorial de Salud Definir acciones según
cronograma, mecanismos de
tiempo, recursos,
seguimiento y evaluación del
responsables y recursos
desarrollo del plan
humanos
Comunicar las acciones
Grupo funcional de • Plan validado, concertado
Comunicación y concertación del según tiempo, recursos,
6 plan
IVC - Dirección y apropiado a nivel
Territorial de Salud responsables y recursos
institucional.
humanos
Implementar las
Grupo funcional de
acciones según tiempo, • Registros e informes de
7 Implementación IVC - Dirección
recursos, responsables y implementación
Territorial de Salud
recursos humanos
Monitorear y revisar el
Grupo funcional de plan de gestión de
Monitoreo y revisión del plan y riesgo según acciones, • Documento de revisión del
8 modelo de gestión del riesgo
IVC - Dirección
Territorial de Salud tiempo, recursos, cumplimiento del plan
responsables y recursos
humanos

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Diagrama de Flujo. Procedimiento de Planeación de la gestión del riesgo para acceso, uso y calidad

SIMI - Territorial
1
¿Es posible
ASIS Identificar el contexto Identificar los riesgos gestionar en el
estratégico (para accseso, según núcleos de IVC Analizar los Valorar el municipio?
Núcleos uso y calidad) en el municipio riesgos riesgo
de IVC NO
Conformar del grupo Realizar inventarios
Determinar Identificar intervencions
funcional de analisis y de eventos
probabilidad Gestión
gestión de riesgos parael riesgo (de gestión,
operativos, normtivos) municipio y
Clasificar los riesgos según SI departamento
Realizar inventarios condiciones de contexto Determinar

77
de eventos causas y Determinar priroridades
consecuencias
Analisis de flujo de
procesos implicados Establecer acciones de
Estimar el prevención mitigación Definir el plan de
nivel de riesgo gestión del
riesgo

Definir objetos a lograr


1 Monitoreo y revisión
del plan y modelo
Implemetacion en
Comunicaciñon
y metas
sus componentes de
de administracion y consulta Definir las estrategias, de
del riesgo Inspección y vigilancia
mediano y corto plazo

Priorizar los riesgos


Plan de a controlar
gestión Definir acciones según: tiempo,
de riesgo recursos responsables, RRHH, etc

Definir mecanismos y criterios


de seguimiento y evaluación
del desarrollo del plan.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
2.9.3 Procedimiento de • Verificación de la habilitación de los servicios a
Inspección de la red de contratar: Las entidades territoriales y las EPS
prestadores en el área de deben implementar los mecanismos necesarios
influencia para verificar que los prestadores de servicios de
salud que hacen parte de la red, se encuentren
OBJETIVO: Analizar la suficiencia de la red de habilitados para la prestación de los servicios.
servicios en el territorio y evaluar la accesibilidad
a la misma por parte de la población residente GENERALIDADES Y POLITICAS: La inspección de la
en el área de influencia. red de prestadores de servicios de salud (IPS)
busca determinar si los territorios (municipios y
ALCANCE: Inicia con la revisión y mapeo de los departamentos) cuentan con la oferta de servi-
servicios de salud en el territorio, continúa con el cios que garantice la disponibilidad de una red
análisis de las características de la red y finaliza para la atención adecuada de la población y que
con el reporte a aseguradores y la solicitud del los aseguradores puedan cumplir con los planes
plan de mejoramiento para garantizar el acceso de beneficios que administran, en condiciones de
oportuno, la utilización adecuada y la calidad de calidad, oportunidad y eficiencia, y con procesos
la atención. de referencia y contra-referencia para las perso- 78
nas en el Sistema.
DEFINICIONES
En cumplimiento del principio de disponibilidad
• Red de Prestadores de Servicios: Se define como de servicios, ligado al derecho fundamental a la
el conjunto de instituciones prestadoras de servi- salud, las entidades territoriales deben definir y
cios de salud que trabajan de manera organizada caracterizar la oferta en el área geográfica de su
y coordinada en un proceso de integración influencia. Las direcciones departamentales de
funcional orientado por los principios de comple- salud deben contar con una caracterización del
mentariedad, subsidiariedad y demás lineamien- estado de la red en su jurisdicción, de manera
tos del sistema de referencia y contra referencia. que sea posible establecer el nivel de riesgo del
departamento y, a su vez, las entidades munici-
• Conformación de la red de prestadores de servicios pales deben conocer esta red a fin orientar y
de salud: En la conformación de la red, se deben garantizar que las poblaciones tengan acceso a
atender estándares administrativos, financieros y los servicios que se requieran para atender los
técnicos que permitan garantizar una adecuada eventos de salud que los afectan.
capacidad instalada y proveer servicios acordes
con la población usuaria.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Los registros diligenciados por los prestadores en para la estructuración de las Rutas Integrales de
el Registro Especial de Prestadores de Servicios Atención en Salud, por medio de las cuales se
de Salud (REPS) aportan a las entidades territoria- busca dar una respuesta eficiente a las necesi-
les insumos fundamentales para desarrollar un dades en salud de la población y resolver los
“mapeo del riesgo de red territorial”, y definir requerimientos de atención por fuera del depar-
rutas de atención y convenios inter-departamen- tamento, manteniendo costos razonables y tiem-
tales cuando se identifique una red con vacíos en pos aceptables para garantizar el bienestar de los
términos de complejidad, o donde la existencia usuarios.
de servicios de alta complejidad no sea viable.
Así, la inspección de la red de prestadores del La caracterización de este procedimiento se
área de influencia se convierte en un punto clave presenta a continuación en la Tabla 12.

Tabla 12. Inspección de la red de prestadores en el área de influencia

Responsable Descripción de la Salida /Evidencia


No. Actividad /Dependencia actividad

Verificación del estado de habilitación Profesional designado Consultar la base virtual del Reporte de habilitación de
1 de prestadores - Grupo funcional de I REPS, teniendo en cuenta la los prestadores del territorio.

79 VC de la Dirección
Territorial de Salud
red que reporte la EPS.

Georreferenciación de la oferta de Profesional designado Utilizar el aplicativo o


servicios - Grupo funcional de I plataforma disponible.
2 VC de la Dirección
Territorial de Salud
Revisar la información
Cálculo de los índices de accesibilidad Profesional designado disponible en SNS, y el Mapa de servicios de salud
locativa y de suficiencia de la red16 - Grupo funcional de I “Manual de Habilitación en el territorio
3 de Redes Integrales de
VC de la Dirección
Territorial de Salud Prestadores de Servicios
de Salud”
Profesional designado Podrá consultarse por REPS
Calificación del riesgo territorial por (módulo redes). La DTS verifica Aplicativo de clasificación
- Grupo funcional de I
asegurador la habilitación (en máx. 60 del riesgo diligenciado
4 VC de la Dirección
Territorial de Salud días hábiles) y reporta en el
módulo. Si no cumple, el
asegurador tiene 30 días para
ajustar y volver a presentarse,
de lo contrario entra a control
por SNS.
Profesional designado
Determinación del origen del riesgo Verificar en el REPS el criterio Reporte de indicadores de
5 - Grupo funcional de I
y curso a seguir VC de la Dirección de habilitación que no se riesgo y señales de alerta
Territorial de Salud cumple

Notificación al Departamento y SNS Profesional designado Realizar informe para envío IRetroalimentación a vigilados
6 y pasa al proceso de vigilancia según - Grupo funcional de I a entes de control y vigilados y a grupo de vigilancia
nivel de riesgo y origen VC de la Dirección (IPS y/o EPS)
Territorial de Salud

16
Servicios de componente primario y complementario con estándares de operación en red definidos por el asegurador.Para precisar este aspecto hay que
consultar el “Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud”.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Diagrama de Flujo. Inspección de la red de prestadores en el área de influencia

1
Actualización
Registro de
IPS (REPS)
Verificar estado de la habilitación SIMIV - Territorial
IPS n u jurisdicción

Red de Georreferenciación de la oferta


prestadores de de servicios habilitada
las EAPB
acreditadas para
operar
Cálculo de los índices de
Proceso de accesibilidad
habilitación
1
Población Calificación del riesgo
territorial y por asegurador
80
Planeación de la
administración del
riesgo en el
Reporte de municipio
Reporte de ¿Se configura Indicadores y
Inspección NO riesgo? SI señales de alerta

NO
Determinar
origen del riesgo ¿Riesgo de SI Vigilancia
y curso a seguir EPS? SNS

Notificación al
Vigilancia SI ¿Riesgo aldo NO municipio sobre
Departamental del municipio? nivel de riesgo y
origen

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
2.9.4 Procedimiento de • Prevención de los riesgos en salud: Es el conjunto
Inspección de las Rutas de acciones individuales y colectivas en salud
Integrales de atención en salud orientadas a la reducción de los riesgos de enfer-
mar o morir. El objetivo de esta línea de política
OBJETIVO: Verificar el desarrollo y asegurar el es minimizar la pérdida de bienestar evitando,
cumplimiento de los procesos definidos para las mitigando o reduciendo al mínimo la probabili-
Rutas de Atención Integral en Salud (RIAS), con el dad de daño, mediante intervenciones comparti-
fin de garantizar la ejecución de las actividades y das entre el Estado, la comunidad, las EPS y los
el logro de las metas, la adecuada destinación y sectores cuyas acciones tienen incidencia en la
utilización de los recursos, y la calidad y efectivi- salud de las personas.
dad en la prestación de los servicios.
• Vigilancia en salud y gestión del conocimiento: Es
ALCANCE: Comprende la evaluación del cum- el conjunto de procesos sistemáticos y constan-
plimiento de la norma por parte de los actores tes de recolección, análisis, interpretación y
territoriales del sistema para las RIAS y en divulgación de información, y de investigación
particular en lo relacionado con las actividades para la identificación de las necesidades de salud
de gestión integral del riesgo en salud colectivo de la población y de la respuesta de los servicios
81 mediante el Plan de intervenciones colectivas e para el mejoramiento de la salud y la calidad de
individuales a través de las actividades de vida de los colombianos.
Protección Específica y Detección Temprana
(PyD). •Enfermedades de Interés en Salud Pública: Son
aquellas enfermedades que presentan un alto
DEFINICIONES impacto en la salud colectiva y ameritan una
atención y seguimiento especial. En este grupo
• Rutas de atención integral: Son una herramienta se incluyen: enfermedades infecciosas cuyo
que integra el manejo del riesgo y de la enfer- tratamiento requiere seguimiento de manera
medad, orientando las intervenciones de la estricta y secuencial en el manejo de antibióti-
diversidad de instituciones involucradas, con la co-terapia para evitar el desarrollo de resisten-
finalidad de desarrollar procesos y procedimien- cias, con grave impacto sobre la colectividad;
tos concurrentes para la atención integral de la enfermedades de alta prevalencia que de no
población, e involucrando acciones en diversos recibir control y seguimiento constante y adecuado
entornos (individual, comunitario, laboral, entre constituyen un factor de riesgo para el desarrollo
otros) por parte, tanto de prestadores primarios, de enfermedades de mayor gravedad, secuelas
como de los prestadores complementarios. irreversibles, invalidez y muerte prematura;

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
y, enfermedades de alta transmisibilidad y poder servicios, la evolución de las tecnologías y
epidémico que requieren de una atención eficaz conductas médicas, el aumento de consumo de
para su control. insumos médicos o sus precios y la incidencia de
eventos de alto costo, entre otros. Con esto se
• Plan de Intervenciones Colectivas (PIC): Conjunto espera que cada actor diseñe e implemente un
de intervenciones, procedimientos y actividades conjunto comprensivo de estrategias para la
a cargo del Estado, dirigidas a promover la salud gestión del riesgo de la población a su cargo y,
y calidad de vida, la prevención y control de los con esto, disminuir la siniestralidad ligada a
riesgos y daños en salud de alta externalidad situaciones prevenibles y la probabilidad de
para alcanzar las metas prioritarias en salud incurrir en pérdidas económicas asociadas.
definidas en el Plan Decenal de Salud Pública, las
cuales son complementarias a las acciones de Por lo tanto, resulta vital la capacidad de antici-
promoción, prevención y atención previstas en parse a los eventos de interés en salud pública,
los Planes Obligatorios de Salud. las enfermedades y los traumatismos para que
no se presenten, o si lo hacen, su evolución y
• Detección Temprana: Es el conjunto de activi- consecuencias sean lo menos severas posibles,
dades, procedimientos e intervenciones que mediante:
permiten identificar en forma oportuna y efectiva
la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el • La identificación de las circunstancias y condi- 82
tratamiento oportuno, la reducción de su dura- ciones que inciden en la aparición y desenlace de
ción y el daño causado, evitando secuelas, inca- la enfermedad, las cuales son individuales, colec-
pacidad y muerte. tivas y del entorno donde se vive, trabaja o
deambula.
• Protección Específica: Es el conjunto de activi-
dades, procedimientos e intervenciones tendien- • La clasificación de las personas según se vean
tes a garantizar la protección de los afiliados afectadas por las circunstancias y condiciones
frente a un riesgo específico, con el fin de evitar detectadas que puedan afectar su salud.
la presencia de la enfermedad.
• El diseño y puesta en marcha de acciones para
GENERALIDADES Y POLITICAS: La planeación y eliminar, disminuir o mitigar esas circunstancias y
estructuración de respuestas a las necesidades condiciones.
en salud de la población, deben desarrollarse
siguiendo el principio de cooperación armónica Teniendo en cuenta que la Gestión Integral del
entre los actores del Sistema, teniendo en cuenta Riesgo en Salud (GIRS) se estructura sobre un
el perfil epidemiológico de los afiliados y sus paradigma preventivo aplicable tanto a individuos
cambios, la dinámica de la demanda de como a grupos poblacionales, el componente

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
colectivo busca actuar sobre algunos de los los roles y responsabilidades de cada uno de los
determinantes proximales y distales de la salud, actores frente a la planeación y gestión de servi-
de tal forma que se reduzca la probabilidad de cios y recursos en el Sistema, para la garantía del
nueva morbilidad; igualmente, propende por derecho a la salud. En concordancia con el modelo
controlar la probabilidad de ocurrencia de even- propuesto por el MSPS, las EPS deben desarrollar
tos producidos por deficiencias en los servicios la caracterización de sus afiliados a fin de brindar
de salud. Por su parte, el conjunto de acciones los insumos necesarios para el desarrollo de los
individuales se orienta a reducir la exposición a Planes Territoriales de Salud (PTS) por parte de las
eventos de interés en salud pública, garantizar el Direcciones Locales de Salud y estas a su vez
manejo integral de la enfermedad en caso de deben desarrollar los respectivos Análisis de
que se presente y a reducir los riesgos derivados Situación de Salud (ASIS) para la priorización de
83 de la gestión clínica de la enfermedad (seguridad acciones encaminadas al fortalecimiento el Plan
de los pacientes). de Intervenciones Colectivas (PIC), para vigilar la
puesta en marcha de estrategias orientadas por
En este orden de ideas, la GIRS no es responsabili- las EPS en articulación con sus IPS, para la induc-
dad de un solo miembro del Sistema, sino que ción de la demanda a los servicios de Protección
requiere ser vista como el resultado de la interac- Específica y Detección Temprana (PyD), y para la
ción efectiva, eficiente, armónica y coordinada de aplicación de las Guías de Atención Integral para
las funciones de los agentes en el marco regula- las enfermedades de interés en salud pública de
torio existente. Así las cosas, el MSPS determinó obligatorio cumplimiento.
algunos lineamientos para la organización del
Plan Territorial de Salud a través de la Resolución Se presentan las características del procedimiento
1536 (2015), en donde se exponen de aplicación de las RIAS, en la Tabla 13.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Tabla 13. Inspección a la aplicación de rutas de atención integral en salud

Responsable Descripción de la
No. Actividad Salida /Evidencia
/Dependencia actividad
Acorde con las características
del contexto territorial
Seleccionar la(s) ruta de atención Profesional designado
seleccionar o priorizar la(s) Definición de la RIAS prioritaria
1 integral en salud (RIAS) prioritaria - Grupo funcional la
RIAS a involucrar en
para el territorio Dirección Territorial
la inspección
de Salud

Mediante estrategias
Profesional designado participativas (como eventos
Identificar los riesgos relacionadas - Grupo funcional la
2 con las RIAS y quienes los generan
o talleres de discusión) que Listado de riesgos
Dirección Territorial involucrar las IPS, EPS y
de Salud organizaciones de usuarios

3
Analizar los riesgos en los aspectos
de causas y consecuencias
Profesional designado
- Grupo funcional la
Utilizar un diagrama de
causa-efecto, por ejemplo
Matriz de análisis de riesgos
84
Dirección Territorial espina de pescado
de Salud

Informe de análisis y
Valorar el nivel de riesgo: alto, Profesional designado Utilizar criterios tales como
priorización de riesgos
4 medio, bajo - Grupo funcional la probabilidad de ocurrencia
Dirección Territorial y consecuencias
de Salud

Documento del Plan de


gestión territorial
Profesional designado Definir estrategias y
Definir el plan de gestión del
5 riesgo territorial
- Grupo funcional la actividades para mitigar
Dirección Territorial o prevenir el riesgo,
de Salud cronograma y responsables

Profesional designado
Determinar y convocar a los Documento del Plan de
Concertar el Plan de gestión por - Grupo funcional la
6 cada vigilado. Dirección Territorial
actores involucrados en los gestión por actor
riesgos del RIAS
de Salud
Profesional designado Hacer seguimiento a las
actividades del plan por Documento de monitoreo y
- Grupo funcional la
7 Monitoreo del Plan de Gestión por actor y reporte de los
Oficio de remisión a vigilancia
Dirección Territorial riesgos con un nivel alto
Actor y Paso a vigilancia
de Salud al grupo funcional de vigilancia

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Diagrama de Flujo. Inspección a la aplicación de rutas de atención integral en salud

INICIO

1. Seleccionar la (s) 2. Identificar los 3. Analizar los


rutas de atención riesgos relacionadas riesgos en los 4. Valorar el nivel
integral en salud con las RIAS y aspectos de causas de riesgo; alto,
(RIAS) prioritaria quienes los generan y consecuencias medio, bajo
para el territorio Listado de
riesgos

Mediante estrategias
Acorde a las participativas (como
características del eventos o talleres de Utilice un diagrama Utilice criterios tales
contexto territorial discusión) que de causa - efecto, por como probabilidad
de ocurrencia y
85
seleccionar o priorizar involucren las IPS, ejemplo espina de
la (s) RIAS a involucrar EPS y organizaciones pescado consecuencias
en ña inspección de usuarios

7. Monitoreo del 6. Concertar el


Plan de gestión por 5. Definir el plan de
FIN Plan de gestión gestión del riesgo
Actor y Paso a porcada vigilado
Vigilancia territorial

Plan de Plan de
gestión de gestión de
riesgo por actor territorial

Seguimiento de las actividades


de plan por actor y reporte Determine y convoque Defina estrategias y
de los riesgos con un nivel a los actores involucrados actividades para mitigar o
alto del grupo funcional de en los riesgos del RIAS prevenir el riesgo,
vigilancia cronograma y responables

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
2.9.5 Proceso de Inspección al su cumplimiento en el REPS.
cumplimiento de los estándares
de habilitación • Inscripción y habilitación: Todo prestador de
servicios de salud debe estar inscrito en el Regis-
OBJETIVO: Realizar por parte de las Direcciones tro Especial de Prestadores de Servicios de Salud
Territoriales de Salud el seguimiento periódico y (REPS) y tener al menos un servicio habilitado. La
sistemático a los indicadores del REPS y a los inscripción y habilitación debe realizarse en los
registros presentados por las EPS e IPS de acuer- términos establecidos en el Manual de Inscrip-
do con lo establecido en las Resoluciones 2003 ción de Prestadores de Servicios de Salud y
de 2014 y 1446 de 2006, a efectos de que se Habilitación de Servicios de Salud adoptado en la
cuente con la información necesaria sobre su Resolución 2003 del 2014 del MSPS.
funcionamiento y la calidad de la atención en la
Entidades Territoriales. • Visita: Acción mediante la cual se informa
personalmente de las situaciones, hechos,
ALCANCE: Inicia con la recepción y validación de conductas o estado de los sujetos de visita,
datos de vigilados en el REPS, continúa con el trasladándose al lugar para su reconocimiento o
cruce de datos con el Sistema de Información inspección, de acuerdo con la necesidad y
para la Calidad y finaliza con la calificación, cate- programación definida por la Dirección Territorial
gorización del riesgo y envío de equipos de audi- de Salud (DTS). 86
toria para el proceso de vigilancia al prestador,
cuando sea necesario. • Registro Especial de Prestadores de Servicios de
Salud (REPS): Base de Datos en la cual se incorpo-
Dada la legislación vigente, este procedimiento ran y registran: los datos del prestador (insti-
es de competencia de las entidades departa- tuciones prestadoras de servicios de salud, profe-
mentales o distritales de salud, por lo cual debe sionales independientes y servicios de transporte
ser realizado en concurrencia con la entidad local especial de pacientes); y la información de
(Resolución 1441 de 2013, 2013) . servicios del prestador en cada entidad depar-
tamental o distrital de salud. Las DTS son las
DEFINICIONES responsables de su administración y verifi-
cación para posterior envió al MSPS en donde
• Autoevaluación: Consiste en el análisis que hace se consolida la información. En esta Base se
el prestador sobre las condiciones de habilitación puede consultar el listado de prestadores de
definidas en el Manual de Inscripción de Presta- servicios de salud que se encuentran habilita-
dores de Servicios de Salud y de Habilitación de dos por cada entidad departamental o distrital
Servicios de Salud, y la posterior declaración de de salud, de conformidad con el SOGC.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
• Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de plimiento por parte de los Prestadores de Servi-
Atención en Salud (SOGC) del SGSSS: Es el Conjunto cios de Salud y las EPS.
de instituciones, normas, requisitos, mecanismos
y procesos deliberados y sistemáticos que • Sistema de Información para la calidad: Las EPS,
desarrolla el sector salud para generar, mantener Direcciones Territoriales de Salud e IPS deben
y mejorar la calidad de los servicios de salud en contar con el Sistema que les permita informar y
el país. orientar a los usuarios acerca de los niveles de
calidad de los servicios de salud y en el cono-
• Prestadores de Servicios de Salud: Se consideran cimiento de características del SGSSS, de manera
como tales las Instituciones Prestadoras de Servi- que puedan tomar decisiones informadas en el
cios de Salud, los Profesionales Independientes momento de ejercer sus derechos y deberes.
de Salud y los Servicios de Transporte Especial de
Pacientes. GENERALIDADES Y POLITICAS: El Sistema Único
de Habilitación es el conjunto de normas, requi-
• Profesional independiente: Es toda persona sitos y procedimientos mediante los cuales se
natural egresada de un programa de educación establece, registra, verifica y controla el cum-
superior de ciencias de la salud de conformidad plimiento de las condiciones básicas de capaci-
con la Ley 30 de 1992 o las normas que la modi- dad tecnológica y científica, de suficiencia patri-
87 fiquen, adicionen o sustituyan, con facultades monial y financiera, y de capacidad técnico
para actuar de manera autónoma en la administrativa, indispensables para la entrada al
prestación del servicio de salud, para lo cual mercado y la permanencia de los aseguradores y
podrá contar con personal de apoyo de los nive- prestadores en el sistema. Al mismo tiempo,
les de formación técnico o auxiliar. busca dar seguridad a los usuarios frente a los
potenciales riesgos asociados a la prestación de
• Sistema Único de Habilitación: Es el conjunto de los servicios de salud y garantizar niveles míni-
normas, requisitos y procedimientos mediante mos de cumplimiento sobre la cualificación del
los cuales se establece, registra, verifica y contro- talento humano, la infraestructura y los servicios
la el cumplimiento de las condiciones básicas de ofertados.
capacidad tecnológica y científica, de suficiencia
patrimonial y financiera y de capacidad técni- La verificación del cumplimiento de los
co-administrativa de los prestadores de servicios estándares de habilitación por parte de los presta-
de salud, indispensables para la entrada y perma- dores inscritos en el REPS puede hacerse efectivo
nencia en el Sistema. Estas normas y requisitos en un periodo de hasta seis meses cuando el
buscan dar seguridad a los usuarios frente a los solicitante se inscribe por primera vez; sin embar-
potenciales riesgos asociados a la prestación de go, el certificado de funcionamiento se expide
servicios y son de obligatorio cumplimiento con base en el resultado de la autoevaluación

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
que este presenta el cual, en ocasiones, no se
ajusta a las condiciones reales del servicio y puede
poner en riesgo la seguridad de los pacientes. En
este sentido, la intervención oportuna de las
entidades territoriales frente a los servicios que
no cumplen con los requisitos de habilitación, es
una tarea fundamental para garantizar la
disponibilidad y la calidad de los servicios en su
área de influencia.

Este procedimiento cuenta con varias entradas y


la priorización de visitas se debe hacer con base
en lo consagrado en la Resolución 2003 de 2014;
sin embargo, la verificación de estándares no
debe ser una actividad reactiva únicamente a los
nuevos ingresos en el REPS, o a los vencimientos
de términos de habilitación de los prestadores
inscritos previamente, sino que debe incluir la
búsqueda activa de prestadores no autorizados
por la respectiva entidad territorial, en articu-
lación con la comunidad civil organizada, las
agremiaciones y otras entidades, de acuerdo con
lo consagrado en la Ley 715 (2001).

Así, el procedimiento de inspección a los


estándares de habilitación presenta entradas rela-
cionadas con las condiciones particulares de cada
prestador en el territorio, y requiere ponderar el
riesgo de incumplimiento con base en el aplicati-
vo de autoevaluación, pues si bien es imposible
visitar al prestador inmediatamente tras su
inscripción, existen servicios que por sus carac-
terísticas y el grupo al que pertenecen, presentan
mayores riesgos de incumplimiento de
estándares que ponen en riesgo la integridad de
los usuarios y, por lo tanto, deben ser priorizados.
Tabla 14. Inspección al cumplimiento de los estándares de habilitación

Responsable Descripción de la
No. Actividad Salida /Evidencia
/Dependencia actividad

Verificación de estado de autoevaluación Profesional designado Examinar la habilitación de los Registro REPS
1 y licencia de funcionamiento. - Grupo funcional de diferentes prestadores por
la DTS municipio mediante el REPS

Clasificación y categorización del riesgo Profesional designado Separar y ordenar los riesgos Aplicativo de clasificación del
2
- Grupo funcional de riesgo diligenciado
la DTS
Priorización de prestadores con alta Profesional designado Diferenciar los prestadores Reporte de riesgos y matriz
3 probabilidad de incurrir en riesgo - Grupo funcional de según su probabilidad de de priorización vigiados
durante la prestación del servicio la DTS generar un riesgo.

Elaboración del cronograma anual de Profesional designado Diseñar cronograma de visitas Cronograma anual de visitas
4
89 visitas - Grupo funcional de
la DTS
Realización de la visita Profesional designado Hacer seguimiento a los Lista de chequeo para habilitación
5 - Grupo funcional de prestadores para analizar
la DTS los riesgos

Recopilación y consolidación de la i Profesional designado Realizar acta del seguimiento Informe de visita de verificación
6 nformación de la visita - Grupo funcional de realizado de estándares
la DTS
Profesional designado
7 Archivo de los documentos de la visita Archivar acta de seguimiento Archivo
- Grupo funcional de
la DTS

Requerimiento al prestador, cuando haya Profesional designado Presentar el acta u oficio al Oficio de solicitud de
8 lugar, y dejar registro de resultado en - Grupo funcional de prestador de la información explicaciones
el REPS la DTS recolectada según visita e
inscribirlo en la REPS
Toma de medidas según conformidad Profesional designado Definir medidas según Oficio de cancelación de licencia
9 de la respuesta - Grupo funcional de conformidad de funcionamiento
la DTS
Registro de evidencia en el REPS Profesional designado Chequear la información en Registro
10 - Grupo funcional de el REPS
la DTS

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Diagrama de Flujo. Inspección al cumplimiento de los estándares de habilitación

REPS
PQRD y eventos
adversos
Reporte de
novedades de
IPS
Verificación de estado
de autoevaluación y licencia de Realizar la Visita
funcionamiento
Reporte de
Autoevalucaión de
IPS

SOGC Clasificación y categorización Recopilar y consolidar la


del riesgo información de la visita

90
NO ¿Cumple? SI
Priorización de prestadores
con Alto riesgo
Hacer requerimiento Reporte de
al prestador Visita de
Habilitación

Reporte de riegos
y matriz de
priorización de Generar informe Registro de
vigilados y requerimiento información de
a vigilancia REPS

Elaboración de cronograma de
Visitas Proceso de
Vigilancia

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
2.9.6 Procedimiento de Inspec- como evento adverso, se requiere la existencia
ción a la seguridad del paciente simultánea de la siguiente triada: Cause lesión o
daño al paciente, no es intencional y ocurre con
OBJETIVO: Verificar y asegurar la correcta ocasión de la atención en salud. Los eventos adver-
aplicación de mecanismos para la gestión del sos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
riesgo asociado a la prestación de los servicios de
salud, en la jurisdicción de cada entidad territorial • Evento adverso prevenible: Resultado no
deseado, no intencional, que se habría evitado
ALCANCE: Inicia con la revisión de indicadores mediante el cumplimiento de los estándares
secundarios y continua con la caracterización del del cuidado asistencial disponibles en un
riesgo para finalmente generar el monitoreo a la momento determinado.
gestión del riesgo clínico.
• Evento adverso no prevenible: Resultado no desea-
DEFINICIONES do, no intencional, que se presenta a pesar del cum-
plimiento de los estándares del cuidado asistencial.
• Seguridad del paciente: Es el conjunto de
elementos estructurales, procesos, instrumentos • Sistema de gestión del evento adverso: Se define
y metodologías basadas en evidencias científica- como el conjunto de herramientas, procedimientos
91 mente probadas que propenden por minimizar el y acciones utilizadas para identificar y analizar la
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso progresión de una falla a la producción de daño al
de atención de salud o de mitigar sus conse- paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus
cuencias. consecuencias.

• Falla de la atención en salud: Deficiencia para • Acciones de reducción de riesgo: Son todas
realizar una acción prevista según lo programado aquellas intervenciones que se hacen en estructu-
o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se ras o en procesos de atención en salud para minimi-
puede manifestar mediante la ejecución de zar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o
procesos incorrectos (falla de acción) o mediante evento adverso. Tales acciones pueden ser proacti-
la no ejecución de los procesos correctos (falla de vas, como el análisis de modo de falla y el análisis
omisión), en las fases de planeación o de probabilístico del riesgo; o pueden ser reactivas,
ejecución. Las fallas son, por definición, no inten- como aquellas derivadas del aprendizaje obtenido
cionales. luego de la presentación del incidente o evento
adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal.
• Evento adverso: Es el resultado de una atención
en salud que de manera no intencional produjo Se presentan las características del procedimiento
daño. Para categorizar un evento en la atención en la Tabla 15.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Tabla 15. Inspección la seguridad del paciente

Responsable Descripción de la Salida /Evidencia


No. Actividad /Dependencia actividad

Solicitar el reporte de eventos


adversos discriminados por
Solicitud del Reporte de información Vigilado - Unidad
tipo de situación Comprobante de reporte de
1 para los sujetos vigilados Primaria Generadora
(tecnología biomédica) información a SISPRO
de Datos

Recepción y validación de
Profesional a cargo información. Identificación de
Análisis de la entrega y verificación – Grupo funcional de
2 des explicaciones
vigilados que cumplieron o Informes analizados en base
la DTS no con el reporte y de datos
explicaciones de la información.

Análisis de los riesgos Profesional a cargo Análisis de causa-efecto.


3 – Grupo funcional de Calificación y categorización
la DTS del riesgo del vigilado

Elaboración de plan de gestión Profesional a cargo Revisión de estrategias para Documento del plan de
del riesgo. – Grupo funcional de l mitigar el riesgo de eventos gestión de riesgo.
4 a DTS adversos.

Seguimiento y paso a vigilancia. Profesional a cargo Alerta sobre nivel de riesgo Informe de inspección de
5
– Grupo funcional de l al vigilado. la seguridad del paciente
a DTS

Diagrama de Flujo. Inspección la seguridad del paciente


92
Reporte
Reporte Actualización
Actualización
SI PQRS
22 sujetos
sujetos SIMIV-- Territorial
SIMIV Territorial
vigilados
vigilados
Control
Social
Recepción y
Recepción ¿Cumple
¿Cumpleconcon
yregistro
registro
de reporte
reportede
de ¿Cumple
¿Cumple con
c on
de entrega
entrega información?
información ? NO calidad del
del
dato?
dato?

Riesgo Alto
NO SI

Reporte de
indicadores y
Riesgo Alto
alto
señal de alerta

SI Nuevo
Nuevo Anál isis de
Análisis de
requerimiento
requerimiento riesgo
riesgo
de información

¿Se configura
riesgo?
NO
¿Explicaciones
satisfactorias?
NO SI
Proceso de Definir curso Reporte de IVC
22 Vigilancia Riesgo Alto dedeacción
acción Inspección
Departamento y
sns

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
• Procedimiento de Inspección de la Sostenibilidad colombiana a partir de la Ley 1122 (2007) y el
financiera de las IPS Decreto 2702 (Decreto 2702 de 2014), y
corresponde al esfuerzo más reciente por
OBJETIVO: Verificar la existencia de procedimien- reducir los riesgos asociados al sostenimiento
tos para la revisión de la información financiera económico del sistema. Desde una perspecti-
que, en el marco de la Gestión Integral de Riesgo, va general, la normativa adopta los lineamien-
valore la sostenibilidad de los prestadores de tos propuestos en el Acuerdo de Basilea, que
servicios de salud en el área de la DTS. propenden por garantizar la sostenibilidad
económica de las entidades, de forma que
ALCANCE: Inicia con la recepción de información tengan la posibilidad de afrontar pérdidas en
de los vigilados relacionada con los informes de el futuro, sin que eso implique su quiebra y la
auditoría, los principales motivos de glosa y las propagación del riesgo al resto del sistema.
acciones desarrolladas para prevenirlas. Continúa
con la elaboración de un concepto técnico que Los problemas financieros en el Sistema han sido
informa de la situación fiscal del prestador y la una constante en los últimos años. La percepción
gestión de riesgos asociados. Finaliza con la de los actores es la de una crisis generalizada
comunicación a la SNS en caso de encontrarse relacionada con el incumplimiento de los pagos
situaciones críticas de sostenibilidad para los entre los agentes, que afecta la oportunidad y la
93 prestadores. calidad en la prestación de los servicios a los
usuarios, al tiempo que pone en riesgo la
DEFINICIONES sostenibilidad financiera de los prestadores y se
limita la disponibilidad de servicios, por lo que se
• Margen de solvencia: Relacionado con la liquidez considera de suma importancia la verificación de
que debe tener una entidad para responder en las cuentas por cobrar y los procedimientos
forma adecuada y oportuna por sus obligaciones asociados en las IPS.
con terceros, sean proveedores de bienes o
prestadores de servicios de salud o usuarios. La vigilancia a la gestión administrativa y finan-
ciera de las IPS usa la información reportada en
• Concepto Técnico: Documento que contiene la los artículos 057, 058, 059 y 060 de la Circular
evaluación del requisito formal predefinido, la Única actualizada a 2017 (Superintendencia
coherencia con el documento de red aprobado, el Nacional de Salud, 2007), y requiere que las
flujo financiero proyectado y las condiciones en entidades territoriales reporten ante los organis-
que se puede viabilizar. mos de control para generar los mecanismos
para el pago oportuno de la deuda en territorios
GENERALIDADES Y POLITICAS: La gestión del riesgo específicos.
financiero está regulada en la normatividad

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Por otro lado, los actores consideran al sistema a las IPS mejorar la calidad del sistema de
de facturación y auditoría de cuentas un punto facturación y evitar glosas será de gran utilidad
crítico donde es indispensable el control; por lo para garantizar la sostenibilidad y la continuidad
tanto, el diseño de procedimientos que permitan en la prestación de los servicios.

Tabla 16. Inspección de la sostenibilidad financiera de las IPS en el área de influencia

Responsable Descripción de la Salida /Evidencia


No. Actividad /Dependencia actividad

1
Reporte de información al MSPS por los
prestadores públicos vigilados a través
Vigilado Solicitar información al MSPS. Comprobante de reporte de
información
94
del SIHO

2 Recepción y validación de información. Recepción y validación Realizar eventos de socialización Listado de riesgos
de información. con cada uno de los prestadores.
Profesional a cargo Realizar diagramas de Ishikawa
3 Análisis de los riesgos encontrados. – Oficina de IVC de la (Causa –efecto) para determinar Diagramas de espinas de pescado
entidad territorial las posibles causas que generan
ese riesgo
Profesional a cargo Utilizar criterios tales como
Valorar el nivel de riesgo: Alto, medio, – Oficina de IVC de la probabilidad de ocurrencia, Informe de análisis de priorización
4 entidad territorial consecuencias o severidad para
bajo de riesgos.
determinar el nivel de riesgo
Diseñar el plan de gestión de riesgo Profesional a cargo Determinar y convocar a los Documento del plan de gestión
financiero por cada actor (facturación, – Oficina de IVC de la actores involucrados en los de riesgo por actor
5 glosas, etc.) entidad territorial riesgos
Seguimiento a las actividades
Seguimiento al plan de gestión de Profesional a cargo del plan por actor y reporte Documento de monitoreo y oficio
6 riesgo por actor y paso a vigilancia. – Grupo funcional de l de remisión a vigilancia
de los riesgos con un nivel alto
a DTS al grupo funcional de vigilancia

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Diagrama de Flujo. Inspección de la sostenibilidad financiera de las IPS en el área de influencia

INICIO

1. Reporte de iformción 2. Recepción y


MSPS al MSPS por los 3. Análisis de los
validación de la riesgos encontrados
prestadores públicos información
vigilados a través del SIHO

SIHO Listado de
riesgos
Realizar diagramas de
Ishikawa (Causa- Diagramas de
Solicitud de Realizar eventos de espinas de
efecto) para determinar
información al MSPS socialización con cada pescado
95
las posibles causas que
uno de los prestadores
genera ese riesgo

6.Seguimiento al 4. Valorar el nivel de


plan de gestión de 5. Diseñar el plan de riesgo según su
FIN riesgo por cada actor gestión de riesgo criticidad (Alto,
y paso a vigilancia por cada actor medio, bajo)
Plan de
gestión por
actor

Seguimiento a las Utilizar criterios tales como


actividades del plan por Determinar y convocar a probabilidad de ocurrencia,
actor y reporte de los los actores involucrados consecuecias o severidad
riesgos con un nivel alto al en los riesgos para determinar el nivel de
grupo funcional de vigilancia riesgo

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
2.9.7 Proceso de Inspección al a cabalidad de los requerimientos planteados por
trato digno a los usuarios del el usuario, a partir de una lógica en donde prime
sistema la valoración del individuo, el respeto, la cordiali-
dad, la orientación, la comunicación permanente
OBJETIVO: Verificar la existencia de mecanismos y el trato humanizado en general. Adicionalmente,
para garantizar la dignidad humana y el buen cabe recordar que, por mandato constitucional y
trato a los pacientes en los servicios de salud. legal, se debe brindar atención preferencial a
los niños, niñas y adolescentes, al adulto
ALCANCE: Inicia con la solicitud del reporte de mayor, mujeres en embarazo y personas con
acciones y la gestión interna de mecanismos discapacidad.
dirigidos a la sensibilización de los profesionales
de salud y continúa con la implementación de Con el objetivo de satisfacer la demanda de una
acciones encaminadas al empoderamiento atención en salud que responda con un
ciudadano sobre sus derechos en el sistema. sentimiento y una actitud de servicio humano
hacia los pacientes mientras reciben el trata-
DEFINICIONES: miento médico, unido a la gran cantidad de
riesgos relacionados con problemas éticos en la
• Comité de Ética Hospitalaria: Instancia institucio- atención identificados por los actores, se incluye
nal que tiene como finalidad propender por la este núcleo en el Modelo de IVC, con el fin de 96
humanización en la atención a los pacientes y permitir a la autoridad sanitaria conocer la exis-
garantizar el mejoramiento de la calidad en la tencia de mecanismos internos (dirigidos al
prestación del servicio público de salud. personal de la IPS y EPS) y externos (encamina-
dos a lograr el empoderamiento de los usuarios)
• Trato digno: Característica de la atención en para la garantía de una atención digna en las
salud que garantiza una actitud de servicio diferentes instituciones del sistema.
humano hacia los pacientes, mientras reciben el
tratamiento médico que requieren y se evitan los Las capacitaciones y talleres para la humanización
riesgos relacionados con problemas éticos en la del servicio han sido el resultado del llamado
atención constante del MSPS y las ligas de usuarios de los
servicios de salud, por lo que constituyen una
GENERALIDADES Y POLITICAS: El literal h del estrategia crítica para prevenir comportamientos
artículo 40 de la ley 1122 (2007) propone los de los profesionales que atenten contra la dignidad
códigos de conducta y buen gobierno como un de los pacientes y pongan en riesgo la aceptabili-
mecanismo a través del cual se propician los dad y la continuidad de los servicios. En segundo
escenarios para una autorregulación sensible a las lugar, se considera necesario que los pacientes
necesidades de los usuarios o clientes externos, lo conozcan sus derechos, de manera que los ejerzan
cual tiene como única finalidad la satisfacción y eviten ser victimizados en los servicios.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Tabla 17. Inspección al trato digno

Responsable Descripción de la
No. Actividad Salida /Evidencia
/Dependencia actividad
Solicitar el reporte de las
Solicitud del reporte de información por Vigilado – Unidad Primaria Comprobante de reporte de
acciones presentadas por
1 los sujetos vigilados Generado de Datos información
los ciudadanos a las
instituciones en cuanto al
trato que reciben dentro de
estas
Identificar los riesgos relacionados con Profesional a cargo – Oficina Mediante estrategias de Listado de riesgos
2 el trato digno de los usuarios y el motivo de tecnología de la socialización (eventos, talleres,
por lo cual lo presentan información de la entidad charlas) que involucren a las
territorial EPS, IPS y Asociaciones de
usuarios.

97 Análisis de la información Profesional a cargo – Oficina Utilizar diagramas de espina de Diagramas de espinas de pescado.
3 de IVC de la entidad territorial pescado para determinar las
causas y consecuencias del
riesgo.
Utilizar criterios tales como
Valorar el nivel de riesgo (alto, medio Profesional a cargo – Oficina Oficio del análisis y priorización
4 probabilidad de ocurrencia,
y bajo) de IVC de la entidad territorial de riesgos.
consecuencias o severidad
para determinar el nivel de
riesgo

Diseñar el plan de gestión de riesgo Profesional a cargo – Oficina Definir estrategias y actividades Documento del plan de gestión
5 territorial de IVC de la entidad territorial para mitigar o prevenir el de riesgo territorial.
riesgo, cronograma y sus
responsables

Diseñar el plan de gestión de riesgo Profesional a cargo – Oficina Determinar y convocar a los Documento del plan de gestión
6 por cada actor de IVC de la entidad territorial actores involucrados en los de riesgo por actor.
riesgos

Seguimiento al plan de gestión de riesgo Profesional a cargo – Oficina Hacer seguimiento a las Documento de monitoreo y Oficio
7 por actor y paso a vigilancia de IVC de la entidad territorial actividades del plan por actor de remisión a vigilancia.
y reporte de los riesgos con
un nivel alto al grupo funcional
de vigilancia

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Diagrama de Flujo. Inspección al trato digno

Nº. Actividad Responsable/dependencia Descripción de la actividad Salida / Evidencia

Reporte
Reporte Actualización
Actualización
SI PQRS
22 sujetos
sujetos SIMIV-- Territorial
SIMIV Territorial
vigilados
vigilados
Control
Social
Recepción y
Recepción ¿Cumple
¿Cumpleconcon
yregistro
registro
de reporte
reportede
de ¿Cumple
¿Cumple con
c on
de entrega
entrega información?
información? NO calidad del
del
dato?
dato?

Riesgo Alto
NO SI

98
Reporte de
indicadores y
Riesgo Alto
alto
señal de alerta

SI Nuevo
Nuevo Anál isis de
Análisis de
requerimiento
requerimiento riesgo
riesgo
de información

¿Se configura
riesgo?
NO
¿Explicaciones
satisfactorias?
NO SI
Proceso de Definir curso Reporte de IVC
22 Vigilancia Riesgo Alto dedeacción
acción Inspección
Departamento y
sns

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
2.9.8 Proceso de Inspección a la del asegurador o prestador, a fin de evitar la
Participación Social y Protección materialización de riesgos que atentan contra la
de los Usuarios del sistema17 accesibilidad y la aceptabilidad de los servicios,
especialmente aquellos relacionados con el trato
La participación social se entiende como el digno y el respeto de derechos a usuarios.
proceso de interacción social para intervenir en la
gestión y dirección de los procesos decisorios de En este sentido, el ejercicio de control social a
salud, respondiendo a intereses individuales y cargo de la comunidad civil organizada, promovi-
colectivos. Es un mecanismo mediante el cual los do por la SNS, se configura como una herramien-
actores de la sociedad civil organizada fiscalizan ta para orientar, corregir, supervisar la planeación
la eficiencia, efectividad y calidad de un servicio. y prestación eficiente de los servicios que ofrece
el sistema. Por lo tanto, se considera necesario
Está dividida en la participación ciudadana y la establecer mecanismos para el seguimiento y
participación comunitaria (Decreto 1757 , 1994). monitoreo de las actividades desarrolladas al
La participación ciudadana comprende el ejerci- interior de estas organizaciones, así como la
cio de los deberes y derechos del individuo, para responsabilidad de los diferentes agentes del
propender por la conservación de la salud sistema como IPS, EPS, entes territoriales y SNS,
personal, familiar y comunitaria y aportar a la en el sentido de incluir y tener en cuenta la labor
99 planeación, gestión, evaluación y veeduría en los de control social para elaborar planes de mejora
servicios de salud (Decreto 1757 , 1994). frente a las deficiencias de los servicios de salud
y, especialmente, en la toma de decisiones de
Las funciones de las diversas formas de partici- estos agentes basados en la participación social.
pación social en el Sistema de Salud son i) vigilar
la calidad y oportunidad de los servicios de salud De la misma manera, es deber de la dirección de
y planes de beneficios; ii) velar por la defensa salud departamental, distrital o municipal, orga-
del derecho a la salud; iii) apoyar a los usuarios nizar un servicio de atención a la comunidad a
con el cumplimiento de sus derechos; iv) infor- través de las dependencias de participación
mar a las IPS-EPS, cuando la calidad del servicio social, para canalizar y resolver las peticiones e
prestado no satisface la necesidad de sus afilia- inquietudes de los ciudadanos. Para el adecuado
dos y vigilar que se tomen los correctivos del servicio de atención a la comunidad a través de
caso; v) proponer medidas que mejoren la opor- la dirección territorial de salud, se debe al
tunidad y la calidad técnica y humana de los menos: i) elaborar los consolidados de las
servicios de salud (Decreto 1757 , 1994); y vi) inquietudes y demandas recibidas, indicando
tomar acción frente al incumplimiento por parte las instituciones o dependencias responsables de

17
Este procedimiento se fundamenta en el proyecto de Participación Social y Protección al Usuario, desarrollado por la OISS.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
absolver dichas demandas y la solución que se el núcleo de la participación social se concibe
le dio al caso; y ii) exigir que las EPS e IPS como un elemento de apoyo a las direcciones
entreguen información sistematizada perió- departamentales, distritales y municipales de
dicamente a las oficinas de atención a la salud, en el marco de la corresponsabilidad para
comunidad y garantizar que estas instituciones un control social efectivo al Sistema de Salud.
tomen las medidas correctivas necesarias Adicionalmente, tiene en cuenta la labor de otras
frente a la calidad de los servicios (Decreto instituciones con responsabilidades en el ámbito
1757 , 1994) y (Circular No 054, 2009). del control territorial y la participación como son
las contralorías, las procuradurías, las personerías
Con base en el diagnóstico de la efectividad de la y las defensorías. Todas estas instituciones incen-
participación social en las instituciones del sector tivan el control social, trabajan en la gestión del
salud18, se identificaron los riesgos que impiden conocimiento, capacitación y formación a los
que las Asociaciones de Usuarios, Veedurías ciudadanos, en el ejercicio de sus derechos y
Ciudadanas y demás formas de participación protección a la vulneración y promueven y
puedan realizar una inspección y vigilancia efec- apoyan las veedurías ciudadanas.
tiva del acceso, uso y calidad en la prestación de
los servicios de salud. En el marco del modelo de IVC, la Participación
Social (PS) y Protección de los Usuarios (PU) del
En el Modelo de IVC, la Participación Social y la SGSSS, se articula a la inspección con tres 100
Protección de los Usuarios se integra como uno propósitos centrales:
de los núcleos de riesgo dada la obligación de
autoridades locales de propiciarla y apoyarla para • Ejercer desde la entidad territorial inspección a
superar las limitaciones que tiene y lograr incidir los riesgos y responsabilidades que deben cum-
realmente en la gestión de los riesgos en salud. plir los vigilados (EPS-IPS) en los procesos de
Sin embargo, se considera además un compo- participación y protección a los usuarios (inspec-
nente transversal ya que la idea es que se ocupe ción a la participación y protección).
de la inspección y vigilancia de los demás • Incorporar la participación de los usuarios y los
núcleos del Modelo de IVC en su calidad de ciudadanos en el seguimiento, monitoreo y
usuarios del Sistema, dando así la perspectiva de evaluación a los diferentes núcleos de riesgos
las necesidades y expectativas de la población para el acceso, uso y calidad de los servicios.
en el mejoramiento del acceso, uso y calidad de • Implementar como insumo la información
los servicios de salud. producto de la protección al usuario, para realizar
seguimiento, monitoreo y evaluación a los
De igual manera, es importante mencionar que núcleos de inspección.

18
Realizado por el proyecto de Participación Social y Protección al Usuario.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
En la Tabla 18 se presentan las características del proceso.

Tabla 18. Caracterización del proceso de Inspección a


la participación y protección al usuario

Nombre del proceso: Inspección a la Participación Social y Protección al usuario en los núcleos de riesgo para el acceso, uso y calidad

Objetivo del proceso: Incorporar la participación de los usuarios, la comunidad y los ciudadanos en el seguimiento, monitoreo y evaluación a los diferentes
núcleos de riesgos para el acceso, uso y calidad de los servicios. Verificar el cumplimiento del ejercicio efectivo de participación ciudadana sobre los actores del SGSSS,
mediante requerimientos de información y medios de prueba, con el propósito de apoyar el ejercicio del control social en salud, y favorecer el acceso, uso y calidad de
los servicios.

Alcance: La inspección por parte de los usuarios y los ciudadanos, se realiza sobre los riesgos y las instituciones del SGSSS y se ejerce con los mecanismos dispuestos
por la normatividad actual para la participación institucional a través de las Asociaciones de Usuarios, Veedurías Ciudadanas, Asociaciones de Pacientes, representantes de
los usuarios ante el Comité de Ética Hospitalaria, ante el Comité Técnico Científico, integrantes del COPACO, etc.). La inspección que realizan las diversas formas de
participación, se limita a las competencias establecidas en el Decreto 1757 de 1994.

Inicia con la solicitud de informes de gestión a los actores del sistema. Continúa con la revisión y validación de los datos, los cuales son clasificados y retroalimentados para
los agentes. Finaliza con la actualización de las bases de datos de participación ciudadana.

101 ACTIVIDADES /PROCEDIMIENTOS:


Definición de los riesgos objeto de inspección o Análisis de información y elaboración de informes de control social
control social para el acceso, uso y calidad
Recolección de información para inspección por Utilización de la información procedente de los mecanismos de
parte de las organizaciones de control social protección al usuario (PQRD y desacato a tutela) en la inspección

ENTIDADES / ÁREAS RESPONSABLES DEL PROCESO: Dependencia o instancia encargada de la Participación Social en la entidad territorial
en articulación con la dependencia o instancia encargada de la Inspección, Vigilancia y Control en la entidad territorial.
ENTRADAS: SALIDAS:
- Informes sobre la calidad de los servicios. - Plan de inspección o control social para riesgos priorizados en el acceso, uso y
- Informes de rendición de cuentas. calidad de los servicios.
- Informes sobre PQRD en salud de diferentes instituciones y de vulneración del
derecho a la salud: IPS, EPS, ET, Defensoría, Contraloría, Personería, Procuraduría. - Reporte con la información recolectada para el control social con los hallazgos
sobre los riesgos para el acceso, uso y calidad de los servicios, de acuerdo con
los diferentes núcleos propuestos por el modelo de IVC.

- Propuestas para mejorar la calidad por parte de las instancias de participación.

PROCESOS RELACIONADOS
Inspección de los riesgos al acceso, uso y calidad; vigilancia

REGISTROS /ARCHIVOS
- Actas de reuniones mensuales de las EPS con las Asociaciones de usuarios.
- Informes de Asociaciones de usuarios, veedurías, comités de ética Hospitalaria.
- Informes de seguimiento y plan de mejora entregado por parte de las EPS-IPS.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
• Procedimiento de definición de los riesgos sectores cuyas acciones tienen incidencia en la
objeto de inspección o control social para el salud de las personas.
acceso, uso y calidad
• Control social: El control social se constituye
OBJETIVO: Identificar los riesgos para el acceso, como una forma de participación ciudadana y
uso y calidad de los servicios por parte de las una herramienta para la garantía de los dere-
organizaciones de control social. chos. Es un derecho de los colombianos para
hacer seguimiento y evaluar la gestión pública y
ALCANCE: Las organizaciones de control social verificar si lo programado corresponde con las
presentes en el municipio, deben ser convocadas necesidades. Permite orientar, corregir, rectificar
para hacer parte del grupo funcional de análisis las decisiones de la administración con el fin de
de riesgos. En este marco, identifican, clasifican y contribuir al logro de los objetivos propuestos, la
analizan los riesgos partiendo de los núcleos de eficiente y transparente utilización de recursos y
riesgos del Modelo de IVC y participan en el la prestación equitativa de los servicios. (Depar-
diseño del “Plan de inspección o control social tamento Administrativo de la Función Pública ,
para riesgos priorizados en el acceso, uso y 2006)
calidad de los servicios”.
• Alianza o Asociación de Usuarios: Es una
DEFINICIONES agrupación de afiliados del régimen contributivo 102
o subsidiado del SGSSS, que tienen derecho a
• Riesgo en salud: El Informe sobre la Salud en el utilizar unos servicios de salud, de acuerdo con
Mundo de 2002 define el riesgo en salud como su régimen, y que velan por la calidad del servi-
“la probabilidad de que se produzca un resultado cio y la defensa del usuario.
adverso o como un factor que aumenta esa
probabilidad” (Organización Mundial de la • Comité de Participación Comunitaria: Instancia
Salud, 2002). del orden territorial que debe conformarse en
todos los municipios y que se establece según
• Prevención de los riesgos en salud: Es el conjunto las disposiciones legales, como un espacio de
de acciones individuales y colectivas orientadas a concertación entre los diferentes actores sociales
la reducción de los riesgos de enfermar o morir. y el Estado.
El objetivo es minimizar la pérdida de bienestar
evitando, mitigando o reduciendo al mínimo la • Veeduría en salud: Mecanismo o acciones para
probabilidad de daño, mediante intervenciones la realización del control social en salud, ejercida
compartidas entre el Estado, la comunidad, las a nivel ciudadano, institucional y comunitario,
entidades promotoras de salud (EPS), otras con el fin de vigilar la gestión pública, los resulta-
Administradoras de Planes de Beneficios y los dos de la misma, la prestación de los servicios y

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
la gestión financiera de las entidades e insti- relaciona con las responsabilidades de las insti-
tuciones que hacen parte del Sistema General de tuciones del SGSSS.
Seguridad Social en Salud.
El control social implica hacer observaciones,
GENERALIDADES Y POLITICAS: El primer paso sugerencias y denuncias. (Departamento
para el control social, es establecer con claridad Administrativo de la Función Pública , 2006).
el objeto a evaluar o monitorear. En el Modelo de
IVC, el objeto de inspección por parte de los Las características del procedimiento se presen-
ciudadanos es la identificación de riesgos para el tan en la Tabla 19.
acceso, uso y calidad de los servicios, lo cual se

Tabla 19. Definición de los riesgos objeto de inspección


por parte de las organizaciones de control social
103
Responsable Descripción de la Salida /Evidencia
No. Actividad /Dependencia actividad

1 Realización de inventario de los riesgos Organizaciones de Contro Revisando la cadena de Matriz de Inventario de riesgos
Social – SS y oficina atención en salud.
de participación social

Según las condiciones del


Organizaciones de Control
contexto y los núcleos de
2 Clasificación de los riesgos Social – SS y oficina Matriz de evaluación de riesgos
gestión de riesgos del Modelo
de participación social
Integral de IVC

Definición de las causas y


consecuencias de los riesgos,
Organizaciones de Control y definir los niveles: alto,
Matriz de causas y consecuencias
3 Análisis de los riesgos Social – SS y oficina medio bajo, acorde con
de los riesgos
de participación social criterios tales como
probabilidad de ocurrencia,
severidad de los resultados
Acorde con los riesgos
priorizados en el acceso, uso
y calidad de los servicios. El
Organizaciones de Control plan contará con objetivos,
Formulación del Plan de inspección Documento del plan de
4 o control social
Social – SS y oficina metas, estrategias de corto y
gestión de riesgo.
de participación social mediano plazo, priorización de
riesgos, cronograma,
mecanismos de seguimiento
y evaluación de la efectividad

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Diagrama de Flujo. Definición de los riesgos objeto de inspección
por parte de las organizaciones de control social

Convocatoria De
La ET a Articulación
Organizaciones De Identificación de riesgos según Con El Grupo
los núcleos de IVC en el municipio Funcional De
Control Social Del
Municipio Análisis Y
Gestió Del Riesgo.
SI Inventario de
riesgos
Plan de
La ET control social
Convoca para riesgos
Clasificación de los
riesgos según
contexto
NO Objetivos,
metas,
Identificación de las estrategias,
Las Asociaciones de usuarios, causas y priorización de
Asociaciones de pacientes, cosecuencias de los riesgos,
Veedurías Ciudadanas, COPACO, riesgos cornograma,
CTP, usuarios al CTH, CEH, se seguimiento al plan.
contactan con la ET para
identificar los riesgos.

• Procedimiento de recolección de la base para la recolección de datos cualitativos:


información para inspección por parte de la observación, la entrevista en profundidad y la 104
las organizaciones de control social observación en grupos. Los instrumentos son
aquellos documentos en los cuales se operacio-
OBJETIVO: Recolectar la información requerida nalizan los objetivos, los indicadores y los
para la inspección a los riesgos identificados para conceptos del estudio en la forma de variables,
el acceso, uso y calidad de los servicios por parte categorías o temas y, generalmente, asumen el
de las Organizaciones de Control Social. formato de cuestionarios o guías.

ALCANCE: Se inicia con la definición de la infor- • Construcción de guías: Una guía es una lista de
mación requerida de acuerdo con el Plan de temas, que despliega los indicadores, variables,
inspección o control social para riesgos prioriza- categorías. Esta lista debe tener como substrato
dos en el acceso, uso y calidad de los servicios y un conjunto de conceptos que constituyen todas
termina con la recepción de la misma, para su las facetas del objeto de investigación y apunta a
procesamiento y análisis. recolectar los puntos de vista de los entrevistados.

DEFINICIONES • La medición: Proceso de vincular conceptos


abstractos con indicadores empíricos. Implica
• Métodos e Instrumentos y para la recolección de registrar datos observables que representan los
información: Tres métodos primarios constituyen conceptos o variables que el investigador tiene

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
en mente. En términos cualitativos se relaciona consecuencia, las copias se entregarán dentro de
con capturar verdaderamente la “realidad que los tres (3) días siguientes (Ley 1755, 2015).
deseo capturar”.
• Peticiones mediante las cuales se eleva una
• Requisitos para un instrumento de medición: consulta: deberán resolverse dentro de los treinta
Confiabilidad: Grado en que su aplicación repeti- (30) días siguientes a su recepción. Cuando
da al mismo sujeto u objeto, produce resultados excepcionalmente no fuere posible resolver la
iguales. Validez: grado en que un instrumento petición en los plazos señalados, la autoridad
realmente mide la variable que pretende medir. debe informar esta circunstancia al interesado,
antes del vencimiento del término señalado en
• Derecho de petición: Toda persona tiene derecho la ley, expresando los motivos de la demora y
a presentar peticiones respetuosas a las autori- señalando a la vez el plazo razonable en que se
dades, por motivos de interés general o particu- resolverá o dará respuesta, que no podrá exceder
lar, y a obtener pronta resolución completa y de del doble del inicialmente previsto (Ley 1755,
fondo sobre la misma. Toda actuación que inicie 2015).
cualquier persona ante las autoridades implica el
ejercicio del derecho de petición consagrado en • Presentación y radicación de peticiones: Las peti-
el artículo 23 de la Constitución Política, sin que ciones podrán presentarse verbalmente y deberá
105 sea necesario invocarlo. Mediante él, entre otras quedar constancia de la misma, o por escrito, y a
actuaciones, se podrá solicitar: el reconocimiento través de cualquier medio idóneo para la comu-
de un derecho, la intervención de una entidad o nicación o transferencia de datos. Las autori-
funcionario, la resolución de una situación jurídi- dades podrán exigir que ciertas peticiones se
ca, la prestación de un servicio, requerir infor- presenten por escrito y pondrán a disposición de
mación, consultar, examinar y requerir copias de los interesados, sin costo a menos que una ley
documentos, formular consultas, quejas, denun- expresamente señale lo contrario, formularios y
cias y reclamos e interponer recursos (Ley 1755, otros instrumentos estandarizados para facilitar
2015) su diligenciamiento. Ninguna autoridad podrá
negarse a la recepción y radicación de solicitudes
• Peticiones de documentos y de información: Estas y peticiones respetuosas (Ley 1755, 2015). Estas
peticiones deberán resolverse dentro de los diez peticiones deben contener por lo menos: la
(10) días siguientes a su recepción. Si en ese designación de la autoridad a la que se dirige; los
lapso no se ha dado respuesta se entenderá, nombres y apellidos completos del solicitante y
para todos los efectos legales, que la respectiva de su repre¬sentante y o apoderado, si es el
solicitud ha sido aceptada y, por consiguiente, la caso, con indicación de su documento de identi-
administración ya no podrá negar la entrega de dad y de la dirección donde recibirá correspon-
dichos documentos al peticionario y, como dencia. El peti¬cionario podrá agregar el número

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
de fax o la dirección electrónica; el objeto de la persona podrá ejercer el derecho de petición
petición; las razones en las que fundamenta su para garantizar sus derechos fundamentales ante
petición, la relación de los documentos que organizaciones privadas (Ley 1755, 2015).
desee presentar para iniciar el trámite y la firma
del peticionario cuando fuere el caso. GENERALIDADES Y POLITICAS. Posterior a la
elaboración del plan de inspección o control
• Deberes especiales de los personeros distritales y social para riesgos en el acceso, uso y calidad de
municipales y de los servidores de la Procuraduría y los servicios, se hace necesario recolectar la
la Defensoría del Pueblo: Los servidores de la información requerida para cumplir con este plan
Procuraduría General de la Nación, de la Defen- de inspección.
soría del Pueblo, así como los Personeros distri-
tales y municipales, según la órbita de compe- Esta información se solicitará a las diferentes
tencia, tienen el deber de prestar asistencia instituciones del sector, tales como las Secre-
eficaz e inmediata a toda persona que la solicite, tarías de Salud, entidades vigiladas, entidades
para garantizarle el ejercicio del derecho consti- objeto del control social y otras instituciones a
tucional de petición. Si fuere necesario, deberán nivel municipal con funciones de control y defen-
intervenir ante las autoridades competentes con sa a la vulneración de los derechos humanos,
el objeto de exigirles, en cada caso concreto, el tales como: Contraloría departamental, distrital o
cumplimiento de sus deberes legales. Así mismo, municipal, procuradurías regionales, provinciales 106
recibirán en sustitución de dichas autoridades, las y distritales, personerías municipales, defen-
peticiones, quejas, reclamos o recursos que sorías regionales.
aquellas se hubieren abstenido de recibir y se
cerciorarán de su debida tramitación (Ley 1755, La información incluye: Informes sobre la calidad
2015). de los servicios, informes de rendición de cuen-
tas, informes sobre PQRD en salud, información
• Rechazo de las peticiones de información por sobre vulneración al derecho a la salud en insti-
motivo de reserva: Toda decisión que rechace la tuciones de control, etc. Adicionalmente, se
petición de informaciones o documentos, indicará recolectará información primaria mediante
en forma precisa las disposiciones legales que visitas de observación en donde se aplicarán
impiden la entrega de información o documentos entrevistas y encuestas diseñadas por parte de
pertinentes y deberá notificarse al peticionario las organizaciones de control social. De igual
(Ley 1755, 2015). manera, es posible acceder a la información
secundaria generada por las entidades en
• Derecho de petición ante organizaciones privadas medios tales como: publicaciones de la entidad,
para garantizar los derechos fundamentales: Toda páginas web, informes de control interno, etc.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
La solicitud de información a las instituciones por información a las Asociaciones o ligas de usuarios
parte de los ciudadanos, está respaldada por la que sea requerida siempre y cuando no goce de
normatividad vigente en los siguientes precep- reserva legal (Circular 047 de 2007 y Circular 048
tos: i) La petición de información ante las autori- de 2008); y iv) es deber de la entidad territorial
dades se constituye como un derecho funda- controlar la adecuada canalización y resolución
mental, avalado por la Ley 1755 de 2015; ii) la de inquietudes y peticiones que realicen los
información solicitada por las veedurías es de ciudadanos en ejercicio de sus derechos y
obligatoria respuesta. (Artículo 16 de la Ley 850 deberes, ante las empresas promotoras de salud
de 2003); iii) las EPS e IPS deben suministrar la (Decreto 1757 de 1994).

Tabla 20. Recolección de información para Inspección por parte de las Organizaciones de Control Social

Responsable Descripción de la
No. Actividad Salida /Evidencia
/Dependencia actividad
Mediante derecho de petición.
Esta información se requiere
Identificación de la información y la Organizaciones de Control
para cumplir con el “Plan de Derechos de petición dirigidos a
1 institución a la cual se solicitará Social – SS y oficina de
inspección o control social para las instituciones para solicitud de
participación social
riesgos priorizados en el acceso, información
uso y calidad de los servicios”
Implica el Diseño y posterior

107 Recolección de información primaria


y secundaria
Organizaciones de Control
Social – SS y oficina de
utilización de instrumentos, de
recolección de datos o el Reporte con la información
recolectada para el control social.
2 participación social desarrollode guías de entrevistas,
formatos de encuestas, y guías y
estrategias para visitas de
observación para levantar
pruebas (fotos, audios, etc.)
Radicación de los derechos de petición Organizaciones de Control Dirigido a las instituciones y Derechos de petición radicados.
3 Social – SS y oficina de autoridades a las cuales se
participación social solicitará la información.

Seguimiento al rechazo de las peticiones Organizaciones de Control Se recibirá la notificación de la Notificaciones de rechazo a la
de información por motivo de reserva Social – SS y oficina de institución que rechaza la petición solicitud de información o
participación social de información o documentos, la documentos, por motivo de
cual deberá indicar de forma reserva.
4 precisa las disposiciones legales
que impiden la entrega de
información o documentos
pertinentes.

Si existe inconformidad para la entrega Organizaciones de Control Radicar ante las procuradurías Radicado ante las procuradurías
de información, las Organizaciones de Social – SS y oficina de regionales, provinciales y regionales, provinciales y distritales,
control social podrán acudir a las participación social distritales, personerías personerías municipales o
5 procuradurías regionales, provinciales municipales o defensorías r defensorías regionales.
y distritales, personerías municipales, egionales, de las inconformidades
defensorías regionales, las cuales se relacionadas con el rechazo a la
cerciorarán de la debida tramitación. solicitud de información
mediante derecho de petición.
Recepción de información y documentos Organizaciones de Control Reporte con la información
6 para cumplir con la inspección. Social – SS y oficina de recolectada para el control social.
participación social

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Diagrama de Flujo. Recolección de información para Inspección por parte de las Organizaciones de Control Social

Identificar y solicitar la Radicar los derechos Se recibe


Entidad NO información
información para la territorial de petición ante las
inspección al acceso, instituciones
uso y calidad

Seguimiento al rechazo
EPS - IPS de las peticiones de SI
(entidades
Informes sobre la calidad vigiladas) información por motivo
de los servicios, rendición de de reserva
cuentas, PQRD en salud,
información sobre vulneración al Contralorías,
derecho a la salud en instituciones Procuradurías,
Personerías,
de control, etc Defensorías Radicación de las Recuperación de
inconformidades información y
relacionadas con el documetos para cumplir
rechazo a la solicitud con la inspección.
Recolección de información
de información
primaria, reacolecció
mediantederecho
de pruebas (fotos, audios) Reporte con la
de petición.
información
recolectada para
el control social

• Procedimiento para el análisis de DEFINICIONES: 108


información y elaboración de informes
de control social • Análisis de información: forma parte del proceso
de adquisición y apropiación de los conocimientos
OBJETIVO: Analizar la información recolectada y acumulados en distintas fuentes de información.
elaborar informes de control social para la El análisis busca identificar la información útil, es
inspección a los riesgos identificados para el decir, aquella que interesa a partir de una gran
acceso, uso y calidad de los servicios por parte de cantidad de datos y su objetivo es obtener ideas
las Organizaciones de Control Social. relevantes de distintas fuentes. De los datos se
extrae y procesa la información para toma de
ALCANCE: A partir de la información recolectada decisiones. El análisis parte de la recopilación de
y todos los insumos para el control social, se datos a la interpretación, gracias al empleo de
elabora el Informe con los hallazgos sobre los métodos y técnicas de investigación (Sarduy,
riesgos para el acceso, uso y calidad de los servi- 2007).
cios, de acuerdo con los diferentes núcleos
propuestos por el Modelo Integrado para la IVC • Competencias en la elaboración de informes y
de los riesgos de acceso, uso y calidad en la propuestas de mejora: Las Asociaciones de Usuarios,
prestación de servicios, en el ámbito territorial. informan a las instancias IPS-EPS, si la calidad del
servicio prestado no satisface la necesidad de

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
sus afiliados (Artículo 14 Decreto 1757 de 1994). la libre competencia económica, el ambiente y la
Las Veedurías en Salud remiten a las autoridades salud pública (Ministerio de la Proteccion Social,
correspondientes los informes que se despren- 2006). Están consagradas en el artículo 88 de la
dan de la función de control y vigilancia en Constitución Política, desarrollado por la Ley 472 de
relación con los asuntos que son objeto de 1998.
veeduría (Ley 850 de 2003). Las Asociaciones de
Usuarios y el Comité de Ética Hospitalario tienen - Acción de grupo: La acción de grupo o de clase es
la función de proponer las medidas que mejoren la garantía constitucional de carácter judicial que
la oportunidad y la calidad técnica y humana de permite a una pluralidad de personas, constituidas
los servicios de salud, preserven su menor costo como grupo, acudir ante la justicia para reclamar la
y vigilan su cumplimiento (Artículo 14 Decreto reparación del daño ocasionado a un derecho
1757 de 1994). fundamental, a un derecho o interés colectivo, o a
un derecho de carácter patrimonial de cada uno de
• Mecanismos para intervenir ante los riesgos de la los miembros de ese conjunto de personas, cuando
gestión pública: corresponden a la acción de tutela, el daño sea producido para todos por una misma
la acción de cumplimiento, la acción popular, la causa (Ministerio de la Proteccion Social, 2006).
acción de grupo, la denuncia y la queja.
- Denuncia: Es el acto de poner en conocimiento de

109 - Acción de tutela: Mecanismo que cualquier


persona puede usar para solicitarle a un juez la
la autoridad aquellos hechos que constituyen un
delito, es decir, una infracción a la Ley penal. Los
protección rápida y efectiva de sus derechos delitos relacionados con la gestión pública son
fundamentales cuando estos son amenazados o aquellos actos que enturbian, alteran, obstaculizan o
violados por una autoridad pública o por particu- impiden el normal funcionamiento de las enti-
lares (Ministerio de la Proteccion Social, 2006). dades públicas, o que llevan a que su gestión no
se desarrolle con objetividad, rectitud, honradez,
- Acción de cumplimiento: Sirve para hacer cum- diligencia y eficacia. Las denuncias se presentan
plir una norma o un acto administrativo que ante los organismos de control (Ministerio de la
impone deberes y obligaciones a una entidad Proteccion Social, 2006).
que está reacia a cumplirlos (Ministerio de la
Proteccion Social, 2006), se basa en el artículo 87 - Queja: Es la manifestación de inconformidad de
de la Constitución Política y se desarrolla en la una persona respecto a la conducta oficial realizada
Ley 393 de 1997. u omitida por uno o varios servidores públicos o
particulares que ejercen funciones públicas, con el
- Acción popular: Mecanismo para la defensa y fin de que el Estado despliegue en su contra la
protección de los derechos e intereses colectivos, es acción disciplinaria y el poder punitivo. Las quejas se
decir, aquellos que afectan el patrimonio, el espa- pueden interponer ante la institución, la Procuradu-
cio, la seguridad pública, la moral administrativa, ría, Defensoría o Personerías (Ministerio de la
Proteccion Social, 2006).

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
GENERALIDADES Y POLITICAS: Se adelanta el Si es el caso, y según la gravedad de los
análisis de la información recolectada, mediante hallazgos, se interpondrán mecanismos jurídicos
actividades y siguiendo criterios tales como: como tutelas, acciones de cumplimiento,
seguimiento a los núcleos de inspección a acciones populares, acciones de grupo o PQRD,
riesgos para el acceso, uso y calidad, compara- ante las instancias pertinentes.
ción entre indicadores, datos o cifras; compara-
ción entre la acción realizada y la acción Cuando se trate de quejas o denuncias, los
programada, lo dispuesto en las disposiciones ciudadanos deben acudir ante los organismos de
legales, y las necesidades ciudadanas, etc. control correspondientes: contraloría departa-
mental, distrital o municipal, procuradurías regio-
Con estos insumos se realizará el informe de nales, provinciales y distritales, personerías
control social que contará con los hallazgos, los municipales o defensorías regionales.
datos, cifras, indicadores de seguimiento y moni-
toreo a riesgos; el análisis de los núcleos (com- Finalmente, el informe de control social es un
paración entre lo encontrado y el estándar); el insumo para alimentar y actualizar el SIMIV-Terri-
aporte de pruebas o evidencias; las sugerencias torial. (Sistema de información del Modelo de
o recomendaciones para corregir el problema; y Inspección y Vigilancia Territorial).
las conclusiones.

110
Tabla 21. Análisis de información y elaboración de informes de control social

Responsable Descripción de la Salida /Evidencia


No. Actividad /Dependencia actividad
Selección de datos disponibles para realizar Organizaciones de Control Implica compilar las cifras e Reporte de indicadores,
el seguimiento y monitoreo a los diferentes Social – SS y oficina de indicadores disponibles a partir seleccionados para el seguimiento
1 núcleos de inspección a riesgos para acceso, participación social de la información recolectada. y monitoreo a los riesgos para
uso y calidad. el acceso, uso y calidad.

Análisis de los diferentes núcleos de Organizaciones de Control Comparando los estándares Informe de control social con los
inspección a riesgos. Social – SS y oficina de establecidos para los indicadores, hallazgos, sobre los riesgos para el
participación social datos o cifras, y las acciones acceso, uso y calidad de los
2
realizadas frente a la acción servicios, de acuerdo con los
programada, y lo dispuesto en diferentes núcleos propuestos por
las disposiciones legales el modelo de IVC.
correspondientes, etc.
Interposición de mecanismos jurídicos ante Organizaciones de Control Emplear mecanismos tales como Tutelas, acciones de cumplimiento,
los organismos de control y protección a los Social – SS y oficina de tutelas, acciones de PQRD.
3 derechos, si es necesario. participación social cumplimiento, PQRD, si es
necesario.

Organizaciones de Control
Remisión del informe de control social, Radicación del informe de control
4 como insumo para alimentar y actualizar
Social – SS y oficina
social al SIMIV-Territorial.
de participación social
el SIMIV-Territorial.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Diagrama de Flujo. Análisis de información y elaboración de informes de control social

Reporte de la Red de prestadores Remitir como insumo


información Afiliación y para alimentar y
recolectada para representación al NO actualizar el
control social afiliado SIMIV - Territorial.
de acción Cumplimiento de
los estandares de
Análisis de la información habilitación
por núcleos de inspección Rutas Integrles
a riesgos de la Atención en salud
Seguridad del Los hallazgos
paciente requieren
Trato digno accioes
Participación social inmediatas

Selección de datos, cifras, Interponer tutelas, acciones


indicadores. de cumplimiento,PQRD,
acciones populares,
de grupo, etc

Comparación entre los Informe de control Interponer denuncias y


estándares establecidos social con los hallazgos, quejas ante la
para indicadores, datos o sobre los riesgos para el SI Procuraduría,
cifras, y lo dispuesto en acceso, uso y calidad Defensoría, Personería.
las disposiciones legales.

111
• Procedimiento para la utilización de la las inquietudes y demandas recibidas, indicando
información procedente de los mecanismos las instituciones o dependencias responsables de
de protección al usuario (PQRD y desacato a absolver dichas demandas. Se realiza un reporte
tutela) en la inspección por vigilado y se envía a vigilancia, según los
riesgos identificados.
OBJETIVO: Incorporar la información procedente
de PQRD y desacato a fallos de tutela como insumo DEFINICIONES
para el seguimiento, monitoreo y evaluación de las
deficiencias en el acceso, uso y calidad en la • Derecho de petición: El derecho de petición es un
prestación de los servicios de salud, identificando derecho fundamental que tienen todas las perso-
cuáles elementos son vulnerados en cuanto a la nas para hacer peticiones respetuosas, de interés
protección del derecho a la salud. general o particular, ante las autoridades públicas
o ante los particulares que cumplen alguna
ALCANCE: El proceso inicia con la entrega de función pública, con el fin de que sean resueltas
información sistematizada sobre PQRD por parte pronto y de una forma efectiva (Valdés & Molina,
de las EPS e IPS a la dirección de salud y finaliza 2001).
cuando la dirección elabora los consolidados de

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
• PQRD: En el Sistema de Salud se constituyen en mecanismos como el incidente de desacato para
un derecho de petición, amparado por la Ley hacerla cumplir.
1755 de 2015, por medio de la cual se regula
este derecho. Una queja o reclamo está definida • Desacato a tutela: Incumplimiento de una
como una expresión de insatisfacción hecha a sentencia de tutela.
una organización, con respecto a sus productos,
en donde se espera una respuesta o resolución. • Incidente de desacato: Es un instrumento jurídico
La queja refleja una manifestación de inconfor- con el que cuentan las personas a quienes se les
midad, disgusto o descontento, y se puede ha protegido un derecho fundamental por vía
presentar mediante manifestación verbal o escri- tutela. Su fin es presionar el cumplimiento inme-
ta del usuario, por deficiencia en el servicio o diato de la orden impartida por un juez, con la
calidad de la atención. La información proceden- amenaza de una sanción jurídica o multa a los
te de PQRD, tutelas y desacatos a fallos de tutela funcionarios o particulares que hayan vulnerado
permite prevenir la ocurrencia, minimizar el el derecho (López, Serrano, & Nuñez, 2010).
impacto y realizar seguimiento a eventos de alto Proceso de intervención en el caso de los desaca-
riesgo que ponen en peligro el cumplimiento de tos: se establece en Decreto 2591 de 1991.
los principios y fundamentos del servicio público
esencial de Seguridad Social en Salud, y tomar • Atención al público: El propósito de esta depen-
decisiones en materia de IVC para proteger los dencia es brindar un trato respetuoso, considerado
derechos de los usuarios, en especial su derecho y diligente a todas las personas sin distinción, así
112
al acceso al servicio de atención en salud, como garantizar la atención personal al público,
individual y colectiva, en condiciones de accesibi- como mínimo durante cuarenta (40) horas a la
lidad, oportunidad, disponibilidad, aceptabilidad semana, atender a todas las personas, establecer
y estándares de calidad. un sistema de turnos acorde con las necesidades
del servicio y las nuevas tecnologías para la orde-
• Tutela: La acción de tutela es un mecanismo nada atención de peticiones, quejas, denuncias o
que cualquier persona puede usar para solicitarle reclamos, expedir, hacer visible y actualizar
a un juez la protección rápida y efectiva de sus anualmente una carta de trato digno al usuario
derechos fundamentales cuando estos son (Artículo 7 de la Ley 1437 de 2011).
amenazados o violados por una autoridad públi-
ca o por particulares (Ministerio de la Proteccion • Sujetos de especial protección constitucional: El
Social, 2006). El éxito de la tutela, radica en la artículo 11 de la Ley 1751 de 2015, define como
rapidez con que se debe agotar el proceso, ya sujetos de especial protección constitucional a los
que una vez que el juez profiere la sentencia que niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado
protege un derecho fundamental, debe hacerla de embarazo, desplazados, víctimas de violencia
cumplir en un término de 48 horas. En caso de y del conflicto armado, la población adulta
que no se cumpla, el juez dispone de

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
mayor, personas que sufren de enfermedades mejoramiento de la calidad en la prestación de los
huérfanas y personas en condición de discapaci- servicios y a la vez servirá de registro interno de la
dad. Esta misma Ley establece que su atención SNS para evaluar a cada entidad vigilada ( (Decre-
en salud no estará limitada por ningún tipo de to 1757 , 1994) (Circular 047, 2010), 048 de 2008
restricción administrativa o económica y las insti- y Circular 01 de 2014).
tuciones que hagan parte del sector salud
deberán definir procesos de atención intersecto- De acuerdo con la circular 054 del (2009), las
riales e interdisciplinarios que le garanticen las Direcciones de Salud (departamentales, distritales
mejores condiciones de atención (Ley 1751 , y municipales) deben exigir a través del servicio
2015) (Ley 1098, 2006), (Decreto 860, 2010), de atención a la comunidad de las EPS e IPS, infor-
artículo 130 (Ley No. 1438 , 2011), (Ley 1384, mación sistematizada y periódica sobre las PQRD
2010), (Resolución 4496, 2012), (Ley 1388, y garantizar que tomen las medidas correctivas
2010). necesarias frente a la calidad de los servicios.

GENERALIDADES Y POLITICAS: La participación El MSPS expidió la Circular 021 (2012), dirigida a


del usuario o del “cliente” en el servicio de salud, entidades territoriales, EPS, IPS con el asunto de
está considerada como requisito indispensable cumplir a cabalidad los fallos de tutela. Según la
de los programas de evaluación y mejora de la misma norma, el incumplimiento o retardo de la

113 calidad y el objetivo de estas evaluaciones es


conocer la realidad para saber qué hacer para
orden judicial dará lugar a la imposición de las
sanciones previstas en las normas vigentes, para
mejorarla. La importancia de la información lo cual la SNS deberá adelantar las actua-
procedente de los usuarios es incuestionable en ciones que en el marco de sus competencias
los programas de evaluación y mejora de la le corresponden.
calidad de los servicios de salud (Hernández,
1995). La gran mayoría de usuarios y muchos El modelo de participación incluye tambien la
líderes se refieren a la tutela y el derecho de información que aportan otras insituciones de
petición como mecanismos para obtener control y protección a la vulneación de derechos,
respuestas efectivas del Estado y de las insti- como las personerías municipales cuya función
tuciones de salud. Es una forma de intermedia- es la vigilancia del derecho de petición y el
ción entre el Estado y la sociedad civil, creada por requerimiento ante las autoridades para su cum-
la constitución del 1991 para defender los dere- plimiento, las contralorías territoriales que atien-
chos ciudadanos (Delgado & Gallego, 2006) den las solicitudes de ciudadanos y las procura-
(Delgado & Vázquez, 2009). durías regionales que trabajan para evitar la
vulneración a derechos.
Las entidades vigiladas deben establecer un
sistema de trámites y análisis de PQRD, que debe La descripción del procedimiento se presenta en la
servir de insumo para elaborar el plan de Tabla 22.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Tabla 22. Utilización de la información procedente de los mecanismos de protección
al usuario (PQRD y desacato a la tutela) en la Inspección

Responsable Descripción de la
No. Actividad Salida /Evidencia
/Dependencia actividad
Mediante derecho de petición.
Esta información se requiere
Organizaciones de para cumplir con el “Plan de
Identificación de la información y Derechos de petición dirigidos
1 la institución a la cual se solicitará Control Social – SS y inspección o control social
para riesgos priorizados en a las instituciones para solicitud
oficina de participación
el acceso, uso y calidad de de información
social
los servicios”

Organizaciones de Implica el Diseño y posterior


Control Social – SS y utilización de instrumentos,
Recolección de información primaria
2 y secundaria oficina de participación de recolección de datos o el Reporte con la información
social desarrollo de guías de recolectada para el control social.
entrevistas, formatos de
encuestas, y guías y estrategias
para visitas de observación
para levantar pruebas

114
(fotos, audios, etc.)
Organizaciones de Dirigido a las instituciones y
Control Social – SS y
3 Radicación de los derechos de petición autoridades a las cuales se Derechos de petición radicados.
oficina de participación solicitará la información.
social
Se recibirá la notificación de la
institución que rechaza la
petición de información o
Organizaciones de Notificaciones de rechazo a
Seguimiento al rechazo de las documentos, la cual deberá
Control Social – SS y la solicitud de información o
4 peticiones de información por motivo
oficina de participación
indicar de forma precisa las
documentos, por motivo de
de reserva disposiciones legales que
social reserva.
impiden la entrega de
información o documentos
pertinentes.
Radicar ante las procuradurías
Si existe inconformidad para la entrega regionales, provinciales y
de información, las Organizaciones de c distritales, personerías Radicado ante las procuradurías
Organizaciones de
ontrol social podrán acudir a las municipales o defensorías regionales, provinciales y
Control Social – SS y
5 procuradurías regionales, provinciales y
oficina de participación
regionales, de las distritales, personerías
distritales, personerías municipales, inconformidades relacionadas municipales o defensorías r
social
defensorías regionales, las cuales se con el rechazo a la solicitud de egionales.
cerciorarán de la debida tramitación. información mediante
derecho de petición.
Recepción de información y Organizaciones de
Control Social – SS y Reporte con la información
6 documentos para cumplir con
recolectada para el control social.
la inspección. oficina de participación
social

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Diagrama de Flujo. Utilización de la información procedente de los mecanismos de protección
al usuario (PQRD y desacato a la tutela) en la Inspección

Actualización
Nuevo Procedimiento de SIMIV-Territorial
No
requerimiento de Vigilancia
Reportes de PQRD de información
atención a la comunidad ¿Cumple con
Comités de
del municipio requerimiento? Si
Reporte de ética
Solicitud de análisis de riesgo
corrección por vigilado Control social
No
Si ajuste de No
¿Riesgo generador
crítico?
inconsistencias
Consolidar
Vigilados envian Validación Vigilados
reportes
reporte de PQRD calidad de la

115
de PQRD
información Determinar
Si

Cumple con el reporte


Hay problemas de Si
nivel de riesgo No
de información calidad por calidad del
oportuno
Validar dato
oportunidad
de información No

Si
Actualización ¿Riesgo
SIMIV - crítico?
Territorial Análisis de
Análisis de oportunidad
PQRD de respuesta a
PQRD por tipo
Análisis de riesgos y
Advertencia
generadores de
a vigilados
Análisis según riesgo
vulneración de
derechos

Informes de instancias y
mecanismos de participación

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
2.9.9 El proceso de la vigilancia inspección se identifiquen con niveles de riesgo
del acceso, uso y calidad de para quedar bajo vigilancia. El propósito es
prestación de servicios de contribuir a minimizar la posibilidad de que una
salud. entidad no logre los estándares de atención y
acceso y uso efectivo de los servicios de salud
La vigilancia en el Modelo Integrado para la IVC para su población asistida.
de los riesgos de acceso, uso y calidad en la
prestación de servicios, en el ámbito territorial, OBJETIVOS DEL COMPONENTE DE VIGILANCIA
está enfocada al seguimiento de los riesgos
críticos priorizados al acceso, uso y calidad en la Objetivo general:
prestación de servicios, y el desarrollo de
acciones de intervención con las instituciones Orientar, asesorar y asistir la implementación de
involucradas, con el propósito de lograr mejora- estrategias de mejoramiento para que las insti-
mientos en la atención que redunden en la tuciones que operan a nivel local cumplan con
garantía de la atención en salud para todos los las normas, guías y manuales de procedimientos
ciudadanos. El enfoque de este componente está tendientes a mejorar el acceso, uso y calidad en
desarrollado acorde con el marco conceptual ya la prestación de servicios de salud.
mencionado y con énfasis en los lineamientos de 116
supervisión basada en riesgos (SBR) de la SNS y
al riesgo operacional en salud definido por el Objetivos específicos:
MSPS (Resolucion 1740, 2008). Implica fomentar
la planeación y la coordinación de actores del – Determinar la capacidad institucional de las IPS
sistema de salud ya que, dado que la inspección y EPS para garantizar el acceso, uso y calidad de
se enfoca en mostrar las deficiencias en acceso, la atención.
uso y calidad, la vigilancia deberá concentrarse
en el mejoramiento de los procesos que permi- – Propender por el diseño e implementación de
tan mitigar o corregir los riesgos críticos obser- planes de mejoramiento en las IPS y EPS locales.
vados.
– Monitorear y evaluar la implementación y
Se trabaja sobre las entidades de prestación de efectividad de los planes de mejoramiento
servicios de salud y las entidades promotoras de desarrollados por las instituciones locales.
salud, que son las encargadas de la gestión del
riesgo de la población objetivo, y el énfasis son Las características del proceso de vigilancia del
aquellas entidades que durante el proceso de modelo de IVC se presentan en la Tabla 23.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Tabla 23. Proceso de Vigilancia del acceso, uso y calidad de en
la prestación de servicios de salud

Nombre del proceso: Vigilancia del acceso, uso y calidad en la prestación de servicios de salud.

Objetivo del proceso: Realizar el monitoreo, seguimiento y evaluación a las acciones para corregir las desviaciones o no correspondencias
con los niveles esperados o previstos (metas y margen de tolerancia) de los riesgos relacionados con acceso oportuno,
uso efectivo y calidad a los servicios de salud en el ámbito territorial.
El proceso de vigilancia se inicia con la información de los niveles observados y no adecuados de acceso, uso y calidad por parte del
Alcance: proceso de Inspección expresados en alertas sobre riesgos asociados con estas dimensiones. Continúa con la asesoría y orientación a las
Instituciones para que establezcan los planes de mejoramiento. Termina con la verificación de la efectividad de los planes establecidos
por las instituciones sujetas a vigilancia.
ACTIVIDADES /PROCEDIMIENTOS:
Determinar la capacidad institucional inicial y definir plan operativo de vigilancia Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento definidos
del ente territorial. por IPS y EPS.

Ejecutar las visitas de vigilancia a los vigilados. Evaluar los planes de mejoramiento definidos por IPS y EPS.

117 Concertar los planes de mejoramiento con las IPS Y EPS.

ENTIDADES / ÁREAS RESPONSABLES DEL PROCESO:


Dependencia o instancia encargada de la Inspección, Vigilancia y Control en salud en la entidad territorial.

ENTRADAS: SALIDAS:
•Informe de hallazgos de Inspección •Plan de acción de la vigilancia
•Informe de control social con los hallazgos sobre los riesgos para el acceso, uso y •Matriz de priorización de IPS y EPS
calidad de los servicios, de acuerdo con los diferentes núcleos propuestos por el •Plan de mejoramiento institucional establecido
modelo de IVC •Programa de seguimiento a planes de mejoramiento
•Reporte de análisis de PQRD y desacato a tutelas •Plan de mejoramiento del proceso de vigilancia

PROCESOS RELACIONADOS
Inspección del acceso, uso y calidad en la prestación de servicios de salud; Participación social en la inspección del acceso, uso y calidad en la prestación de
servicios de salud, control del acceso, uso y calidad en la prestación de servicios de salud.

REGISTROS /ARCHIVOS
•Acta de visita de Vigilancia •Informe de seguimiento al plan de mejoramiento establecido
•Informe inicial del diagnóstico institucional antes de implementar el plan •Información de situación crítica para el proceso de Control
de mejoramiento.
•Actas de seguimientos

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
2.9.10 Procedimientos del Sistema y la organización de las redes de servi-
proceso de Vigilancia del cios requerida para la satisfacción de la demanda
acceso, uso y calidad de los en salud
servicios de salud
• Capacidad institucional: Es el grado de cum-
• Procedimiento para determinar la capacidad plimiento de las normas de habilitación y adop-
institucional inicial y definir el plan operativo ción de las normas técnicas para la prestación de
de la vigilancia del ente territorial servicios de salud.

OBJETIVO: determinar la capacidad institucional • Plan operativo de la Vigilancia: Es el conjunto de


y definir el plan operativo de la vigilancia del actividades a implementar para propender por el
ente territorial; implica evaluar la capacidad de mejoramiento de la capacidad institucional de
las IPS y EPS y definir el plan operativo de la las IPS y EPS en un municipio.
vigilancia en las instituciones priorizados por la
inspección. • Habilitación: Es el conjunto de normas, requisitos
y procedimientos mediante los cuales se esta-
ALCANCE: este procedimiento inicia con la carac- blece, registra, verifica y controla el cumplimiento
terización y priorización de las IPS y EPS, y así de las condiciones básicas de capacidad 118
definir el plan operativo de la vigilancia en las tecnológica y científica, de suficiencia patrimo-
instituciones o municipios, acorde con los riesgos nial y financiera y de capacidad técnico adminis-
priorizados por la inspección. trativa, indispensables para la entrada y perma-
nencia en el Sistema, los cuales buscan dar segu-
DEFINICIONES: ridad a los usuarios frente a los potenciales
riesgos asociados a la prestación de servicios y
• Instituciones Prestadoras de servicios de salud: son de obligatorio cumplimiento por parte de los
Son las instituciones que prestan servicios de Prestadores de Servicios de Salud y las Empresas
salud en un municipio. También denominadas Administradoras de Planes de Beneficios (EPS).
IPS.
• Certificación: Es el proceso en el cual, de forma
• Entidades promotoras de salud: Entidades promo- voluntaria, una tercera parte diferente al produc-
toras de Servicios de salud: Encargadas de la tor y al comprador se encarga de validar y asegu-
administración de los planes de beneficios del rar por escrito que un producto o servicio cumple
régimen subsidiado y contributivo lo que incluye con unos requisitos previamente especificados.
la afiliación y representación del usuario ante el

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Tabla 24. Determinar la capacidad institucional inicial y definir
plan operativo de Vigilancia del ente territorial

Responsable Descripción de la Salida /Evidencia


No. Actividad /Dependencia actividad
Obtención de información de las
instituciones prestadoras de servicios (IPS)
Consultar y buscar información •Cartas y correos electrónicos de
y EPS sobre habilitación, certificación, PQRD Profesional designado
1 en bases de datos y archivos. solicitud de la información
y datos de la Superintendencia delegada - Grupo funcional
Elaborar cartas para solicitud •Archivos físicos y electrónicos
en las áreas geográficas y/o municipios de vigilancia
de información.
priorizados por la Inspección.

119
Comparar datos y resultados. •Informe preliminar del
Análisis de la información obtenida de Profesional designado
Identificar tendencias y diagnóstico de la capacidad
2 las IPS y EPS e identificar instituciones - Grupo funcional
servicios críticos. Elaborar e institucional en los municipios
critícas. de vigilancia
imprimir informe. priorizados por la Inspección

Elaborar matriz de priorización


Priorización de las instituciones de acuerdo Profesional designado
que identifique instituciones, •Matriz de priorización de IPS
3 con su capacidad institucional para iniciar - Grupo funcional
factores de priorización, ranking y EPS en cada municipio.
las visitas de vigilancia. de vigilancia
de instituciones, etc.

Definir estrategias, acciones o


Profesional designado actividades a seguir. Definir
Elaboración de plan operativo de las visitas •Plan operativo de visitas de
4 para iniciar las acciones de vigilancia.
- Grupo funcional tiempos, objetivos, metas,
vigilancia
de vigilancia responsables, entregables, e
ntre otros.
Aprobación y socialización del plan operativo Profesional designado Elaborar y firmar el documento •Plan operativo de la vigilancia
5 de las visitas para iniciar las acciones de - Grupo funcional de aprobación del plan operativo. aprobado. •Acta de socialización
vigilancia. de vigilancia Realizar reunión de socialización. del plan operativo

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
PROCEDIMIENTO DETERMINAR LA CAPACIDAD INSTITUCIONAL INCIAL Y DEFINITIR PLAN OPERATIVO DE VIGLANCIA
Profesional Grupo de Vigilancia Coordinador Grupo de Vigilancia

INICIO

1. Obtener informaciñon
sobre habilitación, PQRS y 2. Analizar la iformación 3. Priorizar las instituciones de 4. Elaborar el plan operativo 5. Aprobar y socializar el plan
datos de la Superitendencia
delegada para IPS y EPPS
obtenida de cada IPS y
EPS e identificar
acuerdo con su capacidad
isntitucional para iniciar las
de las visitas para iniciar la
acciones de vigilancia.
operaivo de las para iniciar la
acciones de vigilancia. FIN
ubicados en losmunicipios instituciones críticas visitas de vigilancia
priorizados, por inspección

Consultar y buscar Comparar datos Elaborar e imprimir matriz Definir estrategias, acciones Elaborar, imprimir y hacer
información en bases de y resultados de priorizaciñon que o actividades a seguir. firmar documento de
datos, internet y archivos identifique instituciones por Definir tiempos, aprobación del plan
municipios, factores de metas responsables, operativo
priorización, ranking entregadas del plan, entre
de instituciones, etc. otros.
Elaborar, imprimir y firmar
(o hacer firmar) cartas Identificar tendecias y
para solicitar información servicios críticos. Elaborar e imprimir plan Realizar reunión de
operativo socialización

Enviar cartas de
solicitud de Elaborar e imprimir y hacer
Elaborar e imprimir
información (Gestión fimar acta de socializacion
informe
documental) del plan operativo.

• Procedimiento para Ejecutar las visitas de salud en un municipio. También denominadas 120
Vigilancia a las IPS y EPS IPS.

OBJETIVO: Verificar la capacidad de la institución • Entidades promotoras de Servicios de salud:


sujeta a Vigilancia para garantizar el acceso, uso Encargadas de la administración de los planes de
y calidad en la prestación de los servicios de beneficios del régimen subsidiado y contributivo
salud. lo que incluye la afiliación y representación del
usuario ante el sistema y la organización de las
ALCANCE: Inicia con el plan operativo para la redes de servicios requerida para la satisfacción
realización de la vigilancia y finaliza con la de la demanda en salud.
generación del informe de visitas donde se
determina la capacidad de la institución para • Capacidad institucional: Es el grado de cum-
garantizar el acceso, uso y calidad en la plimiento de las normas de habilitación y adop-
prestación de los servicios de salud. ción de las normas técnicas para la prestación de
servicios de salud.
DEFINICIONES:
• Actividades presenciales: Serie de actividades en
• Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud: terreno (instalaciones de la IPS o la EPS) requeri-
Son las instituciones que prestan servicios de das para evaluar la capacidad institucional.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Tabla 25. Ejecución de las visitas de Vigilancia a IPS y EPS

Responsable Descripción de la Salida /Evidencia


No. Actividad /Dependencia actividad
•Cartas y correos electrónicos de
solicitud de recursos para la visita
Elaborar y hacer firmar cartas
Preparación de la visita: instrumentos, •Cartas y correos electrónicos de
Profesional designado para concertar la realización de l
1 notificaciones, documentos técnicos,
as visitas. Realizar la logística
notificación de la visita
- Grupo funcional
normas, personal, logística •Lista de chequeo de recursos
de vigilancia pertinente para la realización
necesarios para la visita
de las visitas.

Revisión del plan operativo de visitas y


realización de las actividades presenciales Efectuar reunión de apertura,
requeridas para evaluar la capacidad cierre y efectuar reuniones •Acta de visita de vigilancia

121
institucional requeridas para realizar •Instrumentos de soporte
Profesional designado
NOTA: Si se identifica una diagnóstico de capacidad diligenciados
2 situación crítica que genere riesgo para la
- Grupo funcional
inicial. Diligenciar instrumentos, •Información de situación crítica
de vigilancia
atención del usuario se debe notificar de formatos, listas de chequeo y al proceso de Control
inmediato al proceso de Control para el realizar actas de las visitas
inicio de acciones efectuadas.

Profesional del grupo de Realizar medidas de indicadores,


Análisis de la información y resultados de vigilancia. Acompañado comparar resultados, evaluar, •Informe final de diagnóstico
la visita y elaborar informe final de por integrantes del comité entre otros. Además, elaborar institucional antes de
3 diagnóstico institucional antes de de control social de las y validar informe final de implementar el plan de
implementar el plan de mejoramiento Asociaciones de Usuarios diagnóstico. mejoramiento
de cada Institución
Realizar reuniones de
Profesional del grupo de
socialización al grupo de IVC
vigilancia. Acompañado •Acta de socialización con el
y a la IPS y EPS. Elaborar
por integrantes del equipo de Vigilancia
Socialización del informe final al equipo acta de socialización del
4 de Vigilancia y a la entidad vigilada
comité de control social
informe. Enviar informe final
•Carta de remisión del informe
de las Asociaciones de final (proceso gestión documental)
de diagnóstico institucional
Usuarios de cada Institución
antes de implementar el plan
de mejoramiento.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
PROCEDIMIENTO DE EJECUCIÓN DE LAS VISITAS DE VIGILANCIA A LAS IPS Y EPS
Profesional Grupo de Vigilancia

INICIO

1. Preparar la visita:
instrumentos, notificaciones 2. Revizar el plan operativo de 3. Análizar la información de la 4. Socializar informe final
documentos técnicos, visitas y realizar las actividades
presenciales requerida para
visita y elaborar informe final del
diagnostico institucional antes de
al equipo de vigilancia
y a IPS y EPS
FIN
normas, equipod, personal evaluar la capacidad institucional implementarel plan del mejoramiento
logística

Enviar informe final del


diagnosticoinstitucional antes
122
de implementarel plan de de
Elaborar, imprmir y (o Efecturar reunión de mejoramiento (gestión Definir estrategias, acciones
hacer firmar) cartas y apertura y cierre (igual que documental) o actividades a seguir.
memorandos para auditoria) y efecturar reuniones Definir tiempos,
concretar la realización requeridas para realizar diagnóstico metas responsables,
de las visitas. de capacidad inicial. Realizar reuniones de entregadas del plan, entre
socialización al grupo de otros.
Elaborar, IVC y a la IPS y EPS
Enviar cartas y ¿Se identifican imprimir
memorandos (gestión situaciones críticas? SI y hacer Elaborar, imprimir y hacer
firmar acta de socialización Elaborar e imprimir plan
documental) firmar acta operativo
de y entrega de informe
NO socialización a la IPSy eps.
Enviar cartas y y entrega
memorandos (gestión Elaborar e imprimir Archivar informe final de
de informe diagnostico y actas de
documental) informe a la IPSy eps. socialización.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
• Procedimiento para Concertar planes de lo que incluye la afiliación y representación del
mejoramiento con IPS y EPS usuario ante el sistema y la organización de las
redes de servicios requerida para la satisfacción
OBJETIVO: Garantizar el establecimiento del plan de la demanda en salud
de mejoramiento por parte de la IPS y la EPS de
acuerdo con los resultados de verificación de la • Capacidad institucional: Es el grado de cum-
capacidad institucional. plimiento de las normas de habilitación y adop-
ción de las normas técnicas para la prestación de
ALCANCE: Inicia con la notificación de solicitud a servicios de salud.
la IPS o EPS del plan de mejoramiento de la
capacidad institucional y finaliza con el docu- • Plan de mejoramiento: Permite visualizar el
mento final de plan de mejoramiento estableci- proceso de mejora que se inicia, a partir de los
123 do por la institución. problemas identificados (resultados no deseados
de los indicadores), siguiendo una ruta de la
DEFINICIONES: auditoría para el mejoramiento de la calidad de
la atención en salud en los procesos auditados.
• Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud: En él se establecen las acciones de mejora en la
Son las instituciones que prestan servicios de que se deben describir las actividades que se
salud en un municipio. También denominadas han definido como parte de este, generando
IPS. responsabilidades en cuanto a personas, tiempo
estimado para su ejecución, espacio, motivo y
• Entidades promotoras de Servicios de salud: forma para desarrollarlas para garantizar el
Encargadas de la administración de los planes de cumplimiento del plan que se pone en marcha.
beneficios del régimen subsidiado y contributivo

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Tabla 26. Concertación de planes de mejoramiento con las IPS y EPS

Responsable Descripción de la Salida /Evidencia


No. Actividad /Dependencia actividad
Solicitud de la elaboración del plan de
mejoramiento a la IPS o EPS de acuerdo
con el acta e informe final de diagnóstico •Carta de solicitud a la IPS o EPS
institucional antes de implementar el plan de la elaboración del plan de
de mejoramiento. Profesional designado Elaborar cartas para solicitar mejoramiento
1 NOTA: Si la IPS o EPS no define un plan - Grupo funcional la elaboración y la ejecución •Información de situación crítica
de mejoramiento se debe informar por de Vigilancia del plan de mejoramiento. al proceso de Control
escrito al proceso de Control para dar inicio
a las acciones de Control.

Elaboración y envío del plan de Institución Prestadora


2 de servicios o EPS
•Plan de mejoramiento propuesto
mejoramiento institucional.
Análisis y valoración de la coherencia del Profesional designado Identificar el diagnóstico, •Cartas o correos electrónicos

124
plan de mejoramiento recibido. - Grupo funcional de objetivos, metas, estrategias dirigidos a la IPS o EPS con
NOTA: Esta actividad puede ser repetitiva vigilancia, Integrantes del y actividades planteadas. retroalimentación sobre el plan
3 hasta obtener una concertación final del comité de control social Identificar los recursos de mejoramiento propuesto
plan en la siguiente actividad. de las Asociaciones de asignados al plan. Elaborar (Proceso de Gestión Documental)
Usuarios de cada Institución. y hacer firmas cartas de
ajustes al plan de
mejoramiento.

Verificación de los ajustes al plan de Validar cambios efectuados, •Carta de notificación dirigida a
Profesional designado
mejoramiento por parte de la IPS o EPS, realizar cartas para confirmar la IPS o EPS validando la versión
4 acorde con las retroalimentaciones que
- Grupo funcional
ajustes solicitados al plan de definitiva del plan de mejoramiento
de vigilancia
sean efectuadas. mejoramiento. (Proceso de Gestión Documental)
•Plan de mejoramiento institucional
establecido
•Acta de socialización del plan de
Profesional designado Realizar reunión de socialización mejoramiento (al interior del
- Grupo funcional de al grupo de IVC. Elaborar y Grupo de IVC). Se sugiere firmar
Socialización del plan de mejoramiento
vigilancia, Integrantes hacer firmar actas de un acta de compromiso al
5 final al interior del equipo de Vigilancia
del comité de control socialización al plan propuesto cumplimiento del plan de
y retroalimentar a la IPS o EPS
social de las Asociaciones por parte de la IPS y EPS al mejoramiento.
de Usuarios de cada Institución interior del grupo de IVC. •Comunicado a la IPS o EPS
confirmando el plan de
mejoramiento

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
• Procedimiento para realizar seguimiento a usuario ante el sistema y la organización de las
los planes de mejoramiento definidos por redes de servicios requerida para la satisfacción
las IPS y EPS de la demanda en salud.

OBJETIVO: Realizar el seguimiento al cum- • Capacidad institucional: Es el grado de cum-


plimiento en la ejecución de las acciones, parcia- plimiento de las normas de habilitación, certifi-
les o definitivas, propuestas en los planes de cación y adopción de las normas técnicas para la
mejoramiento establecidos por las instituciones prestación de servicios de salud.
priorizadas para Vigilancia.
• Plan de mejoramiento: Permite visualizar el
ALCANCE: Inicia con la notificación de solicitud proceso de mejora que se inicia, a partir de los
a las IPS y EPS de las evidencias requeridas problemas identificados (resultados no deseados
(informes, documentos, adecuaciones, visitas, de los indicadores) siguiendo una ruta de la audi-
entre otros) para verificar el cumplimiento toría para el mejoramiento de la calidad de la
parcial o definitivo de las acciones definidas en atención en salud en los procesos auditados. En él
125 el plan de mejoramiento de la capacidad insti- se establecen las acciones de mejora en la que se
tucional y termina con la notificación de dicho deben describir las actividades que se han defini-
cumplimiento. do como parte de este, generando responsabili-
dades en cuanto a personas, tiempo estimado
DEFINICIONES: para su ejecución, espacio, motivo y forma para
desarrollarlas para garantizar el cumplimiento del
• Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud: plan que se pone en marcha.
Son las instituciones que prestan servicios de
salud en un municipio. También denominadas • Evidencias requeridas: Son el conjunto de infor-
IPS. mación o acciones que las IPS o EPS debe sumi-
nistrar oportunamente y que igualmente el
• Entidades promotoras de Servicios de Salud: Grupo de Vigilancia debe confrontar para deter-
Encargadas de la administración de los planes de minar si las acciones definidas en el plan de
beneficios del régimen subsidiado y contributivo mejoramiento se han implementado y cumpli-
lo que incluye la afiliación y representación de do satisfactoriamente o no.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Tabla 27. Seguimiento a planes de mejoramiento definidos por las IPS y EPS

Responsable Descripción de la Salida /Evidencia


No. Actividad /Dependencia actividad
Establecimiento de programación para
hacer seguimiento a los planes de
mejoramiento establecidos por cada una Elaborar y validar programa
•Programa de seguimiento a
de las IPS y EPS Profesional designado integral de seguimiento,
planes de mejoramiento aprobado
1 NOTA: Se debe realizar una programación - Grupo funcional involucrando a todas las
integral para cada una de las IPS y EPS de Vigilancia IPS y EPS con su respectivo
líder de dependencia.
Identificar las IPS y EPS a las
Análisis de los planes de mejoramiento e
Profesional designado cuales se les debe hacer s •Relación de características o
identificación de los tipos o conjuntos de
2 acciones para hacerles seguimiento a su
- Grupo funcional eguimiento y las acciones a tipos de acciones identificadas
de Vigilancia seguir de acuerdo con los en el plan de mejoramiento
cumplimiento
eventos críticos.
Realizar reunión de socialización
al grupo de IVC. Elaborar y
Socialización de la programación integral Profesional designado
hacer firmar acta de
3 de seguimiento a los planes de - Grupo funcional
socialización del programa
•Acta de socialización
mejoramiento con el Grupo de Vigilancia de Vigilancia
integral de seguimiento al
interior del grupo de IVC.
Elaborar cartas para solicitar

126
Solicitud escrita de información o visita •Carta de solicitud de evidencias
información a las IPS y EPS
de seguimiento para evidenciar la acción de acción o conjunto de acciones
sobre la ejecución del plan
o conjunto de acciones efectuadas por las ejecutadas por el prestador
de mejoramiento, también
IPS y EPS de acuerdo con el plan de Profesional designado primario de acuerdo con lo
para concertar la realización
4 mejoramiento. - Grupo funcional
de las visitas de seguimiento.
establecido en el plan de
NOTA: Si se requiere hacer visita deberá de vigilancia mejoramiento
Realizar la logística pertinente
realizarse todo el alistamiento logístico •Actas de seguimiento del plan
para hacer las visitas de
necesario para realizar la misma de mejoramiento
seguimiento. Realizar las visitas
de seguimiento.
Evaluación del cumplimiento de las acciones
definidas en el plan de mejoramiento e
•Cartas dirigidas a la IPS o EPS
informar por escrito a la IPS o EPS sobre el Evaluar el cumplimiento de las
con retroalimentación sobre
resultado de la implementación. acciones definidas en el plan
cumplimiento de la implementación
NOTA: Si la acción o conjunto de acciones Profesional designado de mejoramiento. Elaborar y
o ejecución del plan de
5 no se han implementado y el no - Grupo funcional hacer firmar cartas para
mejoramiento
cumplimiento podría colocar en riesgo al de vigilancia informar a las IPS y EPS sobre
•Información de situación crítica al
usuario, debe informarse de inmediato por la evaluación de cumplimiento
proceso de Control
escrito al proceso de Control para dar inicio del plan de mejoramiento.
a sus respectivas acciones.
Elaboración de informe individual e integral
•Informe de seguimiento (parcial
de seguimiento al plan de mejoramiento Profesional designado Elaborar y hacer firmar informe
o definitivo) del plan de
6 de acuerdo con la frecuencia de verificación - Grupo funcional individual de cada seguimiento
mejoramiento
que esté explícita en la programación. de vigilancia realizado.

Realizar reunión de socialización


Socialización de informe de seguimiento al grupo de IVC. Elaborar y •Acta de socialización al equipo
Profesional designado
(parcial o definitivo) al plan de hacer firma acta de socialización de IVC del informe de seguimiento
7 mejoramiento al interior del equipo de IVC.
- Grupo funcional
del seguimiento al plan de (parcial o definitivo) del plan de
de vigilancia
mejoramiento al interior del mejoramiento
grupo de IVC.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR SEGUIMIENTO A LOS PLANES DE MEJORAMIENTO DEFINIDOS POR LAS IPS Y LAS EPS
Profesional Grupo de Vigilancia

INICIO

1. Establecer programación 2. Analizar en los planes de


3. Solicitar el programa 4. Solicitar información por escrito y/o realizar
para ahcer segumiento a mejoramiento de las IPS y EPS e
integral de seguimiento a vísita de seguimiento para evidenciar la acción
los planes de identificar los tipos o caracteríticas de
mejoramiento establecidos la acción o conjunto de acciones para
los planes de mejoramiento o conjunto de acciones efectuadas por la IPS y A
con el grupo de Vigilancia EPS de acuerdo con el plan de mejormaiento
por cada IPS y EPS hacerles seguimiento a su funciones.

Elaborar, imprimir y
¿Requiere firmar (o hacer firmar) cartas
Visita? NO para solicitar información a
la ISP y EPS, sobre la ejecución
Elaborar, imprimir y Identificar las IPS y EPS a Elaborar, imprimir y hacer del plan de mejoramiento
validar programa integral los cuales se les debe hacer firmar acta de socialización SI
de seguimiento (involucrar seguimiento y las acciones del programa integral de
todas las IPS y EPS con de acuerdo con los eventos seguimiento al interior
lider de la críticos del grupo IVC Elaborar, imprimir y Realiza la logística
firmar (o hacer firmar) cartas necesaria para hacer visitas
dependencia de seguimienot
y memorandos para concretar
la realización de visitas
del seguimiento

Realiza las visitas


Enviar cartas y necesarias de seguimiento
memorandos (gestión (actividades necesarias
documental) para hacer visitas)

127
5. Evaluar cumplimiento de 6. Elaborar informe individual e 7. Solicitar informe de seguimiento
las acciones definidas en el integral de seguimiento del plan de (parcial o definitivo) al plan de
plan de mejoramiento e mejoramiento de acuerdo con la mejoramiento al interios del
A informar por escrito a la IPS frecuencia del seguimiento que esté equipo iVC FIN
y EPS sobre el resultado de explicita en la programación.
implemenacióm.

Evaluar el cumplimiento de las acciones Elaborar, imprimir y firmar (o hacer firmar) Realizar reunion de
definidas en el plan de mejormaiento. cartas y enviar informe (parcial o definido) socialización al grupo de IVC
de cada seguimiento a cada prestador.

¿Requiere
Visita? NO 32 Elaborar, imprimir y firmaracta de
socialización del seguiimento al
Enviar cartas y plan de mejoramiento al interior
SI memorandos (gestión de Grupo IVC
documental)
Elaborar, imprimir y firmar (o hacer firmar
cartas ) para informar ala IPS y EPS y
procesos de control sobre evaluación de Archivar informes de seguimientos
cumplimiento del plan de a los planes de mejoramiento de las IPS
mejoramiento y EPS y actas de socialización.

Enviar cartas y
memorandos (gestión
documental)

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
• Procedimiento para Evaluar los planes de redes de servicios requerida para la satisfacción
mejoramiento de la demanda en salud.

OBJETIVO: Establecer los cambios en los riesgos • Capacidad institucional: Es el grado de cum-
al acceso, uso y calidad de la provisión de servi- plimiento de las normas de habilitación y adop-
cios, relacionados con la implementación de las ción de las normas técnicas para la prestación de
estrategias planteadas por cada uno de los acto- servicios de salud.
res para mitigar los riesgos identificados en cada
uno de los núcleos priorizados. • Plan de mejoramiento: Permite visualizar el
proceso de mejora que se inicia a partir de los
ALCANCE: Inicia con el informe de seguimiento problemas identificados (resultados no deseados
del plan de mejoramiento y termina con el de los indicadores), siguiendo una ruta de la
informe de evaluación de los cambios obser- auditoría para el mejoramiento de la calidad de
vados en la evaluación del acceso, uso y calidad la atención en salud en los procesos auditados.
de los servicios. En él se establecen las acciones de mejora en la que 128
se deben describir las actividades que se han defini-
DEFINICIONES: do como parte de este, generando responsabili-
dades en cuanto a personas, tiempo estimado
• Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud: para su ejecución, espacio, motivo y forma para
Son las instituciones que prestan servicios de desarrollarlas para garantizar el cumplimiento
salud en un municipio. También denominadas del plan que se pone en marcha.
IPS.
• Evidencias requeridas: Son el conjunto de infor-
• Entidades promotoras de Servicios de Salud: mación o acciones que la IPS o EPS debe suminis-
Encargadas de la administración de los planes de trar oportunamente y que igualmente el Grupo de
beneficios del régimen subsidiado y contributivo Vigilancia debe confrontar para determinar si las
lo que incluye la afiliación y representación del acciones definidas en el plan de mejoramiento se
usuario ante el sistema y la organización de las han implementado y cumplido satisfactoriamente
o no.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Tabla 28. Evaluación de los planes de mejoramiento de las IPS y EPS

Responsable Descripción de la
No. Actividad Salida / Evidencia
/Dependencia actividad
Programación de visitas y solicitud Profesional Elaborar programación de •Programación de visitas
de información para la evaluación designado evaluación de las institucionales.
de cambios en los riesgos de la - Grupo funcional instituciones. Realizar •Comunicados para concertar las
1 provisión de servicios, acorde con de vigilancia logística pertinente para visitas y solicitud de información.
las estrategias definidas en los realizar visita y solicitud de •Lista de chequeo de recursos
planes de mejoramiento. información institucional. necesarios para la visita.

Ejecución de visitas para medir los Profesional Efectuar reuniones •Actas de visita.
cambios en los riesgos priorizados y designado requeridas en las •Información complementaria.
relacionados con el plan de - Grupo funcional instituciones. Diligenciar •Información de situación al
2 mejoramiento. de vigilancia instrumentos, formatos proceso de Control
Nota: En caso que no se pueda y listas de chequeo.
ejecutar la visita, se notificará
inmediatamente al proceso de
Control.
129 3
Comparación de los cambios por
núcleos de riesgo antes y después
Profesional
designado
Realizar medidas de
indicadores, comparar
Informe final institucional después
de implementar el plan de
del plan de mejoramiento - Grupo funcional resultados, evaluar acciones, mejoramiento, evaluando el
de vigilancia estrategias. cambio en los núcleos de riesgos
Formulación de recomendaciones Profesional Elaborar, hacer firmar y •Informe de recomendaciones
para mantener los logros alcanzados designado validar informe final de
4 y superar las limitaciones - Grupo funcional recomendaciones de acuerdo
observadas en el plan de de vigilancia con la evaluación de riesgos
mejoramiento. institucional después de la
implementación del plan.

Socialización o envío del informe Profesional Enviar informe final por •Acta de socialización del informe de
de la evaluación realizada con el designado institución después de diagnóstico (al equipo de IVC de
reporte del cambio en los núcleos - Grupo funcional implementar el plan de la evaluación).
de riesgo por institución y de vigilancia mejoramiento e informe de
recomendaciones finales. recomendaciones. Realizar •Carta de remisión del informe
5 reuniones de socialización final del diagnóstico institucional
al grupo de IVC. Elaborar después de implementar el plan
acta de socialización y de mejoramiento e informe de
archivar informe de recomendaciones.
evaluación de capacidad
institucional después de la
implementación del plan.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO DEFINIDOS EN TÉRMINOS
DEL CAMBIO EN LA CAPACIDAD INSTITUCIONAL
Profesional Grupo de Vigilancia

INICIO

1. Programar visitas para realizar la 2. Ejecutar las visitas para medir los 3. Comparar los indicadores de
medición de la capacidad institucional cambios en la capacidad institucional capacidad institucional antes y
después de la ejecución de generados por el plan de después del plan de mejoramiento y B
los planes de mejoramiento mejoramiento evaluar el plan

¿Dificultades SI
Elaborar, imprimir y validar
programación de evaluación NO
en realizar la
visita atribuibles al 42 Realizar medidas
de capacidad institucional prestador? de indicadores, comparar
(hacerlo firmar del director resultados, evaluar acciones,
de la dependencia) estrategias, entre otros
Efectuar reuniones requeridas
para determinar la capacidad
institucional

Enviar cartas y memorandos Diligenciar Elaborar, imprimir y firmar


(Gestión Documental) instrumentos, formatos (o hacer firmar) y validar
informe final de capacidad
y lista de chequeo 42 institucional después de
implementación del plan
SI
Realizar la logística necesaria
para hacer visitas para evaluar Informar de
la capacidad final intitucional ¿Se identifican inmediato al
acciones críticas? proceso de
control para

NO
toma de
acciones 130
Elaborar e imprimir
instrumentos, lista de chequeo
y formatos Elaborar, imprimir y firmar (o
hacer firmar) actas de visita

4. Formular las recomendaciones para 5. Socializar y/o enviar el informa de


B mantener los logros alcanzados y
superar las limitaciones observadas en
la evaluación realizada del cambio en
la capacidad institucional en informe
FIN
el plan de mejoramiento de recomendaciones

Enviar informe final del


Elaborar, imprimir, firmar (o diagnóstico institucional
hacer firmar) y validar informe después de implementar el
final de recomendaciones de plan de mejoramiento e
acuerdo con la evaluación informe de recomendaciones
de capacidad institucional (Gestión Documental)
después de implementación
del plan
Realizar reuniones de
socialización al Grupo de IVC

Elaborar, imprimir y hacer firmar


acta de socialización del informe
al interior del Grupo de IVC

Archivar informe final de evaluación


de capcidad institucional después
de implementación del plana,
informe de recomendaciones y
actas de socialización

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
2.9.11 Proceso de Participación uso y calidad adecuada en la provisión de servi-
Social en la Vigilancia del cios de salud.
acceso oportuno, uso adecuado
y calidad de los servicios Cuando se identifiquen irregularidades, los
de salud. ciudadanos deberán acudir ante los organismos
de control encargados de atender dichas irregu-
La participación social se entiende como un laridades: contraloría departamental, distrital o
elemento de apoyo a las direcciones departa- municipal, procuradurías regionales, provinciales
mentales, distritales y municipales de salud, en y distritales, personerías municipales, defen-
el marco de la corresponsabilidad para un control sorías regionales. Si es el caso, también se inter-
social efectivo al Sistema de Salud. La vigilancia pondrán mecanismos jurídicos como tutelas,
se concentra en fomentar y verificar el mejora- acciones de cumplimiento, acciones populares,
miento de los procesos para garantizar el acceso, acciones de grupo, quejas, denuncias, PQRD, ante
las instancias pertinentes.

Tabla 29. Caracterización del proceso de participación social en la vigilancia del acceso,
uso y calidad de los servicios de salud

131 Nombre del proceso: Participación Social en la Vigilancia del acceso, uso y calidad de los servicios.

Objetivo del proceso: Apoyar por parte de organizaciones de participación y control social en salud procesos de mejoramiento institucional
en IPS y EPS para favorecer el acceso, calidad, aceptabilidad y oportunidad de los servicios para la población.

Alcance: Inicia con la recepción del reporte de inspección sobre el alto riesgo en la categorización del vigilado, y finaliza con el seguimiento
a los planes de mejoramiento.
ACTIVIDADES /PROCEDIMIENTOS:
Acompañamiento de las visitas de Vigilancia a las IPS Seguimiento al plan de mejoramientopor parte de las Organizaciones
y EPS delterritorio de Control Social
Vigilancia de responsabilidades en materia de participación social Utilización de la información procedente de los mecanismos de protección
y protección al usuario al usuario (PQRD y desacato a la Tutela) en la Vigilancia
Concertación del plan de mejoramiento con los vigilados y las Organizaciones
de Control Social
ENTIDADES / ÁREAS RESPONSABLES DEL PROCESO:
Grupo de Vigilancia de la entidad Territorial, oficinas de Atención a la comunidad de la dirección de salud y de los vigilados, Organizaciones
de Control Social –Secretarias de Salud
ENTRADAS: SALIDAS:
•Informe de control social con los hallazgos.
•Plan de mejoramiento y compromisos por parte de losvigilados. - Acta de visita de Vigilancia
•Acta de visita de Vigilancia firmada en conjunto con las Organizaciones - Plan de mejoramiento institucional por entidad
de Control Social. - Reporte enviado a la SNS por actor que presente incumplimiento
•Informe de control social con los hallazgos sobre los riesgos para el acceso,
uso y calidad de los servicios

PROCESOS RELACIONADOS
Inspección y control del acceso, uso y calidad de los servicios de salud

REGISTROS /ARCHIVOS
Informe de seguimiento a los planes de mejoramiento. Informe de evaluación a los planes de mejoramiento.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
2.9.12 Procedimientos del en el trabajo de auditoría para la acumulación de
Proceso de Vigilancia y la evidencia. Estos procedimientos se denominan
Participación Social y la pruebas sustantivas, incluyen pruebas de verifi-
Protección a los usuarios para cación, la inspección física, la observación, confir-
el acceso, uso y calidad de los mación y comprobación.
servicios.
• Inspección física: comprende un escrutinio
• Procedimiento de acompañamiento de las cuidadoso o revisión detallada de la docu-
visitas de Vigilancia por parte de las mentación y examen físico de recursos tangibles
Organizaciones de Control Social frente al cual se constata técnicamente, frente a
un objeto, lugar o situación, sus características o
OBJETIVO: Acompañar, en calidad de obser- atributos.
vadores, al grupo de Vigilancia de la entidad
territorial a las visitas de Vigilancia para verificar • Observación: Consiste en verificar de forma
los hallazgos encontrados en el informe de directa, mediante el uso de los sentidos, los
control social, sobre los riesgos para el acceso, hechos y las circunstancias relacionados con el
uso y calidad de los servicios. desarrollo y documentación de los procesos; para su
aplicación se debe definir qué se va a observar, 132
ALCANCE: Inicia con el acompañamiento a la determinar cuándo y dónde se va a efectuar la
preparación de la visita y finaliza con la asistencia observación, ir al sitio o lugar de los hechos y anotar
a la socialización del informe final de la visita. los aspectos importantes observados. Esta técnica
permite visualizar directamente procedimientos,
DEFINICIONES: procesos o incluso el trabajo de la entidad super-
visada, por ejemplo, la estructura de la organización,
• Auditoría: Proceso sistemático que obtiene y directivos, instalaciones físicas, etc.
evalúa objetivamente la evidencia con respecto
a eventos específicos. La auditoría requiere • Comprobación: Consiste en examinar los
que exista un estándar o criterio contra el cual soportes y registros que apoyan o sustentan una
evaluar, acumular evidencia, es decir infor- afirmación mediante la obtención de evidencia
mación que sirva para determinar el grado de suficiente que certifique que se ajustan a los
correspondencia entre las declaraciones y los criterios establecidos y pruebe que los documen-
criterios establecidos (Superintendencia Ban- tos requeridos son válidos. Su aplicación debe
caria de Colombia, 2005). precisar la situación objeto de comprobación,
lectar documentos y demás soportes, evidencias
• Técnicas para el levantamiento de información: suficientes que demuestren veracidad y validez,
Son las mismas que se reconocen normalmente registrar e informar los resultados.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
GENERALIDADES Y POLÍTICAS: Para realizar las Comité de Ética Hospitalaria, representantes de
visitas de Vigilancia, los profesionales de la enti- los usuarios ante el Comité Técnico Científico,
dad territorial serán acompañados por los inte- integrantes del COPACO, etc.). La Vigilancia que
grantes de control social de cada institución, con realicen las diversas formas de participación se
el objeto de verificar los hallazgos registrados en delimita a las competencias establecidas en el
el informe de control social sobre los riesgos Decreto 1757 de 1994.
priorizados.
El proceso de participación para la vigilancia al
La vigilancia por parte de los usuarios y los acceso, uso y calidad de los servicios, contempla
ciudadanos, se realizará en las instituciones del medidas de control tales como interponer
SGSSS (EPS-C, EPS-S e IPS públicas, privadas o denuncias mediante mecanismos jurídicos como
mixtas), y se ejercerá con las formas o mecanis- tutelas, derechos de petición, acciones de cum-
mos dispuestos por la normatividad actual para plimiento, ante instancias de control como la
la participación institucional (Asociaciones de contraloría departamental, distrital o municipal,
Usuarios, Veedurías Ciudadanas, Asociaciones de las procuradurías regionales, provinciales y distri-
Pacientes, representantes de los usuarios ante el tales, las personerías municipales y defensorías
regionales.
133

Tabla 30. Procedimiento de acompañamiento a las visitas de Vigilancia


por parte de las Organizaciones de Control Social

Responsable Descripción de la Salida /Evidencia


No. Actividad /Dependencia actividad
Preparación de la visita para verificar Grupo de vigilancia de Realizar visita y verificar • Invitación a la preparación
1
los hallazgos encontrados en el informe la entidad territorial, los hallazgos sobre los riesgos de la visita.
de control social. oficina de participación para el acceso, uso y calidad •Acta de asistencia a la preparación
social y organizaciones de los servicios. de la visita.
de control social

Asistencia como observadores a las Grupo de vigilancia de la Realizar la vigilancia a •Acta de visita de Vigilancia
2 entidad territorial, oficina los riesgos identificados en
actividades presenciales
de participación social y el acceso, uso y calidad
organizaciones de control de los servicios.
social – SS

3 Asistencia la socialización del Grupo de vigilancia de la Asistir con el equipo de •Acta de asistencia a la socialización
informe final entidad territorial, oficina Vigilancia y el vigilado a de la visita. Conocimiento del
de participación social y la socialización del informe Informe final de diagnóstico
organizaciones de control final. institucional antes de implementar
social – SS el plan de mejoramiento.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Diagrama de Flujo. Procedimiento de acompañamiento a las visitas de Vigilancia
por parte de las Organizaciones de Control Social

Invitación a las Conocimiento


Organizaciones de control social del Informe final
Organizaciones de La ET convoca de cada institución
SI de diagnóstico
Control Social por para prepara institucional
parte de la ET, para la visita antes de
preparar la visita de implementar el
plan de
vigilancia mejoramiento
Asistencia como
observadores a las
actividades presenciales
para la vigilancia
NO

Asistencia a la
socialización del Verificación
informe final de los hallazgos
junto con el equipo del informe
de vigilancia y el de control social
vigilado. e información
procedente de la
Las asociaciones de usuarios, inspección
Asociaciones de pacientes,
Veedurías Ciudadanas, COPACO,
CTP, usuarios al CTC, CEH, se
contactan con la ET para preparar
la visita

134

• Procedimiento de vigilancia usuario y finaliza con el seguimiento a los planes


de responsabilidades en materia de mejoramiento.
de participación social y protección
a los usuarios. DEFINICIONES:

OBJETIVO: Revisar el ejercicio efectivo de las • Control social: El control social es un derecho de
acciones de participación ciudadana, con el los colombianos para hacer seguimiento, evaluar y
propósito de apoyar el ejercicio del control vigilar la gestión pública, verifica si lo programado
social en salud para favorecer el acceso, calidad, corresponde con las necesidades. El control social
aceptabilidad y oportunidad de los servicios permite orientar, corregir, rectificar las decisiones
para los usuarios del SGSSS. de la administración con el fin de contribuir al
logro de los objetivos propuestos, la eficiente y
ALCANCE: Inicia con la recepción del reporte de transparente utilización de recursos y la
inspección sobre el alto riesgo en la categori- prestación equitativa de los servicios. El control
zación del vigilado, frente a sus responsabilidades social hace observaciones, sugerencias y
en materia de participación y protección al denuncias.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
• Alianza o Asociación de Usuarios: Es una
agrupación de afiliados del régimen contributivo
y subsidiado del SGSSS, que tienen derecho a
utilizar unos servicios de salud, de acuerdo con
su sistema de afiliación, y que velan por la
calidad del servicio y la defensa del usuario.

• Comité de Ética Hospitalaria: Grupo institucional


que tiene como finalidad, defender los derechos
de los usuarios, la humanización en la atención a
los pacientes y garantizar el mejoramiento de la
calidad en la prestación del servicio público de
salud.
135
• Comités de Participación Comunitaria: Espacio de
concertación entre los diferentes actores sociales
y el Estado, que deben existir en todos los
municipios según las disposiciones legales.

• Veeduría en salud: El control social en salud


puede ser realizado a través de la veeduría en
salud, que puede ser ejercida a nivel ciudadano,
institucional y comunitario, a fin de vigilar la
gestión pública, los resultados de la misma, la
prestación de los servicios y la gestión financiera
de las entidades que hacen parte del SGSSS.
Tabla 31. Vigilancia de las responsabilidades en materia de Participación
Social y Protección al Usuario

Responsable Descripción de la Salida /Evidencia


No. Actividad /Dependencia actividad
Ejecución de las visitas de Vigilancia Grupo de Vigilancia Verificación o requerimiento Acta de visita de Vigilancia en
a las IPS y EPSdel territorio de la entidad Territorial, de información que donde se verificará el reporte de
oficinas deAtención a confirma los hallazgos Inspección sobre el alto riesgo
la comunidad de la delreporte de inspección en la categorización del vigilado,
dirección de salud y sobre el alto riesgo en la frente a sus responsabilidades
1 de los vigilados. categorización del vigilado, en materia de participación y
Organizaciones de frente a sus responsabili- protección al usuario.
control social–SS dades en materia de
participación y protección
al usuario.

Concertación del plan de mejoramiento Grupo de vigilancia de Se indican las acciones Plan de mejoramiento de la
respecto a las responsabilidades en la entidad Territorial, correctivasa partir del acta entidad vigilada, en donde se
materia de participación social y oficinas de Atención a de visita del plan de incluyen las medidas correctivas
protección al usuario. la comunidad de la mejoramiento para superar las causas del alto
2 Dirección de salud y de riesgo en la categorización del

136
los vigilados. vigilado, frente a sus
Organizaciones de responsabilidades en materia de
control social –SS participación y protección al
usuario.

Realización, desde la dirección de salud, Grupo de vigilancia de Seguimiento a que las EPS Informe de evaluación y
del seguimiento al plan de la entidad Territorial, e IPS tomen las medidas seguimiento a los planes de
mejoramiento. oficinas de Atención a correctivas, definidas en sus mejoramiento (se evalúa el
la comunidad de la planes de mejoramiento cumplimiento de actividades y
Dirección de acciones que permitan superar
salud.Organizaciones de las causas de alto riesgo en la
3 control social–SS categorización del vigilado,
Seguimiento a que las frente a sus responsabilidades
EPS e IPS tomen las en materia de participación y
medidas correctivas, protección al usuario)
definidas en sus planes
de mejoramiento

Informe a la SNS, desde la Dirección de Grupo de vigilancia de Para que la SNS realice las Reporte enviado a la SNS por
Salud, cuando se incumplan los planes la entidad Territorial, investigaciones y aplique las vigilado con incumplimiento a
de mejoramiento propuestos y no se oficinas de Atención a medidas de control que los planes de mejoramiento
logre reducir los riesgos identificados la comunidad de la correspondan por el (delegada de protección al
4 en acceso, uso y calidad de los servicios Dirección de salud–SS incumplimiento de las usuarioy delegada deprocesos
responsabilidades en administrativos).
participación y protección al
usuario.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Diagrama de Flujo. Vigilancia de las responsabilidades en materia de Participación
Social y Protección al Usuario

Organizaciones de
control social La ET envía a la
SNS el reporte
por vigilado, de
Reporte de incumplimiento
inspección Solicitud de plan de al plan de
sobre alto riesgo del SI mejoramiento a los vigilados. mejoramiento
vigilado en (investigaciones,
sanciones o
responsabilidades multas)
frente a la
participación y NO
protección Concertación del plan de Interponer
mejoramiento. mecanismos
jurídicos para
protección al
derecho:
Ejecución de visistas Tutelas, PQRD,
de vigilancia para verificar Se verifican Acciones de
mediante la observación y Se cumple el cumplimiento,
solicitud de información los hallazgos del Seguimiento al plan de
plan de mejo- etc.
los hallazgos del reporte mejoramiento por parte de la ET.
reporte. ramiento

Interponer
Quejas o
denuncias
ante las
Se envía reporte de Instituciones
vigilancia al SIMIV- NO de Control.
territorial. SI

137 • Procedimiento de concertación del plan DEFINICIONES:


de mejoramiento con los vigilados y las • Plan de mejoramiento: Proceso de mejora que se
Organizaciones de Control Social inicia a partir de los problemas identificados (resul-
tados no deseados de los indicadores), siguiendo
OBJETIVO: Acordar el plan de mejoramiento una ruta de la auditoría para el mejoramiento de la
entre la entidad territorial, la institución vigilada calidad de la atención en salud en los procesos
y las organizaciones encargadas del control auditados. En él se establecen las acciones de
social, con el fin de que se tomen los correctivos mejora en la que se deben describir las actividades
necesarios para modificar los hallazgos encon- que se han definido como parte de este, generando
trados en el informe de control social, sobre los responsabilidades en cuanto a personas, tiempo
riesgos para el acceso, uso y calidad de los estimado para su ejecución, espacio, motivo y
servicios. forma para desarrollarlas para garantizar el cum-
plimiento del plan que se pone en marcha.
ALCANCE: Inicia con el envío por parte de la enti-
dad territorial del plan de mejoramiento realiza- • Concertación: Acuerdo, pacto o convenio que se
do por el vigilado, para la revisión por parte de realiza entre vigilantes y vigilados sobre las activi-
las Organizaciones de control social y finaliza con dades, tiempos y estrategias para modificar una
socialización y concertación del plan mediante situación de riesgos para el acceso, uso y calidad de
un acta de compromiso. los servicios.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
Tabla 32. Concertación del plan de mejoramiento con los vigilados
y las Organizaciones de Control Social

Responsable Descripción de la Salida /Evidencia


No. Actividad /Dependencia actividad
Solicitud de la elaboración del plan Grupo de Vigilancia de la De acuerdo con el informe Oficios de solicitud de
de mejoramiento a las instituciones entidad territorial, oficina de Vigilancia que prioriza IPS elaboración del plan de
1 vigiladas de participación social y EPS y sus núcleos de riesgo mejoramiento a las
Direcciones u Oficinas de instituciones vigiladas.
Calidad y Aseguramiento
- SS

Envío del plan de mejoramiento Grupo de Vigilancia de la Mandar el documento del Oficios de remisión del plan
entidad Territorial, oficina plan de mejoramiento de las de mejoramiento a las
2 de participación social y instituciones vigiladas a las Organizaciones de Control
Organizaciones de Control Organizaciones de Control Social.
Social -SS Social.

Revisión y análisis de la coherencia Organizaciones de Control Realizar propuestas y Oficios de remisión de la


del plan recibido. Social.Grupo de Vigilancia sugerencias pertinentes propuesta de ajuste al plan por
de la entidad Territorial, frente a este plan y enviar al parte de las Organizaciones de
oficina de participación grupo de Vigilancia de la Control Social a la entidad
3 social y -SS entidad territorial, para que territorial.
sean remitidas a la institución
vigilada, respecto a los
hallazgos identificados en el
informe de control social.

Invitación a las Organizaciones de Grupo de Vigilancia de la Socializar y concertar el plan Acta de socialización y de 138
Control Social. entidad Territorial, oficina de mejoramiento por parte compromiso al cumplimiento
de participación social y del equipo de Vigilancia, en del plan de mejoramiento.
Organizaciones de Control donde asistirá la institución
4
Social -SS vigilada y se firmará un acta
de socialización y de
compromiso por parte del
vigilado.

Entrega de copia del plan de Grupo de Vigilancia de la Mandar copia a las Copia del plan de mejoramiento
mejoramiento entidad Territorial, oficina organizaciones de control de la entidad vigilada a las
5 de participación social y social, para su respectivo Organizaciones de Control
Organizaciones de Control seguimiento según cambios Social.
Social -SS respectivos realizados.

Análisis por parte de las Entidades vigiladas Plantear las propuestas y Informe de análisis de las
instituciones vigiladas recomendaciones de las propuestas o recomendaciones
Grupo de Vigilancia de la veedurías a través de las de control social
6 entidad Territorial, oficina asociaciones de usuarios para
de participación social - su posible implementación.
SS

Informe de análisis de las Entidades vigiladas Presentar oficio de medidas Informe de medidas correctivas
propuestas o recomendaciones de correctivas respecto a la adoptadas
control social Grupo de Vigilancia de la calidad de los servicios
entidad Territorial, oficina prestados por las EPS y IPS
7 de participación social

Direcciones u Oficinas de
Calidad y Aseguramiento
- SS

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Diagrama de Flujo. Concertación del plan de mejoramiento con los vigilados
y las Organizaciones de Control Social

La ET (dependen-
cias de vigilancia Organizaciones de Analizar coherencia respecto a
y participación control social los hallazgos de control social y
los objetivos, metas, estrategias
enviarán el plan y actividades planteadas
de mejoramiento en el plan.
remitido por la
entidad vigilada). Reciben SI
el plan
Realizar propuestas y
sugerencias frente a l plan y
remitir a la ET.

Asistir a la socialización del plan


NO con la ET y el vigilado.

Al no recibir el plan, las


organizaciones deberán Copia del plan de mejoramiento Acta de
solicitarlo a la Oficina de para seguimiento. socialización y
participación y Oficina compromiso de
de Vigilancia de la ET. cumplimiento
al plan.

139 • Procedimiento de seguimiento a los participación social de la entidad territorial. Si es


planes de mejoramiento por parte de las el caso, se interpondrán mecanismos jurídicos
Organizaciones de Control Social ante las instancias pertinentes o denuncias y
quejas ante los organismos de control.
OBJETIVO: Hacer seguimiento y evaluar el cum-
plimiento por parte de las instituciones vigila- DEFINICIONES:
das de los objetivos, metas, actividades y
estrategias, especificadas en el plan de mejora- • Plan de mejoramiento: Permite visualizar el
miento concertado para superar los hallazgos proceso de mejora que se inicia a partir de los
en relación con las brechas en acceso, uso y problemas identificados (resultados no deseados
calidad, identificadas en las actividades de Vigi- de los indicadores), siguiendo la ruta de la audi-
lancia y control social. toría para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud en los procesos auditados. En
ALCANCE: Inicia con la identificación de los com- él se establecen las acciones de mejora en la que
promisos adquiridos por parte de los vigilados y se deben describir las actividades que se han
finaliza con elaboración del informe de evaluación definido como parte de este, generando respons-
y seguimiento a los planes de mejoramiento de abilidades en cuanto a personas, tiempo estima-
la institución vigilada, el cual se remitirá a la do para su ejecución, espacio, motivo y forma
dependencia de vigilancia y de para desarrollarlas para garantizar el cum-
plimiento del plan que se pone en marcha.

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
• Evidencias requeridas: Son el conjunto de infor- para determinar si las acciones definidas en el
mación o acciones que el prestador primario plan de mejoramiento se han implementado y
debe suministrar oportunamente y que igual- cumplido satisfactoriamente o no.
mente el Grupo de Vigilancia debe confrontar

Tabla 33. Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento


por parte de las Organizaciones de Control Social

Responsable Descripción de la Salida /Evidencia


No. Actividad /Dependencia actividad
Identificación de las acciones o Organizaciones de Control Realizar cronograma de Reporte con las acciones,
1 actividades y sus fechas de Social – SS y Oficina de seguimiento de las acciones actividades y fechas de
terminación. Participación Social identificadas. terminación.

Definición de la forma de Organizaciones de Control Solicitud de información al Matriz con las acciones,
verificación de cada uno de los Social – SS y Oficina de vigilado mediante derecho de actividades, fechas de
2 Participación petición o visita para terminación y la forma de
compromisos.
verificación. verificación.

Elaboración de un cronograma de Organizaciones de Control Realizar cronograma de Cronograma de visitas.


visitas. Social – SS y Oficina de verificación de los
3 Participación compromisos de la entidad
vigilada, de acuerdo con las
fechas de finalización.

Visitas de verificación y envío de las Organizaciones de Control Levantar actas de las visitas Actas de visitas para
solicitudes de información. Social – SS y Oficina de de verificación de los verificación de compromisos.
4 Participación compromisos Radicados con la solicitud de
información al vigilado.

Elaboración del Informe de


evaluación y seguimiento a los
Organizaciones de Control
Social – SS y Oficina de
Proceder con el acta de
evaluación y seguimiento de
Informe de evaluación y
seguimiento a los planes de
140
planes de mejoramiento Participación la institución vigilada y mejoramiento de la institución
remisión a la dependencia de vigilada, radicado ante la
Vigilancia y de participación entidad territorial.
social de la entidad territorial
a los planes de El informe debe contener los
mejoramiento. siguientes puntos:
5 • Descripción del hallazgo en el
informe de control social.
• Causa identificada del hallazgo
• Acción de mejora propuesta
en el plan
• Actividad y descripción de la
actividad
• Fecha de terminación de las
actividades propuestas en el
plan
• Actividades cumplidas
• Actividades vencidas
• Porcentaje de avance de
ejecución
• Observaciones y
recomendaciones

Imposición de mecanismos jurídicos Organizaciones de Control Revisar tutelas y demás Tutelas, acciones de
Social. – SS y Oficina de mecanismos para la cumplimiento, colectivas, de
6 Participación protección al derecho a la grupo, etc.
salud por el incumplimiento
en los planes.

Imposición de denuncias o quejas Organizaciones de Control Buscar los diferentes Radicados de las denuncias o
ante los organismos de control: Social. – SS y Oficina de mecanismos jurídicos que se quejas ante los organismos de
7 personerías, procuradurías, Participación presentan en los organismos control del municipio.
contralorías, defensorías. de control del municipio

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Diagrama de Flujo. Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento
por parte de las Organizaciones de Control Social

Seguimientos a
planes de
NO SI Radicación
mejoramiento por
ante la ET.
parte de las
organizaciones de
control social

Solicitud de
información Interponer
mecanismos
Identificar acciones, actividades Entrega de jurídicos para
y fechas de terminación información protección al
derecho:
Visitas de Tutelas, PQRD,
verificación Acciones de
cumplimiento,
Definir la forma de verificación etc.
de cada uno de los compromisos Cumplimiento
SI
del plan

Cronograma de visitas y radicación Interponer


de solicitud de información Quejas o
denuncias
Informe de evaluación y denuncias
seguimiento a los planes ante las
de mejoramiento Instituciones
NO de Control.

141
• Procedimiento para la utilización de la remitido por inspección y finaliza con el reporte
información procedente de los mecanismos por parte de la dirección de salud a la SNS sobre
de protección al usuario (PQRD y desacato a las instituciones vigiladas que no cumplieron los
la Tutela) en la vigilancia planes de mejoramiento.

OBJETIVO: Incorporar la información procedente DEFINICIONES:


de PQRD y desacato a fallos de tutela como
insumo para advertir y orientar sobre la protec- • Derecho de petición: El derecho de petición es un
ción al derecho a la salud y tomar decisiones derecho fundamental que tienen todas las perso-
para proteger los derechos de los usuarios. nas para hacer peticiones respetuosas, de interés
general o particular, ante las autoridades públicas
ALCANCE: Inicia con la ejecución de las visitas de o ante los particulares que cumplen alguna
Vigilancia para verificación o requerimiento de función pública, con el fin de que sean resueltas
información que confirmará los hallazgos, de pronto y de una forma efectiva (Valdés & Molina,
acuerdo con el reporte de análisis de riesgo por 2001).
vigilado, según PQRD y desacato a tutelas,

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
• PQRD: En el sistema de salud se constituyen en amenaza de una sanción jurídica o multa a los
un derecho de petición, amparado por la Ley funcionarios o particulares que hayan vulnerado
1755 de 2015, por medio de la cual se regula el derecho (López, Serrano, & Núñez, 2010).
este derecho. Una queja o reclamo está definida
como una expresión de insatisfacción hecha a • Atención al público: El propósito de esta depen-
una organización con respecto a sus productos, dencia es brindar un trato respetuoso, considerado
en donde se espera una respuesta o resolución. y diligente a todas las personas sin distinción, así
La queja refleja una manifestación de inconfor- como garantizar la atención personal al público,
midad disgusto o descontento y se puede como mínimo durante cuarenta (40) horas a la
presentar mediante manifestación verbal o escri- semana, atender a todas las personas, establecer
ta por parte del usuario por deficiencia en el un sistema de turnos acorde con las necesidades
servicio o calidad de la atención. del servicio y las nuevas tecnologías para la orde-
nada atención de peticiones, quejas, denuncias o
• Tutela: Es un mecanismo que cualquier persona reclamos, expedir, hacer visible y actualizar anual-
puede usar para solicitarle a un juez la protección mente una carta de trato digno al usuario (Artículo
rápida y efectiva de sus derechos fundamentales 7 de la Ley 1437 de 2011).
cuando estos son amenazados o violados por
una autoridad pública o por particulares (Ministe- • Sujetos de especial protección constitucional: 142
rio de la Protección Social, 2006). El éxito de la El artículo 11 de la Ley 1751 de 2015, define
tutela radica en la rapidez con que se debe como sujetos de especial protección consti-
agotar el proceso, ya que una vez que el juez tucional a los niños, niñas y adolescentes,
profiere la sentencia que protege un derecho mujeres en estado de embarazo, desplazados,
fundamental debe hacerla cumplir en un término víctimas de violencia y del conflicto armado,
de 48 horas. En caso de que no se cumpla, el juez la población adulta mayor, personas que
dispone de mecanismos como el incidente de sufren de enfermedades huérfanas y perso-
desacato para hacerla cumplir. nas en condición de discapacidad. Esta misma
Ley, establece que su atención en salud no
• Desacato a tutela: Incumplimiento de una estará limitada por ningún tipo de restricción
sentencia de tutela. administrativa o económica y las instituciones
que hagan parte del sector salud deberán
• Incidente de desacato: Es un instrumento jurídico definir procesos de atención intersectoriales e
con el que cuentan las personas a quienes se les interdisciplinarios que le garanticen las
ha protegido un derecho fundamental por vía mejores condiciones de atención. (Ley 1751,
tutela. Su fin es presionar el cumplimiento inme- 2015) (Ley 1098, 2006), (Decreto 860, 2010),
diato de la orden impartida por un juez, con la

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
artículo 130 (Ley No. 1438, 2011), (Ley 1384,
2010), (Resolución 4496, 2012), (Ley 1388,
2010).

GENERALIDADES Y POLÍTICAS: Las entidades


vigiladas (EPS, IPS) deben establecer un sistema
de trámites y análisis de PQRD, el cual debe
servir de insumo para elaborar el plan de mejo-
ramiento de la calidad en la prestación de los
servicios y a la vez sirve de registro interno de la
SNS para evaluar a cada entidad vigilada (Decre-
to 1757 de 1994, Circular 047 de 2007, 048 de
2008 y Circular 01 de 2014).

De acuerdo con la circular 054 de 2009, las Direc-


ciones de Salud (departamentales, distritales y
municipales) deben exigir a las EPS e IPS, a
143 través del servicio de atención a la comunidad,
información sistematizada y periódica sobre las
PQRD y garantizar que tomen las medidas
correctivas necesarias frente a la calidad de los
servicios.

El Ministerio de Salud y Protección Social expidió


la Circular 021 en el año 2012, dirigida a enti-
dades territoriales, EPS e IPS, con el asunto de
cumplir a cabalidad los fallos de tutela. Así, el
incumplimiento o retardo de la orden judicial
dará lugar a la imposición de las sanciones
previstas en las normas vigentes, para lo cual la
Superintendencia Nacional de Salud deberá
adelantar las actuaciones que en el marco de sus
competencias le corresponden (Circular 021,
2012).
Tabla 34. Utilización de la información procedente de los mecanismos
de protección al usuario (PQRD y desacato a la tutela) en la Vigilancia

Responsable Descripción de la Salida /Evidencia


No. Actividad /Dependencia actividad
Visitas de Vigilancia Grupo de Vigilancia de la Realizar visitas para Acta de visita de Vigilancia en
entidad Territorial, oficinas verificación o requerimiento donde se verificará el reporte
de Atención a la de información que de análisis de riesgo por
comunidad de la confirmen los hallazgos de vigilado, según PQRD y
1 Dirección de salud, EPS acuerdo con el reporte de desacato a tutelas.
e IPS - SS análisis de riesgo por vigilado,
según PQRD y desacato a
tutelas, remitido por
inspección.

Concertación del plan de Grupo de Vigilancia de la Indicar las acciones Plan de mejoramiento de la
mejoramiento entidad territorial, oficinas correctivas a partir de las entidad vigilada, en donde se
de Atención a la PQRD identificadas y incluyen las medidas
2 comunidad de la verificadas y entrega de este correctivas para superar las
Dirección de salud, EPS e plan a las organizaciones de causas de las PQRD y desacato
IPS. control social para su a tutelas.
Organizaciones de control seguimiento.
social - SS

Seguimiento por parte de la Grupo de Vigilancia de la Verificar y evaluar los planes Informe de evaluación y
dirección de salud, al plan de entidad Territorial, oficinas de mejoramiento propuestos seguimiento a los planes de
mejoramiento propuesto de Atención a la a partir de las PQRD y mejoramiento (se evalúa el
3 comunidad de la seguimiento a que las EPS e cumplimiento de actividades y
Dirección de salud. IPS tomen las medidas acciones que permitan superar
Organizaciones de control
social - SS
correctivas las PQRD) y el desacato a
tutelas. 144
Presentación de los informes Organizaciones de Control Socialización del seguimiento Informe de evaluación y
relacionados con el seguimiento al Social a los planes de mejora en los seguimiento a los planes de
cumplimiento de los planes de que se incluirá las PQRD y mejoramiento (se evalúa el
4 mejora desacato a tutelas, por parte cumplimiento de actividades y
de las asociaciones de acciones que permitan superar
usuarios. las PQRD) y el desacato a
tutelas.
Informe a la SNS cuando se Grupo de Vigilancia de la Reportar el no cumplimiento Reporte enviado por la ET a la
incumplan los planes de entidad territorial, oficinas o desacato de los organismos SNS por vigilado con
mejoramiento propuestos y no se de Atención a la para la imposición de multas incumplimiento a los planes de
logren reducir los riesgos comunidad de la o sanciones a las que haya mejoramiento a partir de PQRD
identificados en acceso, uso y Dirección de salud – SS. lugar (Control). y el incumplimiento a fallos
calidad de los servicios judiciales por parte de los
5 vigilados (desacato a tutela)
(Delegada de protección al
usuario, grupo de instrucción y
seguimiento a providencias
judiciales y Delegada de
procesos administrativos)
Evaluación de la necesidad de Organizaciones de Control Evaluar mecanismos jurídicos Tutelas, acciones de
interponer mecanismos jurídicos Social. de la protección al derecho cumplimiento, colectivas, de
6 para la protección al derecho a la de la salud. grupo, etc.
salud por el incumplimiento en los
planes.

Evaluación de necesidad de Organizaciones de Control Analizar y evaluar las Radicados de las denuncias o
interponer denuncias o quejas ante Social. denuncias. quejas ante los organismos de
7 los organismos de control: control del municipio.
Personerías, Procuradurías,
Contralorías, Defensoría.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Diagrama de Flujo. Utilización de la información procedente de los mecanismos
de protección al usuario (PQRD y desacato a la tutela) en la Vigilancia

Organizaciones de
Reporte de control social La ET envía a la
análisis de riesgo SNS el reporte
por vigilado, por vigilado, de
según PQRD y SI incumplimiento
Solicitud de plan de al plan de
desacato a tutelas mejoramiento a los mejoramiento
procedente de vigilados. (investigaciones,
inspección sanciones o
multas)

145
NO
Concertación del
plan de Interponer
Ejecución de visitas de vigilancia mejoramiento. mecanismos
para verificar mediante Se verifican los jurídicos para
observación y solicitud de hallazgos del protección al
información los hallazgos del derecho:
reporte. reporte
Tutelas, PQRD,
Acciones de
Seguimiento Se cumple el cumplimiento,
al plan de plan de mejo- etc.
mejoramiento por
parte de la ET. ramiento
NO
Interponer
Quejas o
denuncias
ante las
Se envía reporte de vigilancia al Instituciones
SIMIV-territorial de Control.
SI

Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
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Modelo Integrado para la Inspección, Vigilancia y Control de Riesgos de Acceso, Uso y Calidad de los Servicios de Salud,
en el Ámbito Territorial.
DE LA REGULACIÓN CORRIENTE
A LA RECTORÍA CONSTITUCIONAL

Jaime Ramírez Moreno


Stephanie Puerto García
Lina María Rodríguez
Investigador Principal:
Jaime Ramírez Moreno

Equipo Técnico:
Vanessa Suelt Cock
CAPÍTULO: De la Regulación Corriente Coinvestigadora
a la Rectoría Constitucional
Stephanie Puerto García
Auxiliar de Investigación
Autores
Jaime Ramírez Moreno Lina María Rodríguez Moreno
Stephanie Puerto García Coinvestigadora
Lina María Rodríguez
María Yaneth Pinilla
Consultora
Evaluadora:
Yolanda Zapata Bermudez Luisa Fernanda Suarez
Consultora

Angélica María Hoyos


Programa: Auxiliar de Investigación
157 Desarrollo y Evaluación de un Modelo
Integrado de IVC del Acceso Oportuno, Elisa Umaña,
el Uso Adecuado y la Calidad en la Prestación Auxiliar de Investigación
de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Elvis Alexander Olaya
Auxiliar de Investigación

Proyecto: María Cristina Hernandez Hurtado


Factores Condicionantes de los Mercados, Auxiliar de Investigación
Agentes e Instituciones en el Sector Salud
en Relación con la Regulación y la Inspección, Mariana Tafur Rueda
Vigilancia y Control en el Sistema Estudiante de Maestría de Desarrollo Rural, PUJ
General de Seguridad Social en Salud.

Fechas de ejecución:
Octubre de 2013 a Abril 2015

Institución ejecutora:
Instituto de Salud Pública, Pontificia
Universidad Javeriana.

Proyecto: Factores Condicionantes de los Mercados, Agentes e Instituciones en el Sector Salud en Relación con la Regulación y la Inspección,
Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
CAPÍTULO
DE LA REGULACIÓN CORRIENTE
A LA RECTORÍA CONSTITUCIONAL
158

Autores
Jaime Ramírez Moreno
Stephanie Puerto García
Lina María Rodríguez

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
TABLA DE CONTENIDO

1 LA REGULACIÓN Y LA IVC EN
TIEMPOS DE CRISIS 161

2 METODOLOGÍA 167
2.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 167
2.1.1 Ontología y epistemología. 168
2.1.2 Enfoque de métodos mixtos. 168
2.1.3 La muestra y los participantes. 169
2.1.4 Estrategia de investigación - fenomenología 171
social y análisis temático.

159 3 PROBLEMAS GLOBALES


DEL SISTEMA 172
3.1 LEGITIMIDAD Y DERECHOS (L&D) 172
3.1.1 Violación sistemática del derecho a la salud 173
3.1.2 Ausencia de IVC 173
3.1.3 Eficacia de la IVC 174
3.1.4 Percepción de ilegitimidad 175
3.1.5 Corrupción 176
3.1.6 Incumplimiento de la normatividad 177
3.1.7 Conflictos entre los intereses de los agentes del sistema 177

3.2 ESTABILIDAD Y CAMBIO 179


3.3 CRISIS FINANCIERA GENERALIZADA 181
3.3.1 Crisis financiera de los agentes 182
3.3.2 Crisis de intermediación 184

3.4 CRISIS REGULATORIA GENERALIZADA 186


3.4.1 Fallas regulatorias 186
3.4.2 Información incompleta 187
3.4.3 Fallas en el diseño de instrumentos regulatorios 187
3.4.4 Inconsistencia temporal 187
3.4.5 Ausencia regulatoria 188
3.4.6 Fallas de política 188
3.4.7 Espacios para la toma de decisiones 189

Proyecto: Factores Condicionantes de los Mercados, Agentes e Instituciones en el Sector Salud en Relación con la Regulación y la Inspección,
Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
TABLA DE CONTENIDO
3.5 FACTORES QUE AFECTAN EL ACCESO, USO Y CALIDAD 192
DE LOS SERVICIOS DE SALUD
3.5.1 Factores positivos 192
3.5.2 Factores negativos 193
3.5.3 Modelo de atención 193
3.5.4 Problemas de información que no ayudan a tomar 194
decisiones sobre el acceso y las autorizaciones
3.5.5 Pagos de las eps a las ips 194
3.5.6 Ausencia de auditoria médica y baja valoración 195
de los resultados de las atenciones
3.5.7 Falta de oportunidad en las citas 195
3.5.8 Calidad 195
3.5.9 Soluciones para mejorar el acceso, uso y calidad 196
de los servicios de salud

3.6 PROBLEMAS GLOBALES DEL SISTEMA 196


3.7 CALIDAD DE LA REGULACIÓN 198
3.8 CALIDAD DE LA IVC 199
3.9 EXPECTATIVAS GLOBALES SOBRE EL RUMBO 100 160
DEL SISTEMA

4 EL SISTEMA DE SALUD TAL COMO LO VIVEN


LOS AGENTES: UNA CONSTRUCCION
BASADA EN LOS HECHOS 203
4.1 UN MUNDO ATOMIZADO E INSEGURO 203
4.2 LA REGULACIÓN ACTIVA CONSTITUCIONAL Y 206
LAS CONSECUENCIAS DE LA T-760
4.3 LA INTERVENCIÓN DIRECTA EN EL SISTEMA Y 208
LA INTEGRACIÓN DE LAS FUNCIONES DE REGULACIÓN,
FINANCIAMIENTO Y ASEGURAMIENTO
4.4 LA LEY ESTATUTARIA Y LA RECTORÍA CONSTITUCIONAL 210

5 BIBLIOGRAFÍA 212

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
1 LA REGULACIÓN Y LA IVC
EN TIEMPOS DE CRISIS

La mezcla conceptual de la Regulación1 y la prác- entre el Fosyga y las EPS a través del POS y la
tica de la Inspección, Vigilancia y Control (IVC)2 en UPC; y las relaciones entre las EPS y las IPS a
el Sistema General de Seguridad Social en Salud través de los contratos y los pagos, con una espe-
(SGSSS) se torna problemática porque proviene cial ausencia de las relaciones reales entre las
de dos realidades institucionales e históricas, que IPS, los médicos y los usuarios y pacientes en
rara vez se encuentran en el mismo sistema términos de acceso, uso y calidad.
institucional. Su punto de convergencia, o mejor,
su punto de concurrencia gravita en la obser- A su vez, la IVC se encargó fundamentalmente
vación del comportamiento de los agentes en del establecimiento y seguimiento de sistemas
161 términos del cumplimiento de los objetivos de información para la vigilancia y control de los
normativos y funcionales en el sistema y su agentes, en términos de cumplimiento de las
punto de diferenciación radica, en términos prác- condiciones de permanencia, especialmente a
ticos y reales en Colombia, en que la regulación través de la Circular Única derivada de las
se encuentra orientada a facilitar las transac- funciones de policía administrativa y del control
ciones entre los agentes institucionales del siste- interno gubernamental. Al diversificarse el siste-
ma, por ejemplo, las relaciones entre los afiliados ma de salud como un Sistema General de Seguri-
y el sistema, por medio de la cotización y la dad Social de carácter obligatorio, con delegación
afiliación obligatoria; las transacciones de las funciones de gestión del aseguramiento

1
La regulación como concepto y como práctica gubernamental se origina institucionalmente en Colombia como una de las funciones primordiales del
estado moderno en los años 90, en donde se considera que Colombia debe pasar de un Estado proveedor de servicios públicos que se relacionan directa-
mente con la sociedad, a un Estado regulador que actúa en el marco de sistemas generales y plurales de servicios sociales, con participación pública y
privada, en la que su función principal consiste en la definición de las políticas, el financiamiento y la regulación propiamente dicha de los agentes
privados, delegatarios de las funciones públicas, mediante la observación del desempeño, el establecimiento de incentivos y la penalización de sus fallas.
Estas transformaciones de las funciones esenciales del Estado se manifestaron con mayor fuerza en los servicios sociales tales como salud, servicios
públicos domiciliarios y, en algunos casos, en educación.
2
La inspección la vigilancia y el control son de larga tradición en Colombia, desde la formación del Estado colonial, la constitución del 86 y las diferentes
reformas constitucionales, en donde el Estado ejerce funciones de policía administrativa, relacionadas con el orden público, y con la capacidad de realizar
un seguimiento continuo a través de la vigilancia, la inspección y el control de las instituciones públicas, para garantizar su buen funcionamiento y, de
alguna forma, proteger a los ciudadanos a través de organizaciones especializadas que surgieron como organismos adscritos a las instituciones del poder
ejecutivo, especialmente de los ministerios, con amplios campos de actuación que van desde los requerimientos de información, el establecimiento de
multas y la intervención directa y el control administrativo de las entidades bajo su jurisdicción. Como un caso especial, la Superintendencia Nacional de
Salud surge para vigilar y controlar la actuación del Seguro Social en el cumplimiento de la política nacional en salud en los años 70 y se va transformando
en una Superintendencia Nacional de carácter sectorial en los años 90 con funciones que incluyen la vigilancia de las instituciones públicas, incluidos los
municipios y departamentos, y después de la ley 100 con la inspección, la vigilancia y el control de agentes privados delegatarios de funciones públicas
como las EPS, IPS y las cajas de compensación familiar.

Proyecto: Factores Condicionantes de los Mercados, Agentes e Instituciones en el Sector Salud en Relación con la Regulación y la Inspección,
Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
y provisión de servicios por parte de agentes lado de la oferta. La combinación de las fallas
particulares y públicos descentralizados, las mencionadas hace que, desde el punto de vista
funciones de intervención y provisión de servi- teórico y conceptual, se considere globalmente
cios se transformaron inicialmente de la que existen grandes fallas para responder por los
provisión publica directa, a la regulación de las problemas de salud cuando su organización se
transacciones, realizadas en un principio por el centra en las interacciones de mercado, bien sea
Consejo Nacional de Seguridad Social, (CNSS), el de los seguros de salud o de los servicios. Ya lo
Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), y decía Arrow “… Cuando el mercado falla en su
el Ministerio de Hacienda y Crédito Público misión de alcanzar una situación óptima, la
(MHCP), cambiando posteriormente hacia una sociedad tiende a reconocer, en cierta medida,
regulación más orientada al mercado por la esa deficiencia y aparecerán instituciones socia-
Comisión de Regulación en Salud (CRES), y, ante les no comerciales con el propósito de subsa-
la inoperancia de los anteriores mecanismos, por narla” (Arrow, 1963).
los Jueces y la Corte Constitucional, en un proceso
que hemos denominado de la regulación corrien- En este estudio, se entiende la regulación como
te a la regulación y rectoría constitucional y a la un conjunto de reglas y mecanismos que restrin-
inspección, vigilancia y control del cumplimiento gen, y por tanto cambian, las relaciones entre los
de las funciones públicas de los privados por agentes, las instituciones y los mercados, en la 162
parte de la Superintendencia Nacional de Salud búsqueda de metas de interés público, mediante
(SNS). la solución de fallas de la organización pública
y/o imperfecciones de los mercados, tales como
En los sistemas, en los mercados de los seguros la selección adversa y el riesgo moral, entre
y en los servicios de salud se considera que exis- otros. Según Baldwin et al, (1998), existen tres
ten grandes fallas en su funcionamiento, formas en las que el Estado actúa como ente
derivadas de la imposibilidad, en algunos casos regulador: la forma más estrecha, la intermedia y
leves y en otros muy fuertes, de comprender la la más amplia, siendo la diferencia entre estas, el
naturaleza de los problemas de salud por parte grado de regulación del Estado. La primera com-
de los ciudadanos, usuarios y pacientes y de prende únicamente reglas explicitas definidas
transformar las percepciones y necesidades en por el Estado, mientras que la tercera incorpora
demandas oportunas de servicios, originando lo todos los mecanismos de control tanto explícitos
que podría denominarse una falla del lado de la como implícitos. Wallack et al (1991) definieron
demanda, acompañada de la gran variabilidad cuatro modelos de regulación: 1) el modelo de
en la identificación especifica de los tratamientos elección, caracterizado por la baja intervención,
y de los resultados de las intervenciones, lo que pues el Estado solo regula para corregir las fallas
a su vez podría denominarse la gran falla del de mercado; 2) el modelo directivo, donde el

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Estado utiliza su rol de comprador y de regulador y las IPS, estaban funcionando bien y lo que
para estimular algunos servicios; 3) el modelo ocurría en el Sistema eran leves desviaciones,
restrictivo, donde el Estado limita lo que está a posibles de corregir mediante incentivos al buen
disposición del mercado; y 4) el modelo prescrip- desempeño, especialmente a través de nuevas
tivo, donde el Estado define los criterios para la normas.
oferta de servicios en el mercado.
Desde el punto de vista de los jueces, pacientes,
Sin embargo, la intervención del Estado como usuarios y afiliados, la debilidad superior de la
agente regulador también ha sido cuestionada regulación y el control consiste en la ausencia de
en función de los resultados obtenidos, tales criterios claros de defensa de los intereses públi-
como las fallas de información, la captura regula- cos relacionados con los derechos de los afiliados
toria y la debilidad de los mecanismos de incen- y ciudadanos que, a pesar de sus formas de
tivos para corregir el comportamiento de los delegación, son responsabilidad gubernamental
agentes y la débil capacidad para introducir y estatal. De ahí la consideración de la Corte de
sanciones y penalizaciones (Joskow P. , 2005). que el Estado hace parte de las circunstancias
que constituyen la violación sistemática del goce
Este comportamiento que mezcla concurrencia3 y efectivo del derecho a la salud.
163 especialización4 de funciones, es percibido por los
agentes regulados como parte de una misma cosa, Los criterios que hacen eficaces los mecanismos
el control formal gubernamental de requisitos, en de regulación y control los constituyen la existen-
donde se piden auto reportes de información sin cia de normas sociales de autorregulación y
sistemas de verificación, basados en inspec- autocontrol, que se fueron perdiendo en el
ciones y vigilancias que tengan en cuenta a los desarrollo del sistema, por cuanto los agentes
afiliados y usuarios del sistema. La mayor debili- perciben que la multiplicidad de la regulación
dad de la regulación, desde el punto de vista de normativa entra en contradicción, hasta el punto
la política regulatoria, consistió en la creencia en donde cada comportamiento oportunista y
casi absoluta de que las funciones de agencia y contrario al interés público puede encontrar una
representación de los intereses de los afiliados y norma justificadora que lo ampare. De igual
usuarios, constituidos formalmente por las EPS forma, perciben que la IVC está muy lejos, tan

3
La concurrencia es una categoría que utilizamos cuando más de una entidad pública se encarga formalmente de realizar funciones relacionadas con el
comportamiento de los agentes y que impliquen la realización de formas de control, penalización y/o incentivos, refiriéndose específicamente a que
entidades como la Procuraduría, la Controlaría y, en algunos casos, la Defensoría del Pueblo realizan funciones de IVC y a las formas como la Corte
Constitucional ha venido sustituyendo las funciones regulatorias del Ministerio de Salud, del Consejo Nacional de Seguridad Social y de la Comisión de
Regulación en Salud.
4
La especialización hace referencia a la búsqueda de una definición normativa y organizacional que se encargue en forma exclusiva de las funciones de
la IVC en el sector salud, en este caso la Superintendencia Nacional de Salud que fue redefiniendo sus funciones a través del tiempo, pero sin lograr
eliminar la asignación de las mismas funciones a otros entes de control como los municipios, los departamentos, la Procuraduría, la Contraloría, la
Defensoría y las Personerías. En los momentos críticos, cuando no se realiza en forma efectiva la IVC y las fallas en el funcionamiento de los sistemas
públicos afectaron a los ciudadanos, estos recurrieron a la tutela, como una forma más efectiva de protección de los derechos en general y de restauración
de las obligaciones directas de los agentes mediante la obligación de prestar servicios negados por ellos.

Proyecto: Factores Condicionantes de los Mercados, Agentes e Instituciones en el Sector Salud en Relación con la Regulación y la Inspección,
Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
lejos que no puede saber si los auto reportes son Desde el punto de vista institucional y organi-
ciertos o falsos y, lo peor de todo, los agentes zacional, es confuso cuál es la institución regula-
perciben que, más allá de pedir reportes, su dora en el sistema. Algunos consideraron que lo
capacidad de sancionar es demasiado baja, prác- apropiado era el Consejo Nacional de Seguridad
ticamente inexistente, de acuerdo con la propia Social, otros consideraron que la CRES, no siendo
experiencia de los vigilados. claro si la regulación es una función esencial del
MSPS. Lo único claro es que el Gobierno debe inter-
Los vacíos regulatorios fueron llenados por la venir porque de alguna forma es el responsable.
Corte Constitucional, convertida en regulador de Con las actuales intervenciones de EPS e IPS, el
reguladores y los vacíos de IVC quedaron por Gobierno sustituye las funciones de los agentes,
largo tiempo sin solución, hasta tal punto que los dando la imagen de que la división de funciones
agentes la perciben como lejana e inoperante. institucionales de dirección, regulación, asegura-
miento y provisión de servicios en tiempos de
Frente a la pregunta final de las entrevistas crisis, debe ser reemplazada por la palabra inter-
hechas a los agentes en el marco del estudio del vención, no importa de parte de quien sea, si del
que hace parte el presente proyecto, en donde MSPS o de la SNS.
se indagó acerca de si se requería más regu-
lación o más autorregulación, más autocontrol o En estas circunstancias, la vieja estructura del 164
más IVC, en coro respondieron: más regulación, sistema es sustituida por una intervención de
más control, pero efectivo, no de normas y de facto de los agentes, acompañada de un segui-
escritorio. Los agentes regulados comprenden miento constitucional que realiza la Corte Consti-
que, en medio de la actual crisis definida por la tucional para que el MSPS y la SNS hagan bien su
existencia de un sistema atomizado de autopro- tarea. ¿Hasta dónde será posible esta solución?
tección de los agentes, será necesaria una inter- Muchas son las dudas, puesto que la estructura
vención directa del Estado que no solo controle y del MSPS y la SNS están hechas para tiempos
regule a los agentes desde fuera, sino principal- corrientes y no para tiempos de crisis. La inter-
mente desde dentro, mediante la intervención. vención directa gubernamental requiere estruc-
Al ser muchos los posibles intervenidos, la tura, instrumentos y recursos nuevos, del tipo
estructura institucional y normativa del MSPS y Unidades Especiales y recursos económicos
de la SNS se quedará corta, dando la sensación, especiales (Fondos de Garantías). La característi-
también resaltada por los agentes, de que el ca de las crisis consiste en que los instrumentos
sistema no mejorará y se desgastará en crisis regulatorios y de control corrientes no funcionan
sucesivas, a tal punto que la legitimidad se vea y la intervención gubernamental, para ser efecti-
seriamente cuestionada. va, es necesaria a gran escala; cosa que es poco
probable en las actuales circunstancias.

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
En tiempos de crisis, la regulación y el control Si la regulación en tiempos de crisis se transfor-
normalmente van sustituyendo la operación de ma en intervención, la IVC también. Se requiere
los agentes y preparando las condiciones para de una acción común. Podría decirse que, desde
retirarse en el mediano plazo, como en la crisis su inicio, las Unidades Especiales de Intervención
financiera, cuando el Gobierno interviene y sean mixtas. Esto daría la sensación de la exis-
administra los bancos hasta recuperar la confian- tencia de un dispositivo nuevo, acorde con las
za del público y de los deudores para asumir sus circunstancias y con nuevas legitimidades. El
deudas, preparando el terreno para el regreso a desarrollo de las intervenciones o su final:
tiempos normales de regulación pública y control Reestructuración o liquidación de EPS e IPS
gubernamental. Esta consideración de tiempo y marcan los destinos de nuevas realidades insti-
velocidad de los acontecimientos dará poco tucionales en el sistema. La reestructuración solo
espacio para reestructuraciones tradicionales o es posible si los propietarios de las aseguradoras
para poner en funcionamiento en forma rápida el y de los hospitales reaccionan y se capitalizan en
decreto de reestructuración de la SNS con el nuevas estructuras de propiedad y organización,
enfoque de riesgo, pues el riesgo es sistémico y de lo contrario las liquidaciones sucesivas
lo que se necesita es un sistema de priorización entrarán en pánico haciendo necesaria la “esta-
de las intervenciones y de recursos financieros tización”, por llamarlo de alguna manera, y el
165 necesarios, evitando caer en el error, presentado surgimiento de un nuevo sistema público de
en la intervención de SaludCoop, de resolver un seguros en salud.
problema operativo y financiero complejo con
una intervención administrativa y burocrática. La Son tiempos de grandes soluciones, no de
intervención debe ser real, en el sentido de que pequeñas reestructuraciones de la operación
el Gobierno debe asumir las obligaciones de las corriente del MSPS y la SNS. Tal vez sea el
entidades intervenidas y no solo su control momento de reconocer la verdadera magnitud
administrativo. de los problemas, y la SNS debe jugar un papel
primordial en ese proceso para que su inter-
Cuando los dispositivos normales fallan, todo se vención sea exitosa.
hará sobre el camino y el dispositivo para las
soluciones en el camino deben ser veloces, por Las circunstancias actuales son vistas, por la
lo menos las financieras y las operativas, para mayoría de los agentes, como una crisis comple-
garantizar el rescate. Los agentes aseguradores y ja que combina problemas financieros con bajos
prestadores actúan con pesimismo, retroali- niveles de legitimidad de los agentes, crisis regu-
mentando la crisis. El Estado debe actuar con latoria y baja oportunidad y calidad de la IVC. Por
éxito para recuperar el optimismo. otra parte, los afiliados y usuarios perciben que
hay una situación en la que se ven enfrentados a

Proyecto: Factores Condicionantes de los Mercados, Agentes e Instituciones en el Sector Salud en Relación con la Regulación y la Inspección,
Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
grandes riesgos e incertidumbre sobre sus dere-
chos, lo que los lleva a prever que la duración de
la situación sea relativamente larga y con mucha
incertidumbre sobre el éxito de la acción guber-
namental.

La idea de un incrementalismo burocrático no


será posible con los ritmos actuales; hay que
poner la totalidad de la maquinaria gubernamen-
tal al servicio de una estrategia de estabilización
del sistema, de la cual la intervención es solo su
primera fase, después vendrán las reestructura-
ciones, las fusiones y el refinanciamiento. De su
éxito depende la configuración futura del Sistema,
ya sea en términos de funciones públicas centraliza-
das o funciones autónomas descentralizadas. La
Regulación Publica y el Control deben prefigurar
sus propias instituciones, que de seguro serán
estructuradas desde una lógica operativa y finan-
ciera, y no aquellas constituidas desde una lógica
puramente normativa y burocrática. Actuar más
y con mejores instrumentos será la norma de
supervivencia institucional del MSPS y de la SNS
y, a través de ellos, la supervivencia del Sistema
de Salud.
2 METODOLOGÍA

El objetivo fundamental del estudio fue la indagación complejidad del Sistema y la multiplicidad de
de la posición de los agentes públicos y privados agentes que lo componen. Para capturar y
frente a las funciones de regulación e Inspección, entender dicha complejidad se estimó necesario
Vigilancia y Control, frente a los problemas relacio- entablar una conversación en profundidad, a
nados con el buen funcionamiento del Sistema través de entrevistas con diversos agentes, cuya
de Salud colombiano y la valoración de sus selección tuvo en cuenta su representatividad en
expectativas en términos de estabilidad y el sector al que pertenecen y los diferentes intere-
cambio en el futuro. Este proceso reveló que ses que ostentan, considerando dentro de ellos a
167 actualmente se reconoce por parte de los agen- los directivos y dueños que están en condiciones
tes la existencia de una crisis en el sistema de de tomar decisiones sobre el futuro de sus
salud, al mismo tiempo que se propusieron alter- propias entidades e instituciones, de tal forma
nativas para superarla. que en la reconfiguración del Sistema queden
plasmadas sus expectativas.
Para entender el contexto de crisis en el Sistema
de Salud y valorar las expectativas futuras de los
agentes frente a las decisiones regulatorias y de 2.1 Diseño de Investigación
control, se tomaron como referencia los problemas
y sus soluciones, mencionados por la exposición En esta sección se explican los distintos elemen-
de motivos de las propuestas de reforma presen- tos del diseño de investigación, como son la
tadas en 2014, especialmente de la Ley Estatu- perspectiva epistemológica y ontológica, el enfo-
taria (2015) y el proyecto de Ley Ordinaria, así que y los métodos utilizados, la estrategia de
como el Decreto 2642 (2013) para la reestruc- investigación y la teoría y conceptos pertinentes,
turación de la SNS. entre otros.

La identificación de los problemas evidenció la

Proyecto: Factores Condicionantes de los Mercados, Agentes e Instituciones en el Sector Salud en Relación con la Regulación y la Inspección,
Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2.1.1 Ontología y epistemología titativo, y atenuar sus respectivas debilidades.
Para estos autores, los métodos mixtos ofrecen
Esta investigación se planteó desde el paradigma una visión más detallada y amplia de lo que
constructivista. En concordancia, el estudio podrían arrojar los enfoques cualitativo y cuanti-
adoptó una posición ontológica relativista, que tativo de manera individual. Mientras que la
supone que la realidad es una “construcción múl- entrevista en profundidad o semi-estructurada
tiple”, es decir, que se construye desde una permite entrar en el detalle y da acceso a las
diversidad de visiones, aceptando la existencia narrativas de los participantes, la encuesta ofrece
de múltiples realidades e intereses materiales e amplitud, al permitir la recopilación de infor-
institucionales (Denzin, N. K., Lincoln, Y.S;, 2011). mación de muchos sujetos sobre diferentes
aspectos de un fenómeno. Como resultado de
Acorde con esta orientación ontológica, se esta mezcla, los investigadores pueden alcanzar
adoptó una visión epistemológica subjetivista, inferencias más precisas y acertadas.
reconociendo que investigador e investigado se
moldean mutuamente y crean el conocimiento Por su parte, Osawa y Pongpirul (2014), argu-
en un ejercicio conjunto (Denzin, N. K., Lincoln, mentan que el método mixto brinda la oportuni-
Y.S;, 2011). Es como si participaran en un laberin- dad de contar con un mayor conglomerado de
to de espejos en el cual observan y son obser- percepciones divergentes y complementarias. 168
vados simultáneamente los comportamientos y Esto puede llevar a conclusiones diferentes
las decisiones de los mismos. desde los datos cualitativos y cuantitativos, o a
resultados complementarios que se refuercen. En
el primer caso, los métodos mixtos enriquecen la
2.1.2 comprensión del tema y de las interrelaciones
Enfoque de métodos mixtos involucradas, así como la teoría utilizada, y en el
segundo, proporcionan una visión holística sobre
En este proyecto se utilizaron métodos de investi- el tema estudiado, contribuyendo a la consoli-
gación cuantitativos y cualitativos, que, tomados dación de teorías. Según estos autores, las
en conjunto, permiten profundizar en la compren- bondades del método mixto para los sistemas de
sión de las expectativas e intereses estudiados. salud permiten al investigador “…ver los problemas
Este enfoque corresponde con lo que ha dado en desde múltiples perspectivas, […] desarrollar un
llamarse métodos mixtos. Según Venkatesh, entendimiento más completo de un problema,
Brown y Bala (2013), esta estrategia es valiosa triangular resultados, cuantificar idearios difíciles
porque abre la posibilidad de aprovechar las de medir, ilustrar los contextos de algunas
fortalezas de los enfoques cualitativo y cuantitativo, tendencias, examinar procesos, […] y capturar el
panorama macro de un sistema.”

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
En el caso particular de este estudio, los métodos para hacer un recuento detallado de las visiones
mixtos se aplicaron a través de un diseño ostentadas por los actores y valorar su posición
incrustado de modelo dominante (Castañer, M., con respecto a los procesos que ocurren en el
Oleguer, C., & Anguera, M., 2013). Dicho diseño Sistema.
consiste en que algún tipo de datos, ya sean
cualitativos o cuantitativos, dominan la investi- Para identificar a los agentes se elaboró la Gráfi-
gación, mientras que el otro tipo de datos es ca 2 (que se puede apreciar en el numeral 4.2)
secundario y tiene la función de complementar donde se plasmaron los distintos tipos de rela-
los datos dominantes. En este caso, los datos que ciones que pueden existir en el Sistema y los
dominan son los datos cualitativos recogidos a diversos agentes que están sujetos a ellas. La
través de las entrevistas, mientras que los datos selección estuvo sujeta a la disponibilidad de los
cuantitativos arrojados por las encuestas tienen individuos y su deseo de participar en las entrevis-
un papel de complementariedad, sirviendo para tas (Bryman, 2008). En total, se realizaron 40
sintetizar algunos temas específicos investigados entrevistas entre julio y octubre de 2014 y cada
en el estudio. entrevistado firmó un consentimiento informado
en el que autorizaba o negaba la grabación de la
entrevista y la inclusión de citas textuales en este
169 2.1.3 informe. El número de entrevistados para cada
La muestra y los participantes grupo de agentes se muestra en la Gráfica 1.

El muestreo cualitativo busca comprender el Vale la pena precisar que los entrevistados provienen
fenómeno examinado, trabajando con muestras en su mayoría de Bogotá, por cuanto las sedes
seleccionadas intencionalmente. Para ello, se de las entidades que representan se encuentran
eligen individuos y contextos desde los cuales se en esta ciudad, pero también de los Departa-
pueda aprender mucho sobre el tema estudiado mentos de Valle y Tolima. La selección de los
(Mayan, 2011). Con esto en mente, los partici- municipios se hizo tomando como referencia el
pantes en las entrevistas fueron seleccionados Índice de Tamaño Funcional que clasifica los
por su condición de agentes del sistema de municipios del país en 7 niveles, de acuerdo con
salud, que conocen y pueden dar cuenta de los “la magnitud de las funciones urbanas de cada
intereses de su sector a través de decisiones en municipio” (Fresneda, O., Moreno, P. & Alfonso,
el ámbito público o privado. Las muestras buscan O., 1998)5. La intención al tomar este Índice
obtener profundidad y captar intereses particulares como referencia fue seleccionar ciudades y

5
Los indicadores que dan cuenta de esa función urbana son: 1. El tamaño de la población; 2. El número de establecimientos y trabajadores por rama de
actividad económica; 3. La actividad bancaria y financiera; 4. La cantidad de Instituciones Prestadoras de Salud de alcance local y regional; 5. La cobertura
en educación secundaria; y 6. Factores fiscales (Impuestos recaudados de industria, comercio y servicios, Ingresos propios municipales y sobretasa a la
gasolina).

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Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
municipios que dieran cuenta de los distintos el nivel de “Centro regional mayor”, se recogieron
niveles de magnitud en el país. Se tomó a datos en la ciudad de Ibagué, mientras que El
Bogotá por representar el primer grupo de clasifi- Espinal sirvió como referente de los municipios
cación, denominado como “Centro metropolitano que integran el nivel “Centro sub regional
nacional”, y también por ser donde se alberga el mayor”.
nivel central de Gobierno. La ciudad de Cali fue
escogida como representante del segundo grupo Finalmente, el municipio de Calima (Darién)
“Centro metropolitano regional”. Para incorporar permite dar cuenta del nivel de “Centro local”.

Gráfica 1. Número de entrevistas analizadas por grupos de agentes

Presidentes { 2}

Ministerio de Salud { 2}
}4{ y Protección Social EPS Gerentes
REGULADOS E IVC

Ministerio de Hacienda
REGULADORES
}1{ y Crédito Público
M Juntas Directivas { 1}

Directores { 2}
170
IPS Gerentes { 3}
Superintendencia
}1{ Nacional de Salud IVC
Profesionales de la Salud { 1}

Pacientes { 1}
Defensoría USUARIOS/
}2{ del Pueblo AFILIADOS Representantes { 2}
de Usuarios
}1{ Contraloría AGENTES
}1{ Procuraduría ENTIDADES DE ANDI { 1}
CONTROL (IAs)
}4{ Personería ACEMI { 3}

GREMIOS ACHC { 1}
}5{ Corte
Constitucional S. PROTECCIÓN GESTARSALUD { 1}
}2{ DE DERECHOS
Jueces
En Salud { 1}
EXPERTOS
Constitucionales { 2}
Fuente: Elaboración propia

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en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
2.1.4 rompiendo los textos de las entrevistas en
Estrategia de investigación - conjuntos pequeños de contenido, que luego se
Fenomenología social y análisis describen en detalle. Los autores agregan que, al
temático buscar patrones en los datos, es natural que el
análisis temático requiera identificar los factores
La estrategia de investigación es un componente comunes en el contenido de las entrevistas
del proceso de investigación cualitativa, que examinadas, proceso que está compuesto por
“pone en movimiento los paradigmas” (Denzin, las familiarizaciones con los datos, codificación,
N. K., Lincoln, Y.S;, 2011) es decir, que permite creación de categorías, identificación y definición
conectar los presupuestos constructivistas con la de temas y etapas (Green, J., Willis, K., Hughes,
realidad empírica que se está estudiando. Para E., Small, R., Welch, N., Gibbs, L., & Daly, 2007);
procesar, interpretar y analizar los datos recaba- (Andersson, 2014).
dos se recurrió a la estrategia de fenomenología
social, aplicándola a través del análisis temático. En esta investigación los temas concuerdan con
los objetivos del proyecto en el sentido de refle-
La fenomenología social concuerda con la jar la posición y los intereses de los agentes
perspectiva epistemológica subjetivista adopta- frente a la regulación y el control. Para simplifi-
da en esta investigación, ya que de igual manera car la terminología, se habla de categorías y
171 acepta que las personas estudiadas son las que subcategorías de análisis, siendo las primeras,
construyen el conocimiento, al atribuirle signifi- equivalentes a lo que se ha descrito como temas,
cado a la realidad social. Siguiendo a Mieles, mientras que las sub categorías corresponden a
Tonon y Alvarado (2012), en la fenomenología las categorías propiamente dichas. Siguiendo
social “…el significado subjetivo de la experien- estas denominaciones, las categorías son: 1. Los
cia [de las personas es] lo que constituye el problemas globales del Sistema, que compren-
tema de estudio.” den las subcategorías de la legitimidad y dere-
chos, los factores que afectan el acceso, la estabi-
El análisis temático que se aplicó para materializar lidad y cambio, la crisis financiera y la crisis regu-
la estrategia de fenomenología social se define latoria; 2. La calidad de la regulación, que
como un proceso para organizar, identificar, incluye la calidad de los instrumentos, expectati-
analizar y reportar patrones o temas encontra- vas de cambios, especialización y concurrencia,
dos en el cuerpo de datos estudiado, con el fin la calidad de la política y la ley estatutaria; 3. La
de alcanzar una mejor comprensión del fenóme- calidad de la IVC que abarca la especialización,
no explorado (Mieles B., M. D., Tonon, G., & efectividad, expectativas y reestructuración; y 4.
Alvarado Salgado, S. V. , 2012); (Vaismoradi, M., Las expectativas de los agentes con la idea de
Turunen, H., & Bondas, T., 2013). Según Vais- salud MIA y las expectativas frente al futuro.
moradi, Turunen & Bondas (2013), esto se logra

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3 PROBLEMAS GLOBALES
DEL SISTEMA

Se presentan a continuación, las percepciones y


los intereses de los agentes, en lo relativo a los
3.1 Legitimidad y derechos (L&D)
problemas globales del sistema de salud, desde
La legitimidad y los derechos en el sistema
el lente de las vivencias cotidianas de los agen-
aluden a la forma como la totalidad de los agen-
tes y sus experiencias concretas dentro del siste-
tes, incluidos los reguladores, representan
ma de salud, al responder a la pregunta: ¿Cuáles
conceptualmente las manifestaciones, prácticas
son los problemas que los agentes consideran
o hechos cotidianos que afectan los derechos de
importantes y cómo los entienden?
afiliación y uso de los servicios y que, dada su 172
continuidad, terminan afectando su legitimidad y
Para representarlo se han organizado de acuerdo
la materialización de los derechos en salud.
con las siguientes subcategorías que permiten
entender los hechos sobre los problemas
Para investigar las posiciones de los agentes
globales del sistema: 1. Legitimidad y derechos;
frente a los problemas del sistema de salud en la
2. Factores que afectan el acceso, uso y calidad
perspectiva de la legitimidad y los derechos, se
de los servicios de salud; 3. Estabilidad y cambio;
buscó responder los siguientes interrogantes:
4. Crisis financiera generalizada; y 5. Crisis regu-
¿Hasta qué punto creen los agentes que existe
latoria generalizada. Estas subcategorías explo-
una violación sistemática del derecho a la salud
ran temáticas que afectan en forma general a la
y cómo entienden esa situación? ¿En qué medida
totalidad de los agentes del Sistema y que hacen
consideran que hay una ausencia de IVC? Si
que sea percibido por los agentes como no viable
estiman que la IVC es eficaz o ineficaz, ¿cuáles
en el futuro, en términos de garantizar la
son las formas en que eso se manifiesta? ¿Qué
continuidad y permanencia de los agentes, o
rasgos de ilegitimidad identifican en el sistema y
como un sistema que no es capaz de garantizar
en qué consisten? ¿De qué manera se evidencia
los derechos en forma efectiva.
la corrupción en el sistema, cómo la definen los

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entrevistados y qué soluciones plantean frente a presentándose mientras el modelo impuesto en
ese fenómeno? ¿Cómo se entiende el incum- el sistema esté supeditado a los incentivos
plimiento en las interacciones que se dan al económicos y de rentabilidad de los agentes. Un
interior del sistema? Por último, ¿En qué consis- experto constitucional dijo que “desde el punto
ten los conflictos que surgen entre los intereses de vista de los derechos, de la jurisprudencia
de distintos agentes del sistema? global, es un desarrollo de la modernidad que
está ligado precisamente a la incorporación del
concepto de dignidad humana.”
3.1.1
Violación sistemática Para algunos jueces y funcionarios de la Corte
del derecho a la salud Constitucional, la violación del derecho a la salud
es una realidad, razón por la que ha debido
Los jueces y la Corte Constitucional, (CC), entien- intervenir; las tutelas son la evidencia de esta
den la violación del derecho a la salud y los situación en la que la violación del derecho se
problemas para garantizarlo, como un conjunto percibe como sistemática. Como lo explica un
de hechos asociados a la casuística de las tutelas Magistrado de la Corte, los agentes no cuentan
tipificadas en muchas razones, desde la negación con información veraz proporcionada por el
del derecho a la afiliación, hasta la negación de MSPS sobre el incremento o descenso de las
173 los servicios. En las narrativas de los usuarios se tutelas, lo que refuerza la idea de la violación
mencionan los hechos relacionados con la asig- sistemática del derecho a la salud. Siguiendo al
nación de citas, las demoras por periodos largos Magistrado, esto se puede resolver, pero para
con los especialistas y la entrega incompleta de hacerlo se necesita más tecnología y personal
medicamentos. que permita a la SNS tener la información sobre
la atención que reciben los usuarios.
Estas ideas tienen eco en los hechos narrados
por las IPS, mientras que al interior de las EPS la 3.1.2
posición es difusa. A pesar de que estas últimas Ausencia de IVC
aceptan la ocurrencia de la violación de dere-
chos, no reconocen que sea una situación de Los agentes coinciden en que no ha habido
carácter sistemático, y menos aún consideran vigilancia y control oportunos para restringir las
que las razones que sustentan la vulneración del actuaciones de los agentes en el sistema. Inclu-
derecho estén asociadas a su actuación como so los directivos del MSPS consideran que el
aseguradoras. sistema cuenta con la normatividad necesaria,
pero existe un claro problema de carencia en lo
Para los expertos, en su gran mayoría la relativo a IVC. Hasta los directivos y gerentes de
violación del derecho a la salud sucede y seguirá las EPS y Hospitales consideran que la capacidad

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para inspeccionar, vigilar y controlar a los agen- de normas inconsistentes a través del tiempo,
tes es muy baja. muchas de ellas contradictorias, que dificultan su
cumplimiento, motivando acciones oportunistas
Como producto de la situación mencionada se de los agentes en favor de sus propios benefi-
han generado efectos perversos para el funcio- cios y acusando a los demás de las fallas en el
namiento del Sistema. Un Magistrado de la Corte cumplimiento de sus funciones en el sistema.
asegura que, si contáramos con un sistema
consolidado de IVC, los usuarios verían que sus
necesidades se satisfacen efectivamente, 3.1.3
descartando la idea de acudir a la tutela. Eficacia de la IVC
Parece acertado afirmar que la ausencia de IVC Los agentes indican que la falta de contundencia
puede incrementar la falta de legitimidad del en la IVC ha incidido en que las EPS puedan
Sistema, así como el potencial de vulneración de hacer lo que les plazca. Adicionalmente, señalan
los derechos en salud. La legitimidad podría varias fallas asociadas con el proceso de aplicar
verse afectada por la falta de vigilancia y control, la IVC al nivel departamental y municipal, así
en tanto que esa ausencia degenera en un siste- como lo inoportuno e inoperante de las acciones
ma de salud permisivo, donde todo puede pasar de la SNS para dar respuesta a los riesgos
y los límites a los comportamientos inadecuados sistémicos en salud. Es de resaltar que no hubo 174
son difusos o no se aplican. Se resalta que la opiniones que rescataran puntos positivos de la
ausencia de IVC también ha conducido a que se IVC, o su eficacia. El énfasis, por el contrario,
recurra al sistema de protección tutelar como estuvo en los factores que demuestran la inefi-
último recurso, y ha permitido que ciertos agen- cacia de la IVC, representada en casos simbólicos
tes incumplan sus responsabilidades y deberes, como los de SaludCoop y Caprecom, la ausencia
como en el caso del Fosyga. Estos constituyen de mecanismos de control descentralizado en
ejemplos claros de situaciones que pueden los departamentos y municipios o la baja capaci-
incrementar la percepción de falta de legitimi- dad de la SNS frente a la actuación de los hospi-
dad. Adicionalmente, el recurso a la tutela pone tales. Incluso el mismo Superintendente de
de manifiesto la relación entre la violación del Salud plantea que a la SNS le hace falta capaci-
derecho a la salud y la precariedad del sistema dad, pues requiere profesionales con una mayor
de IVC. diversidad de experticias y especialidades.

Al explorar con mayor detalle la ausencia de IVC, y Podría afirmarse que la Superintendencia de
al asociarlo con la subcategoría de crisis regulatoria Salud tiene demasiadas funciones y pocos recur-
generalizada, la SNS y algunos expertos constitucio- sos e instrumentos que le permitan cumplir con
nales creen que existe una gran cantidad

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sus responsabilidades institucionales y se de citas, de tal forma que “el ciudadano que va y
concentra en algunos casos individuales relacio- pide una cita y se la dan para dentro de 6 meses
nados con los riesgos de los agentes, pero no y tiene un cáncer, pues se siente atropellado,
tiene una perspectiva de los riesgos globales del creo que eso golpea todos los días a la gente,
Sistema y tampoco tiene capacidad correctora por eso se van para urgencias cuando tienen
cuando se trata de los riesgos financieros de los gripa, la gente trata de defenderse como puede
agentes, especialmente de las EPS. [y] como son tantos todos los días [eso] golpea
muchísimo la credibilidad”, según el testimonio de
Desde el punto de vista de la relación entre las un usuario. También se plantean las demoras asocia-
normas, la política regulatoria y la IVC, se men- das a los trámites relacionados con autorizaciones,
cionan problemas relacionados con la falta de como un aspecto que deslegitima el Sistema,
definición de la naturaleza pública o privada de porque “ya el paciente logra meterse a urgen-
los recursos de la salud y la seguridad social, y cias o logra que le den la cita o se espera los 6
con la falta de claridad sobre el papel de las meses, va donde el médico y el…médico le
aseguradoras en el sistema, especialmente rele- formula unas cosas [pero] entonces [se las]
vante dado que se delegan funciones públicas a niegan… me parece que eso destruye la credibi-
particulares. lidad del Sistema totalmente”. Los ejemplos
reflejan la necesidad de tener un amigo a su
175 En el contexto de la gran explosión y contaminación interior para acceder a los servicios efectiva-
normativa, la SNS debería ser omnipresente, estar mente, así como ineficiencia en la asignación de
en todas partes, y la sociedad así parece exigirlo citas y autorizaciones, factores que repercuten
y al no ser así, su nivel de aceptación social e en la falta de legitimidad.
institucional es bastante cuestionado hasta el
punto de considerar que la falta de IVC afecta la A diferencia de los agentes prestadores, los
legitimidad del Sistema. entrevistados de los entes de control no resaltan
posibles fuentes de la ilegitimidad del Sistema,
pero sí indican algunas formas en que se manifies-
3.1.4 ta esa ilegitimidad. En esa dirección, el Asesor
Percepción de ilegitimidad de la Defensoría Delegada para la Salud aduce
que “el Sistema ha perdido legitimidad. Precisa-
En lo que se refiere a la legitimidad, los presta- mente el volumen de quejas y las tutelas son
dores resaltan que la ilegitimidad del Sistema una expresión de la incredulidad [en el Siste-
puede estar asociada a barreras en la oportuni- ma]…Tenemos casos en que la gente acude
dad, acceso y uso de los servicios de salud. La primero a la SNS o a la Defensoría, antes de ir a
ilegitimidad surge porque los usuarios se enfren- pedir la cita…”
tan constantemente a la tardanza en asignación

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Para las EPS, la ilegitimidad es el resultado de 3.1.5 Corrupción
todas las fallas que se han ido presentando en el
Sistema y del protagonismo de importantes insti- Los agentes discuten múltiples aspectos de la
tuciones políticas, entre las cuales está la Presi- corrupción, incluyéndola como un factor preva-
dencia de la República, así como de casos muy lente en el Sistema. También se plantea el
especiales que los medios de comunicación se debate sobre si los orígenes de la corrupción
encargan de generalizar. están en el sector público o en el privado. Final-
mente, algunos agentes usan el caso de Salud-
Entre los reguladores, especialmente en el MSPS, Coop para ejemplificar lo que es la corrupción,
se argumenta que el Sistema ha ido recuperado pero mientras unos identifican a las EPS como las
la legitimidad, porque el usuario cada vez reporta culpables de esa situación, otros ponen la
una vivencia más favorable del servicio: “Las responsabilidad sobre la SNS.
mediciones de experiencia siempre han sido
mucho mejores que las de percepción del Siste- Entre los entrevistados de las entidades de
ma y hoy estamos llegando casi al 73% de expe- control, EPS, los jueces, el grupo de expertos, los
riencia positiva”, afirma el Viceministro de Salud.
Desde su perspectiva, para reversar esa situación
usuarios y la SNS, varios de ellos reconocen que
176
la corrupción es un problema central del Sistema
es necesario retribuir más a la gente y para de Salud, puesto que la corrupción permea todos
lograrlo se requiere de un modelo de atención los espacios, constituyendo el problema principal
nuevo, reubicar las iniciativas de aseguramiento, del país.
humanizar el Sistema y fortalecer la configura-
ción en redes integrales de servicios. Partiendo de muchos testimonios, la corrupción
se puede entender como un factor deslegitima-
Finalmente, la legitimidad y los derechos también dor, porque permea el accionar de los agentes
sufren en la medida en que la vigilancia sobre los aseguradores y del inspector, como pasó con el
agentes del Sistema es precaria y se centra en caso SaludCoop, al generar efectos perversos
factores financieros, dejando de lado la calidad de para el Sistema y debilitar la importancia del bien
los servicios. Todos estos factores generan una público. En ese sentido, el derecho a la salud
imagen negativa a los ojos de los usuarios y también podría verse menoscabado si los intere-
reducen la posibilidad de que el derecho de los ses privados se imponen sobre los colectivos. Por
ciudadanos a la salud se respete y garantice. otra parte, los diferentes enfoques planteados

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para enfrentar la corrupción sugieren que la que existan normas y puntualizan sobre el tema
consolidación de la legitimidad del Sistema de la impunidad: “…todos saben que la posibili-
puede alcanzarse si se fortalecen los organismos dad de que violar la norma les signifique algo es
de control y la labor de IVC, asegurando bajita, entonces uno necesita menos normas,
sanciones efectivas e impidiendo la perpetuación pero con menos impunidad…” afirmó un gerente
de comportamientos indebidos y corruptos. Tam- de hospital.
bién se sugirió el retorno a un seguro público de
la mano de una veeduría internacional. Sin La situación de incumplimiento de normas, en
embargo, algunos agentes también descalificaron las múltiples formas que puede asumir, se puede
la estrategia de mayor control, afirmando la entender como un factor que le resta legitimidad
imposibilidad de superar la corrupción, y se apar- al Sistema, porque genera desorden en su interior
taron de la idea de volver a un seguro público, y fallas en su operación, situación que puede
porque puede ser un nicho de corrupción. producir una imagen negativa a los ojos de los
usuarios y de la opinión pública. La condición de
Finalmente, según algunos testimonios la corrup- impunidad, al permitir el incumplimiento, tam-
ción parecería tejerse en las relaciones públi- bién puede incidir en la ilegitimidad del mismo.
co-privadas, con el segundo sector jugando un
papel primordial en el proceso, lo que posiciona
177 a los agentes privados como actores centrales en 3.1.7 Conflictos entre
el proceso de deslegitimación del Sistema. los intereses de los agentes
del Sistema
3.1.6 Incumplimiento A pesar de los esfuerzos por establecer en la estruc-
de la Normatividad tura del Sistema un esquema de especialización de
funciones y de agentes, la mayoría de agentes
Jueces, magistrados de la Corte Constitucional, considera que existen grandes conflictos entre
municipios, departamentos, así como usuarios, intereses, especialmente entre aseguradores y
destacan el problema del incumplimiento de las prestadores que se va generalizando entre los
normas y de la regulación en el Sistema de agentes del financiamiento, la regulación y el
Salud, lo que se presenta en la medida en que control.
las normas que lo regulan existen, pero no se
cumplen, están en el papel, pero no se aplican La mayoría de los entrevistados identifican como
en la práctica. causantes de los conflictos entre los intereses de
IPS y EPS, la búsqueda del lucro económico y la
Los entrevistados de las IPS y las entidades de falta de pago de las aseguradoras a las prestado-
control insisten en la idea de que no es suficiente ras, la integración vertical y la intermediación de

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las aseguradoras en el Sistema. Al final todos los empieza a…regular de alguna forma el tema de
agentes coinciden al afirmar que los conflictos medicamentos, se convierte en un blanco [de]
entorpecen el cumplimiento de los objetivos del los gremios, porque allí hay unos intereses
Sistema de Salud colombiano, como lo son man- económicos…y cuando hay plata de por medio”
tener la población sana y buscar la recuperación surgen esos conflictos.
de la salud.
Estos conflictos acumulados alrededor de múlti-
Por su parte, los usuarios perciben que la falta de ples hechos erosionan la legitimidad del Sistema
pagos de las aseguradoras a las prestadoras ha de Salud porque el Estado se retrae, dejando de
provocado los conflictos que hoy se viven en el velar por el interés común, y como resultado se
Sistema, ya que comprometen la garantía del fortalece el interés de actores individuales, que
acceso de los afiliados a la prestación de los no representan una responsabilidad pública. Por
servicios de salud. la misma razón, se pueden ver afectados los
derechos de los usuarios a la salud, en la medida
Algunos de los entrevistados estiman que la inte- en que los diversos agentes entran a incidir en el
gración vertical es una práctica que genera acceso, uso y calidad de los servicios que reciben los
conflictos entre los intereses: “El asegurador usuarios. Por otra parte, los testimonios demuestran
pertenece a la cadena de conservación de la que la legitimidad del sistema también se ve
salud con muchos otros, y el prestador pertenece amenazada cuando ciertos grupos de interés 178
a la cadena de la recuperación de la salud, ostentan el poder de moldear y delimitar las
entonces estamos integrando elementos de dos decisiones políticas que deberían estar en cabeza
cadenas que son opuestas, por eso es que creo de funcionarios del Estado. Así mismo, el hecho
que se convierte en un conflicto de interés, más de que un tema tan crucial como el de los
que en una cosa que beneficie el sector", como medicamentos esté a la merced de los intereses
afirma un representante de los prestadores. de terceros, implica que estos actores tienen
poder para definir aspectos que pueden afectar
Se plantean adicionalmente conflictos entre los la forma en que se materializan los derechos de
intereses del Estado y los agentes aseguradores los usuarios a la salud.
o los gremios que los agrupan. En la medida en
que esa delegación abre la puerta para que los Todos los actores perciben que en el Sistema de
aseguradores obtengan beneficios, surge un Salud prevalece el interés financiero de algunos
conflicto entre la salud como una responsabilidad agentes, por encima de la salud. Algunos de ellos
pública y la salud como un medio para fines indican que las reglas de juego se han construido
privados. En el caso de conflictos entre el Estado y de tal manera que prima el criterio financiero.
los gremios, un experto en salud recuerda haber Además, algunos actores destacan que lo finan-
asistido a reuniones en las que sí “el Ministro ciero adquiere prevalencia debido a que la IVC
concentra sus funciones en este aspecto.

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De manera complementaria, los usuarios manifi- la idea de que la IVC pide muchas cosas a los
estan que las EPS y el Sistema de Salud están vigilados, pero no las usa de manera efectiva
orientados fundamentalmente al tema económi- para generar mejoras en el Sistema.
co, razón por la que se descuida el Goce Efectivo
del Derecho. En ese escenario de incertidumbres marcado por
la ineficacia de la IVC, surge la Corte Constitucional
La primacía de lo financiero y procedimental como un agente regulador que, a través de la
frente a la salud y los riesgos y beneficios jurisprudencia, trata de corregir los vacíos dejados
amparados, contribuye a la pérdida de legitimi- por los encargados de la IVC. Sin embargo, dicha
dad del Sistema, porque en lugar de ser un regulación emite muchas ordenes simultáneas,
medio para alcanzar el Goce Efectivo del Dere- como es el caso de la sentencia T-760, sin lograr
cho, lo financiero se convierte en su fin último, lo impactar a los agentes aseguradores y prestado-
que termina violentando los derechos de los res, poniendo la totalidad de la responsabilidad
afiliados, al generar barreras en el acceso, el uso en el Gobierno Nacional, el MSPS y la SNS. Como
y la calidad de los servicios de salud. resultado general, se observa mucho escepticis-
mo frente a la capacidad de las leyes y los decre-
Al acumular los hechos explicativos mencionados tos de corregir los problemas sociales del Sistema,
por los agentes en la subcategoría de “legitimi- y en cuanto a la capacidad de construir consensos
179 dad y derechos”, la mayoría de los agentes se sociales que generen decisiones legítimas.
forman la idea de un pluralismo atomizado, en
donde la polución normativa y los instrumentos
de regulación no logran la convergencia de intere-
ses hacia el bien común y la protección de los 3.2 Estabilidad y cambio
derechos en el Sistema. Los agentes reguladores
actúan muy experimentalmente, con grandes Esta subcategoría examina los problemas del Siste-
inconsistencias temporales, altos grados de ma, al preguntar: ¿Para los agentes la estabilidad
incumplimiento de la normatividad y corrupción, del sistema es una realidad o, por el contrario, se
y en medio de millones de datos las decisiones requieren cambios para consolidarla, y en qué
entran en contradicción unas con otras. consistirían dichas transformaciones, o cómo deben
llevarse a cabo? En consecuencia, dentro de esta
En medio de las grandes incertidumbres normativas subcategoría los entrevistados hablan de los cam-
y regulatorias, la IVC no encuentra el camino para bios estructurales que requiere el Sistema de Salud
priorizar hechos y agentes supervisados, dedicán- y discuten cuál es la mejor vía para reglamentar la
dose a todos y a ninguno a la vez, generando Ley Estatutaria de Salud aprobada en 201417.

17
Y sancionada en el 2015 como la Ley Estatutaria en salud 1751 de 2015.

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Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
A partir de las declaraciones de los agentes de Estatutaria, y que el proceso debe involucrar
las IPS es acertado inferir que la estabilidad del cuerpos colegiados reguladores como el Congre-
Sistema dependería de que se efectúen cambios so o en el CNSSS y sobre todo una amplia partici-
estructurales relacionados con la modificación pación de los usuarios y la ciudadanía.
real de su estructura, incluyendo la redefinición
de las instituciones aseguradoras y prestadoras, Por otra parte, desde la experiencia de los regu-
así como las bondades de los mercados que ladores, se entiende que los cambios estructura-
combinan relaciones complejas entre insti- les deseables que podrían brindar estabilidad al
tuciones públicas y privadas en su actuación. Así Sistema tienen que ver con la creación de una
mismo, se entiende que la estabilidad de la Ley forma de administración de los recursos, alrede-
Estatutaria y del Sistema se consigue reglamen- dor de la reestructuración del Fosyga y del nuevo
tando dicha Ley a través de medidas que modelo de atención, redefiniendo las dinámicas
promuevan el diálogo democrático y el recono- de aseguramiento, fortaleciendo las redes de
cimiento social de los problemas, en instancias servicios y transformando la cultura para que el
de concertación, tales como el CNSSS, y mecanis- Sistema sea más humano. Alcanzar la estabilidad
mos intermedios. Todo esto, dado que el Congre- también involucraría un proceso de cambio al
so y los partidos políticos no tienen gran credibili- interior del MSPS para ejercer el alto gobierno
dad en los temas de salud. regulatorio, con rapidez y con criterios técnicos e
informados, que permitan mejorar la comuni- 180
Los agentes de las IPS se pronuncian en torno a los cación con otras instituciones del alto gobierno.
dos temas: frente a la necesidad de efectuar cam-
bios estructurales para que el Sistema funcione Desde la SNS, los cambios estructurales necesarios
mejor, aludiendo a la regulación representada en tienen que ver con la implementación de un
la Ley 100; y frente a las leyes relacionadas con sistema de supervisión por riesgos, que ya está
salud en general, o en particular, las reglas y siendo estructurado y que podría resolver multi-
normas que regulan el papel de los aseguradores plicidad de problemas en el Sistema, incluidos
y su sistema de remuneración. los de crisis financiera y pagos de las EPS a las
IPS. A su vez, desde la perspectiva de las enti-
En lo que se refiere al proceso de reglamentación dades de control, estos cambios deseables de
de la Ley Estatutaria, se plantea que dicho proce- fondo involucran la consolidación de sistemas
so debe darse al interior del Congreso de la fuertes de IVC y que el Sistema de Salud prescinda
República. Definidos constitucionalmente como de las EPS. Se presume que esto aportaría signifi-
derechos, los servicios de salud deben avanzar cativamente a su estabilidad.
en los medios para volverlos efectivos; aunque
no queda claro exactamente cómo debe hacerse En el grupo de expertos solo unos pocos reflexionan
(si por la vía del decreto, o la legislación), sí se sobre la estabilidad y el cambio. Al referirse
entiende que es necesario reglamentar la Ley

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a los cambios estructurales, plantean que el Con- Tal vez la clave sea pasar de la gestión de personas,
greso de la República no “va de la mano con ese en virtud de la cual se cuenta con “más Ministro
tipo de problemas estructurales [sino que que Ministerio, más Superintendente que Super-
responde] a otro tipo de apreciaciones”. intendencia y más Contralora que Contraloría”, a
un sistema con más gestión regulatoria directa y
En cuanto al proceso de reglamentación de la Ley más especificación de la IVC en forma institucion-
Estatutaria se cree que optar por el decreto regla- al. El problema de la estabilidad no es de super-
mentario es tomar una posición muy sectorial y héroes, es de instituciones fuertes que transfor-
equivocada, porque “no obedece a unos consen- men los compromisos normativos en una reali-
sos, no obedece a la visión de otros sectores, no dad, con beneficios para los agentes del Sistema,
obedece a espacios en los cuales haya un debate que por ese camino movilicen la estabilidad y
amplio y consensuado”. Por eso se insiste en que confianza frente a la sociedad.
“se debe seguir por la vía de buscar un consenso
nacional donde los diferentes sectores sociales y las
diferentes instituciones se expresen y manifiesten”. 3.3 Crisis financiera
Aunque no es claro si en este proceso se debe generalizada
proponer un nuevo proyecto de Ley Ordinaria, es
evidente que la reglamentación de la Ley Al indagar en las percepciones de los entrevista-
181 Estatutaria debe apartarse del decreto y dos sobre los problemas del Sistema de Salud,
permitir la concatenación de acuerdos, diálogos esta subcategoría busca entender el grado en
y consensos. que ellos perciben la crisis financiera como un
problema central en la concatenación de la crisis
Falta, en razón de la experiencia de 20 años actual, y los factores puntuales que, según su
vividos por los agentes regulados, el recono- perspectiva, componen esta crisis, incluyendo el
cimiento de que la vía normativa es muy limita- fenómeno de la intermediación y la valoración
da y, en el caso de los múltiples decretos, se que hacen del mismo.
considera que sus efectos sobre el comporta-
miento de los regulados son mínimos; es nece- Los hechos problemáticos organizados como
sario reconocer que la inestabilidad del Sistema y mecanismos explicativos a través de la subcate-
su poca capacidad para cambiar y lograr estabili- goría de crisis financiera, constan de dos partes:
dad es un hecho real que no puede exógena- la crisis financiera propiamente dicha y la
mente corregirse con “decreticos”, como popu- denominada crisis de intermediación. Surge, en
larmente los denominan en el Sistema. No existe opinión de los entrevistados, un incumplimiento
ninguna mención específica de decretos exito- en los pagos entre los agentes del Sistema que
sos, sino que más bien se reconocen gestiones afecta la oportunidad, la integralidad y la calidad
de personas. de las atenciones recibidas por los pacientes, y la

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denominación de crisis es asociada con la inca- La casuística de los hechos se presenta con
pacidad de los aseguradores y prestadores de grandes alarmas y casos simbólicos y represen-
resolver, por sí solos, los problemas de liquidez y tativos en muchos aseguradores, hospitales y
la ausencia de mecanismos de garantías estabili- clínicas, hasta el punto en que el sistema de
zadoras, tales como fondos de garantías. Aunque crédito bancario ha venido retirando sus opera-
su reconocimiento es aceptado por la mayoría de ciones en el Sistema, esperando a que las cosas
los reguladores y los regulados, sus consecuen- mejoren cuando el Estado intervenga.
cias sobre los derechos son muy disímiles entre
los agentes. El mismo Ministro ha sustentado en Los hechos asociados en esta situación se
múltiples oportunidades que la crisis actual del presentan a continuación por los agentes,
Sistema se manifiesta como una crisis financiera empezando por la SNS y el MSPS, y terminando
que afecta su totalidad, y el propio Superinten- en crónicas de deudas y falta de capacidad de
dente consideró que, en la medida en que afecta pago relatadas por los otros agentes.
a los agentes aseguradores más grandes y a
muchos hospitales, la crisis financiera se
convierte en un riesgo sistémico que no puede 3.3.1 Crisis financiera
ser resuelto mediante medidas administrativas de los agentes
de intervención, sin instrumentos financieros y
corporativos que involucren el esfuerzo financie- El Superintendente de Salud sostiene que los dos 182
ro de los propietarios, de los agentes, y del problemas centrales en salud son sistémicos, de
propio Estado, como reasegurador de última naturaleza financiera, frente a los cuales la SNS
instancia de los riesgos de los agentes, para la no tiene muchas posibilidades de intervenir.
protección del servicio público de la salud. Explica que esos problemas son “sistémicos,
grandes, sobre las cuales no se puede tomar
La crisis financiera tiene muchos canales y ninguna medida porque si se toma la medida
hechos sobre los cuales manifiesta sus conse- que correspondería tomar acabamos con el Siste-
cuencias, especialmente con los aseguradores ma, y esas dos entidades son SaludCoop y Capre-
convertidos en administradores del flujo corrien- com. Claro que hay que liquidar SaludCoop y
te de recursos públicos, sin realizar inversiones Caprecom; la Contralora tiene toda la razón, pero
privadas para superar sus problemas de endeu- si yo líquido SaludCoop le dejo a la red hospita-
damiento crónico, fortaleciendo la idea de que laria pública y privada una deuda, que no se va a
actúan como intermediarios de un flujo de caja poder pagar, de un billón de pesos.”
de los contribuyentes, sin involucrar los recursos
de los propietarios, muchas veces invisibles
para el público y con estructuras corporativas
deficientes.

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Siguiendo al Director de Aseguramiento del Minis- Los entrevistados de las EPS indican que los
terio de Hacienda y Crédito Público, la entidad detonantes de la crisis financiera han sido tres:
tiene el plan de crear un fondo de garantías para los problemas de información, los recobros y el
el sector salud, con el fin de evitar el impacto cálculo de la UPC. En primer lugar, los problemas
negativo que podría traer una crisis financiera del de información son vistos como un problema de
mismo. “Lo que se habló fue de un mecanismo carácter estructural, ya que a menudo causan
de liquidez para el sector y nosotros logramos un dificultades en los acuerdos de facturación y
mecanismo, que más que de liquidez, es un pago entre prestadoras y aseguradoras, generan-
mecanismo contracíclico para evitar crisis de la do un gran número de glosas en el Sistema.
salud en el futuro. Sobre todo, pensando en la
reforma, establecimos que vamos a partir de Con respecto a los recobros, se cree que hay una
cero con las nuevas gestoras y vamos a tratar de ausencia de rectoría técnica y estructurada en el
tener un mecanismo institucional, que sería el país, que ha llevado al aumento desmedido de
Fondo de Garantías de la Salud, que permita los recobros. En ese sentido un directivo de EPS,
proteger al sector de una crisis financiera y lo afirma que “durante 18 años no se actualizó el
asemejábamos mucho más al FOGAFIN”. plan de beneficios, excepto en unas contadas
cosas que se hicieron mediante el CNSSS, que
Por su parte, el Viceministro de Salud Pública son medicamentos para VIH, trasplante hepáti-
183 coincide con el Ministro de Salud, Alejandro co… Pero de esto, no se incluyó nada. ¿Qué paso?
Gaviria, al afirmar que el origen de la crisis finan- Que en 18 años el Sistema se volvió obsoleto: lo
ciera del Sistema de Salud se divide en dos que cubría no respondía las necesidades de la
partes: el rezago de la pasada crisis financiera en población y se generó un sistema de salud para-
el sector salud, que dejó recobros de casi 6 lelo que es el sistema de los recobros, que
billones de pesos, y la “crisis de la acotación del además creció de una manera descomunal, que
aseguramiento” generada por agentes con intere- del 2002 al 2010, pasó de 20 mil millones a 2,3
ses particulares, como fue el caso de Caprecom y billones de pesos para Colombia”.
SaludCoop. Se reconoce además que “…los muy
malos manejos de los hospitales públicos duran- Los agentes de las IPS identifican tres elementos
te muchos años, realmente los grandes con crisis que, para ellos, han ocasionado la crisis finan-
puntuales, como la del Hospital del Valle, como la ciera, o problemas financieros al interior del
del Hospital de Federico Lleras Acosta…” han Sistema. Estos son la mala distribución de los
dejado vacíos financieros que hoy en día es recursos, el uso excesivo de la tutela y la inapro-
necesario remediar a través de la inyección de piada gestión de los recursos al interior de las
dinero en el Sistema de Salud, porque los IPS.
ingresos corrientes no son suficientes.

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3.3.2 Crisis de intermediación beneficia por encima de todo a las EPS y entor-
pece el funcionamiento del Sistema de Salud;
La denominada crisis de intermediación es un también señalan que el rol de ellas no está
fenómeno asociado con los hechos relacionados definido con claridad en la normatividad y que
con el papel y las funciones de los aseguradores no cumplen una función de aseguramiento.
en el Sistema. De ser vistos normativamente
como los agentes que estructuraban el modelo Naturalmente, las percepciones negativas que
de gestión de riesgos en salud y como puente emiten las IPS sobre el rol intermediador de las
entre el financiamiento y la entrega de servicios EPS, difieren de la posición presentada por las
a través de las IPS, son vistos como unos inter- EPS. Según algunos gerentes y presidentes de
mediarios improductivos. Muchos relatos de los EPS, estas entidades cumplen el papel de asegu-
agentes reafirman esta creencia: los hechos rar efectivamente y proveen importantes benefi-
asociados con la negociación de los contratos, la cios al Sistema. Así mismo, el título que se les ha
integración vertical y la gestión de un seguro de asignado de “intermediadoras” es equivocado y
reembolsos y recobros y no de gestión de riesgo manifiestan que, de ser tan sólo unas intermedia-
de los afiliados. Los organismos de control como doras, no deberían existir. En ese sentido, los
la Contraloría y la Procuraduría reafirman esta entrevistados señalan cuatro aspectos que le dan
posición hasta el punto de considerarlos innece- valor a su labor de aseguramiento, diferencián-
sarios y como fuente de muchos problemas. dola de la intermediación, que son: el hecho de 184
que las EPS generan valor agregado; son compra-
Los aseguradores por su parte se autolegitiman dores inteligentes que priorizan recursos; agen-
como compradores inteligentes, organizadores cian la representación de los usuarios; y protegen
de la red y representantes de los afiliados. Sin los recursos financieros de los colombianos.
embargo, en los conflictos de intereses de los
agentes se considera que el puente de comple- Frente al primer aspecto, algunos entrevistados
mentariedad entre aseguradores y prestadores afirman que el papel de las EPS consiste en ser
se encuentra con problemas y, en algunos casos, unas aseguradoras que trabajan evaluando y
el mismo Ministerio ha construido otros puentes priorizando riesgos poblacionales y, a partir de
como el giro directo y los cambios en la denomi- los resultados, diseñan soluciones para todo el
nación de los aseguradores por gestores, sin grupo poblacional. Esta es la principal diferencia
involucrar el tema del riesgo financiero derivado que ellos hallan entre una aseguradora y un
de las coberturas relacionadas con el POS. intermediario, ya que para ellos el intermediario
es un organismo que no genera valor agregado
Los entrevistados de las IPS no tienen una en una cadena de producción. Sin embargo,
posición muy positiva frente al fenómeno de la aceptan que hay unas cuantas EPS que generan
intermediación y consideran que ese fenómeno ruido en el Sistema, al no cumplir con su rol de
aseguradoras como deberían.

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Los usuarios entrevistados consideran que sí hay creen que los eventos No POS, la baja capacidad
una crisis de intermediación en el Sistema de de actualización de las nuevas tecnologías en el
Salud, causada principalmente por la demora en POS y el cálculo de la UPC, junto con las prácticas
los pagos de las aseguradoras a las prestadoras, de malos aseguradores, configuran el cuadro de
hecho que con bastante frecuencia genera cortes los orígenes de la crisis, aunque no dimensionan
en la prestación de servicios por parte de estas los efectos sobre el Sistema en términos de
últimas. Esta situación los lleva a sugerir que no oportunidad e integralidad en la prestación de
deberían existir las EPS, sino que el Gobierno los servicios.
debería encargarse directamente del pago a las
IPS. El Ministerio de Salud, por su parte, cree que el
origen está en los recobros y las malas prácticas
Algunos funcionarios de la Corte Constitucional y financieras de los agentes y el Ministerio de
jueces coinciden en que la intermediación de las Hacienda y Crédito Público cree que las cosas no
EPS afecta el Sistema por dos vías: la extracción y mejorarán hasta que el Sistema no se dote de un
concentración de los recursos por parte de los fondo de garantías financiado por los asegura-
intermediarios, y la ausencia de IVC sobre la inter- dores, por cuanto el espacio y la regla fiscal
mediación. En ese sentido, un juez recalca la impiden tomar recursos masivos del presupuesto
ausencia de IVC sobre este problema, exponiendo para financiar quiebras privadas.
185 el caso de las deudas con los hospitales públicos.
Los entrevistados de las EPS indican que los
Los mecanismos mediante los cuales los agentes detonantes de la crisis financiera han sido tres:
del Sistema perciben el origen y la propagación de los problemas de información, los recobros y el
la crisis financiera son muy variados. En general, cálculo de la UPC. En primer lugar, los problemas
se considera que no es una falta absoluta en las de información son vistos como un problema de
fuentes de financiamiento, sino a la forma como carácter estructural, ya que a menudo causan
los aseguradores multiplicaron sus portafolios de dificultades en los acuerdos de facturación y
inversiones en asuntos distintos al de pagar pago entre prestadoras y aseguradoras, generan-
servicios, muchas veces en activos fijos por fuera do un gran número de glosas en el Sistema.
del Sistema o para financiar integraciones verti-
cales con los recursos de la UPC, sin usar los Lo preocupante de esta situación consiste en que
recursos propios de los propietarios. Los asegura- la solución amplia no es percibida como una
dores consideran que los recobros de los servi- medida posible en el corto plazo, y que los efectos
cios No Pos desfinanciaron a los aseguradores, de la Ley Estatutaria profundizarán los problemas
porque tuvieron que pagar con recursos de la UPC de no lograrse un pacto social de estabilidad
y el Fosyga no ha cumplido con las expectativas financiera en el Sistema.
de pago de estos reembolsos. A nivel justificativo,

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En términos globales, la crisis financiera y el La totalidad de los agentes, incluyendo los
papel de gestores de reembolsos de los asegura- propios reguladores y la SNS, consideran que la
dores, vía recobros de servicios No POS y de los vía de la regulación normativa, por intermedio
servicios del POS vía UPC, se constituyen en unos de las leyes y los decretos, está prácticamente
de los problemas más graves para los usuarios agotada, y es tal su sobreutilización que una ley
del Sistema en términos de expectativas futuras. adicional o un decreto entre muchos otros no
Las intervenciones de la SNS y de las contralorías producirá efectos reales en el Sistema. Se ha
generan escepticismo e incredulidad, a tal punto generalizado la idea de que se decreta, pero no
que creen que la estabilidad está en peligro o, se cumple y no se cumple porque no se gestiona
para usar una expresión del superintendente, los la regulación y no se vigila, y menos se castiga
problemas financieros se constituyen en un su incumplimiento.
riesgo sistémico de características impredecibles
para los ciudadanos y para el Gobierno. La crisis de la regulación global sobre el Sistema
y la regulación de los mercados es relatada con
mucha fuerza y angustia por los agentes. Quizá la
3.4 Crisis Regulatoria única esperanza que tienen algunos prestadores
Generalizada es que se generalice el control de precios de los
medicamentos a los procedimientos, y se man-
En esta subcategoría se indaga sobre los problemas tenga intervenido el flujo de recursos a través del 186
globales del Sistema, aproximándose a las giro directo por el MSPS o por el nuevo Fosyga,
percepciones de los actores acerca de cuáles son con sus consecuencias negativas sobre las
las fallas regulatorias que se identifican y la funciones de los aseguradores.
forma en que las entienden, incluyendo fallas
como los problemas de información incompleta,
el diseño fallido de instrumentos regulatorios
3.4.1 Fallas regulatorias
como la UPC y el POS, y la inconsistencia tempo-
Gran parte de los actores perciben fallas regulatorias,
ral en las normas del Sistema. Esta subcategoría
pero consideran que esas fallas tienen diferentes
también explora la evaluación que hacen los
explicaciones. Para algunas EPS existen fallas porque
agentes sobre la existencia de vacíos o ausencia
la normatividad no se discute ni se ajusta con el
de regulación relacionada con salud, su visión de
transcurso del tiempo “…a veces el exceso de
los errores en la forma como se ha concebido la
regulación es una falla regulatoria”. Explicando esa
política y el modelo de salud vigentes, y su opinión
situación en mayor detalle, un experto constitucio-
en cuanto a la naturaleza de los espacios de
nal afirma que las fallas regulatorias se presentan
toma de decisiones regulatorias, examinando si
porque el modelo se ha construido sobre la
los conciben como escenarios que deben ser
marcha, casi experimentalmente, generando
puramente técnicos, de concertación o de
consulta.

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incertidumbre y un panorama normativo muy ocasionado muchos problemas, como el de los
complejo y abundante. Lo anterior ocasiona que recobros. El miembro de la Junta Directiva de la
para los agentes del Sistema las reglas de juegos Asociación Colombiana de Entidades de Medicina
sean confusas y hace que la labor de los entes de Integral –ACEMI- entrevistado percibe que estas
control se torne complicada. fallas técnicas del regulador no se reconocen fácil-
mente, porque se ha puesto el acento en temas
como la corrupción y el robo de recursos finan-
3.4.2 Información incompleta cieros dentro del Sistema. Si bien estos comporta-
mientos se han dado y deben sancionarse, estos
Los agentes entrevistados encuentran que la infor- no son el centro del problema. El agente lo
mación incompleta es un problema estructural del expresó así: “Entonces, cuando se meten a decir
Sistema, así como una falla regulatoria del mismo. que hay que meter a la cárcel porque se robaron
Reconocen que los sistemas de información la plata, pues sí, indudablemente eso hay que
actuales son débiles y desarticulados, y resaltan hacerlo, pero ese no era el problema. El problema
que la vigilancia no se realiza con base en la infor- era un problema técnico de actualización de POS,
mación disponible, lo que ha dado pie a ineficien- de cuántos recursos hacían falta, de cómo están
cias. También señalan algunos riesgos que se los flujos de recursos entre actores. Y hay corrup-
pueden derivar de la ausencia de un sistema de ción, pero no es que se hayan robado la plata,
187 gestión de información. Por último, proponen que sino que se pagó en recobros.
el Gobierno debería promover políticas para
garantizar información de calidad, oportuna y
confiable, así como un mayor uso de ella en la 3.4.4 Inconsistencia temporal
IVC, para la garantía del Gozo Efectivo del Derecho
a la Salud. La inconsistencia temporal en la regulación es
vista por algunos actores como el resultado de un
gran volumen de normatividad, que responde a
3.4.3 Fallas en el diseño temas particulares del momento y se relaciona
de instrumentos regulatorios con los intereses de los funcionarios de turno en
el MSPS, generando confusión y desvirtuando el
Siguiendo el testimonio de un par de actores, los Sistema. En palabras del Superintendente de
instrumentos regulatorios como el POS y la UPC, Salud: “Esta falta de claridad también tiene mucho
no han sido asumidos por el regulador con los que ver, o se refleja, en la inconsistencia temporal
criterios técnicos necesarios, lo que implicaría de las normas porque cuando llega un Ministro
comprender su complejidad, contemplando todas interpretan una cosa, cuando llega otro van
las variables que inciden y reconociendo la sacando las normas…pero aquí sentado en este
rapidez de los avances tecnológicos. Esto ha escritorio, ese es mi gran problema …”

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Para el gremio de aseguradores, lo anterior va de 3.4.6 Fallas de política
la mano con la ausencia de políticas de largo
plazo, lo que afecta negativamente a la IVC. En Las fallas de política se plantearon como una
ese sentido, el agente entrevistado afirma: forma de aproximarse a las percepciones según las
“Colombia es un país experto en hacer normas, pero cuales existe un mal diseño de la política de salud,
no en trazar políticas, creando normas para resolver o la concepción y el modelo general del Sistema se
particularidades, no para resolver problemas gene- considera inadecuado, fallido y problemático. En
rales como debe ser la regulación”. ese contexto, los diversos agentes entrevistados
emitieron sus percepciones acerca de la natu-
raleza fallida del Sistema, la política o el modelo
3.4.5 Ausencia regulatoria de salud y problemas con algunas de las
normas.
Para los actores la ausencia de regulación se
relaciona con temas de diferente orden en el Los agentes aseguradores discutieron la natu-
Sistema. Para el Superintendente de Salud está raleza errónea de la política y el Sistema de
clara la ausencia de regulación en materia de Salud, al privilegiar ciertas prerrogativas
gobierno corporativo, ausencia de regulación en tecnológicas sin reglas claras sobre las modifica-
la definición de quién debe aplicar sanciones en ciones o inclusiones y exclusiones en el POS.
temas como, por ejemplo, incumplimientos de 188
los requisitos de habilitación de los hospitales Para los hospitales, uno de los problemas centrales
públicos. es el hecho de equiparar las políticas de salud con
aseguramiento, y no se diferencie claramente
Por otra parte, para la Contraloría, uno de los entre lo que es la política de salud y la política de
mayores problemas es la ausencia de regulación aseguramiento. En este sentido, se entiende que
sobre los intermediarios (EPS), a quienes percibe la equiparación de salud con aseguramiento y la
con mucho poder y control dentro del Sistema, incapacidad para diferenciar ambas políticas, ha
especialmente sobre los ingresos y la oferta de hecho que se dejen de lado elementos humani-
servicios, diciendo al respecto que el MSPS no tarios básicos en la política pública. La idea
cumple su función de regular las EPS y el Fosyga elemental es que el Sistema está al revés, porque
no es un buen árbitro al respecto. para tener salud uno tiene que comprar el seguro,
en lugar de tener salud y comprar el seguro para
En conclusión, los agentes perciben que la tener una cobertura económica en casos donde la
ausencia de regulación contribuye a la crisis salud se ve amenazada. Por lo tanto, según el
regulatoria, porque existen actores y temas muy testimonio de uno de los entrevistados de un
específicos que no cuentan con regulación o sus hospital, el seguro no debería ser la puerta para
reglas son contradictorias y cambiantes a través acceder al Sistema de Salud, sino un respaldo al
del tiempo. momento de requerir servicios de salud.

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en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Desde la perspectiva de la SNS no se sabe con titularidad fundamental que debe ser garantiza-
claridad si las EPS administran recursos públicos, do en toda su extensión, necesariamente limita-
o más bien administran recursos privados de do por los recursos, lo que es una especie de
interés público a la manera de los bancos y las contradicción con la idea de los derechos funda-
aseguradoras; o más bien son privados y son mentales.
sometidos a una regulación a la manera de una
fábrica que puede hacer con sus recursos lo que En lo relativo a los problemas con las normas,
quiera, siempre y cuando no contamine el río y algunos usuarios recalcan la naturaleza fallida de
produzca lo que tiene que producir. La sola exis- la ley 100, identificándola como la fuente de los
tencia de esa discusión dificulta inmensamente males del sistema de salud.
la labor institucional y de regulación. El problema
radica en que, por un lado, la Contraloría aduce También se perciben fallas regulatorias en la
que los recursos son públicos, pero por el otro, los forma como se ha concebido el Sistema de
aseguradores tienen un incentivo constante de Salud, en la medida que las reglas de mercado
generar utilidades. Esta es una incongruencia que son las que se imponen. Esto se evidencia en la
genera dificultades en el Sistema. manera como se distribuyen geográficamente
los prestadores, con la concentración en las zonas
Desde esta perspectiva, la naturaleza de los urbanas de los privados, dejando el resto a los
189 recursos puede ser pública o privada, siendo lo públicos.
importante que las reglas que organizan el Siste-
ma sean coherentes con la naturaleza que se 3.4.7 Espacios para
escoja. Y que el rol de los agentes también la toma de decisiones
concuerde con esa naturaleza.
En lo relativo a la existencia de espacios para la
La SNS también enfatiza la importancia de contar toma de decisiones regulatorias en salud, se
con regulación de calidad. Menciona que en la identifican tres perspectivas. En primer lugar,
actualidad los aseguradores funcionan con una está la visión que defiende la necesidad de espa-
reglamentación como si fueran privados, y con cios de concertación y diálogo entre los diversos
una organización regida por el código de comer- actores del Sistema, abogando por la recu-
cio, pero eso no funciona si no se dispone de una peración de entidades como el CNSSS. También
“muy buena regulación”. está la perspectiva según la cual la concertación
no es deseable y debe ser sustituida por un ejer-
Uno de los expertos en salud también se refiere cicio puramente consultivo, en cabeza del MSPS,
a problemas en las normas del Sistema, al condi- donde se tenga en cuenta la opinión de los acto-
cionar la Ley Estatutaria y el derecho fundamen- res, siendo tomadas las decisiones finales por el
tal a la salud a la prerrogativa de sostenibilidad Ministerio. Por último, se encuentra la percepción
fiscal, quedando el derecho a la salud, como crítica frente a iniciativas como el CNSSS, porque

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se considera que su dinámica democrática es quedó claro que se debe optar por la toma de deci-
cuestionable. Según esta perspectiva, lo que se siones a partir del diálogo y la concertación. Por su
necesita es volver a la propuesta de la CRES, parte, algunos reguladores consideraron que es más
basada en criterios técnicos que informen las oportuno dejarles la toma de decisiones a organis-
decisiones en salud, y donde dichas decisiones mos que sean de naturaleza puramente técnica y
sean independientes del Gobierno. Distintos autónomos del Gobierno, o recurrir a mecanismos
agentes se pronunciaron al respecto. de toma de decisiones que sean solamente consulti-
vos, depositando el poder decisorio exclusivamente
Varios entrevistados expresan su agrado por el en el MSPS. Por lo tanto, se entiende que estas tres
CNSSS, por ser un espacio que permitía la partici- vías son posibles como formas de disminuir la crisis
pación de todos los sectores, facilitando la regulatoria del Sistema de Salud.
cohesión social, la discusión entre los agentes, la
solución de conflictos y la recuperación de la Siguiendo las narraciones de los agentes, los
rectoría del Sistema de Salud. Se insiste, sin problemas globales del Sistema se expresan como
embargo, en que las decisiones deben estar en un conjunto de fallas regulatorias que promueven la
manos del MSPS. violación de los derechos por parte de distintos
agentes y de normas regulatorias que obstaculizan
Otros entrevistados que integran el grupo de el desarrollo de la IVC hasta el punto de ser percibida
reguladores no respaldaron la idea del consenso como ineficaz, lo que a su vez deja la puerta abierta 190
y diálogo entre los agentes, sino que resaltan la para la corrupción y el incumplimiento generalizado
necesidad de que el Gobierno consulte con los de los contratos de delegación de las funciones
agentes, así como el retorno a entidades más públicas en particulares, así como el incumplimiento
técnicas y autónomas como la CRES. Entre los de los contratos entre los aseguradores y prestado-
que abogaron por un ejercicio puramente consul- res de servicios. También se perciben múltiples
tivo, un Funcionario del MSPS plantea que, a conflictos entre distintos agentes que, aunque se
diferencia de la concertación, lo que debe existir señalan como algo natural, también se asocian con
son mecanismos de consulta y que el Ministro un sinnúmero de efectos perversos sobre el Sistema,
sea quien tome las decisiones finales. como la afectación del acceso, uso y calidad con que
deberían contar los usuarios.
Como se indica antes, algunos de los agentes han
reconocido explícitamente que son necesarios Los agentes del Sistema entrevistados también
distintos espacios para recuperar la rectoría y la sienten que las subcategorías de estabilización y
regulación en el Sistema. Lo que cambia es el cambio no son lo suficientemente adaptativas para
espacio concreto que consideran adecuado para garantizar su equilibrio, dado que se han postergado
ello (la CRES, el Consejo Nacional de Seguridad cambios estructurales necesarios en temas regulato-
Social o el MSPS). Para algunos entrevistados de rios, existiendo, además, desacuerdo en cuanto a la
los grupos de EPS, IPS, expertos y reguladores forma como se debe reglamentar la Ley Estatutaria.

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Por otra parte, hechos como los recobros que En ese sentido, la actuación desde el 2008 de la
crecen exponencialmente, la crisis financiera de Corte Constitucional en el Sistema con la Senten-
las EPS y especialmente los casos de SaludCoop y cia T-760, es vista por los agentes como resultado
Caprecom, acompañados de una crisis generaliza- de la crisis regulatoria generalizada que empieza
da de las deudas, configuran un panorama en con la declaratoria de emergencia social por
donde la viabilidad global del Sistema de Salud parte del Gobierno. En ese contexto, el Gobierno,
es fuertemente cuestionada, hasta tal punto que en especial el MSPS, consideran que el Sistema
los mismos agentes consideran que su perma- se encuentra al borde del colapso hasta tal punto
nencia se encuentra en la incertidumbre. que no hay mecanismos correctivos democráti-
cos para superar la crisis, lo que los lleva a
Los problemas regulatorios aludidos por los adoptar decisiones coercitivas que solo son
entrevistados tienen que ver con la contami- resorte de la ley y la actuación del Congreso,
nación de las normas que, como tóxicos, ahogan tales como la creación de nuevos impuestos, la
el comportamiento del Sistema. La regulación no regulación fuerte de la actuación de los médicos y
es vista como el oxígeno que airea el desem- restricciones a los derechos adquiridos legalmente
peño de los agentes, sino como un conjunto por los ciudadanos.
cultural de normas que genera un pesimismo
generalizado frente a los instrumentos normativos Sin embargo, cuando la Corte Constitucional
191 y la baja gestión de los reguladores. Se ve al MSPS declara la emergencia social como inconstitucio-
como un ente muy lejano de los problemas nal, los agentes consideran que el Sistema es
cotidianos, y la creación de instituciones inviable desde el punto de vista regulatorio,
regulatorias especializadas es vista como una y que las decisiones constitucionales son un
oportunidad para la captura y la defensa de elemento que le suma incertidumbre e
intereses específicos, en donde la norma meri- ilegitimidad.
tocrática es sustituida por la politiquería y la
captura regulatoria. Las leyes posteriores como la Ley 1438 para la
reforma del SGSSS (2011) y la reforma fiscal, no
Como resultado final, los agentes consideran que logran contrarrestar esta tendencia, y el Gobierno
la función de regulación en el Sistema contiene Nacional y los agentes en el Sistema organizan
tantas fallas que los mecanismos regulatorios se una agenda legislativa de cambios estructurales
transforman en una crisis generalizada que con las propuestas de Ley Estatutaria y Ley Ordi-
obliga a que organismos exógenos a la regu- naria, acompañada de una cruzada contra la
lación corriente, como la Corte Constitucional, corrupción y los comportamientos oportunistas.
intervengan para restablecer los derechos y miti-
gar los desequilibrios, a través de ordenes regu- Tal vez, en medio de tanta incredulidad, lo que
latorias constitucionales. suena como esperanza regulatoria es la necesidad

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de consensos sociales, en donde cada agente del los aseguradores, prestadores, profesionales de
Sistema acepte hacer parte de los problemas, en salud, usuarios, afiliados y ciudadanos, se rela-
lugar de proclamarse como víctima inanimada de cionan con factores facilitadores o positivos, tales
los mismos. Se percibe un llamado a regresar al como el aumento de la cobertura de afiliación y
origen, construir el pacto de legitimidad alrede- la unificación de los planes de beneficios y la
dor de una regulación pertinente que se aplique incipiente creación de redes integradas; y con
eficientemente para la solución de los problemas factores negativos que se manifiestan en la
estructurales y cotidianos que, de manera ausencia de modelos de atención, insuficiencia
rutinaria, socaban los derechos de los ciudada- de la red de servicios, problemas de información
nos. En general, los problemas globales del Siste- y barreras administrativas, deudas, ausencia de
ma reflejan la necesidad de una ayuda externa, auditoría y representación de los usuarios que
o el desarrollo de una agenda política en donde traen como consecuencias la inoportunidad y la
los agentes principales sean el Congreso de la mala calidad en los servicios
Republica y la Corte Constitucional.
Como característica de esta categoría, basada en
los mecanismos y hechos asociados con los
3.5 Factores que Afectan servicios en el Sistema, se resalta el bajo nivel de

el Acceso, Uso y Calidad aportes de los aseguradores en términos de agen-


ciamiento y representación de los usuarios, la 192
de los Servicios de Salud gestión de riesgos de los afiliados y los problemas
administrativos y financieros para la protección
Esta subcategoría examina las posiciones de los de los derechos de los usuarios. Aunque la
agentes frente a los problemas asociados al acceso, autovaloración de los aseguradores sobre sus
uso y calidad de los servicios. En ese contexto se aportes sea catalogada como positiva, los presta-
busca responder a los siguientes interrogantes: dores y los profesionales de la salud consideran
¿Cuáles son los factores que generan barreras en el que, en lugar de funciones de complementarie-
acceso, uso y calidad de los servicios de salud, y dad con las IPS, lo que hay son conflictos entre
cómo se manifiestan esas barreras? ¿Qué solu- los intereses de los agentes y las expectativas de
ciones proponen los agentes para superar dichas los usuarios.
barreras? La subcategoría también explora cuáles
son los factores que han permitido eliminar
barreras en el acceso, uso y calidad de los servi- 3.5.1 Factores positivos
cios de salud.
Los agentes entrevistados mencionan varios
Las subcategorías, frente a los problemas relacio- aspectos positivos relacionados con el acceso,
nados con el acceso, uso y calidad de los servi- uso y calidad de los servicios de salud. Plantean
cios asociados con los hechos tal como lo viven diferentes procesos que han ayudado a eliminar

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barreras en el acceso y uso de los servicios por cialistas y sub especialistas en los territorios y
parte de los usuarios, incluyendo la promoción y cuestionan la calidad y educación de los profesio-
fortalecimiento de las redes integradas de servi- nales. También hablan de la falta de recursos
cios, la construcción de camas por parte de económicos en algunas IPS para contratar más
distintas IPS, y la eliminación de la encuesta que profesionales, lo que ha afectado la prestación
se usaba para determinar si un afiliado que salía de los servicios de salud.
del Régimen Contributivo podía ingresar al Régi-
men Subsidiado. Desde la perspectiva de los hospitales el proble-
ma no es de número, sino de redes, mecanismos
y contratos que garanticen la oportunidad,
3.5.2 Factores negativos continuidad y resolutividad de las redes. Los
contratos de exclusividad y, en algunos casos, la
La distribución geográfica de la red no es equita- integración vertical y el proceso de autorizaciones,
tiva, según consideran algunos actores, mientras se constituyen en barreras asociadas a la oferta
que otros resaltan las consecuencias negativas de los servicios, incluyendo la baja capacidad
de la insuficiencia de red y el aumento en el de los aseguradores para realizar procesos de
gasto de bolsillo de los afiliados. coordinación y referencia y contra referencia.

193 Por su parte, el MSPS no habla de insuficiencia en


la red, pero sí resalta la mala distribución y 3.5.3
calidad de esta como un problema de acceso y Modelo de atención
uso de los servicios. La dinámica demográfica ha
venido cambiando, por lo que existen lugares Los entrevistados manifiestan varios problemas
donde los hospitales exceden los requerimientos asociados con el modelo de atención, tales como
poblacionales. Sin embargo, en la mayoría de el no reconocimiento de las diferencias regio-
sitios son deficientes, especialmente en el entor- nales a la hora de establecer modelos de
no del hospital público y en las áreas dispersas. atención y las deficiencias en la atención de
primer nivel.
En oposición, las aseguradoras creen que hay
suficiencia en la red y acentúan que el problema Respecto a la necesidad de crear modelos de
está en un crecimiento no planeado de la red de atención diferenciados, el MSPS tiene un nuevo
prestación. enfoque orientado a responder esta necesidad,
“hay una ruta reglamentaria que incluye varias
Al indagar con los agentes sobre la insuficiencia cosas: el plan nacional de salud pública, análisis
en la red, ellos aluden a varios aspectos relacio- de situación de salud, plan territorial de salud,
nados con el recurso humano en salud. Al plan de intervenciones colectivas que es donde
respecto, hacen mención de la escasez de espe-

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estamos en este momento en definición, definición de los agentes mencionan que las autorizaciones
de rutas de atención y modelo diferencial para se han convertido en un obstáculo para el acceso
zonas dispersas y zonas rurales”, afirma el Vice- a los servicios y destacan que, en algunos casos,
ministro de Salud. las demoras se deben a la prolongación de los
procesos dentro las instituciones aseguradoras.
En relación con los problemas de atención en el
primer nivel, se aduce que, al no haber claridad En contraposición, las EPS consideran que las
en el papel del médico general, este se convierte autorizaciones son un mecanismo positivo para
en “un remisor al especialista; y los especialistas ellas, ya que son una especie de aviso de
terminan haciendo de médicos generales. siniestro, en el que el afiliado reserva el servicio
Cuando el especialista hace de médico general que necesita para garantizar su financiación por
entonces al final… [se incrementan] los costos la EPS y además ayuda a asegurar que la misma
del Sistema, o sea, no sólo el costo de transac- encuentre un lugar en el cual se le pueda prestar
ción, finalmente, sino el costo asistencial, porque el servicio requerido al afiliado.
como no hay confianza de uno con otro y no
están claros los roles ni hay modelo entonces el
mismo paciente, para llegar al diagnóstico o para 3.5.5 Pagos de las EPS a las IPS
llegar al estado avanzado donde se le resuelve el
tema, se ha gastado mucho más dinero que si Los actores, usuarios, EPS y reguladores, identifi- 194
hubiese un sistema menos conflictivo, menos can demoras en los pagos de las EPS a las IPS.
alejado y funcionando mejor” afirma un director Para algunos de ellos el hecho de que los pagos
de hospital de alta complejidad. no se efectúen de manera oportuna genera
problemas en el acceso a los servicios por parte
de los usuarios. Para uno de los reguladores, los
3.5.4 Problemas de información pagos entre EPS e IPS son un tema que requiere
que no ayudan a tomar articularse con otros aspectos del Sistema para que
decisiones sobre el acceso y funcione de manera óptima. Aunque reconoce que
las autorizaciones el tema de los pagos está mejor en el Régimen
Contributivo que en el Régimen Subsidiado,
Entre los usuarios y los agentes de las IPS, hay considera que es necesario articular la infor-
quienes consideran que los afiliados no reciben la mación, el modelo de atención y la forma de
información necesaria para hacer uso de los servi- pago, de lo contrario se perpetuarán los problemas
cios de salud (autorización de los servicios, de pago que existen en la actualidad.
medicamentos y ayudas diagnósticas). La mayoría

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3.5.6 Ausencia de auditoria tres meses o esperar a que su autorización venza
médica y baja valoración de y usted tenga que ir nuevamente a renovarla,
los resultados de las atenciones antes de poder acceder al servicio. Entonces es
como un juego que ya realizan las entidades, (…)
Según el testimonio de un par de agentes, las mientras tanto, (…) hay gente que no puede
auditorías médicas están mal enfocadas ya que esperar, hay gente que tiene enfermedades
están centradas en aspectos financieros y no en catastróficas, como el paciente de cáncer, como
la calidad del servicio. Frente a la prevalencia de el VIH, como el renal (…) Esas enfermedades no
los aspectos financieros, algunos gerentes de se pueden dejar de atender de forma inmediata
hospitales manifiestan que “le hacen una audi- porque, porque las consecuencias son
toría médica no para mirar la calidad del servicio catastróficas”.
de salud que están recibiendo los usuarios, sino
para ver qué le pueden glosar, y todo se vuelve Por su parte, la mayoría de los directores de
plata.” hospitales entrevistados creen que hay dos
temas que golpean muy duro al usuario: la
tardanza en la cita médica común y corriente, y
3.5.7 Falta de oportunidad la negación de servicios por parte de las EPS, una
en las citas vez que logran estar en el servicio.
195
Las IPS, las entidades de control y los usuarios
refieren, como un problema de uso, la falta de 3.5.8 Calidad
oportunidad de las citas en el Sistema debido a
la falta de agenda en las IPS o por la insuficiencia Los agentes entrevistados perciben algunos
en la red. La Asesora de la Personería en Ibagué problemas en la calidad del sistema, por ejemplo,
resalta el impacto que puede generar la falta de hablan de problemas en la calidad y atención a
oportunidad en las citas cuando los pacientes los afiliados, señalando que si se tuviera una
padecen de enfermedades graves. En sus buena atención desde que el paciente entra al
palabras: “En el tema de autorización de servicios Sistema, seguramente se prevendrían enferme-
¿Qué está pasando? No es que las EPS no autori- dades graves, como la leucemia en niños, el
cen el servicio, sí lo autorizan; pero como es que cáncer de cuello uterino o el cáncer de seno,
a mí con que me autoricen un servicio, no están enfermedades graves que son curables si se
cumpliendo con el derecho y el acceso a la salud. detectan y atienden a tiempo.
¿Qué pasa? A mí me autorizan el servicio para
determinada IPS, yo llego a las IPS y… me dice Los usuarios, a su vez, ven que la calidad se ve
‘no hay agenda tiene que esperar, nosotros lo afectada porque en ocasiones no les dejan elegir
llamamos’ y en esa espera se pueden demorar la EPS a la que desean afiliarse y porque las

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prestadoras no cuentan con una infraestructura condiciones a través de modelos de atención
que les facilite el tránsito dentro de sus instala- gestionados directamente por el MSPS como una
ciones a los adultos mayores. iniciativa institucional. Sobre él pesan el escepti-
cismo sobre su capacidad de influir en el com-
Asimismo, se hace referencia a la mala atención portamiento de los aseguradores y la ausencia
en algunas IPS y a la falta de infraestructura ade- de recursos humanos y financieros para llevarlos
cuada de las prestadoras que no les permite a los a cabo, así como los problemas de los hospitales
adultos mayores moverse con facilidad dentro de públicos y la falta de liquidez para generar
las instituciones. nuevas expectativas de remuneración por
desempeño de los profesionales de la salud.

3.5.9 Soluciones para mejorar Se considera por parte de los prestadores que un
el acceso, uso y calidad de nuevo modelo en las viejas estructuras del Siste-
los servicios de salud ma y sin recursos adicionales, generará un
modelo de índole normativo y no real. Esta
Los agentes también mencionan algunas solu- situación es muy problemática, porque de la
ciones que podrían servir para mejorar el acceso, conjunción de los problemas de accesibilidad se
uso y calidad de los servicios. En esa dirección, alimentan las tutelas y la baja legitimidad. El
algunos entrevistados de los grupos de actores acceso es el día a día de la legitimidad y en tal 196
de reguladores e IPS hablan de la necesidad de sentido es necesario compatibilizar los deseos de
hacer gestión sanitaria y darles más elementos mejoramiento con el monto de las inversiones
formales a los modelos de atención, redefinien- para hacerla realidad en medio de la gran
do la forma como los pacientes son atendidos, o atomización de los agentes y la inexistencia de
de usar más indicadores y mediciones con el fin incentivos convergentes entre aseguradores y
de promover la calidad. Frente al mismo tema, prestadores.
los usuarios manifiestan que se requiere dar una
mayor remuneración económica a los médicos,
para que presten un buen servicio y, a la vez, 3.6 Problemas globales
proponen eliminar la intermediación para que del Sistema
deje de causar estragos en los pagos de EPS a
IPS, y sea el Estado quien se responsabilice En cuanto al tema de legitimidad y derechos, se
directamente por hacer los giros a las IPS. puede decir que el problema de la ilegitimidad
se entiende como el resultado de la acumulación
Frente a este conjunto tan variado de factores sucesiva de problemas de distinta naturaleza a lo
que se constituyen en barreras de acceso y baja largo del Sistema, en términos de derechos y
capacidad de representación de los usuarios, se servicios, y de las actuaciones imprevistas del
registran las iniciativas de mejoramiento de las

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poder ejecutivo, pero también de la forma como aplicación efectiva de sanciones más contun-
se generalizan los problemas en los medios de dentes y drásticas por parte de la SNS.
comunicación.
La crisis regulatoria, como un fenómeno generaliza-
En el Sistema también se observa una situación do, se expresa a través de la “polución normativa”
de incumplimiento generalizado de las normas y y las inconsistencias temporales de la regulación,
el desarrollo de comportamientos oportunistas fenómenos que generan confusión y comporta-
por parte de los agentes, con sus manifestaciones mientos muy contradictorios entre los agentes,
más extremas a través de la corrupción, que se además de una muy baja expectativa sobre la
inmiscuye en todos sus rincones. Adicionalmente, estabilidad y el desarrollo futuro del Sistema.
el incumplimiento se facilita y regenera a causa Dentro de ese escenario, varios agentes se
de la impunidad, ya que se difunde la idea de muestran reacios a invertir recursos propios en
que violar las normas no genera ningún castigo. él. En estas circunstancias, la regulación debe
entenderse como algo más que las normas, en la
En ese contexto, el Sistema refleja una atomi- medida en que es un proceso que requiere de
zación de los intereses de los agentes, de la una gestión específica y de la concatenación de
mano de la ausencia de jerarquías, y la pérdida consensos que le otorguen legitimidad a las
de referentes comunes asociados con el interés normas y a las decisiones regulatorias.
197 general. Esta situación se puede describir como
un escenario de pluralismo atomizado que En ese sentido, se rescata como un hecho positi-
permea el Sistema de Salud, de tal forma que la vo el funcionamiento o la construcción de espa-
convergencia de intereses, la construcción de cios de concertación para lograr acuerdos conver-
referentes colectivos y los consensos se vuelven gentes entre los agentes, tales como la experien-
escasos o difíciles de alcanzar. cia relatada del CNSSS. Sin embargo, también se
pone en duda que en estos espacios se pueda
Finalmente, frente a la legitimidad y los derechos, realizar regulación con instrumentos técnicos. Así
queda claro que hay una debilidad estructural en mismo, hay quienes, en lugar de rescatar la
la labor de IVC, relacionada con el exceso de concertación como parte del proceso regulatorio,
funciones adjudicadas a la SNS y la insuficiente destacan la necesidad de organismos técnicos o
capacidad que tiene para dar cumplimiento a aquellos que depositan la toma de decisiones
dichas funciones o para responder a riesgos exclusivamente en el MSPS.
sistémicos, así como con la dudosa aplicación de
las funciones de IVC a nivel departamental y Se destaca la necesidad de que el Sistema
municipal, y lo inoportuno e inoperante que supere la ambivalencia en cuanto a la naturaleza
resulta la labor de la SNS y los entes de control de los recursos, determinando de manera clara
en la práctica. En definitiva, se requiere de la hasta dónde son públicos y hasta dónde son
privados. Así mismo, es necesario delimitar muy

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bien las funciones y el papel que deben cumplir
los aseguradores.
3.7 Calidad de la Regulación
Los instrumentos regulatorios, principalmente el
Con base en los relatos de los entrevistados,
POS, la UPC y los contratos entre aseguradores y
también parece pertinente abandonar la
prestadores, no están asociados a los mecanismos
micro-regulación sobre contingencias y coyuntu-
de gestión del riesgo, sino a formas retrospectivas
ras específicas, que carecen de una visión de
de actualización de coberturas y de los precios de
largo plazo.
la UPC.

En cuanto a situaciones específicas que se deben


Hacia el futuro, la calidad de la política regulato-
remediar, se identifican diversos vacíos regulato-
ria debe orientarse hacia una redefinición global
rios en lo relativo a las políticas financieras de
de la gestión del MSPS, en donde sus competen-
estabilización y el gobierno corporativo, así como
cias regulatorias sean más proactivas, incluyendo
en el régimen de inversiones de los agentes
algunas de carácter sancionatorio cuando se trate
regulados.
de circunstancias que pongan en peligro o riesgo
la salud de poblaciones en municipios, regiones
En los aspectos relacionados con la información y
y departamentos.
la administración de los recursos, queda claro
que el Sistema necesita una infraestructura 198
La regulación de precios, los pagos por desem-
administrada por un agente especializado, con
peño, la integración vertical y las relaciones entre
mecanismos de centralización de los datos y de
prestadores y aseguradores son entendidas
los recursos, en donde la totalidad de los agentes
como prácticas muy discrecionales del ministro
puedan efectuar sus operaciones.
de turno, por lo que se pueden convertir en
mecanismos de regulación depredadora, vía
El goce efectivo del derecho a la salud requiere
precios o vía intervenciones, pero también por
de cambios estructurales en el Sistema. En ese
inconsistencias temporales, como en el caso de
sentido, en el balance de los factores que afectan
la integración vertical, por la existencia de vacíos
el acceso, uso y calidad de los servicios de salud,
técnicos o dada la poca claridad en los resultados
pesan mucho más los factores negativos que los
de los pagos por desempeño.
factores positivos. Los primeros tienen que ver
especialmente con la insuficiencia en la red, la
Muchas esperanzas se plasman como resultado
oportunidad en las citas, las autorizaciones y los
final de la revisión constitucional acerca del Gozo
pagos de EPS a IPS. Se resalta también una gran
Efectivo del Derecho a la Salud y de las inoperan-
falencia en la valoración de los resultados, la
cias de la regla fiscal y las limitaciones sobre la
auditoría médica y la calidad de los servicios.
extensión de los derechos. Sin embargo, algunos

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creen que, en términos concretos, entre la sen- Frente a la autonomía de la SNS, esa entidad se
tencia T-760 y la Ley Estatutaria no hay diferen- considera efectivamente autónoma de la Presi-
cias importantes en términos legales y jurispru- dencia de la República, con excepción de las
denciales y que su impacto en la estructura del ocasiones en que se involucra al Fosyga, a los
Sistema y la configuración de los agentes que lo municipios, departamentos y hospitales públicos.
componen será nulo porque prevalecen muchas También queda clara la influencia de los partidos
limitaciones. políticos y los gobernantes locales a través de la
Presidencia de la República, situación que
El gobierno y los reguladores en general consideran muchas veces funciona en detrimento de la
que ya está como ley de leyes, que hay inconsis- autonomía de la SNS.
tencias entre la visión amplia de los derechos y
la limitación de los recursos, y que se necesita un En el tema de la descentralización, la IVC se percibe
consenso informal, no legal, sobre cómo hacer muy lejana de los territorios, casi por fuera del
compatibles estas dos cosas. Sistema, y muy atomizada en micro-procesos y
seguimiento a las normas. De esa manera, se
estima que la IVC está poco concentrada en la
realidad de los riesgos que afectan a las perso-
3.8 Calidad de la IVC nas, las regiones o al Sistema en general. A pesar
199 de que se expresa la necesidad de profundizar la
En términos generales, la calidad de la IVC es descentralización de la IVC en múltiples aspectos,
fuertemente cuestionada por los agentes y por la no se evidencian mecanismos o estrategias
propia SNS, hasta el punto en que en ésta última concretas para fortalecer las entidades territoria-
se manifiesta que, dada la dispersión regulatoria les o la misma SNS.
y el activismo de los organismos de control y la
Corte Constitucional, la SNS tiene que “hacer de La efectividad de la IVC es fuertemente cuestiona-
todo”, para lo cual no tiene los instrumentos ni da por los agentes, aún en el caso de las interven-
los recursos. ciones, como ocurrió con SaludCoop, Caprecom y
el Hospital Federico Lleras Acosta. Las críticas se
Los agentes consideran que la SNS “pide mucho centran en que, a la hora de gestionar la crisis de
y hace poco”. En ese orden de ideas, se resaltan las instituciones intervenidas, solo se usan instru-
los altos volúmenes de información pedidos en mentos administrativos y burocráticos, y no los
la circular única y en solicitudes especiales, y se instrumentos técnicos, financieros y organizacio-
insiste en que el Sistema y los agentes no nales para la superación de sus problemas.
reciben nada de toda la información recolectada.
Por lo tanto, está difundida la idea de que la SNS Se considera que todo depende de la persona del
no utiliza la información de forma adecuada para Superintendente y no de la SNS como un conjunto
beneficio del Sistema.

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de instituciones y reglas. En tal sentido, se
3.9 Expectativas globales sobre
el rumbo del Sistema
depende mucho de la discrecionalidad de la
persona de turno y no de la legitimidad de la
institucionalidad.
En el ámbito de las expectativas futuras del Siste-
Es claro, por otra parte, que la falta de coordi- ma, aparecen residualmente los temas relacio-
nación y la duplicidad de funciones entre los nados con la Ley Ordinaria acerca de la creación
encargados de realizar la IVC obstaculiza la del Fondo Salud Mía y la redefinición de las
eficiencia con la que se hace. A su vez, no es aseguradoras como gestoras. Al respecto, las
claro para los agentes cuál es el papel que opiniones están bastante polarizadas, entre los
deberían jugar los distintos entes que llevan a defensores del único pagador, entre los que se
cabo tal actividad. cuentan muchas IPS, y los críticos del seguro
público, entre los cuales se cuentan fundamen-
La transición, desde el enfoque de supervisión de talmente las EPS. Como condición que define las
normas al enfoque de supervisión de riesgos expectativas a lo largo de la investigación, estos
realizada por la SNS, no es comprendida por los últimos se tornaron escépticos sobre la ley ordi-
agentes regulados como un hecho práctico que naria y sobrevive la idea de que por la vía guber-
afecte su comportamiento. En la mayoría de los namental es posible una salida como la propues-
casos no se hizo mención del decreto de ta del Plan de Desarrollo de crear una institución, 200
reestructuración y menos de la manera en la que denominada ADRES, que le de autonomía al
se definen los riesgos que serán sujeto de la IVC. financiamiento con funciones especializadas.
Algo así como riesgos sin agentes, lo cual haría
imposible su cumplimiento. En lo referente a las expectativas de mejora-
miento del Sistema, la mayoría de expectativas
En cuanto a lo que se espera de la IVC, se considera son negativas, porque a una ley de fines como la
que los mecanismos de autorregulación han Ley Estatutaria, le hacen falta medios. Esta
perdido totalmente su función en el Sistema y se situación podría desestabilizarlo en términos
han convertido en dispositivos de autoprotección financieros, si los derechos son ilimitados. Tam-
de los intereses. Por tal razón, se estima como bién podría deslegitimarlo, si las tutelas siguen
importante la consolidación de la IVC, la autor- creciendo y la ciudadanía considera que las leyes
regulación misional de distintas entidades, los no cambian la realidad social en forma práctica.
nuevos consensos sociales y los incentivos. Sin
embargo, esto choca con la lógica general de las Desde el punto de vista de los jueces, la Ley
sentencias T- 760 y T-313, acerca de la confiden- Estatutaria en Salud (2015) le adiciona muy poco
cialidad de la relación médico-paciente, y la defi- a los avances de la Sentencia T-760. En ese senti-
nición de las necesidades y las atenciones por do, estos agentes consideran que las cosas
parte de los médicos. seguirán igual a como han estado desde el año
2008, cuando se expidió la sentencia.

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en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
Para el MSPS y el MHCP, es necesario realizar un desempeño de los agentes en la práctica, dejan-
pacto alrededor de la estabilización del Sistema, do el campo libre para la atomización de los
en donde se tenga en cuenta la limitación de los intereses y el resquebrajamiento del Sistema.
recursos y la imposibilidad de adoptar todas las
tecnologías en función de la necesidad. En el Las relaciones entre los agentes también ponen
ambiente institucional y ciudadano, subyace la en evidencia el nuevo papel asumido por la Corte
idea pesimista de que las cosas permanecerán Constitucional a partir del año 2011 cuando, en
iguales porque los cambios dependen mucho de medio de la mencionada atomización, esa insti-
la gestión de las personas en posiciones directi- tución asumió el rol de guardián del derecho a la
vas, mas no de un cambio en el comportamiento salud, llamando a la rendición de cuentas y
de las instituciones públicas y menos aún de los vigilando el cumplimiento de diversos agentes
agentes aseguradores y prestadores. del sistema. De esa manera la Corte pasó de su
rol de evaluadora de la normatividad constitucio-
Como las expectativas son volátiles en el tiempo nal, a desempeñar acciones de regulación consti-
y cambian mucho de acuerdo con la coyuntura y, tucional, emitiendo órdenes administrativas y
dado que la SNS depende más del Superinten- orientaciones de política a largo plazo. En este
dente que de su realidad institucional, a pesar de contexto, el Ejecutivo debe responder ante la Corte
algunas premoniciones acerca de la continuidad que actúa como juez, mientras que los organismos
201 del Superintendente anterior, no logramos tener de control concurren como responsables de la
una idea práctica de qué pasaría con quien lo vigilancia en el Sistema, sin mucha diferencia-
reemplace. ción de sus funciones en la materia.

Las expectativas de mejoramiento del Sistema Ante este panorama, tanto el MSPS como la SNS
también están condicionadas a la continuidad del optan por la intervención directa en el Sistema,
Ministro actual, por su capacidad de tomar deci- mediante el giro directo de los recursos a las IPS
siones serias y alejadas de las presiones políticas. por parte del MSPS, y la intervención administra-
tiva de prestadores y aseguradores a cargo de la
Los datos analizados en esta investigación han SNS. Con la generalización de estas medidas, el
demostrado que, a pesar de los altos niveles de Estado pasa a tener una injerencia directa sobre
ilegitimidad en el Sistema, en el marco de las el financiamiento, el aseguramiento y la
interacciones entre los agentes, mecanismos prestación de servicios, buscando remediar los
como la cotización, la afiliación obligatoria y la problemas asociados a las deudas de los agen-
UPC han impedido que colapse. Adicionalmente, tes, que ponen en entredicho la estabilidad
al limitar la regulación a la definición de la UPC y económica del Sistema. No obstante, estas
la actualización del POS, excluyendo espacios de medidas de intervención estatal directa no siem-
concertación como lo era el CNSSS, se abandona pre son vistas con buenos ojos por los agentes
la posibilidad de regular las operaciones y el entrevistados y, para algunos de ellos, no son

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Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
adecuadas para superar problemas financieros de
carácter sistémico, como lo son las situaciones
financieras de entidades como SaludCoop, Capre-
com y Coomeva.

Además de la regulación constitucional, también


se desencadena una dinámica de rectoría consti-
tucional, suscitada por la aprobación de la Ley
Estatutaria y su revisión constitucional. Esto se
hace posible ya que esa Ley establece la exten-
sión y características del Gozo Efectivo del Dere-
cho a la Salud, y elimina el criterio fiscal como
criterio de exclusión, reestableciendo la relación
directa entre los ciudadanos y el Sistema.

En suma, el Sistema ha transitado, de un mundo


atomizado caracterizado por la existencia de un
número excesivo de normas, hacia un mundo
gobernado desde la Corte Constitucional, donde se
estima que la regulación constitucional soluciona-
rá todos los males del Sistema. Sin embargo, en la
medida que la Ley Estatutaria no cuenta con una
Ley Ordinaria para su materialización, prevalece la
idea de que los cambios pueden quedarse en el
papel, ya que, aunque el derecho a la salud sea
reconocido en abstracto como un derecho funda-
mental, esto no es suficiente si no existen los
mecanismos necesarios para llevarlo a la práctica.

Al indagar finalmente por las expectativas de los


agentes, y en especial por las de los afiliados y
ciudadanos, sobre el mejoramiento en el funcio-
namiento del Sistema de Salud y en la protección
del Gozo Efectivo del Derecho a la Salud, la mayoría
de los entrevistados consideran que el Sistema
seguirá igual, porque ¿de qué sirven los derechos
en abstracto, sin medios para conseguirlos?
4
EL SISTEMA DE SALUD TAL COMO LO
VIVEN LOS AGENTES: UNA CONSTRUCCIÓN
BASADA EN LOS HECHOS

Las visiones del Sistema y su denominación en financieros que estaban ocurriendo en forma
términos de categorías de referencia para la contingente en el Sistema, poniendo grave-
legitimación y actuación de los agentes, han mente en riesgo su estabilidad. De la primera,
atravesado diversas metamorfosis sobre lo que sus recuerdos persisten y se reproducen con la
estos consideran la característica central de cada aprobación de la Ley Estatutaria del 2014, que
una de ellas. define la salud como un derecho constitucional.
La segunda, además de ser declarada inexequible
203 por la Corte Constitucional, se toma como marco
de referencia explícito de la crisis y la inestabili-
4.1 Un mundo atomizado dad del Sistema de Salud, especialmente de las
e inseguro instituciones reguladoras y de IVC (MSPS y SNS).

Dos circunstancias globales de referencia históri- Como imagen global que está guardada en la
ca se encuentran grabadas en la memoria de los memoria social de los agentes, se representa al
agentes del Sistema de Salud entrevistados. La Sistema como un mundo atomizado, caótico y
primera, conformada por la sentencia T-760 del desgobernado, de tal forma que la referencia al
2008, por haber redefinido legalmente el dere- Sistema como representación social de objetivos
cho a la salud como derecho fundamental y por colectivos relacionados con la salud, da paso a la
expedir un conjunto de órdenes constitucionales, supervivencia de los intereses individuales de las
dirigidas especialmente al MSPS y la SNS, para EPS y de los hospitales y clínicas públicos y
garantizar el Gozo Efectivo del Derecho a la Salud, privados. Tal situación se convierte en la carac-
y la segunda, por la Emergencia Social, decretada terística central de un sistema que parece un
por el Gobierno en diciembre del 2009 como una barco a la deriva en un mundo asfixiado por la
forma extraordinaria de corregir, por la vía ejecu- polución normativa, donde el “sálvese quien
tiva y reglamentaria, los graves problemas

Proyecto: Factores Condicionantes de los Mercados, Agentes e Instituciones en el Sector Salud en Relación con la Regulación y la Inspección,
Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
pueda” parece ser la única norma compartida por concentran las reclamaciones de tutela y la
sus integrantes, con el agravante de que la generalización del sistema de recobros. Bajo
salvación de unos podría ocasionar problemas estas circunstancias, los aseguradores y los
para los otros. prestadores realizan la misma función de agen-
tes de reembolso frente al Fosyga, originando un
Los procesos de atomización en el SGSSS se mani- conjunto de deudas muy grande que afecta la
fiestan, de acuerdo con la experiencia de los liquidez y desencadena una acumulación de
agentes, como un conjunto de problemas reclamaciones que deslegitiman la operación
globales constituidos por la falta de legitimidad corriente en el Sistema.
del Sistema y la fragilidad de los derechos de la
población. Lo anterior ha sido expresado en Los agentes y la Corte Constitucional explican estos
términos radicales por médicos y hospitales y hechos a partir de la baja capacidad del Sistema
clínicas, por el olvido de los temas de la salud de para actualizar los contenidos del POS en función
la población y en especial por los temas de opor- de las necesidades y el perfil epidemiológico de la
tunidad e integralidad de los servicios que se población, y la poca capacidad de la CRES para
constituyen, de acuerdo con la T-760, en una convocar un proceso participativo con reglas
violación de los derechos de los pacientes. claras de participación y decisión. En tal sentido,
critican el que las discusiones se centren en los
Para los aseguradores, este proceso se origina en procedimientos y en los medicamentos, siendo 204
una falla de la IVC en cuanto no es capaz de los proveedores y la industria de los medicamen-
diferenciar a “malos aseguradores” de los “que tos quienes tienen la mayor participación.
hacen su tarea bien”, lo que ha llevado a que el
centro de gravedad del Sistema se deslegitime El papel de la IVC en el Sistema es quizá el que
frente a la sociedad, por la inexistencia de un cuestionan con mayor vehemencia los agentes,
agente que proteja los intereses de los afiliados, en tanto las actuaciones de IVC se consideran
en términos de la protección de los riesgos y los ausentes, ineficaces, de capacidad reducida y,
servicios incluidos en el POS. ante todo, para usar la misma expresión del
Superintendente, “con incapacidad para responder
Desde el ámbito de la regulación, los agentes por los riesgos sistémicos.” En un mundo
aseguradores consideran que, al crear las cate- atomizado, el riesgo sistémico es práctica-
gorías de POS asegurable y No POS tutelable, la mente absoluto.
idea del Sistema como un sistema de seguros
sociales con cobertura definida legalmente se La regulación es percibida como una explosión
pierde, dando origen a un conjunto muy amplio de normas específicas, que producen una
de indefiniciones, denominado zona gris, por la respuesta generalizada de incumplimiento, en la
que nadie responde y donde precisamente se

Programa: Desarrollo y Evaluación de un Modelo Integrado de IVC del Acceso Oportuno, el Uso Adecuado y la Calidad
en la Prestación de Servicios en el SGSSS Colombiano.
medida que la existencia de múltiples normas como agentes protectores a través de las tutelas.
hace que estas entren en contradicción, hasta tal
punto que cada agente tiene en su mano una Las relaciones entre aseguradores y prestadores
norma que lo salva frente a un eventual proceso se realizan a través de operaciones contractuales
sancionatorio. y de mercado, en donde el rasgo característico
son los conflictos y las deudas. A su vez, algunos
En medio de estas circunstancias, los agentes gremios de prestadores emplean la integración
regulados y vigilados se preguntan ¿por qué la vertical motivados, no por el objetivo tradicional
crisis no ha sido de mayor proporción, a tal punto de economización de los costos de transacción,
que genere el colapso definitivo en el Sistema? sino por la intención de limitar el derecho de los
Se ofrecen razones de distinta índole, en especial afiliados a la libre elección y, en algunos casos,
la permanencia y cumplimiento de los criterios para llevar a cabo procesos de fraude en los reco-
de la cotización y afiliación obligatoria (Flechas bros y en los reportes de costos para la suficien-
Verdes), como forma de regulación legal que cia de la UPC, como se ha visto con distintas EPS,
mantiene el compromiso general de las obliga- en especial SaludCoop.
ciones de la población con el Sistema y de este
con la población a través de la afiliación. Deriva- Las razones del proceso de atomización en el
do de lo anterior, también se recalca la existencia Sistema son muy variadas, pero entre las muchas
205 del proceso regulatorio denominado la suficien- realidades casuísticas se menciona la perdida de
cia y reconocimiento de la UPC, como un factor espacios colectivos de concertación y modu-
que ha desestimulado el colapso del Sistema. lación, como lo era el CNSSS, y la incapacidad de
Esto se puede ver claramente en la Gráfica 2. la CRES de asumir esta función, por cuanto la
regulación se centró exclusivamente en las
Los intercambios entre el Sistema, representado unidades transadas de UPC y POS y no incluyó,
simbólicamente por el Fosyga y las aseguradoras, en términos legales y prácticos, el comporta-
asumen la forma de transferencia de recursos a miento y la regulación de las condiciones de
través de la UPC, como forma de pagar los riesgos operación y el desempeño de los agentes. Aún
de los servicios cubiertos por la afiliación. Esto es hoy, en sus expectativas, los agentes regulados
posible a través de un contrato automático e insisten en la importancia de estos mecanismos
implícito, de delegación de funciones públicas en en lugar de las negociaciones bilaterales entre el
los particulares, como lo afirma la Ley 100 de MSPS y los aseguradores, el MSPS y los prestado-
1993. res y el MSPS y la industria farmacéutica, cada
una en diferentes espacios y con distintos moti-
En este complejo proceso aparecen los jueces vos y decisiones, de tal manera que no es
como una red de protección tutelar de los dere- posible articular un compromiso sobre la centrali-
chos, y la defensoría y las personerías municipales dad y estabilidad del Sistema.

Proyecto: Factores Condicionantes de los Mercados, Agentes e Instituciones en el Sector Salud en Relación con la Regulación y la Inspección,
Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
4.2 La Regulación Activa procedimiento de determinación del grado de

Constitucional y las
cumplimiento de las órdenes 16, 17, 18, 21 y 22
de la Sentencia T-760 (2008)
consecuencias de la T-760
Todos los presentes en la Audiencia fueron rindien-
Como en una especie de acción de salvamento, do cuentas y precisando y salvando responsabili-
la Corte Constitucional convocó, en mayo de dades, por cuanto la Fiscalía anunciaba procesos
2011, a la totalidad de la institucionalidad colom- individuales de penalización por incumplimiento
biana (Presidencia, MHCP, MSPS, Fiscalía, de los derechos, fraude y corrupción. Se pasa así,
Procuraduría, Defensoría, CRES, SNS, EPS, IPS, de un proceso de atomización a un proceso de
Academia, Expertos, Asociaciones de Usuarios) regulación constitucional, en donde la Corte
para realizar una rendición de cuentas frente al Constitucional asume la potestad de impartir
cumplimiento de la Sentencia T-760, (2008) y órdenes administrativas y de definir metas políti-
para asumir compromisos explícitos para la cas en el tiempo.
salvación del SGSSS y la restitución de los dere-
chos vulnerados, mediante el diseño coherente Los agentes consideran que el mayor logro de la
de políticas públicas que promuevan la concor- sentencia lo constituyó la unificación de los
dancia entre las ordenes regulatorias y la Planes de Beneficios entre el Régimen Contribu-
disponibilidad de recursos para garantizar el goce
efectivo de los derechos.
tivo y el Régimen Subsidiado y un proceso de
206