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PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN INFANTO JUVENIL: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

MPGS ABRIL 2019


TEMA 7: TT INTERIORIZANTES O EMOCIONALES

1. INTRODUCCIÓN
TT. - Conjunto de TT caracterizados por la presencia de síntomas emocionales es decir por presentar síntomas emocionales, principalmente ansiedad y tristeza excesiva.
INTERIORIZANTES - Este tipo de TT implican sin duda mucho + sufrimiento para el afectado que los trastornos exteriorizantes, y dada su naturaleza son menos detectados y reconocidos
por padres y profesores.
- Los TT de Ax. constituyen los segundos trastornos + prevalentes en esta población, detrás de los TT de conducta.
-

1. TT del EA
2. TT de Ax.
3. TOC.
4. TT relacionados con trauma y factores de estrés, que se mencionan en el apartado de los TT de Ax.
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TEMA 7: TT INTERIORIZANTES O EMOCIONALES

2. TT del EA
EVOLUCIÓN - En 1966 se reconoce la presencia de este tipo de alteración en la infancia.
HISTÓRICA - Hasta entonces predominaba la visión psicoanalítica, orientación que entiende la depresión como un fenómeno del superyó́ (el cual castiga al Yo).
- Según este planteamiento, el superyó́ de los niños no esta suficientemente maduro, por lo que es imposible que aparezca depresión en ellos.
- Una vez que se asume la existencia de depresión en los niños, la discusión se centra en si el cuadro depresivo es similar o diferente al que aparece en los adultos.
- Actualmente se considera que existen cuadros depresivos en la infancia y que en líneas generales son similares a los cuadros depresivos que se presentan en los adultos.
-
Spitz - Uno de los pioneros en el estudio de la depresión en la infancia
- En 1945 introdujo el concepto de depresión anaclítica, para hacer referencia a las alteraciones que presentaban los niños entre 6 y 8 meses cuando se
veían privados de su figura materna.
- Estudió a los niños abandonados en orfanatos, y definió́ tres fases en función de la sintomatología que presentaba el bebe y el tiempo que llevaba alejado
de su figura materna.
Fas - Reactiva Sintomatología Astenia, irritabilidad excesiva, dependencia del medio, angustia, dificultades alimentarias, alteraciones
es: - Depresión depresión del sueño, reacciones de oposición, inmovilidad, pobreza expresiva y gestual, inercia psicomotriz,
- Hospitalismo anaclítica aislamiento, hostilidad, pérdida de peso, crisis de llanto, aislamiento, desapego, hermetismo, retraso
psicomotor, y un importante déficit intelectual y lingüístico.
Bowlby 2ª figura destacada.
- Estudió sistemáticamente el proceso de separación de la relación madre hijo
- Tres fases:
Fas 1. Asténica y reactiva donde el niño protesta, llora y grita buscando a su madre
es 2. Depresiva Etapa de desesperanza, donde el niño parece haber perdido la confianza y esperanza de verla, mostrándose triste y
retraído.
3. Autodestructiva Donde se produce el desapego y desinterés, el niño parece haber olvidado a sus padres
Harlow y - Además de Spitz, y Bowlby, los estudios de Harlow desde la ψ experimental con monos demostraron que ante la separación de la madre los monos
Achenbach presentaban conductas equiparables a la depresión anaclítica.
- Y los estudios factoriales de Achenbach también demostraron la existencia de depresión a edades precoces.

1. CLÍNICA y - No existen TT afectivos específicos de la infancia, sino que estos se incluyen dentro de los TT afectivos generales.
criterios - La DM puede hacer su aparición a cualquier edad, siendo sus características fundamentales el EA depresivo y la anhedonia generalizada.
diagnósticos - Alrededor de estos dos fenómenos se organiza todo el cuadro:
Culpabilidad, fatiga, perdida de intereses y actividades, dificultades de concentración, agitación o lentitud psicomotora, TT del sueño y del apetito e ideación suicida.
Pese a las semejanzas que existen entre la depresión infantil y en adultos, las manifestaciones de c/u de estos síntomas pueden ser diferentes en función de a edad.
Nissen Define - Preescolar: rechazo del juego, agitación, timidez, rabietas, encopresis, insomnio, hiperactividad, dificultades para alimentarse y otros síntomas
diferentes somáticos
sintomatolo - Edad escolar: irritabilidad, inseguridad, dificultades en el aprendizaje, timidez, enuresis, encopresis, onicofagia (hábito de comerse las uñas), terrores
gías en nocturnos, manipulación de los genitales, rabietas, y síntomas psicosomáticos.
función de - Preadolescencia y adolescencia: rumiación, impulsos suicidas, abatimiento, sentimientos de inferioridad y opresión, cefaleas, y síntomas
la edad: psicosomáticos.
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También se pueden observar diferentes manifestaciones en función del sexo:


- Niñas: inhibición, Ax., dificultades para establecer contacto social, conformismo, buen comportamiento, mutismo, agresividad, rabietas, enuresis, y compulsión alimentaria.
- En varones aparecen con + frecuencia la inhibición, agresividad, enuresis, llanto inmotivado, dificultades escolares, alteraciones del sueño, onicofagia...
- En menores depresivos el humor tiende a ser disfórico e irritable + que depresivo.
- Las molestias somáticas aparecen con + frecuencia en los cuadros infantiles, en especial dolores abdominales, cefaleas y nauseas.
- Las alucinaciones no son infrecuentes, y los delirios se presentan principalmente en adolescentes.
- Las ideas de suicidio se dan con la misma frecuencia en niños que en adolescentes, aunque los intentos son + frecuentes entre los adolescentes.
Tipos de CURSO - Depresión unipolar: curso regular cuyo pronóstico no es grave si hay una buena intervención.
depresión - Depresión bipolar: curso irregular, caracterizada por la presencia de 2 extremos contrapuestos: episodios depresivos y episodios maniacos.
según: También llamada depresión psicótica, tiene un peso elevado la Hª familiar, siendo frecuente la aparición de casos en una misma familia.
SEVERIDAD - Depresión mayor: síntomas + numerosos e intensos.
- T distímico: duración superior
CAUSAS - Depresión endógena: la causa o el desencadenante es desconocido y el episodio depresivo comienza de una forma inexplicable tanto para
el sujeto como para las personas de su entorno.
- Depresión exógena: relacionadas con acontecimientos psicosociales negativos, que se identifican fácilmente con el comienza del episodio.
Dentro de los TT depresivos infantiles podemos diferenciar entre:
- T depresivo mayor (TDM),
- T distímico o T depresivo persistente tal y como se describe en el DSM-V,
- y el T depresivo especificado y no especificado.
1. TDM Implica la presencia de un episodio depresivo mayor: presencia de EA depresivo o irritable en el caso de niños y adolescentes, que afecta casi todos los días y la
mayor parte del día durante al menos 2 semanas.
2. DISTIMIA - T afectivo, de menor intensidad pero de mayor duración en el tiempo.
- Se caracteriza por la presencia de un EA crónicamente disfórico, depresivo o irritable durante al menos un año.
3. T - Implica la presencia de síntomas característicos de un T depresivo, que causan malestar e interferencia clínicamente significativa en las diferentes áreas de
DEPRESIVO actividad del individuo, sin embargo no cumplen todos los criterios de los TT afectivos definidos.
ESPECIFICAD - Se utiliza cuando el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación o el cuadro no cumple con los criterios de un T específico.
O - Por ejemplo otro T depresivo especificado, episodio depresivo de corta duración.
4. T - Implica la presencia de síntomas depresivos, sin embargo el paciente no cumple los criterios establecidos para el diagnóstico de los TT especificados.
DEPRESIVO - En esta categoría el clínico elige no especificar el motivo del incumplimiento.
NO ESPECIF.
5. T DE - Se incluye en el DSM-V como novedad
DESREGULAC - Caracterizado por la presencia de episodios de conducta disruptiva frecuentes (2-3 veces a la semana).
DISRUPTIVA - Este diagnóstico se incluye con el objetivo de disminuir el sobrediagnóstico y sobretratamiento de niños y adolescentes diagnosticados de T bipolar.
DEL EA - No tienen episodios maniacos, sino una irritabilidad severa crónica que les lleva a explosiones significativas y dificultades para controlar sus emociones.
- Este nuevo cuadro requerirá́ hacer un adecuado diagnostico diferencial con el TEI y otros TT de conducta.
- Se caracteriza por la irritabilidad crónica, siendo el EA entre los arrebatos emocionales disfórico.
Importante 1. Este diagnóstico no puede coexistir con TND o TEI o T bipolar.
sobre nuevo 2. Puede coexistir con TDAH, TDM, T de conducta y T por consumo de sustancias.
cuadro: 3. Si el niño cumple criterios para TND, y T de desregulación afectiva del EA, haremos este último.
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Criterios TDM A. Presencia de cinco o + de los siguientes síntomas durante un periodo como mínimo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la
diagnósticos actividad/funcionamiento previo. Uno de los síntomas debe ser EA depresivo o anhedonia.
(DSM-V) - EA deprimido la mayor parte del día. En niños y adolescentes el EA puede ser irritable o disfórico.
- Anhedonia: disminución importante del interés o del placer por casi todas las actividades.
- Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso
- Insomnio o hipersomnia la mayor parte del día.
- Agitación o retraso psicomotor.
- Fatiga o pérdida de energía casi todo el día
- Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva.
- Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse y tomar decisiones.
- Pensamientos de muerte recurrentes, ideas de suicidio recurrentes sin un plan específico, intento de suicidio o plan especifico/ estructurado para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en las diferentes áreas de actividad del individuo.
C. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos de una enfermedad médica o el consumo de sustancias.
D. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro T del espectro de la esquizofrenia
E. Nunca se han cumplido los criterios para episodio maniaco o hipomaniaco
T DEPRESIVO A. EA crónicamente deprimido, durante la mayor parte del día, durante un periodo como mínimo de dos años. En los niños el EA puede ser irritable y
PERSISTENTE durante un mínimo de un año.
B. Presencia de dos o más de los siguientes síntomas, además del EA depresivo:
- Poco apetito o sobrealimentación.
- Insomnio o hipersomnia.
- Poca energía o fatiga.
- Baja autoestima.
- Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
- Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el periodo de dos años, los síntomas no han estado ausentes durante más de dos meses consecutivos.
D. Los criterios para TDM, pueden estar presentes durante estos dos años: DEPRESIÓN DOBLE.
E. Nunca ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco y no se cumplen criterios para T ciclotímico.
F. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro T: T esquizoafectivo, esquizofrenia, T delirante.
G. Los síntomas no son debido a los efectos fisiológicos de sustancia o enfermedad médica.
H. Los síntomas causan malestar e interferencia en las diferentes áreas de actividad.
T DE A. Accesos de cólera graves y recurrentes que se manifiestan verbalmente o en el comportamiento (agresión física a personas y propiedades), cuya
DESREGULAC intensidad y duración son desproporcionados para la situación.
DISRUPTIVA B. Los accesos de cólera no concuerdan con el Dº.
DEL EA C. Los accesos de cólera se producen por término medio 2-3 veces a la semana.
D. El EA entre los accesos es irritable o irascible la mayor parte del día, casi todos los días y es observable por otras personas.
E. Los criterios A-D han estado presentes durante 12 o más meses, y en este tiempo, nunca ha habido un periodo libre de síntomas superior a tres meses consecutivos.
F. Los síntomas A-D se manifiestan en al menos dos de los tres contextos (casa, escuela y compañeros), y son graves en al menos uno de ellos.
G. El primer diagnóstico no se debe hacer antes de los 6 años, y tampoco después de los 18 años.
H. Por la Hª o la observación, los síntomas aparecen antes de los 10 años.
I. No se cumplen los criterios para episodio maniaco o hipomaniaco.
J. Los síntomas no aparecen exclusivamente durante en el transcurso de un episodios de TDM, y no se explican mejor por la presencia de otro T.
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2. CURSO Y - La depresión en los niños suele tener un inicio insidioso y un curso crónico,
PRONÓST. - Mientras que en adultos predomina un inicio agudo y curso episódico.
3. - La prevalencia de los TT afectivos en la niñez y adolescencia, incluyendo todos los TT Afectivos, se sitúa alrededor del 10%.
EPIDEMIOL. - Prevalencia especifica del TDM entre 2 y 5%, y para la distimia alrededor del 10-14%.
Y TT - Es habitual que la depresión infanto juvenil se asocie a la presencia de otros TT, principalmente los TT de Ax., que aparecen en uno de cada tres casos.
ASOCIADOS - También en el 40% de los casos aparecen TT de conducta asociados.
- Específicamente en la adolescencia se observa el fenómeno ya observado en los adultos, y es que la depresión coexiste con el consumo de alcohol y otras sustancias tóxicas.
4. EVAL. Y - Del mismo modo que en otros TT en la evaluación se emplea la entrevista, que se combina con otros instrumentos como los autoinformes, cuestionarios y escalas.
DIAGNÓST. - Y en los niños muy pequeños la técnica principal es la observación y la entrevista a los padres.
- Los cuestionarios sólo se pueden aplicar a partir de los 7 años, ya que los niños presentan una comprensión lectora aceptable y pueden distinguir emociones.
- Importante: La evaluación no ha de centrarse únicamente en el cuadro depresivo, ya es que frecuente la presencia de otros TT asociados como TT de conducta y de Ax.
Cuestionarios: - Inventario de depresión para niños de Kovacs. CDI. Derivado del BDI de Beck, aplicable a niños y adolescentes entre 6-17
- Cuestionario de depresión para niños CDS de Lang y Tisher, para niños de 8-16
- Escala de Evaluación de la depresión EDD, Del Barrio, aplicable a niños de 10 a 17.

3. TT DE ANSIEDAD (AX.)

CONCEPTOS MIEDO - Emoción primaria


PREVIOS - Sentimiento que se produce en R a un peligro presente, y por tanto está estrechamente ligado al E.
La presentación del E produce la R de miedo.
ANSIEDAD - Emoción similar al miedo, de hecho implica el mismo conjunto de cambios corporales, pero esta implica la anticipación de un peligro venidero, indefinible,
siendo la causa + vaga y menos comprensible.
- Es una emoción que tiene una función activadora, que prepara al organismo para llevar a cabo la R de lucha/ huida.
- Debido a esto no es posible establecer una relación consistente entre contextos ambientales específicos y la aparición de determinados TT.
Un ejemplo de esta situación es que las mujeres son más propensas a desarrollar TT internalizantes, mientras que los hombres son más propensos a los
externalizantes, a pesar de tener el mismo contexto.
FOBIA Miedo o ansiedad intensa a objeto o situación específica, o situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de los demás.
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Con la reordenación de capítulos y nueva estructura del DSM-V los TT de Ax sufren -


cambios:
1. Se incluyen 3 capítulos relacionados con síntomas de Ax., los TT de Ax.
propiamente dichos, los TT relacionados con el trauma y factores de estrés, y
el capítulo destinado al T obsesivo y otros TT que presentan clínica similar.
2. Dentro del capítulo de los TT de Ax se incluyen los siguientes cuadros: -
- a. T de Ax por separación. (TAS)
- b. Mutismo selectivo.
- c. Fobia específica.
- d. T de Ax social.
- e. T de pánico.
- f. Agorafobia.
- g. T de Ax generalizada (TAG)
- h. T de Ax inducido por sustancias.
- i. T de Ax debido a enfermedad médica.
- j. T de Ax especificado.
- k. Otro T de Ax no especificado.

3. El T por estrés agudo y postraumático, junto con los TT adaptativos pasan a un -
nuevo capítulo, denominado TT relacionados con el trauma y factores de
estrés.
Los TT adaptativos que pueden diagnosticarse en niños se caracterizan por RR
desajustadas, caracterizados por la presencia de síntomas emocionales y
comportamentales, ante una situación identificable de estrés.
- Reacciones muy intensas, aunque no lo suficiente como para tratarse de otro T.
(Criterio C: La alteración no cumple criterios para otro T específico)
- La persistencia de los síntomas más de seis meses obliga a buscar otro
diagnóstico.
En este capítulo se incluyen 2 cuadros nuevos:
- T reactivo de la vinculación y
- T de la actividad social desinhibida,
Ambos se derivan del cuadro T reactivo de la vinculación en la infancia, que estaba
incluido en el DSM-IV dentro de otros TT de inicio en la infancia niñez y adolescencia.
Dentro de los TT de Ax en niños y adolescentes vamos a ver:
- 1. Trastorno de ansiedad por separación. (TAS)
- 2. Mutismo selectivo.
- 3. Fobias: fobia específicas (FE), fobia escolar, y fobia social (FS).
- 4. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
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3.1. TAS (T DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN)

TAS DSM-IV-TR EL TAS a pesar a pesar de tratarse de un T de Ax estaba incluido dentro del cap. a los TT de inicio en la infancia, niñez y adolescencia, ya que junto al mutismo selectivo
(también entendido con T de Ax) se consideraba que no podían tener su inicio en la etapa adulta.
DSM-V Sin embargo con el DSM V, ambos TT pasan a ubicarse dentro del capítulo dedicado a los TT de Ax., siendo los 1ºs TT del capítulo (ya que estos se encuentran ordenados
en función de la edad de inicio o orden de aparición).
TAS: se elimina el criterio “aparece antes de los 18 años de edad” sustituyéndose por “El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos 4 semanas en
niños y adolescentes y típicamente seis meses o más en adultos”, reconociéndose que este T puede tener una edad de inicio más tardía.
La ansiedad de separación constituye un hito o característica de las primeras etapas evolutivas del niño, que evita la aparición de situaciones de peligro, sin embargo conforme el niño va
madurando, transforma esta ansiedad en miedos más específicos a ciertas situaciones como la oscuridad, los extraños, los animales....
- Incluye como fenómeno nuclear la experimentación de importante angustia (excesiva) ante la separación real o supuesta de las personas con las que se ha establecido vinculación
afectiva, habitualmente sus familiares y principalmente la madre.
- Ante situaciones de separación el niño teme que a estas personas les pueda suceder cualquier desgracia, o bien que no regresen, y también piensan que a él le pueden ocurrir todo tipo
de males, secuestros, accidentes, asesinatos, negándose como consecuencia a asistir a la escuela, resistiendo a irse solo a la cama, o a quedarse solo en casa, incluso a estar solo en
una habitación.
- Estos niños suelen convertirse en sombras de sus padres, siendo muy exigentes, intrusivos y requiriendo mucha atención.
- Las manifestaciones de Ax y angustia son evidentes durante la separación y antes de la misma (anticipación), y cuando finalmente ocurre la separación, durante la misma, predomina la
clínica más depresiva, con apatía, retraimiento, tristeza, y dificultades para concentrarse en juegos....
- Puede tener como complicación el rechazo a asistir al colegio, que a su vez puede convertirse en una causa de retraso escolar y dificultades de relación con los compañeros.
Criterios A. Miedo a ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo en relación a la separación de aquellas personas que constituyen sus
diagnósticos figuras de apego, que se manifiesta por tres o más de las siguientes circunstancias:
DSM-V - Malestar excesivo o recurrente cuando se prevé́ o se vive una separación del hogar o de las figuras de apego.
- Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de apego, o de que puedan sufrir un posible daño,
como una enfermedad o muerte.
- Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso cause la separación de la figura de apego.
- Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación.
-
Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solos o sin las figuras de apego en casa o en otros lugares.
- Resistencia a rechazo a dormir fuera de casa.
- Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
- Quejas repetidas de síntomas físicos cuando se prevé́ la separación.
B. El miedo, la Ax, y la evitación es persistente y dura al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y seis meses en adultos.

C. La alteración causa malestar clínicamente significativo y deterioro en los social, académico, laboral u otras áreas importantes.

D. La alteración no se explica mejor, por la presencia de otro T mental, como por ejemplo rechazo a marcharse de casa, por alteración de rutinas en el
autismo, delirios y alucinaciones, rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia, preocupación por una salud enfermiza u otro daño que
pueda suceder a los allegados u otros significativos en la ansiedad generalizada.
Cambios + 1. Cambia la ubicación del cuadro, debido a la reordenación de los capítulos y TT del DSM-V.
imp. con 2. Desaparece el criterio “el inicio debe ser previo a los 18 años”
respecto al 3. En el criterio duración se añade especificación mayor para los adultos:
predecesor En los niños persisten las cuatro semanas, ya presente en DSM-IVTR. En adultos seis meses consecutivos.
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3.2. MUTISMO SELECTIVO

MUTISMO Incapacidad para hablar en determinadas situaciones o ante determinadas personas, con frecuencia todas las no familiares.
SELECTIVO
DSM-V - Fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar, ej. escuela, a pesar de hacerlo en otras situaciones.
- Para hacer diagnóstico hay que descartar la presencia de T de la comunicación, de TEA, esquizofrenia o cualquier otro T psicótico.
Criterios a. Fracaso persistente en hablar en situaciones sociales especificas en las que se espera o hay la expectativa de hablar, a pesar de hacerlo en
diagnósticos otras situaciones.
DSM-V b. La alteración interfiere en los logros educativos o laborales, o en la comunicación social
c. La duración de la alteración es como mínimo de un mes
d. El fracaso en hablar no se puede atribuir al desconocimiento o a la falta de comodidad con el lenguaje hablado en la situación social.
e. La alteración no se explica mejor por un T de la comunicación (tartamudeo), y no se produce exclusivamente durante el transcurso de un trastorno del
espectro autista, esquizofrenia, u otro T psicótico.

3.3. FOBIAS

FOBIAS - Se definen como un miedo intenso y persistente ante objetos.


Marks Entiende la fobia como un tipo de miedo que:
(1961) - Es desproporcionado respecto al peligro de la situación.
- Se acepta como irracional, esto es resistente a las explicaciones y argumentos.
- Es involuntario
- Lleva a evitar la situación temida.
Posterior - Posteriormente se añade otro criterio para diferenciar las fobias de los miedos evolutivos
- El miedo no se corresponde a la edad o estadio evolutivo del niño.
- El miedo se entiende como una reacción normal, con un importante valor adaptativo y funcional.
- El miedo forma parte del Dº normal, siendo estos miedos infantiles pasajeros y temporales, y los cuales no suelen interferir en el funcionamiento habitual.
Miedos Son fenómenos evolutivos: en cada -
evol. estadio podemos observar como es
habitual y normal tener ciertos miedos,
observándose como en los diferentes
estadios evolutivos no solo cambian los
EE u objetos que desencadenan la R de
miedo, sino también la R o
manifestaciones de la emoción.
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FOBIAS Se caracterizan en función - Agorafobia


del E temido - Fobia social
- Fobia simple
En la infancia las más Fobia escolar, los miedos al daño físico y la muerte, miedos en las relaciones interpersonales fracaso o críticas, y miedos específicos a
frecuentes determinadas objetos o situaciones como animales, fenómenos naturales, lugares cerrados...
FOBIA - Tipo de FE caracterizada por miedo o temor intenso en relación a asistir al colegio y que se caracteriza por rechazo escolar, o negativa a asistir al colegio,
ESCOLAR ausencias prolongadas de la escuela durante al menos dos semanas.
Manifestaciones - Evitar el colegio, o escaparse de él.
- Actitud negativista ya sea con conductas disruptivas o conductas de inhibición.
- Reacciones de temor (lloros, gritos, temblores).
- Explosiones de mal humor
- Quejas somáticas (dolor abdominal, diarreas, dolor de cabeza, nauseas, vómitos...), dificultades en la alimentación, sueño, o relación
dependiente con los padres.
- Algunos autores consideran que la fobia escolar es una manifestación del TAS, y aunque es cierto que el rechazo escolar suele ser una complicación del
TAS, hay que considerarlo como 2 problemas distintos, ya que existen casos donde la fobia escolar no es consecuencia de la separación de la figuras de
apego, sino que se debe a la relación con el profesor, con algún compañero o con las tareas de la escuela.
- Para hacer el Diagnóstico diferencial tendremos que atender si la R de Ax aparece debido a la separación de los padres, ya sea al ir a la escuela, o ante
cualquier otro evento que implique la ausencia de estos, viajes, cenas etc.. o si la R de Ax sólo aparece en relación al colegio, pudiendo tolerar otras
separaciones, en cuyo caso estaremos hablando de una fobia escolar .
Diag. Diagnóstico diferencial complicado con el TAS y Trastorno de conducta
diferencial Otras características diferenciadoras:

- Otro diagnóstico diferencial importante son los TT de conducta, ya que en los TT de conducta también pueden aparecer los novillos o la negativa a asistir
al colegio.
- En este contexto tendremos que explorar si existen alteraciones conductuales exteriorizantes tales como mentiras, agresiones, robos, negativismo, fugas
del domicilio etc.
- El rechazo escolar o la negativa a asistir al colegio pueden tener múltiples etiologías.
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FOBIA a. Miedo a Ax excesiva o inapropiada ante un objeto o situación específica. (En niños el miedo o la Ax puede manifestarse en forma de rabietas,
ESPECÍFICA llanto, quedarse paralizados o aferrarse.)
Criterios b. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o Ax inmediata.
diagnósticos c. El objeto o la situación fóbica se evita o se resiste activamente con miedo y Ax intensa.
d. El miedo o la Ax es desproporcionada al peligro real que plantea el objeto o situación.
e. La Ax, el miedo y la evitación es persistente y tiene una duración como mínimo de seis meses.
f. El miedo, la Ax y la evitación producen malestar e interferencia clínicamente significativa.
g. La alteración no se explica mejor, por la presencia de otro T mental.
FOBIA a. Miedo a Ax excesiva o inapropiada en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras
SOCIAL personas. En los niños la Ax y el miedo debe aparecer en reuniones con niños de su misma edad y no solamente en la interacción con adultos.
Criterios b. El individuo tiene miedo a actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de Ax que se valoren negativamente
diagnósticos c. Las situaciones sociales casi siempre producen miedo o Ax.
d. Las situaciones sociales se evita o se resiste activamente con miedo y Ax intensa.
e. El miedo o la Ax es desproporcionada al peligro real que plantea el objeto o situación.
f. La Ax, el miedo y la evitación es persistente y tiene una duración como mínimo de seis meses.
g. El miedo, la Ax y la evitación producen malestar e interferencia clínicamente significativa.
Situaciones - Comer en público, especialmente en la cafetería del colegio. - Llamar o invitar a un amigo para hacer algo.
que suelen - Dar una lección oral. - Contestar al teléfono o al timbre de la puerta.
evitar: - Presentarse a exámenes o concursos. - Asistir a actividades después del colegio, reuniones de clubs, bailes,
- Llamar a un compañero de clase por cuestiones del colegio. eventos deportivos.
- Pedir al profesor ayuda o alguna aclaración en el colegio. - Iniciar o incorporarse a conversaciones con iguales.
- Andar por el vestíbulo. - Situaciones que requieren asertividad, como decir a alguien que deje de
- Trabajar en un proyecto de grupo. gastarle bromas o impedir que le copien los deberes.
- Clases de gimnasia, lecciones de música y otras actividades basadas en - Las citas (quedar con alguien).
la actuación. - Tener que hacerse una fotografía, especialmente para el álbum del
- Hablar a personas de autoridad, incluidos los dependientes de las colegio.
tiendas o amigos adultos de los padres. - Pedir comida en un restaurante.

3.4. TRASTORNO ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

TAG - Se caracteriza por una preocupación temerosa, excesiva e incontrolable, persistente y carente de realismo que se extiende a situaciones, pasadas, presentes y futuras.
- Los niños afectados suelen ser perfeccionistas, rígidos, y que a menudo buscan la seguridad en la confirmación por parte de los adultos.





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3.5. ETIOLOGÍA DE LOS TT DE AX



ETIOLOGÍA - En el caso de los TT de Ax se plantea un modelo de vulnerabilidad estrés, así́ el Dº de un T de Ax implica la interacción de estos dos factores.
- Se considera que la vulnerabilidad de trata de una característica estable del individuo.
- Desde este modelo se señala que los factores estresantes que precipitan y desarrollan el T, actúan sobre una predisposición personal (vulnerabilidad) del individuo.
FACTORES DE - Factores hereditarios.
VULNERABILIDAD - El temperamento, y concretamente la inhibición conductual, es decir mostrarse tímido, temeroso y evitativo.
- Estilo educativo de los padres sobreprotector, especialmente por parte de la madre.
- Relación insegura con el cuidador.
- Problemas psicopatológicos en los padres, especialmente Dep mayor, y T de pánico.
- Un estilo cognitivo que interpreta el mundo como negativo y amenazante. O donde predominan las atribuciones internas de los fracasos.
En el caso particular de las fobias y miedos, éstas pueden adquirirse por: -
- Experimentación directa con una situación traumática (mediante CC),
- A través de procesos de Ap. observacional o vicario, observación de otra
persona sometida a un suceso traumático, escuchar o recibir Hªs por parte de
personas significativas.
Una de las Tªs que explica cómo se producen las RR de miedo, y como éstas -
desencadenan RR de evitación es la Tª de los dos factores de Mowrer.
- El miedo se adquiere a través de un proceso de CC, y es mantenido por CO,
ya que la R de escape - evitación elimina el miedo (refuerzo negativo),
impidiendo que la persona se exponga al E y compruebe que no se producen
sus interpretaciones catastróficas.
- Para el tratamiento de la fobias de utiliza la exposición al E temido,
impidiendo la R de escape, de modo que la persona se habitúe a su
activación fisiológica.

3.6. CURSO Y PRONÓSTICO



CURSO Y 1. TAS - Inicio suele situarse en torno a los 9 años.
PRONÓSTICO - Si aparece antes de los 6 años se especificara de inicio temprano.
- El inicio suele ser brusco y tras acontecimiento estresante.
- Aunque es raro que se mantenga durante la adolescencia, parece ser que la presencia de este T incrementa la probabilidad de padecer otros TT de
Ax durante la edad adulta tales como: agorafobia, T de pánico, o DEP en la vida adulta.
2. TAG - Suele tener su inicio en la etapa preadolescente, sobre los 12-14 años.
- Inicio insidioso.
3. MIEDOS Y - Suelen aparecer entre los 4-8 años de edad.
FOBIAS - Generalmente tienden a remitir con el paso del tiempo, remisión que puede ser explicada por el Dº neurológico del niño, el Dº de las capacidades
motoras y cognitivas, y la exposición natural a los EE temidos que permiten el Dº de nuevas estrategias de afrontamiento.
- En el caso de la fobia escolar hay dos picos, uno a los 3-4 años al inicio de la escolarización, y un segundo pico a los 11-12 años, cuando tiene lugar
el cambio de ciclo.
4. PÁNICO - Ataques de pánico o crisis de angustia son poco frecuentes en los niños y adolescentes, por ello no se han incluido en el manual.
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN INFANTO JUVENIL: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
MPGS ABRIL 2019
TEMA 7: TT INTERIORIZANTES O EMOCIONALES

3.6. PREVALENCIA Y TT ASOCIADOS

PREVALENCIA Prevalencia - Son los TT mentales más comunes en los niños y adolescentes, después de los TT de conducta o externalizantes.
Y TT - Prevalencia en población infanto juvenil se sitúa entre el 5 y el 10%, aunque estas prevalencias varían según estudios, por ejemplo en el estudio realizado por
ASOCIADOS la UV, cuyos datos hemos utilizado hablando de prevalencia entre el 17-26%, sea cual sea el dato exacto son TT frecuentes en la infancia, pero detrás de los TT
externalizantes. Y siendo el TAS el más frecuente en prepúberes.
- En todas las edades pero sobre todo a partir de los seis años, la prevalencia en niñas dobla la prevalencia en niños. (Los TT del neurodesarrollo son mas
prevalentes en los niños, siendo el sexo masculino un FR para el Dº de estos TT, mientras que los TT emocionales son más frecuentes en las niñas).
TT asociados - Como ocurre en adultos, los TT de Ax suelen coexistir comórbidamente con otros TT de Ax y TT del EA especialmente en adolescentes.
- 50% de los casos que presentan rechazo escolar ya sea por fobia escolar o TAS, suelen cumplir criterios para un episodio depresivo.

3.7. EVALUACIÓN

EVALUACIÓN Cuestionarios e inventarios - Inventario de ansiedad Estado/Rasgo para niños STAIC, (Spielberg 1973), versión del STAI, para niños de 9 a 15 años.
específicos para Ax
- Escala de ansiedad Infantil CAS (Gillis, 1980), derivado del ESPQ de Catell, para niños de 6-8 años.

- Escala infantil de ansiedad manifiesta- revisada. RCMAS (Reynolds y Richmond, 1978) que se puede emplear con niños de 6-9 años.

Inventarios de miedos - Escala infantil de miedos revisada. Scherer y Nakamura. Para niños de 9-12 años.

- Inventario de miedos escolares IME. Mendez, Belendez y Lopez, 1996. Niños y adolescentes de 3-18 años.

Cuestionarios para recoger info - Inventario de comportamiento infantil CBCL. Achenbach y Edelbrock, 1983. Abarca un amplio espectro de conductas infantiles.
entre adultos, padres y profes
- Inventario de miedos de Pelechano. Padres de niños de 4-9 años.
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TEMA 7: TT INTERIORIZANTES O EMOCIONALES

4. TOC

TOC - El TOC es un cuadro complejo caracterizado por la presencia de ideas intrusivas denominadas obsesiones, así́ como compulsiones realizadas con el objetivo de aliviar la
ansiedad generada por la intrusión, de forma que tienen un carácter finalista.
- Se trata de un padecimiento psiquiátrico que afecta al 2-3,5 % de la población general.
En últimos años ha adquirido relevancia en la población infantil, debido principalmente a dos razones:
- Ha aumentado la prevalencia en niños y adolescentes.
- El 30-50% de los adultos con TOC informan que sus dificultades y síntomas empezaron en la niñez.
TOC Características que lo diferencian del TOC en adultos:
PEDIÁTRICO 1. La edad de inicio se sitúa alrededor de los 10 años, entre los 7,5 y 12,5 años, y en la mayoría de casos está asociado a un acontecimiento estresante.
2. Lo padecen más niños que niñas.
3. Es frecuente su asociación a TT exteriorizados.
4. Suele presentar irregularidades neuropsicológicas, principalmente en funciones ejecutivas
5. Cuenta con más antecedentes familiares de TOC y de Tics.
6. Y muy a menudo se acompaña de Tics. El T de Giles de la Tourette, es un T del neurodesarrollo de inicia temprano alrededor de los 5 años, y el 25-50 % de los casos terminan
desarrollando síntomas propios del TOC, (hoy en día se habla de un espectro obsesivo compulsivo y de que se crea que ambos comparten la misma tara genética, aunque sigue
siendo desconocida.)
7. Con respecto al curso:
• En el 41% persiste en la etapa adulta.
• En el 39% remite.
• En el resto, los síntomas fluctúan en relación al estrés.
ESQUEMA
TOC