Coloniq FGH

HISTORIA CLINICA TERAPIA RESPIRATORIA Página 1 de 10
VERSION: 02 PROCESO: REHABILITACION

CODIGO: DRH-F-06 VALIDEZ: 2018-2020
EVALUACIÓN INICIAL
INFORMACION GENERAL
FECHA: 28/DICIEMBRE/2018 HORA: 10:00 AM

NOMBRES: JOSE ANDRES APELLIDOS SOGAMOSO PETRO
TIPO DE DOCUMENTO CC NUMERO 1000693641 FECHA DE NACIMIENTO : 16/06/1999
EDAD: 19 GENERO: MASCULINO

PROCEDENCIA: BOGOTA DIRECCION KR 7 A 65F 28 SUR
BARRIO: PORVENIR II SECTOR TELEFONO 7614096 CELULAR : 3054085860
CUIDADOR PRIMARIO: ENEDITH PETRO PARENTESCO: MADRE
Dx. MEDICO: PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA CIE 11 __________________________
No. DE SESIONES: 8 FRECUENCIA: 2 VECES POR DIA.
DX. TERAPÉUTICO: PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA, EPILEPSIA FOCAL REFRACTARIA, RETARDO MENTAL

SEVERO, IMOC, MICROCEFALIA, HIPOTIROIDISMO.
PEDIATRICOS: PRODUCTO DE TERCERA GESTACION, NO CONTROLES PRENATALES, NACE A LAS 40
SEMANAS POR PARTO VAGINAL, PESO AL NACER: NR, TALLA, NR, PRECLAMPCIA ASFIXIA NEONATAL
POR MECONIO, REQUIRIO URN POR 25 DIAS, NO IOT, A LOS DOS MESES POR NEUMONIA, A LOS OCHO
MESES POR GASTROENTERITIS + DHT Y ALOS CINCO AÑOS POR ESTATUS CONVULSIVO.
QUIRURGICOS: APENDICECTOMIA A LOS CINCO AÑOS, DRENAJE DE DERRAME PLEURAL POR
TORACOSTOMIA POR 16 DIAS, DRENAJE SENO MAXILAR POR SINUSISTIS, GASTROSTOMIA HACE TRES
AÑOS.
HOSPITALARIOS: PREVIA DEL 02 DE NOVIEMBRE DEL 2015 POR IVU, DONDE PERMANECIO
HOSPITALIZADO DURANTE PCHOD IAS, EGRESO SIN COMPLICACIONES.
TOXICOALERGICOS: VACUNAS INCOMPLETAS HASTA LOS TRES AÑOS, ALERGICO A VANCOMICINA,
LATEX, POLVO, BUSCAPINA, TOXICOS: NIEGA.
FARMACOLOGICOS: TOPIRAMATO 50MG 2 X 3, FENOBARBITAL TB 100 MG 150X2, OXCARBAMAZEPINA
8 CC POR 3, CLONAZEPAM 2 GOTAS X2, VIGABATRIN 500MG POR 3, MELATONIAN 3MG NOCHE.
TRANSFUCIONALES: EN EL 2005 REQUIRIO 10 UGRE POR SINDROME ANEMICO SEVERO.
MEDICAMENTOS:
INHALADORES
Transversal 27 No. 57 - 80 Barrio San Luis - Bogotá - Colombia

Teléfonos: 4660792-4660793
NOMBRE DOSIS FRECUENCIA INHALOCAMARA USO

CORRECTO
SALBUTAMOL 2 INH CADA 8 HORAS SI SI
BROMURO DE IPRATROPIO 3 INH CADA 8 HORAS SI SI
BECLOMETASONA DIPROPIONATO 2 INH CADA 6 HORAS
SIGNOS VITALES:
TA: FC: 76 FR: 17 SAT CON O2: SAT SIN O2: 94%
UTILIZACION DE OXIGENO:
SI: X NO: LPM: 1 HORAS DE USO:
IMPRESIÓN GENERAL: Paciente en buen estado general

PATRON RESPIRATORIO: Ritmo regular, expansión simétrica.
AUSCULTACIÓN: Roncus diseminados
RECOMENDACIONES
Posicionamiento del paciente

Lavado de manos
Buen uso de inhalo terapia
CUMPLIÓ RECOMENDACIONES: SI x NO__
NOMBRE DEL TERAPEUTA DANNA CAROLINA CONTRERAS ANGEL

PROFESION TERAPEUTA RESPIRATORIA
UNIVERSIDAD FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA
C.C. 1076666527
EVOLUCIONES
FECHA: 28/12/2018 HORA: 10.45AM

ACOMPAÑANTE: ENEDITH PETRO PARENTESCO: MADRE
SESION: 1 DE 8
SIGNOS VITALES:
TA: FC: 76 FR: 15 SAT CON O2: NA SAT SIN O2: 94%
NEBULIZADORES:
NOMBRE DOSIS FRECUENCIA

Teléfonos: 4660792-4660793
SALBUTAMOL 2 INH CADA 8 HORAS

BROMURO DE IPRATROPIO 3 INH CADA 8 HORAS
SUCCION: SI X NO___
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA: SI__ NO: X
DRENAJE POSTURAL: SI: X NO:__
ESTIMULO DE TOS: SI: X NO:__
EJERCICIOS RESPIRATORIOS: SI: NO:__
OBSERVACIONES
Paciente en domicilio en compañía de cuidadora primaria y auxiliar de enfermería quienes refieren que
el paciente paso buena noche, a la inspección paciente en buen estado general, sin oxigeno
suplementario en el momento, sin signos de dificultad respiratoria con signos vitales registrados, a la
auscultación roncus diseminados en campus pulmonar, se realiza primera sesión de terapia
respiratoria, drenaje postural, estimulo de tos, maniobras de percusión y vibración con el objetivo de
movilizar y succión orotraqueal para eliminar secreciones , se obtiene secreciones mucohialinas en
moderada cantidad, paciente tolera el tratamiento finaliza con signos vitales FC 75 FR 15 SATO2 93%,
queda en compañía de familiares.

C.C. 1076666527

Teléfonos: 4660792-4660793
FECHA: 28/12/2018 HORA: 2.45 PM

SESION: 2 DE 8
SIGNOS VITALES:
NEBULIZADORES:
SUCCION: SI X NO___
OBSERVACIONES
Paciente en domicilio estable a la inspección paciente en buen estado general, sin oxigeno
auscultación roncus diseminados en campus pulmonar, se realiza segunda sesión de terapia
respiratoria, inhalo terapia con salbutamol 2 INH, bromuro de ipratropio 3 INH con inhalocamara,
aprovechando se realiza educación con cuidadora y aux de enfermería, drenaje postural, estimulo de
tos, maniobras de percusión y vibración con el objetivo de movilizar secreciones y succión orotraqueal
para eliminarlas, se obtienen secreciones mucohialinas en poca cantidad, paciente tolera el tratamiento
finaliza con signos vitales FC 70 FR 14 SATO2 95%, queda en compañía de familiares.

C.C. 1076666527
FECHA: 29/12/2018 HORA: 10:45 AM

SESION: 3 DE 8

Teléfonos: 4660792-4660793
SIGNOS VITALES:
NEBULIZADORES:
SUCCION: SI X NO___
OBSERVACIONES
Paciente en domicilio en compañía de familiares estable en buen estado general, sin oxígeno
auscultación estertores y roncus, se realiza primera sesión de terapia respiratoria por medio de
drenaje postural, estimulo de tos, maniobras de percusión y vibración con el objetivo de movilizar
secreciones y succión orotraqueal para eliminarlas, se obtienen secreciones mucohialinas en moderada
cantidad, paciente tolera el tratamiento finaliza con signos vitales FC 68 FR 16 SATO2 92 %, queda en
compañía de familiares, se realiza educación sobre lavado de manos.

C.C. 1076666527
FECHA: 29/12/2018 HORA: 2.40 PM

SESION: 4 DE 8
SIGNOS VITALES:

Teléfonos: 4660792-4660793
NEBULIZADORES:
SUCCION: SI X NO___
OBSERVACIONES
Paciente en domicilio estable a la inspección paciente en buen estado general, sin oxigeno
auscultación estertores en campus pulmonar, se realiza segunda sesión de terapia respiratoria, inhalo
terapia con salbutamol 2 INH, bromuro de ipratropio 3 INH con inhalocamara, drenaje postural,
estimulo de tos, maniobras de percusión y vibración con el objetivo de movilizar secreciones y succión
orotraqueal para eliminarlas, se obtienen secreciones mucohialinas en abundante cantidad, paciente
tolera el tratamiento finaliza con signos vitales FC 70 FR 16 SATO2 92%, queda estable en compañía de
familiares.

C.C. 1076666527
FECHA: 30/12/2018 HORA: 10:00 AM

SESION: 5 DE 8
SIGNOS VITALES:
NEBULIZADORES:

Teléfonos: 4660792-4660793
SUCCION: SI X NO___
OBSERVACIONES
Paciente en domicilio en habitación en posición decúbito lateral en compañía de familiares estable en

buen estado general, sin oxígeno suplementario en el momento, sin signos de dificultad respiratoria
con signos vitales registrados, a la auscultación roncus diseminados , se realiza primera sesión de
terapia respiratoria en posición fowler por medio de drenaje postural, estimulo de tos, técnicas de
kinesioterapia con el objetivo de movilizar secreciones y succión orotraqueal para eliminarlas, se
obtienen secreciones mucohialinas en moderada cantidad, se realiza limpieza bucal con gasas y
listerine paciente tolera el tratamiento finaliza con signos vitales FC 63 FR 16 SATO2 91%, queda en
compañía de familiares.

C.C. 1076666527
FECHA: 30/12/2018 HORA: 2.00 PM

SESION: 6 DE 8
SIGNOS VITALES:
NEBULIZADORES:
SUCCION: SI X NO___

Teléfonos: 4660792-4660793
OBSERVACIONES
Paciente en domicilio estable en posición fowler a la inspección paciente en buen estado general, sin
signos de dificultad respiratoria con signos vitales registrados, a la auscultación murmullo conservado
con leves estertores, se realiza segunda sesión de terapia respiratoria, inhalo terapia con salbutamol
2 INH, bromuro de ipratropio 3 INH con inhalocamara siguiendo con drenaje postural, estimulo de tos
y vibración y percusión con el objetivo de desplazar secreciones a vías de gran calibre y succión
orotraqueal para eliminar secreciones obteniendo secreciones mucohialinas en poca cantidad,
paciente tolera la terapia finaliza con signos vitales FC 60 FR 17 SATO2 94%, queda estable en compañía
de familiares.

C.C. 1076666527
FECHA: 31/12/2018 HORA: 10:15 AM

SESION: 7 DE 8
SIGNOS VITALES:
NEBULIZADORES:
SUCCION: SI X NO___
OBSERVACIONES
Paciente en domicilio en posición fowler en compañía de familiares estable en buen estado general,
sin signos de dificultad respiratoria con signos vitales registrados, a la auscultación roncus , se realiza
primera sesión de terapia respiratoria por medio de drenaje postural, estimulo de tos, técnicas de
kinesioterapia con el objetivo de movilizar secreciones y succión orotraqueal para eliminarlas, se

Teléfonos: 4660792-4660793
obtienen secreciones mucohialinas en abundante cantidad, paciente tolera el tratamiento finaliza con
signos vitales FC 65 FR 18 SATO2 94%, queda en compañía de familiares y auxiliar de enfermería.

C.C. 1076666527
FECHA: 31/12/2018 HORA: 2.00 PM

SESION: 8 DE 8
SIGNOS VITALES:
NEBULIZADORES:
SUCCION: SI X NO___
OBSERVACIONES
Paciente en domicilio en buen estado general, sin signos de dificultad respiratoria con signos vitales
registrados, a la auscultación se identifican estertores que mejoran con la terapia , se realiza segunda
sesión de terapia respiratoria, inhalo terapia con salbutamol 2 INH, bromuro de ipratropio 3 INH con
inhalocamara; drenaje postural, estimulo de tos y vibración y percusión con el objetivo de movilizar
secreciones y succión orotraqueal para eliminarlas se obtienen secreciones mucohialinas en poca
cantidad, paciente tolera la terapia finaliza con signos vitales FC 62 FR 15 SATO2 93%, queda estable
en compañía de familiares.

Teléfonos: 4660792-4660793
HISTORIA CLINICA TERAPIA RESPIRATORIA Página 10 de
10
C.C. 1076666527

Teléfonos: 4660792-4660793

Coloniq FGH

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HISTORIA CLINICA TERAPIA RESPIRATORIA Página 1 de 10

VERSION: 02 PROCESO: REHABILITACION

FECHA: 28/DICIEMBRE/2018 HORA: 10:00 AM

EDAD: 19 GENERO: MASCULINO

PATOLOGICOS: PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA, EPILEPSIA FOCAL REFRACTARIA, RETARDO MENTAL

Transversal 27 No. 57 - 80 Barrio San Luis - Bogotá - Colombia

NOMBRE DOSIS FRECUENCIA INHALOCAMARA USO

IMPRESIÓN GENERAL: Paciente en buen estado general

Posicionamiento del paciente

CUMPLIÓ RECOMENDACIONES: SI x NO__

NOMBRE DEL TERAPEUTA DANNA CAROLINA CONTRERAS ANGEL

FECHA: 28/12/2018 HORA: 10.45AM

Transversal 27 No. 57 - 80 Barrio San Luis - Bogotá - Colombia

SALBUTAMOL 2 INH CADA 8 HORAS

NOMBRE DEL TERAPEUTA DANNA CAROLINA CONTRERAS ANGEL

Transversal 27 No. 57 - 80 Barrio San Luis - Bogotá - Colombia

FECHA: 28/12/2018 HORA: 2.45 PM

NOMBRE DEL TERAPEUTA DANNA CAROLINA CONTRERAS ANGEL

FECHA: 29/12/2018 HORA: 10:45 AM

Transversal 27 No. 57 - 80 Barrio San Luis - Bogotá - Colombia

NOMBRE DEL TERAPEUTA DANNA CAROLINA CONTRERAS ANGEL

FECHA: 29/12/2018 HORA: 2.40 PM

Transversal 27 No. 57 - 80 Barrio San Luis - Bogotá - Colombia

NOMBRE DEL TERAPEUTA DANNA CAROLINA CONTRERAS ANGEL

FECHA: 30/12/2018 HORA: 10:00 AM

Transversal 27 No. 57 - 80 Barrio San Luis - Bogotá - Colombia

Paciente en domicilio en habitación en posición decúbito lateral en compañía de familiares estable en

NOMBRE DEL TERAPEUTA DANNA CAROLINA CONTRERAS ANGEL

FECHA: 30/12/2018 HORA: 2.00 PM

Transversal 27 No. 57 - 80 Barrio San Luis - Bogotá - Colombia

NOMBRE DEL TERAPEUTA DANNA CAROLINA CONTRERAS ANGEL

FECHA: 31/12/2018 HORA: 10:15 AM

Transversal 27 No. 57 - 80 Barrio San Luis - Bogotá - Colombia

NOMBRE DEL TERAPEUTA DANNA CAROLINA CONTRERAS ANGEL

FECHA: 31/12/2018 HORA: 2.00 PM

NOMBRE DEL TERAPEUTA DANNA CAROLINA CONTRERAS ANGEL

Transversal 27 No. 57 - 80 Barrio San Luis - Bogotá - Colombia

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