14° Congresso da Sociedade Latino Americana de Biomateriais, Orgãos Artificiais e Engenharia de Tecidos - SLABO

5ª Edição do Workshop de Biomateriais, Engenharia de Tecidos e Orgãos Artificiais - OBI

20 a 24 de Agosto de 2017 - Maresias - SP - Brasil

APLICAÇÃO DAS TECNOLOGIAS DA INDÚSTRIA 4.0 EM

AMBIENTE INTELIGENTE DE TOMADA DE DECISÃO MÉDICA
PARA PACIENTES COM DAV IMPLANTADO
Jônatas Dias1, Diolino Santos1, Jeferson Dias1
1
Escola Politécnica da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil
E-mail: jxdias@ymail.com

Resumo. As doenças cardiovasculares (DCVs) são a principal causa mortis populacional, aliado a
incompatibilidade entre oferta e demanda de órgãos para a realização de transplante cardíaco, os dispositivos
de assistência ventriculares (DAVs) vem sendo utilizados como alternativa de terapia em pacientes com
insuficiência cardíaca (IC). No entanto diversos desafios ainda precisam ser vencidos no uso desses
dispositivos, sejam eles intrínsecos a suas características eletromecânicas, das quais permeiam o campo da
engenharia, ou mesmo desafios relacionados as deficiências de informações adequadas em tempo hábil para
tomada de decisões médicas. Além do modo como são ajustados esses dispositivos, frente as exigências físicas e
diferentes características fisiológicas dos pacientes. Com a presença cada vez mais marcante de mudanças
tecnológicas, incluindo as observadas na indústria 4.0. Este artigo propõe o uso dessas tecnologias; para a
formulação de um ambiente inteligente com interação preditiva nas decisões médicas em pacientes com DAV.

Palavras-chave: Dispositivo de assistência ventricular (DAV), Órgãos artificiais, Produtos

inteligentes, Indústria 4.0., Ambiente inteligente.

1. INTRODUÇÃO

1.1. Doenças Cardiovasculares (DCVs)

A Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2012 divulgou que as doenças crônicas não
transmissíveis (DCNTs) são responsáveis por cerca de 38 milhões de mortes por ano,
representando 68% de todas as mortes em todo o mundo. A doença cardiovascular (DCV) é
líder nas causas dessas mortes. Segundo o DATASUS, as doenças cardiovasculares são a
terceira causa de internações hospitalares e a Insuficiência Cardíaca (IC) é a principal causa
de internação cardiovascular no Brasil (DATASUS, 2012). Além disso, com o
envelhecimento populacional e o aumento da sobrevida de pacientes cardiopatas, espera-se
um aumento progressivo dos casos de IC (OWAN e REDFIELD, 2005).
Como solução encontrada para estas patologias, o transplante é a indicação terapêutica1
eficaz nas alterações irreversíveis do coração e outros órgãos como: rim, fígado, pulmões e
pâncreas. Os pacientes em estados terminais da função renal e endócrina do pâncreas, por
exemplo, possuem alternativa terapêutica ao transplante, como: diálise e administração
exógena2 de insulina, respectivamente. Ao passo que os pacientes em estados terminais da
função cardíaca, hepática ou pulmonar têm como única opção a substituição do órgão doente.
A saber, o primeiro transplante cardíaco foi realizado em 1968 na África do Sul. Desde então
progressos no âmbito da técnica cirúrgica, no cuidado perioperatório3 e na medicação

1
Terapêutica: significa o tratamento para uma determinada doença pela medicina. Terapia: prestar cuidados
médicos, tratar.
2
Exógeno: aquilo que é de origem externa. Produzido por fatores externos a um objeto, processo ou fenômeno.
3
Perioperatório: é o termo usado em medicina para o período de tempo que vai desde o momento em que
cirurgião decide indicar a operação e comunica ao paciente, até que este último retorne, depois da alta hospitalar,
às atividades normais.

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imunossupressora4 tem melhorado significativamente a sobrevida dos pacientes submetidos a

transplante cardíaco.
Porém, há um problema fundamental na prática de transplante de órgãos; que é o número
de pacientes que necessitam de doação de órgão para o tratamento de doenças terminais e a
respectiva oferta desses órgãos destinados ao transplante, sobretudo em nosso país. Segundo
dados do relatório da ISHLT (International Society for Heart & Lung Transplantation), no ano
de 2010 foram realizados 3.892 transplantes cardíacos somando-se os procedimentos de todas
as instituições associadas, número inferior à crescente demanda mundial (HERTZ, 2012).
Ainda, conforme a “II Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco”, a quantidade de
transplantes de coração realizados no mundo não cresce de forma expressiva, e a terapia
medicamentosa sozinha para a insuficiência cardíaca terminal continua a ter resultados
desanimadores.
Entretanto, atualmente nem sempre o transplante é a única solução, diante da necessidade
de se estender o acesso ao tratamento das doenças cardíacas, como é o caso de IC Refratária, e
solucionar a ausência de órgãos disponíveis para doação, houve um grande impulso ao
desenvolvimento da Assistência Circulatória Mecânica (ACM), onde dispositivos mecânicos
são utilizados para auxiliar o coração deficiente, sobretudo os DAVs.

1.2. Desafios dos Dispositivos de Assistência Ventricular (DAV)

Os dispositivos de assistência circulatória mecânica (DACM), como tratamento de

cardiopatias, estão divididos considerando o tempo de permanência no paciente e são
classificados em Dispositivos Temporários e Dispositivos de Longa Permanência (SBC,
2016). Os DACM temporários podem ser utilizados em três estratégias que podem ser
sobrepostas conforme o Quadro 1.

Quadro 1 – Estratégia de uso dos DCAM Temporários.

Deve ser considerada em pacientes gravemente enfermos, cuja necessidade de
Ponte para decisão suporte hemodinâmico é imediata, devido ao alto risco de morte por falência
cardíaca.

Esses casos ocorrem quando existe perspectiva de melhora da IC, como por
Ponte para recuperação exemplo: disfunção ventricular pós-Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), Takotsubo
e miocardite.

Situação em que os dispositivos podem oferecer suporte hemodinâmico e

Ponte para transplante
estabilidade clínica até a realização do Transplante Cardíaco.
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2016.

Uma das vantagens desses dispositivos relativamente ao coração artificial é que preserva
a existência dos ventrículos, do qual, e eventualmente, podem se recuperar, uma vez que
deixam de estar consecutivamente em sobrecarga.
Já para os DCAM de longa permanência observa-se uma evolução nos modelos dos
equipamentos, baseada em avanços tecnológicos, principalmente em seus princípios de
propulsão e tipo de fluxo, com significativa redução de suas dimensões. Na indicação de
DACM de longa duração, alguns fatores são relevantes na tomada de decisão. No caso de
ponte para transplante, a expectativa de tempo de espera em fila deve ser considerada, vide
Quadro 2.

4
Imunossupressora: é o ato de reduzir a atividade ou eficiência do sistema imunológico.

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Quadro 2 - Estratégia de uso dos DCAM de Longa Permanência.

Pode ser considerada em pacientes com condições clínicas proibitivas ao TC,
Ponte para decisão porém, se modificáveis, permitem que o paciente se torne candidato ao transplante
(por exemplo: hipertensão pulmonar e neoplasias com potencial cura).
Situação em que o dispositivo pode oferecer suporte hemodinâmico e estabilidade
Ponte para transplante
clínica até a realização do TC, no contexto da gravidade progressiva do paciente e
da indisponibilidade de realização do transplante em um prazo curto.

Situação em que o dispositivo pode oferecer suporte hemodinâmico e estabilidade

Terapia de destino clínica em paciente com IC refratária, que apresenta contraindicação para o TC,
possibilitando maior sobrevida e melhor qualidade de vida, comparado com o
tratamento clínico medicamentoso.
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2016.

O DAV pode ser implantado para assistência ao ventrículo esquerdo (DAVE) (Fig. 1-A)
situação mais comum, com canulação5 do ápice do ventrículo esquerdo (LV apex) para a aorta
(Ao), ou para assistência do ventrículo
direito (DAVD) (Fig. 1-B), com Figura 1: Desenho esquemático apresentando DAVs.
canulação do átrio direito (RA) para a
artéria pulmonar (PA). Ou ainda, ser A B
biventricular promovendo assistência a
ambos os ventrículos
(KRISHNAMANI, 2010).
Um dos tipos de dispositivos de
DAV é o de fluxo contínuo,
diferentemente das precursoras bombas
de sangue pulsáteis. Isto porque o
coração natural possui o
comportamento de uma bomba pulsátil.
Por esta razão, as primeiras bombas
que começaram a ser desenvolvidas
também eram pulsáteis, acreditando-se
que o sistema vascular era todo
adaptado para este pulso. A vantagem Fonte: Adaptado de KRISHNAMANI, 2010
da bomba de fluxo contínuo está nos A: DAVE - Dispositivo de assistência ventricular
seus componentes e na sua construção, esquerda.
que são mais simples e de menor B: DAVD - Dispositivo de assistência ventricular direita.
dimensão, do ponto de vista da
engenharia.
Porém, a natureza contínua dessas bombas foi apontada como possível causa de
insuficiência na válvula aórtica6 (IVA) (ou regurgitação aórtica) em mais de 30% dos
pacientes estudados com DAV por mais de um ano (SOLEIMANI, et al., 2012). A

5
Canulação ou Cateterização: inserção de um dispositivo tubular em um ducto, vaso sanguíneo, cavidade de um
órgão ou cavidade corporal pela injeção ou retirada de fluidos para fins diagnósticos ou terapêuticos.
6
A valva aórtica é uma estrutura tricúspide responsável por controlar a passagem de sangue do ventrículo
esquerdo (VE) para a aorta. A IVA é um transtorno da válvula aórtica caracterizado pelo retorno do sangue da
aorta para o VE do coração durante a diástole ventricular. O fluxo sanguíneo ineficiente causa inicialmente fatiga
e fraqueza. O ventrículo se hipertrofia (cresce) para compensar e faz cada vez mais força para expulsar o sangue.
Eventualmente o excesso de hipertrofia torna o ventrículo enorme e menos eficiente gerando insuficiência
cardíaca.

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insuficiência aórtica significativa gera recirculação do fluxo (ciclo fútil) e diminui o débito
cardíaco7 promovido pelo DAV.
Desta forma é necessário o controle8 adequado da velocidade do motor (Fig. 2) e, em
consequência, o controle da vazão da bomba e respectivo fluxo sanguíneo. Há ainda,
relacionado a velocidade de funcionamento do dispositivo (motor), casos em que uma
velocidade muito baixa, pode ocorrer fluxo reverso, ou se a rotação estiver muito alta pode
haver esvaziamento completo do ventrículo, ou seja, duas características que podem
prejudicar a saúde do assistido.
Figura 2: Dispositivo de assistência ventricular esquerdo Outra questão a ser observada
(DAVE) de fluxo contínuo. é que o funcionamento natural dos
órgãos humanos tem diversos
processos fisiológicos que realizam
o controle das suas funções. Muitos
processos são desconhecidos,
inclusive. A frequência cardíaca,
por exemplo, depende da pressão
arterial, das atividades físicas, da
postura e até das emoções. E existe
uma relação entre a frequência
cardíaca e a demanda corporal
(OHUCHI, et al., 2001), esta
relação pode vir a ser considerada
para o ajuste da velocidade do
motor. Há ainda, outro fator
importante a ser considerado no
controle destes dispositivos, que é o
princípio da individualidade da
fisiologia do paciente. Conceito que
explica que as pessoas respondem
de maneira diferente aos estímulos
(HOFFMAN, 2014). Os pacientes
Fonte: Thoratec - Heart MATE II
que utilizam DAVs são indivíduos
diferentes entre si. Por esta razão, o
ajuste da velocidade do DAV deveria considerar uma forma inteligente que aprenda as
diversidades dos pacientes e suas respectivas exigências de fluxo sanguíneo; e para cada
situação identificar qual a melhor configuração, da velocidade por exemplo, para a exigência
física do paciente assistido.

2. Objetivo

O propósito deste estudo é apresentar um ensaio de um novo ambiente de informações

acerca do paciente em conjunto com o dispositivo implantado, ou seja, torna-se um sistema
complexo, pois além das particularidades fisiológicas de cada paciente, é necessário
considerar as alterações provocadas pelo DAV. Este ambiente deve permitir a tomada de
decisões médicas, referente as variáveis de influência do dispositivo, reduzindo as incertezas

7
Débito cardíaco: é o volume de sangue sendo bombeado pelo coração em um minuto.
8
Controle: o termo controle destes dispositivos está relacionado ao ajuste da velocidade do motor.

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da característica complexa deste sistema; considerando a participação do paciente nesta

tomada de decisão.

3. Método Proposto

O método proposto considera um ciclo de vida para o sistema complexo paciente-

dispositivo (SCPD) para permitir a coleta de informações, de pacientes com cardiopatia. Este
ciclo será utilizado inúmeras vezes, para vários
Figura 3 – Ciclo de vida Paciente-Dispositivo.
pacientes elegíveis a um DAV. Coletando
dados e gerando uma base de conhecimento em
nuvem, tal que possa prover um arcabouço de
perfis de pacientes e suas respectivas
fisiologias em resposta as alterações de
configuração de atuação do DAV, pelo médico,
ou pela equipe médica. Como o sistema irá
coletar dados de vários sistemas paciente-
dispositivo, será possível identificar a
previsibilidade destas falhas de modo padrão.
Para cada falha uma ação para retomar o
equilíbrio de funcionamento do dispositivo
será ministrada pelo médico, compondo uma
base de causas com seus respectivos efeitos e
procedimentos médicos.
O ciclo se inicia com as frequentes
consultas durante o tratamento farmacológico
(Estado 1 Paciente Inicial – Fig. 3), estado
decisivo para o sucesso da terapia com
dispositivo de assistência circulatória, pois,
segundo SBC (2004), depende principalmente O dispositivo em questão é o DAV. Porém, o
da adequada seleção do paciente, do tipo de ciclo pode considerar qualquer Produto Médico
dispositivo, da técnica cirúrgica e do manuseio Ativo Implantado (PMAI).
pós-operatório. Fonte: do autor.
Para o estado 2 o ciclo considera um
produto médico ativo implantado (PMAI), denominação proposta pela Anvisa – Agência
Nacional de Vigilância Sanitária, desta forma este mesmo ciclo pode vir a ser utilizado para
qualquer dispositivo, tornando o método útil para outras situações de interesse. Nesta proposta
de projeto, o DAV (termo utilizado nesta proposta em substituição ao DACM) é o produto
médico ativo implantável, estado em que são consideradas condições de elegibilidade para um
implante de um DAV. Inúmeras consequências podem advir desta decisão, gerando um alto
grau de incerteza, visto que a casos em que o paciente se submeteu a trocas de dispositivo
DAV, por complicações que posteriormente percebeu-se que a decisão do implante foi
prematura para aquele paciente em questão.
Para o caso em que o paciente é aceito no estado 2, um DAV é selecionado conforme sua
condição fisiológica e assim inicia-se os procedimentos e preparos para o estado 3. No estado
3 consubstancia-se um sistema denominado complexo paciente-dispositivo, no sentido de que
os dois sistemas influenciam um ao outro, sendo capazes de interagir de modo a manter a
homeostase do sistema circulatório. A capacidade de interação mutua, sobretudo do DAV, é
explicada nas fases seguintes das quais a capacidade de ambiente inteligente é suportada pelas
tecnologias da indústria 4.0.

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As ações e reações ocasionadas no pós-operatório, são informações relevantes que podem

responder a diversas situações de comportamento do sistema complexo paciente-dispositivo
ao longo de todo estado 4 de acompanhamento.
As informações coletadas no estado 4 de acompanhamento, revela o quão boas as
decisões e ações anteriores foram tomadas, e são críticas para a longevidade do equilíbrio de
saúde do paciente neste estado. Pois, todas as consequências das decisões anteriores serão
refletidas neste estado. Por esta razão, esta proposta de projeto propõe este ciclo de vida
aliado a um sistema que crie um ambiente de decisão médica inteligente, tendo em vista que
não se encontrou ciclo semelhante em estudos bibliográficos realizados até o momento.
O estado 5 é necessário, pois há razões favoráveis que levam a recuperação cardíaca,
neste caso quando o dispositivo é implantado como ponte para recuperação.
O estado final 6 culmina com o sucesso de todos os esforços anteriores, por considerar o
maior tempo de longevidade do equilíbrio de saúde do sistema complexo paciente-dispositivo
possível. Ainda neste estado diversas informações coletadas, irão ajudar a predizer os
caminhos (decisões) que levaram a este resultado final, contribuindo muito para evitar
caminhos desfavoráveis ao sistema.

4. Novo Ambiente de Tomada de Decisão Médica para Pacientes com DAV.

As tecnologias presentes na Indústria 4.0 serão a base para a elaboração de um ambiente

inteligente, considerando um sistema de informação (SI), que em tempo real coleta, analisa e
provê informações úteis
para o médico e paciente Figura 4 – Gestão de Controladores para cada perfil de paciente
tomarem decisões acerca
do SCPD. Estas decisões
compreendem: ajustes do
dispositivo por
interferência médica;
comportamento e cuidados
do paciente; e
medicamentos. No que
tange ao ajuste do
dispositivo, o ambiente
provê informações de
controle para cada um dos
DAVs implantados, neste Fonte: do autor.
caso funciona como uma
central de processamento, (Fig. 4 – Fase 2).
Uma maneira de criar estes ambientes inteligentes é por meio dos Sistemas Cyber-Físicos
(CPS) que de um modo geral, são sistemas colaborativos entre elementos computacionais
(computadores e objetos físicos inteligentes) cujas operações são monitoradas, controladas,
integradas e coordenadas por centrais virtuais de comunicação (LEE, 2008). As características
observadas nestas tecnologias; das quais estão presentes na Industria 4.0; juntamente com: à
computação em nuvem, Big Data e a Internet das Cosias (IoT), permitem suportar um novo
ambiente de tomada de decisão, amparado por um SI, acerca do estado de um SCPD.
A compreensão da fisiologia padrão de comportamento do sistema paciente-dispositivo
para cada perfil de paciente, proverá a identificação de diversos controladores para um
determinado perfil, criando uma condição de controle adaptativo para um mesmo perfil. Isto
permitirá que o dispositivo controlador do DAV, guiado por exemplo por uma inteligência

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artificial (IA) selecione controles adequados para diferentes exigências físicas daquele perfil
de usuário. O termo adaptativo quer dizer que em função da fisiologia e anatomia humana do
paciente com relação aos seus hábitos e costumes de vida, o sistema se auto calibra, mantendo
a homeostase9 do sistema cardiovascular, na medida em que o paciente faz exigências
distintas de seu sistema cardíaco.

5. CONCLUSÃO

A tecnologia da informação, embasada pela digitalização, sobretudo as técnicas

observadas na indústria 4.0, são inspirações para a construção desta ferramenta. Por exemplo,
aplicação da internet das coisas (IoT) juntamente com a computação em nuvem permitirá a
reunião das diversas características da personalização existentes em cada DAV, em função da
fisiologia e técnica de implante realizado, aliado ainda diferentes tipos de dispositivos, são
direcionados para uma base de conhecimento comum. Estas mesmas duas tecnologias,
computação em nuvem e IoT, juntamente com a de análise (analytics) será realizada para
avaliações descritivas e preditivas do paciente.
Os benefícios oferecidos pelas decisões acertadas, baseadas em informações representam
o sucesso clinico prestado pela área médica. O conceito de valor da informação segundo
Padoveze (2000), está relacionado com: a) a redução da incerteza no processo de tomada de
decisão; b) a relação do benefício gerado pela informação versus custo de produzi-la e c)
aumento da qualidade da decisão. Assim, para medir o valor da informação, o médico deve
dispor da informação de forma que ela reduza as incertezas encontradas no decorrer do
processo decisório, e consequentemente, aumente a qualidade da decisão.
Esta nova concepção é uma peça crítica da transformação digital dos cuidados de saúde,
pois permite o surgimento de novos modelos de negócios e mudanças nos processos de
trabalho, melhorias de produtividade, contenção de custos e melhor experiência dos clientes.

REFERÊNCIAS

DATASUS. Informações de Saúde (tabnet). 2012. Disponível em

<http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02>. Acesso em 07 Fev 2017.
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HOFFMANN, Jussara Maria Lerch. O jogo do contrário em avaliação. 9. ed. Porto Alegre: Mediação, 2014.
KRISHNAMANI, Rajan; Denofrio, David; Konstan, Marvin A. Emerging ventricular assist devices for long-
term cardiac support. Nat Rev Cardiol. 7:71-76, 2010.
LEE, P.M. A review of the theories of corporate social responsibility: its evolutionary path and the road ahead.
Journal of Management Review, v.10, p.53-73, 2008.
Ohuchi, K., Kikugawa, D., Takahashi, K., Uemura, M., Nakamura, M., Murakami, T., Sakamoto, T., Takatani,
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OWAN T.E; REDFIELD M.M. Epidemiologyofdiastolicheartfailure. ProgCardiovascDis. 2005; 47:320-32.
PADOVEZE, Clóvis Luís. Sistemas de Informações Contábeis: fundamentos e análise. 2. ed., São Paulo: Atlas,
2000.
SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade de
Cardiologia Brasileira. V.107 – No. 2 – Suplemento 2 - 2016

9
Homeostase ou homeostasia: está associada à noção de autorregulação que significa a tendência que
organismos vivos têm em manter ou retornar ao estado de equilíbrio sempre que este for alterado por condições
adversas (perturbações), externas ou mesmo internas ao seu funcionamento. Este conceito foi definido
primeiramente por Walter Bradford Cannon em “The wisdomofthebody”, publicado em 1932, no Brasil
publicado sob o título de: “A sabedoria do corpo”. São Paulo/Nova York, Cia Editora Nacional/Norton. 1946,
pp. 12-13.

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