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https://doi.org/10.1016/j.humic.2017.09.002
Resumen.
La diabetes mellitus representa una amenaza importante para la salud pública en
todo el mundo. Una complicación grave de la diabetes es el desarrollo de úlceras
en los pies que, cuando se infectan, son la causa más común de ingresos
hospitalarios relacionados con la diabetes y una de las principales causas
de amputación de las extremidades inferiores . En esta revisión, actualizaremos la
información sobre la microbiota del pie diabético junto con los factores que influyen
en su composición. Destacamos el papel de las bacterias en la patogenia.de las
úlceras del pie diabético. Sobre la base de la evidencia de la investigación actual,
abordamos el tema de diferenciar la infección de la colonización. Finalmente,
enfatizamos la importancia del uso de cultivos complementarios y métodos de
base molecular para describir microbiotas complejas, con miras a superar sus
respectivos límites.
Introducción.
La diabetes mellitus representa una importante amenaza para la salud pública en
todo el mundo, con una prevalencia estimada en 2014 de 422 millones de
pacientes [1] . Una complicación grave de la diabetes es el desarrollo de úlceras
en los pies . Se cree que los pacientes diabéticos tienen un riesgo de por vida
de 12 a 25% de desarrollar una úlcera en el pie [2] . Las úlceras del pie
diabético (DFU), especialmente cuando se infectan, son la causa más frecuente
de ingresos hospitalarios relacionados con la diabetes [3] . La osteomielitis del pie
diabético se desarrolla en aproximadamente el 44-68% de los pacientes
ingresados en el hospital con una infección del pie diabético (DFI) y es la principal
causa de amputación entre dichos pacientes.[4] .
Los DFU a menudo se desarrollan debido a una combinación de factores
mecánicos extrínsecos como presiones plantares altas o traumas locales, además
de factores intrínsecos como la neuropatía periférica , la enfermedad
microvascular y la respuesta inmunitaria alterada del huésped [5] . En pacientes
con un DFU curado, los factores de riesgo independientes significativos para
la recurrencia de DFU durante un período de seguimiento de 3 años, a pesar de la
atención intensiva del pie, fueron: localización de la úlcera plantar , presencia de
osteomielitis, HbA1c > 7.5% y proteína C reactiva ( PCR)> 5 mg / l [6].
Una DFI se define por la presencia de una respuesta inflamatoria y una lesión
tisular que puede ejecutar el espectro clínico desde celulitis simple y
superficial hasta osteomielitis crónica , como consecuencia de la interacción entre
el huésped y las bacterias multiplicadoras [7] . Los factores asociados
significativamente con la aparición de DFI rara vez se han estudiado. Un estudio
prospectivo y de enfoque múltiple identificó el contacto con los huesos en el
sondeo, la duración de la úlcera del pie durante más de 30 días, un historial de
úlceras recurrentes del pie, la etiología traumática de la úlcera y la enfermedad
vascular periférica como factores de riesgo independientes para las IFD a partir de
un análisis multivariado 8 . Otro estudio retrospectivo.de DFI informaron que los
factores de riesgo para las DFI eran la amputación previa, la enfermedad vascular
periférica y la neuropatía, pero no el estado socioeconómico ni el conocimiento del
paciente sobre el cuidado de los pies [9].
Estudios recientes que utilizan métodos moleculares han confirmado que las
heridas crónicas , incluidas las DFU, tienen una naturaleza polimicrobiana que
supera ampliamente las capacidades de identificación de los métodos de cultivo
tradicionales [10] , [11] , [12] , [13] . Sin embargo, los métodos moleculares no se
utilizan de forma rutinaria en entornos clínicos y también se ven obstaculizados
por varios sesgos [14] . Determinar el papel específico de las bacterias aisladas es
un desafío, pero es necesario para optimizar el manejo de los DFU, especialmente
cuando se consideran infectados.
En esta revisión, actualizaremos la información sobre la microbiota del pie
diabético junto con los factores que influyen en su composición. Destacamos el
papel de las bacterias en la patogenia de los DFU. Sobre la base de la evidencia
de la investigación actual, abordamos el tema de diferenciar la infección de la
colonización. Finalmente, enfatizamos la importancia de utilizar cultivos
complementarios y métodos basados en moléculas para describir microbiota
compleja, con el fin de superar sus límites respectivos.
Tabla 1 . Consenso internacional sobre la clasificación del pie diabético de las infecciones de la
herida del pie
En la práctica clínica, los resultados de un cultivo de herida son útiles solo si las
muestras se recolectan adecuadamente [28] . Se recomienda enviar muestras
para cultivo a partir de tejido profundo obtenido mediante biopsia
por punción, aspirado con aguja o cureta dérmica después de que la herida haya
sido limpiada, desbridada y raspado el tejido [26] . Deben evitarse los cultivos
de hisopos de úlcera debido a la sensibilidad y especificidad
reducidas [29] , [30] , [31] .
Cuando se sospecha osteomielitis, una muestra de hueso es la mejor técnica de
diagnóstico disponible tanto para diagnosticar la osteomielitis del pie diabético
como para proporcionar datos fiables sobre los microorganismos responsables y
sus perfiles de susceptibilidad a los antibióticos [29] . Si no se realiza una
intervención quirúrgica, se pueden obtener cultivos óseos mediante biopsia
percutánea al pasar por la piel intacta y sin infección [32] . La aspiración con aguja
podría ser otra solución, pero cuando los cultivos de heridas profundas se
compararon con las biopsias óseas transcutáneas , los resultados del cultivo no
fueron confiables, con menos del 50% de acuerdo [33] . En otro estudio, los
cultivos de heridas profundas se correlacionaron bien con las biopsias óseas, lo
que proporciona un método sensible para evaluar y detectar posibles patógenos
que causan osteomielitis [34].
Sin embargo, la infección o colonización concurrente de tejidos blandos puede
resultar en la contaminación bacteriana de muestras de tejidos
profundos [26] . Esto es particularmente confuso cuando las bacterias que
pertenecen a la flora comensal, tales como Staphylococcus coagulasa
negativa, Corynebacterium spp. y Propionibacterium spp. junto con bacterias de
baja virulencia como Enterococcus spp., Stenotrophomonas
maltophiliay Pseudomonas sp. están aislados , cuando esto sucede, se deben
volver a tomar muestras y esas bacterias deben tomarse en consideración cuando
crecen repetidamente a partir de muestras confiables en pacientes con signos
clínicos de DFI.[26] .
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