27 de febrero de 2004 Un estudio prospectivo publicado en la edición de marzo del Journal of

Neurology, Neurosurgery and Psychiatry valida las pautas propuestas para el diagnóstico y el
tratamiento de lesiones leves en la cabeza en el servicio de urgencias (ED). "En las lesiones leves en
la cabeza, se necesitan predictores para seleccionar a los pacientes para tomografía computarizada
(TC) y / o para planificar el tratamiento adecuado. La evidencia de las recomendaciones publicadas
es insuficiente para el uso actual", escribe A. Fabbri, de Ospedale GB Morgagni en Forli, Italia, y sus
colegas. "El Comité de Neurotraumatología de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía
(NCWFNS) ha propuesto recientemente una nueva clasificación y nuevas guías clínicas"

De acuerdo con las nuevas pautas, las lesiones leves, leves o triviales en la cabeza ahora se
consideran lesiones "leves" en la cabeza. Los pacientes con una puntuación de 14 a 15 en la escala
de coma de Glasgow (GCS) tienen un riesgo bajo, medio o alto en función de síntomas, signos y
factores de riesgo bien definidos. Después de la revisión de la literatura y el consenso de los
expertos, el NCWFNS presentó una propuesta de diagnóstico, manejo y resultados. Durante un
período de tres años, los investigadores reclutaron prospectivamente a 5.378 sujetos adolescentes
y adultos con lesión leve en la cabeza y los manejaron de acuerdo con el protocolo propuesto. El
valor predictivo de GCS, los hallazgos clínicos, los factores de riesgo, los déficits neurológicos y la
fractura de Skul se analizaron mediante análisis de regresión logística.

Cuando se evaluó por primera vez con TC, 327 pacientes (5,9%) tenían lesiones postraumáticas
intracraneales. La reevaluación de la TC en siete días detectó lesiones no diagnosticadas
previamente en 16 pacientes (0,3%) Setenta y un pacientes (1,3%) necesitaron intervención
neuroquirúrgica y 39 pacientes (0,7%) tuvieron un resultado desfavorable después de seis meses,
definido como muerte, estado vegetativo permanente , o discapacidad grave Según el análisis de
características del receptor-operador, la sensibilidad y especificidad en el mejor de los casos para
predecir lesiones postraumáticas fue de 70.0% y 94.1%, para predecir la intervención
neuroquirúrgica fue de 81.7% y 94.1%; y para predecir resultados desfavorables fue de 88.1% y
95.1%.

Las limitaciones de la propuesta fueron el límite de edad de más de 60 años para la inclusión en el
grupo de alto riesgo, la falta de especificar el nivel de coagulopatía y el consumo de drogas y / o
alcohol para la inclusión en el grupo de alto riesgo; "y la menor cantidad de eventos de lo esperado
para cada grupo de riesgo. Las variables demuestran ser altamente precisas en la predicción de
resultados clínicamente significativos, cuando se aplican a un conjunto consecutivo de pacientes
con lesión cerebral leve en el entorno clínico de un servicio de urgencias de primer nivel", explicaron
los autores. escriba. "Creemos que el formato de la propuesta puede ser adoptado por médicos
ocupados en el servicio de urgencias como una herramienta confiable, clínicamente sensata y
potencialmente rentable para el tratamiento de pacientes con lesiones mentales en la cabeza.
También se debe evaluar el potencial de refinamiento de la propuesta, la utilidad de los nuevos
ítems y un patrón diferente de variables ".

Objetivos de aprendizaje

Al completar esta actividad, los participantes podrán:

  Describir el protocolo propuesto por NCWFNS para la clasificación, el diagnóstico y el
manejo de pacientes con lesiones leves en la cabeza que se presentan en el servicio de
urgencias.
 Revisar la precisión de los criterios NCWFNS para predecir eventos clínicos que requieren
intervención.

Contexto clínico

La TC precoz en la cabeza se aplicó a pacientes con lesiones leves en la cabeza, pero solo entre el
3% y el 13% de los pacientes con un GCS de 15 tendrán una exploración positiva, según un estudio
de Jagoda y colegas, cuyos resultados se publicaron en el número de agosto de 2002 de Annals of
Emergency Medicine. La necesidad de intervención neuroquirúrgica es el evento más importante
para predecir en un paciente con lesión cerebral leve. Sin embargo, el uso universal de la TC no se
considera rentable y la radiografía de cráneo simple tiene un bajo rendimiento. Actualmente, la
fuerza de la evidencia es insuficiente para recomendar el uso rutinario de la tomografía
computarizada en el traumatismo craneoencefálico leve. El grupo de desarrollo del Instituto
Nacional para la Excelencia Clínica está evaluando en el Reino Unido (un informe preliminar está
disponible en el sitio web de NICE en

NCWFNS recientemente propuso una nueva clasificación que incluye todas las lesiones leves, leves
y triviales como "lesión leve en la cabeza y clasifica las lesiones leves en la cabeza como de riesgo
bajo, medio y alto basadas en síntomas, signos y factores de riesgo bien definidos, como descritas
por Servadei y sus colegas en la edición de julio de 2001 de la revista Journal of Neurotraume. Las
recomendaciones para la TC se derivan de esta estratificación de riesgo. Los cinco criterios para la
clasificación son: puntuación GCS, hallazgos clínicos (amnesia, cefalea difusa, vómitos, pérdida de
conciencia), neurodeficits, fractura de esqueleto y la presencia de factores de riesgo (edad de 60
años, abuso de alcohol o sustancias, mecanismo peligroso, neurocirugía previa o epilepsia y
coagulopatía).

Este estudio prospectivo de cohorte de un solo centro en un ED de primer nivel intentó evaluar la
precisión diagnóstica y la validez clínica de las recomendaciones de NCWFNS. Un total de 6,444
pacientes consecutivos con lesiones leves en la cabeza fueron evaluados para su inclusión y aquellos
con lesiones postraumáticas fueron seguidos por hasta seis meses durante un período de dos años.

Aspectos destacados del estudio

los criterios de inclusión fueron lesión cerebral leve leve, observada dentro de las 24 horas del
trauma, habitante local y 10 años de edad o más.

Los criterios de exclusión fueron historia incierta, trauma multisistémico, alta voluntaria contra
asesoramiento, GCS menor de 14 años, embarazo o penetración lesión craneal .

de 5,578 pacientes, 1,676 tenían un riesgo bajo, definido como puntuación GCS de 15, sin signos ni
síntomas clínicos, y sin fractura de cráneo, neurodeficits o factores de riesgo; 1,200 pacientes de
riesgo medio se definieron como GCS de 15 con hallazgos clínicos y no neurodeficits, fractura de
cráneo o factores de riesgo; 2.702 de alto riesgo se definieron como GCS de 14 o 15 con
neurodeficits, o fractura de cráneo o factores de riesgo, con o sin hallazgos clínicos.
Después de la estratificación del riesgo, los pacientes de bajo riesgo fueron enviados a casa para su
observación.

Los pacientes con riesgo medio fueron considerados para tomografía computarizada o rayos X con
elección determinada por el criterio del médico. Si la TC dio negativo, se observó a los pacientes
durante 3 horas. Si recibían una radiografía en lugar de una TC, los pacientes fueron observados
durante 24 horas. Los pacientes de alto riesgo recibieron una TC y se les observó durante 24 a 48
horas, independientemente de los resultados de la TC.

Todos los pacientes recibieron instrucciones escritas para la observación y reevaluación en el hogar.
Los pacientes que volvieron a presentarse en el servicio de urgencias dentro de los 7 días posteriores
al alta tuvieron una evaluación para el síndrome postconcusivo (PCS) y la TC.

Los resultados primarios fueron cualquier lesión postraumática en la TC (p. Ej., Fractura de cráneo
deprimida, hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural), necesidad de intervención
neuroquirúrgica; y resultado desfavorable (definido como muerte, estado vegetativo o Escala de
resultados de Glasgow para discapacidad grave)

Todos los pacientes con lesiones postraumáticas definidas fueron contactados a los 6 meses para
una entrevista telefónica estructurada. Se verificaron los certificados de defunción y las bases de
datos del hospital local para su disposición. Aquellos sin lesiones postraumáticas que no fueron
admitidos posteriormente se consideraron totalmente recuperados.

El 95% de los pacientes de bajo riesgo fueron dados de alta sin imágenes después de un período de
observación promedio de 79 minutos, el 70% de los pacientes de riesgo medio recibieron una
tomografía computarizada. El 65,7% de los pacientes de alto riesgo se sometieron a una TC con el
38,2% de los ingresados, y el tiempo medio para el alta fue de 114 minutos.

El 3.1% de los pacientes de bajo riesgo regresaron a la sala de emergencias después de una media
de 34 horas y fueron diagnosticados con PCS. Un paciente tuvo una hemorragia intracraneal no
diagnosticada.

4.1% de los pacientes de riesgo medio volvieron a atender la DE con PCS después de una media de
24 horas.

De los pacientes de alto riesgo, 5.9% tuvieron lesiones postraumáticas intracraneales en la primera
evaluación, 91 pacientes se sometieron a una reevaluación después de una mediana de 33 horas.
en 16 casos (0,3%), se detectaron lesiones no diagnosticadas previamente en 7 días. 76 pacientes
de alto riesgo fueron diagnosticados con PCS.

71 pacientes (1,3%) recibieron intervención neuroquirúrgica después de la primera evaluación:

ninguno en el grupo de bajo riesgo, 0,4% en el grupo de riesgo medio y 2,4% en el grupo de alto
riesgo.

A los 6 meses, se obtuvo un resultado completo para 302 pacientes (88%) con lesiones
postraumáticas iniciales, el resultado fue desfavorable en el 12.9% de los pacientes de alto riesgo
(79.5% murió durante la hospitalización inicial y el 67.7% tenía más de 75 años), 87.1% tuvo un
resultado favorable a los 6 meses.
Los 5 criterios NCWFNS se consideraron precisos para predecir la ausencia de resultados clínicos
significativos según lo determinado por el VPP y el VPN.

La precisión para predecir las lesiones postraumáticas fue de 70% de sensibilidad y 94% de
especificidad, con un VPP de 43,6%. y un VAN del 98%.

La precisión en la predicción de la necesidad de intervención neuroquirúrgica fue alta para todos los
criterios excepto para los neurodeficits, con una sensibilidad del 81,7% y una especificidad del 94,1%
(VPP, 15,1%; VPN del 99,7%).

La precisión para predecir el resultado desfavorable tuvo una sensibilidad del 88,1% y una
especificidad del 95,1%, con un VPP del 11,6% y un VPN del 99,5%.

Perlas para la práctica.

Las cinco variables propuestas por el NCWFNS son precisas para predecir la ausencia de resultados
clínicos adversos en la TC con traumatismo craneoencefálico leve que no se recomienda
universalmente para todos los pacientes que presentan un traumatismo craneal leve en la sala de
urgencias.

Prueba posterior 1. El criterio NCWFNS propuso todo lo siguiente para la evaluación de una lesión
leve en la cabeza, excepto: a. Puntuación GCS b. Déficit neurológico c. Fractura de cráneo d TC de
cabeza positiva 2. Un hombre de 80 años con antecedentes de epilepsia sufrió una lesión en la
cabeza cerrada debido a una caída. Está despierto y orientado, tiene cefalea difusa y vómitos, no
tiene neurodeficits en el examen y GCS de 15 La gestión apropiada en el ED incluye todo lo siguiente,
excepto

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