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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA


FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO

Coordinador:
Expositor (a):
Dr. Juan Pulido
M.C. Juliana Vivas
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

DEFINICIÓN

Incapacidad de lograr un crecimiento


intrauterino óptimo dado por su Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos
potencial genético

''Un feto con un peso estimado OMS: BPN:


por debajo del décimo percentil RN <2500gr
Independiente de EG
para la edad gestacional’’

Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad


gestacional con signos de compromiso fetal que incluyen
anormalidades de la circulación feto placentaria identificadas
por Doppler, disminución del líquido amniótico o alteraciones en
las pruebas de bienestar fetal (Perfil biofísico fetal, monitoreo no
estresante - NST).

Pérez Wulff J, Márquez Contreras D, Muñoz H, Solís Delgado A, Otaño L, Ayala Hung V. Restricción
de Crecimiento Intrauterino. FLASOG, GC;2013:2
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

DEFINICIÓN

El feto con un peso inferior al percentil 3 para la edad gestacional


calculado por ecografía.
Feto con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2,5
para la edad gestacional sin alteraciones de otros parámetros
biométricos.

Un feto pequeño para la edad gestacional


es aquel cuyo peso fetal está entre el
percentil 3 y 10, muestra una valoración
anatómica por ultrasonido normal, presenta
pruebas de bienestar fetal normales y al
realizar una valoración prospectiva persiste
en similares percentiles de crecimiento.

Pérez Wulff J, Márquez Contreras D, Muñoz H, Solís Delgado A, Otaño L, Ayala Hung V. Restricción
de Crecimiento Intrauterino. FLASOG, GC;2013:2
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Los RN con BPN se clasifican en 3


grupos

RN prematuro <37 semanas con peso


apropiado para EG

RN prematuro con
RCIU

RN a termino con RCIU


Al tomar el percentil 10

80% Normal 20% RCIU


(pero pequeño (morbilidad incrementada de
constitucionalmente) 2-6 veces)

Al tomar el percentil 3

2% Normal 98% RCIU


RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Bases Fisiológicas del crecimiento fetal

Fase Cambios Semanas de Ganancia de peso


gestación
Hiperplasia celular Incremento rápido en Primeras 16 5 g/día a la semana
el número de células. semanas 15

Hiperplasia e Incremento en el 17 a 32 semanas 15 a 20 g/día a la


hipertrofia celular número y tamaño de semana 24
células.
Hipertrofia celular Incremento rápido en > 32 semanas 30 a 35 g/día a la
el tamaño celular. semana 34
Depósito de grasa y
glucógeno.
Fuente: datos tomados de Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part I. Causes, classification, and pathophysiology.
Obstet Gynecol 1998;92(6):1044-55.
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

ETIOLOGIA

 Constitución materna: peso<50 kg y/o talla <150 cm

 Desnutrición severa previa o escasa ganancia de


peso

 Enfermedades crónicas: HTA, DM, enfermedad


Causas vascular, mesenquimopatías, cardiopatía cianótica,
Maternas insuficiencia respiratoria crónica, ERC

 Abuso de sustancias: tabaco, alcohol, cocaína

 Factores ambientales

 Anomalías uterinas

 Infecciones durante embarazo: TORCH


RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

ETIOLOGIA

Gestación múltiple
 Malformaciones congénitas
Causas
Fetales Anomalías cromosómicas
Síndromes genéticos
Embarazo prolongado
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

ETIOLOGIA

Placentarias
Insuficiencia placentaria
Causas
Ovulares  Desprendimiento placentario crónico
Placenta previa
Acretismo placentario
Patologías del cordón umbilical
 Inserción velamentosa del cordón
Arteria umbilical única
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CLASIFICACIÓN
Etiopatogénica
Winick y
Fetos con malformaciones graves, placenta cols.
Intrínseco con volumen y número de células normales

Extrínseco Fetos pequeños sin anomalías estructurales, placenta


pequeña y disminución del número de células

Simétrico Asimétrico
Uniformemente pequeños, PC , Pequeños con perímetro cefálico
aprox. 20% de células del encéfalo y normal, tamaño de diversos
otros órganos principalmente hígado. órganos, 50% células hepáticas, el
(madres que padecieron grave restricción número de células de encéfalo es
nutricional) normal

Usandizaga & De La Fuente, Obstetricia y Ginecología, Marbán 2011, 4ªEdición capítulo 9 pág 364-365
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

CLASIFICACIÓN
Ecográfica

Perfil PC es inferior al normal durante toda la gestación. Fetos


Bajo con anomalías o infecciones congénitas, insuficiencia útero-
placentaria de inicio temprano

Armónico= PC y PA disminuidos Disarmónico= PC normal y PA disminuido

RCIU con
aplanamiento
PC normal hasta el III trimestre. Factores maternos o
tardío placentarios, déficit en el intercambio en el III trimestre

Clínica Crónico (Simétrico) Subagúdo (Asimétrico)

RCIU Temprano RCIU Tardío


<28 semanas >28 semanas

Usandizaga & De La Fuente, Obstetricia y Ginecología, Marbán 2011, 4ªEdición capítulo 9 pág 364-365
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

CARACTERISTICAS TIPO I. SIMETRICO TIPO II. ASIMETRICO


Intrínseco: genético y/o Extrínseco: insuficiencia
Causas hereditario placentaria (patología
Extrínseco: infección materna), alteraciones
intrauterina, teratógenos y el primarias de la placenta y
uso de drogas situaciones en las que existe
disminución de O2.

Frecuencia 33% 55%


Comienzo Temprano (<28 sem) Tercer trimestre (>28 sem)
Órganos afectados Microcefalia, disminución del Peso < longitud
tamaño del cerebro e hígado. Cerebro normal é hígado
disminuido.
Características celulares Hipoplasia Hipotrofia
Tamaño normal Numero normal
Crecimiento placentario Tamaño normal Tamaño disminuido
Anomalías fetales Frecuentes, múltiples Infrecuentes
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

CARACTERISTICAS TIPO I. SIMETRICO TIPO II. ASIMETRICO


Diámetro biparietal (DBP) Disminuido Normal

Circunferencia abdominal Disminuido Disminuido

Relación CC/CA Normal Aumentada

Relación fémur/abdomen Normal Aumentado

Índice ponderal Normal Disminuido


Evolución neonatal y La evolución neonatal es Evolución neonatal y
Crecimiento postnatal complicada, mal pronóstico. crecimiento postnatal
Crecimiento postnatal pobre bueno.
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FISIOPATOLOGIA

Factores no del todo conocidos (genéticos, inmunológicos,


Malformaciones ambientales, Fx predisponentes de la madre como: obesidad,
Infecciones Sind. Metabólico, HTA crónica, trombofilias, entre otras
Hipoxia (70-80%)
HIF
>12sem.
COMT

Apoptosis placentaria Fx antiangiogénicos como el receptor


ON y stress oxidativo soluble simil de tirosina 1 (SFlt1)
Fx Angiogénicos (PGF y TGF)

Falla remodelación placentaria, tamaño y flujo placentario HIPOXIA

RCIU
Pérez Wulff J, Márquez Contreras D, Muñoz H, Solís Delgado A, Otaño L, Ayala Hung V. Restricción de Crecimiento
Intrauterino. FLASOG, GC;2013:2
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Mecanismo de adaptación fetal a la HIPOXIA

Pérez Wulff J, Márquez Contreras D, Muñoz H, Solís Delgado A, Otaño L, Ayala Hung V. Restricción de Crecimiento
Intrauterino. FLASOG, GC;2013:2
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA:
Anamnesis
Examen físico
ECOGRAFÍA
Biometría fetal
Longitud cráneo caudal
DBP
CC
CA
Relación CC/CA
Relación fémur/abdomen
Peso estimado fetal
Volumen de líquido amniótico
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DIAGNÓSTICO

VELOCIMETRIA DOPPLER
• Arterias uterinas
•Arterias umbilicales
•Arteria cerebral media
VELOCIMETRIA DOPPLER

Fase Silente

Fase de aumento de la resistencia de


arteria umbilical

Fase de centralización Inicial “circuito


de ahorro cerebral”

Fase de centralización avanzada

Fase de descentralización o falsa


normalización
Arteria uterina normal
Arteria uterina con presencia de escotadura protodiastólica y aumento en los indices de resistencia y pulsatilidad
Arteria umbilical con indices de resistencia y pulsatilidad normales
Fin de diástole ausente en Doppler de arteria umbilical
Arteria umbilical con flujo diastólico reverso
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DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO

•Estriol
•Lactógeno placentario
•Alfa feto proteína
•Beta-hCG
•PAPP-A
Esquema Diagnóstico de RCIU

DIAGNÓSTICO

RCIU Simétrico o Asimétrico


PA/LF= > o < 4.25
Schwarcz R, Fescina R, Duverges C, Obsteticia, El Ateneo 2005, 6ta Edición, Capítulo 8
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Conducta Obstétrica

Medidas generales
Tratar la patología materna
Administración de O2 a la madre
Mejorar el flujo uteroplacentario
Agonista betaadrenérgicos a dosis bajas
Ácido acetilsalicilico
Calcio
Magnesio
L-carnitina
Manejo RCIU

< 27sem 28-33 sem 34-36 sem >37sem

Tx: de la patología especifica-reposo-supresión de tóxicos-ajustes de dieta

Control ecográfico del Detención del crecimiento


crec. c/2 sem hasta
que alcance las 28 sem.

NO SÍ

Control ecográfico del crec.


c/1-2sem hasta 34 sem. Maduración pulmonar

NO SÍ

Cont. Ecográfico P. Confirmación de daño fetal


Repetir en 1 sem.

Negativa Positiva Parto- elección de vía


según situación obstétrica
Est. mad. pulmonar
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
SEGUI MIENTO
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Complicaciones

Inmediatas Tardías/Secuelas
Asfixia perinatal  Parálisis Cerebral.
 Aspiración de meconio  Convulsiones.
 Policitemia.
 Retardo mental
 Hipoglicemia, hipocalcemia.
 Hemorragia cerebral y  Retardo del aprendizaje.
pulmonar.  Alteraciones pondoestaturales.
 Trastorno de la Coagulación.  Enfermedad coronarias.
 Enterocolitis necrotizante.  Diabetes.
 Riesgo de muerte súbita del
 Accidente cerebrovascular
lactante

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO


RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
PRONOSTICO

 9 a 27% de los casos tienen anomalías genéticas o anatómicas


 Mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto
 Mayor morbilidad perinatal por hipoglicemia, hipocalcemia
 Mayor riesgo de daño intelectual y neurológico
 Mayor mortalidad perinatal
 Probablemente mayor riesgo de muerte súbita del lactante
 La mayoría de los infantes que tuvieron RCIU tienen tasas de
crecimiento normales durante la infancia y la adolescencia
 La desnutrición intrauterina constituye un factor de riesgo para
HTA, diabetes, ECV e IM en la vida adulta
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