Resumen Cardiologia 2018

Cardiología hoy 2018
Resumen anual
de los avances
en investigación
y cambios en
la práctica clínica
Editores
Alberto Esteban Fernández / Agustín Fernández Cisnal /
José Juan Gómez de Diego / M.ª Lourdes Vicent Alaminos /
Rafael Vidal Pérez
Publicación oficial
Resumen anual de
los avances en investigación y
cambios en la práctica clínica
Editores
Alberto Esteban Fernández / Agustín Fernández Cisnal /
José Juan Gómez de Diego / M.ª Lourdes Vicent Alaminos /
Rafael Vidal Pérez
Publicación oficial
© 2018 Sociedad Española de Cardiología
ISBN: 978-84-09-07318-4
SEC: 2018-C
Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser

reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo
fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de
información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del
titular de los derechos de explotación de la misma.
Contenido
Prólogo
18
Comité Científico TIC

20
Colaboradores
21

ʟʟ Resincronización, remodelado y riesgo de muerte en la
miocardiopatía dilatada no isquémica 49
ʟʟ Riesgo cardiovascular y eventos tras test de
isquemia negativo 53
ʟʟ Pronóstico del síndrome coronario agudo con elevación
del segmento ST sin obstrucción coronaria 57
ʟʟ Stent no superior a fantasma 60
ʟʟ Injerto de mamaria bilateral y revascularizaciones repetidas 64
ʟʟ ¿Influye la fibrilación auricular en el pronóstico de
miocardiopatía hipertrófica? 67
ʟʟ Resultados de un programa para la reducción de sangrado
en el síndrome coronario agudo 70
ʟʟ Predicción de mortalidad en la insuficiencia cardiaca aguda:
MEESSI-AHF risk score 74
ʟʟ Lo mejor de AHA 17: estudio PRESERVE 78
ʟʟ Lo mejor de AHA 17: estudio BRUISE CONTROL-2 81
ʟʟ Lo mejor de AHA 17: ensayo TRICS III 83
ʟʟ Lo mejor AHA 17: estudio DACAB 85
ʟʟ Crioablación con balón de la fibrilación auricular:
¿solo para las formas paroxísticas? 87
ʟʟ Lo mejor de AHA 17: ensayo REAL-CAD 90
ʟʟ Lo mejor de AHA 17: estudio TITRE 92
ʟʟ Lo mejor de AHA 17: estudio GATEWAY 94
ʟʟ Lo mejor de AHA 17: guías de hipertensión,
¿dónde están los límites? 96
ʟʟ Lo mejor de AHA 17: estudio STIC2IT 99
ʟʟ Prevalencia patrones ECG asociados a muerte súbita en
mayores de 40 años 101
ʟʟ Tako-tsubo: disquinesia transitoria, daño permanente 106
ʟʟ Determinaciones seriadas de ST2 en el manejo de la
insuficiencia cardiaca 110
ʟʟ Discontinuación del tratamiento con aspirina y riesgo de
eventos cardiovasculares 114
ʟʟ Relación entre colágeno miocárdico e insuficiencia
cardiaca en la estenosis aórtica 118
ʟʟ Valores de referencia del ventrículo derecho en atletas
competitivos 123
ʟʟ ¿Cuáles son los mecanismos de la trombosis muy tardía
en plataformas bioabsorbibles? 128
ʟʟ Bloqueo del sistema renina angiotensina tras TAVI:
¿es beneficioso? ¿Está relacionado? 132
ʟʟ Valor pronóstico de las variables hemodinámicas en la
hipertensión arterial pulmonar 135
ʟʟ Una sencilla herramienta de evaluación en el síndrome
de QT largo: el test de bipedestación 138
ʟʟ Diagnóstico clínico y genético de la muerte súbita no
isquémica 141
ʟʟ ¿Prótesis biológica o mecánica? La encrucijada de
la cirugía valvular 145
ʟʟ Cierre de orejuela: resultados similares a 5 años del
estudio PREVAIL y el PROTECT AF 148
ʟʟ Una mirada al estudio NOBLE sobre la enfermedad
de tronco 152
ʟʟ Impacto pronóstico de las alteraciones del potasio
en la IC 155
ʟʟ Test de bipedestación en el síndrome de QT largo 158
ʟʟ Shock cardiogénico: ¿revascularización completa o no
en fase aguda? 162
ʟʟ El daño cardiaco extravalvular determina el pronóstico de la
estenosis aórtica 166
ʟʟ ¿Es la furosemida subcutánea el futuro del tratamiento
de la IC descompensada? 170
ʟʟ Resultados de prasugrel y ticagrelor en la vida real 173
ʟʟ El tabaquismo no es trending topic 178
ʟʟ Dosis de crioablación en FA basada en el tiempo a efecto:
estudio plusONE 180
ʟʟ Ablación no invasiva de TV con radioterapia: una técnica
prometedora 183
ʟʟ Retrato de la endocarditis infecciosa en España:
un continuo cambio 187
ʟʟ Embarazo en mujeres con miocardiopatía hipertrófica.
Datos del Registro ROPAC 190
ʟʟ Amiloide beta (1-40) en sangre y pronóstico en
la insuficiencia cardiaca 193
ʟʟ ¿Tinto o cebada? 197
ʟʟ Incidencia de FA tras ablación de istmo cavo-tricuspídeo:
implicaciones para manejo 200
ʟʟ Pronóstico de la miocardiopatía chagásica 203
ʟʟ Impacto de la mejora del perfil de riesgo cardiovascular
en la incapacidad laboral 206
ʟʟ Resonancia magnética: ¿segura con dispositivo cardiaco
no compatible? 211
ʟʟ El papel del sexo en la disfunción vasomotora coronaria 215
ʟʟ Fibrilación auricular subclínica en pacientes ancianos 218
ʟʟ Volumen extracelular y arritmias malignas en la
miocardiopatía hipertrófica 222
ʟʟ Muerte súbita en jóvenes: análisis de su relación con
el deporte y los factores de riesgo cardiovascular 226
ʟʟ Efectos de la técnica de implante de dispositivos
bioabsorbibles en los resultados 230
ʟʟ Insuficiencia cardiaca con FEVI intermedia, ¿un fenotipo
de transición? 234
ʟʟ Hidroxiquinidina y síndrome de QT corto 237
ʟʟ 30 años de experiencia en el tratamiento de la hipertensión
pulmonar 240
ʟʟ Cardiopatía isquémica silente como predisponente para
el desarrollo de insuficiencia cardiaca 244
ʟʟ ¿Cuál es el mejor acceso vascular para la aterectomía
rotacional? 246
ʟʟ Ablación de taquicardia ventricular en pacientes de edad
avanzada con cardiopatía estructural 250
ʟʟ Asistencia circulatoria en el shock post-IAM: predictores
de recuperación 253
ʟʟ Implante de válvula aórtica transcatéter en la insuficiencia
aórtica pura 256
ʟʟ Nuevos stents liberadores de sirolimus: a prueba en
modelos preclínicos 259
ʟʟ Novedades de las Guías ESC sobre tratamiento del infarto
agudo de miocardio con elevación del ST 263
ʟʟ Síndrome de Brugada y desfibrilador automático
implantable en niños y adolescentes 266
ʟʟ Resultados tras sustitución valvular aórtica: el número
de cúspides sí importa 270
ʟʟ Recambio valvular aórtico en adultos jóvenes,
¿es de elección la prótesis mecánica? 273
ʟʟ Tomografía de coherencia óptica en la trombosis del stent 277
ʟʟ Resultados de la ablación de TV isquémica en función del
fármaco antiarrítmico basal: subestudio del VANISH 281
ʟʟ Eficacia y seguridad del cribado cardiovascular en
deportistas jóvenes 284
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en novedades terapéuticas 290
ʟʟ La gripe aumenta la incidencia de infarto agudo
de miocardio 293
ʟʟ Asociación de la edad y la comorbilidad incidente
en el riesgo de ictus en FA 296
ʟʟ ¿Es útil el tratamiento antiarrítmico en la parada
cardiorrespiratoria con primer ritmo no desfibrilable? 299
ʟʟ Degeneración en la vida real de la prótesis aórtica Mitroflow 302
ʟʟ Comentarios a las guías ESC 2017 sobre terapia
antiagregante doble en la enfermedad coronaria 306
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en continuidad asistencial 309
ʟʟ Tras IAM, miremos más allá de las plaquetas: el papel
de la fibrina 312
ʟʟ Derivación interauricular para el tratamiento de la IC
ʟʟ con FEVI preservada 315
ʟʟ Puntos calientes en el manejo de la IC (I) 318
ʟʟ Nuevas estrategias diuréticas en insuficiencia cardiaca
aguda con fracaso renal 322
ʟʟ Trabeculaciones transitorias en ventrículo izquierdo en
embarazadas 326
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en cardio-oncología 329
ʟʟ Evaluando el dolor torácico en urgencias: scores y valores
de troponina 332
ʟʟ ¿Qué valor clínico tiene la inducibilidad de TV rápida tras
la ablación en pacientes con cardiopatía? 335
ʟʟ El enigma diagnóstico de las troponinas en la
insuficiencia renal 339
ʟʟ Puntos calientes en el manejo de la insuficiencia
cardiaca (y II) 342
ʟʟ Estrategias combinadas para mejorar el control del
colesterol LDL 346
ʟʟ Registro LONGEVO-SCA: valoración geriátrica en el SCASEST 351
ʟʟ Comentarios a las guías ESC 2017 sobre manejo de la
enfermedad arterial periférica 353
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en imagen en intervencionismo
estructural 355
ʟʟ Las escalas de riesgo cardiovascular infraestiman
el riesgo
en VIH 357
ʟʟ Ablación de FA en insuficiencia cardiaca: un cambio de
paradigma 360
ʟʟ Cuantificando el riesgo de endocarditis infecciosa en
pacientes con cardiopatías predisponentes 363
ʟʟ Utilidad del tacrolimus de liberación prolongada en el
trasplante cardiaco 368
ʟʟ Miocardiopatía hipertrófica, si eres mujer peor 372
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 sobre insuficiencia cardiaca
en el anciano 375
ʟʟ Simpatectomía en arritmias ventriculares: un tratamiento
prometedor 378
ʟʟ Diferentes técnicas de ablación de TV en pacientes con
cardiopatía estructural: revisión y metaanálisis 381
ʟʟ Fumar un solo cigarrillo al día incrementa de manera
importante el riesgo cardiovascular 384
ʟʟ La cara B de eCardio18 387
ʟʟ Tratamiento de TV refractaria a fármacos 390
ʟʟ Impacto del calcio en la concordancia entre el TC y la
coronariografía 394
ʟʟ ¿Cómo ha cambiado la evolución del IAMCEST en
los últimos 20 años? 397
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en la valoración geriátrica en
la estenosis aórtica grave 400
ʟʟ Biomarcadores en estenosis aórtica: no solo es mecánica 404
ʟʟ Optimizar la terapia de resincronización con el ECG de
superficie 408
ʟʟ Ticagrelor más allá del año y enfermedad multivaso 411
ʟʟ Impacto de las mutaciones de EIF2AK4 en la enfermedad
venooclusiva pulmonar hereditaria 414
ʟʟ La línea recta está sobrevalorada 419
ʟʟ ¿Cuál es el momento óptimo para la cirugía en insuficiencia
aórtica crónica? 421
ʟʟ Lo mejor de ACC.18: ODYSSEY Outcomes 425
ʟʟ Lo mejor de ACC.18: mSToPS 428
ʟʟ Lo mejor de ACC.18: NOTION 430
ʟʟ Lo mejor de ACC.18: VEST 432
ʟʟ Lo mejor de ACC.18: TREAT 434
ʟʟ Lo mejor de ACC.18: MOMENTUM 3 436
ʟʟ Lo mejor de ACC.18: CVD-REAL 2 439
ʟʟ Lo mejor de ACC.18: FERRIC-HF 2 441
ʟʟ Regularización miocárdica quirúrgica frente a percutánea 444
ʟʟ Fibrilación auricular y mortalidad según el motivo clínico
de ingreso 449
ʟʟ Riesgo de accidente cerebrovascular tras un infarto
complicado con IC o disfunción ventricular 454
ʟʟ Comentarios a las guías ESC 2017 sobre el tratamiento
de las valvulopatías (I) 456
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en cuidados críticos cardiológicos 460
ʟʟ Digoxina en la fibrilación auricular: pocas razones para
mantenerla 463
ʟʟ Muerte súbita por causa reversible: el DAI también
reduce la mortalidad 466
ʟʟ Resultados y pronóstico de los adolescentes y adultos
después de la cirugía de Fontan 469
ʟʟ Reversión de la miocardiopatía inducida por estimulación
ventricular tras implante de TRC 472
ʟʟ ¿Debemos anticoagular a los pacientes mayores de
90 años? 475
ʟʟ Persistencia del tratamiento con estatinas en prevención
primaria 478
ʟʟ Comentarios a las guías ESC 2017 sobre el tratamiento
de las valvulopatías (II) 483
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en cardiopatía isquémica 486
ʟʟ Diferencias en el IAMCEST según erosión y rotura de placa 489
ʟʟ Valor añadido de la troponina ultrasensible para predecir
riesgo de IC 492
ʟʟ Detección de FA por mecanocardiografía a través del móvil.
Estudio MODE-AF 496
ʟʟ Resultados tras angiografía con bicarbonato sódico y
acetilcisteína 500
ʟʟ Evolución de las enfermedades cardiovasculares agudas
en Castilla y León (2001-2015) 505
ʟʟ Colchicina en el síndrome coronario agudo 510
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en imagen cardiovascular en
cardiopatías familiares 513
ʟʟ “El tiempo es músculo” en la IC aguda. ¿Un concepto
clave o una falacia? 516
ʟʟ Importancia de una valoración completa de los
supervivientes a una parada cardiaca 519
ʟʟ Test de desfibrilación y DAI subcutáneo 522
ʟʟ Evaluación del funcionamiento de los desfibriladores
públicos 526
ʟʟ Carvedilol para la prevención de cardiotoxicidad por
quimioterapia. Estudio CECCY 530
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en el tratamiento percutáneo de la
oclusión crónica 533
ʟʟ Oclusiones coronarias tardías tras TAVR: un fenómeno
raro pero relevante 536
ʟʟ Pronóstico en el infarto de miocardio tipo 2 y en la lesión
miocárdica: ¿más riesgo? 539
ʟʟ ¿Los centros sin programas de trasplante cardiaco deberían
poder implantar DAVI-fc? 542
ʟʟ Impacto de un programa de prevención secundaria
en ancianos tras sufrir un SCA 545
ʟʟ Factores que influyen en la expresión de la miocardiopatía
hipertrófica en portadores genéticos 550
ʟʟ Ablación de FA punto a punto optimizando la calidad
de las lesiones y su contigüidad 554
ʟʟ ¿Ejercicio moderado en la miocardiopatía hipertrófica?
Ensayo RESET-HCM 558
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en riesgo vascular y rehabilitación
cardiaca 562
ʟʟ Inducibilidad de arritmias ventriculares en el síndrome
de Brugada 565
ʟʟ Nuevo objetivo terapéutico en la IC: conseguir y mantener
la normopotasemia 569
ʟʟ Beneficios renales de sacubitrilo/valsartán en IC
con FEVI reducida 572
ʟʟ Resultados de la alfabetización en salud en pacientes muy
ancianos con IC 575
ʟʟ A propósito de Zeke Upshaw. Screening y cadena de
supervivencia en la NBA 578
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en cierre percutáneo de la orejuela
izquierda 584
ʟʟ Interacción entre AINE y aspirina: compitiendo por COX-1 586
ʟʟ Nuevo dispositivo de asistencia ventricular izquierda:
mejor, pero no ideal 590
ʟʟ Pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca
recuperada 593
ʟʟ Cronología de los trastornos de conducción en
el implante de TAVI 597
ʟʟ Sacubitrilo-valsartán en el mundo real 601
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en RMN en pacientes con
marcapasos y DAI 604
ʟʟ ¿Deberíamos continuar los fármacos antiarrítmicos
tras la ablación de FA? Estudio POWDER-AF 607
ʟʟ Tromboaspiración y stent directo. Otro análisis sin
beneficio clínico 610
ʟʟ Los peligros de la “obesidad saludable” 614
ʟʟ Danegaptide y daño por reperfusión: estudio neutro 617
ʟʟ Efecto de la flecainida en la TV polimórfica
catecolaminérgica 620
ʟʟ Beneficios de enalapril en dosis objetivo frente a dosis
por debajo del objetivo 624
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en cardiología intervencionista 628
ʟʟ Strain, mejor que fracción de eyección en insuficiencia
cardiaca 631
ʟʟ Modelo computarizado de análisis electrocardiográfico
para predecir la respuesta a la TRC 635
ʟʟ Cardiopatías congénitas en los hijos: mayor riesgo CV
en las madres 638
ʟʟ Adición de ejercicio físico supervisado a un programa
poshospitalario en la IC aguda 641
ʟʟ Consumo de oxígeno y reingresos en IC con FEVI preservada 645
ʟʟ Sacubitrilo/valsartán y mejoría de la calidad de vida 649
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en insuficiencia cardiaca 653
ʟʟ Trombosis sobre dispositivo en cierre de orejuela izquierda 657
ʟʟ ¿Miocardiopatía hipertrófica o hipertrofia fisiológica
de los atletas? 661
ʟʟ Fármacos estabilizadores de la transtiretina en
la amiloidosis cardiaca 664
ʟʟ Registro español de implantes de válvula pulmonar Melody 667
ʟʟ Impacto de la dieta DASH según la presión arterial basal 671
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en trasplante cardiaco y asistencia
ventricular 675
ʟʟ Eficacia en el tiempo de los stents liberadores de fármaco
en injertos de vena safena 678
ʟʟ Miocarditis aguda: forma de presentación y pronóstico
actuales 682
ʟʟ Estratificación de riesgo de los pacientes con síndrome
de QT largo 686
ʟʟ Validez en España de las funciones SCORE de bajo riesgo 690
ʟʟ Primera RM gestionada por cardiología en la red pública
española 694
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en desfibriladores implantables
terapéuticos 696
ʟʟ Analizando el impacto de FFR e iFR en el estudio ORBITA 699
ʟʟ Una vuelta más en el diagnóstico de FA: el smartwatch
con Kardia Band 703
ʟʟ Cuantificación de la insuficiencia mitral mediante resonancia
magnética 706
ʟʟ Prueba de esfuerzo en pacientes asintomáticos
con estenosis aórtica 709
ʟʟ Incidencia y prevalencia de neoplasias tras el alta por SCA 712
ʟʟ IAM con elevación precoz del ST en centros sin posibilidad
de ICP 716
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en hipertensión pulmonar 720
ʟʟ Relojes inteligentes para la detección de fibrilación auricular 723
ʟʟ Riesgo de ictus después de un síndrome coronario agudo 726
ʟʟ Nuevos objetivos de control de la tensión arterial,
¿igual para todos? 729
ʟʟ Falsos positivos del Código Infarto. Análisis e impacto clínico 732
ʟʟ Intervencionismo sobre bypass de safena. ¿DES o BMS? 737
ʟʟ Identificación de placa vulnerable mediante TC coronario 739
ʟʟ La reserva contráctil del VD predice el pronóstico tras
la cirugía mitral precoz 742
ʟʟ Soporte con ECMO en la parada cardiorrespiratoria refractaria 745
ʟʟ ¿Stent bioabsorbibles o metálicos? Angina e isquemia
a los 2 años del implante 748
ʟʟ I Encuentro del Grupo HoT 752
ʟʟ Adenosina, ¿mediador de la disnea secundaria a ticagrelor? 754
ʟʟ Disfunción ventricular derecha y riesgo de muerte súbita 757
ʟʟ Quizá sea demasiado pronto para el óxido nítrico
en el IAMCEST 760
ʟʟ ¿Cómo es y a qué se debe el deterioro cognitivo en
pacientes con IC crónica? 764
ʟʟ Estrategia antitrombótica a largo plazo tras TAVI
autoexpandible 766
ʟʟ Valor de la autopsia en el diagnóstico de la verdadera
muerte súbita cardiaca. Estudio POST SCD 770
ʟʟ TAVI con anestesia general o con sedación consciente 773
ʟʟ Mejor trabajo de 2017 en cardiopatías congénitas 776
ʟʟ Estimulación hisiana: una alternativa más fisiológica 778
ʟʟ Desvelando el misterio de la troponina en la insuficiencia
cardiaca 781
ʟʟ Dejar de fumar es beneficioso pese a que hace engordar 784
ʟʟ Insuficiencia tricúspide y pronóstico tras el implante de TAVI 786
ʟʟ Predictores de mortalidad o rehospitalización en ancianos
frágiles con IC 790
ʟʟ Actividad física contra el riesgo genético de padecer
cardiopatías 793
ʟʟ ‘Deep learning’ para predecir la parada cardiaca
intrahospitalaria 797
ʟʟ Score de riesgo para predecir necesidad de cuidados
intensivos en pacientes con IAMSEST 800
ʟʟ Terapia regenerativa en pacientes con IAM anterior
revascularizado 805
ʟʟ Soy diabético, ¿me buscas la isquemia? 809
ʟʟ Efectos del ejercicio físico en pacientes con miocardiopatía
arritmogénica 812
ʟʟ Hallazgos del IVUS en la trombosis tardía o muy
tardía del stent 815
ʟʟ Crioablación frente a catéter de contacto asociada a
aislamiento de pared posterior en FA persistente 819
ʟʟ Tendencias temporales y manejo invasivo de la parada
cardiaca extrahospitalaria 823
ʟʟ ¿Qué pacientes se pueden beneficiar más de un implante
de asistencia ventricular? 826
ʟʟ Fibrilación auricular y entrenamiento de resistencia
de alta intensidad 829
ʟʟ Variantes de un solo nucleótido asociadas con la
hipercolesterolemia poligénica 833
ʟʟ Noradrenalina frente a adrenalina en el shock posinfarto 837
ʟʟ Beneficios del desfibrilador externo automático en
la parada cardiaca presenciada 840
ʟʟ Oclusiones crónicas en lesiones en bifurcación:
¿Uno o dos stent? 843
ʟʟ Imposible jefe. ¡Si trabajo más, fibrilo! 847
ʟʟ Predicción de supervivencia en pacientes con ECMO-VA.
Score PREDICT 849
ʟʟ Suero de seno coronario tras IAM: angiogénesis
y reparación microvascular 852
ʟʟ Revascularización guiada por RFF en cardiopatía
isquémica estable 858
ʟʟ Cocaína y marihuana en adultos jóvenes con infarto
agudo de miocardio 861
ʟʟ El strain de la aurícula izquierda predice la aparición
de FA tras recambio aórtico 865
ʟʟ Respiración agónica en la parada cardiaca extrahospitalaria 870
ʟʟ Fibrilación auricular, lesión de órgano diana en
la hipertensión arterial 873
ʟʟ Nuevo abordaje mínimamente invasivo: micromarcapasos
en el saco pericárdico 876
ʟʟ Asociación de los factores de riesgo y estilos de vida
con la rigidez arterial 879
ʟʟ Localizar el origen de las TV con el ECG en dos simples
pasos: apto no solo para electrofisiólogos 883
ʟʟ Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres con
hijos con cardiopatías congénitas 886
ʟʟ ¿SiGiLosamenTe llegaron para quedarse? SGLT-2 y riesgo
cardiovascular 890
ʟʟ Marcapasos sin cables en pacientes con infección previa
de marcapasos convencional 892
ʟʟ TFGe, eventos cardiovasculares y mortalidad en mayores
de 60 años 895
ʟʟ Retrato de la unidad coronaria actual 899
ʟʟ Extrasistolia y arritmias ventriculares en deportistas 902
ʟʟ Lo mejor de ESC 18: estudio CAMELLIA-TIMI 61 907
ʟʟ Etripamil en aerosol nasal: cambio de paradigma en el
tratamiento de la TSVP 909
ʟʟ Lo mejor de ESC 18: estudio COMMANDER-HF 912
ʟʟ Lo mejor de ESC 18: estudio GLOBAL LEADERS 915
ʟʟ Rentabilidad del test genético de miocardiopatías en atletas 917
ʟʟ Lo mejor de ESC 18: estudio PURE 920
ʟʟ Importancia del desencadenante en el pronóstico
del síndrome de tako-tsubo 922
ʟʟ Balón liberador de fármaco: más allá de la reestenosis
de stent 925
ʟʟ Complicaciones mecánicas del IAM: cada vez menos,
pero igual de letales 929
ʟʟ Ablación de áreas de bajo voltaje en el antro de las venas
pulmonares aisladas 932
ʟʟ ¿Quo vadis MitraClip? 935
ʟʟ Obesidad central, nexo clave entre síndrome metabólico
y deterioro de la función ventricular 938
ʟʟ ¿Y si sangra? Si es poco, anticoagúlalo 943
ʟʟ ¿La aspirina es eficaz en prevención primaria? 945
ʟʟ Epidemiología de la EI en pacientes con sustitución
valvular izquierda 949
ʟʟ Pronóstico y predictores de recuperación de FEVI en la
miocardiopatía dilatada alcohólica 952
ʟʟ Bloqueo interauricular y riesgo de fibrilación auricular 956
ʟʟ Anticoagulantes orales directos: eficacia y seguridad en
la vida real 958
ʟʟ Utilidad clínica de la unidad de cuidados intermedios tras
cirugía cardiaca 961
ʟʟ Resultados a 5 años tras TAVI en paciente de alto riesgo 965
ʟʟ Infección por VIH, un factor de riesgo cardiovascular 969
ʟʟ MitraClip, ¿una opción en pacientes de alto riesgo
quirúrgico? Estudio EVEREST II HRS 972
ʟʟ Riesgo isquémico, riesgo hemorrágico y uso de nuevos
antiagregantes en el SCA 975
ʟʟ Insuficiencia cardiaca avanzada: documento de consenso
de la HFA 979
ʟʟ Vía del hialuronano en el SCA: una posible nueva diana
terapéutica 982
ʟʟ Ablación del NAV y TRC en FA permanente y QRS estrecho,
¿tiene sentido? Estudio APAF-CRT 985
ʟʟ Antibioterapia oral parcial en pacientes estables con EII.
Estudio POET 989
ʟʟ Troponina I en pacientes con EPOC, útil como biomarcador
de riesgo cardiovascular 993
ʟʟ Avances en la genética de la displasia valvular cardiaca
ligada al cromosoma X 995
ʟʟ Tafamidis, una nueva terapia para la amiloidosis cardiaca
por transtiretina 998
ʟʟ HEART, un sistema de asistencia a la decisión clínica
en dolor torácico 1002
ʟʟ ¿Un chaleco-desfibrilador para prevenir la muerte
súbita posinfarto? 1006
ʟʟ DAI en pacientes con miocardiopatía dilatada no
isquémica, ¿no sin escara? 1009
ʟʟ Reestenosis recurrente del stent farmacoactivo tras
balón farmacoactivo 1012
ʟʟ Estudio precompetitivo en futbolistas adolescentes,
¿tiene valor el cribaje? 1015
ʟʟ Reserva fraccional de flujo sin guía ni adenosina: FFRangio 1020
ʟʟ Muerte súbita en pacientes con disfunción ventricular:
la clave es la escara, no la isquemia 1023
ʟʟ Inotrópicos ambulatorios en la insuficiencia cardiaca
avanzada: cambiando concepciones previas 1026
ʟʟ Los 10 puntos más relevantes de las nuevas guías NICE de IC 1030
ʟʟ Valor del score SYNTAX II en la predicción de eventos clínicos
tras TAVI 1034
ʟʟ Impacto del estado funcional basal en la mortalidad por
insuficiencia cardiaca: registro RICA 1038
ʟʟ El corazón del “anabol” 1042
ʟʟ ¿Cuál es la mejor estrategia para pretratar lesiones
calcificadas? 1044
ʟʟ Eficacia de la dopamina en la IC aguda con FEVI preservada 1048
ʟʟ Oxígeno en el IAM: ¿tiene sentido en pacientes
normoxémicos? 1052
ʟʟ Impacto de la legislación antitabaco en los ingresos por
enfermedades cardiovasculares en España 1055
ʟʟ Estudio VERDICT: “no todo SCASEST es alto riesgo” 1059
ʟʟ Tratamiento percutáneo de lesiones en tronco coronario
izquierdo distal 1064
ʟʟ Stents con polímero biodegradable: ¿son mejores en el
seguimiento a largo plazo? 1068
ʟʟ FA posoperatoria y riesgo embólico ¿es igual que la FA no
valvular “espontánea”? 1071
ʟʟ “El mejor capital de nuestra Sociedad es el humano; sin
vosotros, nada de esto sería posible” 1074
ʟʟ ¿Por qué los sistemas sanitarios están cambiando?
Formando hoy a los médicos del mañana 1078
ʟʟ La investigación enfermera, una prioridad con escaso
reconocimiento 1087
ʟʟ La asistencia ventricular mecánica como “puente
al trasplante” o “terapia de destino” 1091
ʟʟ Formación continuada en cardiología: nuevos retos,
métodos y herramientas 1095
ʟʟ Diagnóstico precoz de amiloidosis cardiaca en la cirugía
del túnel carpiano 1098
ʟʟ Recomendaciones para la valoración de la fragilidad
en el anciano con cardiopatía 1101
ʟʟ Rendimiento diagnóstico del test genético en atletas
jóvenes con inversión de onda T 1103
Prólogo
Por noveno año consecutivo os presentamos el libro electrónico de Cardiología

hoy, un ebook que aglutina todos los artículos publicados en el blog de la Sociedad
Española de Cardiología (SEC) desde noviembre de 2017 a octubre de 2018.
Tras casi una década, quizá cabe replantearse si aún resulta necesario explicar en el
prólogo el objetivo de esta compilación. O quizá no. Quién sabe. Un vistazo fugaz
por los 140 colaboradores que han tomado parte en el proyecto durante los últimos
meses nos muestra cierta renovación en los nombres, con un notable aumento de
médicos jóvenes que se han incorporado con entusiasmo a la dinámica habitual de
envío de comentarios científicos y su publicación periódica en secardiologia.es. Bravo
por ellos y, también, por los más veteranos que siguen prodigándose en esta bitáco-
ra cardiológica que poco a poco se ha consolidado como un referente imprescindi-
ble para seguir la actualidad de la especialidad en lengua española.
Nada menos que 312 artículos componen la producción de este año. Cifra récord
de nuestra pequeña historia, resultado de un esfuerzo continuado y sistemático
que nos ha permitido publicar una media superior a los seis textos semanales du-
rante estos últimos doce meses. Lejos quedan ya los tiempos en que los respon-
sables del blog nos hallábamos en búsqueda continua de voluntarios dispuestos
a redactar alguna colaboración esporádica con la que cubrir el expediente. Por
suerte, en la actualidad, los coordinadores del blog solemos recibir no pocas so-
licitudes de participación, lo cual alivia nuestro estrés y repercute en una mayor
pluralidad de contenidos y autores.
Un aspecto en el que merece la pena incidir es la creciente incorporación de

nuevas Secciones Científicas y Grupos de Trabajo de la SEC a la participación en
Cardiología hoy, donde han encontrado un soporte preferencial para la expo-
sición de trabajos e iniciativas de sus correspondientes áreas de conocimiento.
Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca, Cardiología Geriátrica, Cardiopatías
Familiares o Ergoespirometría son las últimas disciplinas que se han sumado al
blog o que se encuentran en proceso de hacerlo. Sean todos bienvenidos. Por
supuesto, aprovecho la ocasión para reiterar la invitación a todos los compañe-
ros profesionales de la salud, cardiólogos o no, que deseen aprovechar nuestro
altavoz para difundir sus comentarios.
18
Buena prueba del crecimiento exponencial que venimos experimentando es la apari-
ción de Cardio Challenge, un curso de formación online que se nutre al ciento por ciento
de los contenidos del blog, pero que los presenta a modo de juego interactivo con un
test de autoevaluación tras la lectura del artículo. Los usuarios registrados tienen la
opción de resolver estas preguntas de forma individual, retar a un compañero o bien
crear o unirse a un equipo y participar en el quiz semanal. El primer año de vida de este
proyecto no ha podido ser más positivo, repartiendo premios a los tres primeros cla-
sificados de cada categoría y concediendo créditos de la Comisión de Formación Con-
tinuada del Sistema Nacional de Salud a los seis módulos temáticos: imagen cardiaca
(1,2); riesgo cardiovascular (2,4); insuficiencia cardiaca y miocardiopatías (3,6); arritmia
y estimulación (3,2); cardiopatía isquémica e intervencionismo (4,6); investigación
cardiovascular (3,9). Por si fuera poco, Cardio Challenge ha conseguido el máximo ga-
lardón en la categoría de mejor programa de formación acreditada en la XXII Edición
de los Premios de Publicidad Iberoamericana de Salud y Farmacia (Aspid), uno de los
reconocimientos más prestigiosos del sector de la salud.
Como podéis imaginar, el sostenimiento de una creación de este tipo implica un

importante esfuerzo y disciplina a nivel organizativo. Por ello, es de justicia, re-
conocer el encomiable trabajo en este terreno del Equipo TIC de la SEC, especial-
mente a Linda Ontiveros y Sergio Iglesias, las personas que trabajan a diario en el
proyecto y se ocupan de que la coordinación de este engranaje parezca sencilla.
(Porque os aseguro que no lo es.) Muchas gracias a los dos.
Tampoco quiero olvidarme de mencionar el patrocinio de Bayer, empresa que

nos ayuda en el sostenimiento de la actividad, y gracias a la cual hemos podido
mantener una progresión cuantitativa y cualitativa en los últimos años. La confir-
mación de su permanencia como compañeros de viaje en 2019 es una formidable
noticia para el binomio conformado por Cardiología hoy y Cardio Challenge. ¡Gra-
cias por la confianza!
Para concluir, y en nombre del equipo editorial que gestiona la selección y publica-
ción de contenidos, integrado por los doctores Agustín Fernández Cisnal, Alberto
Esteban Fernández, José Juan Gómez de Diego, M.ª Lourdes Vicent Alaminos y yo
mismo, os deseamos que disfrutéis de este libro electrónico y que sigáis partici-
pando activamente en la redacción y envío de artículos.
¡Hasta la próxima!
Dr. Rafael Vidal Pérez
Sociedad Española de Cardiología 19

Comité Científico TIC
Dr. Alberto Esteban Fernández

Hospital Sanitas La Zarzuela (Madrid)
Dr. Agustín Fernández Cisnal

Hospital Clínico Universitario de Valencia
Dr. José Juan Gómez de Diego

Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
Dra. M.ª Lourdes Vicent Alaminos

Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)

Hospital Universitario Lucus Augusti (Lugo)
20
Colaboradores
Dr. José Abellán Huerta

Hospital General Universitario de Ciudad Real
Dr. Jaime Aboal Viñas

Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)
Dr. José Alberto de Agustín Loeches

Hospital Universitario San Carlos (Madrid)
Dr. Eduardo Alegría Barrero

Hospital Universitario de Torrejón (Madrid)
Dr. Fernando Alfonso Manterola

Hospital Universitario de la Princesa (Madrid)
21
Dr. Manuel Almendro Delia
Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla)
Izaskun Alonso Obregón

Sociedad Española de Cardiología
Dr. Gonzalo Luis Alonso Salinas

Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid)
Dra. Elisabete Alzola Martínez de Antoñana

Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
Dr. Elvis Amao Ruiz

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Dr. Ignacio Amat Santos
Dra. Almudena Amor Salamanca

Hospital Universitario Puerta de Hierro (Madrid)
Dr. Manuel Anguita Sánchez

Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
Dr. Álvaro Arce León

Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva)
Dr. Miguel Ángel Arias Palomares

Hospital Virgen de la Salud (Toledo)
Cardiología hoy 2018 23

Dr. Albert Ariza Solé
Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona)
Dr. Juan Asensio Nogueira

Hospital Universitario de Burgos
Dra. Paula Awamleh García

Hospital Universitario de Getafe (Madrid)
Dr. José Miguel Baena-Díez

Centro de Salud La Marina (Barcelona)
Dra. Flor Baeza Garzón


Dr. Eduardo Barge Caballero
Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña
Dr. Vivencio Barrios Alonso

Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid)
Dr. Antoni Bayés-Genís

Instituto del Corazón, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
(Badalona)

Dr. Vicente Bodí Peris

Hospital Clínico Universitario Valencia
Dra. Clara Bonanad Lozano

Hospital Clínico Universitario Valencia

Dr. Rayco Cabeza Montesdeoca
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria (Las Palmas)
Dr. Wilson Cañon Montañez

Universidad de Antioquia (Medellín, Colombia)
Dr. Antoni Carol Ruiz

Hospital Moisés Broggi de Sant Joan Despi (Barcelona)
Dr. Salvatore Cassese

German Heart Centre (Múnich, Alemania)
Dr. Carlos Catalina Romero

Ibermutuamur

Dr. Ángel Cequier Fillat
Dr. Javier Chimeno García

Complejo Asistencial de Zamora
Dr. Alberto Cordero Fort

Hospital de San Juan (Alicante)
Dr. Juan Cosín Sales

Hospital Arnau de Vilanova (Valencia)
Dr. Ignacio Cruz González


Dr. Javier Cuesta Cuesta
Hospital Universitario de La Princesa (Madrid)
Dra. Regina Dalmau González-Gallarza

Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Dr. Leonel Díaz González

Agencia Española de Protección de la Salud en el Deporte
Dra. Rocío Díaz Méndez

Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
Dr. Carles Díez López


Dr. Pablo Díez Villanueva
Dr. Marc Elosua Bayés

Instituto Universitario para la Investigación en Atención Primaria
de Salud Jordi Gol i Gurina (Barcelona)
Dr. Carlos Escobar Cervantes

Dr. Arturo Evangelista Masip

Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona)
Dr. Lorenzo Fácila Rubio

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Dr. Luis Fernández
Dr. Daniel Fernández Bergés

Área de Salud Don Benito-Villanueva (Badajoz)
Concepción Fernández Redondo

Asociación Española de Enfermería en Cardiología
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia)
Dr. Antonio Fernández Romero

Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla)
Dr. Pedro José Flores Blanco

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia)

Dr. Alfonso Freites Esteves
Hospital Universitario San Juan de Alicante
Dr. Xavier Freixa Rofastes

Hospital Clínic (Barcelona)
Dra. Lara Fuentes Castillo

Dr. Iñaki Galán

Instituto de Salud Carlos III (Madrid)
Dr. Sergio García Blas


Dra. Eva García Camacho
Complejo Hospitalario Universitario de Toledo
Dra. Beatriz García-Aranda Domínguez

Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)
Dr. José Manuel García Pinilla

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria (Málaga)
Dr. Manuel Gómez Bueno

Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid)
Dr. David González Casal


Dr. Jesús González Mirelis
Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid)
Dr. Francisco J. González Vílchez

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)
Dr. Fernando de la Guía Galipienso

Instituto Cardiológico Marina Alta (Alicante)
Dra. Ana Isabel Huelmos

Fundación Hospital Alcorcón (Madrid)
Alicia Ituarte Pindado


Dr. Karim Jamhour Chelh
Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro (Vigo)
Dra. Beatriz Jáuregui Garrido

Hospital Quirón El Pilar y Centro Médico Teknon (Barcelona)
Dr. Javier Jiménez Candil

Hospital Universitario de Salamanca
Dr. Juan Jiménez Jáimez

Complejo Hospitalario Universitario de Granada
Dr. César Jiménez Méndez


Dra. Pilar Jiménez Quevedo
Dr. Carlos Labata Salvador

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Barcelona)
Dra. Itziar Lamiquiz Moneo

Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
Dr. Alain Laskibar Asua

Hospital Universitario de Basurto (Bilbao)
Dra. María Lázaro Salvador

Hospital Virgen de la Salud (Toledo)

Dr. Pablo Loma-Osorio Ricón
Hospital Universitario Dr. Josep Trueta (Girona)
Dr. Javier López Díaz

Dra. Teresa López Fernández

Hospital Universitario La Paz, Instituto de Investigación
La Paz-IdiPAz (Madrid)
Dr. Juan B. López-Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia
Dra. Ana de Lorenzo Pinto


Dra. Raquel Luna López
Dr. Zigor Madaria Marijuan

Hospital Universitario de Basurto (Bilbao)
Dra. Sara Malo Fumanal

Universidad de Zaragoza
Dra. Jennifer Mancio

Centro Hospitalario de Vila Nova de Gaia (Portugal)
Dra. Marta Marín Cabeza

Complejo Hospitalario Universitario de Canarias

Dr. Roberto Martín Asenjo
Dr. Francisco Marín Ortuño

Dr. Manuel Martínez-Sellés d’ Oliveira Soares

Dra. Ana M.ª Merino Merino

Dr. José Morgado García de Polavieja

Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva)

Dra. Carmen Muñoz Esparza
Dra. Paula Navas Tejedor

Dr. Luis Nombela Franco

Dr. Jean Carlos Núñez García

Dr. Marcos Franne Ñato Bengoa

Policlínica Nuestra Señora del Rosario (Ibiza)

Dra. Soledad Ojeda Pineda
Dra. María José Oliva Sandoval

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia)
Dr. Rafael Ordóñez Marmolejo

Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Málaga)
Dr. Luis Ortega Paz

Dr. Armando Oterino Manzanas


Dra. Patricia Palau Sampio
Hospital General Universitario de Castelló. Hospital Clínico
Universitario de Valencia
Dr. Manuel Pan Álvarez-Osorio

Dr. Ignacio Párraga Martínez

Centro de Salud La Roda (Albacete)
Dr. Leopoldo Pérez de Isla

Dr. Armando Pérez de Prado

Complejo Asistencial Universitario de León

Dra. Inmaculada Pérez Sánchez
Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB)
Dr. Vicente Pernias Escrig

Dr. Guilherme Pessoa-Amorim

Centro Hospitalario de Vila Nova de Gaia (Portugal)
Dr. Jesús Piqueras Flores

Hospital General Universitario de Ciudad Real
Dr. Ramón Querejeta Iraola

Hospital Universitario Donostia (San Sebastián)

Dr. Carlos Andrés Quezada Loaiza
Dr. Juan Carlos Rama Merchán

Hospital de Mérida (Badajoz)
Dr. Ander Regueiro Cueva

Iria del Río

Revista Española de Cardiología
Dr. Josep Rodés Cobau

Universidad Laval (Quebec, Canadá)

Dr. Fernando Rodríguez Artalejo
IdiPAz, CIBERESP e IMDEA-Food Institute, CEI UAM+CSIC (Madrid)
Dra. Ana Rodríguez-Argüeso Pérez

Hospital de Dénia Marina Salud (Alicante)
Gema Romero Malo

Dr. Xavier Rosselló Lozano

Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (Reino Unido)
Dra. María José Sancho Tello de Carranza

Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia)

Dr. Oscar Salvador Montañés
Hospital Universitario QuirónSalud Sur. Hospital Ruber Juan
Bravo (Madrid)
Dr. Pedro Luis Sánchez Fernández

Hospital Universitario de Salamanca
Dr. Lorenzo Silva Melchor

Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid)
Dr. Alessandro Sionis Green

Hospital de la Santa Cruz y San Pablo (Barcelona)
Dra. Ruth Solana Gracia

Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid)

Dra. Meritxell Soler Costa
Dr. Pablo Toledo Frías

Hospital Universitario San Cecilio (Granada)
Dr. Jorge Toquero Ramos

Hospital Universitario Puerta del Hierro Majadahonda (Madrid)
Dr. José M. de la Torre Hernández

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)
Dr. Aitor Uribarri González

Complejo Hospitalario de Navarra (Pamplona)

Dr. Alfonso Valle Muñoz
Hospital Marina Salud Dénia (Alicante)
Dra. M.ª Sonia Velasco del Castillo

Hospital de Galdakao (Vizcaya)
Dr. Jesús Velásquez Rodríguez

Dra. Monica Verdoia

Universidad Piamonte Este (Novara, Italia)
Dr. Fernando Wangüemert Pérez

Cardiavant Centro Médico Cardiovascular (Las Palmas de
Gran Canarias)

Dr. Diego Zambrano Yela

Resincronización, remodelado y
riesgo de muerte en la miocardiopatía
dilatada no isquémica
1 de noviembre de 2017
Categoría
Arritmias y estimulación
Estudios recientes ponen en duda el beneficio de la terapia de resincronización

cardiaca (CRT) más desfibrilador (CRT-D) en comparación con la resincronización
sola (CRT-P) en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (NICM).
La presencia de escara mesomiocárdica (MWF) en el ventrículo izquierdo podría

ser un marcador importante de mal pronóstico clínico. El objetivo del presente
estudio es determinar si la CRT-D es superior a la CRT-P en pacientes con NICM con
MWF (MWF+) o sin MWF (MWF-), detectado por resonancia magnética cardiaca.
Los pacientes fueron incluidos por 2 hospitales británicos entre julio de 2002 y
enero de 2017, con implantación de CRT-P o CRT-D previa realización de resonan-
cia magnética cardiaca. La implantación y ajuste de CRT-P o CRT-D se realizó me-
diante las guías clínicas vigentes en el momento de inclusión, y se excluyeron los
pacientes con indicios de miocardiopatía dilatada isquémica, revascularización
cardiaca o otra cardiopatía relevante (miocardiopatía hipertrófica o restrictiva,
enfermedad valvular primaria, sarcoidosis, amiloidosis o miocarditis). Asimismo,
también se excluyó del estudio NICM con patrones de fibrosis diferentes de MWF.
Se estudiaron los eventos clínicos durante un seguimiento máximo de 14 años

(MWF+ mediana 3,8 años, rango intercuartílico de 2,0-6,1 años; MWF- mediana 4,6
años, rango intercuartílico 2,4-8,3). En el total de la población, MWF+ se reveló como
49
un factor predictor independiente de mortalidad global (cociente de riesgo ajusta-
do (aHR) 2,31; intervalo de confianza del 95% (IC 95): 1,45-3,68), mortalidad global o
hospitalización por insuficiencia cardiaca (aHR 2,02; IC 95%: 1,32-3,09), mortalidad
global o hospitalización por eventos mayores cardiacos (aHR 2,02; IC 95%: 1,32-3,07),
mortalidad por fallo de bomba (aHR 1,95; IC 95: 1,11-3,41) y muerte súbita cardiaca
(aHR 3,75, IC 95: 1,26-11,2). En análisis por separado de los subgrupos MWF+ y MWF-,
en el subgrupo de MWF- no se observó beneficio de CRT-D sobre CRT-P en ninguno
de los objetivos estudiados en los subgrupos (mortalidad global, mortalidad global
o hospitalización por insuficiencia cardiaca, mortalidad global o evento mayor car-
diaco). En cambio, en el subgrupo con MWF+, CRT-D fue un factor protector para
mortalidad global (aHR 0,23; IC 95%: 0,07-0,75), mortalidad global o hospitalización
por insuficiencia cardiaca (aHR 0,32; IC 95%: 0,12-0,82), o mortalidad global o hos-
pitalización por eventos mayores cardiacos (aHR 0,30; IC 95%: 0,12-0,78). No hubo
diferencias en mortalidad respecto al año de implantación del CRT-P o CRT-D.
Como conclusión, en los pacientes con NICM y criterios de resincronización car-

diaca, la presencia de MWF constituye un factor de peor pronóstico vital. Además,
la implantación de CRT-D es superior que la de CRT-P en los pacientes con MWF+
pero no en los MWF-. Este hecho puede tener implicación para la elección de tera-
pias futuras en los pacientes con NICM.
Comentario
Este interesante estudio es complemento de una serie de estudios publicados

recientemente estratificando mejor la NICM en base a resonancia magnética
cardiaca (RMC). Previamente en este blog se comentó la utilidad de la RMC en
la estratificación de pacientes con NICM y disfunción ventricular no grave, obser-
vándose mayor riesgo de muerte súbita en los pacientes con MWF, confirmando
lo que intuitivamente se puede llegar a pensar que pacientes con mayor remode-
lado, sobretodo parcheado en forma de MWF, puede dar lugar a mayor probabili-
dad de reentrada miocárdica y por tanto, peor pronóstico a largo plazo, sobretodo
desde el punto de vista de muerte súbita cardiaca.
En los pacientes con clínica de insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular, criterios

de resincronización y NICM, existía la duda de que tipo de terapia podría ir mejor, si
CRT-D o CRT-P, es decir, añadir o no opciones de desfibrilador automático a la tera-
pia de resincronización cardiaca. Recientemente el estudio DANISH mostró, en los
pacientes con NICM y criterios de implantación de desfibrilador basados en guías,

que el implante del mismo no mejoraba el pronóstico respecto al control médico.
No obstante, el porcentaje de pacientes en mala clase funcional era bajo, y por tanto
el número de eventos esperados era bajo. Esto pudo haber dado pie a una falta de
poder estadístico del estudio para encontrar diferencias.
En el actual estudio, por el contrario, se incluyen muchos menos pacientes, pero

con un porcentaje importante de pacientes en clase funcional III o IV (71% en CF
III, 12% en CF IV), por lo que es esperable un mayor número de eventos.
El primer dato interesante del estudio es, de forma paralela a otros estudios en
otros contextos menos graves de la enfermedad, la presencia de MWF se corre-
laciona con peor pronóstico a largo plazo en la NICM, con mayor incidencia de
mortalidad, o del objetivo compuesto de mortalidad y hospitalización por insu-
ficiencia cardiaca o mortalidad y hospitalización por evento mayor cardiaco, así
como muerte por fallo de bomba o muerte súbita cardiaca. Esto nos indica que
los pacientes con mayor remodelado medido por realce tardío en RMC, tienen
peor pronóstico, pero no solo desde el punto de vista arrítmico por la mayor pro-
babilidad de reentrada/fibrilación debido a la escara demostrada por RMC, sino
también por fallo de bomba o mortalidad por cualquier causa. El aumento de la
mortalidad de fallo de bomba puede deberse, como indican los autores en otro
estudio suyo, a una mayor rigidez y menor torsión miocárdica en los pacientes que
presentan escaras. Quedaría por responder a la pregunta de si el aumento de la
mortalidad por cualquier causa se debe solo a un aumento de la mortalidad car-
diovascular, o también a un aumento de mortalidad por causas extracardiacas.
Para hacer esto, los autores deberían haber incluido información sobre causas de
muerte no cardiológicas, pero lamentablemente no presentan dichos datos.
Otro dato para reflexionar es la utilidad de la terapia de desfibrilación en los dos gru-
pos de pacientes MWF+ o MWF-. En los pacientes en MWF-, la ausencia de beneficio
puede deberse a que, debido a que al no tener un substrato arrítmico constatado,
la aparición de arritmias ventriculares que requieran tratamiento es menor con lo
que la terapia de desfibrilación/terapia antitaquicardia no actúa y por tanto, CRT-P
y CRT-D no se diferencian en su utilidad. En cambio, en los pacientes en MWF+, los
pacientes con CRT-D tienen menor incidencia de mortalidad global, mortalidad y
hospitalización por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiaca. En paralelo a los
expuesto previamente para el subgrupo MWF-, el remodelado estructural presen-
te en forma de escara favorece eventos arrítmicos ventriculares, y la terapia CRT-D
aporta el beneficio mostrado. No obstante, para mostrar mejor la información, los
autores deberían haber dividido la mortalidad entre arrítmica y no arrítmica para

ver si también disminuye la mortalidad no relacionada con arritmias ventriculares.
Recordemos que en este mismo artículo citan los datos de muerte por fallo de bom-
ba, por lo tanto los datos los tienen.
Y en vistas a futuro, queda la respuesta a: ¿se puede prevenir la aparición de este

remodelado? ¿En la NICM (cajón de sastre donde se incluyen muchas cardiomio-
patías no bien conocidas/estudiadas) podemos hacer mejor estratificación de
riesgo? Claramente, necesitamos más investigación para mejorar el diagnóstico
y tratamiento de la NICM.
En resumen, este artículo viene a corroborar que los pacientes con MWF+ es un
subgrupo de población con peor pronóstico en los pacientes con criterio de resin-
cronización cardiaca, y la implantación de CRT-D mejora su pronóstico más que
CRT-P. Es un dato a tener en cuenta en futuros implantes, y en el tratamiento-se-
guimiento de estos pacientes, pero sin ser aun decisivo para cambiar la práctica
clínica. Recordemos, es un estudio observacional, y requiere un estudio controla-
do aleatorizado para asegurar que no hay factores de confusión no controlados.
Referencia
Outcomes of cardiac resynchronization therapy with or without defibrillation in

patients with non-ischemic cardiomyopathy
Web Cardiología hoy
Resincronización, remodelado y riesgo de muerte en la miocardiopatía dilatada

no isquémica

Blog REC
Riesgo cardiovascular y eventos tras

test de isquemia negativo
Dra. Mª Sonia Velasco del Castillo
Categoría
Riesgo cardiovascular
Cardiopatía isquémica e intervencionismo
Este trabajo incluyó a 1.640 pacientes con ecocardiograma de esfuerzo (EE) sin
datos de isquemia (divididos en dos grupos: 1.206 pacientes sin cardiopatía isqué-
mica conocida y 434 con enfermedad coronaria de base, CI) en los que se evaluó
la supervivencia libre de eventos (muerte cardiaca, síndrome coronario agudo no
fatal y revascularización en el seguimiento).
Tras una mediana de seguimiento de 35 meses, la supervivencia libre de eventos fue

similar entre los pacientes sin enfermedad coronaria de base y puntuación SCORE ≥
10 o diabetes y los pacientes con enfermedad coronaria conocida. Al año de segui-
miento, la supervivencia libre de eventos fue alta en todos los grupos de pacientes
(el 99,4% si SCORE < 5; el 100% si SCORE 5-9; el 98% si SCORE ≥ 10 o diabetes y el 97%
si CI). Sin embargo, el número de pacientes libre de eventos bajó a los 3 años en los
grupos de SCORE ≥ 10 o diabetes con tasas similares a las de los pacientes con CI. Los
principales predictores de eventos en el seguimiento fueron la cardiopatía isqué-
mica conocida, un SCORE ≥ 10 o diabetes, el aclaramiento de creatinina, la fracción
eyección del ventrículo izquierdo y el dolor durante el ecocardiograma de ejercicio.
Los datos sugieren que un eco de estrés sin isquemia implica buen pronóstico inicial,
pero modulado posteriormente por el riesgo cardiovascular.
53
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología si-
guiendo el enlace “Influencia del riesgo cardiovascular en la predicción y el momento
de aparición de eventos cardiacos tras ecocardiograma de esfuerzo sin isquemia”.
Encuentro con LA AUTORA: Mª Sonia Velasco del Castillo
REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
Muchos de nuestros pacientes consultan por dolor precordial de características

dudosas para cardiopatía isquémica y es en ellos donde tienen más interés las
pruebas no invasivas de detección de enfermedad coronaria. Entre ellas la EE tie-
ne muchas ventajas siendo su principal limitación la subjetividad en la interpreta-
ción de las alteraciones de la contractilidad segmentaria.
El objetivo del estudio fue sencillo: por un lado, conocer si los pacientes sin isque-
mia en la EE no presentaban eventos coronarios posteriores (y confirmar así el
valor de la técnica en nuestras manos) y por otro lado, ver si se podía demostrar
una relación pronóstica con el riesgo cardiovascular (RCV) estimado a través del
SCORE Europeo, hecho que no había sido demostrado.
REC ¿Cuál es el principal resultado?
De los 1.640 pacientes incluidos con EE sin isquemia, 70 (4,3%) sufrieron al menos
1 evento cardiaco durante el seguimiento (mediana 36 meses). La mortalidad car-
diaca fue del 0,12% (2 pacientes) en el primer año y el 0,79% (13 pacientes) en todo
el seguimiento. A los 1.206 pacientes sin CI conocida se les clasificó en 3 grupos de
riesgo (SCORE < 5, SCORE 5-10, SCORE > 10 o DM) y un cuarto grupo de riesgo inclu-
yó a 434 pacientes con CI conocida. Las tasas anualizadas de eventos en general
fueron del 0,6, el 0,12, el 2,8 y el 2,55% en los respectivos grupos de riesgo.
Los eventos más frecuentes fueron la revascularización tardía y el SCASEST no

fatal que fueron significativamente más frecuente en los grupos con SCORE > 10
o DM y de CI que en los 2 grupos de menor riesgo, pero similar entre ellos. Son
predictores de eventos en el presente estudio la existencia de cardiopatía isqué-
mica previa, un SCORE > 10 o DM, la insuficiencia renal, la disfunción ventricular
izquierda y el dolor torácico durante la prueba.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?
El “tiempo de garantía” del efecto pronóstico favorable de la EE sin isquemia se

mantiene durante 1 año independientemente del RCV. Posteriormente, la super-
vivencia libre de eventos (SLEv) se modifica poco en los dos grupos con SCORE < 10
(se mantiene > 98% a los 3 años) pero desciende en el grupo con SCORE > 10 o DM
(SLEv 94,5% a los 3 años) y en el de pacientes con CI (SLEv 91,1%). Por tanto, aunque
no se puede recomendar el uso de métodos diagnósticos adicionales o tratamien-
tos antiisquémicos, sin duda se debe extremar las medidas de prevención prima-
ria en pacientes con SCORE > 10 o DM y de prevención secundaria en pacientes con
enfermedad coronaria a pesar de la ausencia de isquemia inducida.
REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?
La recopilación de datos y seguimiento de tantos pacientes fue exhaustiva y labo-

riosa, así como el análisis estadístico. Se pudo realizar seguimiento > 6 meses en
99% de los pacientes y > 1 año en más del 96%.
REC ¿Hubo algún resultado inesperado?
Llama la atención que, salvo el dolor torácico durante la prueba, no hay predic-
tores de eventos derivados de la propia prueba cuando en la EE no hay isquemia,
siendo las características clínicas del paciente y la función ventricular las principa-
les variables predictoras.
REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los
resultados?
Creo haber conseguido el objetivo que nos propusimos con este trabajo. Hemos apro-
vechado la base de datos realizada para varios análisis posteriores como por ejemplo
la diferencia de manejo de hombres y mujeres ante un EE con y sin isquemia.
REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido

interesante.
Os voy a dejar en la sección de lecturas recomendadas un estudio muy interesante

que compara al eco de ejercicio con el TC coronario en pacientes con dolor torácico.

Aunque el contexto clínico no es el mismo que el de nuestro estudio, los autores de-
muestran que el TC multidetector y la EE son alternativas válidas para el estudio de
pacientes que acuden a Urgencias por dolor torácico con ECG normal y troponinas
negativas. Esto es importante para hospitales como el nuestro en que la disponibili-
dad del EE en pacientes en estudio de dolor torácico agudo es prácticamente total (y
es más barato) y la del TC coronario urgente prácticamente nula (con riesgos adicio-
nales de radiación, contraste yodado y artefactos por blooming del calcio coronario).
REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?
Natación y una buena novela.
Referencia
Influencia del riesgo cardiovascular en la predicción y el momento de aparición de

eventos cardiacos tras ecocardiograma de esfuerzo sin isquemia
Lectura recomendada
Evaluación del dolor torácico agudo mediante ecocardiografía de ejercicio y to-

mografía computarizada multidetectores
Blog REC
Riesgo cardiovascular y eventos tras test de isquemia negativo

Pronóstico del síndrome coronario
agudo con elevación del segmento ST
sin obstrucción coronaria
Categoría
El principio fisiopatológico central del síndrome coronario agudo con elevación

de segmento ST (SCACEST) es la oclusión trombótica completa y aguda de una
arteria coronaria debido a la erosión y ruptura de una placa ateroesclerótica.
Sin embargo, un porcentaje no desdeñable de pacientes con SCACEST no presen-

tan oclusión coronaria cuando se realiza la coronariografía. Este grupo de pacien-
tes es heterogéneo pudiendo encontrar pacientes con enfermedad coronaria (EC)
no obstructiva o pacientes con arterias coronarias angiográficamente normales.
El propósito de este estudio es analizar la supervivencia a corto y largo plazo, y

conocer las causas de muerte de una cohorte de pacientes con SCACEST con y sin
EC obstructiva.
Se trata de un estudio observacional prospectivo llevado a cabo en un centro danés

con angioplastia primaria incluyendo 4.793 pacientes con SCACEST sometidos a co-
ronariografía urgente entre 2009 y 2014. Se clasificaron los pacientes en tres grupos:
pacientes con EC obstructiva si presentaban una estenosis mayor o igual al 50% (n =
4.239, 88% de la muestra), pacientes con EC no obstructiva si presentaban estenosis
menor del 50% (n = 298, 6%), y pacientes con arterias coronarias normales (n = 256,
5%). Los pacientes sin EC obstructiva eran más jóvenes, más frecuentemente mu-
jeres, con menos factores de riesgo cardiovascular y con Killip al ingreso más leve.
57
En el seguimiento temprano a 30 días, el riesgo de muerte fue menor en pacien-
tes con coronarias normales (HR 0,31; IC 95%: 0,11-0,83, p = 0,02) y con EC no obs-
tructiva (HR 0,49; IC 95%: 0,27-0,89, p = 0,002). En contraste, en el seguimiento
tardío a más de 30 días (mediana de seguimiento de 2,6 años), el riesgo de muerte
fue similar en EC obstructiva y no obstructiva, pero, sin embargo, fue mayor en el
grupo de pacientes con arterias coronarias normales (HR 2,44; IC 95%: 1,58-3,76,
p < 0,001) con independencia de elevar o no troponina. La mortalidad por causa
cardiovascular en el grupo de EC obstructiva fue del 79%, del 38% en el grupo de
EC no obstructiva y del 32% en el grupo de arterias normales. Dicho grupo mostró
una supervivencia menor que la población general según edad y sexo.
Los autores concluyen que a largo plazo, los pacientes con SCACEST y EC obstructi-
va y no obstructiva tienen similar riesgo de mortalidad a largo plazo. Sin embargo,
los pacientes con SCACEST y arterias coronarias normales mostraron mayor ries-
go de mortalidad.
Comentario
En los últimos años está aumentando la evidencia científica sobre el síndrome co-
ronario agudo e infarto en pacientes con arterias coronarias sin lesiones obstructi-
vas. Esta patología engloba múltiples etiologías de curso clínico muy diverso cuya
evolución y tratamiento son heterogéneos.
Este trabajo es uno de los pocos que han valorado las tasas de supervivencia en
este escenario. Destaca por observar que, en contra de lo que cabría esperar, los
pacientes con SCACEST y arterias coronarias normales tienen un pronóstico des-
favorable en comparación con los pacientes que tienen EC, ya que presenta una
mayor mortalidad a largo plazo. Esto es sorprendente, ya que el grupo de pacien-
tes con arterias coronarias normales tenían una menor edad media y menor co-
morbilidad. Cabe remarcar que, en este grupo, solo el 32% de la mortalidad fue
por causa cardiovascular. Si desglosamos los datos aportados por los autores,
observamos que la mortalidad a más de 30 días en dicho grupo sucede en 24 pa-
cientes de los cuales el cáncer fue la causa 13 de ellos. Por ello, el tamaño muestral
parece reducido para extraer conclusiones en cuanto a endpoints duros.
Por otro lado, la mitad de pacientes catalogados como SCACEST sin EC obstructiva
no elevaron troponina, por lo que no cumplieron criterio de infarto de miocardio
y cuyo diagnóstico pudo haber sido muy variable: pericarditis, dolor torácico y

alteraciones en electrocardiograma (repolarización precoz, bloqueo de rama iz-
quierda…), trastornos neurológicos (ictus, hemorragia intracraneal…), vasoespas-
mo, etc. El impacto de estas “patologías”, que llevaron al diagnóstico erróneo de
SCACEST, sobre la mortalidad (más de la mitad por cáncer) parece cuestionable.
En cuanto a la definición de EC obstructiva, la definición realizada por los investi-

gadores también está sujeta a discusión, ya que la definen como la presencia de
estenosis mayor o igual al 50%. Esta difiere ampliamente de otros estudios.
A pesar de las limitaciones del trabajo presentado, es de gran interés la eviden-

cia creciente en el infarto de miocardio con coronarias sin lesiones obstructivas.
El aumento del conocimiento en su diagnóstico diferencial, donde la resonancia
cardiaca tiene un papel esencial, y en el manejo de las diferentes entidades que
lo pueden provocar, está haciendo que el tratamiento de estos pacientes sea más
adecuado y por ende, su pronóstico más favorable.
Referencia
Long-term survival and causes of death in patients with ST-elevation acute coro-
nary syndrome without obstructive coronary artery disease
Pronóstico del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST sin obs-
trucción coronaria

Stent no superior a fantasma
Categoría
El alivio sintomático es el principal objeto del intervencionismo coronario percu-

táneo (ICP) en la agina estable y habitualmente tiene un reflejo clínico. Sin embar-
go, no existe evidencia de ensayos clínicos ciegos y controlados con placebo para
determinar su eficacia.
ORBITA es un ensayo clínico ciego, aleatorizado y multicéntrico de ICP frente a

procedimiento placebo para el alivio de angina que se realizó en 5 centros en el
Reino Unido. Se incluyeron pacientes con estenosis grave de un vaso (≥ 70%). Tras
la inclusión los pacientes recibieron 6 semanas de optimización de tratamiento
médico. Los pacientes fueron sometidos a una valoración pre-aleatorización con
pruebas de esfuerzo cardiopulmonar, cuestionarios de síntomas y ecocardiogra-
ma de estrés con dobutamina. Se aleatorizaron 1:1 a ICP o procedimiento placebo
mediante una herramienta online de aleatorización. Tras 6 semanas de seguimien-
to, se repitieron las evaluaciones que se realizaron antes de la aleatorización. El
objetivo primario fue el incremento de la diferencia en las pruebas de esfuerzo
entre ambos grupos. Todos los análisis se realizaron según el principio de inten-
ción de trata y la población del estudio fue toda la que se sometió a aleatorización.
ORTIBA incluyó a 230 pacientes con síntomas isquémicos. Tras la fase de optimi-
zación del tratamiento médico y entre el 6 de enero de 2014 y el 11 de agosto de
2017, 200 pacientes fueron aleatorizados, con 105 pacientes asignados a ICP y 95
a procedimiento placebo. Las lesiones tuvieron una estenosis media del 84,4%
(desviación estándar [DS] 10,2), reserva fraccional de flujo (FFR) de 0,69 (DS 0,16) e
iFR de 0,76 (DS 0,22). No se observaron diferencias estadísticamente significativas
en el objetivo primario de incremento del tiempo de ejercicio entre grupos (ICP
60
menos placebo 16,6 s, IC 95%: -8,9-42,0 s; p = 0,2). No se registraron muertes. Se
registraron como eventos adversos graves 4 complicaciones relacionadas con la
guía de presión en el grupo placebo, que requirieron ICP, y 5 eventos hemorrágicos
mayores, 2 en el grupo de ICP y 3 en el grupo de placebo.
En pacientes con estenosis coronaria grave tratados médicamente, la ICP no in-

crementó el tiempo de ejercicio más que un procedimiento placebo. La eficacia de
los procedimientos invasivos debe ser determinada con un control con placebo tal
y como se realiza con los tratamientos farmacológicos.
Comentario
El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) o angioplastia coronaria ha creci-

do exponencialmente en las últimas décadas como tratamiento de la angina es-
table en base a ensayos clínicos que demostraban una mayor eficacia del implante
de stent frente al tratamiento médico, como los estudios COURAGE o el más anti-
guo ACME. Las guías de práctica clínica reflejan, sin embargo que la angioplastia
coronaria debe ser realizada en pacientes que, a pesar de tratamiento médico óp-
timo, presenten angina “inaceptable”, con nivel de evidencia A y recomendación
I. Estos estudios, sin embargo, no tuvieron en cuenta el poder placebo que podría
suponer la realización de una intervención coronaria y el hecho de que el paciente
fuese consciente de que se le ha implantado un dispositivo intracoronario en un
aspecto tan subjetivo e importante como la valoración sintomática.
A pesar de ello, en la práctica clínica habitual, es muy frecuente revascularizar le-

siones graves en angina estable, teniendo poco en cuenta, tanto la intensidad de
los síntomas como el tratamiento médico que reciben los pacientes.
Así, los investigadores del estudio ORBITA, realizaron este estudio en el que es-
tudian el efecto del ICP frente a un procedimiento placebo en la angina estable,
aleatorizando a 200 pacientes a cada rama, previa optimización del tratamiento
médico, y comparando a los 6 meses la tolerancia a ejercicio. Además de la valora-
ción únicamente sintomática también se determinó el score de Duke y los resulta-
dos de ecocardiograma de estrés con dobutamina.
Los resultados más destacables fueron:
ʟʟ No se observaron diferencias significativas en el objetivo primario (diferencia

en la tolerancia en la prueba de esfuerzo) entre ambos grupos.

ʟʟ No se observaron diferencias en los objetivos secundarios (tiempo a descenso de
ST de 1 mm en prueba de esfuerzo, cambios en el pico de consumo de oxígeno).
ʟʟ Se determinó una mayor mejoría en el índice de motilidad parietal en ecocar-

diograma-dobutamina en el grupo de ICP.
Los resultados de este estudio merecen un análisis detallado y, en la medida de lo

posible, alejados de los dogmas emocionales e inerciales del intervencionismo o
de la clínica, sin confrontar a los clínicos con hemodinamistas e intentando cen-
trarnos en el paciente.
Como primera reflexión, y desde el punto de vista del autor de este comenta-
rio, más importante, es la valoración metodológica. La realización de un proce-
dimiento placebo, o “fantasma” es, además de novedosa en el intervencionismo
coronario, una de las mayores aportaciones de este estudio. No se había tenido en
cuenta el posible efecto placebo de un cateterismo en pacientes con angina esta-
ble y este estudio puede suponer un hito en la forma de valorar los tratamientos
intervencionistas en esta patología.
Por otro lado, la ausencia de diferencias en los objetivos del estudio merece tam-
bién, de nuevo, un análisis de la metodología. Por un lado, el tamaño muestral,
200 pacientes, es relativamente escaso como para tener conclusiones robustas.
Por otro lado, el objetivo primario, diferencia en tiempo de ejercicio, tuvo una
gran heterogeneicidad en los resultados: el intervalo de confianza al 95% fue de
-8,9 a 42 s para una media de 16,6, lo que nos hace pensar que los resultados pue-
den estar influidos por múltiples factores.
Si se observa una reducción del índice de motilidad parietal en el ecocardiograma

con dobutamina en el grupo de ICP que, aunque estadísticamente significativo, es
clínicamente poco relevante (diferencia entre ambos grupos de –0,09, teniendo
en cuenta que la diferencia entre hipoquinesia o aquinesia de un segmento es 1).
Este estudio nos demuestra que, aunque en ciertos casos el ICP es un tratamiento
muy beneficioso, en la angina estable debemos tener mucha precaución en la revas-
cularización. Hemos de estudiar a los pacientes con angina estable como enfermos
crónicos, en los que tenemos tiempo para tomar decisiones, y estas deben ser toma-
das por el médico del paciente que ha de estar en plena comunicación con el hemo-
dinamista. Como reseñaba el doctor José Ramón González-Juanatey: un enfermo
con angina estable tiene una enfermedad y con un stent tiene dos enfermedades.

Referencia
Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind,

randomised controlled trial
Stent no superior a fantasma

Injerto de mamaria bilateral y
revascularizaciones repetidas
Categoría
El beneficio de la revascularización con un injerto de arteria mamaria bilateral

frente a mamaria única no es bien conocido. Este estudio analiza momento, fre-
cuencia y estrategia de revascularización repetida en pacientes que recibieron in-
jerto mamario izquierdo frente a injerto mamario bilateral.
Entre la población estudiada (47.984 pacientes) se identificaron 1.482 cirugías en las

que se empleó injerto mamario bilateral. De este grupo, 1.297 pacientes fueron em-
parejados mediante propensity matching por edad, índice de masa corporal, comor-
bilidades principales y función cardiaca con 1.297 pacientes que recibieron injerto de
arteria mamaria simple. El objetivo primario del estudio fue la ausencia de revascu-
larización repetida y los objetivos secundarios incluyeron la morbilidad hospitalaria
(ictus o mediastinitis), mortalidad hospitalaria y supervivencia a largo plazo.
El seguimiento medio fue de 13,2 años. Los pacientes que recibieron injerto ma-
mario bilateral estuvieron más libres de revascularización repetida que los que
recibieron injerto simple (hazard ratio [HR] 0,78 [IC 95%: 0,65-0,94], p = 0,009).
En la cohorte emparejada, el 19,4% (n = 252) de los pacientes que recibieron in-
jerto de arteria mamaria simple se sometieron a revascularización repetida, en
comparación con el 15,1% (n = 196) de los pacientes que recibieron injerto bilate-
ral (p = 0,004). La mayoría de los procedimientos de revascularización repetidos
fueron intervenciones percutáneas (94,2%), no habiendo diferencias entre los
dos grupos (p = 0,274). Los dos grupos tampoco difirieron en la relación entre
la intervención coronaria percutánea de los vasos nativos frente a los injertos
64
(p = 0,899) ni en los vasos objetivo de revascularización (principalmente arteria
coronaria derecha [p = 0,133] y arteria circunfleja [p = 0,093]). En comparación
con el injerto simple, el injerto bilateral se asoció con una reducción en la mor-
talidad por cualquier causa a los 12 años de seguimiento (HR 0,79; IC 95%: 0,69-
0,91; p = 0,001), y no hubo diferencia en la morbilidad hospitalaria.
El injerto de arteria mamaria interna bilateral se asoció con un riesgo reducido de

revascularización repetida y una mejoría en la supervivencia a largo plazo y se debe
considerar con mayor frecuencia en la cirugía de revascularización coronaria.
Comentario
La cirugía de revascularización coronaria continúa siendo el acto quirúrgico más

frecuente de la cirugía cardiaca y la utilización de la arteria mamaria interna como
injerto continúa siendo una estrategia básica en este tipo de intervención. Se ha
demostrado en numerosos estudios la superioridad del injerto de arteria mama-
ria interna respecto a la vena safena (mejor arquitectura de la pared del vaso y
mayor longevidad) por lo que se puede intuir que el empleo de dos injertos arte-
riales mamarios en comparación con un injerto único podría reducir de manera
significativa la necesidad de revascularizaciones repetidas. No obstante, el em-
pleo de injerto mamario bilateral continúa siendo poco frecuente y esto puede
estar en relación a una mayor complejidad técnica, aumento del tiempo de la ci-
rugía con el aumento de la morbilidad que ello podría conllevar, y a los resultados
de publicaciones previas (la gran mayoría estudios retrospectivos) en las que no se
reportan diferencias en la mortalidad.
El estudio de Iribarne et al. concluye que el empleo de injerto mamario bilateral

reduce la estancia hospitalaria, los eventos cardiovasculares adversos, la necesi-
dad de revascularización repetida y en el seguimiento a largo plazo es menor la
mortalidad por todas las causas en comparación con los que reciben un injerto
mamario simple. Sin embargo, a pesar del buen diseño del estudio y del empare-
jamiento empleado, el grupo tratado con injerto bilateral tendió a ser más joven,
con menos comorbilidad y la enfermedad de tres vasos fue menos frecuente. La
existencia de mediastinitis fue analizada en la hospitalización índice por lo que es
posible que esta complicación sea mayor a la descrita.
En un editorial acompañante al artículo, Frank W. Sellke señala que el sesgo de

selección puede haber jugado un papel en los resultados y sugiere que el mejor

resultado en los pacientes que recibieron injerto arterial mamario bilateral podría
estar asociado con un menor perfil de riesgo de estos pacientes y a que en este
grupo se empleó una media de cuatro injertos en comparación con tres en el gru-
po que recibió un injerto simple. Además, no se han tomado en cuenta factores
que pueden tener un impacto significativo en el resultado después de la cirugía
tales como la fragilidad, calidad de los injertos, estatus socioeconómico, adheren-
cia a los medicamentos y prevención secundaria después de la intervención.
En síntesis, los resultados del estudio de Iribarne et al. reafirman la percepción ló-
gica de que la utilización de ambas arterias mamarias mejora el resultado global
de los pacientes tratados con cirugía de revascularización coronaria; no obstante,
las limitaciones inherentes al diseño del estudio hace necesario la realización de
ensayos aleatorizados prospectivos.
Referencia
Does Use of Bilateral Internal Mammary Artery Grafting Reduce Long-Term Risk
of Repeat Coronary Revascularization? A Multicenter Analysis
Injerto de mamaria bilateral y revascularizaciones repetidas

¿Influye la fibrilación auricular en
el pronóstico de miocardiopatía
hipertrófica?
Categoría
Insuficiencia cardiaca y miocardiopatías
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común en en pacientes

con miocardiopatía hipertrófica (MCH) y es capaz de producir síntomas que afec-
tan a su calidad de vida asociándose a un riesgo elevado de episodios embólicos.
Sin embargo, las consecuencias clínicas a largo plazo de la FA como un factor de-
terminante de morbilidad por insuficiencia cardiaca y mortalidad relacionada con
la enfermedad no han sido bien caracterizadas.
Los autores realizaron un análisis retrospectivo de 1.558 pacientes con MCH con
un seguimiento medio de 4,8 ± 3,4 años, durante los años 2004-2014. De ellos, 304
(20%) tuvieron episodios de FA, de los cuales 226 (74%) se limitaron a FA paroxís-
tica sintomática, mientras que 78 (26 %) desarrollaron FA permanente. Al final del
seguimiento, 277 pacientes (91%) permanecían vivos, estando el 89% de ellos en
clase funcional de la NYHA I o II. No hubo diferencias en el pronóstico ni en la cla-
se funcional entre los pacientes con o sin FA. El 4% de los pacientes con FA murió
por causas relacionadas con la MCH (n = 11), con una mortalidad anual del 0,7%;
mientras que la mortalidad directamente atribuible a la FA (tromboembolia sin
anticoagulación profiláctica) fue del 0,1%/año (n = 2 pacientes). Los pacientes en
su mayor parte fueron tratados con fármacos antiarrítmicos (amiodarona [n = 103]
o sotalol [n = 78]); a un 16,1% (n = 49) se les realizó ablación de venas pulmonares;
67
mientras que a un 23,7% (n = 72) se les realizó un procedimiento de maze durante
la cirugía de miectomía septal. La ausencia de recurrencia de la FA al año fue del
44% para los pacientes con ablación y del 75% con el maze (p < 0,001). Los eventos
embólicos fueron menos frecuentes con la profilaxis anticoagulante (4/233; 2%)
que sin ella (9/66; 14%) (p < 0,001).
Como conclusión los autores destacan que los episodios sintomáticos transitorios
de FA, aunque relativamente poco comunes en la MCH, son impredecibles en fre-
cuencia y tiempo, susceptibles de tratamientos contemporáneos efectivos y, con
poca frecuencia, progresan a FA permanente.
La FA no contribuye de manera importante a la morbilidad por insuficiencia car-

diaca, ni es causa de muerte súbita arrítmica. Si se trata de manera adecuada, la
mortalidad de pacientes con FA no difiere de pacientes sin ella. La FA es una causa
poco común de muerte en la MCH, limitándose a embolia cerebral, lo que apoya
un umbral bajo para iniciar la terapia anticoagulante en estos pacientes.
Comentario
Estudios previos habían relacionado la FA como un factor pronóstico desfavorable

en el pronóstico de pacientes con MCH asociándose a una mayor probabilidad de
insuficiencia cardiaca y de mortalidad cardiológica y por todas las causas. Este
análisis retrospectivo de una serie unicéntrica en un centro de alta experiencia en
el tratamiento de estos pacientes refleja resultados contradictorios con respecto
a los estudios previos. Los autores se defienden exponiendo que su estrategia es-
tandarizada en el diagnóstico y tratamiento más actual es capaz de identificar po-
sibles factores de confusión no controlados en los estudios previos. Sin embargo,
llama la atención, a pesar de los resultados que aportan los autores, que en torno a
un 40% de los pacientes con FA son sometidos a algún procedimiento de ablación.
Este alto porcentaje de control de ritmo ha podido sesgar los resultados a la hora
de comparar los pacientes con y sin FA.
Hasta ahora los principales estudios han asociado la FA como un factor pronósti-
co adverso en los pacientes con insuficiencia cardiaca en general. Los autores no
observan diferencias en el desarrollo o empeoramiento de insuficiencia cardiaca
entre los pacientes con o sin FA. Esto contradice los estudios previos y conceptos
fisiopatológicos básicos como la contribución de la contracción auricular en el gas-
to cardiaco. Además dicha contracción es un factor clave que adquiere aún mayor

relevancia en pacientes con miocardiopatías restrictivas. Estudios posteriores de-
berían ir dirigidos a comparar estrategias de control de ritmo y de frecuencia en
pacientes con MCH con vistas a saber si la presencia de FA es un factor pronóstico
determinante en estos pacientes.
Uno de los hallazgos más destacados del estudio, son los grandes resultados ob-
tenidos con la realización del maze durante la miectomía quirúrgica. Los autores
consiguen una reducción significativa de las recidivas de FA comparados con la
ablación percutánea. Estos datos podrían apoyar el uso rutinario de este proce-
dimiento en pacientes con MCH que van a ser sometidos a una cirugía cardiaca.
Por último, es conocido el mayor riesgo de embolismo en estos pacientes, por lo

que es vital la introducción de anticoagulación en pacientes con FA y MCH inde-
pendientemente del score CHA2DS2-VAS que presenten.
Referencia
Clinical Profile and Consequences of Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardio-

myopathy
¿Influye la fibrilación auricular en el pronóstico de miocardiopatía hipertrófica?

Blog REC
Resultados de un programa para

la reducción de sangrado en
el síndrome coronario agudo
Dra. Ana de Lorenzo Pinto
Categoría
En este trabajo se analizaron en una cohorte (pre) de 377 pacientes las situacio-
nes corregibles relacionadas con un aumento de hemorragias en el tratamiento
del SCA. Tras analizar los resultados, se implantó un paquete de intervenciones
y, finalmente se valoró el impacto de estas intervenciones en una nueva cohorte
(post) de 300 pacientes.
La intervención, basada en pautas más estrictas de administración de antitrom-

bóticos para evitar sobredosificaciones y en evitar los fármacos con perfil de
seguridad más desfavorable, se asoció a una reducción en la probabilidad de de-
sarrollar hemorragias de un 29,2% y a una reducción del 7,7% en la tasa de rein-
gresos. Además, en el análisis del impacto económico se estimó que implementar
este grupo de medidas supondría un coste anual evitado de 95.113,6 euros y un
retorno de la inversión equivalente a 10 euros de ahorro por cada euro invertido.
70
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardio-
logía siguiendo el enlace “Análisis de los resultados económicos y en salud de un
programa dirigido a la reducción de hemorragia en pacientes con síndrome coro-
nario agudo”.
Encuentro con LA AUTORA: Ana de Lorenzo Pinto
El motivo que desencadenó la conveniencia de reducir el porcentaje de sangrados

fue la elevada tasa de hemorragias en los pacientes con SCA, sobre todo en los que
habían sido sometidos a una intervención coronaria percutánea. Es cierto que el
cálculo de esta tasa depende estrechamente del grado de codificación hospitala-
ria y que nuestro hospital es uno de los más exhaustivos; sin embargo, el Servicio
de Cardiología, en su afán por buscar la excelencia en la atención a los pacientes,
ideó un proyecto multidisciplinar con el fin que profesionales de distintas áreas
observasen si había puntos que podían mejorarse.
Una estrategia multidisciplinar realizada por cardiólogos y farmacéuticos consigue

que se reduzcan las hemorragias en los pacientes con SCA, que sea menor la tasa de
reingresos y que se ahorren 95.113,6 € derivados de la prevención de sangrados.
Las hemorragias mayores en los pacientes con SCA se asocian a un elevado ries-
go de morbimortalidad. Desarrollar sistemas multidisciplinares de mejora de la
atención permite minimizar las hemorragias, reduciendo su importante repercu-
sión clínica, y disminuyendo el coste sanitario al evitar estancias hospitalarias más
prolongadas y la necesidad de realizar procedimientos adicionales.
Después de leer el trabajo, podría parecer que lo más complicado haya sido el que
un servicio externo, como es el servicio de farmacia, evaluase junto al servicio de

cardiología su práctica clínica. Sin embargo, la colaboración fue muy estrecha des-
de el principio y las propuestas de mejora encontradas bien recibidas.
Encontramos un número de hemorragias mayor que las esperadas, pero fue de-
bido al empleo de la clasificación BARC, que incluye una definición de sangrado
más amplia.
REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?
Lo ideal hubiese sido recoger todos los datos de manera prospectiva. Pero, debido
al elevado número de pacientes y al gran número de variables que incluimos, fue
complicado conseguirlo.
resultados?
Este trabajo pone de manifiesto que cualquier actuación que se lleve a cabo de
manera rutinaria debe replantearse cada cierto tiempo, especialmente si se uti-
lizan fármacos de estrecho margen terapéutico como los antitrombóticos. Par-
ticipar en un trabajo similar que busque la excelencia en la calidad asistencial en
otros ámbitos de la cardiología siempre es una oportunidad.

interesante.
En nuestro estudio no pudimos valorar bien el efecto de los nuevos antiagregan-

tes porque el ticagrelor no estaba comercializado en ese momento, y el prasugrel
hacía poco tiempo que estaba disponible en el hospital. Por este motivo, leí con
gran interés el trabajo de Almendro-Delia y colaboradores, publicado este año en
Revista Española de Cardiología, que evalúa la eficacia y la seguridad de ambos antia-
gregantes en un entorno de práctica real.
Realizar en buena compañía cualquier ruta de senderismo por la sierra madrileña.

Mi favorita, la subida al pico de la Maliciosa.

Referencia
Análisis de los resultados económicos y en salud de un programa dirigido a la re-

ducción de hemorragia en pacientes con síndrome coronario agudo
Lectura recomendada
Seguridad y eficacia clínica con prasugrel y ticagrelor en síndrome coronario agu-

do. Resultados de un registro multicéntrico en el mundo real
Blog REC
Resultados de un programa para la reducción de sangrado en el síndrome coro-

nario agudo

Predicción de mortalidad en la
insuficiencia cardiaca aguda:
MEESSI-AHF risk score
Dr. Xavier Rosselló Lozano
Categoría
Este estudio tiene como objetivo desarrollar un risk score para predecir la mortali-
dad a 30 días en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, utilizando datos clíni-
cos disponibles en el box de urgencias.
Para desarrollar el MEESSI-AHF risk score se utilizó una cohorte prospectiva de pa-
cientes reclutados en 34 servicios españoles de urgencias, que se dividió a su vez
en dos subcohortes: una cohorte de derivación y una de validación. La cohorte de
derivación (4.867 pacientes recogidos entre 2009 y 2011) se utilizó para generar
el risk score, mientras que la cohorte de validación (3.229 pacientes recogidos en
2014) se utilizó para validar externamente dicha herramienta. De las 88 poten-
ciales factores pronósticos de mortalidad a 30 días, se seleccionaron aquellos que
conservaban un mayor poder predictivo cuando eran combinados, resultando en
un score de riego compuesto por las siguientes 13 variables (ordenadas de mayor
a menor asociación pronóstica): índice de Barthel al ingreso, presión arterial sis-
tólica, edad, niveles de NT-ProBNP, niveles de potasio, troponina positiva, clase
NYHA IV en el momento del ingreso, frecuencia respiratoria, síntomas de bajo
gasto, saturación de oxígeno, episodio asociado con síndrome coronario agudo
(STEMI excluidos), signos de hipertrofia en el ECG y niveles de creatinina.
El modelo de regresión logística que se utilizó para predecir mortalidad a 30

días en estos pacientes mostró una excelente discriminación (c statistic de 0,836)
74
y calibración (Hosmer-Lemeshow P = 0,99). El modelo fue validado en una co-
horte externa (c statistic 0,828).
Finalmente, se establecieron categorías de riesgo de mortalidad a 30 días, corres-

pondientes a los cuatro quintiles de menor riesgo y a los dos deciles de mayor ries-
go. De este modo, después de calcular el riesgo para un paciente determinado, este
puede ser clasificado en “bajo riesgo” (probabilidad de morir a 30 días entre 0,5%
y 3,9%, correspondientes al primer y segundo quintil), “riesgo intermedio” (3,9%-
14,5%, correspondiente al tercer y cuarto quintil), “riesgo alto” (14,5%-25,7%, penúl-
timo decil) y “riesgo muy alto” (25,8%-89,9%, correspondiente al decil más alto).
En resumen, esta nueva herramienta pronóstica (MEESSI-AHF risk score) puede resul-
tar muy útil para calcular el pronóstico de pacientes que acuden a urgencias con insufi-
ciencia cardiaca aguda y puede ayudar a tomar decisiones clínicas como la de ingresar
o dar de alta a un paciente en base a su riesgo de morir en los próximos 30 días.
El risk score se puede calcular automáticamente en https://goo.gl/w8Ye9K
Comentario
Este risk score aporta una solución práctica ante una necesidad clínica que se
muestra cada vez más creciente: estratificar el riesgo de pacientes que acuden a
urgencias con insuficiencia cardiaca aguda. En la práctica clínica, la decisión de
ingresar o dar el alta a estos pacientes se basa en el juicio clínico. Sin ningún áni-
mo de menospreciar la importancia de la impresión clínica, este risk score ofrece
la posibilidad de cuantificar objetivamente el riesgo pronóstico de un paciente en
base a 13 variables fácilmente obtenibles en el box de urgencias. Además, la dispo-
nibilidad de una calculadora online facilita su uso e implementación. Estratificar
el pronóstico de un paciente es el paso previo para un mejor manejo clínico del
paciente: en los pacientes con bajo riesgo se podría valorar un manejo ambula-
torio, mientras que aquellos pacientes con un riesgo objetivo mayor se debería
considerar una intensificación del tratamiento y el ingreso hospitalario.
Hasta la aparición del MEESSI-AHF risk score, tres escalas de riesgo habían sido descri-
tas: OHFRS y EHMRG, que fueron desarrolladas en Canadá, y STRATIFY en Estados
Unidos. Sin embargo, estos risk scores presentan importantes limitaciones. OHFRS y
STRATIFY no han sido externamente validadas, OHFRS y EHMRG fueron construi-
das a partir de datos administrativos; EHMRG se derivó de una muestra que excluía

pacientes paliativos; y OHFRS y STRATIFY se derivaron de muestras muy pequeñas
(n = 557 y 1.033 pacientes respectivamente). En resumen, MEESSI-AHF risk score no
solo es el primer gran risk score europeo derivado en este contexto, sino que es el que
presenta un menor sesgo de selección y una validación más robusta.
Como todo estudio observacional, este risk score no está exento de limitaciones,

que pueden resumirse en los siguientes puntos: 1) el estudio se ha llevado a cabo
en un solo país, 2) los servicios de urgencias no fueron seleccionados aleatoria-
mente, 3) la presencia de missing data requirió de imputación múltiple de datos,
y 4) la medición de algunos factores pronóstico puede tener una interpretación
subjetiva (por ejemplo, signos de bajo de gasto).
A pesar de estas limitaciones, cabe destacar como fortalezas la robustez y flexi-

bilidad del MEESSI-AHF risk score. El modelo fue externamente validado en una
cohorte de similares características, obteniendo una capacidad predictiva muy
similar a la original. Además, el modelo también resultó ser mejor prediciendo
mortalidad a 30 días que el EHMRG (datos presentados en las figuras suplemen-
tarias). Por otro lado, el uso de este risk score es muy flexible. Los autores genera-
ron 8 modelos diferentes, en caso de ausencia de aquellas variables con mayor
porcentaje de missing data (índice de Barthel, NT-ProBNP, troponina y frecuencia
respiratoria). Esta aproximación proporciona una solución práctica al cálculo del
risk score ante la falta de algún dato concreto: el riesgo pronóstico se puede calcu-
lar igualmente a pesar de que alguna de esas 4 casillas esté en blanco.
En un editorial acompañante al artículo, Peter S. Rahko confirma la utilidad de

este risk score (que excluye aquellos con insuficiencia cardiaca aguda en el contex-
to de un STEMI), y destaca el uso de variables que están disponibles fácilmente
en el box de urgencias, aunque también resalta que el uso del índice de Barthel
puede ser una limitación al resultar menos familiar entre cardiólogos y no estar su
uso tan extendido como el del resto de variables.
En resumen, este estudio propone un risk score de 13 variables de fácil obtención para
estimar mortalidad a 30 días en pacientes que acuden a urgencias con insuficiencia
cardiaca aguda. Esta herramienta pronóstica se encuentra disponible online y su cál-
culo automático proporciona un criterio diagnóstico que puede apoyar la toma de
decisiones clínicas, siendo especialmente relevante para identificar aquellos pacien-
tes con bajo riesgo en los que una hospitalización podría no ser necesaria.

Referencia
Predicting 30-Day Mortality for Patients With Acute Heart Failure in the Emer-
gency Department: A Cohort Study
Predicción de mortalidad en la insuficiencia cardiaca aguda: MEESSI-AHF risk score

Blog REC
Lo mejor de AHA 17:

estudio PRESERVE
Dr. Ignacio Cruz González
Categoría
En las sesiones científicas AHA17 se han presentado los resultados del estudio
PRESERVE, sobre el uso de bicarbonato sódico y N-acetilcisteína en la prevención
de efectos adversos graves tras angiografía.
En el estudio PRESERVE los autores presentan un estudio con un diseño 2 x 2 fac-

torial en el que se aleatorizaron 5.177 pacientes del alto riesgo programados para
angiografía a bicarbonato sódico iv, suero salino, N-acetilcisteína o placebo.
El endpoint primario incluía muerte, necesidad de diálisis o incremento de un 50%

del nivel de creatinina basal a 90 días. La nefropatía inducida por contraste fue
un endpoint secundario.
El endpoint primario ocurrió en 110/2.511 (4,4%) pacientes en el grupo del bicar-
bonato frente a 116/2.482 (4,7%) en el grupo del suero salino (OR 0,93; IC 95%:
0,72-1,22; p = 0,62) y en 114/2.495 (4,6%) en el grupo de N-acetilcisteína frente a
112/2.498 (4,5%) en el grupo placebo (OR 1,02; IC 95%: 0,78-1,33; p = 0,88). Tampoco
hubo diferencias significativas entre los distintos grupos en las tasas de nefropa-
tía inducida por contraste.
78
Por tanto, concluyen que en pacientes con alto de riesgo de complicaciones rena-
les que se someten a una angiografía no existe beneficio en el uso de bicarbonato
sódico frente al suero salino o de la acetilcisteína frente al placebo en la preven-
ción de muerte, necesidad de diálisis o empeoramiento persistente de la función
renal a 90 días o en la prevención de nefropatía inducida por contraste.
Comentario
Actualmente, está muy extendido el uso del bicarbonato sódico intravenoso (i.v.)
o de la N-acetilcisteína oral para la prevención del fallo renal en pacientes some-
tidos a angiografía, sin embargo, la evidencia disponible para recomendar estos
tratamientos es escasa o inconsistente.
En este sentido, un estudio como el PRESERVE era necesario. Cabe destacar que la
población incluida es más del doble que la población incluida en cualquier ensayo
previo de sobre el uso de acetilcisteína y mucho mayor que la incluida en estudios
sobre el bicarbonato. Se analizan eventos clínicos frente a otros estudios que fun-
damentalmente han analizado incrementos en los niveles de creatina. Y solo se
incluyeron pacientes de alto riesgo (estadio 3 y 4 o 3A diabéticos).
En lo que se refiere a sus limitaciones se incluirían: existe un sesgo en la selección

de pacientes (son fundamentalmente hombres) al ser un estudio fundamental-
mente realizado en los hospitales de veteranos de EE. UU., la valoración de la
nefropatía por contraste se hizo con una sola determinación de creatinina entre
los días 3 y 5 posangiografía, la mayoría de los pacientes solo fueron sometidos a
angiografías diagnósticas, no intervenciones, por lo que recibieron poca cantidad
de contraste (85 ml de media), el seguimiento fue solo a 90 días y todos los proce-
dimientos fueron programados (se excluyen procedimientos urgentes).
Pese a estas limitaciones consideramos que las conclusiones extraídas son váli-
das y aplicables en un gran número de pacientes. Por tanto, en pacientes con alto
riesgo para el desarrollo de complicaciones renales que vayan a ser sometidos a
una angiografía programada se recomienda simplemente el uso de suero salino
frente al bicarbonato y acetilcisteína.

Referencia
Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine
Blog REC
Lo mejor de AHA 17: estudio PRESERVE

Blog REC
Lo mejor de AHA 17:

estudio BRUISE CONTROL-2
Categoría
Los resultados del estudio BRUISE CONTROL-2, que analiza la necesidad de inte-

rrumpir o no los anticoagulantes directos (ACOD) para el implante de dispositivos
cardiacos, han sido presentados en las sesiones científicas AHA 17.
En el estudio BRUISE CONTROL-2, 662 pacientes en tratamiento con apixabán,

dabigatrán o rivaroxabán se randomizaban a no interrumpir ni la dosis matuti-
na del ACOD previa a la cirugía de implante de dispositivo cardiaco (marcapasos
o desfibrilador) o suspenderlo 2 días antes (o según función renal en el caso de
dabigatrán) del procedimiento, reiniciándolo 24 horas después.
El estudio fue interrumpido precozmente por ausencia de diferencias entre los

grupos. Hubo tan solo 7 hematomas significativos en cada uno de los grupos. Tam-
poco existieron diferencias significativas en los objetivos secundarios (cualquier
tipo de hematoma, neumotórax, taponamiento, ictus…).
Con estos hallazgos, los autores concluyen que cualquiera de las dos estrategias
es igualmente válida.
81
Comentario
Se trata de un estudio que era necesario para nuestra práctica clínica, ya que cada
vez es más frecuente el uso de ACOD, y que en muchas ocasiones estos pacientes
son sometidos a implantes de dispositivos.
La mayor limitación que le encuentro al estudio es que no presentaba poder esta-

dístico para poner en evidencia posibles diferencias en el riesgo de ictus o AIT entre
ambas estrategias. Pero dado que no suspender el ACOD antes del procedimiento
no aumenta el riesgo de hematoma quirúrgico, pienso que en la mayoría de los ca-
sos actuaremos de este modo, es decir, manteniendo el ACOD durante el procedi-
miento. No obstante y a pesar de estos resultados, creo que deberíamos evitar los
procedimientos en el momento de máxima concentración plasmática del ACOD y
llevar a cabo las intervenciones pasadas unas 4 horas de la toma del fármaco.
Más información
A Randomized Controlled Trial of Continued Versus Interrupted Direct Oral An-

ti-Coagulant at the Time of Device Surgery - BRUISE CONTROL-2
Blog REC
Lo mejor de AHA 17: estudio BRUISE CONTROL-2

Blog REC
Lo mejor de AHA 17: ensayo TRICS III

Categoría
Investigación cardiovascular
En las sesiones científicas AHA 17 se han presentado los resultados del ensayo TRICS
III, que analiza los criterios de transfusión sanguínea tras una cirugía cardiaca.
El ensayo TRICS III se diseña para aclarar la duda sobre si hay que ser muy estric-
tos o no con los criterios de transfusión sanguínea en un paciente que ha sido
sometido a una cirugía cardiaca; ya que por un lado conocemos que la anemia
y su hipoxia consecuente son nocivos; pero también conocemos el aumento de
morbimortalidad por las transfusiones sanguíneas. La corriente actual (tanto en
cardiología como en otras causas de anemización) es marcar unos criterios más
estrictos para transfundir.
En este ensayo se incluyeron pacientes adultos sometidos a cirugía cardiaca con

circulación extracorpórea y un riesgo moderado-alto preoperatorio (escala EuroS-
CORE I > 5). Es un ensayo randomizado, abierto, de no inferioridad, con 2 brazos:
ʟʟ Estrategia restrictiva: donde se indicaba la transfusión de concentrados de

hematíes a partir de Hb < 7,5 g/dl (bien en quirófano o UCI o en planta).
ʟʟ Estrategia liberal: donde se indicaba transfusión si Hb < 9,5 g/dl en quirófano

o UCI o < 8,5 g/dl en planta de hospitalización.
83
Se incluyeron 2.430 pacientes en cada grupo, de 2014 a 2017 y en 19 países distin-
tos. Las características basales fueron similares: 72 años de media de edad, 65%
varones, EuroSCORE I 7,9; 24% IAM, y ambos grupos partían de Hb 13,1 g/dl. Se
estudio un objetivo primario compuesto por todas las causas de mortalidad, in-
farto, ictus y nuevo fallo renal con necesidad de diálisis.
En el análisis estadístico se demostró la no inferioridad entre ambos grupos: diferencia

de riesgo estimado -1,11% para un IC del 85%: -2,93% - 0,72% (p < 0,0001). Tampoco se
observaron diferencias estadísticamente significativas entre las estrategias en el aná-
lisis por separado de los componentes del objetivo primario. Únicamente se apreció
un beneficio significativamente estadístico en el subgrupo de pacientes > 75 años con
la estrategia restrictiva. Tampoco hubo diferencias significativas en ninguno de los ob-
jetivos secundarios (días de estancia en UCI, días de estancia hospitalaria, días de ven-
tilación mecánica, infección, fallo hepático, encefalopatía). Lógicamente, el grupo de
estrategia restrictiva requirió muchas menos transfusiones que el grupo de estrategia
liberal (52,3% frente a 72,6%); y cuando se necesitó transfundir, se requirieron menos
unidades de concentrados de hematíes (2 frente a 3 de media).
Comentario
Con este trabajo queda demostrado en un ensayo clínico serio, bien diseñado y
sustentado estadísticamente y con alto número de pacientes que la estrategia
restrictiva de transfundir sangre cuando la Hb sea < 7,5 mg/dl (en quirófano o UCI)
a pacientes de moderado-alto riesgo (según escala EuroSCORE I) sometidos a ci-
rugía cardiaca, es tan segura como una estrategia más liberal y permitiría evitar
un gran número de transfusiones sanguíneas, lo que en un futuro cercano seguro
que será mirado como una joya que hay que proteger.
Referencia
Transfusion Requirements in Cardiac Surgery III (TRICS III): Study Design of a Ran-
domized Controlled Trial
Blog REC
Lo mejor de AHA 17: ensayo TRICS III

Blog REC
Lo mejor AHA 17: estudio DACAB

Categoría
El estudio DACAB presentado en AHA 17, comparó el uso de ticagrelor 90 mg (T),

frente a ticagrelor 90 mg más aspirina 100 mg (T + A) o aspirina 100 mg (A) sola, en
pacientes sometidos de forma programada a cirugía de revascularización coronaria.
En el paciente sometido a cirugía de revascularización coronaria, el uso de puen-

tes de safena continúa siendo mayoritario y sabemos que, al cabo de 1 año, entre
el 10 y el 25% se obstruyen, cifra que llega al 50% al cabo de los 10 años. Por ello
es interesante averiguar si una estrategia de doble antiagregación (DAPT) podría
mejorar estos resultados.
El estudio DACAB comparó el uso de ticagrelor 90 mg (T), frente a ticagrelor 90

mg más aspirina 100 mg (T + A) o aspirina 100 mg (A) sola, en 500 pacientes so-
metidos de forma programada a cirugía de revascularización coronaria. Al cabo
un año de seguimiento los pacientes en tratamiento con T + A, el 89% de puentes
de safena estaban permeables, en aquellos que llevaron ticagrelor el 83%, y en
el grupo de AAS sola, solo el 76% permanecían permeables, siendo las diferen-
cias entre T + A frente a A estadísticamente significativas. También se objetivó
una reducción no significativa en los eventos cardiacos adversos mayores (MACE)
en aquellos pacientes en tratamiento con T + A. El número de sangrados mayores
fue bajo en los 3 grupos (3 en los T + A, 2 en T y 0 con A).
85
Comentario
El trabajo resulta interesante, pero no estaba planteado con poder estadístico

suficiente para llegar a la conclusión de si la doble terapia (AAS + ticagrelor) en
el paciente intervenido mediante puentes de vena safena reduce los eventos
clínicos sin un incremento significativo en sangrados mayores. Otras cuestio-
nes que quedan pendientes tras el DACAB son si existiría beneficio añadido por
prolongar más allá de año la duración de esa terapia combinada o si la doble te-
rapia con ticagrelor 60 mg, utilizada en el estudio PEGASUS pudiera tener algún
beneficio adicional.
Más información
Dual Ticagrelor Plus Aspirin Antiplatelet Strategy After Coronary Artery Bypass
Grafting – DACAB
Blog REC
Lo mejor AHA 17: estudio DACAB

Actualizaciones bibliográficas de la Sección de Electrofisiología y Arritmias
Crioablación con balón de la fibrilación

auricular: ¿solo para las formas
paroxísticas?
13 noviembre de 2017
Categoría
Estudio multicéntrico que evalúa datos de eficacia y seguridad a un año de la crioa-

blación con balón de la fibrilación auricular en formas no paroxísticas de la arritmia.
Continúa siendo vigente en las guías de práctica clínica actuales, que el aislamien-
to eléctrico de las venas pulmonares es el objetivo a conseguir cuando se realiza
un primer procedimiento de ablación percutánea de fibrilación auricular persis-
tente, al igual que en las formas paroxísticas. Diversos estudios aleatorizados han
evaluado el valor adicional de realizar diferentes estrategias de ablación añadidas
o no al aislamiento de las venas pulmonares, incluyendo la realización de líneas
de ablación adicionales, ablación de potenciales fragmentados, ablación de regio-
nes con frecuencias dominantes, etc., siendo homogéneo el resultado derivado de
tales estudios: ninguna de dichas estrategias ha demostrado ser superior al ais-
lamiento exclusivo de las venas pulmonares, y en general los resultados clínicos
son inferiores a los obtenidos cuando se tratan pacientes con formas paroxísticas.
Pese a que los procedimientos de ablación de fibrilación auricular se están reali-

zando mayoritariamente en nuestro medio mediante la técnica punto a punto con
radiofrecuencia, técnica que por otra parte con el mismo catéter permite realizar
87
abordajes adicionales como los mencionados previamente más allá del aislamiento
de las venas pulmonares, la crioablación con balón se ha introducido en la práctica
clínica con fuerza, y cada año es mayor el porcentaje de procedimientos de ablación
de fibrilación auricular que se realizan con crioablación. La crioablación con balón
tiene las ventajas de ser menos compleja técnicamente y obtiene unos resultados
equiparables a los observados con la técnica punto a punto con radiofrecuencia y lo
que es más importante en nuestro medio, los resultados son menos dependientes
de la experiencia de los operadores. En pacientes con fibrilación auricular paroxísti-
ca, los resultados a medio plazo (un año) con el balón de segunda generación oscilan
entre un 80 y un 90% de éxito, con una tasa de complicaciones baja y asumible. Me-
nos información existe sobre los resultados de la crioablación con balón en formas
no paroxísticas de fibrilación auricular, especialmente en un ámbito multicéntrico.
El estudio de Tondo y colaboradores es el resultado de un proyecto multicéntrico

realizado en 35 centros italianos en el que realizan crioablación de fibrilación au-
ricular en pacientes con formas no paroxísticas de la arritmia, entre 2012 y 2016.
Utilizaron en todos los casos el balón de segunda generación (Arctic Front Advan-
ce de Medtronic), pudiendo usar balones de 28 mm pero también de 23 mm. To-
dos los pacientes habían ensayado sin éxito al menos un fármaco antiarrítmico. El
protocolo a seguir en las aplicaciones en cuanto a número, aplicación de bonus o
no, y tiempo de aplicaciones, fue determinado de forma individual por los centros
y operadores participantes, corroborando el aislamiento de las venas pulmonares
mediante la confirmación de existencia de bloqueo bidireccional de conducción.
El seguimiento se realizó mediante visitas presenciales programadas con apoyo de

ECG y registros de Holter, pero no mediante un Holter insertable de forma prees-
pecificada. Para la presentación de sus resultados de seguimiento, consideraron
un periodo de blanqueo de 90 días. Consideraron recurrencia la documentación
de al menos un episodio de fibrilación auricular de más de 30 segundos estan-
do o no con fármacos antiarrítmicos tras el procedimiento. El análisis del trabajo
incluyó a 486 pacientes, de los cuales el 89% presentaban formas de fibrilación
auricular persistentes de corta duración (menos de un año) y solo el 10% apro-
ximadamente formas persistentes de larga duración, lo que hace complicado ex-
trapolar los resultados a ambas formas de fibrilación auricular persistente. La edad
media fue de 61 años, y el diámetro auricular medio fue de 44,4 ± 6,2 mm, dato este
de vital importancia para valorar los resultados. Más de la mitad de los pacientes
presentaron un valor 0 o 1 en la escala CHA2DS2-VASc, estando el 81% bajo trata-
miento con algún antiarrítmico de clase I o III. El 55% eran hipertensos, y el tiem-
po medio desde el primer episodio de fibrilación auricular hasta el momento de la

ablación fue de 48 meses. El tiempo total de procedimiento fue de 110 minutos,
de escopia 30 minutos y de aplicaciones 28 minutos, consiguiendo el aislamiento
de las venas pulmonares en el 98,5% de los casos. En 21 pacientes se presentaron
complicaciones relacionadas con el procedimiento (4,3%), ninguna mortal. En 7
casos fue una parálisis frénica transitoria, en dos derrame pericárdico, en uno una
fístula atrioesofágica, y en dos taponamiento cardiaco. No hubo diferencias signi-
ficativas en la tasa de complicaciones entre los pacientes con formas persistentes
de larga o corta duración.
Tras un seguimiento medio de 1 año (± 10 meses), la tasa de recurrencias fue del

27,6%, siendo la posibilidad al año de estar libre de recurrencias del 63,9% y a los
18 meses del 51,5%. No hubo diferencias significativas según la forma de presen-
tación de la fibrilación auricular, si bien el grupo con formas de larga duración
eran solo 52 pacientes. A los 12 meses de seguimiento, el 66,7% de los pacientes
permanecía en ritmo sinusal sin fármacos antiarrítmicos.
El trabajo es interesante por su carácter multicéntrico, demostrando que a día

de hoy, la utilización de la crioablación con balón como procedimiento índice en
pacientes con formas no paroxísticas seleccionadas de fibrilación auricular, es un
procedimiento seguro y con una eficacia considerable, no inferior a lo informado
con técnicas con radiofrecuencia punto a punto.
Referencia
Pulmonary Vein Isolation Cryoablation for Persistent and Long-Standing Persis-

tent Atrial Fibrillation Patients. Clinical Outcomes from Real Word Multicentric
Observational Project
Blog Actualizaciones Bibliográficas Arritmias
Crioablación con balón de la fibrilación auricular: ¿solo para las formas paroxísticas?

Blog REC
Lo mejor de AHA 17: ensayo REAL-CAD

Categoría
¿Mejorarán más los eventos clínicos con el uso de altas dosis de pitavastatina en
población asiática? Este es el reto que se plantea el estudio REAL-CAD presentado
en las sesiones científicas de AHA 17.
Las actuales guías americanas de dislipemia recomiendan dosis altas de esta-

tinas en enfermos de alto riesgo cardiovascular; pero el uso de estas dosis en
población asiática es muy bajo (por razones no bien definidas, ¿farmacocinética
distinta?, ¿peso?).
El ensayo REAL-CAD compara el uso de pitavastatina 1 mg frente a 4 mg en una

población japonesa con enfermedad arterial coronaria estable. El diseño es alea-
torizado y prospectivo, pero open-label (lo que se debe tener en cuenta como li-
mitación). Se incluyeron 13.054 pacientes (que debían tener LDL < 120 mg/dl tras
1 mes de período run in con pitavastatina 1 mg). Se trataba de una población con
83% de varones, de edad media de 68 años y que tenía una prevalencia de 75% de
HTA, de 40% de diabetes y de 90% de revascularización coronaria previa.
El tratamiento con pitavastatina 4 mg, lógicamente, consiguió bajar más el LDL,

bajar los triglicéridos, bajar la proteína C reactiva y subir más el HDL que la dosis
de 1 mg. El objetivo primario fue un combinado de muerte cardiovascular, infarto,
ictus y hospitalización por angina inestable. Y se redujo significativamente en el
90
grupo de pitavastatina 4 mg (HR 0,81; IC 95%: 0,69-0,95; p = 0,01; reducción del
riesgo absoluto (RRA) de 1,1%, del riesgo relativo (RRR) de 19% y un número nece-
sario de pacientes a tratar para evitar un evento (NNT) de 63 en 5 años. También
redujo significativamente la mortalidad total: RRA 0,9%, RRR 27%. NNT = 111 a 5
años. No hubo diferencias en efectos secundarios importantes, pero sí hubo más
molestias musculares en el grupo de dosis altas (1,9% frente a 0,7%, p < 0,001).
Comentario
El uso de altas dosis de pitavastatina (4 mg) frente a dosis bajas (1 mg) en una pobla-
ción japonesa con enfermedad arterial coronaria estable, reduce significativamente
los eventos cardiovasculares sin efectos secundarios a destacar; este trabajo de-
muestra la utilidad de las estatinas en dosis altas también en la población asiática,
por lo que también deben utilizarse en estos pacientes tal como marcan las guías.
Más información
Randomized Evaluation of Aggressive or Moderate Lipid-Lowering Therapy With

Pitavastatin in Coronary Artery Disease - REAL-CAD
Blog REC
Lo mejor de AHA 17: ensayo REAL-CAD

Blog REC
Lo mejor de AHA 17: estudio TITRE

Categoría
Durante las sesiones científicas AHA 17 se ha presentado el estudio TITRE por la

doctora Mar Pujades-Rodríguez. En este estudio se muestra que en los hiperten-
sos recientemente identificados, la media de tiempo por año que se pasa con la
tensión arterial (TA) en objetivo es subóptimo. Sin embargo, cuanto mayor sea el
tiempo que se pasa con la TA en objetivo menor será el riesgo de enfermedad car-
diovascular y mortalidad.
Se analizaron 169.082 individuos recientemente identificados con TA elevada que no

habían sufrido una enfermedad cardiovascular durante una mediana de seguimien-
to de 4,9 años, obtenidos en el Reino Unido a través del registro electrónico CALIBER.
Los resultados mostraron que la mediana de tiempo por año en que los nuevos
hipertensos estaban con cifras en objetivo era de 2,8 meses. Yendo más allá, solo
un 0,6% de los pacientes estaban en objetivos ≥ 11 meses. Además, comparados
con los individuos con una media de tiempo de TA en objetivos entre 3-5,9 meses,
pacientes con control 6-8, 9 meses, y 9-11, 9 meses, estos tenían 27% y 30% menos
de posibilidades de presentar un compuesto de muerte cardiovascular, infarto e
ictus (odds ratios [OR] ajustados 0,73 y 0,70 respectivamente). Para menores valo-
res de 0 y < 3 meses, el aumento de las probabilidades de enfermedad en forma de
OR fue de 4,5 y 1,8 respectivamente.
92
Comentario
Este resultado era algo que se podría esperar por lógica, pero había pocos datos al
respecto. Destacar que el estudio se hace basándose en un registro electrónico lo
que demuestra que el big data ha venido para quedarse.
La conclusión compartida con los autores de este estudio es que el conocer el
tiempo que se pasa con cifras en objetivo puede ser una mejor medida del control
de la TA que otras, como el alcanzar el estado de control de TA dentro del primer
año, TA media o los cambios en TA entre visitas, por tanto, estos resultados debe-
rían animarnos a realizar un mayor esfuerzo para mantener el control de la TA a
lo largo del tiempo.
Más información
Time at Blood Pressure Target and the Risk of Cardiovascular Diseases and Mortality
Blog REC
Lo mejor de AHA 17: estudio TITRE

Blog REC
Lo mejor de AHA 17: estudio GATEWAY

Categoría
El estudio GATEWAY presentado en las sesiones científicas AHA 17, analiza el efec-
to de la cirugía bariátrica sobre las cifras y control de la tensión arterial en pacien-
tes con índice de masa corporal (IMC) entre 30-39,9 kg/m2 y al menos dos fármacos
antihipertensivos.
En el estudio GATEWAY se compararon dos grupos, uno con cirugía de bypass gás-

trico laparoscópico en Y de Roux más tratamiento médico antihipertensivo
frente a otro grupo con terapia médica. Se evaluaron casi 1.500 pacientes, de los
que se incluyeron 100 pacientes (70% mujeres, edad media 43,8 ± 9,2 años, IMC
36,9 ± 2,7 kg/m2).
Los pacientes con derivación gástrica tenían un control de la TA significativamen-

te mejor en comparación con el grupo de tratamiento médico solo.
Más de la mitad de los pacientes en el brazo de bypass gástrico normalizaron la

tensión arterial (TA) al año de seguimiento, manteniendo un buen control de ci-
fras de TA en 42 de los 49 pacientes con bypass (83,7%) frente a 6 de 47 pacientes
(12,8%) en el grupo de control. Además, todos los pacientes del grupo de trata-
miento médico necesitaban antihipertensivos para mantener la TA baja, y la mi-
tad de ellos necesitaba al menos tres fármacos.
94
También hubo efectos saludables en los parámetros metabólicos, incluido el control
de la glucosa y el colesterol. Las deficiencias nutricionales como la anemia y los bajos
niveles de vitamina B12 fueron más comunes entre los pacientes sometidos a cirugía
de derivación gástrica. El estudio no tenía potencia para valorar eventos clínicos.
Además, en un análisis post hoc del estudio, aproximadamente el 20% de los pacien-

tes que se sometieron a cirugía bariátrica lograron el objetivo sistólico del SPRINT
con una TAS < 120 mmHg, algo que no ocurrió en ningún paciente de grupo control.
Por todo ello, los autores concluyen que la cirugía bariátrica representa una op-
ción terapéutica en el control de la TA en paciente con obesidad e hipertensión.
Comentario
El estudio presenta limitaciones como el corto seguimiento de 12 meses, ya que

los efectos de la cirugía bariátrica pueden disminuir con el tiempo, y la realización
de la cirugía por un equipo experto, que reduce la validez externa en equipos me-
nos experimentados. Además, hemos de considerar que de los casi 1.500 pacien-
tes que fueron evaluados, solo se incluyeron 100 pacientes, lo que sugiere que la
generalización de la técnica es un problema.
El estudio refleja como la cirugía bariátrica es una opción “extra” que nos debe
ayudar en el control metabólico e inflamatorio de los pacientes con obesidad con
IMC > 30 kg/m, y por tanto puede reflejar una reducción de eventos cardiovascu-
lares. Hemos de considerar la morbimortalidad operatoria de la técnica y la falta
de evidencia en pacientes con IMC < 30 kg/m.
Referencia
Effects of Bariatric Surgery in Obese Patients With Hypertension: The GATEWAY Ran-
domized Trial (Gastric Bypass to Treat Obese Patients With Steady Hypertension)
Blog REC
Lo mejor de AHA 17: estudio GATEWAY

Blog REC
Lo mejor de AHA 17: guías de

hipertensión, ¿dónde están los límites?
Categoría
Se han presentado en las sesiones científicas AHA 17 las nuevas guías de hiperten-
sión de la AHA/ACC, que suponen un cambio sustancial desde 2004, y que se han
publicado tanto en Hypertension como en JACC.
En primer lugar, destaco algunas cifras sobre su elaboración para entender la

magnitud del trabajo que tienen detrás:
ʟʟ 21 autores de 9 organizaciones distintas.
ʟʟ 38 revisores del documento.
ʟʟ Revisión de más de 900 estudios.
ʟʟ Versión definitiva de 481 páginas.
ʟʟ 15 secciones con 106 recomendaciones.
Incluyen una nueva definición de hipertensión y aquí es donde empezará la

polémica al respecto de dónde están los límites. Olvidaros de que hiperten-
sión era tener más de 140/90, olvidaros de qué era eso de prehipertensión
96
(que personalmente creo que no había triunfado mucho), las nuevas defini-
ciones son las siguientes:
ʟʟ Tensión arterial (TA) normal: < 120/< 80 mmHg.
ʟʟ Tensión arterial elevada TAS > 120-129 mmHg y TAD < 80 mmHg.
ʟʟ Hipertensión estadio 1: TAS 130-139 mmHg o TAD 80-89 mmHg.
ʟʟ Hipertensión estadio 2: TAS > 140 mmHg o TAD > 90 mmHg.
Por lo tanto, el nuevo límite para ser hipertenso es tener más de 130/80 mmHg.
Este cambio se ha justificado en parte por el estudio SPRINT, pero también por
una interesante revisión sistemática que acompaña las guías de 157 páginas
aproximadamente, empleando datos de la literatura, se justifica la existencia de
una clara asociación con el riesgo de infarto, ictus o muerte ya a partir de 120-129
mmHg / 80-89, y mucho mayor cuando es de > 130 mmHg y > 90 mmHg.
Esto ha levantado una polvareda desde el minuto 1, ya que implica que a día
de hoy unos 100 millones de americanos pasarían a ser hipertensos (la mitad de la
población adulta), lo que supone un incremento del 14 % respecto a lo estimado
con los límites de JNC7. Algunas cifras más: en menores de 45 años la cifra de hi-
pertensos varones se triplicaría y en mujeres se duplicaría, entre 55-75 años habría
un 75 % de varones hipertensos.
En cuanto al tratamiento, se emplea la herramienta de cálculo de riesgo ASCVD

(por sus siglas en inglés Atherosclerotic Cardiovascular Disease) que descubrimos
con la guías AHA de prevención, nada válida como sabemos en población europea
para decidir la estrategia. Así, para el estadio de TA elevada se va a dar mucha
importancia a las terapias no farmacológicas, que deberían ser suficientes para
conseguir el objetivo de tensión arterial en esa situación.
Otro aspecto que nos preguntamos es cuál debe ser el objetivo a alcanzar y si es
el mismo para todos sean diabéticos o no, tengan enfermedad renal crónica o no
o incluso una edad mayor de 65 años. El nuevo objetivo es una TA sistólica < 130
mmHg y una diastólica < 80 mmHg.
Evidentemente aquí solo mencionamos los titulares, pero estamos ante una guía
amplia que analiza y detalla múltiples aspectos de interés como hipertensión de

bata blanca, hipertensión enmascarada, hipertensión en diferentes razas/etnias,
hipertensión secundaria, hipertensión resistente o el manejo de la tensión arterial
con distintas comorbilidades, así como cómo se deben realizar las mediciones de
TA o cómo se inicia el tratamiento.
Se abre el debate de dónde están los límites, y un poco en broma si me lo permitís,

como han dicho algunos cardiotuiteros: los 130/80 son los nuevos 140/90. En resu-
men, mucho para leer y mucho para discutir. De nuevo tenemos una guía polémi-
ca como fue la de los lípidos, que busca no generar indiferencia, aplicando el viejo
adagio «es bueno que hablen de uno aunque sea para mal».
Más información
Executive summary
Systematic review
Diapositivas
Recursos sobre hipertensión AHA
Recursos sobre hipertensión ACC
Blog REC
Lo mejor de AHA 17: guías de hipertensión, ¿dónde están los límites?

Blog REC
Lo mejor de AHA 17: estudio STIC2IT

Categoría
La adherencia terapéutica de los pacientes con diabetes, hipertensión o dislipe-

mia, generalmente es baja, y se asocia a peores resultados en salud. La posibilidad
de una intervención farmacológica puede mejorar la adherencia, según los resul-
tados del ensayo STIC2IT presentado en AHA 17.
En el ensayo se estudiaron un total de 4.076 pacientes con una mediana de edad

de 60 años en 14 zonas básicas de atención primaria que fueron asignados aleato-
riamente a la atención habitual o intervención de “telefarmacia”, que consistía en
una breve entrevista telefónica realizada por el farmacéutico, mensajes de texto,
informes enviados por correo a los pacientes con información biométrica y de ad-
herencia actualizada, y comentarios de los farmacéuticos a los médicos de aten-
ción primaria de dichos pacientes.
Los resultados mostraron que después de un año de seguimiento, la intervención

mejoró la adherencia al tratamiento en un 4,7%, pero no mejoró los resultados en
el control de factores de riesgo.
Comentario
El nivel de adherencia en España es muy variable, desde un 80% en el paciente

VIH hasta un 28% en el trastorno depresivo. Las últimas cifras que se manejan,
99
por ejemplo, en hipertensión, ronda el 52% de pacientes adherentes, siendo la
enfermedad cardiovascular una en las que mayor impacto económico supone
dicha falta de adherencia. Entre las diferentes intervenciones para la mejora del
cumplimiento, como la reducción de la complejidad del régimen terapéutico, es
fundamental fomentar la comunicación interprofesional y entre el farmacéutico
y el paciente, dado que es el agente más accesible.
El estudio no alcanza resultados positivos en salud, pero marca una tendencia a

futuros ensayos en esta línea con un número mayor de pacientes y más tiempo de
seguimiento.
Más información
AHA17 Presentation Slides | STIC2IT
Blog REC
Lo mejor de AHA 17: estudio STIC2IT

Blog REC
Prevalencia patrones ECG asociados a

muerte súbita en mayores de 40 años
Dra. Paula Awamleh García
Categoría
Este trabajo es un subanálisis del estudio OFRECE (un estudio diseñado para co-
nocer la prevalencia de fibrilación auricular y angina estable en España) en el
que se estudió la prevalencia de patrones ECG sugestivos de síndrome de Bru-
gada o QT anormal en una muestra representativa de la población española de
más de 40 años.
Se valoraron los ECG de una cohorte de 8.343 individuos (59,2 años, 52,4% mu-
jeres) en la que se detectaron 12 casos de patrón Brugada (tipo 1, 2 casos; tipo 2,
10 casos; prevalencia ponderada, 0,13%). También se encontraron casos con QT
anormal, con unas prevalencias de QTc corto (< 340 ms) 0,18%, QTc borderline (441-
469 ms) 8,33%, QTc largo (criterio ≥ 470 ms) 1,01% y QTc largo (criterio ≥ 480 ms)
0,42%. Los datos indican que el 0,6-1,1% de la población española de edad mayor
a 40 años presenta un patrón electrocardiográfico asociado a riesgo de muerte
súbita (síndrome de Brugada, QT largo o QT corto).
101
Para saber más
guiendo el enlace “Prevalencia de patrones electrocardiográficos asociados a muerte
súbita en la población española de 40 años o más. Resultados del estudio OFRECE”.
Encuentro con LA AUTORA: Paula Awamleh García
Este trabajo es un subestudio derivado del proyecto OFRECE, un estudio de preva-

lencia de fibrilación auricular y angina estable en la población española de 40 años o
más. Según la metodología del estudio, los electrocardiogramas de los participan-
tes del estudio tenían que leerse de forma centralizada en un único centro. El centro
elegido para esa lectura fue el Hospital Universitario de Fuenlabrada, que era donde
yo trabajaba entonces. Cuando recibimos este encargo, se consideró un “desperdi-
cio” contar con toda esa información y limitarnos a analizar cuántos participantes
estaban en fibrilación auricular, así que se decidió estudiar más cosas; entre ellas, la
prevalencia de alteraciones electrocardiográficas asociadas a muerte súbita.
El resultado principal es que los patrones electrocardiográficos asociados a muer-

te súbita (Brugada, QTc largo y QTc corto) son relativamente frecuentes en las per-
sonas mayores de 40 años: entre un 0,6 y un 1,1%. Esto implica que hay en España
más de 400.000 personas en riesgo de sufrir una muerte súbita por arritmia ven-
tricular. El intervalo QTc largo fue el trastorno de este tipo más frecuente (entre el
0,42 y el 1% de los casos según el punto de corte que usemos, 470 ms o 480 ms). El
patrón Brugada tipo 1 mostró una prevalencia muy baja, semejante a la de otras
series de nuestro entorno. El QTc borderline, que también se ha asociado a muer-
te súbita cardiaca, aunque en menor medida, mostró una prevalencia muy alta
(8,3% lo que supondría más de tres millones de personas en España).
Para empezar, hacernos conscientes de que estas alteraciones (sobre todo las re-
ferentes al alargamiento del QT) no son excepcionales. Por otro lado, hacernos ver
que nos tenemos que acostumbrar a medir el QT sistemáticamente. La medida

del intervalo QT es algo que no solemos hacer en la práctica diaria (al menos yo
no lo solía medir activamente, se me daba muy mal). Muchas veces miramos el
aspecto de la repolarización un poco “por encima” pero no sacamos el compás.
Fue sorprendente la cantidad de veces que, al medir un QT en un electro con un
aspecto muy normalito, resulta que salía alargado. Si no hubiéramos medido bien
el intervalo, hubiera pasado desapercibido. Por último, creo que, a la vista de los
resultados, se debería hacer más hincapié en la formación en electrocardiografía
de los médicos no cardiólogos que manejan electrocardiogramas todos los días
(anestesistas, médicos de familia, internistas, etc.).
Sin duda alguna, el proceso de lectura de los electros. Cuando recibíamos un “car-
gamento” de trazados, yo me encargaba de repartirlos entre mis compañeros,
que tenían que hacer una primera lectura y luego dármelos para que yo hiciera la
segunda lectura. Durante los dos años largos que estuvimos leyendo electros me
dediqué a perseguirles y poco menos que fustigarles… Seguro que aún tienen pe-
sadillas conmigo, los pobres… Por otro lado, también costó trabajo fijar los crite-
rios diagnósticos para QTc largo, QTc corto y QTc borderline. Hay muchos estudios
disponibles referentes al tema, pero son muy heterogéneos, con distintos puntos
de corte, distintos métodos de corrección del QT, etc. Revisar la literatura disponi-
ble y definir los intervalos del QT tal y como lo hicimos (basándonos en argumen-
tos concretos y no arbitrariamente) fue bastante complicado.
El propio resultado del estudio nos resultó bastante sorprendente. Más de

400.000 personas en España con un QT largo o corto o un Brugada son muchas
personas (y esos solo son los mayores de 40 años). La prevalencia de QT borderli-
ne nos resultó altísima.
Por otro lado, a mí personalmente me llamó mucho la atención la distribución de

los casos de Brugada, todos ellos próximos a localidades costeras. El número de
casos es demasiado bajo para poder establecer una relación causal y está clarísi-
mo el origen genético de la enfermedad, pero lo cierto es que este no es el único
caso en el que se han observado diferencias en la prevalencia de la enfermedad de
Brugada según la zona que estudiemos. Al revisar las prevalencias de Brugada en-
contradas en distintos países europeos, vimos que las más altas son las descritas
en los países de la cuenca mediterránea mientras que en los países situados más

al norte, la prevalencia fue mucho más baja, incluso de cero casos para el Brugada
tipo 1. ¿Habrá algún factor ambiental que favorezca la expresión de la enferme-
dad? Ahí dejo la pregunta…
Sí, claro. Cuando se diseñó el Proyecto OFRECE se planteó como un estudio estric-
tamente transversal, de prevalencia y análisis de factores clínicos asociados. Así,
el consentimiento que se entregaba a los participantes del estudio solo contem-
plaba una única visita en su médico de familia, en la que se obtenían todos los
datos del estudio. No se valoró la posibilidad de hacer un seguimiento. Cuando
surge nuestro subestudio, fue cuando nos dimos cuenta de que, de acuerdo con la
Ley de Protección de Datos, no podíamos ponernos en contacto con los pacientes
nuevamente. Así que no pudimos plantear hacer un seguimiento y de esa mane-
ra, intentar establecer el pronóstico de estas anomalías. Es una lástima, porque
la base de datos es impresionante y es una información muy valiosa a la que no
podemos acceder. Por otro lado, el OFRECE original no contemplaba el análisis del
intervalo QT, con lo que tampoco se consideró recoger información concernien-
te al uso de determinado tipo de fármacos (neurolépticos, antibióticos…). Así que
tampoco hemos podido establecer el papel que estos han podido tener en el alar-
gamiento del QT de la población estudiada.
resultados?
Como ya mencioné antes, sería genial poder hacer un seguimiento de todos estos
pacientes y establecer el pronóstico de estos hallazgos. Además, tenemos pen-
diente toda la información referente al resto de alteraciones electrocardiográfi-
cas que también analizamos (los bloqueos de rama, los hemibloqueos, las ondas
Q, las alteraciones de la repolarización…). Estamos intentado resumir todos los re-
sultados que hemos obtenido para poder publicarlos, pero hay tantos datos que
no sé muy bien cómo lo vamos a hacer…

interesante.
El trabajo del grupo sueco sobre el uso de oxígeno en los pacientes con infarto (o
sospecha de infarto), el DETO2X–SWEDEHEART, que también fue muy comenta-
do en el Congreso Europeo de Cardiología. Muy resumido: la administración de

oxígeno en los pacientes con infarto y saturación mayor de 90% no redujo la mor-
talidad al año de este grupo de pacientes. Yo trabajo habitualmente en la Unidad
Coronaria y es un reflejo adquirido que tenemos todos, médic@s y enfermer@s.
Según ingresa el paciente, gafas nasales antes de todo lo demás. Si podemos evi-
tar al paciente una incomodidad más entre tantas otras que además no conlleva
beneficio clínico… Habrá que tenerlo en cuenta y aunque nos cueste, tendremos
que cambiar esos hábitos que parece que tengamos grabados a fuego.
Pues, aunque resulte muy aparatoso, practicar submarinismo. Te bajas a 20 me-

tros y de repente te has ido a otro planeta donde no hay ruidos, ni buscas ni telé-
fonos que no paran de sonar. Nadie te habla, solo oyes el ruido de tu respiración y
el de los peces mascando piedrecitas. Solo hay tranquilidad y cosas bonitas.
Referencia
Prevalencia de patrones electrocardiográficos asociados a muerte súbita en la po-

blación española de 40 años o más. Resultados del estudio OFRECE
Lectura recomendada
Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction
Blog REC
Prevalencia patrones ECG asociados a muerte súbita en mayores de 40 años

Tako-tsubo: disquinesia transitoria,
daño permanente
Categoría
Imagen cardiaca
Estudio de casos-controles que analiza a largo plazo las alteraciones clínicas, fun-
cionales, de motilidad cardiaca y estado energético cardiaco en pacientes que su-
frieron un episodio de tako-tsubo.
La miocardiopatía tako-tsubo es un síndrome de insuficiencia cardiaca aguda

desencadenado por estrés emocional intenso que se diagnostica cada vez más
frecuentemente. Aunque existe una recuperación de la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo aparentemente rápida y espontánea, las consecuencias clíni-
cas y funcionales a largo plazo no están bien definidas.
En este estudio observacional de caso-control, se incluyeron 37 pacientes con

tako-tsubo previo (> 12 meses), y 37 controles apareados por edad, sexo y comorbi-
lidades. Los pacientes completaron en cuestionario Minnesota Living with Heart
Failure. Todos los participantes se sometieron a una caracterización fenotípica
detallada, incluyendo análisis de biomarcadores, prueba de esfuerzo cardiopul-
monar, ecocardiograma y resonancia cardiaca, incluyendo espectroscopia con 31P.
Los participantes fueron predominantemente mujeres (97%) de mediana edad

(64 ± 11 años). A pesar de que el tako-tsubo ocurrió 20 (13-39) meses antes del es-
tudio, la mayoría (88%) presentaban síntomas compatibles con insuficiencia car-
diaca (mediante de 13 [rango 0-76] en el cuestionario Minnesota Living with Heart
106
Failure) y limitación cardiaca en la prueba de esfuerzo (reducción del pico de con-
sumo de oxígeno, 24 ± 1,3 frente a 31 ± 1,3 ml/kg/min, p < 0,001; incremento de
la pendiente VE/VCO2, 31 ± 1 frente a 26 ± 1, p = 0,002). A pesar de una fracción
de eyección del ventrículo izquierdo y biomarcadores normales, los pacientes con
tako-tsubo previo presentaban índices de deformación alterados (strain circunfe-
rencial apical reducido -16 ± 1,0 frente a -23 ± 1,5%; p < 0,001; strain longitudinal
global -17 ± 1 frente a -20 ± 1%; p = 0,006), valores de mapeo T1 incrementados
(1.264 ± 10 frente a 1.184 ± 10 ms; p < 0,001), y estado energético cardiaco alterado
(ratio fosfocreatina/ γ-adenosintrifosfato 1,3 ± 0,1 frente a 1,9 ± 0,1; p < 0,001).
En contraste con percepciones previas, el tako-tsubo tiene consecuencias clínicas

a largo plazo, incluyendo alteraciones sintomáticas y funcionales asociadas con
disfunción cardiaca subclínica persistente. Tomando en consideración todos los
hallazgos se demuestra que tras tako-tsubo, los pacientes desarrollando un feno-
tipo de insuficiencia cardiaca a largo plazo.
Comentario
El síndrome o miocardiopatía de tako-tsubo es una enfermedad que, habitual-

mente tras un estrés emocional importante, se presenta con dolor torácico y
elevación del segmento ST típicas por lo que habitualmente son dirigidos a co-
ronariografía emergente en la que se evidencian arterias coronarias sanas y una
aquinesia apical anular con contractilidad basal conservada o incluso aumentada.
Estas alteraciones, así como la clínica aguda, se resuelven de forma aparentemente

espontánea y gradualmente en pocas semanas por lo que es comúnmente acepta-
do que el tako-tsubo es una patología transitoria y completamente reversible. Este
concepto, además, es reforzado por la ausencia de datos que demuestren daño
miocárdico en pruebas de imagen como ecocardiograma o resonancia magnética.
A pesar de ello, los autores de este estudio, presentan la hipótesis (basada en pe-
queños estudios previos y apoyado por estudios en los que el pronóstico de esta
patología se asemeja al del IAM) de que tras un episodio de tako-tsubo, aunque
la fracción de eyección y segmentarismos se normalicen, a largo plazo existe daño
cardiaco. Para ello realizan un estudio de casos-control y estudian tanto la sin-
tomatología (mediante un cuestionario normalizado y globalmente aceptado),
la capacidad cardiopulmonar (con test de esfuerzo con intercambio de gases),
el funcionalismo cardiaco por ecocardiograma y resonancia cardiaca y el estado
energético cardiaco con espectrometría con 31P.

Así determinaron, como resultados fundamentales del estudio, que:
ʟʟ La mayoría de pacientes con tako-tsubo previo presentaban síntomas compa-

tibles con insuficiencia cardiaca.
ʟʟ Existía una disminución en la capacidad cardiaca en el test de esfuerzo con

intercambio de gases.
ʟʟ Los parámetros de deformación miocárdica en el ecocardiograma, y los valo-

res de T1, estaban alterados, tanto de forma absoluta, como en comparación
con el grupo control.
ʟʟ Existía un estado energético menor en los pacientes con tako-tsubo previo

medido por espectrometría con 31P.
Todos estos datos, tomados en conjunto, parecen ser congruentes y demostrar

que sí existe un daño a largo plazo tras el tako-tsubo. Así parece plausible que
un estado energético cardiaco disminuido conlleve alteraciones en la motilidad
cardiaca (strain y T1), esto lleve a una menor capacidad cardiaca (disminución del
consumo de O2) y, como última expresión clínica, la aparición de síntomas de in-
suficiencia cardiaca. Esta explicación fisiopatológica desarrollada por los autores
podría también ser parte de las causas de un peor pronóstico en esta patología.
Sin embargo, tenemos que tener en cuenta las limitaciones que presenta el estu-
dio. La más remarcable es el tipo de estudio: caso-control. Aunque se pudiese haber
llevado a cabo sin controles y comparando los valores con la población general y a
pesar de que la selección de los controles parece ser adecuada este diseño presenta
sesgos inherentes que deben ser tenidos en cuenta. Por otro lado, no es posible de-
terminar si las alteraciones clínicas y funcionales observadas son consecuencia del
evento agudo o son la expresión de factores predisponentes a este.
En cualquier caso, este estudio nos confirma la repercusión crónica del tako-tsu-
bo y refuerza la necesidad de un seguimiento a largo plazo de estos pacientes y
de un control de los síntomas que presenten. Por otro lado, y una vez más, este
estudio apoya que la valoración cardiaca por pruebas de imagen debe ir más allá
de la fracción de eyección y función diastólica, poniendo en valor el uso de strain y
abriendo una puerta a la valoración energética con espectrometría, que aun sin
valor clínico podría ser una herramienta adecuada en el futuro.

Referencia
Persistent Long-Term Structural, Functional, and Metabolic Changes After

Stress-Induced (Takotsubo) Cardiomyopathy
Tako-tsubo: disquinesia transitoria, daño permanente

Determinaciones seriadas de ST2 en el
manejo de la insuficiencia cardiaca
Dra. Raquel Luna López
Categoría
En los últimos años han surgido varios marcadores que buscan suplir las limitacio-
nes del NT ProBNP. El ST2 es una de las opciones más estudiadas al respecto. Este
estudio evalúa el valor predictivo de las determinaciones seriadas de ST2 en pa-
cientes con insuficiencia cardiaca aguda.
En el estudio TRIUMPH se incluyeron 496 pacientes hospitalizados por insuficien-

cia cardiaca aguda entre 2009 y 2014. Se excluyeron a aquellos casos desencade-
nados por una causa no cardiológica, síndrome coronario agudo con elevación del
ST, o valvulopatía sin disfunción ventricular.
Se realizaron determinaciones seriadas de ST2 y NT ProBNP durante su hospi-

talización (3 determinaciones) y en el año de seguimiento (4 determinaciones).
Mediante un modelo conjunto (joint model) se buscó la asociación entre las deter-
minaciones seriadas de los biomarcadores y el objetivo/evento primario, que eng-
lobaba la mortalidad de cualquier causa y el reingreso por insuficiencia cardiaca.
La mediana de edad de la muestra era de 74 años, con un 37% de mujeres. La me-

diana de la FEVI era del 30% (IQR: 21%; 42%), presentando el 83% de los pacientes
incluidos función ventricular reducida. La mediana del ST2 basal fue de 71 ng/ml
(IQR: 46; 102 ng/ml), y la del NT-proBNP 4,152 pg/ml (IQR: 2,089; 9,387 pg/ml).
110
Se objetivó asociación entre el ST2 basal y un aumento del riesgo del objetivo prima-
rio tras ajuste a factores clínicos y NT-ProBNP, con un hazard ratio por cada desvia-
ción estándar (SD) de los niveles de ST2 basales (en escala log2) de 1,30 (intervalo de
confianza del 95%: 1,08-1,56; p = 0,005). Cuando se evaluaron las medidas repetidas
de ST2, el hazard ratio ajustado para cada incremento de 1 SD de los niveles de ST2 en
el seguimiento aumentaba hasta 1,85 (IC 95%: 1,02-3,33; p = 0,044).
Además, se apreció que en aquellos pacientes que presentaban el evento prima-

rio, los niveles de ST2 iban elevándose de forma anticipada al evento (curva en
“U”), al contrario que aquellos que no desarrollaban el evento final, que presenta-
ban valores estables (curva en “J”).
Comentario
El NT-ProBNP se ha convertido en una herramienta básica en el diagnóstico y

posterior manejo de la insuficiencia cardiaca, sin embargo, en ocasiones su uso
resulta de difícil interpretación, siendo sus principales limitaciones la variabilidad
y dependencia de valores como el IMC, la edad o la función renal. Hasta la fecha
han surgido nuevos biomarcadores que buscan vencer estos inconvenientes, sien-
do el ST2 el que más valor está demostrando, apareciendo ya en las guías de insu-
ficiencia cardiaca de la ACC/AHA de 2017.
El ST2 es una proteína de la familia de las IL-1 que presenta múltiples isoformas, in-
cluyendo una forma soluble (ST2) y otra transmembrana (ST2L). En situaciones nor-
males, los fibroblastos cardiacos producen IL-33 que al unirse al ST2L activan una
cascada de señales intracelulares que previenen de la hipertrofia y la fibrosis. En la
insuficiencia cardiaca, por el contrario, hay un aumento de los niveles de ST2 solu-
ble, que se une a la IL-33 impidiendo su conexión con el ST2L y la cascada protectora
secundaria, favoreciendo por lo tanto la fibrosis como el remodelado miocárdico.
Hasta el momento, varios estudios han demostrado que la determinación aislada

de ST2 es un predictor de eventos adversos tanto en insuficiencia cardiaca aguda
como crónica, independiente del NT-ProBNP, aunque existían datos contradictorios
con respecto al valor pronóstico de las determinaciones tras el inicio de tratamiento.
En este estudio se buscaba la asociación entre las determinaciones seriadas de

ST2 y la incidencia de mortalidad de todas las causas y reingreso por IC, teniendo
en cuenta que los valores consecutivos representan de mejor manera el carácter
dinámico de los procesos fisiopatológicos de la enfermedad.

Con este estudio van Vark et al. demuestran que las determinaciones repetidas
de ST2 son un potente predictor de mortalidad y reingreso en pacientes con in-
suficiencia cardiaca aguda, independientemente del NT ProBNP. Presentan un
poder predictor mayor que la determinación basal aislada, y añadido al de las
determinaciones seriadas de NT-ProBNP, representando cada uno de estos bio-
marcadores diferentes procesos fisiopatológicos de la insuficiencia cardiaca: la
sobrecarga de volumen por parte del NT- ProBNP, y la fibrosis, remodelado e
inflamación por la del ST2.
La menor variabilidad biológica del ST2 frente al NT-ProBNP supone también otra
ventaja para el seguimiento de la IC, dado que no se ve influenciado de forma sig-
nificativa por el IMC o la función renal.
Otro hallazgo de este estudio es la demostración de que los niveles de ST2 au-
mentan precozmente en los pacientes que presentarán el evento final, mante-
niéndose estables en aquellos pacientes que no sufren la variable primaria de
mortalidad o reingreso. La pendiente de la trayectoria de los ST2 no presentaba,
sin embargo, valor pronóstico significativo. En este sentido, se realizó un aná-
lisis post hoc donde se halló que aquellos pacientes que presentaban un patrón
de distribución de los ST2 en forma de “U” tenían mayor riesgo de desarrollar
la variable primaria, frente a los que tenían un patrón en “J”, que en su mayoría
permanecían libres del evento primario al año de seguimiento. Es decir, que el
aumento o la estabilización de los niveles de ST2 puede resultar ser una variable
útil no solo para estratificar a los pacientes en función del riesgo, sino también
para actuar de forma anticipada a la presentación clínica en aquellos con niveles
en ascenso durante el seguimiento ambulatorio.
El estudio TRIUMPH cuenta con importantes limitaciones. Como bien destacan

sus propios autores, la muestra incluida no es representativa de la población ge-
neral, con una infrarrepresentación de las mujeres y de la insuficiencia cardiaca
con FEVI preservada.
Tras este estudio observacional el ST2 cobra más protagonismo, con un claro
potencial para cambiar la práctica clínica (no tan) futura, como destacan Ba-
yés-Genís et al. en el editorial de este artículo, vislumbrándose como el nuevo gold
standard de los biomarcadores.

Referencia
Prognostic Value of Serial ST2 Measurements in Patients With Acute Heart Failure.
TRIUMPH Trial
Determinaciones seriadas de ST2 en el manejo de la insuficiencia cardiaca

Discontinuación del tratamiento
con aspirina y riesgo de eventos
cardiovasculares
Categoría
Ante la preocupación por los riesgos asociados con la interrupción de la aspirina

en ausencia de cirugía mayor o hemorragia, los autores investigan si la suspensión
de este tratamiento a dosis bajas a largo plazo y su interrupción aumentan el ries-
go de eventos cardiovasculares.
Se realizó un estudio de cohortes de 60.1527 usuarios de aspirina a baja dosis para

prevención primaria o secundaria en el registro sueco de prescripción de fármacos,
entre 2005 y 2009 que tenían > 40 años de edad, sin patología oncológica previa,
y con una adherencia al tratamiento ≥ 80% durante el primer año de observación
(criterio de buena adherencia estándar en los estudios). Los eventos cardiovascu-
lares se identificaron con los registros suecos obligatorios de pacientes hospitali-
zados y de causa de muerte. Los primeros 3 meses después de una gran sangrado
o procedimiento quirúrgico fueron excluidos del tiempo en riesgo, debido que es-
tas circunstancias se asocian a mayores eventos cardiovasculares y/o mortalidad
(por aumento de trombogenicidad), así como discontinuación de AAS. La mitad
(52%) de la muestra era de sexo femenino, la edad media fue de 73 años, el 54%
utilizó aspirina para prevención secundaria y el resto (46%) mitad recibió aspirina
a largo plazo en prevención primaria (definida en el estudio como ausencia de una
hospitalización previa por enfermedad cardiovascular [ECV]).
114
Durante una mediana de 3,0 años de seguimiento, hubo una incidencia de 62.690
eventos cardiovasculares. Los pacientes que suspendieron la aspirina tuvieron
una mayor tasa de eventos cardiovasculares que aquellos que continuaron co-
rrectamente en tratamiento prescrito. La discontinuación de la aspirina se asoció
con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (CV) en pacientes que usaron
aspirina para la prevención primaria (HR 1,28; IC 95%: 1,22-1,34) y prevención se-
cundaria (HR 1,46; IC 95%: 1,41-1,51). Los pacientes que eran mayores y tenían ECV
previa tuvieron un riesgo más elevado de eventos CV cuando no tomaban aspiri-
na, mientras que el tratamiento con otros antiagregantes o anticoagulantes ora-
les se asociaba con un menor riesgo de eventos CV cuando se dejaba de tomar
aspirina. El riesgo aumentó poco tiempo después de la interrupción (ya tras los
primeros meses de certificarse la discontinuación del tratamiento) y no pareció
disminuir con el tiempo.
Comentario
Estamos ante un estudio excepcionalmente interesante debido a su potencial

trascendencia clínica, dado que como comentan los autores suecos, millones de
pacientes en todo el mundo toman aspirina a diario y podrían considerar suspen-
derla en algún momento de sus vidas, y es por ello que realizaron este estudio
para ayudar a los médicos y pacientes a tomar una decisión informada sobre si
suspender o no el uso de aspirina. El resultado del estudio observacional fue que
los pacientes que discontinúan el tratamiento a largo plazo con dosis bajas de
aspirina por razones distintas de la cirugía o el sangrado tienen un mayor riesgo
de eventos cardiovasculares, concretamente un 37% más alta (cociente de riesgo
ajustado (HR) 1,37; IC 95%: 1,34-1,41).
Esto se traduce en un aumento de riesgo absoluto de 13,5 eventos por 1.000 per-
sona-año en riesgo, o, dicho de otro modo, uno de cada 74 pacientes que discon-
tinuaron la aspirina tuvo un evento CV adicional en 1 año. La magnitud del efecto
de discontinuar la aspirina no fue la misma en los pacientes con prescripción de
aspirina a dosis bajas si el motivo era prevención primaria o prevención secunda-
ria. La interrupción de la aspirina fue especialmente peligrosa para pacientes con
enfermedad cardiovascular previa, con un evento CV adicional por año por uno
de cada 36 pacientes que discontinuaron el AAS, mientras que apareció un evento
adicional por año por cada 146 pacientes que discontinuaron la aspirina en dosis
bajas si esta se tomaba por prevención primaria, según los autores del estudio los
doctores Johan Sundström y Jonas Oldgren (Universidad de Uppsala, Suecia).

Este repunte precoz de riesgo puede deberse en parte a lo que algunos estudios
experimentales han observado, la aparición de un “efecto rebote” unos días des-
pués de suspender la aspirina, cuando las concentraciones de aspirina en la san-
gre son muy bajas y la coagulación de la sangre se estimula en lugar de inhibirse.
El significado clínico de este fenómeno era hasta ahora desconocido, comentan
los autores del estudio.
Si bien se desconoce si se produce o no el efecto de rebote en el presente estudio,

por su metodología, los investigadores sugieren que la importancia clínica de un
efecto de rebote podría ser considerable dado el gran número de usuarios de as-
pirina y las altas tasas de interrupción.
La posibilidad de tales mecanismos también se ve respaldada por el hallazgo de

que la interrupción de la aspirina no se asoció con eventos CV en pacientes prote-
gidos por otros anticoagulantes o anticoagulantes orales, aunque es probable que
tengan un mayor riesgo absoluto de dichos eventos.
Respecto a la frecuencia en vida real del supuesto del estudio, se han informado
tasas de discontinuación de aproximadamente 10-20% en pacientes con infar-
to de miocardio reciente y alcanzaron hasta 30% en entornos de pacientes más
amplios, a pesar de la evidencia sólida de las recomendaciones de dosis bajas de
aspirina en prevención secundaria y su utilidad potencial en prevención primaria
(pero que está aún en investigación, con datos contradictorios en varios de los úl-
timos estudios publicados). Sin embargo, no se conocen bien los efectos en la sa-
lud pública de suspender la aspirina a largo plazo, señalan los autores del estudio.
En el presente estudio alrededor del 15% de los usuarios de aspirina a largo plazo no
estaban tomando tratamiento después de 3 años y aproximadamente el 20% de los
pacientes que no tomaron aspirina no recogieron una segunda receta de aspirina,
aunque se desconocen las razones, en estos casos, para suspender el tratamiento.
Finalmente, las limitaciones del estudio incluyen la posibilidad de confusión,

como en todo estudio observacional, así como la falta de datos sobre el estado
socioeconómico, de los exámenes físicos o analíticos (como la presión arterial y
los lípidos) o del estilo de vida como fumar, importantes por ser factores de riesgo
cardiovascular bien establecidos.
Una asociación similar pero más débil con el resultado secundario de eventos CV
no fatales -aumentó un 10% entre las personas que no tomaron aspirina- también

puede significar cierta causalidad inversa, escriben los autores, pero también un
efecto protector de la aspirina frente a eventos fatales o una menor potencia es-
tadística en ese subanálisis.
Finalmente, los investigadores concluyen que, entre los usuarios a largo plazo
de dosis bajas de aspirina, la discontinuación de aspirina en ausencia de cirugía
mayor o hemorragia se asoció con un aumento > 30% del riesgo de eventos car-
diovasculares, y que este riesgo aumentó poco después de la discontinuación (ya
en los primeros 3 meses de discontinuación). Estos hallazgos pueden ayudar a los
legisladores centrarse en medidas simples para asegurar la persistencia en el tra-
tamiento con un medicamento barato como la aspirina con sustancia ganancias
de salud pública.
Referencia
Low-Dose Aspirin Discontinuation and Risk of Cardiovascular Events. A Swedish

Nationwide, Population-Based Cohort Study
Discontinuación del tratamiento con aspirina y riesgo de eventos cardiovasculares

Blog REC
Relación entre colágeno miocárdico e

insuficiencia cardiaca en la estenosis
aórtica
Dr. Ramón Querejeta Iraola
Categoría
En este estudio se evaluó la estructura, localización y propiedades biomecánicas del

colágeno miocárdico tisular en 40 pacientes con estenosis aórtica grave, fracción de
eyección conservada y síntomas de insuficiencia cardiaca programados para cirugía.
En estos pacientes se obtuvieron dos biopsias de la pared libre del ventrículo iz-
quierdo en las que se estudiaron la fracción del volumen de colágeno (con rojo de
picrosirio), su rigidez (con el módulo elástico de Young medido con microscopia de
fuerza atómica) y su estructura (analizada con microscopia confocal).
En comparación con sujetos control, los pacientes con estenosis aórtica tenían un
aumento de la fracción de volumen del colágeno tanto en el espacio pericelular (re-
gión misial) como en los espacios intersticiales y perivasculares (región no misial),
con un aumento más marcado del colágeno intersticial y perivascular. Además,
se comprobó un aumento de la cantidad relativa de colágeno tipo I y su rigidez en
estas regiones de colágeno intersticial y perivascular. La relación E/e’ del estudio
de función diastólica se correlacionó con la fracción de colágeno intersticial y pe-
rivascular, por lo que los datos sugieren que los cambios en las características del
colágeno tisular pueden contribuir a la disfunción diastólica en estos pacientes.
118
Para saber más
logía siguiendo el enlace “Papel del colágeno miocárdico en la estenosis aórtica
grave con fracción de eyección conservada y síntomas de insuficiencia cardiaca”.
Encuentro con los autor: Ramón Querejeta Iraola
Desde el año 2000 hemos venido estudiando la matriz extracelular del miocardio
ventricular izquierdo. Inicialmente lo hicimos mediante biopsia endomiocárdi-
ca en pacientes hipertensos. Pudimos observar que, al igual que en los animales
de experimentación, también en el ser humano la hipertensión arterial se asocia
con un mayor grado de fibrosis miocárdica en comparación con controles sanos.
Comprobamos también que la fibrosis pude regresar con unos fármacos antihi-
pertensivos y no con otros y que es posible monitorizar este proceso analizando
los niveles sanguíneos de péptidos relacionados con los procesos de síntesis y de
degradación del colágeno. Pudimos demostrar que los pacientes con cardiopatía
hipertensiva en estadio C presentan mayor grado de fibrosis que los que se en-
cuentran aún en estadio B.
Más tarde observamos que las propiedades diastólicas del ventrículo izquier-
do “hipertensivo” no se relacionan solamente con la cantidad sino también con
la cualidad del colágeno, en particular su localización misial frente a no misial y,
además, con el grado de cross-linking o entrecruzamiento, proceso este en el que
resulta clave el nivel de expresión de un enzima, la lisil-oxidasa. Esto nos animó a
estudiar estos procesos en un modelo de sobrecarga pura de presión en una enti-
dad de creciente relevancia clínica: la estenosis aórtica degenerativa del anciano.
Es la primera vez que se ha estudiado mediante microscopía de fuerza atómica

(MFA) la elasticidad, en términos de módulo de Young, del colágeno miocárdico
en pacientes con estenosis aórtica y la primera vez también que se muestra que el
colágeno no misial es mucho más resistente a la deformación que el misial y que
ello tiene que ver con una mayor proporción de colágeno tipo I a nivel no misial. Es
precisamente la parte no misial del colágeno la que más aumenta en el intersticio

miocárdico en la estenosis aórtica en comparación con los controles sanos y es
también la que se asocia de forma positiva con el E/e’ mitral.
Un efecto antifibrótico miocárdico inespecífico ya ha sido demostrado con un buen

número de fármacos que actúan bloqueando algún nodo del eje renina-angioten-
sina-aldosterona. Pero nosotros sugerimos que la disfunción diastólica del VI en la
estenosis aórtica tiene su base en el colágeno no misial, reparativo, y no en el misial,
difuso y reactivo. Y ello asociado, a su vez, a una mayor proporción de colágeno tipo
I respecto del colágeno tipo III en el compartimento no misial. Por tanto, el colágeno
tipo I y el compartimento no misial aparecen como la verdadera diana terapéutica
para mejorar la función diastólica del VI y, como consecuencia, la clase funcional de
estos pacientes, No sería el caso para el colágeno difuso, reactivo, misial.
Lo más complicado fue coordinar a cardiólogos clínicos, ecocardiografistas, he-

modinamistas, cirujanos, biólogos e ingenieros, ilusionarlos e integrarlos en un
proyecto común.
Sí, aunque no forma parte estrictamente del trabajo publicado. Se trata de la sor-
prendente independencia entre la cantidad de fibrosis depositada y la poscarga
global del VI (válvula + impedancia aórtica). Ciertamente no lo esperábamos.
Parecería que factores neurohumorales son los responsables principales de la fi-
brosis, en términos cuantitativos, en este modelo humano de sobrecarga pura de
presión. Lo estamos estudiando.
Hubiéramos querido realizar MFA a más pacientes, aunque lo sofisticado de la

tecnología no nos permitió hacerlo. En segundo lugar, hubiéramos querido distin-
guir el colágeno entrecruzado del soluble, pero no dispusimos de suficiente ma-
terial histológico. Por último, ha quedado pendiente, siempre queda…, analizar la
importancia relativa del colágeno miocárdico respecto de las isoformas y el grado
de fosforilación de la titina, que es la principal responsable de la rigidez intrínseca
del cardiomiocito.

resultados?
Nos interesa estudiar la relación entre los parámetros de sobrecarga de presión,

tanto los relativos a la gravedad de la estenosis aórtica como a la poscarga global
con el grado de fibrosis tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitati-
vo, como su localización (septo o pared libre) y su relación con el grado de hiper-
trofia VI. Nos interesa analizar la influencia de ciertos factores neurohumorales.
Nos interesa averiguar cómo se comportan los péptidos circulantes relacionados
con el turn-over del colágeno. ¿Lo harán de forma similar a como lo hacen en la
cardiopatía hipertensiva?

interesante.
Dado nuestro interés en profundizar en la fisiopatología de la insuficiencia car-

diaca con fracción de eyección preservada, destacaría el trabajo firmado por Tho-
mas M. Stokke y publicado en JACC y titulado “Geometry as a Confounder When
Assessing Ventricular Systolic Function. Comparison Between Ejection Fraction
and Strain”, interesante aproximación matemática a la influencia relativa sobre
la fracción de eyección del strain longitudinal y circunferencial, el tamaño del ven-
trículo izquierdo y el grado de hipertrofia. Y en otro orden de cosas, el trabajo pu-
blicado por Joseph A. Hill en Cardiovascular Research 2017 titulado “Fundamental
Cardiovascular Research: Returns on Societal Investment”, en el que como indica
el autor: «… this report analyzes the challenges and opportunities we face in conti-
nuing the battle against cardiovascular disease and highlights the return on socie-
tal investment afforded by fundamental cardiovascular research».
Complacer sanamente a los sentidos. ¿Qué tal una caminata, especialmente oto-
ñal, de 3-4 horas por una ruta boscosa del Pirineo oscense escuchando a Mahler?
Después hay que buscar un buen lugar en el que sirvan buena comida local con un
buen Somontano.

Referencia
Papel del colágeno miocárdico en la estenosis aórtica grave con fracción de eyec-
ción conservada y síntomas de insuficiencia cardiaca
Lectura recomendada
Geometry as a Confounder When Assessing Ventricular Systolic Function: Com-

parison Between Ejection Fraction and Strain
Fundamental Cardiovascular Research: Returns on Societal Investment: A Scienti-

fic Statement From the American Heart Association
Blog REC
Relación entre colágeno miocárdico e insuficiencia cardiaca en la estenosis aórtica

Valores de referencia del ventrículo
derecho en atletas competitivos
Categoría
Imagen cardiaca
Metaanálisis donde se presentan los valores de referencia normales para el tama-

ño y función del ventrículo derecho (VD) por ecocardiografía y resonancia magné-
tica cardiaca (RMC) para ser aplicados en atletas competitivos de acuerdo con las
diferentes disciplinas practicadas.
Los rangos de referencia publicados en esta revisión sugieren que la aplicación de

las recomendaciones actuales, que no incluyen a atletas y no tienen en cuenta el
remodelado del VD inducido por el ejercicio, podría ser engañosa cuando compa-
ramos los atletas con la población general. Se lleva a cabo una sistemática revi-
sión de estudios en inglés en las bases de datos de MEDLINE, Scopus y Cochrane
que investigan el tamaño y función del VD por ecocardiografía y RMC en atletas
competitivos. 46 estudios ecocardiográficos y 18 estudios de RMC cumplieron los
criterios de inclusión para el análisis, incluyéndose un total de 6.806 y 740 atle-
tas competitivos, con una edad media entre 18 y 39 años, sin antecedentes de en-
fermedad cardiovascular para la cuantificación ecocardiográfica y RMC del VD,
respectivamente. Los atletas se clasificaron en categorías de fuerza (halterofilia,
culturistas), de resistencia (corredores de larga distancia, nadadores, esquiadores
de fondo) y combinadas (remeros, ciclistas, patinadores de velocidad) de acuerdo
con el nivel de intensidad de estática y componentes dinámicos de su entrena-
miento (clasificación de Mitchell). Una cuarta categoría mixta incluyó grupos he-
terogéneos de atletas de diferentes deportes.
123
Tal y como se ha reflejado en numerosos estudios, el corazón derecho de los atle-
tas de competición suele presentar un mayor grado de remodelado y una función
sistólica ligeramente reducida en reposo, que conlleva a unos valores mayores
cuando se comparan con los puntos de corte de referencia actuales. Este grado de
remodelado es más marcado en deportistas dedicados a disciplinas de resisten-
cia. Los valores de referencia ecocardiográficos actuales derivados de la población
general pueden sobreestimar la presencia de dilatación del VD en atletas. Este
aumento del VD inducido por el entrenamiento es frecuente en los atletas, pero
además es una expresión fenotípica común y uno de los criterios establecidos
para el diagnóstico de la miocardiopatía arritmogénica del VD (MAVD). Sin em-
bargo, este hallazgo no es infrecuente en otras situaciones, incluido el “corazón de
atleta”, lo que plantea un diagnóstico diferencial muy importante y esencial entre
los cardiólogos que nos dedicamos a valorar a deportistas.
Este estudio italiano está completado con numerosas tablas, donde se recogen
las características basales de los atletas, el número de estudios y deportistas dis-
ponibles para cada parámetro ecocardiográfico y de RMC, los valores de referen-
cia del tamaño y función del VD por ecocardiografía y RMC en atletas masculinos
competitivos, así como los datos del tamaño y la función del VD en atletas feme-
ninas competitivas.
Resultados:
ʟʟ En relación con los resultados más destacables, indicar que en comparación

con los valores de las recomendaciones actuales, los atletas masculinos pre-
sentan unos límites superiores para el tracto de salida del ventrículo derecho
(TSVD) en eje largo paraesternal (RVOT PLAX), así como unas mayores áreas
telediastólicas y telesistólicas del VD, una mayor área auricular derecha y un
mayor diámetro basal y medioventricular del VD. Por el contrario, los valores
de referencia en los atletas fueron similares a los sujetos normales para el
TSVD en un eje corto paraesternal (RVOT PSAX).
ʟʟ Subrayar que el límite superior del grosor de la pared del VD estaba dentro del
rango normal para atletas de resistencia (corredores de larga distancia, nada-
dores, esquiadores de fondo) y fuerza (halterofilia, culturistas), pero no para
aquellos atletas que practican disciplinas combinadas (triatlón, ciclistas, remo
o piragüismo, patinadores de velocidad), lo que sugiere que la adaptación fi-
siológica al ejercicio no se asocia con hipertrofia del VD, con la excepción de
los atletas dedicados a deportes con alto componente estático, así como con
alta demanda dinámica.

ʟʟ Cuando se comparan los resultados del metaanálisis con los actuales criterios
ecocardiográficos para el diagnóstico de MAVD, se aprecia que los límites su-
periores del diámetro del TSVD en eje largo paraesternal (RVOT PLAX) están
más allá de los criterios diagnósticos menores y mayores para la MAVD (33
frente a 29 mm o frente a 32 mm, respectivamente), y también se observó el
mismo hallazgo para el diámetro del TSVD en eje corto paraesternal (RVOT
PSAX) (35 frente a 32 mm o frente a 36 mm, respectivamente).
ʟʟ Al compararse los límites superiores en deportistas para el diámetro del

TSVD en eje largo paraesternal indexado a BSA (área de superficie corpo-
ral) con los criterios para la MAVD, encontramos que el límite superior de
la normalidad encontrado en los atletas estaba dentro del rango normal si
consideramos los criterios mayores de MAVD (18 frente a 19 mm²), aunque
el límite fue mayor que el recomendado como criterios diagnósticos meno-
res (18 frente a 16 mm/m²), hallándose los mismos resultados para el índice
RVOT PLAX. Por lo tanto, de acuerdo con los resultados actuales, los autores
sugieren aplicar en atletas competitivos solo los criterios mayores ecocar-
diográficos para el diagnóstico de MAVD a fin de evitar resultados falsos
positivos injustificados. Asimismo, subrayan que los criterios de dilatación
del VD propuestos por la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía a po-
blación general no pueden aplicarse a la población atlética.
ʟʟ En el examen de los índices funcionales del VD, todos los grupos de atletas
(con la excepción del grupo mixto) presentaron una función del VD en el lí-
mite inferior de la normalidad (analizado por el cambio de área fraccional del
VD) comparado con la población general. Destacar que el límite inferior de la
normalidad para los atletas varones entrenados en resistencia, combinados
y fuerza fue menor que los límites propuestos como criterios diagnósticos
menores o mayores para la MAVD (32% frente a 40% y 33%, respectivamen-
te). Por lo tanto, los resultados actuales sugieren que los atletas sanos pue-
den mostrar una función del VD levemente inferior en reposo y confirmar las
incertidumbres con respecto a la aplicación estricta de criterios funcionales
para el diagnóstico de MAVD basado en el cambio de área fraccional.
Comentario
Es necesario para establecer el diagnóstico diferencial entre el MAVD y el “corazón

de atleta” una definición precisa de los límites normales del tamaño del VD en los
atletas. La revisión y metaanálisis que presentamos está destinada a facilitar la

complicada y difícil tarea del diagnóstico diferencial entre remodelado fisiológico
y patológico del VD, proporcionando unos límites de referencia de las dimensio-
nes del VD en atletas competitivos.
Una de las limitaciones más importantes que se refleja son las mediciones del
VD en atletas femeninas debido al pequeño número de estudios disponibles en
la literatura médica, que impidió un análisis estadístico significativo de los valores
de referencia en ellas. Otra limitación es la falta de datos sobre la etnia del atle-
ta, aunque tal y como indican los autores, el impacto de la etnicidad es mínimo,
obviándose la necesidad de valores de referencia del VD específicos para la raza.
Los atletas que practican disciplinas combinadas con alto componente estático y
dinámico (como por ejemplo: triatlón, remo o piragüismo) presentan un remode-
lado del VD muy manifiesto, con mayores valores de áreas del VD y con diámetros
basales y medios del ventrículo, así como mayor grosor parietal, siendo los atletas
de fuerza (p. ej. halterofilia) los que mostraban los valores más bajos, mientras que
los diámetros del TSVD no difirieron entre estos grupos. por lo que la aplicación de
los nuevos límites propuestos podría evitar una interpretación engañosa de la eva-
luación ecocardiográfica del VD y la consiguiente exclusión injustificada de la par-
ticipación deportiva en atletas que presentan un agrandamiento fisiológico del VD.
Por el contrario, en caso de hallarnos ante deportistas que presenten unas medi-
ciones que excedan en gran medida los límites aquí reportados, es poco proba-
ble que estos hallazgos representen una adaptación fisiológica al entrenamiento
y deberían ponernos en alerta y sospechar una condición cardiaca patológica, y
ampliar los estudios necesarios.
Estos resultados indican que los atletas sanos pueden mostrar una función del
VD levemente inferior en reposo, que podría interpretarse como una consecuen-
cia fisiológica del remodelado extremo del VD inducido por el ejercicio, especial-
mente en atletas de resistencia y ultra resistencia (p. ej. maratón, ultramaratón,
medio ironman e ironman), con la hipótesis de un posible efecto perjudicial del
entrenamiento intensivo sobre la función sistólica del VD. Serían necesarios más
estudios con una gran muestra de atletas estudiados y durante un período pro-
longado para confirmar si una ligera disminución de la función del VD todavía se
puede considerar una consecuencia fisiológica o más bien se trata de un signo de
efecto negativo incipiente del entrenamiento extenuante sobre la función del VD.
De acuerdo con los resultados de este metaanálisis, los autores confirman que los
criterios propuestos por la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía respecto

a la dilatación del VD no se pueden aplicar correctamente a los atletas, y sugieren
aplicar en atletas competitivos solo los criterios mayores ecocardiográficos para
el diagnóstico de MAVD a fin de evitar resultados falsos positivos no justificados.
Esta meticulosa revisión realizada por reconocidos especialistas italianos en car-

diología del deporte, pone sobre la mesa por primera vez los valores de referencia
específicos para la evaluación ecocardiográfica y de RMC de las dimensiones y la
función del VD en atletas, que se suma a la realizada previamente por el grupo
de trabajo de la doctora Araceli Boraita en una gran cohorte de atletas de élite
sanos que estableció los valores de referencia para todos los planos de corte de
la raíz de aorta. Cada vez disponemos de más información para una correcta eva-
luación de los deportistas de competición que nos servirá para no cometer errores
diagnósticos que pueden tener consecuencias importantes sobre los atletas y su
entorno, con lo que la aplicación de estos resultados nos ayudará a diferenciar las
miocardiopatías del VD con las adaptaciones fisiológicas del corazón derecho en
deportistas competitivos.
Referencia
Normative Reference Values of Right Heart in Competitive Athletes: A Systematic

Review and Meta-Analysis
Valores de referencia del ventrículo derecho en atletas competitivos

¿Cuáles son los mecanismos
de la trombosis muy tardía en
plataformas bioabsorbibles?
Dr. Marcos Ñato Bengoa
Categoría
Imagen cardiaca
Se ha observado que la trombosis muy tardía en plataformas bioabsorbibles (TmtPB)

con el dispositivo Absorb (BVS Absorb 1.1, Abbott Vascular, Santa Clara, California) se
produce con mayor frecuencia que con los stents metálicos liberadores de everolimus.
El objetivo de este estudio fue dilucidar los mecanismos subyacentes de la TmtPB

evaluados por tomografía de coherencia óptica (OCT).
El registro INVEST (registro independiente con OCT en la trombosis muy tardía

de plataforma bioabsorbible) es un consorcio internacional de investigadores que
usaron la OCT para examinar pacientes con TmtPB.
Entre junio de 2013 y mayo de 2017, fueron seleccionados 36 pacientes con 38 le-
siones que presentaron TmtPB y se sometieron a OCT en 19 centros. La TmtPB se
produjo a los 20 meses como mediana de tiempo (rango intercuartílico: 16 a 27
meses) después de la implantación. En el momento de la TmtPB, el 83% de los
pacientes recibió monoterapia con aspirina y el 17% recibió doble terapia anti-
plaquetaria. Los mecanismos subyacentes TmtPB fueron (en orden descendente)
discontinuidad de la plataforma (42,1%), malposición (18,4%), neoaterosclerosis
(18,4%), infraexpansión o recoil de la plataforma (10,5%), struts no cubiertos (5,3%)
y progresión de la enfermedad relacionada con el borde (2,6%).
128
La discontinuidad de la plataforma (odds ratio [OR]: 110; intervalo de confianza [IC]
del 95%: 73,5-173; p < 0,001), los struts mal puestos (OR: 17,0; IC 95%: 14,8-19,7; p
< 0,001) y los struts no cubiertos (OR: 7,3; IC 95%: 6,2-8,8; p < 0,001) fueron más
frecuentes en las regiones de la plataforma con trombosis que en las regiones no
trombosadas. En 2 de 16 pacientes con discontinuidad de la plataforma, una OCT
intercurrente antes de TmtPB proporcionó evidencia sobre los struts de la plata-
forma apuestos circularmente con una cobertura tisular mínima.
Los autores concluyen que el principal mecanismo subyacente de la TmtPB fue la

discontinuidad de la plataforma, lo que sugiere un desfavorable proceso relacio-
nado con la reabsorción, seguido de malposición y neoaterosclerosis. Queda por
determinar si las modificaciones en el diseño de la plataforma y la implantación
optimizada pueden mitigar el riesgo de TmtPB. (Registro independiente de OCT
en trombosis muy tardía de plataforma bioabsorbible [INVEST]).
Comentario
La plataforma bioabsorbible (BVS) apareció como una prometedora oportunidad

para superar las potenciales limitaciones de los stents metálicos, al creerse que conlle-
varían a un estado fisiológico normal del vaso coronario tras un tiempo al reabsorber-
se completamente. Inicialmente los primeros ensayos clínicos con estos dispositivos
mostraron resultados similares a los stents metálicos liberadores de everolimus. Pero
en el seguimiento a los 3 años del estudio clínico ABSORB II, el BVS presentó un incre-
mento en el riesgo de trombosis de la plataforma, así como en el estudio AIDA en el
que también se observó un incremento de trombosis a los 2 años de seguimiento que
incluso conllevó a detener el estudio precozmente, además de diversos metaanálisis
que muestran consistentemente la inferioridad del BVS frente a los stents metálicos
liberadores de fármacos. Por lo que la misma empresa Abbott detuvo la comercializa-
ción de este dispositivo en septiembre de 2017 a nivel mundial.
Si bien han sido ampliamente estudiados los mecanismos de la trombosis en stents me-

tálicos, los BVS al ser dispositivos nuevos y con características diferentes, los meca-
nismos subyacentes cuando se trombosan son poco conocidos. Destaca este estudio
al ser multicéntrico y presentar la cohorte más grande en investigar los mecanismos
subyacentes de la TmtPB, en el cual se incluyó solo a las trombosis muy tardías (pre-
sentación > 1 año tras su implantación) y definitivas (de acuerdo con los criterios de la
ARC) de BVS, en el que se le realizó OCT en el momento de la trombosis y con suficiente
calidad de registro para su correcto análisis. Excluyéndose las trombosis tempranas

(agudas y subagudas) además de las tardías (1 mes - 1 año), al ser generalmente rela-
cionadas al procedimiento de la implantación y al tratamiento anti-trombótico.
Entre junio de 2013 y mayo de 2017, se analizaron 38 lesiones (en 36 pacientes) que pre-
sentaron TmtPB en 19 centros entre Europa y Asia. Los mecanismos predefinidos de
TmtPB fueron la discontinuidad de la plataforma, definida como la pérdida del alinea-
miento circular de los struts que ocurre como resultado de la degradación/reabsorción
de los struts del BVS con el tiempo, además de los clásicos mecanismos como malposi-
ción, struts no cubiertos, neoaterosclerosis, infraexpansión/recoil de la plataforma, etc.
El tiempo medio entre la implantación del BVS y la TmtPB fue 21,9 +/- 8,0 meses,
siendo implantados en su mayoría en contexto de un síndrome coronario agudo
(72%). Se utilizaron 1,29 +/- 0,57 dispositivos por lesión, con un diámetro medio del
BVS de 3,15 +/- 0,34 mm y 29,5 +/- 15,7 mm de longitud. La predilatación se realizó en
el 88% de lesiones, con una medida apropiada de la plataforma en relación al vaso
en un 44% de lesiones y la posdilatación en el 60%, pero aun así solo se trataron el
24% de lesiones según las actuales recomendaciones de las guías para la implanta-
ción de los BVS (técnica PSP).
En el momento de la trombosis destaca que el 83% recibía como tratamiento antia-

gregación simple con aspirina y el 17% mantenía la doble antiagregación. Se realizó
tromboaspiración en el 66% y predilatación con balón en el 18% antes de realizar la
OCT. La principal causa subyacente fue la discontinuidad de la plataforma (n = 16,
42,1%), seguida de malposición y la neoaterosclerosis, ambas con el 18,4% cada una,
luego la infraexpansión/recoil con 10,5%, struts no cubiertos con 5,3 %.
Entre las limitaciones a tener en cuenta son el pequeño número de eventos, sin embar-
go es la serie de cohorte más grande registrada hasta la fecha (solo 27 casos de TmtPB
en los 7 ensayos randomizados de BVS frente a stent metálico liberador de everolimus).
También padecer de ausencia de un grupo control, aunque en este caso es muy difí-
cil dada las características del evento. La dificultad de visualizar las características de
los struts mediante OCT en presencia de trombo y la potencial provocación de discon-
tinuidad de los struts tras la tromboaspiración o predilatación previa a la OCT.
Como conclusión, la discontinuidad de la plataforma fue el mecanismo subya-

cente más frecuente (42%). Al parecer, debido a esta discontinuidad en el ali-
neamiento circular de los struts, estos podrían penetrar en el lumen y causar una
malposición adquirida tardía, siendo este un factor altamente trombogénico. En
la actualidad este mecanismo que finaliza hacia la malposición adquirida tardía es

poco entendido, se plantea que una malposición inicial manteniendo el alineamien-
to circular de los struts, que conllevaría a la ausencia de su endotelización, podría
ser el precursor de esta discontinuidad, aunque en esta misma serie a 2 pacientes
a quienes se les realizó de forma intercurrente una OCT (entre la implantación y la
TmtPB), presentaban struts completamente apuestos y cubiertos. Por lo que existe
alguna condición que conlleva a los struts de la plataforma a migrar dentro del lu-
men a pesar de estar inicialmente aposicionados y cubiertos, que podría estar en re-
lación al propio diseño de dispositivo. La pérdida de fuerza, propia de la reabsorción
de los struts con el tiempo, añadido a la propia contracción arterial del vaso o fuerzas
que condicionan shear stress externo como las curvaturas de las arterias, añadido a
recubrimiento muy fino, incompleto o inadecuado (por fibrina o trombo organiza-
do) de los struts tras la implantación y la reacción al polímero, podrían condicionar la
migración de los struts hacia el lumen arterial.
La gran mayoría de pacientes en el momento de la TmtPB estaban solo antiagre-

gados con aspirina. Por ello, hasta que no se conozcan con más claridad y se acla-
re este mayor riesgo de trombosis muy tardía, se debería considerar extender la
doble antiagregación, como sugieren las nuevas guías tras implante de los BVS y
plantearse mantenerla hasta la completa reabsorción de la plataforma, es decir,
alrededor de los 3 o 4 años según el riesgo/beneficio.
En resumen, el mecanismo más frecuente de TmtPB fue la discontinuidad de la

plataforma, que involucra un proceso de reabsorción de los struts desfavorable
aun poco comprendido, que conllevan a la perdida de la alineación circular de
los struts. Está pendiente por aclarar si las nuevas plataformas bioabsorbibles
con struts más finos, diferente polímero, diseño y características mecánicas, así
como una mejora en las técnicas de implantación, puedan reducir esta incidencia
de trombosis, antes de cerrar la puerta a esta prometedora oportunidad.
Referencia
Mechanisms of Very Late Bioresorbable Scaffold Thrombosis. The INVEST Registry
¿Cuáles son los mecanismos de la trombosis muy tardía en plataformas bioab-

sorbibles?

Bloqueo del sistema renina
angiotensina tras TAVI:
¿es beneficioso? ¿Está relacionado?
Categoría
La persistencia de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se asocia a peor pro-

nóstico tras el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) en la estenosis val-
vular aórtica. Sin embargo, no está claro cuál es el tratamiento médico óptimo
tras una TAVI.
Los autores investigaron el efecto de la toma de bloqueantes del sistema reni-

na-angiotensina (BSRA) en cuanto a HVI y mortalidad.
Entre octubre de 2013 y abril de 2016, 1.215 pacientes que se sometieron a TAVI en 9
hospitales de Japón se incluyeron dentro del registro Optimized CathEter vAlvular
iNtervention (OCEAN)-TAVI. Los autores estratificaron a la muestra en función de la
toma posintervención de BSRA o no. Si el paciente había fallecido en los primeros 6
meses post-TAVI fue excluido del estudio, así como si solo tenía una receta activa de
BSRA (se trataba de cross-over, o dificultad para asignarlo a un grupo u otro).
A los 6 meses de la TAVI, el grupo de BSRA (n = 371) presentó una mayor regresión
de la HVI que el grupo que no tomaba BSRA (n = 179) (-9 ± 24% frente a -2 ± 25%, p
= 0,024). El análisis por Kaplan-Meier mostró una menor incidencia de mortalidad
acumulada a 2 años en el grupo de BSRA que en el grupo sin BSRA (7,5% frente a
132
12,5%; log-rank test, p = 0,031). Tras ajustar por factores de confusión en análisis
multivariado, la toma de BSRA se asoció independientemente con la mortalidad
total (hazard ratio = 0,45; IC 95%: 0,22-0,91; p = 0,025).
Los autores concluyen que el empleo de BSRA tras una TAVI se asoció con mejora
de la HVI y con una reducción de mortalidad total. Estos datos, destacan, han de
ser confirmados por un ensayo clínico aleatorizado.
Comentario
La propuesta y la idea de base del trabajo de Ochiai parece muy acertada: los autores
tratan de estudiar, mediante pacientes incluidos en un registro nacional japonés, si
el empleo de BSRA es beneficioso tras una TAVI. Tiene sentido fisiopatológico, dado
que la persistencia de la HVI que se desarrolla en la estenosis aórtica se ha asociado
a peor pronóstico, y que el empleo de BSRA se relaciona con un mayor remodela-
do inverso y mejor pronóstico en los pacientes con HVI y estenosis aórtica. Por otro
lado, la supervivencia tras una TAVI es cada vez es mayor. Esto hace prioritario inves-
tigar si hay algunos factores, de entre ellos el tratamiento, que puedan aumentar de
algún modo el pronóstico a largo plazo de los pacientes sometidos a TAVI.
Las principales características y resultados del presente trabajo son las siguientes:
ʟʟ Se trata de un registro, en el que los 560 pacientes que habían sobrevivido 6 meses
tras una TAVI se estratificaron en función de que estuvieran tomando BSRA o no.
ʟʟ La cohorte de pacientes que tomaban BSRA presentó mayor proporción de hiper-

tensión, IMC, enfermedad renal crónica y HVI, aunque también se analizaron los
resultados con cohortes ajustadas por un propensity score matching (PSM).
ʟʟ El grupo que tomaba BSRA presentó mayor regresión de HVI a los 6 meses de la
TAVI que el que no tomaba BSRA. Además, el tratamiento con BSRA demostró ser
predictor independiente de una mayor regresión de la masa ventricular izquierda.
ʟʟ No obstante, es destacable que los autores no aporten explicación alguna

para el hecho de que la masa ventricular ya sea menor en el grupo de BSRA
justo tras el implante de la válvula percutánea (p = 0,15). A los 6 meses, la masa
de VI fue similar entre grupos (p = 0,45).

ʟʟ El grupo tratado con BSRA presentó menor mortalidad a 2 años, aunque no pre-
sentó menor incidencia de eventos cardiovasculares a 2 años.
ʟʟ Tras un PSM, se mantuvo la significación estadística en cuanto a la mejoría de la

HVI para el grupo con BSRA, aunque este no presentó más supervivencia a 2 años.
Los hallazgos del presente trabajo se han de interpretar con cautela, puesto que
“solo” consiguen refrendar lo que ya sabemos de los BSRA. Tras un PSM, se asocia-
ron a mayor remodelado inverso del VI, y se mantuvo una tendencia a reducción de
mortalidad. Ahora bien, el sesgo de selección es crucial a la hora de interpretar los
resultados: los pacientes que tomaban BSRA también presentaban mayor masa de
VI, y no hubo diferencias en la masa de VI entre grupos a los 6 meses de la TAVI.
La pregunta que surge tras integrar los resultados es: ¿tuvieron los BSRA algo que
ver en la mayor reducción de masa VI, o es que los pacientes tratados con BSRA
tenían más HVI, y, por ende, mejoraron más tras la TAVI? ¿Existe de verdad una
relación positiva entre el uso de BSRA y un implante de válvula aórtica o solo lo
segundo mejora claramente y en mayor proporción a los pacientes con más HVI?
Parece sensato admitir que necesitamos de estudios aleatorizados que investi-
guen, sin las limitaciones inherentes a los trabajos observacionales, si algún agen-
te farmacológico puede ser beneficioso para los pacientes sometidos a implante
percutáneo de válvula aórtica.
Referencia
Renin-angiotensin system blockade therapy after transcatheter aortic valve

implantation
Bloqueo del sistema renina angiotensina tras TAVI: ¿es beneficioso? ¿Está re-
lacionado?

Valor pronóstico de las variables
hemodinámicas en la hipertensión
arterial pulmonar
Categoría
Presentamos un estudio retrospectivo publicado recientemente en Circulation en

el que se analiza la evolución de pacientes con hipertensión arterial pulmonar
(HAP) incluidos en el registro francés y su relación con las variables medidas du-
rante el seguimiento.
Las variables hemodinámicas que más se han relacionado con el pronóstico en

los pacientes con HAP al diagnóstico y durante el seguimiento son la presión de
aurícula derecha (PAD) y el índice cardiaco (IC). Recientes estudios también han
sugerido la compliancia de la arteria pulmonar como variable pronóstica. El obje-
tivo de este estudio es evaluar la importancia pronóstica de las variables clínicas
y hemodinámicas recogidas durante el seguimiento, después de haberse iniciado
el tratamiento. Para ello se analizaron los datos de pacientes con HAP idiopática,
heredable e inducida por tóxicos que habían sido incluidos en el registro francés
de hipertensión pulmonar (HP) entre los años 2006-2016, y que tenían mínimo un
cateterismo derecho (CD) hecho durante el seguimiento. El endpoint primario fue
la muerte o el trasplante pulmonar. Se utilizó la regresión de Cox para analizar la
relación entre las variables estudiadas y el pronóstico.
135
De los 981 pacientes incluidos, el endpoint primario (muerte o trasplante) ocurrió en
331 pacientes (33,7%) durante un seguimiento medio de 2,8 años. La edad media fue
de 64 años, el 59% eran mujeres y la mayoría presentaban HAP idiopática (76%).
Entre las variables hemodinámicas basales (registradas al diagnóstico) no hubo

ninguna que predijera el pronóstico de forma independiente. En el momento de
realizar el primer cateterismo derecho (a los 4,6 meses de media) se objetivó me-
joría significativa de la clase funcional (NYHA) y de la distancia recorrida en el test
de 6 minutos (T6M). La determinación en ese momento de la clase funcional, el
T6M, el volumen sistólico indexado (VSI) y la PAD se relacionaron independiente-
mente con la mortalidad y la necesidad de trasplante pulmonar. Hazard ratio 1,28
(IC 95%: 1,11-1,49; p < 0,01) para el VSI, y 1,05 (IC 95%: 1,02-1,09; p < 0,01) para la PAD.
Incluso en los pacientes con características, a priori, de bajo riesgo, el VSI bajo se
relacionó con un peor pronóstico. La compliancia de la arteria pulmonar no predi-
jo el pronóstico en su determinación basal ni durante el seguimiento.
Los autores concluyen que el VSI y la PAD (determinadas en el primer CD de control)

son las variables hemodinámicas que más se relacionaron con muerte y trasplante
tras el inicio del tratamiento de la HAP. Por lo tanto, el VSI podría ser un objetivo
terapéutico más apropiado que el índice cardiaco (IC) en los pacientes con HAP.
Comentario
La HAP es una enfermedad grave con mal pronóstico, caracterizada por oblitera-
ción y remodelado de las arterias pulmonares que conlleva un aumento de la resis-
tencia vascular pulmonar (RVP), disfunción del ventrículo derecho (VD) y muerte
en muchos pacientes. Existen variables clínicas, ecocardiográficas, analíticas y he-
modinámicas que se han relacionado con mal pronóstico durante el seguimiento,
y que ayudan a establecer una estratificación del riesgo y a guiar el tratamiento.
Las variables hemodinámicas que mejor se han relacionado con el pronóstico son
el índice cardiaco (IC), la PAD y la saturación venosa de oxígeno (SvO2).
El estudio presentado pretende determinar la importancia pronóstica de las va-

riables medidas al diagnóstico y en el primer CD después de haber iniciado el tra-
tamiento de la HAP. El principal hallazgo que aporta es que el VSI y la PAD son
las dos únicas variables que se asociaron independientemente con el pronóstico.
Además, el bajo VSI se seguía asociando con peores resultados en pacientes que
tenían características de bajo riesgo (NYHA I-II, IC ≥ 2,5, T6M > 440 m). El punto de

corte para considerar mal pronóstico fue de 38 ml/m2 en el VSI y de 9 mmHg en
la PAD. Consideran preferible establecer puntos de corte con valores absolutos de
las variables, más que cambios respecto a la situación basal, definiendo así objeti-
vos terapéuticos específicos para todos los pacientes.
Llama la atención que el VSI resultara una variable pronóstica significativa, y que
el IC no lo fuera. Esto puede ser debido a que un IC adecuado se puede lograr al
aumentar la frecuencia cardiaca (FC), sin que ello suponga ninguna mejoría para
la función de VD (IC = VSI x FC). La FC en el estudio no se mostró como una variable
pronóstica significativa. Por lo tanto el VSI se considera una variable a tener más
en cuenta que el IC. La PAD sí que se mostró como un factor pronóstico indepen-
diente, tal como se recoge en las guías.
La importancia de este estudio radica en que se trata de un trabajo multicéntrico,

que incluye un gran número de pacientes con HAP, y que ayuda a definir cuales
son las variables más importantes a tener en cuenta en el seguimiento. Tiene la li-
mitación de ser retrospectivo, que fueron excluidos pacientes que no tenían datos
hemodinámicos durante el seguimiento y la ausencia de datos sobre la SvO2, que
se ha mostrado como una variable pronóstica importante. Este artículo refuerza
la importancia del seguimiento estrecho de estos pacientes, con valoraciones clí-
nicas y ecocardiográficas frecuentes, pero sin olvidar las determinaciones hemo-
dinámicas periódicas o ante empeoramiento clínico.
Referencia
The Prognostic Value of Follow-up Hemodynamic Variables After Initial Man-

agement in Pulmonary Arterial Hypertension
Valor pronóstico de las variables hemodinámicas en la hipertensión arterial

pulmonar

Una sencilla herramienta de

evaluación en el síndrome de QT largo:
el test de bipedestación
Categoría
Los pacientes con síndrome de QT largo (SQTL) tienen una adaptación anormal
del QT a los cambios bruscos de la frecuencia cardiaca producidos con la bipe-
destación (acortamiento insuficiente para la taquicardia provocada por la bipe-
destación), que podría emplearse en su diagnóstico y en la monitorización de la
respuesta al tratamiento con betabloqueantes (BB).
El diagnóstico del SQTL sigue siendo complejo en muchos casos por el carácter
dinámico del intervalo QT, el solapamiento de los valores de QT entre personas
sanas y pacientes con confirmación genética, las dificultades inherentes a la me-
dición precisa del intervalo QT y QTc o la posibilidad de presentar un SQTL a pesar
de un resultado genético negativo. Los pacientes con STQL presentan una adap-
tación anormal del intervalo QT a los cambios de la frecuencia cardiaca (FC), lo
que ha hecho que se hayan empleado test de provocación con infusión de cateco-
laminas o test de esfuerzo como parte de su evaluación diagnóstica, o que en los
últimos años se hayan incorporado criterios diagnósticos como el QTc en el min
4 de la recuperación posesfuerzo, precisamente aprovechando esa insuficiente
adaptación del intervalo QT a los cambios de FC. Pero estos cambios no son ex-
clusivos del esfuerzo sino de la variación brusca de la FC, y en los últimos años
138
se ha descrito también un acortamiento del QT insuficiente para los cambios de
FC asociados a la bipedestación, de modo que la estimulación betaadrenérgica
no consigue incrementar la corriente repolarizante neta de los pacientes con un
defecto en las corrientes sensibles a estimulación simpática (Iks, Ikr e Ik1), y que
persiste incluso cuando la FC retorna a la normalidad en pacientes con SQTL.
En este estudio, realizado en dos centros españoles, llevan a cabo un ECG basal y
otro inmediatamente tras la bipedestación (protocolo de Viskin simplificado) a 36
pacientes con SQTL de nuevo diagnóstico en base a una puntuación³ 4 de los cri-
terios diagnósticos de Schwartz o a una mutación patógena en los genes del SQTL
(6 [17%] QTL1, 20 [56%] QTL2, 3 [8%] QTL7 y 7 [19%] sin tipación genética). El grupo
control estuvo conformado por 41 familiares asintomáticos no portadores de la
mutación familiar, excluyendo a aquellos con alteraciones basales del ECG. Midie-
ron el QTc basal en decúbito y tras la bipedestación (inmediatamente después de
los artefactos asociados a adoptar la misma, excluyendo los realizados > 10 segs
tras la bipedestación), así como el incremento del QTc (DQTc = QTc bipedestación
– QTc decúbito), repitiendo el test en 26 de estos pacientes bajo tratamiento con
betabloqueantes (BB). El QT se midió manualmente y de forma ciega en las deri-
vaciones II y V5, corrigiéndolo con las fórmulas de Bazett y Fridericia. Las medicio-
nes se repitieron 3 veces, analizando el valor medio.
Los autores encuentran que el QTc bipedestación y el DQTc fueron mayores en

el grupo de SQTL que en el grupo control (QTc bipedestación, 528 ± 46 frente a
420 ± 15 ms; p < 0,0001; DQTc, 78 ± 40 frente a 8 ± 13 ms; p < 0,0001), derivado de
un incremento significativo de los intervalos QT y QTc inmediatamente tras la
bipedestación. El tratamiento con BB atenuó la respuesta a la bipedestación en
pacientes con SQTL (en tratamiento, QTc bipedestación, 440 ± 32 ms [p < 0,0001]
y DQTc, 14 ± 16 ms [p < 0,0001]), alcanzando valores similares al del grupo con-
trol. Es llamativo también el cambio de morfología de la onda T al adoptar la
bipedestación en pacientes con SQTL (el 100% mostraron anomalías en el pa-
trón del segmento ST-onda T, frente a un 24% en el grupo control –consistente
además, simplemente, en una disminución de la amplitud de la onda T sin cam-
bios en la morfología). Mediante el análisis de curvas ROC concluyen que el QTc
bipedestación y el DQT mostraron un valor diagnóstico superior al del intervalo
QTc decúbito (manteniendo una sensibilidad del 90%, logran aumentar la espe-
cificidad del 58% para el QTc decúbito al 100% tanto para el QTc bipedestación
como para el DQT; los puntos de corte recomendados serían de 475 ms para el
QTc bipedestación y 46 ms para el DQT).

Como todo estudio, adolece de limitaciones como el bajo número de pacientes
o el no disponer de genotipado en el 100% de la población analizada. Como los
propios autores indican, son necesarios estudios con seguimiento a largo plazo
para determinar si podemos predecir la dosis adecuada de BB en pacientes con
SQTL en base a la respuesta al test de bipedestación, y sin en los tratados con BB
con una adaptación normal del QTc a la bipedestación brusca reducen de forma
significativa los eventos arrítmicos en el seguimiento.
Así pues y para finalizar, concluyen que la valoración del QTc tras bipedestación
y su variación respecto al QTc decúbito tiene un alto rendimiento diagnóstico y
podría ser útil en la monitorización del tratamiento con BB en pacientes con SQTL,
siendo este el primer estudio que demuestra que el efecto es uniforme en los di-
ferentes tipos de SQTL que afectan a canales sensibles al simpático (Iks, Ikr e Ik1).
Finalmente, dar la más sincera enhorabuena desde aquí al equipo investigador
por el gran trabajo realizado.
Referencia
Valor del “test de bipedestación” en el diagnóstico y la evaluación de la respuesta

al tratamiento con bloqueadores beta en el síndrome de QT largo
Blog Actualizaciones Bibliográficas Arritmias
Una sencilla herramienta de evaluación en el síndrome de QT largo: el test de bi-

pedestación

Blog REC
Diagnóstico clínico y genético de

la muerte súbita no isquémica
Dr. Juan Jiménez Jáimez
Categoría
En este trabajo se incluyeron los datos de 56 familias con al menos un caso índi-
ce con muerte súbita cardiaca (reanimada o no). En los supervivientes se hizo un
estudio sistemático que incluyó electrocardiograma, imagen cardiaca avanzada,
ergometría, estudio familiar, estudio genético y, puntualmente, test farmacoló-
gicos. En los fallecidos se examinó la necropsia, y se realizó autopsia molecular
con next generation sequencing (NGS), junto con estudio clínico familiar.
Tras esta batería de pruebas, el diagnóstico se alcanzó en el 80,4% de los casos,

sin diferencias entre supervivientes y fallecidos (p = 0,53). Entre los supervivien-
tes, el diagnóstico de canalopatía fue más frecuente que entre los fallecidos (el
66% frente al 40%; p = 0,03). De los 30 sujetos fallecidos, en 7 la autopsia aportó
un hallazgo concluyente. El diagnóstico de miocardiopatía tendía a asociarse con
mayor tasa de eventos en la familia. El test genético con NGS se realizó en 42 de
los casos y se obtuvo un resultado positivo en 28 (66,6%). Los datos sugieren que
la probabilidad de conseguir un diagnóstico con un protocolo exhaustivo es alta,
con mayor prevalencia de canalopatías en los supervivientes y un aparente peor
pronóstico en las miocardiopatías.
141
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiolo-
gía siguiendo el enlace “Diagnóstico clínico y genético de la muerte súbita cardia-
ca de origen no isquémico”.
Encuentro con el autor: Juan Jiménez Jáimez
Este trabajo surge de la práctica clínica diaria en una Unidad específica de Cardio-
patías Familiares. Las dificultades existentes para el reclutamiento de los casos
de muerte súbita cardiaca existentes previamente en la región nos motivaron a la
búsqueda activa de los casos en colaboración con el Servicio de Patología Forense
de nuestra ciudad. Conocer la etiología clínica y genética de la muerte súbita en
nuestro ámbito es fundamental para adoptar estrategias preventivas.
Un análisis minucioso de los casos de muerte súbita, reanimada o no, utilizando

todas las herramientas disponibles, desde las más sencillas a las complejas, per-
mite alcanzar el diagnóstico en un alto porcentaje de los casos, e identificar nu-
merosos familiares afectados.
Como consecuencia de lo anterior, la identificación de la causa de un problema

en cualquier ámbito de la medicina permite un tratamiento dirigido, tanto en
probandos como en familiares. Este trabajo redunda en la necesidad de abordar
todos los casos de muerte súbita o parada cardiaca no isquémica como una enfer-
medad potencialmente familiar, empleando el estudio familiar como una herra-
mienta terapéutica más.
La coordinación con el Servicio de Patología Forense para el reclutamiento y estu-

dio conjunto de casos. La muerte súbita cardiaca sigue siendo un reto para todo
forense que se enfrenta a ella, y es necesario un alto nivel de especialización. En
Granada seguimos trabajando duro para mejorar esta colaboración.

Me resulta llamativo la ausencia de casos de miocarditis en toda la serie. Esto se

explica por el diseño retrospectivo del estudio, ideado y ejecutado desde una Uni-
dad de Cardiopatías Familiares, hace que se hayan probablemente perdido casos
de etiología no familiar.
Por supuesto, todo trabajo de investigación es mejorable. Siguiendo con la idea

anterior, este trabajo idealmente se podría hacer de forma prospectiva, con dispo-
nibilidad de todos los estudios forenses tanto macroscópicos como histopatológi-
cos, así como haber tenido posibilidad de hacer un test genético amplio mediante
next generation sequencing en todos los casos incluidos. Esto hubiera dado una vi-
sión más real y objetiva de la rentabilidad de un estudio protocolizado de la muer-
te súbita cardiaca.
resultados?
Es muy necesario establecer un protocolo común de atención de la muerte súbita

cardiaca a nivel nacional, en colaboración con los servicios de patología forense y
los institutos de toxicología. Ello nos permitiría registrar de forma prospectiva los
casos existentes y conocer de forma muy fiable la epidemiología clínica y genética
de la muerte súbita en nuestro país.

interesante.
Pues os voy a proponer el trabajo del equipo de Halliday sobre el valor del realce
tardío en la miocardiopatía dilatada FEVI > 40% para predecir el riesgo de muerte
súbita. Los pacientes con FEVI no gravemente deprimida actualmente no tienen
indicación de DAI, a pesar de que, paradójicamente, suponen en números absolu-
tos la mayor parte de los casos.
La lectura.

Referencia
Diagnóstico clínico y genético de la muerte súbita cardiaca de origen no isquémico
Lectura recomendada
Association Between Midwall Late Gadolinium Enhancement and Sudden Cardi-

ac Death in Patients with Dilated Cardiomyopathy and Mild and Moderate Left
Ventricular Systolic Dysfunction
Blog REC
Diagnóstico clínico y genético de la muerte súbita no isquémica

¿Prótesis biológica o mecánica? La
encrucijada de la cirugía valvular
Dra. Mª Lourdes Vicent Alaminos
1 de diciembre de 2017
Categoría
En los últimos años ha aumentado el empleo de prótesis biológicas en el reempla-

zo aórtico y mitral, pese a que existe escasa evidencia científica que apoye su uso,
frente a las mecánicas.
Este registro retrospectivo realizado en California incluyó a pacientes intervenidos

de reemplazo valvular aórtico o mitral (prótesis aórtica o mecánica) entre 1996 y
2013. Se analizó la mortalidad a largo plazo y las tasas de reintervención, ictus y
sangrado, mediante el empleo de técnicas de ajuste estadístico (ponderación de
probabilidad inversa).
Entre 1996 y 2013, el uso de prótesis biológicas para la sustitución aórtica o

mitral aumentó sustancialmente. Entre los pacientes sometidos a reemplazo
valvular aórtico, las prótesis biológicas se asociaron un una mayor mortalidad
a los 15 años que el empleo de prótesis mecánicas para el grupo de pacientes
con edad entre 45 y 54 años (30,6% frente a 26,4% a 15 años; hazard ratio (HR)
1,23; IC 95%:1,02-1,48; p = 0,03) pero no en pacientes entre 55 y 64 años. Aque-
llos que precisaron reemplazo valvular mitral, el empleo de prótesis biológi-
cas frente a mecánicas se asoció con mayor mortalidad entre los 40 a 49 años
(50% frente a 45,3%, HR 1,88; IC 95%: 1,25-2,63, p < 0,001) y entre los 50 a 69
años de edad (50,0% frente a 45,3%; HR 1,16; IC 95%: 1,04-1,30; p = 0,01). La
incidencia de reoperaciones fue significativamente mayor en los receptores
145
de prótesis biológicas frente a mecánicas, aunque los portadores de prótesis
mecánicas tuvieron mayor incidencia de sangrado e ictus.
Los autores concluyen que el reemplazo valvular con prótesis mecánica frente a
biológica se asocia a una menor mortalidad: este beneficio se mantiene hasta los
70 años en los pacientes con sustitución valvular mitral y 55 años en aquellos so-
metidos a reemplazo aórtico.
Comentario
En este estudio de cohortes retrospectivo se compara la evolución de pacientes so-

metidos a cirugía valvular con reemplazo por prótesis mecánica o biológica, con el
fin de determinar si el tipo de prótesis influye en el pronóstico. Los resultados mues-
tran que los pacientes más jóvenes obtienen mejores resultados de supervivencia
con el implante de prótesis mecánicas, y biológicas en el grupo de pacientes mayor
edad. Esta conclusión es lógica, debido a que los pacientes más añosos tienen un
mayor riesgo de sangrado asociado a la anticoagulación crónica, y que explicaría
parte de las diferencias observadas. Además, los pacientes jóvenes que reciben pró-
tesis biológicas tienen mayor riesgo de precisar una reintervención futura por dege-
neración protésica (más precoz y marcada), que reduciría la supervivencia.
Los puntos de corte de edad para los que se atribuye un mayor beneficio con el
empleo de prótesis biológica frente a mecánica, son diferentes para el reemplazo
mitral y aórtico. En el registro, se describe una menor mortalidad asociada a pró-
tesis mecánica hasta los 70 años en el caso de válvula mitral y 55 años en pacientes
con válvula aórtica, aunque las causas de esta diferencia no son conocidas.
Las limitaciones de este registro son las propias de un estudio observacional. Ade-
más, por la duración del seguimiento (30 años), cabe esperar que hayan ocurrido
cambios en la técnica quirúrgica o cuidados postoperatorios que mejoren la su-
pervivencia de los pacientes. También hemos asistido a un cambio en el perfil de
los pacientes, con una reducción de los casos debidos a cardiopatía reumática y un
aumento de la etiología degenerativa.
A pesar de las limitaciones, este registro aborda un tema importante sobre el que
existe diversidad de opiniones, y la mayor parte de los estudios disponibles son
antiguos o carecen de la potencia estadística necesaria para demostrar diferen-
cias según el tipo de prótesis. Las recomendaciones hasta la fecha no son claras.

Parece claro que la elección del tipo de prótesis debe basarse en una cuidadosa
valoración de los riesgos asociados a la anticoagulación crónica y de la posible ne-
cesidad de reintervención por degeneración protésica. Las prótesis biológicas de
última generación han mejorado la durabilidad frente a modelos más antiguos.
Además, en los últimos años se ha generalizado la sustitución valvular por catéter
en el caso de la valvulopatía aórtica, así como otros abordajes como transapical
o transaórtico, y técnicas mínimamente invasivas que permiten incluso el valve in
valve (mitral y aórtico). El impacto a largo plazo y a gran escala de estas interven-
ciones está aún por determinar.
Referencia
Mechanical or Biologic Prostheses for Aortic-Valve and Mitral-Valve Replacement
¿Prótesis biológica o mecánica? La encrucijada de la cirugía valvular

Cierre de orejuela:
resultados similares a 5 años del
estudio PREVAIL y el PROTECT AF
Categoría
El ensayo PROTECT AF demostró que el cierre de la orejuela izquierda con el

dispositivo Watchman (Boston Scientific) era equivalente a la warfarina para
prevenir ictus en fibrilación auricular, pero tuvo una alta tasa de complicacio-
nes. En un segundo ensayo, el PREVAIL, la tasa de complicaciones fue baja.
La cohorte warfarina presentó una tasa de ictus inesperadamente baja, ha-
ciendo que los objetivos de eficacia fueran inconcluyentes. Sin embargo, estos
objetivos se basaron en relativamente pocos pacientes y por un periodo de
tiempo relativamente corto.
En este estudio se presentan los resultados finales del PREVAIL, tanto aislados,
como parte de un metaanálisis a nivel de pacientes con los del PROTECT AF.
PREVAIL y PROTECT AF son ensayo clínicos prospectivos, aleatorizando pacientes

2:1 a recibir cierre de orejuela izquierda (COI) o warfarina, que incluyeron 1.114 pa-
cientes que supusieron 4.343 pacientes-año. Los análisis son por intención de tra-
tar y las tasas de eventos son por 100 pacientes-año.
Para el ensayo PREVAIL, el objetivo coprimario compuesto de ictus, embolismo sisté-

mico (ES) o mortalidad cardiovascular o no explicada, no alcanzó la no-inferioridad
148
(probabilidad de no inferioridad = 88,4%) aunque sí lo hizo el objetivo coprimario de
ictus-ES posprocedimiento (probabilidad no inferioridad = 97,5%). La rama de warfa-
rina mantuvo tasas inusualmente bajas para ictus isquémico (0,73%). En el metaaná-
lisis el objetivo combinado fue similar en ambos grupos (RR 0,82; p = 0,27) como lo fue
cualquier-ictus/ES (RR 0,961, p = 0,87). La tasa de ictus isquémico/ES fue numéricamen-
te superior con COI pero sin alcanzar significación estadística (RR 1,171; p = 0,080). Sin
embargo las diferencias en ictus hemorrágico, ictus mortal o incapacitante, muerte
cardiovascular/inexplicada, mortalidad toral y sangrado posprocedimiento favorecie-
ron al COI (RR: 0,20; p = 0,0022; RR: 0,45; p = 0,03; RR: 0,59; p = 0,027; RR: 0,73; p = 0,035;
RR: 0,48; p = 0,0003, respectivamente).
Estos resultados a 5 años del ensayo PREVAIL, combinados con los resultados a 5 años
del PROTECT AF, demuestran que el COI con Watchman aporta prevención para el
ictus en fibrilación auricular no valvular comparable a la warfarina, con reducciones
adicionales en sangrado mayor, particularmente ictus hemorrágico y mortalidad.
Comentario
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la población occidental y

sus consecuencias más graves son los ictus isquémicos y embolismos sistémicos.
El tratamiento con warfarina, la mejora en la estratificación del riesgo tromboem-
bólico y hemorrágico y el desarrollo de nuevos anticoagulantes han permitido una
drástica disminución de ictus isquémicos pero con el consecuente aumento del
riesgo de sangrado.
El cierre de orejuela izquierda percutáneo (COI) permite aislar el nicho de for-

mación de trombos con la consecuente disminución de ictus sin aumentar el
riesgo hemorrágico, sin embargo, tanto el ensayo PROTECT AF y PREVAIL no
pudieron demostrar estos beneficios. Una de las explicaciones que se aportan
para esta falta de resultados es la alta tasa de complicaciones periprocedi-
miento en el PROTECT AF y una tasa de ictus muy baja en la cohorte de war-
farina en el PREVAIL.
Es por ello, que para intentar subsanar estos hechos como factores que impi-
den demostrar la eficacia del COI, los autores analizan los datos del PREVAIL a
5 años, y realizan, en el mismo artículo, un metaanálisis de este y del PROTECT
AF a 5 años.

Como resultados fundamentales:
Para el análisis aislado del PREVAIL:
ʟʟ Ausencia de no inferioridad del primer objetivo coprimario: ictus, embolismo

sistémico y muerte cardiovascular o inexplicada.
ʟʟ El segundo objetivo coprimario (ictus isquémico o embolismo sistémico > 7

días de la randomización) sí alcanzó el umbral de no inferioridad.
Para el metaanálisis PREVAIL-PROTECT AF:
ʟʟ Ausencia de diferencias estadísticamente significativas en ambos objetivos

coprimarios de eficacia.
ʟʟ Mayor tasa de ictus isquémico-embolismo sistémico en el grupo de COI (RR 1,71)

pero sin alcanzar significación estadística (p = 0,080).
ʟʟ Mejores tasas de ictus hemorrágico, ictus mortal o incapacitante, muerte car-

diovascular/inexplicada, mortalidad total y sangrado posprocedimiento para
el grupo de COI.
Estos datos parecen confirmar los presentados previamente en los tiempos prees-
pecificados del PREVAIL a un año haciendo que el COI sea un tratamiento que po-
dría plantearse como alternativa a warfarina.
Sin embargo, parece que los tratamientos orales, especialmente con nuevos an-
ticoagulantes, siguen siendo el tratamiento de elección y solo en caso de compli-
caciones con su uso (recurrencia de ictus embólico, complicaciones hemorrágicas
graves) el COI es un tratamiento adecuado.
Quedaría por validar si en pacientes que a pesar de no haber presentado compli-

caciones hemorrágicas, su riesgo de sangrado sea muy elevado, el COI podría ser
superior al uso de anticoagulantes orales.

Referencia
5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure. From the PREVAIL and
PROTECT AF Trials
Cierre de orejuela: resultados similares a 5 años del estudio PREVAIL y el PROTECT AF

Una mirada al estudio NOBLE
sobre la enfermedad de tronco
Dr. Armando Oterino Manzanas
Categoría
El estudio NOBLE es un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, con un

diseño abierto y de no inferioridad en el que 1.201 pacientes con enfermedad
arterial del tronco común izquierdo (TCI) fueron aleatorizados 1:1 a ser someti-
do a una intervención coronaria percutánea (ICP) o a una cirugía de derivación
aortocoronaria (CABG).
El endpoint primario fue una combinación de eventos adversos cardiovasculares

mayores (MACCE: muerte por cualquier causa, infarto de miocardio (IM) no re-
lacionado con procedimiento, nuevas revascularizaciones o ictus). La hipótesis
principal fue demostrar la no inferioridad del ICP respecto a CABG realizando un
seguimiento prospectivo a 2 años, pero debido a la baja tasa registrada de MACCE,
el endpoint primario fue modificado finalmente a la valoración de los endpoint pri-
marios alcanzados en un seguimiento medio de 3 años (dado que se estimó que no
se alcanzarían los 275 eventos en 5 años completos de seguimiento).
Las estimaciones, a cinco años, de episodios cardiacos y cerebrovascular adversos

mayores (MACCE), sobrevinieron en el 29% de los pacientes tratados mediante
ICP y en el 19% de los pacientes sometidos a CABG, una diferencia que excedió el
límite de no inferioridad y siendo significativamente superior la CABG comparada
a la ICP (p < 0,0066). Cabe destacar, que estas diferencias se alcanzaron más allá
del año de seguimiento (dentro del primer año la tasa de eventos adversos de am-
bos grupos fue la misma, un 7% en cada grupo (42 eventos).
152
Al cabo de 5 años, no se observó diferencia alguna en la mortalidad por todas las cau-
sas entre los dos grupos a tratamiento, si bien el índice de IM no operatorios fue mu-
cho más alto entre pacientes sometidos a ICP (6,9% frente a 1,9%; HR 2,88; IC 95%:
1,40-5,90). Asimismo, las nuevas revascularizaciones fueron mucho más altas con la
ICP que con la cirugía (16% frente a 10%; HR 1,50; IC 95%: 1,04-2,17). Sorprendentemen-
te, los índices de accidente cerebrovascular (ACV) fueron más altos en el brazo ICP, si
bien la diferencia al cabo de 5 años fue irrelevante desde el punto de vista estadístico.
En el análisis por subgrupos en relación al score SYNTAX se evidenció lo siguiente:

en el subgrupo de bajo riesgo score 1-22 (52% del total de la población del estudio) la
tasa de eventos fue del 30% en el grupo de ICP frente a 16% en el grupo CABG (HR
1,88; IC 95%: 1,23-2,89; p = 0,0031); score intermedio 23-32 (40% de la población del
estudio), los eventos fueron del 27% frente a 22% (HR 1,16; IC 95%: 0,76-1,78; p = 0,48)
y en el subgrupo de alto riesgo > 32 (9% del total de pacientes), los eventos fueron
del 33% frente a 24% (HR 1,41; IC 95%: 0,62-3,20; p = 0,41).
Los resultados de este estudio sugieren que la CABG puede ser una alternativa
superior al ICP para el tratamiento de la estenosis del TCI.
Comentario
Durante décadas se ha considerado la CABG como la alternativa más eficaz en

aquellos pacientes con enfermedad de TCI aptos para intervención quirúrgica.
Esto se debe fundamentalmente a que una gran mayoría de la enfermedad del
TCI afecta a la bifurcación (con el consiguiente riesgo de reestenosis de stents) y
la presencia concomitante de afectación de TCI con enfermedad multivaso, en la
cual la CABG presenta mejores tasas de supervivencia. Estos datos son avalados
de estudios tales como el SYNTAX y el estudio PRECOMBAT.
Los endpoints primarios (MACCE) fueron similares entre el estudio NOBLE y el SYN-

TAX exceptuando que el estudio NOBLE no incluyó IM periprocedimiento (dentro
de los primeros 30 días).
Recientemente, y a la par del estudio NOBLE, han sido publicados los resultados
del estudio EXCEL, donde los investigadores aleatorizaron a 948 pacientes con en-
fermedad de TCI a ser sometidos a una PCI con el dispositivo Xience y 957 pacien-
tes a ser sometidos a una CABG. El endpoint primario, un compuesto que incluyó
mortalidad por todas las causas, ACV o IM a los 3 años, sobrevino en el 15,4% de los

pacientes tratados mediante ICP y en el 14,7% de los pacientes tratados mediante
CABG (p = 0,02 para no inferioridad). Los investigadores también analizaron los
datos al cabo de 30 días, donde el índice de muerte, ACV o IM fue mucho más alto
entre los pacientes tratados mediante CABG (4,9% frente a 7,9%; HR 0,61; IC 95%:
0,42-0,88), diferencia que se vio condicionada por un riesgo mucho mayor de IM
(3,9% frente a 6,2%; HR 0,63; IC 95%: 0,42-0,95). En concreto, hubo un importante
mayor riesgo de IM periprocedimiento extensos con la CABG.
Los resultados contradictorios del estudio EXCEL y NOBLE sobre la revasculariza-

ción del TCI con PCI o CABG nos lleva a un análisis profundo de la metodología de
cada uno. El estudio NOBLE presentó un índice bajo de eventos en el seguimiento
que obligó a modificar el análisis a 5 años a finalmente 3 años, no se incluyeron los
IM periprocedimiento en el análisis y fue usado un stent de primera generación
en un 10% de los pacientes. Estos datos hacen que el NOBLE sea “un tanto proble-
mático”. El estudio EXCEL, por otro lado, se dotó de las herramientas estadísticas
necesarias, utilizó el stent Xience e incluyó en el análisis los IM periprocedimiento,
siendo este último el responsable de buena parte del efecto acumulativo a los 3
años de seguimiento. Por otro lado, puede que un seguimiento a 3 años pueda
resultar corto para un estudio ICP frente a CABG.
En resumen, los datos del estudio NOBLE deben ser tomados con cautela, espe-
cialmente aquellos resultados estratificados por el SYNTAX score por ser diferen-
tes a los estudios previos. La ausencia de diferencias significativas en mortalidad
pero una mayor tasa de reintervenciones e IM en el seguimiento son consistentes
con los estudios previos, pero la baja tasa de eventos global entre ambas opciones
terapéuticas en el NOBLE trial y los resultados del estudio EXCEL, claman a la pru-
dencia y a la toma de decisiones consensuadas en el heart team.
Referencia
Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in

treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised,
open-label, non-inferiority trial
Una mirada al estudio NOBLE sobre la enfermedad de tronco

Impacto pronóstico de las alteraciones
del potasio en la IC
Categoría
Estudio multicéntrico prospectivo que evaluó el impacto pronóstico de las altera-

ciones del potasio (K) tras un alta hospitalaria por insuficiencia cardiaca (IC).
Se seleccionaron todos los pacientes que fueron dados de alta por IC. Se deter-
minaron las cifras de K al alta y durante el seguimiento, valorando además las
variaciones durante el mismo (considerando hipopotasemia, normokaliemia e hi-
perpotasemia). Se evaluó su impacto en la mortalidad por cualquier causa (objeti-
vo primario) y otros aspectos secundarios: mortalidad cardiovascular, mortalidad
por IC y muerte súbita.
Se incluyeron 2.164 pacientes (16.116 mediciones de K) con una edad media de 73

± 11 años. El 31,2% de los pacientes tenía FEVI reducida, el 15,6% intermedia y el
15,6% preservada. El K al alta hospitalaria era de 4,3 ± 0,48 mEq/L, presentando
90,8% normokaliemia, 3,6% hipopotasemia, y 5,6% hiperpotasemia. La hiperpo-
tasemia fue más frecuente en pacientes añosos, diabéticos, dislipémicos, isqué-
micos, comórbidos, con peor clase funcional NYHA, con menor PA y mayor FC,
peor función renal o que tenían otras alteraciones electrolíticas. Por su parte, la
hipopotasemia fue más frecuente en pacientes con FEVI preservada o con régi-
men diurético más intensivo.
La mediana de seguimiento fue 2,8 años y la mediana de visitas fue de 5. Se regis-

traron 1.090 muertes (50,4%). Del total, el 71,7% fueron cardiovasculares, el 31,7%
por IC y el 7,2% por muerte súbita. La hipopotasemia [HR 2,35; IC 95%: 1,40-3,93]
155
y la hiperpotasemia [HR 1,55; IC 95%: 1,11-2,16] se identificaron como predictores
independientes de mortalidad. Además se vio que era 38 veces más probable que
los pacientes pasasen de hipopotasemia a normokaliemia que de mormokaliemia
a hipopotasemia. Asimismo, era 12 veces más probable que los pacientes pasaran
de hiperpotasemia a normokaliemia que de mormokaliemia a hiperpotasemia.
Los autores concluyen que existe una relación significativa entre las cifras de K en
el seguimiento de los pacientes con IC y la mortalidad. Asimismo, influyen no solo
los valores absolutos, si no las variaciones entre los diferentes niveles de potasio.
Comentario
Interesante estudio que valora uno aspecto muy habitual en el manejo del pa-
ciente con IC crónica, como son las alteraciones del K. De forma similar a lo que
ocurre en pacientes con ERC, las alteraciones hidroelectrolíticas tienen un impac-
to negativo en la supervivencia, al igual que ya es conocido el impacto negativo de
la hiponatremia en la IC.
Este estudio nos permite ampliar el conocimiento existente sobre las característi-
cas de los pacientes con IC crónica, especialmente los que tienen alteraciones hi-
droelectrolíticas, y ahondar en aspectos relacionados con su pronóstico. Además,
permite plantear algunas preguntas prácticas, como cuál debe ser la periodicidad
de los controles analíticos o si debería establecerse el riesgo/beneficio entre fár-
macos que mejoran el pronóstico (IECA/ARA-II, ARM, sacubitrilo/valsartán) pero
que producen alteraciones hidroelectrolíticas que empeoran el mismo (K). Inclu-
so estos hallazgos pueden hacernos ser más cautos en el manejo de los diuréticos
no ahorradores de K e implementar el uso de suplementos o quelantes de K.
Se pueden realizar dos pequeñas observaciones a este trabajo. La primera es haber

considerado la mortalidad total como objetivo primario, teniendo en cuenta que mu-
chos de estos pacientes se mueren de complicaciones relacionadas con sus comorbi-
lidades. Y en segundo lugar, el hecho de que más de la mitad de pacientes incluidos
tenía FEVI intermedia o preservada, que suele corresponder a pacientes más añosos,
comórbidos y con escasa evidencia en tratamientos que mejoren el pronóstico.
El último aspecto importante a destacar es el hecho de que se trate de un estudio

español, que demuestra la fortaleza de la investigación en España. Esto debería
animar a los responsables políticos y sanitarios, de todos los niveles asistenciales,

a que apoyaran los proyectos de investigación y apostaran por la consecución de
recursos humanos en el campo de la investigación y de la IC.
Referencia
Long-Term Potassium Monitoring and Dynamics in Heart Failure and Risk of Mor-
talityof Mortality
Impacto pronóstico de las alteraciones del potasio en la IC

Blog REC
Test de bipedestación en
el síndrome de QT largo
Dra. Carmen Muñoz Esparza
Categoría
Existen varios trabajos recientes que han descrito que los pacientes con síndrome
de QT largo (SQTL) acortan el intervalo QT en la taquicardia refleja causada por
la bipedestación de un modo insuficiente para el grado de taquicardia debido a
que tienen una respuesta anormal al aumento de la frecuencia cardiaca y a los
cambios súbitos en el tono del sistema nervioso autónomo.
Nuestros autores se plantearon valorar si esta alteración podría tener utilidad en

el diagnóstico y el manejo de los pacientes con QT largo. Para ello realizaron un
ECG basal y otro inmediatamente tras la bipedestación a 36 pacientes con SQTL
(6 [17%] con QTL1, 20 [56%] con QTL2, 3 [8%] con QTL7 y 7 [19%] con genotipo no
identificado) y 41 controles. Se midió el intervalo QT corregido (QTc) basal y tras la
bipedestación y el incremento del QTc. Se repitió el test en 26 de los pacientes bajo
tratamiento con betabloqueantes
El QTc en bipedestación y el incremento del QTc en bipedestación fueron mayores

en el grupo de SQTL que en el grupo control, sin diferencias entre los pacientes con
QTL1 y QTL2. Los pacientes con SQTL presentaron patrones típicos del segmento
ST-onda T tras la bipedestación. Las curvas ROC del análisis de rendimiento del
test para el QTc bipedestación y el aumento de QTc con la bipedestación mostra-
ron un incremento significativo del valor diagnóstico comparadas con la del QTc
158
en decúbito. El tratamiento con bloqueadores beta atenuó la respuesta a la bipe-
destación de los pacientes con SQTL. Los datos sugieren que la valoración del com-
portamiento del QTc tras la bipedestación tiene un alto rendimiento diagnóstico y
además podría ser de utilidad en la monitorización del tratamiento con bloquea-
dores beta en los pacientes con SQTL.
Para saber más
logía siguiendo el enlace “Valor del «test de bipedestación» en el diagnóstico y la
evaluación de la respuesta al tratamiento con bloqueadores beta en el síndrome
de QT largo”.
Encuentro con el autor: Carmen Muñoz Esparza
El diagnóstico de síndrome de QT largo (SQTL) continúa siendo un reto en la ac-

tualidad, especialmente en los pacientes que presentan un intervalo QTc normal
o ligeramente prolongado. Sin embargo, estos pacientes que basalmente no
muestran alteraciones marcadas de la repolarización pueden presentar arritmias
ventriculares malignas y muerte súbita. Por lo tanto, necesitamos pruebas diag-
nósticas que nos ayuden a identificar a este grupo de pacientes. Nuestro estudio
surge en este contexto y a raíz del trabajo publicado previamente por Viskin et al.
(JACC 2010), en el que se describe que los pacientes con SQTL tienen una adapta-
ción anormal del intervalo QT a la taquicardia brusca inducida por la bipedesta-
ción. El estudio de Viskin nos pareció fascinante por su sencillez de realización y
ausencia de complicaciones. Sin embargo, decidimos realizar un protocolo simpli-
ficado de medidas para hacerlo más reproducible y fácil de interpretar.
La evaluación del intervalo QTc tras la bipedestación tiene un alto rendimiento

en el diagnóstico de SQTL. Por otro lado, el bloqueo β-adrenérgicos suprime la
respuesta anormal del intervalo QTc a la bipedestación en los pacientes con SQTL.

El test de bipedestación podría ser de utilidad junto a otras pruebas, como la er-
gometría o test de adrenalina, en el diagnóstico de SQTL en pacientes con QTc
límite o ligeramente prolongado y que no tienen mutación genética causal identi-
ficada. Otra potencial utilidad sería la elección de la dosis óptima de tratamiento
betabloqueante. En este sentido, una prolongación significativa del intervalo QTc
con la bipedestación refleja un aumento de la dispersión de la repolarización que
podría incrementar el riesgo de arritmias, siendo razonable aumentar la dosis de
tratamiento en este grupo de pacientes.
Realmente no fue un estudio complicado en cuanto a la metodología y recogida

de datos. Quizás lo más complicado fue obtener un número significativo de pa-
cientes por tratarse de una enfermedad muy poco frecuente.
La prolongación del intervalo QTc con la bipedestación en el grupo control de

nuestro estudio fue inferior a la descrita previamente por Viskin. Esto podría de-
berse a la variación interindividual en el tiempo de adaptación del intervalo QT
a la bipedestación en individuos sanos, y a que en el estudio de Viskin el mayor
aumento de la FC se produjo en los primeros 15 segundos tras la bipedestación,
mientras que el registro electrocardiográfico en nuestro protocolo se realizó an-
tes de los 10 segundos. Sin embargo, para una sensibilidad predeterminada del
90%, los puntos de corte propuestos en nuestro estudio para el QTc en bipedesta-
ción y el incremento del QTc, mostraron una especificidad del 100%.
Me hubiera gustado poder realizar el test en un grupo de pacientes con SQTL tipo
3, pero no tenemos pacientes con este subtipo de SQTL en nuestra área. Por otra
parte, sería importante disponer de un seguimiento clínico a largo plazo de los
pacientes en los que la respuesta del intervalo QTc a la bipedestación se normaliza
con el tratamiento betabloqueante.

resultados?
Correlacionar el test de bipedestación con el comportamiento del intervalo QTc

en la ergometría y con el test de provocación con adrenalina.
REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que os haya parecido

interesante.
Pues os recomiendo un artículo publicado muy recientemente sobre el test de

bipedestación en niños prepuberales sanos que sugiere que deberían emplearse
diferentes puntos de corte en esta población.
Viajar y leer libros no relacionados con cardiología.
Referencia
Valor del «test de bipedestación» en el diagnóstico y la evaluación de la respuesta

al tratamiento con bloqueadores beta en el síndrome de QT largo
Lectura recomendada
The brisk-standing-test for long QT syndrome in prepubertal school children: de-

fining normal
Blog REC
Test de bipedestación en el síndrome de QT largo

Shock cardiogénico: ¿revascularización
completa o no en fase aguda?
Dra. Marta Martín Cabeza
Categoría
Ensayo clínico que compara, en una población con infarto agudo de miocardio
(IAM) en shock cardiogénico y enfermedad multivaso, la estrategia de revasculari-
zación inicial únicamente de la arteria responsable frente a la estrategia de revas-
cularización completa.
Se trata de un estudio aleatorizado y multicéntrico, en el que se incluyeron a 706

pacientes en shock cardiogénico en contexto de un IAM que además presentaran
enfermedad coronaria multivaso (estenosis > 70% en las principales arterias co-
ronarias) y posibilidad de identificar la arteria responsable. Los pacientes fueron
aleatorizados, en un ratio 1:1, hacia una de las dos ramas de tratamiento: revascu-
larización completa en el primer procedimiento (incluyendo el tratamiento de las
obstrucciones crónicas) frente a angioplastia coronaria transluminal percutánea
(ACTP) únicamente sobre la arteria responsable con la opción de completar la re-
vascularización en un segundo tiempo durante el ingreso. El objetivo primario fue
un compuesto de mortalidad por cualquier causa e insuficiencia renal grave, que
precisara terapia de reemplazo renal (TRR), a los 30 días. El objetivo de seguridad
primario fue sangrado e ictus.
Los resultados mostraron que, a los 30 días, el grupo de revascularización única-

mente de la arteria responsable mostró una menor incidencia del compuesto pri-
mario (158 de 344 pacientes) en comparación con la estrategia de ACTP multivaso
(189 de 341 pacientes) (45,9% frente a 55,4%; RR 0,83; IC 95%: 0,71-0,96; p = 0,01).
El riesgo relativo de muerte fue menor en el grupo que recibió ACTP únicamen-
te sobre la arteria responsable que el grupo que recibió ACTP multivaso (43,3%
162
frente a 51,6%; RR 0,84; IC 95%: 0,72-0,98; p = 0,03). Sin embargo, no hubo diferen-
cias estadísticamente significativas en la necesidad de TRR entre los dos grupos
(11,6% en ACTP univaso frente a 16,4% en ACTP multivaso; RR 0,71; IC 95%: 0,49-
1,03; p = 0,07). No se objetivaron diferencias significativas entre los grupos res-
pecto al tiempo transcurrido hasta la estabilización hemodinámica, la duración
de la estancia en la unidad de cuidados intensivos o la necesidad y duración del
tratamiento con inotrópicos o vasopresores; ni en la tasa de reingresos por insufi-
ciencia cardiaca, angina recurrente, sangrado ni ictus.
Ante estos resultados, los autores concluyen que los pacientes con enfermedad
coronaria multivaso e IAM con shock cardiogénico a los que, en la fase aguda,
únicamente se les revascularizó la arteria responsable, tenían menor riesgo de
muerte y fracaso renal agudo que aquellos a los que se les intentó realizar una
revascularización completa.
Comentario
Las guías de práctica clínica de 2017 sobre la estrategia revascularizadora en

el shock cardiogénico y enfermedad multivaso recomiendan, con un escaso nivel
de evidencia (IIaC), tratar también las obstrucciones significativas en las arterias
no responsables del IAM. Este estudio pretende arrojar algo de luz en este asunto,
pues es el primer estudio aleatorizado que compara las dos estrategias de revas-
cularización, con múltiples pacientes en cada brazo.
Los autores señalan que la ausencia de beneficio de la revascularización multivaso

en la fase aguda puede ser debida a la mayor dosis de contraste utilizada en este
grupo y el fracaso renal secundario. Sin embargo, el empeoramiento de la función
renal no implicó mayor uso de TRR de forma significativa.
Si analizamos específicamente las causas de mortalidad entre los dos gru-

pos (tabla S3 del material suplementario), hay mayor porcentaje de muertes
por shock cardiogénico refractario, reinfarto y muerte súbita en el grupo de ACTP
monovaso (con escasas diferencias entre los dos grupos); mientras que en el gru-
po de la ACTP multivaso predomina de forma llamativa la mortalidad por daño
neurológico (casi el doble), de causas desconocidas y otras causas. No obstante,
no se refleja la significación estadística de cada una de las causas.

Por otro lado, con respecto a las características de los pacientes incluidos, aproxi-
madamente el 50% de los pacientes aleatorizados en cada grupo habían precisa-
do maniobras de resucitación antes de la aleatorización y la mediana de tiempo
en ventilación mecánica fue de 3 días y la estancia en UCI de 5 días. No se describe
la función ventricular ni el estado hemodinámico de los pacientes en el momento
de la aleatorización. En cuanto al uso de soporte mecánico circulatorio hubo una
tendencia a utilizar más Impella en el grupo de ACTP monovaso y más ECMO en la
ACTP multivaso, lo cual podría estar en relación con la mayor mortalidad de causa
neurológica observada en el grupo ACTP multivaso.
En ambos grupos se incluyeron pacientes con oclusiones crónicas (22%-24%), y en

la rama de ACTP multivaso se intentaban tratar en la fase aguda, siempre que no
se utilizaran más de 300 ml de contraste. En un 81% de los pacientes de este grupo
se consiguió una revascularización completa; mientras que en el otro grupo solo
un 17% recibió ACTP de las otras lesiones en un segundo tiempo.
Por último, cabe señalar que existía un porcentaje de pacientes (75 pacientes) que
cambiaron de la estrategia terapéutica a la que habían sido asignados, debido
múltiples razones.
Concluyendo, aunque se trata de un estudio clínico aleatorizado en pacientes con

IAM en shock cardiogénico, los resultados debemos interpretarlos con cautela. En
primer lugar, puede que la revascularización completa, incluyendo las oclusiones
crónicas, no se deba realizar de forma sistemática; sino que requiera de un abor-
daje individualizado por parte del clínico y del hemodinamista. En segundo lugar,
el uso de contraste y el tiempo prolongado del cateterismo pueden favorecer la
aparición de complicaciones y el retraso en el inicio de otras medidas terapéuticas
en el manejo del shock cardiogénico.
En un escenario tan complejo como es el shock cardiogénico que ha pasado de ser

una enfermedad puramente cardiológica a una enfermedad sistémica, es muy
complicado demostrar evidencia científica sólida que aporte robustez a la prác-
tica clínica diaria. Quizás, el manejo de estos pacientes en UCI con experiencia
en shock cardiogénico, posibilidad de ACTP 24/7 y soporte mecánico circulatorio
pueda mejorar el pronóstico de esta patología, que, hoy en día, continúa teniendo
muy alta mortalidad.

Referencia
PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock
Shock cardiogénico: ¿revascularización completa o no en fase aguda?

El daño cardiaco extravalvular
determina el pronóstico de
la estenosis aórtica
Categoría
Imagen cardiaca
En los pacientes con estenosis aórtica (EAo) la estratificación de riesgo para susti-
tución valvular (SVAo) se basa fundamentalmente en factores relacionados con la
válvula, síntomas y comorbilidades. Este estudio evalúa el impacto pronóstico de un
nuevo sistemas de clasificación que caracteriza la extensión del daño extravalvular
aórtico cardiaco en pacientes con EAo grave que se someten a sustitución valvular.
Los pacientes con EAo grave del los ensayos PARTNER 2 fueron agrupados según
la presencia o ausencia de daño cardiaco determinado por el ecocardiograma pre-
vio a la SVAo: ausencia de daño cardiaco extravalvular (estadio 0), daño ventricu-
lar izquierdo (estadio 1), daño auricular izquierdo o de la válvula mitral (estadio 2),
daño vascular pulmonar o de la válvula tricúspide (estadio 3) o daño ventricular
derecho (estadio 4). Se compararon los resultados a un año utilizando la técnica
de Kaplan-Meier y modelos de riesgos proporcionales de Cox multivariados para
identificar los predictores de mortalidad a un año.
En 1.661 pacientes con datos ecocardiográficos suficientes que permitiesen esta-

diaje, 47 (2,8%) fueron clasificados como estadio 0, 212 (12,8%) como estadio 1,
844 (50,8%) como estadio 2, 413 (24,9%) como estadio 3 y 145 (8,7%) como estadio
4. La mortalidad a un año fue del 4,4% en el estadio 0, 9,2% en el estadio 1, 14,4%
166
en el estadio 2, 21,3% en el estadio 3 y 24,5% en el estadio 4 (p para tendencia
< 0,0001). La extensión del daño cardiaco se asoció de forma independiente con
una mayor mortalidad tras SVAo (RR 1,46 por cada incremento en estadio, IC 95%:
1,27-1,67, p < 0,0001).
Esta nueva clasificación caracteriza objetivamente la extensión del daño cardiaco

asociada con la EAo y presenta implicaciones pronósticas importantes para los
resultados clínicos tras SVAo.
Comentario
La indicación de sustitución valvular aórtica (SVAo), ya sea quirúrgica o percutá-

nea, se basa actualmente en el diagnóstico de estenosis (EAo) grave, en función
de datos fundamentalmente ecocardiográficos (velocidad máxima, gradiente
medio, área valvular…) y en la presencia de sintomatología (disnea, angor, sínco-
pe…). Una vez establecida la indicación se realiza una estratificación del riesgo
del paciente, para determinar si es candidato a la SVAo y cuál es el abordaje
más adecuado. Estas escalas de riesgo se basan únicamente en la intensidad de
los síntomas, presencia de comorbilidades y el sexo y la edad, aunque también
tienen en cuenta el daño cardiaco (p. ej. hipertensión pulmonar, función ventri-
cular izquierda…).
Este estudio describe una clasificación de la EAo grave en función del daño car-
diaco extravalvular que haya producido la estenosis aórtica y establece 5 estadios:
ʟʟ Estadio 0: sin daño cardiaco.
ʟʟ Estadio 1: daño en ventrículo izquierdo (hipertrofia ventricular izquierda por

cálculo de masa miocárdica, o disfunción sistólica –FE < 50%-).
ʟʟ Estadio 2: daño mitral o auricular izquierdo (dilatación de aurícula izquierda,

fibrilación auricular o insuficiencia mitral moderada-grave).
ʟʟ Estadio 3: daño tricuspídeo o vascular pulmonar (hipertensión pulmonar o in-

suficiencia tricúspidea moderada-grave).
ʟʟ Estadio 4: Daño ventricular derecho (disfunción ventricular derecha modera-

da-grave).

Los pacientes fueron asignados a una sola categoría, de forma jerárquica, según
presentasen la alteración más avanzada (p. ej. si un paciente presentaba hipertro-
fia ventricular y fibrilación auricular era asignado al estadio 2 por la FA) y se analizó
tanto la mortalidad a un año en función del estadio como su impacto pronóstico
ajustado con otros factores (STS, enfermedad coronaria, FRCV, fragilidad…).
Presenta unos resultados significativos, estableciendo cierto valor a esta clasificación:
ʟʟ El estadio de daño extravalvular se relacionó significativamente con la morta-

lidad total (incrementándose aproximadamente en un 45% el riesgo por cada
estadio), cardiovascular, no cardiovascular y rehospitalización.
ʟʟ El estadio de daño extravalvular permanece como el segundo predictor inde-

pendiente más robusto de mortalidad a un año (tras la fragilidad y por encima
del EPOC con oxigenoterapia) al enfrentarse en el modelo a múltiples facto-
res, incluido al STS.
La SVAo, aunque un tratamiento tremendamente eficaz, solo actúa directamente

sobre los factores valvulares y no permite una curación del daño cardiaco (aunque
existen datos que apoyan que existe un remodelado inverso tras la sustitución)
y estos se perpetúan tras la intervención. Este estudio demuestra que el daño
cardiaco extravalvular juega un papel importantísimo tras la SVAo siendo un de-
terminante pronóstico, que por lo tanto, debería ser tenido en cuenta en la estra-
tificación de riesgo por futuros modelos de predicción.
Hay que tener en cuenta que los pacientes proceden de los estudios PARTNER, los
cuales eran de muy alto riesgo, y que habría que validar esta clasificación en pacien-
tes de moderado y bajo riesgo, ya que probablemente, tuvieran un mayor valor.
Es de interés también señalar que el daño cardiaco no se comporta exactamente

como un mecanismo secuencial derivado de la sobrecarga de presión (hipertro-
fia/disfunción izquierda-dilatación auricular-hipertensión pulmonar-disfunción
derecha) y de hecho solo el 25% de los pacientes en estadio 4 (disfunción derecha)
presentaban hipertensión pulmonar, lo que nos hace pensar, que existen mecanis-
mos de daño cardiaco extravalvular que no conocemos, o no tenemos en cuenta, y
que los pacientes pueden tener respuestas diferentes a la sobrecarga de presión,
posiblemente en función de factores individuales o genéticos. Este es uno de los
grandes puntos débiles de esta clasificación, ya que al ser jerárquica y excluyente,
quizá infraestime el daño (un paciente solo con disfunción derecha sería incluido

en fase 4, mientras uno con hipertensión pulmonar, insuficiencia mitral grave, fi-
brilación auricular y disfunción ventricular izquierda grave sería un estadio 3).
Como conclusión, esta clasificación de daño cardiaco extravalvular en la EAo, de

fácil compresión anatómica y funcional, permite añadir mayor precisión en la es-
tratificación de riesgo de la SVAo y podría, con validaciones más amplias, formar
parte de las herramientas que nos permitan tomar mejores decisiones terapéuti-
cas en estos pacientes.
Referencia
Staging classification of aortic stenosis based on the extent of cardiac damage
El daño cardiaco extravalvular determina el pronóstico de la estenosis aórtica

¿Es la furosemida subcutánea
el futuro del tratamiento de
la IC descompensada?
Categoría
Estudio prospectivo que comparó la eficacia de la furosemida intravenosa (FIV)

frente a una nueva formulación de furosemida subcutánea (FSC) en el tratamien-
to de la insuficiencia cardiaca (IC) descompensada en pacientes ambulatorios.
Se incluyeron los pacientes con IC descompensada de forma ambulatoria, aleato-

rizándose a FIV o FSC con un ratio 1:1. Se excluyeron: pacientes que iban a reque-
rir ingreso por cualquier causa (p. ej. isquemia, congestión grave, etc.), inestables
hemodinámicamente, deterioro significativo de la función renal, hipopotasemia,
alteraciones del tracto urinario, compromiso respiratorio, deterioro cognitivo
agudo o alergia a diuréticos de asa. La dosis de FIV se calculó en función de la dosis
oral en el domicilio. La dosis de FSC era fija en 80 mg (liberación: 30 mg la primera
hora y 12,5 mg/h durante las siguientes 4 horas).
El objetivo primario era el volumen de orina a las 6 horas de la infusión. Los objeti-
vos secundarios: cambio en el peso, diuresis horaria, natriuresis, eventos adversos
por la infusión y rehospitalización a 30 días.
Se incluyeron 41 pacientes (21 FSC y 20 FIV), con una edad media de 57 ± 13 años.
La dosis media diaria de furosemida oral en el domicilio era de 246 ± 167 mg. En el
grupo de FIV la dosis media administrada fue de 123 ± 4 mg.
170
No se observaron diferencias significativas en la diuresis a las 6 horas (FSC 1,425
ml frente a FIV 1,350 ml; p = 0,84), ni tampoco en el descenso del peso. En el grupo
de FSC la diuresis horaria fue significativamente menor, pero fue mayor a las 6 ho-
ras de forma global. El descenso de la creatinina a las 6 horas fue similar en ambos
grupos. No se observaron efectos adversos ni reacciones cutáneas locales.
La tasa de reingreso al mes en el grupo de FIV fue del 42% y del 5% en el de FSC,
sin que las diferencias fueras estadísticamente significativas (p = 0,55). Tampoco
hubo diferencias en el porcentaje de pacientes que requirieron una nueva dosis de
furosemida o precisaron ingreso.
Por tanto, los autores concluyen que la administración de esta nueva formulación
de FSC es similar a la FIV en cuanto a eficacia y perfil de seguridad.
Comentario
Uno de los problemas más comunes en la práctica clínica diaria es el manejo de

la congestión en pacientes ambulatorios con IC. En ocasiones, el aumento del diu-
rético oral o la combinación de diuréticos permite la resolución del cuadro, pero
en ocasiones es necesaria la administración de furosemida intravenosa, lo que
a veces se acompaña de ingreso hospitalario, especialmente si no se dispone de
hospital de día.
Por otro lado, desde hace tiempo se ha empleado la vía subcutánea para la ad-
ministración de furosemida, o bien mediante elastómeros o incluso de la forma
tradicional, especialmente en pacientes paliativos. Sin embargo, su pH alcalino
limita su tolerabilidad a largo plazo por los efectos locales que produce.
Esta nueva formulación de FSC, con pH neutro, puede suponer un avance en el trata-
miento de la congestión, ya que permitiría su administración en diferentes medios,
incluso en el domicilio, reduciendo los ingresos y las visitas hospitalarias. Además,
según este trabajo, presenta la misma eficacia que la FIV (una gran ventaja en cuan-
to a biodisponibilidad con respecto a la oral), sin efectos secundarios relevantes.
Aunque se trata de un trabajo pequeño, los resultados son muy positivos. Quizá,
como bien señalan los autores, hay que afinar más en las dosis, ya que la admi-
nistración de dosis fijas puede limitar su eficacia, especialmente en pacientes con
dosis altas de diurético de forma ambulatoria. Además, otra limitación es que la

población incluida en este estudio es más joven de la que se ve habitualmente
en la práctica clínica y, por tanto tiene menos comorbilidades, como enfermedad
renal crónica.
En resumen, se trata de un estudio muy interesante que abre la puerta a una nue-
va formulación terapéutica de la furosemida que puede ayudarnos al manejo de
la congestión en los pacientes con IC ambulatoria.
Referencia
Efficacy of Intravenous Furosemide Versus a Novel, pH-Neutral Furosemide Formu-

lation Administered Subcutaneously in Outpatients With Worsening Heart Failure
¿Es la furosemida subcutánea el futuro del tratamiento de la IC descompensada?

Blog REC
Resultados de prasugrel y
ticagrelor en la vida real
Dr. Manuel Almendro Delia
Categoría
Este trabajo es un análisis multicéntrico retrospectivo de pacientes con síndrome

coronario agudo (SCA) ingresados en unidades coronarias e incluidos en el regis-
tro ARIAM-Andalucía entre 2013 y 2015, en el que se analizaron las tasas de even-
tos cardiovasculares mayores y hemorragias intrahospitalarias y su relación con el
tratamiento antiagregante recibido mediante modelos de propensión y regresión
multivariante.
Se incluyeron 2.906 pacientes, de los que el 55% recibió clopidogrel y el 45% nue-
vos antiagregantes (NAA) y un 60% presentó SCA con elevación del segmento ST.
Los pacientes que recibieron clopidogrel tenían mayor edad y comorbilidad. La
tasa de mortalidad total, el ictus isquémico y la trombosis del stent fue menor con
nuevos antiagregantes. No hubo diferencias en la tasa de hemorragias totales.
Tras el análisis de propensión, se mantuvo la reducción de mortalidad con nue-
vos antiagregantes sin incremento de las complicaciones hemorrágicas. Los datos
del estudio sugieren que, en el mundo real, los nuevos antiagregantes se usan de
forma selectiva en sujetos más jóvenes y de menor comorbilidad. Su uso se aso-
cia con una reducción de mortalidad y eventos, sin aumentar las hemorragias en
comparación con clopidogrel.
173
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Seguridad y eficacia clínica con prasugrel y ticagrelor en sín-
drome coronario agudo. Resultados de un registro multicéntrico en el mundo real”.
Encuentro con el autor: Manuel Almendro Delia
Nuestro grupo venía recogiendo pacientes en el Registro ARIAM-Andalucía desde

el año 2010, momento en el que nos incorporamos al trabajo realizado por otras
unidades coronarias del territorio andaluz.
El Registro ARIAM-Andalucía está enmarcado dentro del PICA (Plan Integral de

Cardiopatías de Andalucía), que actualmente dirige y coordina el jefe de cardio-
logía de nuestro centro (Hospital Virgen Macarena) el doctor Rafael Hidalgo. Este
registro recoge de forma prospectiva todos los pacientes consecutivos ingresados
en unidades coronarias con diagnóstico definitivo de síndrome coronario agudo
(SCA). Actualmente hay más de 45.000 pacientes reclutados con seguimiento in-
trahospitalario desde el año 2002.
Usando datos de esta base, nuestro grupo ya había publicado varios trabajos sobre
antiagregantes en SCA (pretratamiento con clopidogrel, switching con prasugrel, pri-
meras experiencias con ticagrelor), pero coincidiendo con el desarrollo de programas
de angioplastia primaria en nuestra comunidad autónoma a partir del año 2010 y uni-
do a la implementación de un protocolo único y abierto de uso de antiagregantes en
SCA con y sin elevación del ST, que incorporaba los tres antiP2Y12 disponibles, nos pro-
pusimos describir el modo de incorporación de antiagregantes de última generación
(prasugrel y ticagrelor) así como su efectividad y eficacia en la práctica clínica diaria,
con el objetivo de aportar datos sobre indicadores de calidad. Para ello diseñamos un
estudio poscomercialización con diseño prospectivo y que incluía aquellos centros con
un amplio volumen de ingresos y con una alta calidad en los datos recopilados.
Lo que hemos encontrado en este estudio, en el que nos centramos en la eficacia

y seguridad del uso de antiagregantes de nueva generación (de forma conjunta

prasugrel y ticagrelor) respecto al clopidogrel, es que en el “mundo real” estos
nuevos fármacos se usan de forma más selectiva en pacientes con un mejor perfil
de riesgo, tanto isquémico (score GRACE) como hemorrágico (score CRUSADE), lo
que pone de manifiesto la conocida “paradoja de tratamiento”, por la que nue-
vas terapias con un mayor beneficio se restringen a pacientes con un mejor perfil
de riesgo. A pesar de ello comprobamos, tras realizar un exigente ajuste usando
técnicas de puntuaciones de propensión para compensar estas diferencias en las
características basales de los pacientes que recibieron prasugrel o ticagrelor fren-
te a clopidogrel, que el uso de prasugrel y ticagrelor de forma conjunta se asoció
de forma independiente a un reducción en la tasa de eventos cardiacos mayores,
incluida mortalidad, sin aumentar de forma significativa los sangrados en compa-
ración con clopidogrel.
Los resultados de estudios observacionales como el que publicamos nos pueden

ayudar a los clínicos a implementar los hallazgos derivados de los ensayos clínicos,
y en mi opinión podemos resumir las implicaciones clínicas en dos aspectos:
ʟʟ En primer lugar, los antiagregantes de nueva generación se están incorporan-

do de forma selectiva y progresiva a la práctica clínica diaria, existiendo un
sesgo de selección, no solo evidente en el caso del prasugrel, fruto de sus ma-
yores restricciones de uso, sino también en el caso del ticagrelor.
ʟʟ En segundo lugar, tras una adecuada selección de pacientes en el “mundo

real”, estos fármacos se asocian una mayor efectividad respecto a clopidogrel,
validándose los resultados de los ensayos clínicos que ya habían demostrado
la eficacia de los mismos en situación ideal. Estos datos deberían llevar al clí-
nico a implementar las indicaciones de las guías de práctica clínica cuando se
enfrenten a pacientes con SCA.
La puesta en marcha de un registro multicéntrico nunca es fácil, y esto lo saben los

investigadores que han realizado alguna vez alguno de estos trabajos. Coordinar
a distintos profesionales con una amplia dispersión geográfica nos ha obligado a
realizar un importante esfuerzo para conseguir una excelente calidad en los da-
tos, que se refleja en tener solo un 2% de datos incompletos en alguna de las más
de 200 variables recopiladas. Una vez obtenidos los datos y depurada la base, la

realización de un análisis estadístico complejo, fue la parte más exigente de nues-
tro trabajo, pero el resultado creemos ha valido la pena de forma indiscutible.
Encontramos que, al analizar la tasa de mortalidad por subgrupos, los resulta-

dos fueron similares a los de la muestra global, siendo los pacientes con mayor ries-
go isquémico los que obtuvieron mayor beneficio clínico neto con los antiagregantes
de nueva generación. Esto no nos sorprendió a la luz de trabajos previos, aunque
lo realmente interesante y novedoso que aporta nuestro trabajo, es que también
se evidenció beneficio incluso en los subgrupos de mayor riesgo hemorrágico, con
una mayor tasa de sangrados aunque sin mostrar interacción. Estos datos deben ser
analizados desde la perspectiva de un estudio observacional y por tanto deberán ser
validados de forma externa y ser considerados como exploratorios.
Creo que no cambiaría casi nada, todo ha salido como planificamos. Quizás haber
recopilado algunas otras variables o haber tenido un mayor número de sujetos
para realizar comparaciones entre ticagrelor y clopidogrel, pero en ello estamos
actualmente engarzando con la siguiente pregunta.
resultados?
Actualmente estamos inmersos en un seguimiento a largo plazo de pacientes con

SCA, en un registro multicéntrico que hemos denominado CREA-ARIAM (CRuce
Entre Antiplaquetarios, ClinicalTrials.gov: NCT02500290), que esperamos aporte
más luz con respecto al cruce entre antiplaquetarios y otros aspectos relaciona-
dos con el uso de estos fármacos en práctica clínica diaria.

interesante.
Me ha resultado muy interesante y recomendable un manuscrito del grupo de

Roxana Mehran publicado muy recientemente en JACC y que se centra en la carac-
terización dinámica en la práctica clínica diaria del riesgo isquémico y hemorrági-
co en pacientes con SCACEST que reciben ICP primaria, para implementar mejor
las recomendaciones sobre tratamiento antitrombótico de las guías de práctica

clínica en función del perfil riesgo/beneficio en distintos periodos temporales tras
el alta hospitalaria.
Bueno, no sé si mi recomendación puede ser apta para todos los públicos, pero
el concepto de desconexión y relajación es muy relativo, en mi caso la práctica
triatlón a nivel de competición me ha ayudado en este sentido. Aunque de forma
general la realización de cualquier actividad física al nivel que cada uno pueda, es
una de las mejores maneras de desconectar y relajarse que puedo recomendar.
Referencia
Seguridad y eficacia clínica con prasugrel y ticagrelor en síndrome coronario agu-

do. Resultados de un registro multicéntrico en el mundo real
Lectura recomendada
Characterization of the average daily ischemic and bleeding risk after primary PCI
for STEMI
Blog REC
Resultados de prasugrel y ticagrelor en la vida real

El tabaquismo no es trending topic
Categoría
En abril 2014 el Parlamento y el Consejo Europeo aprobaron la Directiva 2014/40/

UE sobre productos de tabaco, con el fin de reducir la carga de morbimortalidad
del tabaquismo en Europa, actualizando las normas sobre el etiquetado de pro-
ductos de tabaco, aditivos, e introduciendo ciertos aspectos regulatorios del ciga-
rrillo electrónico.
Los estados miembro adquirían la obligación de adoptar las exigencias de la di-

rectiva mediante su transposición a su propia legislación antes del 20 de mayo
de 2016. Más allá de las normas de obligado cumplimiento, la directiva dejaba la
puerta abierta a los estados miembro a introducir avances adicionales en la pre-
vención y control del tabaquismo, oportunidad que han aprovechado varios paí-
ses vecinos. Valga el ejemplo de Francia, en septiembre de 2014 Marisol Touraine,
entonces ministra de Sanidad, lanzaba su Plan Nacional de Reducción del Taba-
quismo, con tres ejes principales: evitar el inicio de los jóvenes, mejorar la ayuda al
fumador para el cese del tabaco, y optimizar las políticas de control del tabaquis-
mo introduciendo el paquete neutro de tabaco. El objetivo de fondo de este pro-
yecto ya en marcha es avanzar hacia la primera generación sin tabaco en Francia.
En España, a los profesionales sanitarios nos hubiera gustado que la obligada

transposición de la Directiva Europea de Productos de Tabaco 2014/40 se hubie-
ra traducido en un plan nacional de prevención del tabaquismo, que introdujera
avances reales para acotar la epidemia de tabaquismo en nuestro país, y reducir
así la importante carga de enfermedad y muerte prematura que acarrea. No obs-
tante, el Gobierno ha optado por dejar pasar el tiempo y transponer la directiva
con un año y medio de retraso, mediante un Real Decreto-Ley “de mínimos”, que
178
deja muy poco espacio al debate y desoye las peticiones del colectivo sanitario y
organizaciones ciudadanas que solicitaban introducir avances reales en el control
del tabaquismo en nuestro país.
España está entre los países europeos con mayor prevalencia de fumadores, es el
país europeo con la edad de inicio más precoz, y acumula más de 52.000 muertes
al año relacionadas con el tabaquismo, muchas más que los accidentes de tráfi-
co. Por otro lado, la prevalencia del consumo de cannabis es de las más elevadas
entre los adolescentes españoles, y su patrón de consumo en nuestro país va di-
rectamente ligado al de tabaco. Son razones más que suficientes para apostar por
reducir esta epidemia mediante un esfuerzo constante.
Es cierto, como dijo la ministra de Sanidad en el Congreso, que España es de los

países más longevos del mundo. Pero la longevidad se trabaja desde la infancia y
la adolescencia, mediante políticas que promuevan estilos de vida saludables. El
tabaquismo sigue siendo nuestro principal problema de salud pública, y los pro-
fesionales sanitarios también queremos avanzar hacia la primera generación sin
tabaco. Nuestras autoridades sanitarias deben comprender que la autocompla-
cencia no nos conducirá a ese objetivo, y que de ellos se espera un interés mayor
por reducir esta epidemia.
El tabaquismo no es trending topic

Dosis de crioablación en FA basada en

el tiempo a efecto: estudio plusONE
Categoría
Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y de no inferioridad, donde se

evalúa un protocolo reducido de tiempo de aplicaciones de crioterapia para abla-
ción de fibrilación auricular basado en el tiempo a efecto y se compara con una
estrategia más convencional de aplicaciones de 3 minutos más bonus.
El papel de la crioablación con balón para el tratamiento de pacientes con fibrila-

ción auricular (FA), es cada día más relevante, y en nuestro medio es cada año ma-
yor el número de pacientes tratados con esta técnica, así como el porcentaje de
pacientes sometidos a ablación de FA realizados con crioablación con balón. Gran
parte de esta expansión se debe a los buenos resultados obtenidos, especialmen-
te a raíz de la comercialización de la segunda generación del balón de crioablación
(Artic Front Advance, Medtronic) y a la publicación de análisis de series que de-
muestran una menor dependencia de los resultados en función de la experiencia
del operador, algo muy relevante en medios como el nuestro en el que el volumen
medio de ablaciones de FA es relativamente reducido.
Numerosos estudios han demostrado la eficacia y seguridad de la crioablación

con balón en pacientes con FA paroxística y persistente, comparables a la ablación
con radiofrecuencia punto a punto. Sin embargo, algo que no está bien estable-
cido es la dosis de crioterapia a aplicar, si son o no necesarias aplicaciones bonus,
180
tiempo de las aplicaciones, etc. Lo que sí es cierto es que la tendencia temporal de
los estudios publicados ha sido la de ir ensayando protocolos cada vez más redu-
cidos en cuanto a tiempo de aplicación o incluso obviando la necesidad de reali-
zar aplicaciones bonus, observando que la seguridad se mantiene, algo esperable,
pero que la eficacia no se ve comprometida.
El trabajo de Ferrero y colaboradores, investigadores del Hospital Clínico de Valen-

cia, del General de Alicante y del Hospital de San Juan en Alicante, trata de afinar
un poco más en esta estrategia de minimizar el procedimiento sin comprometer
sus resultados de eficacia. Realizan un estudio prospectivo, aleatorizado, de no
inferioridad, en pacientes sometidos a un primer procedimiento de ablación de
FA paroxística refractaria a al menos un fármaco antiarrítmico. En él, aleatorizan
a los pacientes a recibir un protocolo de crioablación convencional de 3 minutos de
aplicación y una aplicación bonus de 3 minutos una vez conseguido el aislamiento
de la vena, o bien un protocolo basado en el tiempo a efecto, de tal manera que
se inicia la aplicación, y al observar tiempo a efecto se prolonga 1 minuto más la
aplicación, realizando después una aplicación bonus de 2 minutos. El bloqueo bi-
direccional de conducción en cada vena se confirmó tras un tiempo de espera de
30 minutos tras la última aplicación en cada vena, y con administración de adeno-
sina. Aleatorizaron a 140 pacientes, 70 pacientes en cada brazo, sin diferencias en
sus características basales (edad media 56 años, 67,9% hombres, área de aurícula
izquierda 27,8 cm2, 40% hipertensos, con historia de FA de 6,3 años de media).
El objetivo primario del estudio fue la recurrencia de FA al año, en ausencia de

fármacos antiarrítmicos. En todos los pacientes se utilizó el balón de 28 mm de la
segunda generación y el catéter octapolar Achieve para soporte y mapeo de po-
tenciales de vena. El seguimiento se realizó utilizando el sistema de Holter de 30
días de Nuubo, y se realizaron controles a los 3, 6, 12 meses, y luego cada 6 meses.
Se estableció un periodo de blanqueo de 3 meses no incluido en el análisis de re-
sultados, y se mantuvieron tanto la anticoagulación como los fármacos antiarrít-
micos durante un periodo de 3 meses tras el procedimiento.
Se consiguió aislar el 99,8% de las venas tratadas, el 86% con la primera crioaplica-
ción. Se trataron 524 venas y 22 troncos comunes, observando potenciales de vena
durante las aplicaciones en el 72,1% de las venas, con un tiempo a efecto medio
de 56,4 segundos. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al número de
aplicaciones realizadas por paciente (media de 9,6). Tras un año de seguimiento,
el porcentaje de pacientes sin recurrencias de FA fuera del periodo de blanqueo
de 3 meses posprocedimiento fue del 79,4% en el grupo control y del 78,3% en

el grupo del protocolo basado en el tiempo a efecto (p = 0,86 respecto al análisis
de no inferioridad). Solo en el 46% de los casos las recurrencias se acompañaron
de síntomas. Junto a la ausencia de diferencias entre grupos respecto al objetivo
primario del estudio, los investigadores observaron cómo en el grupo del nuevo
protocolo basado en el tiempo a efecto, se requirió un tiempo más reducido de
crioterapia total por paciente (19,4 frente a 28,3 minutos, p < 0,001), menor tiempo
en la aurícula izquierda (92 frente a 104 minutos, p < 0,01), menor tiempo total de
procedimiento (120 frente a 135 minutos, p < 0,01), sin diferencias en el tiempo de
escopia (media de 11,5 minutos). Las tasas de reconexión aguda fueron similares
entre ambos grupos (2,3% en el grupo control y 3,5% en el grupo de estudio, p =
0,6). Respecto a las complicaciones, estas ocurrieron en el 11 pacientes (8%), sin
diferencias significativas entre los grupos, siendo la más frecuente la parálisis fré-
nica (5 pacientes), que fue transitoria en todos los casos.
Es bien conocido que la probabilidad de complicaciones aumenta a mayor tiem-

po de procedimiento y mayor duración de las aplicaciones, por lo que la informa-
ción derivada de los resultados de este trabajo es importante, a pesar de no estar
prediseñado para encontrar diferencias en cuanto al tiempo de aplicaciones o
procedimiento. Tiene mucho sentido establecer un protocolo individualizado de
aplicación en cada vena basado en el mejor parámetro de efectividad a largo pla-
zo conocido, como es el tiempo a efecto. Que dicho protocolo evidencie ser tan
eficaz como otros protocolos convencionales no individualizados y que además
implique una menor duración y tiempo de aplicación, es relevante.
Referencia
Time-to-Effect-Based Dosing Strategy for Cryoballon Ablation in Patients with

Paroxysmal Atrial Fibrillation
Blog Actualizaciones Bibliográficas Arritmias
Dosis de crioablación en FA basada en el tiempo a efecto: estudio plusONE

Ablación no invasiva de TV con
radioterapia: una técnica prometedora
Dres. Agustín Fernández Cisnal y Rafael Ordóñez Marmolejo
Categoría
Avances recientes han permitido el mapeo de las arritmias cardiacas mediante

imagen electrocardiográfica y la administración de radiación ablativa con técni-
cas de radioterapia corporal estereotáctica (SBRT). En este estudio se combinaron
ambas técnicas para realizar radioablación de taquicardia ventricular sin catéter y
guiada electrofisiológicamente.
Se establecieron las dianas de las regiones arritmogénicas cicatriciales combinan-

do técnicas de imagen anatómicas y electrocardiográficas durante taquicardia
ventricular inducida a través de desfibrilador automático implantable (DAI). La si-
mulación, planeamiento y tratamiento de la SBRT fueron realizadas con técnicas
estándar. Los pacientes fueron tratados, estando conscientes, con una fracción
única de 25 Gy. La eficacia se evaluó mediante los episodios de TV registrados por
DAI. La seguridad se evaluó mediante imagen torácica y cardiaca.
Desde abril hasta noviembre de 2015, 5 pacientes de alto riesgo con taquicardia
ventricular refractaria se sometieron a tratamiento. El tiempo medio de ablación
no invasiva fue de 14 minutos (rango de 11 a 18). Durante los 3 meses previos al tra-
tamiento, los pacientes tuvieron una historia combinada de 6.577 episodios de TV.
Durante el periodo de blanqueamiento de 6 semanas posablación (cuando puede
ocurrir arritmias por la inflamación), se registraron 680 episodios de TV. Tras este
periodo se registraron 4 episodios de TV durante los siguiente 48 paciente-me-
ses, suponiendo una reducción del 99,9%. Esta reducción se registró en todos los
pacientes. La fracción de eyección media no disminuyó durante el tratamiento.
183
A los 4 meses, se detectaron opacidades en el pulmón adyacente compatibles con
cambios inflamatorios ligeros que se resolvieron en un año.
En 5 pacientes con TV refractaria, el tratamiento no invasivo y electrofisiológica-

mente guiado con radioablación cardiaca redujo marcadamente la carga de TV.
Comentario
El desarrollo de técnicas de mapeo no invasivo mediante el uso de electrocardio-

grama de superficie de múltiples derivaciones combinado con imagen anatómica
como TC o RMN permite identificar, tanto la cicatriz miocárdica, como la locali-
zación de los circuitos de reentrada responsables de las TV. Sin embargo, aunque
esta técnica permite un diagnóstico y caracterización adecuadas requiere para el
tratamiento un abordaje percutáneo con las complicaciones que ello conlleva.
La radioterapia estereotáctica (SBRT) es ampliamente utilizada para el trata-

miento de tumores en estadios localizados no operables por riesgo anestésico
o en pacientes oligometastásicos. Gracias al desarrollo tecnológico de los acele-
radores lineales y de los sistemas de planificación, permite administrar altas do-
sis de radiación de forma precisa con mínimo daño al tejido normal adyacente.
Habitualmente se administran de 1 a 5 fracciones con dosis masivas por fracción,
alcanzando dosis biológicas equivalentes a largos tratamientos con fracciona-
miento convencional. Para la simulación del tratamiento se utilizan imágenes de
TAC en todas las fases del ciclo respiratorio y pulmonar, contorneando el volumen
de la lesión o área diana a tratar, así como los órganos de riesgo (órganos sanos en
vecindad). Necesita además una inmovilización muy precisa mediante inmovili-
zadores específicos y customizados para cada paciente y técnicas de control del
posicionamiento de las estructuras críticas mediante imagen por TAC durante la
irradiación, lo que se conoce como IGRT (image guided radiation therapy).
Los autores combinan ambas técnicas para desarrollar un método de ablación

de TV completamente no invasivo, mapeando el miocárdico mediante imagen
anatómica y electrocardiográfica para determinar la zona de ablación que se
ablacionará mediante SBRT.
Al ser un estudio preliminar incluyeron a 5 pacientes de muy alto riesgo, por-

tadores de DAI y registraron los episodios de TV que registraron mostrando
estos resultados:

ʟʟ Marcada reducción del número de TV tras el periodo de blanqueamiento
del 99,9%.
ʟʟ Ausencia de complicaciones al año más allá de mínimos cambios inflamatorios.
El tratamiento de las TV recurrentes mediante ablación con catéter se ha mos-

trado ampliamente efectivo, aunque especialmente en sustratos con ausencia
de cicatriz miocárdica, teniendo una recurrencia de solamente el 50% a 6 meses
cuando se asocian a miocardiopatía. Esta alta recurrencia tiene múltiples razones,
entre ellas la presencia de múltiples circuitos de reentrada o que estos se organi-
cen en regiones profundas del miocardio que no puede alcanzar la lesión genera-
da por la radiofrecuencia.
Este nuevo abordaje de la ablación, utilizando una técnica con gran experiencia
en el tratamiento de tumores, permite identificar los mecanismos y el tratamien-
to de todo el espesor del miocardio, mostrando unas tasas de éxito muy altas en
este estudio.
Sin embargo, la dosis utilizada y el volumen de miocardio tratado es suficiente

como para poder preverse daños en estructuras como el miocardio, los músculos
papilares, el sistema de conducción o las arterias coronarias. La cardiotoxicidad
por la radioterapia torácica ha sido ampliamente descrita en el tratamiento de
linfomas y cáncer de mama. Se produce por fibrosis del intersticio del miocardio
y por vasculitis aguda, pudiendo originar a un daño agudo y un daño tardío años
después de la irradiación. Tanto la dosis como el tamaño del área irradiada son
factores a considerar, así como los factores de riesgo cardiovascular del individuo.
Es significativo sin embargo que en el estudio anatomopatológico post mortem del
paciente fallecido no se han observado los cambios tisulares esperados. Habrá
que esperar a un mayor seguimiento para ver el impacto por la cardiotoxicidad
tardía para sopesar el riesgo-beneficio en estos pacientes con una dolencia car-
diaca potencialmente mortal.
Hay que reseñar que uno de los pacientes falleció a los tres meses del procedimiento
por un ictus isquémico, aunque presentaba fibrilación auricular crónica no anticoa-
gulada por alta fragilidad y riesgo de sangrado.
Aunque los resultados de este estudio son impresionantes por la gran disminución del
número de taquicardias, deben ser tomados con precaución por el bajo número de pa-
cientes tratados, el alto riesgo que presentaban (con el consiguiente mayor potencial

de beneficio) y los posibles riesgos derivados de esta técnica en el miocardio, tanto a
corto como a largo plazo.
En los próximos años veremos los resultados del estudio ENCORE-VT, que utiliza
esta técnica para determinar dosis y seguridad en un ensayo fase 1-2.
Referencia
Noninvasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia
Blog REC
Ablación no invasiva de TV con radioterapia: una técnica prometedora

Retrato de la endocarditis infecciosa
en España: un continuo cambio
Categoría
Estudio retrospectivo poblacional que analiza la incidencia, epidemiología, perfil

clínico y evolución de todos los pacientes con el diagnóstico de endocarditis in-
fecciosa (EI) que recibieron el alta hospitalaria de los hospitales pertenecientes al
Sistema Nacional de Salud entre 2003 y 2014.
En total, 16.867 episodios de EI se registraron en el periodo de análisis, el 66,3% en

varones. La tasa de incidencia aumentó de un 2,72 en 2003 a 3,49 por 100.000 per-
sonas-año en 2014, sobre todo en adultos de edad avanzada. Los organismos más
frecuentemente aislados fueron el estafilococo (28,7%), seguido de los estrepto-
cocos (20,4%) y el enterococo (13,1%). El 23% de pacientes se sometieron a cirugía
cardiaca. La mortalidad intrahospitalaria fue del 20,4%. A lo largo del registro, la
proporción de pacientes con antecedentes de cardiopatía valvular y diabetes me-
llitus se incrementó de manera significativa, mientras que descendieron los casos
atribuibles al consumo de drogas por vía parenteral. En relación a los microor-
ganismos, Staphylococcus aureus y los estreptococos disminuyeron ligeramente,
mientras que los estafilococos coagulasa negativos y el enterococo aumentaron a
lo largo de los años. Las complicaciones intrahospitalarias y la frecuencia de ciru-
gía cardiaca aumentaron de forma importante. La tasa de mortalidad intrahospi-
talaria ajustada disminuyó (0,2%) durante el periodo de estudio.
187
La incidencia de EI se incrementó significativamente durante la década del es-
tudio. La epidemiología ha sufrido importantes cambios, con pacientes de edad
más avanzada y comorbilidad, así como un incremento de los casos por enteroco-
co y estafilococo coagulasa negativo como agentes microbiológicos causales. La
mortalidad ajustada se redujo ligeramente a lo largo del registro.
Comentario
En este registro se analiza la evolución temporal de la EI en España. Los datos in-

cluyen a todos los pacientes dados de alta con este diagnóstico, extraídos de una
base nacional. En el editorial que acompaña al artículo, el doctor Delahaye hace
una revisión de la epidemiología de la EI según estudios previos, y concluye que
probablemente la incidencia se ha incrementado con el tiempo. Este aumento
podría explicarse por una mayor expectativa de vida, de modo que los pacientes
estarían expuestos durante más tiempo a los factores de riesgo de EI. Aunque la
valvulopatía reumática se ha reducido dramáticamente en los países desarrolla-
dos, otras condiciones predisponentes como las valvulopatías degenerativas, car-
diopatías congénitas, inmunodeficiencias o abuso de drogas por vía parenteral
se han incrementado, y hay más personas portadoras de prótesis valvulares car-
diacas, dispositivos, catéteres centrales, o sometidas a procedimientos invasivos o
hemodiálisis. Los casos de adquisición nosocomial o relacionados con la asistencia
sanitaria constituyen entre un 25 y un 30%. La edad también ha aumentado de
manera importante, y en este estudio Olmos et al. observaron que la incidencia de
EI aumentó en los > de 60 años, pero se redujo en los jóvenes. Esta tendencia es
consistente con lo que se ha descrito en otros estudios anteriormente publicados.
En lo referente a la mortalidad, globalmente fue elevada (20,4% intrahospitala-

ria), aunque se redujo un 0,2% por año durante el seguimiento y de manera no
uniforme (sobre todo, a partir de 2007, ya que previamente se había documenta-
do un aumento). La tasa de pacientes intervenidos quirúrgicamente se incremen-
tó del 18% al 26%, aunque continúa siendo inferior a otros países.
Una de las limitaciones de este estudio es que el diagnóstico microbiológico no

consta en todos los casos incluidos en el registro. La información microbiológi-
ca faltaba en un 30%, y no puede aclararse si estos casos eran solo aquellos con
hemocultivos negativos. Además, la obtención de los datos procede de una base
administrativa, por lo que pueden existir sesgos debido a la manera de codificar el
diagnóstico, o estar influidos por motivos económicos. A pesar de las limitaciones

señaladas, este artículo ofrece información de gran relevancia sobre la epidemio-
logía y el estado actual de la EI en España, y recibió la aceptación unánime en el
comité editorial de la revista en menos de 15 minutos, algo que es altamente infre-
cuente en la reunión semanal del Journal of the Americal College of Cardiology.
Referencia
The Evolving Nature of Infective Endocarditis in Spain. A Population-Based Study

(2003 to 2014)
Retrato de la endocarditis infecciosa en España: un continuo cambio

Embarazo en mujeres con
miocardiopatía hipertrófica.
Datos del Registro ROPAC
Categoría
En una iniciativa de la Sociedad Europea de Cardiología, se inició un registro inter-

nacional prospectivo para valorar la evolución y potenciales complicaciones en pa-
cientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) tanto en la madre como en el feto.
Se valoró la presencia de muerte, insuficiencia cardiaca (IC), evento tromboem-

bólico y arritmia como evento combinado en relación a las características clínicas
basales y durante el seguimiento de sesenta mujeres embarazadas (edad media
de 30,4 ± 6,0 años) con HCM (41,7% obstructiva).
En prácticamente una cuarta parte de las pacientes se produjo un evento adverso

combinado, siendo más frecuente durante el último trimestre y etapa neonatal. No
se produjeron muertes maternas durante el seguimiento, pero sí 3 pérdidas fetales
(5%). El evento más frecuentemente producido fue la IC (9 pacientes). En una quin-
ta parte de las pacientes que padecieron un evento adverso fue necesario practicar
una cesárea. No se detectaron diferencias significativas en relación a la presencia de
OTSVI, mientras que sí que las hubo en relación la presencia clínica de IC.
Los resultados de este estudio muestran que las pacientes con MCH pueden tolerar
aceptablemente bien los embarazos, pero que las complicaciones cardiovasculares no
son infrecuentes y se aboga por un seguimiento intensivo en unidades especializadas.
190
Comentario
Durante el embarazo, se producen una serie de cambios hemodinámicos enca-

bezados inicialmente por una caída brusca de las resistencias periféricas, con un
aumento secundario del gasto cardiaco y volumen sistólico, seguidos posterior-
mente por una redistribución del volumen con tendencia a la congestión tras el
parto. Las pacientes afectas de miocardiopatía presentan una mayor susceptibili-
dad a todos estos cambios, pudiendo precipitarse eventos a lo largo del embarazo
y tras el parto.
El registro de pacientes se engloba en el seno del ROPAC, con origen en los grupos
de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología sobre valvulopatías y cardiopa-
tías congénitas. Se trata de un estudio muy interesante que intenta responder a
preguntas necesarias con el objetivo de optimizar el seguimiento y tratamiento
de pacientes embarazadas con MCH.
Sin embargo, los mismos autores del estudio admiten que por la naturaleza del
registro existe información incompleta en relación a características clínicas basa-
les como por ejemplo la presencia de antecedentes familiares, estudio genético, o
la presencia previa de arritmias.
En cuanto a las características basales de las pacientes del registro, cabe destacar
un importante porcentaje de pacientes sintomáticas, independientemente de la
presencia o no de gradiente obstructivo. En este sentido, la presencia de eventos
no se ha relacionado con la presencia de gradiente obstructivo de forma significa-
tiva, pero sí lo ha sido en relación a la presencia de clínica de IC, lo que en parte po-
dría indicar la presencia de pacientes con cierto grado de restricción del llenado.
Sin embargo, hubiese sido interesante poder valorar la evolución del gradiente
durante el embarazo y el manejo médico realizado.
A pesar de que el número de pacientes reclutadas es relativamente bajo, la tasa

de eventos de forma global no fue despreciable, de entre los que destacan los epi-
sodios de IC y TV que se agruparon mayoritariamente durante el tercer trimestre
y en el periodo posnatal (en este caso episodios de IC). A destacar, que en un caso
se implantó un desfibrilador en el periodo posnatal, por lo que se sugiere que se
trató de una arritmia importante.
En cuanto a las complicaciones obstétricas y neonatales, a destacar que la morbi-

lidad fetal observada con mayor frecuencia fue el parto prematuro (26%), retraso

en el desarrollo fetal (8%) y bradicardia fetal (3%). Resulta interesante observar,
que el uso de medicaciones habituales en la MCH durante la gestación como los
betabloqueantes y en menor medida los diuréticos, antagonistas del calcio y an-
tiarrítmicos, no se relacionó de forma significativa con eventos adversos durante
el periodo fetal ni durante los primeros 6 meses posnatales.
Ocurrieron tres pérdidas fetales de las cuales 1 aborto espontáneo en un feto

con sospecha de miocardiopatía mitocondrial y 2 muertes fetales en relación a
una paciente con IC y TV y una paciente con fibrilación auricular que se trató con
fármacos (digoxina y disopiramida). No hubo una relación estadísticamente sig-
nificativa entre la presencia de eventos adversos y problemas neonatales. Sin em-
bargo, cabe destacar que únicamente se registraron 14 pacientes con eventos, lo
que probablemente es un número inferior al deseado de cara a sacar conclusiones.
Para terminar, del conjunto de neonatos un 8,3% fueron diagnosticados de MCH
en la etapa neonatal, lo que denota una elevada expresividad de la enfermedad.
En cualquier caso, se trata de un registro interesante del que podemos extraer

que las pacientes con MCH llevan a cabo un embarazo sin complicaciones en
la mayor parte de los casos, pero tienen un riesgo no despreciable de presentar
eventos durante la gestación, siendo más frecuentes las taquicardias ventricula-
res durante las fases finales de la gestación y de IC en el periodo posnatal. Por ello,
debemos intentar concentrar el manejo de estas pacientes en centros con expe-
riencia en el manejo gineco-obstétrico de pacientes con cardiopatías de riesgo,
para evitar eventos potencialmente prevenibles.
Referencia
Pregnancy in women with hypertrophic cardiomyopathy: data from the European

Society of Cardiology initiated Registry of Pregnancy and Cardiac disease (ROPAC)
Embarazo en mujeres con miocardiopatía hipertrófica. Datos del Registro ROPAC

Blog REC
Amiloide beta (1-40) en sangre y

pronóstico en la insuficiencia cardiaca
Dr. Antoni Bayés-Genís
Categoría
En este estudio se midió el amiloide Aβ40 en 939 pacientes ambulatorios conse-

cutivos con IC y se analizó la relación entre su concentración circulante, el estado
cognitivo (valorado con el cuestionario de Pfeiffer ajustado al nivel educacional) y
la mortalidad durante el seguimiento.
Tras un seguimiento promedio de aproximadamente 5 años, 471 pacientes habían

fallecido: 250 por causa cardiovascular y por 131 por IC. La concentración de Aβ40 co-
rrelacionó con la edad, índice de masa corporal, insuficiencia renal y clase funcional
de la New York Heart Association. No hubo diferencias en Aβ40 en pacientes con y
sin trastorno cognitivo ni a nivel basal ni en el seguimiento. En el análisis multivaria-
do, Aβ40 permaneció asociado a la mortalidad global y a la mortalidad cardiovas-
cular, pero no con la mortalidad por IC. Los datos sugieren que las concentraciones
circulantes de Aβ40 no se asocian a trastorno cognitivo en la IC. Aβ40 es un pará-
metro predictor de mortalidad global que podría indicar envejecimiento sistémico.
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Amiloide beta (1-40) en sangre, cognición y pronóstico en
insuficiencia cardiaca”.
193
Encuentro con el autor: Toni Bayés Genís
Nuestro grupo está interesado en identificar nuevos biomarcadores circulantes

que permitan una mejor caracterización de riesgo de los pacientes con cardiopa-
tía. En otras palabras, estamos interesados en la transición de la medicina conven-
cional imprecisa hacia la medicina de precisión.
A nivel cerebral, el amiloide beta participa en la fisiopatología de trastornos cog-

nitivos; en la circulación, el papel del amiloide beta es incierto, pero podría estar
relacionado con procesos de inflamación estéril y senescencia.
En pacientes con cardiopatía isquémica se ha demostrado que los niveles circulan-

tes de amiloide beta 1-40 (Aβ40) se relacionan con cardiopatía isquémica. No exis-
ten datos en pacientes con insuficiencia cardiaca, y nos pareció particularmente
relevante porque la IC es el paradigma de enfermedad propia de senescencia y
con inflamación estéril.
Se ha analizado la relación entre concentraciones circulantes de amiloide beta 1-40

(Aβ40), cognición y mortalidad (global, cardiovascular y por insuficiencia cardiaca
[IC]) en pacientes ambulatorios con IC. El Aβ40 circulante se midió en 939 pacien-
tes consecutivos con IC. El estado cognitivo se evaluó con el cuestionario de Pfeiffer
(ajustado al nivel educacional) en condiciones basales y durante el seguimiento.
Durante 5,1 ± 2,9 años, 471 pacientes murieron: 250 de causa cardiovascular y 131 por
IC. La mediana de Aβ40 circulante fue de 519,1 pg/ml. La concentración de Aβ40 co-
rrelacionó con la edad, índice de masa corporal, insuficiencia renal y clase funcional
de la New York Heart Association (todas p < 0,001). No hubo diferencias en Aβ40
en pacientes con y sin trastorno cognitivo a nivel basal (p = 0,97) o durante el segui-
miento (p = 0,20). En el análisis multivariado, que incluye predictores clínicos rele-
vantes y NT-proBNP, Aβ40 permaneció asociado a mortalidad global (HR = 1,22; IC
95%: 1,10-1,35; p < 0,001) y cardiovascular (HR = 1,18; IC 95%: 1,03-1,36; p = 0,02).

Estos datos nos permiten entender mejor el valor de Aβ40 en pacientes con IC
no tratados con sacubitrilo/valsartán. Teniendo en cuenta el riesgo potencial que
existe con sacubitrilo/valsartán de un incremento en los niveles circulantes de
Aβ40, nos interesaba saber su valor en condiciones basales.
Nos parece relevante que los niveles circulantes de Aβ40 no se asociaran a déficit
cognitivo, lo que sugiere un impacto distinto entre Aβ40 a nivel intracerebral y a
nivel periférico.
También nos parece interesante disponer de un biomarcador de senescencia en

pacientes con IC. Nos queda mucho camino por recorrer, pero es un inicio prome-
tedor. ¿Podría ser Aβ40 un buen marcador de fragilidad en IC?
Dos aspectos fueron complejos. Primero, realizar el seguimiento de una cohorte

tan extensa y disponer para casi todos ellos del cuestionario de Pfeiffer (ajustado
al nivel educacional) en condiciones basales y durante el seguimiento. Quisiera
agradecer de forma muy efusiva a todos los miembros de la unidad de insuficien-
cia cardiaca del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, y en particular al doc-
tor Josep Lupón por su liderazgo en dicha unidad. Segundo, la puesta a punto del
ensayo para la medición sérica de Aβ40. Me gustaría destacar la labor desarrolla-
da per el equipo de Bioquímica del hospital y en particular del doctor J. Barallat.
Los resultados obtenidos en cuanto a su valor pronóstico eran anticipados, y por

ello no fueron inesperados. Sí nos sorprendió la ausencia de relación entre Aβ40
circulante y cognición. Como he comentado antes, esto nos plantea un efecto fi-
siopatológico distinto para Aβ40 en el sistema nervioso y en la circulación. Queda
mucho por conocer, pero estamos ante una sociedad cada vez más anciana, y dis-
poner de buenos biomarcadores de senescencia devendrá una prioridad.
Me hubiera gustado disponer de una cohorte paralela de pacientes tratados con

sacubitrilo/valsartán para verificar si existe alguna relación entre el fármaco y los
niveles circulantes de Aβ40.

resultados?
Me interesa saber si Aβ40 circulante puede ser útil en otros entornos de senes-
cencia, en particular en el contexto de pacientes sometidos a TAVI. Animaría a los
heart team a incorporar parámetros de senescencia en dichos pacientes para po-
der garantizar su éxito.

interesante.
Me ha resultado bastante fascinante un trabajo reciente publicado en Cell por el

grupo de Nahrendorf, de la Universidad de Harvard, donde pone de manifiesto a
nivel experimental la importancia de los macrófagos en la transmisión del impul-
so eléctrico. Sabemos muy poco de los mecanismos de la conducción eléctrica en
condiciones fisiológicas y patológicas, y dicho estudio abre un nuevo abanico de
posibilidades para un abordaje alternativo en los defectos de conducción.
Desconectar y relajarse es fundamental. Para mí una buena conversación con

amigos, unas copas y unas risas son imprescindibles. También me gusta pasear y
contemplar el entorno en silencio. Me permite realizar un reset mental.
Referencia
Amiloide beta (1-40) en sangre, cognición y pronóstico en insuficiencia cardiaca
Lectura recomendada
Macrophages Facilitate Electrical Conduction in the Heart
Blog REC
Amiloide beta (1-40) en sangre y pronóstico en la insuficiencia cardiaca

¿Tinto o cebada?
Categoría
Asociado a nuestra cultura, a la dieta mediterránea y a la salud, el alcohol ha des-

pertado interés personal, antropológico y religioso desde hace miles de años. Am-
pliamente estudiado, ha dado pie a numerosas interpretaciones en cuanto a sus
beneficios, uno de ellos es llamado “la paradoja francesa”.
De esta se desprende la idea de su efecto cardioprotector al observar una baja

prevalencia de cardiopatía isquémica entre aquellos consumidores de grandes
cantidades de grasas saturadas regadas con vino tinto. Si bien la mayoría de pu-
blicaciones ensalzan este beneficio, muchas otras atribuyen dichas cualidades a
la cerveza o bebidas alcohólicas de mayor graduación por lo que queda en entre-
dicho si la clase de bebida importa realmente o no. ¿Podemos pues disfrutar de
un buen whisky pensando que nos resultará tan beneficioso a nivel cardiaco como
podría hacerlo una buena copa del mejor Rioja jamás embotellado?
Por otra parte, el consumo excesivo de alcohol ha sido denostado debido a su po-
tencial efecto nocivo en detrimento de la salud, cardiovascular y global. En base a
ello, queda abierto el debate sobre la cantidad óptima cardioprotectora y la dificul-
tad de clasificar el hábito alcohólico leve-moderado a pesar de las múltiples escalas
desarrolladas para ello. Las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es-
tablecen el concepto de “unidad alcohólica”, lo que la mayoría de gobiernos e insti-
tuciones llama “bebida estándar” que irónicamente no ha arraigado como tal, no
siendo un estándar de medida que permita realizar estudios directamente compa-
rables. Existen numerosos gobiernos que no adoptan la unidad de medida ofrecida
por la OMS y entre aquellos que sí lo hacen, los gramos de etanol que representa la
unidad varían de 8 a 20 gramos cuando lo establecido son 10 gramos.
197
Vayamos por partes, las del vino concretamente. Agua, azúcares, etanol, ácidos
acético y carboxílico y los fenoles, tanto flavonoides como no flavonoides, son
sus compuestos principales. En el primer grupo de estos últimos encontramos la
quercetina, un polifenol con amplias propiedades antihipertensivas, antiinflama-
torias y protección frente a arteriopatía en diversos territorios. Con una presencia
extensa en la dieta mediterránea (vino tinto, té, frutas y verduras) ha demostrado
reducir la oxidación del LDL, la agregación plaquetaria y la disfunción endotelial,
disminuyendo así la aterosclerosis, la trombogénesis y por ende la incidencia de
cardiopatía isquémica (CI).
En el segundo grupo, los no flavonoides, se encuentra el resveratrol. Originado

principalmente en las plantas y en la uva, también se encuentra bajo la forma de
suplementos nutricionales por su poder cardioprotector. Este es derivado de sus
múltiples propiedades beneficiosas sobre la hipertensión, aterosclerosis, ictus, in-
farto de miocardio e insuficiencia cardiaca.
No podemos dejar de mencionar en este comentario, los polifenoles y el etanol. Los

primeros, vastamente presentes en el vino tinto, son potentes antioxidantes que
mejoran el perfil lipídico aumentando la concentración de HDL (ojo, ¡a la par que de
triglicéridos [TG]!) y reduciendo la susceptibilidad del LDL a la oxidación. El consumo
moderado de vino incrementa la producción de óxido nítrico (NO), lo cual induce
vasodilatación, reduce la agregación plaquetaria y aumenta la fibrinólisis. Todo ello
conduce a una reducción de la rigidez arterial, la trombosis y la hipertensión. En re-
lación al etanol per se, se ha observado un beneficio frente a la diabetes mellitus. La
ingesta de cantidades pequeñas a moderadas potencia la sensibilidad a la insulina
incrementando los receptores de glucosa. Este hecho junto con el incremento del
colesterol HDL y apolipoproteína A (ApoA) podrían contribuir al descenso de inci-
dencia de CI en estos supuestos.
Dicho lo anterior, llega el momento de contestar a la pregunta, ¿tinto o cebada? A

priori parece que el contexto social y la hora del día en que nos lo pregunten, van
a ser determinantes. Pero, ¿cuál sería la respuesta más saludable? Existen nume-
rosos estudios que han puesto en relevancia la asociación inversa entre la ingesta
de distintos tipos de bebidas alcohólicas y la CI. A pesar de no existir un patrón
claramente identificado para cada tipo de ellas (vino, cerveza, espirituosos) existe
un acuerdo epidemiológico al respecto de la reducción de CI atribuible siempre
que no sean consumidas en cantidades excesivas. Rimm y colaboradores llevaron
a cabo una revisión sistemática en la que identificaron 4 estudios concluyentes a
favor de dicha relación con el vino, 4 más sobre la cerveza y otros 3 haciendo énfa-

sis sobre las bebidas de alta graduación. No existe sin embargo acuerdo acerca de
cuál es aquella que más beneficio reporta, eso sí, siempre y cuando se tomen en
cantidades moderadas. Más allá, el etanol podría tener efectos deletéreos sobre
el riesgo arrítmico, muerte súbita, miocardiopatía alcohólica e hipertensión entre
otros. Si bien la ingesta recomendada es la “moderada” a raíz de la lectura de esta
publicación la no hallada definición universal de dicha cantidad me hace pensar
en lo que beben nuestros pacientes… “Lo normal”, sea cuanto sea eso.
En resumen, a pesar de no haber sido identificado un tipo específico de bebida por

sus beneficios cardiovasculares, la evidencia disponible sugiere que el etanol y los
polifenoles del vino pueden conferir beneficios sinérgicos frente a enfermedades
crónicas relacionadas con la cardiopatía isquémica. Los polifenoles abundantes
en el tinto, flavonoides y no flavonoides, pueden juntos reducir la agregación pla-
quetaria, aumentar la fibrinolisis, incrementar el HDL y promover la liberación de
NO. Todo ello en un contexto de ingestas moderadas para no sobrepasar el um-
bral en que dicho hábito se tornaría deletéreo. Reflexionen ahora sobre tus prefe-
rencias: tinto, cerveza o cubata. ¿Y cuánto? Lo normal, ¿verdad?
Referencia
Wine and Cardiovascular Health. A Comprehensive ReviewA Comprehensive Review
Blog REC
¿Tinto o cebada?

Incidencia de FA tras ablación

de istmo cavo-tricuspídeo:
implicaciones para manejo
Categoría
En ocasiones es difícil la decisión de suspender la anticoagulación oral (ACO) en

pacientes a los que se realiza una ablación de istmo cavo-tricuspídeo (ICT) para
tratamiento del flutter (FLA), dada la frecuente asociación con FA tanto pre como
posablación. Cualquier herramienta que nos permita predecir el riesgo de apari-
ción de fibrilación auricular (FA) es de gran ayuda en este tipo de decisiones.
A pesar de la escasa evidencia en la literatura sobre el riesgo tromboembólico es-

pecífico del FLA, este se ha equiparado siempre al de la FA, siendo las recomenda-
ciones de anticoagulación las mismas que para la FA, tal y como recogen las guías
de práctica clínica. Sin embargo, si bien las recomendaciones de anticoagulación
tras la ablación de FA optan por mantener esta en función del score CHA2DS2-
VASc dado el riesgo de recurrencia asintomática de la FA, dicha recomendación
no es válida para el flutter típico istmo-dependiente, donde la tasa de éxito de la
ablación es muy superior y la recurrencia asintomática del FLA es excepcional.
Los autores se proponen analizar la incidencia de FA tras ablación del ICT en

pacientes con FLA documentado, con o sin historia previa de FA, intentando
identificar predictores de aparición de FA tras ablación. Incluyen 364 pacientes
200
consecutivos sometidos a ablación ICT a lo largo de un periodo de 7 años. De ellos,
230 presentaban solo FLA y 134 también FA previamente documentada (FLA+-
FA). En un seguimiento medio de 22 ± 20 meses (empleando solo ECG en el 48%,
Holter repetido en otro 51% y 1% mediante los EGM de dispositivos implantados),
71% de los pacientes en el grupo FLA y 50% en el grupo FLA+FA estuvieron libres
de arritmias (p < 0,001). Específicamente para FA, 22% de los pacientes en el grupo
FLA y 43% en el de FLA+FA desarrollaron FA en el seguimiento (p < 0,001), lo que
se asoció a un mayor empleo de ablación de venas pulmonares en el seguimiento
en este segundo grupo (5 frente a 19%, respectivamente, p < 0,001). La asociación
entre ambas arritmias no parece atribuible a un efecto proarrítmico del procedi-
miento inicial, sino más bien a un substrato subyacente común que predispone a
algunos pacientes al desarrollo tanto de FLA como de FA.
En pacientes sin historia previa de FA, el diámetro AI en paraesternal eje largo fue
el único predictor de desarrollo de la misma, aunque con un HR débil (HR 1,058; IC
95%: 1,011-1,108; p = 0,016). El análisis multivariado en la población global mostró
que la historia de FA (HR 1,918; IC 95%: 1,301-2,830; p = 0,001) y el IMC (HR 1,052; IC
95%: 1,012-1,093; p = 0,011) fueron los únicos predictores de la aparición de FA, in-
cidiendo nuevamente en la importancia del control de peso en pacientes con FA.
Concluyen que un porcentaje significativo de pacientes sometidos a ablación del

ICT para tratamiento del FLA desarrollan FA de nueva aparición en el seguimiento
(en torno a un tercio en los dos años siguientes a la ablación, que alcanza casi el
50% en casos de FA previa documentada), lo que debería hacernos precavidos a la
hora de suspender la ACO, especialmente en pacientes con mayores diámetros de
AI. Añaden que la ablación de venas pulmonares concomitantes debería conside-
rarse, especialmente en pacientes con FA previamente documentada.
La principal limitación del estudio consiste en tratarse de un trabajo de un único

centro y retrospectivo. Igualmente criticable es el seguimiento realizado, que no
incluye una monitorización prolongada rutinaria en toda la población, y que se-
guro se asoció con una infraestimación de la verdadera incidencia de arritmias
auriculares, muchas de las cuales pueden ser asintomáticas.
El estudio, en definitiva, nos ayuda a responder una pregunta de nuestro día a

día como es en qué pacientes sometidos a ablación de ICT convendría mantener
la ACO a largo plazo ante el riesgo de desarrollo de FA, pero abre una nueva pre-
gunta: ¿en qué pacientes deberíamos plantearnos la ablación concomitante de
venas pulmonares cuando van a someterse a un procedimiento de ablación del

ICT? Parece claro que los resultados son mucho mejores cuando el abordaje es
combinado, ablación del ICT y de venas pulmonares, en pacientes en los que se
ha documentado ambas arritmias previamente al procedimiento de ablación. Sin
embargo, en aquellos con documentación únicamente de FLA, la evidencia dispo-
nible hasta la fecha es escasa y procede de pequeños estudios que nos hablan de
una menor tasa de recurrencia de todo tipo de arritmias cuando estos pacientes
son sometidos conjuntamente a ablación de venas pulmonares, especialmente en
las poblaciones más añosas. Sin embargo, no disponemos aún de suficiente evi-
dencia como para poder recomendar de forma generalizada este abordaje.
De momento, una recomendación clara que se desprende el presente trabajo es

que, en aquellos pacientes con documentación solo de FLA, sin evidencia previa de
FA, pero con diámetros AI aumentados, debería plantearse mantener la ACO a largo
plazo en pacientes con score CHAD2DS2-VASc elevado o, en su defecto, intensificar
el seguimiento en búsqueda de la aparición de FA en los dos años siguientes.
Referencia
Incidence of new-onset atrial fibrillation after cavotricuspid isthmus ablation for

atrial flutter
Incidencia de FA tras ablación de istmo cavo-tricuspídeo: implicaciones para manejo

Pronóstico de la miocardiopatía
chagásica
Categoría
La enfermedad de Chagas es una causa importante de miocardiopatía en América

Latina. El objetivo de los autores de este estudio fue comparar las características clí-
nicas y el pronóstico de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
reducida (ICFEr) causada por la enfermedad de Chagas, con otras etiologías.
Para ello, analizaron 2.552 pacientes latinoamericanos que fueron incluidos en los
ensayos PARADIGM-HF y ATMOSFERA y se diferenciaron tres cohortes en función
del tipo de miocardiopatía que presentaban: chagásica, miocardiopatía isquémi-
ca o no isquémica.
Los objetivos de interés fueron un compuesto de muerte cardiovascular o primera

hospitalización por insuficiencia cardiaca, así como la muerte por cualquier causa.
Se realizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox no ajustados y ajustados
para comparar los resultados por patogénesis.
Hubo 195 pacientes con ICFEr chagásica, 1.300 con otra miocardiopatía no isqué-
mica y 1.057 con isquémica. En comparación con otras etiologías, los pacientes
chagásicos eran más a menudo mujeres, más jóvenes y tenían menor prevalencia
de hipertensión, diabetes e insuficiencia renal (pero tenían una mayor prevalencia
de accidente cerebrovascular e implante de marcapasos) y tenían una peor cali-
dad de vida relacionada con la salud.
203
Las tasas para el objetivo combinado fueron 17,2, 12,5 y 11,4 por 100 personas-año
para ICFEr chagásica, otros pacientes no isquémicos e isquémicos. La razón de
riesgo ajustada para la miocardiopatía chagásica frente a otras miocardiopatías
no isquémicas fue de 1,49 (IC 95%: 1,15-1,94; p = 0,003), mientras que la miocardio-
patía chagásica frente a la isquémica fue de 1,55 (IC 95%: 1,18-2,04; p = 0,002). Las
tasas de mortalidad por todas las causas también fueron más altas.
Los autores concluyen que a pesar de que los pacientes con miocardiopatía cha-
gásica son más jóvenes y presentan menor comorbilidad, continúan teniendo una
peor calidad de vida y mayores tasas de hospitalización y mortalidad en compara-
ción con otro tipo de etiologías.
Comentario
A pesar de que son varias las publicaciones previas que han demostrado un peor
pronóstico de la miocardiopatía chagásica en comparación a otro tipo de etiologías,
este estudio es multicéntrico e incluye un mayor número de pacientes aumentando
su valor. Es destacar lo óptimamente tratados que están los pacientes al proceder de
ensayos clínicos en el que se testaron nuevos fármacos en el pronóstico de pacientes
con ICFEr (inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina [INRA] y alis-
kiren). Una de las limitaciones de este estudio, es que no aporta datos acerca de si
de forma aleatoria los pacientes con miocardiopatía chagásica hubiesen podido ser
ramdomizados a una diferente proporción de alguno de estos fármacos, en compa-
ración con el resto de miocardiopatías, lo cual podría afectar a su pronóstico.
Uno de los resultados más sorprendentes aparece al analizar las causas de mortalidad
cardiaca. Es sabido que los pacientes con miocardiopatía chagásica presentan un alto
riesgo arritmológico y de muerte súbita, sin embargo, en este estudio, la mortalidad
por insuficiencia cardiaca es mayor que la registrada por muerte súbita. En esto ha po-
dido influir la alta proporción de pacientes con tratamiento betabloqueante incluidos
en comparación con publicaciones previas de miocardiopatía chagásica. Aunque no se
aportan datos al respecto, los autores sugieren que el uso de terapias farmacológicas
modernas pudiera estar relacionada con esta diminución.
En resumen, se trata de un estudio muy interesante en el que se alerta del mal

pronóstico de los pacientes con miocardiopatía chagásica a pesar de un trata-
miento médico optimizado. Estos pacientes deberían recibir un seguimiento más
cercano de cara a intentar mejorar su pronóstico.

Posiblemente los próximos estudios deberían ir dirigidos a la investigación en
terapias que impidan el desarrollo de la miocardiopatía en pacientes infectados
por Trypanosoma cruzi, dado el mal pronóstico que presentan una vez que desarro-
llan insuficiencia cardiaca.
Referencia
Contemporary Characteristics and Outcomes in Chagasic Heart Failure Compared

With Other Nonischemic and Ischemic Cardiomyopathy
Pronóstico de la miocardiopatía chagásica

Blog REC
Impacto de la mejora del perfil

de riesgo cardiovascular en
la incapacidad laboral
Dr. Carlos Catalina Romero
Categoría
Este trabajo forma parte del estudio ICARIA, que analiza la prevalencia de factores
de riesgo cardiovascular en una muestra amplia y representativa de la población
laboral española, y su objetivo es analizar si los cambios en el riesgo cardiovascu-
lar (RCV) se asocian con la duración y los costes de las bajas laborales de incapa-
cidad temporal.
Nuestros autores evaluaron una cohorte prospectiva de 179.186 sujetos en los que
calcularon su RCV con el sistema SCORE en 2 exámenes médicos separados apro-
ximadamente 1 año. Se categorizó el RCV en < 4% o ≥ 4% y se crearon 4 grupos de
pacientes en función de los cambios evolutivos entre los 2 exámenes. Después de
la segunda valoración se realizó un seguimiento de 1 año en el que se recogieron
los datos de las bajas laborales.
En el grupo de sujetos que mejoraron su RCV hubo un mayor porcentaje de personas

que habían dejado de fumar o que habían controlado su presión arterial o su perfil
lipídico. Tras ajustar por los posibles factores de confusión, los sujetos que mejoraron
su RCV tuvieron un menor recuento de días de incapacidad temporal que los que em-
peoraron su RCV y que aquellos que tenían un riesgo permanentemente alto.
206
Para saber más
guiendo el enlace “Asociación entre la mejora en el perfil de riesgo cardiovascular y
los cambios en la incapacidad temporal: resultados del estudio ICARIA”.
Encuentro con el autor: Carlos Catalina Romero
Nos interesaba profundizar en el concepto de lo que hemos denominado “itinera-

rios de riesgo cardiovascular”. Cuando analizamos el impacto de una determinada
condición de salud sobre una variable de resultado, es frecuente que la medida o
diagnóstico de dicha condición de salud se realice en un solo momento puntual
del tiempo. Sin embargo, la salud no es un fenómeno estático en absoluto, sino
que tiene un carácter extraordinariamente dinámico. Ser fumador o no serlo,
mostrar valores controlados o no de tensión arterial y de lípidos en sangre, no son
condiciones definitivas. Las personas cambian sus conductas de salud o la adhe-
rencia a los tratamientos que tienen prescritos. Nuestras condiciones de salud
mejoran, empeoran o se mantienen.
Nos interesamos por el impacto y la repercusión que tiene esta evolución sobre
la incapacidad temporal (lo que conocemos como bajas por enfermedad). La in-
capacidad temporal tiene la máxima relevancia desde la perspectiva de la salud
ocupacional ya que:
1. Es el resultado del deterioro de la capacidad funcional del trabajador como

consecuencia de su estado de salud.
2. Supone una importante fuente de costes indirectos, en términos del pago de

prestaciones de Seguridad Social.
3. Representa en sí misma un indicador del estado general de salud de un traba-

jador, relacionándose por ejemplo con una mayor mortalidad.
En este contexto, nos planteamos qué asociación encontraríamos entre la evolución

mostrada durante un año por un trabajador en cuanto a su nivel de riesgo cardio-
vascular (RCV), estimado mediante el sistema SCORE, y la incapacidad temporal en

el año siguiente. Para ello definimos cuatro grupos en función de que los trabajado-
res incluidos en el estudio: 1) mantuviesen un RCV bajo en las dos medidas separa-
das por un periodo de un año; 2) empeorasen su nivel de RCV; 3) lo mejorasen; o 4) lo
mantuviesen en niveles de RCV moderado/alto. Por último, evaluamos la incidencia
y la duración de los episodios de incapacidad temporal en el año siguiente.
En nuestro estudio encontramos que la evolución del riesgo cardiovascular en un

periodo tan breve como un año se asocia con cambios significativos en la incapa-
cidad temporal durante el año sucesivo.
El grupo de trabajadores que consigue mejorar su nivel de RCV respecto a la eva-

luación basal tiene un comportamiento similar en cuanto a la incapacidad tempo-
ral que el grupo que siempre cuenta con un nivel bajo de riesgo, mientras que los
trabajadores que cuentan con un nivel de RCV moderado-alto y no lo controlan,
o que pasan por vez primera a tener un nivel estimado de riesgo moderado-alto,
presentan más incapacidad temporal durante el año sucesivo. En definitiva, nues-
tros resultados sugieren que controlar de manera exitosa el nivel de RCV de un
trabajador tiene un impacto positivo sobre la incapacidad temporal, que se obser-
va tan a corto plazo como en un periodo de un año.
La principal implicación que se desprende de los resultados es la necesidad de in-

tensificar las actuaciones en población trabajadora orientadas a concienciar, diag-
nosticar y controlar los principales factores de riesgo cardiovascular. El abandono
del tabaco, el control de los niveles de presión arterial y de los lípidos, emergen
como los targets principales.
La mayor dificultad cuando se realizan estudios de este tipo consiste en contar

con datos evolutivos de un mismo trabajador.
En realidad, no se trata de un resultado inesperado, pero no solemos poner el foco

sobre el mismo. En nuestro estudio la asociación observada entre RCV e incapacidad

temporal no se debe en exclusiva, ni siquiera de forma mayoritaria, a las enfermeda-
des cardiovasculares, sino que su impacto es mucho más amplio. Condiciones como
el consumo de tabaco, la hipertensión o la dislipemia se relacionan con las enferme-
dades cardiovasculares, pero también constituyen un cluster de factores relacionados
con una mayor incidencia y una peor evolución de una gama mucho más amplia de
problemas de salud. En definitiva, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) pueden
considerarse como factores generales de mala salud, e incluso, como grandes genera-
dores de incapacidad; en este sentido, su repercusión negativa y sus costes personales,
sociales y para los sistemas de protección social podrían ser muy superiores a los con-
siderados hasta el momento.
Nuestros hallazgos nos han ayudado a identificar algunos de los próximos pasos
a seguir. Los resultados se obtuvieron mediante un diseño observacional, por lo
que nos gustaría introducir un mayor control experimental sobre las variables en
nuestros próximos estudios.
resultados?
Con los resultados obtenidos está claro que la realización de ensayos clínicos para eva-
luar la eficacia de estrategias y programas asistenciales orientados al diagnóstico, ma-
nejo y control de los FRCV en población trabajadora tiene el máximo interés. Aunque
contamos con evidencia acerca de terapias específicas, la forma de implementar las
guías clínicas en nuestra práctica asistencial se encuentra mucho menos desarrollada.
No se trata de un tema baladí ya que en los próximos años asistiremos a un previsi-
ble envejecimiento poblacional y esto requerirá que sepamos capaces de gestionar de
manera exitosa los cambios en la edad de nuestra fuerza de trabajo. De nuestra capa-
cidad a la hora de generar nuevas estrategias orientadas a impactar en una población,
por definición, más joven, más asintomática y menos frecuentadora de los servicios de
salud, dependerá el impacto real de dicho envejecimiento poblacional.
En la actualidad, nuestro grupo está llevando a cabo un ensayo en el que se com-

paran la eficacia de una intervención sobre los estilos de vida de los trabajado-
res de alto riesgo cardiovascular, basada en entrevistas semiestructuradas, y el
tratamiento convencional. Queremos evaluar el potencial de este tipo de inter-
venciones a la hora de mejorar el control de los factores de riesgo y de reducir la
incapacidad temporal.

interesante.
Recientemente he leído un artículo titulado “La felicidad está en el aire”. En él se

encuentra una correlación entre los niveles de polución y los niveles de felicidad
de la población. Los autores observan mayores niveles de síntomas depresivos y
menores de felicidad autoinformada, cuando los individuos son preguntados en
días con altos niveles de contaminación del aire. Al margen de la originalidad del
título y del planteamiento del estudio, existen razones de peso para que la comu-
nidad científica y las autoridades sanitarias analicen en profundidad las graves
consecuencias para la salud de la población que se derivan del daño que le infligi-
mos a nuestro planeta con la falta de control sobre las emisiones contaminantes.
Creo que se trata de un fenómeno, de cuyas dimensiones a nivel epidemiológico
no somos aún conscientes y que debe preocuparnos.
En general, recomiendo cualquier actividad que implique aumentar nuestra acti-

vidad física. La práctica de deportes, disciplinas como el yoga o el pilates, aunque
también actividades más cotidianas como caminar, dar un paseo o bailar, nos ayu-
dan a desconectar de los problemas, son en sí mismas gratificantes y cuando se
ajustan a nuestro nivel de partida, tienen implicaciones cardiosaludables sobre la
mayor parte de los factores de riesgo.
Referencia
Asociación entre la mejora en el perfil de riesgo cardiovascular y los cambios en la

incapacidad temporal: resultados del estudio ICARIA
Lectura recomendada
Happiness in the Air: How Does a Dirty Sky Affect Mental Health and Subjective
Well-being?
Blog REC
Impacto de la mejora del perfil de riesgo cardiovascular en la incapacidad laboral

Resonancia magnética: ¿segura con
dispositivo cardiaco no compatible?
Categoría
Este estudio parte de la situación siguiente: a los pacientes que tienen marca-
pasos o desfibriladores a menudo se les deniega la posibilidad de realizar una
prueba de imagen con resonancia magnética nuclear (RMN) por cuestiones de
seguridad, a menos que los dispositivos cumplan ciertos criterios, por ejemplo
los de la Food and Drug Administration (FDA), que han designado ciertos dispo-
sitivos como MRI-conditional, que en castellano podríamos designar como “com-
patibles con RMN”.
La metodología del estudio realizado en Johns Hopkins University de Baltimore,

consistió en realizar un estudio prospectivo no aleatorizado para valorar la seguri-
dad de la RMN con una fuerza de campo magnético de 1,5 Tesla en 1.509 pacientes
que tenían o un marcapasos (58%) o un desfibrilador (42%) que no se consideraba
como compatible con RMN (y se que designaron como dispositivo legacy, que en
castellano podríamos designar como “legado”, siendo más apropiado quizás “no
moderno”). Los pacientes se sometieron a 2.103 exámenes de resonancia magné-
tica torácica y no torácica que se consideraron clínicamente necesarios. El modo
de estimulación se cambió a modo asíncrono para pacientes dependientes de es-
timulación y a modo de demanda para los otros pacientes. Las funciones de ta-
quiarritmia fueron deshabilitadas. Las evaluaciones de los resultados incluyeron
eventos adversos y cambios en las variables que se refieren a las funciones de los
cables y generador y su interacción con el tejido circundante (parámetros del dis-
positivo). El protocolo ya ha sido descrito en otros artículos (la publicación más
reciente en acceso abierto).
211
Los resultados comunicados son los siguientes, ocurrieron eventos adversos clí-
nicamente significativos a largo plazo. En nueve exámenes de RMN (0,4%; inter-
valo de confianza del 95%: 0,2-0,7), el dispositivo del paciente se restableció a un
modo de respaldo (backup mode). Dicho restablecimiento (reset) fue transitorio en
ocho de los nueve exámenes. En un caso, un marcapasos con menos de 1 mes de
vida restante de la batería se restableció estimulación ventricular inhibida y no
se pudo reprogramar; el dispositivo fue reemplazado posteriormente. El cambio
notable más común en los parámetros de los dispositivos (cambio > 50% respecto
a basal) inmediatamente después de la RMN fue una disminución en la amplitud
de la onda P, que ocurrió en el 1% de los pacientes. En el seguimiento a largo plazo
(cuyos resultados estuvieron disponibles para el 63% de los pacientes), los cam-
bios notables más comunes desde el inicio fueron disminuciones en la amplitud
de la onda P (en 4% de los pacientes), aumentos en el umbral de captura auricular
(4%), aumentos en el umbral de captura del ventrículo derecho (4%) y aumentos
en el umbral de captura del ventrículo izquierdo (3%). Los cambios observados en
los parámetros de los cables fueron clínicamente significativos y no requirieron
revisión o reprogramación del dispositivo
Ante estos resultados los autores concluyeron que habían evaluado la seguridad
de la RMN, realizada con el uso de un protocolo de seguridad previamente espe-
cificado, en 1.509 pacientes que tenían un marcapasos no moderno o un desfibri-
lador no moderno. Y lo que es más importante tampoco informando de eventos
adversos clínicamente significativos a largo plazo.
Comentario
La mayoría de los pacientes que se someten a un implante de un marcapasos o

desfibrilador posteriormente acaban teniendo una indicación clínica para realizar
una RMN. Hay evidencia de pequeños estudios (se citan hasta 18 en este artícu-
lo) que informan sobre la seguridad de la resonancia magnética en pacientes que
tienen un marcapasos o desfibrilador; existía hasta ahora un estudio más grande
que lo había evaluado solo en exámenes no torácicos.
Por otro lado, otros estudios han investigado específicamente la seguridad de la

RMN en pacientes que tienen marcapasos que, según la FDA, han demostrado
no presentar riesgos conocidos bajo ciertas condiciones específicas de uso; tales
dispositivos se denominan MRI-conditional. Sin embargo, la gran mayoría de los
sistemas de marcapasos y desfibriladores en uso actual no están etiquetados

específicamente como MRI-condicional y se denominan sistemas “no moder-
nos”. La FDA y los fabricantes de dispositivos consideran que la presencia de un
sistema no moderno es una contraindicación para la RMN. Además, los centros
Medicare y Medicaid habían determinado en otras investigaciones que el acce-
so a la RMN mejora los resultados para los beneficiarios de Medicare que tienen
dispositivos con MRI-conditional.
Ante esta información, el valorar la seguridad en los dispositivos no diseñados

específicamente para RMN es algo de interés y con relevancia en la práctica clí-
nica diaria.
Hay que tener en cuenta algunos aspectos para valorar la aplicabilidad de este
estudio como los criterios de exclusión:
ʟʟ Implante de los cables en las cuatro semanas previas.
ʟʟ Cables epicárdicos quirúrgicos permanentes.
ʟʟ Cables permanentes no funcionantes.
ʟʟ Sistemas de desfibrilador subcutáneos.
ʟʟ Pacientes dependientes con desfibrilador sin capacidad de estimulación

asíncrona.
El resto de situaciones sí que fueron incluidas en el estudio.
El estudio tiene varias limitaciones que fueron destacadas por los propios autores:
ʟʟ Estudio unicéntrico, no fácilmente generalizable a otras situaciones clínicas o

instalaciones de RMN.
ʟʟ No se puedo contactar a largo plazo con un 20% de los pacientes, lo que difi-
culta saber si hubo una disfunción del dispositivo o arritmias tras la interroga-
ción que se realizó tras la RMN.
ʟʟ No se hicieron pruebas de umbrales de desfibrilación en los desfibriladores,

aunque tampoco hubo cambios en los parámetros de sensado o estimulación,
actualmente es algo cuestionable realizar estas pruebas por potenciales efec-
tos secundarios.

ʟʟ Aunque se estudiaron muchos tipos de dispositivos, los números totales de
cada tipo son pequeños.
ʟʟ La tecnología de los dispositivos está en constante evolución, y las interacciones

de futuros sistemas con interferencia electromagnética no se puede excluir.
ʟʟ Las RMN se realizaron en campos de fuerza 1,5 Tesla con lo que dichos resulta-
dos no se pueden extrapolar a fuerzas más altas ni más bajas.
Este estudio demuestra seguridad de la RMN en estos dispositivos, pero lleva a

organizarse ya que el protocolo obliga a revisiones pre y posprueba, cosa que ocu-
rre también en los MRI-conditional. Como bien sabemos es más fácil contraindicar
que indicar con seguridad.
Referencia
Safety of Magnetic Resonance Imaging in Patients with Cardiac Devices
Resonancia magnética: ¿segura con dispositivo cardiaco no compatible?

El papel del sexo en la disfunción
vasomotora coronaria
2 de enero de 2018
Categoría
El objetivo de este estudio europeo fue determinar las diferencias en función del
sexo en la prevalencia y la presentación clínica de la disfunción vasomotora y las do-
sis de acetilcolina que, según el sexo, conducen a un test de provocación positivo.
Fueron incluidos un total de 1.379 pacientes consecutivos con diagnóstico de an-

gina estable entre 2007 y 2014, sin evidencia de lesiones en la coronariografía y
a quienes se realizó un test de acetilcolina para demostrar vasoespasmo de las
arterias coronarias epicárdicas o disfunción microvascular. Los pacientes se consi-
deraron positivos para vasoespasmo epicárdico, independientemente del tipo de
respuesta, focal o difusa, cuando cumplían 3 criterios:
ʟʟ Inducción de los síntomas habituales del paciente (es decir, dolor torácico
o disnea).
ʟʟ Cambios electrocardiográficos isquémicos.
ʟʟ Reducción del diámetro del vaso en más de un 75%.
Los pacientes que tenían una reducción del diámetro de la luz del 75% durante la
acetilcolina, pero que no presentaban síntomas ni mostraban cambios electrocar-
diográficos isquémicos se clasificaron como pacientes con espasmo microvascu-
lar. El valor predictivo del sexo, los factores de riesgo, los síntomas y los resultados
de las pruebas no invasivas se analizaron mediante regresión logística.
215
La edad media de los pacientes fue de 62 años, y el 42% eran hombres. Hubo 813
pacientes (59%) con una prueba de acetilcolina positiva, 33% para disfunción mi-
crovascular y 26% para vasoespasmo epicárdico. Un resultado positivo fue más
frecuente en las mujeres (70% frente a 43%, p < 0,001). En la regresión logística
multivariable hubo diferencias significativas según el sexo en la disfunción micro-
vascular y vasoespasmo epicárdico, con una odds ratio femenino/masculino de 4,2
y 2,3 (p < 0,001), respectivamente. Los síntomas relacionados con el esfuerzo, los
factores de riesgo y las pruebas de estrés no invasivas no tuvieron un valor pre-
dictivo. Las mujeres fueron más sensibles a la acetilcolina y en estas se produjo
disfunción vasomotora a dosis más bajas en comparación con los hombres.
El estudio concluye que la disfunción vasomotora es frecuente en pacientes con

diagnóstico de angina y ausencia de lesiones coronarias significativas. Las mu-
jeres tienen una mayor prevalencia de disfunción vasomotora (especialmente
afectación microvascular) en comparación con los hombres. A dosis más bajas de
acetilcolina se produce un resultado patológico en las mujeres en comparación
con los hombres.
Comentario
El trabajo de Aziz et al. es el mayor estudio europeo que analiza las diferencias de
sexo en la disfunción vasomotora coronaria que comprende el vasoespasmo de
las arterias epicárdicas y la disfunción microvascular en pacientes sintomáticos sin
lesiones coronarias obstructivas. El estudio confirma que la disfunción vasomoto-
ra es una causa común de angina en hombres y mujeres y un aspecto novedoso de
esta investigación es el hallazgo de que el vasoespasmo de los vasos epicárdicos
y, en particular la disfunción microvascular, son más frecuentes en mujeres que
en hombres, y que en estas existe más sensibilidad a la acetilcolina. Se plantean
varias hipótesis para explicar las diferencias de sexo observadas:
1. Tamaño corporal y masa miocárdica más pequeños en mujeres.
2. Las arterias coronarias de las mujeres tienen un diámetro más pequeño, pare-
des más delgadas y un trayecto más sinuoso.
3. Es más frecuente la disfunción diastólica en las mujeres.
4. Factores hormonales.

Otro hallazgo importante es la ausencia del valor predictor de variables clásicas
como la relación del dolor con el esfuerzo o reposo. Los resultados sugieren que el
test de acetilcolina se debe considerar en todos los pacientes con angina de pecho
y arterias coronarias sin lesiones obstructivas.
Como limitaciones del estudio, los autores reconocen la participación de un solo

centro y la definición de disfunción microvascular, que no se basó en mediciones
de reserva de flujo coronario.
En un editorial acompañante al artículo, Bugiardini R. y Cenko E., realizan un

resumen de la historia de la angina vasoespástica y señalan la importancia de
estandarizar los límites de la reducción del diámetro del vaso y de clarificar las
definiciones de espasmos focal y difuso debido al interés terapéutico que esto
tiene. En el trabajo de Aziz et al. el punto de corte de 75% no concuerda con el
90% que establece la definición aceptada de espasmo inducido por acecilcolina o
ergonovina; además, en el editorial descrito se sugiere que la definición de lesión
no obstructiva resulta prácticamente arbitraria, y se postula que podría haber una
interacción importante entre el vasoespasmo y las lesiones “no obstructivas” en la
génesis de eventos. De la misma manera, hacen énfasis en el aporte que realiza el
trabajo de Aziz et al. en la explicación de cómo los cambios en el tono vasomotor
de la arterias coronarias justifican las variaciones en el límite de la reserva del flu-
jo coronario y el papel que esto tiene a su vez en la inducción de la isquemia.
Referencia
Sex-Related Differences in Vasomotor Function in Patients With Angina and Un-

obstructed Coronary Arteries
El papel del sexo en la disfunción vasomotora coronaria

Fibrilación auricular subclínica
en pacientes ancianos
3 de enero de 2018
Categoría
La monitorización electrocardiográfica continua a largo plazo muestra una sus-

tancial prevalencia de fibrilación auricular (FA) subclínica asintomática en pacien-
tes con marcapasos y pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico.
En pacientes con marcapasos y desfibriladores implantados, estudios previos han

establecido que la fibrilación auricular subclínica de al menos 5 minutos de dura-
ción es muy común, y se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascu-
lar. Se desconoce si la fibrilación auricular subclínica (SCAF) también es común en
otros pacientes sin estas condiciones.
Se implantaron monitores electrocardiográficos subcutáneos (St. Jude CON-

FIRM-AF) en pacientes ≥ 65 años que acudieron a consultas ambulatorias de
cardiología o de neurología, que no presentasen historia previa de fibrilación
auricular (FA) pero con puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2, apnea del sueño o índice
de masa corporal > 30 y, además, dilatación de la aurícula izquierda (≥ 4,4 cm o
volumen ≥ 58 ml) o aumento de NT-ProBNP sérico por encima de 290 pg/ml. Los
pacientes fueron monitorizados para detectar SCAF que durase ≥ 5 minutos.
Se siguieron a un total de 256 pacientes durante 16,3 ± 3,8 meses, con un total de 347,1
persona-años de seguimiento. El 65% de los pacientes completaron los 18 meses de
seguimiento. La edad media fue de 74 ± 6 años, y el 34% eran de sexo femenino. La
218
media de puntuación de CHA2DS2-VASc fue de 4,1 ± 1,4, el diámetro de la aurícula iz-
quierda promedió 4,7 ± 0,8 cm, y el 48% tenían historia previa de ictus, AIT o embolia
sistémica. Se detectó SCAF ≥ 5 minutos en 90 pacientes (tasa de detección del 34,4%
por año, intervalo de confianza [IC] del 95%: 27,7-42,3%). La incidencia de SCAF > 30%
fue de 21,8% por año (IC 95%: 16,7-27,8%) y > 24 horas de 2,7% por año (IC 95%: 1,2-
5,0%). Los predictores de SCAF fueron edad aumentada (HR por década: 1,55; 1,11-2,15),
dimensión de la aurícula izquierda (HR por centímetro de diámetro: 1,43; 1,09-1,86),
presión arterial (HR por 10 mmHg 0,87; 0,78-0,98), pero no ictus previo. La tasa de ocu-
rrencia de SCAF en aquellos con un historial de accidente cerebrovascular previo, de
AIT o embolia sistémica fue del 39,4% por año frente a 30,3% por año (p = 0,32).
La tasa acumulada de detección de SCAF fue significativamente mayor (51,9% por año)
en aquellos con volumen auricular izquierdo por encima del valor mediana de 73,5 ml.
Comentario
Estamos ante un estudio más que supone un nuevo paso para determinar la im-
portancia de la fibrilación auricular subclínica. En el mismo, un tercio de los pa-
cientes mayores sin síntomas de FA con alto riesgo de accidente cerebrovascular
(puntuación CHA2DS2-VASc alta, en concreto mayor o igual a 2) y de FA (aurícula
izquierda dilatada) tuvieron episodios cortos de FA detectados con un monitor
cardiaco implantable (MCI) en un periodo de 18 meses. Ninguno de los pacientes
tenía un marcapasos o desfibrilador automático implantable (DAI), hecho tras-
cendente puesto que la SCFA fue establecida como entidad en pacientes con di-
chos dispositivos.
En el ensayo ASSERT, la fibrilación auricular subclínica fue común en pacientes sin

síntomas de FA a los que se les implantó un marcapasos o DAI. En este ensayo de
pacientes de 65 años o más con hipertensión, en 3 meses el 10% de los pacientes
tenían taquiarritmia auricular subclínica (episodios de alta frecuencia auricular de
> 190 lpm de más de 6 minutos de duración), y esto se asoció con una aumento de
2,5 veces el riesgo de tener un accidente cerebrovascular o embolia sistémica en
un seguimiento de 2,5 años.
El presente estudio, el ASSERT 2, fue diseñado para determinar la incidencia de FA

que durase al menos 5 minutos en pacientes sin síntomas de FA y sin marcapasos
ni DAI. Los participantes tenían una puntuación media CHA2DS2-VASc alta (con-
cretamente de 4,1). Cerca de las tres cuartas partes (73%) tenían hipertensión; una

cuarta parte diabetes tipo 2; y el 9% presentaba insuficiencia cardiaca. El IMC medio
fue 29 y el 11% presentaban apnea del sueño documentada. Alrededor de la mitad
(48%) habían tenido un accidente cerebrovascular previo, AIT o embolia sistémica
de origen no determinado. Casi todos los pacientes (90%) tenían evidencia de dila-
tación de aurícula izquierda al inicio del estudio. En promedio, el volumen auricular
izquierdo de los participantes fue de 77 ml y su NT-proBNP fue de 417 pg/ml. Se de-
tectó una FA subclínica de al menos 5 minutos en el 34% de los pacientes por año.
El principal predictor fue presentar un volumen de la aurícula izquierda de al menos

73,5 ml, que se asoció con casi el doble de riesgo de tener FA subclínica con una dura-
ción > 5 minutos (HR = 1,85; IC 95%: 1,13-3,03; p = 0,015) respecto a un volumen de AI
menor. Sin embargo, tener un accidente cerebrovascular previo, AIT previo o embo-
lismo sistémico no predijo una mayor probabilidad de tener FA subclínica (p = 0,32).
La incidencia de FA subclínica en ASSERT 2 cae en el rango entre el 12% al 55%, que

se ha publicado en los diversos estudios con muestras de pacientes con caracterís-
ticas diversas, con diferentes dispositivos, (marcapasos, DAI, registrador de bucle)
y utilizando diversas medidas de FA subclínica.
Como comentan los autores, el estudio nos da una pieza más del rompecabezas:
sabemos cuánta FA subclínica hay en personas mayores de 65 años con factores de
riesgo de accidente cerebrovascular elevados y con dilatación de aurícula izquierda,
pero aún necesitamos saber qué tan efectivos y coste-efectivos serán los anticoagu-
lantes para disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular en estos pacientes. Dos
grandes ensayos están en marcha para estudiar dicha cuestión (iniciar anticoagula-
ción en pacientes con FA subclínica) en pacientes con marcapasos o DAI: el ensayo
anticoagulantes no anti vitamina K en pacientes con episodios de alta frecuencia
auricular (NOAH) dirigido por el doctor Paulus Kirchof, y el apixabán para la reduc-
ción de la tromboembolia en pacientes con fibrilación auricular subclínica detecta-
da por dispositivo (ARTESIA), dirigido por Healey, mientras que el DANISH LOOP
Study estudiará la aparición de FA subclínica > 6 minutos mediante el implante de
un dispositivo de detección implantable en bucle. Se espera que estos ensayos estén
publicados en 2 años, y ello nos aportará información valiosa sobre el coste-efecti-
vidad de la detección y tratamiento de la FA subclínica en pacientes sin marcapasos.
Cabe destacar que el ASSERT 2 debilita sustancialmente concluir que la FA subclíni-

ca detectada después del accidente cerebrovascular esté vinculado a la causalidad,
ya que el estudio muestra que en personas mayores la carga y la relación temporal
de la FA no parecen estar asociadas con la incidencia del accidente cerebrovascular.

La principal limitación del estudio es que no se analiza la utilidad de la anticoagu-
lación en estos pacientes pero, como hemos señalado, en los próximos años ten-
dremos más información al respecto. Cuando se publiquen los datos de NOAH,
ARTESIA y DANISH LOOP Study tendremos evidencia que pueda cambiar nuestra
práctica clínica en la dirección de implantar dispositivos de detección de SCFA y
anticoagular a dichos pacientes.
En este estudio, aproximadamente la mitad de los pacientes con los mayores diá-

metros auriculares izquierdos (en el cuartil más alto) desarrollaron FA dentro del
primer año, lo que es un dato a favor del cribado, siempre que la anticoagulación
funcione. Otro dato importante para valorar el estudio es que, si bien resuelve la
incógnita de la incidencia de SCAF en pacientes sin marcapasos/DAI, los pacientes
presentan el sesgo de la dilatación auricular izquierda. A este respecto, cabe reseñar
que en el ensayo de incidencia patrocinado por Medtronic de FA en pacientes de alto
riesgo (REVEAL-AF), centrado en pacientes con CHADS2 > 3 o > 2 y un FR adicional
se publicó una incidencia al año del 20% (29% a los 18 meses), mostrando datos de
SCAG similares en pacientes con un tamaño de auricular izquierdo más normal.
Referencia
Subclinical Atrial Fibrillation in Older Patients
Fibrilación auricular subclínica en pacientes ancianos

Blog REC
Volumen extracelular y arritmias

malignas en la miocardiopatía
hipertrófica
Dr. Jesús González Mirelis
4 de enero de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
Este trabajo presenta los resultados del estudio Disarray, un trabajo multicéntrico

observacional realizado en 5 hospitales españoles diseñado para valorar la relación
entre la fibrosis difusa detectada por tomografía computarizada (TC) y la aparición
de arritmias ventriculares en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH).
El estudio incluyó 78 sujetos con MCH y portadores de desfibrilador automático

implantable (DAI) que fueron divididos en casos y controles. Se consideró como
casos a los pacientes con MHC y con historia de arritmias ventriculares (implan-
te por prevención secundaria o implante por prevención primaria que ha reci-
bido alguna terapia apropiada del mismo). Y se consideraron controles al resto
de pacientes con MHC y DAI implantado en prevención primaria sin historia de
arritmias ventriculares o terapias del dispositivo. Los pacientes fueron estudiados
con TC con un protocolo de perfusión continua de contraste iodado diseñado para
poder calcular el volumen extracelular (ECV), un parámetro que permite medir la
fibrosis difusa miocárdica.
Cuando se compararon los valores obtenidos del ECV en septo y en cara lateral,
no hubo diferencias en los resultados entre casos y controles. Además, el grupo
222
de pacientes con mayor valor de ECV tampoco mostró diferencias significativas
en el número de terapias con choque adecuadas. Por tanto, el ECV del grupo de
pacientes con MCH y DAI con mayor carga arrítmica (DAI en prevención secun-
daria o choques adecuados documentados) no estaba incrementado comparado
con los sujetos con MCH y DAI en prevención primaria. Este hallazgo sugiere que
el ECV (y por tanto la fibrosis difusa) no es útil como predictor de riesgo arrítmico
en sujetos con MCH de alto riesgo.
Para saber más
gía siguiendo el enlace “El volumen extracelular no se asocia a arritmias malignas
en miocardiopatía hipertrófica de alto riesgo”.
Encuentro con el autor: Jesús G. Mirelis
Este trabajo nace de la relación estrecha que existe entre el grupo coordinador de
este estudio (encabezado por el doctor Borja Ibáñez) en el CNIC, el programa de
cardiopatías familiares de la Red de Investigación Cardiovascular (RIC) y la Unidad
de Miocardiopatías del Hospital Puerta de Hierro (Madrid), que es una unidad
muy activa en la búsqueda de predictores de muerte súbita en sujetos con MCH.
El grupo de CNIC y de Puerta de Hierro habíamos adquirido una importante ex-

periencia en obtención de ECV en sujetos con otras enfermedades (amiloidosis
cardiaca) basado en RM cardiaca. El proyecto de estudiar el valor predictivo de la
cuantificación de fibrosis difusa en pacientes con MCH de alto riesgo fue diseñado
como uno de los objetivos del programa de cardiopatías familiares de la RIC. Dado
que los sujetos portadores de DAI no son claros candidatos a RM decidimos utilizar
el TC puesto que ya había literatura que demostraba la equivalencia entre ambas.
El principal hallazgo es que esta variable con larga base experimental que cuan-
tifica la fibrosis difusa (no focal) no tiene clara relación con arritmias ventricula-
res. Hay que recordar en este punto que en los trabajos que intentan relacionar
la fibrosis focal (presencia de realce tardío) con la presencia de arritmias/muerte

también tienen resultados contradictorios. A pesar de que la idea de asociar los
tipos de fibrosis detectadas por técnicas de imagen (ya sea focal como difusa) con
la presencia de arritmias sea atractiva parece una simplificación inadecuada en
este escenario clínico.
La detección de fibrosis difusa con TC cardiaco de perfusión en sujetos con MCH

no ayuda en la valoración de su riesgo arrítmico. Por tanto, se debe buscar otro
tipo de predictores.
La puesta a punto de la técnica de TC con perfusión continua no había sido realiza-

da por ningún grupo español, que nosotros sepamos. Tuvimos que realizar experi-
mentos con animales hasta poder estar seguros de que la técnica iba a obtener los
resultados deseados en humanos. Esta parte técnica supuso el mayor reto.
¡Sin ninguna duda! La falta de relación entre fibrosis difusa y arritmias ventricu-
lares en sujetos con MCH no era en absoluto el resultado que esperábamos. De
hecho, la hipótesis original era contraria: especulábamos que habría una relación
positiva entre la fibrosis difusa y la presencia de arritmias malignas. Algunos da-
tos en estudios con RM y utilizando la fibrosis focal (presencia de realce tardío)
apuntaba que fibrosis y arritmias podrían tener relación. Por tanto, nuestro ha-
llazgo va en contra de esta tendencia.
Nos hubiera gustado realizar un diseño observacional, prospectivo, con segui-

miento longitudinal tipo cohortes. Es decir, clasificar a los sujetos con dos niveles
de ECV (normal y elevado) y realizar un seguimiento para detectar el desarrollo
de arritmias. Nuestro diseño trasversal nos impide una adecuada caracterización
temporal entre la exposición y el efecto, dado que la obtención del ECV y la infor-
mación sobre la presencia de arritmias se adquirieron a la vez.

resultados?
Nos interesaría realizar un seguimiento de los sujetos incluidos en el estudio ini-

cial, una vez conocidas las cantidades de ECV en un momento concreto y verificar
qué evolución tienen en el tiempo en términos de desarrollo de arritmias. Sería
lo más parecido al diseño descrito en la pregunta previa, pero aprovechando el
trabajo ya realizado.

interesante.
Existe un documento de consenso que os dejo en la sección de lecturas recomen-

dadas sobre valoración del ECV. Es de lectura obligatoria para todo el que esté
interesado en el tema.
Leer un libro entretenido. Y cuando se acabe, ¡empezar el siguiente!
Referencia
El volumen extracelular no se asocia a arritmias malignas en miocardiopatía hi-

pertrófica de alto riesgo
Lectura recomendada
Clinical recommendations for cardiovascular magnetic resonance mapping of T1,

T2, T2* and extracellular volume: A consensus statement by the Society for Cardio-
vascular Magnetic Resonance (SCMR) endorsed by the European Association for
Cardiovascular Imaging
Blog REC
Volumen extracelular y arritmias malignas en la miocardiopatía hipertrófica

Grupo Cardiología del Deporte
Muerte súbita en jóvenes: análisis

de su relación con el deporte y los
factores de riesgo cardiovascular
5 de enero de 2018
Categoría
La prevención de la muerte súbita (MS) en pacientes jóvenes es un gran problema

de salud pública aún sin solución y la actividad deportiva es un desencadenante co-
nocido de esta patología. A pesar de que los factores de riesgo cardiovascular tra-
dicionales en pacientes jóvenes permite estimar la mortalidad y morbilidad en la
madurez, la potencial contribución de estos a la MS en jóvenes no ha sido evaluada.
En este estudio se analizaron de forma prospectiva los paciente que presenta-

ron MS de entre 5 y 34 años en el área metropolitana de Portland, Oregón, EE.
UU. (2002-2015, población aproximada de captación de 1 millón). Se evaluaron las
circunstancias, resultados de resucitación y perfil clínico de los pacientes que su-
frieron MS mediante una evaluación detallada de los registros de los sistemas de
emergencias, historia clínica y autopsias. Se evaluaron específicamente la asocia-
ción de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales y MS, y el deporte como
desencadenante de MS en pacientes jóvenes.
226
De las 3.775 MS en todos los grupos de edad, 186 (5%) ocurrieron en pacientes jóve-
nes (edad media 25,9 ± 6,8, 67% varones). En la MS en jóvenes la prevalencia total
de signos de alerta fue baja (29%) y 26 (14%) se asociaron al deporte como des-
encadenante. El resto (n = 160) ocurrió en otras situaciones, categorizadas como
no deportivas. La MS asociada a deporte supuso el 39% de las MS en ≤ 18 años,
13% entre 19-25 años y 7% entre 24-34 años. Los casos de MS asociada a deporte
presentaron de forma más frecuente ritmos desfibrilables y la supervivencia del
paro cardiaco fue 2,5 veces mayor en las MS relacionadas con deporte que en las
no deportivas (28% frente a 11%; p = 0,05).
Del total, la patología más frecuente en la MS fue el síndrome de muerte súbita

arrítmico (31%), enfermedad arterial coronaria (22%) y miocardiopatía hipertró-
fica (14%). Se registró una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular
tradicionales (obesidad, diabetes, hipertensión, hiperlipidemias, tabaquismo) con
más de un factor de riesgo en el 58% de los casos de MS.
El deporte se registró como desencadenante de MS en una minoría de los casos, y

en la mayoría de los pacientes ocurrió sin síntomas de alarma. En más de la mitad
de los pacientes se registraron factores de riesgo cardiovascular clásicos, sugirién-
dose un potencial papel de las intervenciones en salud pública para el screening de
factores de riesgo en edades más tempranas.
Comentario
La muerte súbita (MS) es una patología con una gran mortalidad (hasta el 90%) a
pesar de los grandes esfuerzos en el desarrollo de sistemas de emergencia y aten-
ción temprana a esta patología. Aunque su incidencia aumenta con la edad, debido
fundamentalmente a la cardiopatía isquémica –tanto aguda como crónica-, una
pequeña proporción afecta a personas jóvenes. Es estos, el impacto en años poten-
ciales de vida salvados, a nivel económico y social es mucho mayor, y es por ello que
supone un problema de salud de primera magnitud.
La predicción de la MS en jóvenes sigue siendo un reto para la comunidad científica

por varias razones. La primera de ellas es el gran espectro de afecciones que pueden
causarla y en ocasiones la imposibilidad de demostrar una causa clara en la autopsia.
El deporte se ha identificado como un desencadenante claro de la MS en pacientes
jóvenes que, aunque con una incidencia baja, supone actualmente tanto para la so-
ciedad como para la comunidad médica, un motivo de preocupación cada vez mayor.

Este estudio analiza una gran cohorte de pacientes jóvenes con muerte súbita
estudiando específicamente la presencia de factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) y el subgrupo de pacientes en los que la MS ocurrió durante el deporte.
La proporción de jóvenes sobre el total fue baja (5%) suponiendo 186 pacientes.
Los resultados más importantes del estudio fueron:
ʟʟ Prevalencia inesperadamente alta de FRCV (al menos uno en el 58% de los pa-
cientes), siendo la obesidad el más frecuente.
ʟʟ El deporte como desencadenante solo se identificó en un 14% del total de MS

en jóvenes.
ʟʟ Menos de un tercio de las MS presentaron signos o síntomas de alarma pre-

vios, sin diferencias entre las relacionadas con el deporte y no.
ʟʟ Los pacientes con MS relacionada con el deporte presentaron con mayor fre-
cuencia ritmo desfibrilable y mayor supervivencia que las no relacionadas con
el deporte.
Una de las virtudes de este estudio es la gran población y rango de tiempo que
analiza, con el consiguiente gran tamaño muestral y de población estudiada otor-
gándole un valor poblacional que permite una estimación aproximada de las inci-
dencias reales. Quizás por ello, la incidencia del deporte como desencadenante de
MS es menor que en estudios previos (infradiagnóstico de MS en reposo, mayor
supervivencia de la relacionada con el deporte…).
Aunque las causas totales de MS son similares a las de registros previos, el análisis
de los FRCV es más detallado en este estudio y demuestra una gran carga de es-
tos en los pacientes con muerte súbita, a pesar de frecuencias similares de eventos
isquémicos. Los autores hacen un análisis detallado de estos e intentan establecer
una relación causal que no queda del todo clara. Aunque es cierto que los FRCV son
más frecuentes en este grupo de pacientes que en la población general, la gran can-
tidad de etiologías y la relativa baja incidencia de la MS, impide realizar un análisis
de riesgos adecuado. Puede parecer que a pesar de la ausencia de resultados robus-
tos en la asociación de FRCV y MS en jóvenes, los autores escudriñan los resultados
en busca de una conclusión loable de prevención de la obesidad infantil.

Por otro lado, la ausencia de síntomas o signos de alarma previos (solo un 12%
tenían un electrocardiograma anterior a la MS) se presentó hasta en uno de cada
pacientes. Este hecho puede ser debido tanto a la idiosincrasia de sus etiologías
(enfermedades arritmogénicas con poca o dinámica expresión electrocardiográ-
fica) como a la infraestimación de sintomatología (tanto del paciente como del
sistema médico).
La MS en pacientes jóvenes es un suceso con relativa baja incidencia pero con con-
secuencias graves médicas sociales y económicas por lo que debemos realizar un
gran esfuerzo en la identificación de factores que permitan un screening adecuado
y un diagnóstico y tratamiento precoz.
Referencia
Risk Factors of Sudden Cardiac Death in the Young: A Multiple-Year Communi-

ty-Wide Assessment
Muerte súbita en jóvenes: análisis de su relación con el deporte y los factores de

riesgo cardiovascular

Efectos de la técnica de implante
de dispositivos bioabsorbibles
en los resultados
8 de enero de 2018
Categoría
La técnica de implante puede afectar a los resultados clínicos de la revasculari-

zación coronaria con dispositivos bioabsorbibles (BVS, por sus siglas en inglés).
Existen estudios que sugieren esta relación pero que no han sido ajustados por las
características del paciente y lesión, que pudieran haber influido en la elección de
la técnica por el operados y en los resultados.
El objetivo de este estudio fue determinar si el fallo en la lesión diana (TLF) (muer-
te cardiaca, infarto de miocardio en vaso diana o revascularización de la lesión
diana guiada por isquemia) y las tasas de trombosis del dispositivo (ScT) tras 3
años del implante están afectadas por la técnica realizada por el operador (selec-
ción del tamaño del vaso y parámetros de pre y posdilatación).
Las tasas de TLF y ScT fueron determinadas en 2.973 pacientes con 3.149 lesiones tra-
tadas de 5 ensayos prospectivos (ABSORB II, ABSORB China, ABSORB Japan, ABSORB
III y ABSORB Extend). Los resultados durante 3 años (y entre 0-1 y 1-3 años) fueron
evaluados según las definiciones preespecificadas de técnica óptima (predilatación,
dimensionamiento del vaso y posdilatación). Se utilizó un análisis multivariado para
ajustar las diferencias con más de 18 características de la lesión y del paciente.
Se realizó predilatación óptima (ratio balón a diámetro de referencia según el labo-

ratorio central ≥ 1:1), selección del tamaño del vaso (diámetro del vaso de referencia
230
≥ 2,25 mm y ≤ 3,75 mm) y posdilatación (con un balón no compliante a más de 18
atm y más grande que el diámetro de referencia del dispositivo, pero no ≥ 0,5 mm)
en todas la lesiones tratadas en 59,2%, 81,6% y 12,4% de los pacientes. El dimen-
sionamiento adecuado del BVS fue un predictor independiente de ausencia de TLF
durante un año (RR: 0,67; p = 0,01) y a los 3 años (RR: 0,72; p = 0,01) y de ausencia
de ScT durante el primer año (RR: 0,36; p = 0,004). La predilatación agresiva fue un
predictor independiente de ScT entre el primer y el tercer año (RR: 0,44; p = 0,03) y la
posdilatación óptima un predictor independiente de ausencia de TLF el primer y el
tercer año (RR: 0,55; p = 0,05).
En este análisis a gran escala de los principales estudios ABSORB, tras ajuste mul-
tivariado por características del paciente y de la lesión, el dimensionamiento del
vaso y la técnica del operador se asociaron robustamente con los resultados de
BVS a 3 años.
Comentario
Los stents o dispositivos bioabsorbibles proporcionan una alternativa a

los stents metálicos tradicionales, aportando un soporte vascular y efecto anti-
proliferativo durante las etapas tempranas tras el implante similares a las de los
DES, pero permiten una absorción del material del dispositivo en unos 3 años que
parece preservar la reacción vasomotora y mejorar los resultados a largo plazo. El
BVS Absorb fue el primero en salir al mercado y generalizarse su uso en la prácti-
ca clínica tras los resultados favorables de los primeros ensayos clínicos. Sin em-
bargo, en los últimos meses se han publicado datos que repetidamente indican
que las tasas de trombosis del dispositivo son sustancialmente mayores que en
los DES por lo que la Food and Drug Administration (FDA) emitió varias alertas y
finalmente la casa comercial interrumpió su comercialización.
Se ha propuesto en diferentes estudios retrospectivos que una técnica adecuada

en el implante podría disminuir estos resultados adversos basándose en lo que
se conoce como PSP (predilatación óptima, sizing –dimensionamiento- adecuado
del dispositivo con respecto al vaso, y posdilatación). Sin embargo, estos estudios
no han permitido realizar un análisis multivariado y no quedaba resuelto si los
mejores resultados se debían efectivamente a la utilización de PSP o a que esta se
utilizaba en pacientes y/o lesiones con un mejor perfil.

Por ello se realiza este estudio en el que toman una gran cantidad de pacientes de
los 5 grandes ensayos ABSORB pudiendo analizar 2.973 pacientes y 3.149 lesiones
de forma que el análisis, incluso multivariado, pueda tener un poder estadístico
aceptable y con la gran ventaja de proceder de ensayos clínicos prospectivos, mo-
nitorizados y con análisis realizados en laboratorios centrales.
Es muy llamativo que los 3 elementos de la técnica PSP solo se llevaron a cabo
adecuadamente en el 5,0% de las lesiones siendo el sizing del dispositivo el mejor
realizado (82,3% de las lesiones) seguido por la predilatación (60,1% de las lesio-
nes). La posdilatación sin embargo aunque se realizó en el 66,9% de las lesiones
solo fue óptima en el 12,7%.
Los principales hallazgos del estudio en cuanto a resultados clínicos fueron:
ʟʟ El implante de BVS en vasos pequeños (< 2,25 mm) fue el principal predictor de
eventos adversos relacionados con el dispositivo durante 3 años de seguimien-
to, en especial con las trombosis, que fueron 3 veces más frecuentes.
ʟʟ La predilatación agresiva tuvo un efecto neutro a largo plazo, pero se asoció

con menor trombosis de dispositivo entre 1 y 3 años.
ʟʟ Una posdilatación óptima se asoció con mejores resultados, pero solo entre 1
y 3 años.
Así, los tres elementos de la técnica PSP parecen tener un efecto beneficioso, tanto en
conjunto como por separado, pero diferentes en cuanto a su mecanismo y actuando
en las diferentes fases de adaptación, endotelización y absorción tras la angioplastia.
Por ejemplo, la mejor forma de evitar la trombosis de dispositivo durante el primer
año fue no implantar BVS en vasos pequeños, sin que la pre o posdilatación influyesen
en este periodo. En cambio, entre 1 y 3 años, las lesiones pre y posdilatadas adecuada-
mente no presentaron trombosis, independientemente del tamaño del vaso.
Como último apunte, destacar que el pequeño grupo de pacientes (4,9%) en los
que los tres elementos de la PSP se aplicó adecuadamente la tasa de eventos fue
la más baja.
Aunque se debe insistir en una técnica rigurosa en el implante de los BVS siguiendo
PSP, parece que lo más importante es realizar un adecuado sizing del vaso. El desa-
rrollo de nuevos dispositivos con struts más finos y mayor distensibilidad está siendo
estudiando actualmente y puede que permita obtener unos mejores resultados.

En cualquier caso, el mayor beneficio de los BVS parece que será a largo plazo,
cuando estén completamente reabsorbidos y los stents farmacoactivos puedan
seguir presentando complicaciones.
Referencia
Effect of Technique on Outcomes Following Bioresorbable Vascular Scaffold Im-

plantation: Analysis From the ABSORB Trials
Efectos de la técnica de implante de dispositivos bioabsorbibles en los resultados

Insuficiencia cardiaca con FEVI
intermedia, ¿un fenotipo de transición?
9 de enero de 2018
Categoría
En este registro sueco de insuficiencia cardiaca se analizó la asociación entre las

características basales y los tres grupos de insuficiencia cardiaca (insuficiencia
cardiaca con fracción de eyección intermedia [ICFEi 40-49%], con fracción de
eyección deprimida [ICFEd < 40%] y conservada [ICFEp ≥ 50%]), empleando técni-
cas de análisis multivariante (regresión logística), y también se estudió la relación
con la mortalidad por cualquier causa mediante un modelo de regresión de Cox.
De los 42.061 pacientes incluidos, 56% tenía ICFEd, 21% ICFEi y 23% tenían ICFEp.
La edad aumentó en estos tres fenotipos (72 ± 12 frente a 74 ± 12 frente a 77 ± 11
años), y también la proporción de mujeres (29% frente a 39% frente a 55%). Este
aumento continuo en las tres categorías fue consistente en otras 13 características.
La enfermedad coronaria fue distintivamente más frecuente en la ICFEd (54%) y la
ICFEi (53%) frente a la ICFEp (42%). La odds ratio ajustada de enfermedad coronaria
en ICFEi comparada con ICFEp fue 1,52 (intervalo de confianza [IC] al 95% 1,41-1,63).
Para otras seis características, la ICFEi se parecía a la ICFEd, para siete características
la ICFEi era similar a la ICFEp y no se observó ningún patrón en otras diez variables.
La hazard ratio [HR] ajustada de mortalidad en la ICFEd frente a la ICFEp fue 1,35 (IC
95%: 1,14-1,60) a los 30 días, 1,26 (IC 95%: 1,17-1,35) a 1 año, y 1,20 (IC 95%: 1,14-1,26) a
3 años. Sin embargo, la ICFEi y la ICFEp tenían similar pronóstico (HR 1,06 [IC 95%:
0,86-1,30] a 30 días; HR 1,08 [IC 95%: 1,00-1,18] a 1 año; y HR 1,06 [IC al 95% 1,00-1,12] a
3 años). A 3 años, la mortalidad en los pacientes con ICFEi fue mayor que en aquellos
con ICFEp en presencia de enfermedad coronaria (HR 1,11, IC 95%: 1,02-1,21), pero no
en ausencia de enfermedad coronaria (HR 1,02; IC 95%: 0,94-1,12).
234
Los autores concluyen que los pacientes con ICFEi presentan un fenotipo interme-
dio. La enfermedad coronaria es más frecuente en ICFEi y ICFEd frente a ICFEp. La
mortalidad cruda fue menor en la ICFEi y la ICFEd, pero la mortalidad ajustada fue
más baja en la ICFEi y la ICFEp. La enfermedad coronaria predice un mayor riesgo
de mortalidad en los pacientes con ICFEi y con ICFEd.
Comentario
En este estudio se analiza el perfil clínico de los pacientes con ICFEi. Los autores
concluyen que esta entidad comparte características con la ICFEd y la ICFEp, pu-
diendo tratarse de un fenotipo intermedio entre ambas. La coexistencia de enfer-
medad coronaria hace la ICFEi más parecida a la ICFEd, tratándose de un factor
asociado a peor pronóstico. En los próximos años, es previsible que la prevalencia
de la ICFEi se incremente, debido a las mejoras en el manejo del síndrome corona-
rio agudo, y la reducción del tiempo de isquemia hasta la revascularización.
En lo relativo al tratamiento farmacológico, los antagonistas del sistema reni-

na-angiotensina se asociaron a un mejor pronóstico en los tres grupos. Sin embar-
go, en comparación con la ICFEd, donde los betabloqueantes se asociaron con una
reducción de la mortalidad, en la ICFEi este beneficio se observó solo en aquellos
pacientes con cardiopatía isquémica. Los médicos perciben la ICFEi como “menos
grave”, pero “tratable” como la ICFEd.
En el editorial que acompaña a este artículo, el doctor Antoni Bayés-Genís refiere

que la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) constituye el medio de cla-
sificación de los tres tipos de insuficiencia cardiaca, pero la etiología de la ICFEi no
es bien conocida. La mayoría de los estudios sobre ICFEi se han basado en una de-
terminación puntual de la FEVI, pero podrían existir trayectorias evolutivas dife-
rentes dependiendo de la acción de factores modificadores externos. Este hecho
puede suscitar la duda de si la ICFEi se trata de un fenotipo de transición entre IC-
FEd e ICFEp, o bien de una entidad clínica diferenciada. Un sistema de clasificación
ideal de la insuficiencia cardiaca agruparía en el mismo grupo a los pacientes con
una fisiopatología común, y que compartirían una respuesta similar al tratamien-
to instaurado. Se necesitan estudios que evalúen el patrón de transición entre las
diferentes categorías de insuficiencia cardiaca según la FEVI, los determinantes,
el pronóstico, la respuesta al tratamiento de insuficiencia cardiaca, y la confirma-
ción de la ICFEi como un fenotipo estable o simplemente un paso intermedio ha-
cia la recuperación o el deterioro de la FEVI.

Como limitación de este estudio destaca la imposibilidad de demostrar causali-
dad entre las características basales analizadas, el pronóstico y los tres grupos de
insuficiencia cardiaca. Además, se documentó la mortalidad por todas las causas
pero no la específica, aunque en los pacientes con insuficiencia cardiaca las muer-
tes de origen cardiovascular están muy correlacionadas con la mortalidad total.
Referencia
A comprehensive population-based characterization of heart failure with mid-

range ejection fraction
Insuficiencia cardiaca con FEVI intermedia, ¿un fenotipo de transición?

Hidroxiquinidina y síndrome de QT corto
10 de enero de 2018
Categoría
El síndrome de QT corto (SQTC) es un raro síndrome arritmogénico que puede ser

letal, caracterizado por una repolarización abreviada. La hidroxiquinidina (HQ)
prolonga el intervalo QT en los pacientes con SQTC, pero se desconoce si reduce el
número de eventos arrítmicos.
El objetivo del presente estudio fue investigar si el tratamiento a largo plazo con
HC reduce la incidencia de eventos arrítmicos potencialmente letales (EAPL, defi-
nidos como parada cardiaca recuperada o muerte súbita cardiaca) en los pacien-
tes con SQTC. Se realizaron 2 tipos de análisis: un análisis apareado de la incidencia
de EAPL en 17 pacientes con SQTC bajo tratamiento con HQ o sin tratamiento; y
una comparación de la incidencia anual de EAPL sin y con HQ en 16 pacientes con
SQTC que sobrevivieron a una muerte súbita cardiaca.
De la cohorte de 73 pacientes a los que se ofreció su inclusión en el estudio, solo

17 pacientes aceptaron (82% hombres, edad de 29 ± 3 años, QTc antes del trata-
miento de 331 ± 3 ms) recibieron tratamiento con HQ (584 ± 53 mg/día). La terapia
se suspendió en 2 casos (12%) debido a intolerancia gastrointestinal. En los 15 pa-
cientes que continuaron el tratamiento, el seguimiento fue durante 6 ± 1 años. Se
observó prolongación del QT en todos los pacientes (incremento de 60 ± 6 ms, p <
0,001 en comparación con el QT pretratamiento). Se observó asimismo una reduc-
ción de la incidencia de EAPL durante los 6 ± 1 años de seguimiento del 40% a 0%
(p = 0,03) y del número de EAPL por paciente de 0,73 ± 0,3 a 0 (p = 0,026). Además,
la incidencia anual de EAPL en los 16 pacientes con parada cardiaca recuperada
disminuyó de 12% a 0% (p = 0,028).
237
En conclusión, los autores del presente estudio muestran por primera vez que el
tratamiento de HQ a largo plazo se asocia con una disminución de la incidencia de
EAPL en los pacientes con SQTC, demostrando la importancia de la HQ en el trata-
miento de dichos pacientes. Asimismo, se ha mostrado segura a las dosis usadas,
con una relativa baja incidencia de efectos adversos.
Comentario
En el presente estudio del grupo de la doctora Priori, se presenta la primera cohor-

te estudiada a largo plazo de pacientes con SQTC tratados con HQ. Este fármaco
se había considerado útil en el tratamiento del síndrome de Brugada y con este es-
tudio se obtiene más información en otra patología con acortamiento del periodo
refractario cardiaco. Se muestra cómo se suprimen los EAPL con una baja tasa de
eventos adversos (12% de intolerabilidad gastrointestinal, menor a reportes pre-
vios (20%) en tratamiento a más corto plazo pero con mayor dosis administrada
(Gaita et al. JACC 2004;43:1494-9). Debido a la rareza de la enfermedad (solo 200
casos reportados en el mundo), el estudio se ha realizado con datos pareados de
los pacientes en la base de datos del grupo de la doctora Priori.
Lamentablemente, de los 73 pacientes seguidos en consultas por los autores

(aproximadamente 1/3 de la población de SQTC mundial), solo 17 (21%) aceptó
la invitación en el estudio. Esto hace que los datos extrapolados sean de menor
validez de la que se podría haber conseguido. Asimismo, hubiese sido preferible
también tener un genotipo de todos o de casi todos los pacientes, ya que así po-
dríamos correlacionar la efectividad del tratamiento con la exacta canalopatía de
base, y se podría observar porqué de los pacientes con SQTC estudiados, hay 3 en
los que no se observa un incremento del QTc similar al resto. Posiblemente, como
en el síndrome de Brugada o el síndrome de QT largo, haya heterogeneidad en los
genes causantes que provoque una respuesta diferente a los fármacos. Asimismo,
el tratamiento con HQ durante largo tiempo, a parte de modificar la función de
los canales iónicos (posiblemente un bloqueo de la corriente IKs), puede cambiar
la transcripción/transporte/degradación de una o varias proteínas que haga que el
efecto agudo y a largo plazo pueda ser distinto. El conocimiento exacto del efecto
del tratamiento a largo plazo de la HQ sobre el tejido cardiaco/miocitos puede
ayudar al mejor entendimiento del efecto del tratamiento, así como a planificar
nuevas estrategias de tratamiento en el futuro.

Otras posibles críticas/puntos débiles del artículo puede ser su falta de aleatori-
zación o su corto seguimiento para una enfermedad genética, pero son aspectos
difícilmente salvables para una enfermedad tan rara. Tener un grupo control con
tan pocos pacientes y un porcentaje de inclusión tan bajo, hace que conseguir un
grupo control haga perder potencia a los resultados. Respecto al seguimiento, es
de esperar que en unos años los autores nos actualicen con resultados a más lar-
go. Debido a la temprana edad de diagnóstico de los pacientes, si la publicación
del artículo se demorara hasta la muerte de los afectos como sugieren algunos
autores, no tendríamos datos sobre el tratamiento hasta la siguiente generación.
Como conclusión, pese a las limitaciones propias de una enfermedad rara y de la

baja inclusión de pacientes, el estudio nos aporta información muy importante
sobre la prevención de EAPL en SQTC con un tratamiento con baja tasa de efectos
secundarios. No obstante, como apuntan los autores, para confirmar los resulta-
dos sería deseable un estudio aleatorizado doble ciego pero dada la baja inciden-
cia de la enfermedad, será difícil que lo haya.
Referencia
Hidroxiquinidine Prevents Life-Threatening Arrhythmic Events in Patients with

Short QT Syndrome
Hidroxiquinidina y síndrome de QT corto

Blog REC
30 años de experiencia en el tratamiento

de la hipertensión pulmonar
Dr. Carlos Andrés Quezada Loaiza
11 de enero de 2018
Categoría
Este trabajo recoge la experiencia de 30 años de la Unidad Multidisciplinar de Hi-

pertensión Pulmonar (HAP) del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid,
una de las unidades de referencia a nivel nacional en el manejo de esta patología.
Los autores analizaron los datos de 379 pacientes consecutivos diagnosticados de

HAP, distribuidos en 3 intervalos de tiempo (previo a 2004, 2004-2009 y 2010-2014)
y analizaron los factores pronósticos asociados a deterioro clínico. Globalmente,
la mediana de edad de los pacientes era de 44 años. Un 68% de los pacientes eran
mujeres y el 72% de los casos estaba en clase funcional III/IV. En la evolución tem-
poral se comprobó un incremento progresivo en el diagnóstico de las etiologías
más complejas (enfermedad venooclusiva e hipertensión portopulmonar) y de la
terapia combinada de inicio.
El análisis multivariable mostró como factores independientes de deterioro clíni-

co: edad, sexo, etiología y diferentes variables combinadas. La mediana de super-
vivencia fue de 9 años. La supervivencia libre de muerte o trasplante al primero, el
tercero y el quinto año fueron del 92,2, el 80,6 y el 68,5% respectivamente.
La HAP es una enfermedad heterogénea y compleja, lo que obliga a que la estruc-

tura de una unidad enfocada a su tratamiento tenga que adaptarse con rapidez

a los cambios que se producen en el tiempo, incorporando nuevas técnicas diag-
nósticas y terapéuticas.
Para saber más
logía siguiendo el enlace “La evolución de la hipertensión arterial pulmonar a lo
largo de 30 años: experiencia de un centro de referencia”.
Encuentro con el autor: Carlos Andrés Quezada
Esta idea surgió al analizar la serie completa de pacientes con hipertensión pul-
monar del Centro Nacional de Referencia de Hipertensión Pulmonar Compleja
del Hospital Universitario 12 de Octubre. Una particularidad de este estudio es que
marcamos como punto de corte para describir nuestros datos los momentos en
que fueron publicadas las diferentes guías sobre diagnóstico y tratamiento de la hi-
pertensión pulmonar. Ya que hemos pasado de una época en la que prácticamente
no existía ningún tratamiento a la actual, en la que disponemos diversos fármacos
agrupados en 5 familias diferentes. Con esto, el objetivo del estudio fue describir el
tratamiento de esta enfermedad y determinar los factores pronósticos de pacientes
con HAP tratados en un centro de referencia nacional a lo largo de 30 años.
Nuestro estudio aporta una visión sobre lo que ha pasado en estos últimos 30 años
en el manejo de esta enfermedad. Proporciona información sobre supervivencia
más allá de 5 años, la modificación de las etiologías a lo largo del tiempo -que va
de la mano del aprendizaje que hemos tenido de la enfermedad- y la adaptación
de la estructura multidisciplinar, screening en poblaciones de riesgo, un tratamien-
to agresivo de la enfermedad con un amplio uso de análogos de prostaciclinas y
la selección oportuna de los pacientes para una valoración por el equipo de tras-
plante pulmonar.
El principal resultado son los datos de supervivencia media de nuestros pacien-

tes libre de fallecimiento o trasplante, que fue de 9 años en toda la serie y de 11
años en los pacientes con hipertensión pulmonar idiopática. Hecho que pone de
241
manifiesto que si hacemos un diagnóstico precoz e intervenciones terapéuticas a
tiempo se obtienen mejores resultados a largo plazo.
Es un estudio observacional, ambispectivo, con la experiencia de un centro que in-

cluye una cohorte de pacientes durante un largo intervalo de tiempo con marcadas
diferencias en las etiologías de la hipertensión arterial pulmonar y las opciones te-
rapéuticas disponibles en cada periodo. Creo que es una descripción de la realidad
clínica observada en un centro de referencia durante 3 décadas y permite una visión
global de la enfermedad en el tiempo, y puede ayudar a establecer estrategias diag-
nósticas y terapéuticas dirigidas a mejorar la atención de los pacientes que padecen
esta enfermedad. Y pone de manifiesto el papel que juega un centro de referencia
nacional ante una enfermedad rara y grave, al tener personal médico, de enfermería
y una infraestructura formal para la atención de estos pacientes.
El trabajo editorial realizado por los estadísticos y los revisores de Revista Española
de Cardiología. Hicieron un trabajo excepcional en el análisis crítico de nuestro ar-
tículo. Pasamos cuatro muy duras revisiones, pero todo ello sin duda enriqueció
nuestro trabajo.
Nos alegraron mucho los datos de supervivencia, ya que comparado con otras se-
ries y registros poblacionales, son muy buenos.
Hubiésemos querido demostrar que la supervivencia era diferente en los tres pe-
riodos de tiempo definidos, pero lamentablemente al tener diferentes etiologías,
tratamientos y variables que ajustar no pudimos hacer este análisis y presentar
datos fehacientes.
resultados?
Estamos trabajando en la valoración del riesgo de los pacientes y en la influencia

del tratamiento inicial en resultados a largo plazo.

interesante.
Hay varios trabajos importantes recientes en hipertensión pulmonar. En la sección de

lecturas recomendadas os dejo algunos. Os cuento que estamos esperando con mu-
cho interés un subanálisis de morbilidad y mortalidad derivado de la cohorte de pa-
cientes de los ensayos clínicos SERAPHIN y GRIPHON, que aparecerá en breve en JACC.
Soy hombre de montaña. La Sierra de Guadarrama tiene cientos de lugares para

relajarse y apreciar la naturaleza. Recomendación: el Hayedo de Montejo, simple-
mente espectacular.
Quiero aprovechar para agradecer a todos los miembros de la Unidad Multidisci-

plinar de Hipertensión Pulmonar del Hospital Universitario 12 de Octubre por su
excepcional trabajo en la atención de estos pacientes. Sin duda alguna, a la doc-
tora Pilar Escribano, coordinadora y alma de la unidad por su incansable trabajo,
guía, dedicación y liderazgo.
Referencia
La evolución de la hipertensión arterial pulmonar a lo largo de 30 años: experien-

cia de un centro de referencia
Lectura recomendada
Assessing risk in pulmonary arterial hypertension: What we know, what we don’t.

(Editorial)
Risk assessment, prognosis and guideline implementation in pulmonary arterial

hypertension
Blog REC
30 años de experiencia en el tratamiento de la hipertensión pulmonar

Cardiopatía isquémica silente como
predisponente para el desarrollo de
insuficiencia cardiaca
12 de enero de 2018
Categoría
Pese a que el infarto de miocardio silente (IMS) representa hasta la mitad del nú-
mero total de los infartos de miocardio (IM), el riesgo de desarrollo de insuficien-
cia cardiaca (IC) en pacientes con IMS no se ha establecido.
El objetivo de este estudio es examinar la asociación de IMS y de infarto de mio-

cardio con expresividad clínica (IMC) con el desarrollo de IC, comparando dicha
asociación con los pacientes que no presentan IM.
El análisis que se presenta incluyó 9.243 participantes en el estudio ARIC, que no

presentaban antecedentes de enfermedad cardiovascular al inicio (visita 1: 1987 a
1989). Presentar IMS se definió por criterios ECG de novo entre las visitas 1 y 4 (visita
4: 1996 a 1998). Los episodios de IC se recogieron desde la visita 4 hasta 2010 en
individuos que no los habían presentado previamente.
Entre las visitas 1 y 4 tuvieron lugar 305 IMS y 331 IMC. Tras la visita 4 y a un segui-
miento medio de 13 años, hubo 976 episodios de IC. La tasa de IC fue mayor en
los pacientes isquémicos (tanto IMC como IMS) que en aquellos que no presen-
taron eventos isquémicos (tasa de incidencia por 1.000 personas-año: 30,4, 16,2 y
7,8 respectivamente; p < 0,001). En el modelo ajustado por factores demográficos
244
y factores de riesgo conocidos para IC, tanto el IMS (RRa 1,35; IC 95%: 1,02-1,78)
como el IMC (RRa 2,85; IC 95%: 2,31-3,51) se asociaron con un aumento de riesgo
para IC comparados con pacientes que no habían presentado eventos isquémicos.
Dentro de los pacientes que presentaron IMS, los más jóvenes (edad inferior a 53
años, que fue la mediana de edad) presentaron una asociación más fuerte con el
desarrollo de IC (RRa 1,66; IC 95%: 1,00-2,75 frente a RRa 1,19; IC 95%: 0,85-1,66).
Se concluye que el IMS se asocia con un incremento de riesgo de presentar IC. Ade-
más, se anima a examinar el coste-efectividad de la realización de un programa
de screening de IMS y a identificar terapias que puedan disminuir el riesgo de IC en
pacientes con IMS.
Comentario
El artículo se acompaña, en el mismo número de JACC, de un comentario editorial so-

bre el mismo realizado por Gibson MC y colaboradores. En él se hace referencia a la
dificultad y la variabilidad para la definición del infarto de miocardio silente, iden-
tificado en este trabajo por los criterios electrocardiográficos de Minnesota (nueva
aparición de ondas Q o QS significativas, o aparición de ondas Q no significativas
y anomalías en segmento ST o en la onda T). Existen trabajos previos que identi-
fican entre el 5% y el 30% de todos los infartos como silentes. Además, se pone de
relieve la necesidad de mejorar el conocimiento que tenemos sobre la insuficiencia
cardiaca, patología cada vez más prevalente y cuya supervivencia media al diagnós-
tico actualmente no alcanza los 4 años. La identificación precoz de patrones ECG
que supongan un aumento de riesgo podría llevar a la identificación de pacientes
candidatos a ciertos tratamientos que podrían prevenir o retrasar la aparición de in-
suficiencia cardiaca clínica, si bien esto último está aún por demostrar.
Personalmente, creo que estamos ante un estudio que parte de una idea interesan-
te y no explorada, y que sienta un precedente para la identificación de pacientes en
riesgo. Previamente, en el año 2016, se publicó en Circulation otro estudio que tam-
bién recogía datos procedentes de los pacientes incluidos en el ARIC y en los que se
evaluaba el desarrollo de infarto de miocardio silente y su pronóstico. Dicho estudio
reforzó la idea previa, que teníamos a raíz de la cohorte de Framingham, por la que
la presencia de infarto de miocardio silente, identificado por ECG, se relacionaba con
la mortalidad por todas las causas durante el seguimiento. En este estudio la idea se
lleva más lejos, y se identifica como potencial causa de insuficiencia cardiaca.

En el análisis de subgrupos de este estudio se encuentran algunos datos que nos
llaman la atención e invitan a la reflexión. Por un lado, el riesgo de presentar IC es
mayor en la cohorte más joven de pacientes con infarto silente. Por otro lado, el
género de cada paciente no actúa como modulador de la asociación. Además, se
identifica la población con un IMC mayor de 25 como aquellos que presentan un
mayor riesgo de IC una vez presentan el evento isquémico silente.
La magnitud de la asociación entre infarto silente y el desarrollo de insuficiencia

cardiaca es inferior a la magnitud de la asociación entre el infarto con expresivi-
dad clínica y el desarrollo de insuficiencia cardiaca, probablemente debido a que
estos últimos son habitualmente más extensos y pueden presentar complicacio-
nes asociadas.
Como limitación del estudio, destacar que comenzó en el año 1987 (hace más de
30 años) y que las técnicas de revascularización de los pacientes, así como los tra-
tamientos posteriores al infarto de miocardio han evolucionado desde esa fecha,
por lo que podemos suponer que en muchos casos los pacientes incluidos se en-
cuentran en un entorno diferente. Además, es un hecho que en estos 30 años la
disponibilidad de pruebas como la ecocardiografía para el diagnóstico de cardio-
patía estructural y marcadores como el BNP para apoyar el diagnóstico de IC se
han extendido, haciendo que sea más sencillo identificar a los pacientes en riesgo
o a pacientes que desarrollan IC de forma precoz. De todas formas, la conclusión
es clara. El desarrollo de patrones compatibles con infarto de miocardio silente se
asocia al desarrollo de insuficiencia cardiaca posterior, por lo que reconocerlos en
el trabajo del día a día puede ayudar a caracterizar mejor a nuestros pacientes, y
probablemente a prevenir episodios de insuficiencia cardiaca en un futuro.
Referencia
Silent Myocardial Infarction and Long-Term Risk of Heart Failure
Cardiopatía isquémica silente como predisponente para el desarrollo de insufi-

ciencia cardiaca

¿Cuál es el mejor acceso vascular para
la aterectomía rotacional?
15 de enero de 2018
Categoría
La aterectomía rotacional (AR) es una herramienta de intervencionismo impor-

tante para las lesiones coronarias muy calcificadas. En este estudio se compa-
raron los resultados clínicos tempranos en pacientes sometidos a AR mediante
acceso radial o femoral.
Se identificó a todos los pacientes en Inglaterra y Gales sometidos a AR entre el 1

de enero de 2005 y 31 de marzo de 2014. En el análisis fueron incluidos 8.622 casos
de AR (3.069 radial y 5.553 femoral). El objetivo primario del estudio fue la morta-
lidad a los 30 días. Se calcularon puntajes de propensión (propensity score) para de-
terminar los factores asociados con la asignación del tratamiento al acceso radial
o femoral. Se utilizó el análisis de regresión logística multivariable por puntajes
de propensión calculados. La mortalidad a los 30 días fue del 2,2% en el grupo
radial y del 2,3% en el grupo femoral (p = 0,76). El acceso radial se asoció con una
mortalidad equivalente a 30 días (odds ratio [OR] ajustado, 1,06; 95% de intervalo
confianza [IC], 0,77-1,46; p = 0,71), éxito del procedimiento (OR 1,04; IC 95%: 0,84-
1,29; p = 0,73), los eventos cardiacos mayores y cerebrovasculares (OR 1,05; IC 95%:
0,80-1,38; p = 0,72) y eventos clínicos adversos netos (OR 0,90; IC 95%: 0,71-1,15; p=
0,41), pero con menores tasas de hemorragia mayor intrahospitalaria (OR 0,62; IC
95%: 0,40-0,98, p = 0,04) y complicaciones mayores del sitio de acceso (OR 0,05; IC
95%: 0,01-0,38; p = 0,004), en comparación con el acceso femoral.
En este gran estudio en el mundo real de pacientes sometidos a AR, el acceso ra-
dial se asoció a una similar mortalidad a 30 días y éxito del procedimiento, pero
247
redujo las hemorragias mayores y las complicaciones del sitio de acceso, en com-
paración con el acceso femoral.
Comentario
La AR es una herramienta importante en el intervencionismo coronario para afron-

tar las lesiones coronarias gravemente calcificadas, modificando la placa al romper la
continuidad concéntrica de calcio intracoronario. Con el tiempo se ha hecho frecuente
esta herramienta por vía radial, además de la clásica vía femoral. Existen múltiples es-
tudios observacionales y aleatorizados comparando el acceso radial frente al femoral
en el intervencionismo coronario percutáneo en general en los cuales el acceso radial
es más seguro, asociándolo a menor mortalidad, menores complicaciones vascula-
res mayores y sangrado, además de una reincorporación más rápida del paciente a la
deambulación. Este estudio destaca por la comparación (radial frente a femoral) enfo-
cada en la AR en una gran cantidad de pacientes consecutivos.
En algo más de 9 años se evaluaron a 8.622 casos en los cuales se usó como única
vía el acceso radial o el femoral. En el grupo de acceso radial se incluyeron 3.069
casos y en el femoral 5.533 casos, utilizándose análisis multivariante de regresión
logística con cálculos de propensión para minimizar los potenciales factores de
confusión por ciertas diferencias en las características basales entre grupos. El
objetivo primario fue la valoración de la mortalidad a los 30 días que en global
fue 2,25% (194/8.622), observando un resultado similar en ambos grupos (radial
2,18% frente a femoral 2,29%, p=0,76) con un equivalente riesgo ajustado OR 1,06
aunque sin significancia estadística (p = 0,71).
Entre los objetivos secundarios se valoró el éxito del procedimiento siendo si-
milar en ambos grupos 95,2% frente a 94,9% respectivamente. Destacando los
hallazgos de seguridad a favor del acceso radial, como menor sangrado mayor
intrahospitalario (OR ajustado 0,62; IC 95%: 0,40–0,98; p = 0,04) y menores com-
plicaciones del acceso vascular (OR ajustado 0,05; IC 95%: 0,01-0,38; p = 0,004).
Sin encontrar diferencias importantes en los MACCE (compuesto de mortalidad
a los 30 días, infarto de miocardio intrahospitalario, revascularización del vaso
objetivo intrahospitalario, accidente cerebrovascular intrahospitalario) con OR
ajustado 1,05; IC 95%: 0,80-1,38; p = 0,72.
Es un estudio interesante al no haber estudios previos a gran escala enfoca-

dos en comparar los potenciales riesgos y beneficios del acceso vascular de

la AR en la práctica clínica contemporánea. Teniendo en cuenta que la AR es
una herramienta cada vez más frecuente debido al progresivo aumento de
la edad media de nuestros pacientes y la patología coronaria, es importante
llenar este vacío de información.
Cabe destacar que aunque es el estudio con mayor población en mundo real en-
focada al acceso vascular en la AR es un estudio observacional obtenido de un re-
gistro con las propias limitaciones de este y con la consiguiente falta de algunos
datos. Sin embargo, es el que nos brinda mayor información hasta la fecha sobre
este tema, teniendo en cuenta lo que en realidad se hace en el mundo real.
En conclusión, nos muestra que el acceso radial para la AR muestra una equiva-
lente mortalidad a los 30 días con un perfil de seguridad mejor (menor sangrado
mayor y complicaciones del acceso vascular) que el femoral, sin comprometer el
éxito del procedimiento. Por lo que hoy por hoy se podría considerar el acceso ra-
dial, si es técnica y anatómicamente factible, como la vía preferente para la ate-
rectomía rotacional contemporánea.
Referencia
Radial Versus Femoral Access for Rotational Atherectomy. A UK Observational

Study of 8622 Patients
¿Cuál es el mejor acceso vascular para la aterectomía rotacional?

Ablación de taquicardia ventricular

en pacientes de edad avanzada con
cardiopatía estructural
15 de enero de 2018
Categoría
El estudio de Vakil y colaboradores es el mayor estudio publicado hasta la fecha

que analiza los resultados en términos de seguridad y eficacia de la ablación de
taquicardia ventricular en pacientes de edad avanzada con cardiopatía estructu-
ral, demostrando que es un procedimiento relativamente seguro y con resultados
que no difieren sustancialmente de los obtenidos en pacientes de menor edad.
La ablación de taquicardia ventricular (TV) en pacientes con cardiopatía estruc-

tural es un procedimiento complejo pero cuyos resultados permiten mejorar la
supervivencia y la calidad de vida de muchos de los pacientes, ya que reduce sus-
tancialmente la carga arrítmica en estos pacientes, evitando de esta manera hos-
pitalizaciones, descargas de desfibrilador, etc. Gracias a los resultados positivos
de numerosas series de pacientes sometidos a estos procedimientos y al resulta-
do de algunos estudios aleatorizados, la ablación de TV en pacientes con cardio-
patía estructural es un procedimiento que se realiza cada vez en mayor número
de pacientes y en un mayor número de centros. En nuestro medio, en el Registro
de ablación del año 2017 se han comunicado un total de 668 procedimientos de
ablación de TV en pacientes con cardiopatía estructural. Dado que se trata de una
arritmia compleja y en general los pacientes no solo presentan una cardiopatía de
250
base, sino que en muy elevado porcentaje asocian importantes comorbilidades,
la tasa de complicaciones es considerablemente más elevada si se compara con la
tasa de complicaciones en procedimientos de ablación de otros sustratos arrítmi-
cos más sencillos, que suelen realizarse mayoritariamente en pacientes sin cardio-
patía y con menos comorbilidades. En pacientes con edad avanzada, la frecuencia
de comorbilidades es aún mayor en general, y la mortalidad no arrítmica también
es mayor, lo que determina en muchos casos que a pacientes con arritmias ventri-
culares sostenidas susceptibles de ser abordadas mediante técnicas de ablación
con catéter no se les ofrezca tal posibilidad y se opte por opciones menos eficaces
en términos de supresión de las arritmias, como forzar el tratamiento con fárma-
cos antiarrítmicos. Fruto de las premisas previas, existe escasa información en la
literatura sobre la eficacia y seguridad de la ablación de TV en pacientes de edad
avanzada con cardiopatía estructural.
Este trabajo procede del grupo de estudio IVTCC, formado por 12 centros terciarios
en los que se realizan un alto volumen de ablaciones de TV, fundamentalmente nor-
teamericanos pero también con algún grupo europeo y asiático. Presenta datos de
su registro de ablación de TV entre 2002 y 2013, con inclusión de 2.049 pacientes y
tratan de evaluar si la ablación de TV sobre cardiopatía estructural es eficaz en pa-
cientes mayores de 70 años, y además, si ofrece beneficios similares a los informa-
dos en pacientes de menor edad. Utilizando técnicas de ablación contemporáneas
consideran éxito agudo la ausencia de inducibilidad mediante estimulación progra-
mada de TV monomorfa sostenida tras la ablación. El objetivo primario de seguri-
dad del trabajo consistió en un compuesto de complicaciones mayores incluida la
muerte por el procedimiento, y con un objetivos secundarios: la muerte antes del
alta hospitalaria. En cuanto a la eficacia, el objetivo primario fue la mortalidad por
todas las causas a un año tras la ablación, y los secundarios, la incidencia de recu-
rrencia de TV tras la ablación y el tiempo a la recurrencia tras el procedimiento.
Se incluyeron 1.368 pacientes menores de 70 años (edad media de 56 años, FEVI 34

± 13) y 681 mayores de 69 años (edad media 75 años, FEVI 30 ± 10), algo más de la
mitad del global, con historia de cardiopatía isquémica crónica. En ambos grupos
de forma mayoritaria los pacientes eran portadores de desfibrilador implantable.
Los mayores de 69 años fueron más frecuentemente varones, con más historia de
cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes e insuficiencia renal cróni-
ca. En cuanto a la indicación de la ablación, la TV incesante o la tormenta arrítmica
fue la causa en el 42% de los mayores de 69 años y en solo el 31% de los menores
de 70 años, y tomaban amiodarona el 86% de los mayores de 69 años y el 71% de
los menores de 70 años (p < 0,001).

El éxito agudo de la ablación no difirió entre los grupos (65% en mayores de 69
años frente a 67% en menores de 70 años; p = 0,49), como tampoco las complica-
ciones (8% frente a 7%), pero la mortalidad intrahospitalaria fue sensiblemente
mayor en los mayores de 69 años (4,4% frente a 2,3%; p = 0,01). La mortalidad a
un año tras la ablación fue del 15% en los mayores de 69 años y del 11% en los me-
nores de 70 años (p = 0,002), y la incidencia de recurrencia de TV a un año fue muy
similar entre os grupos (26% frente a 25%), sin diferencias tampoco en el tiempo
a recurrencia (280 días, 289 días). En los pacientes mayores de 69 años, la clase
funcional, la tormenta arrítmica como presentación, la ausencia de éxito agudo
en la ablación y la FEVI muy deprimida antes de la ablación, fueron variables pre-
dictoras de exceso de mortalidad.
Los autores, a la vista de sus resultados, enfatizan el hecho de que la ablación de

TV en mayores es razonablemente segura, con una tasa de complicaciones que
no difiere a lo observado en pacientes más jóvenes, pese a que cuando se indica
están en peor situación (42% de indicación por tormenta arrítmica o TV incesan-
te), si bien con una mortalidad doble antes del alta y algo mayor que en jóvenes al
año del procedimiento. Además, destacan el hecho de presentar similares tasas
de recurrencia y tiempo a la misma. Los datos aportados son especialmente rele-
vantes por el número importante de pacientes incluidos en el análisis mayores de
69 años, si bien algo fundamental para valorar los resultados, es el hecho de que
proceden de centros muy experimentados en ablación de TV, algunos con unida-
des nacionales específicas dedicadas exclusivamente al manejo de pacientes con
arritmias ventriculares, por lo que no son en absoluto extrapolables a los resulta-
dos de centros con mucha menor experiencia.
Referencia
Ventricular Tachycardia Ablation in the Elderly. An International Ventricular

Tachycardia Center Collaborative Group Analysis
Ablación de taquicardia ventricular en pacientes de edad avanzada con cardiopa-

tía estructural

Asistencia circulatoria en el shock post-
IAM: predictores de recuperación
16 de enero de 2018
Categoría
El shock cardiogénico después de un infarto se asocia a una mortalidad muy eleva-

da. En los últimos años ha aumentado el implante de asistencias circulatorias de
corta duración.
Los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica de corta duración permiten

aportar soporte hemodinámico en los pacientes con shock cardiogénico, pero los
predictores de supervivencia y las posibilidades de realizar un destete del disposi-
tivo son desconocidos.
En este estudio se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años de un centro

que fueron tratados con dispositivos de tipo ECMO (oxigenación por membrana
extracorpórea) o asistencia circulatoria quirúrgica de corta duración. Se recogie-
ron todos los datos relacionados con el infarto, antecedentes y parámetros hemo-
dinámicos. El objetivo principal fue la supervivencia al alta y la recuperación tras
el implante de la asistencia circulatoria (sin necesidad de trasplante o de implante
de una asistencia circulatoria de larga duración).
Entre 2007 y 2016, un total de 124 pacientes recibieron el implante de un dispositi-

vo de soporte circulatorio después de un infarto agudo de miocardio: 89 ECMO y
35 asistencia quirúrgica. Durante el ingreso fallecieron 55 (44,4%), y sobrevivieron
69 (55,6%). Se requirió trasplante cardiaco en 4 casos, e implante de una asistencia
de larga duración en 22 pacientes. 43 pacientes (62,3%) fueron dados de alta sin
necesidad de soporte circulatorio o trasplante. Los predictores de supervivencia al
253
alta fueron la edad, y el índice cardiaco en el momento del implante del dispositi-
vo de soporte circulatorio. Los pacientes mayores de 60 años y con un índice car-
diaco inferior a 1,5 l/min por m2 tuvieron una baja probabilidad de supervivencia.
El resultado angiográfico después de la revascularización predijo la recuperación
tras el implante de la asistencia (odds ratio 9; IC 95%: 2,45-32,99; p = 0,001), pero el
50% de los que tuvieron un resultado de la revascularización óptimo igualmente
requirieron soporte circulatorio a largo plazo. Un índice cardiaco más elevado pre-
dijo una mayor probabilidad de recuperación y destete de la asistencia de corta
duración (odds ratio 4; IC 95%: 1,45-11,55; p = 0,009).
En los pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico que requie-

ren implante de una asistencia circulatoria de corta duración, la edad y el índice
cardiaco fueron predictores independientes de supervivencia al alta. El resultado
angiográfico de la revascularización y el índice cardiaco se asociaron a la recupe-
ración ventricular, aunque la mitad de los revascularizados de manera óptima re-
quirieron trasplante o asistencia de larga duración.
Comentario
El shock cardiogénico continúa siendo la principal causa de mortalidad precoz después

del infarto agudo de miocardio. Existen pocos estudios que hayan evaluado la utili-
dad del soporte circulatorio mecánico en este contexto, y todavía hay incertidumbres
importantes: aunque unos dispositivos aportan mayor soporte hemodinámico que
otros, no se ha podido establecer cuál es el mejor. Su empleo se está incrementando,
pero a menudo se reserva para los casos más graves, y es difícil determinar el mejor
momento para el implante debido a los riesgos asociados a estas terapias.
El objetivo de este estudio es determinar los predictores de la recuperación miocár-

dica tras el implante de dispositivos de soporte circulatorio de corta duración. Esta in-
formación es importante para planificar la necesidad de un trasplante cardiaco o de
implante de una asistencia de larga duración en los pacientes con escasas expectati-
vas de recuperación. Es destacable que a pesar de la gravedad de los pacientes inclui-
dos en el registro, (más del 90% recibían ventilación mecánica, el 49% tenían balón de
contrapulsación y en el 20,5% se implantó el dispositivo en el momento de una parada
cardiaca) aproximadamente la mitad sobrevivieron. De los que sobrevivieron, dos de
cada tres presentaron una recuperación ventricular suficiente como para ser desteta-
dos de manera exitosa de la asistencia circulatoria, sin diferencias significativas entre
ambos tipos de dispositivos (ECMO o Centrimag). En este sentido, el predictor más

importante de recuperación ventricular fue el resultado angiográfico, ya que solo se
consiguió retirar el soporte circulatorio en el 10% de pacientes con flujo TIMI 0-2, y en
la mitad en caso de TIMI 3 en la arteria responsable. Es destacable que se observó una
tendencia a una mejor recuperación en los pacientes en los que se implantó precoz-
mente el soporte circulatorio (46% en las primeras 24 horas frente a 23% más tardío; p
= 0,07) que no alcanzó la significación, posiblemente por falta de potencia estadística.
Este estudio tiene varias limitaciones, ya que trata de un registro en un solo cen-
tro. Además, no se realizó monitorización hemodinámica (catéter de Swan Ganz)
en todos los pacientes antes del implante, lo cual es un dato indirecto de la gran
heterogeneidad de los casos incluidos. Es posible que algunos pacientes hubieran
conseguido un destete exitoso empleando un protocolo más prolongado y man-
teniendo más tiempo el soporte circulatorio de corta duración.
Los datos presentados en este estudio muestran que el empleo de soporte circulato-
rio mecánico como tratamiento del shock cardiogénico tras un infarto está aumen-
tando. Para minimizar el riesgo de complicaciones, el tiempo de asistencia debe ser
el menor posible. Si la probabilidad de recuperación es baja, se debe de priorizar el
trasplante o el implante de una asistencia circulatoria definitiva de forma precoz.
Referencia
Predictors of survival and ability to wean from short-term mechanical circulatory sup-
port device following acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock
Asistencia circulatoria en el shock post-IAM: predictores de recuperación

Implante de válvula aórtica transcatéter
en la insuficiencia aórtica pura
17 de enero de 2018
Categoría
La evidencia acerca de la seguridad y eficacia del implante de válvula aórtica

transcatéter (TAVI) en pacientes con insuficiencia aórtica pura (IAo) es escasa. Por
ello, los autores se propusieron estudiar el pronóstico inmediato y a un año en pa-
cientes sintomáticos con IAo pura sometidos a TAVI, comparando los dispositivos
de primera generación con las válvulas percutáneas de nueva generación.
A partir de datos del registro multicéntrico AR TAVR, se recogieron resultados del

procedimiento y clínicos acordes a las definiciones propuestas por el documento
de consenso VARC-2. En total se incluyeron 331 pacientes con IAo pura sometidos
a TAVI. De ellos, 119 (36%) recibieron un dispositivo de primera generación, mien-
tras que 212 (64%) recibieron una TAVI de nueva generación. El STS score medio fue
de 6,7 ± 6,7 puntos, y este fue menor en el grupo de TAVI de nueva generación (6,2
± 6,7 frente a 7,6 ± 6,7; p = 0,08), así como la frecuencia de acceso femoral (60,8%
frente a 87,4%; p < 0,001).
La tasa de éxito del procedimiento fue superior con las TAVI de nueva generación que
con las de primera generación (81,1% frente a 61,3%; p < 0,001) debido a la menor ne-
cesidad de implante de una segunda válvula (12,7% frente a 24,4%; p = 0,007) y a una
tasa inferior de IAo ≥ moderada posprocedimiento (4,2% frente a 18,8%; p < 0,001).
No hubo diferencias entre grupos en la tasa de eventos a 30 días de la TAVI. Las ta-
sas de mortalidad total y cardiovascular a un año de la TAVI fueron del 24,1% y del
256
15,6% respectivamente –tampoco diferencias estadísticamente significativas entre
grupos–. La tasa de mortalidad total fue superior en pacientes con IAo ≥ moderada
posprocedimiento comparados con aquellos con IAo posprocedimiento ≤ leve (46,1%
frente a 21,8%; log-rank p = 0,001). En el análisis multivariable, la IAo posprocedimiento
≥ moderada se asoció independientemente a la mortalidad por cualquier causa (ha-
zard ratio 2,85; intervalo de confianza al 95% de 1,52 a 5,35; p = 0,001).
Los autores concluyen que en comparación con los dispositivos de primera ge-
neración, las TAVI de nueva generación se asociaron a mejores resultados del
procedimiento en pacientes con regurgitación aórtica pura. La IAo residual pos-
procedimiento se asoció a mayor mortalidad en el seguimiento.
Comentario
El crecimiento y expansión que la TAVI está experimentando en pacientes con es-

tenosis valvular aórtica es claro. La mejora de los dispositivos y el mejor manejo
del operador condicionan el que se esté empezando a realizar TAVI fuera de su
indicación por ficha técnica cuando el paciente no es tributario de cirugía por alta
comorbilidad. Una de esas indicaciones off-label es la IAo. El presente trabajo es,
hasta la fecha, el mayor estudio que analiza específicamente el valor de la TAVI en
la IAo nativa pura.
Los autores analizan datos de 331 pacientes con IAo sometidos a TAVI incluidos
en un registro multicéntrico. Se trata pues de un estudio no aleatorizado, donde
los hallazgos se estratifican en función de que la TAVI fuese de primera o última
generación, premisa quizás más necesaria desde el punto de vista científico que
interesante. Los principales resultados reportados son que las TAVI de última ge-
neración se asociaron a mejores resultados posprocedimiento y uno de estos indi-
cadores de “mal resultado” –la IAo posprocedimiento significativa– fue predictor
de mayor mortalidad en el seguimiento.
A pesar de las inherentes limitaciones que presenta este registro –muestra no

aleatorizada, heterogeneidad metodológica, múltiples factores de confusión, sin
grupo control…– si se lee el artículo con cuidado se pueden encontrar algunos re-
sultados más interesantes desde el punto de vista práctico. Parece destacable que
la tasa de eventos adversos sea, en cómputo general, bastante alta en compara-
ción con la TAVI en la estenosis aórtica (tasa de éxito del procedimiento solo del
74,3%; primera generación 61,3%; última generación 81,1%). Es también reseñable

el que se intentaran tener en cuenta ciertas características anatómicas como el
grado de calcificación del anillo aórtico y la dilatación del mismo, puesto que son
precisamente estos factores los que “popularmente” definen preprocedimiento la
viabilidad de la TAVI y el tipo de dispositivo a emplear. Se encontró que los casos
con mayor calcificación del anillo aórtico y con menor dilatación, el éxito del pro-
cedimiento fue mayor (en pacientes con calcificación importante incluso superpo-
nible al de la TAVI en estenosis aórtica).
Por tanto, parece una buena noticia que se investigue y se publiquen trabajos que
aborden particularmente la utilidad y el pronóstico de la TAVI en la IAo nativa
pura. El principal mensaje del presente artículo podría ser otro: el implante de vál-
vula aórtica transcatéter con dispositivos de nueva generación parece ser viable
en la IAo nativa pura no tributaria a cirugía, especialmente en aortas no dema-
siado dilatadas y con calcificación moderada. Teniendo en cuenta las limitaciones
mencionadas, el estudio que nos ocupa es un buen primer paso hacia un futuro
inmediato donde son necesarios trabajos con el diseño adecuado que evalúen ya
no la viabilidad de la TAVI, sino las variables y características que condicionan un
mejor o peor resultado.
Referencia
Transcatheter Aortic Valve Replacement in Pure Native Aortic Valve Regurgitation
Implante de válvula aórtica transcatéter en la insuficiencia aórtica pura

Blog REC
Nuevos stents liberadores de sirolimus:

a prueba en modelos preclínicos
18 de enero de 2018
Categoría
En este trabajo se implantaron 101 stents de forma aleatoria (convencionales SC

y stents liberadores de sirolimus con polímero biodegradable en tres formula-
ciones test [BD1, BD2 y BD3], Orsiro, Biomime y Biomatrix) en arterias coronarias
sanas de 34 cerdos domésticos. Después se hizo control angiográfico e histomor-
fométrico al mes y a los 3 meses.
Al mes, los nuevos stents (BD1, BD2 y BD3) mostraron menos pérdida tardía y re-
estenosis angiográfica, y menor área neointimal y reestenosis histológica que los
SC. No se observaron diferencias significativas entre los nuevos stents y los SC en
endotelización, daño vascular o inflamación; solo se encontró mayor persistencia
de fibrina en los nuevos. A los 3 meses, todas estas diferencias desaparecieron,
excepto una menor área neointimal con el nuevo stent BD1. No hubo diferencias
en ningún parámetro de seguridad o eficacia al mes ni a los 3 meses entre los nue-
vos stents y los comercializados.
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Seguridad y eficacia de nuevos modelos de stents liberado-
res de sirolimus con polímero biodegradable en el modelo preclínico”.
259
Encuentro con el autor: Armando Pérez de Prado
Este proyecto forma parte de una línea de investigación preclínica y traslacional

bien establecida que venimos desarrollando hace años en la Fundación Investi-
gación Sanitaria en León. En colaboración con la empresa iVascular, cubrimos
la necesidad de analizar la seguridad y eficacia de los nuevos productos para el
tratamiento de la enfermedad coronaria. El avance en la tecnología nos permite
disponer de stents cada vez mejores desde el punto de vista de la ingeniería; para
demostrar sus ventajas, el paso obligatorio antes de los estudios clínicos es su
análisis en el modelo animal siguiendo guías promovidas por la Agencia Europea
del Medicamento (EMA).
En este ensayo demostramos que los nuevos stents coronarios liberadores de si-

rolimus son tan o más eficaces a corto plazo que otros stents similares ya comer-
cializados. Y lo que puede ser una clara ventaja, presentan un perfil de seguridad
tan bueno como los stents metálicos convencionales y una persistencia de estos
resultados a medio plazo.
En la actualidad, parece claro que el perfil de seguridad de los stents farmacoacti-

vos es tan bueno como el de los metálicos convencionales. El empleo de políme-
ros biodegradables para liberar el fármaco antiproliferativo (sirolimus, en nuestro
caso) podría tener un efecto beneficioso sobre los resultados a medio y largo
plazo, al eliminar componentes extraños persistentes. Aunque clínicamente las
diferencias no parecen significativas, potencialmente representa una interesante
alternativa a soluciones ya disponibles.
En este protocolo hemos extendido (por requisito de la EMA) el seguimiento a los

3 meses de los animales, frente al mes habitual. Aunque supone mayor trabajo,
los resultados son muy interesantes, confirmando la reducción de la estenosis re-
sidual con el tiempo.

En cierto modo, que el perfil de seguridad sea tan similar al de los stents metálicos

convencionales es sorprendente. Pero no hace sino confirmar la evolución tecno-
lógica en este campo.
La necesidad de seguir las guías de ensayo de la EMA hace difícil variar la metodo-
logía. Sin duda, como en casi todos los estudios experimentales, lo ideal sería haber
analizado los resultados en un modelo de animal enfermo, tratando de remedar las
condiciones clínicas en las que se usará. Aunque ofrece información relevante, no
hay un modelo claramente validado, por lo que las guías siguen usando el modelo
de coronarias sanas para los estudios preclínicos de stents coronarios.
resultados?
Además del sugerido modelo de coronarias ateroscleróticas, técnicamente com-

plejo, la gran pregunta sigue siendo si la utilización de polímeros biodegradables
ofrece alguna ventaja respecto a los polímeros bioestables en los stents corona-
rios. Un estudio comparativo con seguimiento a medio plazo (3 meses en el mo-
delo animal) ayudaría a conocer mecanismos y resultados.

interesante.
El artículo “Histopathological Differential Diagnosis of Optical Coherence Tomogra-

phic Image Interpretation After Stenting”, publicado por el grupo de R. Virmani, me ha
parecido particularmente interesante. En el mundo del tratamiento de la enfermedad
coronaria, en el que la reestenosis “clásica” empieza a ser una rara avis, la neoateros-
clerosis empieza a dominar el seguimiento a largo plazo. Creíamos que la imagen con
OCT (tomografía óptica de coherencia) nos podría desvelar todo lo que ocurre, pero
aún no llegamos a tener una visión en vivo de lo que sucede a nivel histológico.
Música (más rock, por favor), cine, lectura. Y después, salid afuera: ahí a vuestro
lado hay sitios maravillosos para visitar, caminar, correr...

Referencia
Seguridad y eficacia de nuevos modelos de stents liberadores de sirolimus con po-

límero biodegradable en el modelo preclínico
Lectura recomendada
Histopathological Differential Diagnosis of Optical Coherence Tomographic Im-

age Interpretation After Stenting
Blog REC
Nuevos stents liberadores de sirolimus: a prueba en modelos preclínicos

Novedades de las Guías ESC sobre
tratamiento del infarto agudo de
miocardio con elevación del ST
Dres. Fernando Alfonso Manterola y Alessandro Sionis Green
19 de enero de 2018
Categoría
Las guía del año 2017 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el trata-
miento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST),
actualizas las previas del año 2012 y nos presentan un total de 159 recomendacio-
nes (basadas en diferentes grados de evidencia (23% A, 28% B).
Esta guía ha sido coordinada por el doctor Borja Ibáñez. Desde el punto de vista
diagnóstico se definen mejor las presentaciones con ECG atípico, incluyendo cual-
quier tipo de bloqueo de rama, como indicación de tratamiento de reperfusión.
En pacientes con parada cardiaca no se recomienda iniciar la hipotermia prehos-
pitalaria con infusión de suero frío en la atención y, en la hipotermia terapéutica
hospitalaria, se sugiere un control de temperatura mediante enfriamiento contro-
lado (32-36 ºC).
Se insiste en que la atención del IAMEST se debe basar en redes de atención regiona-
les con control de indicadores de calidad y tiempos auditados. Se redefine el “primer
contacto médico” (PCM) como el momento en el que el paciente es atendido por un
sanitario capaz de obtener e interpretar un ECG y ejecutar las intervenciones iniciales
necesarias. El PCM debe poner en marcha el reloj de la estrategia de reperfusión. La
angioplastia primaria (APP) es recomendada en todos los casos en los que esta puede
realizarse en menos de 120 minutos. Únicamente si se estima que el tiempo “diag-
nóstico de IAMEST-paso de guía” es > 120 minutos, se debe administrar fibrinólisis
263
(lo antes posible: objetivo < 10 minutos). La dosis de tenecteplase debe reducirse a
la mitad en pacientes ≥ 75 años. Tras una fibrinólisis exitosa actualmente se reco-
mienda realizar una coronariografía rutinaria entre 2 y 24 horas tras la fibrinólisis.
Se eliminan los conceptos “puerta-balón” y “puerta-puerta” que podrían causar con-
fusión. En pacientes con > 12 horas desde el inicio de los síntomas la fibrinolisis no
está recomendada y debe realizarse APP en todos los pacientes (incluso en asinto-
máticos) entre las 12 y 48 horas y, después de las 48 horas, solo si existen síntomas,
inestabilidad hemodinámica o eléctrica. En el resto de los pacientes con > 48 horas
de evolución debe realizarse una coronariografía pero no una intervención rutinaria.
Para la APP ahora se recomienda con más fuerza el acceso radial y, en todos los
casos, los stents farmacoactivos, mientras que se desaconseja la tromboaspiracion
rutinaria. Se propone el tratamiento de lesiones en las arterias no responsables
antes del alta hospitalaria. Aunque esta guía sugiere la dilatación de otros vasos
en los pacientes con IAMEST en shock cardiogénico, un estudio aleatorizado muy
reciente desaconseja esta estrategia. No se recomienda el uso rutinario de balón
de contrapulsación en pacientes en shock.
En cuanto al tratamiento anticoagulante asociado, se aconseja la heparina no

fraccionada durante la APP; como alternativas, la enoxaparina mejora su reco-
mendación mientras que la indicación de bivalirudina ha sido rebajada. La tera-
pia antiagregante queda similar a la guía anterior, siendo los nuevos inhibidores
P2Y12 (prasugrel y ticagrelor) recomendados como de primera línea mientras que
el clopidogrel se reserva cuando estos están contraindicados o no disponibles. Se
resaltan las implicaciones de los pacientes con coronarias normales (MINOCA) y
de aquellos que requieren anticoagulación oral. En estos últimos se recomienda
el uso de aspirina y clopidogrel y mantener la triple terapia antitrombótica du-
rante 6 meses. No obstante, a la luz de los recientes resultados de los estudios
PIONEER y RE-DUAL-PCI, la posibilidad de utilizar los anticoagulantes de acción
directa debe considerarse en pacientes seleccionados.
Se sugiere el uso de fármacos antialdosterónicos en pacientes con insuficiencia

cardiaca y fracción de eyección ≤ 40%. Se recomienda el desfibrilador implanta-
ble para la prevención de muerte súbita cardiaca en pacientes NYHA II–III y FEVI
≤ 35% transcurridas ≥ 6 semanas del infarto.
El ecocardiograma constituye una exploración rutinaria básica tras la APP pero aho-
ra se destaca también el valor de la resonancia magnética para casos seleccionados.

Se aconseja el alta precoz (48-72 horas) para pacientes de bajo riesgo cuando se
pueda organizar un seguimiento adecuado. Tras el alta se refuerzan las recomen-
daciones de rehabilitación cardiaca y terapias de deshabituación de tabaquismo.
Se aconseja mantener la doble antiagregación durante 1 año aunque se abre la
posibilidad prolongar el tratamiento con ticagrelor durante 3 años en pacientes
seleccionados atendiendo a su riesgo de sangrado. Respecto al tratamiento hipo-
lipemiante se recomienda como objetivo un LDL-c < 70 mg/dl (o una reducción >
50% en pacientes con LDL-c basal entre 70 y 135 mg/dl). Si esto no se consigue con
estatinas debe valorarse tratamiento concomitante con ezetimibe o inhibidores
PCSK9. Finalmente, se comenta la posibilidad de utilizar polipíldora para mejorar
la adherencia terapéutica.
Referencia
Comentarios a la guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocar-
dio en pacientes con elevación del segmento ST
Novedades de las Guías ESC sobre tratamiento del infarto agudo de miocardio
con elevación del ST

Síndrome de Brugada y desfibrilador
automático implantable
en niños y adolescentes
22 de enero de 2018
Categoría
Los pacientes jóvenes con síndrome de Brugada (SB) sintomático tienen un alto
riesgo de arritmias ventricular y deben ser cuidadosamente seleccionados para
implante de un desfibrilador automático implantable (DAI). Sin embargo, este
tratamiento se ha asociado con altas tasas de descargas inapropiadas y complica-
ciones relacionadas con el dispositivo.
Este estudio investigó las características clínicas, manejo y seguimiento a largo

plazo de pacientes jóvenes con SB y DAI. Se estudiaron los pacientes con diagnós-
tico de SB a los que se les implantó un DAI con una edad ≤ 20 años.
Se incluyeron 35 pacientes consecutivos. La edad media en el momento del im-

plante del DAI fue de 13,9 ± 6,2 años . El 92% tenían síntomas; el 29% con muerte
súbita resucitada y el 63% con síncope. Durante un seguimiento medio de 88 me-
ses se trataron arritmias ventriculares sostenidas en 9 pacientes (26%), incluyendo
descargas en 8 pacientes (23%) y terapia antitaquicardia en 1 (3%). Tres pacientes
(9%) murieron durante una tormenta arrítmica. Siete pacientes (20%) presenta-
ron descargas inapropiadas y 5 (14%) tuvieron complicaciones relacionadas con el
dispositivo. La muerte súbita resucitada y el patrón tipo 1 espontáneo se identifi-
caron como predictores independientes de las descargas apropiadas.
El tratamiento con DAI es una estrategia efectiva en pacientes jóvenes con síndrome
de Brugada sintomático, tratando arritmias potencialmente letales en > 25% de los
266
pacientes durante el seguimiento. Las descargas apropiadas se asociaron significa-
tivamente con los antecedentes de muerte súbita y con el electrocardiograma con
patrón tipo 1 espontáneo. Sin embargo, los DAI se asocian frecuentemente con com-
plicaciones y descargas inapropiadas, las cuales permanecen con tasas elevadas a
pesar de una técnica cuidadosa durante el implante y una programación adecuada.
Comentario
El síndrome de Brugada es una patología genética que predispone a la muerte súbita

y que se presenta más frecuentemente en varones entre 20 y 40 años. El diagnóstico
se basa en el patrón electrocardiográfico típico (suplementado por los test de provoca-
ción con ajmalina o flecainida), en la demostración de arritmias ventriculares y/o en la
presencia de sintomatología (síncope inexplicado, muerte súbita recuperada).
El tratamiento con DAI se ha demostrado una terapia muy efectiva y es amplia-

mente utilizada en pacientes de alto riesgo (tipo I espontáneo, sintomatología…)
aunque presentan ciertas desventajas. La más grave es el desarrollo de complica-
ciones del dispositivo como infecciones del cable o el generador, rupturas de cable
que pueden generar consecuencias graves. Por otro lado, las descargas inapro-
piadas son una complicación que se ha demostrado disminuir la calidad de vida
de estos pacientes, generando gran ansiedad en una considerable proporción de
enfermos, y que a pesar de múltiples esfuerzos en la programación e implante, se
sigue presentando en aproximadamente un 20% de pacientes.
Al ser el SB una patología relativamente infrecuente en niños y adolescentes los

datos en cuanto a su diagnóstico, manejo y pronóstico deben ser extrapolados de
los estudios realizados en adultos, ya que existen muy pocos estudios con pobla-
ción pediátrica.
Por ello, los autores realizan este estudio retrospectivo, monocéntrico, en el que
identifican a todos los pacientes con SB y DAI implantando con menos de 20 años
y realizan un seguimiento a largo plazo (más de 7 años de media).
Los resultados más importantes del estudio fueron:
ʟʟ Se identificaron solo 35 pacientes con SB y DAI de menos de 20 años (en un

centro de gran volumen y durante 15 años de estudio).

ʟʟ El 26% de los pacientes presentó descargas apropiadas durante el seguimien-
to, elevándose esta cifra hasta el 40% entre los pacientes que habían presen-
tado muerte súbita.
ʟʟ Se identificaron como predictores independientes de descargas apropiadas el pa-

trón tipo I espontáneo y la presencia de sintomatología, en especial muerte súbita.
ʟʟ Durante el seguimiento 3 pacientes (todos con graves anomalías en la con-

ducción eléctrica en el electrocardiograma) fallecieron durante una tormenta
arrítmica, a pesar del buen funcionamiento del DAI.
ʟʟ Hasta el 20% de los pacientes presentaron descargas inapropiadas debidas a

arritmias supraventriculares, sobresensado de la onda T y fractura del cable, y
un 14% presentaron complicaciones relacionadas con el dispositivo.
Este estudio aporta información específica de la población pediátrica con SB y

DAI. El diagnóstico de esta enfermedad en niños y adolescentes es especialmen-
te dramático y con alto impacto social al igual que lo es el implante de un DAI.
La aceptación de la enfermedad y de la posibilidad de descargas inapropiadas u
otras complicaciones es compleja en estos pacientes y requiere de una decisión en
equipo con electrofisiólogos pediátricos, cirujanos, psicólogos y familia.
Los resultados obtenidos muestran una mayor tasa de descargas tanto apropia-
das como inapropiadas. Al ser un estudio retrospectivo, la indicación de DAI era
más estricta y limitada a casos de alto riesgo, lo que puede explicar esta mayor
proporción aunque podría ser debida también a una expresión más agresiva del
síndrome y por tanto desencadenarse a edades más tempranas. También son más
frecuentes las taquicardias supraventriculares en este grupo de pacientes lo que
podría explicar los altos valores de descargas inapropiadas.
En cuanto a los predictores de descargas apropiadas, se identifican los mismos

que en adultos y permiten una identificación de los pacientes de alto riesgo en los
que tenemos que poner todos nuestros esfuerzos para realizar una terapia con
DAI a pesar de las dificultades y complicaciones.
Por tanto, en niños y adolescentes con SB, es importante realizar una valoración
exhaustiva y discutir, desde un equipo multidisciplinar, con el paciente y la fami-
lia los beneficios y riesgos potenciales del tratamiento, ayudándonos los datos de
este estudio a hacer un enfoque más preciso en la población pediátrica.

Referencia
Implantable Cardioverter-Defibrillators in Children and Adolescents With Bruga-

da Syndrome
Síndrome de Brugada y desfibrilador automático implantable en niños y adolescentes

Resultados tras sustitución
valvular aórtica: el número
de cúspides sí importa
23 de enero de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
El objetivo de este estudio fue analizar las diferencias entre la estenosis aórtica
sobre válvula bicúspide y tricúspide en pacientes en el mismo rango de edad, y
determinar el impacto del reemplazo valvular en el pronóstico.
Se analizaron dos grupos de 198 pacientes con válvula aórtica bicúspide y 198 con
aorta tricúspide emparejados por edad, que fueron extraídos de una base que in-
cluía un total de 888 pacientes consecutivos que habían sido sometidos a reemplazo
valvular aórtico por estenosis. La edad media era 68 ± 6 años, y el 68% eran varones.
Los pacientes con aorta bicúspide tenían menos comorbilidades, definidas como un
índice de comorbilidad de Charlson > 2 (3% frente a 10% en pacientes con válvula
tricúspide; p = 0,007). El área valvular aórtica indexada (0,44 ± 0,09 frente a 0,42 ±
0,08 cm2/m2; p = 0,12) y la función ventricular izquierda (62 ± 11 frente a 61 ± 12%; p =
0,12) fueron similares en ambos tipos de válvula, pero una relación E/e’≥ 15 fue menos
frecuente en válvulas bicúspides (46% frente a 66%; p = 0,00002). El reemplazo por
una prótesis biológica fue lo más común en ambos casos (81% frente 78%; p = 0,54).
El área protésica efectiva indexada fue mayor en aorta bicúspide frente a tricúspide
(1,08 ± 0,33 frente a 0,96 ± 0,25 cm2/m2; p = 0,0008). La supervivencia a 5 años tras el
recambio valvular fue más baja en el caso de la aorta tricúspide comparada con bi-
cúspide (61% frente a 79%; p = 0,02). Los predictores independientes de mortalidad
después de la cirugía fueron una fracción de eyección ventricular izquierda < 50%
[hazard ratio (HR): 4,8; p = 0,0005], un índice de comorbilidad de Charlson >2 (HR: 3,1;
270
p = 0,015), un área valvular ≤ 0,85 cm2/m2 (HR: 2,5; p = 0,004), y el implante de una
bioprótesis (HR: 3,7; p = 0,02).
Los autores concluyen que en pacientes con estenosis aórtica y de edad similar so-
metidos a cirugía valvular, la aorta tricúspide se asocia a una mayor prevalencia de
factores de riesgo cardiovascular, una mayor alteración de la función ventricular
y una peor supervivencia en comparación con los pacientes con aorta bicúspide.
Comentario
Aunque la aorta bicúspide tiene una prevalencia que puede considerarse baja (0,5-1%),
supone aproximadamente la mitad de procedimientos de reemplazo valvular aórtico
por estenosis. La mayoría de pacientes con una válvula aórtica bicúspide desarrollan
disfunción valvular a lo largo de la vida, y en este grupo, la estenosis aparece una o dos
décadas antes que en pacientes con una válvula tricúspide.
Hasta la fecha, se han identificado mutaciones genéticas que se asocian a agrega-

ción familiar en el caso de la aorta bicúspide (NOTCH1, GATA5), pero en el caso de la
estenosis aórtica sobre válvula tricúspide la asociación genética está menos estable-
cida. Los factores que se han relacionado con el desarrollo de estenosis aórtica son
compartidos con el proceso de aterosclerosis.
En este estudio, la prevalencia de estos factores de riesgo cardiovascular fue mayor en

la estenosis sobre aórtica tricúspide, con una prevalencia de diabetes 2,4 veces mayor
que en pacientes con válvula bicúspide. Por tanto, el peso de los factores genéticos y
mecánicos (flujo turbulento, rozamiento de los velos…) sería mayor para determinar el
desarrollo de estenosis en los últimos. El pronóstico más desfavorable que describen
los autores para el grupo de pacientes con estenosis aórtica sobre válvula tricúspide
sería explicable en gran medida por diferencias en el perfil de riesgo basal y las co-
morbilidades respecto a pacientes con válvula bicúspide estenótica. Además, debido
al mayor tamaño del anillo en las válvulas bicúspides (por la aortopatía asociada), la
proporción de implante de válvulas pequeñas y la subsiguiente desproporción de ta-
maño paciente-prótesis fue más habitual en el caso de las válvulas tricúspides, algo
que también explicaría parte de las diferencias en la mortalidad.
En el editorial que acompaña a este artículo, el doctor Pibarot expone que si una
persona nace con una válvula aórtica tricúspide se necesitan otros factores de
riesgo cardiovascular para desarrollar estenosis a una edad joven. En cambio, el

portador de una válvula bicúspide tendría un riesgo aumentado de desarrollar es-
tenosis en la juventud a pesar de la ausencia de estos factores. Se necesitan estu-
dios que analicen si un tratamiento agresivo de los potenciales factores de riesgo
de aterosclerosis reduciría o evitaría la progresión hacia la estenosis, sobre todo
en el caso de los pacientes con válvula tricúspide.
Referencia
Comparative study of bicuspid vs. tricuspid aortic valve stenosis
Resultados tras sustitución valvular aórtica: el número de cúspides sí importa

Recambio valvular aórtico en
adultos jóvenes, ¿es de elección la
prótesis mecánica?
24 de enero de 2018
Categoría
Este es un metaanálisis que incluyó estudios publicados entre 1995 y 2015 sobre re-
cambio valvular aórtico (RVAo), en los que se utilizaron prótesis mecánicas bidisco
en pacientes entre 18 y 55 años de edad.
Fueron seleccionadas 29 publicaciones, abarcando 5.728 pacientes, con un segui-

miento de 32.515 pacientes-año (seguimiento medio de 5,7 años). La edad media
de los pacientes en el momento de la cirugía fue de 48 años. Los resultados del
metaanálisis fueron introducidos en un modelo de microsimulación para poder
calcular la esperanza de vida libre de eventos y el riesgo de eventos adversos a lo
largo de la vida.
El riesgo de mortalidad precoz (en los primeros 30 días tras la cirugía) fue del 3,15%
(IC 95%: 2,4-4,2), la tasa de mortalidad tardía (después de los primeros 30 días) fue
de 1,55%/año (IC 95%: 1,2-1,9), siendo el 38,7% de las muertes relacionadas con la
válvula. La tasa de tromboembolismo 0,9%/año, de sangrado mayor 0,85%/año,
disfunción valvular no estructural (DVNE) 0,39%/año, deterioro valvular estruc-
tural (DVE) 0%/año y tasa de reintervención 0,51%/año, principalmente debido
a DVNE y endocarditis. Estos resultados supondrían para un paciente de 45 años,
por ejemplo, una esperanza de vida de 19 años (la de la población general es 34
años), riesgo de tromboembolismo del 18%, riesgo de sangrado del 15% y de rein-
tervención del 10% a lo largo de la vida.
273
Concluyen que los resultados muestran una supervivencia subóptima en adultos
jóvenes sometidos a RVAo mecánico (algo más de la mitad de la esperanza de vida
que se supone para personas de la población general) con riesgo de complicacio-
nes en relación a tromboembolismo, sangrado y reintervenciones. Por lo tanto,
en adultos jóvenes es necesario sopesar minuciosamente la elección del tipo de
prótesis más adecuada para cada uno de nuestros pacientes.
Comentario
La cirugía es el tratamiento de elección en adultos jóvenes con enfermedad valvular

aórtica. La mayoría de veces la reparación valvular no es posible, siendo necesaria la
sustitución de la válvula por una prótesis mecánica o biológica. Las prótesis mecáni-
cas tienen una gran durabilidad, pero requieren anticoagulación oral (ACO) de por
vida, con los riesgos que ello conlleva. Las prótesis biológicas no requieren anticoa-
gulación, pero sufren un mayor deterioro con el paso del tiempo y suelen requerir
reintervención frecuentemente. Por estos motivos la elección adecuada del tipo de
prótesis en pacientes jóvenes es un asunto complejo. Los estudios realizados han
encontrado una supervivencia muy similar con ambos tipos de prótesis, con mayo-
res tasas de sangrado en prótesis mecánicas y mayores tasas de reintervención en
bioprótesis. A menudo se recomienda la prótesis mecánica en adultos jóvenes debi-
do a la menor tasa de reoperación en comparación con las bioprótesis.
Este metaanálisis pretende aportar información actualizada sobre los resultados

a corto y largo plazo tras el RVAo mecánico en adultos jóvenes, que pueda ayudar
en la toma de decisiones al elegir el tipo de prótesis. Para ello, se llevó a cabo una
revisión sistemática de las principales bases de datos (Embase, Medline, Cochra-
ne… Publicados entre 1995 y 2015) seleccionando estudios sobre RVAo en los que
se utilizaron prótesis mecánicas bidisco en pacientes entre 18 y 55 años de edad.
Se seleccionaron 29 estudios, incluyendo un total de 5.728 pacientes. Partiendo de
los resultados del estudio se utilizó un modelo de microsimulación para calcular
la esperanza de vida a cada edad concreta y el riesgo de eventos relacionados con
la válvula a lo largo de la vida.
Entre los resultados destaca un riesgo de mortalidad precoz del 3,15% y una tasa
de mortalidad tardía del 1,55%/año, en pacientes con 48 años de media en el mo-
mento de la cirugía. Es remarcable el nulo deterioro valvular estructural (0%/año)
de este tipo de prótesis. La reintervención (0,51%/año) se debió principalmente al
deterioro valvular no estructural (pannus, leaks…) o endocarditis (el 8-15% de los

pacientes requerirá reintervención a lo largo de su vida). Estos resultados supon-
drían una esperanza de vida ligeramente superior a la mitad de la que tienen las
personas de la población general. Esta mayor mortalidad tras el RVAo es atribui-
ble, en parte, al tromboembolismo y a la necesidad de ACO. En este estudio se
aprecia una alta carga de eventos de este tipo, estimándose un episodio de trom-
boembolismo o hemorragia a lo largo de la vida en la mitad de los pacientes in-
tervenidos a los 25 años de edad y en un tercio de los intervenidos a los 55 años.
El trabajo presentado cuenta con las limitaciones propias de un metaanálisis. Se

apreció una heterogeneidad importante entre los estudios en cuanto a mortalidad
precoz, sangrado precoz, en la mayoría de los eventos tardíos y en la etiología de
la disfunción valvular, llamando la atención la alta prevalencia de enfermedad val-
vular reumática. Los años en los que se realizaron las intervenciones varían entre
1977-2014, con las diferencias en la mortalidad quirúrgica que ello puede suponer.
Muchos de los estudios seleccionados eran retrospectivos y no hay comparación di-
recta con otro tipo de prótesis. La supervivencia estimada para la población general
fue la de EE. UU. en el año 1996, lo cual puede diferir de la de la actualidad en diferen-
tes países. El uso del microsimulador también ha podido añadir sesgos.
Las guías sobre valvulopatías publicadas recientemente nos dan unas recomen-
daciones a la hora de elegir la prótesis adecuada. Los principales determinantes
en la elección son la necesidad de ACO en las prótesis mecánicas y el rápido dete-
rioro de las bioprótesis con riesgo de reintervención. Recomiendan tener muy en
cuenta las preferencias del paciente y no fijarnos exclusivamente en la edad. En
general, son preferibles las prótesis mecánicas en pacientes sin contraindicacio-
nes para la ACO y que tienen una larga expectativa de vida (como los pacientes
jóvenes). Por el contrario, se prefieren las bioprótesis cuando la ACO presenta ries-
gos (sangrados…), se contempla embarazo o la expectativa de vida es menor. Afor-
tunadamente ambos tipos de prótesis están mejorando en la actualidad. Se están
diseñando nuevas prótesis mecánicas que disminuyan la trombogenicidad; se ha
observado que menores niveles de INR pueden ser seguros evitando trombosis, y
nuevos fármacos que mantengan un INR estable podrían ser de ayuda. Asimismo,
está mejorando la durabilidad de la nuevas bioprótesis.
Este estudio aporta información a corto y largo plazo sobre las prótesis aórticas
mecánicas que pueden ayudar en la selección del tipo de prótesis. Muestra que
el RVAo mecánico tiene una mortalidad no despreciable a largo plazo, riesgo de
eventos relacionados con la ACO y también riesgo de reintervención. Estos resul-
tados, lejos de aclarar si son mejores las prótesis mecánicas o las biológicas en

adultos jóvenes, confirman el hecho de que la elección de la válvula adecuada
en este tipo de pacientes es muy complicada y debemos tener en cuenta muchos
factores que atañen a un paciente concreto. Con los nuevos avances, sin duda, se
desarrollarán válvulas más duraderas y seguras, pero a día de hoy, cuál es el mejor
tipo de válvula sigue siendo una incógnita.
Referencia
Mechanical aortic valve replacement in non-elderly adults: meta-analysis and mi-

crosimulationmicrosimulation
Recambio valvular aórtico en adultos jóvenes, ¿es de elección la prótesis mecánica?

Blog REC
Tomografía de coherencia óptica

en la trombosis del stent
Dr. Javier Cuesta Cuesta
25 de enero de 2018
Categoría
Este trabajo es el análisis de una serie de 40 pacientes con trombosis de stent en

los que se realizó una tomografía de coherencia óptica (OCT) durante el procedi-
miento de revascularización.
En 16 pacientes la TS fue precoz (≤ 30 días) y en 24 pacientes la TS se presentó de

forma tardía (> 30 días). En 17 pacientes la TS se produjo en stents convencionales
y en 23 en stent farmacoactivos. En las TS precoces, el mecanismo más frecuente
asociado (39%) fue la malposición del stent. En las TS tardías se observaron fre-
cuentemente (46%) struts no recubiertos y áreas de malposición (17%), especial-
mente en pacientes con stents farmacoactivos. Además, en los pacientes con TS
tardía la presencia de neoateroesclerosis fue muy elevada (67%). Tras la inter-
vención se observó una mejora en la longitud de la malposición y la cantidad de
trombo en el stent. El estudio sugiere que la OCT es una herramienta útil en la
valoración de los pacientes con TS, ya que permite conocer los mecanismos sub-
yacentes potencialmente implicados y guiar el intervencionismo.
277
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Tomografía de coherencia óptica de pacientes con trom-
bosis del stent”.
Encuentro con el autor: Javier Cuesta Cuesta
REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
La trombosis del stent es una complicación poco frecuente pero que tiene una
elevada morbimortalidad a pesar de un tratamiento adecuado. Muchas veces la
angiografía convencional es insuficiente en este contexto y las técnicas de imagen
intracoronaria son muy importantes. En el momento actual, disponemos de una
nueva técnica de imagen, la OCT, con mayor resolución y calidad de la imagen.
Existen estudios previos que estudian la fisiopatología de la TS mediante el uso

de ecografía intracoronaria, pero disponemos de pocos datos sobre el uso de la
OCT en estos pacientes. La OCT tiene una limitación fundamental que es el arte-
facto que provoca el trombo que impide ver la imagen tras el mismo. En el caso de
la TS, estos pacientes suelen presentar alta carga trombótica al diagnóstico. Nos
pareció muy interesante valorar la posibilidad de uso de la OCT en este contexto.
Queríamos determinar si, a pesar de la limitación intrínseca de la prueba en pa-
cientes con alta carga trombótica, la información aportada era relevante. Por este
motivo, decidimos realizar OCT a todos los pacientes que ingresaban en nuestro
servicio con diagnóstico de TS definitiva tanto pre como posintervencionismo.
Por un lado, confirmamos que la OCT es segura y factible en este contexto y que
permite guiar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes. Además, obser-
vamos que la principal causa de TS precoz fue la malposición del stent, mientras
que dentro de las TS tardías, la causa fundamental era la presencia de struts no
cubiertos y la malposición tardía. Además, se observó una frecuencia elevada de
neoateroesclerosis, que ya se había descrito en estudios previos, entre los pacien-
tes con TS tardía.

Se trata de una de las series más amplias de pacientes con TS estudiados median-
te OCT. Consideramos que el diagnóstico de la causa fundamental de la TS es muy
importante de cara a guiar el intervencionismo. Así, en casos como malposiciones
graves la optimización del stent trombosado puede evitar el implante un nuevo
stent. En otros casos permite comprobar la necesidad de implantar un nuevo stent,
como la disección de borde o rotura de placa adyacente al stent.
La realización sistemática de OCT antes y después del intervencionismo permite

guiar el tratamiento y conseguir una disminución de la infraexpansión del stent,
una disminución de la carga trombótica y una reducción de la malposición (tanto
por área como por longitud).
La TS suele manifestarse como infarto agudo de miocardio con elevación del ST

(en nuestra serie en un 75% de los casos). Realizar una prueba de imagen en una
situación de urgencia es complicado y no siempre es posible. Por este motivo, rea-
lizamos OCT en pacientes estables y una vez recuperado el flujo distal en el vaso
responsable. No tuvimos ninguna complicación relacionada con el uso de la OCT
en estos pacientes.
Nos resultó curioso ver que en un 25% de los casos en los que se cumplían los crite-
rios ARC de trombosis se observó una placa rota fuera del stent, sin haber alteracio-
nes en el propio stent. Esto es relevante, ya que en estos casos el tratamiento debe
limitarse a tratar la placa rota sin necesidad de intervenir sobre el stent previo.
resultados?
Por el momento continuamos ampliando la serie de pacientes con TS para tener

más información sobre esta patología tan interesante. Se requieren estudios con
criterios más estrictos en el tratamiento/optimización de los stents para poder
confirmar si una optimización más agresiva de los stents trombosados podría me-
jorar los resultados clínicos a largo plazo de estos pacientes.

REC Recomiéndanos algún trabajo científico reciente que le haya parecido
interesante.
Os dejamos en la sección de lecturas recomendadas otro trabajo con OCT en pa-

cientes con trombosis del stent. Se trata de un registro multinacional europeo so-
bre trombosis del stent en el que nuestro centro ha participado.
Viajar, siempre que podamos, y descubrir nuevas culturas.
Referencia
Tomografía de coherencia óptica de pacientes con trombosis del stent
Lectura recomendada
Optical Coherence Tomography Findings in Patients With Coronary Stent Throm-

bosis: A Report of the PRESTIGE Consortium (Prevention of Late Stent Thrombosis
by an Interdisciplinary Global European Effort).
Blog REC
Tomografía de coherencia óptica en la trombosis del stent

Resultados de la ablación de TV
isquémica en función del fármaco
antiarrítmico basal: subestudio
del VANISH
24 de enero de 2018
Categoría
Los pacientes con taquicardias ventriculares (TV) refractarias a amiodarona tie-

nen una mayor tasa de arritmias ventriculares y mortalidad en el seguimiento,
lo que se traduce en un mayor beneficio de la ablación, frente a los refractarios a
Sotalol que son cambiados a amiodarona.
El estudio VANISH, que ya fue comentado previamente en este blog demostró

que la ablación con catéter es superior al escalado de fármacos antiarrítmicos
(FAA) en pacientes con infarto crónico portadores de un desfibrilador (DAI), que
presentan TV y que ya estaban tomando algún FAA por haber presentado arrit-
mias ventriculares previamente. La efectividad podría ser diferente en pacientes
en tratamiento con amiodarona o con sotalol, para lo que los autores realizan el
presente análisis preespecificado.
Basalmente, 169 pacientes (65,2%) eran refractarios a amiodarona frente a 90

pacientes (34,7%) refractarios a sotalol (1 paciente con procainamida en lugar de
sotalol). Los pacientes refractarios a amiodarona presentaban más insuficiencia
281
renal (23,7% frente a 10%; p = 0,0008), peor clase funcional de la NYHA (82,3% II/
III frente a 65,5%; p = 0,0003), peor FEVI (29 ± 9,7% frente a 35,2 ± 11%; p < 0,0001)
y una mayor tasa de terapia de resincronización (25,4% frente a 8,9%; p = 0,005).
Así pues, los pacientes en tratamiento con amiodarona estaban basalmente “más
enfermos”, y su mortalidad fue globalmente mayor, aunque no significativa tras
ajustar por las diferencias basales.
En el grupo refractario a amiodarona la ablación resultó en una reducción signifi-

cativa de cualquier arritmia ventricular (incluyendo tormenta arrítmica) en com-
paración con el aumento del tratamiento farmacológico (HR 0,53; IC 95%: 0,31-0,9;
p = 0,02), mientras que el escalado de FAA (incremento de la dosis de amiodarona
o asociar mexiletina en 11 pacientes -6,5%) aumentó el riesgo del objetivo com-
puesto (HR: 1,94; IC 95%: 1,14-3,29; p = 0,0144), conjuntamente con una tendencia
a mayor mortalidad (HR: 2,40; IC 95%: 0,93-6,22; p = 0,07). En cambio, en el grupo
refractario a sotalol evidenciaron una tendencia a una mayor mortalidad y tor-
menta arrítmica con la ablación, sin efecto en arritmias ventriculares, descargas
del DAI o mortalidad en el seguimiento.
Los autores postulan que los pacientes que recurren a pesar de amiodarona, pro-
bablemente tienen un sustrato arrítmico menos “respondedor” al escalado de
FAA, por lo que la ablación aporta un mayor beneficio. En cambio, la ablación pa-
rece conferir el mismo grado de eficacia que el inicio de amiodarona en pacientes
con recurrencia de TV bajo tratamiento con sotalol. A lo largo la discusión, los au-
tores nos recuerdan los efectos secundarios asociados al tratamiento con amioda-
rona, especialmente en el largo plazo, con toxicidad pulmonar del 2,9%, tiroidea
del 3,6%, hepática del 1,8% o bradicardia de un 2,8%, en tiempos de seguimiento
que varían entre 12 y 46 meses. A la hora de tomar una decisión clínica hemos de
considerar el riesgo inicial del procedimiento de ablación en comparación con los
riesgos a largo plazo asociados al tratamiento con amiodarona.
Finalmente, concluyen que los pacientes con TV refractarias a amiodarona presen-

tan una mayor tasa de TV y mortalidad, comparativamente con los refractarios a
sotalol, y obtienen un mayor beneficio de la ablación, mientras que en pacientes
refractarios a sotalol la amiodarona podría constituir un siguiente escalón tera-
péutico con los mismos resultados que la ablación.

Referencia
Effect of Baseline Antiarrhythmic Drug on Outcomes With Ablation in Ischemic

Ventricular Tachycardia. A VANISH Substudy
Resultados de la ablación de TV isquémica en función del fármaco antiarrítmico

basal: subestudio del VANISH

Eficacia y seguridad del cribado

cardiovascular en deportistas jóvenes
26 de enero de 2018
Categoría
Recientemente se han publicado los resultados de un estudio epidemiológico re-

trospectivo utilizando los datos de un exhaustivo registro de paradas cardiacas
extrahospitalarias de una región de Ontario (Canadá). El objetivo era establecer la
incidencia de la parada cardiaca en deportistas jóvenes y las causas de las mismas1.
Os resumo muy brevemente los resultados más destacados del estudio.
En un seguimiento de 2.100.000 deportistas-años de observación, sobre una pobla-

ción estimada de 352.499 deportistas de entre 12 y 45 años, se produjeron 74 paradas
cardiacas extrahospitalarias durante o en la hora posterior a la práctica deportiva,
16 de ellas con deportes de competición. La incidencia de parada cardiaca durante el
deporte de competición fue de 0,76 casos por cada 100.000 deportistas al año, con
un 43,8% de supervivencia al alta hospitalaria. En 10 de los 16 casos se obtuvo la in-
formación necesaria para establecer la causa de la parada cardiaca. Las 2 autopsias
blancas y los 4 supervivientes sin diagnóstico se interpretaron como muerte súbita
(MS) cardiaca de causa arrítmica primaria. Entre las paradas cardiacas en los depor-
tistas de competición hubo 2 casos de miocardiopatía hipertrófica (MCH) (12,5% de
los casos), ninguno de miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho (MAVD),
284
3 de causa isquémica, 6 arrítmicas primarias, 2 commotio cordis y 3 anomalías corona-
rias. Uno de los pacientes con MCH había consultado previamente por síncope y fue
dado de alta con ECG y ecocardiograma normales.
Entre las conclusiones y reflexiones que hacen los autores de los resultados, des-

tacan las siguientes:
ʟʟ La incidencia de MS en deportistas de competición es baja y similar a la repor-

tada con anterioridad.
ʟʟ Las causas de MS son variadas, con una proporción muy baja de cardiopatías
estructurales. En concreto, la MCH muy inferior a estudios previos americanos
pero similar a la de otros registros más recientes de otras regiones.
ʟʟ Aun siendo optimistas < 20% (3 de 16) de las MS en deportistas competitivos

podrían haber sido diagnosticadas mediante un screening con ECG (asumiendo
que todas las MCH no estudiadas y todas las autopsias blancas fueran diag-
nosticables). Estos datos dan una cifra de deportistas a testar de 146.000 para
evitar una parada cardiaca extrahospitalaria (PCE) en el deporte (sin tener en
cuenta la supervivencia al alta).
ʟʟ El carácter observacional y retrospectivo del estudio, la posible detección y

descalificación previa de algunos deportistas en riesgo, la posibilidad de para-
da cardiaca más allá de la hora de la práctica de ejercicio y otras limitaciones,
pueden afectar a la exactitud de los datos.
Comentario
Os animo a que leáis la versión completa con todos los detalles porque creo que
es muy interesante, pero quería centrarme en una reflexión que me ronda desde
hace mucho tiempo y que se ha reavivado a propósito de un dato de este estudio.
Intuyo que la opinión de los autores de la publicación no es muy diferente.
Cuando se hace referencia a la sensibilidad del ECG en el screening del deportista

se dan cifras superiores al 90% con los criterios de interpretación más modernos.
El screening sistemático con ECG en esta población de Canadá solo podría haber
detectado 3 de las 16 paradas cardiacas en el mejor de los casos. Este registro re-
presenta solo un caso extremo, pero cuando echamos un vistazo a la distribución

de la patología implicada en la MS de los deportistas en otros países o territo-
rios2, es fácil darse cuenta de que, muchas, no son detectables mediante el ECG.
Miocarditis aguda, IAM, hemorragia subaracnoidea, commotio cordis, coronario-
patías crónicas o congénitas, aortopatías agudas, accidentes por calor, hiponatre-
mias, tóxicos, sustancias prohibidas… Son solo algunos ejemplos. Esto nos da una
idea de cómo la capacidad real del ECG de anticipar una complicación grave con el
deporte está muy lejos de esas cifras de sensibilidad que se le atribuyen y que en
realidad se refieren a otra cosa muy distinta.
Entonces, ¿por qué la experiencia italiana constató un descenso de la mortalidad

del 89% tras la implementación de una política de obligatoriedad de screening con
ECG3? El diseño del estudio no permite saberlo. Aunque con múltiples limitacio-
nes metodológicas y posibilidad de sesgos, los resultados se han manejado como
la certeza absoluta de las bondades del ECG. Que descalificaran a 1 de cada 50
deportistas en el proceso no parece tan importante. Tampoco parece importar-
le a nadie que en los 10 años sucesivos al estudio se constatara una prevalencia
llamativamente alta de cardiopatías entre los deportistas olímpicos italianos que
habían pasado sin diagnosticar a pesar del screening sistemático4. Ni tampoco se
les da el mismo valor a los resultados neutros de una intervención poblacional
muy similar en Israel5. Las ideas preconcebidas son indestructibles. Por otra parte,
genera bastante desconfianza que se les hayan solicitado expresamente las cifras
actualizadas de mortalidad súbita en deportistas, se hayan reservado los datos
para su análisis y publicación y que, sin embargo, dicha información, nunca se
haya publicado en realidad6.
A esta falta real de sensibilidad o capacidad de detección de condiciones de ries-

go, le podemos sumar otro hecho de mucho peso. La alta prevalencia de cardiopa-
tías asociadas a la muerte súbita en deportistas jóvenes (1/300 casos según datos
de CRY y de otro reciente estudio7) es un argumento que generalmente se utiliza
para defender la implementación del screening con ECG. Pero cuando este dato se
enfrenta al de la incidencia de eventos con el deporte, lo que se pone de manifies-
to es que la especificidad a la que se hace referencia en los estudios que evalúan
los criterios de valoración más modernos (superiores al 95%), una vez más, no se
están refiriendo a la situación real o a las condiciones que van a debutar con un
evento grave con el deporte. Lo que sugieren, de hecho, es que la inmensa mayor
parte de las cardiopatías detectadas tienen un comportamiento benigno.
Estos datos hacen bastante sorprendente la fe popular en el ECG y en el screening en

general (lo siento, pero mientras no haya evidencia solo podremos hablar de fe).

Aunque también cabe suponer que, si detectamos patología y aplicamos nuestras
guías meticulosamente, suponiendo que se comporten de la misma manera en la
población concreta de (1) deportistas (2) asintomáticos portadores de cardiopa-
tías (3) detectadas en un contexto de screening, no tendremos nada que perder. Y
siempre es grato pensar que has salvado una vida llena de años de mucha calidad
al coste de 146.000 valoraciones cardiovasculares (en realidad 260.000 si lo corre-
gimos por la supervivencia de la parada cardiaca al alta)1.
Sin embargo, todos sabemos que la cosa no es tan sencilla y que una herramienta
de baja sensibilidad diagnóstica y baja especificidad pronóstica puede perfecta-
mente convertirse en un arma de doble filo. Primero, detectar enfermos no impli-
ca que seamos capaces de modificar su pronóstico favorablemente, pero además,
tampoco tenemos garantías de que no empeore el pronóstico por iatrogenia. Esta
situación sería equivalente a la de la prueba de esfuerzo aplicada a una población
de bajo riesgo. Todos los cardiólogos comprendemos que una intervención de este
tipo puede resultar perjudicial. Una reciente revisión ya vino a sugerir la posibilidad
de potencial dañino del screening sistemático8. Aportaba bastantes datos numéricos
que, al ser cuestionables, hicieron la idea general también cuestionable. Como to-
das las ideas en contra de la corriente principal acabó silenciada y olvidada. Creo que
una valoración cualitativa y más superficial tiene menos puntos débiles.
Hace unos años nadie desconfiaba de las bondades de algunos programas de scree-
ning como el de mama o el de próstata, que incluso han pasado a formar parte de
campañas de prevención dentro de nuestro sistema público de salud. Pero en los
últimos años han surgido dudas razonables con respecto a su seguridad cuando
se han analizado en detalle los beneficios y los riesgos. En concreto la mamogra-
fía tiene la capacidad de prevenir una muerte por cáncer de mama por cada 1.000
mujeres testadas (sin duda una capacidad muy superior a la del ECG), pero no mo-
difica en absoluto la mortalidad por cualquier cáncer en la misma población. De la
misma manera que detectar una miocardiopatía hipertrófica no implica que vaya-
mos a mejorar su pronóstico vital con nuestras intervenciones. Hasta aquí la parte
inofensiva del tema. El problema es que entre las mismas mil mujeres 100 fueron
expuestas a un falso positivo, que por suerte, en la mayoría de los casos solo quedó
en un susto, pero en 5 acabó en una mastectomía considerada innecesaria. Tenían
un cáncer de mama, pero nunca hubiesen muerto como consecuencia de este. Es
decir, según estos datos, el screening de cáncer de mama con mamografías solo re-
percute en sustos y mutilaciones. Podría daros datos similares del screening de cán-
cer de próstata con PSA o el de cáncer de ovario con ecografía vaginal pero os dejo el
enlace al pie del comentario para que podáis consultar los detalles9.

Si atendemos a las cifras de sensibilidad y especificidad reales del ECG y la inci-
dencia de las complicaciones agudas con el deporte y conociendo las posibles
complicaciones y efectos adversos de la multitud de pruebas diagnósticas en car-
diología y los distintos tratamientos, no hay motivos para pensar que esto vaya a
ser diferente. Podría incluso ser peor. Como venía a concluir una reciente revisión
publicada en JAMA sobre cómo perciben los clínicos las estrategias de screening1,
los clínicos raramente se crean unas expectativas acertadas sobre los beneficios
y daños de las técnicas diagnósticas y de screening... A menudo infraestiman los
daños y sobreestiman los beneficios. Esta percepción inexacta sobre beneficios y
riesgos puede repercutir en opciones de manejo clínico subóptimas.
En mi corta experiencia en la valoración cardiovascular de los deportistas he pre-

senciado la exposición a contrastes, radiación y técnicas invasivas en bastantes
deportistas. Un Raynaud grave por solgol en un QT largo diagnosticado al final
de una carrera de casi 20 años de fútbol profesional sin ningún síntoma en toda la
vida, mialgias e impotencia por estatinas, cansancio por betabloqueantes, fobias
al ejercicio o excesiva preocupación por hallazgos de dudosa significación patoló-
gica, una caída en la cinta a 19 km/h que por suerte no acabó mal, etc. Y sin embar-
go, todavía me faltan unos cuantos reconocimientos para llegar a las 6 cifras que
hacen falta para ahorrarle a uno un susto de verdad (suponiendo que no lo vaya a
tener en cualquier caso). De ahí mi escepticismo.
Creo que es innegable que existen dudas razonables con respecto a la eficacia y la

seguridad del screening cardiovascular de los deportistas.
Referencia
Sudden Cardiac Arrest during Participation in Competitive Sports
Bibliografía
1
Sudden Cardiac Arrest during Participation in Competitive Sports. Cameron
H. Landry et al. N Engl J Med 2017; 377:1943-1953.
2
Sudden Cardiac Death in Athletes. Emery MS1, Kovacs RJ. JACC Heart Fail.
2018 Jan;6(1):30-40.

3
Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after
implementation of a preparticipation screening program. Corrado D, Basso C,
Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. JAMA. 2006;296: 1593-1601.
4
Are Olympic athletes free from cardiovascular diseases? Systematic
investigation in 2352 participants from Athens 2004 to Sochi 2014. Pelliccia A,
et al. Br J Sports Med 2017;51:238-243.
5
Mandatory electrocardiographic screening of athletes to reduce the risk
for sudden death: proven fact or wishful thinking? Steinvil A, Chundadze T,
Zeltser D et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:1291-6.
6
Data on benefits of screening for sudden cardiac death are withheld.
Deborah Cohen. BMJ 2016;353:i220.
7
Optimal Screening Methods to Detect Cardiac Disorders in Athletes: An
Evidence-Based Review. Zachary K. Winkelmann. Journal of Athletic Training
2017;52(12):1168-1170.
8
Harms and benefits of screening young people to prevent sudden cardiac
death. Van Brabandt H, Desomer A, Gerkens S, Neyt M. BMJ 2016.
9
https://www.harding-center.mpg.de/en/fact-boxes/early-detection-of-cancer
10
Hoffmann TC, Del Mar C. Clinicians’ Expectations of the Benefits and Harms
of Treatments, Screening, and Tests. A Systematic Review. JAMA Intern Med.
2017;177(3):407-419.
Eficacia y seguridad del cribado cardiovascular en deportistas jóvenes

Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en

novedades terapéuticas
Dr. Carlos Escobar Cervantes
27 de enero de 2018
Categoría
En esta nueva sección del blog invitamos a los autores de los artículos de revisión
de Revista Española de Cardiología a que seleccionen, según su criterio, el mejor artí-
culo del año en su campo.
Encuentro con el autor: Carlos Escobar Cervantes
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre novedades terapéuticas publica-

do en la literatura en el año 2017?
En el último año se han publicado numerosas novedades terapéuticas en el cam-

po de la cardiología clínica, de las que os resumimos algunas en el artículo titulado
“Selección de lo mejor del año 2017 en cardiología clínica. Novedades terapéuti-
cas” de Revista Española de Cardiología. De los trabajos comentados, aunque todos
son importantes, destacaría el estudio FOURIER.
REC ¿Nos explica el trabajo de forma resumida?
En el estudio FOURIER se incluyeron a 27.564 pacientes con enfermedad cardiovas-

cular aterosclerótica, de los que aproximadamente el 80% tenían antecedentes de
290
infarto de miocardio. Los pacientes debían estar tratados con estatinas de mode-
rada o alta intensidad (asociadas o no a ezetimiba) y presentar un colesterol LDL
≥ 70 mg/dl. Aproximadamente el 69% de los pacientes tomaban estatinas de alta
intensidad, y el 5% ezetimiba.
Los pacientes fueron aleatorizados a evolocumab o placebo. En el grupo de evolocu-

mab el colesterol LDL se redujo en torno al 60%. Tras una mediana de seguimiento
de 2,2 años, la variable primaria del estudio, compuesta de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio, ictus, hospitalización por angina inestable o revascularización
coronaria se redujo significativamente en un 15%, y la variable secundaria compues-
ta de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus en un 20%.
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor del año en novedades tera-
péuticas en cardiología clínica?
Este trabajo es muy importante por varios motivos:
ʟʟ En primer lugar, porque confirma la teoría lipídica de que para el colesterol

LDL cuanto más bajo mejor, sin que hasta la fecha se haya descubierto un um-
bral por debajo del cual reducir el colesterol LDL sea perjudicial.
ʟʟ Segundo, porque el beneficio pronóstico de reducir el colesterol LDL en preven-

ción secundaria no solo se limita al tratamiento con estatinas o ezetimiba, sino
que el estudio FOURIER demuestra que el tratamiento con evolocumab añadido
al tratamiento hipolipemiante estándar se asocia con una reducción adicional
del riesgo de sufrir un nuevo evento cardiovascular.
ʟʟ Y tercero, evolocumab es el primero de los inhibidores PCSK-9 que ha demostrado

tener beneficio pronóstico en esta población, con un buen perfil de seguridad.
REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica de este trabajo?
En definitiva, con los resultados del estudio FOURIER se abre una nueva etapa en
el tratamiento hipolipemiante en prevención secundaria, consiguiendo reduccio-
nes muy importantes del colesterol LDL y de los eventos cardiovasculares.

REC ¿Cuál cree que será el siguiente trabajo importante que veremos en este
campo de investigación?
En el próximo congreso del American College of Cardiology de 2018 se comunicarán los

resultados del estudio ODYSSEY Outcomes. Este estudio se ha realizado en aproxi-
madamente 18.000 pacientes tratados con atorvastatina 40-80 mg, rosuvastatina
20-40 mg o la dosis máxima tolerada, con un ingreso por infarto de miocardio o an-
gina inestable entre 1 y 12 meses antes de la aleatorización y un colesterol LDL ≥ 70
mg/dl. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir alirocumab o placebo. Los resul-
tados de este estudio también serán relevantes y ayudarán a terminar de posicionar
los inhibidores PCSK-9 dentro del arsenal terapéutico en la prevención de nuevos
eventos cardiovasculares en los sujetos con cardiopatía isquémica.
Referencia
Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease
Selección de lo mejor del año 2017 en cardiología clínica. Novedades terapéuticas
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en novedades terapéuticas

La gripe aumenta la incidencia de
infarto agudo de miocardio
29 de enero de 2018
Categoría
El infarto agudo de miocardio (IAM) puede ser desencadenado por infecciones

respiratorias agudas. Estudios previos han sugerido una asociación entre gripe e
infarto agudo de miocardio, pero estos utilizaron técnicas no específicas para el
diagnóstico de gripe o sus diseños eran susceptibles de presentar sesgos. Este es-
tudio evaluó la asociación entre la infección de gripe confirmada en laboratorio e
infarto agudo de miocardio.
Se utilizó un diseño con autocontroles para evaluar la asociación entre infección

por gripe confirmada por laboratorio y hospitalización por infarto agudo de mio-
cardio. Se utilizaron varios métodos de alta especificidad para confirmar la infec-
ción por gripe en muestras respiratorias y se evaluó la hospitalización por infarto
agudo de miocardio mediante datos administrativos. Se definió el “intervalo de
riesgo” como los primeros 7 días tras la toma de muestra respiratoria y el “interva-
lo de control” como un año antes y un año después del intervalo de riesgo.
Se identificaron 364 hospitalizaciones por infarto agudo de miocardio que ocu-

rrieron un año antes y después del positivo del test para gripe. De estas, 20 (20,0
hospitalizaciones por semana) ocurrieron durante el intervalo de riesgo y 344 (3,3
ingresos por semana) durante el intervalo de control. La tasa de incidencia para
una hospitalización por infarto agudo de miocardio durante el intervalo de riesgo
comparado con el intervalo de control fue 6,05 (IC 95%: 3,86-9,50). No se observó
293
aumento de la incidencia tras el día 7. Las tasas de incidencia para infarto agudo
de miocardio en los 7 días después de la detección de gripe B, gripe A, virus respi-
ratorio sincitial y otros virus fueron de 10,11 (IC 95%: 4,37-23,38), 5,17 (IC 95%: 3,02-
8,84), 3,51 (IC 95%: 1,11-11,12) y 2,77 (IC 95%: 1,23-6,24) respectivamente.
Se encontró una asociación significativa entre las infecciones respiratorias, en es-

pecial gripe, y el infarto agudo de miocardio.
Comentario
El IAM se produce, en la mayoría de las ocasiones por la inestabilización de una

placa de ateroma y la formación de trombo intracoronario con la consecuente is-
quemia/necrosis miocárdica y posibles complicaciones. Esta inestabilización de la
placa parece estar desencadenada por un estado proinflamatorio y protrombóti-
co, propio de las infecciones agudas como la gripe.
La asociación IAM y la gripe fue descrita por primera vez en los años 30. Desde
entonces se han realizado múltiples estudios con diferentes diseños y métodos
de diagnóstico de gripe con resultados diversos pero no han podido establecer la
asociación que sugería la práctica clínica.
Los autores de este estudio afrontan la hipótesis de esta asociación mediante un

estudio de casos autocontrolados en una población amplia de más de 250.000
personas. Es decir, analizan toda la población con diagnóstico de laboratorio de
gripe y comparan dos intervalos de tiempo: el llamado de riesgo, que comprende
los 7 días posteriores al diagnóstico de laboratorio de gripe y el de control, un año
anterior y posterior al periodo de riesgo.
Con este diseño se identifican 364 casos de gripe en 332 pacientes con hospitali-
zación por IAM en el total del periodo estudiado. El análisis realizado devolvió los
siguiente resultados fundamentales:
ʟʟ La incidencia de IAM en pacientes diagnosticados de gripe fue 6 veces superior

en la semana posterior al diagnóstico que en el periodo de control (20,0 ingre-
sos por semana frente a 3,3 ingresos por semana).
ʟʟ La incidencia de IAM fue mayor en pacientes de mayor edad, con gripe B y en

pacientes con primer IAM.

ʟʟ La incidencia de IAM también fue mayor en el periodo de riesgo para pacien-
tes con clínica de infección respiratoria aguda y diagnóstico de otros virus aun-
que menor que para la gripe.
Estos datos parecen confirmar que la infección respiratoria por virus de la gripe es
un desencadenante del infarto agudo de miocardio. Probablemente, en pacientes
de riesgo que con placas de ateroma con estenosis significativas y/o vulnerables
(TCFA, denudación de endotelio) la reacción inflamatoria pueda inestabilizar la pla-
ca y junto a un estado protrombótico propio de la infección desencadene el IAM.
Así, esta asociación parece ser un nuevo dato que apoye la recomendación para
vacunación contra la gripe, o incluso aumentarlas para otros patógenos respirato-
rios, en pacientes de más de 65 años (con mayor riesgo de cardiopatía isquémica)
no solo por las consecuencias propias de la infección por el virus de la gripe sino
también por disminuir la incidencia de IAM.
Referencia
Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection
La gripe aumenta la incidencia de infarto agudo de miocardio

Asociación de la edad y la comorbilidad
incidente en el riesgo de ictus en FA
30 de enero de 2018
Categoría
La evaluación del riesgo de ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular (FA)
con el score CHA2DS2-VASc se calcula en base a los factores de riesgo basales, y el re-
sultado se determina a largo plazo. Sin embargo, el riesgo de ictus no es estático, y con
el tiempo los pacientes envejecen y acumulan un mayor número de comorbilidades.
Este estudio sugiere que el Delta CHA2DS2-VASc score, que refleja la diferencia en-
tre la puntuación basal y durante el seguimiento, podría ser un mejor predictor de
ictus isquémico en comparación con el valor basal del score CHA2DS2-VASc.
Un total de 31.039 pacientes con FA que no recibían tratamiento antiagregante ni

anticoagulante, y que no tenían otra comorbilidad añadida en el score CHA2DS2-
VASc salvo la edad o el sexo, fueron incluidos en el estudio. El valor delta de
CHA2DS2-VASc se definió como la diferencia entre el valor basal y durante el se-
guimiento. Durante un seguimiento de 171.956 personas-año, 4.103 pacientes pa-
decieron ictus isquémico. La fiabilidad del valor basal, la puntuación al final del
seguimiento y el valor delta del score CHA2DS2-VASc para predecir el riesgo de
ictus se analizaron y compararon entre sí.
El valor basal medio del score CHA2DS2-VASc fue 1,29, que aumentó hasta 2,31
durante el seguimiento y con un valor medio Delta CHA2DS2-VASc de 1,02. La
puntuación del score CHA2DS2-VASc se mantuvo sin cambios solo en el 40,8% de
los pacientes. Entre los 4.103 pacientes que presentaron un ictus durante el segui-
miento, el 89,4% tenía un valor delta del score CHA2DS2-VASc ≥ 1 en comparación
296
con solo el 54,6% en pacientes sin ictus, y 2.643 (64,4%) pacientes tenía ≥ 1 comor-
bilidad de nueva aparición, siendo la más común la hipertensión arterial. El valor
delta del score CHA2DS2-VASc fue un mejor predictor del riesgo de ictus isquémi-
co que la puntuación basal o final del score CHA2DS2-VASc, según los resultados
del índice C y el índice de mejoría de la reclasificación.
En esta cohorte de pacientes con FA, los autores han demostrado que la puntua-
ción del score CHA2DS2-VASc no es estable, y que la mayoría de pacientes con FA
desarrollaron ≥ 1 factores de riesgo de ictus antes de la ocurrencia del ictus isqué-
mico. El valor delta del score CHA2DS2-VASc refleja el cambio en la puntuación
entre el valor basal y de seguimiento, y fue un potente predictor de ictus isquémi-
co. Esto refleja cómo el riesgo isquémico en FA es un proceso dinámico debido al
envejecimiento y las comorbilidades incidentes.
Comentario
Los autores de este estudio se han centrado en los cambios en la puntuación de

CHA2DS2-VASc en pacientes con FA como un predictor del riesgo de ictus isqué-
mico. La valoración habitual del riesgo isquémico en FA tiene la limitación impor-
tante de emplear un valor estático, mientras que el riesgo es un proceso dinámico.
Los autores proponen tres maneras de utilizar el score CHA2DS2-VASc: como un
valor basal, un valor tiempo-dependiente (seguimiento) o el cambio diferencial.
Los hallazgos principales del estudio son los siguientes:
1. Aproximadamente la mitad de pacientes con FA durante el seguimiento pre-

sentan comorbilidades incidentes.
2. La mayoría (en torno al 90%) de pacientes con FA que presentan un ictus tie-
nen un cambio en el score CHA2DS2-VASc ≥ 1.
3. El riesgo de ictus es más elevado en aquellos con cambios más rápidos en la

puntuación CHA2DS2-VASc.
En el editorial que acompaña a este artículo, el doctor Brian F. Gage hace una revisión
de la estimación del riesgo de ictus en pacientes con FA. Muchos estudios han obje-
tivado una infrautilización de anticoagulantes en pacientes con alto riesgo isquémi-
co y la sobreutilización en aquellos con bajo riesgo. Para ayudar a los médicos y a los

pacientes a determinar de manera juiciosa la necesidad de tratamiento antitrombó-
tico, se desarrollaron las puntuaciones de riesgo. En 2001 apareció el score CHADS2,
simple y con una capacidad predictiva razonable. En 2010 surgió el CHA2DS2-VASc
score, que es más complejo, pero dotado de un mayor valor predictivo.
En base a los resultados de este estudio, el mensaje a recordar sería que la puntua-
ción basal de CHA2DS2-VASc no es buen predictor del riesgo de ictus a largo plazo
(que es un proceso dinámico). Por ello, es preciso hacer una reevaluación periódica
de la puntuación de CHA2DS2-VASc en los pacientes a los que no se prescribe trata-
miento anticoagulante por un riesgo basal estimado como bajo. Quedan algunas
cuestiones abiertas, por ejemplo, si la necesidad de anticoagulación es solo tempo-
ral en pacientes que normalizan la tensión arterial u otros factores de riesgo del sco-
re CHA2DS2-VASc. ¿Podría plantearse la suspensión de la anticoagulación en estos
casos de nuevo bajo riesgo? No tenemos tampoco información sobre la periodici-
dad de la reevaluación de la puntuación de CHA2DS2-VASc. Además, aunque el con-
cepto de cambio o “delta CHA2DS2-VASc” es atractivo como herramienta adicional
y complementaria a la estimación habitual del riesgo de ictus, necesita validación.
Referencia
Relationship of Aging and Incident Comorbidities to Stroke Risk in Patients With

Atrial Fibrillation
Asociación de la edad y la comorbilidad incidente en el riesgo de ictus en FA

¿Es útil el tratamiento antiarrítmico
en la parada cardiorrespiratoria con
primer ritmo no desfibrilable?
31 de enero de 2018
Categoría
La parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCRe) comúnmente se presenta

con ritmos no desfibrilables (asistolia y actividad eléctrica sin pulso). Se desconoce
si los fármacos antiarrítmicos son seguros y efectivos cuando los ritmos no des-
fibrilables evolucionan a ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular/taquicardia
ventricular sin pulso [FV/TV]) durante la reanimación.
Los autores realizaron un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego, en el que

incluyeron a pacientes adultos con PCRe no traumática, con acceso vascular y con
primer ritmo objetivado no desfibrilable, pero que tras la reanimación consiguieron
en algún momento un ritmo desfibrilable (FV/TV) y esta fue refractaria a ≥ 1 shock (s).
Fueron aleatorizados a recibir amiodarona, lidocaína o placebo. El objetivo primario
fue la supervivencia al alta hospitalaria y los secundarios incluyeron el estado fun-
cional al alta y los efectos adversos relacionados con los fármacos.
Fueron registrados 37.889 pacientes con PCRe, de los cuales 1.063 fueron randomi-
zados al cumplir los criterios del estudio. Las características basales de las diferen-
tes cohortes fueron similares, a excepción de una mayor proporción de pacientes
que no recibieron reanimación cardiopulmonar por el transeúnte en el grupo pla-
cebo. Los pacientes que recibieron fármacos activos precisaron menor número de
descargas, menor dosis suplementarias del fármaco asignado y menor número de
fármacos antiarrítmicos auxiliares que los del grupo placebo (p < 0,05). En total, 16
299
(4,1%) amiodarona, 11 (3,1%) lidocaína y 6 (1,9%) pacientes tratados con placebo so-
brevivieron hasta el alta hospitalaria (p = 0,24). Aunque existió una tendencia a una
mayor supervivencia en los grupos de medicamentos activos esta no alcanzó la sig-
nificación estadística. Las diferencias absolutas ajustadas fueron de 2,3% (-0,3, 4,8)
comparado con amiodarona, y para lidocaína versus placebo del 1,2% (-1,1, 3,6). Los
efectos adversos relacionados con medicamentos fueron poco frecuentes.
Los autores concluyen que el pronóstico de pacientes con una PCRe con primer
ritmo no desfibrilable es pobre pero no invariablemente fatal. Aunque no fue es-
tadísticamente significativo, las supervivencias fueron mayores con amiodarona
o lidocaína respecto al placebo, sin un mayor riesgo de efectos adversos. Estos ha-
llazgos podrían indicar un beneficio clínico que invita a una mayor investigación.
Comentario
Aunque los medicamentos antiarrítmicos se administran comúnmente para la

FV/TV, su rol específico en el tratamiento de pacientes con primer ritmo no des-
fibrilable en el que se consigue durante la reanimación un ritmo desfibrilable no
había sido evaluado rigurosamente.
Es sabido el peor pronóstico de estos pacientes en comparación a aquellos con pri-

mer ritmo desfibrilable. Este tipo de PCR funciona como un cajón de sastre en la
que se incluyen numerosas patologías con diferentes pronósticos. En muchos ca-
sos, se trata de pacientes con arritmias desfibrilables, que evolucionan a disociación
electromecánica (DEM) o asistolia debido a la duración de la parada. En otros casos
son secundarias a patologías extracardiacas que de por sí presentan mal pronósti-
co, y en otros, pueden ser consecuencia de bradiarritmias. Esto hace que cualquier
intervención que se intente en este tipo de pacientes sea difícil que demuestre una
mejoría en el pronóstico. Incluso si los antiarrítmicos pudieran ser efectivos, en mu-
chos casos los pacientes ya presentan un daño neurológico irreversible que condi-
ciona su pronóstico. Por otro lado, los efectos de los fármacos antiarrítmicos sobre la
conducción y la refractariedad tisular podrían resultar contraproducentes en algún
paciente, en el cual la causa de la PCR hubiese sido una bradiarritmia.
Tal como describen los autores, una de las limitaciones del estudio es que no tenía
la suficiente potencia como para demostrar beneficios clínicos. Por otra parte, el
tratamiento hospitalario no fue controlado y pudo afectar al pronóstico de los pa-
cientes. En referencia a las diferencias encontradas en los grupos basales, hay que

destacar que existió una menor proporción de reanimación por parte del tran-
seúnte en el grupo placebo, lo cual se ha demostrado que empeora el pronóstico
de este tipo de pacientes.
Con todo ello, este estudio es optimista al observar una tendencia a una mejoría
en la supervivencia en el grupo de fármacos activos sin observar efectos secunda-
rios a los mismos. Esto abre la puerta a futuras investigaciones en el tema.
Referencia
Antiarrhythmic Drugs for Nonshockable-Turned-Shockable Out-of-Hospital Car-

diac Arrest
¿Es útil el tratamiento antiarrítmico en la parada cardiorrespiratoria con primer

ritmo no desfibrilable?

Blog REC
Degeneración en la vida real de la

prótesis aórtica Mitroflow
Dra. Rocío Díaz Méndez
1 de febrero de 2018
Categoría
En este estudio se siguió clínica y ecocardiográficamente a 1.028 pacientes con

prótesis aórtica Mitroflow, para conocer la incidencia de degeneración estructural
valvular (DEV). Además, se realizó un análisis de riesgos competitivos para valorar
los factores que influyen en su aparición y su impacto sobre la mortalidad.
El porcentaje de DEV fue del 4,22% a los 5 años y del 15,77% a los 8 años. La
incidencia fue superior para las válvulas de tamaños pequeños (19 y 21 mm), en
las que a los 5 años llegó al 6,43% y a los 8 años al 20,06%. El desajuste pacien-
te-prótesis (DPP) grave se asoció con una mayor incidencia de DEV, pero el DPP
moderado no tuvo ningún impacto. La presencia de DEV fue el mayor predictor
de mortalidad (hazard ratio [HR] = 4,59).
Los datos indican que la incidencia de DEV de la prótesis Mitroflow es superior a

la indicada por otras series, especialmente para las de tamaños pequeños (19 y 21
mm) o en pacientes con DPP grave. Aumenta exponencialmente a partir del quin-
to año y desde que se diagnostica aumenta por 4,5 el riesgo de muerte.
302
Para saber más
logía siguiendo el enlace “La degeneración real de la prótesis aórtica Mitroflow:
análisis con riesgos competitivos”.
Encuentro con LA AUTORA: Rocío Díaz Méndez
Este trabajo surge por dos motivos. El primero, por una sensación subjetiva en
nuestra práctica clínica diaria de que teníamos un porcentaje elevado de pa-
cientes con degeneración estructural valvular (DEV), esto nos generó interés en
conocer a fondo la realidad de este problema. El segundo, fue la publicación del
artículo de un grupo de investigadores franceses sobre este tipo de prótesis, que
fue el empujón que necesitábamos para ponernos en marcha con el trabajo.
La degeneración de las prótesis biológicas Mitroflow es del 4,2% a los 5 años y

del 15% a los 8 años del implante. Sin embargo, es incluso mayor en pacientes con
prótesis pequeñas (números 19 y 21) donde la DEV alcanza el 6,4% y del 20% a los
5 y 8 años respectivamente.
Me gustaría destacar la principal novedad de nuestro trabajo que es la utilización

de un análisis estadístico de riesgos competitivos. Este tipo de análisis tiene en
cuenta que esta población presenta un elevado número de eventos competitivos,
es decir, de situaciones que imposibilitan el desarrollo de una degeneración proté-
sica (como la muerte del paciente). De esta forma, los resultados se ajustan más a
la realidad pues a diferencia del análisis tradicional de Kaplan-Meyer, la incidencia
de DEV no está sobreestimada. Sin embargo, ningún trabajo previo utilizó esta
metodología a la hora de estudiar la degeneración en este tipo de válvulas.
Yo destacaría tres cuestiones clínicas cruciales:
1. Prevención. Pacientes con un anillo valvular pequeño y, por tanto, en el que

vamos a implantar una prótesis de pequeño tamaño deben ser valorados

preoperatoriamente de forma cuidadosa. De esta forma, podremos planifi-
car cuál es la estrategia más beneficiosa: implante de una prótesis percutá-
nea, ampliación del anillo valvular, otro tipo de prótesis biológica, prótesis
sutureless, etc.
2. Diagnóstico precoz. Los pacientes portadores de prótesis biológicas precisan

un seguimiento clínico y ecocardiográfico estrecho pues la DEV puede ser más
frecuente de lo que pensamos.
3. Tratamiento. En un paciente con una degeneración protésica debemos valo-

rar la necesidad de una actitud intervencionista precoz ya que su mortalidad
aumenta por cuatro.
Y añadiría una reflexión personal: este tipo de pacientes son en ocasiones muy
complejos. Se trata de pacientes generalmente de edad muy avanzada, con im-
portantes comorbilidades, muy frecuentemente frágiles, etc. En este contexto, el
concepto de heart valve centre adquiere especial importancia como núcleo de tra-
bajo de un equipo multidisciplinar específico y experto en este problema.
La realización de una base de datos específica para este trabajo con aproximada-
mente 1.000 pacientes y más de 100 variables por paciente.
A pesar de la importante relación entre el desajuste paciente prótesis grave y la

degeneración protésica, el desajuste paciente prótesis moderado no es un factor
de riesgo para el desarrollo de DEV.
Como a cualquier investigador, me hubiera gustado un estudio completamente

prospectivo. No obstante, somos conscientes de la dificultad de seguir pacientes
de forma prospectiva durante más de 10 años.

resultados?
El siguiente estudio ya lo hemos comenzado. Intentaremos conocer cuál es la de-

generación en otros tipos de prótesis biológicas.

interesante.
Siguiendo con el tema de nuestro trabajo, os recomiendo el documento de con-

senso respecto a la definición de DEV, análisis estadístico adecuado y seguimiento
en estos pacientes, que os dejo en la sección de lecturas recomendadas.
Mi forma de desconectar: una sesión de body combat, pero para los menos atrevi-
dos les recomiendo conocer el lugar más bonito del mundo: un pequeño pueblo
de Asturias llamado Ibias.
Referencia
La degeneración real de la prótesis aórtica Mitroflow: análisis con riesgos competitivos
Lectura recomendada
Standardized definitions of structural deterioration and valve failure in assessing

long-term durability of transcatheter and surgical aortic bioprosthetic valves: a
consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovas-
cular Interventions (EAPCI) endorsed by the European Society of Cardiology (ESC)
and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Blog SEC
Degeneración en la vida real de la prótesis aórtica Mitroflow

Comentarios a las guías ESC 2017
sobre terapia antiagregante doble en
la enfermedad coronaria
Dr. Francisco Marín Ortuño
Categoría
Este artículo resume los comentarios de los expertos del Comité de Guías de la So-
ciedad Española de Cardiología (SEC) a la novísima guía de la Sociedad Europea de
Cardiología sobre tratamiento antiplaquetario doble en la enfermedad coronaria.
En el número de enero de Revista Española de Cardiología se publica un documento

en el que un grupo de cardiólogos expertos seleccionados por la Sociedad comen-
tan los aspectos novedosos, relevantes o conflictivos de las nuevas guías sobre te-
rapia antiplaquetaria doble (TAD). Os traemos al blog las ideas más importantes.
Un tema novedoso que se ha tratado en las guías es la duración de la TAD. La deci-
sión sobre la duración debe ser dinámica y reevaluada durante el curso del régimen
recomendado inicialmente. Se plantea el uso de scores de riesgo para riesgo hemo-
rrágico (recomendación IIb A). Se especifica que los scores que se deben utilizar son
aquellos específicamente diseñados para guiar y ayudar en la toma de decisiones
sobre la duración de la TAD, con lo que existen solo dos que cumplan esas caracterís-
ticas: el score DAPT (un valor ≥ 2 sugeriría un beneficio de prolongar la TAD) y el score
PRECISE-DAPT (un valor ≥ 25 sugeriría un beneficio de acortar la TAD).
En cuanto a la elección del inhibidor P2Y12, destaca la recuperación de la posibi-

lidad de usar ticagrelor o prasugrel (recomendación IIbC) en pacientes con car-
diopatía isquémica estable en los que se realiza ICP teniendo en cuenta el riesgo
306
isquémico (SYNTAX score alto, trombosis de stent previa, localización y número de
stents) y hemorrágico del paciente.
Se recomienda de forma general el pretratamiento en pacientes en los que se co-

noce la anatomía coronaria y se ha tomado la decisión de realizar ICP, así como
en los pacientes con SCACEST (recomendación IA). Además, la administración de
ticagrelor o clopidogrel (si ticagrelor no es una opción) debería ser considerada
tan pronto como se haga el diagnóstico (recomendación IIaC), lo que supone un
cambio respecto a las guías previas de SCASEST.
Estas guías incorporan también recomendaciones para implementar medidas

que permitan reducir el riesgo de sangrado asociado a la TAD. Además de las con-
sabidas de utilizar el acceso radial con preferencia al femoral y utilizar una dosis
de aspirina no superior a 75-100 mg, se generaliza la recomendación de usar un
inhibidor de la bomba de protones a todos los pacientes que reciben TAD.
Otra de las novedades del documento es la aparición de un apartado dedicado

exclusivamente al cambio (switching) entre inhibidores P2Y12, al admitir las guías
que puede ser necesario por motivos clínicos y que los registros clínicos han de-
mostrado que estos cambios no son infrecuentes en la práctica clínica.
Un cambio interesante de las nuevas guías son las recomendaciones de TAD tras inter-
vencionismo (ICP). Los dos aspectos principales a considerar a la hora de determinar el
periodo de doble antiagregación tras una ICP deben ser el contexto clínico en el que
esta se produce, estable o inestable, y el riesgo hemorrágico del paciente; excepto en
pacientes en los que se ha implantado un stent bioabsorbible liberador de fármacos.
En estos pacientes se recomienda una doble antiagregación prolongada (al menos 12
meses) y potente siempre que sea posible. Este planteamiento asume que el riesgo
trombótico asociado a estos dispositivos excede otras consideraciones; a pesar de la
ausencia de evidencia ad hoc para dar soporte a esta aproximación (IIa C).
En pacientes con SCA tratados con implante de stent coronario, se recomienda

TAD durante 12 meses a menos que exista contraindicación, tal como un alto ries-
go hemorrágico (IA). En aquellos que hayan tolerado este periodo de TAD sin com-
plicaciones hemorrágicas, puede considerarse prolongar la doble antiagregación
(IIb A), con esta indicación, ticagrelor 60 mg dos veces al día puede ser preferible
como segundo antiagregante sobre otras opciones en caso de historia de infarto y
alto riesgo isquémico (IIb B). En pacientes con SCA e implante de stent que tienen
un alto riesgo hemorrágico debe considerarse la interrupción de la terapia con in-
hibidores de P2Y12 después de 6 meses.

Se presenta un interesante apartado sobre la TAD y la cirugía. Se recomienda la inte-
rrupción del tratamiento con inhibidores P2Y12 cuando sea posible antes de una ciru-
gía electiva o posponer la misma hasta completar el periodo de doble antiagregación.
En caso de interrumpir el tratamiento, la guía aporta un aspecto novedoso basado en
estudios recientes al indicar un periodo de seguridad para los diferentes fármacos:
5 días para clopidogrel, 3 días para ticagrelor y 7 días para prasugrel (IIa B). Por otro
lado, la guía insiste en la necesidad de continuar el tratamiento con aspirina en pacien-
tes con SCA y revascularización quirúrgica, en el pre y posoperatorio dado el riesgo de
complicaciones trombóticas e infarto perioperatorio (IC), reseñando que en caso de
sangrado los efectos podrían ser contrarrestados con transfusión de plaquetas.
Otro aspecto destacable de las guías es el dedicado a los pacientes con terapia an-
tiagregante e indicación de anticoagulación oral. Debe ser la valoración del riesgo
isquémico y hemorrágico lo que determine el mejor régimen antitrombótico y su
duración. De esta manera, la triple terapia hasta los 6 meses debería considerarse
en pacientes con alto riesgo isquémico (síndrome coronario agudo, características
anatómicas o ICP complejas) (recomendación IIa-B). En el lado opuesto estarían
aquellos pacientes en los que el riesgo hemorrágico es superior al riesgo isqué-
mico; y en estos se podría optar por anticoagulación oral y clopidogrel, estrategia
estudiada en el ensayo WOEST (Indicación IIa-A). Esta estrategia había sido indi-
cación IIb-C en la última guía de fibrilación auricular.
En general son unas guías muy útiles y aportan información novedosa en aspec-
tos trascendentes de la práctica clínica diaria.
Referencia
Comentarios a la actualización ESC 2017 sobre el tratamiento antiagregante pla-

quetario doble en la enfermedad coronaria
Actualización ESC 2017 sobre el tratamiento antiagregante plaquetario doble en

la enfermedad coronaria, desarrollada en colaboración con la EACTS
Comentarios a las guías ESC 2017 sobre terapia antiagregante doble en la enfer-
medad coronaria

Blog REC

continuidad asistencial
Dr. Vivencio Barrios Alonso
Categoría
En esta sección del blog invitamos a los autores de los artículos de revisión de Re-
vista Española de Cardiología a que seleccionen, según su criterio, el mejor trabajo
del año en su campo.
Encuentro con el autor: Vivencio Barrios Alonso
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre continuidad asistencial entre
cardiología y atención primaria publicado en la literatura en el año 2017?
Aunque en el artículo de revisión que tenéis en Revista Española de Cardiología se

destacan varios artículos de gran interés científico. Vamos a comentar por su im-
portancia el trabajo publicado por el doctor Hernández-Afonso también en la Re-
vista, en el que se analiza un nuevo modelo de consulta externa de cardiología
integrado con atención primaria.
En este estudio prospectivo y descriptivo se valoraron los beneficios de estable-

cer un modelo basado en la integración con atención primaria, consistente en una
309
consulta de alta resolución (consulta presencial en la que se podía realizar un eco-
cardiograma), un cardiólogo consultor y una consulta virtual.
Se consensuaron 5 protocolos con atención primaria (fibrilación auricular, insufi-

ciencia cardiaca, hipertensión arterial, valvulopatías y cardiopatía isquémica), es-
tableciendo el tratamiento, manejo clínico, vías de derivación y la identificación
del grupo de pacientes con enfermedades crónicas estables cuyo seguimiento
clínico podía llevar atención primaria (siempre que se pueda acceder al cardiólogo
vía consulta virtual). En total se realizaron algo más de 2.000 visitas presenciales,
de las que algo más de la mitad eran primeras consultas y el resto sucesivas. De
las primeras visitas, aproximadamente dos tercios fueron de acto único. Prácti-
camente todos los ecocardiogramas se realizaron en el mismo acto médico. En el
80% de los casos el control de los pacientes pasó a atención primaria, con control
virtual por cardiología. Por otra parte, de las casi 1.500 consultas virtuales, aproxi-
madamente se citó presencialmente al 60%. El modelo integrado consiguió redu-
cir de manera muy marcada la demora para la cita presencial, de 53 días (sistema
convencional) a 3 días con el nuevo modelo.
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor del año sobre continuidad
asistencial?
A pesar de los actuales tratamientos y de las guías de práctica clínica, entre otros,
la realidad es que el manejo del paciente con cardiopatías crónicas es francamen-
te mejorable. Actualmente, uno de los aspectos que hay que optimizar es el ma-
nejo coordinado de estos pacientes entre ambos niveles asistenciales.
En los últimos años se están desarrollando diversas iniciativas en este sentido, y

como en el trabajo presentado por Hernández-Afonso y colaboradores, con re-
sultados prometedores. Los resultados de este trabajo y otros realizados con el
mismo fin, deberían animarnos a tomar medidas para mejorar la coordinación
entre atención primaria y cardiología, lo que sin duda va a redundar en un mejor
tratamiento de los pacientes crónicos con cardiopatía.
Existe un programa llamado MICCAP (Manejo de la Insuficiencia Cardiaca en Cardio-

logía y en Atención Primaria), que es un proyecto que está actualmente en marcha,

y cuyo objetivo es el de optimizar el manejo integrado de los pacientes con insufi-
ciencia cardiaca entre atención primaria y cardiología, a través tanto de la mejora
en la coordinación entre ambos niveles asistenciales, como de optimizar las habili-
dades diagnósticas y terapéuticas de los médicos de atención primaria a través de
un programa estructurado de formación. Sin duda, MICCAP se trata de un proyecto
innovador, que dará mucho que hablar.
Referencia
Nuevo modelo de consulta externa de cardiología integrado con atención primaria
Selección de lo mejor del año 2017 en cardiología clínica. Continuidad asistencial

entre cardiología y atención primaria
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en continuidad asistencial

Tras IAM, miremos más allá de las
plaquetas: el papel de la fibrina
Categoría
El objetivo de este estudio fue determinar si las propiedades del trombo de fibrina es-
tán relacionadas con los resultados clínicos tras un síndrome coronario agudo (SCA).
Las muestras de plasma se recogieron al alta hospitalaria de 4.354 pacientes con SCA
aleatorizados a clopidogrel o ticagrelor en el estudio PLATO. Se realizó una prueba
de turbidimetría para estudiar el tiempo de lisis del trombo en plasma y la turbidez
máxima (una medida de la densidad del trombo). Las tasas de muerte cardiovascu-
lar (CV) a un año, el infarto de miocardio (IAM) espontáneo, y los eventos hemorrá-
gicos según PLATO fueron evaluados tras la recogida de muestras. El riesgo relativo
fue estimado utilizando modelos de riesgos proporcionales de Cox.
Tras un ajuste por factores de riesgo CV, cada 50% de incremento en el tiempo de
lisis se asoció con un mayor riesgo de muerte CV/IAM espontáneo (RR 1,15; IC 95%:
1,05-1,31; p < 0,01) y muerte CV (RR 1,36; IC 95%: 1,17-1,59; p < 0,001). De forma similar,
cada incremento del 50% en la turbidez máxima se asoció con un mayor riesgo de
muerte CV (RR 1,24; IC 95%: 1,03-1,50; p = 0,024). Tras ajustar por otros biomarca-
dores pronósticos (leucocitos totales, PCRus, TnTus, cistatina C, NT-proBNP, y fac-
tor de diferenciación del crecimiento 15), la asociación con muerte CV permaneció
significativa para el tiempo de lisis (RR 1,2; IC 95%: 1,01-1,42; p = 0,042) pero no
para la turbidez máxima. Estas asociaciones fueron consistentes independiente-
mente del grupo de tratamiento antiagregante (todas las P interacción > 0,05). Ni
el tiempo de lisis ni la turbidez máxima se asoció con eventos de sangrado mayor.
312
Los trombos de fibrina resistentes a la lisis predicen de forma independiente los re-
sultados en pacientes con SCA. El tratamiento dirigido a las propiedades del trombo
de fibrina puede ser una nueva vía para mejorar el pronóstico en pacientes con SCA.
Comentario
A pesar de los grandes avances en el tratamiento del SCA, tanto médico (antiagre-
gantes plaquetarios, nuevos anticoagulantes, estatinas…) como invasivo (angio-
plastia primaria, DES), el reinfarto sigue siendo una complicación relativamente
frecuente en estos pacientes.
El tratamiento con doble antiagregación durante 12 meses tras un SCA disminuye

ampliamente el riesgo de reinfarto pero a pesar de ello existe una recurrencia de
IAM de hasta el 20%.
En la formación de trombo intracoronario toda la cascada de la coagulación ter-

mina en la formación de una red de fibrina que atrapa y fija el resto de los com-
ponentes del trombo. Se ha demostrado que ciertos factores de riesgo CV, como
la diabetes mellitus o la enfermedad renal crónica, determinan una formación
de esta red de fibrina desfavorable y con mayor resistencia a la fibrinolisis, que
pueden estar determinados por diferencias en el equilibrio de las proteínas de
coagulación y de fibrinolisis, determinantes genéticos o modificaciones postras-
duccionales de la fibrina.
Los autores de este estudio realizan un análisis de los 4.354 pacientes incluidos
en el ensayo clínico PLATO midiendo ciertas características del trombo de fibrina
(tiempo máximo de lisis y turbidez) para determinar si existe una asociación entre
estas y los resultados clínicos en pacientes con IAM.
A un año, los resultados más importantes de este análisis fueron:
ʟʟ Las características del trombo de fibrina se asociaron con mayor riesgo rein-
farto/muerte CV y con muerte CV a un año.
ʟʟ Tras ajuste por varios biomarcadores pronósticos esta asociación se mantuvo

solo en el tiempo de lisis.

En este estudio se pone de manifiesto de nuevo que los mecanismos de la coa-
gulación, y no solo los de la agregación plaquetaria, son de gran interés en el tra-
tamiento de los pacientes tras un SCA, no solo en la etapa intrahospitalaria sino
también a medio plazo.
La fibrinolisis endógena y su equilibro con el estado procoagulante sistémico jue-

gan un papel fundamental en la génesis del IAM, y junto con otros factores (grado
de estenosis, inestabilización de la placa de ateroma…) determinan que un trom-
bo incipiente se desarrolle por completo y ocluya una arteria coronaria, desenca-
denando un IAMCEST, solo parcialmente con un IAMSEST o por el contrario sea
disuelto y no genere consecuencias clínicas inmediatas.
Pero la fibronolisis endógena puede tener diferente potencia según las caracterís-
ticas del trombo de fibrina. Así, ciertas isoformas de la fibrina, factores externos
que determinen un entrelazamiento distinto, o modificaciones postrasducciona-
les (glicación, oxidación…) pueden determinar trombos más resistentes a la fibri-
na y por tanto aumentar el riesgo de que estos terminen teniendo consecuencias
clínicas independientemente del estado del componente plaquetario.
El mensaje más importante que podríamos extraer de este estudio es la necesi-

dad de realizar estudios en prevención secundaria de SCA teniendo en cuenta este
mecanismo fisiopatológico. Así, ya existen candidatos que utilizan como diana
proteínas específicas implicadas en una fibrinolisis alterada como pueden ser el
complemento C3 o el inhibidor de la plasmina.
Referencia
Fibrin clot properties independently predict adverse clinical outcome following

acute coronary syndrome: a PLATO substudy
Tras IAM, miremos más allá de las plaquetas: el papel de la fibrina

Derivación interauricular para
el tratamiento de la IC con FEVI
preservada
Categoría
Ensayo que analiza la eficacia de un dispositivo de derivación interauricular trans-

catéter en pacientes con FEVI ≥ 40%.
Descrito previamente en estudios no aleatorizados, el implante de un dispositivo

transcatéter de derivación interauricular (IASD, por sus siglas en inglés transcathe-
ter interatrial shunt device, de Corvia Medical) se ha asociado con disminución de la
presión capilar pulmonar (PCP), mejoría de los síntomas y mayor calidad de vida y
capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de
eyección ventricular izquierda (FEVI) intermedia o preservada (FEVI ≥ 40%).
El REDUCE LAP-HF I es un ensayo multicéntrico (centros de EE. UU., Australia y Euro-
pa), aleatorizado de fase II, doble ciego y de grupos paralelos, en pacientes con IC en
clase funcional III de la NYHA o clase IV ambulatoria, con FEVI ≥ 40%, PCP durante
el ejercicio ≥ 25 mmHg y gradiente PCP-presión auricular derecha ≥ 5 mmHg. Los
participantes del estudio fueron asignados al azar (1:1) al implante percutáneo del
dispositivo de derivación interauricular frente a la realización de un procedimiento
de simulación (acceso venoso femoral y ecocardiografía intracardiaca sin colocación
final del dispositivo). Los participantes y los investigadores que los evaluaron duran-
te el seguimiento estaban al margen de la asignación del tratamiento.
315
La variable principal de eficacia fue la PCP durante el ejercicio a 30 días y la varia-
ble principal de seguridad fue la existencia de eventos cardiovasculares, cerebro-
vasculares y renales adversos a 30 días. La PCP durante el ejercicio se comparó
entre los grupos de tratamiento mediante un modelo análisis de covarianza con
medidas repetidas, que incluyó datos de todas las etapas del ejercicio.
De un total de 94 pacientes reclutados, 44 cumplieron con los criterios de inclu-

sión: dosis altas de diurético ambulatorio, ingreso por IC los 12 meses previos, FEVI
mayor o igual a 40%, PCP > 25 mmHg y diferencia de presiones PCP/aurícula de-
recha > 5 mmHg en el estudio hemodinámico. Los criterios de exclusión fueron:
clase D de la ACC/AHA, índice cardiaco < 2,0 l/min/m2; antecedentes de acciden-
te cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, trombosis venosa profunda
o embolia pulmonar en los últimos 6 meses; enfermedad valvular significativa;
miocardiopatía hipertrófica o infiltrativa; disfunción del ventrículo derecho, pre-
sión de reposo de la aurícula derecha >14 mmHg; o resistencia vascular pulmonar
> 4 unidades Wood. Los participantes se asignaron al azar a los grupos de implan-
te del dispositivo IASD (n = 22) y al grupo control (n = 22). La edad promedio fue
de 70 ± 9 años y el 50% fueron mujeres. A 30 días, el implante del IASD resultó
en una mayor reducción en PCP en comparación con el grupo control en todas
las etapas del ejercicio (p = 0,028). En términos absolutos, la PCP pico disminuyó
en 3,5 ± 6,4 mmHg en el grupo de tratamiento frente a 0,5 ± 5,0 mmHg en el gru-
po control aunque esta diferencia no alcanzó la significación (p = 0,14). No hubo
eventos cardiacos, cerebrovasculares ni renales adversos periprocedimiento ni en
el seguimiento a un mes en el grupo de implante del dispositivo y hubo un evento
en el grupo control (empeoramiento de la función renal, p = 1,0).
En pacientes con IC y FEVI ≥ 40%, el tratamiento con el dispositivo transcatéter de

derivación interauricular reduce la PCP durante el ejercicio. Dado que este efecto
podría traducirse en mejoría sostenida en los síntomas, sería necesaria una mayor
evaluación de estos resultados o la realización de más estudios.
Comentario
La IC con fracción de eyección preservada es una entidad altamente prevalente

en nuestro medio y está asociada con una alta morbilidad y mortalidad, y en la
actualidad carecemos de terapias que sean realmente efectivas. Por otro lado, la
IC con FEVI intermedia (40-49%), término reseñado en las guías más recientes de
la Sociedad Europea de Cardiología, tiene también una prevalencia alta y aunque

ambos grupos de IC no comparten en su mayoría los mismos factores etiológicos,
la elevación de las presiones en la aurícula izquierda es un denominador común
a ambos procesos, que condiciona un incremento de las presiones pulmonares,
especialmente en los esfuerzos, resultando en disnea e intolerancia al ejercicio.
La creación de un shunt interauricular a través de un dispositivo de implante per-

cutáneo es un tratamiento novedoso para pacientes candidatos con IC con FEVI ≥
40% que estén muy sintomáticos, y los hallazgos del ensayo REDUCE LAP-HF I son
importantes porque son los primeros datos obtenidos mediante aleatorización
para este dispositivo y además por la potente relevancia clínica de los resultados,
de lo que dependerá su empleo en la práctica clínica. Los participantes del estudio
tenían características muy similares a las de los pacientes que nos enfrentamos
en la práctica habitual y la disminución de la PCP como variable objetiva se puede
cotejar con la mejoría de la sintomatología.
Un punto débil del estudio es el número reducido de pacientes y uno de los as-
pectos a dilucidar mediante la realización de más ensayos que incluyan un mayor
número de pacientes y mayor tiempo de seguimiento, es cuál es la repercusión del
shunt a nivel de las resistencias pulmonares y a la larga sobre el ventrículo derecho,
si bien en las publicaciones realizadas hasta ahora se describe una tendencia a la
mejoría de las presiones en la vasculatura pulmonar, una de las hipótesis apunta
al aumento de la oxigenación de la sangre en cavidades derechas con el paso de
flujo proveniente de la aurícula izquierda, que produce relajación de la paredes de
los vasos pulmonares. Otra de las limitaciones es el corto tiempo de seguimiento.
Convendría conocer la evolución de los participantes a largo plazo y se podrían
establecer más parámetros objetivos que complementen el seguimiento de la
evolución sin que sean necesariamente invasivos.
Referencia
Transcatheter Interatrial Shunt Device for the Treatment of Heart Failure With Pre-
served Ejection Fraction (REDUCE LAP-HF I [Reduce Elevated Left Atrial Pressure in
Patients With Heart Failure]). A Phase 2, Randomized, Sham-Controlled Trial.
Derivación interauricular para el tratamiento de la IC con FEVI preservada

Puntos calientes en el manejo de la IC (I)
Categoría
Recientemente se ha publicado en JACC un interesante documento que repasa

algunos de los aspectos más controvertidos del manejo del paciente ambulato-
rio con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(FEVI) reducida. Debido a la longitud del documento, y por lo interesante que re-
sulta, hemos decidido comentarlo en dos partes.
Manejo farmacológico
A pesar de que este documento se apoya fundamentalmente en las guías ameri-

canas de IC, las diferencias con otras como las europeas o las canadienses, son su-
tiles. El uso de fármacos con evidencia debe considerarse y reevaluarse a lo largo
de todo el proceso del paciente con IC. Además, el manejo debe incluir también el
de las comorbilidades y el proceso asistencial.
Hay tres aspectos fundamentales en el manejo farmacológico: el inicio del fár-

maco (con las limitaciones para hacerlo), la titulación del fármaco (hasta las dosis
máximas toleradas) y el cambio de fármacos por moléculas que aportan un bene-
ficio adicional. Para ello, es fundamental establecer los objetivos terapéuticos, la
hoja de ruta del paciente y estructurar el seguimiento.
En este documento se recogen algunos algoritmos de manejo práctico de la titu-

lación de los fármacos y las dosis objetivo. Quizá no se insiste mucho en el con-
cepto de dosis máxima tolerada, que es la máxima que puede recibir el paciente
según sus características, y que no suele corresponder a la de los ensayos. Como
318
dato curioso, desaconsejan específicamente el uso de dosis superiores a las máxi-
mas de los ensayos por carecer de evidencia.
El inicio de betabloqueantes e IECA (o ARA-II) es el tratamiento de primera línea en

todos estos pacientes. Aunque no hay evidencia que justifique la secuencia de inicio, se
sabe que los IECA/ARA-II se toleran mejor en el paciente que aún está congestivo y los
betabloqueantes en aquellos que están más “secos”. Asimismo, influyen en la elección
de inicio otros parámetros, como la frecuencia cardiaca, las cifras de presión arterial o
la función renal. Solo se recomienda el uso de aquellos con evidencia en IC, e incluso en
este documento se excluye el uso de nevibolol, evaluado en el ensayo SENIORS.
Los antagonistas del receptor mineralocorticoide quedan situados en la tercera

línea en pacientes sintomáticos, y en este documento no se posicionan a favor de
su uso precoz, incluso en una potencial “triple terapia inicial” como sugieren otros
expertos. Se insiste mucho en sus contraindicaciones y potenciales peligros, y la im-
portancia del control analítico durante la titulación. Asimismo, se deja claro que no
es necesario su uso para considerar el cambio de IECA/ARA-II a sacubitrilo/valsartán.
Se insiste mucho en que el cambio a sacubitrilo/valsartán se realice conforme

a las indicaciones actuales, a pesar de que su seguridad y tolerancia es igual de
cualquier IECA o ARA-II. En este documento se repasan algunos de los aspectos
clave del cambio (switch) y del manejo, como la periodicidad de la titulación según
el TITRATION, la falta de evidencia en pacientes naïve y la precaución en algunos
subgrupos de pacientes, como los que tienen ERC o los ancianos. Tanto es así que
recomiendan, a pesar del subestudio que demostraba seguridad, iniciar a dosis de
24/26 mg cada 12 horas en mayores de 75 años.
El uso de ivabradina para conseguir el control de frecuencia cardiaca (FC) refuerza

la importancia de la misma como objetivo en el manejo de estos pacientes. En
este documento el posicionamiento es muy claro, y se establece la necesidad de
titular a dosis máximas los betabloqueantes antes de iniciar ivabradina, aunque
algunos estudios han demostrado que el uso precoz de ivabradina (incluso antes
del alta hospitalaria) permite alcanzar precozmente los objetivos de FC y en oca-
siones facilita la titulación de betabloqueantes.
Muy en la línea de las últimas guías americanas de IC, se recomienda el uso de nitra-
tos e hidralazina en pacientes afroamericanos, especialmente en clase funcional III y
IV, en pacientes que han alcanzado dosis máxima de betabloqueantes e IECA/ARA-
II. No existe mención a la digoxina en el algoritmo terapéutico americano.

Titulación y seguimiento farmacológico
El tiempo entre el inicio y la titulación de los diferentes fármacos se establece

en un mínimo de 2 semanas, nunca antes. Esto puede resultar controvertido en
pacientes recientemente dados de alta, en los que podría titularse antes. Se re-
comienda un régimen periódico de visitas con medición de parámetros clínicos
y analíticos durante la misma, con un objetivo de tiempo de titulación de 3 a 6
meses. A partir de este momento se puede valorar la necesidad del implante de
dispositivos o de terapias avanzadas, aunque no aclaran si esto debería ser igual
en isquémicos y no isquémicos.
Desde mi punto de vista, este documento se aleja un poco de la realidad clínica

cuando revisa la importancia de los controles intermedios, especialmente analí-
ticos, y las implicaciones que esto tiene a la hora de iniciar o titular los fármacos.
Aunque sabemos de su importancia, la realidad asistencial es que en ocasiones
muchos de ellos se evitan o posponen, o de otra manera se favorecería su infrau-
tilización ya que no es sostenible con el sistema actual. Asimismo, pueden resul-
tar excesivamente conservadoras en los pacientes con ERC, y se alejan en algunos
conceptos, como el uso de IECA que hacen los nefrólogos en fases avanzadas, y
que podría también tener un beneficio cardiológico.
Por último, el tiempo recomendado para reevaluar al paciente tras el fin de

titulación es de forma periódica cada 3 o 6 meses, con controles intermedios si
fuera necesario. Recomiendan repetir pruebas de imagen a los 3 o 6 meses del
fin de la titulación (toma de decisiones), pero no de forma rutinaria (solo si se
sospecha empeoramiento). Asimismo, no se recomienda retirar los fármacos
específicos en pacientes con FEVI recuperada, a no ser que la causa sea muy
clara y reversible.
Remitir al especialista en IC
En este documento se sugiere un algoritmo muy interesante en el que se recogen

algunas de las razones de remitir al paciente al especialista en IC. Desde mi punto
de vista, debería haberse insistido más en remitir a unidades especializadas de IC
más que a especialistas, para reforzar la importancia de la enfermería y del traba-
jo multidisciplinar.
Los motivos para remitir se recogen en el acrónimo: I NEED HELP.

ʟʟ I: inotrópicos.
ʟʟ N: NYHA IIIb o IV, o péptidos natriuréticos persistentemente elevados (se so-

breentiende que de manera ambulatoria).
ʟʟ E: end organ dysfunction.
ʟʟ E: ejection fraction < 35%.
ʟʟ D: DAI choques.
ʟʟ H: hospitalizaciones, al menos una (paciente de alto riesgo de reingreso).
ʟʟ E: edema persistente a pesar de la subida de diurético.
ʟʟ L: low blood pressure, or high heart rate.
ʟʟ P: progronstic medication) o progresiva intolerancia al inicio o titulación de los

fármacos cardioespecíficos.
Aunque se puede discutir este algoritmo, lo más interesante es que un primer abor-
daje del paciente con IC se puede hacer en cualquier ámbito, y que hay que identificar
muy bien las situaciones clínicas y perfiles de pacientes de mayor riesgo de descom-
pensación e ingreso para ser manejados en torno a las unidades especializadas.
Referencia
2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treat-
ment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction
Más información
Puntos calientes en el manejo de la IC (y II)
Puntos calientes en el manejo de la insuficiencia cardiaca (I)

Blog REC
Nuevas estrategias diuréticas

en insuficiencia cardiaca aguda
con fracaso renal
Dr. Sergio García Blas
Categoría
La hipótesis de este estudio es que las concentraciones de CA125 aumentadas po-

drían ser útiles para identificar a los pacientes en los que habría que intensificar el
tratamiento con diuréticos, mientras que concentraciones bajas de este marcador
indicarían que las dosis altas de diuréticos serían perjudiciales.
El estudio incluye pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y creatinina > 1,4 mg/dl
al ingreso, distribuidos de forma aleatoria a tratamiento con diurético basado en los
niveles del carbohidrato CA125 frente a tratamiento diurético convencional. El objetivo
principal es el cambio en la función renal a las 24 y 72 horas, pero también se analizarán
como objetivos secundarios el desarrollo de cambios clínicos o bioquímicos o la apari-
ción de eventos clínicos mayores a 30 días. Si el estudio ofrece resultados positivos, es
posible que el CA125 se convierta en una herramienta de utilidad en la práctica clínica.
Para saber más
logía siguiendo el enlace “Estrategias diuréticas en insuficiencia cardiaca aguda
322
con disfunción renal: terapia convencional frente a guiada por el antígeno carbo-
hidrato 125. Diseño de ensayo clínico”.
Encuentro con el autor: Sergio García Blas
Nuestro grupo de investigación tiene como una de sus líneas prioritarias el uso de
biomarcadores en insuficiencia cardiaca. En los últimos años se han desarrollado
varios estudios observacionales que apoyan la utilidad del antígeno carbohidrato
125 (CA125) tanto en el diagnóstico como en el pronóstico de este tipo de pacien-
tes, ya que es un marcador de congestión.
En el año 2016 publicamos un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico en el que se

evidenció una disminución del evento combinado de mortalidad o reingreso por in-
suficiencia cardiaca al año tras un ingreso en aquellos pacientes en los que la terapia
diurética fue guiada por los niveles de CA125 frente al manejo habitual. Estos resulta-
dos apoyan el valor de este biomarcador para el manejo de la insuficiencia cardiaca.
Dentro de esta línea de investigación, llevamos a cabo un estudio observacional

de pacientes ingresados por una descompensación aguda de insuficiencia cardia-
ca en el que encontramos que los cambios precoces en la función renal tras la ad-
ministración de furosemida intravenosa dependían en gran medida de la función
renal y los niveles de CA125 al ingreso.
Concretamente, en los pacientes con CA125 elevado y creatinina ≥ 1,4 mg/dl al ingreso,
las dosis altas de furosemida se asociaron con una disminución de los niveles de creati-
nina, mientras que en aquellos pacientes con CA125 normal las dosis altas de diurético
conllevaron un empeoramiento de la función renal. La interpretación que realizamos
de estos resultados es que los pacientes con CA125 elevado tienen un grado mayor de
congestión, que es causa per se de deterioro de la función renal en este contexto, y por
tanto se beneficiarían más de unas dosis mayores de diuréticos. Estos resultados nos
sirvieron para generar la hipótesis que se testará en el presente estudio.
El trabajo publicado es el diseño del ensayo clínico que hemos planteado para
evaluar la dosificación de diuréticos en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
e insuficiencia renal frente a una estrategia habitual.

Se trata de un ensayo clínico multicéntrico en el que se aleatorizarán las dos estrate-
gias terapéuticas. Se incluirán pacientes ingresados por una descompensación agu-
da de insuficiencia cardiaca y que presenten además insuficiencia renal (creatinina
≥ 1,4). Los pacientes asignados a la rama de estudio (guiada por CA125) recibirán una
dosis de diuréticos intravenosos elevada si los niveles de CA125 al ingreso son mayo-
res del límite de la normalidad, mientras que la dosis será baja en aquellos que pre-
senten niveles dentro de la normalidad. La dosificación en el grupo de tratamiento
estándar será guiada por la práctica clínica habitual. El objetivo principal del estudio
son los cambios en los parámetros de función renal a las 72 horas.
Los resultados que obtendremos del estudio permitirán confirmar o refutar la

hipótesis planteada: las dosis altas de diuréticos son especialmente beneficiosas
en términos de mejoría de la función renal en paciente con insuficiencia renal al
ingreso y niveles elevados de CA125, mientras que se asociarán a un mayor daño
renal en paciente con niveles normales de CA125.
La obtención de unos resultados positivos en este estudio tendría un impacto re-

levante en la práctica clínica, ya que la aparición de insuficiencia cardiaca asociada
a insuficiencia renal es frecuente y el manejo del tratamiento diurético en este
contexto constituye un reto.
La fisiopatología de la disfunción renal en pacientes con insuficiencia cardiaca es

muy compleja y no del todo conocida. Clásicamente se ha atribuido a la hipoper-
fusión renal relativa, pero cada vez existen más datos sobre el papel de la conges-
tión renal. Por tanto, la adecuada titulación de los diuréticos en este contexto es
crucial. Sin embargo, no tenemos parámetros objetivos para hacerlo de una for-
ma precisa. La demostración de que el CA125 puede ayudar a una correcta dosifi-
cación de diuréticos en este contexto tendría una aplicabilidad clínica relevante.
Lo más complejo en este tipo de ensayos clínicos es la coordinación de los distintos

centros colaboradores y asegurar el correcto cumplimiento del protocolo. Afortu-
nadamente, la motivación y trabajo de los investigadores que han colaborado en
este proyecto han hecho posible completar la inclusión según lo previsto y pronto
se podrán obtener los resultados.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría cuando tengan los resultados?
Una vez que se obtuvieran resultados positivos, sería interesante realizar un ensa-
yo clínico a mayor escala sobre el papel del CA125 para el manejo terapéutico de
este tipo de pacientes con objetivos clínicos “duros”.

interesante.
Os voy a dejar en la sección de lecturas recomendadas nuestro trabajo previo so-

bre CA125 en la insuficiencia cardiaca, por si tenéis curiosidad de saber un poco
más de este tema.
La lectura y la música.
Referencia
Estrategias diuréticas en insuficiencia cardiaca aguda con disfunción renal: tera-

pia convencional frente a guiada por el antígeno carbohidrato 125. Diseño de en-
sayo clínico
Lectura recomendada
Carbohydrate Antigen-125-Guided Therapy in Acute Heart Failure: CHANCE-HF: A

Randomized Study
Blog REC
Nuevas estrategias diuréticas en insuficiencia cardiaca aguda con fracaso renal

Trabeculaciones transitorias en
ventrículo izquierdo en embarazadas
Categoría
Este estudio nos ayuda en la comprensión de la hipertrabeculación del ventrículo

izquierdo (VI) y la miocardiopatía no compactada (MCNC); muchas veces la dife-
renciación entre ambas entidades es complicada.
Se trata de un estudio de tipo prospectivo y longitudinal, que incluyó a 102 muje-

res primigestas. Se evaluaron mediante ecocardiografía en el primer trimestre, en
el tercer trimestre y después del parto. Se valoró el aumento de las trabeculacio-
nes del VI y la presencia de criterios diagnósticos de no compactación del VI.
El embarazo se asoció con un aumento de la frecuencia cardiaca, el volumen

sistólico y el gasto cardiaco, así como un aumento del volumen y de la masa
del ventrículo izquierdo. En 26 mujeres (25,4%) se observó un aumento en las
trabeculaciones del VI. De estas, ocho mujeres cumplieron con los criterios para
el diagnóstico de no compactación del VI. Durante el periodo de seguimiento
posparto de 24 ± 3 meses, 19 de las 26 mujeres (73%) mostraron una reducción
completa de las trabeculaciones, y cinco (19%) tenían una marcada reducción en
la capa de miocardio trabeculado.
Los autores concluyen que el embarazo induce trabeculaciones de novo del VI en

una proporción significativa de mujeres y sugieren que estos cambios morfológi-
cos ocurren en respuesta al aumento de las condiciones de carga u otras respues-
tas fisiológicas al embarazo, y no son específicas para la no compactación del VI.
Por ello, esto debe considerarse como ejemplo en la evaluación de individuos con
326
trabeculaciones del VI fuera del contexto de síntomas de insuficiencia cardiaca o
de una miocardiopatía familiar.
Comentario
El diagnóstico de la MCNC muchas veces es un reto en la clínica habitual, debido

fundamentalmente a la diversidad de criterios diagnósticos que existen, de las
variantes de presentación que tiene y de qué situaciones a priori no patológicas
pueden solapar fenotipo con esta entidad.
Se ha visto que pacientes con insuficiencia cardiaca y anemia crónica, así como algu-
nos deportistas de alto nivel (hasta un 20%), muestran un aumento de las trabecu-
laciones del VI, que pueden ser compatibles con el diagnóstico de no compactación
del ventrículo izquierdo. Una de las cosas que tienen en común todas estas situacio-
nes, junto con el embarazo, es la del aumento de la precarga cardiaca.
Este estudio es interesante porque se utilizó el modelo del embarazo en el que

se presenta un aumento reversible en la precarga cardiaca y otros cambios de la
función cardiaca. Objetivaron que en el 25% de estas mujeres, que previamente
presentaban corazones morfológicamente normales, desarrollaron hipertrabe-
culación e incluso un 8% cumplían criterios de no compactación del VI. Las muje-
res no presentaron sintomatología, ni deterioro de la función sistólica o diastólica,
y se observó reversión de la hipertrabeculación en la mayoría de ellas en el perio-
do posparto. Todo esto sugiere que los cambios no son debidos a una MCNC inci-
piente o incompleta sino que más bien representan una respuesta a una mayor
precarga cardiaca en algunas personas.
Este estudio nos proporciona, por tanto, una explicación alternativa y adecuada

para la alta prevalencia de hipertrabeculación del VI que se observa en poblacio-
nes de bajo riesgo, como los deportistas. También nos sugiere la necesidad de una
reevaluación de los criterios de diagnóstico actuales de MCNC y de entidades re-
lacionadas que permitan un mejor discernimiento de las situaciones fisiológicas
respecto de las patológicas, sobre todo en ausencia de sintomatología, de signos
de fallo cardiaco o de antecedentes de miocardiopatía.

Referencia
Reversible de novo left ventricular trabeculations in pregnant women implica-

tions for the diagnosis of left ventricular noncompaction in low-risk populations
Trabeculaciones transitorias en ventrículo izquierdo en embarazadas

Blog REC
Mejor trabajo de 2017

en cardio-oncología
Dra. Teresa López Fernández
Categoría
Imagen cardiaca
¿Cuál es el trabajo de 2017 en cardio-oncología que no te debes perder? ¡Aquí tie-

nes nuestra propuesta!
Encuentro con LA AUTORA: Teresa López Fernández
La cardio-oncología, el cuidado cardiovascular de los pacientes con cáncer, es

una subespecialidad en auge en los últimos años, con un número creciente de
publicaciones. El artículo publicado en la REC “Selección de lo mejor del año
2017 en cardio-oncología. ¿Qué debemos saber?”, resume las más significativas
en los últimos meses.
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre cardio-oncología publicado en la

literatura en el año 2017?
Me gustaría resaltar el estudio del grupo de Bonnie Ky, en la Universidad de Pen-

silvania, que sin duda se va a convertir en referencia obligada.
329
Se trata de una serie prospectiva de 277 pacientes con cáncer de mama. A diferen-
cia de otras series, no excluyen pacientes con cardiopatía y el seguimiento es de
3 años. Se consideran tres grupos: Dox (doxorubicina-ciclofosfamida-taxol), Tras
(trastuzumab-taxol y ciclofosfamida o carboplatino) y Dox-Tras (doxorrubicina-ci-
clofosfamida-taxol-trastuzumab), con protocolos adaptados de monitorización.
Se trata de una población con riesgo cardiovascular alto, a pesar de una media de
edad de 48 años (8% diabetes, 29% hipertensión, 22% dislipemia, 39% tabaco,
IMC 26,4). Esto explica que la FEVI y el strain global longitudinal (GLS) basales es-
tén en rangos bajos.
En el seguimiento se documenta una reducción mantenida de la FEVI, máxima al

año, que no regresa a rangos basales en ninguno de los tres grupos. Un 18% (n =
42) de pacientes desarrollan cardiotoxicidad (↓FEVI > 10% y FEVI < 50%), 48% con
síntomas de insuficiencia cardiaca (IC), con una mediana de 7 meses. La presen-
cia de cambios precoces (4-6 meses) en los volúmenes ventriculares izquierdos (a
expensas de aumento en el volumen telesistólico), en el acoplamiento ventricu-
loarterial y en los parámetros de deformación (↓GLS y del strain global circunfe-
rencial) demuestran ser predictores de IC sintomática 1-2 años posquimioterapia.
Los cambios en la morfología y función dependen del tratamiento, y permitirían
estudiar diferentes mecanismos de toxicidad.
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor del año en cardio-oncología?
Es un estudio sin preselección de pacientes en función de cardiopatía o factores de

riesgo. Los autores adaptan la monitorización al tratamiento evitando un número
excesivo de estudios y demuestran que las nuevas técnicas de deformación son
aplicables a la práctica diaria (se pudo cuantificar el GLS en el 97% de los casos).
Además, datos accesibles a todos los estudios como la FEVI y los volúmenes ven-
triculares aportan información valiosa en el seguimiento, es decir, si no tenemos
strain también podemos vigilar la cardiotoxicidad.
Las antraciclinas siguen siendo un tratamiento clave en el manejo del cáncer

de mama (82% de pacientes) y su toxicidad no es necesariamente tardía. La
doxorubicina y trastuzumab producen cambios precoces y persistentes en FEVI,

más marcados en los primeros dos años de tratamiento. Por tanto, reforzar la
vigilancia en este periodo parece primordial. Además, la caída en la FEVI solo
con trastuzumab no es siempre reversible.
Necesitamos confirmar que pacientes con estudio normal (FEVI y GLS/GCS) a los
2-3 años del tratamiento no necesitan seguimiento específico a largo plazo y saber
cómo manejar, una vez superada la fase de tratamiento activo, la monitorización
y el tratamiento de pacientes con FEVI normal y GLS/GCS reducido.
Referencia
Detailed echocardiographic phenotyping in breast cancer patients: associations

with ejection fraction decline, recovery, and heart failure symptoms over 3 years
of follow-up
Selección de lo mejor del año 2017 en cardio-oncología. ¿Qué debemos saber?
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en cardio-oncología

Evaluando el dolor torácico en
urgencias: scores y valores de troponina
Categoría
Tanto el score modificado Historia, Electrocardiograma, Edad, factores de Riesgo

y Troponina (HEART) como el de Evaluación del Dolor Torácico en la Unidad de
Urgencias (EDACS), pueden identificar pacientes con posible síndrome coronario
agudo (SCA) con bajo riesgo (< 1%) para eventos cardiacos mayores (MACE).
Los objetivos de este estudio fueron analizar comparativamente la precisión de

los scores de riesgo EDACS (original y simplificado) y el HEART modificado cuando
se utilizan con umbrales de troponina I (TnI) inferiores al percentil 99, y obtener
estimaciones de riesgo de MACE precisas.
Los autores realizaron un estudio retrospectivo de los pacientes adultos evalua-

dos en unidades de urgencias (UU) por posible SCA en un sistema integrado de
atención sanitaria entre 2013 y 2015. Los valores predictivos negativos para MACE
(combinado de infarto de miocardio, shock cardiogénico, parada cardiaca y mor-
talidad total) fueron determinados a 60 días. Los análisis de reclasificación fueron
utilizados para determinar la precisión comparativamente entre los scores de ries-
go y umbrales inferiores de TnI.
Un total de 118.822 pacientes con SCA posible fueron incluidos. La precisión de los
tres scores de riesgo fue optimizada utilizando el límite inferior de cuantificación
de TnI (< 0,02 ng/ml) para definir bajo riesgo de MACE a 60 días, con un rendi-
miento de reclasificación entre 3,4% y 3,9%, manteniendo valores predictivos ne-
gativos similares (rango 99,49% a 99,55%; p = 0,27). El EDACS original identificó la
mayor proporción de pacientes de bajo riesgo (60,6%; p < 0,0001).

Entre los pacientes valorados en las UU por posible SCA, los scores HEART modi-
ficado, EDACS original y EDACS simplificado, predijeron un bajo riesgo de MACE
a 60 días, con una mayor precisión utilizando el umbral de TnI de percentil 99. El
EDACS original identificó la mayoría de los pacientes de bajo riesgo por lo que de-
bería ser el score de riesgo de elección.
Comentario
El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta en los ser-
vicios y unidades de urgencias. La estratificación de riesgo inicial en el SCA se
basa en el electrocardiograma y la determinación de enzimas de daño cardia-
co. Una alteración en una o ambas de estas pruebas determinaría un riesgo
elevado y haría necesario el ingreso del paciente. Sin embargo, en aquellos
pacientes con ambas pruebas normales, el riesgo de enfermedad coronaria se
encuentra entre un 1% y un 4%.
Por esta razón, se desarrollaron scores para identificar los pacientes con muy bajo
riesgo que permitieran dar de alta al paciente para realización de forma ambu-
latoria de pruebas de detección de isquemia. Esta estrategia se ha demostrado
coste efectiva y aceptable desde el punto de vista ético y médico-legal. La gene-
ralización de la determinación de TnI (o TnT) ha hecho que muchos pacientes pre-
senten valores de TnI por debajo de los umbrales establecidos (percentil 99) pero
ligeramente alteradas. Este perfil de pacientes genera dudas en la valoración del
riesgo y muchos de ellos son ingresados por esta razón, con el aumento de consu-
mo de recursos e impacto social que ello conlleva.
En este contexto, los autores de este estudio plantearon la hipótesis de que los
scores usados tradicionalmente (HEART modificado y EDACS original y simpli-
ficado) podrían aumentar la identificación de pacientes de muy bajo riesgo
utilizando la determinación de TnI con umbrales por debajo de los niveles de-
tectables (0,02 ng/ml).
Para ello, analizaron 118.882 pacientes atendidos en los servicios de urgencias en

el Kaiser Permanente Northern California, entre 2013 y 2015, y determinaron los
scores de riesgo modificados para un umbral de TnI indetectable. Posteriormente
se valoró la precisión en identificar los pacientes de bajo riesgo en función de los
MACE a 60 días.

Este cambio en el umbral de la TnI en los scores resultó en:
ʟʟ Se reclasificó como pacientes de alto riesgo un 3,4-3,7% manteniendo el VPN

en torno al 99,5%.
ʟʟ El score EDACS original fue el que mejor rendimiento tuvo, identificando hasta
un 60,6% de los pacientes como de bajo riesgo.
Este estudio tiene como una de sus grandes ventajas el gran tamaño muestral
que utiliza y aunque el diseño retrospectivo y la utilización de determinación de
TnI no ultrasensible lo limiten, transmite un mensaje claro: hay que añadir color a
los resultados de troponinas, basado en factores clínicos.
Existe una clara tensión en la práctica clínica para disminuir el número de hospi-
talizaciones, y en el caso del dolor torácico se tiene que balancear la imposibilidad
de ingresar a todos los pacientes para realización de pruebas complementarias y
el riesgo inaceptable del escape de pacientes de alto riesgo.
Este estudio nos permite refinar aún más la evaluación objetiva de los pacientes
con dolor torácico mediante scores de riesgo e identificar claramente aquellos de
bajo riesgo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no todos los matices de la
evaluación clínica pueden ser recogidos en un score y por lo tanto la anamnesis
detallada sigue siendo una herramienta clínica fundamental.
Referencia
Performance of Coronary Risk Scores Among Patients With Chest Pain in the
Emergency Department
Evaluando el dolor torácico en urgencias: scores y valores de troponina

¿Qué valor clínico tiene la inducibilidad

de TV rápida tras la ablación en
pacientes con cardiopatía?
Categoría
Trabajo holandés en el que los autores proponen una definición de taquicardia

ventricular rápida no clínica en pacientes con cardiopatía estructural, analizando
en su serie, el valor pronóstico de su inducibilidad tras un procedimiento comple-
to de ablación, en comparación con la inducibilidad de taquicardias no rápidas.
En pacientes con cardiopatía estructural que presentan taquicardias ventricu-

lares monomorfas sostenidas, el desfibrilador implantable representa el arma
fundamental para prevenir la muerte súbita arrítmica de estos enfermos. Di-
chas taquicardias, fundamentalmente, presentan un mecanismo de reentrada
intramiocárdica, bien anatómica o bien funcional o muy habitualmente combi-
nación de ambas. Debido a que el tratamiento del desfibrilador no siempre es
inocuo para el paciente, fundamentalmente por recibir choques de alta energía,
y por otra parte a que no es infrecuente que los pacientes tengan episodios re-
petidos de tales taquicardias, la ablación con catéter ha ganado protagonismo
en los últimos años. La ablación tiene la capacidad de reducir de forma significa-
tiva la carga arrítmica de los pacientes evitando muchos choques del desfibrila-
dor, y diversos trabajos han puesto de manifiesto que aumenta la supervivencia
de muchos de estos pacientes.
335
En sus primeras etapas, la ablación iba dirigida a identificar durante taquicar-
dia las zonas críticas del circuito de reentrada mediante técnicas de cartografía
de estimulación, encarrilamiento y activación, cuya eliminación o modificación
sustancial permitía la inducibilidad de la taquicardia clínica, con el problema de
que muchas taquicardias degeneraban a otras taquicardias no clínicas durante el
estudio de la taquicardia clínica, en ocasiones necesitando cardiovertir de forma
repetida al paciente por mala tolerancia hemodinámica y clínica de las taquicar-
dias. La estrategia de ablación actual, que ha demostrado unos mejores resul-
tados a largo plazo, obvia la necesidad de inducir la taquicardia clínica y se basa
en identificar las áreas de endocardio y epicardio del corazón de la paciente que
son anormales, por presentar potenciales tardíos, fragmentados etc., y que teó-
ricamente pueden formar parte de los circuitos de reentrada que determinan las
taquicardias ventriculares en estos sujetos. La principal duda a la hora de deter-
minar el verdadero objetivo final del procedimiento de ablación es si este ha de
consistir en la ausencia de inducibilidad posterior a la ablación exclusivamente de
la taquicardia clínica o en caso de pacientes con documentación exclusiva de la ta-
quicardia mediante registros endocavitarios de un desfibrilador, de taquicardias
con frecuencia similar a la clínica o si realmente, como apuntan algunos traba-
jos, el objetivo final ha de ser la ausencia de inducibilidad de ninguna taquicardia
ventricular monomorfa sostenida, independientemente de que sea clínica o no y
de su frecuencia, lo que pudiera acompañarse de mejores resultados clínicos en
el seguimiento de los pacientes. Sin embargo, ni se ha definido apropiadamente
qué es una taquicardia ventricular rápida no clínica ni se ha estudiado en detalle
el papel de la inducibilidad de tales taquicardias tras la ablación.
El estudio de Watanabe y colaboradores, del grupo de Leiden, aporta una defini-

ción de taquicardia ventricular rápida basándose en el concepto de que una taqui-
cardia por reentrada intramiocárdica no sería concebible con una frecuencia más
rápida que la longitud de onda en cada paciente, es decir, del producto de la ve-
locidad de conducción miocárdica por el periodo refractario ventricular, y por ello
piensan que una taquicardia con una frecuencia similar a al periodo refractario
del paciente debería tener un mecanismo electrofisiológico diferente, y probable-
mente sea raro que se induzcan de forma espontánea en los pacientes.
Con estas premisas, analizan en su serie de 191 pacientes consecutivos sometidos

a un procedimiento de ablación por taquicardia ventricular monomorfa sostenida
sobre cardiopatía estructural entre 2009 y 2013, aquellos en los que tras el proce-
dimiento, pese a no inducirse la taquicardia ventricular clínica, quedaron taquicar-
dias no clínicas inducibles, un total de 70 pacientes. En los procedimientos utilizaron

protocolos de estimulación estándar en este contexto, y los realizaron sin fármacos
antiarrítmicos excepto amiodarona cuando ya la tomaban los pacientes. En cada
paciente calcularon el periodo refractario ventricular sobre un tren a 400 ms, y con
dicho valor consideraron en cada paciente una taquicardia ventricular como rápida
si la longitud de ciclo de la misma era inferior al periodo refractario ventricular + 30
ms. Utilizaron técnicas de cartografía en taquicardia y en ritmo sinusal o estimula-
ción estándar, y utilizaron el sistema CARTO y catéteres irrigados. Establecieron así
dos grupos, uno en el que tras la ablación seguía induciéndose alguna taquicardia
no clínica rápida (30 pacientes, 43% del conjunto estudiado, FEVI media 39%, 23%
con amiodarona), y el otro en el que se inducía alguna taquicardia no clínica no rápi-
da (40 pacientes, 57%, FEVI media 31%, 70% con amiodarona) (pese a que pudiese
inducirse también alguna rápida), y evaluaron el resultado clínico en el seguimiento
a 3 años máximo. En ambos grupos el periodo refractario ventricular fue similar (260
ms frente a 226 ms, para el grupo de taquicardia rápida frente a no rápida). En el
procedimiento de ablación, los pacientes del grupo de taquicardia no rápida presen-
taron inducibilidad de mayor número de taquicardias, más lentas, y más frecuente-
mente tenían bloqueo de rama izquierda, respecto al grupo de taquicardia inducible
posablación rápida. La longitud de ciclo media de las taquicardias inducibles tras la
ablación en el grupo de taquicardia rápida fue de 230 ms y en el otro grupo de 310
ms, siendo más difícil (protocolos más agresivos) la inducción de las taquicardias en
el grupo de taquicardia rápida. Al alta el 68% y 23% de los pacientes en los grupos de
taquicardia no rápida y rápida, respectivamente, tomaban amiodarona.
Tras un seguimiento medio de 31 meses, el 51% presentaron recurrencias de ta-

quicardia ventricular, con menor incidencia de recurrencias en el grupo de taqui-
cardia ventricular rápida respecto al de no rápida (33% frente a 65%, HR 0,40; p
= 0,01), presentando así una supervivencia a 3 años libre de recurrencias del 64
frente a 27%, con un valor predictivo de ausencia de recurrencias en caso de solo
inducirse taquicardia rápida, del 90%. El resultado fue similar cuando analizaron
solo los pacientes de ambos grupos pero que no tomaban amiodarona. En el aná-
lisis multivariable realizado, la inducibilidad exclusiva de taquicardias rápidas tras
la ablación se asoció de forma independiente con una menor incidencia de recu-
rrencias. Fallecieron en el seguimiento un 13% y un 23% (p = 0,329) en cada grupo,
sin muertes súbitas.
A la vista de estos resultados, los autores sugieren que en un procedimiento de

ablación no sería imprescindible abordar estas taquicardia rápidas, dada su esca-
sa relevancia pronóstica.

Referencia
Fast Nonclinical Ventricular Tachycardia Inducible After Ablation in Patients with

Structural Heart Disease: Definition and Clinical Implications
¿Qué valor clínico tiene la inducibilidad de TV rápida tras la ablación en pacientes

con cardiopatía?

El enigma diagnóstico de las
troponinas en la insuficiencia renal
Categoría
La troponina de alta sensibilidad ha mejorado el diagnóstico y la estratificación del

riesgo en el síndrome coronario agudo (SCA), pero sus concentraciones pueden ser
difíciles de interpretar en presencia de insuficiencia renal, y la eficacia diagnóstica
de dicho parámetro en este grupo de pacientes es incierta.
Este es un estudio multicéntrico, que incluyó de manera consecutiva y prospectiva

a pacientes con sospecha de SCA, evaluando el rendimiento de la troponina I (alta
sensibilidad) en aquellos con o sin enfermedad renal (definida por un filtrado glo-
merular < 60 ml/min/1,73 m2).
Se determinó el valor predictivo negativo y la sensibilidad de las concentraciones

de troponina por debajo del umbral de riesgo (punto de corte 5 ng/l) en el mo-
mento de la consulta. La variable principal de evaluación se definió como el infar-
to de miocardio de tipo 1, o la muerte de causa cardiaca a los 30 días. Se determinó
el valor predictivo positivo y la especificidad en el umbral de diagnóstico de la tro-
ponina I (fijado en el percentil 99, es decir, 16 ng/l en mujeres, 34 ng/l en hombres)
para el índice de infarto de miocardio tipo 1. Se recogió la incidencia de infarto de
miocardio tipo 1 y de muerte cardiaca a un año de seguimiento.
De los 4.726 pacientes incluidos en el estudio, 904 (19%) tenían insuficiencia renal.
Las concentraciones de troponina < 5 ng/l en el momento de la consulta identifi-
caron a un 17% de los pacientes con insuficiencia renal como de bajo riesgo para
la variable principal de evaluación (valor predictivo negativo, 98,4%; intervalo de
339
confianza [IC] del 95%: 96,0%-99,7%; sensibilidad 98,9%; IC 95%: 97,5%-99,9%),
en comparación con un 56% de pacientes sin insuficiencia renal (p < 0,001), y con
una eficacia diagnóstica similar (valor predictivo negativo 99,7%, IC 95%: 99,4%-
99,9%, sensibilidad 98,4%; IC 95%: 97,2%-99,4%). El valor predictivo positivo y
la especificidad para valores de troponina superiores al percentil 99 fueron más
bajos en pacientes con insuficiencia renal: 50,0% (IC 95%: 45,2%-54,8%) y 70,9%
(IC 95%: 67,5%-74,2%), respectivamente, en comparación con el 62,4% (IC 95%:
58,8% -65,9%) y el 92,1% (IC 95%: 91,2%-93,0%) en aquellos sin insuficiencia renal.
Al año, los pacientes con concentraciones de troponina superiores al percentil 99
en presencia de insuficiencia renal tenían un mayor riesgo de infarto de miocardio
o muerte cardiaca que aquellos con función renal normal (24% frente a 10%, ra-
zón de riesgo ajustada, 2,19; IC 95%: 1,54-311).
Los autores concluyen que en pacientes con sospecha de SCA la troponina ultra-
sensible identificó a menos casos con insuficiencia renal como de bajo riesgo, y
más como de alto riesgo, pero con una menor especificidad para el infarto de mio-
cardio tipo 1. Independientemente del diagnóstico, los pacientes con insuficiencia
renal y concentraciones elevadas de troponina tenían un riesgo 2 veces mayor de
sufrir un evento cardiaco mayor que aquellos con función renal normal, y debería
considerarse continuar el estudio y valorar tratamientos adicionales.
Comentario
En este número de la revista Circulation se publican de manera simultánea dos

artículos que analizan la fiabilidad de la troponina ultrasensible como técni-
ca diagnóstica y de estratificación del riesgo en el SCA. En pacientes con SCA, la
enfermedad renal es común y está asociada a un mayor riesgo de mortalidad e
infarto recurrente. Aquellos con una concentración de troponina < 5 ng/l en el
momento de la consulta se consideraron de bajo riesgo, con independencia de la
función renal, pero solo 1 de cada 5 pacientes con insuficiencia renal cumplen este
criterio de bajo riesgo (con una menor especificidad y valor predictivo negativo),
en comparación con más de la mitad de pacientes que presentan función renal
normal. Sin embargo, para los pacientes que cumplen este criterio el riesgo de
presentar un infarto a un año es < 2%.
Este estudio es de gran interés porque analiza la fiabilidad de la troponina ultra-

sensible en pacientes con insuficiencia renal, que es una comorbilidad muy fre-
cuente en la práctica clínica habitual. Una manera de solventar, al menos en parte,

los problemas de especificidad de la prueba podría ser establecer diferentes pun-
tos de corte según la gravedad de la insuficiencia renal y el filtrado glomerular. Es
una creencia extendida que los niveles más altos de troponina en pacientes con
enfermedad renal se deben a una menor excreción renal, pero este concepto es
erróneo. La elevación de troponina ultrasensible refleja una enfermedad cardiaca
subyacente que precisa un estudio etiológico apropiado.
Con frecuencia existe una desigualdad en la administración de tratamientos con

eficacia demostrada en el SCA al grupo de pacientes con enfermedad renal. En lo
relativo a este nihilismo terapéutico, los algoritmos basados en la troponina ultra-
sensible permitirían mejorar este escenario, ya que se ha objetivado que < 30% de
pacientes con insuficiencia renal fueron tratados con aspirina, un betabloquean-
te, IECA o estatinas.
Referencia
High-Sensitivity Cardiac Troponin and the Risk Stratification of Patients With Re-
nal Impairment Presenting With Suspected Acute Coronary Syndrome
Editorial: The Cardiac Troponin Renal Disease Diagnostic Conundrum: Past, Pres-

ent, and Future
El enigma diagnóstico de las troponinas en la insuficiencia renal

Puntos calientes en el manejo de la
insuficiencia cardiaca (y II)
Categoría
La semana pasada comentábamos algunos de los principales puntos que se reco-

gían en un documento de posicionamiento de la ACC publicado en JACC sobre el
manejo de los aspectos más controvertidos en el paciente con insuficiencia car-
diaca (IC) y fracción de eyección (FEVI) reducida.
Comentarios previos
En primer lugar, me gustaría compartir algunos comentarios y reflexiones que he-

mos recibido de colegas y seguidores del #BlogSEC, como el doctor José Manuel
García Pinilla, presidente electo de la Sección de IC, o Juana Oyanguren, enferme-
ra e investigadora principal del ensayo ETIFIC (Enfermera Titula Fármacos en IC).
Un punto especialmente conflictivo es el orden y la forma de titulación de be-

tabloqueante e IECA en un primer momento, algo que no tiene respuesta única.
Es interesante ver, como dice Juana Oyanguren, que la forma de titulación, más
allá de la volemia, presión arterial, etc., depende mucho de cada centro y de la
localización geográfica. Así, por ejemplo, en regiones más cálidas tienen más
facilidad para titular betabloqueantes que IECA, por la mayor tendencia a la hi-
potensión arterial en relación con la temperatura. Además, como indica Juana,
casi todos los pacientes dados de alta con IC y FEVI reducida lo hacen con beta-
bloqueante en el ensayo ETIFIC.
342
Resulta también interesante, como dice Juana, el hecho de que exista una alta
concienciación sobre el uso de betabloqueante en IC con FEVI reducida, siendo
la tendencia en caso de tener que elegir a usar betabloqueante frente a IECA.
La impresión general, que posiblemente se confirme en el ETIFIC, es que la ti-
tulación estricta guiada por la enfermería permite alcanzar dosis altas de be-
tabloqueante, y aunque la ivabradina facilita su titulación y permite alcanzar
los objetivos de FC, en muchos casos se acaba reduciendo y suspendiendo.
Respecto a la derivación del paciente al especialista de IC, que ha causado algo de

controversia a raíz de este artículo del JACC, creo que es algo totalmente factible
en un sistema público de calidad, siendo necesario establecer circuitos claros que
permitan que el paciente que cumple algunos requisitos (como el sugerido I NEED
HELP) se beneficie del contacto con los especialistas en IC. Y aunque resulte román-
tico, cualquier profesional sanitario puede abordar inicialmente al paciente con IC si
está formado para ello. No se trata de que piense si el paciente necesita un DAI o la
dosis objetivo de sacubitrilo/valsartán, sino que pueda identificar al paciente de IC,
especialmente si es de alto riesgo, y así incorporarlo a la ruta asistencial establecida.
Adherencia terapéutica
La adherencia terapéutica o cumplimiento del tratamiento prescrito, no es un concep-

to dicotómico, sino que más bien es un abanico de posibilidades de incumplimiento
terapéutico que van desde “no tomar fármacos” a “tomar solo algunos” o “tomarlos
según el criterio del paciente o su entorno”. Sin embargo, la mayor parte de las veces
esta falta de adherencia es no intencionada, y puede deberse a varias razones:
ʟʟ El propio paciente, limitado por su propia voluntad o por limitaciones físicas

(deterioro cognitivo, pérdida de visión, analfabetismo, etc.).
ʟʟ La propia medicación, especialmente por la polifarmacia (la mayoría de estos pa-

cientes toman al menos 6 fármacos). En este aspecto se incluye también la apa-
rición de efectos adversos que en ocasiones favorecen la pérdida de adherencia.
ʟʟ Condiciones socio-económicas, que van desde el propio coste de los fármacos,

a otros problemas logísticos como la posibilidad de la auto-monitorización o
el acceso a servicios como el médico de atención primaria o la farmacia.

ʟʟ El propio sistema sanitario, que en ocasiones es responsable de la pérdida de
adherencia. Aunque el sistema lo hacemos los profesionales que en él traba-
jamos, y aunque casi siempre las decisiones dependen de la voluntariedad y
el buen hacer de cada uno, la organización sanitaria en España a veces difi-
culta una adecuada atención a los pacientes que tienen dificultades sociales y
económicas (p. ej. no gratuidad de fármacos que mejoran el pronóstico, orga-
nización arbitraria de centros de salud y hospitales, falta de atención domici-
liaria a pacientes crónicos, etc.).
Finalmente, este documento de la ACC propone algunas estrategias para mejorar
la adherencia que merecen la pena comentar:
ʟʟ Empoderar al paciente en el conocimiento y manejo de su enfermedad, sobre

todo en los picos en que se consigue mayor adherencia (p. ej. inmediatamente
posalta o prealta). Esto debe incluirse en la ruta asistencial del paciente con IC.
ʟʟ Explicar al paciente su enfermedad, tratamiento y pronóstico. Acordar con él

algunos objetivos y la ruta. Esto, en el sistema sanitario español, en el que se
prima fundamentalmente lo asistencial cuantitativo a lo asistencial cualitati-
vo (de calidad), es ciertamente difícil.
ʟʟ Simplificar el tratamiento cuanto sea posible. Aunque esto lleva asociado el

riesgo de la inercia terapéutica, con lo pernicioso que puede ser.
ʟʟ Valorar los aspectos sociales del paciente, considerando los aspectos eco-
nómicos y su realidad social. Conocer la realidad puede permitir adaptar el
manejo, pero también puede llevar a infrautilizar tratamientos con impacto
pronóstico por el bloqueo económico que en ocasiones produce el sistema sa-
nitario. Sería como decir que un paciente desempleado con IC y FEVI reducida
tiene “menos derecho” a recibir sacubitrilo/valsartán (aunque su mortalidad
se reduzca un 20%) que aquel que tenga una profesión liberal y tenga la mis-
ma condición cardiológica (por una mera cuestión de posibilidad económica).
ʟʟ Establecer circuitos con otros profesionales, especialmente atención primaria.

Siguen siendo muy discretos en este JACC con el papel fundamental de la en-
fermera en el proceso del paciente con IC.
ʟʟ Explicar el tratamiento con lenguaje fácil y adaptado al paciente y su familia.

Además, se sugiere, y resulta muy interesante, poder proporcionar parte de
esta información por escrito.

ʟʟ Ayudarse de las nuevas tecnologías, por ejemplo con algunas aplicaciones que
permiten controlar la adherencia al tratamiento.
ʟʟ Anticipar problemas. Este es un punto especialmente conflictivo, ya que existen

dos visiones. La visión clásica, más paternalista, evita al paciente la información ex-
cesiva, ya que eso muchas veces hace que el paciente desarrolle “todos los efectos
adversos posibles”. Sin embargo, una visión más centrada en empoderar al pacien-
te, que creo que es más realista, implica al paciente y lo hace corresponsable de
su enfermedad y tratamiento. Esto implica que el paciente está “entrenado” para
detectar los eventos adversos que son importantes y los que no. No obstante, esto
debe llevar asociado obligatoriamente un soporte por parte de los especialistas en
IC para dar respuesta a los potenciales problemas que puedan surgir.
ʟʟ Monitorizar la adherencia y hacer refuerzos periódicos. Esto obliga a revisar pe-

riódicamente el tratamiento del paciente, indagar en discrepancias o sospechar-
las en algunas situaciones (p. ej. paciente anciano de bajo peso con dosis altas
de betabloqueante y frecuencia elevada en el ECG). Si esto ya es poco frecuente
en el panorama actual (aquí la enfermería tiene un papel esencial), más lo es la
recomendación final de este posicionamiento: si hay grandes dudas debe plani-
ficarse una visita al domicilio para monitorizarlo. Yo, como muchos de vosotros,
lo he intentado, pero a muchos nos falta el poder de convicción del Dr. House.
Referencia
2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure
Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejec-
tion Fraction
Más información
Puntos calientes en el manejo de la insuficiencia cardiaca (I)
Puntos calientes en el manejo de la insuficiencia cardiaca (y II)

Blog REC
Estrategias combinadas para mejorar

el control del colesterol LDL
Dr. Ignacio Párraga Martínez
Categoría
Nuestros autores plantearon valorar la eficacia de una intervención combinada

en pacientes con hipercolesterolemia para mejorar el cumplimiento terapéutico y
el control del colesterol LDL (cLDL).
La intervención consistió en:
1. Entrega de material informativo escrito sobre la enfermedad y el tratamiento.
2. Mensajes al teléfono móvil con recomendaciones y recordatorios de citas

médicas.
3. Tarjetas para rellenar sobre el seguimiento de las recomendaciones.
El estudio es un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, realizado en atención

primaria que incluyó a 358 adultos con hipercolesterolemia que se dividieron en un
grupo que recibió la intervención combinada y un grupo control. A los 24 meses de
seguimiento, el grupo de intervención mostró una reducción media del cLDL signifi-
cativamente superior (23,8 mg/dl frente a 14,6 mg/dl), lo que supone una reducción
promedio del 13% adicional a la estrategia de tratamiento convencional. En el grupo
de intervención también fue significativamente superior la proporción de sujetos
346
con adecuado control al año, de los pacientes con buen cumplimiento terapéutico y
de los pacientes que seguían las recomendaciones sobre práctica de ejercicio, aun-
que no aumentó la proporción de pacientes que seguían las recomendaciones rela-
cionadas con la dieta. Los datos sugieren que la intervención combinada podría ser
una estrategia útil para conseguir un mejor control del cLDL.
Para saber más
logía siguiendo el enlace “Eficacia de una estrategia combinada para mejorar el
control del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en pacientes con hi-
percolesterolemia. Ensayo clínico aleatorizado”.
Encuentro con el autor: Ignacio Párraga Martínez
Todos sabemos que a pesar de la existencia de numerosas guías que evalúan el

diagnóstico, el control y el tratamiento de los FRCV, el grado de control adecuado
a los objetivos recomendados muestra un amplio margen de mejora.
Por otra parte, cada día disponemos de nuevos fármacos que facilitan el manejo
de la dislipemia, aunque esto tampoco impide este escaso grado de control. Por
tanto, deben existir otros aspectos que podemos cambiar para modificar esta si-
tuación. Uno de ellos es el cumplimiento terapéutico, aunque no únicamente el
de los medicamentos sino el de todas las recomendaciones farmacológicas y no
farmacológicas. Aunque todos los profesionales insistimos en ello, parece que no
siempre lo tenemos presente en nuestra práctica clínica diaria.
Además, deberíamos recordar durante nuestra actividad asistencial que el acto

médico no debería finalizar con un brillante diagnóstico o con un adecuado tra-
tamiento sino que podemos ser más ambiciosos y pretender que lo que recomen-
damos sea comprendido por nuestros pacientes y que lo pongan en práctica. Por
esto, nos planteamos actuar sobre la adherencia mediante diferentes actuaciones
dirigidas a los pacientes, aunque con implicación del profesional, pues la entre-
ga de material escrito, posiblemente nos recuerde la importancia de ofrecer re-
comendaciones y, sobre todo, de intentar que estas cumplan con el objetivo que
deben tener, es decir, que sean recibidas y entendidas por nuestros pacientes.

Supongo que la idea fue resultado de estos y otros aspectos. En definitiva, nos
planteamos contribuir a mejorar el control del perfil lipídico mediante actuacio-
nes sencillas y conjuntas sobre el cumplimiento terapéutico.
Los resultados del estudio muestran que esta intervención combinada (entrega
de material escrito, mensajes de texto y tarjetas de registro del cumplimiento),
añadida a las actuaciones recomendadas por la guías de práctica clínica en la con-
sulta, se asoció a una mayor reducción del colesterol LDL y a un mejor cumpli-
miento del tratamiento hipolipemiante y de las recomendaciones sobre ejercicio
a los dos años, mientras que únicamente al año de seguimiento se relacionó con
superior control del colesterol LDL.
Aunque la reducción del perfil lipídico no ha sido muy relevante, la reducción media
de colesterol total y colesterol LDL fue superior a la de ensayos previos que evalua-
ron otras intervenciones, por lo que podría repercutir en la disminución del riesgo de
morbimortalidad cardiovascular. Por tanto, el beneficio clínico se debe tanto al con-
trol del cLDL como a la reducción de los valores séricos. Además, la implementación
de esta intervención en pacientes con hipercolesterolemia podría facilitar el uso de
dosis inferiores de estatinas y minimizar sus posibles efectos secundarios.
Cualquiera que ha participado en un ensayo clínico multicéntrico conoce las di-

ficultades de su desarrollo, pues implica coordinación de investigadores, segui-
miento de pacientes y gestión de recursos. Probablemente una de las tareas más
complicadas fue la gestión de los recursos, aunque la concesión de una beca por
parte del Instituto de Salud Carlos III (Subprograma de Proyectos de Investigación
en Salud) para un contrato para la intensificación de la actividad investigadora
del SNS contribuyó a facilitar la misma, al menos durante el tiempo de duración.
La ausencia de efecto de la intervención sobre la adherencia a las recomendacio-

nes dietéticas nos resultó llamativa, pues se abordó muy específicamente en las
diferentes intervenciones, aportando sencillas recomendaciones. Sin embargo,

este resultado no fue del todo inesperado, pues existen estudios previos que no
han logrado mejoras respecto a la misma. Además, los condicionantes relaciona-
dos con la dieta no son sencillos de modificar, pues conocemos las dificultades de
cambiar hábitos, costumbres o tradiciones.
Seguimos los pasos que diseñamos durante la elaboración del proyecto y por tan-
to cumplimos con el protocolo elaborado. Sin embargo, considero que hubiera
sido interesante la participación de profesionales y consultas del ámbito hospita-
lario, pues el paciente con hipercolesterolemia no cambia al atravesar las puertas
de las consultas de cada especialista.
resultados?
Existen varios estudios que me gustaría realizar, destacando por su posible rele-
vancia clínica la realización de un estudio multicéntrico, con la duración suficiente
para comprobar si esta u otra intervención similar es efectiva al considerar otra
variable resultado, como la morbimortalidad cardiovascular. Posiblemente ese
tipo de estudio también se podría completar con aspectos de coste-efectividad.
Las estrategias de financiación pública podrían permitir este tipo de estudios si se

modifican algunos parámetros como la de duración del estudio. Parece que algo
de esto se menciona en el nuevo Plan Estatal de Investigación Científica y Técnica
y de Innovación 2017-2020.

interesante.
Me parece muy interesante el estudio realizado para conocer la distribución de

los principales factores de riesgo cardiovascular de los adultos mayores de Espa-
ña según su nivel socioeconómico, publicado recientemente en Revista Española de
Cardiología. Os lo dejo en la sección de lecturas recomendadas. Posiblemente, co-
nocer las características de nuestros pacientes implique implementar recomen-
daciones distintas que modificarán tanto la prevalencia como el manejo de los
factores de riesgo cardiovascular.

Aunque me gustaría ser más original, la práctica de deporte es lo que más me ayu-
da a desconectar.
Referencia
Eficacia de una estrategia combinada para mejorar el control del colesterol unido
a lipoproteínas de baja densidad en pacientes con hipercolesterolemia. Ensayo
clínico aleatorizado
Lectura recomendada
Desigualdades sociales en los factores de riesgo cardiovascular de los adultos ma-

yores de España: estudio ENRICA-Seniors
Blog REC
Estrategias combinadas para mejorar el control del colesterol LDL

Sección Cardiología Geriátrica
Registro LONGEVO-SCA: valoración

geriátrica en el SCASEST
Categoría
Análisis del registro LONGEVO-SCA, destinado a analizar el rol de la valoración ge-

riátrica exhaustiva en pacientes ancianos con síndrome coronario agudo sin ele-
vación del segmento ST (SCASEST).
Se incluyeron 532 pacientes procedentes de 44 hospitales españoles. El objetivo

primario del estudio fue la mortalidad global a 6 meses. La fragilidad se evaluó
durante el ingreso mediante la escala FRAIL.
La edad promedio fue de 84,3 años. La mayoría de los pacientes tenían niveles de
troponina positivos (84%) y altos valores de puntuación GRACE (media de 165). 205
pacientes se clasificaron como prefrágiles (38,5%) y 145 como frágiles (27,3%). Los
pacientes con prefragilidad y fragilidad tenían una prevalencia más alta de co-
morbilidades, fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior y valor GRACE
medio más alto. 63 pacientes (11,8%) fallecieron a los 6 meses.
Tanto la prefragilidad como la fragilidad se asociaron con mayor mortalidad a los 6

meses (p < 0,001). Tras ajustar por potenciales confusores, esta asociación se man-
tuvo significativa (razón de riesgos 2,71; IC 95%: 1,09-6,73 para la prefragilidad y HR
351
2,99; IC 95%: 1,20-7,44 para la fragilidad; p = 0,024). Los otros predictores indepen-
dientes de mortalidad fueron la edad, el índice de Charlson y el puntaje GRACE. El
modelo predictivo incluyendo edad, índice de Charlson, puntaje GRACE y fragilidad
mejoró de forma significativa la capacidad predictiva de la escala GRACE (área bajo
la curva ROC 0,83 frente a 0,75; p = 0,003).
Comentario
La mayor parte de series que han estudiado la fragilidad en el síndrome coronario

agudo (SCA) son de uno o pocos centros y de tamaño muestral moderado, lo que
dificulta el análisis del impacto de la fragilidad en el manejo y pronóstico en el SCA
independientemente de otros múltiples potenciales confusores. Además, en la ma-
yoría de casos se utilizaron escalas de fragilidad que incluyen ítems de difícil medi-
ción en la fase aguda, como la fuerza de prensión digital, la velocidad de la marcha
u otros test físicos. En este sentido, la escala FRAIL es especialmente atractiva, pues
consta únicamente de 5 preguntas autoreferidas (se realiza en menos de un minuto)
y evita de este modo la interferencia de la fragilidad adquirida durante el ingreso.
Las principales aportaciones de este trabajo son:
1. La constatación, en una amplia serie de pacientes procedentes de un gran nú-

mero de centros españoles de diferente complejidad, del impacto pronósti-
co independiente de la fragilidad en este escenario.
2. La aplicabilidad de una escala sencilla y rápida, utilizable por cardiólogos y

otros médicos no especializados en la valoración geriátrica integral.
3. La distinción de grado intermedio de fragilidad como una población en riesgo

a tener en cuenta.
Referencia
An Easy Assessment of Frailty at Baseline Independently Predicts Prognosis in

Very Elderly Patients With Acute Coronary Syndromes
Registro LONGEVO-SCA: valoración geriátrica en el SCASEST

Blog REC
Comentarios a las guías ESC 2017

sobre manejo de la enfermedad
arterial periférica
Categoría
Sí. Ya lo sé. Las guías no son atractivas. No hace falta que me lo jures. Pero, per-
míteme darte una serie de razones por las cuales creo que, si no quieres leer el
documento entero, deberías al menos leer los comentarios sobre manejo de la en-
fermedad arterial periférica que hemos hecho los miembros del Comité de Guías.
1. La enfermedad aterosclerótica no es una enfermedad exclusiva de las arterias

coronarias, sino que afecta también al territorio cerebrovascular, a la aorta y a
las arterias de los miembros inferiores. No seas tan especialista como para no
pensar más allá de la coronaria.
2. En estas guías vas a poder ver la enfermedad de las arterias con otros ojos: los
de nuestros compañeros de angiología y cirugía vascular.
3. Además, los compañeros de fisiología y cirugía vascular van a poder descubrir

el poder de las pastillas, abriendo su visión más allá del bisturí y los stents.
4. A lo largo del documento se repasan todos los puntos clave a la hora de ma-
nejar los pacientes con enfermedad aterosclerótica. Los cambios de estilo de
353
vida, la prevención y la rehabilitación ocupan un papel muy destacado en la
elaboración de estas guías.
5. Al leerlas, te das cuenta de que evitando la enfermedad en un territorio arte-

rial también la vas a evitar en el resto de territorios arteriales.
6. Léelas. Después de hacerlo, verás al paciente que ”solo” tiene enfermedad vas-
cular periférica como un paciente coronario.
7. Dentro del tratamiento farmacológico, la consecución de objetivos de tensión

y especialmente de lípidos son un aspecto destacado en las guías. Da igual
que territorio arterial es el primero en debutar. La prevención es para todos.
¿Convencido? Pues te invitamos a leer el documento que hemos preparado con el

resumen de las novedades de las guías europeas de enfermedad vascular periférica.
Referencia
Comentarios a la guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad

arterial periférica
Guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica
Blog REC
Comentarios a las guías ESC 2017 sobre manejo de la enfermedad arterial periférica

Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en imagen en

intervencionismo estructural
Dra. Manuel Barreiro Pérez
Categoría
Imagen cardiaca
¿Solo tienes tiempo para leer un artículo de 2017 en imagen cardiaca en el inter-
vencionismo estructural? Aquí te indicamos cuál no te debes perder.
Encuentro con el autor: Manuel Barreiro Pérez
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre imagen cardiaca en el interven-

cionismo estructural publicado en la literatura en el año 2017?
En los últimos años estamos viviendo un avance vertiginoso en el campo del guiado
por imagen en el intervencionismo estructural. En el artículo que recientemente he-
mos publicado en Revista Española de Cardiología recogemos algunos de los trabajos
más importantes. Pero, por su importancia y relevancia clínica, escogería el consen-
so de expertos sobre leaks paravalvulares en prótesis valvulares quirúrgicas.
El trabajo abarca una amplia revisión en relación con la patología de los leaks
paravalvulares, desde su diagnóstico clínico, confirmación y estratificación (con
técnicas de imagen y laboratorio), pasando por el manejo hasta las principales va-
riables a recoger en el diseño de trabajos futuros de investigación.
355
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor del año en imagen cardiaca
en el intervencionismo estructural?
Este trabajo pone el punto de partida común para homogeneizar y avanzar en la

investigación del cierre percutáneo de este tipo de defectos. Hasta el momento, la
mayor parte de los trabajos son series de centros o registros con diferentes técni-
cas de abordaje y dispositivos no diseñados específicamente para este propósito;
aun así, la técnica ha demostrado ser un procedimiento seguro y una alternativa a
la reintervención quirúrgica. Un abordaje y análisis más sistemático puede supo-
ner un gran avance técnico y metodológico en estos procedimientos.
Establece unas directrices claras para el diagnóstico y cuantificación con diferentes

técnicas de imagen, permitiendo disminuir la variabilidad en la valoración de esta
compleja patología, lo cual sin duda repercutirá en un mejor manejo de los pacientes.
Los próximos avances vendrán del diseño y utilización de dispositivos específicos, de

mejores técnicas de planificación en defectos complejos y la integración de imagen
multimodalidad en tiempo real en la sala de intervencionismo. Todos estos apoyos
nos permitirán abordar pacientes más complejos con mejores resultados.
Referencia
Paravalvular Leak Academic Research Consortium. Clinical Trial Principles and End-
point Definitions for Paravalvular Leaks in Surgical Prosthesis: An Expert Statement
Selección de lo mejor del año 2017 en imagen cardiovascular en el intervencionis-

mo estructural
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en imagen en intervencionismo estructural

Las escalas de riesgo cardiovascular
infraestiman el riesgo en VIH
Categoría
El riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) es alto en pacientes con VIH, tanto

por factores de riesgo tradicionales como no tradicionales. La precisión de las fun-
ciones de predicción de riesgo de ECV en pacientes con VIH es desconocida.
En este estudio se evaluó el rendimiento de las funciones de predicción de riesgo

de ECV en una cohorte longitudinal de hombres con VIH.
Se aplicaron las funciones del Framingham Heart Study (Framingham) para enferme-
dad coronaria (Framingham EC) y para ECV aterosclerótica (Framingham ECVA) y la
función del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA
ASCVD) en la cohorte de Partnet VIH. Los scores de riesgo fueron calculados entre el
1/1/2006 y el 31/12/2008. Los resultados incluyeron EC (infarto de miocardio o muerte
coronaria) para la función Framingham EC y ECVA (infarto de miocardio, ictus o muer-
te coronaria) y para las funciones Framingham ECVA y ACC/AHA ECVA. Se analizó la
precisión de riesgo ECV para cada función al aplicarse en la cohorte VIH utilizando la
comparación de los coeficientes de regresión, discriminación y calibración de Cox.
La cohorte de VIH se compuso de 1.280 hombres con una mediana de seguimiento

de 4,4 años. Hubo 80 (6,3%) eventos de ECVA; la tasa de incidencia a 5 años fue de 16,7
por cada 1.000 personas año. La discriminación fue mala o moderada dado el bajo es-
tadístico C 80,68 para Framingham EC, 0,65 para ACC/AHA y 0,67 para Framingham
ECVA). El riesgo de ECV observado excedió el previsto en la mayoría de deciles de ries-
go predicho. La calibración, o bondad de los modelos fue consistentemente mala, con
357
valores significativos de p de chi-cuadrado para todas las funciones. La recalibración
no mejoró la precisión de los modelos.
Las funciones de predicción de riesgo de ECV desarrolladas para su uso en la po-

blación general son inexactas en la infección por VIH e infraestiman sistemática-
mente el riesgo en una cohorte de hombres infectados por VIH. El desarrollo de
funciones de predicción de ECV incorporando factores de riesgo CV tradicionales
y específicos de VIH puede resultar una estimación más precisa del riesgo y mejo-
rar el tratamiento preventivo de la ECV.
Comentario
Los pacientes infectados con VIH tienen un riesgo entre 1,5 y 2 veces superior de
sufrir enfermedad cardiovascular (coronaria o cerebral), y aunque la prevalencia
de FRCV tradicionales como diabetes mellitus o tabaquismo son más prevalentes
en esta población, el estado proinflamatorio y de activación del sistema inmune
como consecuencia del VIH parecen confirmarse como factores de riesgo especí-
ficos de esta población. Asimismo, ciertos tratamientos antiretrovirales han mos-
trado tener un papel en el aumento del riesgo CV.
Las escalas tradicionales de predicción de riesgo cardiovascular son de capital im-

portancia en la prevención primaria de enfermedad cardiovascular, pero solo se
basan en los FRCV clásicos y, por tanto, pueden no estratificar adecuadamente el
riesgo en pacientes con VIH. Este hecho podría conllevar una menor alerta y, por
ello, un menor tratamiento preventivo en estos pacientes.
Es por esta razón que los investigadores de este artículo analizaron la precisión en
la predicción del riesgo cardiovascular de funciones clásicas (Framingham para
enfermedad coronaria y cardiovascular y ACC/AHA) para determinar si son de uti-
lidad en la estratificación de riesgo.
Se estimó el riesgo en 1.280 hombres de la cohorte VIH Partners mediante las fun-
ciones ya mencionadas y se comparó con el observado a 5 años con los siguientes
resultados fundamentales:
ʟʟ Las tres funciones analizadas infraestimaban sistemáticamente el riesgo de

enfermedad cardiovascular en pacientes infectados por VIH.

ʟʟ La discriminación de riesgo alto fue mala en todas las escalas.
ʟʟ La bondad de los modelos de las funciones fue baja (estadísticos C en torno a 0,65).
Este estudio nos reafirma la visión de que los pacientes con VIH presentan un riesgo
CV más elevado que la población general y además confirma que las escalas tradi-
cionales no son útiles para determinar el riesgo, ya que no son capaces de discrimi-
nar pacientes de alto y bajo riesgo e infraestiman habitualmente el riesgo individual.
Las funciones de Framingham y ACC/AHA se desarrollaron en una muestra con-

creta y que podría ser representativa de la población general, por tanto, permi-
ten una extrapolación de los datos en la mayoría de los pacientes. Sin embargo,
la identificación de grupos de riesgo especiales, en los que influyen factores es-
pecíficos y diferenciados en el desarrollo de la aterosclerosis, hacen que debamos
utilizar estas escalas con precaución en estos grupos.
El VIH es una enfermedad con marcada alteración del sistema inmune y de la

inflamación, lo que puede llevar a mecanismos fisiopatológicos diferentes o con
una importancia diferente para el desarrollo de ECV.
Hay que tener en cuenta dos limitaciones de este estudio: por un lado el tiempo
de seguimiento es de 5 años, mientras que las funciones analizadas fueron dise-
ñadas a 10 años, lo que podría influir en los resultados. Otra limitación es que solo
analizó una cohorte de varones, por lo que estos datos deben ser extrapolados con
cautela a la población femenina.
Haciendo un paralelismo, el VIH debe ponernos en situación de alerta ante la ECV

tal y como actualmente lo hace la diabetes.
Referencia
Cardiovascular Risk Prediction Functions Underestimate Risk in HIV Infection
Las escalas de riesgo cardiovascular infraestiman el riesgo en VIH

Ablación de FA en insuficiencia
cardiaca: un cambio de paradigma
Categoría
Los pacientes con fibrilación auricular (FA) e insuficiencia cardiaca (IC) tienen una
mayor morbilidad y mortalidad que los diagnosticados solo de insuficiencia car-
diaca. La ablación por catéter de la fibrilación auricular se ha propuesto como un
medio para mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca.
En este estudio se aleatorizó a pacientes con FA paroxística o persistente en los que

el tratamiento antiarrítmico no había sido efectivo, presentaban efectos adversos
importantes derivados de estos fármacos o no deseaban tomarlos a recibir ablación
por catéter (179 pacientes) o tratamiento médico [control de ritmo o frecuencia] (184
pacientes) de la FA, además del tratamiento apropiado según las recomendaciones
de las guías de práctica clínica de insuficiencia cardiaca. Todos los pacientes se en-
contraban en clase funcional II, III o IV de la NYHA, tenían una fracción de eyección
del ventrículo izquierdo ≤ 35% y un desfibrilador o desfibrilador-resincronizador
implantable. El objetivo principal del estudio fue un compuesto de mortalidad por
cualquier causa o hospitalización por descompensación de IC.
Después de una mediana de seguimiento de 37,8 meses, el objetivo principal del

estudio ocurrió en significativamente menos pacientes en el grupo de ablación
que en el de tratamiento médico exclusivo (51 pacientes [28,5%] frente a 82 pa-
cientes [44,6%]; hazard ratio (HR) 0,62; 95% intervalo de confianza [IC], 0,43 a 0,87;
p = 0,007). Significativamente menos pacientes en el grupo de la ablación murie-
ron por cualquier causa (24 [13,4%] frente a 46 [25,0%]; HR 0,53; IC 95%: 0,32-0,86;
p = 0,01), ingresaron por descompensación de IC (37 [20,7%] frente a 66 [35,9%];
360
HR 0,56; IC 95%: 0,37-0,83; p = 0,004), o fallecieron por motivos cardiovasculares
(20 [11,2%] frente a 41 [22,3%]; HR 0,49; IC 95%: 0,29-0,84; p = 0,009).
Los autores concluyen que la ablación por catéter de FA en pacientes con IC se aso-
ció con una menor mortalidad por cualquier causa o ingresos por descompensación
que el tratamiento médico exclusivo.
Comentario
La FA coexiste con frecuencia con la IC, ya que hasta la mitad de pacientes con IC
de reciente comienzo tienen FA, y alternativamente, hasta un tercio de pacientes
con FA tienen IC.
La ablación por catéter de la FA se considera una opción de tratamiento recomen-

dada y generalizada en pacientes con función cardiaca normal. No obstante, en la
actualidad hay pocos estudios que hayan analizado su eficacia en pacientes con
IC, y han analizado objetivos “blandos” (función ventricular, prueba de la marcha
de los 6 minutos…) mostrando un beneficio a favor de la ablación. El estudio ana-
lizado en este comentario es de gran valor por incluir la mortalidad y hospitaliza-
ciones como variables de evaluación, y con un seguimiento prolongado. Después
de la ablación de FA (media de 1,3 procedimientos por paciente) hasta el 63% con-
siguió mantener el ritmo sinusal, en comparación con el 22% con tratamiento an-
tiarrítmico. A 60 meses de seguimiento, la función ventricular mejoró hasta un
8% en el grupo de ablación, pero no con el tratamiento médico.
En el grupo de pacientes aleatorizado a tratamiento médico exclusivo de FA se per-

mitió una estrategia de control de ritmo con antiarrítmicos o control de frecuencia,
dado que ninguna alternativa ha demostrado ser superior a la otra. El tratamiento
antiarrítmico para mantener el ritmo sinusal no demostró ningún beneficio en pa-
cientes con IC y FA. Entre los criterios de inclusión del presente ensayo, todos debían
presentar disfunción ventricular y un desfibrilador implantable con el fin de facilitar
la detección de recurrencias. La eficacia de la ablación no fue del 100%. Quizá la cu-
ración de la FA no sea un objetivo realista, sino que posiblemente una reducción del
tiempo en FA podría ser suficiente para demostrar un beneficio clínico.
Una de las limitaciones del ensayo es la asignación aleatoria sin cegamiento de ambas
estrategias (invasiva o farmacológica). Además, todos los pacientes tenían un desfibri-
lador o un desfibrilador-resincronizador, y el dispositivo pudo haber tenido influencia

en la mortalidad observada en ambos grupos. Un mayor número de pacientes en el
grupo de ablación se pasaron al grupo de tratamiento médico (cross-over) que a la in-
versa, pero los resultados del análisis por protocolo fueron superponibles. La superio-
ridad de la ablación en el beneficio de reducción de la mortalidad se observó a partir
del tercer año de seguimiento.
Referencia
Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure
Editorial: Paradigm Shift for Treatment of Atrial Fibrillation in Heart Failure
Ablación de FA en insuficiencia cardiaca: un cambio de paradigma

Cuantificando el riesgo de endocarditis
infecciosa en pacientes con
cardiopatías predisponentes
Categoría
La endocarditis infecciosa (EI) es poco común, pero tiene una alta morbilidad y
mortalidad y, por lo tanto, su prevención y detección temprana son importantes.
Los comités de las guías internacionales han estratificado a la población en alto,

moderado o bajo riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa o de padecerla,
tener un mal pronóstico. El estudio más utilizado por los comités de las guías
para estratificar el riesgo incluyen pocos datos comparables que cuantifiquen el
riesgo de mal pronóstico, y ningún dato para cuantificar los riesgos relativos de
desarrollo de nueva EI o de morir durante ingreso por EI en una única cohorte
poblacional de gran tamaño.
El objetivo de este estudio fue identificar individuos con diferentes factores de

riesgo para EI y cuantificar el riesgo relativo en 5 años de desarrollar endocarditis
infecciosa o de morir durante ingreso por EI usando como datos para todos los
ingresos hospitalarios en Inglaterra entre 2000 y 2013.
Los ingresos hospitalarios ingleses por afecciones asociadas con un mayor riesgo
de EI se siguieron durante 5 años para cuantificar los posteriores ingresos por EI. El
riesgo de EI a 5 años o morir durante un ingreso por EI se calculó para cada condi-
ción y se comparó con el total de la población inglesa como control. La incidencia
de endocarditis infecciosa en la población inglesa fue 36,2/millón/año.
363
La incidencia de EI en la población inglesa (grupo de referencia) fue 36,2 casos/mi-
llón/año con una mortalidad relacionada con el ingreso de 6,3/millones/año (17,4%).
Hubo más hombres que desarrollaron EI (69%) y la prevalencia fue más alto en la
octava década de vida. Hubo 96.021 individuos en “alto riesgo” de EI, de los cuales
2.385 (2,5%) ingresaron en el hospital con EI dentro de los 5 años y 508 (21%) que
fallecieron en dicho ingreso. Hubo 265.436 individuos de “riesgo moderado”, de los
cuales 3.714 (1,4%) ingresaron por EI en los 5 años y 943 (25%) murieron durante el
ingreso. Aunque la incidencia de IE fue significativamente menor en los pacientes
de riesgo moderado respecto a los de alto riesgo (p <0,001), la incidencia de muerte
relacionada con ingreso por EI fue significativamente mayor (p = 0,002).
Los pacientes con antecedentes previos de EI tenían el mayor riesgo de recurrencia de

EI o muerte durante ingreso [odds ratio (OR) 266 y 215, respectivamente]. Estos riesgos
también fueron altos en los pacientes con válvulas protésicas (OR 70 y 62) y repara-
ción valvular previa (OR 77 y 60). Pacientes con anomalías valvulares congénitas (ac-
tualmente consideradas en las guías de “riesgo moderado”) tenían niveles similares
de riesgo (OR 66 y 57) y otras condiciones clasificadas como de “riesgo moderado”
presentaron un riesgo no mucho más bajo. Las anomalías cardiacas congénitas (CHC)
reparadas con material protésico (actualmente consideradas de “alto riesgo” duran-
te 6 meses después de la cirugía) tuvo un riesgo menor que todas las condiciones “de
riesgo moderado”, incluso en los primeros 6 meses. El riesgo de endocarditis infecciosa
también fue significativo en pacientes con dispositivos electrónicos implantables (OR
9,7 para incidencia y 10,1 para muerte relacionada con el ingreso).
En el grupo de “riesgo desconocido”, aquellos con marcapasos/desfibriladores

implantables presentaron un pequeño mayor riesgo de EI (OR 9,7) y muerte re-
lacionada con EI (OR 10,1), mientras que en los pacientes con miocardiopatía
hipertrófica el riesgo de EI (pero no el de morir durante un ingreso por EI) fue
significativamente mayor (OR 32,8, y OR 4,0; IC 95%: 0,2-17,5). Los dispositivos de
asistencia ventricular, implantables o externos, confirieron un mayor riesgo de EI,
pero el riesgo asociado al trasplante cardiaco fue insignificante.
Comentario
Nos encontramos ante un estudio observacional que cuantifica los riesgos de desa-
rrollar EI y muerte durante un ingreso por EI en la población inglesa según diferen-
tes condiciones cardiacas predisponentes. Se confirma el alto riesgo de los pacientes
con historia de EI previa o cirugía valvular, pero en cambio muestra que los riesgos

en otros grupos de pacientes pueden estar infravalorados o sobreestimados por las
guías actuales, cierta reclasificación puede ser apropiada a la luz de esta eviden-
cia. Concretamente, los riesgos de desarrollar EI o morir durante ingreso por EI en
aquellos con anomalías congénitas de válvula (actualmente riesgo moderado) fue-
ron muy similares (con IC superpuestos) a los de varias condiciones de “alto riesgo”
(incluidos los pacientes con válvulas cardiacas protésicas, válvulas reparadas con
material protésico o cardiopatía congénita cianótica). Los riesgos solo son un poco
más bajos en otras condiciones de “riesgo moderado” (historia de fiebre reumática
o valvulopatía no reumática) y que a su vez son más altos que en pacientes con car-
diopatía congénita completamente reparada con material protésico.
Las pautas actuales solo clasifican a las personas con cardiopatía congénita repa-
rada con material protésico como de “alto riesgo” durante los primeros 6 meses
después de la cirugía. Sin embargo, los datos del estudio muestran que el riesgo a 5
años EI o muerte relacionada en estos individuos fue persistentemente menor que
para todas las demás condiciones de riesgo alto o moderado. Por el contrario, estos
riesgos (particularmente morir durante un ingreso por EI) fueron más altos en pa-
cientes reparados mediante derivación o conducto. Destaca que el riesgo de EI fue
significativamente mayor en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, sin aumen-
to de mortalidad por EI no, al contrario que los pacientes con dispositivos electró-
nicos implantables, que aunque el riesgo estaba solo ligeramente aumentado, era
significativamente mayor tanto para incidencia de EI como por muerte relacionada.
La gran proporción de personas con antecedentes de EI (21%), prótesis (24%), o

válvulas cardiacas reparadas (19%) que evolucionaron mal y murieron durante
el ingreso incluso por EI no es sorprendente, pero ha de resaltarse la proporción
de pacientes con DEI que mueren tras desarrollar EI (30%). A esto se suma el mal
pronóstico de los pacientes, con AP de fiebre reumática (30%) o valvulopatía ad-
quirida no reumática (24%) que tiene un mal resultado y fallecen durante el in-
greso por EI, que debería ser motivo de preocupación. No ser etiquetado de “alto
riesgo” podría dar lugar a un menor índice de sospecha y de diagnóstico precoz de
EI y una sensación inapropiada de que el tratamiento no necesita ser tan intenso
como para aquellos etiquetados de “alto riesgo”, lo que lleva a diagnóstico tardío,
tratamiento menos efectivo y peores resultados.
Entre las posibles limitaciones se podría señalar que para identificar episodios de
IE se utilizó la codificación CIE-10 de episodios hospitalarios en lugar de datos in-
dividuales. Sin embargo, la codificación del diagnóstico de alta de pacientes, que
en el caso de Reino Unido se basa para la EI en los criterios de Duke, y por tanto

en los resultados de la ecocardiografía y hemocultivos (aunque estos los datos no
se recolectasen directamente). Un estudio reciente mostró que los casos de EI por
criterios de Duke positivos se identificaron con un 95% de sensibilidad y un 100%
de especificidad usando similar metodología.
Otra posible limitación es la amplitud de algunas categorías utilizadas (como val-

vulopatía no reumática o congénita), que podrían abarcar condiciones con un
riesgo diferente de EI. No obstante, son las categorías utilizadas actualmente en
las guías de práctica clínica. Los datos de comorbilidad no se encontraban y no
pudieron reflejarse en el estudio (p. ej. inmunosupresión, diabetes o enfermedad
renal). Del mismo modo, no se pudo evaluar el impacto de diferentes microorga-
nismos causales en el resultado de EI. Por último, el conjunto de datos solo regis-
tró muertes durante hospitalización por EI que, aunque siendo esta una medida
simple y efectiva para cuantificar mal resultado, no refleja las muertes tras el alta
subestimando la verdadera mortalidad por EI.
En conclusión, los datos del estudio sobre el riesgo de desarrollar o morir por EI

según diferentes predisponentes cardiológicos es importante para el pronóstico
y asesoramiento del riesgo-beneficio de nuestros pacientes. Las guías de estrati-
ficación de riesgo también son importantes para elevar nuestro nivel de sospecha
del diagnóstico de EI y para aconsejar estrategias de tratamiento y prevención
(consejos sobre higiene oral, cuidado dental, evitar uso de drogas intravenosas,
piercing corporales, etc.).
El presente estudio cuantifica el riesgo de EI y sus consecuencias, según múltiples

estados cardiológicos, confirmando el alto riesgo de las personas con anteceden-
tes previos de EI o cirugía valvular. También confirma el alto riesgo de la mayo-
ría de otras condiciones consideradas de “alto riesgo” por las guías internacionales.
El riesgo de EI o muerte durante ingreso por EI de los pacientes con anomalías

congénitas de válvula (actualmente clasificada como “moderado riesgo” en las
guías europeas 2015) fue, sin embargo, similar a varias condiciones de “alto ries-
go”, y el riesgo de otras condiciones de “riesgo moderado” fue solo un poco menor.
Por el contrario, los riesgos asociados con cardiopatías congénitas reparadas con
material protésico material (actualmente categorizado como de “alto riesgo” du-
rante los primeros 6 meses tras la intervención) fueron menores que para todas
las condiciones de “riesgo moderado”.

El estudio muestra también un riesgo 10 veces superior de EI o muerte por EI duran-
te ingreso en pacientes con dispositivos electrónicos implantables. Estos hallazgos
sugieren la necesidad reevaluar la estratificación del riesgo de endocarditis infeccio-
sa en las diferentes afecciones cardiacas, así como proporciona datos valiosos para
los comités de las guías internacionales para próximas recomendaciones.
Referencia
Quantifying infective endocarditis risk in patients with predisposing cardiac

conditions
Cuantificando el riesgo de endocarditis infecciosa en pacientes con cardiopatías

predisponentes

Utilidad del tacrolimus de liberación
prolongada en el trasplante cardiaco
Dr. Francisco J. González Vílchez
Categoría
Este trabajo es un estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico en el que

se comparó el uso de novo de tacrolimus de liberación prolongada (TLP), tacroli-
mus de liberación estándar (TLE) y la conversión precoz (CP) de TLP a TLE, usando
diferentes parámetros de seguridad.
No hubo diferencias entre los grupos ni en la dosis diaria ni en las concentraciones

séricas de tacrolimus durante el primer año tras el trasplante. Falleció 1 paciente
del grupo de TLE y 2 del grupo de TLP. La incidencia de rechazo fue de 1,05, 1,39 y
1,11 eventos/pacientes-año en los grupos de TLE, TLP y CP, sin diferencias significa-
tivas entre los grupos. Tampoco hubo diferencias en el desarrollo de infecciones o
de infección por citomegalovirus. Y tampoco hubo diferencias en los parámetros
de función del injerto. Por tanto, los datos sugieren que el uso de novo o la conver-
sión precoz a TLP tienen efecto similar a la administración estándar del fármaco.
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Eficacia y seguridad del uso de novo y precoz de tacroli-
mus de liberación prolongada en el trasplante cardiaco”.
368
Encuentro con el autor: Francisco J. González Vílchez
El tacrolimus es, desde comienzos del año 2000, el inhibidor de la calcineurina

más usado en el tratamiento inmunosupresor de base del trasplante cardiaco.
En 2008 se introdujo una formulación galénica de liberación sostenida que per-
mite una dosificación única diaria, lo que al menos teóricamente podría mejorar
la adherencia al tratamiento. En muchos programas de trasplante se comenzó la
conversión desde la formulación estándar de doble dosificación diaria a la nueva
de liberación sostenida en pacientes en la fase postrasplante crónica. Bajo la pla-
taforma del Registro Español de Trasplante Cardiaco (RETC) se analizó esta expe-
riencia en más de 450 pacientes, comprobando su eficacia y seguridad.
Por otra parte, la mayoría de los grupos se mostraba renuente a la utilización de

la nueva formulación en las fases más precoces postrasplante (uso de novo, desde
el momento de realización del trasplante, o antes de los 6 meses del trasplante),
donde las condiciones farmacocinéticas son en general más lábiles. No obstante,
seis centros españoles ya tenían experiencia con el uso del tacrolimus de libera-
ción sostenida en este contexto clínico precoz y decidimos realizar un análisis es-
pecífico en este grupo de pacientes.
Hemos comprobado que el uso de tacrolimus de liberación sostenida es igual de

eficaz y seguro que el tacrolimus de liberación estándar, tanto cuando se usa des-
de el mismo momento del trasplante como cuando se hace la conversión de uno a
otro en los primeros 6 meses postrasplante (pacientes en los que se comienza con
tacrolimus estándar y se convierte a tacrolimus de liberación sostenida).
La repercusión de nuestros resultados es evidente: la nueva formulación puede

usarse tanto de novo como en la fase más crónica del trasplante. Esto ayudaría
a simplificar algo el régimen de polifarmacia que tienen nuestros pacientes ha-
bitualmente, si bien hay que reconocer que no está definitivamente establecido
que esta actitud redunde de manera significativa en mejores resultados clínicos,
al menos en el trasplante cardiaco.

Al tratarse de un estudio retrospectivo, encontramos cierta dificultad en la iden-

tificación de los pacientes del grupo control, es decir, aquellos que habían per-
manecido con tacrolimus estándar durante todo el primer año postrasplante. Y
esto fue así porque pretendíamos que dichos pacientes pertenecieran a los mis-
mos centros que intervenían en el estudio, con objeto de disminuir la variabilidad
intercentros. El problema fue que las poblaciones de los grupos estándar y de la
nueva formulación no son exactamente coetáneas, ya que a partir de cierto año
todos los centros adoptaron un régimen de uso preferente del nuevo tacrolimus
en la fase aguda del trasplante.
Globalmente, no encontramos una necesidad de aumentar la dosis diaria de ta-

crolimus en el grupo de liberación sostenida respecto al de liberación estándar
para conseguir similares niveles séricos. Esto contrasta con algunos de los estu-
dios publicados hasta ahora en otros trasplantes de órgano sólido y con nues-
tros mismos hallazgos en el estudio de conversión en una población de la fase
crónica postrasplante. No obstante, sí que detectamos un paciente en el que
resultó imposible alcanzar niveles terapéuticos de tacrolimus con el uso de la
formulación de liberación sostenida, que además tuvo repercusión clínica (re-
chazo agudo persistente), requiriendo su conversión a tacrolimus estándar.
El otro hallazgo inesperado fue el aumento estadísticamente significativo de la
hemoglobina glicada con el uso del nuevo tacrolimus en pacientes no diabéticos,
lo que podría sugerir un mayor efecto diabetógeno de esta formulación. No obs-
tante, hay que ser cauto con este hallazgo ya que solo se pudo analizar alrededor
de la mitad de la población del estudio y el aumento de la hemoglobina glicada
no parecía clínicamente significativo (menor de 6% en los tres grupos de estudio).
Probablemente, la selección de la población control (la tratada con tacrolimus de

liberación estándar) tendría que haberse realizado de otra manera, con datos de
pacientes coetáneos incluidos en el Registro Español de Trasplante Cardiaco y se-
leccionados por alguna técnica de propensión. Esto habría hecho a los grupos de
estudio más homogéneos y comparables.

resultados?
¡Ya lo estamos comenzando! Esta vez con los datos actualizados de todos los pa-
cientes del Registro Español de Trasplante Cardiaco. Se trata de ver las diferencias
entre los distintos inhibidores de calcineurina y sus formulaciones, respecto a la
variabilidad de niveles séricos durante el primer año postrasplante, un paráme-
tro que se considera un fuerte indicador de la adherencia terapéutica y con valor
pronóstico a medio y largo plazo, como se ha comprobado en otros trasplantes de
órgano sólido. Este será el primer trabajo analizando esta cuestión en una gran
muestra de pacientes con trasplante cardiaco.

interesante.
Uno de los caballos de batalla en la mejora de los resultados del trasplante cardia-
co sigue siendo el de la mortalidad precoz debido al fallo primario del injerto, una
entidad muy grave y de fisiopatología todavía no bien aclarada. En la sección de
lecturas recomendadas os dejo una observación muy interesante del grupo del
Hospital 12 de Octubre, que ha identificado la presencia de anticuerpos IgA contra
la β2-glicoproteína como un potente factor de riesgo para este fatídico evento.
A mí me relaja mucho una buena velada con los amigos/as.
Referencia
Eficacia y seguridad del uso de novo y precoz de tacrolimus de liberación prolon-
gada en el trasplante cardiaco
Lectura recomendada
Early mortality after heart transplantation related to IgA anti-β2-glycoprotein I
antibodies

Utilidad del tacrolimus de liberación prolongada en el trasplante cardiaco

Miocardiopatía hipertrófica,
si eres mujer peor
Dra. Eva García Camacho
Categoría
La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad genética caracterizada

por una gran heterogenicidad tanto en su expresión clínica como historia natural.
Existe poca evidencia acerca de la repercusión del sexo en la HCM.
Este estudio retrospectivo analiza la influencia del género en la sintomatología, las

complicaciones y el pronóstico de la MCH. Para ello, se analizaron los datos de una
cohorte de 3.673 pacientes con miocardiopatía hipertrófica atendidos en la Clínica
Mayo entre enero de 1975 y septiembre 2012, de los cuales el 45,2% eran mujeres. La
mediana de seguimiento fue de 10,9 años (rango intercuartílico 7,4-16,2 años). Tras
el análisis se objetivó que las mujeres eran mayores (59 ± 16 frente a 52 ± 15 años; p
< 0,0001), más sintomáticas [New York Heart Association (NYHA) clase III-IV 45%
frente a 35,3%; p < 0,0001], más fisiología obstructiva (77,4% frente a 71,8%; p =
0,0001), más insuficiencia mitral (moderada o más 56,1% frente a 43,9%; p < 0,0001),
mayor ratio E/e’ (n = 1.649; 20,6 frente a 15,6; p < 0,0001) mayor presión sistólica arte-
ria pulmonar (p = 1.783; 40 ± 15,4 frente a 34,8 ± 10,8 mmHg; p < 0,0001) peor toleran-
cia a ejercicio (n = 1.267; VO2 predicho 62,8 ± 20% frente a 65,8 ± 19,2%; p = 0,0007)
y ablación septal con alcohol menos frecuente (4,9% frente a 3%; p = 0,004) pero
similar frecuencia de miomectomía (28% frente a 30%; p = 0,24).
En cuanto a la supervivencia las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, se eva-

luó la relación del sexo con la supervivencia. El análisis muestra menor superviven-
cia en mujeres comparado con hombres (p < 0,0001). En el análisis multivariante,
el sexo femenino es una variable independiente asociada a mortalidad por todas
372
las causas (HR 1,13; [1,03-1,22]; p = 0,01) cuando se ajusta por edad, clase funcional
III-IV de la NYHA y comorbilidades cardiovasculares.
Los autores concluyen que existen diferencias significativas demográficas, hemodiná-

micas y pronósticas entre ambos sexos. Las mujeres presentan edad más avanzada,
peor tolerancia al ejercicio, mayor evidencia de disfunción diastólica y fisiología obs-
tructiva asociado a peores tasas de supervivencia. Y por lo tanto, las mujeres se bene-
ficiarían de tratamientos más intensivos tanto médicos como intervencionistas.
Comentario
Las variaciones clínicas ligadas al sexo en las enfermedades cardiovasculares han

sido ampliamente estudiadas. La miocardiopatía hipertrófica es una enferme-
dad autosómica dominante, sin embargo, se ha objetivado una predominancia
masculina con alrededor de un 60% de representación en diferentes estudios ob-
servacionales, similares a los presentados en este estudio. En cuanto al grado de
afectación, las mujeres suelen estar infrarrepresentadas en el grupo de la hiper-
trofia ligera por presentar menos alteraciones electrocardiográficas, aunque la
predominancia masculina se mantiene hasta los grados de afectación más grave
donde incluso aumenta. Esto sugiere la existencia de factores adicionales ligados
al sexo tanto en la penetrancia como en la expresión de la enfermedad tal y como
comenta O´Mahony en su editorial de noviembre de esta misma revista.
Estudio previos habían descrito que las mujeres con miocardiopatía hipertrófica
mostraban una mayor prevalencia de eventos cardiovasculares, mayor progresión
de la clínica y grado de obstrucción en tracto de salida de VI. Incluso en el estudio
de Olivotto et al. publicado en JACC, ya objetivaban la presencia de un diagnóstico
más tardío (hasta nueve años de media) y mayor sintomatología al diagnóstico,
así como la realización de procedimientos invasivos de manera más tardía (mio-
mectomía o ablación con alcohol) en las mujeres.
En este artículo se describe una mayor mortalidad por todas las causas en mu-
jeres, así como mayor edad al diagnóstico inicial, mayor grado de obstrucción
en tracto de salida de ventrículo izquierdo y peor clase funcional. El aumento de
mortalidad por todas las causas había sido descrito previamente en 2014 en una
población china. Sin embargo, estos hallazgos no pueden explicarse exclusiva-
mente por una diferente penetrancia o expresión de la enfermedad. Una de las
causas puede relacionarse con otro de los hallazgos del estudio, el diagnóstico

tardío, que podría implicar un aumento de las comorbilidades y repercutir ne-
gativamente en la supervivencia.
Las limitaciones del estudio son varias. Se trata de un estudio retrospectivo, en

un único centro, con las limitaciones asociadas al análisis retrospectivo. Ade-
más, en las causas de muerte en muchos pacientes no está recogida la causa de
la misma, con lo cual no se puede estimar la mortalidad por causas cardiovas-
culares de la población.
En este estudio se observan diferencias estadísticamente significativas diagnósti-

cas, clínicas y de supervivencia en la miocardiopatía hipertrófica ligadas al sexo. Se
debe intentar realizar un diagnóstico más precoz, un manejo más intensivo y no
demorar la realización procedimientos invasivos en aquellas pacientes que sean
candidatas. En cuanto al aumento de mortalidad se requiere la realización de más
estudios para poder determinar las causas.
Referencia
Women with hypertrophic cardiomyopathy have worse survival
ʟʟ Geske JB, Ong KC, Siontis KC, Hebl VB, Ackerman MJ, Hodge DO, Miller VM,
Nishimura RA, Oh JK, Schaff HV, Gersh BJ, Ommen SR.
ʟʟ European Heart Journal (2017) 38. 3434-3340.

Blog REC
Mejor trabajo de 2017 sobre

insuficiencia cardiaca en el anciano
Categoría
¿Solo tienes tiempo para leer un artículo de 2017 sobre insuficiencia cardiaca en
pacientes ancianos? Pues te sugerimos que sea este.
Encuentro con el autor: Pablo Díez Villanueva
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre insuficiencia cardiaca en pacien-

tes ancianos publicado en la literatura en el año 2017?
Algunos de los trabajos más interesantes publicados en 2017 en el área de la in-

suficiencia cardiaca en el paciente anciano se resumen en el artículo publicado
en Revista Española de Cardiología titulado “Selección de lo mejor del año 2017 en
cardiología geriátrica: insuficiencia cardiaca en el anciano”. De ellos, el estudio li-
derado por el doctor Martín-Sánchez es para mí el más relevante.
Se trata de un estudio de cohortes prospectivo que incluyó 465 pacientes (61%

mujeres) con una edad media de 82 años atendidos por insuficiencia cardiaca
aguda en tres servicios de urgencias hospitalarios españoles.
375
Los pacientes con dependencia funcional grave (índice de Barthel < 40 puntos)
o diagnóstico previo de demencia fueron excluidos. 225 pacientes (51,3%) tenían
comorbilidad grave, identificada por la presencia de un índice de Charlson ≥ 3. La
fragilidad se evaluó mediante 5 preguntas auto-referidas:
1. Cansancio: ¿siente frecuentemente que todo lo que hace es un esfuerzo?
2. Fuerza muscular: ¿presenta dificultad para levantarse de una silla?
3. Lentitud de la marcha: ¿tiene importante dificultad para caminar fuera de su

domicilio?
4. Actividad física: ¿no practica actividad física (pasear) de forma regular (3-4 ve-
ces por semana)?
5. Pérdida de peso: ¿ha perdido peso de forma no intencionada en el último año?
Se consideraron frágiles aquellos pacientes que contestaron de forma afirmativa

a 3 o más preguntas.
La fragilidad estuvo presente en 169 pacientes (un 36,3%), asociándose de forma

estadísticamente significativa con la mortalidad por cualquier causa a los 30 días
de la atención en urgencias (HR ajustada = 2,5 [IC 95%: 1,0 -6,0]; p = 0,047).
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor del año en insuficiencia car-
diaca en pacientes ancianos?
La fragilidad es un síndrome clínico caracterizado por una disminución de la re-

serva fisiológica ante una situación de estrés, constituyendo un estado de vul-
nerabilidad que asocia un mayor riesgo de presentar un evento adverso. Es más
frecuente en pacientes ancianos con comorbilidades y enfermedades crónicas.
En el ámbito de las enfermedades cardiovasculares, la mayoría de la evidencia

procede de estudios que han evaluado la fragilidad basándose en los criterios del
fenotipo de fragilidad, definido por la presencia de 3 o más de 5 dominios (cansan-
cio, baja actividad física, pérdida no intencionada de peso, lentitud de la marcha,
y pérdida de fuerza de prensión manual), dos de los cuales requieren para su rea-
lización pruebas de rendimiento físico. Este trabajo demuestra que es factible va-
lorar la fragilidad de nuestros pacientes ancianos en fase aguda de la insuficiencia
cardiaca mediante una serie de preguntas sencillas auto-referidas.

El trabajo muestra una forma rápida y sencilla de valorar la fragilidad de cada pa-
ciente, que podría ser de ayuda a la hora de estratificar su riesgo y de diseñar un
plan de cuidados individualizado en los servicios de urgencias.
El siguiente paso supondrá el desarrollo de un programa específico de atención

precoz centrado en el paciente anciano (especialmente en el anciano frágil) que
consulta por insuficiencia cardiaca en un servicio de urgencias y es dado de alta,
para lo cual son fundamentales la colaboración y coordinación con las unidades
de insuficiencia cardiaca.
Referencia
The Effect of Frailty on 30-day Mortality Risk in Older Patients With Acute Heart
Failure Attended in the Emergency Department
Selección de lo mejor del año 2017 en insuficiencia cardiaca del paciente anciano
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 sobre insuficiencia cardiaca en el anciano

Simpatectomía en arritmias
ventriculares: un tratamiento
prometedor
Categoría
La ablación por catéter juega un papel muy importante en el tratamiento de las

arritmias ventriculares (AV). Sin embargo, no siempre se obtienen resultados exi-
tosos. El presente trabajo evalúa si la denervación simpática puede ser una tera-
pia alternativa en estos pacientes.
Para ello, describen una serie de 7 casos con AV refractarias a fármacos, en los
que se había realizado sin éxito al menos un procedimiento de ablación, y en los
que se optó por una simpatectomía (bilateral en 6 de ellos, mediante toracoscopia
mínimamente invasiva).
Destaca la variedad de afecciones cardiacas en los casos descritos y el buen resul-

tado obtenido en todos ellos, sin complicaciones: dos pacientes con cardiopatía is-
quémica, uno con miocardiopatía no isquémica, uno con displasia arritmogénica de
ventrículo derecho (trasplantada 1 semana después, por indicación previa a la in-
tervención), uno con miocardiopatía hipertrófica (con un extrasístole fascicular con
acoplamiento corto), y dos casos sin cardiopatía estructural, uno de ellos sugestivo
de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) pero sin la carac-
terística TV bidireccional (test genético no realizado). Esto supone diferentes me-
canismos de AV: reentrada, aumento del automatismo y actividad desencadenada.
Partiendo de una mediana de un evento mensual, ninguno de los pacientes tuvo AV
sostenidas en el seguimiento tras la intervención (mediana 7 meses).
378
Los autores concluyen que su serie muestra que la simpatectomía puede ser una
terapia eficaz para tratar las arritmias ventriculares refractarias en múltiples
escenarios, más allá del síndrome de QT largo y la TVPC, donde su utilidad ya
está establecida.
Comentario
La ablación por catéter juega un papel muy importante en el tratamiento de las

arritmias ventriculares, junto con los desfibriladores cardiacos implantables y los
fármacos antiarrítmicos. Sin embargo, a menudo no se alcanza el éxito, persistien-
do las arritmias a pesar de uno o más procedimientos de ablación. Existe por tanto
una serie de pacientes en los que sería muy útil disponer de otras herramientas.
Sabemos que el sistema nervioso autónomo lleva a cabo un control intenso sobre
el corazón, y que diversas patologías cardiacas pueden alterarlo, produciendo un
aumento del tono simpático e inhibición del parasimpático. Esto se relaciona con
el fallo de bomba y la génesis de arritmias, y por ello, el tratamiento con betablo-
queantes es básico en muchas de las enfermedades cardiacas. Es plausible, por
tanto, que la denervación simpática sea una terapia útil en el control de las AV.
Más allá de las entidades donde su uso tiene más recorrido (síndrome de QT
largo y TVPC), la simpatectomía se reservaba para casos de tormenta arrítmica,
donde puede reducir la carga de AV. A pesar del escaso número de pacientes
(menos aún si tenemos en cuenta que uno se trasplantó poco después de la in-
tervención, y que otro de los casos tal vez se tratase de una TVPC) y el corto
seguimiento, esta serie abre la puerta tanto a ampliar su uso a otras patologías
como a adelantar el momento de la intervención, y no esperar a que se produzca
una tormenta arrítmica. Es una intervención que ha ido evolucionando y actual-
mente se puede realizar con una toracoscopia mínimamente invasiva, con un
posoperatorio sencillo, y con complicaciones no graves (alteraciones de la sudo-
ración principalmente). Puede ser tanto unilateral como bilateral, la cual parece
más eficaz en casos de tormenta arrítmica, y es la que se realizó en la mayoría
de casos de esta serie. No obstante, su uso de momento es muy reducido, para
casos refractarios y en determinados centros. Veremos si en el futuro nuevos
estudios arrojan más luz y se extiende su uso.

Referencia
Cardiac sympathectomy for the management of ventricular arrhythmias refrac-

tory to catheter ablation
Simpatectomía en arritmias ventriculares: un tratamiento prometedor

Diferentes técnicas de ablación de

TV en pacientes con cardiopatía
estructural: revisión y metaanálisis
Categoría
¿Qué es mejor en taquicardias ventriculares bien toleradas en pacientes con car-

diopatía isquémica?¿Ablación por técnicas clásicas o ablación de sustrato? Estas
y otras preguntas pretenden ser respondidas a través del presente metaanálisis
En las últimas décadas hemos avanzado mucho en la ablación de taquicardias

ventriculares (TV) con la incorporación, a las técnicas clásicas de ablación durante
TV, de técnicas de ablación de sustrato en ritmo sinusal o durante estimulación
apoyadas en el uso de navegadores y mapeo de alta densidad, que han contribui-
do a mejorar los resultados y acortar los tiempos de procedimiento. Sin embar-
go, dada la dificultad de la realización de ensayos multicéntricos, especialmente
randomizados, la evidencia procede sobre todo de estudios unicéntricos, general-
mente con gran experiencia, cuyos resultados no siempre son extrapolables a la
mayoría de los laboratorios que realizan procedimientos de ablación.
El recientemente publicado VANISH mostró que la ablación reduce el objetivo

combinado de muerte, tormenta arrítmica o choques apropiados en comparación
con el escalado de fármacos antiarrítmicos. Sin embargo, la mejor técnica de abla-
ción para obtener los mejores resultados sigue siendo incierta, tradicionalmente
381
basada en dos técnicas: mapeo tradicional, que incluye el mapeo de activación y
encarrilamiento durante la TV, o mapeo de sustrato, con identificación de elec-
trogramas anormales en ritmo sinusal o durante estimulación ventricular. Para
complicar aún más el análisis de resultados y la comparación de técnicas, la mejor
estrategia de modificación de sustrato sigue siendo controvertida.
Los autores se proponen comparar los resultados a largo plazo de la ablación de

TV en pacientes con cardiopatía estructural mediante técnicas clásicas frente a
modificación de sustrato, así como analizar dichos resultados en función de que
la modificación de sustrato sea completa o incompleta. El objetivo fundamen-
tal era un compuesto de recurrencia de arritmias ventriculares a largo plazo y
de mortalidad global. Para ello, llevan a cabo el primer metaanálisis publicado
al respecto, realizando una búsqueda de estudios en humanos en los que se rea-
lizase ablación de TV en pacientes con cardiopatía estructural, que comparasen
ablación estándar frente a modificación de sustrato (sin empleo de estrategias
híbridas), que incluyesen la recurrencia de arritmias ventriculares y/o mortalidad
total como objetivo, y en los que no se emplease soporte hemodinámico como
estrategia primaria. Encuentran 6 estudios comparativos de ablación estándar de
TV frente a modificación de sustrato, con un total de 396 pacientes (edad media
de 63 ± 10 años, 87% varones, FEVI 34 ± 10%) y 7 estudios para valorar el impacto
de la modificación extensa de sustrato, con un total de 391 pacientes (edad media
de 64 ± 11 años, 90% varones, FEVI 32 ± 10%), con más del 70% de cardiopatía is-
quémica. Definen la modificación completa de sustrato como la eliminación com-
pleta de todos los potenciales ventriculares anormales de alta frecuencia (LAVA:
local abnormal ventricular activities), eliminación de todos los canales de conducción
identificados (decanalización), incapacidad de capturar el ventrículo mediante es-
timulación desde el interior de la lesión (aislamiento del núcleo o core isolation), y
eliminación empírica de todos los electrogramas anormales (homogeinización).
Concluyen que la modificación de sustrato se asoció con menor recurrencia de

arritmias ventriculares/mortalidad global en comparación con la ablación están-
dar de TV estables (RR 0,57; IC 95%: 0,40-0,81; seguimiento medio de 24 meses),
y que la modificación completa de sustrato se asociaba con menor recurrencia
de arritmias ventriculares (RR: 0,39; IC 95%: 0,27-0,58) en un seguimiento medio
de 21 meses. Sin embargo, al analizar de forma independiente la recurrencia de
TV o la mortalidad global, a pesar de una tendencia a favor de la modificación de
sustrato, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el análisis
independiente de objetivos (RR 0,68; IC 95%: 0,40-1,15 para recurrencia de TV y RR:
0,56; IC 95%: 0,29-1,09 para mortalidad global), probablemente por insuficiente

poder estadístico de los estudios individuales. No encuentran diferencias en com-
plicaciones menores o mayores, o en la duración del procedimiento, fluoroscopia
o tiempo de radiofrecuencia.
Ellos mismos enfatizan alguna de las limitaciones del metaanálisis, como el ha-
ber incluido un único estudio randomizado que compara ambas estrategias de
ablación, el pequeño número de pacientes incluidos en cada estudio (de ahí la
necesidad de un objetivo combinado para el análisis), las diferentes estrategias
de modificación de sustrato incluidas en el metaanálisis, la escasa representación
de cardiopatías no isquémicas o el potencial sesgo asociado a la experiencia del
operador en los diferentes estudios.
Así pues, y probablemente no es sorprendente para nadie que realice ablaciones de

TV, en pacientes con cardiopatía estructural (especialmente cardiopatía isquémica)
nuestro estrategia debería ser la ablación de sustrato (43% de reducción del objeti-
vo combinado de recurrencia de TV y mortalidad global) con el objetivo de lograr
una modificación completa del mismo (61% de reducción frente a la modificación
incompleta de sustrato, sin incrementar significativamente los tiempos de proce-
dimiento, fluoroscopia o radiofrecuencia). La ventaja potencial de la ablación de
sustrato podría estar relacionada con la existencia de múltiples istmos y salidas, o
incluso múltiples circuitos, especialmente en escaras complejas, que son estructu-
ras tridimensionales con dinámicas complejas que podrían pasarse por alto durante
la ablación estándar. Por la misma razón, la modificación incompleta de sustrato no
eliminaría todos los canales y circuitos reentrantes potenciales.
Referencia
Long-term outcomes of different ablation strategies for ventricular tachycardia in

patients with structural heart disease: systematic review and meta-analysis
Diferentes técnicas de ablación de TV en pacientes con cardiopatía estructural:

revisión y metaanálisis

Fumar un solo cigarrillo al día
incrementa de manera importante
el riesgo cardiovascular
Categoría
El objetivo de este estudio es determinar la relación entre el consumo de cigarri-

llos y el riesgo cardiovascular para cuantificar el riesgo de enfermedad coronaria e
ictus en un tabaquismo “leve” (entre 1 y 5 cigarrillos al día).
Se trata de una revisión sistemática y metaanálisis. Los estudios incluidos se extra-

jeron de Medline con una búsqueda manual de publicaciones entre 1946 y 2015. Los
estudios debían ser prospectivos (cohortes) con al menos 50 eventos, reportar los
riesgos (hazard ratio o riesgo relativo) de fumadores en comparación con no fuma-
dores o con la incidencia específica por edad en relación a ictus o enfermedad coro-
naria. Para cada estudio, el riesgo relativo fue estimado para un consumo de 1, 5 o 20
cigarrillos al día empleando técnicas de regresión. Los riesgos relativos se ajustaron
por edad en todos los casos, y por otros factores de confusión adicionales.
La principal medida fue el exceso de riesgo relativo de fumar 1 cigarrillo al día (RR
1_al_día – 1) expresado como una proporción del riesgo de fumar 20 cigarrillos
al día (RR 20_al_día – 1), asumiendo una relación lineal entre riesgo y consumo
(como se ha comprobado para el cáncer de pulmón). Los riesgos relativos para 1, 5
y 20 cigarrillos al día fueron también ponderados entre los diferentes estudios por
un modelo de efectos aleatorios. Se hicieron grupos separados para cada combi-
nación de sexo y patología.
384
El metaanálisis incluyó 55 publicaciones, conteniendo 141 estudios de cohortes.
Entre los hombres, el riesgo relativo ponderado para enfermedad coronaria fue
1,48 para fumar un cigarrillo diario y 2,04 para 20 cigarrillos al día, pero de 1,74 y
2,27 respectivamente, en los estudios en los que el riesgo relativo había sido ajus-
tado por múltiples factores de confusión. Entre las mujeres, los riesgos relativos
ponderados fueron 1,57 y 2,84 para uno y 20 cigarrillos al día (o 2,19 y 3,95 con ries-
gos relativos ajustados por factores de confusión). Los hombres que fumaban un
cigarrillo al día tenían un 46% del exceso relativo de riesgo de fumar 20 cigarrillos
diarios, y las mujeres el 31% del exceso de riesgo. En el caso del ictus, la pondera-
ción de los riesgos para los varones fue 1,25 y 1,64 por fumar uno y 20 cigarrillos al
día (1,30 y 1,56 en el análisis ajustado por factores de confusión). En mujeres, los
riesgos ponderados fueron 1,31 y 2,16 para fumar uno y 20 cigarrillos diarios (1,46 y
2,42 en el análisis ajustado por factores de confusión). El exceso de riesgo de ictus
asociado con un cigarrillo al día (comparado con 20 cigarrillos) fue del 41% para
hombres y 34% para mujeres (o 64% y 36% usando riesgos relativos ajustados por
múltiples factores de confusión). Los riesgos relativos fueron generalmente ma-
yores entre mujeres que en hombres.
Los resultados reflejan que fumar apenas un cigarrillo al día lleva aparejado un
riesgo de enfermedad coronaria o ictus mucho mayor del esperado: aproximada-
mente la mitad del riesgo de los fumadores de 20 cigarrillos al día. No hay un nivel
seguro de tabaquismo para la enfermedad cardiovascular. Los fumadores debe-
rían intentar eliminar del todo el hábito, en lugar de disminuir el consumo para
reducir el riesgo.
Comentario
Si nos quedaba alguna duda de si fumar menos protege de la enfermedad co-

ronaria o el ictus, ha sido disipada en este artículo publicado en la revista British
Medical Journal. Este gran metaanálisis de estudios observacionales ha puesto de
manifiesto que fumar incluso un cigarrillo al día se asocia con un mayor riesgo
de eventos cardiovasculares graves. Aproximadamente 900 millones de personas
fuman en el mundo. Si esta tendencia continúa, se espera que ocurran en torno
a mil millones de muertes prematuras relacionadas con el tabaco en este siglo.
Fumar pocos cigarrillos se ha considerado relativamente seguro, y de hecho, la
proporción de fumadores que consumen menos de 10 cigarrillos al día se ha in-
crementado del 16% al 27% entre 2005 y 2014. Lo esperable de esta reducción de
consumo sería que fumar uno en comparación a 20 cigarrillos diarios estuviera

asociado a un riesgo 20 veces menor de eventos (un 5%), como sucede en el caso
del cáncer de pulmón. Sin embargo, no ocurre lo mismo para las enfermedades
cardiovasculares, donde fumar un solo cigarrillo lleva asociado un riesgo de apro-
ximadamente la mitad que fumar 20 cigarrillos.
Entre las limitaciones del estudio, es importante destacar la ausencia de datos in-
dividuales de consumo para los participantes. La mayoría de los estudios incluidos
en el metaanálisis fueron anteriores a las leyes que contemplan las restricciones al
tabaquismo en ambientes públicos. Además, algunos grandes fumadores podrían
definirse como poco fumadores y viceversa. Debido al gran efecto del tabaco a
bajas dosis, el tabaquismo pasivo en el grupo de comparación de no fumadores
podría llevar a infraestimar el riesgo relativo para uno y 20 cigarrillos, diluyendo el
porcentaje de ocurrencia de eventos.
El mensaje final para los fumadores es que cualquier exposición al tabaco es exce-

siva. El mensaje para las agencias reguladoras encargadas de la comercialización
de productos nuevos de “riesgo reducido” es que es apresurado afirmar que su uso
se acompaña de una reducción del riesgo de cardiopatía isquémica o ictus.
Referencia
Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: me-
ta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports
Editorial: Just one cigarette a day seriously elevates cardiovascular risk
Fumar un solo cigarrillo al día incrementa de manera importante el riesgo car-

diovascular

La cara B de eCardio18
Alicia Ituarte Pindado, Izaskun Alonso Obregón
y Gema Romero Malo
Esas “cosas del directo” que se han colado en el guion de las cinco jornadas de Con-
greso Virtual forman la memoria de anécdotas del equipo eCardio.
Muchas caras conocidas entre los ponentes, algunos de ellos familiarizados con
las cámaras, y otros más nerviosos y sorprendidos ante el despliegue audiovisual.
Pero todo empieza a encarrilarse con un café y una sonrisa cómplice que te explica
lo fácil que va a resultar.
Siempre quedan los últimos retoques en una presentación que nunca parece estar
perfecta. Y eso sin contar con los problemas del directo: vídeos traídos a última hora
del hospital y que no quieren funcionar, un pasador sin pilas, cámaras que fallan en
el último minuto. Pero el staff de la Casa del Corazón está preparado para (casi) todo.
387
«Móviles en modo avión y fuera del set». En la sala 1 es lo primero que se escucha.
En la 2 se disculpan por walkie a la sala vecina cuando se va de las manos el volu-
men de la conversación, mientras que en la sala 3, el señor regidor calma los ner-
vios aprovechando hasta el último momento para hablar de su Liga de los Casos
Clínicos. Se echan los minutos encima.
«3, 2, 1… ¡Estamos dentro!»
Tras el choque para algunos de dirigirse a una cámara en vez de a un auditorio de

butacas, los ponentes ya están “en su salsa”. Y en la sala de (des)control de eCardio18,
tres cabezas parecen tener mil ojos revisando en la pantalla más grande de la Casa
cada detalle de las tres emisiones simultáneas. A las siete, segundo turno, y otros
cuatro días de pase doble.
¿Cuál sería la imagen que resumiría eCardio18? Habría que preguntárselo al doc-
tor José Juan Gómez de Diego, coordinador de esta aventura, quien con su cámara
(Nikon, por supuesto) hace la competencia al fotógrafo oficial. Y el Twitter va na-
rrando la crónica del backstage a golpe de foto y Periscope. «¡Ah, que es un vídeo!»
Como en todas las grandes historias, hay héroes anónimos. Gloria Navarro,
a quien pocos de los 94 ponentes no ponen cara tras tantos y tantos e-mails
desde Formación SEC; el “papá” de la plataforma eCardio, Jesús de la Torre,

presente en cada “fregao” del congreso en forma de walkie y código html. Y,
con ellos, 23 personas del equipo SEC que han hecho posible que eCardio18
llegue al último rincón del mundo.
La cara B de eCardio18

Tratamiento de TV
refractaria a fármacos
Dr. Óscar Salvador Montañés
Categoría
El estudio VANISH, comentado en el blog de Actualizaciones Bibliográficas de la

Sección de Electrofisiología y Arritmias de la SEC, comparó la efectividad del tra-
tamiento antiarrítmico escalado frente a la ablación por catéter en pacientes con
cardiopatía isquémica (CI), desfibrilador automático implantable (DAI) y taquicar-
dia ventricular (TV) refractaria a tratamiento farmacológico previo.
Para el tratamiento escalado antiarrítmico, los investigadores intentaban terapia con

amiodarona si había fallado otro fármaco antiarrítmico previo, o aumento de amioda-
rona o amiodarona + mexiletina si el tratamiento con amiodarona había fallado. En el
pasado artículo, se observó que en los pacientes descritos la ablación de TV disminuía
la incidencia del objetivo primario compuesto de mortalidad, tormenta arrítmica o
descarga apropiada del DAI frente a tratamiento antiarrítmico escalado.
Los autores del presente subestudio intentan responder a la pregunta de si el tra-

tamiento al que fue refractario la TV en el momento de la inclusión (amiodarona
o sotalol) influye en el pronóstico dependiendo de la terapia escogida (cambio de
antiarrítmico o ablación). En el artículo analizado, los objetivos incluyen muerte,
tormenta arrítmica, descarga apropiada del DAI o cualquier arritmia ventricular.
En el momento de la inclusión, 169 de los pacientes refractarios a drogas estaban

tomando amiodarona (65,2%) y 90 estaban tomando sotalol (34,7%). Respecto
al grupo refractario a sotalol, los pacientes del grupo refractario a amiodarona
tenían basalmente mayor prevalencia de insuficiencia renal (23,7% frente a 10%;
390
p = 0,0008), peor clase funcional (II/III 82,3% frente a 65,5%; p = 0,0003), menor
fracción de eyección (29 ± 9,7% frente a 35,2 ± 11%; p < 0,0001) y mayor prevalen-
cia de tratamiento de resincronización concomitante (25,4% frente a 8,9%). Este
grupo también presentaba menor prevalencia de tratamiento betabloqueante
(92,3% frente a 100%; p < 0,0001), mayor uso de diuréticos (75,1% frente a 57,8%; p
= 0,005) y mayor uso de digoxina (24,3% frente a 12,2%; p = 0,02). Dentro del gru-
po amio-refractario no hubo diferencias entre ablación y tratamiento escalado en
mortalidad o tiempo a la primera descarga apropiada. Sin embargo, sí que hubo
reducción de la incidencia de tormenta arrítmica (hazard ratio (HR) 0,46, intervalo
de confianza (IC) del 95%: 0,26-0,82; p = 0,008) o incidencia de cualquier arritmia
ventricular (HR 0,53; IC 95%: 0,31-0,9; p = 0,02). Dentro del grupo sotalol-refracta-
rio, no hubo diferencias en ninguna de las variables clínicas mencionadas.
Comparando los dos subgrupos en un análisis univariado se observó en el gru-

po amio-refractario un aumento de la mortalidad (HR 2,03; IC 95%: 1,18-3,51; p =
0,011) y de las descargas del DAI (HR 1,57; IC 95%: 1,03-2,41; p = 0,037). Tras el aná-
lisis multivariado, las diferencias entre ambos grupos se corrigieron. Si se com-
paran los subgrupos por brazos de tratamiento, en el brazo de ablación no hubo
diferencias en mortalidad, descargas apropiadas, tormenta arrítmica, terapias
antitaquicardia, ni descargas inapropiadas. Comparando el brazo de tratamiento
escalado entre los dos subgrupos, en el análisis univariado se observó un aumento
de la mortalidad en el grupo refractario a amiodarona (HR 2,73; IC 95%: 1,19-6,26;
p = 0,018), y un aumento de la necesidad de terapia antitaquicardia (HR 1,93; IC
95%: 1,11-3,36; p = 0,02). Tras el análisis multivariado, solo mantuvo la significación
estadística la necesidad de terapia antitaquicardia.
Con dichos resultados, los autores concluyen que el grupo refractario a amioda-

rona tiene mayor riesgo de arritmias ventriculares y mortalidad que aquellos del
grupo refractario a sotalol, lo que conlleva a un mayor beneficio de la ablación en
los pacientes refractarios a amiodarona.
Comentario
En el presente artículo, los autores estudian la mejor terapia para los pacientes
con cardiopatía isquémica, DAI y TV refractaria a fármacos. En concreto, en este
subanálisis se focalizan en si el fármaco al que es refractaria la TV cambia el pro-
nóstico. Los autores encuentran dos grupos: amiodarona (la mayoría) y sotalol.
Es interesante que el grupo de paciente refractarios a amiodarona tenga peores

condiciones basales (peor clase funcional, peor función renal, tratamiento diuré-
tico más frecuente…). Esto nos indica que el grupo tiene un estadio más avanza-
do de la enfermedad. Este dato se constata en que la diferencia en la mortalidad
entre subgrupos se ve corregida en el análisis multivariado. Esto puede darse
porque la aleatorización aparece una vez se produce la refractariedad al trata-
miento antiarrítmico (se aleatoriza entre ablación o nuevo tratamiento antiarrít-
mico). No se aleatoriza previamente a la administración del primer fármaco. Así,
la asignación del fármaco antiarrítmico se produce a criterio del médico respon-
sable, y se podría haber producido un sesgo en el que se pauta amiodarona a los
pacientes con cardiopatía más avanzada o que la refractariedad sea a amioda-
rona porque no se pudieron tolerar otros fármacos como sotalol. En este caso, el
tratamiento con amiodarona indica un peor pronóstico basal de los pacientes no
por efecto del fármaco solo, sino también por peor condición basal de los pacien-
tes (son grupos no comparables basalmente).
Otra limitación del estudio, es que se realizó antes de la publicación de los estu-
dios como el MADIT-RIT, en los que se demuestra que los tiempos de detección
prolongados ayudan a una disminución de las terapias de los pacientes, tanto
descargas como terapia antitaquicardia, debido a que las TV son no-sostenidas.
Así, muchos de los casos que se detectaron como TV tratadas, tal vez fueran no
sostenidas detectadas como sostenidas. Sería interesante ver cómo hubiese cam-
biado la detección de los casos de TV en este estudio con tiempos de detección
más prolongados. Tal vez el número de eventos hubiese sido menor.
Finalmente, en el estudio original VANISH, es de destacar que no hay diferencias

en la mortalidad de los pacientes del brazo de tratamiento de ablación frente a
fármacos. Los pacientes que presentan TV isquémicas son pacientes que habitual-
mente tienen otras muchas comorbilidades, que no hay que dejar de vigilar, no
solo las complicaciones de los fármacos/procedimientos.
Como conclusión adicional a este subestudio, en mi opinión también habría

que plantear ablación de TV preferentemente a pacientes con un estadio más
avanzado de la enfermedad, para disminuir terapias de DAI/eventos arrítmicos
ventriculares significativos, debido a que no hay datos que muestren mejoría de
la mortalidad.

Referencia
Effect of Baseline antiarrhythmic drug on outcomes with ablation in ischemic

ventricular tachycardia. A Vanish substudy (ventricular tachycardia ablation vs es-
calated antiarrhythmic drug therapy in ischemic heart disease)
Tratamiento de TV refractaria a fármacos

Blog REC
Impacto del calcio en la concordancia

entre el TC y la coronariografía
Dr. José Alberto de Agustín Loeches
1 de marzo de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
Este estudio incluye los datos de 266 pacientes consecutivos sometidos a evalua-
ción de las arterias coronarias con cardio-TC y con coronariografía invasiva.
En primer lugar, se midió el score de calcio con el protocolo de Agatston. Después, un

observador clasificó cualitativamente y de manera enmascarada las estenosis apre-
ciadas en el TC como leves, moderadas o graves, y finalmente los resultados del TC se
compararon con los de la coronariografía invasiva, que fue el método de referencia.
Se evaluaron con TC un total de 484 segmentos con estenosis coronaria al menos

leve. Las mediciones no invasivas concordaban con las de la coronariografía en
402 estenosis (el 83,05%; kappa = 0,684). El score calcio no tuvo influencia sobre
la concordancia entre ambas técnicas. El TC tuvo valores altos de sensibilidad, es-
pecificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo en los análisis por
segmento, por vaso y por paciente.
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología
siguiendo el enlace “Impacto de la puntuación de calcio en la concordancia entre
la tomografía computarizada con multidetectores y la coronariografía invasiva”.
394
Encuentro con el autor: José Alberto de Agustín
En la práctica clínica habíamos observado que la presencia de calcio no siempre

era un obstáculo para analizar las estenosis coronarias. Es más, en la mayoría de
las ocasiones se conseguía evaluar el grado de estenosis sin grandes dificultades
con el procesado de las imágenes con la consola. También sabemos que el impac-
to del score de calcio sobre la posibilidad de evaluar las estenosis coronarias es
un poco aleatorio, ya que depende mucho de si todo ese calcio se acumula en el
mismo punto o si está repartido por todo el árbol coronario; en este último caso
no suele dar problemas en la evaluación de las lesiones. Por otro lado, los nuevos
equipos han disminuido el impacto el calcio a la hora de interpretar los estudios.
No hubo una influencia significativa del score calcio en el acierto a la hora de cuan-
tificar las estenosis coronarias por TC, comparado con la coronariografía invasiva.
Se podría ampliar el límite del score calcio a partir del cual no se realiza el estudio.
Hemos realizado estudios con puntuación por encima de 1.000 de score calcio en
los que se han podido analizar las lesiones sin problemas.
Conseguir una cohorte de pacientes que tuvieran estudio invasivo de las corona-
rias para comparar los resultados de nuestros estudios con TC.
Pues el resultado del estudio en realidad fue inesperado. Esperábamos que el im-
pacto del calcio en la precisión de las medidas de las estenosis fuera mayor del
que fue realmente.
Me gustaría haber tenido la ocasión de ver cómo se comportan los equipos de tecno-
logía más reciente, con los que esperamos que el problema del calcio será aún menor.

resultados?
Queremos repetir con equipos más avanzados de 128 o 320 detectores.

interesante.
Pues os voy a dejar en la sección de lecturas recomendadas un trabajo muy in-

teresante publicado en JACC que refleja fielmente el impacto diagnóstico y tera-
péutico del TC en la práctica clínica en los pacientes con sospecha de enfermedad
coronaria.
¡Unas buenas vacaciones!
Referencia
Impacto de la puntuación de calcio en la concordancia entre la tomografía com-

putarizada con multidetectores y la coronariografía invasiva
Lectura recomendada
Use of Coronary Computed Tomographic Angiography to Guide Management of

Patients With Coronary Disease
Blog REC
Impacto del calcio en la concordancia entre el TC y la coronariografía

¿Cómo ha cambiado la evolución del
IAMCEST en los últimos 20 años?
2 de marzo de 2018
Categoría
El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es,

probablemente, una de las patologías donde más ha cambiado el manejo en
las últimas dos décadas. Los cambios en el diagnóstico, la introducción de la
doble antiagregación, la aparición e importancia de la revascularización percu-
tánea, el nacimiento y expansión de los “códigos infarto”, el tratamiento para
el remodelado cardiaco y prevención de muerte súbita junto con la rehabilita-
ción cardiaca y la prevención secundaria actualmente son pilares que se han
ido construyendo gracias a numerosa evidencia científica sólida. Sin embargo,
pocos estudios han evaluado el impacto en vida real de todas estas medidas.
Gracias al buen hacer de los países nórdicos tenemos respuestas al respecto.
En el presente artículo se analizan los resultados del registro SWEDEHEART. Este

contiene todos los pacientes con IAMCEST (n = 105.674) entre 1995 y 2014, en 72
centros de Suecia, haciendo un seguimiento hasta la actualidad.
Como es de esperar, se detectó un aumento muy relevante de pacientes some-

tidos a intervencionismo percutáneo, así como pacientes tratados con doble
antiagregación (del 0% al 89,6%), estatinas, betabloqueantes e inhibidores
del sistema renina-angiotensina. Se observaron más cambios en el tratamien-
to entre 1995 y 2006. El número de pacientes que requirió diuréticos intrave-
nosos o ionotropos en el ingreso descendió progresivamente. Cabe destacar
que el número de pacientes con FEVI menor del 50% pasó de un 72% a un 52%
al final del registro.
397
La mortalidad durante el ingreso y a 30 días disminuyó aproximadamente un
6%. En el seguimiento a un año se objetivó un descenso de los endpoints eva-
luados: la mortalidad global descendió del 22,1 al 14,1%, la mortalidad cardio-
vascular pasó del 20,1 al 11,1%, la tasa de infarto agudo de miocardio (IAM)
del 11,5 al 5,8%, la tasa de ictus del 2,9 al 2,1% y el porcentaje de pacientes con
insuficiencia cardiaca del 7,1 al 6,2%.
En conclusión, con la implementación gradual de los tratamientos según las

recomendaciones y evidencia científica se ha logrado un aumento de la su-
pervivencia y un descenso de eventos isquémicos en los últimos 20 años. Sin
embargo, se objetiva una fase de meseta con poca mejoría en los resultados
desde 2008.
Comentario
En un editorial acompañante, se realiza un interesante recorrido histórico del

manejo de pacientes con IAM desde la segunda mitad del siglo X X. Los avan-
ces en el manejo de esta patología han cambiado radicalmente el pronóstico
de los pacientes y esto es un fiel reflejo del gran avance que ha tenido y tiene la
cardiología. Sin embargo, tal como se refleja en los resultados de este extenso
registro, en los últimos años este avance se ha enlentecido.
Los autores del trabajo ponen de manifiesto tasas de mortalidad hospitalaria

por IAMCEST en torno al 7-8%, porcentaje que se mantiene estable de 2008 a
2014. Entonces, ¿cuál es la nueva frontera si queremos seguir mejorando los
resultados en los pacientes con IAMCEST? Probablemente, la mejora en los
tiempos paciente-primer contacto médico y puerta-balón, la mejora en la re-
sucitación cardiopulmonar, la aparición de mejores asistencias hemodinámicas
en casos de shock cardiogénico, la terapia con células madre y la aparición de
nuevas estrategias de tratamiento tengan la respuesta. En este sentido, re-
cientemente se ha descrito que la reducción de la inflamación puede reducir
el tamaño del infarto y facilitar la recuperación hemodinámica como puso de
manifiesto el ensayo clínico CANTOS.

Referencia
Improved outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction during

the last 20 years are related to implementation of evidence-based treatments: ex-
periences from the SWEDEHEART registry 1995–2014
¿Cómo ha cambiado la evolución del IAMCEST en los últimos 20 años?

Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en la valoración

geriátrica en la estenosis aórtica grave
3 de marzo de 2018
Categoría
En esta sección del blog invitamos a los autores de los artículos de revisión de Re-
vista Española de Cardiología a que seleccionen, según su criterio, el mejor artículo
del año en su campo.
Encuentro con el autor: Albert Ariza Solé
REC ¿Cuál cree que es el mejor trabajo sobre valoración geriátrica de la esteno-

sis aórtica grave de 2017?
En el último año se han publicado numerosas novedades terapéuticas en el cam-

po de la cardiología geriátrica, de las que os resumimos algunas en el artículo ti-
tulado “Selección de lo mejor del año 2017 en valoración geriátrica en la estenosis
aórtica grave”, de Revista Española de Cardiología. De los trabajos comentados, aun-
que todos son importantes, destacaría el estudio FRAILTY-AVR.
400
El principal objetivo de este estudio fue comparar la capacidad predictiva de 7 es-

calas de fragilidad diferentes en una serie amplia de ancianos con estenosis aór-
tica grave (EAo) sometidos a recambio valvular aórtico percutáneo o quirúrgico.
Se incluyeron de forma prospectiva 1.020 pacientes (edad media 82 años) procedentes

de 14 centros entre 2012 y 2016. Se compararon las siguientes escalas de fragilidad:
ʟʟ Fried
ʟʟ Fried +
ʟʟ Rockwood
ʟʟ Short physical performance battery (SPPB)
ʟʟ Bern
ʟʟ Columbia
ʟʟ Essential Frailty Toolset (EFT)
El objetivo principal del estudio fueron la mortalidad global y la discapacidad 1

año después del procedimiento. Dependiendo de la escala utilizada, la preva-
lencia de la fragilidad varió del 26% al 68%. La fragilidad medida por EFT fue el
predictor más fuerte de muerte al año (razón de riesgos 3,72; IC 95%: 2,54-5,45)
con una mejora del estadístico C de 0,071 (p < 0,001). El EFT fue el predictor más
potente de empeoramiento de la discapacidad a 1 año (razón de riesgos ajustada:
2,13; IC 95%: 1,57- 2,87) y muerte a los 30 días (razón de riesgos ajustada: 3,29; IC
95%: 1,73-6,26). Los autores concluyen que esta sencilla escala, compuesta única-
mente de 4 ítems, superó a otras escalas de fragilidad por lo que se recomienda su
utilización en este escenario clínico.
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor del año en insuficiencia car-
diaca en pacientes ancianos?
Existen varias escalas de fragilidad validadas en pacientes ancianos con EAo. To-
das ellas han mostrado un adecuado rendimiento predictivo en el anciano con

EAo manejado de forma conservadora, mediante cirugía o TAVI. La abundancia
de herramientas y la ausencia de comparaciones directas entre ellas dificulta su
aplicación en la práctica clínica cotidiana.
Este es el primer trabajo que compara directamente la capacidad predictiva de

varias de estas herramientas en una serie amplia de pacientes con EAo sometidos
a recambio valvular percutáneo o quirúrgico. El EFT es una herramienta clínica
relativamente sencilla, que incluye 4 ítems:
1. Un breve test físico que valora la velocidad de levantarse de una silla 5 veces
seguidas.
2. Una valoración cognitiva mediante el Mini Mental State Examination.
3. La valoración de la albúmina.
4. La hemoglobina séricas.
Su relativa sencillez y su rendimiento predictivo frente al resto de escalas anali-

zadas hace que deba ser una de las principales herramientas a tener en cuenta al
planificar la estrategia terapéutica en el paciente anciano con EAo.
Existe una sólida recomendación de planificar la estrategia terapéutica en el ancia-

no con EAo teniendo en cuenta, entre otros factores, la valoración de la fragilidad.
La evidencia disponible no ha permitido hasta ahora recomendar claramente nin-
guna escala por encima de las demás. Esta es una de las primeras comparaciones
directas del rendimiento predictivo de algunas de las numerosas escalas de fragili-
dad. Los datos de este estudio sitúan al EFT como una escala de primera línea para
la valoración de la fragilidad en el anciano con EAo en la práctica clínica cotidiana.
Sin duda, la valoración de la fragilidad y otras variables vinculadas al envejecimien-

to debe ser incorporada a la valoración de los pacientes con EAo de registros y en-
sayos clínicos. Además de la mortalidad y otros endpoints clínicos, la monitorización

de la fragilidad, la discapacidad y la calidad de vida deben de servir para analizar el
efecto de las diferentes intervenciones en este tipo de pacientes.
Referencia
Frailty in Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement: The FRAILTY-AVR Study
Selección de lo mejor del año 2017 sobre valoración geriátrica en la estenosis aór-
tica del paciente anciano
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en la valoración geriátrica en la estenosis aórtica grave

Biomarcadores en estenosis aórtica:
no solo es mecánica
5 de marzo de 2018
Categoría
La estenosis aórtica (EAo) es la indicación más frecuente para la cirugía valvular

ya que la EAo no tratada se asocia a una alta mortalidad. El sustrato etiológico de
la EAo es desconocido. Los estudios previos en humanos se basaron típicamente
en caso-control. Los biomarcadores identificados en estudios prospectivos podría
conducir a una nueva visión de los mecanismos implicados en esta patología.
En una gran población con muestras de sangre obtenidas, se identificaron 334 pa-
cientes que posteriormente se sometieron a cirugía por EAo (edad mediana 59,9
(10,4) en el inicio y 68,3 (12,7) en el momento de la cirugía. Por cada caso se asocia-
ron 2 controles apareados. El plasma fue analizado con un ensayo por extensión
de proximidad (PEA) para realizar un screening de 92 proteínas cardiovasculares
candidatas. Se utilizaron modelos de regresión logística condicional para deter-
minar las asociaciones entre cada proteína y la EAo con corrección por compa-
raciones múltiples. Un grupo separado de 106 casos adicionales y 212 controles
apareados se utilizó para la validación.
Seis proteínas (factor de diferenciación de crecimiento 15 (GDF-15, galectina-4, fac-

tor de von Willebrand, receptor A de interleukina 17, proteína 1 del receptor de
transferrina (TR) y proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 –PCSK9-) se
asociaron con el estado de caso en la cohorte de detección; odd ratios (OR) de 1,25-
1,27 por incremento de desviación estándar en la señal de la proteína. El ajuste de
los modelos multivariados para los factores de riesgo cardiovascular clásicos ofre-
ció resultados similares. Los subanálisis de los tripletes referentes de caso (n = 133)
404
no mostró enfermedad coronaria visible (EC) en el momento de la enfermedad
en el caso índice, soportado por las asociaciones entre EAo y el GDF-15 (OR: 1,40;
[1,10, 1,78]) y galectina-4 (OR 1,27 [1,02, 1,59]), pero estas asociaciones se atenuaron
tras excluir a los individuos que donaron muestras de sangre en los 5 años previos
a la cirugía. En los tripletes (n = 201) que incluyeron los casos índice con enferme-
dad coronaria en el momento de la cirugía, las 6 proteínas se asociaron de forma
robusta con el estado de caso en todos los análisis de sensibilidad. En el estudio
de validación se replicaron todas la asociaciones de las proteínas con EAo excepto
una (receptor A de interleukina 17) en pacientes con enfermedad coronaria concu-
rrente pero no en pacientes sin enfermedad coronaria.
Este estudio aporta evidencia de que 5 proteínas estaban alteradas años antes
de la cirugía de EAo y estas asociaciones parecen estar relacionadas con enfer-
medad aterosclerótica.
Comentario
La EAo es una enfermedad muy prevalente en la población general y espe-

cialmente en pacientes ancianos. Es una enfermedad con un desarrollo lento,
caracterizado por el engrosamiento y calcificación de la válvula aórtica que de-
termina su obstrucción, apareciendo los síntomas tras varios años del inicio del
proceso patológico. El único tratamiento claramente efectivo es el reemplazo
valvular por una prótesis, siendo de hecho este procedimiento el segundo más
frecuente en la cirugía cardiaca.
La etiología de la calcificación no es claramente conocida y aunque se ha atribuido

clásicamente a un proceso degenerativo de causa mecánica, parece que están im-
plicados factores inflamatorios y comunes con la aterosclerosis, ya que los análisis
histopatológicos demuestran características similares. Parece pues que se trata
de un proceso biológico activo con inflamación y remodelado de la matriz extra-
celular que deriva en la formación de hueso ectópico o calcificación.
Este estudio intenta identificar biomarcadores de la EAo mediante el análisis de

pacientes incluidos en un estudio poblacional con donación de muestras san-
guíneas mediante un análisis de caso-control tras identificar a los pacientes que
tuvieron que someterse a reemplazo valvular por EAo. Asimismo, analizaron las
diferencias entre estos biomarcadores en función de la presencia de enfermedad
coronaria para determinar las características comunes entre estas dos patologías.

Se analizaron 90 proteínas ya identificadas como implicadas en enfermedades
cardiovasculares mediante una técnica conocida como proximity extension assay
(PEA) análoga a los arrays de detección genética.
Los resultados más importantes de este estudio fueron:
ʟʟ Se identificaron alteraciones en 4 proteínas asociadas con el desarrollo de

EAo: factor de diferenciación de crecimiento 15 (GDF-15), galectina-4, factor de
von Willedrand, y proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 –PCSK9.
ʟʟ Dos de estas proteínas, GDF-15 y galectina-4, estaban alteradas en pacientes

con enfermedad coronaria en la cohorte de descubrimiento, pero no en la
de validación.
ʟʟ Los niveles de la proteína 1 del receptor de la transferrina (TR) se asociaron con

el desarrollo de EAo en pacientes con enfermedad coronaria en ambas cohortes.
ʟʟ El GDF-15 y la galectina-4 perdieron la asociación con EAo en pacientes con

más de 5 años entre la intervención y la cirugía.
Este estudio tiene varias vertientes de interpretación. Por un lado, la temporal:

de las 6 proteínas identificadas, GDF-15 y la galectina-4 solo aparecen elevadas en
pacientes con poco tiempo de evolución entre la toma de muestras y la cirugía,
lo que parece estar en relación con que son proteínas que se expresan como con-
secuencia del estrés al que está sometido el miocardio y el endotelio, por tanto,
podría considerarse como potenciales biomarcadores de diagnóstico precoz y/o
de progresión de enfermedad.
Por otro lado, los cambios en la expresión de otras 3 proteínas (vWF, PCSK9 y GDF-
15) se han identificado en pacientes con enfermedad coronaria, datos que se con-
firman en la cohorte con enfermedad coronaria visible y que podrían justificar su
sobreexpresión, siendo poco específicos de la EAo.
Estos datos nos permiten la identificación de potenciales biomarcadores de diag-

nóstico precoz, extensión y pronóstico en la EAo que ayudarán a un mejor manejo
de estos pacientes, pero aún más importante es que permiten un mejor conoci-
miento de la etiopatogenia de esta enfermedad para el desarrollo de nuevas dia-
nas farmacológicas, que permitan el desarrollo de tratamientos más efectivos y
menos invasivos.

Referencia
Proteomic Biomarkers for Incident Aortic Stenosis Requiring Valvular Replacement
Biomarcadores en estenosis aórtica: no solo es mecánica

Optimizar la terapia de resincronización
con el ECG de superficie
6 de marzo de 2018
Categoría
El beneficio adicional obtenido por la optimización de los intervalos auriculoven-

tricular (AV) e interventricular (VV) en pacientes que se someten a terapia de re-
sincronización cardiaca (TRC) es controvertido. Estudios anteriores han mostrado
una mejoría a corto plazo de los parámetros hemodinámicos, sin embargo, no
hay evidencia sobre la comparación aleatorizada entre la optimización guiada por
electrocardiograma (ECG) o los parámetros nominales a medio plazo.
En este estudio, un grupo de 180 pacientes consecutivos con bloqueo de rama iz-
quierda tratados con TRC fueron aleatorizados a optimizar los intervalos por fusión
en el ECG o por valores nominales de la programación del dispositivo. En el grupo de
fusión se optimizaron los intervalos de acuerdo con el QRS más estrecho, usando
una fusión con la conducción intrínseca del paciente. La respuesta clínica se definió
como un aumento > 10% en el test de la marcha de los 6 minutos o la mejora de 1 ca-
tegoría en la escala funcional de la New York Heart Association. El remodelado ven-
tricular izquierdo se definió como una reducción > 15% en el volumen telesistólico a
los 12 meses de seguimiento. Los pacientes con una reducción del volumen > 30%
en comparación con el valor basal se consideraron súper-respondedores. Por el con-
trario, los respondedores negativos tenían un volumen ventricular superior al basal.
La edad media de los pacientes incluidos fue 65 ± 10 años, el 68% eran varones, el
37% tenía miocardiopatía dilatada isquémica, la fracción de eyección ventricular iz-
quierda media fue 26 ± 7% y la duración del QRS 180 ± 22 ms. El QRS basal se acortó
significativamente más en la optimización por fusión en el ECG, en comparación con
los parámetros nominales (-55,66 ± 17,65 ms frente a -37,81 ± 22,01 ms, respecti-
408
vamente; p = 0,025). A los 12 meses, el remodelado ventricular izquierdo reverso se
alcanzó en una mayor proporción de pacientes del grupo de optimización por ECG
74% frente a 53% [odds ratio (OR) 2,02 (intervalo de confianza (IC) al 95%: 1,08-3,76)],
respectivamente; p = 0,026). No hubo diferencias significativas en la respuesta clínica
(61% frente a 53% [OR 1,43; IC 95%: 0,79- 2,59)], respectivamente; p = 0,24).
Los autores concluyen que la optimización de dispositivos de TRC basada en la fu-

sión por ECG consigue un mayor remodelado reverso en comparación a la progra-
mación por parámetros nominales.
Comentario
La TRC reduce la mortalidad e ingresos por insuficiencia cardiaca en pacientes

seleccionados con disfunción ventricular y QRS ancho. No obstante, no todos los
pacientes responden a este tratamiento (hasta un 30% se consideran clínicamen-
te respondedores y la mitad no consigue un remodelado ventricular reverso). La
optimización de los intervalos de estimulación podría mejorar la respuesta. Hasta
la fecha, el ecocardiograma se ha considerado el método de referencia, aunque es
complejo y requiere mucho tiempo.
En este artículo se ha analizado la utilidad de la programación de dispositivos de

TRC basándose en la optimización del QRS. Con este método, los autores han de-
mostrado una mejor respuesta a la TRC empleando criterios de remodelado ven-
tricular reverso, aunque esto no se tradujo en una mejoría funcional o clínica.
Las estrategias para mejorar la respuesta a la TRC se pueden agrupar en 5 categorías:
1. La selección de los pacientes.
2. El tratamiento de la enfermedad cardiaca de base o coexistente.
3. Maximizar la estimulación biventricular.
4. Identificar los lugares óptimos de estimulación.
5. Optimizar la programación del dispositivo.
Aunque los autores de este trabajo (Trucco et al.) se han centrado en el último
punto, es importante considerar al menos los otros restantes para aumentar las
probabilidades de éxito.

La optimización de la TRC no es realizada de manera rutinaria en la práctica clínica
diaria y no se recoge como una recomendación necesaria en las guías de práctica
clínica de la Sociedad Europea de Cardiología, ya que los métodos basados en la op-
timización del dispositivo (ecocardiográficos, basados en ECG, sensores…) frente a
los parámetros nominales no han mejorado la respuesta clínica o ecocardiográfica.
En lo referente al mecanismo de optimización guiado por ECG, el retardo AV y VV

puede hacerse ajustando en derivaciones precordiales, hasta que se consigan pa-
trones de fusión del complejo QRS entre las ondas de activación del ventrículo
izquierdo y derecho. La fusión permite una activación intrínseca del ventrículo
derecho por la conducción normal de la rama derecha y produciría una mejor con-
tracción del ventrículo derecho. Además, se obtendría un acortamiento del QRS,
que refleja el tiempo de activación ventricular izquierdo, que se asocia a una me-
jor respuesta a la TRC.
En resumen, el estudio de optimización por métodos ECG es interesante por su apli-

cabilidad clínica, pero existen limitaciones. Entre estas limitaciones cabe destacar
que en el grupo control se hizo una programación del dispositivo por valores nomi-
nales en lugar de métodos ecocardiográficos, todos los pacientes tenían bloqueo de
rama izquierda y un QRS muy ancho (lo cual limita la validez externa del trabajo),
falta de un seguimiento prolongado y a largo plazo, pocos pacientes con miocardio-
patía dilatada isquémica, falta de información en lo referente a la distribución de
las zonas de cicatriz y el porcentaje de estimulación biventricular. A pesar de estas
limitaciones, el estudio está bien diseñado y está dotado de la potencia suficiente
para detectar diferencias en las variables de respuesta analizadas.
Referencia
Improvement of Reverse Remodeling Using Electrocardiogram Fusion-Optimized

Intervals in Cardiac Resynchronization Therapy
Editorial: Optimizing Resynchronization Programming With the Surface Electro-

cardiogram
Optimizar la terapia de resincronización con el ECG de superficie

Ticagrelor más allá del año y
enfermedad multivaso
7 de marzo de 2018
Categoría
Los pacientes con infarto de miocardio (IM) previo y enfermedad coronaria mul-
tivaso (EMV) presentan un riesgo alto para la recurrencia de eventos coronarios.
Los autores estudiaron la eficacia y seguridad del ticagrelor frente a placebo en la
cohorte con EMV del estudio PEGASUS-TIMI 54.
Recordemos que en dicho ensayo se aleatorizaron pacientes con historia de IM

de 1 a 3 años antes a recibir ticagrelor 60 mg o 90 mg o placebo añadido al AAS de
base. En este subanálisis preespecificado, la muestra se estratificó en función de
la presencia o no de EMV (definida como la existencia de estenosis ≥ 50% en ≥ 2
arterias coronarias de territorios coronarios distintos).
Se evaluó el efecto del ticagrelor 60 mg y 90 mg analizando el combinado de even-

tos cardiovasculares mayores o MACE (muerte cardiovascular, IM o ictus), el com-
binado de “eventos coronarios” (muerte por enfermedad coronaria, IM o trombosis
del stent), así como la tasa de sangrado mayor TIMI, de hemorragia intracraneal y el
sangrado fatal a lo largo de una mediana de seguimiento de 33 meses.
Del total, 12.558 pacientes (el 59,4%) presentaron EMV. En el brazo de placebo, la
cohorte con EMV experimentó mayor tasa de MACE (9,37% frente a 8,57%, con
hazard ratio (HR) de 1,24; p = 0,026) y de eventos coronarios (7,67% frente a 5,34%,
HR: 1,49; p = 0,0005) que la cohorte sin EMV. En el grupo de pacientes con EMV,
ticagrelor redujo el riesgo de MACE (7,94% frente a 9,37%, HR: 0,82; p = 0,004) y de
411
eventos coronarios (6,02% frente a 7,67%, HR: 0,76; p < 0,0001) respecto a placebo,
incluyendo una reducción del 36% en mortalidad por coronariopatía (HR: 0,64; in-
tervalo de confianza al 95%: 0,48-0,85; p = 0,002). En este subgrupo, ticagrelor se
asoció a una mayor tasa de sangrado mayor TIMI (2,52% frente a 1,08%, HR: 2,67;
p < 0,0001), pero no a más hemorragia intracraneal o sangrado fatal.
Los autores concluyen que los pacientes con IM y EMV presentaron un mayor ries-
go de eventos CV mayores, beneficiándose de una mayor reducción de riesgo ab-
soluto y relativo con el tratamiento prolongado con ticagrelor en comparación a
placebo. Por otro lado, ticagrelor incrementó el riesgo de sangrado mayor TIMI,
aunque no de hemorragia intracraneal o sangrado fatal.
Comentario
El debate acerca de la mejor terapia antiagregante y la duración óptima en pre-

vención secundaria está candente. Si no es cuidadoso, el clínico puede ahogarse
en un mar de dudas. Tenemos tantos estudios que concluyen que tras un implante
de stent, una terapia dual antiplaquetaria (DAPT) corta no es peor que la conven-
cional, como de otros que concluyen que a más prolongada la DAPT, menor tasa
de eventos para el paciente.
El estudio PEGASUS-TIMI 54 evaluó el beneficio de la DAPT prolongada con dos

dosis de ticagrelor (60 y 90 mg) frente a placebo en pacientes con IM previo (de
1 a 3 años antes) y con al menos un factor de mal pronóstico adicional (> 65 años,
diabetes, ≥ 2 IM previos, enfermedad renal crónica o EMV). Ticagrelor se asoció a
una menor tasa de eventos durante el seguimiento de 33 meses frente a placebo,
aunque con más incidencia de sangrado. El beneficio-riesgo fue más balanceado
para la dosis de 60 mg/12 h que para la de 90 mg/12 h.
El subestudio que nos ocupa hoy es muy pertinente, dado que la existencia de
EMV se reconoce como un predictor de mal pronóstico y de mayor riesgo de
eventos cardiovasculares. Los autores estratificaron a la población del PEGASUS
en función de que presentara EMV o no, y analizaron la eficacia y seguridad de la
DAPT extendida (más allá del año) con ticagrelor frente a placebo. Como conclu-
siones evidentes, hay tres mensajes. Primero, la proporción de pacientes con EMV
fue muy amplia (el 59,4%) en el PEGASUS. Segundo, la tasa de eventos durante
el seguimiento de la muestra con EMV fue significativamente mayor comparado
con la muestra sin EMV (dentro del brazo de placebo). Tercero, ticagrelor se asoció
a una menor tasa de eventos frente a placebo durante el seguimiento en la pobla-

ción con EMV. Si bien es cierto que el beneficio de ticagrelor parece mayor que en
el PEGASUS global, no se demostró interacción significativa para la existencia de
EMV y el tratamiento en ningún caso. Es decir, el mayor beneficio se puede expli-
car por la mayor tasa de eventos que experimentó la muestra con EMV.
Una de las principales limitaciones es que desconocemos si la EMV fue totalmente

revascularizada o no, pudiendo este hecho marcar diferencia en el pronóstico a
largo plazo. Sin embargo, al leer el artículo en profundidad salta a la vista algo sor-
prendente: cuando se analiza la cohorte sin EMV, el tratamiento con ticagrelor no
se asoció a ninguna reducción de eventos CV, aumentando la tasa de hemorragia.
¿Es el beneficio del tratamiento con ticagrelor prolongado del PEGASUS atribuible
principalmente a la alta tasa de pacientes con EMV? Podría ser. ¿Acaso los pacien-
tes sin EMV eran de bajo riesgo isquémico? De hecho, no. La tasa de diabéticos,
hipertensos, enfermos renales fue superior al grupo con EMV (era requisito para
entrar en el PEGASUS tener al menos un factor de riesgo isquémico adicional).
En este mundo de constantes estudios, papers, ensayos, de búsqueda del mejor

resultado para cada vez un mejor journal, quizás se hace complicado para el inves-
tigador dar un mensaje completamente verdadero. De acuerdo, el mensaje prin-
cipal es el propuesto: ticagrelor aportó beneficio en pacientes con EMV. Pero este
subanálisis evidencia otra realidad tan importante como la anterior: en pacientes
sin EMV, la DAPT prolongada podría aportar poco, pudiendo ser incluso perjudi-
cial. Algo que precisa confirmación por otros estudios.
En definitiva, este trabajo apoya la idea de que los pacientes con muy alto riesgo isqué-
mico, como son los que presentan EMV, son precisamente los que más se van a bene-
ficiar de una DAPT más prolongada (con ticagrelor podemos decir hoy). Ahora bien, a
costa de aumentar el riesgo hemorrágico del enfermo. Como siempre, el eslabón más
importante es el clínico, quedando en su mano la –complicada- tarea de individualizar
y prescribir el mejor tratamiento antiagregante a cada uno de sus pacientes.
Referencia
Ticagrelor for Secondary Prevention of Atherothrombotic Events in Patients With

Multivessel Coronary Disease
Ticagrelor más allá del año y enfermedad multivaso

Blog REC
Impacto de las mutaciones de EIF2AK4

en la enfermedad venooclusiva
pulmonar hereditaria
Dra. Paula Navas Tejedor
8 de marzo de 2018
Categoría
Existe una mutación fundadora conocida como p.Pro1115Leu en el gen EIF2AK4

asociada a lº enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) familiar descrita en pa-
cientes ibéricos de etnia gitana.
En este trabajo se hizo un estudio observacional de estos pacientes de etnia gi-

tana con EVOP familiar incluidos en el Registro Español de Hipertensión Arterial
Pulmonar. El objetivo fue caracterizar el fenotipo y la supervivencia en función
de la tolerancia clínica a los vasodilatadores pulmonares (VDP). Se realizó estudio
genético de EIF2AK4 a casos afectados y familiares (noviembre 2011-julio 2016) y
estudio histopatológico pulmonar en caso de trasplante pulmonar o fallecimien-
to. Los pacientes se clasificaron en tolerantes y no tolerantes a VDP, comparando
sus características basales y la supervivencia libre de fallecimiento o el trasplante.
Finalmente, se incluyeron 18 pacientes (9 casos índice y 9 familiares afectados). Se halló

la mutación fundadora en homocigosis en EIF2AK4 en todos los casos y en 2 familiares
sanos, y en heterocigosis en el 34,2% de familiares sanos. Se comprobó que existía re-
lación de la propagación de la enfermedad con consanguineidad, edad joven de
reproducción y multiparidad. Además, la cohorte tuvo un pronóstico sombrío con
414
diferencias significativas entre pacientes tolerantes y no tolerantes. En esta forma es-
pecífica de la enfermedad el cribado genético familiar tiene alta rentabilidad.
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Expresividad variable de una mutación fundadora en el
gen EIF2AK4 en pacientes con enfermedad venooclusiva pulmonar hereditaria.
Impacto en la supervivencia”.
Encuentro con LA AUTORA: Paula Navas Tejedor
La idea original surgió en el año 2011, en la Unidad Multidisciplinar del Hospi-

tal 12 de Octubre, y en concreto de la doctora Pilar Escribano. Nos llamó espe-
cialmente la atención el comportamiento particular de los pacientes de etnia
gitana, con formas familiares de hipertensión arterial pulmonar con múltiples
miembros afectos en cada familia, alta tasa de consanguineidad, menor tole-
rancia a vasodilatadores pulmonares y mayor agresividad con un tiempo más
recortado hasta el trasplante pulmonar o la muerte. Curiosamente, a pesar de
tratarse de formas familiares estos pacientes no eran portadores de mutaciones
en BMPR2, el gen más comúnmente implicado con el desarrollo de hipertensión
arterial pulmonar hereditaria.
Esto nos llevó a realizar un profundo estudio genético-molecular centrado en

la búsqueda de regiones de pérdida de heterocigosidad, dada la frecuente
consanguineidad y el patrón autosómico recesivo observado en estos casos.
Cuando nuestros compañeros del Instituto de Genética Médica y Molecular
(INGEMM) del Hospital de la Paz de Madrid ya habían acotado 5 bloques de
pérdida de heterocigosidad en 5 pacientes de etnia gitana afectos por esta
forma de hipertensión pulmonar, el grupo francés publicó el descubrimiento
de mutaciones bialélicas en el gen EIF2AK4 que está localizado precisamente
en una de la regiones acotadas por nuestro grupo en el cromosoma 15 como
responsables del desarrollo de enfermedad venooclusiva pulmonar. ¡Se nos
adelantaron por poco!

Creo que nuestra gran aportación al conocimiento de la genética de la enfermedad

venooclusiva pulmonar es doble. Por un lado, el hallazgo por primera vez de una
mutación fundadora en EIF2AK4, pero sobre todo haber descrito en profundidad
por primera vez el fenotipo asociado a estas formas hereditarias de la enfermedad,
y en concreto, la existencia de dos patrones diferentes de la enfermedad en términos
de agresividad y supervivencia en función de la tolerancia a vasodilatadores pulmo-
nares y a la histopatología pulmonar subyacente, algo previamente nunca descrito.
Este perfil de tolerancia o intolerancia a vasodilatadores pulmonares curiosamente
se mantiene a lo largo de todos los miembros afectos de cada familia.
Básicamente, cuando atendamos a un paciente de etnia gitana con EVOP fami-

liar de nuevo diagnóstico lo primero que deberemos mirar es su familia de pro-
cedencia, ya que es el único predictor eficaz de la respuesta clínica al tratamiento
vasodilatador pulmonar y del curso clínico y agresividad de la enfermedad. Así,
si nuestro paciente procede de una familia con historia de intolerancia a los va-
sodilatadores pulmonares no deberemos empezar el tratamiento con ellos y de-
beremos remitir al paciente de manera muy precoz para evaluación por parte del
equipo de trasplante pulmonar.
La primera dificultad fue poner en marcha el proyecto sin financiación pública,

tratándose de una enfermedad rara y poco conocida. Posteriormente logramos
una ayuda del Instituto de Salud Carlos III de Madrid como proyecto FIS, lo cual ha
permitido extender el proyecto a todos los centros españoles y tenemos en mente
solicitar una nueva ayuda para poder ampliar nuestra cobertura.
La segunda dificultad ha sido llevar a cabo el estudio familiar, por tratarse de fa-
milias tan extensas y en ocasiones dispersas geográficamente.
Uno de nuestros hallazgos más sorprendentes es el hecho de que absolutamen-

te todos los pacientes provenientes de familias no relacionadas tuvieran exac-
tamente la misma mutación genética y que su expresión clínica fuera diferente.

Como ya he comentado antes, los pacientes provienen de zonas muy dispersas de
toda la península ibérica.
Por otro lado, nos llama la atención el gran impacto que tienen las peculiarida-
des socioculturales de esta etnia (joven edad de primera gestación, multiparidad,
consanguineidad…) en la propagación y autoperpetuación de la enfermedad.
Además, todos estos rasgos socioculturales se palpan en la práctica clínica diaria
impactando en nuestra forma de entender y manejar estos pacientes.
Por último, nos ha sorprendido enormemente el hecho de que el perfil de res-

puesta clínica a vasodilatadores pulmonares se mantenga a lo largo todos los
miembros de cada familia, reflejando que existen otros mecanismos subyacentes
responsables, todavía por descubrir.
Claro, haber logrado una mayor velocidad de respuesta a los centros que colabo-
raban con nosotros a la hora de llevar a cabo el análisis genético y transmitir sus
resultados.
También nos hubiera gustado haber sido más eficaces consiguiendo la colaboración
de otros centros españoles… Aunque, como sabéis, eso es siempre muy complicado.
resultados?
A la vista de la gran disparidad en cuanto a tolerancia a vasodilatadores pulmona-

res y agresividad de la enfermedad, a pesar de portar la misma mutación funda-
dora en el gen EIF2AK4, el quid de la cuestión es averiguar qué factores genéticos,
epigenéticos o ambientales determinan que un paciente desarrolle formas his-
tológicamente más graves que se traducen en esta mayor intolerancia al trata-
miento y una evolución más rápida y agresiva de la enfermedad frente a otros con
formas menos graves clínica e histológicamente. Además, al contar con familiares
homocigotos sanos tenemos la oportunidad de estudiar la historia natural de la
enfermedad, algo absolutamente novedoso.
Otro punto que este proyecto pretende abordar en un futuro próximo es el es-
tudio en profundidad del perfil genético-molecular de los pacientes con HAP
(análisis de proteomas, metaboloma, transcriptoma…) de cara a ahondar en el

conocimiento de esta enfermedad y perseguir la tan ansiada medicina personali-
zada, ya aplicada en otras patologías. En este sentido el grupo del Hospital 12 de
Octubre está trabajando en la búsqueda de financiación pública para poder poner
en marcha esta nueva línea de investigación.

interesante.
Recientemente ha sido publicado en Circulation el estudio de Hadinnapola y cola-

boradores, que aborda la cuestión del fenotipo de los portadores de mutaciones
en EIF2AK4. Hemos encontrado diferencias significativas con nuestra cohorte que
comentaremos próximamente en una carta al editor también en Circulation. ¡Sin
duda es tremendamente enriquecedor leer los resultados de otros grupos!
Una tarde en familia con una buena película frente a la chimenea.
Referencia
Expresividad variable de una mutación fundadora en el gen EIF2AK4 en pacientes

con enfermedad venooclusiva pulmonar hereditaria. Impacto en la supervivencia
Lectura recomendada
Phenotypic Characterization of EIF2AK4 Mutation Carriers in a Large Cohort of Pa-

tients Diagnosed Clinically With Pulmonary Arterial Hypertension
Blog REC
Impacto de las mutaciones de EIF2AK4 en la enfermedad venooclusiva pulmonar

hereditaria

Blog REC
La línea recta está sobrevalorada

Iria del Río
8 de marzo de 2018
Además del 8 de marzo, el calendario nos recuerda otra fecha para homenajear
el papel femenino en el ámbito científico. Este post trae una visión muy personal
sobre la imagen que damos a los niños sobre la ciencia… y ¡la importancia de ofre-
cerles todo tipo de ideas!
Comentario
Espero que no ofenda a nadie que en este post use el genérico masculino, pero
no creo que eso esté reñido con dar visibilidad a la escasa presencia de la mujer
en ciencia y su ridícula representatividad en puestos de responsabilidad. Nuestra
obligación es contarlo, en especial a los más jóvenes.
Hace unas semanas, con motivo del #DíadelaMujerylaNiñaenlaCiencia y la inicia-

tiva #enclase11F, estuve explicando a varias clases de primaria cómo la publicación
científica, con sus particulares procesos y protagonistas, contribuye al avance de la
ciencia; en resumen, a que vivamos mejor. Me llamaron la atención varias cosas: la
disposición del alumnado para entender algo nuevo, su capacidad de observación
y crítica, su curiosidad (muchas preguntas), su aptitud para relacionar la informa-
ción nueva con su propia interpretación del mundo (muchas más preguntas) y su
habilidad para llegar a conclusiones. Si lo pienso ahora, todas características de
perfil muy científico, ¿verdad? Y, sin embargo, cuando les preguntas qué quieren
ser de mayores, muchos policías y profesores, algún futbolista, pero pocos alum-
nos que se quieran dedicar a la ciencia (niños y niñas). Quizá el problema no está
solo en la relación mujer-ciencia, sino en la relación con la ciencia en general. Creo
que nuestra misión, desde las aulas y las familias, es ofrecer información, hacer la
419
ciencia algo cercano y asequible, derribar prejuicios. Se trata, sobre todo, de que
no descarten la posibilidad. Hace poco oí, ya no sé dónde, que no hace falta ser un
genio para hacer un descubrimiento que desencadene un avance. Este es el tipo
de enseñanzas que hace falta transmitir e integrar en la conciencia colectiva. Hay
que perderle el miedo a la ciencia.
También hay que rebajar la presión por decidir la carrera profesional. Los planes
educativos, cada vez más especializados, obligan a tomar decisiones tempranas
sobre qué asignaturas cursar e, inevitablemente, cuáles abandonar. Descartar
caminos puede resultar angustioso, ¿no es demasiada responsabilidad? A mi pre-
gunta sobre qué creían que había estudiado, la mayoría de los alumnos respondió
que cardiología o, al menos, medicina. Mi trayectoria les resultó curiosa, filología
y periodismo, además otras disciplinas nada relacionadas, y ya llevo diez años tra-
bajando en Revista Española de Cardiología. La línea recta está sobrevalorada.
Cada clase es única, un microcosmos sobre el que cada profesor ejerce una gran
influencia. Yo no tengo perro, quizá es por eso, pero a menudo me sorprende el
parecido que tienen con sus dueños. Cuando somos alumnos creo que nos pasa
algo parecido. ¿Hace falta ir a las aulas a hablar a los futuros profesionales? Sí, hace
falta ir a las aulas y ofrecerles cuantas más y más variadas perspectivas, experien-
cias y opiniones, mejor. Para eso y para otras cosas, entre otras, para luchar contra
la desigualdad de género, normalizar el mundo laboral ante los ojos de los niños,
para compartir con ellos experiencias personales, para desdramatizar la irreversi-
bilidad de las decisiones que les obligamos a tomar cuando aún no han madurado
y transmitirles que la carrera profesional es la continuación natural de las etapas
formativas, un paso adelante en el que no están solos, y no un salto al vacío.
Blog REC
La línea recta está sobrevalorada

¿Cuál es el momento óptimo para la
cirugía en insuficiencia aórtica crónica?
9 de marzo de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
La insuficiencia aórtica (IAo) es la tercera valvulopatía más prevalente. Se docu-

menta en hasta el 15% de los adultos, y esta prevalencia aumenta con la edad.
En este artículo se realiza una revisión exhaustiva sobre métodos de diagnóstico
para la detección de la disfunción ventricular izquierda subclínica en la IAo cróni-
ca y así mejorar la predicción de los resultados y el momento más idóneo para la
intervención.
La regurgitación aórtica crónica conlleva una serie de respuestas hemodinámicas

y patológicas que eventualmente pueden resultar en fibrosis miocárdica y disfun-
ción ventricular izquierda irreversible. De acuerdo con las guías, la cirugía valvular
se recomienda con el desarrollo de síntomas, la aparición de disfunción sistólica o
dilatación del ventrículo izquierdo (VI).
Los autores se cuestionan cuál es el momento óptimo para la intervención qui-

rúrgica en la IAo crónica basado en el daño miocárdico irreversible que se ha do-
cumentado después de la cirugía, y que resulta en recuperación incompleta del
ventrículo izquierdo y resultados clínicos adversos. Por lo que, reconociendo las
deficiencias de las directrices, realizaron una revisión exhaustiva sobre los nuevos
métodos de diagnóstico que han demostrado mejorar la detección de la disfun-
ción ventricular subclínica en la IAo crónica y así mejorar la predicción de los resul-
tados clínicos de estos pacientes.
421
Comentario
En la IAo crónica el VI está sujeto a una combinación de sobrecarga de volumen

y presión. El VI se adapta en las etapas tempranas de la enfermedad al gran
volumen regurgitante a través de la hipertrofia excéntrica que mantiene la dis-
tensibilidad, y asociado al aumento de la precarga se conserva la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Eventualmente, el estrés de la pared in-
duce un aumento de la fibrosis que conlleva al remodelado, disfunción sistólica
y diastólica del VI con una elevación de las presiones de llenado. Esto reduce el
gradiente de presión diastólica entre la aorta y el VI, y por consiguiente la perfu-
sión coronaria, haciendo susceptible a isquemia al subendocardio perpetuando
el ciclo patológico.
Por esta razón, debemos intentar ser capaces de detectar signos incipientes
de daño miocárdico previo a la instauración de estos mecanismos patológicos.
Para ello los autores sugieren un estudio más exhaustivo al que se recomienda
en la guías, que permita detectar este daño subclínico y tener una mejor apro-
ximación al momento preciso de la intervención, asumiendo que existe una fina
línea entre prevenir el daño irreversible y los riesgos innecesarios de una inter-
vención prematura.
El primer paso es común a todos los pacientes con IAo crónica, y es el de eva-
luar la gravedad de la valvulopatía. Una vez se establece que es grave y que
la FEVI está conservada, en concordancia con las guías se debe descartar la
presencia de síntomas, recurriendo en caso de dudas a la prueba de esfuerzo.
Además, se debe descartar la dilatación del VI utilizando los siguientes límites
ecocardiográficos: DTDVI > 70 mm, DTSVI > 50 mm o > 25 mm/m2, que son
indicación de intervención.
Y es en este punto donde se desvían los autores de las recomendaciones de las

guías, proponiendo que en pacientes asintomáticos con FEVI conservada y sin di-
latación de cavidades, según se ha descrito previamente, se debería extender el
estudio de la siguiente forma:
1. Además de las medidas de dilatación discutidas se propone añadir valores

como un volumen ecocardiográfico indexado del VI > 45 ml/m2, así como
valores de cardio RM como un VTDVI > 246 ml o inclusive valores del vo-
lumen de regurgitación aórtica como lo es la fracción regurgitante > 33%,

que serían indicadores de un alto riesgo de progresión clínica y de eventos
adversos posintervención.
2. Si las medidas anteriores son normales se propone asociar otros métodos

para un estudio más exhaustivo, que dependerá de la disponibilidad de cada
centro, los cuales se detallan a continuación:
ʟʟ Los biomarcadores, como el péptido natriurético cerebral (BNP) y su frac-

ción amino terminal (Nt-proBNP), con puntos de corte de 130 pg/ml y de 602
pg/ml respectivamente, encontrando que niveles persistentemente eleva-
dos durante el seguimiento se correlacionaban con resultados clínicos ad-
versos (utilizando una ventana de seguimiento de 15 meses), lo que sugiere
que la intervención quirúrgica dentro de este marco de tiempo puede pro-
teger a estos pacientes de alto riesgo y presintomáticos de la progresión de
la enfermedad.
ʟʟ La ecocardiografía de estrés para valorar la reserva contráctil del VI, la cual se

ha demostrado útil en la predicción de la recuperación posterior a la cirugía.
ʟʟ Y el estudio del strain longitudinal, esto en vista de que la disminución en

la deformación longitudinal del VI medido mediante speckle tracking se ha
demostrado predictivo de la progresión de la enfermedad, en pacientes
asintomáticos bajo tratamiento conservador por un lado, y de resultados po-
soperatorios desfavorables por el otro.
En caso de que cualquiera de ellos sea anormal, debe completarse el estudio

con una cardio RM para descartar la presencia de fibrosis miocárdica, bien
mediante realce tardío o de las nuevas técnicas de mapeo de T1. Los casos po-
sitivos para fibrosis serán subsidiarios de intervención, y aquellos en los que
no se objetive fibrosis y presenten alguno de los datos de alto riesgo de pro-
gresión referidos previamente, requerirán un seguimiento clínico estrecho,
estimándose un control cada 3-6 meses, lo cual es una vigilancia más cercana
a la que podría corresponder para un paciente asintomático, con FEVI conser-
vada y sin dilatación de VI.
Esta revisión, por tanto, intenta mejorar el manejo clínico de la IAo en la prác-
tica habitual y de la toma de decisiones con la mejor información posible para
prevenir el daño miocárdico irreversible secundario a estas valvulopatías. Se

basa en utilizar distintos métodos que permitan detectarlo en estadios preco-
ces y preclínicos.
Referencia
Early Detection of Subclinical Myocardial Damage in Chronic Aortic Regurgitation

and Strategies for Timely Treatment of Asymptomatic Patients
¿Cuál es el momento óptimo para la cirugía en insuficiencia aórtica crónica?

Lo mejor de ACC.18: ODYSSEY
Outcomes
10 de marzo de 2018
Categoría
Nos encontramos ante uno de las novedades que, probablemente, han desper-
tado mayor expectación en esta edición de Scientific Sessions ACC.18. Y es que
después de FOURIER, el estudio ODYSSEY es el segundo ensayo randomizado en
el que un inhibidor de PCSK9 demuestra una reducción significativa de eventos
cardiovasculares.
Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, que randomiza ali-

rocumab 75-150 mg subcutáneo cada dos semanas frente a placebo, en casi 19.000
pacientes con antecedentes de síndrome coronario agudo (SCA) 1 a 12 meses antes
de la inclusión, y con cifras de colesterol LDL ≥ 70 mg/dl a pesar de tratamiento in-
tensivo con estatinas (dosis altas o las máximas toleradas). El objetivo de control
de LDL en el estudio establecido entre 25 y 50 mg/dl permitía una titulación ciega
de alirocumab, y las cifras de colesterol LDL eran ciegas para el investigador.
Tras un seguimiento medio de 2,8 años se objetivó una reducción del 15% del objetivo
primario de muerte cardiovascular, infarto no fatal, ictus no fatal u hospitalización por
angina inestable (HR 0,85; IC 95%: 0,78-0,93; p = 0,0003). La mortalidad total fue de
3,5% en el grupo de alirocumab frente a 4,1% en el grupo control (HR 0,85; IC 95%:
0,73-0,98; p = 0,026). Alirocumab redujo significativamente el infarto no fatal, el ictus
isquémico y la angina inestable. Se objetivó una tendencia no significativa a la reduc-
ción de la mortalidad cardiovascular en el grupo de alirocumab. En cuanto a eventos
adversos, no hubo diferencias significativas en las dos ramas de tratamiento, salvo un
pequeño aumento de las reacciones locales en el punto de inyección.
425
Comentario
Estamos, por tanto, ante un estudio positivo que revalida el lugar de los inhibidores
de la PCSK9 en pacientes con cardiopatía isquémica y bajo tratamiento médico ópti-
mo como una estrategia hipolipemiante eficaz y segura en la reducción de eventos
duros. El análisis post hoc de los datos despeja un aspecto importante en la selección
de pacientes para aplicar una estrategia farmacológica que sin duda es muy cara:
el beneficio es más contundente en aquellos pacientes que en el momento de la in-
clusión tenían cifras de LDL por encima de 100 mg/dl, en los que se objetivó una re-
ducción significativa del 24% para el objetivo primario, del 29% para la mortalidad
de cualquier causa y del 31% de la mortalidad cardiovascular. El número necesario
a tratar (NNT) estimado para evitar un MACE con alirocumab es de 64 en el ensayo
global, y de 29 en el subgrupo de LDL > 100 mg/dl. En su presentación, Gabriel Steg
recalcó que una reducción del 15% del objetivo primario (MACE) está en el rango del
beneficio de aspirina en ese contexto (post-ACS), contexto en el que ni siquiera las
estatinas han demostrado reducción de mortalidad total.
En la pasada reunión del ACC se presentaron los resultados del estudio FOURIER
con evolucumab, con una reducción del 15% del objetivo primario y sin reducción
de mortalidad tras un seguimiento medio de 2,2 años en pacientes con enfermedad
coronaria estable. Son varias las cuestiones que se plantean con estos resultados.
ʟʟ ¿Se necesitan estudios con seguimientos más largos para demostrar reduc-
ción de mortalidad cardiovascular?
ʟʟ ¿Debe bajar el objetivo de control de colesterol LDL a < 50 mg/dl en pacientes

tras SCA?
ʟʟ ¿Podemos hablar de un efecto de clase entre alirocumab y evolucumab?
ʟʟ ¿Qué impacto tienen estas terapias desde el punto de vista fármaco-económi-

co y cómo hacer una buena implementación?
Sin duda, tras la presentación de ODYSSEY Outcomes, el debate está servido.

Más información
Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome

During Treatment With Alirocumab - ODYSSEY OUTCOMES
Lo mejor de ACC.18: ODYSSEY Outcomes

Lo mejor de ACC.18: mSToPS
10 de marzo de 2018
Categoría
mSToPS fue un estudio de detección digital para detectar fibrilación auricular (FA)
en participantes de mayor riesgo para facilitar un tratamiento más oportuno para
la prevención del accidente cerebrovascular.
Lo primero a destacar del estudio es el modo de reclutamiento de los pacientes:

un total de 1.732 miembros de la aseguradora Aetna se inscribieron directamente
a través de una plataforma web para someterse a una monitorización activa con
un parche iRhythm Zio, que registra continuamente un ECG. Se les dieron instruc-
ciones para aplicar el parche y lo usaron durante un promedio de 12 días. Los parti-
cipantes no tenían fibrilación auricular conocida pero tenían un riesgo moderado.
Con un CHA2DS2-VASc medio de 3 puntos. Cada caso se emparejó con dos con-
troles pareados por edad, sexo y CHA2DS2-VASc (n = 3.646). Se recogieron datos
sobre el tratamiento, las visitas al médico y al departamento de emergencias y los
eventos embólicos y hemorrágicos.
El objetivo primario fue conocer la incidencia de fibrilación auricular.
La FA fue detectada en el 6,3% de los pacientes monitorizados frente al 2,3% de

los controles. La duración media de los episodios de FA fue de 185 minutos, pero
solo el 37% presentó más de 6 horas de duración. La monitorización activa dio lu-
gar a una tasa significativamente mayor de iniciar la terapia anticoagulante (5,4%
frente a 3,4% en los controles), así como un aumento pequeño pero significativo
en la terapia antiarrítmica (0,8% frente a 0,%) y marcapasos o colocación de des-
fibrilador implantable (0,7 frente a 0% ciento).
428
No se observaron diferencias en el porcentaje de IAM; ACV o embolias entre am-
bos brazos. Los pacientes monitorizados en comparación con los controles tuvie-
ron más visitas a atención primaria (78,7 frente a 75%) y consultas ambulatorias
de cardiología (31,6 frente a 23,6%), pero no hubo diferencias en las visitas al ser-
vicio de urgencias u hospitalizaciones.
Los investigadores concluyen que la monitorización remota con este parche es una
forma factible, y clínicamente valiosa para detectar FA en una población en riesgo,
con paroxismos breves, dado que la carga de FA era del 1% del tiempo en promedio.
Más información
Self-Applied ECG Patch Leads to Increased AFib Diagnosis Versus Routine Care in
mSToPS Trial
Lo mejor de ACC.18: mSToPS

Lo mejor de ACC.18: NOTION
11 de marzo de 2018
Categoría
Se ha presentado el ensayo clínico NOTION, que compara los resultados del trata-
miento de la estenosis aórtica grave en pacientes con bajo riesgo operatorio, utili-
zando el abordaje quirúrgico (SVAo), frente al implante percutáneo con la primera
generación de bioprótesis autoexpandible Corevalve (TAVI).
NOTION es un estudio de tres centros de gran prestigio en Dinamarca y Suecia,

que reclutó a un total de 280 pacientes de más de 70 años de forma consecutiva.
Con un seguimiento del 100% a cinco años (marca de la casa de los estudios nór-
dicos), los pacientes tenían una media de edad de 79 años, STS score medio 3%,
LogEuroScore 8,4%, siendo comparables ambos grupos.
Tras esos cinco años de seguimiento, ambos grupos de tratamiento presentaron

tasas similares del objetivo compuesto de mortalidad por cualquier causa, ictus
e infarto de miocardio (39,2% TAVI frente a 35,8% SVAo; p = 0,78), mortalidad
por cualquier causa (27,7 frente a 27,7%; p = 0,90), ictus e infarto de miocardio.
En cuanto a las diferencias encontradas, destacan la elevada tasa de fibrilación
auricular en el grupo de SVAo (62,2 frente a 25,2%; p < 0,001) y la llamativa tasa
de marcapasos en el grupo de TAVI (41,8 frente a 8,4%; p < 0,001). Si bien no es
significativo, la incidencia de endocarditis sobre TAVI fue superior a la SVAo (11,3
frente a 5,8%; p = 0,10).
Asimismo, se comparó el funcionamiento de ambas bioprótesis, siendo la compara-

tiva favorable a la TAVI a los cinco años (área efectiva: 1,66 TAVI frente a 1,2 SVAo cm2;
430
gradiente medio 8,2 frente a 13,7 mmHg). Por contra, la presencia de insuficiencia
aórtica fue mayor en el grupo TAVI, sin comprometer la clase funcional de los pa-
cientes a lo largo del seguimiento.
Comentario
Se trata de un primer ensayo clínico en pacientes con estenosis aórtica con bajo
riesgo que incluye a un número limitado de pacientes y, por tanto, los resultados
tienen que ser interpretados con cautela, tal y como señalaba el propio investiga-
dor principal del estudio.
Tras cinco años, el debate inicial de la durabilidad de ambas prótesis parece per-
der fuerza por el buen comportamiento hemodinámico de la TAVI Corevalve en el
presente estudio.
A pesar de las limitaciones, ambas técnicas de tratamiento de la estenosis aórtica gra-

ve (quirúrgica y percutánea) obtienen resultados similares en los objetivos combina-
dos (mortalidad, ictus e infarto de miocardio), lo que debe abrir la puerta a futuros
estudios de mayor tamaño que confirmen los resultados obtenidos a mayor escala.
Por otro lado, la tasa de implante de marcapasos y de insuficiencia valvular aórtica

han sido significativamente reducidas por los avances técnicos de los dispositivos
más novedosos y los implantes en posición algo más alta en la raíz aórtica de la
Corevalve en las recomendaciones actuales.
Como nota final, cabe plantearse la importancia de avanzar en el conocimiento de

la endocarditis sobre TAVI, que presenta un desafío terapéutico en la actualidad.
Más información
NOTION: Lower-Risk Patients Undergoing TAVR, SAVR Have Similar Outcomes Af-
ter Five Years
Lo mejor de ACC.18: NOTION

Lo mejor de ACC.18: VEST
11 de marzo de 2018
Categoría
El objetivo del ensayo VEST fue comparar la eficacia de un desfibrilador portátil

(WCD) en la reducción de la muerte súbita cardiaca (MSC) en pacientes con infarto
de miocardio (IAM) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 35%.
Los pacientes post-IAM con FEVI deprimida se aleatorizaron de forma 2:1 para
WCD + terapia médica óptima (OMT) (n = 1.524) frente a OMT solo (n = 778), inclu-
yendo un total de 2.302 pacientes con alta previa por IAM con menos de 7 días. El
objetivo primario fue MSC y muerte debido a arritmias ventriculares.
En las características basales destaca una edad media de 61 años, siendo el 27%
mujeres. El IAM tenía una localización anterior en el 27% de los casos, la FEVI me-
dia fue del 28%, el 3% de los pacientes estaban en CF IV, y el 9% el IAM se había
complicado con shock cardiogénico. El seguimiento medio fue 84,3 días.
El resultado primario, MSC y muerte por arritmia ventricular fue de 1,6% con WCD
frente a 2,4% en el grupo control; p = 0,18. Los objetivos secundarios: mortalidad por
todas las causas: 3,1% frente a 4,9%; p = 0,04. Rehospitalización por todas las cau-
sas: 31% frente a 33%; p = 0,51. En el grupo WCD, horas/día WCD usado: 14,1; choques
apropiados: 1,4%, choques inapropiados: 0,6%, choques abortados: 4,6%.
Comentario
Los resultados de este ensayo indican que un WCD no reduce la MSC en los prime-
ros 90 días tras un IAM con disfunción VI moderada a grave en comparación con el
432
control habitual. Sin embargo, hubo una reducción significativa en la mortalidad
por todas las causas con el uso de WCD durante este periodo de tiempo.
Hay que destacar que existió una tasa bastante alta de cruzamiento (~ 20%) y el
cumplimiento con el uso de WCD disminuyó con el tiempo.
Será útil comprender la relación costo-efectividad de esta estrategia, así como los
métodos para estratificar el riesgo de los pacientes con mayor probabilidad de be-
neficiarse del uso de WCD (p. ej. pacientes con paro cardiaco, disfunción VI grave,
taquicardia ventricular no sostenida en el hospital, etc.), pero a la luz de los resul-
tados presentados, en el estudio no parece probable un cambio en la estrategia de
los pacientes con IAM y FEVI deprimida en los tres primeros meses tras el evento.
Más información
VEST: Efficacy of a Wearable Cardioverter-Defibrillator After MI
Lo mejor de ACC.18: VEST

Lo mejor de ACC.18: TREAT
11 de marzo de 2018
Categoría
El estudio TREAT comparó el tratamiento con ticagrelor frente a clopidogrel en pa-

cientes < 75 años con síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) some-
tidos a fibrinolisis, aleatorizados en las primeras 24 horas de la fibrinolisis (n = 3.799).
Aunque pueda parecer obsoleto en nuestro medio (España cuenta con una red
de angioplastia primaria muy bien desarrollada, con tasas muy meritorias de re-
vascularización en el SCACEST), tiene importancia para diversos países donde la
orografía obliga a seguir utilizando la fibrinolisis en los pacientes con SCACEST
(Rusia, Brasil y China aportaron la mayoría de los pacientes al ensayo clínico).
Con una edad media de 59 años en ambos grupos y una penetrancia de interven-
cionismo percutáneo (ICP) del 56% durante el ingreso por SCACEST, el uso de ti-
cagrelor no obtuvo beneficio comparado con clopidogrel en el objetivo primario
compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ictus (HR 0,91; IC
95%: 0,67-1,25; p = 0,57). Además, la tasa global de hemorragias fue mayor en el
grupo tratado con ticagrelor (5,38% frente a 3,82%; p = 0,02; IC 95%: 0,24-2,9) a los
30 días de seguimiento (las tasas de sangrado mayor fueron comparables).
Comentario
Si bien convendría esperar a las conclusiones a 12 meses, los resultados del ensayo
clínico TREAT muestran que el tratamiento con ticagrelor no aporta beneficio en
eficacia y aumenta el riesgo hemorrágico de los pacientes a 30 días, por lo que es
razonable continuar recomendando clopidogrel en este particular escenario.
434
Más información
Ticagrelor in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Treated With Phar-

macological Thrombolysis - TREAT
Lo mejor de ACC.18: TREAT

Lo mejor de ACC.18: MOMENTUM 3
12 de marzo de 2018
Categoría
Los sistemas de asistencia ventricular mecánica han revolucionado el trata-

miento de la insuficiencia cardiaca avanzada, resultando útiles en el manejo del
paciente agudo en situación de shock cardiogénico, como puente al trasplante
cardiaco, puente a la decisión o puente a la recuperación. Además, su desarrollo
tecnológico ha permitido ofrecer una posibilidad terapéutica que mejora el pro-
nóstico cuando este tipo de pacientes no es subsidiario de trasplante cardiaco
(terapia de destino).
En los últimos años se han desarrollado diferentes sistemas que permiten la asisten-
cia circulatoria a medio y largo plazo, evolucionando tecnológicamente desde bom-
bas externas de flujo pulsátil a sistemas de flujo continuo, cada vez más pequeños,
fáciles de implantar y reduciendo la posibilidad de complicaciones: infección, trom-
bosis del dispositivo (que provoca mal funcionamiento del mismo y fenómenos
embólicos sistémicos) y hemorragia (debido a la necesidad de utilizar regímenes de
antiagregación y anticoagulación combinada para evitar la trombosis).
La asistencia circulatoria HeartMate 3 (sistema de flujo axial y levitación magnéti-

ca) demostró en el ensayo clínico MOMENTUM 3 superioridad frente a HeartMate
II (sistema de flujo axial y sistema mecánico no magnético de eyección de flujo)
en un plazo de 6 meses.
Los resultados presentados en el Congreso ACC Orlando 2018 corresponden a una

extensión de dicho ensayo, que incluyó a los pacientes iniciales que no llegaron a
trasplantarse (terapia de destino) o bien que recibieron el trasplante cardiaco des-
pués de los 6 meses de seguimiento, a los que se añadieron 72 pacientes más, para
436
constituir una cohorte final de 366 pacientes (190 HeartMate 3 y 176 HeartMate II).
Se definió el objetivo primario como un endpoint combinado de supervivencia a 2
años libre de ictus invalidante o necesidad de reintervención por mal funciona-
miento del dispositivo.
Comentario
Se encontraron algunas diferencias significativas en las características basales de

ambos grupos con mayor uso de diuréticos en el grupo HeartMate II (93,8% frente
a 87,4%; p < 0,05) y mayor porcentaje de pacientes con cirugía valvular previa en
el grupo HeartMate 3 (9,5% frente a 4%; p < 0,05). La mayor parte de los pacientes
se encontraba en situación INTERMACS 2 o 3 (85,3% en HeartMate 3 y 80,7% en
HeartMate II) y recibió el dispositivo como terapia de destino (58,4% en HeartMa-
te 3 y 60,2% en HeartMate II).
En cuanto a los resultados, HeartMate 3 fue superior a la hora de valorar el

objetivo primario, con una menor tasa de ictus o necesidad de reintervención
por mal funcionamiento del dispositivo (supervivencia libre del evento a dos
años del 77,9% frente a 56,4%; HR 0,46; IC 95%: 0,31-0,69; p < 0,001). Este re-
sultado se relacionó básicamente con una menor necesidad de reintervención
por mal funcionamiento del dispositivo (supervivencia libre de reintervención
97,2% frente a 75,5%, HR 0,10; IC 95%: 0,03-0,27; p < 0,0001). No hubo diferen-
cias estadísticamente significativas en cuanto a supervivencia total ni ictus
invalidante. Sin embargo, al incluir en el análisis todos los ictus, HeartMate
3 fue superior a HeartMate II, con una menor probabilidad de desarrollo (HR
0,47; IC 95%: 0,27-0,84; p = 0,008).
Finalmente, en el análisis de subgrupos llama la atención que el mayor impac-

to beneficioso del dispositivo HeartMate 3 se produjo en pacientes INTERMACS
2-3, en aquéllos que recibieron el dispositivo como terapia de destino y en los <
70 años, lo que abriría nuevas hipótesis de trabajo para determinar si se debería
restringir el dispositivo HeartMate 3 a este grupo específico de pacientes.
En definitiva, el sistema de asistencia circulatoria mecánica de flujo axial y levi-

tación magnética HeartMate 3 demostró una reducción a largo plazo del evento
combinado de necesidad de recambio del dispositivo y/o tasa de ictus incapaci-
tante frente al dispositivo HeartMate II.

Referencia
Two-Year Outcomes with a Magnetically Levitated Cardiac Pump in Heart Failure
Lo mejor de ACC.18: MOMENTUM 3

Lo mejor de ACC.18: CVD-REAL 2
12 de marzo de 2018
Categoría
Estudio que revalida con datos de práctica real los beneficios cardiovasculares que
los iSGLT2 habían demostrado hasta la fecha en los ensayos EMPA-REG y CANVAS.
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (iSGLT2) son fármacos antidia-

béticos orales cuyo mecanismo de acción es independiente de la producción insu-
lina, pues se basa en reducir la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal renal.
Tras su publicación en 2015, el estudio EMPA-REG de empaglifozina frente a placebo

(N Engl J Med 2015; 373:2117-2128), marcó un antes y un después en la larga lista de
ensayos de seguridad cardiovascular con antidiabéticos publicados hasta la fecha al
demostrar por primera vez un beneficio frente a placebo en la reducción de eventos
cardiovasculares en pacientes de muy alto riesgo, con reducciones significativas de
la mortalidad cardiovascular, mortalidad total e ingresos por insuficiencia cardiaca.
El estudio CANVAS de canaglifozina frente a placebo, publicado en 2017 (Neal B et al.
N Engl J Med 2017;377:644-657), corrobora la reducción del objetivo primario combi-
nado y de los ingresos por insuficiencia cardiaca, resultados que en parte se vieron
ensombrecidos por un aumento de amputaciones en el grupo de canaglifozina.
La originalidad de los estudios CVD-REAL 1 y 2 es la de responder a la pregunta de si

estos resultados son extrapolables a la práctica real a nivel mundial. Sabemos que la
prevalencia de diabetes y su morbilidad asociada tiene algunas diferencias geográ-
ficas, al igual que los hábitos de prescripción en distintos países. Los autores utilizan
un método de propensity score matching para comparar los eventos acontecidos en
pacientes que inician una terapia con iSGLT2 frente a los que inician otros fármacos
antidiabéticos a través de distintas fuentes de datos observacionales.
439
En el CVD-REAL 1 se analizaron datos de 309.056 pacientes de EE. UU., Dinamarca,
Suecia, Alemania y Reino Unido, objetivando un beneficio de los iSGLT2 frente a
otros antidiabéticos en reducción de eventos: 39% para IC, 51% para mortalidad
de cualquier causa y 46% para reducción de IC o muerte. En el CVD REAL 2, los
autores repiten su metodología de análisis en pacientes procedentes de Corea del
Sur, Japón, Singapur, Israel, Australia y Canadá (235.064 en cada grupo, 27% con
ECV previa). En el grupo de iSGLT2 dapaglifozina fue la más prescrita seguida de
empaglifozina (75% y 9% respectivamente) y solo 4% recibieron canaglifozina. El
uso de iSGLT2 frente a otros antidiabéticos se asoció a un menor riesgo de muer-
te (HR 0,51; IC 95%: 0,37-0,70; p < 0,001), insuficiencia cardiaca (HR 0,64; IC 95%:
0,50-0,82; p = 0,001), muerte o insuficiencia cardiaca (HR 0,60; IC 95%: 0,47-0,76;
p < 0,001), infarto de miocardio (HR 0,81; IC 95%: 0,74-0,88; p < 0,001) e ictus (HR
0,68; IC 95%: 0,55-0,84; p < 0,001). Los resultados fueron consistentes entre los dis-
tintos países, y el beneficio se mantiene en pacientes sin antecedentes de ECV.
Comentario
En conclusión, los estudios CVD-REAL 1 y 2 revalidan con datos de práctica real los
beneficios cardiovasculares que los iSGLT2 han demostrado hasta la fecha en los
ensayos EMPA-REG y CANVAS, e incluso sugieren un beneficio adicional en reduc-
ción de infarto de miocardio e ictus. Estos resultados pueden tener un impacto en
los hábitos de prescripción y en los algoritmos de manejo de la DM tipo 2.
Referencia
CVD-REAL 2: SGLT-2 Inhibitors Associated With Lower Cardiovascular Risk Versus

Other Glucose-Lowering Drugs
Lo mejor de ACC.18: CVD-REAL 2

Lo mejor de ACC.18: FERRIC-HF 2
13 de marzo de 2018
Categoría
La presencia de ferropenia es frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca

crónica, confiriendo un peor pronóstico en términos de ingresos hospitalarios y
mortalidad, y empeorando el grado funcional y su calidad de vida.
La terapia de reposición de la ferropenia con administración de formulaciones in-

travenosas de hierro ha demostrado mejorar la calidad de vida, reducir los sínto-
mas, aumentar la capacidad de esfuerzo y mejorar la clase funcional en pacientes
con insuficiencia cardiaca crónica que se mantienen sintomáticos a pesar de tra-
tamiento óptimo.
El mecanismo por el que se produce esta mejoría clínica no ha sido clarificado, si bien
se piensa que se relacionaría con una mayor eficiencia energética en el metabolismo
aerobio muscular (esquelético y cardiaco) asociado a una mayor disponibilidad de
hierro. Sin embargo, hasta la fecha ningún trabajo ha demostrado este hecho.
El ensayo clínico FERRIC-HF demostró una mejoría en la capacidad funcional va-

lorada por consumo pico de O2 mediante prueba de esfuerzo con consumo de
oxígeno. El estudio se diseñó con el propósito de valorar si la infusión monodosis
de 1.000 mg de hierro-isomaltosa (10-20 mg/kg durante 30-60 minutos) producía
mejoría de la eficiencia energética del músculo esquelético a corto plazo (2 sema-
nas) frente a una infusión de placebo, independientemente de la presencia o no
de anemia, en pacientes en grado funcional II-III NYHA, disfunción sistólica (FEVI
< 45%), ferropenia (ferritina < 100 ng/ml o ferritina 100-300 ng/ml + IST< 20%).
441
La medición de la eficiencia energética se realizó a través de la determinación del
parámetro PCrt1/2 (tiempo de lavado de 31P) por espectroscopia mediante reso-
nancia magnética y medido en segundos. De forma genérica a mayor rendimien-
to energético en músculo con buena respuesta al esfuerzo, el tiempo de lavado
debe reducirse de manera precoz (consumo más eficiente de los compuestos fos-
forilados de alto rendimiento energético, como es el ATP, lo que determina mayor
producción energética por las mitocondrias. Por tanto, este parámetro permite
estimar el descondicionamiento muscular gracias a su correlación con el metabo-
lismo oxidativo ultraestructural.
Se incluyeron 84 pacientes de los que se aleatorizaron 40 (21 grupo activo y 19 placebo).
No se encontraron diferencias en las características basales de los dos grupos

(edad, género, etiología, fracción de eyección, capacidad funcional medida me-
diante VO2 max y test de 6 minutos, bloqueo neurohormonal y simpático.
A las dos semanas del tratamiento, se redujo PCrt1/2 (s) en el grupo tratado con
hierro isomaltosa (35 ± 12 frente a 30 ± 7 seg) mientras que se incrementó en los
que recibieron placebo (33 ± 9 frente a 36 ± 11 seg); p = 0,006.
Además, entre los objetivos secundarios, la infusión de isomaltosa incrementó los

valores de ferritina y mejoró el grado funcional y la percepción de esfuerzo en la
escala de Börg, aunque no se observó mejoría en test de minutos ni en consumo
pico de O2. Estas diferencias se mantuvieron tanto en pacientes con o sin anemia.
Comentario
Por tanto, los autores concluyen que la infusión de una sola dosis de 1.000 mg de
hierro isomaltosa permitió incrementar la función mitocondrial en tan solo 2 se-
manas y sin influencia sobre las cifras de hemoglobina.
Este trabajo demuestra que la infusión intravenosa de hierro permite mejorar la

función mitocondrial y la eficiencia en la producción energética, confirmando la
hipótesis sobre el mecanismo de acción de la reposición de hierro en los pacientes
con ferropenia e insuficiencia cardiaca.

Más información
Ferric Iron in Heart Failure (FERRIC-HF) II Randomized Controlled Trial of the Ef-
fect of Iron Isomaltoside on Skeletal Muscle Energetics in Iron Deficient Patients
with Chronic Heart Failure
Lo mejor de ACC.18: FERRIC-HF 2

Regularización miocárdica quirúrgica
frente a percutánea
Dr. Luis Ortega Paz
14 de marzo de 2018
Categoría
Muchos ensayos clínicos han comparado la cirugía de revascularización miocár-

dica (CABG, por sus siglas en inglés) con la revascularización percutánea (PCI, por
sus siglas en inglés) en pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, ningu-
no de estos estudios estaba potenciado en muestra para evaluar diferencias en la
mortalidad cardiaca entre estas dos estrategias.
Los autores realizaron una revisión sistemática hasta el 19 de julio de 2017,

para identificar ensayos clínicos aleatorizados donde se compara CABG frente
a PCI con implante de stent. Los estudios elegibles eran aquellos donde se in-
cluyeron pacientes con enfermedad coronaria multivaso o de tronco coronario
izquierdo que no se presentaran con un síndrome coronario agudo, que se uti-
lizaran stents metálicos o fármacoactivos y que tuvieran un seguimiento de al
menos un año para mortalidad de cualquier causa. Los autores realizaron un
análisis de los estudios identificados a nivel paciente, estimaron la mortalidad
por cualquier causa hasta 5 años de seguimiento utilizando curvas de Kaplan-
Meier y un modelo de Cox de riesgos proporcionales de efectos mixtos, estrati-
ficado por ensayo clínico. La consistencia del efecto del tratamiento se evaluó
en distintos subgrupos, con subgrupos definidos por las características clínicas
basales y anatómicas.
Lo autores incluyeron 11 ensayos clínicos aleatorizados que involucraban 11.518

pacientes, seleccionados por el “equipo cardiovascular”, que fueron asignados al
azar a tratamiento con PCI (n = 5.753) o CABG (n = 5.765). Durante una media de
444
3,8 años (desviación estándar 1,4 [DS]) 976 pacientes murieron. La puntuación
media de “sinergia entre PCI con Taxus y cirugía cardiaca” (SYNTAX score) fue de
26,0 (DS 9,5) donde 1.798 (22,1%) de 8.138 pacientes tenía un SYNTAX score ≥ 33. A
5 años de seguimiento, la mortalidad por cualquier causa fue de 11,2% en los pa-
cientes tratados con PCI y 9,2% con CABG (hazard ratio [HR] 1,20, 95% intervalo
de confianza [IC] 1,06-1,37; p = 0,0038). La mortalidad a los 5 años fue significa-
tivamente mayor en los pacientes con enfermedad coronaria multivaso (11,5%
después de PCI frente a 8,9% después de CABG, HR 1,28; IC 95%: 1,09-1,49; p =
0,0019), incluyendo aquellos con diabetes (15,5% frente a 10,0%; 1,48, 1,19-1,84;
p = 0,0004), pero no a aquellos sin diabetes (8,7% frente a 8,0%; 1,08, 0,86-1,36;
p = 0,49). El SYNTAX score tuvo un efecto significativo en la diferencia entre las
intervenciones en los pacientes con enfermedad multivaso. En los pacientes con
enfermedad de tronco coronario izquierdo, la mortalidad por cualquier causa
a los 5 años de seguimiento fue similar entre las dos intervenciones (10,7% con
PCI frente a 10,5% con CABG; 1,07, 0,87-1,33; p = 0,52), sin importar la presencia
de diabetes o el SYNTAX score.
El CABG tuvo un beneficio en la mortalidad sobre la PCI en los pacientes con en-
fermedad multivaso, particularmente en aquellos con diabetes y mayor comple-
jidad de la enfermedad coronaria. No se encontró un beneficio del CABG sobre la
PCI en los pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo. Es necesario
un seguimiento a más largo plazo para definir mejor las diferencias en mortali-
dad entre ambas estrategias.
Comentario
El editorial de este artículo fue escrito por el doctor Deepak L Bhatt (Brigham and
Women’s Hospital Heart and Vascular Center, Harvard Medical School) y es titula-
do “CABG, la elección clara para pacientes con diabetes y enfermedad multivaso”.
En la imagen anexa podemos encontrar un resumen gráfico para escoger la mejor
estrategia de revascularización coronaria en el paciente con enfermedad corona-
ria multivaso estable.

CABG: cirugía de revascularización coronaria; PCI: intervención coronaria percutánea.
SYNTAX score: puntuación de Sinergia entre PCI con Taxus y cirugía cardiaca. Adaptado de:
Bhatt. DL “CABG the clear choice for patients with diabetes and multivessel disease” Lancet. 2018
Feb 22. pii: S0140-6736(18)30424-0. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30424-0.
Diagrama de flujo para el manejo del paciente con enfermedad

coronaria multivaso

Puntos importantes:
ʟʟ Esta revisión sistemática y metaanálisis solo incluyó pacientes con enferme-

dad coronaria estable.
ʟʟ Características del paciente:
-- Riesgo clínico del paciente (diabetes).
-- Complejidad de la enfermedad coronaria (SYNTAX ≥ 33).
-- Valorar el SYNTAX score II que toma en cuenta todos estos aspectos (http://

www.syntaxscore.com/calculator/start.htm).
ʟʟ Guías europeas de revascularización miocárdica (https://goo.gl/4rAjFc). Son

de 2014 y están pendientes de actualización.
ʟʟ Decisión en “equipo cardiovascular”.
ʟʟ Tomar en cuenta las preferencias del paciente.
ʟʟ La revascularización completa siempre debe ser un objetivo primordial.
ʟʟ Para ambas técnicas se debe emplear los mejores dispositivos y técnicas dis-
ponibles:
-- PCI: stents fármacoactivos de segunda o tercera generación. Uso de utraso-

nido intravacular (IVUS) para angioplastia de tronco coronario izquierdo.
-- CABG: en circulación extracorpórea e injertos arteriales.
-- Son intervenciones de alta complejidad que idealmente se deben realizar en

centros con experiencia en las técnicas, manejo de complicaciones y cuida-
dos posprocedimiento.
ʟʟ Estrategias hibridas (CABG + PCI): aprovechar lo mejor de ambas técnicas,

juntos somos mejores.
-- HYBRID trial: ensayo de revascularización coronaria híbrida

(NCT03089398, https://goo.gl/C1NfPS).

SYNTAX score II: evalúa el riesgo clínico, así como la complejidad anatómica coronaria, compara
el riesgo de mortalidad a 4 años seguimiento en ambas estrategias de revascularización.
Referencia
Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary

intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of indi-
vidual patient data
Revascularización miocárdica quirúrgica frente a percutánea

Blog REC
Fibrilación auricular y mortalidad

según el motivo clínico de ingreso
Dr. Daniel Fernández Bergés
15 de marzo de 2018
Categoría
Este trabajo recoge resultados del estudio FIACA, un gran estudio de cohortes re-
trospectivo en el que se incluyeron un total de 6.613 pacientes ingresados en un
Hospital General entre los años 2000-2009 por insuficiencia cardiaca descompen-
sada (ICd), infarto agudo de miocardio (IAM) o ictus, con el objetivo de investigar
el impacto en la mortalidad en estas patologías de la fibrilación auricular (FA).
Finalmente, hubo 1.686 pacientes que presentaron FA (25,5%). La prevalencia fue

más alta entre los pacientes ingresados por ICd (42,4%) seguidos de los pacientes
con ictus (23,2%) e IAM (10,7%). Entre las comorbilidades recogidas las más frecuen-
tes fueron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con (17,7%) y la insuficien-
cia renal crónica (9,7%). Durante la hospitalización fallecieron 819 pacientes (12,4%).
La mortalidad fue mayor entre los pacientes que presentaban FA (14,2% frente a
11,6%). Dividiendo los pacientes que presentaban FA en función del diagnóstico de
alta, la mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes con IAM e ictus,
pero no en los pacientes con ICd. En un modelo de regresión logística adecuada-
mente ajustado, con adecuada capacidad discriminativa y bien calibrado, la FA no
fue un predictor de mortalidad hospitalaria ni en la cohorte total ni en función del
diagnóstico al alta. Sin embargo, las cosas fueron diferentes en el seguimiento, en el
que la FA fue predictor independiente de mortalidad en la cohorte total, así como en
los pacientes ingresados por ictus o IAM, aunque no en pacientes con ICd.
449
Los datos sugieren que la FA es un problema frecuente en pacientes hospitaliza-
dos por ICd, IAM e ictus, y que su presencia se asocia a peor pronóstico en el segui-
miento en los pacientes ingresados por ictus o infarto.
Para saber más
logía siguiendo el enlace “Mortalidad y fibrilación auricular en el estudio FIACA:
evidencia de un efecto diferencial según el diagnóstico al ingreso hospitalario”.
Encuentro con el autor: Daniel Fernández Bergés
Nuestro grupo viene trabajando hace años en el Programa de Investigación en

Enfermedades Cardiovasculares (Pericles) (www.grimex.org), que tiene un brazo
de prevención primaria (estudio HERMEX) y otro de prevención secundaria.
En este último brazo de prevención secundaria hemos revisado diez años de in-
gresos hospitalarios en el Área de Salud Don Benito-Villanueva (Badajoz) por pre-
sentar un infarto de miocardio (estudio CASTUO), un ictus (estudio ICTUSex) o
insuficiencia cardiaca (estudio INCAex) (CIE 9).
La población recogida fue de 6.613 pacientes, que analizamos y publicamos en for-

ma individual hace ya un tiempo. Posteriormente decidimos trabajar sobre la FA
que presentaban en estos pacientes, dado que es un problema frecuente en estas
patologías y la comunidad científica tiene mucho interés en conocer más sobre su
valor pronóstico.
El principal resultado es que en nuestra población la FA se comporta como fac-

tor de riesgo independiente de mortalidad tras el alta hospitalaria en pacientes
ingresados por un IAM o ictus, pero no en pacientes ingresados por insuficiencia
cardiaca crónica descompensada.

Resaltaría cuatro aspectos:
1. La FA es una arritmia muy prevalente y tiene un valor predictivo agregado en

el IAM y en el ictus. La ausencia de repercusión predictiva en la insuficiencia
cardiaca permanece en discusión y exige mayores estudios adecuadamente
diseñados que clarifiquen este aspecto.
2. El insuficiente nivel de anticoagulación de la población que presenta FA, situa-

ción que con diferentes porcentuales es referida internacionalmente y así lo
hacemos notar en nuestro estudio FIACA.
3. La similitud en edad y en prevalencia de la FA en los pacientes con insuficiencia

cardiaca en Europa. Baste mencionar la edad media del paciente que se ingre-
sa con insuficiencia cardiaca (76,7 DE 12,6) similar por no decir idéntica a los 4
millones del registro británico (76,7 DE 12,1) o la prevalencia de la FA alrededor
del 40% en ambos registros.
4. La frecuente comorbilidad de estos pacientes y la necesidad de un trabajo

multi e interdisciplinar en la insuficiencia cardiaca donde el cardiólogo debe-
ría ejercer un papel de liderazgo y aglutinación de las diferentes especialida-
des que se ven involucradas en el tratamiento del paciente con esta patología.
Las dificultades son un estímulo para la tarea a realizar, sin duda un desafío que
enfrentamos con muchas ganas. Realizar un trabajo retrospectivo de diez años
tiene sus inconvenientes: gestionar permisos, imprimir y revisar miles de historias,
entrenar personal adecuadamente para el volcado de datos, etc.
Una vez que tienes una base aprobada por tu grupo de investigación comienzan
los trabajos de análisis que son laboriosos pero más agradecidos, y por último el
manuscrito que dará varias vueltas entre los autores para lograr el mejor escrito
que eres capaz.
Pero respondiendo a la pregunta, creo que lo más difícil en cualquier investiga-

ción es contar con el tiempo que realmente necesitas para llevar a cabo el trabajo.
Esto es algo que debemos solucionar en el Sistema Nacional de Salud.

Sí, esperábamos que la FA fuera predictiva de mortalidad en la insuficiencia car-

diaca crónica.
Diría más bien que nos hubiera gustado tener más datos. Un estudio retrospecti-
vo tiene como principal inconveniente que tienes que aceptar los datos que hay, y
en ese sentido tenemos cosas por mejorar, prestigiando la inclusión más amplia
de datos que luego pueden ser de mucha utilidad.
resultados?
Estamos profundizando el estudio FIACA en lo que será la tesis doctoral de Guiller-

mo Clavel Ruipérez que codirigiremos con el doctor Luciano Consuegra Sánchez.
Asimismo, estamos tratando de generar una red de investigadores en Extremadura

para abordar la IC y otras patologías cardiovasculares en forma prospectiva. Actual-
mente trabajamos en el pronóstico de la IC con función sistólica reducida en presen-
cia de fibrilación auricular y la controvertida utilidad del uso de betabloqueantes.
La doctora Carolina Ortiz Cortés está liderando un grupo de jóvenes cardiólogos
de distintos hospitales y esperamos poder desarrollar en plenitud estas iniciativas.
Al mismo tiempo hemos abierto una línea de investigación en síndrome coronario
agudo que lleva la doctora María Reyes González Fernández, en la que estamos es-
tudiando características de la placa aterosclerótica en la muerte súbita.

interesante.
En la sección de lecturas recomendadas os dejo un trabajo muy interesante que

analiza las posibilidades que el big data (el análisis de grandes cantidades de datos
procedentes de los registros sanitarios) ofrece ya en investigación cardiovascular.
Caminar 10 km diarios, leer, escuchar música y viajar cada vez que sea posible (evi-
tando mencionar la profesión salvo imperativo ético).

Referencia
Mortalidad y fibrilación auricular en el estudio FIACA: evidencia de un efecto dife-

rencial según el diagnóstico al ingreso hospitalario
Lectura recomendada
Big data from electronic health records for early and late translational cardiovas-
cular research: challenges and potential
Blog REC
Fibrilación auricular y mortalidad según el motivo clínico de ingreso

Riesgo de accidente cerebrovascular
tras un infarto complicado con IC o
disfunción ventricular
15 de marzo de 2018
Categoría
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) pueden ocurrir después de un infarto

agudo de miocardio (IAM) en ausencia de fibrilación auricular (FA).
El objetivo del estudio fue identificar factores de riesgo (excluyendo la FA) que se
asociasen a un mayor riesgo de ACV en pacientes con IAM e insuficiencia cardiaca
(IC) y/o disfunción ventricular. Posteriormente los autores desarrollaron un sco-
re de riesgo con estas variables. Para ello se realizó un análisis retrospectivo de
pacientes incluidos en diferentes ensayos clínicos que evaluaron el uso de diversos
fármacos en pacientes con IC o disfunción ventricular tras un IAM (CAPRICORN,
OPTIMAAL, VALIANT y EPHESUS, este último se utilizó como cohorte de valida-
ción). Un total de 22.904 pacientes sin FA o anticoagulación oral se incluyeron en
este análisis. El objetivo primario fue la incidencia de ACV.
Durante una mediana de seguimiento de 1,9 años (rango intercuartil: 1,3 a 2,7
años), 660 (2,9%) pacientes tuvieron un ACV. Estos pacientes fueron mayores, más
a menudo mujeres, fumadores e hipertensos; tenían una clase Killip más alta; una
peor filtración glomerular; y una mayor proporción de insuficiencia cardiaca, dia-
betes e ictus previo. El modelo acabó incluyendo la edad, la clase Killip (3 o 4), la
tasa de filtración glomerular < 45 ml/min/1,73 m2, la hipertensión y la historia de
ictus previo; con discriminación de buena a moderada (C. index 0,67). Las tasas
observadas de eventos a 3 años aumentaron significativamente para cada sextil
de puntuación (1,8%, 2,9%, 4,1%, 5,6%, 8,3% y 10,9%, respectivamente).
454
Los autores concluyen que este score puede permitir la identificación de pacientes
sin FA con un mayor riesgo de ictus tras presentar un IAM.
Comentario
En la actualidad no existe evidencia que soporte el uso de anticoagulación en pa-

cientes con IC y disfunción ventricular. Sin embargo, diferentes variables (FA, IC,
alteraciones de la contracción segmentaria) y el propio sustrato inflamatorio que
acontece en pacientes con un infarto de miocardio, han sido identificadas previa-
mente por estar asociadas a un mayor riesgo de episodios tromboembólicos. Este
interesante artículo permite identificar un grupo de pacientes con un mayor ries-
go de presentar un ACV durante el seguimiento tras sufrir un IAM.
Dentro de las importantes limitaciones que presentan los análisis retrospectivos,

los scores de riesgos extraídos de estos análisis aún deber ser analizados de ma-
nera más cuidadosa. En el propio editorial que acompaña a este artículo, Ronald
S. Freudenberger hace hincapié en esta idea. Además debemos tener en cuenta
que el estadístico de discriminación C extraído de este score (0,67) no es elevado.
Otra importante limitación de este estudio es que se desconoce la incidencia de
FA oculta que hayan podido tener los pacientes incluidos en estos ensayos. No
se puede descartar que estas variables relacionadas con un mayor riesgo de ACV
identifiquen a pacientes con un mayor riesgo de FA, y que sea esta, el sustrato
principal para presentar un episodio tromboembólico.
Este score permite identificar un perfil de pacientes de mayor riesgo sobre los que

plantear intervenciones clínicas individualizadas. En el futuro son necesarios es-
tudios específicos en esta población con la intención de intentar disminuir su ma-
yor riesgo de ACV.
Referencia
Stroke Risk in Patients With Reduced Ejection Fraction After Myocardial Infarc-
tion Without Atrial Fibrillation
Riesgo de accidente cerebrovascular tras un infarto complicado con IC o disfun-

ción ventricular

Blog REC
Comentarios a las guías ESC 2017 sobre

el tratamiento de las valvulopatías (I)
16 de marzo de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
Estas guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo de las valvulo-

patías son una actualización de las publicadas en 2012. En estos 5 años ha habido
avances importantes que se han recogido en la nueva versión:
ʟʟ Hay un apartado específico sobre la fibrilación auricular en las valvulopatías,

con especial énfasis en el papel de los anticoagulantes de acción directa.
ʟʟ Hay nuevas evidencias en relación con las prótesis percutáneas en el trata-

miento de la estenosis aórtica grave (TAVI).
ʟʟ Se establecen unos criterios que pueden ser útiles en el diagnóstico de la este-

nosis aórtica (EAo) grave con bajo gradiente.
ʟʟ Se plantean nuevas indicaciones de terapia antitrombótica en prótesis quirúr-

gicas y percutáneas.
ʟʟ Se insiste en la necesidad de la toma de decisiones dentro del heart team, sobre

todo en el caso de pacientes de alto riesgo o asintomáticos.
456
En esta primera entrega vamos a revisar las novedades relacionadas con el mane-
jo de las lesiones de la válvula aórtica.
Insuficiencia aórtica
La guía reafirma el papel de la ecocardiografía en el estudio de las alteraciones

morfológicas, valvulares, mecanismo, cuantificación de su gravedad y de la fun-
ción ventricular.
Aunque la resonancia magnética (RM) es una técnica adecuada para la medida

de la aorta ascendente, la guía recomienda la TC multidetector (TCMD) con sin-
cronización del ECG cuando se plantea cirugía por su mejor resolución temporal.
Se remarca que para la TC y RM la medida de los diámetros debe de realizarse de
borde interno a borde interno, en telediástole y en planos doble oblicuos, perpen-
diculares a la pared del vaso, en cada segmento. La aorta sinusal debe medirse
seno a seno, en vez de seno a comisura opuesta.
Se incluye la posibilidad de la reparación valvular en pacientes seleccionados, prin-

cipalmente en los casos con dilatación de la raíz (mecanismo tipo I) o prolapso de
una sigmoidea (tipo II) y siempre tras la discusión del caso por el heart team (clase
I, evidencia C). La indicación de este tipo de cirugías conllevaría su derivación a
centros especializados en este tipo de reparaciones quirúrgicas.
Estenosis aórtica
En el diagnóstico de la EAo de bajo flujo y bajo gradiente con fracción de eyección

conservada se incide especialmente en la importancia de una valoración integra-
da de diferentes variables clínicas y métodos diagnósticos. Así, es improbable que
se trate de una EAo grave cuando el score de calcio es < 1.600 unidades Agatston
en el hombre y < 800 unidades Agatston en la mujer; además, en estos casos se
propone un criterio de corte del AVA (≤ 0,8 cm2).
En la EAo grave sintomática con bajo gradiente-bajo flujo sin reserva contráctil, se
cambia el grado de recomendación, favoreciendo la indicación quirúrgica, de IIb a
IIa en pacientes con score de calcio alto (> 3.000 en varones o > 1.600 en mujeres).

En la EAo grave asintomática, se refuerza el papel del seguimiento clínico en pe-
riodos de 6 meses.
ʟʟ Se mantienen las indicaciones de sustitución valvular basadas en estenosis

muy graves o progresión hemodinámica acelerada como la Vmax > 5,5 m/s,
calcificación valvular grave, progresión anual de la Vmax ≥ 0,3 m/s/año.
ʟʟ Se define una nueva indicación IIa C con la presencia de hipertensión pulmo-

nar grave (PSAP > 60 mmHg en reposo confirmada mediante un método inva-
sivo) sin otra causa que pueda justificarla.
ʟʟ También se modifica la indicación IIb C sobre las concentraciones repetidas

y marcadamente elevadas de péptidos natriuréticos (mayor de 3 veces con
relación al rango normal por edad y sexo del paciente) sin otra causa que lo
justifique, que pasa a ser una recomendación IIa C.
ʟʟ Además, se eliminan dos indicaciones previas IIb, como eran el aumento del
gradiente medio con el esfuerzo > 20 mmHg y la presencia de hipertrofia ven-
tricular izquierda excesiva en ausencia de hipertensión arterial.
La elección de modalidad terapéutica (abordaje percutáneo o esternotomía) aporta

el mayor número de novedades, estableciéndose 5 recomendaciones clase I.
ʟʟ En pacientes de riesgo quirúrgico intermedio o alto o con factores adicionales,

se valorará el abordaje percutáneo considerando la edad del paciente y la po-
sibilidad del acceso femoral. La TAVI estará indicada en los pacientes que no
sean aceptables para cirugía después de ser discutidos por el heart team.
ʟʟ Se incluye una nueva indicación IIa C de TAVI valve in valve en pacientes con

disfunción protésica, dependiendo del riesgo quirúrgico del paciente y tipo y
tamaño de prótesis.
ʟʟ Igualmente, se establece una nueva recomendación IIa C en la posibilidad de

revascularización coronaria percutánea en los pacientes candidatos a TAVI y
estenosis coronarias proximales > 70%.
ʟʟ La evidencia nos muestra que, en pacientes ancianos con un riesgo quirúrgico

intermedio, la TAVI no es inferior a la cirugía e incluso superior cuando el acce-
so es transfemoral.

Referencia
Comentarios a la guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías
Guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías
Más información
Comentarios a las guías ESC 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías (II)
Blog REC
Comentarios a las guías ESC 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías (I)

Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en cuidados

críticos cardiológicos
Dr. Jaime Aboal Viñas
17 de marzo de 2018
Categoría
¿Solo puedes leer un artículo de cuidados críticos cardiovasculares? Te recomen-

damos nuestra selección.
Encuentro con el autor: Jaime Aboal Viñas
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre cuidados críticos cardiovascula-

res publicado en la literatura en el año 2017?
El mejor trabajo en cuidados críticos cardiológicos del año 2017 fue el CUL-
PRIT-SHOCK, publicado a finales de año en New England Journal of Cardiology. No
pudo ser incluido en nuestra “Selección de lo mejor del año 2017 en cuidados crí-
ticos cardiológicos” debido a que su publicación fue posterior a la revisión. Pero
creo que por su relevancia e impacto clínico es el que debe ser destacado.
Se trata de un estudio europeo aleatorizado (706 pacientes), que comparó en

pacientes con infarto de miocardio y enfermedad multivaso que presenta-
ban shock cardiogénico al ingreso, una estrategia de revascularización solo de
460
la arteria culpable (344 pacientes) frente a una revascularización multivaso
(342 pacientes).
El objetivo primario fue un combinado de muerte por cualquier causa y/o fallo
renal agudo con requerimiento de terapias de sustitución renal a 30 días. Los re-
sultados mostraron una superioridad de la estrategia de revascularización de la
arteria culpable frente a mutivaso (45,9% frente a 55,4%; p = 0,01), a expensas de
la reducción de la mortalidad (43,3% frente a 51,6%; p = 0,03). No se objetivaron
diferencias respecto a otros objetivos secundarios como el reinfarto, rehospitali-
zación por insuficiencia cardiaca o sangrado mayor. En el grupo de revasculariza-
ción de la arteria culpable, se realizó en el 17,7% una revascularización multivaso
programada durante el ingreso.
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor del año en cuidados críticos
cardiológicos?
Este estudio destaca por dos razones. En primer lugar, se trata del estudio con los
datos más actualizados en los pacientes que ingresan en shock cardiogénico. En
este sentido refleja la realidad actual con casi la mitad de pacientes recuperados
de una muerte súbita, predominando el acceso femoral, con un bajo uso de so-
porte circulatorio mecánico; BIAC 7,2-7,6%, Impella 10,5-13,3% y ECMO 5,2-7,8% y
una alta mortalidad (43-51%).
En segundo lugar, pone de relieve una situación clínica que puede explicar los
resultados. La revascularización multivaso en pacientes en shock cardiogénico
implica un mayor uso de contraste y un empeoramiento de la función renal, una
sobrecarga de volumen y una prolongación del tiempo de procedimiento que
pueden afectar al pronóstico final del paciente.
Es importante poner en contexto este estudio. Las guías clínicas de las sociedades
recomiendan la revascularización multivaso en el contexto de shock cardiogénico
apoyadas en una escasa evidencia científica pero apelando a la lógica.
Los recientes estudios en pacientes hemodinámicamente estables (CULPRIT, DA-

NAMI 3-PRIMULTI o SMILE) han mostrado la superioridad de la revascularización
multivaso, pero en el escenario de shock cardiogénico recientes subestudios del
IABP-SHOCK II o metaanálisis ponían en duda el beneficio de esta estrategia.

Este estudio en la práctica clínica, a pesar de sus limitaciones (no ciego, oclusiones
crónicas revascularizadas, cross-over importante, posibles confusores no valorados),
hará plantearse la necesidad de una revascularización multivaso sistemática en el
escenario de un paciente en shock cardiogénico por infarto agudo de miocardio.
Creo que supone la posibilidad de ser más conservador y cauteloso de entrada.
En el campo de los cuidados críticos cardiológicos se espera la publicación para este

verano de los resultados del PARAMEDIC 2, que evalúa la efectividad de la adrenalina
en la reanimación cardiopulmonar avanzada en la muerte súbita extrahospitalaria.
Referencia
PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock
Selección de lo mejor del año 2017 en cuidados críticos cardiológicos
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en cuidados críticos cardiológicos

Digoxina en la fibrilación auricular:
pocas razones para mantenerla
19 de marzo de 2018
Categoría
La digoxina es un fármaco ampliamente utilizado en pacientes con fibrilación au-

ricular (FA). El objetivo de este estudio fue explorar si el uso de digoxina se asocia
independientemente con una mayor mortalidad en pacientes con FA y si esta aso-
ciación se modifica por la insuficiencia cardiaca o la digoxinemia.
La asociación entre el uso de digoxina y la mortalidad se determinó en 17.892 pa-

cientes utilizando un análisis ajustado por propensity score y en los nuevos usua-
rios, de digoxina durante el ensayo con participantes control por propensity score.
Los autores investigaron la asociación independiente entre la concentración de
digoxina y la mortalidad tras un ajuste multivariado.
En la base de datos, 5.824 (32,5%) pacientes estaban en tratamiento con digo-

xina. El uso de digoxina basal no se asoció con un mayor riesgo de muerte (RR
ajustado: 1,09; IC 95%: 0,96-1,23; p = 0,19. Sin embargo, los pacientes con una
digoxinemia ≥ 1,2 ng/ml tuvieron un incremento del riesgo de mortalidad del
56% (RR ajustado: 1,56; IC 95%: 1,20-2,04) comparado con aquellos que no esta-
ban en tratamiento con digoxina. Al analizar la digoxinemia como una variable
continua cada incremento de 0,5 ng/ml se asoció con un incremento del 19% en
el RR ajustado de mortalidad (p = 0,0010); siendo estos resultados similares en
pacientes con y sin insuficiencia cardiaca. Comparado los controles emparejado
por propensity score el riesgo de muerte (RR ajustado: 1,78; IC 95%: 1,37-2,31) y de
muerte súbita (RR ajustado: 2,14; IC 95%: 1,11-4,12) fue significativamente mayor
en nuevos usuarios de digoxina.
463
En pacientes con FA tratados con digoxina, el riesgo de muerte se asoció de for-
ma independiente a la digoxinemia y fue mayor en pacientes con valores ≥ 1,2 ng/
ml. El inicio de tratamiento con digoxina se asoció independientemente a una
mayor mortalidad en pacientes con FA sin diferencias según la presencia de insu-
ficiencia cardiaca.
Comentario
La digoxina es el fármaco clásico en el tratamiento de la fibrilación auricular y

podríamos decir, el más antiguo dentro de la farmacopea cardiovascular, desde
su aislamiento en 1930 de la Digitalis purpurea. A pesar de los posibles efectos be-
neficiosos derivados de sus propiedades farmacológicas (vagotónico, parasim-
paticolítico, cronotrópico negativo, inotrópico positivo…) presenta un margen
terapéutico muy estrecho y un gran abanico de efectos secundarios que van des-
de la visión verde hasta su capacidad para producir todo tipo de arritmias.
La ausencia de datos de ensayos clínicos robustos y los datos contradictorios de

estudios observacionales o metaanálisis, en cuanto a la verdadera efectividad de
la digoxina en fibrilación auricular, hace que las guías clínicas la sigan mantenien-
do como indicación I para el control de frecuencia de fibrilación auricular.
Los autores de este artículo intentan contestar a la pregunta de que si la digo-

xina influye en la mortalidad en pacientes con fibrilación auricular, tanto con
insuficiencia cardiaca como sin ella. Para ello toman los 5.824 pacientes en
tratamiento con digoxina en el ensayo ARISTOTLE y realizan dos análisis dife-
renciados. Por un lado toman los pacientes que ya estaban en tratamiento con
digoxina en la aleatorización y los comparan con una cohorte similar apareada
por propensity score. Estos pacientes, ya en tratamiento, podrían presentar un
sesgo de supervivencia por lo que el otro análisis realizado es con los pacientes
que iniciaron tratamiento con digoxina durante el estudio. Asimismo, realizan
análisis según la presencia de insuficiencia cardiaca y en función de los niveles
de digoxinemia (tanto de forma continua como dicotómica para valores ≥ 1,2
ng/ml). Así, los resultados fundamentales fueron:
ʟʟ Los pacientes en tratamiento crónico con digoxina en el momento de la

aleatorización no presentaron mayor mortalidad aunque sí aquellos con di-
goxinemia ≥ 1,2 ng/ml, aumentándose en un 56% comparado con pacientes
sin digoxina.

ʟʟ Cada incremento de la digoxinemia de 0,5 ng/ml se asoció con un 19% de aumento
de mortalidad tanto en pacientes con insuficiencia cardiaca como sin ella.
ʟʟ El inicio tratamiento con digoxina durante el estudio se relacionó con una ma-
yor mortalidad y mayor riesgo de muerte súbita.
ʟʟ Estos datos podrían ser suficientes para restringir de una forma muy conside-
rable la prescripción de este fármaco. A pesar de que el estudio se ha plantea-
do siguiendo una metodología impecable no debemos olvidar que se trata de
un subestudio, no preespecificado, con grupo control apareado por propensity
score y con los posibles sesgos que todo ello implica.
Aun así, parece sensato concluir que en pacientes con fibrilación auricular existe
poco beneficio y un riesgo significativo de daño por lo que la indicación de digo-
xina parece quedar relegada a una posición residual. En estos pacientes una es-
trategia de cambio por otros bradicardizantes parece la más adecuada o, en su
defecto, intentar un inicio progresivo y cauteloso con monitorización estrecha de
la digoxinemia. También es de reseñar que la presencia de insuficiencia cardiaca
no supone una mayor indicación para su prescripción.
En 2019 tendremos los datos del ensayo RATE-AF, que compara digoxina frente a
bisoprolol y aportará más luz acerca de este asunto, aunque los resultados que
se presentan en el estudio que hoy comentamos serán más robustos en cuanto a
seguridad, ya que el RATE-AF no incluirá suficientes pacientes como para asumir
conclusiones de seguridad.
Como señala el doctor Turakhia en el editorial que acompaña al artículo, quizá sea

hora de dejar la dedalera (o Digitalis purpurea) en el jardín y en los libros de historia
y sacarla de la consulta médica.
Referencia
Digoxin and Mortality in Patients With Atrial Fibrillation
Digoxina en la fibrilación auricular: pocas razones para mantenerla

Muerte súbita por causa reversible:

el DAI también reduce la mortalidad
19 de marzo de 2018
Categoría
El estudio de Ladejobi y colaboradores es un trabajo retrospectivo de un centro

norteamericano en el que analizan el pronóstico a largo plazo de pacientes que
sobreviven a una muerte súbita originada por una causa reversible y determinan
los efectos de implantarles un desfibrilador automático.
En nuestro medio, el implante de desfibrilador automático (DAI) como terapia de

prevención secundaria representa cerca de la mitad de las indicaciones de esta tera-
pia. Estudios clásicos como el AVID, el CASH y el CIDS apuntalaron la indicación de
implantar un DAI en aquellos pacientes que habían sufrido una arritmia ventricular
maligna no desencadenada por causas reversibles, al observarse un beneficio en
términos de mortalidad respecto al tratamiento con fármacos antiarrítmicos. Pese
a la publicación de guías actualizadas para el tratamiento y prevención de las arrit-
mias ventriculares y la muerte súbita, dicha indicación no se ha matizado, perma-
neciendo vigente a día de hoy. A pesar de ello, son muchos los pacientes que pese a
sufrir una muerte súbita abortada por una causa potencialmente reversible (tras-
tornos electrolíticos, metabólicos, síndrome coronarios agudos, inicio de fármacos
antiarrítmicos…), terminan recibiendo un DAI, y ello en gran medida es debido a que
surgen las dudas sobre la mejor medida a adoptar a la hora de proteger al paciente
con este perfil. Por ejemplo, en pacientes con un síndrome coronario agudo que
sobreviven a una muerte súbita, la tasa de implantación de DAI en diferentes
466
momentos en estas últimas dos décadas ha variado entre un 15% y hasta un 60%,
y al observar las características de los pacientes a los que se implantó un DAI, no di-
fieren de las de los pacientes a los que no, lo que refleja el desconcierto por falta de
información actualizada respecto a lo que se debería hacer.
Por otra parte, se estima que las causas reversibles de muerte súbita representan
la mitad de los casos, y pese a que las guías apoyarían que no se implantase un
DAI, se estima que un 40% de los pacientes que sobreviven a tal evento, lo reci-
ben. Lo cierto es que en el registro AVID, cuando se analizaron los pacientes que
presentaron una causa reversible de las arritmias ventriculares, la mortalidad to-
tal en el seguimiento fue muy similar a la observada entre los pacientes con causa
no reversible. Ello pone en duda que solo por el hecho de considerar una potencial
causa reversible como causa del evento fatal, el paciente no sea más susceptible a
presentar futuros eventos arrítmicos fatales y que por ello el implante de un DAI
podría mejorar su pronóstico. Factores como la susceptibilidad genética indivi-
dual a presentar arritmias ventriculares posteriores, o por ejemplo, la dificultad
en corroborar que alteraciones electrolíticas tras una muerte súbita sean el origen
o sean secundarias a las maniobras de resucitación avanzada, etc., son hipótesis
plausibles que ayudarían a explicar estas dudas.
El estudio de Ladejobi y colaboradores, de la Universidad de Pittsburg en EE. UU.,

trata de dar más luz a este dilema clínico. Realizan un análisis retrospectivo de
pacientes mayores de edad de su centro atendidos por una muerte súbita, bien
extra o intrahospitalaria entre los años 2000 y 2012, y que no llevaran ya implanta-
do un DAI, y cuya causa se atribuyera a una causa reversible. En su análisis, tratan
de determinar el papel del implante de un DAI en ellos. Utilizando la clasificación
de causas reversibles del registro AVID, los 792 pacientes identificados supervi-
vientes de una muerte súbita por potencial causa reversible, 441 presentaron un
infarto agudo de miocardio o isquemia aguda como causa identificable, 160 pre-
sentaron anomalías electrolíticas, 103 trastornos metabólicos, 27 achacables a ini-
cio de fármacos antiarrítmicos y 61 por el uso de drogas de abuso. Globalmente,
los pacientes tuvieron una edad media de 61 años, con elevada carga de comorbi-
lidades como cardiopatía isquémica (71%), diabetes (32%), hipertensión arterial
(60%) o fibrilación auricular (30%).
Durante un seguimiento medio de 3,8 años, el 40% del total de 792 pacientes, fa-
llecieron, siendo pacientes más añosos, con mayor prevalencia de fibrilación au-
ricular (40% en fallecidos frente a 22% en supervivientes), enfermedad arterial
periférica (15% frente a 7%), enfermedad renal crónica (25% frente a 4%) o EPOC

(42% frente a 24%), pese a no existir diferencias en la función ventricular izquier-
da. En los pacientes que fallecieron, la causa reversible de la muerte súbita índex
fue menos habitualmente el infarto de miocardio, respecto a otras causas reversi-
bles (39% frente a 67%; p < 0,00).
El 26% (207 pacientes) del total de pacientes estudiados recibieron al alta del even-
to arrítmico un DAI, incluyendo el 54% de los que fueron revascularizados. Los que
recibieron un DAI presentaron más frecuentemente cardiopatía isquémica (82%
frente a 68%), con una peor fracción de eyección ventricular izquierda (38% frente
a 47%) y la duración del QRS fue mayor (111 ms frente a 103 ms), sin diferencias es-
tadísticamente significativas en el resto de variables analizadas. Comparado con
los pacientes que no recibieron un DAI, a lo largo del seguimiento de 3,8 años co-
mentado previamente, los pacientes que recibieron un DAI presentaron una me-
nor mortalidad de firma significativa (HR 0,61; p < 0,001) incluso tras ajustar por
variables clínicas no balanceadas en la muestra y en los distintos subgrupos por
edad, sexo o función ventricular. El único subgrupo de pacientes en los que el DAI
no aportó beneficios de mortalidad fue el de los pacientes en los que el evento
índex fue originado por un infarto de miocardio o isquemia aguda.
Los autores concluyen que el implante de DAI se asocia a una menor mortalidad to-
tal en los pacientes que sobreviven a un evento de muerte súbita de causa reversible
excepto en aquellos en que esta es un infarto de miocardio, lo que plantea la necesi-
dad de futuros estudios prospectivos multicéntricos que puedan dar luz definitiva a
esta cuestión de suma importancia clínica y que eventualmente pueda determinar
un cambio en las indicación de implante de DAI en prevención secundaria.
Referencia
Implantable Defibrillator Therapy in Cardiac Arrest Survivors With a Reversible Cause
Muerte súbita por causa reversible: el DAI también reduce la mortalidad

Resultados y pronóstico de
los adolescentes y adultos después
de la cirugía de Fontan
Mª Lourdes Vicent Alaminos
20 de marzo de 2018
Categoría
El pronóstico a largo plazo de los pacientes de ≥ 16 años intervenidos con una cirugía
de Fontan no está bien descrito. El registro de Australia y Nueva Zelanda permite
conocer mejor los detalles sobre la supervivencia y las complicaciones en los pacien-
tes con Fontan en transición a la consulta de cardiopatías congénitas del adulto.
El objetivo de este estudio fue describir la supervivencia y complicaciones de este

grupo, analizando a todos los casos de edad ≥ 16 años, y que fueron prospectiva-
mente incluidos en el referido registro.
Se analizaron los datos de 683 adultos, entre los que había 201 conexiones atriopul-
monares y 482 derivaciones cavopulmonares totales (249 anastomosis con túnel
lateral intracardiaco y 233 con conducto extracardiaco). Para estos pacientes, la
supervivencia a los 30 años fue del 90% (IC 95%: 87%-93%), y del 80% a los 40
años (IC 95%: 75%-87%). La supervivencia a los 30 años fue significativamente
más baja en los pacientes con derivación atriopulmonar (p = 0,03). En el último se-
guimiento, solo el 53% se mantenían en una clase funcional I de la New York Heart
Association. Después de los 16 años, 136 (20%) habían padecido al menos un epi-
sodio de arritmia, 42 (6%) requirieron un marcapasos definitivo, 45 (7%) habían
tenido algún evento tromboembólico, y 135 (21%) requirieron una reintervención
quirúrgica. Solo el 41% (IC 95%: 33%-51%) de los pacientes con Fontan estaban
libres de haber sufrido algún tipo de evento adverso a los 40 años de edad.
469
Los autores concluyen que los pacientes con Fontan presentan una gran variedad
de complicaciones y comorbilidad, y existe una notable incidencia de muerte pre-
matura, especialmente en aquellos con derivación atriopulmonar en compara-
ción con cavopulmonar.
Comentario
Gracias al procedimiento de Fontan para los niños con corazones univentricula-

res una proporción creciente de estos pacientes ha alcanzado la edad adulta. Por
lo tanto, muchos de ellos están siendo derivados a los centros especializados en
cardiopatías congénitas del adulto para continuar el seguimiento. El principio que
subyace a este éxito es el concepto de que se puede lograr suficiente flujo sanguí-
neo pulmonar y proporcionar un suministro de oxígeno razonable a la circulación
sistémica al canalizar el retorno venoso sistémico directamente a los pulmones en
ausencia de un ventrículo, es decir, la operación Fontan. No obstante, numerosos
desafíos se interponen en el camino. Irónicamente, la condición creada por esta
estrategia de tratamiento es parte del problema. La hipertensión venosa sistémi-
ca con un gasto cardiaco relativamente bajo es la base de una fisiopatología única
que conduce a un síndrome circulatorio con una multitud de consecuencias sobre
los órganos, y una gran variedad de manifestaciones clínicas.
En este registro iniciado en 2008 se incluyen todos los pacientes con operación
de Fontan. La supervivencia hasta alcanzar la adultez puede considerarse buena,
pero significativamente se reducía con la edad. El aumento de supervivencia en las
últimas décadas puede explicarse (en parte) a una transición de un procedimiento
de derivación atriopulmonar a la derivación cavopulmonar que se generalizó des-
de los años 80 en adelante. La principal causa de mortalidad fue la insuficiencia
cardiaca, y de hecho, 17 pacientes recibieron un trasplante cardiaco. La decisión
sobre el trasplante es compleja en estos casos, debido a la gran comorbilidad ex-
tracardiológica. Las arritmias también fueron una causa común de mortalidad.
El sexo masculino fue un factor de riesgo de mortalidad, y también de arritmias,
endocarditis o necesidad de reintervención. Las arritmias son causa y consecuen-
cia del deterioro clínico, y se asocian a disfunción del Fontan, muerte súbita y mor-
talidad por todas las causas. Las arritmias (tanto la disfunción sinusal como las
taquiarritmias) fueron más comunes en los pacientes con derivación atriopulmo-
nar, posiblemente por la manipulación, cicatrices, suturas y la distensión auricular.
Quizás el procedimiento que se asocie a una menor frecuencia de arritmias sea
la derivación cavopulmonar total extracardiaca, aunque no existen estudios que

hayan demostrado diferencias significativas con el Fontan intracardiaco. El trata-
miento en los pacientes con arritmias es difícil y controvertido, ya que la eficacia
de los fármacos antiarrítmicos puede ser muy limitada, y los procedimientos de
ablación complejos y no exentos de morbilidad.
A pesar de que el estudio es muy exhaustivo e incluye a casi todos los pacientes
con Fontan supervivientes en Australia y Nueva Zelanda, tiene las limitaciones
propias de un registro observacional, y falta información en algunos campos (so-
bre todo de comorbilidad extra cardiaca). Además, no puede excluirse una ten-
dencia temporal, con una reducción de la mortalidad atribuible a la mejora de
los cuidados posoperatorios. Este hecho puede haber influido en la menor mor-
talidad observada en los pacientes con derivación cavopulmonar (procedimiento
posterior a la conexión atriopulmonar).
Como conclusión de este estudio, merece la pena destacar que la proporción de

pacientes con ventrículo único que alcanzan la edad adulta se ha incrementado
de manera importante gracias al procedimiento de Fontan, aunque la mortalidad
prematura y las complicaciones son frecuentes y aumentan con la edad.
Referencia
Clinical Outcomes in Adolescents and Adults After the Fontan Procedure
Resultados y pronóstico de los adolescentes y adultos después de la cirugía de Fontan

Reversión de la miocardiopatía
inducida por estimulación ventricular
tras implante de TRC
Dr. Javier Chimeno García
20 de marzo de 2018
Categoría
Este estudio intenta determinar los predictores, el grado de mejoría de la fracción

de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y el curso temporal de los pacientes
portadores de marcapasos (MP) que requieren un upgrade hacia la terapia de re-
sincronización cardiaca (TRC).
La estimulación crónica del ventrículo derecho en portadores de MP es deletérea

en algunos pacientes, llevando a una progresiva disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo (VI). En el estudio de Xue-Hua Zhang et al.1, hasta un 26% de los pacien-
tes desarrollaban insuficiencia cardiaca con un seguimiento medio de 7,8 años (si
bien es verdad, que muchos de ellos en contexto de enfermedad coronaria e inclu-
so infarto agudo de miocardio). Por otro lado, la TRC ha demostrado que puede
revertir este proceso e incluso normalizar la función sistólica del VI.
Analizaron de forma retrospectiva todos los TRC realizados como upgrade desde

MP en el Hospital Universitario de Pensilvania, en el periodo 2003-2016. De un to-
tal de 472 procedimientos de upgrade, solo seleccionaron a los 69 pacientes con
FEVI normal, en los que se había objetivado un deterioro de la FEVI tras el implan-
te de MP de más del 10% y FEVI < 50% (tenían ecocardiograma antes del implante
y en el seguimiento). Además se excluyeron aquellos pacientes en los que existía
la posibilidad de que el deterioro de la FEVI fuese debido a otro motivo (cardiopa-
tía isquémica o valvular, taquimiocardiopatía, etc.). Se requería también, como es
472
lógico, la presencia de más de un 20% de estimulación ventricular. El upgrade se
podía realizar hacia TRC con o sin desfibrilador. Se definió como respuesta a la TRC
una mejoría de la FEVI de > 5%.
El porcentaje de estimulación de los pacientes antes de la TRC era del 95%. La

FEVI mejoró desde el 29% basal hasta un 45% en los 69 pacientes con sospecha
de miocardiopatía inducida por la estimulación de MP. Además, 59 (85%) fueron
respondedores a la TRC con una mejoría de la FEVI de más del 5%, y en 49 (71%)
la mejoría de la FEVI fue de más del 10% con un seguimiento de 7 meses. Esta
mejoría de la FEVI se objetivó ya desde los primeros 3 meses en la mayoría de los
pacientes, aunque el beneficio se extendía y aumentaba más allá hasta el año de
seguimiento. Esta mejoría era comparable en los pacientes con FEVI muy dismi-
nuida. Así, a los 3 meses, en los 39 pacientes que tenían disfunción grave del VI, la
FEVI pasaba del 26% al 37%.
Entre los predictores de respuesta a la TRC, en el análisis multivariante, se objeti-

vó que tener un QRS estrecho previo al implante de marcapasos se asociaba con
una mejoría de la FEVI tras la TRC (análisis complejo en el que se excluía a los pa-
cientes con bloqueo de rama completo).
Se puede concluir que en los pacientes que desarrollan disfunción ventricular tras
el implante de un marcapasos convencional en ventrículo derecho, el upgrade a
TRC produce una gran mejoría de la FEVI desde los primeros meses, y en la ma-
yoría de los pacientes (86%), pasando de una FEVI media del 29% al 45%. El tener
un QRS estrecho previo al implante del marcapasos, podría ser un predictor de
una mejor respuesta a la TRC. Es importante destacar que esta gran mejoría de la
FEVI se obtiene al excluir a los pacientes con otras posibles causas de insuficiencia
cardiaca y disfunción ventricular, como la cardiopatía isquémica o valvular.
Otro aspecto que se destaca en el estudio es la rápida mejoría de la FEVI incluso

en pacientes con disfunción ventricular muy grave, y que hace que en la mayoría
de los casos estos pacientes (el 70% tenía FEVI > 35% a los 3 meses) quede fuera
de las indicaciones actuales de un desfibrilador. A pesar de esa mejoría hubo 4
episodios de taquicardia ventricular durante el periodo estudiado, lo que refleja
que probablemente permanece un sustrato para las arritmias ventriculares. No
hubo episodios de fibrilación ventricular y los episodios terminaron espontánea-
mente (2 pacientes) o mediante terapia antitaquicardia (otros 2). Queda pues, sin
responder, la pregunta de si es mejor implantar a estos pacientes un TRC con des-
fibrilador desde un primer momento o plantearlo como una segunda opción si no

se produce una mejoría de la FEVI o como prevención secundaria si desarrolla el
paciente arritmias ventriculares.
Comentario
La estimulación ventricular derecha es deletérea en algunos pacientes, debido a la

asincronía electromecánica que origina y se debe intentar minimizar la estimula-
ción del ventrículo derecho, sobre todo en pacientes con conducción auriculoven-
tricular no deteriorada (p. ej. en los casos en los que la indicación es por disfunción
sinusal). Aunque se produce en una minoría de todos los pacientes con marcapa-
sos, sabemos que el upgrade a TRC permitirá una mejoría sustancial y rápida de la
FEVI en la mayoría de ellos, y debemos evaluar cuidadosamente si el paciente se
va a beneficiar de la adición de un desfibrilador.
Referencia
Reversal of Pacing-Induced Cardiomyopathy Following Cardiac Resynchroniza-

tion Therapy
Bibliografía
1
Zhang X-H, Chen H, Siu C-W et al. New-onset heart failure after permanent
right ventricular apical pacing in patients with acquired high-grade
atrioventricular block and normal left ventricular function. J Cardiovasc
Electrophysiol 2008;19: 136-41.
Reversión de la miocardiopatía inducida por estimulación ventricular tras implan-

te de TRC

¿Debemos anticoagular a los pacientes

mayores de 90 años?
21 de marzo de 2018
Categoría
La incidencia y prevalencia de fibrilación auricular (FA) aumenta con la edad, sien-

do una de las principales causas de ictus en población anciana, con el impacto que
ello tiene en la morbimortalidad de estos pacientes.
No obstante, en la práctica clínica, el manejo de estas situaciones clínicas es errático,

y muchos pacientes no están anticoagulados por el “miedo hemorrágico” (muchas
veces no real), o lo están de manera insuficiente o incluso están antiagregados, algo
que no tiene impacto en la prevención del ictus. Por otro lado, en muchas ocasiones
se infraestima el riesgo hemorrágico y se mantienen en el tiempo situaciones clíni-
cas (hemorragias, visitas periódicas a urgencias, etc.), sin tomar decisiones como,
por ejemplo, no anticoagular si el riesgo es mayor que el beneficio.
Por otro lado, la población muy anciana está infrarrepresentada en los ensayos
clínicos, por lo que las recomendaciones de manejo de la FA y la anticoagulación
se basan en la extrapolación de otros ensayos y en el criterio clínico.
Se acaba de publicar en Circulation este artículo realizado en Taiwán, en el que se

analizó el beneficio y la seguridad de la anticoagulación, la antiagregación y el no
tratamiento en pacientes con más de 90 años y FA. Asimismo, se analizó la apari-
ción de ictus isquémico/hemorrágico en pacientes con FA (comparado con un grupo
475
control sin FA y sin tratamiento antitrombótico) y el beneficio y seguridad del trata-
miento con warfarina frente a los anticoagulantes de acción directa (ACOD).
Se incluyeron 15.756 pacientes mayores de 90 años entre 1996 y 2011 para el análisis
de los 3 escenarios (3,9% anticoagulación/25,9% antiagregación/70,2% no trata-
miento). Se compararon 11.064 pacientes con FA frente a 14.658 sin FA. Los que
no llevaban tratamiento antitrombótico eran más mayores y tenían un CHA2DS2-
VASc más bajo.
Se realizó el seguimiento durante 2,06 ± 2,15 años, apareciendo 2.141 ictus isqué-
micos, 337 ictus hemorrágicos y 14.973 muertes (9.157 en el grupo de FA y 5.816 en
el no FA). El ictus isquémico era mayor en pacientes con FA tras ajustar el modelo
(HR 1,93; IC 95%: 1,74-2,14). No hubo diferencias en el riesgo de ictus hemorrágico
entre ambos grupos (HR 1,24; IC 95%: 0,99-1,55).
En el análisis del grupo de FA, el tratamiento antiagregante no reducía el riesgo

de ictus (HR 0,91; IC 95%: 0,80-1,04), pero sí lo hacía la warfarina (HR 0,65; IC 95%:
0,47-0,91). Tras ajustar el modelo, no hubo diferencias en el ictus hemorrágico ni
en los antiagregados ni en los anticoagulados, tomando el grupo sin tratamiento
como referente. Por otro lado, entre 2012 y 2015 se incluyeron 978 pacientes con FA
tratados con ACOD frente a 768 pacientes con FA tratados con warfarina. El riesgo
de ictus hemorrágico era menor en el grupo ACOD (HR 0,32; IC 95%: 0,10-0,97),
sin diferencias en el ictus isquémico (HR 1,16; IC 95%: 0,61-2,22), ni en la tasa de
sangrado mayor (HR 0,95; IC 95%: 0,63-1,44).
Comentario
Este trabajo es especialmente interesante porque aborda un tema controvertido

muy habitual en la práctica clínica. Aunque se aportan muchos datos, hay varios
mensajes claros que tienen aplicabilidad en la práctica clínica, aunque por el tipo
de estudio debamos ser prudentes.
En primer lugar parece claro que la población anciana (y muy anciana) con FA tie-
ne un riesgo aumentado de ictus, por lo que debe valorarse el riesgo/beneficio de
tratamiento antitrombótico. Si se decide tratar, debe evitarse la antiagregación y
debe optarse por la anticoagulación. Este aspecto es importante porque en este
trabajo, como en otros similares en pacientes no tan ancianos, se ve que la mayo-
ría de los pacientes no llevan tratamiento o estaban antiagregados. El primer

supuesto podría ser razonable siempre que se haya individualizado y consensua-
do con el paciente y su familia, algo que es probable que en la mayoría de los casos
no se haya hecho y se deba a la inercia terapéutica. El segundo supuesto deber ser
un objetivo prioritario en práctica clínica: un paciente con FA no debe estar antia-
gregado con el objetivo de prevenir el ictus isquémico.
Por último, parece claro que la aparición de los ACOD, con similar beneficio que
warfarina pero con mayor seguridad, incluso en población muy anciana, nos abre
una nueva posibilidad de estrategia terapéutica en la práctica clínica. Así, en pa-
cientes de alto riesgo trombótico y moderado riesgo hemorrágico, sobre todo si
se presuponen dificultades personales o sociales para monitorizar el INR, hay que
tener muy en cuenta los ACOD. Y debe hacerse a las dosis recomendadas para
cada uno de ellos para este perfil de paciente, evitando las dosis bajas por la mera
inercia terapéutica.
Referencia
Oral Anticoagulation in Very Elderly Patients with Atrial Fibrillation - A Nation-

wide Cohort Study
¿Debemos anticoagular a los pacientes mayores de 90 años?

Persistencia del tratamiento con
estatinas en prevención primaria
Dra. Sara Malo Fumanal
22 de marzo de 2018
Categoría
Este estudio es un trabajo descriptivo organizado como parte del estudio pros-
pectivo longitudinal Aragon Workers’ Health Study, que incluyó a 5.400 personas.
Se identificó a los nuevos usuarios de estatinas varones a partir de los datos del
sistema de información de consumo farmacéutico de Aragón y se analizaron los
patrones de persistencia en el tratamiento.
De los 725 nuevos usuarios de estatinas, menos de un tercio (29,5%) habían per-
sistido durante el año de seguimiento. Alrededor de un 15% de los usuarios no
persistentes interrumpieron la terapia con estatinas tras la dispensación de la
primera receta y, el 42,1% de ellos no reiniciaron el tratamiento durante el resto
del año. La mayor edad y el tratamiento con antihipertensivos se asociaron a una
menor probabilidad de que se interrumpiera el tratamiento.
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Persistencia con estatinas en prevención primaria de en-
fermedad cardiovascular: resultados en una cohorte de trabajadores españoles”.
478
Encuentro con LA AUTORA: Sara Malo Fumanal
Este trabajo está enmarcado en un proyecto en el que llevamos trabajando al-

gunos años centrado en el estudio del patrón de uso de fármacos preventivos de
patología cardiovascular en una cohorte de trabajadores españoles.
Se trata de una población joven y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular,

ambas condiciones que han mostrado estar relacionadas con una baja adherencia
al tratamiento farmacológico por parte del paciente. Esta, a su vez, suele ser causa
de un inadecuado control de la enfermedad cardiovascular, de eventos adversos
frecuentes y elevados costes sanitarios.
Por otro lado, las variaciones en la adherencia y persistencia (o continuidad) al tra-

tamiento parecen explicar, al menos en parte, las discrepancias entre la eficacia
mostrada por las estatinas en los ensayos clínicos y la efectividad observada en
condiciones de utilización reales. Por ello consideramos que conocer el nivel de
persistencia de estatinas usadas en prevención primaria en una población con-
creta, así como los factores influyentes, resulta de utilidad cuando se piensa en
actuaciones dirigidas a los pacientes poco cumplidores o mal controlados.
Un año después de haber iniciado el tratamiento con estatinas como prevención

primaria de enfermedad cardiovascular, menos de un tercio de los sujetos de la
cohorte estudiada lo toman de manera ininterrumpida. De los que interrumpen,
el 15% lo hace tras la recogida de la primera receta y, entre estos, casi la mitad no
reinicia a lo largo del siguiente año. Estos datos demuestran que las condiciones
de utilización de las estatinas en la práctica clínica difieren en gran medida de las
asumidas en los ensayos clínicos, y que factores como la edad, los tratamientos
concomitantes o la percepción de encontrarse enfermo o no, pueden influir de
manera importante en la conducta de un paciente y, consecuentemente, en sus
resultados en salud.
La influencia que la adherencia al tratamiento por parte del paciente tiene sobre el
control de la enfermedad se nos olvida con frecuencia. El fracaso terapéutico en un

paciente debe conllevar la búsqueda de motivos, razones o situaciones que hayan
influido en su aparición, y que suelen ser de índole diversa: personales, clínicos, del
médico, del contexto social y/o del tratamiento (como posibles efectos adversos).
Tanto la evaluación del compromiso del paciente y su implicación en el control de
la enfermedad, como la adaptación y decisión de manera conjunta del régimen te-
rapéutico con el paciente facilitarán, posiblemente, una mejora considerable de los
niveles de adherencia terapéutica en poblaciones como la estudiada.
La principal dificultad con la que solemos encontrarnos cuando llevamos a cabo

estudios como este es la falta de información sobre variables que podrían resul-
tar de interés para el fenómeno estudiado. En este caso concreto, no fue posible
conocer el motivo de iniciar el tratamiento, ni las características clínicas del pa-
ciente, sus antecedentes, los tratamientos concomitantes o las características del
prescriptor. Ello limita la validez de los resultados obtenidos y se debe, principal-
mente, a que la fuente de datos utilizada no fue diseñada con fines de investi-
gación. Afortunadamente, se está avanzando, aunque despacio, en este aspecto
y las bases administrativas de utilización de fármacos y otros recursos sanitarios
están tratando de ser adaptadas a un formato que facilite su explotación como
fuentes de datos en investigación.
La elevada proporción de sujetos no persistentes llama la atención, aunque no

se aleja demasiado de las bajas cifras de cumplimiento observadas en pobla-
ciones similares. Por otra parte, fue llamativa la falta de asociación observada
entre los niveles basales de colesterol total o LDL-colesterol y el nivel de per-
sistencia en los sujetos estudiados, ya que se acababan de publicar resultados
de un trabajo realizado en una población sueca que mostraban lo opuesto. Sin
embargo, las características de las poblaciones estudiadas, así como el contexto
y metodología de los estudios, difieren de manera significativa, por lo que las
cifras no tienen por qué ser comparables.
Con los datos y la información de la que dispusimos, opino que el trabajo está bien
ejecutado y los resultados son de interés para seguir avanzando en la mejora de la
efectividad de los fármacos preventivos de enfermedad cardiovascular. Me gustaría

seguir trabajando con esta cohorte, ya que su seguimiento continuado a lo largo del
tiempo aportará, probablemente, un enorme valor a la información recogida y per-
mitirá aumentar el conocimiento sobre el control de la enfermedad cardiovascular.
resultados?
El siguiente paso sería repetir los análisis en población general, para evitar la po-
sible falta de representatividad (las mujeres, por ejemplo, están infrarrepresen-
tadas en la cohorte). Entonces me gustaría contar con una mayor cantidad de
información clínica de los sujetos, que permita incluir en los análisis otras varia-
bles que faciliten la comprensión de los resultados obtenidos.
Otro trabajo interesante que podría ampliar el actual sería la evaluación de la ad-
herencia en pacientes polimedicados, colectivo de especial interés en el contexto
actual, y el efecto de una alta/baja adherencia sobre los resultados en salud.

interesante.
Últimamente me parecen muy interesantes los estudios que analizan la in-

fluencia de factores, no solo clínicos o demográficos, sino también de tipo psico-
lógico, biológico, social, cultural, ambiental, y de sus interacciones, tanto a nivel
individual como poblacional, en la aparición de problemas de salud. Un ejemplo
es el Heart Healthy Hoods, que se está llevando a cabo en los vecindarios de la
ciudad de Madrid.
Un paseo por la montaña, en familia o con amigos.
Referencia
Persistencia con estatinas en prevención primaria de enfermedad cardiovascular:

resultados en una cohorte de trabajadores españoles

Lectura recomendada
Population cardiovascular health and urban environments: the Heart Healthy

Hoods exploratory study in Madrid, Spain
Blog REC
Persistencia del tratamiento con estatinas en prevención primaria

Comentarios a las guías ESC 2017 sobre
el tratamiento de las valvulopatías (II)
23 de marzo de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
Las recomendaciones relacionadas con las lesiones de la válvula aórtica las hemos
visto ya en la primera parte del post. En esta segunda entrega revisaremos la vál-
vulas mitral y tricúspide y las prótesis valvulares.
Insuficiencia mitral
La guía mantiene la indicación quirúrgica en pacientes con insuficiencia mitral

(IM) primaria grave sintomáticos, o asintomáticos con fracción de eyección ≤ 60%,
diámetro telesistólico ≥ 45 mm, fibrilación auricular o hipertensión pulmonar sis-
tólica ≥ 50 mmHg pero comprobada por hemodinámica.
No obstante, se han introducido cambios en dos aspectos: a) tendencia a operar

antes a los pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral primaria grave; b) es-
tablecimiento de indicaciones para el tratamiento con dispositivos percutáneos.
Así, se recomienda la cirugía (recomendación IIa) a pacientes asintomáticos con
insuficiencia mitral grave aun cuando estén en ritmo sinusal y tengan una FEVI
mayor del 60%, si la probabilidad de reparación es alta, el diámetro telesistóli-
co del ventrículo izquierdo se sitúa entre 40 y 44 mm, y se cumple uno de estos
criterios: la aurícula izquierda está dilatada (> 60 ml/m²) o la causa es ruptura de
cuerdas tendinosas. Se elimina la indicación de cirugía en caso de hipertensión
pulmonar grave con esfuerzo en el paciente con IM primaria asintomática.
483
Se incorpora la inclusión de los dispositivos percutáneos en el tratamiento de la in-
suficiencia mitral secundaria grave (recomendación IIb). En pacientes con disfunción
ventricular grave en los que no está indicada la revascularización y permanecen sinto-
máticos a pesar de tratamiento médico óptimo se puede indicar la cirugía si el riesgo
quirúrgico es bajo, y mediante procedimientos percutáneos si el riesgo quirúrgico no
es bajo y la morfología valvular es favorable (IIb C), en particular con FEVI > 30%.
Se ha retirado la indicación, presente en la guía previa, de intervención sobre la IM

moderada durante la cirugía de revascularización coronaria, aunque se mantiene
si la IM es grave.
Con respecto a la estenosis mitral no hay cambios sustanciales.
Valvulopatía tricúspide
La guía no contempla cambios relevantes respecto a la de 2012. Se incluye la posibi-

lidad de reparación tricúspide en pacientes sometidos a cirugía valvular izquierda
con insuficiencia tricúspide moderada, si existe la documentación de insuficiencia
cardiaca derecha, sin necesidad de dilatación del anillo valvular o disfunción ven-
tricular derecha (IIb C).
Prótesis valvulares
Una de las novedades más importantes es el apartado de la terapia antitrombóti-

ca. Destaca la recomendación I con nivel de evidencia B de sistemas de autocon-
trol del INR y la recomendación IIa de doble antiagregación en los 3-6 primeros
meses tras la colocación de una TAVI con posterior uso de un único antiagregante.
La guía deja muy claro que los anticoagulantes de acción directa no deben darse a
pacientes con prótesis mecánicas.
Un aspecto importante son las nuevas recomendaciones sobre la antiagregación

de los pacientes con prótesis valvular mecánica tras el implante de un stent co-
ronario con el uso de la triple terapia (AVK, AAS y clopidogrel) durante un mes,
independientemente del tipo de stent y síndrome clínico que lo justifique, y pro-
longarla hasta 6 meses en pacientes en los que se juzgue que tienen alto riesgo
isquémico, sin alto riesgo de hemorragia. El doble tratamiento con clopidogrel y
AVK se debe considerar una alternativa a la triple terapia en pacientes con mayor
riesgo hemorrágico; transcurridos doce meses después del implante del stent se

puede considerar la supresión del tratamiento antiagregante. En los 3 primeros
meses del implante de una bioprótesis en posición mitral o tricúspide se mantiene
como indicación IIa el tratamiento con AVK y solo aspirina en las aórticas.
El manejo de la trombosis obstructiva de las prótesis mecánicas sigue siendo el re-

emplazo quirúrgico urgente (indicación clase I). La fibrinólisis debe de considerar-
se cuando la cirugía no está disponible o hay un alto riesgo quirúrgico (indicación
IIa). En trombosis protésicas no obstructivas después de un episodio embólico se
indica cirugía (indicación IIa) cuando el trombo es ≥ 10 mm.
Se recomienda la reintervención ante una dehiscencia perivalvular debido a endo-

carditis, que ocasione hemólisis grave o síntomas, con la posibilidad de considerar
el cierre percutáneo en pacientes de alto riesgo quirúrgico (decisión del heart team).
En resumen
Las nuevas guías remarcan la importancia de las unidades multidisciplinares de

atención al paciente valvular, incluyen aportaciones de estudios recientes con
TAVI, consideran la indicación de cirugía de forma más precoz en la IM primaria
que puede ser reparada con garantías y abordan con más profundidad el trata-
miento antitrombótico en pacientes con prótesis valvulares.
Referencia
Comentarios a la guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías
Guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías
Más información
Comentarios a las guías ESC 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías (I)
Comentarios a las guías ESC 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías (II)

Blog REC

cardiopatía isquémica
Dr. Roberto Martín Asenjo
24 de marzo de 2018
Categoría
Te traemos nuestra elección como mejor artículo publicado en la literatura en

2017 sobre cardiopatía isquémica.
Encuentro con el autor: Roberto Martín Asenjo

Es una pregunta difícil de responder. En nuestro artículo de revisión publicado

en Revista Española de Cardiología hicimos una selección de los artículos más inte-
resantes y cada uno trata un aspecto diferente de la cardiopatía isquémica, por
lo que son difícilmente comparables. No obstante, por la nueva vía de prevención
que explora, me quedo con el ensayo clínico CANTOS, que evaluó la eficacia y se-
guridad de canakinumab (un anticuerpo monoclonal antagonista de la interleuci-
na 1-beta) en prevención secundaria cardiovascular.
Este ensayo evaluó la eficacia y la seguridad del canakinumab administrado de

forma subcutánea cada 3 meses, a diferentes dosis (50 mg, 150 mg y 300 mg),
486
comparado con placebo en más de 10.000 pacientes con infarto de miocardio
previo y actividad inflamatoria persistente (evaluada mediante la persistencia de
proteína C reactiva elevada).
Tras un seguimiento de 48 meses, se demostró que los pacientes tratados con

canakinumab 150 mg subcutáneos cada 3 meses tuvieron menor incidencia del
objetivo primario compuesto (muerte cardiovascular, ictus y eventos cardiovas-
culares) que los tratados con placebo (3,86 frente 4,50 eventos cada 100 perso-
nas-año; hazard ratio [HR] = 0,85; intervalo de confianza 95% [IC 95%]: 0,74-0,98; p
= 0,021). Este resultado se consiguió sin modificación del perfil lipídico o de otros
factores de riesgo de forma significativa, por lo que se trata de un mecanismo di-
ferente al abordaje tradicional del riesgo residual (control de riesgo cardiovascu-
lar o antitrombótico). Además, como dato adicional, se demostró una reducción
de la incidencia y la mortalidad por cáncer de pulmón en el grupo tratado con ca-
nakinumab (a dosis alta). Como evento adverso más frecuente, destacó una ma-
yor incidencia de infecciones, especialmente las fatales.
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor del año en cardiopatía
isquémica?
El trabajo es muy interesante porque la reducción de eventos cardiovasculares

es independiente del mejor control de los factores de riesgo cardiovascular, por
lo que este ensayo abre una nueva vía para intentar mejorar el pronóstico de los
pacientes coronarios a largo plazo, algo que hoy sigue siendo un reto para la co-
munidad científica.
Supone además una prueba del papel de la inflamación en la génesis de ateroes-

clerosis y/o trombosis, algo que estaba demostrado a nivel básico, pero no existía
aún una evidencia clínica con algún ensayo de este estilo.
La principal repercusión de este trabajo, a nivel práctico, sería la posibilidad de tratar a

los pacientes con cardiopatía isquémica crónica con este fármaco, de manera que pu-
diera reducirse la incidencia de eventos cardiovasculares a largo plazo. No obstante, a
día de hoy, el traslado de estos resultados a la práctica clínica está lejos por varias razo-
nes, siendo la económica una de ellas (canakinumab actualmente está disponible para
el tratamiento de enfermedades reumatológicas con un precio que sería imposible de
asumir para una patología tan prevalente como la cardiopatía isquémica).

La cardiopatía isquémica es una fuente inagotable de ensayos clínicos, que com-

prenden diversos aspectos (control de factores de riesgo cardiovascular, nuevas
estrategias antitrombóticas, novedades en técnicas de revascularización, biomar-
cadores…), por lo que resulta muy complejo acertar al responder esta pregunta.
No obstante, seguro que los inhibidores de PCSK9 siguen dando que hablar y creo
que los test de reactividad plaquetaria o bien estudios farmacogenéticos podrían
también tener protagonismo en los próximos meses a la hora de seleccionar la
estrategia antiagregante en pacientes con síndrome coronario agudo.
Referencia
Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease
Selección de lo mejor del año 2017 en cardiopatía isquémica
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en cardiopatía isquémica

Diferencias en el IAMCEST según
erosión y rotura de placa
26 de marzo de 2018
Categoría
La erosión de placa es un sustrato significativo de la trombosis intracoronaria.

Este estudio intenta determinar in vivo los predictores de la erosión de placa en
pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación de ST (IAMCEST).
Se realizó tomografía de coherencia óptica preintervencionismo en una serie

prospectiva de 822 pacientes con IAMCEST. Utilizando los criterios diagnósti-
cos establecidos 209 presentaban erosión de placa (25,4%) y 564 rotura de placa
(68,6%). La erosión de placa fue más frecuente en mujeres < 50 años comparado
con ≥ 50 años (p = 0,009). Se encontró una tendencia similar pero menos intensa
en hombres (p = 0,011). Los pacientes con erosión de placa fueron más frecuente-
mente fumadores activos, pero con menos factores de riesgo cardiovascular (dis-
lipemia, hipertensión enfermedad renal crónica y diabetes mellitus) que aquellos
con rotura de placa. Hubo una preponderancia de la erosión de placa en la arteria
descendente anterior (DA; 61,2%) mientras que la rotura de placa de distribuyó de
forma similar tanto en la DA (47,0%) como en la arteria coronaria derecha (43,3%).
Aunque la distribución espacial a lo largo de la longitud de las arteria coronarias
fue similar, la erosión de placa ocurrió más frecuentemente cerca de una bifurca-
ción (p < 0,001). En el análisis multivariado, la edad < 50 años, fumadores activos,
la ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular, la ausencia de enfermedad
multivaso, una menor estenosis, un mayor tamaño del vaso y la cercanía a una
bifurcación de relacionaron con la erosión de placa. La cercanía a una bifurcación
y el tabaquismo activo fueron especialmente notables en hombres, mientras que
la edad < 50 años fue más predictiva en mujeres.
489
La erosión de placa es una entidad clínica predictible y distinta de la rotura de
placa en IAMCEST y el papel de los factores de riesgo específicos por sexos de-
bería ser considerado.
Comentario
El IAMCEST se presenta por la oclusión trombótica aguda de una arteria coronaria

epicárdica. El trombo se genera sobre un sustrato que es la placa de ateroma, que
sin embargo, requiere una inestabilización previa que exponga al torrente san-
guíneo material trombótico, y que junto a factores sistémicos y la estenosis de la
lesión, conducen a la coagulación y agregación plaquetaria.
Anatomopatológicamente se han identificado fundamentalmente dos mecanis-

mos de disrupción de la placa de ateroma: rotura y erosión. En la rotura se ex-
pone el core necrótico tras una ruptura clara de la cápsula fibrótica mientras que
en la erosión solo se produce una denudación del endotelio. Tanto en estudios en
muerte súbita, con imagen intracoronaria, de análisis histopatológico del trombo
combinados con características clínicas se han demostrado como dos entidades
patológicas distintas que conducen a una misma consecuencia.
En este estudio chino se analizan una gran cohorte de pacientes con IAMCEST y
estudio de imagen intracoronaria preintervencionista con OCT (822) estudiando
las características diferenciales entre rotura y erosión.
Tras el análisis clínico y de las características de la placa por imagen se obtuvieron

los siguientes resultados:
ʟʟ La erosión de placa se presenta en pacientes jóvenes, en especial en mujeres

premenopáusicas. La edad < 50 años es un predictor de erosión de placa.
ʟʟ El tabaquismo activo es el predictor predominante de la erosión de placa, más

que la dislipemia, hipertensión, enfermedad renal crónica o la diabetes mellitus.
ʟʟ La erosión de placa se presentó más frecuentemente en la arteria descenden-

te anterior con una distribución similar a la rotura de placa. La proximidad a
una bifurcación es el predictor anatómico más robusto de la erosión de placa.
ʟʟ Se encontraron ciertas diferencias entre hombres y mujeres con una mayor

influencia del tabaquismo en hombres y de la edad en mujeres.

La localización preferente cerca de las bifurcaciones nos puede aportar datos
para conocer los mecanismos fisiopatológicos subyacentes en la erosión de pla-
ca. Las regiones cercanas a las bifurcaciones presentan un menor estrés de ci-
zallamiento y un flujo más lento lo que puede influir en una menor capacidad
antitrombótica del endotelio y una mayor capacidad de reclutamiento de neu-
trófilos y formación de trombo.
La asociación con el tabaquismo, y no tanto con otros factores de riesgo car-

diovascular, puede ser explicada por una más intensa activación inflamatoria
conduciendo al evento agudo. En la rotura de placa, la inflamación se produ-
ciría de una forma más moderada pero continua conduciendo a una mayor
carga de aterosclerosis.
El estudio, aunque de gran interés, presenta ciertas limitaciones. La principal es

la utilización de OCT para el diagnóstico de erosión de placa que se realiza por la
visualización de trombo sobre una placa intacta. Sin embargo, no permite la vi-
sualización del endotelio y la presencia de trombo dificulta la visualización de la
placa subyacente. A pesar de estas limitaciones, la OCT parece la mejor técnica
de imagen intracoronaria para el estudio de estas alteraciones.
La erosión y rotura de placa se evidencian como entidades distintas, con una

manifestación común en el IAMCEST, pero con características clínicas, anato-
mopatológicas y fisiopatológicas diferenciales. El estudio más a fondo de estas
diferencias puede permitirnos realizar un tratamiento más personalizado y con
una posible mayor eficacia.
Referencia
In vivo predictors of plaque erosion in patients with ST-segment elevation myo-

cardial infarction: a clinical, angiographical, and intravascular optical coherence
tomography study
Diferencias en el IAMCEST según erosión y rotura de placa

Valor añadido de la troponina
ultrasensible para predecir riesgo de IC
27 de marzo de 2018
Categoría
El objetivo de este estudio fue hacer una revisión de la evidencia disponible en re-
lación a la troponina ultrasensible en el ámbito de la insuficiencia cardiaca (IC), así
como determinar su valor en la predicción de desarrollar un primer episodio de IC.
La identificación de los individuos predispuestos a desarrollar IC puede permitir

el tratamiento con fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, o la modificación precoz de los factores de riesgo, retrasando así la
aparición o el desarrollo de IC. Se ha sugerido en estudios previos que la troponina
ultrasensible es un marcador pronóstico de la ocurrencia de un primer episodio de
insuficiencia cardiaca en casos asintomáticos.
Se emplearon diferentes motores de búsqueda bibliográfica para encontrar regis-

tros prospectivos publicados hasta enero de 2017 y que reportaran la asociación
entre la troponina ultrasensible y la incidencia de IC en pacientes sin antecedentes
de IC. Se realizó un ajuste por técnicas de análisis multivariante mediante un mo-
delo de metaanálisis de efectos aleatorios.
Los datos se extrajeron a partir de 16 estudios, con un total de 67.063 individuos y

4.165 eventos incidentes de IC. La edad media fue de 57 años, y el 47% eran mu-
jeres. La calidad de los estudios era buena (score de Newcastle-Ottawa 8,2 sobre
9). Los pacientes con valores de troponina en el rango del tercio más elevado de
la muestra tenían un riesgo ajustado de IC de 2,09 (IC 95%: 1,76-2,48; p < 0,001) en
comparación con los pacientes del tercil inferior. La heterogeneidad entre estudios
492
fue elevada, con un valor I2 del 80%. El riesgo entre hombres y mujeres fue similar
(2,29 [IC 95%: 1,64-3,21) frente a 2,19 (IC 95%: 1,68- 2,81). Un ajuste por péptidos
natriuréticos de tipo B mostró un riesgo similar de IC (2,08 [IC 95%: 1,64-2,65]). La
determinación de troponina ultrasensible añadida a los factores de riesgo tradi-
cionales mejoró el índice C de un 1% a un 3%.
Los autores concluyen que los estudios prospectivos indican una fuerte asociación en-
tre la troponina ultrasensible y el riesgo de un primer episodio de insuficiencia cardia-
ca, mejorando la capacidad de predicción sobre los factores de riesgo convencionales.
Comentario
La determinación de troponinas clásicamente se ha definido como un test dicotó-

mico, estableciendo el diagnóstico de infarto o no infarto. Los test de alta sensibi-
lidad se han considerado como una medida cuantitativa del daño a los miocitos
en el contexto del infarto, aunque pueden observarse a baja concentración inclu-
so en individuos sin infarto, en los que pueden considerarse como un marcador de
“estrés” miocárdico. Concentraciones elevadas de troponinas en pacientes asinto-
máticos se asocian con un mayor riesgo a largo plazo de desarrollar enfermedad
coronaria o cerebrovascular.
Los autores de este estudio también han demostrado una asociación con la IC,
y por lo tanto la determinación de sus niveles (en conjunción con los factores de
riesgo clásicos) mejora la capacidad discriminativa y la posibilidad de identificar
los casos con más riesgo de desarrollarla. También podría plantearse como una
herramienta para dirigir el screening ecocardiográfico de disfunción ventricular
asintomática, como se ha estudiado en el caso de los péptidos natriuréticos. La
interpretación de los valores de troponina elevados en sujetos sin isquemia mio-
cárdica clínicamente manifiesta no está clara. Se ha especulado que factores
contribuyentes podrían ser la enfermedad coronaria subclínica, la isquemia su-
bendocárdica, el estrés parietal, la hipertrofia ventricular, la activación de meca-
nismos neuro-humorales o el sistema adrenérgico.
Hasta la fecha, los péptidos natriuréticos han sido los biomarcadores de IC mejor
estudiados, con una fuerte capacidad predictiva del pronóstico de los pacientes
con IC establecida. Otro estudio más reciente demostró que su elevación triplica-
ba el riesgo de presentar IC en la población general. La magnitud de esta asocia-
ción es superior a la que reportan los autores del estudio que comentamos, pero

en ese caso no se hizo un ajuste por niveles de troponinas. Aunque los pacientes
con troponina tenían niveles más elevados de péptidos natriuréticos, en el análisis
ajustado la troponina ultrasensible estaba fuertemente asociada con el riesgo de
presentar IC con independencia de los péptidos natriuréticos.
Debe de tenerse en cuenta que los estudios incluidos en este metaanálisis esta-
ban basados en una determinación aislada de troponina ultrasensible, y medidas
repetidas podrían proporcionar más información ya que se ha descrito que los pa-
cientes con mayores aumentos durante el seguimiento tienen más riesgo de IC en
comparación con aquellos que no experimentan cambios o reducen sus niveles.
La asociación de los niveles de troponina con el riesgo de IC se aplica igualmente
a la población general y de alto riesgo, y fue independiente de los factores de ries-
go cardiovascular convencionales y los niveles de péptidos natriuréticos una vez
ajustado en el análisis multivariante.
En el editorial que acompaña a este artículo, el doctor Jaffe señala que, aunque

los metaanálisis son un buen resumen de los datos disponibles, en el caso de la
troponina existen aspectos analíticos a tener en cuenta:
1. Todos los ensayos de laboratorio no son igualmente sensibles.
2. Existe controversia sobre los puntos de corte a considerar para definir el riesgo
(¿debemos emplear el percentil 99 o los niveles detectables?).
3. Los puntos de corte empleados por diferentes estudios son altamente variables.
4. La imprecisión de la medida.
5. ¿Es práctico emplear diferentes puntos de corte según el sexo, y la prevención

primaria o secundaria?
Como conclusión de este estudio, podemos decir que los datos preliminares su-
gieren que la troponina ultrasensible es un marcador prometedor con buena ca-
pacidad discriminativa del riesgo de presentar IC como parte de una estrategia de
prevención primaria.

Referencia
High-Sensitivity Cardiac Troponin and New-Onset Heart Failure. A Systematic Re-

view and Meta-Analysis of 67,063 Patients With 4,165 Incident Heart Failure Events
Valor añadido de la troponina ultrasensible para predecir riesgo de IC

Detección de FA por
mecanocardiografía a través del móvil.
Estudio MODE-AF
27 de marzo de 2018
Categoría
La creciente prevalencia de FA asociada al envejecimiento de la población y su pre-

sentación con frecuencia asintomática, hacen que haya aumentado en los últimos
años el interés y las recomendaciones acerca de su búsqueda activa por diferentes
métodos, entre ellos, la monitorización del ritmo cardiaco a través de los teléfo-
nos móviles inteligentes es una realidad hoy en día, aportando el presente trabajo
la novedad de la mecanocardiografía.
A pesar de haber sido publicado solo como una carta científica, la novedad del
abordaje y el marcado interés actual en la búsqueda activa de FA por diferentes
métodos de despistaje hace el presente trabajo adecuado para un comentario
en nuestro blog. Los teléfonos móviles son ubicuos en nuestro mundo hoy en
día (más de 5000 millones de usuarios móviles en el mundo actualmente, con
más de 2.000 millones de teléfonos inteligentes, lo que supone más del 66%
de la población global; en España, más del 88% de la población tiene un teléfo-
no móvil, con presencia creciente de los teléfonos inteligentes, llegando a ser el
país con más número de smartphones por habitante del mundo según algunas
estadísticas). Estas cifras no dejan de crecer, inclusive entre los pacientes más
ancianos y países del tercer mundo, ofreciendo así una oportunidad única para
496
el despistaje de FA de forma coste-efectiva. Los teléfonos móviles inteligentes
modernos contienen acelerómetros y giroscopios como componentes estándar,
que pueden ser empleados para grabar la actividad mecánica cardiaca meca-
nocardiografía (los autores ya demostraron la validez de dicho abordaje en una
experiencia previa en 39 pacientes).
En el presente trabajo los autores validan la detección de FA mediante mecanocar-

diografía incorporada en el móvil inteligente, comparándolo con la interpretación
de registros electrocardiográficos de telemetría en pacientes hospitalizados. Se tra-
ta de un estudio caso-control, con 150 pacientes consecutivos con FA pareados con
150 pacientes en ritmo sinusal ajustados por edad y sexo. El estudio se llevó a cabo
en la unidad de medicina interna del Hospital Universitario Turku, en Finlandia, en-
tre abril y septiembre de 2017. La grabación de mecanocardiografía de 3 minutos se
llevó a cabo con un Sony Xperia colocado en el esternón, mientras que simultánea-
mente se registraba una telemetría de 5 derivaciones mediante grabadoras Philips
IntelliVue. La clasificación electrocardiográfica del ritmo fue confirmada por dos
cardiólogos independientes, con un tercero para desempatar en caso de interpreta-
ciones divergentes. Las grabaciones de mecanocardiografía se analizaron median-
te un algoritmo predesarrollado por investigadores ciegos al ritmo subyacente. Los
dados fueron preprocesados mediante un filtro paso banda para eliminar ruido y
desviaciones. A continuación, el algoritmo examina cada uno de los 6 ejes de datos
de la señal, con ventanas de 5 segundos de autocorrelación en busca de evidencia
de intervalos constantes latido a latido. Finalmente, para clasificar el ritmo como
sinusal o FA, se evalúa la cuota de segmentos de señal con regularidad.
La edad media de los pacientes fue de 74,8 años, un 44% mujeres. El algoritmo de
mecanocardiografía clasificó correctamente la FA en 143 de 150 casos y el ritmo si-
nusal en 144 de 150 controles. De los 6 casos incorrectamente clasificados como FA,
4 presentaban una arritmia sinusal significativa (no se encontró una causa potencial
para el error de clasificación en los otros 2). Por tanto, la sensibilidad fue del 95,3%
(IC 95%: 90,6-98,1) y la especificidad del 96% (IC 95%: 91,5-98,5). El valor predictivo
positivo fue del 96% y negativo del 95,4%. Reduciendo la duración de grabación
analizada a 60 segundos la sensibilidad y efectividad no se vieron afectadas. Un co-
eficiente K no ponderado de 0,913 (IC 95% 0,866-0,960) indica una casi perfecta con-
cordancia en la clasificación de ritmo entre el algoritmo de mecanocardiografía y la
interpretación visual de los registros ECG de telemetría. Comparativamente con los
sujetos con un resultado verdadero-negativo, aquellos con un falso positivo presen-
taban un contaje mayor de extrasistolia ventricular (p = 0,011), historia de insuficien-
cia cardiaca (p = 0,006), y edema de pulmón en la radiografía de tórax (p = 0,006).

Los autores concluyen que la mecanocardiografía a través del móvil inteligente
discriminó de forma precisa la FA del ritmo sinusal en una cohorte amplia y clíni-
camente relevante. Ellos mismos apuntan los recientes datos publicados con el
dispositivo Kardia de AliveCor (Circulation 2017;135:110-112), un grabador electrocar-
diográfico de una derivación conectado al teléfono, con una sensibilidad y especi-
ficidad reportadas del 67 y 99% respectivamente en una cohorte de pacientes en
atención primaria. Si bien una clara ventaja de los grabadores electrocardiográfi-
cos “de mano” es la posibilidad de interpretación posterior de los trazados por un
médico, también es cierto que la calidad del registro ECG de una sola derivación
no siempre es suficiente para el diagnóstico certero y de certeza de FA. Similar a
la mecanocardiografía, la detección de FA mediante el empleo de fotopletismo-
grafía incorporada en el móvil ofrece sensibilidades y especificidades del 95% en
una reciente publicación (Europace. 2017;19:753-757), pero ofrece la desventaja de
requerir mantener el dedo contra la cámara del móvil de forma estática, con pe-
riodos de grabación prolongados de hasta 5 min para grabaciones fiables, lo que
no siempre es factible para pacientes añosos.
Así pues, la mecanocardiografía, con tecnología ya disponible en nuestros móvi-

les inteligentes, permite detectar FA de forma fiable sin necesidad de hardware
añadido, constituyendo así una potencial nueva herramienta de fácil manejo y
accesibilidad para el despistaje de FA.
En el documento de consenso de múltiples sociedades (EHRA, HRS, APHRS

y SOLAECE) recientemente publicado (Europace (2017) 19, 1589-1623), a pesar
de no recoger específicamente la tecnología referida, sí nos recuerdan que la
grabación instantánea de un episodio no nos aporta información acerca de
la duración y carga de FA que pueden ser necesarias para valorar el riesgo de
embolismo y guiar la necesidad de anticoagulación, o para valorar la eficacia
del tratamiento iniciado, que solo pueden llevarse a cabo mediante sistemas
de monitorización continua.
Recordar finalmente que detectar no es equivalente, necesariamente, a actuar

(anticoagulación, antiarrítmicos, ablación…) y que las guías siguen recordándonos
la necesidad de confirmar electrocardiográficamente la FA antes de plantear el
tratamiento anticoagulante.

Referencia
Mobile Phone Detection of Atrial Fibrillation With Mechanocardiography. The

MODE-AF Study (Mobile Phone Detection of Atrial Fibrillation)
Detección de FA por mecanocardiografía a través del móvil. Estudio MODE-AF

Resultados tras angiografía con
bicarbonato sódico y acetilcisteína
28 de marzo de 2018
Categoría
El bicarbonato sódico intravenoso (iv) y la acetilcisteína oral son ampliamente uti-

lizados para prevenir el fallo renal agudo y los resultados adversos asociados con
él después de la angiografía sin existir evidencia definitiva de su eficacia.
Usando un diseño factorial de 2 por 2, se asignaron aleatoriamente 5.177 pacientes

en alto riesgo para complicaciones renales que habían sido programados para an-
giografía (94% hombres, edad media 69,8 años, 81% con diabetes mellitus), a re-
cibir bicarbonato sódico al 1,26% iv o cloruro de sodio intravenoso al 0,9% y 5 días
de administración oral de acetilcisteína o placebo oral; de estos pacientes, 4.993
se incluyeron en el análisis por intención de tratar modificado. El resultado pri-
mario fue un compuesto de muerte, necesidad de diálisis, o aumento persistente
de al menos el 50% del nivel de creatinina basal en suero a los 90 días. La lesión
renal aguda asociada al contraste fue un resultado secundario. Previamente a la
angiografía, se administró la fluidoterapia en dosis de entre 1 a 3 ml/kg/h durante
1 a 12 horas hasta un volumen total de 3 a 12 ml/kg. Durante la angiografía, los
líquidos se administraron de 1 a 1,5 ml/kg/h. Después del procedimiento fue de 1 a
3 ml/kg/h durante 2 a 12 horas hasta un volumen total de 6 a 12 ml/kg. En el grupo
completo de participantes, 90,5% se sometieron a coronariografía frente a 9,5% a
angiografía no coronaria, y se administró un volumen medio de 85 ml de material
de contraste. La tasa de filtrado glomerular (FGE) media inicial fue 50,2, con una
creatinina plasmática media basal de 1,5.
500
El patrocinador detuvo el ensayo después de un análisis provisional previamente es-
pecificado. No hubo interacción entre el bicarbonato sódico y la acetilcisteína con
respecto al objetivo primario (p = 0,33). El resultado primario tuvo lugar en 110 de
2.511 pacientes (4,4%) en el grupo de bicarbonato sódico en comparación con 116 de
2.482 (4,7%) en el grupo de suero fisiológico cloruro de sodio (odds ratio [OR] 0,93;
intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,72-1,22; p = 0,62) y en 114 de 2.495 pacientes
(4,6%) en el grupo de acetilcisteína en comparación con 112 de 2.498 (4,5%) en el gru-
po placebo (OR 1,02; IC 95%: 0,78-1,33; p = 0,88). No hubo diferencias significativas
entre los grupos en las tasas fracaso renal agudo asociado al contraste.
Entre los pacientes con alto riesgo de complicaciones renales que se sometieron
a angiografía, no hubo beneficio por el uso de bicarbonato sódico iv (respecto a
suero fisiológico intravenoso) o de acetilcisteína oral sobre placebo para la pre-
vención de muerte, necesidad de diálisis o disminución persistente de la función
renal a los 90 días o para prevención de fracaso renal aguda asociada al contraste.
Comentario
Estamos ante un estudio de evidente relevancia clínica, el ensayo PRESERVE. Pre-

vención de eventos adversos graves posteriores a la angiografía), que incluyó a casi
5.000 pacientes de alto riesgo de 53 centros en los EE. UU., Australia, Malasia y Nueva
Zelanda, que debido a la falta de beneficios significativos de ninguno de las terapias
a estudio, en un análisis intermedio predeterminado, se detuvo prematuramente.
Los resultados en ese punto mostraron que el 4,4% de los que recibieron bicarbo-
nato sódico alcanzaron el punto final primario frente al 4,7% de los que recibieron
cloruro de sodio, y en el 4,6 frente al 4,5% de los grupos de NAC y placebo, respecti-
vamente. Los resultados secundarios, incluido el deterioro de la función renal (FRA)
asociado al contraste y la insuficiencia renal persistente hasta los 90 días, tampoco
difirieron significativamente entre los grupos de intervención.
Según los autores los hallazgos del estudio deberían tener un impacto inmediato
modificando cómo los facultativos realizan angiografías (principalmente corona-
riografías) en esta población de pacientes. Los hallazgos fueron presentados ini-
cialmente en las sesiones del congreso de la American Heart Association (AHA)
en noviembre de 2017, siendo finalmente publicados en el New England Journal of
Medicine en febrero de 2018.

El deterioro de la función renal, tanto como FRA como empeoramiento persisten-
te del FGE se han asociado con el contraste utilizado durante las angiografías. La
administración perioperatoria de cloruro sódico isotónico (suero fisiológico) por
vía intravenosa ha sido la intervención estándar para prevenir esta complicación.
Sobre la base de las hipótesis de que la alcalinización urinaria y la eliminación de
especies de oxígeno reactivas mitigan la lesión de las células del epiteliales de
los túbulos renales causadas por el uso de contraste yodado, estudios anteriores
compararon el bicarbonato sódico con la intervención estándar, así como se eva-
luó beneficio del uso de N-acetilcisteína (NAC). Aunque los resultados de estos
estudios previos no fueron consistentes, todavía existe un uso generalizado en la
práctica clínica para estas intervenciones.
Weisbord, uno de los autores, señaló que el resultado a medir en la mayoría de

estos estudios ha sido el aumento de la creatinina en sangre, pero querían ver un
punto final más potente en una gran muestra de pacientes, ya que previamente
han habido docenas de estudios que analizaron estas intervenciones en el pasa-
do, y la mayoría fueron relativamente pequeñas, utilizaron un resultado indirecto
y tuvieron hallazgos muy divergentes.
Realmente no existe ninguna evidencia sólida para su uso, siendo esta la moti-
vación para el estudio, diseñándolo con una mayor tamaño muestral, analizando
pacientes de alto riesgo y evaluando resultados mucho más serios. Intencionada-
mente, no se quiso establecer como resultado primario un pequeño cambio en la
función renal dentro de un corto periodo de tiempo después del procedimiento.
En febrero de 2013, los investigadores comenzaron a inscribir pacientes con enferme-

dad renal crónica en 71 sitios en cinco países, con una cohorte planificada de 7.680.
En el análisis provisional planeado, el comité de monitorización de datos y se-

guridad recomendó que se detuviera la inscripción en el ensayo dada la falta de
diferencias significativas entre los grupos para el resultado primario, que el pa-
trocinador del estudio aceptó. La inscripción se detuvo el 31 de marzo de 2017 con
5.177 pacientes ingresados en el estudio. Dado que incluso en las estimaciones
más conservadoras, había menos del 12% de probabilidad de que los hallazgos
cambiaran y de que hubiera un hallazgo estadísticamente significativo que favo-
reciera una de las intervenciones.
Los resultados mostraron que 110 de los pacientes que recibieron bicarbonato só-
dico IV en cualquier combinación y 116 de los que recibieron suero fisiológico

alcanzaron el criterio de valoración primario compuesto (OR 0,93; IC 95%: 0,72-
1,22; p = 0,62); al igual que 114 frente a 112 de los grupos N-acetilcisteína y pla-
cebo, respectivamente (OR 1,02; IC 95%: 0,78-1,33; p = 0,88). Además, 239 contra
206 (p = 0,13) y 228 contra 217 (p = 0,58) de los grupos, respectivamente, tuvieron
deterioro de la función renal asociado al contraste.
No hubo diferencias significativas entre los grupos en los resultados secundarios:

muerte a los 90 días, necesidad de diálisis a los 90 días, hospitalización por todas
las causas a los 90 días o insuficiencia renal persistente. En los subgrupos preespe-
cificados, tampoco hubo diferencias significativas considerando análisis multiva-
riable. Aunque este ensayo se detuvo de forma precoz, la población del ensayo era
dos veces mayor que el ensayo anterior más grande con N-acetilcisteína y aún mu-
cho más grande que los estudios previos que evaluaban el bicarbonato de sodio iv.
De acuerdo con los investigadores, este ensayo debería poner punto y final a cual-
quier estudio adicional de estas intervenciones particulares para este propósito.
«No hay ningún papel para el bicarbonato sódico y la acetilcisteína de esta mane-
ra. Establecimos que no solo no es eficaz la intervención, tampoco hay un benefi-
cio potencial en la adición de acetilcisteína al bicarbonato».
Las fortalezas del presente estudio son su gran tamaño, sus resultados “duros”
clínicamente relevantes y los datos de seguimiento, así como su inscripción inter-
nacional. El estudio da una clara respuesta sobre las intervenciones hasta aho-
ra planteadas en los pacientes que se someten a angiografía con alto riesgo de
fracaso renal agudo, pero deja abierta la cuestión de qué hacer ahora con estos
pacientes. Los propios investigadores al presentar los resultados plantearon algu-
nas hipótesis, como profundizar en cómo ajustar el estado de los volemia de los
pacientes, posiblemente, es uso de la vitamina C, dejando claro que actualmente
lo más útil y con mayor evidencia es minimizar el volumen de contraste empleado.
Las limitaciones citadas para PRESERVE incluían la población de pacientes predomi-

nantemente masculinos (derivado fundamentalmente de la fuente de los pacien-
tes), que la inscripción en el estudio se había detenido por falta de utilidad y que se
utilizó una escala móvil para la dosificación de líquidos (aunque no existió diferen-
cias significativas en el volumen administrado entre ninguno de los grupos).
Se señalaron entre los próximos pasos potenciales evaluar los mismos puntos
finales en los participantes a mayor tiempo de seguimiento o bien evaluar otras
diferencias entre los tratamientos, como biomarcadores de daño renal agudo y

crónico. También se planteó evaluar estas terapias en otros contextos como an-
giografías de emergencia o procedimientos radiográficos que utilicen contraste
yodado. Evaluar las diferencias de sexo también es otra pregunta a responder.
En resumen, se trata de un importante estudio que resuelve en gran medida la

incertidumbre sobre la mejor forma de preservar la función renal en pacientes
sometidos a angiografía que reciben contraste, demostrándose que ni el tipo de
líquido iv empleado ni el uso de terapia antioxidante (con N- acetilcisteína) afecta
de forma significativa a los resultados.
Referencia
Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine
Resultados tras angiografía con bicarbonato sódico y acetilcisteína

Blog REC
Evolución de las enfermedades

cardiovasculares agudas en Castilla
y León (2001-2015)
Dr. Juan B. López-Messa
29 de marzo de 2018
Categoría
Este trabajo recoge los resultados de un estudio de asociación cruzada sobre al-
tas hospitalarias en Castilla y León en el periodo 2001-2015. Los autores usaron la
técnica de regresion joinpoint para analizar las tendencias de las tasas de hospitali-
zación (por cada 100.000 habitantes y año) y de mortalidad hospitalaria (por cada
1.000 hospitalizaciones y año) tras infarto de miocardio (IAM), angina inestable,
insuficiencia cardiaca (IC) o accidente cerebrovascular agudo (ACVA).
Se estudiaron 239.586 enfermedades cardiovasculares agudas (IAM 55.004, angi-

na inestable 15.406, IC 111.647, ACVA 57.529). Se apreció que las hospitalizaciones
tuvieron tasas ascendentes, marcadas sobre todo por aumento de los ingresos
por IC. Sin embargo, las tasas de mortalidad intrahospitalaria tuvieron una ten-
dencia descendente en ambos sexos. Los datos apuntan a una estabilización y un
descenso en la mortalidad hospitalaria que podrían ser debidos a la mejoría de las
medidas de tratamiento.
505
Para saber más
siguiendo el enlace “Evolución de las tasas de hospitalización y mortalidad hospita-
laria por enfermedades cardiovasculares agudas en Castilla y León, 2001-2015”.
Encuentro con el autor: Juan López-Messa
Las enfermedades cardiovasculares son la causa más frecuente de muerte en el

mundo. En los últimos años se han desarrollado distintas iniciativas tanto de pre-
vención primaria y secundaria como terapéuticas encaminadas a mejorar la salud
cardiovascular de la población, pero se necesitan estudios que evalúen su efecti-
vidad. Por otro lado, hacen falta en nuestro entorno estudios que analicen la ten-
dencia de la incidencia y la mortalidad de estas enfermedades. Las bases de datos
administrativas, como la de las altas hospitalarias, en las que se codifican las dis-
tintas enfermedades que padecen los pacientes y por supuesto las enfermeda-
des cardiovasculares agudas, son una fuente poco utilizada para la información
epidemiológica. Por ello pensamos que podía ser útil el análisis de la evolución
de las tasas de hospitalización y de mortalidad hospitalaria de las enfermedades
cardiovasculares agudas a través de la base de datos de altas hospitalarias (más
conocida como CMBD), para evaluar el impacto de las intervenciones que se han
venido aplicando sobre estas enfermedades en los últimos años.
El principal resultado que obtuvimos es que existe una marcada tendencia en

aumento de las tasas de hospitalización de las enfermedades cardiovasculares
agudas, destacando fundamentalmente la IC. Por otro lado, se observó que las
tasas de mortalidad hospitalaria se redujeron en todos los procesos estudiados.
Con ello podemos concluir que, a pesar de la creciente necesidad de asistencia
hospitalaria a estas enfermedades, las medidas de tratamiento se reflejan en un
descenso de la mortalidad hospitalaria.
Por un lado, cabría destacar el progresivo incremento en las tasas de hospitaliza-

ción de la insuficiencia cardiaca, que supone el porcentaje más elevado de casos

de enfermedades cardiovasculares agudas (cerca del 50% de todas ellas). Este
dato viene a confirmar la importancia de este proceso y las repercusiones que vie-
ne teniendo y tendrá en la asistencia clínica de los pacientes hospitalizados.
Por otro lado, se podría destacar la estabilización en las tasas de hospitalización

de un proceso como el accidente cerebrovascular agudo, que tan importantes re-
percusiones tiene sobre el estado de salud de las personas que lo padecen y en el
que parece necesario progresar en las medidas terapéuticas ya implantadas, que
van a tener una repercusión clínica muy importante.
Finalmente, cabría destacar el progresivo descenso de la relevancia clínica del

diagnóstico de angina inestable, muy probablemente debido a la introducción
de las determinaciones analíticas de troponina cardiaca en el síndrome coronario
agudo y a los nuevos criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio, con lo
que quien hace unos años recibía el diagnóstico de angina inestable, muy proba-
blemente en la actualidad se diagnostica de infarto agudo de miocardio.
El acceso a la base de datos del CMBD no fue tarea fácil, debido a los requerimien-
tos administrativos. En segundo lugar, y dado que dicha base de datos es de un
volumen considerable, extraer los casos correspondientes a enfermedades car-
diovasculares agudas a través de un análisis pormenorizado de los códigos CIE-9
de las mismas. Finalmente, establecer el tipo de estudio que más podría apro-
ximarse a una correcta investigación epidemiológica, eligiendo el de asociación
cruzada y una correcta elección del método estadístico a emplear, eligiendo como
el más apropiado el modelo de regresión de joinpoint.
Como se ha comentado anteriormente, el resultado que nos resultó el de más

difícil análisis fue el correspondiente a la angina inestable. En esta patología ob-
tuvimos cambios en las tasas de hospitalización y de mortalidad hospitalaria di-
fícilmente interpretables y que asumimos a problemas de codificación, criterios
diferentes en los centros hospitalarios y a la modificación de los criterios diagnós-
ticos de infarto agudo de miocardio.

En realidad, y a pesar de todas las dificultades, el grado de satisfacción final por la

realización del estudio, los resultados obtenidos y las conclusiones a las que llega-
mos, nos reafirma en que tanto el tema elegido como la metodología empleada
fueron adecuadas.
resultados?
En la actualidad estamos trabajando en dos ideas superpuestas a este estudio y

que tratan de analizar, por un lado, si existe una variabilidad temporal en los in-
gresos hospitalarios, y por otra si existe alguna relación temporal entre las tasas
de hospitalización y de mortalidad por enfermedades cardiovasculares agudas y
las tasas de gripe estacional.

interesante.
Me gustaría destacar dos trabajos publicados recientemente que os dejo en la

sección de lecturas recomendadas. El primero (Beesley et al.) es un estudio de re-
visión de la literatura realizado por un grupo norteamericano sobre la miocardio-
patía asociada a la sepsis, dado que se trata de una patología de gran importancia
y relevancia y cuyas repercusiones cardiovasculares son de sumo interés. Y otro,
realizado por un grupo canadiense (Kwong et al.), que relaciona la infección por
el virus de la gripe confirmada por test de laboratorio con el desarrollo de infar-
to agudo de miocardio y que viene a confirmar las impresiones de nuestro grupo
de trabajo sobre la relación entre ambas patologías y que como se ha comentado
anteriormente forma parte de una de nuestras actuales líneas de investigación.
En general recomendaría actividades que nos alejaran de la problemática diaria

y de nuestra cada día más pesada labor profesional. Dos son las que intento rea-
lizar y practicar en mi tiempo libre. Una es el visionado de series televisivas de las
que existe un gran número donde elegir y en las que es posible seguir una trama
empleando un tiempo no superior a 50 minutos y mantener la atención. Y la otra
es la práctica de ejercicio físico y deporte al aire libre y que en mi caso no es otra
que el golf, deporte que recomiendo especialmente y del que soy un apasionado.

Referencia
Evolución de las tasas de hospitalización y mortalidad hospitalaria por enferme-

dades cardiovasculares agudas en Castilla y León, 2001-2015
Lectura recomendada
Septic Cardiomyopathy
Acute myocardial infarction after laboratory-confirmed influenza infection
Blog REC
Evolución de las enfermedades cardiovasculares agudas en Castilla y León (2001-2015)

Colchicina en el síndrome
coronario agudo
30 de marzo de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
El empleo de colchicina a bajas dosis puede remodelar favorablemente la placa

coronaria después del síndrome coronario agudo (SCA) reduciendo uno de los
principales predictores de futuros eventos cardiovasculares, según un estudio pu-
blicado en JACC Cardiovascular Imaging.
Los autores evaluaron los efectos modificadores de la placa coronaria con un tra-
tamiento a dosis bajas de colchicina añadida al tratamiento médico óptimo (TMO)
convencional en pacientes con SCA, evaluándose mediante angio-TC coronaria.
Estudios previos han postulado que la colchicina podría tener efectos antiinflama-
torios beneficiosos en pacientes con SCA, lo que se traduciría en una reducción de
futuros eventos cardiovasculares. En este estudio observacional prospectivo no
aleatorizado de 80 pacientes con SCA reciente (< 1 mes), los pacientes recibieron 0,5
mg/día de colchicina más TMO y fueron seguidos durante 1 año. El endpoint primario
fue el cambio en el volumen de placa de baja atenuación (LAPV), es decir, con ma-
yor contenido de placa grasa y marcador de inestabilidad de placa en la angio-TC
coronaria, que se considera un fuerte predictor de eventos cardiovasculares adver-
sos. Los resultados secundarios a medir fueron los cambios en otras medidas de an-
gio-TC coronaria y en la proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRus).
La duración media del seguimiento fue de 12,6 meses; la edad promedio fue de
57,4 años. El tratamiento con colchicina redujo significativamente el LAPV (media
510
de 15,9 mm3 [-40,9%] frente a 6,6 mm3 [-17,0%]; p = 0,008) y la hsCRP (media 1,10
mg/l [-37,3%] frente a 0,38 mg/l [-14,6%]; p < 0,001) frente a controles. Las reduccio-
nes en el volumen total de ateroma (media 42,3 mm3 frente a 26,4 mm3; p = 0,28)
y los niveles de lipoproteínas de baja densidad (media 0,44 mmol/l frente a 0,49
mmol/l; p = 0,21) fueron comparables en ambos grupos. Con la regresión lineal
multivariante, la terapia con colchicina permaneció significativamente asociada
con una mayor reducción en el LAPV (p = 0,039) y en la hsCRP (p = 0,004). También
se apreció una asociación lineal significativa (p < 0,001) y una fuerte correlación
positiva (r = 0,578) entre el cambio en el LAPV y la hsCRP.
Estos hallazgos sugieren que la terapia con baja dosis de colchicina (0,5 mg/día) mo-
difica favorablemente la placa coronaria, independientemente de la terapia intensiva
con estatinas en dosis altas y la reducción sustancial de lipoproteínas de baja densi-
dad, destacándose que las mejorías en la morfología de la placa pueden estar relacio-
nadas con las propiedades antiinflamatorias de la colchicina, como lo demuestran las
reducciones en la hsCRP, en lugar de los cambios en las lipoproteínas. Por ello se desta-
ca que la colchicina puede ser beneficiosa como un agente de prevención secundaria
adicional en pacientes tras SCA si se valida en estudios futuros.
Comentario
Este estudio australiano es importante porque es la primera vez que se relaciona

el empleo de bajas dosis de colchicina con la remodelación favorable de la placa
coronaria después de un SCA, independientemente de la terapia intensiva con es-
tatinas en dosis altas y la reducción sustancial de lipoproteínas de baja densidad.
El tamaño muestral es pequeño (n = 80; 77,5% varones, edad promedio 57 años). De

ellos, la mitad recibieron terapia médica óptima (TMO) más 0,5 miligramos diarios de
colchicina, mientras que la otra mitad recibió la TMO sin colchicina, y fueron evaluados
a través de una angiografía coronaria al inicio del estudio y un año después. El gru-
po de terapia con colchicina mostró una reducción del 40,9% en el volumen de placa
de baja atenuación (LAPV) y una reducción del 37,3% en la proteína C reactiva de alta
sensibilidad (hsCRP). El grupo control experimentó reducciones del 17% y 14,6%, res-
pectivamente, para el LAPV y hsCRP. Las reducciones en el volumen total de ateroma
y los niveles de lipoproteínas de baja densidad fueron comparables en ambos grupos.
Los autores destacan que estas mejoras podrían estar en relación con las propie-
dades antiinflamatorias de la colchicina, como lo demuestran las reducciones en la
hsCRP. Como sabemos, la colchicina es un medicamento antiinflamatorio antiguo

que se usa con mayor frecuencia para tratar o prevenir la gota, aunque hay estudios
previos que han formulado la hipótesis de que podría reducir los eventos cardiovas-
culares adversos posteriores al SCA. Pero la importancia de este trabajo es que se
trata del primer estudio en asociar este medicamento con reducciones en el LAPV.
Una de las probables acciones de la colchicina estaría en su capacidad para de-

tener o ralentizar la reacción de los neutrófilos a los cristales de colesterol intra-
vascular. Es de destacar que la colchicina inhibe la quimiotaxis de neutrófilos, el
ingreso y su activación en entornos inflamatorios. Controlar la inflamación ayuda
a prevenir la recurrencia de la pericarditis, pero los neutrófilos activados también
están presentes en las placas ateroscleróticas. Parecen ayudar en la transforma-
ción de la placa estable en placa inestable. Al suprimir los neutrófilos, la colchicina
puede ayudar a estabilizar la placa y evitar las fisuras o la ruptura que causa isque-
mia coronaria aguda o accidente cerebrovascular.
Esta evidencia respalda la teoría de que las propiedades antiinflamatorias de la

colchicina pueden tener un lugar preponderante en la terapia de enfermedades
cardiovasculares. Los autores solicitan más ensayos aleatorizados y controlados
sobre el uso de colchicina en esta población y una forma de dosificación que mi-
nimice los conocidos efectos adversos del medicamento. Las conclusiones obte-
nidas refuerzan la lógica de considerar el uso de la colchicina por su potencial de
amortiguar el medio inflamatorio que puede conducir a la inestabilidad de la pla-
ca y la aterotrombosis dentro de la placa aterosclerótica.
En definitiva, puede ser que empecemos a valorar a la colchicina, fármaco de antiguas

generaciones, como una terapia eficaz y moderna, con un beneficio global en la re-
ducción del riesgo cardiovascular, además de su capacidad para reducir la pericarditis.
Referencia
Colchicine Therapy and Plaque Stabilization in Patients With Acute Coronary Syn-

drome. A CT Coronary Angiography Study
Colchicina en el síndrome coronario agudo

Mejor trabajo de 2017 en imagen
cardiovascular en cardiopatías
familiares
Dra. María José Oliva Sandoval
31 de marzo de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
Esta es la sección del blog dedicada a lo mejor de la literatura en cardiología en

2017. Hoy destacamos lo mejor del año en imagen cardiovascular aplicada a car-
diopatías familiares.
Encuentro con LA AUTORA: María José Oliva Sandoval

Me gustaría destacar el estudio del grupo liderado por el doctor Arturo Evangelis-
ta sobre predictores de disfunción valvular y dilatación aórtica en la válvula aór-
tica bicúspide.
Se trata de un estudio multicéntrico descriptivo que reclutó 852 casos consecu-

tivos de pacientes (edad 47,4 ± 16,8 años y el 70,2% varones) con válvula aórtica
bicúspide (VAB) evaluados con ecocardiografía transtorácica. Se excluyeron aque-
llos pacientes con intervención previa sobre la válvula, endocarditis valvular, coar-
tación aórtica u otra cardiopatía congénita asociada.
513
El morfotipo más prevalente (72,9%) fue el de la fusión de las valvas coronarianas,
seguido del de la fusión de las valvas coronariana derecha y no coronariana (24,1%).
El morfotipo resultante de la fusión de la valvas coronariana izquierda y no coro-
nariana fue el más raro (3,0%). Las VAB sin rafe representaron menos de la quinta
parte del total (18,3%). La dilatación de los senos de Valsalva se constató en el 34%
de los casos, y se asoció al sexo masculino y la presencia de regurgitación aórtica.
Es de reseñar que el morfotipo consistente en fusión coronariana derecha y no

coronariana emerge como un factor protector ante la dilatación de la raíz aórtica,
mientras que la dilatación de la porción tubular de la aorta ascendente fue la más
prevalente (76%) y no se asoció a ningún fenotipo valvular en especial. En cuanto
a la presencia de disfunción valvular la estenosis aórtica fue más frecuente en el
morfotipo consistente en la fusión coronariana derecha y no coronariana y se aso-
ció a la presencia de factores de riesgo cardiovascular mientras que la insuficien-
cia aórtica se asoció con el sexo masculino y el prolapso sigmoideo.
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor del año en imagen cardiaca
en cardiopatías familiares?
Porque pone de manifiesto la necesidad de estudios colaborativos multicéntricos

para lograr esclarecer aspectos básicos como la incidencia de la disfunción valvu-
lar o el alcance de la aortopatía asociada a la presencia de VAB.
Dentro de la gran heterogeneidad de los pacientes con VAB, la variedad en el mor-

fotipo valvular, la presencia de factores de riesgo cardiovascular y el estudio de
las condiciones hemodinámicas asociadas nos van a permitir estratificar el riesgo
de disfunción valvular y de dilatación aórtica. Esta estratificación nos ayudará a
planificar mejor las estrategias clínicas de prevención, seguimiento y tratamiento
de estos pacientes.
Hay diferentes estudios que intentan aclarar la relación entre la VAB con la pre-
sencia de aortopatía y/o disfunción valvular asociada. Estudios genéticos y de
biomarcadores. Estudios biológicos que analizan los componentes de la pared
valvular y aórtica. Novedosas técnicas de imagen que investigan el impacto de

la dinámica de flujos sobre la pared de aorta. Todo ello permitirá aclarar estas
relaciones y ayudarnos en el diagnóstico, estratificación individual del riesgo y el
empleo de nuevas estrategias terapéuticas y de seguimiento.
Referencia
Anatomical and clinical predictors of valve dysfunction and aortic dilation in bi-
cuspid aortic valve disease
Selección de lo mejor del año 2017 en imagen cardiovascular en las cardiopatías

familiares
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en imagen cardiovascular en cardiopatías familiares

“El tiempo es músculo” en la IC aguda.
¿Un concepto clave o una falacia?
2 de abril de 2018
Categoría
La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) aguda presenta conges-
tión sistémica o pulmonar. El tratamiento diurético precoz podría mejorar su evo-
lución. Este estudio analiza el impacto en el tiempo puerta-diurético (P-D) sobre
la mortalidad en pacientes con IC que acudieron a urgencias.
El registro de IC de Corea incluyó de manera consecutiva a 5.625 pacientes. En este

estudio se analizaron aquellos que recibieron diuréticos en las primeras 24 horas
después de su llegada a urgencias. Se definieron dos grupos, el primero constituido
por los pacientes que recibieron “tratamiento precoz” (P-D ≤ 60 minutos) y otro de
“tratamiento tardío” (P-D > 60 minutos). El objetivo principal de análisis era la mor-
talidad intrahospitalaria y después del alta (a 1 mes y 1 año) según el tiempo P-D.
Un total de 2.761 pacientes cumplían los criterios de inclusión. La mediana de

tiempo P-D fue 128 minutos (rango intercuartil 63-243 minutos), y 663 (24%) eran
del grupo de tratamiento precoz. Las características basales eran similares entre
grupos. No hubo diferencias en la mortalidad intrahospitalaria entre tratamiento
precoz y tardío (5% y 5,1%; p > 0,999), ni en la mortalidad a 1 mes (4% frente a 3%;
p = 0,246), ni al año (20,6% frente a 19,3%; p = 0,458). Después del análisis por ajus-
te multivariante (incluyendo como variable de ajuste la puntuación en la escala de
riesgo Get With the Guidelines-Heart Failure, entre otras) tampoco se demostra-
ron diferencias entre ambos grupos de tratamiento.
El tiempo P-D no estuvo asociado con el pronóstico en este estudio de cohortes en

pacientes con IC que acudieron a urgencias.
516
Comentario
La IC es una situación grave, con elevada mortalidad y morbilidad, y que requiere

un tratamiento médico precoz. La mayoría de pacientes con IC presenta síntomas
congestivos, y por ello la administración de diuréticos es uno de los pilares del tra-
tamiento. Basándose en el concepto clásico de que “el tiempo es miocardio” en el
infarto agudo de miocardio, y que es importante reducir el tiempo “puerta-balón”,
una idea similar se ha introducido en el tratamiento de la IC (“tiempo hasta diu-
rético” o “puerta-diurético”). El estudio recientemente publicado por Matsue et al.
en el Journal of the American College of Cardiology demostró que la administración de
diuréticos de asa en los primeros 60 minutos de la llegada a urgencias mejoraba
la mortalidad en estos pacientes. En cambio, los resultados del estudio de Park et
al. que analizamos en este comentario no demostraron diferencias de mortalidad
con un tratamiento más precoz (< 1 hora) en comparación con una administración
más tardía. Este hecho es llamativo, ya que aunque existen diferencias en las ca-
racterísticas de los pacientes, en ambos casos se incluyó una población proceden-
te de Asia del Este.
Los tiempos puerta-diurético fueron muy variables en los pacientes reclutados, y

dado que se trata de un estudio observacional, reflejan la realidad de la práctica
clínica habitual. La demora hasta el diagnóstico de IC y el tiempo de decisión para
iniciar diuréticos cambiaron considerablemente de un paciente a otro. Uno de
cada cuatro enfermos recibió diurético en la primera hora de consulta. Es necesa-
rio destacar que, aunque los dos grupos de tratamiento eran muy parecidos en lo
relativo a las características basales, aquellos del grupo de tratamiento precoz se
encontraban en peor clase funcional y, además, recibieron ventilación mecánica
con mayor frecuencia (13% frente al 19%; p < 0,001). Una mayor congestión pulmo-
nar pudo haber alertado a los médicos de la necesidad de hacer un tratamiento
más inmediato en este grupo.
En el caso del infarto agudo de miocardio, la reperfusión precoz se dirige de

manera específica al mecanismo fisiopatológico, preservando el miocardio y su
función y mejora el pronóstico. En cambio, la IC es una enfermedad heterogénea
(más un síndrome que una enfermedad única) con varios factores potencialmen-
te desencadenantes que conducen a un aumento de la congestión, primero he-
modinámica y más adelante, clínica. El estudio CHAMPION objetivó que el ajuste
terapéutico diario de diuréticos y vasodilatadores basado en la monitorización de
la presión en la arteria pulmonar redujo los ingresos por descompensación, refor-
zando el concepto de que la IC es un proceso subagudo, con un desencadenante

remoto seguido de un aumento de congestión a lo largo de días o semanas, que
puede revertirse con tratamiento apropiado. En la actualidad no disponemos de
un tratamiento dirigido a la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca aguda, y el
concepto de “tiempo hasta diurético” no es superponible al caso del infarto.
En el editorial que acompaña al artículo, los doctores Felker y Januzzi señalan que

el tratamiento óptimo de la IC aguda sigue siendo incierto con respecto tanto a la
importancia del tiempo como a las terapias específicas que pueden proporcionar un
beneficio. La totalidad de los datos disponibles, incluido el documento de Park et al.
no proporcionan pruebas contundentes de un importante efecto “tiempo hasta el
tratamiento” en la IC aguda. Aunque es lógico pensar que el diagnóstico precoz y la
iniciación de la terapia son parte de una atención clínica adecuada, la consideración
primordial debe seguir siendo “hacer las cosas bien” en lugar de “hacerlo rápido”.
Referencia
The Effect of Door-to-Diuretic Time on Clinical Outcomes in Patients With Acute

Heart Failure
“El tiempo es músculo” en la IC aguda. ¿Un concepto clave o una falacia?

Importancia de una valoración
completa de los supervivientes
a una parada cardiaca
3 de abril de 2018
Categoría
Los estudios más recientes señalan que en más de la mitad de las paradas cardiacas
sin causa aparente, una etiología específica puede ponerse de manifiesto con una
evaluación minuciosa. Se desconocen las características y la medida en que tales ca-
sos se someten a una investigación sistemática a fondo en la práctica de la vida real.
En este estudio se recogieron todos los casos de parada cardiaca extrahospitalaria

que tuvieron lugar en el área de París. Se analizaron todas las exploraciones reali-
zadas durante el ingreso.
Entre 2011 y 2016, de las 18.622 paradas cardiacas extrahospitalarias, 717 supervi-
vientes al alta hospitalaria cumplían criterios para la definición de muerte súbita
cardiaca. De estos, 88 casos (12,3%) continuaron sin diagnóstico causal después
de analizar el electrocardiograma, un ecocardiograma y una coronariografía. La
resonancia magnética cardiaca obtuvo el diagnóstico en 25 (3,5%) casos, otras in-
vestigaciones consiguieron 14 (2,4%) diagnósticos adicionales y 49 (6,8%) pacien-
tes fueron etiquetados como fibrilación ventricular (FV) idiopática (48,7 ± 15 años,
69,4% varones). Entre aquellos clasificados como FV idiopática, solo ocho (16,3%)
recibieron valoración completa (incluyendo pruebas farmacológicas). Los pacien-
tes más jóvenes (odds ratio [OR] 6, intervalo de confianza [IC] al 95%: 1,80-22,26) y
519
los ingresados en hospitales universitarios (OR 3,6; IC 95%: 1,12-12,45) fueron es-
tudiados en mayor profundidad. Los pruebas genéticas y el screening familiar se
hicieron en solo nueve (18,4%) y 12 (24,5%), respectivamente.
Los resultados de este estudio sugieren que se realiza una investigación en una
proporción muy baja de pacientes con muerte súbita no explicada. Es necesario
implementar enfoques sistemáticos y estandarizados para garantizar que no se
pierdan las oportunidades de administrar terapias específicas y estrategias pre-
ventivas (incluidos los familiares).
Comentario
Por su elevada prevalencia y mal pronóstico, la muerte súbita cardiaca contribu-

ye de manera importante a la mortalidad de causa cardiovascular (en torno al
50% de casos). Mientras que la enfermedad arterial coronaria explica la mayoría
de sucesos (80%), otras causas incluyen miocardiopatías y trastornos eléctricos,
que son de particular importancia debido a su patrón hereditario (o familiar), a
menudo dominante, y a la posibilidad de aplicar medidas preventivas entre los
familiares. Los resultados de este estudio son de gran interés, ya que ponen de
manifiesto que en la vida real se realiza con frecuencia un sobrediagnóstico de
FV idiopática, debido a que no se lleva a cabo un estudio estructurado de causas
potenciales que puedan explicar la muerte súbita.
Conseguir un diagnóstico apropiado de los casos de muerte súbita tiene implicaciones

importantes. En primer lugar, permite hacer un tratamiento apropiado. Aunque el im-
plante de un desfibrilador es una medida que se realiza casi universalmente después
de una parada cardiaca sin una causa reversible, un tratamiento farmacológico apro-
piado puede reducir las arritmias ventriculares y el número de terapias del dispositivo.
En segundo lugar, dado que los pacientes que sufren una parada cardiaca y no tienen
cardiopatía estructural padecen un trastorno cardiaco hereditario, tener un diagnós-
tico preciso es de crucial importancia para el screening o implementación de medidas
de prevención primaria a los familiares y evitar un desenlace fatal.
En la población incluida en el estudio, en menos del 20% de pacientes diagnosticados

de fibrilación ventricular idiopática se hizo un estudio sistemático. De hecho, aunque
más del 80% de estos pacientes se sometieron a una resonancia cardiaca, las prue-
bas de provocación de vasoespasmo, de esfuerzo o farmacológicas estuvieron clara-
mente infrautilizadas. No obstante, como señala el doctor Cheung en el editorial que

acompaña al artículo, debemos tener en cuenta que estas pruebas pueden carecer
de especificidad suficiente y deberían realizarse en un contexto clínico apropiado.
Existen varias características clínicas de los casos etiquetados de fibrilación ven-

tricular idiopática: eran más jóvenes, con menos factores de riesgo cardiovascular.
Una proporción relativamente alta tenía antecedentes familiares de muerte sú-
bita. En lo relativo a la forma de presentación de la muerte súbita, un porcentaje
menor presentó síntomas cardiacos antes del evento, con el consiguiente retardo
de aviso a los servicios de emergencia y, por lo tanto, un tiempo de isquemia ma-
yor hasta la instauración del soporte vital básico.
Entre las limitaciones del estudio hay que señalar que los datos fueron extraídos
de registros hospitalarios de diferentes centros, y existe la posibilidad de diferen-
cias en el manejo de estos pacientes.
Referencia
Characteristics and clinical assessment of unexplained sudden cardiac arrest in

the real-world setting: focus on idiopathic ventricular fibrillation
Importancia de una valoración completa de los supervivientes a una parada cardiaca

Test de desfibrilación y DAI subcutáneo
4 de abril de 2018
Categoría
Estudio retrospectivo sobre los factores que influyen en la realización del test de
desfibrilación en pacientes con implante de DAI subcutáneo (DAI-S) y de los facto-
res que influyen en el hallazgo de umbrales de desfibrilación elevados y complica-
ciones intrahospitalarias.
En comparación con el desfibrilador automático implantable (DAI) transvenoso,

el DAI-S requiere una mayor energía de choque en el momento de la desfibrilación
para ser efectivo. Aunque el test de desfibrilación está recomendado según guías
tras el implante de un DAI-S para saber el umbral de desfibrilación del dispositivo
y asegurar que la energía programada (80J) es suficiente para conseguir la desfi-
brilación efectiva, se ha descrito en estudios recientes que la realización de este
test está decayendo.
En el presente estudio se analizan los primoimplantes de DAI-S entre el 28 de sep-

tiembre de 2012 y el 1 de abril de 2016 en el registro de DAI del National Cardiovas-
cular Database Registry (NCDR), para determinar:
ʟʟ Factores predictores del uso del test de desfibrilación.
ʟʟ Predictores del margen de seguridad insuficiente (MSI) para desfibrilación

(definido como umbral de desfibrilación mayor de 65J).
ʟʟ Eventos intrahospitalarios de los pacientes que se someten a un test de desfi-

brilación durante el primoimplante de un DAI-S.
522
Se usó un análisis de regresión logística multivariable para predecir los factores
predictores del uso de test de desfibrilación y del MSI, así como un análisis de re-
gresión logística ponderado para determinar la asociación del test de desfibrila-
ción con los eventos intrahospitalarios, incluyendo muerte.
El test de desfibrilación fue usado en un 70,7% (5.624/7.960) de los primoimplan-

tes de DAI-S. El factor más importante para la ausencia de test de desfibrilación
fue el hospital en el que se realizó el primoimplante, por encima de cualquier va-
lor clínico del paciente. Incorporar como variable predictora el hospital del pri-
moimplante cambió el área bajo la curva de 0,619 a 0,877. Otros factores a los que
significativamente también se asoció la no realización del test de desfibrilación
fueron índice de masa corporal elevado (odds ratio [OR] 1,14; 1,02-1,27; p = 0,0188),
superficie corporal mayor de 2,5 m2 (OR 1,60; 1,17-2,19; p = 0,0033) disfunción ven-
tricular grave menor del 20% (OR 1,76; 1,24-2,50; p = 0,0016), insuficiencia renal con
aclaramiento de creatinina < 15 ml/min/m2, incluyendo pacientes en diálisis (OR
1,38; 1,14-1,66; p = 0,0008), uso de warfarina (OR 1,61; 1,33-1,96; p < 0,0001) y anemia.
Factores que se asociaron a la sí realización de test de desfibrilación en el mismo
análisis fueron miocardiopatía hipertrófica (OR 0,67; 0,48-0,94; p = 0,0187), cirugía
de revascularización previa (OR 0,78; 0,65-0,93; p = 0,0058) y parada cardiaca pre-
via (OR 0,76; 0,63-0,91; p = 0,0037).
El MSI se objetivó en el 6,9% de los pacientes sin DAI previo (336/4.864) y fue más
frecuente en pacientes de raza caucásica, con estimulación ventricular en el pre-
implante, hipertensión arterial (HTA) preimplante, superficie corporal, índice
de masa corporal y menor fracción de eyección. Los autores también presentan
un score de siete variables (raza, superficie de área corporal, índice de masa corpo-
ral, cirugías de revascularización previa, estimulación ventricular previa, fracción
de eyección, presión arterial), con múltiples valores para cada variable, que per-
mite identificar a los pacientes en riesgo de MSI. Este score divide a los pacientes
en bajo (< 5% de riesgo de MSI, score 0-9), medio (5-10%, score 10-16) y alto riesgo (>
10%, score ≥ 17). El test se encuentra disponible en la tabla suplementaria 1 adjunta
al artículo, que se puede consultar en el siguiente enlace.
Por último, ningún factor de los estudiados se correlacionó con la realización de test
de desfibrilación y los eventos intrahospitalarios estudiados, incluyendo muerte.
En conclusión, según los autores, el test de desfibrilación después del implante de

DAI-S está muy influido por el hospital en el que se realiza el implante, con menor
influencia de las características del paciente, sin que ello modifique los eventos

intrahospitalarios. El MSI es infrecuente y se asocia con ciertas variables clínicas
de fácil obtención. Estos datos pueden ayudar en un futuro a la selección del tipo
óptimo de sistema de DAI para cada paciente.
Comentario
El siguiente estudio es el mayor estudio retrospectivo hasta la fecha que estudia la

realización de un test de desfibrilación durante la implantación de DAI-S. En él se
estudian múltiples variables para ver cuál se puede relacionar con eventos duran-
te la hospitalización o con el MSI.
El primer dato que llama la atención es que, pese a que en las guías el test de desfi-
brilación durante el implante tiene una indicación clase I, un 30% de los implantes
no lo tienen. Y depende de hospitales, por tanto depende de operadores. Segu-
ramente esto se deba a que el nivel de evidencia de la indicación en guías es C
(opinión de expertos), lo que conlleva que, sin datos objetivos, haya cardiólogos
que opten por no hacerlo. Con el presente estudio esta tendencia puede cambiar,
ya que se dan múltiples factores que permiten sospechar qué variables son impor-
tantes, al menos para considerar. Los otros factores que también se relacionaron
con la no realización del test son mayormente datos de mal pronóstico clínico. Pu-
diera ser que los facultativos que realizaron los implantes optasen también por no
realizar el test ante la sospecha de que este fuese a tener complicaciones. Afortu-
nadamente, el presente estudio también ofrece algo de luz sobre las complicacio-
nes del test, ya que realizar o no el test de desfibrilación no cambia el pronóstico
intrahospitalario de los pacientes.
Aparte de decidir si realizar el test, también es importante intentar prever qué

pacientes pueden tener un riesgo elevado de MSI tras o durante el implante del
dispositivo. Si existe riesgo elevado, se puede optar por DAI convencional en vez
de DAI-S y evitarle un procedimiento al paciente. En este aspecto, el estudio pre-
senta una baja tasa de MSI (similar a estudios previos) pero también ofrece datos
sobre los factores de riesgo de MSI, así como un score para categorizar a los pacien-
tes. Para empezar, un buen dato es que los factores que detecta el estudio como
predictores son lógicos y se pueden obtener fácilmente, aunque es justo decir que
está limitado por lo que se recogió en el cuestionario. Llama la atención la fracción
de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), que es un factor de no realización del
test de desfibrilación y, al mismo tiempo, es un factor de riesgo de MSI. Podría ser,
por tanto, una situación en la que los pacientes estén en peligro (no se hace un test

que puede dar umbrales de desfibrilación altos y, por tanto, fallo de desfibrilación)
y que tenemos que vigilar. Por otra parte, el score que presentan los autores es ex-
tremadamente complejo (siete variables pero con múltiples categorizaciones en
muchas de ellas). Aunque perdiendo precisión, tal vez un score más sencillo (al es-
tilo del CHADS-VASC, por ejemplo) sería mucho más útil clínicamente.
En conclusión, este estudio nos presenta el mensaje de que es necesario por ahora
realizar el test de desfibrilación en pacientes con implante de DAI-S, dado que no
presenta mayor número de complicaciones a corto plazo y no existen cohortes en
la literatura que presenten seguimiento a largo plazo de pacientes con DAI-S sin
test de desfibrilación. Asimismo, el test de desfibrilación, según el estudio, debe-
ría ser especialmente indicado en aquellos pacientes que tengan un score elevado,
es decir, un riesgo alto de MSI. No obstante, hay que tener en cuenta que es un es-
tudio retrospectivo, con todas las posibles limitaciones que conlleva. Se necesita-
rán futuros estudios prospectivos, controlados, para afinar cuáles de las variables
propuestas pueden resultar un problema en el implante o incluso contraindicarlo.
Referencia
Ventricular Fibrillation Conversion Testing After Implantation of a Subcutaneous

Implantable Cardioverter Defibrillator: A Report from the National Cardiovascu-
lar Data Registry
Test de desfibrilación y DAI subcutáneo

Blog REC
Evaluación del funcionamiento de

los desfibriladores públicos
Dr. Pablo Loma-Osorio Ricón
5 de abril de 2018
Categoría
Este estudio recoge los datos de funcionamiento de los desfibriladores externos au-
tomáticos (DEA) en el marco del programa de desfibrilación pública Girona Territori
Cardioprotegit, en la provincia de Girona, desde junio de 2011 a junio de 2015.
Se pudieron obtener los datos de 188 de las 231 activaciones de los equipos DEA.
La asistolia fue el ritmo más prevalente (42%) mientras que un 23% de los ritmos
correspondieron a fibrilación ventricular. La especificidad de los dispositivos iden-
tificando ritmos desfibrilables fue del 100% pero hubo ocho falsos negativos, lo
que supone una sensibilidad del 83%. En el caso de los 47 ritmos desfibrilables la
tasa de recuperación de la circulación espontánea fue del 49%. No hubo ningún
accidente relacionado con el uso de los dispositivos.
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Proyecto Girona Territori Cardioprotegit: evaluación del
funcionamiento de los desfibriladores públicos”.
526
Encuentro con el autor: Pablo Loma Osorio
El programa de desfibrilación pública Girona Territori Cardioprotegit, incluye des-

de su nacimiento un proyecto científico con varias hipótesis que probar en el ám-
bito de la desfibrilación pública. La primera y más básica tenía que ver con auditar
el funcionamiento de los desfibriladores que se habían instalado. Algo así como:
¿funcionan bien detectando arritmias nuestros DEA?
Hay tres aspectos que destacar del presente trabajo: la baja proporción de ritmos
desfibrilables, una sensibilidad mejorable de los algoritmos de detección de los
dispositivos y el espacio para la mejora en la realización de las maniobras de rea-
nimación cardiopulmonar (RCP).
En nuestra serie dos de cada tres fibrilaciones ventriculares finas fueron conside-
radas asistolia por los dispositivos. Dadas las consecuencias de no tratar un ritmo
desfibrilable, además de mejorar los algoritmos de detección de arritmias, debe-
ría replantearse la desfibrilación en caso de detección de asistolia.
Lo más laborioso fue analizar todos los registros electrocardiográficos (ECG), que
tienen un formato largo, que en función de la duración de las maniobras de RCP
puede durar hasta 1 hora. Lo más difícil fue investigar con precisión el estado de
vida posparada en cada caso de forma anónima, ya que había que localizar uno a
uno los intervinientes.
Esperábamos encontrar una proporción más alta de ritmos desfibrilables, pero

dada la naturaleza geográficamente dispersa de nuestra población y en compa-
ración con otras series, creo que es verosímil.

Nos hubiera gustado contar con datos precisos de estado vital y neurológico de
los supervivientes a la parada. También nos hubiera gustado conocer las caracte-
rísticas clínicas de los no supervivientes. Sin embargo, la naturaleza anónima de
los datos lo impidió.
resultados?
Nos gustaría continuar investigando hipótesis del proyecto Girona Territori Car-
dioprotegit, con base poblacional, analizar el impacto sobre la supervivencia,
comparar la desfibrilación pública con la “convencional” y hacer un análisis cos-
te-eficacia. En este sentido, contamos con el apoyo de la Universidad de Girona y
la Diputación de Girona y confío en que estos trabajos lleguen a buen puerto.

interesante.
He leído con interés el trabajo “Effect of target temperature management at 32-

34 °C in cardiac arrest patients considering assessment by regional cerebral oxy-
gen saturation: a multicenter retrospective cohort study”. Os lo dejo en la zona de
lecturas recomendadas.
Es desconocido el nivel de control de temperatura posparada cardiaca. Después

del estudio TTM no está claro si existe beneficio de enfriar a los pacientes. En este
trabajo se analiza mediante propensity score el efecto beneficioso de enfriar a los
pacientes (32-34 °C) en función del grado de afectación cerebral posparada y se
encuentra beneficio en los que presentan un daño cerebral posparada “interme-
dio”, abriendo la puerta a un empleo más individualizado de la hipotermia tera-
péutica, que tendrá que probarse prospectivamente.
Correr un rato por montaña y después tomarse una cerveza artesana.

Referencia
Proyecto Girona Territori Cardioprotegit: evaluación del funcionamiento de los

desfibriladores públicos
Lectura recomendada
Effect of target temperature management at 32-34 °C in cardiac arrest patients

considering assessment by regional cerebral oxygen saturation: A multicenter ret-
rospective cohort study
Blog REC
Evaluación del funcionamiento de los desfibriladores públicos

Carvedilol para la prevención de
cardiotoxicidad por quimioterapia.
Estudio CECCY
6 de abril de 2018
Categoría
La quimioterapia con antraciclinas se asocia a cardiotoxicidad. En estudios ob-

servacionales previos se ha descrito que el inicio de inhibidores de la enzima con-
vertidora de la angiotensina (IECA) y betabloqueantes de manera precoz evita el
desarrollo de cardiotoxicidad. Aun así, la evidencia publicada es observacional,
abierta y combinada con IECA, con lo que el rol de los betabloqueantes en su pre-
vención es controvertido. De hecho, en el ensayo PRADA, el metoprolol no consi-
guió demostrar un beneficio claro.
El objetivo de este estudio prospectivo, aleatorizado y ciego es evaluar el papel del

carvedilol en la prevención de cardiotoxicidad por antraciclinas.
Se aleatorizaron 200 pacientes con cáncer de mama HER-2 negativo y fracción de

eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada a los que se les pautó una dosis
total de 240 mg/m2 de doxorubicina a recibir carvedilol o placebo hasta completar
el ciclo de quimioterapia. El objetivo primario era reducir un 10% o más la reducción
de la FEVI a los 6 meses. Objetivos secundarios fueron los efectos del carvedilol so-
bre la troponina, el péptido natriurético tipo B (BNP) y la disfunción diastólica.
El objetivo primario ocurrió en 14 pacientes (14,5%) en el grupo de carvedilol y en 13

(13,5%) en el de placebo. No hubo diferencias en FEVI o BNP entre ambos grupos. Se
encontraron diferencias significativas en los niveles de troponina, con niveles más
530
bajos en el grupo de carvedilol (p = 0,003). Además, hubo una incidencia disminuida
en disfunción diastólica en el grupo de carvedilol (p = 0,039). Se observó una tenden-
cia que no alcanzó la significación estadística a menor remodelado negativo (diá-
metro telediastólico VI carvedilol 44,1 ± 3,64 a 45,2 ± 3,2 frente a placebo 44,9 ± 3,6 a
46,4 ± 4,0 mm; p = 0,057).
Se objetivó un 13,5-14,5% de cardiotoxicidad por antraciclinas. En este escena-

rio, carvedilol no tuvo impacto en la reducción de la FEVI, pero sí en la reducción
de los niveles de troponinas y en la disfunción diastólica.
Comentario
Pocos son los ensayos clínicos publicados en el contexto de la toxicidad por agentes
quimoterápicos, si bien en los últimos años la evidencia está creciendo de forma
exponencial al igual que lo está haciendo la preocupación de la cardiotoxicidad.
En este estudio el carvedilol no mostró beneficio superior al placebo en cuanto a la

reducción de FEVI en pacientes que precisaron antraciclinas a dosis elevadas por
cáncer de mama. El esquema de quimioterapia que siguieron estas 200 pacientes
fue ciclofosfamida mg/m2 añadido a doxorubicina 60 mg/m2 cada 21 días (con una
dosis acumulada total de 240 mg/m2), seguido de paclitaxel 80 mg/m2 durante 8
semanas. La dosificación del carvedilol comenzó con 3,125 mg dos veces al día, y
fue titulándose hasta conseguir 25 mg cada 12 horas como objetivo, o bien una
frecuencia inferior a 60 lpm o una tensión sistólica inferior a 110 mmHg.
Durante el seguimiento a 6 meses, 27 (14,0%) pacientes deterioraron la FEVI un

10% o más. El carvedilol falló en prevenir la reducción de la FEVI. El BNP se man-
tuvo igual en ambos grupos. El grupo que recibió carvedilol sí mostró un beneficio
significativo en cuanto a la elevación de las cifras de troponina I y el desarrollo de
disfunción diastólica. Además, sí que se mostró una tendencia no significativa a
un menor remodelado negativo con carvedilol. No hubo diferencias en cuanto a
eventos clínicos.
Este estudio aporta nueva evidencia sobre el papel de los betabloqueantes en la

cardiotoxicidad. Si ya el estudio PRADA mostró que el metoprolol podría no te-
ner beneficio en la prevención de su desarrollo, el estudio CECCY va por el mismo
camino. La única lectura positiva que encontramos es esa tendencia a un menor
remodelado negativo, que carece de relevancia clínica probablemente por la pe-
queña muestra incluida y el corto periodo de seguimiento.

Los beneficios descritos por este estudio a nivel de marcadores, pese a ser signifi-
cativos, carecen de relevancia clínica (la elevación de marcadores es muy leve en
ambos grupos) y hay que situarlos dentro del contexto referido.
En mi opinión, estamos ante un estudio interesante, ya que extiende los resultados

del ensayo PRADA al carvedilol; no obstante, las limitaciones a la hora de la plani-
ficación del estudio pueden haber sesgado los resultados. El cálculo del tamaño
muestral es erróneo, ya que se partió de unas bases (23% de pacientes previstos que
disminuirían la FEVI en el grupo placebo frente a 8% en el grupo de intervención)
que posteriormente no se cumplieron. El periodo de seguimiento me parece tam-
bién insuficiente para el desarrollo de patología clínicamente relevante.
Por otro lado, estamos ante el mayor trabajo que estudia el papel de carvedilol en
la cardiotoxicidad por antraciclinas, lo que hace esta publicación muy relevante
en el mundo de la cardio-oncología.
Referencia
Carvedilol for Prevention of Chemotherapy Related Cardiotoxicity
Carvedilol para la prevención de cardiotoxicidad por quimioterapia. Estudio CECCY

Blog REC

el tratamiento percutáneo
de la oclusión crónica
Dr. Manuel Pan Álvarez-Osorio
7 de abril de 2018
Categoría
Seleccionamos lo mejor de la literatura en 2017 sobre el tratamiento percutáneo

de oclusiones coronarias crónicas.
Encuentro con el autor: Manuel Pan Álvarez-Osorio
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre tratamiento percutáneo de

oclusiones crónicas publicado en la literatura en el año 2017?
Para mí no hay solo un artículo que se pueda seleccionar, sino varios muy intere-
santes donde se compara el tratamiento médico óptimo y el intervencionismo en
la oclusión crónica. Creo que la novedad más importante es que durante los 30
años que llevamos haciendo revascularizaciones percutáneas en oclusiones cróni-
cas no teníamos ningún estudio aleatorizado que comparanse el intervencionis-
mo y en el último año han aparecido cuatro estudios: EXPLORE 3, DECISION-CTO,
EURO CTO y REVASC.
533
Los cuatro estudios comparan de forma aleatorizada el tratamiento médico óptimo

con la revascularización percutánea en pacientes con oclusiones crónicas. Sin em-
bargo, cada uno de ellos tiene unos criterios de inclusión, objetivo primario y resul-
tados completamente diferentes. Cabe destacar que ninguno de los cuatro estudios
ha demostrado una reducción significativa de eventos o mortalidad cardiaca.
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor del año en el tratamiento
percutáneo de la oclusión crónica?
Los he elegido porque son los únicos estudios aleatorizados en este campo (el RE-
VASC se presentó en el TCT con posterioridad a la escritura del artículo de Revista
Española de Cardiología). Sin embargo, es llamativo que hasta la fecha solo uno de
los cuatro ha sido publicado en un peer-reviewed journal. Este hecho probablemen-
te se deba a las limitaciones que presentan: periodos de inclusión largos o por-
centaje significativo de cruce de un grupo a otro. Un periodo de inclusión largo
en centros de gran volumen significa que no se ha incluido a muchos pacientes
elegibles para el estudio. Por lo tanto, las conclusiones no pueden generalizarse
y solo son aplicables a un grupo seleccionado de pacientes que muchas veces son
los menos sintomáticos.
El objetivo primario solo lo alcanzó el EURO CTO: mejoría en la calidad de vida ob-
jetivada por el cuestionario de angina de Seattle al año. Dos objetivos secundarios
resultaron positivos a favor de la revascularización percutánea en el EXPLORE y
en el REVASC, respectivamente: mejoría de la fracción de eyección en oclusiones
crónicas de descendente anterior en el primero y reducción de los eventos clínicos
al año en el segundo. Aunque esto no constituye una evidencia robusta para re-
comendar firmemente el tratamiento percutáneo, pienso que debería ofrecerse
a todos aquellos pacientes que presentan una oclusión crónica revascularizable y
persisten sintomáticos.
Probablemente un nuevo estudio aleatorizado con suficiente potencia y con ob-

jetivos primarios duros (reducción de eventos clínicos) sin las limitaciones de los

estudios anteriormente comentados. Debería realizarse en centros con gran volu-
men de intervencionismo en oclusiones crónicas donde se obtenga un éxito en el
procedimiento muy alto.
Referencia
Selección de lo mejor del año 2017 en el tratamiento percutáneo de la oclusión crónica
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en el tratamiento percutáneo de la oclusión crónica

Blog REC
Oclusiones coronarias tardías

tras TAVR: un fenómeno raro
pero relevante
9 de abril de 2018
Categoría
La obstrucción coronaria tardía (OCT) es una complicación infrecuente y poco comuni-

cada tras el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR). El objetivo de este estudio
fue describir la incidencia y las características fisiopatológicas de la OCT tras TAVR, a
través de los datos obtenidos de un gran registro internacional multicéntrico.
Se recogieron retrospectivamente los datos de un registro internacional multi-

céntrico con 18 centros entre noviembre de 2005 y diciembre de 2016. Durante el
periodo del estudio se identificaron 38 OCT (incidencia del 0,22%) de un total de
17.092 TAVR. La OCT ocurrió más frecuentemente tras procedimientos de valve in
valve (0,89% frente a 0,18%; p < 0,001) y si las válvulas autoexpandibles eran uti-
lizadas en el procedimiento índice (0,36% frente a 0,11% balón-expandibles; p <
0,01). La OCT se presentó más frecuentemente ≤ 24 horas tras TAVR (47,4%; n =
18), seis (15,8%) ocurrieron entre 24 horas y ≤ 7 días mientras que las restantes 14
(36,8%), tras más de 60 días. La presentación más frecuente fue la parada cardiaca
(31,6%; n = 12), seguida de infarto de miocardio con elevación de ST (23,7%; n = 9).
La coronaria izquierda fue la arteria obstruida en la mayoría de los casos (92,1%;
n = 35). Se realizó angioplastia en la mayoría de los casos (74,3% tronco coronario;
60% coronaria derecha) con implante exitoso de stent en el 68,8%. La mortalidad
536
intrahospitalaria total fue del 50% (n = 19) y fue mayor si la OCT se presentaba ≤ 7
días desde el procedimiento índice (62,5% frente al 28,6%; p = 0,09).
La OCT tras TAVR es un fenómeno raro que se asocia con una alta mortalidad in-
trahospitalaria. Los clínicos deberían tener en cuenta que la obstrucción puede
ocurrir tras el TAVR y tener un umbral bajo para realizar una coronariografía si
hay sospecha clínica.
Comentario
El tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica mediante reemplazo valvular

se está convirtiendo en un procedimiento habitual en nuestra práctica clínica y ya
supone una de las técnicas fundamentales en la cardiología intervencionista con
un gran volumen de intervenciones.
Las complicaciones habituales, como por ejemplo la necesidad de estimulación

definitiva, son bien conocidas y se realiza una observación exhaustiva para su
diagnóstico y tratamiento precoz. Sin embargo, la generalización de la técnica
hace necesario que se conozcan y se tengan en cuenta también las complicacio-
nes menos frecuentes.
Una de ellas es la oclusión coronaria. En la mayoría de las ocasiones ocurre duran-

te el implante de la válvula y antes de finalizar el procedimiento lo que permite un
diagnóstico sencillo y posibilidad de tratamiento inmediato, sin embargo, tam-
bién pueden producirse más tardíamente.
Este estudio analiza, con base en un registro multicéntrico con 17.092 TAVR, las carac-
terísticas de las oclusiones coronarias tardías, su distribución temporal, los mecanis-
mos fisiopatológicos implicados, el tipo de válvula relacionada y los resultados clínicos.
Como hallazgos más importantes:
ʟʟ Casi la mitad de las oclusiones se produjo durante las primeras 24 horas y has-
ta un 15% más en los primeros 7 días.
ʟʟ Se identificaron los siguientes predictores de oclusión: altura del ostium coro-

nario < 12 mm, diámetro del seno de Valsalva < 30 mm, prótesis autoexpandi-
bles (frente a balón) y procedimiento valve in valve.

ʟʟ La presentación más frecuente fue la parada cardiaca, seguida de infarto agu-
do de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), que se trataron de
forma invasiva en un 70% con un 68,8% de implante de stent.
ʟʟ La mortalidad intrahospitalaria fue elevada (50%), y mayor si la oclusión se

presentaba ≥ 7 días.
Estos datos ayudan a caracterizar una complicación que, aunque infrecuente, irá
aumentando su relevancia clínica según avance la TAVR en pacientes de bajo ries-
go quirúrgico. A pesar de ello, los predictores que se identifican estaban presentes
en una baja proporción de pacientes, lo que supone que el nivel de sospecha de
oclusión es bajo.
En cuanto al mecanismo fisiopatológico, los autores exponen que en oclusiones

tempranas podría deberse a trombosis en el seno de Valsalva mientras en que las
tardías se combinaría trombosis con una hiperplasia endotelial sobre la prótesis.
Conforme avanza la progresión de la técnica y se aumenta el número de candi-

datos potenciales, se irán realizando procedimientos en pacientes con caracterís-
ticas anatómicas menos favorables y potencialmente más proclives a la oclusión
coronaria por lo que esta complicación deberá tenerse más en cuenta, tanto en la
indicación de la técnica como en la vigilancia y el tratamiento posteriores.
Referencia
Delayed Coronary Obstruction After Transcatheter Aortic Valve Replacement
Blog REC
Oclusiones coronarias tardías tras TAVR: un fenómeno raro pero relevante

Pronóstico en el infarto de miocardio
tipo 2 y en la lesión miocárdica:
¿más riesgo?
10 de abril de 2018
Categoría
El infarto de miocardio tipo 2 y la lesión miocárdica son comunes en la práctica clíni-

ca, pero las consecuencias a largo plazo son inciertas. El objetivo de este estudio fue
definir los resultados a largo plazo y la estratificación del riesgo en estos pacientes.
Se incluyeron 2.122 pacientes con concentración de troponina I elevada (≥ 0,05

μg/l) en un hospital terciario. El diagnóstico se estableció según la definición uni-
versal del infarto de miocardio. El objetivo primario fue la muerte por cualquier
causa y los objetivos secundarios incluyeron eventos adversos cardiovasculares
mayores (MACE) (infarto de miocardio no mortal o muerte cardiovascular) y
muerte no cardiovascular. Se empleó el modelo de regresión de Cox para estimar
riesgos competitivos y hazard ratio.
Se estableció el diagnóstico de infarto de miocardio tipo 1, tipo 2 o lesión miocár-

dica en 1.171 (55,2%), 429 (20,2%) y 522 (24,6%) pacientes, respectivamente. Los pa-
cientes con infarto de miocardio tipo 2 o lesión miocárdica eran mayores y tenían
una mayor proporción de mujeres, anemia e insuficiencia renal que los pacientes
con infarto tipo 1, y los diagnósticos más comunes en este grupo eran insuficien-
cia cardiaca (IC) descompensada, neumonía o fractura de huesos largos. A los 5
años, las tasas de mortalidad por todas las causas fueron más altas en aquellos
539
individuos con infarto de miocardio tipo 2 (62,5%) o lesión miocárdica (72,4%) en
comparación con el infarto de miocardio tipo 1 (36,7%). Las principales causas de
mortalidad en los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 o lesión miocárdica
fueron no cardiovasculares (hazard ratio [HR] 2,32; intervalo de confianza [IC] 95%:
1,92-2,81). Sin embargo, las tasas brutas de MACE observadas fueron similares en-
tre los grupos (30,6% frente al 32,6%), con diferencias aparentes después del ajus-
te para las covariables (HR 0,82; IC 95%: 0,69-0,96). La enfermedad coronaria fue
un predictor independiente de MACE en aquellos con infarto de miocardio tipo 2
o lesión miocárdica (HR 1,71; IC 95%: 1,31-2,24).
A pesar de un exceso en la muerte no cardiovascular, los pacientes con infarto de

miocardio tipo 2 o lesión miocárdica tienen una tasa bruta similar de eventos car-
diovasculares adversos mayores que aquellos con infarto de miocardio tipo 1. La
identificación de la enfermedad coronaria subyacente en esta población vulnera-
ble puede ayudar a dirigir las terapias que podrían modificar el riesgo futuro.
Comentario
Los autores hacen una introducción de su trabajo enfatizando en las definiciones.

La tercera definición universal de infarto de miocardio recomienda una clasifica-
ción basada en la etiología, donde el infarto de miocardio tipo 1 se debe a rup-
tura o erosión de la placa con consecuencias aterotrombóticas y el infarto tipo 2
se debe al desequilibrio en el riego y oxigenación del miocardio en ausencia de
aterotrombosis. La lesión miocárdica se define por una concentración elevada de
troponina en pacientes sin isquemia miocárdica manifiesta.
En el estudio de Chapman et al., más de dos tercios de los pacientes con infarto
de miocardio tipo 2 o lesión miocárdica no sobrevivió a 5 años del diagnóstico ín-
dice y esta alta tasa de mortalidad se produjo principalmente a expensas de la
mortalidad no cardiovascular, dada la mayor comorbilidad y perfil de riesgo de
estos pacientes. Sin embargo, llama la atención que en este grupo los eventos
cardiovasculares adversos tuvieron una incidencia similar a los pacientes con in-
farto tipo 1 y fue precisamente la enfermedad coronaria uno de los predictores
más fuertes de un MACE. Por eso, es importante identificar en la elevación de tro-
poninas en el contexto de una patología aguda, la existencia de factores de ries-
go y de datos que sugieran enfermedad coronaria subyacente; de esta manera se
podrán orientar mejor las medidas terapéuticas en estos pacientes en los que la
enfermedad coronaria influye el pronóstico y en los que se ha visto que es menos

probable que indiquemos terapias, incluso de prevención primaria. Existe menos
consenso respecto a las medidas de prevención secundaria pero sería razonable
indicar tratamiento antiplaquetario y estatinas en ausencia de contraindicación,
y en aquellos pacientes en los que haya probabilidad de enfermedad coronaria,
aunque sea intermedia o baja, se debe considerar ampliar el estudio (con angioto-
mografía computarizada [angio-TC] coronaria o angiografía, aunque el momento
ideal es por ahora desconocido) e identificar así quiénes se benefician claramente
de las medidas de prevención secundaria.
Los autores admiten que el estudio tiene limitaciones con relación al punto de corte
de troponina I, a los errores en que se puede incurrir con la clasificación a partir de
las definiciones y a que la definición de enfermedad coronaria en los pacientes es-
tudiados (clínica de angor, infarto o revascularización previos) puede minimizar de
manera significativa la prevalencia real de la enfermedad coronaria. En cualquier
caso, está claro que en la práctica clínica habitual se puede subestimar el riesgo car-
diovascular verdadero de los pacientes con infarto tipo 2 o lesión miocárdica y los
resultados del trabajo de Chapman et al. invitan a que los cardiólogos y médicos que
nos enfrentamos a estos pacientes seamos más proactivos en estratificar el riesgo
por la probabilidad de enfermedad coronaria. Se necesitan ensayos controlados
aleatorizados para evaluar la prevención secundaria en este grupo de pacientes, ya
que hasta el momento no existen recomendaciones formales para la evaluación y el
tratamiento, así como también para orientar cuál es el momento óptimo para rea-
lizar pruebas diagnósticas de enfermedad arterial coronaria. Con todo lo expuesto,
podrían mejorar los resultados de esta población en el futuro.
Referencia
Long Term Outcomes in Patients with Type 2 Myocardial Infarction and Myocar-
dial Injury
Pronóstico en el infarto de miocardio tipo 2 y en la lesión miocárdica: ¿más riesgo?

¿Los centros sin programas de
trasplante cardiaco deberían poder
implantar DAVI-fc?
11 de abril de 2018
Categoría
Desde la aprobación del dispositivo HeartMate II para uso como terapia de destino
(TD), la cantidad de hospitales que ofrecen terapia con dispositivos de asistencia
ventricular izquierda de flujo continuo (DAVI-fc) ha crecido de manera exponen-
cial. Aunque en un principio estos dispositivos se implantaban únicamente en
centros con programas de trasplante, en los últimos años se ha extendido a cen-
tros no trasplantadores.
Los autores de este estudio intentan determinar si los resultados tras el implante
de un DAVI-fc como TD varían en función del tipo de centro en el que se realicen.
Para ello analizan de manera retrospectiva 3.583 pacientes a los que se les implan-
tó un DAVI-fc entre los años 2012 a 2014 incluidos en el registro INTERMACS. Los
sujetos se dividieron en función del tipo de centro que realizó el implante como
trasplantador (n = 3.323) o no trasplantador (n = 260). Por otra parte, subdividieron
en función del volumen de implantes del centro previo al año 2012 entre < 15 o ≥ 15
implantes. Los resultados incluyeron la supervivencia global, supervivencia libre
de un evento adverso importante, tasas de eventos adversos, rehospitalización y
calidad de vida relacionada.
La comparación entre las características basales mostró que aquellos a los que se les
realizaba el implante en un centro no trasplantador estaban menos graves (mejor
situación clínica medida por la escala INTERMACS). La supervivencia a 1 mes (94,2%

[intervalo de confianza del 95%: 95,0-93,4] frente al 94,2% [IC 95%: 97,1-91,4]) y a 12
meses (76,4% [IC 95%: 77,9-74,8] frente al 71,3% [IC 95%: 77,4-65,2]) fue similar en am-
bos grupos (hazard ratio [HR] 0,88 [IC 95%: 0,70-1,12]). Después de realizar un ajuste
en función de las características basales de los pacientes, la HR se mantuvo similar
0,88 [IC 95%: 0,69-1,12]). Tampoco se encontraron diferencias en la supervivencia li-
bre de eventos adversos graves a los 12 meses (29,0% [IC 95%: 30,6-27,3] frente al
29,8% [IC 95%, 36,0-23,6]), ni de forma individual en las tasas de eventos adversos, ni
en la rehospitalización, ni en la calidad de vida después del implante.
Los autores concluyen que, tras analizar una cohorte actual de pacientes con DAVI
como TD, los resultados después del implante no difieren en función de si se reali-
za en un centro con o sin trasplante cardiaco.
Comentario
Interesante artículo que intenta aclarar dudas con respecto a un tema tan polé-
mico como si los centros sin programas de trasplante cardiaco deberían poder
implantar DAVI-fc o no. Son muchos los hospitales que en los últimos años han
desarrollado programas de asistencia ventricular a escala mundial gracias a la
mejora tecnológica que ha permitido disminuir las principales complicaciones y
mejorar sus resultados. En España esta tecnología no se ha expandido de manera
tan importante como en otros países debido, en parte, al buen funcionamiento del
trasplante y a restricciones económicas. Sin embargo, existe una bolsa creciente
de pacientes que no son candidatos a trasplante cardiaco por edad y/o comorbili-
dades que podrían beneficiarse de dicha tecnología. En nuestro país son varios los
centros sin programas de trasplante que han realizado implantes de DAVI como
TD. Esta publicación surge como apoyo a muchos de estos centros.
Tras analizar una gran cohorte de pacientes que recibieron un DAVI como TD,
los autores no observaron diferencias en su pronóstico en función del tipo de
hospital que realizaba el implante. Al contrario de lo que podría pensarse y de
los resultados de publicaciones previas, en el análisis por subgrupos tampoco
observaron diferencias en el pronóstico en función del número de implantes
que los centros habían realizado previamente. Sorprende que un mayor número
de casos no se asocie a una mayor experiencia y por tanto a un menor número
de complicaciones. Esto no significa que esta tecnología deba extenderse ahora
sin control. Debemos fijarnos en que la tasa de complicaciones continúa siendo
muy alta (en ambos grupos, solo el 30% de los pacientes están libres de una

complicación grave tras el primer año del implante). De cara a poder afrontar el
manejo de estas complicaciones, es importante un entrenamiento exhaustivo
de un equipo multidisciplinar antes de iniciar un programa de este tipo. Pro-
bablemente el personal de muchos de estos centros que comenzaron con un
programa de implante de DAVI-fc habían realizado previamente una formación
exhaustiva en centros de alto volumen, lo que mejoró sus resultados.
Por otra parte, algunos de estos pacientes que en un primer momento no son
trasplantables, tras el implante pueden mejorar su situación o puede resolverse
alguna de las contraindicaciones iniciales, con lo que podrían ser candidatos a un
trasplante en el futuro. Por ello es importante una buena conexión y valoración
conjunta entre ambos tipos de hospitales de cara a ofrecer el mejor tratamiento y
facilitar el seguimiento de estos pacientes.
Este estudio tiene diversas limitaciones, como aquellas propias de los análisis post
hoc. Por otra parte, es posible que los centros no trasplantadores con menor expe-
riencia seleccionasen a pacientes menos graves, pero tras el análisis ajustado por
riesgo tampoco se observaron diferencias entre los grupos.
En conclusión, el número de centros sin programas de trasplante cardiaco que

realizan implante de DAVI-fc es cada vez mayor y sus resultados son equiparables
a hospitales con programa de trasplante cardiaco. A falta de estudios aleatoriza-
dos muy dificultosos en estos casos, es importante continuar realizando análisis
de los registros INTERMACS y EUROMACS que continúen ofreciéndonos más in-
formación sobre el tema.
Referencia
Outcomes After Continuous-Flow Left Ventricular Assist Device Implantation as

Destination Therapy at Transplant Versus Nontransplant Centers
¿Los centros sin programas de trasplante cardiaco deberían poder implantar DAVI-fc?

Impacto de un programa de
prevención secundaria en ancianos
tras sufrir un SCA
Dr. Antoni Carol Ruiz
12 abril de 2018
Categoría
La incidencia de cardiopatía isquémica aumenta progresivamente con la edad, así

como la agresividad en su forma de presentación y la mortalidad. Existe también
un riesgo residual de presentar nuevos eventos coronarios agudos en los años su-
cesivos que está relacionado, entre otros factores, con la gravedad de la enferme-
dad coronaria subyacente, la presencia de enfermedad arterioesclerótica en otros
territorios y el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular.
La participación de los pacientes en programas de rehabilitación cardiaca tras sufrir

un infarto de miocardio ha demostrado un impacto positivo en los cambios del estilo
de vida (dieta mediterránea, ejercicio, estrés), control de los factores de riesgo y ad-
herencia al tratamiento farmacológico. Sin embargo, en la actualidad la implemen-
tación de este tipo de programas y la derivación de pacientes es muy heterogénea
entre países y, en general, baja, según datos del registro europeo EUROASPIRE-IV.
Los pacientes ancianos presentan mayor extensión de enfermedad coronaria y

mayor carga de factores de riesgo, pero a menudo la adherencia al tratamiento
farmacológico y el control de los factores de riesgo cardiovascular deja mucho
que desear (poca supervisión, abandono por efectos secundarios, polifarmacia,
545
falta de conocimiento de la enfermedad), y no suelen ser derivados a programas
de rehabilitación cardiaca (que se reservan para la población más joven y en edad
laboral). Sin embargo, se trata de una población en la que la inclusión en un pro-
grama de prevención secundaria puede tener un gran impacto pronóstico, tanto
a nivel cardiológico como funcional. El trabajo que se comenta a continuación y
publicado recientemente en European Journal of Preventive Cardiology intenta dar
respuesta a esta pregunta.
Se trata de un estudio aleatorizado que analiza los efectos de participar en un pro-

grama de prevención secundaria en un grupo de pacientes de edad ≥ 70 años tras
haber sufrido un síndrome coronario agudo (infarto de miocardio con elevación
del ST, infarto sin elevación del ST y angina inestable) respecto al control de facto-
res de riesgo, calidad de vida y mortalidad. Se incluyeron sistemáticamente todos
los pacientes de edad ≥ 70 años ingresados por este motivo entre setiembre 2004
y marzo 2007 en el Hospital Universitari de Bellvitge. Se aleatorizaron en un grupo
intervención y otro control. Se excluyeron a aquellos con limitación funcional (ín-
dice de Barthel ≤ 75) o cognitiva (test de Pfeiffer > 5 errores) de base, con el diag-
nóstico de neoplasia o con una expectativa de vida < 6 meses en ese momento (un
total de 234 pacientes).
En el grupo intervención (64 pacientes), un equipo multidisciplinario (formado

por un médico, enfermera y dietista) realizó indicaciones respecto a los hábitos
saludables para seguir, la dieta mediterránea y la práctica de ejercicio, con visi-
tas trimestrales durante 1 año, control analítico previo a cada visita, controles de
peso, talla y presión arterial y realizando las modificaciones en el tratamiento que
se consideraran adecuadas. En el grupo control (63 pacientes) se realizó el segui-
miento clínico habitual, con las visitas y controles analíticos a criterio del médico
responsable. Se definieron seis objetivos de control de factores de riesgo: aban-
dono del hábito de fumar, presión arterial < 140/90 mmHg, colesterol asociado a
lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) < 100 mg/dl, índice de masa corporal (IMC)
< 25 kg/m2, glucohemoglobina (HbA1c) < 7% en diabéticos y práctica de ejercicio
de intensidad moderada como mínimo 30 minutos al día 3 días por semana. El
objetivo principal fue el porcentaje de pacientes con control óptimo en 5 o más
de los factores de riesgo al año de seguimiento; los objetivos secundarios fueron
adherencia a la dieta mediterránea y al ejercicio, análisis de la capacidad funcio-
nal y calidad de vida al año, aparición de nuevos eventos cardiovasculares al año y
mortalidad a los 3 años de seguimiento.

De los 127 iniciales, 106 pacientes completaron el seguimiento (54 del grupo in-
tervención y 52 del control); la media de edad era de 76,4 ± 3,6 años (un 19% ≥ 80
años), un 60% eran hombres, un 43% eran diabéticos y tenían un bajo índice de
comorbilidades (Charlson de 2). En un 53% la forma de presentación fue un infarto
de miocardio (25% con elevación del ST y 28% sin elevación del ST), y en el 47%,
angina inestable. Se realizó coronariografía y revascularización coronaria (percu-
tánea o quirúrgica) en el 80% y 63% de casos del grupo intervención y en el 70% y
55% de casos del grupo control, respectivamente.
Al año de seguimiento se observó un mayor control de los factores de riesgo en

el grupo intervención que en el grupo control (63% frente al 29%, riesgo relati-
vo (RR) 2,18 [intervalo de confianza –IC 95%–:1,36-3,50]), así como en cuatro de
ellos individualmente: presión arterial (PA) < 140/90 mmHg (68% frente al 42%,
RR 1,62 [IC 95%: 1,12-2,33]), c-LDL < 100 mg/dl (96% frente al 79%, RR 1,22 [IC 5%:
1,05-1,42]), actividad física (85% frente al 67%, RR 1,27 [IC 95%: 1,02-1,58]) y HbA1c
< 7% en diabéticos (87% frente al 61%, RR 1,43 [IC 95%: 0,99-2,06]). No existieron
diferencias en la adherencia al tratamiento farmacológico entre ambos grupos,
si bien al final del estudio hubo un mayor porcentaje de pacientes con hipolipe-
miantes en el grupo intervención que en el control (100% frente a 83%, RR 1,21 [IC
95%: 1,07-1,37]). Se detectó una mayor adherencia en la dieta mediterránea y en la
capacidad funcional alcanzada (evaluada por la escala SPPB) en el grupo interven-
ción respecto al control, ambas de forma significativa; esta mejoría funcional, sin
embargo, no se acompañó de una mejoría en la calidad de vida percibida por los
pacientes (analizada con la escala OARS-IADL).
Finalmente, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en los reingre-

sos por eventos cardiovasculares al año (13% grupo intervención frente al 15,4%
control, RR 0,84 [IC 95%: 0,33-2,16]) ni en la mortalidad global a los 3 años, ajus-
tada por edad, sexo y grado de comorbilidades (16,7% frente al 13,5%, RR 1,19 [IC
95%: 0,41-3,45]).
Comentario
Este estudio es interesante y aporta información útil para la práctica clínica diaria
por varios motivos. En primer lugar, confirma que es posible realizar una interven-
ción sobre control de factores de riesgo, cambio de hábitos y adherencia al trata-
miento en una población de mayor edad, de una media de 76 años y que presentan
a menudo una serie de condicionantes que dificultan su puesta en práctica (falta

de soporte familiar, abandono terapéutico por efectos secundarios o polifarma-
cia, falta de motivación). Por tanto, la indicación de prevención secundaria en este
grupo de población debe ser igual de válida que en grupos de edad más jóvenes,
así como el uso de fármacos que han demostrado un mayor beneficio. Hemos de
destacar, no obstante, que existe un sesgo de selección, pues solo se aleatoriza-
ron aquellos en los que se preveía que se pudiera completar el seguimiento y que
podrían acudir a las visitas trimestrales: de 465 pacientes con síndrome coronario
agudo de edad ≥ 70 años, solo se llegaron a aleatorizar 127 (un 27%). Esta limita-
ción es frecuente cuando se estudian pacientes de edad avanzada, y aunque no
invalida los resultados finales, es importante tenerlo en cuenta si pretendemos
generalizarlos al resto de pacientes del mismo grupo de edad.
En segundo lugar, este trabajo demuestra que una intervención es eficaz, alcan-
zando un control adecuado de la mayor parte de factores de riesgo, en la adhe-
rencia a la dieta mediterránea y en la práctica de ejercicio físico, que se acompaña
de una mejoría de la capacidad funcional. Es más, la mejoría funcional también
puede impactar positivamente en otras afecciones propias de la población ancia-
na (respiratoria, osteoarticular, inestabilidad en la marcha, insomnio). Debemos
destacar que los objetivos de prevención secundaria vigentes en la actualidad
difieren ligeramente de los que se utilizaron en el estudio, que reclutó pacientes
entre los años 2004 y 2007.
A pesar del éxito de la intervención, no se consigue demostrar un impacto en la

reducción de eventos cardiovasculares ni en la mortalidad global. En estos resul-
tados pueden haber influido varios factores. Por un lado, se seleccionó una pobla-
ción con un bajo grado de comorbilidades (se excluyeron sistemáticamente los de
peor pronóstico) y, por tanto, de menor riesgo. En segundo lugar, la mortalidad
del infarto con elevación del ST es mayor que en el resto de formas de presenta-
ción, que solo correspondía a una cuarta parte del total, y se realizó un manejo
invasivo inicial en tres cuartas partes del total de casos incluidos. En tercer lugar,
con la edad aumenta la incidencia de otras afecciones potencialmente letales
(neoplasias, enfermedades respiratorias, fracturas graves por caídas) que pueden
contribuir a diluir el efecto beneficioso de intervención en la incidencia de nuevos
eventos cardiovasculares. Finalmente, es probable que el pequeño tamaño de la
muestra final analizada constituya una limitación para detectar diferencias en en-
dpoints duros como la mortalidad.
En resumen, se trata de un estudio que demuestra que en una población de edad

avanzada, una intervención sobre el control de los factores de riesgo y cambios en

los hábitos de vida durante el primer año tras haber sufrido un síndrome corona-
rio agudo es eficaz y permite obtener buenos resultados, si bien no se detecta un
impacto pronóstico significativo, probablemente por influencia de otros factores.
Referencia
Secondary prevention programme of ischaemic heart disease in the elderly: a ran-

domised clinical trial
Impacto de un programa de prevención secundaria en ancianos tras sufrir un SCA

Factores que influyen en la expresión
de la miocardiopatía hipertrófica en
portadores genéticos
Dra. Inmaculada Pérez Sánchez
12 de abril de 2018
Categoría
En este trabajo se analizaron 272 personas procedentes de 72 familias con miocar-

diopatía hipertrófica (MCH) y mutación causal diagnosticada y se estudió la rela-
ción del sexo, la hipertensión y la actividad física con el desarrollo de hipertrofia
ventricular izquierda.
Se comprobó que la proporción de afectados por MCH aumenta con la edad. El

diagnóstico de MCH se realizó 12,5 años antes en varones que en mujeres. En los
pacientes hipertensos, el diagnóstico de MHC, se realizó 10,8 años más tarde que
en los normotensos, y en los individuos que hacían ejercicio, la MCH se diagnosti-
có 7,3 años antes. El sexo, la hipertensión y el ejercicio no resultaron significativa-
mente asociados con la gravedad de la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI)
y tampoco tuvieron relación con la supervivencia ajustada libre de muerte súbita.
Los datos sugieren que se diagnostica de MCH a los varones y los deportistas con
mutaciones sarcoméricas antes que a las mujeres y a los individuos sedentarios.
Para saber más
logía siguiendo el enlace “Factores que influyen en la expresión fenotípica de la
miocardiopatía hipertrófica en portadores genéticos”.
550
Encuentro con la autora: Inmaculada Pérez Sánchez
Este trabajo de investigación formó parte de mi tesis doctoral “Moduladores ge-

néticos y ambientales en la miocardiopatía hipertrófica”, y fue uno de los objeti-
vos planteados.
El primer motivo que nos llevó a plantear este trabajo fue la observación de que,
a pesar de contar con una gran población de casi 300 individuos pertenecientes
a familias con miocardiopatía hipertrófica bastante homogénea en cuanto a la
mutación causal (el 74% de las mutaciones totales eran mutaciones fundadoras
en proteína C de unión a miosina con un impacto muy similar en la proteína), el
fenotipo de nuestros pacientes variaba bastante en gravedad, pronóstico y edad
a la que se diagnosticaba la enfermedad.
Por otro lado, hay una creencia general basada en datos indirectos de que la hi-
pertensión arterial se debería asociar con un incremento de HVI en pacientes con
MCH y que el ejercicio intenso está asociado con un incremento en la HVI, que
podría ser la causa de muerte súbita en la MCH. Por eso, el diagnóstico de MCH se
incluye en las actuales guías clínicas como causa para suspender los deportes de
competición. Los autores de estos documentos exponen esta recomendación, que
se extiende incluso a portadores asintomáticos. Los propios expertos que firman
estos documentos concluyen que no existen datos clínicos o experimentales que
apoyen las recomendaciones y que estas se basan en hipótesis no confirmadas.
Para nosotros el principal resultado fue la influencia del ejercicio físico en pacien-
tes con MCH con mutación causal. En nuestra serie encontramos que entre los
portadores de mutaciones sarcoméricas, los pacientes que hacían un ejercicio más
intenso se diagnosticaron de MCH 14 años más precozmente que los portadores
sedentarios. Sin embargo, una vez que la enfermedad se desarrolla, los pacientes
con MCH que realizaban ejercicio en los grupos de mayor intensidad tenían un
grado de hipertrofia y una tasa de eventos similares a los del resto del grupo.
Creo que este trabajo aporta información relevante sobre el impacto del ejerci-
cio físico en particular, pero también de la hipertensión arterial y del sexo en el

desarrollo de la MCH. Teniendo en cuenta las limitaciones del estudio, se puede
concluir que el ejercicio físico intenso podría adelantar el momento del desarrollo
de la enfermedad en portadores genéticos, pero no parece que implique que se
desarrolle una hipertrofia más grave ni parece que se asocie a un pronóstico peor
en términos de complicaciones y arritmias.
Para mí, sin duda, ha sido el análisis estadístico. La recopilación de variables tanto
clínicas como demográficas que se ha llevado durante un periodo de 13 años, así
como el análisis genético, ha sido gracias a un equipo multidisciplinar de cardió-
logos, enfermeros y biólogos que contribuyen a que el trabajo resulte más fácil.
El resultado que más nos llamó la atención fue la influencia de la hipertensión

arterial en el fenotipo de la MCH. Al contrario de lo que se esperaba, los indivi-
duos hipertensos tenían un diagnóstico de la MCH más tardío con respecto a los
normotensos, que llegó a ser de más de una década. Una explicación podría ser
que se achaque inadecuadamente el hallazgo de hipertrofia ventricular a la hiper-
tensión. Además de esta explicación, se podría hipotetizar que el tratamiento mé-
dico administrado a los pacientes con hipertensión arterial, que frecuentemente
consiste en bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA),
podría retrasar el curso del fenotipo de la MCH.
Creo que habrá que confirmar los hallazgos de nuestro trabajo con una población
más amplia y seguimientos más largos. A pesar de todo, hasta la fecha nadie ha-
bía estudiado de esta manera el impacto del deporte en el desarrollo de la en-
fermedad en una población genotipificada y homogénea como esta. Quizás en el
futuro la metodología tenga que ser más sofisticada. Los cambios en el fenotipo
se cuantifican con más definición con resonancia que con ecografía.
resultados?
En relación con lo anterior y con los objetivos de mi tesis, creo que hay otros mo-
duladores importantes en el desarrollo de la enfermedad. En este momento

estamos trabajando en el impacto de polimorfismos del SRAA y los haplotipos
mitocondriales en la MCH.

interesante.
Creo que no dentro de muchos años vamos a ser capaces de corregir las altera-
ciones genéticas y de ofrecer a nuestros pacientes un tratamiento realmente per-
sonalizado. En este sentido, hay algunos trabajos espectaculares en fase todavía
de experimentación pero que parecen muy prometedores. Disponemos de herra-
mientas muy potentes descubiertas por investigadores españoles de muchísimo
prestigio como el biólogo alicantino Francis Mojica. Una de las aplicaciones de la
técnica CRISPR/Cas9 es la modificación de la información genética. En el apartado
sobre lecturas recomendadas os dejo un trabajo reciente relacionado con el uso
de esta técnica en la MCH.
Viajar a un lugar tranquilo, poco masificado y salir a correr cada día un ratito.
Referencia
Factores que influyen en la expresión fenotípica de la miocardiopatía hipertrófica

en portadores genéticos
Lectura recomendada
Correction of a pathogenic gene mutation in human embryos
Blog REC
Factores que influyen en la expresión de la miocardiopatía hipertrófica en porta-

dores genéticos

Ablación de FA punto a punto

optimizando la calidad de
las lesiones y su contigüidad
12 de abril de 2018
Categoría
El presente estudio piloto de ablación de fibrilación auricular (FA) con radiofre-

cuencia punto a punto mediante catéteres de contacto, evalúa la eficacia y segu-
ridad de un protocolo específico de ablación (protocolo CLOSE) basado en realizar
lesiones contiguas y profundas basadas en el índice de ablación, índice que inte-
gra la fuerza de contacto, el tiempo de aplicación y la potencia.
El aislamiento de las venas pulmonares sigue constituyendo el objetivo del tra-

tamiento invasivo de pacientes con FA tanto paroxística como persistente. Dicho
procedimiento se puede llevar a cabo muy efectivamente de forma aguda, con
distintas formas de energía y catéteres, siendo lo más habitual la utilización de
catéteres de radiofrecuencia irrigados y los balones de crioablación. Pese al creci-
miento continuo en el uso de la crioablación con balón, la radiofrecuencia punto
a punto sigue siendo la técnica más empleada globalmente y también en nuestro
medio. Actualmente, la eficacia aguda de la ablación de FA con radiofrecuencia es
muy elevada, cercana al 100% de los casos, sin embargo, la tasa de recurrencias
de FA puede aproximarse al 20-25% de los pacientes con formas paroxísticas de la
arritmia, siendo mayor en la FA persistente, lo que obliga a realizar nuevos proce-
dimientos de ablación para mejorar los resultados.
554
El desarrollo de los catéteres con control de la fuerza de contacto ha añadido ven-
tajas adicionales a esta técnica, aunque los resultados clínicos publicados no son
homogéneos, e incluso algún estudio ha alarmado de un mayor riesgo de alguna
complicación grave como la fístula atrioesofágica con el empleo de tales catéte-
res. Estudios previos han tratado de encontrar parámetros ideales de aplicación
basados en la fuerza de contacto y el tiempo de aplicación, pero no considerando
de forma integral con ellos la potencia aplicada. La mayor parte de las recurren-
cias son debidas a reconexión subaguda o tardía de alguna vena pulmonar, algo
que sugiere que las lesiones realizadas en dichos puntos no han sido lo suficien-
temente profundas como para permitir un bloqueo de conducción permanente
en el tiempo, o bien, que la distancia entre ellas ha permitido cierto grado de con-
ducción pasada la fase aguda en la que la lesión y el edema perilesión pudieron
conseguir un bloqueo agudo de la conducción. Trabajos experimentales y clínicos
previos han demostrado que la contigüidad de las lesiones realizadas por una par-
te, evitando distancia entre lesiones mayores de 5-6 mm, y el índice de ablación,
un parámetro numérico basado en la integración en una fórmula de los valores de
fuerza de contacto, tiempo de aplicación y potencia utilizada, que predice la pro-
fundidad de las lesiones, pueden resultar variables clave a la hora de conseguir un
aislamiento permanente de las venas pulmonares y de esta manera mejorar aún
más los resultados clínicos.
El trabajo de Taghji y colaboradores, del grupo de Brujas liderado por Mattias

Duytschaever, es un estudio clínico piloto en el que evaluaron la eficacia y segu-
ridad en pacientes con FA paroxística de un protocolo específico llamado CLOSE,
basado en la realización de lesiones contiguas con separación entre ellas inferior
a los 6 mm, y optimizadas mediante el índice de ablación o ablation index. Estudia-
ron a 130 pacientes consecutivos con FA paroxística (edad media de 59 años, 65%
hombres, diámetro medio auricular izquierdo de 39,7 mm, y 79% refractarios a
algún fármaco antiarrítmico). Basados en la reconstrucción electroanatómica me-
diante el sistema de navegación Carto 3, realizaron un aislamiento de las venas
derechas y de las venas izquierdas utilizando parámetros predefinidos: para ob-
tener una calidad mínima de las aplicaciones en tiempo real (tecnología Visitag),
fijaron un valor de estabilidad de 3 mm durante un mínimo de 8 segundos, y una
fuerza de contacto mínima del más de 4 gr al menos durante el 30% del tiempo
de aplicación. La distancia entre lesiones debió ser nunca superior a los 6 mm, y
se utilizó una potencia prefijada de 35W, para alcanzar un valor de índice de abla-
ción de 400 a nivel de la pared posterior y techo de la aurícula y 550 en el resto de
áreas. Realizaron posteriormente al procedimiento un seguimiento clínico de un
año, con Holter de 7 a los 3, 6 y 12 meses, y consideraron un periodo de blanqueo

de 3 meses. La decisión de quitar los antiarrítmicos más allá de los 3 meses fue
dejada a criterio del médico referidor. Utilizaron anestesia general en el 55% de
los pacientes.
Consiguieron el aislamiento de las venas pulmonares en el 100% de los casos

con un tiempo de procedimiento medio de 155 minutos y de radiofrecuencia de
17 minutos por cada bloque de venas (derechas e izquierdas). El número medio
de aplicaciones para cada bloque fue de 28 ± 5. El tiempo medio de aplicación en
cada punto fue de 25 segundos con una caída de impedancia media de 12 ohmios
usando 35W. El índice de ablación medio fue de 456 (408 en pared posterior y 556
en anterior) y la distancia interlesión media fue de 4,1 mm.
Es interesante destacar que en el 40% de las aplicaciones no se alcanzó un valor

de índice de ablación de 400 al interrumpirse las aplicaciones por dolor o aumen-
to de la temperatura esofágica. Utilizaron adenosina tras terminar los aislamien-
tos para descartar conducción dormida. En el 98% de los casos el aislamiento se
consiguió con el primer paso, es decir al terminar las coronas de ablaciones prede-
terminadas. Con un único procedimiento, la tasa de pacientes libres de recurren-
cias fue del 92,3%, si bien el 26 pacientes continuaron con fármacos antiarrítmicos
más allá del periodo de blanqueo. En esos 26 pacientes la tasa de libres de recu-
rrencias fue del 96,2%, y en los 104 restantes sin fármacos, el 91,3% estaban libres
de recurrencias de arritmias auriculares al año. Solo el 12% presentaron recurren-
cias en el periodo de blanqueo. Se informó de una única complicación, un evento
cerebral isquémico transitorio. En los 10 pacientes con recurrencias más allá del
periodo de blanqueo, se repitió el procedimiento, observando que el 60% de ellos
tenían las venas aisladas, y de los 8 gaps encontrados el resto de pacientes, solo en
uno de ellos dicho gap no pudo justificarse por haber alcanzado en las aplicacio-
nes a dicho nivel parámetros de índice de ablación y contigüidad subóptimos de
acuerdo al protocolo preestablecido.
Los resultados del trabajo son absolutamente provocadores pese a las limitacio-
nes evidentes del diseño del mismo. Es evidente que van a publicarse nuevos tra-
bajos en esta línea tratando de reproducir los hallazgos descritos y optimizando,
si cabe, los parámetros propuestos, especialmente en lo referente al índice de
ablación. Posiblemente no sean necesarios valores de índice de ablación como los
preespecificados y con valores en torno a 350 y 450 para posterior y anterior sean
suficientes para conseguir igual eficacia y seguridad. Si la utilización de potencias
mayores permite alcanzar los valores objetivo de índice de ablación en menos
tiempo sin comprometer la seguridad, es algo que también se comunicará. Desde

luego, lo que sí parece evidente es que esta forma de hacer la ablación en la aurí-
cula izquierda tan contundente en sus resultados, obliga a replantear estrategias
fracasadas como la realización de líneas adicionales para pacientes con FA persis-
tente, por ejemplo, o a evaluar en estudios prospectivos multicéntricos la eficacia
y seguridad de la misma, incluso comparándolos con la técnica de crioablación
con balón de segunda generación.
Referencia
Evaluation of a Strategy Aiming to Enclose the Pulmonary Veins With Contiguous

and Optmized Radiofrequency Lesions in Paroxysmal Atrial Fibrillation
Ablación de FA punto a punto optimizando la calidad de las lesiones y su contigüidad

¿Ejercicio moderado en la
miocardiopatía hipertrófica?
Ensayo RESET-HCM
13 de abril de 2018
Categoría
La recomendación de la práctica de ejercicio físico y cómo indicarlo en pacientes

con miocardiopatía hipertrófica (MCH) suponen un desafío debido a la preocupa-
ción por desencadenar arritmias ventriculares y porque no se ha establecido un
beneficio clínico previamente en esta población.
Los autores de este estudio se propusieron determinar si el entrenamiento de in-

tensidad moderada mejora la capacidad de ejercicio en adultos con MCH sin au-
mentar la tasa de eventos adversos.
Se diseñó como un ensayo clínico aleatorizado en el que participaron 136 pacientes

con MCH entre abril de 2010 y octubre de 2015. Los participantes fueron asignados
aleatoriamente a dos grupos, el primero entraba en un programa de 16 semanas
de ejercicio de intensidad moderado (n = 67) o actividad habitual (n = 69). El obje-
tivo primario en este estudio fue el cambio en el pico de consumo oxígeno desde
el inicio hasta las 16 semanas.
La población total fue de 136 participantes asignados al azar (media de edad, 50,4
[desviación estándar –SD–, 13,3] años; con un 42% de mujeres), 113 (83%) completa-
ron el estudio a las 16 semanas, el cambio en el promedio de consumo de oxígeno
558
pico fue de +1,35 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,50- 2,21) ml/kg/min en-
tre los participantes del grupo de ejercicio moderado y de +0,08 ml/kg/min (IC 95%:
–0,62-0,79) entre los participantes del grupo de actividad habitual (diferencia entre
grupos 1,27 [IC 95%: 0,17-2,37]; p = 0,02).
Durante el periodo de seguimiento no se observaron arritmias ventriculares sos-

tenidas, paro cardiaco súbito, choques apropiados con desfibrilador o muerte en
cualquiera de los grupos.
En este estudio preliminar que involucra a pacientes con MCH, el ejercicio de in-

tensidad moderada en comparación con la actividad habitual resultó en un au-
mento estadísticamente significativo pero pequeño en la capacidad de ejercicio
a las 16 semanas.
Comentario
En la MCH no está clara la seguridad de la práctica de ejercicio moderado, y la

práctica de deporte de competición está contraindicada según las últimas guías
de práctica clínica americanas, todo ello, bajo la premisa de prevenir arritmias
graves desencadenadas por la descarga catecolaminérgica, los desequilibros hi-
droelectrolíticos y los cambios de ritmo provocados por la actividad física.
Por eso, la importancia de este tipo de ensayos clínicos que representa un inicio en el
estudio de la indicación de ejercicio físico en pacientes con MCH, y aunque los resul-
tados son preliminares, nos permiten intuir que la práctica de ejercicio física puede
ser beneficiosa e incluso segura en un subgrupo de pacientes con esta entidad.
Para este trabajo, la prescripción del ejercicio se realizó mediante el cálculo de

la reserva de la frecuencia cardiaca (FC) derivada de una prueba de esfuerzo con
consumo de oxígeno, que buscaba para mantener un entrenamiento moderado
con un objetivo en torno al 70% de la frecuencia cardiaca máxima predicha. Los
entrenamientos no fueron supervisados, y la mayoría realizó ciclismo, entrena-
miento en elíptica o ejercicio a pie (caminar o carrera ligera).
En cuanto a los resultados, es verdad que existe mejora en el pico de VO2, lo cual
apoyaría la eficacia para mejorar la forma física, pero como nos explica el editorial
de Owens et al., la mejora entre los grupos de 1,27 ml/kg/min es pequeña y de im-
portancia clínica discutible en una cohorte de pacientes asintomáticos (NYHA [New

York Heart Association] clase I). Sin embargo, nos explica que este resultado podría
ser una subestimación del verdadero efecto debido a las pérdidas de seguimiento y
la corta duración del estudio (4 meses).
El grupo estudiado fue de bajo riesgo, ya que el porcentaje de pacientes que te-
nía obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI), arritmias
ventriculares previas, gran carga de realce tardío de gadolinio o que presentaran
sintomatología compatible con angina o insuficiencia cardiaca era bajo. Pero a pe-
sar de que esto limita la capacidad para extrapolar los resultados, es cierto que la
gran mayoría de pacientes con MCH están en categoría de bajo riesgo.
Uno de los hallazgos interesantes es que no se observaron cambios en la estructura

cardiaca ni de los gradientes ni un aumento de la fracción N-terminal del péptido
natriurético tipo B (NT-proBNP), todo lo cual sugiere que el entrenamiento de inten-
sidad moderada no conlleva un aumento significativo de eventos adversos en esta
población de bajo riesgo, aunque las limitaciones del estudio como la ausencia de
cegamiento, el pequeño tamaño de la muestra y la corta duración de seguimiento
no permiten hacer una inferencia fidedigna de la seguridad de esta intervención.
Lo que viene a traducir este estudio es el cambio en la concepción acerca de la

MCH a lo largo de los años y en especial lo concerniente al pronóstico, que se ha
modificado considerablemente; actualmente sabemos que esta presenta un cur-
so benigno, con una tasa de mortalidad inferior al 1% y una expectativa de vida
normal o incluso se ha llegado a describir que es mejor que la de la población ge-
neral. Esto debe hacernos reconsiderar en la posibilidad de que la práctica de ejer-
cicio físico pueda ser una intervención deseable dados sus indudables beneficios
cardiovasculares, sobre todo a largo plazo, asumiendo que en el subgrupo de pa-
cientes de bajo riesgo no suponga un incremento en la tasa de eventos adversos.
Previamente ya se había sugerido la seguridad de la práctica de actividad física

en pacientes con MCH. Se ha descrito que la presencia de arritmias malignas du-
rante el esfuerzo en la MCH es relativamente rara1. Asimismo, otro estudio retros-
pectivo ha observado que la mayoría de las MS en la MCH no ocurre durante el
ejercicio2. Pero aún falta evidencia para establecer el beneficio y la seguridad del
ejercicio físico en estos pacientes.
Otra cosa que debemos tener en cuenta es que la restricción de la actividad física su-
pone un importante trastorno psicológico para los pacientes con MCH, sobre todo
en aquellos que son deportistas. Y está descrito que los pacientes diagnosticados de

MCH presentan una clara disminución de la actividad física, con aumento de peso
y del nivel de estrés emocional3, con los efectos deletéreos que esto conlleva a largo
plazo en un subgrupo de pacientes con expectativa de vida normal.
Todo esto hace necesario el estudio de la seguridad y del beneficio de la práctica de-
portiva en pacientes con MCH, y este estudio inicia la senda que podría llevar a estra-
tificar mejor a aquellos que pueden beneficiarse de los efectos favorables del ejercicio
regular sin exponerlos a un aumento significativo del riesgo de eventos desfavorables.
Referencia
Effect of Moderate-Intensity Exercise Training on Peak Oxygen Consumption in

Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy: A Randomized Clinical Trial
Bibliografía
1
Gimeno JR, Tome-Esteban M, Lofiego C, Hurtado J, Pantazis A, Mist B et
al. Exercise-induced ventricular arrhythmias and risk of sudden cardiac
death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J. 2009
Nov;30(21):2599-605.
2
Meyer L, Stubbs B, Fahrenbruch C, Maeda C, Harmon K, Eisenberg M et al.
Causes, and Survival Trends From Cardiovascular-Related Sudden Cardiac
Arrest in Children and Young Adults 0 to 35 Years of Age. A 30-Year Review.
2012;126(11):1363-72.
3
Luiten RC, Ormond K, Post L, Asif IM, Wheeler MT, Caleshu C. Exercise
restrictions trigger psychological difficulty in active and athletic adults with
hypertrophic cardiomyopathy. Open Heart. 2016;3(2):e000488.
¿Ejercicio moderado en la miocardiopatía hipertrófica? Ensayo RESET-HCM

Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en riesgo

vascular y rehabilitación cardiaca
Dr. Pablo Toledo Frías
14 de abril de 2018
Categoría
¿Lo mejor del año 2017 en la literatura en cardiología en el área de riesgo vascular
y rehabilitación cardiaca? Esta es la selección de nuestros expertos.
Encuentro con el autor: Pablo Toledo Frías
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre riesgo vascular y rehabilitación

cardiaca publicado en la literatura en el año 2017?
Es difícil elegir un artículo dentro de las novedades que se han publicado en nuestro
campo en 2017, pero si tuviera que elegir uno, me quedaría con el estudio FOURIER.
El estudio FOURIER es un ensayo realizado en 27.564 pacientes con muy alto riesgo
cardiovascular (infarto agudo de miocardio, ictus no hemorrágico y enfermedad
arterial periférica) y cifras de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad
(LDL) > 70 mg/dl, que se aleatorizaron a recibir placebo o tratamiento con evo-
locumab 140 mg subcutáneo cada 15 días. El brazo de intervención alcanzó unas
cifras medias de colesterol LDL de 30 mg/dl y se asoció a una reducción del riesgo
562
relativo a los 36 meses del 15% en la reducción del objetivo primario, que era un
compuesto de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio o ictus.
El estudio tiene una aplicabilidad inmediata en nuestra práctica médica diaria,

pues, en primer lugar, nos apoya para ser más agresivos en el tratamiento hipo-
colesterolemiante, especialmente en paciente en prevención secundaria con muy
alto riesgo cardiovascular. En estos pacientes, bajar el colesterol LDL muy por de-
bajo de lo que dicen las guías actualmente (< 70 mg/dl), hasta cifras de 30 mg/dl,
puede tener beneficio añadido. Además, la importancia a la hora de reducir las
cifras de colesterol LDL y el utilizar estas moléculas (los anti-PCSK9) es apoyada
por los datos recientemente comunicados en las sesiones científicas del American
College of Cardiology (ACC) 2018 sobre el estudio ODYSSEY Outcomes. En este es-
tudio, pendiente de publicación, se aleatorizaron pacientes que habían sufrido un
síndrome coronario agudo en los últimos 12 meses y tenían un colesterol LDL > 70
pese a tratamiento intensivo con estatinas de alta potencia a recibir alirocumab
frente a placebo. Tras 2,8 años de seguimiento, el grupo intervención alcanzó unas
cifras de colesterol LDL medio de 53,3 ml/dl (frente a 101 mg/dl el placebo), y una
reducción en el objetivo primario (compuesta de muerte cardiovascular, infarto
no fatal, ictus no fatal u hospitalización por angina inestable) en un 15%. También
consiguió una reducción de la mortalidad total del 15%.
REC ¿Algún otro trabajo relevante que quiera destacar del 2017?
Pues sí, me gustaría destacar un trabajo del que se ha hablado menos, que es el
estudio CANTOS. En este estudio se aleatorizaron 10.061 pacientes a recibir tres
dosis de canakinumab (un anticuerpo monoclonal de aplicación subcutánea tri-
mestral con efecto antiinflamatorio que se utiliza en enfermedades reumatológi-
cas) frente a placebo.
Los pacientes del estudio eran pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM)
previo y que además tenían proteína C-reactiva (PCR) ultrasensible elevada. El
brazo intervención con la dosis de 300 mg tuvo una reducción en la variable prin-
cipal del estudio (compuesto de IAM no fatal, ictus no fatal o muerte cardiovascu-
lar) de un 17% (hazard ratio [HR] 0,83; intervalo de confianza [IC 95%]: 0,73-0,95; p
= 0,005) tras una mediana de seguimiento de 3,7 años.

Este trabajo abre las puertas a posibles nuevos estudios que valoren estas terapias
en prevención secundaria y también puede plantear hipótesis de trabajo sobre la
relación entre disminución de la inflamación y la posible reducción de eventos car-
diovasculares por medio de anticuerpos monoclonales u otras moléculas futuras.
Referencia
Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease
Selección de lo mejor del año 2017 en riesgo vascular y rehabilitación cardiaca
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en riesgo vascular y rehabilitación cardiaca

Inducibilidad de arritmias
ventriculares en el síndrome
de Brugada
16 de abril de 2018
Categoría
Las guías clínicas recomiendan el uso de desfibrilador automático implantable

(DAI) en pacientes con síndrome de Brugada y taquicardias ventriculares induci-
das, pero no existe evidencia acerca de esta indicación. Este registro prospectivo
se diseñó para explorar los predictores electrofisiológicos y clínicos de la inducibi-
lidad de taquiarritmias ventriculares malignas en el síndrome de Brugada.
Un total de 191 pacientes consecutivos con (grupo 1; n = 88) y sin (grupo 2; n = 103) sín-
tomas relacionados con síndrome de Brugada fueron incluidos de forma prospecti-
va en el registro. Los pacientes se realizaron un estudio electrofisiológico y mapeo
de sustrato o ablación antes y después de un test de ajmalina (1 mg/kg/5 min).
En total, antes del test de ajmalina, el 53,4% de los pacientes presentaban indu-
cibilidad de taquiarritmias ventriculares, más frecuente en el grupo 1 (65,9%) que
en el grupo 2 (42,7%; p < 0,001). Independientemente de la presentación clínica, se
encontraron sustratos mayores con potenciales fragmentados de larga duración
en los pacientes con arritmias inducibles que en los que no las tenían (p < 0,001).
Se utilizó un extraestímulo fue utilizado en los sustratos más extensos (mediana
de 13 cm2 ; p < 0,001) y la fibrilación ventricular fue el ritmo más frecuentemente
inducido (p < 0,001). Tras ajmalina, los pacientes sin inducibilidad presentaron in-
ducibilidad sin diferencias en las características del sustrato entre ambos grupos.
El tamaño del sustrato fue el único predictor independiente de la inducibilidad
565
(odds ratio [OR]: 4,51; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2,51-8,09; p < 0,001).
Un sustrato de 4 cm2 identificó a los pacientes con arritmias inducibles (área bajo
la curva: 0,98; p < 0,001). La ablación del sustrato previno la reinducibilidad de
arritmias ventriculares.
En el síndrome de Brugada, la variabilidad dinámica del sustrato representa la

base fisiopatológica de las arritmias letales. El tamaño del sustrato se asocia in-
dependientemente con la inducibilidad de las arritmias, y su determinación tras
ajmalina identifica a los pacientes de alto riesgo no identificados por criterios clí-
nicos. La ablación del sustrato se asocia con normalización del electrocardiogra-
ma y no reinducibilidad de arritmias.
Comentario
El síndrome de Brugada es una enfermedad hereditaria caracterizada por un alto

riesgo de muerte súbita por arritmias ventriculares. El diagnóstico se basa en el
patrón electrocardiográfico típico, tanto basal como inducido por fármacos blo-
queadores de canales de sodio (ajmalina, flecainida).
Su fisiopatología es discutida y se barajan dos hipótesis: la de la repolarización que su-

giere desequilibrios en las corrientes endo y epicárdicas, y la de la despolarización que
se basa en una conducción anormal manifestada por potenciales fragmentados.
Las recientes investigaciones que analizan la presencia y magnitud de estos poten-

ciales en el epicardio del tracto de salida de ventrículo derecho apoyan la segunda
hipótesis, más aún teniendo en cuenta los resultados de la ablación de este sustrato
con la eliminación del patrón electrocardiográfico y un menor riesgo de arritmias.
En la actualidad, el tratamiento de primera línea es el implante de DAI en pacientes

sintomáticos o con documentación de arritmias ventriculares. Sin embargo, la estra-
tificación de riesgo es compleja en esta patología, en parte por su carácter dinámico
y porque la variabilidad en la expresión fenotípica está afectada por múltiples facto-
res como el tono vagal, la temperatura corporal, hormonas, electrolitos…
La inducibilidad de arritmias mediante estimulación ventricular es una herra-

mienta que es también discutida, ya que existen datos tanto a favor como en con-
tra de su valor en la predicción del riesgo.

En el artículo que hoy comentamos, los autores toman un registro prospectivo de
pacientes con síndrome de Brugada sometidos a estudio electrofisiológico y ana-
lizan los predictores de inducibilidad de arritmias.
Los resultados más importantes que aportan son:
ʟʟ En el estudio basal un 53% presentaban inducibilidad, más frecuente en pa-

cientes con síntomas previos.
ʟʟ Independientemente de la presentación clínica, los pacientes con inducibilidad de

arritmias tenían un sustrato más extenso y con más potenciales fragmentados.
ʟʟ El tamaño del sustrato fue el único predictor independiente de inducibilidad

de arritmias, incluso incluyendo los factores clínicos en el modelo.
ʟʟ Un sustrato de más de 4 cm2 identifica a los pacientes con inducibilidad de

arritmias.
ʟʟ La ablación del sustrato revirtió la inducibilidad de arritmias.
Este estudio demuestra por primera vez que el sustrato con potenciales fragmenta-
dos en TSVD se relaciona claramente con la inducibilidad de arritmias ventriculares,
que ambas muestran el mismo patrón dinámico y que el uso de ajmalina permite
aumentar el sustrato y la inducibilidad de arritmias. Así, además de aportar nue-
vas evidencias a favor de la teoría de la despolarización, ayuda a la estratificación
de riesgo pudiendo identificarse pacientes de alto riesgo que, aunque en un estudio
basal no presentan inducibilidad, la desarrollen tras el estudio con ajmalina.
En cuanto a la ablación del sustrato, aunque tiene resultados muy buenos, debemos
tomarlos con precaución, ya que no existe aleatorización ni grupo control (todos los
pacientes se sometieron a ablación) y tampoco un seguimiento a largo plazo.
Aunque los resultados son prometedores, son insuficientes como para cambiar

nuestra práctica clínica y, por tanto, el único tratamiento claramente efectivo para
el síndrome de Brugada sigue siendo el implante de DAI. Sin embargo, estos da-
tos, por un lado, pueden aportar un claro beneficio a la hora de estratificar riesgo
en pacientes asintomáticos y, por otro, siguen sentando las bases para justificar
un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico que permita establecer una eviden-
cia más robusta.

Referencia
Assessing the Malignant Ventricular Arrhythmic Substrate in Patients With Bru-

gada Syndrome
Inducibilidad de arritmias ventriculares en el síndrome de Brugada

Nuevo objetivo terapéutico
en la IC: conseguir y mantener
la normopotasemia
17 de abril de 2018
Categoría
El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre los niveles de pota-
sio y la mortalidad por cualquier causa en una cohorte prospectiva de pacientes
dados de alta tras un ingreso por descompensación de insuficiencia cardiaca (IC).
Para este fin, se hizo una determinación de niveles de potasio en cada consulta
médica (incluyendo tanto las hospitalizaciones como las revisiones ambulato-
rias). El análisis multivariable de la asociación potasio-mortalidad se realizó por
medio de métodos de regresión con un modelo de tendencias temporales.
La muestra del estudio estuvo constituida por 2.164 pacientes (con un total de 16.116
determinaciones de potasio). El potasio medio al alta fue 4,3 ± 0,48 mEq/l. Se obser-
varon hipopotasemia (< 3,5 mEq/l), normopotasemia (3,5-5,0 mEq/l) e hiperpotase-
mia (> 5 mEq/l) en 77 (3,6%), 1.965 (90,8%) y 122 (5,6%) pacientes, respectivamente.
En una mediana de seguimiento de 2,8 años (rango 0,03-12,8 años), 1.090 pacien-
tes murieron (50,4%). Considerando la potasemia una variable continua, el análisis
multivariante demostró una asociación no linear (curva en “U”), con más riesgo de
mortalidad en los extremos de la distribución. El riesgo de mortalidad ajustado (to-
mando como referencia la normopotasemia) para la hipopotasemia fue 2,35 (inter-
valo de confianza del 95% (IC 95%): 1,4-3,93; p = 0,001) y 1,55 para la hiperpotasemia
569
(IC 95%: 1,11-2,16; p = 0,011). Los cambios en los niveles de potasio estuvieron inde-
pendientemente asociados con diferencias importantes del riesgo de mortalidad.
Su normalización se asoció a menor mortalidad (p = 0,001).
Los autores concluyen que los trastornos en los niveles de potasio sérico (consi-
derando esta variable como continua y también como categórica) estuvieron
asociados de manera independiente con mayor mortalidad en el seguimiento en
pacientes con IC. Además, la persistencia de valores anómalos se asoció a mayor
mortalidad, en comparación con aquellos que normalizaron o mantuvieron la
normopotasemia en el seguimiento.
Comentario
Las alteraciones del potasio son frecuentes en pacientes con IC, debido a la fre-
cuente asociación de comorbilidades (como la enfermedad renal) o al tratamiento
con diuréticos e inhibidores del sistema renina-angiotensina. El siguiente estudio
caracteriza la dinámica del potasio en la insuficiencia cardiaca y el riesgo de mor-
talidad que conlleva. El doctor Núñez, del Hospital Clínico de Valencia, evaluó las
implicaciones pronósticas de la monitorización longitudinal del potasio sérico en
una cohorte prospectiva y consecutiva de pacientes después de una hospitaliza-
ción por IC aguda. En estos pacientes, se midió el potasio sérico en cada encuentro
médico-paciente, incluidos los ingresos hospitalarios y las consultas ambulatorias.
Los autores encontraron que, en una escala continua, la trayectoria de segui-

miento de los niveles séricos de potasio predijo de forma independiente la mor-
talidad a través de una asociación en forma de “U”, con mayor riesgo en ambos
extremos de la distribución. Esta mayor mortalidad fue superponible en ambas
categorías hiper o hipopotasemia. Además, los cambios en el potasio durante el
seguimiento se asociaron independientemente con diferencias sustanciales en el
riesgo de mortalidad. Por tanto, la persistencia de niveles anormales de potasio
se relacionó con un mayor riesgo de muerte en comparación con los pacientes que
mantuvieron o volvieron a la normalidad. Por el contrario, la normalización del
potasio se asoció de forma independiente con un menor riesgo de mortalidad. La
hiperpotasemia fue un indicador de pacientes con un perfil de mayor riesgo y que
recibían menos tratamiento con fármacos de IC (inhibidores de la enzima conver-
tidora de la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina
II [ARA-II], inhibidores de los receptores mineralocorticoides y, más recientemen-
te, los inhibidores de la neprilisina) por problemas de intolerancia. En cambio, la

hipopotasemia se observó más frecuentemente en pacientes con un tratamiento
diurético más agresivo, debido a una mayor sobrecarga de volumen.
A pesar de que el estudio emplea un ajuste por análisis multivariante muy comple-
to, no puede excluirse totalmente que las alteraciones en el potasio fueran el re-
sultado de factores como la comorbilidad o el tratamiento previo, y que hubieran
ocasionado estos cambios. Es llamativo que, aunque la hipopotasemia favorece el
sustrato arrítmico, en el estudio no estuvo asociada a mayor riesgo de muerte por
causa súbita. Aunque la hiperpotasemia estuvo asociada a mayor riesgo de muer-
te súbita, la mortalidad se debió a otras causas cardiovasculares o IC.
Estos hallazgos respaldan la necesidad de una monitorización estrecha del pota-

sio sérico después de un episodio de descompensación de IC y sugieren que man-
tener los niveles séricos de potasio dentro del rango normal puede considerarse
un objetivo terapéutico.
Referencia
Long-term potassium monitoring and dynamics in heart failure and risk of mortality
Nuevo objetivo terapéutico en la IC: conseguir y mantener la normopotasemia

Beneficios renales de sacubitrilo/
valsartán en IC con FEVI reducida
18 de abril de 2018
Categoría
Se acaba de publicar este subestudio del PARADIGM-HF, que evaluó el impacto

de sacubitrilo/valsartán en la función renal (FR) y en el pronóstico de los pacien-
tes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(FEVI) reducida con respecto a enalapril.
La FR se evaluó mediante la tasa de filtrado glomerular (TFG) con CKD-EPI, creati-

nina y el cociente albúmina/creatinina en orina (oA/Cr), de forma basal y durante
el seguimiento. Se analizó también el comportamiento de la presión arterial (PA)
y la aparición de eventos adversos para analizar su interferencia en los resultados.
Los eventos cardiovasculares y renales fueron los preespecificados en el PARA-

DIGM-HF. Se realizó un análisis post hoc con un criterio adicional, definido como
un descenso del 50% de la TFG desde la basal o la aparición de enfermedad renal
crónica (ERC) terminal.
La TFG media al inicio fue 70 ± 20 ml/min/1,73 m2, y el 33% tenía ERC. La mediana
del cociente oA/Cr fue 1,0 mg/mmol [0,4-3,2], y el 24% tenía micro o macroalbu-
minuria. Durante el seguimiento, la TFG descendió en 10,2 ml/min/1,73 m2 en el
grupo de enalapril y en 7,8 ml/min/1,73 m2 en el grupo de sacubitrilo/valsartán. La
tasa anual de descenso de la TFG fue significativamente menor en el grupo de
sacubitrilo/valsartán, independientemente de la existencia de ERC.
572
El cociente oA/Cr fue significativamente mayor al mes y a los 8 meses de trata-
miento en el grupo de sacubitrilo/valsartán comparado con enalapril. El aumento
del cociente fue más frecuente en el grupo sacubitrilo/valsartán (19%) comparado
con enalapril (16%). En los pacientes en que el oA/Cr se incrementaba en al menos
un 25% había un menor deterioro de la TFG en el seguimiento en comparación
con el grupo de enalapril.
Como ya se publicó en el PARADIGM-HF, no hubo diferencias en los eventos renales

entre los dos grupos terapéuticos ni tampoco en función de la presencia de ERC. En
el análisis post hoc, se observó que los eventos renales eran menos frecuentes en el
grupo de sacubitrilo/valsartán (hazard ratio [HR] 0,63; intervalo de confianza del 95%
[IC 95%]: 0,42-0,95; p = 0,028), y esto se mantenía independientemente de la existen-
cia de ERC. El empeoramiento de oA/Cr aumentaba el riesgo de los eventos renales
preespecificados en el grupo de enalapril, pero no en el de sacubitrilo/valsartán.
El 30% de los pacientes presentó el objetivo primario del PARADIGM-HF en el gru-

po de ERC y el 21% en el grupo sin ERC. El beneficio de sacubitrilo/valsartán en
la reducción del objetivo primario frente a enalapril se mantuvo independiente-
mente de la existencia (y el grado) de ERC, aunque la reducción relativa del riesgo
fue mayor en los que tenían ERC previa.
Por último, se observó una tasa de suspensión del fármaco por causa renal de un
1,4% en el grupo de enalapril y del 0,7% en el de sacubitrilo/valsartán (HR: 0,49; IC
95%: 0,31-0,76; p = 0,002), sin observarse diferencias en la tasa de discontinuación
en función de la existencia de ERC previa.
Comentario
El síndrome cardiorrenal es muy frecuente en pacientes con IC y FEVI reducida, lo

que en ocasiones lleva a un infratratamiento con fármacos cardioespecíficos (p.
ej. inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA]/antagonistas
de los receptores de la angiotensina II [ARA-II] o antagonistas del receptor mine-
ralocorticoide). No obstante, múltiples estudios han demostrado que algunos de
estos fármacos tienen un efecto nefroprotector, incluso en estadios avanzados de
ERC. Y su beneficio pronóstico en la IC con FEVI reducida es innegable.
Los resultados de este subanálisis del PARADIGM-HF son especialmente impor-

tantes, porque demuestran un beneficio adicional de sacubitrilo/valsartán frente

a enalapril, que es un fármaco que ya tiene efecto nefroprotector de por sí. Ade-
más, no solo se demuestra su beneficio a efectos de función renal (aumento del
cociente oA/Cr y mantenimiento de la TFG), sino también en términos de pronós-
tico (cardiovascular y renal), a pesar de que el análisis renal sea post hoc.
Otro punto interesante es que este beneficio se mantiene en pacientes con y sin

ERC, incluso en estadios avanzados de ERC, aunque por el diseño del estudio des-
conocemos su potencial papel en estadios más avanzados de ERC. Esto se tradu-
ce en que la suspensión de fármacos con beneficio cardiovascular pronóstico por
causas renales debe consensuarse y pensarse detenidamente, ya que su manteni-
miento incluso podría ser incluso beneficioso a nivel renal.
Este trabajo tiene dos mensajes fundamentales. En primer lugar, es que no se pue-
de “privar” a los pacientes con IC y FEVI reducida de los beneficios pronósticos del
bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, independientemente de
la existencia de ERC y, en segundo lugar, que sacubitrilo/valsartán consigue este
objetivo, con un beneficio sobre enalapril y sin efectos secundarios significativos.
Referencia
Renal Effects and Associated Outcomes During Angiotensin-Neprilysin Inhibition

in Heart Failure
Beneficios renales de sacubitrilo/valsartán en IC con FEVI reducida

Blog REC
Resultados de la alfabetización en
salud en pacientes muy ancianos con IC
Dr. Fernando Rodríguez-Artalejo
19 de abril de 2018
Categoría
Este trabajo es un estudio prospectivo con 556 pacientes muy ancianos (con una
media de edad de 85 años) y con mucha comorbilidad, admitidos por insuficien-
cia cardiaca (IC) en las unidades geriátricas de seis hospitales españoles. En estos
pacientes se valoró la alfabetización en salud (cuestionario Short Assessment of
Health Literacy for Spanish-speaking Adults); su conocimiento sobre la IC (cuestio-
nario de DeWalt), y su capacidad de autocuidado (European Heart Failure Self-Ca-
re Behaviour). El 74% de los pacientes tenían estudios inferiores a los primarios, y
el 71%, función sistólica conservada.
Se comprobó que el conocimiento sobre la IC aumenta con la alfabetización en

salud. Sin embargo, la alfabetización en salud no se asoció con el autocuidado de
la IC. En los 12 meses de seguimiento hubo 189 muertes. La alfabetización en salud
tampoco se asoció con la tasa de mortalidad. Estos resultados pueden explicarse,
al menos en parte por la falta de asociación entre AS y autocuidado.
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Alfabetización en salud y resultados de salud en pacientes
muy ancianos con insuficiencia cardiaca”.
575
Encuentro con el autor: Fernando Rodríguez Artalejo
Hemos estudiado durante varios años el efecto de programas para capacitar a

los pacientes con IC o a sus familiares, para mejorar el autocuidado y reducir las
descompensaciones de la enfermedad. En algunos países anglosajones la alfabe-
tización en salud de los pacientes influía en la eficacia de estos programas y por
ello decidimos estudiar en pacientes españoles la influencia pronóstica de la al-
fabetización en salud (la capacidad para comprender la información sobre cómo
manejar la propia enfermedad).
Es un estudio con resultados negativos. Aun así, merecen publicarse. El principal

resultado fue que en pacientes de mucha edad (más de 85 años) y alta comorbili-
dad, admitidos por IC en las unidades de geriatría de seis hospitales españoles, el
grado de alfabetización en salud no influyó ni en el nivel de autocuidado ni en la
mortalidad a lo largo de 1 año.
Nuestros resultados hablan bien de nuestros servicios sanitarios, pues probable-

mente el acceso gratuito a la asistencia de calidad y el buen hacer de los profesio-
nales haya compensado los problemas derivados de tener una baja alfabetización.
La organización de un estudio multicéntrico en seis hospitales de toda España y el

reclutamiento y seguimiento de casi 560 pacientes de edad muy avanzada.
Sinceramente, esperábamos que, al igual que en otros países, la escasa alfabetiza-

ción fuera un factor de mal pronóstico.
No, estamos contentos con la forma en que se han hecho las cosas.

resultados?
Solo hemos estudiado la mortalidad general. Ya que una parte sustancial de los
pacientes con IC se mueren de causas no cardiovasculares, en el futuro nos gus-
taría estudiar el efecto de la alfabetización para cada causa de muerte concreta.

interesante.
El famoso ensayo SPRINT, sobre los objetivos terapéuticos en la hipertensión arte-

rial; ha cambiado la definición de paciente hipertenso y puede cambiar el manejo
y tratamiento de millones de pacientes en todo el mundo.
El objetivo es sentirse relajado cuando se está conectado. Yo lo he conseguido no

dándole importancia a las cosas que no la tienen, que son la mayoría.
Referencia
Alfabetización en salud y resultados de salud en pacientes muy ancianos con in-

suficiencia cardiaca
Lectura recomendada
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control
Blog REC
Resultados de la alfabetización en salud en pacientes muy ancianos con IC

A propósito de Zeke Upshaw. Screening

y cadena de supervivencia en la NBA
20 de abril de 2018
Categoría
Cada segundo mueren dos personas en el mundo1 y cada año casi 45.000 mujeres
son asesinadas de mano de sus compañeros sentimentales o familiares2. Son da-
tos que pasan bastante desapercibidos y, sin embargo, la noticia de la muerte de
un deportista da la vuelta al mundo en 5 minutos en las redes sociales.
Por eso no me siento del todo bien insistiendo en el caso de Zeke Upshaw, jugador
de la National Basketball Association (NBA), fallecido el pasado 26 de marzo tras
una parada cardiaca (PC) en el transcurso de un partido. Pero confieso que ha cap-
tado mi atención porque es un caso con mucha moraleja y me ha recordado dos
estudios de reciente publicación que quisiera comentar.
El primero nos ayuda a comprender por qué pudo haber fallado la estrategia
de screening en un jugador de las características de Zeke.
Se trata de un estudio descriptivo en el que se evalúa el rendimiento diagnóstico del

electrocardiograma (ECG) en una muestra de 519 jugadores de la NBA y drafts3. La
aplicación de criterios de interpretación del ECG cada vez más modernos, en concre-
to los criterios de Seattle, los criterios refinados y los actuales criterios internaciona-
les, dan una tasa de positivos de un 25,2%, un 20,1% y un 15,6%, respectivamente.
El punto en el que me quiero detener es que aplicando los criterios más modernos y
578
específicos, los criterios internacionales, sigue habiendo uno de cada 6,4 jugadores
de la NBA que tienen un ECG patológico o que, por lo menos, requiere más explora-
ciones. Las alteraciones se reparten en un 6,2% de inversión de las ondas T, un 5,6%
con dos o más criterios borderline y un 4,8% con un QT prolongado. Las alteraciones
en el ECG solamente se correlacionaron con la edad y con los parámetros de remo-
delado concéntrico. En concreto, la asociación más fuerte se daba entre la presencia
de ondas T negativas y el aumento del grosor parietal relativo (GPR). Los autores di-
cen que ninguno de los 519 deportistas analizados tenía una cardiopatía. No queda
del todo claro cómo llegan a estas conclusiones; de hecho, no sé cuál es la prueba
que descarta una miocardiopatía hipertrófica (MCH) en un deportista con ondas Ts
negativas en el ECG y un GPR de 0,57. Habría estado bien saber cómo se hizo el diag-
nóstico diferencial con la patología o si había alguna relación con la hipertensión ar-
terial o con el uso de anabolizantes, por ejemplo. Aun así, es evidente que no puede
haber una tasa tan alta de enfermos entre los jugadores de la NBA.
Desde el año 2006, la política de la NBA obliga a los jugadores a una valoración
anual con historia clínica, exploración, ECG y ecocardiograma de reposo y esfuerzo.
Esta política se establece de la mano de un grupo de cuatro expertos encabezado
por B. Maron a raíz del fallecimiento de dos jugadores durante la temporada previa.
A partir del año 2013, la NBA comienza su colaboración con el Columbia Universi-
ty´s Medical Centre (David J. Engel), por la cual se analiza la información de las prue-
bas de screening por especialistas externos con fines clínicos y de investigación. Un
auténtico despliegue de medios con pruebas que no tienen una indicación clínica
(como el ecocardiograma de esfuerzo), perfectamente justificables desde el punto
de vista de la investigación pero que, por lo tanto, no deberían ser obligatorias. En
cualquier caso, la NBA es una empresa privada y puede hacer lo que le dé la gana.
Mi desconfianza con respecto a la eficacia y la seguridad del screening en el depor-

te ya la expresé y razoné en un post previo4, pero en el caso de los jugadores de la
NBA los argumentos tienen mucho más sentido por:
1. La obligatoriedad de una amplia batería de pruebas, alguna sin indicación clí-

nica, que generan una cantidad de ruido que es necesario procesar.
2. La alta tasa de alteraciones que encajan dentro de una zona gris oscura para la
MCH y zonas grises para la dilatación de raíz de aorta y el QT largo3,5.
3. La incidencia anual de muerte súbita, que es la más alta de todos los grupos
deportivos (1/8.978 en el conjunto de jugadores de la NBA, 1/5.384 en los de

raza negra y 1/4.380 entre los jugadores de raza negra de 1ª división)6. Que
dos tercios del periodo en el que se han descrito estas cifras de incidencia de
muerte súbita (MS) sean posteriores a la obligatoriedad del screening, no ayu-
da en absoluto a confiar en esta estrategia.
Vamos, que los médicos encargados de valorar a los jugadores de la NBA no lo tie-
nen nada fácil. La mayoría de los portadores de estas anomalías, no pueden ser
enfermos, y sin embargo, hay que decidir quién lo es y quién no. Un dilema comple-
jo entre tanto hallazgo de significado incierto y tanta MS. No conozco los detalles
del screening de Zeke, pero en el recorte de prensa con las declaraciones del forense
se menciona un «corazón ligeramente agrandado de tamaño» y a la espera de los
resultados del resto de estudios post mortem para completar el diagnóstico7. No sé a
vosotros, pero a mí lo primero que me viene a la cabeza es una posible MCH.
En cualquier caso, da lo mismo. El hecho es que ahora está muerto porque han
fallado tanto la prevención primaria como la secundaria. Y ¿en qué ha fallado la
prevención primaria? Según mi punto de vista, simplemente, en pensar que po-
día haber funcionado. ¿Qué habría pasado si se hubiesen destinado los recursos
del screening a garantizar 1 min hasta empezar reanimación cardiopulmonar (RCP)
y 3-5 min hasta colocar el desfibrilador externo automático (DEA)?
Un estudio observacional italiano reciente recoge las PC sucedidas en centros de-

portivos recreacionales de la región italiana de Piacenza de forma prospectiva du-
rante el periodo de 1999 a 20148. No me voy a parar en los detalles porque el diseño
del estudio limita bastante las conclusiones. De forma breve, se observa una dife-
rencia tremenda en la supervivencia sin secuelas neurológicas en los centros con
DEA en comparación con los que no tienen DEA (93% frente al 9%) y disminuye
el tiempo hasta conectar el DEA de 7,3 min a 3,3 min (2,6 min en los ocho casos en
que actuaba el primer operador). Es obvio que, además del DEA en el centro, tam-
bién tuvo que influir la correcta aplicación de toda la cadena de supervivencia (CS)
y que, por lo tanto, las cifras muy probablemente reflejan el efecto de todo el Pia-
cenza Progetto Vita, puesto en marcha en 1999 y que consta de tres componentes:
educación y concienciación de la población general, educación en desfibrilación
precoz de una amplia variedad de profesionales y voluntarios potencialmente im-
plicados en la atención a la PC y facilidad de acceso a DEA con colocación en pun-
tos fijos y móviles como coches de policía y bomberos y ambulancias.
Solo quiero rescatar algunos datos crudos del registro que son incuestionables. Tras
implementar un proyecto regional multicomponente orientado a minimizar el

tiempo hasta la desfibrilación, de las 15 paradas cardiacas que se produjeron en los
centros deportivos en los que había un desfibrilador, este se colocaba en un tiem-
po medio de 3,3 min y sobrevivieron sin secuelas neurológicas las 14 personas que
presentaron un ritmo inicial desfibrilable. Evidentemente estamos hablando de una
capacidad de prevención con la que el screening no puede ni soñar. Pero ¿es realista?
En 2013 se publicaron simultáneamente un registro francés y uno holandés de PC

extrahospitalarias. En el primero, la supervivencia al alta de las PC en el deporte
era solo del 15,7% por un porcentaje bajo de inicio de RCP por testigos (31%) y un
muy bajo uso de DEA (< 1%)9. Quizá lo más destacable del estudio era la enorme
diferencia en el pronóstico en función de las regiones. Las que contaban con pro-
gramas bien organizados de formación para la población general y programas co-
munitarios para el uso de DEA conseguían supervivencias al alta más de 10 veces
superiores (42,6% frente al 3,4%) debidas fundamentalmente al inicio de RCP por
parte de los testigos. Pero incluso en el grupo de mayor supervivencia, la demora
media hasta la desfibrilación era de 12 minutos. Un tiempo demasiado largo.
En el registro holandés de PC extrahospitalarias de la provincia de Nord Holland, la

supervivencia de la PC relacionada con el ejercicio era 4,12 veces mayor que la de la
no relacionada con el ejercicio (46,2% frente al 17,2%)10. Incluso cuando se ajustaba
por variables conocidas de mejor pronóstico (más frecuentemente presenciadas,
más uso de DEA y RCP, ritmo inicial desfibrilable, tiempo de respuesta del sistema
de emergencias...) la supervivencia seguía siendo 2,63 veces mayor (¿tendrán mejor
pronóstico las PC relacionadas con el deporte?). En este estudio, el inicio de RCP por
parte de los testigos era muy alto (87%), pero el uso de DEA fue solo del 36%, con
tiempos de respuesta por parte del sistema de emergencias de casi 10 min.
Hasta ahora las cifras no son tan optimistas como las del registro de Piacenza, pero
tampoco sería justo compararlas. En otro estudio prospectivo de 2 años con las PC
de los institutos estadounidenses incluidos en el registro nacional de uso de DEA
se observó hasta un 89% de supervivencia al alta hospitalaria en las PC sucedidas
durante la práctica de ejercicio físico11. En un registro alemán que incluía los resul-
tados de 15 estadios de fútbol con programas bien estructurados de atención a la
PC, el 96% (50/52) de los casos se trasladaron con pulso al hospital (se desconocen
los resultados al alta)12. Estos sí son comparables. Tanto el estudio de Piacenza como
estos dos últimos tienen unos elementos en común: la PC es presenciada casi inva-
riablemente y hay un plan de actuación urgente con RCP y acceso a DEA de forma
inmediata: aproximadamente un 90% de la eficacia en la prevención de MS con
programas de estas características. Y si le damos una vuelta más de tuerca, en el

registro multinacional de DAI en deportistas se registraron 98 terapias apropiadas
(65 durante la práctica de actividad física y 35 con ritmo de fibrilación ventricular) y
no hubo ni un solo caso de muerte arrítmica13. En contra del antiguo temor al au-
mento del umbral de desfibrilación durante la actividad física intensa, hay un 100%
de eficacia en la prevención de MS para la desfibrilación inmediata en deportistas.
Nunca tendremos evidencia experimental en humanos sobre la eficacia de la desfibri-

lación; sin embargo, toda la evidencia epidemiológica de la que disponemos sugiere
que la desfibrilación inmediata es la intervención médica más eficaz que existe, con
un 0% de supervivencia si no se aplica (por definición) y cercana al 100% cuando se
aplica de forma inmediata (al menos en deportistas). Dudo que exista otra interven-
ción médica tan eficaz, pero es que esta, además, sirve para salvar vidas y prevenir
daño neurológico. Por lo tanto, ¿qué habría pasado aquel día si se hubiesen destinado
los mismos recursos a garantizar 1 min hasta empezar RCP y 3-5 min hasta colocar el
DEA que al screening? Pues que muy probablemente Zeke aún seguiría vivo.
Las sociedades científicas con la elaboración de documentos de consenso, orga-

nizaciones como la Fédération Internationale de Football Association (FIFA) con
la app CPR11 o la FIFA Medical Emergency Bag y otras organizaciones de eventos
deportivos, están trabajando duro en esta dirección. También hay siete comu-
nidades autónomas que cuentan con políticas de obligatoriedad para DEA. Ac-
tualmente puedo presumir de vivir en la de mayor densidad conocida de DEA por
habitante y aun así muchos centros deportivos o escolares no cumplen los míni-
mos para estar vinculados a la normativa.
El screening no solo no ha conseguido demostrar, sino que, poco a poco, está consi-
guiendo demostrar no prevenir absolutamente nada. La desfibrilación precoz tiene
una eficacia sin precedentes en medicina. Los deportes de equipo tienen las caracte-
rísticas ideales para garantizar la CS. Son siempre supervisados, existe personal que
es constante y facilidad para la ubicación y el acceso al desfibrilador. No hay excusa
para no poner todos los medios y conseguir la desfibrilación en los 2,6 minutos de los
testigos de Piacenza. En el caso del baloncesto, además, la formación de los propios
jugadores parece clave. Son los principales interesados, los que más probablemente
van a conseguir un masaje eficaz en un individuo de esa corpulencia y los que van a
estar ahí siempre en partidos, entrenamientos y vestuario.
Entonces, ¿por qué muchas federaciones exigen a sus deportistas un certificado de

aptitud para renovar sus fichas y los clubes que dependen de ellas están exentos
de garantizar la CS a sus chavales? A lo mejor me estoy perdiendo algo, pero no lo
entiendo. Que una empresa con los medios y la reputación de la NBA exija pruebas

de aptitud sin indicación clínica para reducir la alta mortalidad de su colectivo de
deportistas, pero que un joven de 26 años pueda yacer boca abajo muriéndose sin
que ninguno de los presentes sepa cómo actuar en un escenario ideal para garanti-
zar la CS, simplemente me deja sin palabras. Si se destinasen todos los recursos y la
atención que se le dedica al screening a implementar protocolos de actuación ante la
PC, entonces sí, se estaría haciendo algo por reducir la MS del deportista.
Referencias
1
The World Factbook
2
Estudio mundial sobre el homicidio (2013).
3
Electrocardiographic findings in National Basketball Association athletes.
Waase MP et al. JAMA Cardiol. 2018 Jan 1;3(1):69-74.
4
Eficacia y seguridad del cribado cardiovascular en deportistas jóvenes
5
Engel DJ et al. Athletic Cardiac Remodeling in US Professional Basketball
Players. JAMA Cardiol. 2016;1(1):80-7.
6
Incidence, etiology, and comparative frequency of sudden cardiac death in NCAA
athletes: a decade in review. Harmon et al. Circulation. 2015 Jul 7;132(1):10-9.
7
Early Lead NBA G League player had ‘sudden cardiac death’ with ‘cardiac
abnormalities,’ autopsy shows
8
Outcomes after sudden cardiac arrest in sports centres with and without on-
site external defibrillators. Aschieri D et al. Heart. 2018 Feb 20.
9
Major regional disparities in outcomes after sudden cardiac arrest during
sports. E. Marijon et al. EuropeanHeart Journal (2013) 34, 3632-3640.
10
Exercise-related out-of-hospital cardiac arrest in the general population:
incidence and prognosis. Berdowski et al. EuropeanHeart Journal (2013) 34,
3616-3623.
11
Outcomes from sudden cardiac arrest in US high schools: a 2-year prospective
study from the National Registry for AED Use in Sports. Drezner JA et al. Br J
Sports Med. 2013 Dec;47(18):1179-83.
12
Herz-Kreislauf-Stillstände bei Zuschauern in deutschen Fußballarenen. T.
Luiz. Der Anaesthesist. September 2014, Volume 63, Issue 8-9, pp 636-642.
13
Safety of Sports for Athletes With Implantable Cardioverter-Defibrillators:
Long-Term Results. Lampert R et al. Circulation. 2017 Jun 6;135(23):2310-2312.
A propósito de Zeke Upshaw. Screening y cadena de supervivencia en la NBA

Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en cierre

percutáneo de la orejuela izquierda
21 de abril de 2018
Categoría
¿Solo tienes tiempo para un artículo sobre cierre percutáneo de la orejuela iz-
quierda? Conoce los detalles del mejor estudio publicado en 2017.
Encuentro con el autor: Armando Pérez de Prado
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre cierre percutáneo de la orejuela

izquierda publicado en la literatura en el año 2017?
Pues tenemos un trabajo muy interesante realizado por Gloeker et al. Todavía no
está publicado de forma definitiva y solo disponemos de los resultados presen-
tados en el congreso EuroPCR17, pero hay suficiente información para realizar un
análisis inicial (http://bit.ly/2pk1bgq).
Se trata de un estudio de cohortes en el que comparan los resultados del cierre per-
cutáneo de la orejuela en una población de 500 pacientes con otra población, em-
parejada por propensión, de otros 500 pacientes bajo tratamiento anticoagulante
(con antivitamina K o anticoagulantes directos). Para la selección de pacientes se
utilizaron variables como la edad, sexo, índice de masa corporal, puntuaciones en
584
las escalas CHA2DS2-VASc y HASBLED, enfermedad coronaria, función del ventrí-
culo izquierdo, hemoglobina y función renal. En total se consigue información de
seguimiento de 2.645 pacientes-años.
Los resultados son uniformemente favorables al cierre de orejuela con un hazard ra-
tio de beneficio neto de 0,76 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,60-0,97) 20%.
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor del año en novedades tera-
péuticas en cardiología clínica?
Aunque no se trata de un estudio aleatorizado, la metodología es de buena cali-

dad. Y, sobre todo, ofrece evidencia sobre una de las lagunas que se citan en las
guías de la Sociedad Europea de Cardiología de fibrilación auricular 2016, proba-
blemente la última barrera cuando hablamos de los resultados del cierre de ore-
juela: la necesidad de compararse con los anticoagulantes directos.
Aunque no es un estudio aleatorizado, implica un soporte de evidencia para el uso

de esta terapia en el panorama actual del manejo de la fibrilación auricular no val-
vular. Es segura y, potencialmente, más eficaz que el tratamiento anticoagulante.
Uno de los estudios en marcha que ofrecerá información relevante es un estudio

aleatorizado que compara el cierre de orejuela frente a anticoagulantes directos:
se trata del estudio PRAGUE-17. Aunque el número esperado de pacientes será
menor que el del trabajo de Gloeker, ofrecerá información sobre la comparativa
cara a cara con los anticoagulantes directos.
Referencia
Percutaneous left atrial appendage closure vs. oral anticoagulation: a propensity

score matched study of 1000 patients with atrial fibrillation
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en cierre percutáneo de la orejuela izquierda

Interacción entre AINE y aspirina:
compitiendo por COX-1
23 de abril de 2018
Categoría
La seguridad de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la aspirina es desco-

nocida. El objetivo de este estudio fue comparar la seguridad de combinar AINE
con aspirina a baja dosis.
Este análisis del ensayo PRECISION incluyó a 23.953 pacientes con artritis reuma-
toide u osteoartritis con elevado riesgo cardiovascular aleatorizándolos a celeco-
xib, ibuprofeno o naproxeno. Los resultados incluyeron un combinado de eventos
cardiovasculares adversos mayores, muerte no cardiovascular, eventos gastroin-
testinales o renales y los componentes del combinado. Se utilizó un modelo de
Cox de riesgos proporcionales en los pacientes con AINE estratificado por uso de
aspirina y seguido de un ajuste por propensity score. Se utilizó un análisis de Kaplan-
Meier para comparar la probabilidad acumulada de eventos.
Tomados sin aspirina, el naproxeno y el ibuprofeno presentaron un mayor ries-

go para el objetivo primario combinado comparados con celecoxib (riesgo rela-
tivo [RR] 1,52; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,22-1,90, p < 0,001; y RR
1,81; IC 95%: 1,46-2,26; p < 0,001, respectivamente). Comparado con el celecoxib,
el ibuprofeno presentó más eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE)
(p < 0,05), y tanto el ibuprofeno como el naproxeno tuvieron más eventos gas-
trointestinales (p < 0,001) y renales (p < 0,05). Tomados con aspirina, el ibupro-
feno tuvo un mayor riesgo del objetivo combinado comparado con el celecoxib
(RR 1,27; IC 95%: 1,06-1,51; p < 0,01), que no fue significativamente mayor con el
naproxeno (RR 1,18; IC 95%: 0,98-1,41; p = 0,08). Entre los pacientes con aspirina,
586
los MACE fueron similares según el AINE, y comparado con el celecoxib, el ibu-
profeno presentó más eventos gastrointestinales y renales (p < 0,05) mientras
que el naproxeno tuvo más eventos gastrointestinales (p < 0,05) sin diferencias
en los eventos renales. Se obtuvieron unos resultados similares en los análisis de
Kaplan-Meier ajustados.
El celecoxib presenta un perfil de seguridad más favorable que el naproxeno

o el ibuprofeno en pacientes sin tratamiento con aspirina. La aspirina atenúa
la ventaja en seguridad del celecoxib, aunque el celecoxib se asocia con menos
eventos gastrointestinales que el ibuprofeno o el naproxeno y menos eventos
renales que el ibuprofeno.
Comentario
La aspirina es en la actualidad un fármaco indispensable en el tratamiento y la

prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular. Su mecanis-
mo de acción es ampliamente conocido, inhibiendo la ciclooxigenasa-1 (COX-1) de
forma que se bloquea la síntesis de tromboxano A2. Los AINE tienen un mecanis-
mo de acción común, inhibiendo tanto la COX-1 como la COX-2, y son de amplio
uso en múltiples enfermedades inflamatorias, en especial de forma crónica en ar-
tritis. Dada la alta prevalencia de las enfermedades, el uso concomitante de am-
bos fármacos es muy frecuente, y ya que ambos tienen un mecanismo de acción
en las mismas rutas metabólicas, el perfil de seguridad de su uso conjunto supone
un tema que preocupa a la comunidad médica.
Múltiples estudios han demostrado que los AINE presentan importantes efectos
secundarios gastrointestinales y renales; además de ello, pueden presentar un
aumento de complicaciones cardiovasculares al disminuir el efecto de la aspirina.
Dado que este efecto parece ser mediado por la competición por la inhibición de la
COX-1, los autores analizan el efecto en los MACE, eventos renales y gastrointestinales
del uso de aspirina (inhibidor selectivo COX-1) con tres AINE: ibuprofeno (no selectivo
COX-2>COX-1), naproxeno (no selectivo COX-1>COX-2) y celecoxib (selectivo COX-2).
Para ello, realizan un análisis del estudio PRECISION comparando los efectos de
cada uno de los fármacos tanto en pacientes con aspirina como sin aspirina, ajus-
tándolo por propensity score matching.

En cuanto a los pacientes sin tratamiento con aspirina, el celecoxib presenta un
mejor perfil de seguridad frente a naproxeno o ibuprofeno, tanto en el objetivo
combinado como comparado con ibuprofeno, menos eventos cardiovasculares y
menos gastrointestinales y renales que naproxeno e ibuprofeno. En pacientes con
aspirina, el ibuprofeno presentó un mayor riesgo del objetivo combinado com-
parado con el celecoxib, que no se observó con naproxeno. En cuanto a eventos
cardiovasculares no se observó una clara diferencia entre los tres AINE, pero sí un
mayor riesgo de eventos gastrointestinales y renales con ibuprofeno y solo gas-
trointestinales con naproxeno.
Este estudio nos aporta datos suplementarios en cuanto a la seguridad de dife-

rentes AINE en conjunción con aspirina, aunque los resultados obtenidos han de
tomarse con cautela por las múltiples limitaciones del estudio.
En primer lugar, aunque se realizó una estratificación en la aleatorización en fun-

ción de tratamiento previo con aspirina, este subanálisis no fue preespecificado.
Además de ello el uso de propensity score para ajustar el grupo control no parece
adecuado, ya que asume que ciertos pacientes sin tratamiento con aspirina debe-
rían estarlo en función de su propensión, cosa que no parece plausible en un ensa-
yo clínico y que podría producir sesgos significativos. Asimismo, las dosis de AINE
que recibían los pacientes eran bajas-moderadas, por lo que no podrían realizarse
extrapolaciones a dosis más altas ni a tratamientos a largo plazo.
Los datos de este subanálisis nos invitan a tomarlos como generadores de hipó-
tesis en cuanto a un mejor perfil de seguridad del celecoxib en pacientes tratados
con aspirina, que aunque discreto y limitado a efectos gastrointestinales y rena-
les, podría ser beneficioso en algún perfil de paciente de alto riesgo. Sin embargo,
estos datos deberían ser confirmados por un ensayo clínico que generase eviden-
cia suficiente como para apoyar su uso clínico con seguridad.
Se pueden realizar también dos reflexiones en cuanto al uso de AINE en pacientes

con enfermedad cardiovascular: 1) el mejor AINE es una pauta tan corta como sea
posible y con dosis tan bajas como sean posibles y 2) se deben investigar nuevos
analgésicos, que actúen por rutas metabólicas distintas, que permitan tratar a pa-
cientes cardiovasculares que tomen aspirina.

Referencia
Effect of Aspirin Coadministration on the Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen
Interacción entre AINE y aspirina: compitiendo por COX-1

Nuevo dispositivo de asistencia
ventricular izquierda:
mejor, pero no ideal
24 de abril de 2018
Categoría
En un análisis precoz del ensayo MOMENTUM 3, el empleo de una asistencia de

bomba de flujo continuo centrífugo con levitación magnética demostró un mejor
resultado en comparación con el dispositivo anterior de flujo continuo axial, a los
6 meses de seguimiento en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.
Se trata de un ensayo aleatorizado de no inferioridad y de superioridad, que com-

paró ambos tipos de asistencias (la nueva de flujo de levitación magnética y la de
flujo continuo axial) en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, con inde-
pendencia del objetivo del soporte circulatorio (como puente al trasplante cardia-
co o como terapia de destino).
El objetivo principal del análisis fue la supervivencia a los 2 años libre de ictus in-
validante (definido como un score de Rankin modificado > 3 [esta escala consta de
puntuaciones que oscilan de 0 a 6, las puntuaciones más altas indican mayor dis-
capacidad]) o supervivencia libre de reintervención para reemplazar o retirar un
dispositivo disfuncionante. El margen de no inferioridad para la diferencia de ries-
gos (grupo de asistencia de flujo centrífugo – grupo de flujo axial) fue del 10%.
De 366 pacientes, 190 fueron asignados al grupo de flujo centrífugo y 176 al grupo
de asistencia con bomba de flujo axial. En el análisis por intención de tratar, el
590
objetivo principal de análisis ocurrió en 151 pacientes (79,5%) en el grupo de asis-
tencia de flujo centrífugo, en comparación con 106 (60,2%) en el grupo de bomba
de flujo axial (diferencia absoluta de riesgos 19,2%; [p < 0,001 para no inferiori-
dad]; hazard ratio [HR] 0,46; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,31-0,69; [p
< 0,001 para superioridad]). La reoperación por disfunción del dispositivo fue me-
nos frecuente en la asistencia de flujo centrífugo que axial (tres pacientes [1,6%]
frente a 30 pacientes [17,0%]; HR 0,08; IC 95%: 0,27-0,84; p = 0,02).
Los autores del estudio concluyen que en pacientes con insuficiencia cardiaca
avanzada, el empleo de una asistencia de bomba de flujo continuo centrífugo con
levitación magnética fue superior a los dispositivos de bomba de flujo axial en lo
relativo a la supervivencia libre de ictus o reoperación para reemplazar o quitar un
dispositivo malfuncionante.
Comentario
El desarrollo de dispositivos de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo,

específicamente el HeartMate II y HeartWare, fue un avance importante en el tra-
tamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada. Sin embargo, las complicaciones
de los dispositivos de flujo continuo (algunas de las cuales se cree que son conse-
cuencia de su efecto en la reducción de la pulsatilidad arterial) ocurren con exce-
siva frecuencia. Más del 60% de los pacientes que reciben una asistencia de flujo
continuo tienen hemorragia, infección, un mal funcionamiento del dispositivo,
accidente cerebrovascular o fallecen en el primer año.
El HeartMate 3 es una nueva asistencia ventricular que fue aprobada por la Food
and Drug Administration (FDA) para su uso clínico en agosto de 2017. Sus nuevas
características de diseño, en comparación con el HeartMate II, incluyen flujo cen-
trífugo, mediante un rotor magnéticamente levitado sin rozamientos mecánicos
y un modo de pulso artificial. El modo de pulso artificial es una característica de
programación por la cual hay cambios transitorios en la velocidad del rotor cada 2
segundos, en un intento de reducir la estasis de la sangre en la bomba y así evitar
la formación de trombos. Además, este modo puede favorecer en cierta medida
la pulsatilidad intrínseca arterial y se acerca más a la fisiología circulatoria normal.
En el presente estudio, se ha documentado que los mejores resultados obteni-

dos en los pacientes que recibieron la HeartMate 3 se deben a una menor tasa de
reintervenciones por problemas de trombosis relacionados con el dispositivo. No

hubo diferencias en otro tipo de complicaciones como el ictus invalidante o los
sangrados. No obstante, sí que se describe una tendencia hacia la reducción de
los ictus no invalidantes (3% frente al 14%). En parte esta reducción en los ictus no
invalidantes podría explicarse por una menor tasa de necesidad de recambio del
dispositivo o reintervenciones, aunque debe analizarse con mayor profundidad
en otros estudios. De hecho, una experiencia anterior que comparaba otra asis-
tencia de flujo centrífugo (HeartWare de Medtronic) encontró una mayor tasa de
ictus con este dispositivo que con el comparador de flujo axial. Por tanto, y en con-
junción con los hallazgos que discutimos en el presente comentario, la ocurrencia
de ictus no estaría relacionada con el tipo de flujo (axial o centrífugo).
Aun así, tal y como el doctor Drazner señala en el editorial que acompaña al ar-
tículo, incluso con este dispositivo de última generación, las complicaciones
relacionadas con las asistencias ventriculares ocurren a una frecuencia inacepta-
blemente alta, y sigue existiendo una necesidad apremiante de mejoras adiciona-
les en esta tecnología.
Referencia
Two-Year Outcomes with a Magnetically Levitated Cardiac Pump in Heart Failure
Nuevo dispositivo de asistencia ventricular izquierda: mejor, pero no ideal

Pronóstico de los pacientes con
insuficiencia cardiaca recuperada
Dr. Carles Díez-López
25 de abril de 2018
Categoría
Durante el seguimiento inicial de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y frac-

ción de eyección (FE) reducida, un número significativo de estos presenta una re-
cuperación significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
En una cohorte de 1.057 pacientes visitados en una clínica de IC ambulatoria de

nuestro medio, se dividieron los pacientes en tres grupos, según la evolución de
la FEVI en el seguimiento: FE recuperada (ICFErec): FEVI < 45% al inicio y ≥ 45% al
año), FE preservada (ICFEp): FEVI ≥ 45% de inicio y durante el seguimiento, y FEVI
reducida (ICFEr): FEVI < 45% durante el seguimiento. Los pacientes fueron consi-
derados ICFErec si presentaban un aumento de la FEVI total por encima o igual al
45%, que por lo menos significara un aumento del 5% de la FEVI inicial.
Durante un seguimiento medio aproximado de 5,6 ± 3,1 años en una unidad mul-
tidisciplinar de insuficiencia cardiaca, un total de 233 pacientes presentaron ICFE-
rec (25% de los pacientes con ICFEr de inicio), con un aumento medio de la FEVI de
21,1 ± 10 puntos. El porcentaje de pacientes con ICFEr fue del 66%, mientras que
con ICFEp fue del 11%).
Comparado con los pacientes ICFEr, los pacientes con FEVI recuperada fueron sig-
nificativamente más jóvenes, con un mayor porcentaje de mujeres y menor comor-
bilidad (menor número de diabéticos). La mayoría de ellos presentaban etiología
no isquémica como causa de su IC, con mejor clase funcional, menor duración de la
IC y menor porcentaje de pacientes con bloqueo de rama izquierda. Curiosamente,
593
existía un mayor porcentaje de pacientes con fibrilación auricular que se atribuyó a
pacientes con taquimiocardiopatía, que en global representaban un porcentaje pe-
queño de la cohorte total de pacientes y no alteraban el resultado final del estudio.
No existieron diferencias significativas en cuanto al tratamiento basado en guías
clínicas para la IC entre los pacientes con ICFErec e ICFEr.
El pronóstico de los pacientes con ICFErec fue claramente mejor en comparación

con los pacientes con ICFEr y con ICFEp. Se estableció un objetivo primario com-
binado de muerte cardiovascular e ingreso por IC, que fue significativamente
inferior en el grupo de ICFErec en comparación con los otros dos grupos. En com-
paración con los pacientes ICFErec, los pacientes con ICFEr presentaron un mayor
riesgo de sufrir el evento primario (hazard ratio [HR] 1,99; intervalo de confianza
del 95% [IC 95%]: 1,50-2,65; p < 0,001 y HR 2,33; IC 95%: 1,60-3,39; p < 0,001. En
cuanto a objetivos secundarios, la mortalidad por todas las causas, la relaciona-
da con IC, y la posibilidad de reingreso por insuficiencia cardiaca, también fueron
significativamente superiores en ambos grupos en comparación con el grupo que
recuperó fracción de eyección. Curiosamente, la mortalidad por muerte súbita
fue marcada y significativamente inferior en el grupo ICFErec comparado con el
grupo ICFEr. Los resultados se mostraron consistentes en el análisis multivariado.
Con base en las nuevas guías de IC presentadas en 2016, los análisis estadísticos
fueron también adaptados a las nuevas definiciones de IC propuestas por el gru-
po de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC-HFA). Es
de remarcar que no se encontraron diferencias significativas en cuanto al evento
primario combinado y tampoco en subgrupos de mortalidad, dependiendo de si
los pacientes provenían de ICFEr o IC con fracción de eyección intermedia.
Con todo, los autores concluyen en este estudio que una proporción importante
de pacientes con ICFEr mejoran la FEVI en el seguimiento de forma significativa, y
que esa mejoría se acompaña de un mejor pronóstico en términos de mortalidad
por todas las causas analizadas y con relación a empeoramiento de la IC.
Comentario
Se trata de un estudio prospectivo, interesante y provocador, que analiza una si-

tuación clínica habitual en nuestra práctica diaria aportando datos muy intere-
santes y con un seguimiento a largo plazo difícil de encontrar. En primer lugar, es
de destacar que los autores del estudio exigieron una recuperación “verdadera” de

la fracción de eyección en el seguimiento, y que analizando las poblaciones de las
diferentes etiologías, son superponibles a las diferentes cohortes presentadas en
estudios clínicos previos.
Los pacientes con FEVI recuperada de base presentan unas características clínicas
sensiblemente más favorables que las del resto de grupos: son más jóvenes, con un
menor porcentaje de diabéticos, y muestran de inicio una menor limitación al es-
fuerzo, una menor duración del cuadro de IC y un menor porcentaje de bloqueo de
rama izquierda, lo que podría significar un menor remodelado adverso establecido.
Finalmente, a pesar de que habitualmente el sexo mujer suele asociarse a una

evolución adversa en un gran número de enfermedades cardiovasculares, en este
estudio los pacientes con recuperación de la fracción de eyección fueron en un
mayor porcentaje mujeres.
Es importante remarcar que existió un porcentaje muy inferior al habitual de

pacientes con ICFEp (11%), lo que puede ocasionar sesgos y desviaciones en la
comparación con los otros dos grupos. En este estudio, los pacientes con ICFEp
presentaron un peor pronóstico en todos los análisis y subanálisis realizados ex-
cepto en la probabilidad de muerte súbita. Probablemente, estos resultados de-
ban aceptarse con precaución, al tratarse de una población infrarrepresentada
con relación a los estudios habituales y probablemente con un mayor número de
comorbilidades, que conllevan un peor pronóstico a corto plazo.
Por otra parte, el estudio analiza la evolución de la FEVI durante el primer año de
seguimiento como un concepto estático y categórico entre pacientes que mantie-
nen fracción de eyección reducida o preservada y pacientes que la recuperan. El
estudio no analiza la evolución de la FEVI en el seguimiento, por lo que no existen
datos en cuanto a eventuales cambios en positivo o en negativo de la FEVI ni de su
potencial efecto en cuanto al pronóstico de los pacientes.
Como se ha comentado previamente, con relación a la clasificación actual del ESC-

HFA con respecto a la utilizada en el estudio, los autores mitigan parcialmente
el efecto mediante un análisis estadístico ad hoc basado en la clasificación actual
en la que se confirma que no existen diferencias significativas y puntualiza que el
grado de reclasificación no es de gran orden. Finalmente, los resultados analiza-
dos en que se basan las conclusiones del estudio podrían ser imprecisas al no ha-
ber utilizado datos extraídos de estudios mediante ecografía en 3D o resonancia
magnética cardiaca, pero a la vez son los más comúnmente utilizados en nuestro

medio a la hora de tomar decisiones clínicas, por lo que se acerca más a la situa-
ción habitual en nuestro entorno.
En cualquier caso, se trata pues de un estudio que, a pesar de presentar algunas limi-
taciones, aborda sin complejos una pregunta compleja, da respuestas concisas y es
de gran utilidad en nuestro manejo clínico diario, confirmando la sensación de que
estos pacientes presentan, en líneas generales, un buen pronóstico a largo plazo.
Referencia
Recovered heart failure with reduced ejection fraction and outcomes: a prospec-
tive study
Pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca recuperada

Blog REC
Cronología de los trastornos de

conducción en el implante de TAVI
Dr. Josep Rodés Cabau
26 de abril de 2018
Categoría
En este trabajo se incluyeron a 347 pacientes con implante valvular aórtico

transcatéter (TAVI). A 75 de ellos se les realizó una monitorización continua du-
rante la TAVI y un electrocardiograma (ECG) de seis derivaciones en cada paso
del procedimiento.
En el grupo de pacientes monitorizados se registraron 48 (64%) bloqueos de rama

izquierda (BRI) y 16 (21,3%) bloqueos auriculoventriculares (BAV) completos, de
los que el 51,5% apareció antes de implantar la válvula. Los bloqueos de rama que
aparecieron antes del implante valvular persistieron con mayor frecuencia al alta
y en el seguimiento a 30 días. Durante el implante se realizó valvuloplastia con
balón al 76% de los pacientes. En total, 78 pacientes (22,5%) presentaron un BRI o
BAV completo que requirió marcapasos permanente. La valvuloplastia se asoció
con el desarrollo de un trastorno de conducción persistente.
En conclusión, más de la mitad de los trastornos de conducción que aparecen

después de una TAVI ocurren en realidad antes del implante de la válvula. La
aparición precoz de los trastornos de conducción y el uso de valvuloplastia en
el procedimiento se asocian con un mayor riesgo de persistencia de los tras-
tornos de conducción.
597
Para saber más
logía siguiendo el enlace “Cronología y evolución de los trastornos de conducción
asociados con el implante percutáneo de válvula aórtica: impacto de la valvulo-
plastia aórtica con balón”.
Encuentro con el autor: Josep Rodés Cobau
Los trastornos de conducción continúan siendo la complicación más frecuente

del implante percutáneo de prótesis aórtica. Sin embargo, había muy poca infor-
mación con relación a la cronología de aparición de los trastornos de conducción
durante el procedimiento.
Más de la mitad de los trastornos de conducción ocurren antes del implante de la

válvula (ya sea durante el paso de la guía o durante la valvuloplastia aórtica). La
aparición precoz del trastorno de conducción se asoció a una mayor persistencia
del trastorno de conducción más allá del procedimiento, y el uso de la valvuloplas-
tia aórtica preimplante de la prótesis aórtica se asoció con un aumento del riesgo
de persistencia del trastorno de conducción.
La implantación directa de válvula percutánea (sin predilatación) podría reducir

la tasa de trastornos de conducción posimplante percutáneo de válvula aórtica.
Ser sistemáticos en el registro de los electrocardiogramas durante las diferentes

etapas del procedimiento.
Tal vez el alto porcentaje de trastornos de conducción que aparecen antes del im-
plante percutáneo de la válvula y el impacto de la cronología de aparición de tras-
tornos de conducción en su duración posterior.

Incluir una mayor cohorte de pacientes sin valvuloplastia aórtica (predilatación)

como grupo control.
resultados?
Verificar los resultados con un mayor número de pacientes, particularmente con

una mayor cohorte de pacientes sin valvuloplastia aórtica, es decir, haciendo el
implante directo de la prótesis aórtica.

interesante.
Me pareció muy interesante el artículo que se publicó en el Journal of the Ame-
rican College of Cardiology sobre la tendencia de la cirugía aislada de válvula
tricúspide en Estados Unidos. A pesar de un cierto aumento de este tipo de
cirugía en los últimos años, continúa siendo poco frecuente y se asocia a una
morbimortalidad elevada (particularmente en pacientes con cirugía valvular
izquierda o coronaria previa). Esto refuerza la importancia de desarrollar téc-
nicas percutáneas para el tratamiento de estos pacientes. Actualmente esta-
mos trabajando mucho en este campo, y en los próximos años se verán sin
duda avances importantes.
Hacer deporte es lo que más me ayuda a desconectar. Ver un buen partido de

fútbol también es una magnífica opción, aunque no siempre sirve para relajarse.
Para desconectar y relajarme suele ser mejor ver una buena película.
Referencia
Cronología y evolución de los trastornos de conducción asociados con el implante

percutáneo de válvula aórtica: impacto de la valvuloplastia aórtica con balón

Lectura recomendada
National Trends and Outcomes in Isolated Tricuspid Valve Surgery
Blog REC
Cronología de los trastornos de conducción en el implante de TAVI

Sacubitrilo-valsartán en el mundo real
27 de abril de 2018
Categoría
Estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes con insuficiencia car-
diaca (IC) que vivían dentro del área de influencia del Hospital Universitario de Umeå
(Suecia) entre enero de 2010 y marzo de 2016, hospital que atiende a una población
urbana y rural mixta con aproximadamente 150.000 residentes, con un servicio de car-
diología único. A pesar de que sacubitrilo-valsartán ha mostrado resultados promete-
dores en el ensayo PARADIGM-HF, no se sabe la aplicabilidad de sus resultados para
una población del “mundo real”, de ahí la importancia de este estudio.
Un total 3.636 pacientes fueron tratados por IC, de los cuales 2.029 permanecían
vivos en marzo de 2016. De estos, 1.924 (95%) tuvieron al menos una ecocardiogra-
fía realizada, de los cuales 622 tenían fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(FEVI) ≤ 40% y 401 tenían FEVI ≤ 35% (20%) en el último examen. Se aplicaron los
principales criterios PARADIGM-HF, de tal modo que 95 pacientes cumplieron con
todos los criterios de inscripción y, por lo tanto, fueron elegibles para tratamiento
con sacubitrilo-valsartán, lo que corresponde al 5% de la población total con IC y
al 24% de la población con una fracción de eyección ≤ 35%.
Los pacientes elegibles para sacubitrilo-valsartán en la población de Umeå se ca-

racterizaron por ser más mayores (73,2 ± 10,3 frente al 63,8 ± 11,5 años; p < 0,001),
tener una presión arterial sistólica más alta (128 ± 17 frente al 122 ± 15 mmHg; p
< 0,001) y una frecuencia cardiaca más elevada (77 ± 17 frente al 72 ± 12 lpm; p <
0,001) que la población PARADIGM-HF. En la cohorte sueca más pacientes tuvie-
ron fibrilación auricular (51,6% frente al 36,2%; p = 0,002), más tratamiento con
601
antagonistas de los receptores mineralocorticoides (70,5% frente al 54,2%; p =
0,002) y más dispositivos como el desfibrilador implantable (23,3% frente al 14,9%;
p = 0,04) y la terapia de resincronización cardiaca (18,9% frente al 7,0%; p < 0,001).
Este estudio sueco concluye que solo el 24% de los pacientes diagnosticados con
IC en su entorno, en su “mundo real”, y con una fracción de eyección reducida (<
35%) era elegible para sacubitrilo-valsartán; estos pacientes eran significativa-
mente mayores (casi 10 años mayores) que la población PARADIGM-HF.
Comentario
La IC es una de las principales causas de ingreso hospitalario y muerte en personas

mayores. Aunque la terapia estándar de la IC (inhibidores de la enzima converti-
dora de la angiotensina [IECA] o antagonistas de los receptores de la angiotensina
II [ARA-II], betabloqueantes y antagonista de los receptores mineralocorticoides)
reduce el riesgo de muerte y la hospitalización por IC hasta en un 10-37%, la mor-
talidad sigue siendo elevada. Por eso, la llegada a nuestro “arsenal” farmacológico
de la combinación sacubitrilo-valsartán (inhibidor de la angiotensina-neprilisina)
nos ofrece nuevas posibilidades. A modo de resumen, cabe indicar que el sacu-
bitrilo aumenta los péptidos natriuréticos, causando vasodilatación y diuresis,
mientras que el valsartán bloquea el receptor de angiotensina II tipo 1, reduciendo
la vasoconstricción, la retención de sodio y agua y la hipertrofia cardiaca.
En el estudio PARADIGM-HF un total de 8.442 pacientes con IC y fracción de

eyección (FE) reducida se asignaron al azar a enalapril o sacubitrilo-valsartán. Sa-
cubitrilo-valsartán redujo el endpoint primario (muerte cardiovascular o las hospi-
talizaciones por IC) en un 20%. El ensayo se suspendió temprano, después de una
mediana de seguimiento de 27 meses, debido a una reducción del 16% en el riesgo
de muerte por cualquier causa. Tanto la Food and Drug Administration como la
Agencia Europea de Medicamentos han aprobado sacubitrilo-valsartán en una
indicación más amplia que los criterios de inclusión PARADIGM-HF.
Sacubitrilo-valsartán es un gran avance en el tratamiento de la IC que debe utilizarse

en pacientes que cumplen los criterios de inclusión del estudio PARADIGM-HF. Des-
de el punto de vista económico (aspecto siempre importante a la hora de introducir
un fármaco), el número limitado de pacientes elegibles probablemente no represen-
te una gasto importante, ya que se calcula que una cuarta parte de los pacientes con
IC y FE reducida en un entorno real cumplen claramente los criterios de inclusión del

PARADIGM-HF. Para el resto del 75% de la población de IC y FE reducida, los datos
son menos claros. Este estudio resalta el problema central de la validez de los ensa-
yos clínicos para los pacientes del mundo real. Subraya que un estudio reciente que
aplicó los estrictos criterios principales de PARADIGM-HF mostró que el 21% de la
población de IC y FE reducida era elegible para sacubitrilo-valsartán, datos que son
bastante similares a los obtenidos en este estudio sueco (24%).
Los autores del trabajo resaltan que uno de los principales problemas de validez del
PARADIGM-HF es la FEVI tan baja (≤ 35%) y las dosis de IECA/ARA-II empleadas. Re-
flejan que, siguiendo estos estrictos criterios, el 80% de sus pacientes se excluyeron
en el proceso de selección, por lo que realizaron un segundo proceso de selección,
con pacientes con una FEVI ≤ 40% y empleo de IECA/ARA-II a la mitad de la dosis, de
tal manera que ampliaron el número de pacientes elegibles para sacubitrilo-valsar-
tán hasta un 40%, en lugar de solo el 24% de la selección principal. En este estudio,
de los 1.924 pacientes con IC, solo 95 (5%) cumplieron todos los criterios de inscrip-
ción en el ensayo PARADIGM-HF, resultados similares a un trabajo previo (7% de
pacientes), lo que resalta la necesidad de estudios en IC con FE > 40%.
Al comparar las características de los pacientes del estudio sueco con la población
PARADIGM-HF, suponen un dato interesante los siguientes hallazgos: los pacien-
tes de este estudio son más mayores (casi 10 años más), con presiones sistólicas
más elevadas, con mayor prevalencia de fibrilación auricular y con mayor frecuen-
cia cardiaca. Así pues, la falta de datos sobre la mayoría de los pacientes que ve-
mos en la práctica clínica es un problema real, por lo que estamos limitados a la
extrapolación de resultados en una población ligeramente diferente a la que se
incluye en los ensayos. En el caso de sacubitrilo-valsartán, será esencial realizar
estudios de la vida real (fase IV) para averiguar cómo responden realmente los
pacientes con IC que encontramos en la práctica clínica.
Referencia
Eligibility of sacubitril – valsartan in a real-world heart failure population: a com-

munity-based single-centre study
Sacubitrilo-valsartán en el mundo real

Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en RMN en

pacientes con marcapasos y DAI
Dra. María José Sancho Tello de Carranza
28 de abril de 2018
Categoría
¿Solo puedes leer un trabajo sobre la seguridad de la resonancia magnética nu-

clear (RMN) en pacientes portadores de marcapasos (MP) o desfibrilador automá-
tico implantable (DAI)? Aquí está el mejor de 2017.
Encuentro con la autora: María José Sancho Tello de Carranza
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre estimulación cardiaca publicado

en la literatura en el año 2017?
En el número de marzo de Revista Española de Cardiología publicamos la carta cien-

tífica “Selección de lo mejor del año 2017 en estimulación cardiaca: resonancia
magnética en pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores”. Entre los
artículos citados en la publicación, cabe destacar el trabajo de Horwood y colabo-
radores realizado en la Universidad de Michigan.
Este trabajo analiza la seguridad y el rendimiento diagnóstico de la RMN en

pacientes con dispositivos de estimulación cardiaca excluidos de los protocolos
604
previamente publicados. Aunque incluyen pocos pacientes (142 pacientes, 106
con desfibrilador y 36 con marcapasos), se incluyen pacientes con sondas aban-
donadas, pacientes con DAI o MP dependientes, implantes con menos de 6 se-
manas (rango de 0 a 845 días), o dispositivos con depleción de batería o alertas
de funcionamiento que constituyen un total de 46 pacientes (32%) que, en teoría,
tienen contraindicación absoluta para la realización de RMN.
El motivo una cardio RMN en 95 pacientes para localización de escara previa a la

ablación de taquicardia ventricular (TV) y RMN espinal o cerebral a 47. El estudio
se hizo en equipo de 1,5 teslas y con un SAR < 2 W/K y fue indicado por un radiólogo
y un electrofisiólogo. El tiempo total para la cardio RMN fue de 30 minutos, y de 15
minutos para el resto de indicaciones.
Todos los pacientes firmaron el consentimiento tras ser informados de los poten-
ciales riesgos y todos los dispositivos fueron interrogados y programados previa-
mente a la RMN siguiendo un protocolo de seguridad preestablecido. Durante la
RMN se monitorizó el ritmo cardiaco y los signos vitales y estuvo presente un en-
fermero especializado en dispositivos y reanimación cardiopulmonar avanzada.
Los dispositivos se interrogaron y reprogramaron a valores iniciales tras la RMN y
se reinterrogaron a la semana y a los 3 meses de la RMN.
No se registraron cambios en los parámetros eléctricos de los dispositivos que

obligaran a la reprogramación en ninguno de los casos. Se registró una TV que se
correspondía con la TV clínica motivo de la exploración y que se resolvió activando
las terapias tras la cardio RMN. Un paciente presentó aumento de la disnea que
obligó a interrumpir la RMN y otro presentó síncopes por una sonda fracturada al
mes de la RMN cerebral, tratándose de una sonda RMN condicional. En 32 pacien-
tes había sondas o dispositivos con alertas de funcionamiento. En un paciente con
un DAI en alerta de funcionamiento, la frecuencia de estimulación cambió de 90
ppm a 50 ppm durante la RMN con caída también de la tensión arterial sin secue-
las para el paciente, que se recuperó tras la finalización de la RMN.
El rendimiento diagnóstico fue adecuado en 90 de 94 pacientes con cardio RMN y

en 45 de 46 pacientes con RMN no cardiaca.
El presente trabajo, aunque con limitaciones (unicéntrico, escaso número, pérdi-

das en el seguimiento), abre la posibilidad de realizar RMN a pacientes hasta ahora

excluidos, con un rendimiento diagnóstico aceptable y siempre que se valore bien
el riesgo/beneficio y se siga un estricto protocolo de seguridad.
Seguramente se publicarán trabajos con un mayor número de pacientes en este

campo en los próximos años.
Referencia
Magnetic resonance imaging in patients with cardiac implanted electronic devic-

es: focus on contraindications to magnetic resonance imaging protocols
Selección de lo mejor del año 2017 en estimulación cardiaca: resonancia magnéti-

ca en pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en RMN en pacientes con marcapasos y DAI

¿Deberíamos continuar los fármacos

antiarrítmicos tras la ablación de FA?
Estudio POWDER-AF
28 de abril de 2018
Categoría
Si bien uno de los beneficios potenciales de la ablación de FA es la suspensión de

fármacos antiarrítmicos (FAA), si esta es exitosa, el uso combinado de FAA pre-
viamente ineficaces y ablación podría reducir las recurrencias de taquiarritmias
auriculares frente a la ablación sola, tal y como prueba este estudio.
Los autores diseñan un estudio multicéntrico (3 centros), aleatorizado y controla-

do en pacientes sometidos a aislamiento de venas pulmonares mediante radio-
frecuencia con control de fuerza de contacto en pacientes con FA paroxística. FAA
previamente ineficaces eran continuados durante el periodo de blanking de 3 me-
ses y, en caso de no recurrencia de FA, los pacientes eran aleatorizados a continuar
el FAA (FAA ON; n = 77) o suspenderlo (FAA OFF; n = 76). En concreto se emplearon
FAA grupo 1C o 3, y solo en caso de empleo de amiodarona preprocedimiento esta
fue cambiada por FAA 1C o sotalol. Los pacientes fueron monitorizados con Holter
de 24 horas en la visita de aleatorización (3 meses) y a los 6 meses de la ablación,
con Holter de 7 días a los 12 meses, así como un registro ECG en caso de síntomas.
El objetivo primario, cualquier recurrencia de taquiarritmia auricular de más de

30 segundos (incluyendo FA, taquicardia auricular o flutter), entre los 3 y 12 meses
607
posablación, fue analizado por intención de tratar modificada. Aleatorizan final-
mente 153 pacientes, sin diferencias basales en características clínicas o del proce-
dimiento. 6 pacientes (10,2%) del grupo FAA ON abandonaron el tratamiento por
efectos secundarios, de manera que a los 12 meses 89,2% pacientes tomaban FAA
(61% clase 1C, 28% sotalol), con dosis similares a las empleadas preablación (pre-
viamente ineficaces) y durante el periodo de blanking: flecainida 200 mg (125-200),
propafenona 600 mg (525-600) y sotalol 160 mg (160-160). En el grupo FAA OFF,
5% de los pacientes reiniciaron tratamiento farmacológico previamente ineficaz.
147 pacientes completaron el seguimiento. En ellos, el objetivo primario se eviden-
ció en 2,7% de los pacientes del grupo con FAA ON frente a 21,9% si FAA OFF (p <
0,001), fundamentalmente por recurrencia de FA (15 de 18 pacientes - 13/16, 81% en
FAA OFF y 2/2, 100% en FAA ON). No encontraron diferencias en diferentes sub-
grupos, y sí parecía que la reducción de taquiarritmias auriculares fue mayor en
pacientes con aurículas de menor tamaño (< 40 mm), lo que llevaría a pensar que
los FAA son también más eficaces, como la ablación, cuanto más pequeña y me-
nos enferma está la aurícula.
Además, el grupo FAA ON presentó una menor tasa de repetición de la ablación

(1,4% frente a 19,2%, hazard ratio [HR] 0,053; intervalo de confianza del 95% [IC
95%]: 0,007-0,399; p < 0,01) y menos visitas no programadas al sistema sanitario
relacionadas con arritmias (2,7% frente al 20,5%, HR 0,055; IC 95%: 0,007-0,410; p
< 0,01). La calidad de vida fue, sin embargo, similar en ambos grupos.
En la discusión hablan de tres mecanismos potenciales para explicar este efecto

sinérgico de FAA con la ablación: el bloqueo de la conducción residual a través de
gaps de las lesiones lineales, la supresión de focos potenciales localizados fuera de
las venas pulmonares y, finalmente, la modificación de las propiedades electrofi-
siológicas del sustrato auricular, más allá de los disparadores.
Los autores concluyen que, en pacientes libres de FA al final del periodo de blan-
king de 3 meses posablación, el mantenimiento de FAA previamente ineficaces re-
duce de forma significativa la recurrencia de taquiarritmias auriculares al año de
seguimiento (cerca de un 20% de reducción de riesgo absoluto, que se traduce en
un número necesario a tratar de 6). Así pues, combinar un FAA previamente inefi-
caz con un único procedimiento de aislamiento de venas pulmonares (estrategia
híbrida de control de ritmo) podría conducir a una supervivencia libre de arritmias
> 95% en pacientes con FA paroxística.

Entre las limitaciones hay que destacar la elevada selección de los pacientes (de
1.077 ablaciones de FA consecutivas en los tres centros acaban aleatorizando 153 pa-
cientes, 14% de la población total; solo un 9% presentaban algún tipo de cardiopatía
estructural), que limita la generalización de los resultados a otros pacientes que no
sean FA paroxística, con FAA preablación adecuadamente tolerados, sintomáticas y
sometidas a procedimientos de ablación por radiofrecuencia con control de fuerza
de contacto. Por otro lado, el diseño no ciego que podría haber conducido a algún
tipo de sesgo, la monitorización relativamente poco “intensa” o el periodo de segui-
miento relativamente corto.
En un editorial acompañante (D. Pokorney et al.) se abren algunas cuestiones rele-

vantes asociadas al trabajo presentado: ¿qué pasa a partir del año de seguimien-
to? ¿Funcionaría igual el FAA si lo iniciásemos solo en caso de recurrencia? ¿Podría
ser que estuviésemos “intercambiando” síntomas por efectos secundarios?
Así pues, y como conclusión, en pacientes sometidos a ablación de FA paroxística

sin cardiopatía estructural relevante, el mantenimiento de FAA bien tolerados y
no asociados a efectos secundarios reduce la tasa de taquiarritmias auriculares en
el seguimiento y la necesidad de nuevos procedimientos de ablación.
Referencia
PulmOnary vein isolation With vs. without continued antiarrhythmic Drug trEat-
ment in subjects with Recurrent Atrial Fibrillation (POWDER AF): results from a
multicentre randomized trial
¿Deberíamos continuar los fármacos antiarrítmicos tras la ablación de FA? Estudio

POWDER-AF

Tromboaspiración y stent directo. Otro
análisis sin beneficio clínico
30 de abril de 2018
Categoría
Algunos estudios preliminares sugieren que el stent directo (SD) durante el inter-
vencionismo coronario percutáneo (ICP) podría reducir la obstrucción microvas-
cular. La tromboaspiración podría facilitar el SD.
Este estudio analizó el impacto del SD en los resultados clínicos y en la reperfusión

miocárdica y su interacción con la tromboaspiración en pacientes con infarto de
miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) sometidos a ICP.
Se fusionaron los datos a nivel de paciente de los tres mayores ensayo clínicos
aleatorizados comparando tromboaspiración de rutina frente a ICP. Se creó una
población 1:1 emparejados por propensity score para comparar SD frente a implante
convencional. Se analizó la sinergia entre SD y tromboaspiración mediante los va-
lores de P-interacción en los modelos finales. En la población no emparejada (n =
17.329), el 32% se sometió a SD, y el 68%, a implante convencional. Las ratios de DS
fueron mayores en pacientes aleatorizados a tromboaspiración comparadas con
las de solo ICP (41% frente a 22%; p < 0,001). Los pacientes sometidos a SD requi-
rieron menos contraste (162 ml frente a 172 ml; p < 0,001) y menos tiempo de fluo-
roscopia (11,1 min frente a 13,3 min; p < 0,001). Tras emparejar por propensity score (n
= 10.944), no se detectaron diferencias entre SD e implante convencional en cuan-
to a mortalidad cardiovascular a 30 días (1,7% frente al 1,9%; riesgo relativo [RR]
0,88; intervalo de confianza 95% [IC 95%]: 0,55-1,41; p = 0,60; P-interacción = 0,96)
o ictus/accidente isquémico transitorio (AIT) (0,6% frente a 0,4%; odds ratio [OR]
1,02; IC 95%: 0,14-7,54; p = 0,99; P-interacción 0,81). Los resultados a 1 año fueron
610
similares. No se detectaron diferencias en las medidas de reperfusión miocárdica
electrocardiográficas o angiográficas.
Las ratios de SD fueron superiores en pacientes aleatorizados a tromboaspiración.

Los resultados clínicos y las medidas de reperfusión miocárdica no fueron signifi-
cativamente diferentes entre SD e implante convencional y no se detectó interac-
ción con la tromboaspiración.
Comentario
El IAMCEST se produce por una obstrucción súbita y completa de una arteria coro-
naria epicárdica, habitualmente por un trombo formado sobre una placa de ate-
roma inestable. Este trombo puede ser extraído durante la angioplastia primaria
y el pensamiento instintivo siempre nos ha llevado a pensar que es mejor sacarlo
a que, tras el implante de stent, se fragmentara y embolizara a la circulación distal.
Sin embargo, la tromboaspiración de rutina en el IAMCEST ha supuesto un tema

de gran discusión en los últimos años, ya que a pesar de la aparente efectividad
mecanicista y los buenos resultados del estudio TAPAS en cuanto a reperfusión
miocárdica, estos resultados no han podido demostrarse en ensayos aleatoriza-
dos de mayor tamaño y con endpoints clínicos como el TASTE o el TOTAL.
La tromboaspiración, además de extraer el trombo, permite una mejor visualiza-

ción de la luz de la arteria coronaria con lo que se pueden determinar las magnitu-
des del stent que se va a implantar sin necesitar una predilatación en multitud de
casos y por lo tanto aumentando las tasas de stent directo.
Aunque en los tres ensayos el uso de stent directo fue mayor en los grupos de trom-
boaspiración, en el estudio TAPAS fue significativamente mayor que en TOTAL y
TASTE. Esto podría explicar las diferencias en los resultados debido a un efecto
sinérgico entre stent directo y tromboaspiración, que sería de mayor magnitud en
el estudio TAPAS.
Ante esta hipótesis, los autores toman todos los pacientes de los tres ensayos clíni-
cos y fusionan los datos a nivel paciente para analizar el impacto del stent directo
y la sinergia con la tromboaspiración. Para ello, desde la población total se deter-
minan dos grupos (stent directo/implante convencional) emparejados 1:1 median-
te propensity score y posteriormente se analiza el impacto de la tromboaspiración.

Los resultados principales fueron:
ʟʟ La tromboaspiración puede facilitar el implante directo de stent (sin predilatación).
ʟʟ Los pacientes con stent directo requirieron menos contraste y menos uso de

fluoroscopia, pero el número de stents implantados fue ligeramente mayor.
ʟʟ El stent directo no presentó mejores resultados clínicos a 30 días o a 1 año com-

parado con el implante convencional.
ʟʟ No se evidenció ninguna interacción entre la tromboaspiración y el stent direc-

to en ninguno de los resultados clínicos, lo que sugiere que no existe sinergia
entre ambas técnicas.
ʟʟ El stent directo no se asoció con una mejor reperfusión miocárdica.
De nuevo, el estudio del manejo intervencionista del trombo intracoronario en

el IAMCEST nos aporta resultados que no se corresponden con la intuición que
teníamos. El stent directo parecía ser la técnica de elección por evitar la fragmen-
tación previa del trombo por una predilatación con balón, y el hecho de que la
tromboaspiración nos permitiese realizarlo con mayor frecuencia era una de las
razones por las que se justificaba su uso. Estos resultados ponen en duda esta es-
trategia y estas asunciones.
Por un lado, la definición de “stent directo” no parece adecuada. El uso de trom-

boaspiración ya supone una manipulación de la lesión diana, como podría serlo la
predilatación, aunque con un mecanismo distinto, y por lo tanto estamos “prepa-
rando” la lesión para poder elegir un stent adecuado. Entre ambas técnicas existen
dos grandes diferencias: la tromboaspiración es, en teoría, menos agresiva y ade-
más permite eliminar gran parte del trombo de la circulación coronaria.
Ambas diferencias parecen ser beneficiosas a priori. El uso de una técnica menos
agresiva con la placa subyacente permite que se generen menos disecciones ya-
trógenas, que en el caso del “stent directo” se cerrarían en su mayoría en el mismo
momento. Sin embargo, y dependiendo de la placa subyacente, una preparación
más agresiva de la lesión podría ser beneficiosa, como podría ser el caso de una
placa muy calcificada o larga.

Así, la otra ventaja de la tromboaspiración es la eliminación del trombo de la cir-
culación coronaria, evitando su fragmentación y microembolización distal, lo que
también se ha asumido habitualmente como beneficioso y que quizá no lo sea
tanto como nos sugiere nuestra intuición. Quizá la afectación microvascular no
dependa tanto de la microembolización y sí de otros factores asociados al infarto
(p. ej. la vasoconstricción arteriolar, el edema o la inflamación), y podría ser que
los contenidos del trombo influyeran en estos mecanismos.
Algo que sí se confirma y que parece más evidente es que la estrategia de stent direc-
to permite un menor uso de contraste (nos ahorramos la inyección tras la predilata-
ción) pero en una cantidad pequeña (10 ml, concordante con la cantidad necesaria
habitualmente para una predilatación) y un menor tiempo de fluoroscopia.
Así, aún nos queda mucho que investigar en la fisiopatología coronaria, especial-
mente a nivel molecular, lo que nos permitirá en el futuro diseñar técnicas inter-
vencionistas más eficaces para el tratamiento del IAMCEST.
Referencia
Clinical impact of direct stenting and interaction with thrombus aspiration in pa-
tients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutane-
ous coronary intervention: Thrombectomy Trialists Collaboration
Tromboaspiración y stent directo. Otro análisis sin beneficio clínico

Los peligros de la “obesidad saludable”
1 de mayo de 2018
Categoría
El debate sobre el riesgo cardiovascular asociado con la obesidad metabólicamen-

te saludable (OMS) continúa. Muchos estudios que han investigado el riesgo de la
OMS en un seguimiento prospectivo han mostrado resultados contradictorios.
La hipótesis de investigación de este trabajo es que la OMS es un estado de transi-

ción hacia el síndrome metabólico (SM), y que la duración del SM explica la hete-
rogeneidad en la incidencia de enfermedad cardiovascular y la mortalidad.
Un total de 6.809 pacientes participaron en el estudio MESA. Los autores usaron

un modelo de regresión logística y de Cox para investigar la asociación conjunta
entre la obesidad y el SM con la enfermedad cardiovascular y la mortalidad du-
rante una mediana de seguimiento de 12,2 años. Se realizó un análisis de interac-
ción para un rango de diagnósticos que pudieran actuar como covariables, y que
se especifican en el manuscrito.
En comparación con los sujetos normopeso, la OMS basalmente no estuvo asocia-

da con la incidencia de enfermedad cardiovascular. No obstante, casi la mitad de
estos pacientes obesos desarrollaron SM durante el seguimiento (OMS inestable).
Aquellos que tenían OMS inestable tenían un riesgo incrementado de enferme-
dad cardiovascular (odds ratio [OR]: 1,60; intervalo de confianza [IC] al 95%: 1,14-
2,25), en comparación con aquellos que tenían OMS estable o un peso normal.
La duración del SM estuvo asociada de manera significativa y lineal con la enfer-

medad cardiovascular (tener 1 revisión con SM tenía una OR: 1,62; IC 95%: 1,27-
2,07; 2 revisiones con SM, OR: 1,92; IC 95%: 1,48-2,49; 3 revisiones OR: 2,33; IC 95%:
614
1,89-2,87; valor de p para la tendencia < 0,001). Además, el SM explicó aproxima-
damente un 62% (44% a 100%) de la relación entre tener obesidad en cualquier
momento del seguimiento y la enfermedad cardiovascular.
Los autores concluyen que la obesidad metabólicamente saludable no es una con-

dición estable, ni un indicador fiable del riesgo futuro de tener enfermedad cardio-
vascular. La pérdida de peso, y los cambios en el estilo de vida evitando los factores
de riesgo cardiovascular clásicos deben recomendarse a todos los pacientes obesos.
Comentario
La obesidad es una de las epidemias del siglo X X I, y su incidencia y prevalencia

han aumentado de manera muy importante en todos los sectores de la población.
Una condición muy discutida ha sido el prototipo de “obesidad metabólicamen-

te saludable” (OMS), que básicamente se refiere a individuos obesos que tienen
niveles relativamente normales de lípidos plasmáticos, glucosa y presión arterial.
Se trata de un grupo de sujetos obesos que podrían no estar en mayor riesgo de
padecer enfermedades cardiovasculares. Tradicionalmente se ha atribuido un
mejor pronóstico a los pacientes con OMS, que tenían un perfil metabólico más
favorable que aquellos con obesidad no saludable o SM, a pesar de tener niveles
comparables de grasa corporal.
Los autores de este estudio se plantearon tres hipótesis:
1. Los pacientes con OMS al inicio del estudio tendrían un riesgo intermedio (com-
prendido entre el riesgo para aquellos normopeso y aquellos con obesidad
metabólicamente no saludable) de eventos cardiovasculares y mortalidad por
todas las causas.
2. La transición a SM explicaría una porción significativa de riesgo de enferme-

dad cardiovascular para aquellos con OMS, y existiría una relación dosis-res-
puesta significativa entre la duración del SM y la enfermedad cardiovascular.
3. La relación entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular estaría media-

da sustancialmente por el SM, lo que explicaría la ausencia de una asociación
independiente de la obesidad con la enfermedad cardiovascular, cuando se
ajusta para SM.

Así, al final del seguimiento, y apoyando las hipótesis planteadas en un inicio, casi la
mitad de aquellos con OMS al inicio del estudio desarrollaron SM durante el segui-
miento y luego tuvieron un riesgo significativamente más alto de enfermedad car-
diovascular, aunque fue menor que en aquellos con obesidad metabólicamente no
saludable (definida como ≥ 3 componentes del síndrome metabólico) desde el inicio.
Además, la asociación entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular estuvo fuer-
temente mediada por el SM, lo que refuerza la premisa de que la obesidad es una cau-
sa de riesgo cardiometabólico. Por tanto, suponiendo que este riesgo es debido a una
exposición acumulada a la obesidad, su prevención debería de ser prioritaria. La OMS
sería un fenotipo inestable y de transición hacia la obesidad no saludable y el SM, y
la identificación temprana de individuos con OMS brinda una oportunidad excelente
para la prevención primaria a nivel poblacional, al instituir cambios sencillos en el esti-
lo de vida, como la pérdida de peso y la actividad física regular.
No obstante, una limitación significativa de muchos de los estudios recientes en

sujetos obesos, incluido el presente estudio de Mongraw-Chaffin et al., es la falta
de información sobre el papel del ejercicio físico y el estado de forma física. Esta
información será útil, porque muchos estudios han indicado que la forma física
puede ser más importante que el peso para predecir el pronóstico a largo plazo.
Además, hay estudios que han descrito un pronóstico excelente para el grupo
de pacientes obesos en buen estado de forma física. Es posible que solo aquellos
con OMS y niveles bajos de actividad física pudieran tener un riesgo significati-
vamente incrementado de enfermedad cardiovascular, a excepción de la posible
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, que probablemente se
incremente universalmente en la obesidad.
Referencia
Metabolically Healthy Obesity, Transition to Metabolic Syndrome, and Cardio-

vascular Risk
Los peligros de la ‘obesidad saludable’

Danegaptide y daño por reperfusión:
estudio neutro
2 de mayo de 2018
Categoría
En este ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y unicéntrico se investiga la efica-

cia en cuanto a reducción del daño por reperfusión y seguridad de danegaptide
en 585 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
(SCACEST) sometidos a angioplastia primaria.
La reperfusión coronaria inmediatamente posterior a la apertura de la arteria

responsable en el IAMCEST puede ocasionar daño miocárdico añadido al propia-
mente derivado de la isquemia miocárdica (fenómeno conocido como daño por
reperfusión). Danegaptide es un péptido modulador de las uniones gap celulares
que ha demostrado reducir este daño por reperfusión en modelos animales. Los
autores evaluaron el efecto del danegaptide en cuanto a la proporción de miocar-
dio salvado en pacientes con IAMCEST.
En una muestra de pacientes con IAMCEST de menos de 6 horas de duración so-

metidos a ICP primaria, con enfermedad coronaria de 1 vaso y con flujo inicial
TIMI 0-1, los autores investigaron el efecto terapéutico potencial de danegaptide
a dos niveles de dosis ente a placebo (la muestra fue aleatorizada, doble ciego y
controlada con placebo). El objetivo primario de eficacia fue el índice de miocar-
dio salvado (IMS) mediante RMN cardiaca a los 90 días (el IMS se calculó como
área en riesgo –con edema– en la RMN del día 2 menos el área con realce tardío
en la RMN del día 90 partido por el área en riesgo).
617
Desde noviembre de 2013 hasta agosto de 2015, un total de 585 pacientes se alea-
torizaron en los tres brazos de tratamiento, aunque solo completaron el protocolo
prescrito con técnicas de imagen 57 pacientes en el brazo de la dosis alta de dane-
gaptide, 60 en la de la dosis baja y 52 pacientes en la rama de placebo. No se encon-
traron diferencias entre grupos en el IMS a 90 días (p = 0,4; alta dosis danegaptide
63,9 ± 14,9, dosis baja 65,6 ± 15,6, placebo 66,7 ± 11,7), en el tamaño del infarto (p =
0,88; alta dosis danegaptide 19,6 ± 11,4 g, dosis baja 18,6 ± 9,6 g, placebo 21,4 ± 15,0 g)
ni en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (p = 0,64; alta dosis danegap-
tide 53,9% ± 9,5%, dosis baja 52,7% ± 10,3%, placebo 52,1% ± 10,9%). Tampoco hubo
diferencias entre grupos al analizar variables clínicas (objetivos secundarios).
Los autores concluyen que la administración de danegaptide en pacientes con

IAMCEST no mejoró el índice de miocardio salvado.
Comentario
Tras el restablecimiento del flujo coronario en una arteria ocluida, el fenómeno

conocido como daño por reperfusión puede dar lugar a alteraciones tanto estruc-
turales como funcionales en el miocardio infartado. Algunas hipótesis señalan a la
trombosis, la obstrucción microvascular o a la generación de radicales libres como
los principales causantes del problema. Y no es baladí, algún trabajo ha cuanti-
ficado en hasta un 50% la proporción de daño final que este fenómeno podría
ocasionar. Por tanto, parece necesaria la investigación de terapias que ayuden a
limitar este efecto.
Diversas estrategias de acondicionamiento isquémico y varias moléculas como la

ciclosporina A, el péptido natriurético atrial o el metoprolol se han evaluado como
posibles terapias capaces de disminuir el daño por reperfusión. A este respecto, dane-
gaptide parecía un fármaco prometedor. Además de haber demostrado disminuir el
daño por reperfusión en modelos animales caninos y porcinos, su mecanismo es fisio-
lógicamente plausible: danegaptide aumenta la conductancia de las uniones gap celu-
lares al interaccionar con la conexina-43, lo que parece mejorar el acondicionamiento
isquémico y tiene potencial antiarrítmico según estudios preclínicos.
Sin embargo, en el presente trabajo la administración de danegaptide no se aso-

ció a una disminución del daño por reperfusión estimado como IMS mediante
RMN cardiaca a 90 días, así como tampoco se asoció a mejoría de ningún objetivo
secundario, como fueron el tamaño final del infarto, la fracción de eyección del

ventrículo izquierdo, la resolución del ST a los 60 minutos del intervencionismo
coronario percutáneo (ICP), la incidencia de arritmias o variables clínicas como
mortalidad total y cardiovascular, insuficiencia cardiaca o reinfarto a 90 días.
Si bien existen algunas limitaciones reseñables como el sesgo consecuente a que

la proporción de consentimiento para la realización de las dos RMN precisas fue-
ra baja (el 28,9%), las diferencias difícilmente evitables entre estudios animales
y en humanos podrían explicar la disparidad de resultados. Parece un aspecto
importante las distintas ventanas de tiempo en las que se realizaron las RMN en
animales y en humanos, que en animales solo se evaluaron IAM por oclusión de
descendente anterior (DA) proximal y que estos carecían de factores de riesgo
cardiovascular (FRCV) y arteriopatía avanzada, por ejemplo. En un editorial de Jo-
hnstone, se señala que entre los factores de confusión destaca el posible escaso
efecto de danegaptide en el área objetivo. Y es que si el área isquémica yace tras la
oclusión del vaso, danegaptide podría no llegar al miocardio en riesgo hasta que
se abriera la arteria, resultando esto en un relativamente corto periodo de tiempo
en el que el efecto protector de la terapia ha de hacer efecto. También afirma que
aunque se ha sugerido que danegaptide aumenta la señalización de las uniones
gap y esto es protector, se desconoce si esta señalización mejorada podría permitir
una mayor transducción de señales de daño entre células en el miocardio isqué-
mico, perpetuando la lesión.
En definitiva, danegaptide no ha demostrado disminuir el daño por reperfusión

en un estudio serio y bien realizado. Dada la relevancia clínica de este fenómeno,
es evidente que necesitamos de trabajos que evalúen otras estrategias para la dis-
minución del daño por reperfusión en los pacientes con IAMCEST.
Referencia
Danegaptide for primary percutaneous coronary intervention in acute myocardi-

al infarction patients: a phase 2 randomised clinical trial
Danegaptide y daño por reperfusión: estudio neutro

Blog REC
Efecto de la flecainida en la TV
polimórfica catecolaminérgica
Dr. Fernando Wangüemert Pérez
3 de mayo de 2018
Categoría
La taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) es una enferme-

dad hereditaria caracterizada por arritmias ventriculares (AV) polimórficas o bidi-
reccionales desencadenadas por estrés físico o emocional en jóvenes con corazón
estructuralmente normal.
Nuestros autores recogieron datos de 174 pacientes pertenecientes a 7 familias

con TVPC y genotipo RyR2 positivo y analizaron los de los pacientes que tomaban
flecainida para valorar la indicación y los efectos del tratamiento.
Finalmente comprobaron que 18 pacientes (10,4%) tomaban flecainida, 17 en combi-

nación con betabloqueantes y 1 como monoterapia por intolerancia al betabloquean-
te. Ningún paciente sufrió efectos secundarios. La indicación fue la persistencia de
arritmias ventriculares complejas en la prueba de esfuerzo en 13 pacientes (72,2%) y
descargas frecuentes del DAI en los otros 5 (27,8%). En una de las familias se pudo ha-
cer un estudio prospectivo de la utilidad del tratamiento. En estos casos, la puntuación
cuantitativa de arritmias ventriculares en la prueba de esfuerzo se redujo, la ventana
arrítmica (el rango de frecuencias en las que aparecen arritmias ventriculares en la
prueba de esfuerzo) fue menor y 4 de los 5 pacientes con descargas apropiadas del DAI
no sufrieron más descargas. Por tanto, los datos del estudio sugieren que la flecainida
es un tratamiento clínicamente útil y bien tolerado.
620
Para saber más
gía siguiendo el enlace “La flecainida reduce las arritmias ventriculares en pacientes
con taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica genotipo RyR2 positivo”.
Encuentro con el autor: Fernando Wangüemert Pérez
Tuvimos un caso (que publicamos en 2014) de un paciente con taquicardia catecola-

minérgica agresiva, en el que la flecainida añadida al tratamiento betabloqueante
consiguió que no tuviera más arritmias ventriculares detectadas por el desfibrilador.
Recientemente se ha incorporado a las guías de práctica clínica el uso de la flecai-
nida en el tratamiento de pacientes con taquicardia catecolaminérgica. Teníamos
más casos similares, los compartimos con otros cardiólogos de centros hospitalarios
de nuestra comunidad autónoma y presentamos los resultados.
Nuestro estudio demuestra que la flecainida es segura y eficaz en pacientes con

taquicardia catecolaminérgica genotipo positivo, y se revela una mayor seguridad
frente a estudios previos. Es el primer estudio que analiza la ventana arrítmica y
la carga cuantitativa de arritmias ventriculares en las pruebas de esfuerzo de pa-
cientes en tratamiento con betabloqueantes únicamente frente a betabloquean-
tes y flecainida.
En pacientes con taquicardia catecolaminérgica genotipo RyR2 positivo en los que

los betabloqueantes a la dosis máxima tolerada no alcancen el objetivo esperado,
debe añadirse la flecainida ya que ha demostrado que es segura y eficaz tanto en
la reducción de arritmias en la prueba de esfuerzo como en la reducción de los
síntomas clínicos y descargas del desfibrilador.
Aunque en el estudio participan varios centros y a veces es difícil establecer cola-

boraciones, no ha sido nuestro caso, ya que en todo momento hemos encontrado

facilidades para obtener los datos. Todos los pacientes de nuestra cohorte tienen
mutaciones en el gen RyR2. Sin embargo, el análisis de las arritmias ventriculares
y la ventana arrítmica en las pruebas de esfuerzo antes y después de agregar la
flecainida al tratamiento se estudió sobre todo en la familia que denominamos
“familia 1”, que es una familia enormemente grande que encontramos en Gran
Canaria hace ya 10 años. Por ello, se deben tomar con cautela los datos, ya que no
son necesariamente extrapolables a pacientes con taquicardia catecolaminérgica
y genotipo negativo o con otras mutaciones patogénicas de TVPC. No todas las
mutaciones en RyR2 tienen un mismo comportamiento, y se cree que diferentes
mutaciones en RyR2 podrían tener diferentes mecanismos de enfermedad y por
tanto un efecto diferente en la acción de la flecainida.
En un trabajo publicado previamente por Leren et al. publicado en 2016, se pro-

pone el nadolol como el betabloqueante de elección por delante de los betablo-
queantes B1 selectivos en los pacientes con taquicardia catecolaminérgica. Sin
embargo, nuestro grupo optó como betabloqueante de elección en la “familia 1”
el propranolol, por ser también no cardioselectivo, y tener mejor disponibilidad
para los pacientes, ya que el nadolol muchas veces no se encuentra en las farma-
cias. De los 13 pacientes de la “familia 1” analizados, 10 (77%) estaban con propra-
nolol. En la serie de Leren et al. los pacientes con nadolol tienen una puntuación
cualitativa y una ventana arrítmica similares a las la “familia 1” tratados solo con
betabloqueantes. Posiblemente por este hecho la puntuación es similar. Aunque
no hemos hecho un estudio comparativo tan exhaustivo como el de Leren et al.
creemos que los resultados con el propranolol son equiparables al nadolol en pa-
cientes con taquicardia catecolaminérgica.
Otro hecho que nos sorprendió fue la buena tolerancia a la flecainida en nuestros
pacientes.
Nos hubiera gustado contar con más pacientes, pero debido a la baja prevalencia
de esta enfermedad es bastante complicado.

resultados?
Nuestro objetivo es publicar lo que hemos aprendido tras 10 años de seguimiento

y tratamiento en la que denominamos “familia 1”, ya que existen actualmente 219
portadores vivos de la mutación en RyR2 p.g357S.

interesante.
Os dejo en la sección de lecturas recomendadas un trabajo muy interesante sobre

factores de riesgo asociados a muerte súbita en jóvenes.
Cualquier actividad al aire libre, y si es con la familia mucho mejor.
Referencia
La flecainida reduce las arritmias ventriculares en pacientes con taquicardia ven-

tricular polimórfica catecolaminérgica genotipo RyR2 positivo
Lectura recomendada
Risk Factors of Sudden Cardiac Death in the Young: A Multiple-Year Communi-

ty-Wide Assessment
Blog REC
Efecto de la flecainida en la TV polimórfica catecolaminérgica

Beneficios de enalapril en
dosis objetivo frente a dosis por
debajo del objetivo
Dr. Juan Asensio Nogueira
4 de mayo de 2018
Categoría
Análisis post hoc del ensayo clínico SOLVD en el que se examinó la asociación de

dosis por debajo del objetivo (5-10 mg al día) comparado con dosis objetivo (20
mg al día) de enalapril, con la mortalidad por todas las causas en pacientes con
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr).
En el estudio original, 2.569 pacientes con ICFEr (fracción de eyección menor del
35%) fueron aleatorizados a recibir enalapril titulando dosis hasta 10 mg cada 12
h (n = 1.285) o placebo (n = 1.284). Sin embargo, solamente el 50% de los pacien-
tes llegaron a dosis objetivo de enalapril. El objetivo principal del estudio SOLVD
Treatment fue la reducción de muerte por cualquier causa, y se consiguieron dife-
rencias significativas a favor de enalapril (reducción relativa del riesgo 16%; inter-
valo de confianza [IC] 95%: 5-26%; p = 0,0036).
El objetivo principal de este subestudio era comparar el beneficio que aporta

enalapril en los mismos endpoints que el estudio original en función de la dosis
de enalapril recibida. Se observó una reducción absoluta del riesgo del 12% del
combinado de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte por cualquier
causa (HR ajustado 0,68; IC 95%: 0,57-0.81; p < 0,001) con enalapril frente a place-
bo en aquellos pacientes que recibieron dosis subóptimas de enalapril, y del 9%
(HR ajustado 0,70; IC 95%: 0,60-0,81; p > 0,001) a favor de enalapril en los pacien-
tes con dosis tituladas. Además, no hubo diferencias significativas en ninguno de
624
los objetivos entre aquellos que recibieron dosis bajas frente a altas de enalapril.
Cabe destacar que los pacientes que recibieron las dosis objetivo de enalapril sí
presentaron una reducción significativa de la mortalidad respecto a placebo, pero
no los que tomaban dosis por debajo del objetivo.
Los autores concluyen que en los pacientes con ICFEr, los beneficios clínicos de los
IECA parecen ser similares tanto en pacientes tratados con dosis por debajo del
objetivo como los tratados con dosis objetivo.
Comentario
Existen varios grupos de fármacos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca

que han demostrado disminución de la morbilidad y mortalidad en ensayos clí-
nicos aleatorizados. Todas las guías de práctica clínica recomiendan titular estos
fármacos hasta las dosis que demostraron beneficio en dichos estudios; sin em-
bargo, no tenemos evidencia sólida sobre el beneficio de estos tratamientos en
los pacientes que no alcanzan las dosis recomendadas.
Es habitual en la práctica clínica diaria que nuestros pacientes no alcancen las do-
sis recomendadas de los fármacos; subanálisis de estudios como el IMPROVE HF o
el OPTIMIZE HF evidencian que factores como la TA o la edad limitan la titulación.
Por ello resulta del máximo interés conocer los beneficios de estos tratamientos a
dosis más bajas que las de los ensayos clínicos.
Este análisis post hoc del estudio SOLVD Treatment (uno de los primeros que de-
mostró el beneficio clínico de los IECA en insuficiencia cardiaca, publicado en
1991) divide los pacientes originales en dos grupos, según consiguieran alcanzar
las dosis máximas del tratamiento o no, y compara dentro de cada grupo enalapril
frente a placebo. Existen muy pocos ensayos clínicos en los que se comparen dosis
bajas de los fármacos con respecto a placebo; de hecho la mayoría de los datos de
los que disponemos provienen de estudios post hoc como el que aquí se comenta.
Análisis del COMET (carvedilol frente a metoprolol en la insuficiencia cardiaca cró-
nica) y del MERIT (metoprolol frente a placebo en la insuficiencia cardiaca crónica)
demostraron que cualquier reducción de dosis con respecto al objetivo aumenta-
ba el riesgo del evento primario; sin embargo, el beneficio de ambos fármacos con
respecto a placebo se mantenía a dosis por debajo del objetivo. Más recientemen-
te, Vardeny et al. realizaron un estudio post hoc del estudio PARADIGM HF anali-
zando a los pacientes en función de la dosis de sacubitrilo/valsartán o enalapril

que hubiesen recibido; el estudio demostró también aumento de riesgo con las
dosis bajas, pero el beneficio de sacubitrilo/valsartán sobre enalapril fue similar
tanto a dosis bajas como altas.
En el estudio que nos ocupa, la dosis por debajo del objetivo no se asoció a reduc-
ción de mortalidad (al contrario que en el grupo de dosis objetivo) aunque sí a
reducción del combinado de hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte
por cualquier causa. Los autores utilizan este último resultado para defender la
hipótesis de que los beneficios de los IECA parecen similares en ambos grupos de
dosis. En cualquier caso, este estudio apoya (aunque sea solo parcialmente) la hi-
pótesis de que pautar un IECA a dosis bajas es mejor que no pautar nada en los
pacientes con ICFEr.
Por otro lado, el estudio compara dentro del grupo tratado con enalapril a los pa-
cientes que tomaron dosis objetivo con aquellos que tomaron dosis por debajo,
no hallando diferencias significativas entre ellos en cuanto a ninguno de los en-
dpoints. Este resultado no parece tener gran trascendencia clínica, ya que existen
varios ensayos clínicos aleatorizados que han comparado dosis altas con dosis ba-
jas de IECA, con resultados contradictorios. En los estudios ATLAS y HEAAL, tan-
to lisinopril como losartán a dosis altas demostraron reducción significativa del
combinado de hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte por cualquier
causa comparado con dosis bajas; en cambio, en el estudio NETWORK con ena-
lapril no se demostraron diferencias en ninguno de los objetivos del estudio.
Gianluigi Savarese y Lars H. Lund comentan en su editorial que los resultados de

este estudio deben observarse con cautela. Defienden que, dado que no hubo
aleatorización, el análisis observacional solo puede demostrar asociación (no be-
neficio) y además está sometido a numerosos sesgos de selección y confusión.
También destacan que si el objetivo es aplicabilidad en la vida real, sería más útil
utilizar datos de registros nacionales o cohortes grandes de pacientes. Otra limi-
tación del estudio es que dado que la población utilizada procede de un ensayo de
1991, la mayoría de los pacientes no estaban tratados con fármacos o terapias no
farmacológicas que hoy sabemos que aportan beneficio en la ICFEr.
Para concluir, este análisis post hoc del SOLVD, aunque limitado por su diseño y la
muestra utilizada, resalta la importancia del tratamiento con IECA, incluso a ba-
jas dosis, en los pacientes con ICFEr. Realizar estudios aleatorizados que estudien
estas dosis comparadas con placebo supone un problema ético, pues los fármacos
han demostrado ya disminución de la mortalidad. Como bien decían los autores

del editorial, probablemente el camino pase por utilizar datos de registros multi-
céntricos de vida real, que podrían proporcionar información en poblaciones ac-
tuales con un gran número de pacientes incluidos.
Referencia
Similar clinical benefits from below-target and target dose enalapril in patients
with heart failure in the SOLVD Treatment trial
Beneficios de enalapril en dosis objetivo frente a dosis por debajo del objetivo

Blog REC

cardiología intervencionista
Dra. Pilar Jiménez Quevedo
5 de mayo de 2018
Categoría
¿Solo puedes leer un trabajo sobre cardiología intervencionista? Aquí el mejor del
año 2017.
Encuentro con LA AUTORA: Pilar Jiménez Quevedo
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre cardiología intervencionista pu-

blicado en la literatura en el año 2017?
El mejor trabajo de los recogidos en nuestro artículo de revisión sobre las noveda-
des más importantes en cardiopatía intervencionista en el año 2017 es el estudio
SYNTAX II.
Se trata de un registro multicéntrico, de all-comers, abierto, que analiza los resul-

tados clínicos al año de seguimiento de pacientes con lesiones multivaso que se
tratan de forma percutánea guiados por el estudio de fisiología coronaria.
Se incluyeron pacientes con enfermedad multivaso en los que se les aplica el score de
riesgo SYNTAX II. Este score es una herramienta que calcula el riesgo de mortalidad
628
a los 4 años si se revascularizara de forma percutánea o mediante revascularización
quirúrgica. Para el cálculo de este score se combina el resultado del score SYNTAX I, que
es un score que evalúa la complejidad anatómica coronaria, con variables clínicas que
influyen en el riesgo de la revascularización como son la presencia de enfermedad
del tronco coronaria izquierdo, el sexo femenino, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, edad y fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Los pacientes con enfer-
medad multivaso son presentados una sesión multidisciplinaria (heart team), pero solo
son incluidos aquellos en los que el resultado del SYNTAX II refleja una equivalencia
en el riesgo de mortalidad a los 4 años de las dos estrategias de revascularización.
Se incluyeron 454 pacientes que fueron tratados guiados por fisiología coronaria (en
el 73,8% de las lesiones se utilizó solo iFR) y los stents fueron optimizados mediante
ecografía intravascular. Los resultados clínicos al año de seguimiento fueron compara-
dos con la cohorte histórica del estudio SYNTAX I, que es un estudio aleatorizado que
comparó el tratamiento percutáneo frente a cirugía en pacientes multivaso. Existen
varias diferencias entre estas dos cohortes de pacientes sobre todo que en el estudio
SYNTAX I la mayoría de los pacientes se revascularizaron guiados por angiografía y el
porcentaje de optimización del stent por ecografía intracoronaria fue muchísimo me-
nor. Además, el tipo de stent fue diferente, en el estudio SYNTAX I fue el stent recubier-
to de paclitaxel y en el estudio SYNTAX II, el stent recubierto de everolimus.
Al año de seguimiento, la estrategia SYNTAX II fue superior a la cohorte del SYNTAX

I tratada percutáneamente por una reducción significativa en la tasa de eventos car-
diacos y cerebrales mayores, principalmente debida a la reducción en la incidencia
de infarto y de necesidad de revascularización. Las tasas de muerte por cualquier
causa y de accidente cerebrovascular fueron similares en ambos grupos. Además, la
tasa de trombosis definitiva del stent fue inferior en el grupo del SYNTAX II.
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor en novedades terapéuticas

en cardiología intervencionista?
He elegido este trabajo porque el tipo de tratamiento de la enfermedad coronaria

multivaso ha sido un problema clínico importante y un reto para el cardiólogo in-
tervencionista a lo largo de estos años. Por este motivo, se han realizados múltiples
estudios que han comparado el tratamiento percutáneo con el quirúrgico en este
contexto clínico desde la aparición de la angioplastia con balón. Los resultados de la
mayoría de estos estudios no muestran diferencias en las tasas de muerte o infarto,
pero sí en la necesidad de nueva revascularización al año de seguimiento, que pe-
naliza al tratamiento percutáneo a pesar de las mejoras técnicas a las que han sido
sometidas a los stent coronarios.

A ninguno de nosotros se nos escapa que no todos los pacientes multivaso son
iguales ni desde el punto de vista anatómico ni clínico y que, como en todo en
medicina, la selección del paciente es clave. Por este motivo me gusta mucho el
estudio SYNTAX II, porque utiliza todas las herramientas clínicas que disponemos
actualmente para la correcta selección del paciente y además todas la mejoras
técnicas para realizar un tratamiento percutáneo correcto como son guiar la re-
vascularización mediante fisiología, optimizar el stent con imagen intracoronaria
y utilizar una prótesis coronaria que ha mostrado los mejores resultados del mer-
cado (que es el stent recubierto del everolimus). Además, a pesar de ser un regis-
tro, sienta las bases para el diseño de un estudio aleatorizado que utilice la misma
estrategia y se compare con cirugía.
Para mí, la principal repercusión clínica está en que cada vez existe más evidencia
científica de la utilidad de la fisiología coronaria para guiar la revascularización y
de las técnicas de diagnóstico intracoronario para optimizar el tratamiento per-
cutáneo en pacientes con enfermedad coronaria compleja. Por tanto, estas herra-
mientas deben ser utilizadas sobre todo en pacientes con enfermedad multivaso.
El siguiente trabajo importante que veremos en este campo de investigación creo

que será el estudio aleatorizado que compare el tratamiento percutáneo siguien-
do la misma estrategia SYNTAX II con la cirugía en pacientes multivaso.
Referencia
Clinical outcomes of state-of-the-art percutaneous coronary revascularization in

patients with de novo three vessel disease: 1-year results of the SYNTAX II study
Selección de lo mejor del año 2017 en cardiología intervencionista: revolución en

el estudio de la fisiología coronaria y nuevos parámetros
Blog SEC
Mejor trabajo de 2017 en cardiología intervencionista

Strain, mejor que fracción de eyección
en insuficiencia cardiaca
7 de mayo de 2018
Categoría
La insuficiencia cardiaca (IC) se clasifica actualmente según la fracción de eyección

del ventrículo izquierdo (FEVI); sin embargo, el valor pronóstico de la FEVI es contro-
vertido. El strain miocárdico es un factor pronóstico independiente de la FEVI.
El objetivo de este estudio fue evaluar el valor pronóstico del strain longitudinal

global (SLG) en pacientes con IC.
El SLG se midió en 4.172 pacientes consecutivos con IC aguda. Los pacientes fueron
categorizados según la FEVI como FE reducida (FEVI < 40%), intermedia (FEVI 40-
49%) o preservada (FEVI ≥ 50% y también según el SLG como ligeramente (GLS >
16,6%), moderadamente (GLS 8,1%-12,5%) o gravemente reducido (GLS ≥ 8,0%). El
objetivo primario fue la mortalidad por cualquier causa a 5 años.
EL SLG medio fue 10,8% y la FEVI media de 40%. En total, 1.740 (40,4%) pacientes
fallecieron a los 5 años. Los pacientes con fracción de eyección reducida presen-
taron una mortalidad ligeramente superior que aquellos con FEVI intermedia o
preservada (41%, 38% y 39% respectivamente, log-rank p = 0,031) mientras que los
pacientes con strain reducido tuvieron una mortalidad significativamente mayor
(SLG gravemente reducido 49%; moderadamente reducido 38%; ligeramente re-
ducido 34%; log-rank p < 0,001). En el análisis multivariado cada incremento del
1% en el SLG se asoció con un descenso del 5% de la mortalidad (p < 0,001). Los
pacientes con SLG moderadamente reducido (RR 1,31; IC 95%: 1,13-1,53) y SLG gra-
vemente reducido (RR 1,61; IC 95%: 1,36-1,91) presentaron mayor mortalidad sin
encontrarse asociación de la FEVI con la mortalidad.
631
En pacientes con IC aguda, el SLG tiene un mayor valor pronóstico que la FEVI. Por
lo tanto, los autores sugieren que el SLG debería ser considerado como la medida
estándar en todos los pacientes con IC. Este nuevo concepto necesita valoración
en más estudios.
Comentario
La IC se clasifica actualmente según la fracción de eyección, principalmente entre

fracción de eyección deprimida o reducida y preservada o conservada, añadién-
dose también en ocasiones el término de “intermedia”. Asimismo se considera en
la práctica clínica el principal factor pronóstico y es, junto a la clase funcional, el
factor determinante para la indicación de múltiples tratamientos farmacológicos,
de implante de DAI, indicación de cirugía en valvulopatías o para la atención de
pacientes en unidades especializadas.
La fracción de eyección no es más que la diferencia porcentual entre los volúme-

nes telediastólico y telesistólico y aunque supone un valor indicativo de la con-
tractilidad miocárdica no es una medición estricta de esta. Asimismo, está muy
influido por la compensación mediante la dilatación ventricular, mecanismo que
puede no ser uniforme en todos los pacientes ante una disfunción sistólica.
Durante años, la FE ha sido el único método para determinar la contractilidad

miocárdica, y aunque se han propuesto otros métodos estos han sido descartados
por diferentes motivos.
El strain (o deformación) surgió hace 30 años como una medida alternativa a la FE

que presentaba una gran facilidad en la medición, escasa variabilidad inter e in-
traoperador. Fue aceptada ampliamente por la comunidad de la imagen cardiaca
pero sin tener un reflejo en la práctica clínica a pesar de los múltiples estudios que
apoyaban su valor en un gran espectro de patologías cardiacas.
Varios estudios han demostrado su valor pronóstico independiente y suplemen-

tario a la FE pero se trataba de estudios con escaso tamaño muestral y con pacien-
tes muy seleccionados, lo que no permitía valorar adecuadamente los factores
confusores y la utilidad de esta medida.
En el artículo que hoy comentamos, se analiza una gran cohorte de pacientes con
IC (4.312) con un seguimiento a largo plazo (8 años) en los que se medía, al ingreso,

tanto la fracción de eyección como el strain longitudinal global. Los pacientes se
clasificaron en función de la FE (reducida, intermedia y preservada) y se genera-
ron grupos equivalentes según los terciles del SLG analizando la mortalidad total.
Como resultados más importantes señalamos:
ʟʟ Se encontró una correlación moderada, pero altamente significativa, entre FE

y SLG, aunque en cada grupo de FE hubo una amplia distribución de SLG.
ʟʟ Más del 95% de los pacientes con IC presentaron valores bajos de SLG, inclu-
yendo aquellos con FE preservada.
ʟʟ El SLG, pero no la FE, fue un factor pronóstico independiente de mortalidad en

pacientes con FE preservada, intermedia y reducida.
ʟʟ Cada incremento de 1% en el SLG se asoció con un descenso de un 5% la

mortalidad.
Como comentábamos anteriormente, la IC está clasificada según la FE. Esta cla-

sificación ha sido de gran utilidad para identificar pacientes alto riesgo, como son
aquellos con FE reducida. En pacientes con FE preservada o intermedia, a pesar
de presentar una mortalidad similar, la FE falla en determinar la función sistólica
y así, se nos presentan pacientes con una clínica florida de disfunción ventricular
pero con una FE conservada. En el editorial que acompaña al artículo, la doctora
Haugaa clasifica esta IC con FE preservada como una disfunción sistólica que se
ha considerado “invisible” hasta ahora, pero que con el desarrollo del SLG y los da-
tos que aporta este estudio podemos desenmascarar.
Así, los conceptos de función sistólica y FE no deben considerarse sinónimos ni inter-

cambiables. En los pacientes con FE reducida la fracción de eyección se ha demostrado
amplia y suficientemente como un factor pronóstico preciso y quizá el SLG no aporte
un gran diferencia, no así en aquellos con FE intermedia-preservada. En este artícu-
lo en los pacientes con FE intermedia o preservada el SLG cuantificaba esa IC “invisible”
con precisión, identificando hasta un 84% de pacientes con SLG deprimida.
Con estos datos, podemos afirmar que, aunque la FE es tremendamente útil cuan-
do se encuentra reducida, falla en un gran porcentaje de casos cuando es inter-
media o preservada y que el SLG permite, de forma más precisa evaluar la función
sistólica en estos casos con repercusión clara en el pronóstico.

Este estudio intenta sacar el SLG de los laboratorios de imagen y abre la puerta
a replantear la clasificación de la IC de forma que, además de hacerse necesaria
su evaluación rutinaria, permita que los ensayos clínicos de nuevos fármacos o
dispositivos establezcan el SLG como un factor determinante para identificar los
pacientes que pudieran beneficiarse de ellos.
Sin embargo, hasta que el manejo clínico de los pacientes no se base en una evi-
dencia estratificada por SLG, este no dejará de ser más que un factor pronóstico.
Referencia
Global Longitudinal Strain to Predict Mortality in Patients With Acute Heart Failure
Strain, mejor que fracción de eyección en insuficiencia cardiaca

Modelo computarizado de análisis

electrocardiográfico para predecir la
respuesta a la TRC
7 de mayo de 2018
Categoría
El estudio de Plesinger y colaboradores analiza, en pacientes del estudio MA-

DIT-CRT, el valor predictivo para la respuesta a la terapia de resincronización car-
diaca (TRC), de la medición del retraso eléctrico ventricular mediante el análisis
computacional de electrocardiogramas de 12 derivaciones de muy alta frecuencia.
La TRC se ha convertido en un tratamiento bien consolidado para pacientes con

insuficiencia cardiaca asociada a disfunción sistólica ventricular izquierda y di-
sincronía ventricular, pese a estar recibiendo un tratamiento médico optimizado.
Aunque los primeros ensayos clínicos demostraron beneficios de morbimortali-
dad en pacientes con clase funcional III o IV, los resultados positivos de ensayos
clínicos llevados a cabo en pacientes en clase funcional I o II, como el MADIT-CRT
o el REVERSE, han expandido las indicaciones.
Las guías europeas de 2016 vigentes a día de hoy, dejan claro que la terapia no debe
usarse en pacientes con duración del QRS menor de 130 ms, y por contra destaca
cómo el mayor beneficio de la terapia se va a conseguir para los pacientes con blo-
queo de rama izquierda y ritmo sinusal, que tengan un QRS mayor de 150 ms (indica-
ción clase I, nivel de evidencia A). En las distintas indicaciones de las guías se evidencia
635
la importancia de la duración del QRS para predecir la respuesta a la TRC, algo que es
aún más importante en los pacientes que no tienen bloqueo de rama izquierda.
A lo largo de los últimos años la TRC ha experimentado notables avances técnicos,

lo que unido a una mejor selección de los pacientes candidatos y a una mejora en
el seguimiento posimplante tratando de conseguir una resincronización efectiva y
dinámica, ha permitido conseguir unos excelentes resultados clínicos en la mayoría
de los pacientes. Pese a todo ello, existe una proporción de pacientes significativa
que puede variar entre un 25 y un 35%, que no responden de forma satisfactoria a la
terapia o que incluso empeoran su situación clínica. Esta situación es más habitual
para los pacientes con bloqueo de rama derecha o con un trastorno intraventricu-
lar no específico, pero también ocurre en pacientes con bloqueo de rama izquierda,
aunque en menor medida; así, se estima que casi un tercio de los pacientes con blo-
queo de rama izquierda y un QRS de más de 120 ms con indicación para la TRC, no
responden a tal terapia. Ello es debido fundamentalmente al hecho de que la clave
para la respuesta a la TRC es la existencia de un retraso de activación significativo
entre el ventrículo derecho y el izquierdo, y la forma que tenemos establecida para
asumir tal retraso es el la anchura del QRS y su morfología, que es un método sen-
cilla y de fácil acceso disponible en todos los pacientes. Pero la realidad es otra, y
es que la morfología del QRS no refleja de forma directa la disincronía eléctrica. El
análisis computacional de la electrocardiografía de 12 derivaciones de muy alta fre-
cuencia surge para tratar de solventar estos problemas, analizando el retraso eléc-
trico ventricular (VED: ventricular electrical delay). Se trata de un método que permite
valorar la distribución temporo-espacial de la despolarización ventricular. De esta
manera, y para cada paciente, es posible obtener un único valor numérico que da
idea del retraso en la activación entre ambos ventrículos, siendo esperable por ello
que los pacientes con bloqueo de rama izquierda y QRS más anchos, tengan de for-
ma global, pero no exclusiva, valores mayores de VED.
El trabajo de Plesinger y colaboradores, investigadores del ensayo MADIT-CRT, estu-

dia el valor del VED en una cohorte de pacientes del mismo ensayo pertenecientes al
brazo de DAI-TRC. Para el análisis del VED usaron las señales electrocardiográficas de
las derivaciones V1, V2, V5 y V6 filtradas digitalmente usando tres filtros, de 150-250
Hz, 250-350 Hz, y de 150-350 Hz), realizando un análisis computacional de las mismas
para obtener un valor de VED. En total analizan datos de 676 pacientes con bloqueo
de rama izquierda, 113 con bloqueo de rama derecha y 160 pacientes con trastorno de
conducción intraventricular no específico. Los autores obtienen en los pacientes con
bloqueo de rama izquierda una mediana de VED de 49,1 ms, y dicotomizan el grupo
en función del valor del primer cuartil (31,2 ms). Así, observan como aquellos pacientes

con un valor VED menor de 31,2 ms presentaron en el seguimiento una tasa de even-
tos significativamente superior (35% frente a 14%, p<=0,001). Al analizar el VED como
una variable continua, observan que por cada incremento de 10 ms se redujeron los
eventos un 13%, siendo mayor la reducción de eventos en los pacientes no isquémicos
(17%) que en los isquémicos (10%). Es destacable que la diferencia de eventos a 4 años
de seguimiento en función del valor de VED fue similar en los pacientes con duración
del QRS mayor de 150 ms y en los de QRS entre 130 y 150 ms, lo que implica que el valor
de VED aporta un valor adicional significativo y podría ser por tanto un predictor útil
de respuesta a la TRC tanto en pacientes con QRS menor como mayor de 150 ms en
pacientes con bloqueo de rama izquierda. También hubo diferencias significativas a
favor de los pacientes con valores de VED mayores de 31,2 ms en cuanto a reducción
de volúmenes ventriculares, volumen auricular o aumento de fracción de eyección, así
como en menor tasa de arritmias ventriculares.
Al analizar el valor de VED en los pacientes sin bloqueo de rama izquierda, la me-
diana fue de -26,5 ms para los pacientes con bloqueo de rama derecha y de 16,1 ms
para aquellos con trastorno de conducción intraventricular no específico. No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas al dicotomizar los valores
de VED en estas subpoblaciones, pese a existir una tendencia a presentar menos
eventos en los pacientes con mayores valores de VED.
Pese a la naturaleza retrospectiva del trabajo, la información es interesante por

identificar no solo a los pacientes que más van a poder beneficiarse de la TRC, sino
también por permitir identificar a aquellos que pese a un perfil clínico de exce-
lente respuesta a priori, con indicación establecida en las guías de práctica clínica,
pudieran no beneficiarse de la terapia.
Referencia
Ventricular Electrical Delay Measured From Body Surface ECGs Is Associated

With Cardiac Resynchronization Therapy Response in Left Bundle Branch Block
Patients From the MADIT-CRT Trial (Multicenter Automatic Defibrillator Implan-
tation-Cardiac Resynchronization Therapy)
Modelo computarizado de análisis electrocardiográfico para predecir la respues-

ta a la TRC

Cardiopatías congénitas en los hijos:
mayor riesgo CV en las madres
8 de mayo de 2018
Categoría
Hasta ahora, la importancia de los defectos congénitos como un marcador de

enfermedad cardiovascular familiar no había sido estudiada. El objetivo de este
estudio fue determinar si el riesgo de tener una cardiopatía a lo largo de la vida
es mayor en las mujeres que han tenido un niño con una cardiopatía congénita.
Se analizó una cohorte de 1.084.251 mujeres que habían dado a luz entre 1989 y 2013
en Quebec, Canadá. Se clasificó a los niños con cardiopatía congénita según la gra-
vedad (crítica o no crítica), y se hizo un seguimiento de las madres a lo largo del tiem-
po para determinar las hospitalizaciones por enfermedad cardiovascular, y que se
prolongó hasta 25 años después del embarazo. Se calculó la incidencia de hospitali-
zación cardiovascular por 1.000 personas-año, y por medio de regresión de riesgos
proporcionales de Cox se estimaron los cocientes de riesgo e intervalos de confianza
(IC) al 95% para la asociación entre defectos cardiacos infantiles y el riesgo de hospi-
talización cardiovascular materna. Se hizo un ajuste estadístico por edad, paridad,
preeclampsia, comorbilidades, carencia de medios y periodo de tiempo analizado.
Las mujeres cuyos hijos tenían cardiopatías congénitas tenían una mayor inciden-
cia ingresos por una causa cardiovascular. Hubo 3,38 hospitalizaciones de causa
cardiovascular por cada 1.000 personas-año para los hijos con defectos congéni-
tos críticos (IC 95%: 2,67-4,27), 3,19 para defectos no críticos (IC 95%: 2,96-3,45) y
2,42 para aquellas sin ningún defecto cardiaco (IC 95%: 2,39-2,4). En comparación
con no tener ningún defecto cardiaco, las mujeres cuyos bebés tenían cardiopa-
tías críticas tenían una razón de riesgo de 1,43 (IC 95%: 1,13-1,82) para tener una
638
hospitalización cardiovascular, y las mujeres cuyos bebés tenían defectos no crí-
ticos tenían una razón de riesgo de 1,24 (IC 95%: 1,15-1,34), en los modelos ajus-
tados. Los riesgos específicos según las causas de hospitalización cardiovascular,
que incluyen el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y otros trastornos
ateroscleróticos, también fueron mayores para las madres de bebés con defectos
cardiacos congénitos que para los que no los tenían.
Los autores concluyen que las mujeres que tienen un hijo con cardiopatía congénita
tienen mayor riesgo de tener ingresos por un motivo cardiológico de manera más
precoz que otras madres. Las cardiopatías congénitas en la descendencia pueden
ser un marcador temprano de predisposición a enfermedades cardiovasculares.
Comentario
Se trata de un estudio de gran originalidad que analizó a más de 1 millón de mu-

jeres demostrando una asociación entre los defectos cardiacos congénitos en la
descendencia y el riesgo de morbilidad cardiovascular en las madres, incluida la
cardiopatía isquémica, otras enfermedades ateroscleróticas y el trasplante de co-
razón. Esta asociación se mantiene tanto para las cardiopatías congénitas críticas
como no críticas, aunque el riesgo era algo diferente según el tipo de defecto con-
génito, y fue mayor para las madres de hijos con ventrículo izquierdo hipoplásico.
Las anomalías cardiacas congénitas son el tipo más común de defecto de naci-
miento, con una prevalencia mundial de ≈7,7 por 1.000 nacidos vivos. Además, la
enfermedad cardiovascular adulta y los defectos cardiacos congénitos comparten
factores de riesgo comunes. La diabetes mellitus, la obesidad y la preeclampsia,
por ejemplo, están estrechamente relacionadas con cardiopatías congénitas en la
descendencia, y también con la enfermedad cardiovascular materna. Los defectos
cardiacos congénitos también pueden reflejar una predisposición genética fami-
liar a la patología cardiovascular. El cuidado de hijos con cardiopatías graves lleva
aparejado un gran estrés psicosocial y financiero, que puede aumentar el riesgo
de enfermedad cardiovascular materna a largo plazo. Hasta ahora, esta relación
no había sido puesta de manifiesto.
El estudio tiene varias limitaciones que no han sido subsanadas completamente

con el diseño estadístico. Una de ellas es que no se recogió la información acerca
del tabaquismo en la madre, y el seguimiento disponible no alcanza el periodo
de la posmenopausia, que es el de mayor riesgo en la mujer. Además, solo se

incluyeron las madres con hijos nacidos vivos, por lo que aquellas que tuvieron
embarazos con abortos, y que pudieran ser los casos más graves, no se consi-
deraron. A pesar de esto, y aunque son precisos más estudios, las mujeres que
han dado a luz a hijos con defectos cardiacos congénitos pueden beneficiarse
de una atención más temprana de los factores de riesgo cardiovascular tradicio-
nales y estrategias de prevención primaria más agresivas.
Referencia
Long-Term Risk of Cardiovascular Disease in Women Who Have Had Infants With
Heart Defects
Cardiopatías congénitas en los hijos: mayor riesgo CV en las madres

Adición de ejercicio físico supervisado
a un programa poshospitalario
en la IC aguda
9 de mayo de 2018
Categoría
El entrenamiento físico se recomienda para pacientes con insuficiencia cardiaca,

pero la evidencia se basa principalmente en estudios donde el entrenamiento físi-
co se pauta en una sola intervención en pacientes ambulatorios estables.
Este es un ensayo aleatorizado y controlado simple ciego, que inscribió a partici-

pantes adultos con insuficiencia cardiaca aguda dados de alta de 5 hospitales en
Queensland, Australia. Todos los participantes fueron incluidos en un programa
multidisciplinar de insuficiencia cardiaca más un programa de asesoramiento de
ejercicios domiciliarios, consistente en ejercicio aeróbico moderado 30 minutos 5
días por semana (150 min/sem), más ejercicios de fuerza usando pesos ligeros, ban-
das elásticas o el propio peso corporal; adicionalmente a los participantes del grupo
de intervención se les ofrecieron 24 semanas de entrenamiento físico supervisado
en un centro, consistente en 50 minutos de actividad aeróbica de moderada inten-
sidad más entrenamiento de fuerza, incluyendo calentamiento y recuperación, uti-
lizándose gimnasios cerca de su centro hospitalario con el equipamiento habitual.
El resultado primario fue la muerte o reingreso por cualquier causa en los siguien-
tes 12 meses. Los subgrupos preestablecidos incluyeron la edad (< o > 70 años),
sexo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (≤ 40% frente a > 40%) y adhe-
rencia al ejercicio.
641
Entre mayo de 2008 y julio de 2013, se inscribieron 278 participantes (140 interven-
ciones, 138 controles): 98 (35,3%) edad ≥ 70 años, 71 (25,5%) mujeres y 62 (23,3%)
con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 40%. No hubo eventos
adversos asociados con el entrenamiento físico. No hubo diferencias en el resul-
tado primario entre los grupos (84 de 140 [60,0%] intervención frente a 90 de 138
[65,2%] control; p = 0,37), pero una tendencia hacia un mayor beneficio en los par-
ticipantes de edad < 70 años (OR: 0,56 [IC 95%: 0,30-1,02] frente a OR: 1,56 [IC 95%:
0,67 a 3,64]; p para interacción = 0,05). Los participantes que siguieron las pautas
recomendadas de ejercicio en casa (72 de 101 controles y 92 de 117 intervenciones
a los 3 meses) tuvieron una tasa significativamente menor de muerte y reingreso
(91 de 164 [55,5%] frente a 41 de 54 [75,9 %]; p = 0,008).
Los autores concluyen que el entrenamiento físico supervisado en centros fue una
alternativa segura y factible a los programas de ejercicio domiciliario dentro de
los programas multidisciplinares de manejo de la IC en pacientes hospitalizados
recientemente con IC aguda, pero no redujo el resultado primario combinado de
muerte o reingreso.
Comentario
Estamos ante el ensayo clínico EJECTION-HF, publicado el 29 de enero en JACC:

Heart Failure, cuyo resultado primario muestra que asignar a los pacientes con una
hospitalización por insuficiencia cardiaca reciente a un programa de ejercicio in
situ de 24 semanas no mejoró la mortalidad a los 12 meses o los reingresos frente a
un grupo de control, si bien, todos los pacientes en el ensayo, incluido el grupo de
control, siguieron un protocolo estructurado de ejercicio domiciliario, y eso puede
haber dificultado que la intervención de ejercicio in situ (supervisado en gimnasio)
les otorgue alguna ventaja.
De hecho, tres cuartas partes del grupo de control e intervención afirmaron que
se ejercitaron según las pautas, lo que supone mucho más que lo publicado en
otros estudios similares. Resulta especialmente relevante, que si bien no hubo di-
ferencias significativas según intervención, independientemente de la asignación
de intervención o no, realizar ejercicio al nivel recomendados por las guías (re-
sultado secundario), conllevó una tasa significativamente reducida de muerte o
reingreso a los 3 meses (p = 0,008) y 6 meses (p = 0,012) en comparación aquellos
que no llegaron a las recomendaciones.

En general, el 62,6% alcanzó el punto final primario de muerte o reingreso en 12 meses;
las tasas fueron del 60% en el grupo de intervención y del 65,2% en el grupo de con-
trol (p = 0,37), con una odds ratio (OR) de 0,80 (IC del 95%: 0,49-1,30). Significativamente
menos pacientes en el grupo de intervención murieron dentro de los 12 meses, 2,1%
frente a 7,2% (p = 0,04), pero con tan pocos eventos los propios autores recomiendan
prudencia ante el hallazgo. Hubo indicios de que la intervención de ejercicio probada
podría ser apropiada solo para pacientes seleccionados, ya que la muestra final cons-
tituyó solo alrededor del 11% de los que se evaluaron originalmente, y el resto no fue
incluido por no cumplir con los criterios de elegibilidad o declinar participar.
Cuando se diseñó el ensayo, los autores pensaron que un grupo de control sin
ejercicio no era ético dada la evidencia previa (mejora del pronóstico en pacientes
con IC crónica), por lo que todos los pacientes tuvieron una evaluación cuidadosa
por parte de un especialista en ejercicio en insuficiencia cardiaca, tuvieron un pro-
grama prescrito individualmente en función de su capacidad de ejercicio y prefe-
rencias, y contaron con el apoyo regular del equipo multidisciplinario de la IC.
Un mensaje realmente importante del ensayo es que esta estrategia de ejercicio

domiciliario, respaldada como parte integral del manejo multidisciplinario de la
enfermedad, fue notablemente efectiva, pero esto probablemente diluyó cual-
quier efecto de la intervención del programa de entrenamiento con asistencia a
un centro, y probablemente es la razón más importante por la que no se observó
un efecto significativo de la intervención.
En las otras posibles causas de la no significación, está que casi toda la población
del estudio, informó haber realizado más de 150 minutos/semana ya al inicio del
estudio, lo que sugiere que eran pacientes bastante motivados que tendrían me-
nos probabilidades de beneficiarse de una intervención sobre el ejercicio.
Además, los pacientes tuvieron un intervalo medio de 43 días entre el alta hospitala-
ria y el inicio de la intervención, pudiendo haber evitado el efecto durante el periodo
de alto riesgo dentro de los primeros 30 días después del alta hospitalaria. Solo una
quinta parte de los reingresos hospitalarios durante los 12 meses se debieron a IC
(por tanto, probablemente debidas a otras comorbilidades comunes en pacientes
con IC, y estas son menos susceptibles de responder a intervención sobre el ejercicio.
Por último, solo el 43% de los pacientes asignados aleatoriamente a un ejercicio su-

pervisado in situ asistieron al menos a la mitad de las sesiones asignadas (solo 2 parti-
cipantes asistieron a 36 sesiones de ejercicios en el centro, 28 [20,0%] asistieron ≥ 24,

60 [42,9%] asistieron ≥ 18, y 86 [61,4%] asistieron ≥ 12). Se ha de tener en cuenta que un
ensayo de 6 meses con 12 a 24 semanas de visitas regulares es un gran compromiso
para un paciente de 75 años con transporte limitado y varios problemas médicos con-
comitantes: muchos pacientes tenían comorbilidades, como enfermedad pulmonar
obstructiva crónica o dolor musculoesquelético.
Con vistas a nuevos estudios, los investigadores informan que están buscando for-
mas de identificar qué pacientes podrían beneficiarse más de un programa estruc-
turado, y cuáles podrían ser mejor respaldados a través de programas domiciliarios,
en lugar de asumir que un enfoque podría ser superior para todos los pacientes.
Referencia
Addition of Supervised Exercise Training to a Post Hospital Disease Management

Program for Patients Recently Hospitalized With Acute Heart Failure: The EJEC-
TION-HF Randomized Phase 4 Trial
Adición de ejercicio físico supervisado a un programa poshospitalario en la IC aguda

Blog REC
Consumo de oxígeno y reingresos

en IC con FEVI preservada
Dra. Patricia Palau Sampio
10 de mayo de 2018
Categoría
Este estudio recoge los datos de una serie de 74 pacientes con IC con FEVI preser-
vada sintomáticos, pero ya clínicamente estables, a los que se realizó una prueba
de esfuerzo cardiopulmonar para valorar el consumo máximo de oxígeno. Los pa-
cientes tenían una media de edad de 72 años, el 53% eran mujeres y todos estaban
en clase funcional II-III de la NYHA.
Durante un seguimiento medio de 276 días, hubo 84 hospitalizaciones por cualquier

causa en 31 pacientes (41,9%) y 15 fallecimientos. En el análisis de los datos, el con-
sumo máximo de oxígeno tuvo una asociación independiente y lineal con el riesgo
de ingresos recurrentes, de tal modo que cada reducción del 10% en el consumo de
oxígeno pico se asoció con un aumento del 32% el riesgo de ingresos recurrentes.
Los datos sugieren que efectivamente el consumo máximo de oxígeno es un factor
predictor de ingresos recurrentes en los pacientes con IC y FEVI preservada.
Para saber más
gía siguiendo el enlace “El consumo máximo de oxígeno predice los ingresos recu-
rrentes por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada”.
645
Encuentro con LA AUTORA: Patricia Palau Sampio
La insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada (IC-FSc) es un síndrome

clínico con una creciente prevalencia, importante deterioro de la capacidad fun-
cional y calidad de vida, elevada mortalidad y con un aumentado coste sociosani-
tario asociado debido fundamentalmente a la excesiva tasa de reingresos tanto
cardiovasculares como no cardiovasculares.
Las características clínicas de nuestros pacientes con IC-FSc son, por lo general,
edad > 65 años, predominantemente mujeres y con frecuentes comorbilidades
asociadas (fibrilación auricular, insuficiencia renal asociada, hipertensión, diabe-
tes mellitus, obesidad, etc.).
La evaluación de la capacidad funcional constituye una necesidad para clasificar a

los pacientes según su gravedad. Aunque la evaluación de la capacidad funcional
mediante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar en la insuficiencia cardiaca con
función sistólica reducida (IC-FSr) está bien establecida, la evidencia que respalda
su utilidad pronóstica en la IC-FSc es escasa e incluso inexistente. Este hecho es par-
ticularmente cierto cuando queremos evaluar la relación entre la capacidad funcio-
nal máxima y el riesgo de ingresos repetidos en el tiempo. Con esta idea en mente,
quisimos evaluar la utilidad de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar para la estra-
tificación del riesgo de hospitalizaciones repetidas en los pacientes con IC-FSc.
El principal resultado de nuestro estudio fue que el consumo máximo de oxígeno

mostró una asociación independiente y lineal con el riesgo de ingresos recurrentes
a largo plazo en una cohorte de pacientes sintomáticos con IC-FSc. Se trata del pri-
mer estudio en el que se ha evaluado la utilidad pronóstica del consumo máximo de
oxígeno en la predicción de hospitalizaciones recurrentes en este tipo de pacientes.
Hasta la fecha, ninguna terapia médica ha demostrado mejorar el pronóstico en

términos de morbimortalidad de la IC-FSc. Trabajos como este sirven para que
de una manera reproducible y fidedigna podamos diferenciar a un subgrupo de
pacientes en base a la gravedad de su deterioro funcional y riesgo de morbilidad

futura. Incluir dentro de los criterios de inclusión de estudios aleatorizados el con-
sumo de oxígeno podría ser un importante avance en la individualización del tra-
tamiento de los pacientes con IC-FSc.
Además, este trabajo refuerza la solidez del consumo máximo de oxígeno como varia-
ble de riesgo, por lo que estudios futuros que planteen la evaluación de la capacidad
funcional mediante cualquier tipo de estrategia terapéutica, deberían considerar la
evolución del consumo máximo de oxígeno como criterio de valoración a evaluar.
La principal dificultad fue adquirir el equipo para realizar la prueba de esfuerzo

cardiopulmonar para el servicio de cardiología. En la primera parte del estudio, el
equipo fue cedido por la industria durante un año y finalmente se pudo adquirir
en 2015 a través de los fondos de investigación del grupo de insuficiencia cardiaca
liderado por el doctor Julio Núñez.
En un análisis posterior, nos llamó la atención la elevada prevalencia de incompe-

tencia cronotropa durante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar en este grupo
de pacientes, a pesar de ajustar por tratamiento previo con betabloqueantes.
resultados?
El siguiente trabajo que vamos a llevar a cabo es evaluar el papel de la incompe-

tencia cronotropa durante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar en la fisiopato-
logía y pronóstico de la IC-FSc.

interesante.
Os dejo en la sección de lecturas recomendadas un trabajo muy interesante sobre la

utilidad clínica de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar en la insuficiencia cardiaca.
REC Finalmente, ¿qué nos recomiendas para desconectar y relajarnos?
Realizar ejercicio físico de forma regular.

Referencia
El consumo máximo de oxígeno predice los ingresos recurrentes por insuficiencia

cardiaca con fracción de eyección conservada
Lectura recomendada
Role of Cardiopulmonary Exercise Testing in Clinical Stratification in Heart Fail-

ure. A Position Paper from Committee on Exercise Physiology and Training of the
Heart Faiure Association of the European Society of Cardiology
Blog REC
Consumo de oxígeno y reingresos en IC con FEVI preservada

Sacubitrilo/valsartán y mejoría
de la calidad de vida
11 de mayo de 2018
Categoría
Análisis secundario post hoc de pacientes del ensayo PARADIGM-HF donde se va-

loró si sacubitrilo/valsartán comparado con enalapril mejoraba las actividades
físicas o sociales en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección re-
ducida (HFrEF).
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes con insuficien-
cia cardiaca (IC) está muy disminuida en comparación con la CVRS de pacientes
con otras enfermedades crónicas, lo que condiciona importantes limitaciones en
las actividades físicas y sociales. Para realizar esta comparación se empleó el Kan-
sas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ). Un total de 7.618 de los 8.399
pacientes del ensayo PARADIGM-HF (90,7%) (media [DE] de edad, 64 [11] años,
5.987 [78,6%] hombres y 1.631 [21,4%] mujeres) completaron la evaluación inicial
del KCCQ. Al inicio del estudio los pacientes presentaron las mayores limitaciones
en jogging (trotar, caminar rápido) y relaciones sexuales. Los pacientes que recibie-
ron sacubitrilo/valsartán tuvieron puntuaciones significativamente mejores en la
mayoría de las actividades físicas y sociales a los 8 meses y durante los 36 meses
en comparación con los que recibieron enalapril. La mayor mejoría con respecto
al enalapril fue en las tareas domésticas y en las relaciones sexuales, mejorías que
persistieron durante 36 meses.
649
El estudio concluye que, además de mejorar la morbilidad y la mortalidad, sacu-
bitrilo/valsartán puede mejorar significativamente las limitaciones en las activi-
dades físicas y sociales que son comunes en pacientes con HFrEF; la mejora más
importante se dio en las limitaciones de la actividad sexual.
Comentario
La introducción de sacubitrilo/valsartán (inhibidor de la neprilisina y del receptor

de la angiotensina) ha ampliado las posibilidades terapéuticas disponibles en pa-
cientes con HFrEF. La neprilisina cataliza la degradación de varios péptidos vaso-
dilatadores, incluidos los péptidos natriuréticos, la bradicinina, la sustancia P y la
adrenomedulina, así como los péptidos vasoconstrictores, que incluyen la endo-
telina 1 y la angiotensina I y II. Por todos es conocido que la CVRS está muy reduci-
da en pacientes con IC, incluso en comparación con otras enfermedades crónicas.
El ensayo PARADIGM-HF concluyó que sacubitrilo/valsartán, en comparación con
enalapril, redujo significativamente la mortalidad cardiovascular, la hospitaliza-
ción asociada a la IC y la mortalidad por todas las causas en pacientes con IC y
fracción de eyección reducida, y también mostró mejoría en la CVRS global en pa-
cientes supervivientes, según lo determinado por el KCCQ. En este análisis secun-
dario de los datos del PARADIGM-HF se centraron en elementos tan importantes
de la vida diaria como son los relacionados con la actividad física y social.
El KCCQ es un instrumento de CVRS ampliamente utilizado, de 23 ítems, autoad-

ministrado y específico de la enfermedad, que ha sido validado para la IC. En este
análisis se administró nuevamente a los 4, 8, 12, 24 y 36 meses o hasta la visita final.
El principal punto de eficacia de CVRS se preespecificó a los 8 meses.
En relación con las actividades físicas, se solicitó a los pacientes que respondieran as-
pectos tan importantes como la capacidad para realizar actividades en las últimas 2
semanas, como son vestirse, ducharse o darse un baño, caminar 100 metros sobre te-
rreno llano, hacer jardinería o tareas domésticas, subir un tramo de escaleras sin parar
y trotar o apresurarse (como para tomar un autobús). En el apartado de actividades
sociales habían cuestiones con relación a cómo habían tenido limitaciones durante las
últimas 2 semanas en realizar pasatiempos, actividades recreativas, trabajo o tareas
domésticas, visitas a familiares o amigos y relaciones íntimas o sexuales.
Los pacientes con las mayores limitaciones fueron de edad avanzada, mujeres,
con múltiples comorbilidades, peor clase funcional NYHA y niveles más altos de

fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-pro-BNP). En el
seguimiento a los 8 meses, el número de pacientes que respondieron “limitado
por otras razones” fue mucho mayor para la pregunta de limitación sexual en
comparación con otras actividades físicas y sociales. Los pacientes que respondie-
ron “limitado por otras razones” a la pregunta de limitaciones sexuales al inicio
del estudio eran mayores y mujeres, con una peor clase NYHA y con puntuaciones
medias de actividad social KCCQ más altas (72,6 frente a 71,3; p = 0,04).
En esta gran población de pacientes con HFrEF, informaron importantes deterioros

físicos y sociales iniciales. Las mayores limitaciones se observaron en las actividades
de jogging (trotar o caminar rápido) y las relaciones sexuales, mientras que vestirse y
ducharse tuvieron las puntuaciones promedio más altas, lo que sugiere una menor
cantidad de limitaciones. A los 8 meses, cuando se comparan los pacientes que reci-
bieron enalapril con aquellos aleatorizados para recibir sacubitrilo/valsartán, estos
tuvieron mayores diferencias de puntuaciones en la mayoría de las actividades físi-
cas y sociales de KCCQ, con la mayor diferencia de cambio ajustada en las limitacio-
nes en las relaciones sexuales. Estos hallazgos persistieron durante 36 meses.
En un modelo multivariable, varios factores clínicos iniciales se asociaron de for-

ma independiente con el empeoramiento de las limitaciones de las actividades
físicas y sociales a los 8 meses del seguimiento, incluidos edad avanzada, sexo fe-
menino, mayor índice de masa corporal, peor clase funcional NYHA, mayor nivel
de NT-pro-BNP y una mayor prevalencia de comorbilidades. Después del ajuste
para estos factores, la aleatorización a sacubitrilo/valsartán permaneció indepen-
dientemente asociada con mejores limitaciones en la puntuación combinada de
actividad física y social. La mejora en esta puntuación combinada en la visita a los
8 meses entre pacientes aleatorizados para recibir sacubitrilo/valsartán frente a
enalapril fue comparable a una diferencia de 9 años de envejecimiento (intervalo
de confianza [IC]: 95%, 4-13 años).
Un hallazgo importante es que la mejoría en las limitaciones físicas y sociales estaba

bien correlacionada con la mejoría hemodinámica, como lo demuestra la reducción
en los niveles de la fracción N-terminal del péptido natriurético tipo B (NT-pro-BNP),
y se relacionó con los resultados posteriores de mortalidad e insuficiencia cardiaca.
En consonancia con los resultados que aquí analizamos, queremos resaltar un es-
tudio español recientemente publicado (Beltran P et al. International Journal of
Cardiology 2018) donde se evaluó los efectos de sacubitrilo/valsartán en un test
de caminar 6 minutos (6-MWT) en pacientes con HFrEF antes y 30 días después

del inicio del tratamiento con sacubitrilo/valsartán, y en comparación con la situa-
ción basal, la distancia de 6-MWT aumentó significativamente a los 30 días en un
13,9% (+Δ = 41,8 m [33,4-50,2]; p < 0,00).
Por lo tanto y para concluir, además de la reducción en la probabilidad de muerte

cardiovascular, la mortalidad por todas las causas y la hospitalización asociada a
la IC, sacubitrilo/valsartán en comparación con enalapril mejoró significativamen-
te las actividades físicas y sociales descritas en este estudio; siendo las relaciones
sexuales fueron la actividad con mayor magnitud de mejora, hecho muy impor-
tante porque aproximadamente la mitad de los pacientes con IC informan abste-
nerse de la actividad sexual. No disponemos de evidencias de que el sacubitrilo/
valsartán tenga efecto directo sobre la función sexual. Así pues, estamos ante una
terapia con numerosos efectos positivos, como han demostrado otros estudios en
pacientes diabéticos y nefrópatas, de tal manera que los hallazgos de este análisis
son muy importantes porque pueden informar a los médicos y pacientes sobre los
beneficios que podrían esperar con sacubitrilo/valsartán.
Referencia
Effects of Sacubitril/Valsartán on Physical and Social Activity Limitations in Pa-

tients With Heart Failure. A Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial
Sacubitrilo/valsartán y mejoría de la calidad de vida

Blog REC

insuficiencia cardiaca
12 de mayo de 2018
Categoría
Lo mejor de la literatura en 2017 sobre insuficiencia cardiaca resumido en los dos

mejores trabajos publicados.
Encuentro con el autor: José Manuel García Pinilla
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre insuficiencia cardiaca publicado

en la literatura en el año 2017?
La insuficiencia cardiaca (IC) constituye un problema sanitario de primer nivel en los

países de nuestro entorno, debido a un incremento de su incidencia asociado a la ma-
yor exposición a factores de riesgo relacionados con su desarrollo (diabetes, hiperten-
sión…) debido al envejecimiento poblacional, así como a un aumento en su prevalencia
en relación con una mayor supervivencia de las cardiopatías, especialmente de los pa-
cientes isquémicos y también de los pacientes con IC. Pero a pesar de las mejoras en el
diagnóstico y tratamiento, su pronóstico sigue siendo malo, y determinan un enorme
gasto sanitario en relación con altas tasas de rehospitalización.
En 2017 no hemos tenido grandes ensayos clínicos con resultados que podrían impac-
tar de manera significativa en la práctica clínica habitual. Pero sí que destacaría dos
653
estudios que demuestran lo importante que es la adherencia a las recomendaciones
de las guías de práctica clínica y el cambio en el modelo tradicional de atención a estos
pacientes, más allá del seguimiento clásico en consulta ambulatoria clásica, que incide
en el cambio de paradigma para la atención al paciente con patología crónica.
Existe evidencia de que un considerable porcentaje de pacientes con IC y fracción

de eyección deprimida no recibe el tratamiento recomendado o lo hace a dosis
por debajo de las consideradas como óptimas.
El estudio QUALIFY, una encuesta prospectiva e internacional (36 países, 547 cen-
tros de diferentes regiones del mundo), se planteó con el objetivo de evaluar el
impacto de la adherencia a las recomendaciones terapéuticas de las guías de
práctica clínica para el manejo de la IC con fracción de eyección deprimida sobre
la aparición de eventos clínicos en un seguimiento de 6 meses.
Se incluyeron un total de 6.669 pacientes con diagnóstico de IC y con un ingre-

so previo por descompensación aguda (1-15 meses) entre septiembre de 2013
y diciembre de 2016. Se desarrolló un score global que incluía la prescripción de
inhibidores del enzima de conversión de angiotensina (IECA), antagonistas del re-
ceptor de angiotensina (ARA-II), betabloqueantes, antagonistas del receptor mi-
neralocorticoide e ivabradina. Dicho score se definió como 0 puntos en caso de no
prescripción, 0,5 puntos en caso de dosificación < 50% del objetivo, 1 punto para
dosificación > 50%; y se estableció mala adherencia como una puntuación < 0,49,
moderada adherencia 0,5-1 y buena adherencia si score = 1. Se objetivó una buena
adherencia en el 23% de los pacientes, moderada en el 55% y pobre en el 22%.
A los 6 meses de seguimiento, una mala adherencia se asoció de manera significa-

tiva con una mayor mortalidad total (hazard ratio [HR] 2,21; intervalo de confianza
[IC]: 95%: 1,42-3,44; p = 0,001), una mayor mortalidad cardiovascular (HR 2,27; IC
95%: 1,36-3,77; p = 0,003), mayor mortalidad por IC (HR 2,26; IC 95%: 1,21-4,2; p =
0,001), así como una importante tendencia a una mayor tasa de hospitalización
por IC (HR 1,32; IC 95%: 1,04-1,68; p = 0,069).
Se objetivó que en el grupo de baja adherencia había más ancianos, pacientes en

peor clase funcional y más pacientes con cáncer, lo que implica una importante
influencia de la fragilidad en la prescripción de fármacos en IC, y que también po-
dría haber contribuido al peor pronóstico de este grupo.

Las limitaciones principales son inherentes a un registro, con imposibilidad de
controlar potenciales variables confusoras, como por ejemplo variables de tipo
económico y social, que influyen también en el pronóstico debido a su relación
con un peor control de factores de riesgo cardiovascular y la ausencia de con-
ciencia cultural sobre la importancia de seguir el tratamiento prescrito. De todos
modos, para aumentar la validez del estudio, se realizó una auditoría externa que
incluyó el 10-15% de los centros (casi 1.500 pacientes) para asegurar la validez de
los datos (sobre todo en cuanto a la adjudicación de eventos). Además, se ha de te-
ner en cuenta que las guías recomendadas eran las vigentes durante la realización
del estudio, es decir, las guías europeas de 2012.
El segundo estudio que destacaría es el estudio STOP-HF. Realizado en un centro

nacional, demuestra la importancia de un seguimiento precoz tras el ingreso por
IC, especialmente en pacientes especialmente complejos y frágiles.
Se incluyeron 518 pacientes consecutivos, con una media de edad de 83 años (25%
con > 88 años), dados de alta de los servicios de geriatría o medicina interna, a los
que se realizó un seguimiento temprano, antes de los 7 días del alta, con una con-
sulta médica, educación sanitaria, titulación de fármacos y administración de tra-
tamiento intravenoso (diurético, ferroterapia o transfusión) si era necesario. Los
pacientes fueron especialmente complejos, con un índice de Barthel medio de 70
y Charlson medio de 5,6. Se determinó el riesgo predicho de reingreso a 30 días
según la puntuación CORE-HF (26,5%). Para estudiar el impacto de la carga de re-
ingreso precoz se realizó una comparación entre el área de referencia del centro
donde se realizó el estudio (250.000 habitantes) frente al resto del servicio regio-
nal de salud (7,5 millones de habitantes) antes y después de implantar la consulta
específica (2012-2013 frente a 2014-2015).
La tasa de reingresos por cualquier causa a 30 días fue del 13,9% (reducción del
riesgo relativo del 47,5%; fundamentalmente asociada a una reducción de la tasa
de reingreso por IC, que fue del 7,5%). Al final de la intervención, el 54% de los
pacientes se remitió a atención primaria, el 30% a seguimiento especializado en
consulta y solo 16% continuaron seguimiento en la unidad de IC.
Los resultados, como vemos, fueron espectaculares, incidiendo en que un abordaje

relativamente sencillo, implementado con una consulta específica, permite reducir
de manera significativa los reingresos precoces por IC en una población de pacien-
tes especialmente compleja; con las limitaciones inherentes a una serie realizada
en un único centro y a una comparación con los datos generales de un área sanitaria

(imposibilidad de valorar la complejidad de los pacientes globales y las diferencias
en cuanto a características epidemiológicas y clínicas entre ambas poblaciones).

en insuficiencia cardiaca?
En resumen, son dos trabajos que demuestran el impacto que tienen una serie de me-
didas relativamente sencillas, en el pronóstico de los pacientes con IC, y que el manejo
del paciente con IC (y probablemente el de otras afecciones crónicas) requiere de un
abordaje diferente al que clásicamente se ha considerado en estos pacientes.
Referencia
Physicians’ guideline adherence is associated with better prognosis in outpatients

with heart failure with reduced ejection fraction: the QUALIFY international registry
Early Postdischarge STOP-HF-Clinic Reduces 30-day Readmissions in Old and Frail

Patients With Heart Failure
Selección de lo mejor del año 2017 en insuficiencia cardiaca aguda y crónica
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en insuficiencia cardiaca

Trombosis sobre dispositivo en
cierre de orejuela izquierda
14 mayo de 2018
Categoría
En pacientes con fibrilación auricular (FA) el cierre de la orejuela izquierda (COI)

con el dispositivo Watchman previene el tromboembolismo desde la orejuela iz-
quierda (OI); sin embargo, pueden formarse trombos en la cara auricular del dis-
positivo y embolizarse.
Este estudio analizó la incidencia, predictores y resultados clínicos de la trombosis

relacionada con el dispositivo (TRD), utilizando grandes series de pacientes some-
tidos a implante de Watchman en ensayos clínicos.
Se estudiaron los brazos de dispositivo de cuatro ensayos clínicos prospectivos:

PROTECT-AF (n = 463), PREVAIL (n = 269), CAP (n = 566) y CAP2 (n = 578). Se realiza-
ron ecocardiogramas transesofágicos (ETE) de control a los 45 días y 12 meses en
todos los pacientes y también a las 6 meses en ensayos clínicos aleatorizados. Se
analizó la incidencia de TRD en estos ETE (y en otros ETE no programados) y los
resultados clínicos de ictus posprocedimiento o embolismos sistémicos ajustados
por CHA2DS2-VASC y HAS-BLED.
De los 1.739 pacientes que recibieron el implante (7.159 pacientes-año; CHA2DS2-VASC=

4,0), se identificó TRD en 65 pacientes (3,74%). Las tasas de embolismo sistémico con y
sin TRD fueron de 7,46 y 1,78 por 100 pacientes-año (ratio de tasas ajustada 3,55; inter-
valo de confianza [IC]: 95%: 2,18-5,79; p < 0,001), y las de embolismo sistémico 6,28 y
657
1,65 por 100 pacientes-año (ratio de tasas ajustada 3,22; IC 95%: 1,90-5,45; p < 0,001). En
el análisis multivariante, los predictores de TRD fueron: historia de ictus o AIT (odds ra-
tio [OR] 2,31; IC 95%: 1,26-4,25; p = 0,007), FA permanente (OR 2,24; IC 95%: 1,19-4,20; p =
0,012), enfermedad vascular (OR 2,06; IC 95%: 1,08-3,91; p = 0,028), diámetro de OI (OR
1,06 por cada milímetro de incremento; IC 95%: 1,01-1,12; p = 0,019), fracción de eyección
del ventrículo izquierdo [FEVI] (OR 0,96 por cada 1% de incremento; IC 95%: 0,94-0,99;
p = 0,019). La TRD y el embolismo sistémico ocurrieron en el mismo paciente en 17 de
65 pacientes (26,3%). De los 19 eventos de embolismo sistémico en estos pacientes con
TRD, nueve de 19 (47,4%, y 12 de 19 (63,2%) ocurrieron entre un 1 y 6 meses de la detec-
ción de TRD. Inversamente, tras COI, la mayoría de los embolismos sistémicos (123 de
142, 86,6%) ocurrieron en pacientes sin TRD.
Tras el COI con Watchman, la TRD (~ 3,7%) no es frecuente, pero cuando se presenta
está asociada con un mayor riesgo de ictus o embolismo sistémico.
Comentario
La fibrilación auricular es la arritmia más prevalente en la población occidental

y su mayor complicación es el tromboembolismo, tanto cerebral en forma ictus
como sistémico. Esta complicación supone una alta mortalidad y disminución en
la calidad de vida.
La anticoagulación oral, tanto con warfarina como con anticoagulantes directos,

supone un tratamiento de alta efectividad para la prevención de los fenómenos
tromboembólicos, y una adecuada indicación en función del riesgo mejora las
tasas de ictus en estos pacientes. Sin embargo, el beneficio en la prevención de
tromboembolismo tiene su otra cara de la moneda en los sangrados, que también
suponen una complicación frecuente.
Para pacientes en los que no se puede indicar la anticoagulación por un riesgo de

sangrado inasumible o en los que a pesar de este tratamiento se producen ictus,
el cierre percutáneo de la orejuela izquierda es una alternativa que se está mos-
trando moderadamente efectiva y ofrece una solución segura a esta población.
La introducción de un material extraño en una cámara cardiaca que se expone a la

circulación sanguínea presenta, hasta su completa endotelización, un riesgo de for-
mación de trombos sobre la cara auricular del dispositivo. Aunque se han descrito
incidencias variables, estas están en torno a un 5% de los casos, por lo que se debe

estar alerta a esta complicación mediante protocolos de detección a través de ETE,
ya que su desarrollo obliga a reintroducir la anticoagulación, que en estos pacientes
ya suponía un alto riesgo.
Los autores de este artículo analizan una gran cohorte de pacientes sometidos a
cierre percutáneo de orejuela izquierda mediante implante de dispositivo Wat-
chman formada por los brazos de intervención de cuatro grandes estudios: PRO-
TECT-AF, PREVAIL, CAP y CAP2, y analizan tanto la incidencia global como los
predictores de trombosis relacionados con el dispositivo TRD y su relación con los
resultados clínicos.
Los resultados más importantes fueron:
ʟʟ La incidencia total de TRD fue del 3,7%.
ʟʟ Ante una TRD se aumenta el riesgo de ictus y embolismo sistémico (riesgo re-
lativo [RR] 3,55 y 3,22, respectivamente).
ʟʟ Existe una relación temporal entre la TRD y los eventos tromboembólicos.
ʟʟ Los factores predictores de TRD identificados fueron: FA permanente, histo-

ria de ictus/AIT, enfermedad vascular, mayor diámetro de OI y menor frac-
ción de eyección.
ʟʟ La incidencia detectada, aunque pueda parecer baja, nos tiene que hacer estar
alerta y cumplir de forma estricta los protocolos de detección y más aún los regí-
menes de tratamiento antitrombótico con anticoagulantes y antiplaquetarios.
Sin embargo, hay que destacar que, aunque existe una relación temporal entre la
detección de la TRD y el desarrollo de ictus/embolismo que apoya la existencia de
causa efecto, la mayoría de los eventos ocurrieron sin que se detectase TRD. Por ello,
podemos concluir que aunque la TRD aumenta el riesgo, su ausencia no lo elimina.
En cuanto a los predictores de TRD, aunque nos pueden ofrecer una cierta intuición
acerca del riesgo, no permiten realizar una estimación del riesgo que pueda tener
implicaciones clínicas por su baja capacidad de predicción (estadístico C bajo).
Por último, hay que tener en cuenta dos datos muy elocuentes: en la mayoría (73,8%)
de los pacientes con TRD no se desarrolló ningún evento tromboembólico, y en la ma-
yoría de los pacientes con eventos tromboembólicos no se detectó TRD previamente.

Como mensaje más relevante de este estudio que pudiera tener aplicación clínica
está la necesidad de un cumplimiento estricto de los regímenes de tratamiento an-
titrombótico para evitar la TRD, y de los protocolos de detección de TRD para, en
caso de que se desarrollen, poder iniciar tratamiento lo más precozmente posible.
Referencia
Device-Related Thrombus After Left Atrial Appendage Closure: Incidence, Predictors,

and Outcomes
Trombosis sobre dispositivo en cierre de orejuela izquierda

¿Miocardiopatía hipertrófica o
hipertrofia fisiológica de los atletas?
15 de mayo de 2018
Categoría
El objetivo de este trabajo fue determinar un patrón electrocardiográfico que

pudiera diferenciar a los atletas de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica
(MH), básicamente las ondas Q y S profundas en la derivación III.
Se trata de un estudio retrospectivo que analizó los electrocardiogramas (ECG)

de pacientes con MH que realizaban seguimiento en el Centro para Enfermeda-
des Cardiovasculares Hereditarias de la Universidad de Stanford (Estados Uni-
dos). Todos los pacientes con MH tenían un ecocardiograma previo. Un análisis
multivariante por técnica de regresión logística fue utilizado para calcular las odds
ratio (OR) para varias características demográficas y electrocardiográficas. La re-
gresión linear se empleó para correlacionar las características del ECG con los ha-
llazgos ecocardiográficos.
Se estudiaron 1.124 atletas y 240 pacientes con MH. La media de amplitud de Q+S en
III (IIIQ+S) fue significativamente mayor en pacientes con MH en comparación con los
atletas (0,71 ± 0,69 mV frente a 0,21 ± 0,17 mV, p < 0,001). En pacientes con MH, IIIQ+S
se correlacionó de manera directa con el espesor del septo interventricular en el eco-
cardiograma (ρ = 0,45; p < 0,001). En el análisis multivariante ajustado por las varia-
bles demográficas y las características del ECG, un valor IIIQ+S más alto se asoció de
manera independiente con presentar MH en comparación con los atletas (OR = 4,2
por cada 0,5 mV; p < 0,001). En el análisis de subgrupos de pacientes jóvenes, etnia
661
afroamericana y aquellos con desviación izquierda del eje, IIIQ+S siguió asociado con
MH. La adición de IIIQ+S > 1,0 mV, como un hallazgo anormal añadido a los criterios
internacionales para la valoración del ECG en deportistas, mejoró la sensibilidad del
64,2% al 70,4%, con una mínima reducción en la especificidad.
Los autores concluyen que las ondas Q y S profundas en III diferenciaron a los atle-
tas de los pacientes con MH, de manera independiente al eje electrocardiográfico
y otros marcadores reconocidos electrocardiográficos propios de pacientes con
MH. La correlación entre el espesor septal en pacientes con MH y IIIQ+S sugiere una
explicación parcial de esta asociación.
Comentario
La MH es una causa común de muerte súbita, también en los pacientes deportistas.

Aproximadamente el 80% de los atletas que fallecen súbitamente estaba previa-
mente asintomático. Se ha propuesto que un screening electrocardiográfico podría
identificar a aquellos en riesgo de presentar este desenlace fatal. Sin embargo, el
solapamiento electrocardiográfico de hallazgos como el aumento de voltajes como
criterio de hipertrofia ventricular en la MH y la hipertrofia fisiológica del ejercicio es
muy frecuente y dificultan extraordinariamente el diagnóstico de MH.
Un estudio anterior de estos investigadores, que comparó de manera sistemática

los ECG de pacientes con MH y atletas, demostró que rasgos anormales como la
inversión de ondas T en derivaciones laterales, depresión del ST lateral, desviación
izquierda o derecha del eje estuvieron todos correlacionados con la MH. La hipótesis
de este trabajo es que la hipertrofia septal asimétrica podría manifestarse como de-
flexiones negativas y profundas en la derivación III, lo que los autores llaman IIIQ+S,
y que representaría la suma de las ondas Q y S en la derivación III, dado que la po-
sición del septo interventricular se dirige perpendicularmente a esta derivación. La
muestra analizada incluyó los ECG de 250 pacientes con MH y 1.124 deportistas (de
20 años de media de edad, el 65% varones y el 25% de etnia afroamericana).
Mientras que las ondas Q patológicas en III se habían asociado con la presencia de
enfermedad coronaria en estudios anteriores, así como otras variantes patológi-
cas, los autores extendieron su análisis para incluir también las ondas S profun-
das, ya que observaron que muchos pacientes con MH tenían una onda r pequeña
seguida de una onda S profunda. La correlación entre IIIQ+S y el diámetro del septo
interventricular respalda la hipótesis de que las deflexiones negativas profundas

en la derivación III pueden representar la despolarización septal hacia el ventrí-
culo izquierdo. Además, los subtipos septales de MH, cuando se compararon con
los subtipos no septales de MH, tendieron a una mayor amplitud de IIIQ+S, aunque
esto no alcanzó significación estadística posiblemente por baja potencia estadís-
tica (escaso tamaño muestral de pacientes con MH).
Por tanto, como añadido al modelo multivariante para diferenciar la MH de la hiper-

trofia fisiológica, la adición del criterio IIIQ+S supone una mejoría de la sensibilidad
sin pérdida de especificidad. De hecho, la desviación izquierda del eje perdió signifi-
cación estadística, lo que sugiere que la asociación entre la desviación izquierda del
eje y la MH estaría mediada por IIIQ+S. El punto de corte que los autores consideran
fue IIIQ+S > 1,0 mV para ser indicativo de MH. Este parámetro siguió siendo de utili-
dad incluso en los casos de individuos jóvenes y de etnia afroamericana.
Las observaciones de este estudio ayudan a precisar aún más los criterios existen-
tes utilizados en la valoración de atletas para identificar a aquellos en riesgo de
muerte súbita. Se necesitan más estudios en cohortes de pacientes con MH para
validar el valor predictivo de IIIQ+S.
Referencia
Large Q and S waves in lead III on the electrocardiogram distinguish patients with
hypertrophic cardiomyopathy from athletes
¿Miocardiopatía hipertrófica o hipertrofia fisiológica de los atletas?

Fármacos estabilizadores de la
transtiretina en la amiloidosis cardiaca
16 de mayo de 2018
La amiloidosis cardiaca por transtiretina (ATTR) se produce por un depósito anor-

mal de la proteína transtiretina (TTR) en el espacio extracelular, lo que conduce
a una disfunción diastólica avanzada, provocando insuficiencia cardiaca (IC) pro-
gresiva y eventualmente la muerte.
En la actualidad, el tratamiento gold standard de la ATTR hereditaria es el trasplan-

te hepático, acompañado, si es preciso, de un trasplante cardiaco en casos selec-
cionados. Los fármacos estabilizadores impiden la disociación y depósito de la
proteína, evitando la progresión de la enfermedad.
En el presente estudio, se investigan las diferencias en la supervivencia entre

pacientes con ATTR tratados con fármacos estabilizadores, en comparación con
aquellos que no recibieron tratamiento con estabilizadores, en una cohorte de 120
pacientes del Columbia University Hospital.
Brevemente, la media de edad de la población estudiada fue de 75 ± 8 años, el 70%

(84 pacientes) presentaban ATTR senil y el 30% ATTR hereditaria (36 pacientes). Úni-
camente el 24% de los pacientes recibieron estabilizador y, de estos, 13 recibieron
tratamiento con diflunisal y 16 con tafamidis. La cohorte fue predominantemente
masculina (88%), más frecuentemente de raza blanca (93% frente al 55%; p < 0,001), y
con una menor proporción de pacientes con mutación patogénica (10% frente al 36%;
p = 0,010). Basalmente, los pacientes tratados se encontraban predominantemente en
clase funcional (CF) NYHA (New York Heart Association) I y II (79% frente al 38%; p =
0,002), con valores de troponina I más bajos (mediana 0,06 frente al 0,12 ng/ml; p =
0,002) y una mejor fracción de eyección ventricular izquierda (49% frente a 40%; p =
0,011). Durante una mediana de seguimiento de 1,9 años (rango intercuartílico 1,0-2,8
años) desde el momento del diagnóstico, 78 individuos presentaron el objetivo prima-
rio (65%), de los cuales 67 murieron y 11 recibieron un trasplante cardiaco.
664
El estudio muestra una asociación independiente entre el uso de medicamentos
estabilizadores (tafamidis y diflunisal) con el objetivo compuesto (HR 0,32; IC
95%: 0,18-0,58; p < 0,0001). A pesar de existir diferencias notables entre pacientes
tratados y no tratados, en el análisis multivariable la asociación entre estabiliza-
dor y muerte o OHT persistió cuando se ajustó para todos los predictores univa-
riados no colineales con p < 0,05 (hazard ratio [HR]: 0,37; intervalo de confianza (IC)
del 95%: 0,19-0,75; p = 0,003).
Comentario
La amiloidosis ocurre ante una acumulación excesiva y anormal de una sustan-

cia conocida como amiloide, que deriva del plegamiento anormal de diferentes
proteínas y que se deposita en los diferentes tejidos y órganos. El tipo de proteína
acumulada define el tipo de amiloidosis. Entre ellas, la transtiretina es una proteí-
na que se sintetiza en el hígado y se ensambla en un tetrámero, que es estable en
condiciones normales.
La ATTR es causada por la disociación anómala y el depósito de la TTR, que se depo-

sita mayoritariamente a nivel hepático, cardiaco y del sistema nervioso periférico.
La inestabilización de la proteína TTR puede provenir de mutaciones hereditarias
(amiloidosis transtiretina hereditaria [ATTRh]) o por un proceso de envejecimien-
to: enfermedad de tipo “senil” o wild-type (amiloidosis transtiretina de tipo senil
[ATTRwt]). En ausencia de tratamiento efectivo, la deposición de amiloide a nivel
cardiaco se acompaña con mal pronóstico, en relación al desarrollo de IC avanza-
da y muerte. A pesar de que en la actualidad el diagnóstico de la ATTR cardiaca
puede realizarse simplemente mediante una gammagrafía con tecnecio 99 (Tc99)
pirofosfato, el diagnóstico definitivo es a menudo tardío, por lo que las opciones
terapéuticas son más limitadas. En efecto, únicamente en casos seleccionados
puede ser necesaria una biopsia endomiocárdica. El diagnóstico etiológico de la
ATTR precisa de un estudio genético dirigido a la secuenciación del gen TTR.
El tratamiento gold standard de la ATTR hereditaria es el trasplante hepático, que

puede acompañarse de un trasplante cardiaco en los casos en los que se presen-
ta con una afectación cardiaca grave, y en los que no existen comorbilidades im-
portantes. En los últimos años, se han desarrollado varios fármacos dirigidos al
tratamiento de la enfermedad. Entre ellos, los estabilizadores de la TTR (tafami-
dis y diflunisal) han obtenido resultados prometedores en el tratamiento de la
neuropatía asociada a la ATTR hereditaria y se está estudiando su uso en aquellos

fenotipos con una afectación cardiaca predominante, con unos resultados preli-
minares prometedores.
Los resultados de este estudio demuestran por primera vez una mejora de la su-
pervivencia en pacientes con amiloidosis cardiaca por TTR mediante el uso de es-
tabilizadores. Los resultados obtenidos son especialmente interesantes dado el
elevado número de pacientes con ATTRwt y que de los 36 pacientes afectos de AT-
TRh, la mayor parte presentaba la mutación Vall122Ile (91%), conocida una afec-
tación cardiaca predominante con evolución a IC refractaria. Sin embargo, es de
destacar que se echa en falta un mayor porcentaje de población afroamericana,
especialmente afectada por esta patología en los Estados Unidos.
Se trata pues de un estudio interesante, ya que a pesar de que es un estudio re-

trospectivo y no randomizado, con diferencias evidentes entre ambos grupos y
realizado en una cohorte proveniente de un solo centro, los resultados obtenidos
se alinean con lo evidenciado en estudios previos de fase I y II. En el presente es-
tudio, la probabilidad de muerte o trasplante cardiaco al año y a 5 años, compa-
rando los pacientes tratados con el estabilizador frente a los no tratados, fue del
7% frente al 21% y 41% frente al 86%, respectivamente. En efecto, a pesar de que
los pacientes del grupo tratado presentaban basalmente fenotipos cardiacos más
leves, el análisis multivariado confirmó los resultados preliminares.
Así pues, a pesar de que el estudio no permite sacar conclusiones robustas por su
naturaleza y metodología, sirve de antesala de los resultados de un estudio alea-
torizado, doble-ciego y controlado con placebo del uso de tafamidis en pacientes
afectos de ATTR cardiaca (ATTRh y ATTRwt), que serán comunicados próxima-
mente en 2018.
Referencia
TTR (Transthyretin) Stabilizers Are Associated With Improved Survival in Patients

With TTR Cardiac Amyloidosis
Fármacos estabilizadores de la transtiretina en la amiloidosis cardiaca

Blog REC
Registro español de implantes

de válvula pulmonar Melody
Dra. Ruth Solana Gracia
17 de mayo de 2018
Categoría
En este trabajo se analizan los datos de nueve hospitales con 81 implantes de vál-
vula Melody en 77 pacientes. La mediana de edad del paciente al implante fue de
13 años, y el peso, 46 kg. La enfermedad cardiaca de base más frecuente fue la
tetralogía de Fallot y el sustrato anatómico más comúnmente empleado fue el
conducto valvulado de yugular bovina.
Las incidencias de complicaciones agudas e intraprocedimiento fueron del 8% y

el 6% y no hubo muertes periprocedimiento. El tiempo de seguimiento promedio
fue de 2,4 años. En este periodo se diagnosticó endocarditis infecciosa a cuatro
pacientes, de los que tres precisaron el explante de la válvula. La mortalidad fue
del 1,3%, relacionada con endocarditis. A los 5 años de seguimiento, el 80 ± 6,9%
y el 83 ± 6,1% de los pacientes estuvieron libres de reintervención y recambio val-
vular pulmonar, respectivamente. Los datos sugieren que el implante percutáneo
de válvula pulmonar Melody en pacientes pediátricos es una opción con buenos
resultados hemodinámicos a corto y medio plazo. La principal complicación, aun-
que infrecuente, es la aparición de endocarditis infecciosa.
667
Para saber más
logía siguiendo el enlace “Registro español de implante percutáneo de la válvula
pulmonar Melody en menores de 18 años”.
Encuentro con la autora: Ruth Solana Gracia
Desde el Grupo de Trabajo de Hemodinámica de la Sociedad Española de Car-

diología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPCC) pensamos que sería una
buena idea recopilar la experiencia escala nacional del implante percutáneo val-
vular pulmonar (IPVP) Melody en pacientes pediátricos, cuando se iba a cumplir
prácticamente una década desde el inicio de su utilización en marzo de 2007.
Tras analizar los datos, hemos visto que el IPVP Melody es una opción válida
para el tratamiento de la disfunción del tracto de salida derecho en el ámbi-
to de las cardiopatías congénitas, con buenos resultados hemodinámicos a
corto y medio plazo. El 97%, 95% y 80% de nuestros pacientes están libres de
reintervención (sobredilatación con balón o valve-in-valve o explante) a 1, 2 y 5
años, respectivamente.
Los avances médicos y quirúrgicos de las últimas décadas han hecho que la
esperanza de vida de los pacientes con cardiopatía congénita aumente muy
significativamente. No obstante, su abordaje sigue siendo muy complejo,
con implicación multidisciplinar. Las lesiones residuales son frecuentes, por
lo que requieren diversas reintervenciones a lo largo de la vida. En la medida
en que los especialistas nos coordinamos y exponemos resultados sobre nue-
vos avances tecnológicos, ampliamos las posibilidades terapéuticas de dichas
lesiones, minimizando no solo el número de operaciones quirúrgicas, sino sus
posibles efectos perjudiciales que pueden hacer resentir la función cardiaca si
no las tratamos a tiempo.

Pensé que lo más difícil sería poder contar con la colaboración de cada uno de los
centros involucrados; en cambio, ha habido muy buena sintonía entre todos. Des-
de el punto de vista clínico, el reto es determinar el momento preciso para indicar
el implante valvular en la disfunción del tracto de salida ventricular derecho y de-
terminar de forma individualizada cuál es la mejor opción terapéutica, pensando
que, en un futuro, después de esta intervención posiblemente vendrá otra.
Con relación a la principal complicación de esta técnica, la endocarditis bacteria-

na, registramos una tasa de incidencia del 1,8% por paciente-año, discretamente
inferior a la referida a otras series. Pensamos que esto es así porque en nuestro
trabajo recogimos el IPVP solo en pacientes menores de edad, que presentan me-
nores problemas dentales y dermatológicos, e incluimos sustratos anatómicos di-
versos, como el tracto de salida ventricular derecho nativo, y no solo los conductos
quirúrgicos de ventrículo derecho a arteria pulmonar.
Me gustaría hacer estudios como este, con participación interhospitalaria, más a

menudo.
resultados?
Desde el Grupo de Trabajo de Hemodinámica de la SECPPC estamos ahora ana-

lizando el empleo del dispositivo NitOcclud Le VSD-Coil para cierre de las co-
municaciones interventriculares en todos los rangos de edad dentro del ámbito
nacional. De nuevo, con la colaboración de múltiples hospitales, hemos consegui-
do reclutar un total de 100 implantes (cifra similar a la publicada en el estudio eu-
ropeo EUREVECO de 2016). Esperamos poder contar los resultados en el Congreso
Nacional de Cardiología Pediátrica (San Sebastián, 17-19 de mayo) y en el Congreso
de las Enfermedades Cardiovasculares (Sevilla, 25-27 de octubre).

interesante.
Os recomiendo un artículo interhospitalario muy reciente e interesante sobre la

ampliación de las posibilidades de tratamiento con IPVP Melody. En este caso re-
visan su aplicación sobre conductos quirúrgicos expansibles cuyo diámetro origi-
nal era igual o inferior a 16 mm en más de 100 pacientes, con supervivencia libre de
reintervención a 2 y 4 años del 97% y 89%, respectivamente, y tasa de incidencia
de endocarditis del 2% por paciente-año.
Muy fácil. Una escapada de fin de semana en primavera a mi tierra, Tudela, en la

Ribera de Navarra. Recomiendo hacer un recorrido a pie por su patrimonio artís-
tico, visitar el parque natural de las Bardenas Reales y degustar la deliciosa oferta
gastronómica de la excelente huerta tudelana.
Referencia
Registro español de implante percutáneo de la válvula pulmonar Melody en me-

nores de 18 años
Lectura recomendada
Transcatheter Pulmonary Valve Replacement With the Melody Valve in Small Di-
ameter Expandable Right Ventricular Outflow Tract Conduits
Blog REC
Registro español de implantes de válvula pulmonar Melody

Impacto de la dieta DASH según
la presión arterial basal
Dr. Diego Zambrano Yela
18 de mayo de 2018
Categoría
La reducción de los niveles de sodio y la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop

Hypertension, enfoques alimenticios para detener la hipertensión arterial), dieta
rica en frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasas, baja en colesterol y áci-
dos grasos saturados, disminuye la presión arterial, pero no se conocen los resulta-
dos de estas intervenciones dietéticas según los niveles basales de presión arterial.
En este estudio se realizaron tres comparaciones en función de la dieta y los niveles

de sodio. Primero se compararon niveles altos de sodio con niveles bajos de sodio,
posteriormente la dieta DASH frente a la dieta control (dieta baja en frutas y vege-
tales y con la cantidad de colesterol y ácidos grasos medios consumidos en EE. UU.)
y finalmente las dos intervenciones, la dieta DASH y niveles bajos de sodio frente a
dieta control y niveles altos de sodio. El objetivo primario fue la reducción de la pre-
sión arterial sistólica, y el secundario, la reducción de la presión arterial diastólica,
teniendo como base los pacientes estratificados según su tensión arterial basal.
Se trata de un análisis secundario del estudio DASH-sodium, en donde los adultos

con prehipertensión y estadio 1 de hipertensión, sin tratamiento antihipertensivo,
fueron aleatorizados a recibir dieta DASH o dieta control y diferentes niveles de
consumo de sodio. Primero, los participantes se sometieron a una fase de prueba
de 2 semanas en la que se alimentaban con la dieta control y niveles altos de sodio;
posteriormente fueron aleatorizados a la dieta control o la dieta DASH. En la dieta
a la que fueron asignados consumían niveles bajos, medios o altos de sodio (50,
100 o 150 mmol/día) a dosis creciente durante 4 semanas cada dosis con un periodo
671
de lavado de 5 días en donde se alimentaban con la dieta que normalmente con-
sumían. El orden del consumo de los niveles de sodio se realizó de manera aleato-
ria siguiendo un modelo cruzado. Los estratos basales de presión arterial sistólica
(PAS) fueron < 130, 130 a 139, 140 a 149, y ≥ 150 mmHg y de presión arterial diastólica
(PAD) fueron < 80, 80 a 84, 85 a 89 y ≥ 90 mmHg.
De los 412 participantes, el 57% fueron mujeres, el 57% fueron de raza negra, la me-
dia de edad fue 48 años y la presión arterial media fue 135/86 mmHg. En el contexto
de la dieta control, la reducción de sodio (de alto a bajo) estuvo asociada con una
diferencia media de PAS de –3,20, –8,56, –8,99 y –7,04 mmHg a través de los respec-
tivos estratos de PAS enumerados previamente. En la dieta DASH, la reducción de
sodio (de alto a bajo) se asoció con una disminución de PAS de –0,88 mmHg, –3,29
mmHg, –4,90 mmHg y –10,41 mmHg. En el grupo de niveles altos de sodio, el consu-
mo de dieta DASH frente a dieta control se asoció a una diferencia de presión arte-
rial de –4,5, –4,3, –4,7 y –10,6 mmHg. Los efectos combinados de la dieta DASH baja
en sodio frente a dieta control alta en sodio fueron –5,3, –7,5, –9,7 y –20,8 mmHg.
Los autores concluyen que la combinación de reducir los niveles de sodio y la dieta
DASH bajó la PAS en todo el rango de prehipertensión y estadio 1 de hipertensión,
con reducciones progresivamente mayores en niveles más altos de PAS basal. La
reducción de PAS en adultos con niveles altos de PAS (≥ 150 mmHg) fue sorpren-
dente y refuerza la importancia de reducir los niveles de sodio y la dieta DASH en
estos grupos de alto riesgo.
Comentario
Actualmente, una dieta saludable y baja en sal es uno de los pilares de la pre-
vención cardiovascular por su capacidad para bajar la presión arterial; sin em-
bargo, el efecto neto según la tensión arterial basal de las personas no se ha
estudiado completamente.
En 1997 se publicó el estudio DASH, un ensayo clínico aleatorizado y controlado, en

donde se observó el beneficio de la dieta DASH (dieta rica en frutas, verduras, pro-
ductos lácteos bajos en grasas, baja en colesterol y ácidos grasos saturados), que
bajó los niveles de presión arterial en comparación con la dieta control (dieta baja en
frutas y vegetales y con la cantidad de colesterol y ácidos grasos medios consu-
midos en EE. UU.). En 2001 se publicó el estudio DASH-sodium, un ensayo clínico
aleatorizado y controlado en donde se evaluó el efecto de diferentes niveles de

consumo de sodio y que demostró que reducir los niveles bajaba la presión ar-
terial independientemente de la dieta asignada. El presente estudio es un aná-
lisis secundario de DASH-sodium que evaluó el impacto de la dieta DASH y la
reducción del consumo de sodio dependiendo de los niveles basales de presión
arterial antes de la aleatorización.
Los autores concluyen que el impacto de la dieta DASH y los niveles bajos de sodio
(50 mmol/día) es muy significativo en personas que tienen niveles de presión arte-
rial sistólica ≥ 150 mmHg, en donde se consiguió bajar una media de 20 mmHg res-
pecto de los niveles de base. Para poner estos resultados en contexto, comparado
con el placebo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reducen
la presión arterial sistólica en 12 mmHg, los betabloqueantes reducen la PAS en 13
mmHg y los bloqueadores de canales de calcio reducen la PAS en 16 mmHg.
Creo que el presente estudio es importante porque resalta el valor clínico de las
medidas dietéticas en el tratamiento de la hipertensión arterial. Sin embargo, en-
contramos algunas limitaciones que deberían estimular a realizar estudios que
confirmen sus resultados; por ejemplo, los participantes solo recibían la comida
principal (comida o cena) dentro del centro de investigación, el resto de las co-
midas podían hacerlas fuera del centro, por lo que no había un control estricto
de la dieta que realmente ingerían. Además, los participantes consumían diferen-
tes niveles de sodio solo durante 1 mes con un periodo de lavado de 5 días (según
algunas publicaciones, la reducción de los niveles de sodio requiere más tiempo
para disminuir de manera óptima la presión arterial). Finalmente, el número de
personas que componía cada subgrupo de análisis era muy pequeño, lo que difi-
culta la extrapolación de los resultados (14 participantes en el grupo de dieta con-
trol con PAS ≥ 150 mmHg, 12 participantes en el grupo con dieta DASH y con PAS
≥ 150 mmHg). Por último, se trata de un análisis post hoc, por lo que el valor de la
aleatorización del estudio original se pierde.
Referencia
Effects of Sodium Reduction and the DASH Diet in Relation to Baseline Blood Pressure

Bibliografía
ʟʟ Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E et al. DASH Collaborative Research Group. A
clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med
1997; 336:1117-24.
ʟʟ Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM et al, DASH-Sodium Collaborative Research
Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001; 344:3-10.
Impacto de la dieta DASH según la presión arterial basal

Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en trasplante

cardiaco y asistencia ventricular
Dr. Eduardo Barge Caballero
19 de mayo de 2018
Categoría
Comentamos el mejor artículo del año 2017 sobre trasplante cardiaco y asistencia
ventricular.
Encuentro con el autor: Eduardo Barge Caballero
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre trasplante cardiaco y asistencia

ventricular publicado en la literatura en el año 2017?
Me quedaría con el ensayo clínico MOMENTUM-3, que es la referencia número 5 de

la Carta Científica que publicamos recientemente en Revista Española de Cardiología.
Se trata de un ensayo clínico en el que 294 pacientes con insuficiencia cardiaca (IC)
refractaria fueron asignados de modo aleatorio a recibir un dispositivo de asisten-
cia ventricular (DAVI) Heartmate II o un DAVI Heartmate III como puente a TC o
como terapia de destino.
675
Los pacientes tratados con Heartmate III presentaron una mayor supervivencia libre
de ictus incapacitante o reintervención para retirada o recambio del DAVI por disfun-
ción a los 6 meses de seguimiento. Este resultado se debió en gran medida a la ausen-
cia de episodios de trombosis de la bomba en el grupo tratado con Heartmate III.
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor en trasplante cardiaco y
asistencia ventricular?
Este trabajo supone un avance muy importante en el campo de la asistencia ven-

tricular de larga duración, ya que sugiere que el nuevo dispositivo Heartmate III
mejora los resultados clínicos en términos de morbimortalidad en comparación
con el que, hasta ahora, era uno de los dispositivos de elección en pacientes con
IC refractaria. Además, existe una hipótesis plausible para justificar estos hallaz-
gos, ya que es la mejor hemocompatibilidad del nuevo dispositivo, en virtud de su
moderno sistema de levitación magnética, la que parece minimizar el riesgo de
trombosis de la bomba.
Aunque en este momento pueda resultar prematuro decirlo, me atrevería aven-

turar que Heartmate III se consolidará como el DAVI de elección en pacientes con
IC refractaria en los próximos años, sobre todo si estos resultados se confirman en
seguimientos a más largo plazo y en registros de práctica clínica real.
Ahondando en esta línea, muy recientemente hemos conocido los resultados

del estudio MOMENTUM-3 a 2 años de seguimiento, en este caso con un tama-
ño muestral de 366 pacientes. En este trabajo, se ha confirmado la reducción del
evento clínico combinado en el grupo de pacientes tratados con Heartmate III,
entre los que la reintervención por disfunción y la trombosis de la bomba siguen
siendo eventos muy infrecuentes. Además, se ha observado una reducción signifi-
cativa de la incidencia de ictus en los pacientes tratados con el nuevo dispositivo.
En definitiva, todo parecen noticias esperanzadoras con respecto a este impor-
tante avance tecnológico.

Referencia
A fully magnetically levitated circulatory pump for advanced heart failure
Selección de lo mejor del año 2017 en trasplante cardiaco y asistencia ventricular
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en trasplante cardiaco y asistencia ventricular

Eficacia en el tiempo de
los stents liberadores de fármaco
en injertos de vena safena
21 de mayo de 2018
Categoría
En el estudio ISAR-CABG, los resultados clínicos en el primer año en pacientes someti-

dos a tratamiento de lesiones del injerto de vena safena fueron superiores con stents li-
beradores de fármacos (SLF) que con stents metálicos. Con base en este estudio, los
autores compararon los resultados entre ambos grupos de tratamiento a 5 años.
Los pacientes fueron aleatorizados en grupos (1:1:1:3) para recibir SLF de paclitaxel
y polímero permanente, SLF de sirolimus y polímero permanente o SLF de siroli-
mus de polímero biodegradable o stents metálicos, respectivamente.
El objetivo primario fue la incidencia combinada de muerte, infarto de miocardio

(IM) o revascularización de la lesión diana (TLR, target lesion revascularization). Los
objetivos secundarios fueron el compuesto de muerte o IM y de TLR.
Un total de 610 pacientes se asignaron al tratamiento con SLF (n = 303) o stents me-

tálicos (n = 307). A los 5 años, el objetivo primario se presentó en 159 (55,5%) frente
a 157 (53,6%) pacientes en los grupos de SLF y metálicos, respectivamente (hazard
ratio [HR]: 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,79-1,23; p = 0,89). Hubo in-
teracción entre el efecto del tratamiento y el tiempo (p interacción = 0,005), con una
menor tasa de eventos en el grupo de SLF en el primer año (HR 0,64; IC 95%: 0,44-
0,94; p = 0,02), pero una tasa numéricamente más alta entre el primer y el quinto
año (HR 1,24; IC 95%: 0,94 a 1,63; p = 0,13). La muerte o IM se produjo en 93 (32,8%)
678
frente a 108 (36,6%) pacientes, respectivamente (HR 0,85; IC 95%: 0,64-1,12; p =
0,24), sin interacción significativa entre el efecto del tratamiento y el tiempo (p inte-
racción
= 0,57). TLR se presentó en 84 (33,1%) frente a 69 (25,5%) pacientes en los gru-
pos de SLF y stent metálico, respectivamente (HR 1,20; IC 95%: 0,87-1,64; p = 0,27).
Hubo interacción entre el efecto del tratamiento y el tiempo (p interacción < 0,001):
TLR fue significativamente menor en el grupo de SLF en el primer año (HR 0,49; IC
95%: 0,28-0,86; p = 0,01) pero a partir de entonces fue significativamente más alto
(HR 2,02; IC 95%: 1,32-3,08; p = 0,001).
Los autores concluyen que, en los pacientes sometidos al tratamiento de lesiones

del injerto con vena safena, la ventaja de los SLF sobre los stents metálicos demos-
trada en el primer año se pierde a los 5 años debido a una mayor pérdida su efica-
cia en el grupo de los SLF.
Comentario
Actualmente no es infrecuente encontrarse ante una lesión de novo en los injertos

venosos en pacientes con cirugía de revascularización coronaria previa. En estos
casos se suele indicar el intervencionismo coronario percutáneo (ICP), ya sea de la
arteria coronaria nativa o del injerto.
La evidencia científica previa hasta hace poco orientaba al uso de SLF en caso de
revascularización de un injerto con vena safena; viene al caso el estudio ISAR-CABG,
que valoró esto. El ISAR-CABG fue un estudio aleatorizado, con evaluador ciego,
multicéntrico, abierto y de superioridad, en donde se aleatorizó en forma 1:1:1:3
(stent Taxus: 1, stent Cypher: 1, stent Yukon: 1, stent metálico: 3) en pacientes con angi-
na estable e inestable, con cirugía de revascularización coronaria previa e indicación
de ICP por lesión de novo en el injerto de vena safena, concluyendo que el uso de SLF
para el tratamiento de lesiones de novo en injertos de vena safena se asoció con me-
jores resultados clínicos (incidencia combinada de muerte, IM o TLR: 15% frente a
22%; HR 0,64; p = 0,02) y angiográficos (TLR: 7% frente a 13%; HR 0,49; p = 0,001), en
comparación con los stents metálicos en el primer año del seguimiento.
El presente estudio es el seguimiento clínico a los 5 años del ISAR-CABG, con el mis-
mo objetivo primario (incidencia combinada de muerte, IM y TLR), observándose
que tras un seguimiento más tardío, las curvas cambian hasta hacerse similares
(SLF: 55,5% frente a stents metálicos: 53,6%; p = 0,89), destacando un aumento
importante de esta incidencia tras el primer año en el grupo de SLF (afectación

en el tiempo). En cambio, encontramos que el objetivo secundario del compuesto
muerte o IM, no muestra diferencias importantes (32,8 frente al 36,6%; p = 0,24)
sin afectación en el tiempo, mientras que sí se observó un incremento importante
en el TLR del grupo de SLF (33,1% frente al 25,5%; p = 0,27) también con una impor-
tante afectación en el tiempo.
Esto quiere decir, que el beneficio de los SLF sobre los stents metálicos en los injertos
de vena safena es claro durante el primer año, pero posteriormente se reduce hasta
asemejarse y perder esta superioridad de eficacia, probablemente por un aumento
importante en la incidencia de TLR en el grupo de los SLF tras el primer año.
Es un estudio interesante; destaca por ser el que presenta la muestra de pacien-

tes más amplia en este escenario y con el seguimiento más largo hasta la fecha.
Pero recordemos que en la cardiología intervencionista es muy importante el
tipo de dispositivos que se implantan. En este estudio, tanto el Cypher y el Taxus
(stents de primera generación), como el Yukon (stent de nueva generación) están
actualmente en desuso.
También se debe tener en cuenta que el comportamiento de un injerto venoso tras

el implante de un stent no es el mismo que el de una arteria coronaria nativa. Se co-
noce un importante incremento de la aterosclerosis en los injertos venosos, proba-
blemente por el estrés del injerto venoso a la presión arterial, entre otros factores.
También la composición de la placa aterosclerótica en un injerto es diferente a la de
una arteria coronaria: suelen ser placas más friables; por ejemplo, tras el implante
de un stent, los struts suelen quedar más inmersos en los núcleos necróticos de estas
placas, que en el caso de llevar fármaco podría conducir a una liberación diferente
de este, hecho que podría llevar a un retraso en la curación del vaso, lo que podría
estar en relación con el repunte tardío del TLR tras el primer año en los SLF.
Recientemente ha sido publicado el estudio DIVA, que utiliza en su mayoría SLF

de segunda generación con un objetivo primario similar (compuesto de muerte
cardiaca, IM relacionado al vaso diana y TLR) y presenta un 17% en el grupo de SLF
y un 19% en el grupo de stents metálicos (HR 0,92; IC 95%: 0,63-1,34; p = 0,70), con-
cluyendo que no hay diferencias significativas entre los SLF y los stents metálicos
durante 12 meses de seguimiento; aunque también presenta ciertas limitaciones
como su finalización precoz, el seguimiento incompleto a largo plazo más allá de
primer año y que casi el 100% fueron pacientes hombres (por ser de centros de
veteranos), hace que la interpretación de este sea difícil pero interesante, ya que
muestra un comportamiento diferente de los SLF de nueva generación en los in-
jertos de vena safena incluso en el primer año.

Por lo tanto, nos encontramos en una situación en la que a través del tiempo los
SLF han mejorado cuando se implantan en las arterias coronarias, pero su com-
portamiento en los injertos de vena safena es diferente y dudoso. Se podría con-
cluir que durante el primer año los SLF de primera generación son mejores que
los stents metálicos y posteriormente pierden esta superioridad, pero están en
desuso y nuevos datos muestran que los SLF de nueva generación ya no presen-
tan esta superioridad de forma clara en el primer año, por lo que después de todo,
es lógicamente planteable el uso de stents metálicos en este escenario hasta que
nueva evidencia científica nos dé más luz.
Referencia
Efficacy Over Time With Drug-Eluting Stents in Saphenous Vein Graft Lesions
Eficacia en el tiempo de los stents liberadores de fármaco en injertos de vena safena

Miocarditis aguda: forma de
presentación y pronóstico actuales
22 de mayo de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
El pronóstico en pacientes con miocarditis aguda (MA) y el tratamiento en los pa-

cientes que ingresan son controvertidos. Este estudio hace una descripción de las
características, manejo hospitalario y pronóstico a largo plazo de los pacientes
con MA incluidos en un registro multicéntrico retrospectivo en el que participaron
19 hospitales italianos.
Se valoró la inclusión en el registro de un total de 684 pacientes con sospecha de

MA e inicio reciente de síntomas (< 30 días) entre mayo de 2001 y febrero de 2017.
Se excluyeron los pacientes > 70 años y aquellos de edad superior a 50 años sin
coronariografía. La población final del estudio estaba formada por 443 pacien-
tes (mediana de edad 34 años, el 19,4% eran mujeres) con MA diagnosticada por
biopsia endomiocárdica o niveles elevados de troponina + edema y realce tardío
con gadolinio en la resonancia magnética cardiaca.
En el momento de presentación, 118 pacientes (26,6%) tenían fracción de eyección

ventricular izquierda < 50%, arritmias ventriculares o datos de bajo gasto, mientras
que 325 (73,4%) no tenían ninguna de esas complicaciones. La biopsia endomiocárdi-
ca se realizó en 56 de 443 (12,6%) y la resonancia magnética cardiaca basal en 415/443
(93,7%). La mortalidad cardiaca y la necesidad de trasplante a 1 y 5 años fueron del
3% y del 4,1%, respectivamente. La mortalidad cardiaca y la necesidad de trasplante
fue del 11,3% y del 14,7% en pacientes con presentación complicada, mientras que
682
fue del 0% en los casos no complicados (log-rank p < 0,0001). Los eventos cardiacos
mayores relacionados con la MA después de la fase aguda (muerte después del alta
y trasplante, arritmias ventriculares sostenidas que requirieran choque eléctrico o
ablación, insuficiencia cardiaca sintomática que requiriese implante de asistencia)
ocurrieron en el 2,8% a los 5 años de seguimiento, con una incidencia mayor en los
pacientes con las formas complicadas (10,8% frente al 0% en casos no complica-
dos, log-rank p < 0,0001). Los betabloqueantes fueron el tratamiento más empleado
en las formas complicadas (61,9%) y no complicadas (53,8%; p = 0,18). Después de
una mediana de tiempo de seguimiento de 196 días, 200 pacientes tenían una reso-
nancia magnética de control y 8/55 (14,5%) con complicaciones en el momento de la
presentación tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 50%
en comparación con 1/145 (0,7%) de los no complicados.
En este estudio, globalmente los eventos graves después de una MA fueron me-

nos frecuentes que lo reflejado previamente. Sin embargo, los pacientes con una
FEVI < 50%, arritmias ventriculares o datos de bajo gasto en el momento de la
presentación tenían más riesgo en comparación con los casos no complicados,
que tuvieron un pronóstico más benigno y un riesgo bajo de disfunción ventricu-
lar izquierda posterior.
Comentario
La miocarditis aguda está ocasionada, habitualmente, por una respuesta inmuni-

taria posterior a una infección viral, aunque se han descrito otros desencadenan-
tes como hipersensibilidad a fármacos, infecciones o trastornos autoinmunitarias.
Existe cierta evidencia que pone en relación la miocardiopatía dilatada en niños
con un episodio de MA, aunque en adultos este punto es más debatido. El objeti-
vo de este registro retrospectivo realizado en la región de Lombardía (Italia) fue
describir el pronóstico de la MA a medio plazo, definir la forma de presentación
y el manejo actual. Por protocolo, solo se incluyeron los casos con demostración
histológica (obtenida de biopsia, corazón explantado o necropsia) o aquellos que
tuvieran elevación de biomarcadores de necrosis (troponina o isoenzima creatin-
cinasa MB [CK-MB]) con criterios de MA por resonancia magnética. El síntoma más
frecuente fue el dolor torácico en el 86,6% de pacientes y la disnea en el 19,2%. En
el 7,2% de pacientes se observó un trastorno autoinmunitario asociado.
Los autores dividieron la muestra de pacientes en dos grupos según el riesgo. Defi-
nieron como “MA alto riesgo” aquellos casos que cursaron con disfunción ventricular,

arritmias o evolución fulminante (es decir, con hipoperfusión que requiriese admi-
nistrar fármacos vasoactivos/inotrópicos o implante de dispositivos de asistencia
ventricular). Aproximadamente el 25% de los casos fueron de alto riesgo (y la pro-
porción relativa de mujeres en este grupo fue mayor, del 31%). La biopsia se realizó
en el 40% de pacientes de alto riesgo y con una rentabilidad diagnóstica, según
los criterios de Dallas, del 89% frente al 3% en los de bajo riesgo. La resonancia se
realizó en más del 90% de los pacientes.
La conclusión principal de este estudio es que solo el 3,2% de los pacientes con MA
tuvieron una muerte de causa cardiaca o recibieron un trasplante durante el ingreso.
Este porcentaje fue del 4,1% a los 5 años. Aunque estas cifras son menores a las do-
cumentadas en estudios anteriores, probablemente sean un reflejo más fidedigno
de la situación actual de los pacientes que padecen MA. Parte de estas diferencias
podrían explicarse por el diseño del estudio o criterios de inclusión diferentes. No
obstante, debe destacarse que en la última década se ha incrementado el diagnós-
tico de MA debido a la introducción de la troponina ultrasensible y las técnicas de
resonancia magnética cardiaca. Este hecho podría haber aumentado la proporción
relativa de casos no complicados, resultando en un pronóstico más favorable en
comparación con estudios previos y basados fundamentalmente en la histología.
Otro hallazgo importante es que los casos de mortalidad y trasplante tanto a cor-

to como a largo plazo ocurrieron exclusivamente en el grupo de MA complicada,
y que la mayor parte de eventos tuvieron lugar durante la hospitalización inicial.
La resonancia magnética cardiaca fue una herramienta de gran utilidad para el
diagnóstico y la estratificación del riesgo. Los betabloqueantes fueron los fárma-
cos más empleados en ambos grupos (bajo y alto riesgo), aunque es necesario que
en futuros estudios se analice la eficacia de los fármacos de insuficiencia cardiaca
y los inmunosupresores, para el tratamiento de la MA.
Dentro de las limitaciones de este estudio, además de las propias de un diseño

retrospectivo, cabe destacar que a lo largo de los 16 años que se extendió el reclu-
tamiento de pacientes, la disponibilidad de la biopsia y de la resonancia magné-
tica cardiaca podrían haber sido variables. Además, el manejo que se hizo de los
casos con MA podría haber sido algo diferente de otras regiones europeas, y no se
dispone de un laboratorio centralizado al que se remitieran las imágenes de eco-
cardiograma o resonancia magnética cardiaca para unificar su interpretación, por
lo que podría existir cierto grado de variabilidad interobservador.

A pesar de las limitaciones, el estudio es de gran valor y nos da una idea del pronós-
tico actual de los pacientes con MA. Los casos con función ventricular normal en
la primera resonancia cardiaca tienen bajo riesgo de desarrollar complicaciones o
una miocardiopatía inflamatoria durante el seguimiento. Es importante realizar
un estudio inmunológico, ya que el 7,2% de casos podrían tener una enfermedad
autoinmunitaria como causa.
Referencia
Clinical Presentation and Outcome in a Contemporary Cohort of Patients with

Acute Myocarditis: The Multicenter Lombardy Registry
Miocarditis aguda: forma de presentación y pronóstico actuales

Estratificación de riesgo de los
pacientes con síndrome de QT largo
23 de mayo de 2018
Categoría
Registro de pacientes con síndrome de QT largo (incluyendo mayoritariamente

las principales mutaciones descritas), que analiza los marcadores de riesgo de
eventos arrítmicos potencialmente letales (EAPL) por mutación, así como el trata-
miento que recibieron los pacientes.
El síndrome de QT largo (LQTS) congénito es una patología arritmogénica hereda-

ble frecuentemente secundaria a mutaciones en los genes KCNQ1, KCNH2, SCN5A
(responsables del LQTS tipo 1, 2 y 3 respectivamente), entre otros. La enfermedad
se caracteriza por un tiempo de repolarización ventricular prolongado, represen-
tado en el electrocardiograma (ECG) de superficie por un intervalo QTc prolonga-
do, lo que le confiere al individuo susceptibilidad a EAPL.
En este estudio se buscó crear una estratificación de riesgo esquemática basa-

da en la evidencia disponible, con el fin de personalizar el riesgo arrítmico de
cada paciente con LQTS. Para hacerlo, se recogieron datos de 1.710 pacientes
con LQTS con una mediana de seguimiento de 7,1 años (rango intercuartílico
2,7-13,4 años). Los datos obtenidos fueron analizados para estimar el riesgo
de EAPL a los 6 años basándose en la duración del QTc, así como del genotipo.
Igualmente, se analizó la influencia del fármaco betabloqueante para la pre-
vención de eventos arrítmicos.
La relación entre la duración del QTc y el riesgo de eventos fue investigada por
comparación en los modelos lineal y cúbico, siendo el lineal el que mejor se
686
ajustaba a los datos. El riesgo a los 5 años de EAPL en pacientes sin terapia se
calculó mediante un modelo de Cox multivariante considerando la duración
del intervalo QTc y el genotipo como factores independientes.
En los datos recogidos, se observó que en los pacientes con LQTS inaparente
(intervalo QTc < 460) el riesgo arrítmico es mucho menor que en los pacientes
con LQTS manifiesto (incidencia anual de EAPL 0,088 frente a 0,72; p < 0,001).
En este subgrupo con QT largo inaparente había un porcentaje significativa-
mente menor de hombres (44% frente al 58%; p < 0,001), y el genotipo más
frecuente en todos los grupos (QTc prolongado o inaparente) fue el LQTS 1.
Se observó también que el intervalo QT corregido era menor en los pacientes
diagnosticados hace más años (en torno a la década de 1990 e inicios del año
2000) que en los recientes, pero se observó en análisis posterior que corrigien-
do por año de registro del ECG, eran similares. Este hecho probablemente se
deba a que los responsables cardiológicos están más implicados y refieren a
pacientes con QT cada vez más cortos.
El riesgo estimado de EAPL aumentó un 15% por cada aumento de 10 ms en la

duración del intervalo QTc para todos los genotipos. Se observó también que el
síndrome LQTS tipo 1 era el de riesgo menor, y el riesgo de EAPL en los pacientes
con LQTS tipo 2 y 3 aumentaba un 130 y 157%, a cualquier duración del QTc.
El análisis de la respuesta al betabloqueo mostró que solo el nadolol pudo reducir

significativamente el riesgo de EAPL en todos los genotipos, cuando se compara-
ba con ausencia de terapia (hazard ratio [HR] 0,38; intervalo de confianza [IC] 95%:
0,15 y 0,93). Era el que mayor reducción de eventos conseguía, con una reducción
de riesgo del 62%. Asimismo, en el análisis multivariado aparecieron como predic-
tores significativos de aumento de EAPL el sexo, el genotipo, la duración del QTc y
el haber tenido un síncope previo.
Como conclusión, los autores del presente estudio afirman que disponen de un

estimador del riesgo de EAPL en pacientes con LQTS, que permite estimar el riesgo
a los 5 años individualmente y consigue demostrar la superioridad del nadolol en
reducir el riesgo de eventos EAPL a los 5 años en pacientes con LQTS.

Comentario
En este estudio, los autores nos presentan un registro con un gran número de
pacientes con LQTS con diferentes mutaciones, y nos muestran los factores que
influyen en el riesgo de sufrir EAPL a los 5 años. Se trata de un estudio realizado
por el grupo de Silvia Priori, conocida en el campo y colaboradora habitual de las
guías de práctica clínica de canalopatías/cardiopatías arritmogénicas.
El primer dato que me gustaría destacar del presente artículo es que, gracias al gran
número de pacientes y a la meticulosidad, nos habilita una fuente de datos para es-
timar el riesgo que tiene un paciente que nos acaba de consultar, ya que lo dividen
tanto por los genotipos más frecuentes como por la duración del intervalo QTc. Así
pues, y basándonos en los resultados, un paciente con LQTS tipo 3 con QTc superior
a 510 ms estaría en uno de los estadios más altos, mientras que un LQTS inaparente
(con QTc basal < 460) presentaría uno de los niveles más bajos de riesgo. Es curioso
cómo este último grupo parece haber aumentado con el tiempo, debido a la sensibi-
lidad de los clínicos con las canalopatías, ya que los refieren con alteraciones sutiles
que llevan incluso a que se diagnostique de LQTS con escasas prolongaciones del
intervalo QTc. Aparte de los niveles de estratificación, el artículo también presenta
ciertos factores/marcadores de riesgo que aumentan la probabilidad de EAPL. Estos
son, aparte de la duración del intervalo QTc y el genotipo, el sexo femenino y la pre-
sencia de síncope previo. Todos estos son datos que también nos ayudarán a decidir
sobre el tratamiento del paciente, probablemente desde solo la vigilancia y prohi-
bición de fármacos prolongadores del QT en los pacientes de más bajo riesgo hasta
estrategias más agresivas en los pacientes en los niveles superiores.
El presente registro también aporta algo de nueva luz a los datos ya existente del
tratamiento. Se presenta al nadolol como el fármaco que, de lejos, tiene mejor
perfil protector en la enfermedad, y posiblemente sea no por efecto de clase, sino
por características intrínsecas del fármaco, ya que el resto de betabloqueantes
disminuyen tanto el riesgo (HR 0,33 frente a 0,72). Este fármaco ya se había pos-
tulado en estudios previos como el más beneficioso para los pacientes afectos de
LQTS, y dicho registro ayuda a reforzar dicha idea.
Así pues, el artículo presentado nos ofrece, bajo mi punto de vista, una útil fuente
de información para inferir el riesgo arrítmico de nuestros pacientes. No obstante,
hay que tener en cuenta que es un registro, con todas las posibles limitaciones que
ello conlleva. Deberían realizarse estudios aleatorizados ciegos para fortalecer la
evidencia científica al respecto.

Referencia
Interplay between genetic substrate, QTc duration and arrhythmia risk in patients
with long QT Syndrome
Estratificación de riesgo de los pacientes con síndrome de QT largo

Blog REC
Validez en España de las funciones

SCORE de bajo riesgo
Dr. José Miguel Baena-Díez
24 de mayo de 2018
Categoría
Los autores hicieron un análisis agrupado de 12 estudios de cohorte de base pobla-

cional con 30.919 participantes de 40-64 años, sin enfermedades cardiovasculares
en el momento del reclutamiento, seguidos durante 10 años para valorar la mor-
talidad cardiovascular contemplada en el proyecto SCORE.
Finalmente, se dispuso de datos de 286.105 personas-año. La mortalidad a 10 años por

causas cardiovasculares fue del 0,6%. El número de casos esperados fue mucho mayor
que el de casos realmente observados, con una razón de casos esperados/observados
de 9,1, 6,5 y 9,1 en varones y de 3,3, 1,3 y 1,9 en mujeres con las funciones SCORE original
de bajo riesgo sin y con colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y SCORE cali-
brada. Las diferencias entre la mortalidad predicha con SCORE y la observada fueron
significativas para cualquiera de las funciones SCORE empleadas. Los datos sugieren
que todas las versiones de las funciones SCORE disponibles en España sobreestiman
significativamente la mortalidad cardiovascular esperable en la población española.
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Evaluación de la validez de las funciones SCORE de bajo
riesgo y calibrada para población española en las cohortes FRESCO”.
690
Encuentro con el autor: José Miguel Baena-Díez
A raíz del desarrollo de unas nuevas ecuaciones de riesgo cardiovascular construi-

das y validadas en población española (funciones FRESCO) pensamos que sería de
utilidad aprovechar el gran número de participantes y el seguimiento a 10 años de
estas cohortes para validar las funciones SCORE, que son las recomendadas por
las sociedades europeas y por algunas sociedades científicas españolas.
Las funciones SCORE, incluso en su versión calibrada para población española, so-
breestiman el verdadero riesgo de mortalidad cardiovascular, especialmente en
varones. Por tanto, no serían válidas para la población española contemporánea.
Con las evidencias de este estudio y de otros estudios previos, no podemos reco-
mendar la función SCORE para calcular la mortalidad cardiovascular en preven-
ción primaria en España, ni con SCORE original de bajo riesgo en sus dos versiones
(con y sin el colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad) ni con SCORE
calibrado, que teóricamente tendría que haber corregido la sobreestimación del
riesgo cardiovascular de SCORE original.
Después de superar la coordinación de las 12 cohortes participantes de base pobla-

cional, lo más complicado fue el cálculo del riesgo cardiovascular con dos de las ver-
siones de SCORE analizadas, ya que no disponíamos de los coeficientes y tuvimos
que utilizar la calculadora online HeartScore de la Sociedad Europea de Cardiología.
Afortunadamente, pudimos automatizar el proceso para evitar tener que calcular

uno a uno el riesgo con los casi 31.000 participantes.
La verdad es que no. Tampoco lo esperábamos, ya que bastantes estudios previos,

aunque descriptivos y sin seguimiento, ya habían mostrado que la función SCORE so-
breestimaba de manera sistemática el verdadero riesgo de mortalidad cardiovascular.

Nos habría gustado disponer de los coeficientes de dos de las funciones SCORE
publicadas, para evitar el cálculo individual, aunque afortunadamente automati-
zado. Cualquier trabajo científico debe poder ser replicado por otros investigado-
res y por tanto deben de publicarse todos los datos relevantes.
resultados?
Sin duda uno de ellos sería validar las nuevas funciones de riesgo desarrolladas
por nuestro grupo de trabajo (funciones FRESCO) en cohortes externas españolas,
como en las nuevas funciones de Framingham, que proporcionan el riesgo de car-
diopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular, afinando mejor en el abordaje
de los pacientes.

interesante.
En la línea con los resultados del presente estudio, me ha parecido especialmente

relevante un editorial del European Heart Journal que se plantea si no es momento
de cambiar el SCORE. Lo tenéis en la sección de lecturas recomendadas.
Pues os aconsejaré lo que más me relaja: caminar y fotografiar. Siempre digo que
para ser feliz me basta con unas botas y una cámara. Disponemos de un país con
una gran variedad de paisajes y gentes y hay que aprovecharlo. Por si os parece
interesante, os dejo el enlace a mi blog del GR11, ruta que atraviesa los Pirineos de
mar a mar: http://elgr11dejosemi.blogspot.com.es.
Referencia
Evaluación de la validez de las funciones SCORE de bajo riesgo y calibrada para

población española en las cohortes FRESCO

Lectura recomendada
Time to change the SCORE?
Blog REC
Validez en España de las funciones SCORE de bajo riesgo

Primera RM gestionada por
cardiología en la red pública española
Dr. Pedro L. Sánchez Fernández
25 de mayo de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
El equipo del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Salamanca re-

sume su experiencia con la primera resonancia magnética (RM) gestionada por
cardiología de la sanidad pública española.
Comentario
Si yo tuviera que elegir una única técnica de imagen en cardiología, y no tuviera ningu-
na restricción, elegiría la resonancia magnética (RM). La RM es la técnica de referencia
para evaluar la morfología, función y perfusión cardiaca. La objetividad con la que se
mide la función sistólica del ventrículo izquierdo, la del ventrículo derecho o los tama-
ños, volúmenes de las diferentes capacidades la hacen única.
A finales del año 2013, en el Hospital Universitario de Salamanca, por causa de la crisis
económica, no podíamos utilizar esta técnica en la mayoría de los pacientes cardiológi-
cos. Únicamente disponíamos de un día de sala cada quince días y las características téc-
nicas de la RM del hospital con 0,5 T hacía que nuestros estudios no fueran de calidad.
Desde el servicio de cardiología la primera iniciativa que solicitamos fue disponer de

algún día más de sala, pero la gran presión asistencial del servicio de radiodiagnós-
tico no lo hacía posible. Ante esta situación, buscamos iniciativas público-privadas
que pusiesen en marcha un modelo innovador, no conocido hasta el momento en
nuestro país; instalar una RM en un servicio de cardiología con los objetivos de: poner
694
a disposición del paciente la mejor tecnología en imagen cardiaca, mejorar la forma-
ción del servicio, y dar un salto en la investigación.
En julio de 2014 instalamos la primera RM en un hospital público del Sistema Na-

cional de Salud (SNS) con estas premisas. El equipo instalado es un Philips Achieva
DS 1.5T (Philips Healthcare). Tuvimos el acierto de instalarlo en el área de imagen
cardiaca, al lado de los ecocardiogramas y también adyacente a las salas de he-
modinámica y electrofisiología.
Nuestra actividad asistencial se ha disparado en estos años. Hacemos por encima de

las 1.300 RM anuales, con lo que nuestra experiencia con la técnica se ha multiplicado.
Si un centro con experiencia debe realizar por encima de 300 RM cardiacas anuales, en
solo 3 años hemos alcanzado la experiencia que este centro tardaría 10 años en obte-
ner. Esto ha contribuido a la formación del servicio. De forma que nuestros protocolos
clínicos incluyen en su mayoría la realización de una RM dada su disponibilidad. Nues-
tra lista de espera ha desaparecido. Y de ser un centro que enviaba a sus residentes a
rotar por RM y otras técnicas de imagen como la TC, nos hemos convertido en un cen-
tro de referencia para la formación de residentes y especialistas de otros hospitales.
Finalmente, hemos de reseñar un aspecto clave en la instalación de la RM: su influencia

en investigación. El Hospital de Salamanca se ha convertido en un referente en la inves-
tigación cardiovascular en protocolos clínicos que requieran la RM. De hecho, el 25% de
nuestros estudios son actualmente protocolos de investigación. Sirva de ejemplo como
la RM nos ha acercado a colaborar más dentro del Centro de Investigación Biomédica
en Red Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV) o con centros nacionales de investi-
gación como el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC).
La inversión económica de la RM ha generado más ingresos en I+D+i que el coste

de su instalación. De hecho, nuestro ejemplo debería ser trasladable a hospitales
de referencia parecidos al nuestro.
Referencia
Primera resonancia magnética gestionada por cardiología en la red sanitaria pú-

blica española: experiencia y dificultades de un modelo innovador
Primera RM gestionada por cardiología en la red pública española

Blog REC

desfibriladores implantables
terapéuticos
Dr. Javier Jiménez Candil
26 de mayo de 2018
Categoría
Comentamos el mejor artículo del año 2017 sobre desfibriladores implantables.
Encuentro con el autor: Javier Jiménez Candil
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre desfibriladores implantables pu-

blicado en la literatura en el año 2017?
Durante el año 2017 se han publicado trabajos sumamente interesantes en el campo

de los desfibriladores automáticos implantables (DAI). Aunque resulta difícil decan-
tarse por uno, me inclino por el metaanálisis de Golwala et al., publicado en Circulation.
Se trata de un metaanálisis que incluye todos los ensayos clínicos que han compa-
rado, en el contexto de la miocardiopatía dilatada de origen no isquémico (MDNI),
el DAI frente al tratamiento médico óptimo (TMO). Identificaron seis, que permi-
tieron analizar 2.970 pacientes. El DAI se asoció a una reducción significativa de
696
la mortalidad del 23% (hazard ratio [HR] = 0,77; intervalo de confianza [IC] 95%:
0,64-0,91). Tras analizar por separado los ensayos (o brazos de los ensayos) que
compararon DAI sin TRC frente a TMO sin TRC, la reducción de la mortalidad fue
del 24% (HR = 0,76; IC 95%: 0,62-0,94). Sin embargo, en el análisis de los estudios
que incluyeron pacientes con TRC la reducción de la mortalidad no alcanzó la sig-
nificación estadística.
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor en trasplante cardiaco y
asistencia ventricular?
La indicación del implante de un DAI por prevención primaria en pacientes con

disfunción ventricular debida a una MDNI ha sido objeto de debate, especialmen-
te tras la publicación de los resultados del ensayo clínico DANISH en 2016. Este
y otros metaanálisis publicados después aportan una información relevante por-
que ponen de manifiesto en una población amplia el efecto beneficioso del DAI en
términos de reducción de la mortalidad.
Más allá de ratificar las recomendaciones de las guías vigentes, en mi opinión, el

dato más interesante es que probablemente tengamos que diferenciar en los pa-
cientes con MDNI a aquellos sin indicación de TRC (en los que el DAI parece me-
jorar la supervivencia) de aquellos con indicación de TRC, en los que, a la luz de
este trabajo, el DAI no aporta ningún beneficio adicional, probablemente por la
reducción de la mortalidad arrítmica que ofrece la TRC.
REC ¿Cuál crees que será el siguiente trabajo importante que veremos en este
Es probable que, tras el aluvión de información a este respecto (MDNI) que hemos
tenido en este campo en los últimos 2 años, no asistamos próximamente a la apa-
rición de grandes novedades. Sin embargo, sería interesante disponer de algún
subanálisis del estudio DANISH con respecto al impacto en el pronóstico de las
descargas (apropiadas o no) y su relación con la programación de los dispositivos.

Referencia
Implantable Cardioverter-Defibrillator for Nonischemic Cardiomyopathy: An Up-

dated Meta-Analysis
Selección de lo mejor del año 2017 en desfibriladores implantables
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en desfibriladores implantables terapéuticos

Analizando el impacto de FFR
e iFR en el estudio ORBITA
28 de mayo de 2018
Categoría
No existen datos acerca de cómo la reserva de flujo fraccional (FFR) y la ratio ins-
tantánea libre de onda (iFR) se asocian con la eficacia del intervencionismo co-
ronario percutáneo (ICP), controlado con placebo, en pacientes con enfermedad
coronaria de un vaso estable.
Se presenta la asociación entre la fisiología invasiva prealeatorización en el ensayo

ORBITA, un ensayo controlado con placebo en pacientes con angina estable o enfer-
medad coronaria grave de un vaso y clínicamente elegibles para ICP. En él se evaluó
el FFR e IFR de los pacientes antes de la aleatorización sin conocimiento del opera-
dor. La evaluación de las variables de respuesta, tiempo de ejercicio en ergometría,
frecuencia de síntomas y gravedad de la angina fue realizada antes de la aleatori-
zación y sin conocer el seguimiento. Los efectos fueron calculados por análisis de
covarianza. La habilidad del FFR e iFR para predecir los cambios en las variables de
respuesta fue comprobada con la utilización de un modelo de regresión.
Los datos invasivos de fisiología estaban disponibles en 196 pacientes (103 ICP y 93
placebo). Antes de la aleatorización, la mayoría de los pacientes presentaba sín-
tomas clase II o III (150/196, 76,5%) de la Canadian Cardiovascular Society. La me-
dia de FFR e iFR fue de 0,69 ± 0,16 y 0,76 ± 0,22, respectivamente; el 95% tuvieron
uno o más test de isquemia positivos. El efecto estimado de la ICP entre brazos y
ajustado por prealeatorización en tiempo de ejercicio fue de 20,7 s (intervalo de
confianza [IC] 95%: –4,0 a 45,5; p = 0,100) sin interacción de FFR (pinteracción = 0,318) o
iFR (pinteracción = 0,523). La ICP mejoró el score de ecocardiograma de estrés más que
699
el placebo (1,07 unidades-segmento; IC 95%: 0,70-1,44; p < 0,0001). El efecto de la
ICP en el score de ecocardiograma de estrés comparado con placebo se incremen-
tó progresivamente según decrecía el FFR (pinteracción < 0,00001) y el iFR (pinteracción <
0,00001). La ICP no mejoró el score de frecuencia de angina (odds ratio [OR] 1,64; IC
95%: 0,96-2,80; p = 0,072) sin evidencia de interacción con FFR (pinteracción = 0,849) o
iFR (pinteracción = 0,783. Sin embargo, la ICP presentó más pacientes libres de angina
que el placebo (49,5% frente a 31,5%; OR 2,47; IC 95%: 1,30-4,72; p = 0,006) pero sin
modificación de este efecto según FFR (pinteracción = 0,693) ni iFR (pinteracción = 0,761).
En pacientes con angina estable y enfermedad coronaria de un vaso grave, el efec-

to del ICP fue más claramente objetivado en el score de ecocardiograma de estrés
y en el número de pacientes sin angina que en el cambio en el tiempo de ejercicio.
Es más, cuanto menor fueron FFR o iFR, mayor fue la magnitud de la mejora en
el score de ecocardiograma de estrés causada por el ICP.
Comentario
El intervencionismo coronario percutáneo es un tratamiento ampliamente acepta-

do para la mejoría de los síntomas en pacientes con angina y enfermedad coronaria
monovaso, basada en una gran experiencia clínica y en ensayos clínicos no con-
trolados por placebo. A pesar de esto, los recientes resultados del estudio ORBITA
arrojaron ciertas dudas acerca de su eficacia por sus resultados inesperados que no
mostraron diferencias claras en el tiempo de ejercicio o en la sintomatología.
Una de las hipótesis acerca de los resultados negativos del ORBITA fue la inclu-
sión de pacientes con isquemia leve, que podría haber hecho que la magnitud del
efecto del ICP fuese pequeña y por tanto este ensayo, con un tamaño muestral
reducido, no tuviese poder para detectarla.
La evaluación de las lesiones se determinó únicamente mediante angiografía, aun-

que la mayoría de los pacientes tenían una o más pruebas de detección de isquemia
positivas o existía una determinación fisiológica de la repercusión de la estenosis
mediante una valoración intracoronaria. Los autores del ORBITA determinaron tan-
to iFR como FFR antes de la aleatorización, pero no fueron comunicados al operador.
Con estos datos se realizó un análisis en el que evaluaron la influencia de estos ín-
dices del comportamiento fisiológico de las lesiones (FFR e iFR) en el efecto del ICP
frente a placebo, tanto clínicamente, mediante la determinación de los síntomas,

como experimentalmente, mediante el tiempo de ejercicio y la ecocardiografía de
estrés obteniendo como más importantes los siguientes resultados:
ʟʟ El brazo de ICP presentó una diferencia en el tiempo de ejercicio de –20,7 s

frente a placebo, sin observarse interacción de los valores de FFR o iFR.
ʟʟ La ICP mejoró la isquemia medida por ecocardiograma de estrés más que el

placebo y en este caso con una clara influencia de FFR e iFR: a menores valores,
mayor mejoría de la isquemia.
ʟʟ Los scores de frecuencia de angina no fueron diferentes en ambos grupos y no

se observó interacción en función de FFR o iFR.
ʟʟ Existió una mayor proporción de pacientes que refirieron no presentar angina

en el brazo de ICP pero sin interacción significativa de FFR e iFR.
Así, los efectos tanto anatómicos como fisiológicos del ICP parecen ser evidentes
reduciendo la isquemia medida por ecocardiograma. Como resulta intuitivo, esta
reducción es mayor cuanto mayor fuese la isquemia previa (medida por iFR y FFR).
Sin embargo, esta reducción de isquemia no se correlaciona con un mejor tiempo
de ejercicio ni con mejores datos de sintomatología según scores validados, inde-
pendientemente de la magnitud de isquemia previa y los datos de FFR. Por otro
lado, la medición de angina de una forma dicotómica preguntando al paciente si
tiene o no dolor sí mejora claramente con ICP (49,5% frente al 39,5%) pero, contra-
dictoriamente en este caso, sin influencia de la isquemia basal.
Todos estos datos nos deben hacer reflexionar acerca de la relación entre isque-
mia y sintomatología en la angina estable, que posiblemente tenga más meca-
nismos implicados que la reducción de flujo por la estenosis coronaria y que por
tanto no pueden ser utilizados como equivalentes. Por ello quizá sean tan inespe-
rados los resultados negativos del ORBITA.
También se han de reseñar varias limitaciones del estudio en cuanto a su aplica-

ción a la práctica clínica. Por un lado, el tamaño muestral es bajo, algo compren-
sible por la complejidad del estudio, la necesidad de múltiples cateterismos y la
mera existencia del procedimiento “fantasma” del grupo placebo y, por tanto, con
francas dificultades para detectar diferencias. También se incluyen solo pacientes
con enfermedad de un vaso, quedando el resto del espectro de la enfermedad
coronaria excluido y que quizá sea donde la revascularización tenga una mayor

eficacia. Los endpoints (tanto clínicos como experimentales) son determinados en
un corto espacio de tiempo de tan solo 6 semanas, aunque es evidente que el ob-
jetivo del tratamiento de esta patología es a un plazo mucho más largo.
Como reflexión final hemos de tener en cuenta que los objetivos de este estudio
no son endpoints “duros” como mortalidad o reinfarto sino solo disminución de an-
gina o de isquemia. Así, debemos de esperar los resultados del estudio ISCHEMIA,
con un tamaño muestral mucho más elevado y endpoints robustos, para poder
arrojar algo más de luz en cuanto a la indicación de la revascularización percutá-
nea en enfermedad coronaria estable.
Mientras tanto, deberemos tomar con mucha cautela los resultados de este y
otros estudios y aplicarlos, con sus limitaciones y fortalezas, de forma sensata en
nuestros pacientes.
Referencia
Fractional Flow Reserve and Instantaneous Wave-Free Ratio as Predictors of the

Placebo-Controlled Response to Percutaneous Coronary Intervention in Stable
Single-Vessel Coronary Artery Disease: Physiology-Stratified Analysis of ORBITA
Analizando el impacto de FFR e iFR en el estudio ORBITA

Una vuelta más en el diagnóstico de

FA: el smartwatch con Kardia Band
28 de mayo de 2018
Categoría
Es evidente que la fibrilación auricular (FA) “está de moda”, tanto en lo referente a

su diagnóstico como en su abordaje terapéutico. Conjuntamente, hemos asistido
a una significativa proliferación de tecnología de salud móvil en la última década,
no siempre respaldada con una adecuada validación a través de estudios clínicos
rigurosos. En el presente trabajo los autores analizan la fiabilidad para el diagnós-
tico de FA de una tecnología fácilmente disponible en la muñeca de un número
creciente de la población.
Recientemente comentábamos en este mismo blog el empleo de la mecanocardio-

grafía y los sensores incorporados en los teléfonos inteligentes para el diagnóstico
de FA (Detección de FA por mecanocardiografía a través del móvil. Estudio MO-
DE-AF). En este trabajo de la Cleveland Clinic se decantan por el empleo conjunto de
monitores Kardia Band conectados a un Apple Watch y emparejados vía bluetooth
a un teléfono inteligente. El Kardia Band (KB) es un dispositivo novedoso, reciente-
mente aprobado por la FDA, que permite registrar una tira de ritmo (equivalente
a la derivación I del ECG) empleando un reloj inteligente de Apple, conjuntamente
con una app en el smartphone responsable de la interpretación automática como FA
o RS. Los autores se plantean si el dispositivo es capaz de diferenciar con precisión el
ritmo sinusal de la FA, comparativamente con la interpretación médica del ECG de
12 derivaciones y del propio registro del KB obtenidos simultáneamente.
703
Para ello analizan prospectivamente a pacientes consecutivos que acudían para
la realización de cardioversión (CV), en los que se realizaba un ECG pre-CV y un
registro KB. Tras la CV se repetían ambos registros. Dichos registros (del ECG y del
KB) eran posteriormente revisados por dos electrofisiólogos ciegos al diagnóstico
(un tercero en caso de desacuerdo), y comparados con la interpretación del algo-
ritmo, que mide la irregularidad del ritmo y la ausencia de onda P en tiempo real,
clasificando en “FA posible”, “normal” (ritmos regulares con ondas P y frecuencia
entre 50 y 100 lpm) o “no clasificado” (ritmos < 50 o > 100 lpm, grabación con mu-
cho ruido o más corta de 30 segundos).
Incluyen 100 pacientes, con edad media de 68 años, para obtener finalmente 169
registros simultáneos ECG y KB. 57 fueron no interpretables por el KB. En compa-
ración con el ECG, KB fue capaz de detectar la FA con un 93% de sensibilidad, 84%
especificidad y un coeficiente kappa 0,77 (la interpretación médica de los registros
KB arrojó un 99% sensibilidad, 83% especificidad y un coeficiente kappa 0,83). En
los 57 registros no interpretables para el KB (40% correspondían a FA y 60% a RS),
el electrofisiólogo diagnosticó FA con una sensibilidad del 100%, especificidad del
80% y coeficiente kappa de 0,74. En los 113 casos con registros interpretables tanto
para KB como para el médico, la concordancia fue excelente (coeficiente k 0,88).
Los autores concluyen que el algoritmo KB puede diferenciar adecuadamente FA

de RS (aunque remarcan en las conclusiones que “apoyado por la revisión médi-
ca”), y que podría ser útil en la selección de pacientes previa a CV electiva, evitando
procedimientos innecesarios.
Llama la atención el elevado número de registros no clasificados por el algoritmo

(1 de cada 3), por diferentes motivos pero la mayoría de ellos (32%) sin una razón
clara. Los autores evalúan específicamente este punto valorando la rentabilidad
que esos trazados podrían tener al ser interpretados por electrofisiólogos como se
ha referido previamente, encontrando una sensibilidad del 100% en los registros
de FA. Otras limitaciones reseñables son el hecho de ser un estudio unicéntrico,
con una muestra pequeña, con el sesgo de haber incluido solo pacientes con his-
toria conocida de FA y una carga suficiente como para haber sido programados
para CV eléctrica (y por tanto, no sabemos qué tal podría desempeñar el sistema
KB en una población menos seleccionada y con menor carga de FA). Los registros
se obtuvieron en el propio hospital, con el paciente sentado y tras instruirle en su
adecuada realización. Por tanto, la calidad de los registros podría ser significati-
vamente menor en pacientes ambulatorios (si bien, lo contrario también es cier-
to: alguno de los registros no clasificados podrían haberse evitado con un mayor

entrenamiento del paciente en el uso adecuado del dispositivo KB). Esta última
limitación puede haber sido ya superada, dado que el prototipo de KB empleado
en el estudio no mostraba un registro ECG en tiempo real en la pantalla del reloj
en el momento de la grabación. Desde la aprobación por la FDA, la app ahora per-
mite mostrar esta información, lo que probablemente mejorará la calidad de los
registros al poder visualizar el ECG en tiempo real durante su grabación.
Si bien la evidencia nos ha mostrado una y otra vez que, en el caso de la FA, cuanto
más se busca más se encuentra, una de las preocupaciones asociadas a todo este
nuevo grupo de dispositivos para la detección de arritmias cardiacas es la falta
de validación externa de muchos de ellos, con sensibilidades y especificidades no
probadas, que pueden dar tanto una falsa sensación de tranquilidad y ausencia
de tratamiento necesario en caso de diagnósticos falsos negativos, así como un
sobreuso de recursos sanitarios y pruebas diagnósticas en caso de falsos positi-
vos. Así pues, estamos ante los primeros pasos de una tecnología que está aquí
para quedarse, y está en nuestras manos el implicarnos activamente en ella para
potenciar su utilidad clínica y mejorar su eficiencia.
Referencia
Automated Atrial Fibrillation Detection Algorithm Using Smartwatch Technology
Una vuelta más en el diagnóstico de FA: el smartwatch con Kardia Band

Cuantificación de la insuficiencia
mitral mediante resonancia magnética
29 de mayo de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
La resonancia magnética (RM) es una técnica precisa para la evaluación cuantita-

tiva de la insuficiencia mitral (IM) orgánica. Este estudio comparó el poder discri-
minativo de la cuantificación mediante RM con la ecocardiografía Doppler para
identificar a pacientes asintomáticos con IM orgánica y predecir eventos adversos.
Se estudiaron a 258 pacientes asintomáticos (media de edad 63 ± 14 años, 60%

hombres) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (> 60%)
e IM orgánica crónica moderada y grave (flail 25%, prolapso 75%), definidos me-
diante los estándares establecidos para la ecocardiografía Doppler. A todos los
pacientes se les realizó una RM para cuantificar el volumen regurgitante (VR) mi-
tral al restar el volumen anterógrado aórtico al volumen sistólico total del ventrí-
culo izquierdo. La IM grave se definió por un VR ≥ 60 ml.
El VR medio obtenido por ecocardiografía Doppler fue 17,1 ml mayor que el VR

obtenido por RM (p < 0,05). Hubo concordancia en la clasificación de la gravedad
de la IM con ambas técnicas en 197 pacientes (76%), de los que 62 (31%) tenían
IM moderada y 135 (69%) tenían IM grave. En los 61 pacientes restantes (24%)
hubo hallazgos discordantes (IM moderada por RM-grave por eco; IM grave por
RM-moderada por eco) entre las dos técnicas. La mayoría de estas diferencias en
la gradación se observó en pacientes con flujo sistólico tardío o múltiples jets (am-
bos con un índice κ < 0,20). En los pacientes con jets excéntricos hubo concordan-
cia moderada (κ = 0,53; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,41-0,64) y se observó
706
una muy buena concordancia (κ = 0,90; IC 95%: 0,82-0,98) en los pacientes con
jets holosistólicos, centrales y únicos. Durante una mediana de seguimiento de 5,0
años (rango intercuartílico 3,5-6,0 años), 38 pacientes (15%) fallecieron y 106 (41%)
tuvieron un combinado de muerte-indicación de cirugía valvular. En análisis de
regresión de Cox, el volumen telesistólico indexado del ventrículo izquierdo, el VR
y el grado de IM (grave frente a moderada) obtenidos mediante RM a través de
las definiciones establecidas para la ecocardiografía fueron predictores indepen-
dientes de mortalidad por todas las causas (p < 0,05). El VR medido con la RM
mostró una mayor área bajo la curva para predecir la mortalidad (0,72) o el com-
binado mortalidad-indicación para cirugía de la válvula mitral (0,83).
Los hallazgos del estudio sugieren que la evaluación de la IM orgánica con la RM

cardiaca puede identificar mejor a los pacientes con IM grave y predecir resultados
adversos en comparación con la ecocardiografía, lo que justifica un seguimiento
estrecho y tal vez una cirugía valvular mitral precoz.
Comentario
La IM orgánica o primaria es una de las valvulopatías más frecuentes y para deci-

dir qué pacientes son candidatos para cirugía; las diferentes guías clínicas hacen
énfasis en la gravedad, por lo que identificar con precisión la IM grave de la no
grave tiene importancia clínica.
La ecocardiografía sigue siendo la técnica más comúnmente empleada y es la reco-

nocida por las guías para evaluar la gravedad de la IM y pese a sus múltiples ventajas
(disponibilidad, economía, portabilidad, resolución espacial del eco transesofágico
para valoración del mecanismo), los métodos de cuantificación (el cálculo del orifi-
cio regurgitante efectivo, volumen regurgitante y vena contracta) tienen limitacio-
nes importantes que se derivan de las características de la IM (geometría del orificio,
presencia de jets excéntricos o múltiples, etc.), la alta variabilidad intraobservador e
interobservador y la falta de un único parámetro que sea realmente reproducible.
Además, los signos ecocardiográficos de apoyo para la gradación de la gravedad (di-
latación de aurícula izquierda y ventrículo izquierdo, hipertensión pulmonar, etc.)
pueden estar asociados a otros procesos patológicos.
Las pautas actuales de las guías destacan la fracción de eyección ventricular iz-
quierda y el volumen telesistólico como parámetros para determinar qué pacien-
tes son candidatos para la cirugía, y la RM, que se ha convertido en el patrón oro

para la cuantificación de los volúmenes, podría ser una herramienta muy útil para
el seguimiento de estos pacientes, especialmente aquellos en los que la valoración
ecocardiográfica plantea desafíos. Con la RM, la cuantificación de la gravedad de
la IM tiene la ventaja de no depender de las características del chorro de regur-
gitación, y los cálculos realizados para la cuantificación del VR, de los volúmenes
ventriculares y función ventricular se obtienen a partir de parámetros precisos y
reproducibles. Además, la RM podría identificar mejor en pacientes asintomáti-
cos la indicación de cirugía, algo que destacan en su editorial V. Delgado y Gregory
W. Hundley; los resultados del trabajo de Pernicka et al. demuestran que un VR ≥
50 ml medido con la RM predice con una sensibilidad y especificidad del 77 y del
78% respectivamente, el objetivo combinado de mortalidad o indicación de ciru-
gía en pacientes asintomáticos con IM grave.
En síntesis, los hallazgos del estudio de Pernicka et al. avalan las recomendaciones
del uso de la RM para la valoración de la gravedad de la IM, y esta técnica podría
ayudar a definir el momento óptimo para la cirugía, especialmente en los pacien-
tes asintomáticos.
Referencia
Prognostic Implications of Magnetic Resonance–Derived Quantification in As-

ymptomatic Patients With Organic Mitral Regurgitation
Cuantificación de la insuficiencia mitral mediante resonancia magnética

Prueba de esfuerzo en pacientes
asintomáticos con estenosis aórtica
30 de mayo de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
Este estudio pretende establecer la seguridad de la prueba de esfuerzo (PE) en

pacientes asintomáticos con estenosis aórtica (EAo) grave o moderada, y la aso-
ciación entre la aparición de síntomas en la prueba y el pronóstico.
Se trata de un estudio retrospectivo en el que fueron incluidos 316 pacientes (me-

dia de edad 65 años) con EAo grave o moderada asintomática, en los que se reali-
zó ecocardiograma y PE durante el seguimiento. Los endpoints fueron el recambio
valvular aórtico (RVAo), la mortalidad por todas las causas y un combinado de
RVAo o mortalidad por todas las causas.
Al inicio había 210 pacientes (66%) con EAo moderada y 106 (34%) con EAo grave.
En total se realizaron 797 PE (2,5 por paciente de media), sin producirse ningún
evento adverso. En la primera PE se detectaron síntomas en el 29%, significati-
vamente mayor en el caso de los pacientes con EAo grave comparados con los de
EAo moderada (38% frente al 23%, p = 0,008). Durante el periodo de seguimiento
(34,9 meses de media) aparecieron síntomas en el 18-59% de los pacientes en la
PE. La supervivencia libre de eventos a los 2 años fue del 46% en los pacientes que
presentaron síntomas y del 70% en los que permanecieron asintomáticos.
Los autores del estudio concluyen que la PE en pacientes con EAo moderada o
grave es segura, y que realizarla de forma seriada es útil para revelar síntomas
añadiendo importante información pronóstica.
709
Comentario
La fatiga o disnea de esfuerzo es uno de los primeros síntomas que aparece en los
pacientes con EAo; sin embargo, muchos pacientes con EAo grave permanecen
aparentemente asintomáticos largo tiempo. La aparición de síntomas durante
una PE es indicación de clase I para RVAo en las guías de práctica clínica actua-
les, dado que la aparición de síntomas se relaciona con un pronóstico adverso. La
realización de PE de forma seriada podría añadir mayor información pronóstica,
y esto es precisamente lo que pretenden demostrar en este estudio. La seguridad
de la PE en este contexto es otro de los aspectos que ha estado en entredicho y
que también se evaluó en el estudio.
Inicialmente se seleccionaron 651 pacientes con EAo moderada (área valvular aór-
tica [AVAo] 1-1,5 cm2) y grave (AVAo < 1 cm2) en un único centro. Fueron excluidos
los que tenían síntomas espontáneos, más de una valvulopatía significativa o no
eran capaces de hacer la PE. Finalmente se estudiaron 316 pacientes asintomáticos
en los que se hizo un ecocardiograma y una PE al inicio y subsiguientes PE durante
el seguimiento, con una periodicidad variable.
En total se realizaron 797 PE (2,5 por paciente de media), sin producirse eventos
adversos durante estas. En la PE inicial se detectaron síntomas en el 29%, sien-
do significativamente mayor en el caso de los pacientes con EAo grave. El tiempo
medio desde la aparición de síntomas hasta el RVAo fue de 10,7 meses en la EAo
moderada y 5,6 meses en la grave. La supervivencia libre de eventos en los que no
tuvieron síntomas fue del 87% al año y del 70% a los 2 años mientras que la su-
pervivencia libre de eventos en los que desarrollaron síntomas fue del 66% al año
y del 46% a los 2 años. Es decir, los pacientes que desarrollaron síntomas se aso-
ciaron a un peor pronóstico. El 59% de los pacientes presentó síntomas durante
las PE seriadas. Se utilizó el net reclassification improvement (NRI) para establecer el
valor adicional de añadir la aparición de síntomas en PE seriadas a los marcadores
convencionales de gravedad de la EAo, obteniéndose un incremento del área bajo
la curva del 0,74 al 0,79, con una mejoría adicional del 26% en la reclasificación
del riesgo para el endpoint combinado de RVAo o mortalidad por todas las causas.
Estos resultados demuestran que la PE fue segura y que fue capaz de identificar a
los individuos con mayor riesgo de eventos adversos. La práctica habitual del centro
donde se realizó el estudio es hacer una PE basal, otra cuando la EAo pasa de mo-
derada a grave y posteriormente anualmente. Esta estrategia de PE seriadas pro-
dujo un incremento de los pacientes que desarrollaron síntomas. Dos tercios de los

pacientes que tuvieron síntomas se sometieron a RVAo en el primer año; siendo la
principal causa de no realizarse el RVAo fue rechazo por parte del paciente.
El estudio tiene varias limitaciones. Se observó una importante prevalencia de en-

fermedad coronaria (EC), lo que pudo suponer un aumento de síntomas durante
el seguimiento atribuible a la EC. Por otro lado, se estudiaron simultáneamente
pacientes con EAo moderada y grave, cuando la indicación quirúrgica actualmen-
te únicamente está establecida para la EAo grave.
En mi opinión, este trabajo refuerza el papel de la prueba de esfuerzo en la estra-

tificación del riesgo y necesidad de cirugía de los pacientes aparentemente asinto-
máticos con estenosis aórtica grave. Los pacientes, a menudo, pueden permanecer
“falsamente” asintomáticos por adaptarse a un estilo de vida sedentario, reduciendo
su actividad física y al achacar la disnea progresiva al envejecimiento. Las PE seria-
das añaden mayor información pronóstica en este contexto, si bien estaría por ver
si la implementación de esta estrategia sería coste-efectiva. Adelantándonos a la
aparición de síntomas espontáneos graves se podría mejorar el pronóstico de estos
pacientes al referirlos antes para RVAo. No queda muy claro, no obstante, el papel
que esta estrategia tendría con los pacientes con EAo moderada. En cualquier caso,
a la vista de los resultados, la PE es una prueba segura en este grupo de pacientes y
tiene un papel importante en la estratificación del riesgo
Referencia
Exercise testing in patients with asymptomatic moderate or severe aortic stenosis
Prueba de esfuerzo en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica

Blog REC
Incidencia y prevalencia de neoplasias

tras el alta por SCA
Dr. Alberto Cordero Fort
31 de mayo de 2018
Categoría
Este trabajo es un estudio prospectivo de una cohorte de 1.819 pacientes conse-

cutivos ingresados por un síndrome coronario agudo (SCA) en los que se evaluó la
prevalencia de neoplasias presentes en el momento del ingreso y la incidencia de
nuevas neoplasias tras el alta.
La prevalencia de neoplasias en los pacientes ingresados por SCA fue del 3,4%,
de los que el 41,9% de los casos se consideró libre de enfermedad. Los pacientes
con SCA y neoplasia tenían más edad, comorbilidades y complicaciones. No se ob-
servaron diferencias en el porcentaje de revascularización, pero sí menor uso de
stents farmacoactivos.
En los 1.731 pacientes dados de alta, la incidencia de nuevos casos de cáncer duran-
te el seguimiento (mediana de 33 meses) fue del 3,1% (53 casos), y las localizaciones
más frecuentes fueron colon, pulmón, vejiga y páncreas. El análisis multivariante
identificó como factores independientes asociados a mayor riesgo de desarrollo
de cáncer la edad y el ser fumador o exfumador.
712
La mortalidad por cualquier causa tras el alta fue muy superior en los pacientes
con neoplasias incidentes (64,2%) o prevalentes (40,0%). El análisis multivariante
mostró que en los pacientes que desarrollan una neoplasia tras el alta se multipli-
caba por 5 la mortalidad por cualquier causa.
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Prevalencia e incidencia tras el alta hospitalaria de neopla-
sias en pacientes con síndrome coronario agudo”.
Encuentro con el autor: Alberto Cordero Fort
La idea surgió de observar que los pacientes ingresados por SCA presentaban de
forma relativamente frecuente algún tipo de neoplasia durante el seguimiento
y de tener la sensación de que el pronóstico era muy malo tras este diagnóstico.
Además, ante un diagnóstico tan grave como una neoplasia, muchas veces no sa-
bíamos qué tipo de medidas tomar o qué cambios hacer en el tratamiento. Por
otra parte, ya en el momento del ingreso por un SCA sabíamos que aproximada-
mente un 5% de los pacientes tenían algún diagnóstico de neoplasia, y eso siem-
pre nos hacía ser menos agresivos y usar menos antiagregantes o menos potentes.
El 5% de los pacientes que ingresan por un SCA tienen algún tipo de neoplasia,
cosa ya descrita, pero nuestro hallazgo principal, o más novedoso, fue describir la
incidencia de neoplasias durante el seguimiento posterior, el tipo de neoplasia y
mostrar el mal pronóstico de los pacientes que las presentaron. ¡Los pacientes que
desarrollan una neoplasia tras un SCA tienen una mortalidad 5 veces superior que
el resto! Asimismo, encontramos que tanto el tabaquismo activo como el ser exfu-
mador, además de la edad, eran los principales factores de riesgo para desarrollar
neoplasias durante el seguimiento.

Ahora está en pleno auge el tema de la cardio-onco-hematología aunque realmente

en la mayoría de hospitales, como en nuestro caso, solo se dispone de un comité
de tumores y los pacientes están al cargo del departamento de oncología. Nuestros
datos muestran que el pronóstico de los pacientes con SCA y neoplasias es franca-
mente malo y muy diferente al de los pacientes sin neoplasias; por tanto, creo que el
tratamiento y seguimiento de estos pacientes debe ser multidisciplinar y debemos
aunar esfuerzos para intentar dar el mejor tratamiento a cada paciente.
Lo más difícil, sin duda, fue el análisis estadístico ya que para tener en cuenta el
valor pronóstico de una variable que cambia en el tiempo, como son las neopla-
sias incidentes durante el seguimiento, fue necesario hacer un análisis dinámico
del riesgo, que es un tema muy complejo. Nosotros tuvimos que contar con apoyo
externo de una empresa de estadística.
Nuestro punto de partida para el estudio era la intuición de que los pacientes a los
que se les diagnosticaba un cáncer tenían peor pronóstico, pero lo que observa-
mos finalmente es que su mortalidad era 5 veces superior, que fue el hallazgo más
llamativo y sí, algo inesperado, pero por exceso.
La verdad es que al analizar los resultados nos dimos cuenta de la elevadísima

mortalidad de los pacientes con neoplasias incidentes y esto nos hizo recapacitar
y replantearnos el seguimiento clínico de los pacientes tras un SCA.
resultados?
Creemos que explorar los mecanismos que ligan el cáncer y la enfermedad car-
diovascular es muy interesante. El tratamiento con canakinumab, por ejemplo, ha
demostrado mejorar el pronóstico cardiovascular y reducir la incidencia de cáncer
en paciente con alto riesgo cardiovascular, así que es posible que por esta vía de
la inflamación podamos avanzar en el conocimiento de estas dos enfermedades,
que son las principales causas de muerte en los países desarrollados.

interesante.
Estoy deseando que salga la publicación del estudio ODYSSEY Outcomes, que se
comunicó en las sesiones científicas de la American College of Cardiology a fina-
les de marzo. Por otra parte, os dejo en la sección de lecturas recomendadas el
trabajo de mi amigo Julio Núñez sobre monitorización de los niveles de potasio y
mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
Para mí el deporte siempre es la mejor forma de relajarme. O también escuchar

un buen disco y para eso sí que os recomiendo el disco póstumo de Gregg All-
man: Southern Blood.
Referencia
Prevalencia e incidencia tras el alta hospitalaria de neoplasias en pacientes con

síndrome coronario agudo
Lectura recomendada
Long-Term Potassium Monitoring and Dynamics in Heart Failure and Risk of Mortality
Blog REC
Incidencia y prevalencia de neoplasias tras el alta por SCA

IAM con elevación precoz del ST en
centros sin posibilidad de ICP
Dra. Ana M.ª Merino Merino
1 de junio de 2018
Categoría
El objetivo de este registro fue comparar la mortalidad de los pacientes con in-
farto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) tras realizar
fibrinolisis in situ, frente al traslado del paciente a un centro con posibilidad de
intervencionismo coronario percutáneo (ICP).
Este registro prospectivo multicéntrico de la red de Código Infarto de Cataluña

incluyó a todos los pacientes con IAMCEST precoz que consultaban en centros sin
posibilidad de ICP. Se identificaron dos grupos en función de la estrategia de re-
perfusión: pacientes fibrinolisados in situ y pacientes derivados a centro con po-
sibilidad de ICP. El objetivo primario fue la mortalidad a los 30 días. Para ello se
incluyeron a 2.470 pacientes, de los cuales 2.227 (90,2%) fueron sometidos a ICP y
243 (9,8%) a fibrinolisis. En el grupo de fibrinolisis el retraso en el diagnóstico y el
debido al sistema fueron menores que en el grupo de ICP (24 frente a 31 min; p <
0,001; 45 frente a 119 min; p < 0,001, respectivamente). La mortalidad a los 30 días
fue del 7,7% en el grupo fibrinolisis y 5,1% en el grupo ICP (p = 0,09). Sin embargo,
el subgrupo de pacientes sometidos a ICP cuyo tiempo desde el primer contacto
médico hasta la revascularización era ≤ 140 minutos se asoció con una disminu-
ción significativa de la mortalidad (2% si el tiempo fue < 99 minutos y 4,6% si el
tiempo fue 99-140 minutos; p < 0,01 y p = 0,03, respectivamente frente a fibrinó-
lisis). En el análisis de regresión logística multivariable, la reperfusión mediante
fibrinolisis fue un factor de mortalidad independiente a los 30 días (odds ratio (OR):
1,91; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,01-3,50; p = 0,04), junto con la edad y el
grado de Killip-Kimball (en ambos p < 0,001).
716
Los autores concluyen que en pacientes con IAMCEST precoz asistidos en centros
sin posibilidad de ICP, la fibrinolisis in situ tiene peor pronóstico que los pacientes a
los que se les traslada para la realización de ICP primaria. Parece recomendable el
traslado de estos pacientes a centros con posibilidad de ICP, con un retraso desde
el primer contacto médico hasta la revascularización < 140 minutos.
Comentario
El IAMCEST es una de las principales causas de mortalidad en nuestro medio. El

tratamiento precoz y adecuado es fundamental, y condiciona tanto la mortalidad
precoz como el pronóstico a medio y largo plazo. Por ello es necesario que el siste-
ma sanitario que atiende a un paciente con IAM esté coordinado a nivel intra y ex-
trahospitalario para realizar adecuadamente una terapia de reperfusión precoz,
ya sea mediante ICP primaria o fibrinolisis.
La evidencia actual, y así está recomendado en las guías de práctica clínica, apunta
a que la estrategia de reperfusión de elección es la ICP primaria, siempre que esta
se realice dentro de los primeros 120 minutos desde el diagnóstico de IAMCEST.
En aquellos pacientes en los que el diagnóstico se realiza en un centro sin posi-

bilidad de realizar ICP, en los que el retraso del paciente (desde el inicio del dolor
hasta el primer contacto médico) sea menor de 120 minutos, existe controversia
sobre la mejor estrategia a seguir. Por ello se ha analizado este registro que recoge
la práctica clínica habitual de la comunidad de Cataluña, comparando la mortali-
dad por cualquier causa a los 30 días de ambas estrategias.
Para elegir la estrategia de reperfusión priorizan la realización de ICP como pri-

mera opción siempre que se realice durante los primeros 120 minutos desde el
primer contacto médico, por encima de ese tiempo se realiza fibrinolisis in situ.
Destacar que los resultados del registro fueron publicados previo a la publicación
de las últimas guías de práctica clínica, en las que ese tiempo actualmente se con-
tabiliza desde el diagnóstico de IAM.
Es el centro coordinador del Código Infarto quien se encarga de decidir la estra-

tegia de reperfusión teniendo en cuenta todos los tiempos de retraso y siguiendo
las recomendaciones de las guías de práctica clínica disponibles en ese momento.
Por ello se observa una gran diferencia en el número de pacientes de cada grupo.
Los propios autores comentan que debido a esta diferencia podría haber factores

de confusión no detectados que hayan influido en los resultados. Por otro lado, no
se comenta en el registro cuántos pacientes presentaban contraindicación relati-
va para fibrinolisis, lo cual ayudaría a interpretar mejor los resultados.
De los pacientes que recibieron fibrinolisis, solo en un 28,4% se administró el fi-

brinolítico en los primeros 30 minutos desde el primer contacto médico y solo en
un 52,2% de los pacientes derivados a centro con ICP se realizó la angioplastia
dentro de los 120 minutos del primer contacto médico. Estos resultados reflejan
que los datos de la vida real de nuestro medio aún tienen que mejorar y quizá
para ello se deben reforzar las medidas necesarias para acortar los tiempos de
retraso (aumento del número de unidades medicalizadas de emergencias, dotar
a los centros de atención primaria de tratamiento fibrinolítico…). En este punto,
las últimas guías son más estrictas en cuanto al tiempo hasta la administración
del tratamiento fibrinolítico desde que se decide este como estrategia de reperfu-
sión, acortándose a 10 minutos de los 30 minutos de las guía previas.
Por otro lado, las guías recomiendan el traslado inmediato del paciente a un cen-
tro con ICP tras la administración del fibrinolítico y establecen una ventana de 2
a 24 horas para la realización de angiografía tras la fibrinolisis exitosa. En este
registro únicamente un 59,6% de los pacientes que recibieron fibrinolisis fueron
trasladados para su realización dentro de las primeras 24 horas. Un 38,7% de los
pacientes no reperfundieron y precisaron de angioplastia de rescate.
El seguimiento a los 30 días fue adecuado, siendo de más del 90% en ambos grupos,
y tras el cual se objetiva en el grupo de fibrinolisis una tendencia a presentar ma-
yor mortalidad, sin significación estadística, probablemente por el bajo porcentaje
de pacientes que cumplían los tiempos recomendados en este grupo. Atendiendo
únicamente a los resultados de aquellos pacientes que cumplieron finalmente con
las recomendaciones de las guías de práctica clínica, la mortalidad en el grupo de
pacientes fibrinolisados era más de 7 veces mayor que en grupo de ICP de forma sig-
nificativa, un resultado esperable puesto que sabemos que la angioplastia primaria
cuando se realiza de forma precoz es el mejor tratamiento de reperfusión.
Se analizaron las diferencias en mortalidad entre los pacientes sometidos a ICP pri-
maria, divididos por terciles, en función del tiempo pasado desde el primer contacto
médico hasta la reperfusión (< 99, 99-140 y > 140 minutos), con los pacientes fibrino-
lisados. Se encontraron diferencias significativas hasta los 140 minutos de retraso,
siendo un tiempo mayor al actual recomendado por las guías de 120 minutos, por

lo que si estos resultados se confirmasen en estudios clínicos podría plantearse au-
mentar el tiempo límite para derivar a un paciente para ACTP primaria.
En conclusión, parece que la evidencia apunta a que en el grupo de pacientes con

infarto de inicio precoz la mejor estrategia de reperfusión es el traslado a un cen-
tro con posibilidad de intervencionismo coronario y la realización de angioplastia
primaria, si bien para que se obtenga este beneficio sobre la fibrinolisis se deben
cumplir los tiempos establecidos por las guías de práctica clínica, y por ello se debe
incidir en la mejora de estos tiempos implementando las medidas necesarias.
Referencia
Early ST elevation myocardial infaction in non-capable percutaneous coronary inter-

vention centres: in situ fibrinolisis vs. percutaneous coronary intervention transfer
IAM con elevación precoz del ST en centros sin posibilidad de ICP

hipertensión pulmonar
Dra. María Lázaro Salvador
2 de junio de 2018
Categoría
Comentamos el mejor artículo del año 2017 sobre hipertensión pulmonar.
Encuentro con LA AUTORA: María Lázaro Salvador
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre hipertensión pulmonar publica-

En 2017 se han publicado excelentes artículos sobre hipertensión pulmonar, ya que

se está avanzando en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos subya-
centes y en el diseño de las estrategias terapéuticas. Pero para mí es especialmente
relevante el titulado: “Risk assessment, prognosis and guideline implementation in
pulmonary arterial hypertension”, del francés Boucly y colaboradores.
Las guías vigentes para HAP (2015), proponen una tabla de estratificación de ries-
go multidimensional, combinando marcadores clínicos, ecocardiográficos, fun-
cionales y hemodinámicos con significado pronóstico conocido. Clasifica a los
pacientes en riesgo bajo, intermedio o alto según la mortalidad anual estimada
(5%, 5-10% o > 10% respectivamente). Esta estratificación es aplicable al diag-
nóstico y durante el seguimiento. La tabla define nuestros objetivos terapéuticos
como el conjunto de parámetros de bajo riesgo. Debemos intentar situar a todos
720
y cada uno de los pacientes en este perfil. En caso de no cumplir objetivos, inten-
sificaremos la terapia.
Aunque esta estrategia está ampliamente aceptada, en realidad no había sido

evaluada en la práctica real. El estudio que comento tuvo como objetivo validar la
tabla y determinar si el número de criterios de bajo riesgo presentes en el momen-
to del diagnóstico y tras un año de tratamiento predicen supervivencia.
Los resultados confirmaron que la tabla de estratificación de riesgo propuesta por

las guías predice de forma precisa el riesgo de muerte o necesidad de trasplante pul-
monar en pacientes incidentes y durante el primer año de tratamiento. En este tra-
bajo también se establece una versión simplificada de la tabla, con 4 variables (clase
funcional OMS/NYHA, distancia en 6 MWT, presión de aurícula derecha e índice car-
diaco) más fácil de utilizar en la práctica clínica. Finalmente, este trabajo también
confirma la importancia de la respuesta al tratamiento, ya que el número de crite-
rios de bajo riesgo alcanzados al año discrimina mejor a los pacientes de bajo riesgo
que al diagnóstico. Los pacientes que consiguen más parámetros de bajo riesgo y los
mantienen, gozan de mejor supervivencia.

en hipertensión pulmonar?
Porque confirma la utilidad de la estratificación multidimensional de riesgo y

objetivos terapéuticos propuestos por las guías. Traslada esta propuesta a una
población real, reafirmando el valor de las recomendaciones, y dándoles credibili-
dad. Al reducir el número de parámetros, facilita su aplicación práctica. Finalmen-
te, confirma la utilidad de las estrategias terapéuticas actuales, ya que el perfil de
riesgo al año de seguimiento predice supervivencia mejor que la valoración inicial.
Al proponer y validar la tabla de estratificación de riesgo simplificada, facilita su

aplicación a la práctica diaria y ayuda a homogeneizarla.
También muestra que la obtención de los parámetros no invasivos de bajo riesgo

(clase funcional OMS/NYHA I-II, 6MWD > 440 m, BNP < 50 ng/l o NT-proBNP < 300
ng/ml) es útil para determinar el pronóstico durante el seguimiento, obviando la
necesidad de realizar pruebas invasivas en pacientes de bajo riesgo.

Finalmente, ayuda a definir mejor el perfil de “bajo riesgo” (3-4 parámetros) y “alto
riesgo” (ausencia de parámetros de bajo riesgo). Señala la dificultad en definir el
“riesgo intermedio”, lo que nos obliga a incrementar la vigilancia y a usar estrate-
gias de tratamiento ambiciosas, guiadas por objetivos.
REC ¿Cuál crees que será el siguiente trabajo importante que veremos en este
Veremos estudios similares que consolidarán estas aportaciones. Y seguramente:
ʟʟ Progresaremos en la valoración de riesgo no invasiva en el seguimiento.
ʟʟ Llegaremos a definir mejor a los pacientes de riesgo intermedio para poder

optimizar las estrategias terapéuticas y mejorar la supervivencia.
ʟʟ Ojalá asistamos al desarrollo y aprobación de nuevos fármacos, que junto con

los existentes, ayuden a frenar la progresión de la enfermedad.
ʟʟ Avanzarán los conocimientos en genética implicada en el desarrollo de la HAP,

y se extenderá el consejo genético.
Es imprescindible acortar el tiempo al diagnóstico en la HAP, todos los avances en

diagnóstico precoz serán bienvenidos.
Referencia
Risk assessment, prognosis and guideline implementation in pulmonary arterial

hypertension
Selección de lo mejor del año 2017 en hipertensión pulmonar
Blog REC
Mejor trabajo de 2017 en hipertensión pulmonar

Relojes inteligentes para la detección
de fibrilación auricular
4 de junio de 2018
Categoría
El Kardia Band (KB) es una nueva tecnología que permite a los pacientes registrar
una tira de ritmo utilizando un reloj de la marca Apple. Este dispositivo es un lec-
tor de electrocardiograma (ECG) incorporado a la correa y permite la detección
automática del ritmo del paciente y con ello, el diagnóstico de fibrilación auricu-
lar (FA) por medio de una aplicación móvil.
El objetivo de este estudio fue determinar si el KB podría diferenciar de manera pre-

cisa el ritmo sinusal de la FA, haciendo una comparación del ECG de 12 derivaciones
interpretado por un médico, y el registro de KB.
Se incluyó de manera consecutiva un grupo de pacientes que iba a realizarse un proce-

dimiento de cardioversión eléctrica. Estos pacientes se sometieron a un ECG de super-
ficie precardioversión, seguido de un registro con el KB. Si se realizaba la cardioversión,
se obtenía un ECG poscardioversión acompañado de un nuevo registro de la KB.
Los registros emparejados pre y post KB fueron comparados con el diagnóstico elec-
trocardiográfico efectuado por médicos del ECG de 12 derivaciones. Los registros del
KB fueron interpretados por electrofisiólogos (con un procedimiento “ciego”) y com-
parados con la interpretación de los ECG habituales. Se determinó la sensibilidad,
especificidad y el coeficiente K.
723
Un total de 100 pacientes fueron incluidos (edad media 68 ± 11 años). Ocho pacien-
tes no se sometieron a cardioversión, dado que estaban en ritmo sinusal en el mo-
mento del procedimiento programado. Se registraron 169 ECG y registros del KB
simultáneos. De estos, 57 fueron no interpretables por el KB. En comparación con
el ECG, el KB interpretó la FA con una sensibilidad del 93%, una especificidad 84%
y un coeficiente K de 0,77. La interpretación médica de los registros de KB mostró
una sensibilidad del 99%, especificidad 83% y un valor del coeficiente K de 0,83.
De los 57 registros de KB no interpretables, los electrofisiólogos diagnosticaron FA
con una sensibilidad del 100%, especificidad del 80% y un coeficiente K de 0,74.
Entre los 113 casos en los el registro de KB y las lecturas del médico de la misma
grabación fueron interpretables, el acuerdo fue excelente (coeficiente K 0,88).
Los autores concluyen que el algoritmo de Kardia Band para la detección de FA,

respaldado por la supervisión médica, puede diferenciar con precisión la FA del
ritmo sinusal. Esta tecnología puede ayudar a discriminar el ritmo de los pacientes
antes de una cardioversión electiva y evitar procedimientos innecesarios.
Comentario
La tecnología móvil médica ha proliferado en la última década. Los consumidores

del público general ahora tienen acceso directo una gran variedad de dispositivos
y aplicaciones que ofrecen mediciones en tiempo real de parámetros cardiovascu-
lares (contar los pasos y actividad, registrar patrones de sueño, contar calorías, e
incluso decir si el latido de su corazón es normal o si existe una arritmia), y algunas
tecnologías extrapolan estos datos para proporcionar un diagnóstico. Sin embar-
go, la precisión de algunos de estos dispositivos ha sido cuestionada, y algunas
tecnologías de salud móviles están disponibles sin haber sido verificadas por me-
dio de estudios clínicos rigurosos.
Existen nuevos registradores de ritmo cardiaco que pueden grabar una tira de ritmo
utilizando la tecnología de los teléfonos inteligentes (smartphones). En noviembre de
2017, el Kardia Band (KB) fue presentado como el primer accesorio de Apple Watch,
aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), que permite a un paciente re-
gistrar una tira de ritmo de la derivación I durante 30 segundos. El KB se combina con
una aplicación que proporciona un algoritmo de detección del ritmo instantáneo y au-
tomático para el diagnóstico de FA. La aplicación puede informar al paciente cuando
se detecta FA, y transmitir estos resultados de forma instantánea al médico responsa-
ble. El objetivo de los autores de este estudio fue determinar la precisión del algoritmo
de detección de ritmo cardiaco de esta nueva herramienta tecnológica.

El algoritmo del KB consiste en la determinación de la irregularidad del ritmo y la
ausencia de ondas P a tiempo real, para clasificar la tira de ritmo como “FA posible”.
Si el criterio de FA no se cumple, el algoritmo de KB clasifica los ritmos regulares con
ondas P como “normal” si la frecuencia está entre 50 y 100 latidos/minuto o “inclasi-
ficable” si existe artefacto en el registro, la frecuencia es < 50 o > 100 latidos/minutos
o la duración es < 30 segundos. Un total de 57 registros (33,7%) fueron no clasifica-
bles por KB por los motivos descritos. No obstante, las interpretaciones automati-
zadas de KB tuvieron una correlación muy buena comparada con la interpretación
de los electrofisiólogos. Antes del desarrollo del algoritmo diagnóstico de KB, otros
algoritmos empleados en registradores implantables del ritmo o reveal utilizaban
criterios como la variabilidad del ciclo cardiaco mediante la onda R. La precisión del
algoritmo de detección de FA por KB fue superponible a la de estos dispositivos, por
lo que los resultados pueden considerarse muy buenos.
La aplicabilidad de esta plataforma en el manejo ambulatorio de pacientes con fi-

brilación auricular debe evaluarse y estudiarse en ensayos futuros. Este estudio
también demostró que un subconjunto de pacientes (el 8%) pendientes de cardio-
versión estaba en ritmo sinusal. La detección anticipada de estos casos podría supo-
ner un ahorro de gastos al sistema sanitario y un efecto positivo en los tiempos de
lista de espera del procedimiento. La verdadera expectativa de esta y otras tecno-
logías similares es conseguir un diagnóstico precoz y fiable de los episodios de fre-
cuencia auricular elevada (probablemente FA) y, por lo tanto, la prevención del ictus.
Como limitaciones, hay que señalar que se trata de un estudio pequeño realizado
en un solo centro. La población representada en este estudio tenía antecedentes
conocidos de FA. El rendimiento del algoritmo de KB puede ser más variable en
una población con una carga de FA más baja. El poder adquisitivo de los pacientes
podría limitar el acceso a esta tecnología en la vida real.
Referencia
Smartwatch Algorithm for Automated Detection of Atrial Fibrillation
Relojes inteligentes para la detección de fibrilación auricular

Riesgo de ictus después de un
síndrome coronario agudo
5 de junio de 2018
Categoría
El ictus es una complicación grave, aunque poco frecuente, del síndrome corona-
rio agudo (SCA). En la actualidad, no existe ninguna escala que permita identificar
a los pacientes en riesgo de este desenlace.
El objetivo de este estudio fue determinar si cada variable clínica incluida en el sco-
re CHA2DS2-VASc mantiene su valor predictivo en pacientes con un SCA reciente,
sin tener en cuenta la presencia de fibrilación auricular (FA). Con este fin se realizó
un metaanálisis de estudios observacionales que presentaran datos acerca de la
asociación de tener un ictus/accidente isquémico transitorio y al menos un ítem
de la clasificación CHA2DS2-VASc en pacientes con un SCA reciente. También se
consideró el diagnóstico de FA.
La cohorte completa incluyó un total de 558.193 pacientes de los cuales 7.108 (1,3%)
tuvieron un ictus y/o un accidente isquémico transitorio durante el seguimiento
(mediana de seguimiento 9, rango intercuartil 1-12 meses). La edad y el ictus pre-
vio tenían las odds ratios (OR) más altas (OR 2,6; intervalo de confianza [IC] 95%:
2,21-3,06 y OR 2,74; IC 95%: 2,19-3,42, respectivamente) con una puntuación de 2
en el score CHA2DS2-VASc. Las otras variables se asociaron de manera positiva con
el riesgo de ictus, aunque con OR más bajas. La FA, aunque estaba presente solo
en el 11,2% de la población, se asoció con un riesgo incrementado de ictus/acci-
dente isquémico transitorio (OR 1,04; IC 95%: 1,71-2,44).
726
Los autores concluyen que todos los factores de riesgo incluidos en la puntuación
CHA2DS2-VASc se asocian a un mayor riesgo de ictus/accidente isquémico transi-
torio en pacientes con un SCA reciente, y con odds ratios parecidas a las obtenidas
en pacientes en FA. La utilidad de la puntuación CHA2DS2-VASc para estratificar
el riesgo de ictus en pacientes con SCA necesita validarse en estudios futuros.
Comentario
Los pacientes que padecen un SCA tienen un riesgo muy alto de diferentes tipos de
complicaciones, tanto en la fase aguda como después del alta. Entre ellos, el SCA
conlleva un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o isquémico transitorio del
1-2% por año después del evento agudo. Aunque es poco común, un accidente ce-
rebrovascular después de un SCA puede ser un evento devastador y se asocia con
peor de calidad de vida, mayor tasa de rehospitalización, secuelas incapacitantes
permanentes y alta mortalidad.
Con el fin de detectar a los pacientes con alto riesgo de eventos cardiovascula-
res, las puntuaciones GRACE y TIMI son ampliamente utilizadas en la práctica clí-
nica. Desafortunadamente, ninguna de ellas puede predecir específicamente el
riesgo de accidente cerebrovascular y/o accidente isquémico transitorio después
de un SCA. Las puntuaciones de CHADS2 y CHA2DS2-VASc se usan para predecir
el riesgo de accidente cerebrovascular y eventos tromboembólicos en pacientes
con FA. Recientemente se ha formulado la hipótesis de que estos dos últimos sco-
res podrían ser útiles también para predecir el riesgo de ictus en otras poblaciones,
como en pacientes con insuficiencia cardiaca o SCA.
Los hallazgos del estudio de Guerra et al. muestran que cada uno de los ítems
del CHA2DS2-VASc conserva su papel como factor de riesgo de tener un ictus en
una población de más de medio millón de pacientes con SCA, independiente-
mente de la historia de FA. A su vez, estos resultados pueden ayudar a generar
al menos tres hipótesis:
ʟʟ La puntuación CHA2DS2-VASc se puede postular, en parte, independiente de

la FA, al menos en algunas poblaciones específicas, como los pacientes con un
SCA reciente. A este respecto, la FA deja su función principal en la generación
de trombos y puede considerarse equivalente a otros factores de riesgo bien
conocidos, como la edad avanzada y el ictus previo.

ʟʟ Los resultados del estudio podrían explicar, al menos en parte, por qué la mo-
dificación del sustrato de FA a través de la ablación con catéter no resultó efec-
tiva para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. En este contexto, la
ablación con catéter, aunque seguramente mejoraría los síntomas y la calidad
de vida, dejaría sin cambios el riesgo tromboembólico global.
ʟʟ En tercer lugar, si CHA2DS2-VASc realmente predice ictus como en los pacien-

tes del estudio analizado, existe una brecha significativa en la evidencia actual
con respecto a la anticoagulación oral crónica después del SCA en pacientes
con alto riesgo tromboembólico. Queda por determinar cómo de alto debe ser
el riesgo (y la puntuación CHA2DS2-VASc asociada) para obtener un benefi-
cio potencial de la terapia anticoagulante, teniendo en cuenta que muchos de
estos pacientes reciben una revascularización percutánea con implante de un
stent y precisan doble terapia antiagregante.
Entre las limitaciones destaca que este metaanálisis se realizó sobre estudios ob-
servacionales, la heterogeneidad de los estudios incluidos y que no fue posible
distinguir entre accidente isquémico transitorio, ictus isquémico o hemorrágico,
ni el momento de presentación (durante el ingreso o después del alta hospitala-
ria). Además, tal y como expone el doctor Mazurek en el editorial que acompaña
al artículo, la mayor limitación de los estudios que estiman el riesgo de ictus es la
incertidumbre sobre la “ausencia de FA”, ya que son frecuentes episodios subclíni-
cos o asintomáticos que sí tendrían relevancia clínica. De hecho, se ha estimado
que la FA podría ser la causa del ictus criptogenético en hasta el 25% de los casos.
El editorial concluye señalando que debe hacerse todo lo posible para seguir bus-
cando FA en pacientes con SCA para permitir un tratamiento guiado y adaptado
al paciente, ya que esta población tiene un alto riesgo de desarrollo de arritmias, y
la FA frecuentemente no se diagnostica ni se trata.
Referencia
CHA2DS2-VASc risk factors as predictors of stroke after acute coronary syndrome:

A systematic review and meta-analysis
Riesgo de ictus después de un síndrome coronario agudo

Nuevos objetivos de control de la
tensión arterial, ¿igual para todos?
6 de junio de 2018
Categoría
El menor número de eventos cardiovasculares en pacientes sometidos a control

intensivo de la tensión arterial en el estudio SPRINT se asoció con un aumento de
efectos adversos significativos (SAE).
En 2017, la Sociedad Americana de Cardiología (AHA) estableció en sus nuevas

guías el control de cifras de tensión arterial (TA) en función del riesgo cardiovas-
cular. Los autores proponen que la estratificación de los pacientes del estudio
SPRINT en función del riesgo cardiovascular podría identificar aquellos subgrupos
con mayor beneficio.
El objetivo del estudio fue analizar el beneficio del tratamiento intensivo de la ten-

sión arterial comparado con el tratamiento convencional en la población del estu-
dio SPRINT, en función del riesgo cardiovascular a 10 años.
Para ello se establecieron cuartiles estratificados en función del riesgo cardiovas-

cular a los 10 años y se analizó la asociación entre cada cuartil con la aparición de
eventos primarios y SAE. Se desarrolló un modelo predictivo para determinar el
balance riesgo-beneficio en función del riesgo cardiovascular.
En cada cuartil de riesgo hubo una disminución de la incidencia de eventos prima-

rios en el grupo de tratamiento intensivo sin aumento significativo en el número de
eventos adversos, comparado con el grupo de tratamiento estándar. El número de
pacientes necesario a tratar (NNT) disminuyó progresivamente de 91 a 38, según
729
aumentó el riesgo cardiovascular (del primer al cuarto cuartil). En cambio, el núme-
ro necesario de pacientes tratados para producir un SAE se incrementó de 62 a 250.
Los autores concluyen que en el estudio SPRINT, los pacientes con menor riesgo
cardiovascular sometidos a tratamiento intensivo de la tensión arterial presenta-
ban menos beneficio y más efectos adversos significativos, mientras que aquellos
pacientes con mayor riesgo cardiovascular se beneficiaban más del tratamiento
intensivo. Este estudio puede ayudar en la toma de decisiones a la hora de esta-
blecer un objetivo en el manejo intensivo de la tensión arterial en nuestros pa-
cientes acorde a las nuevas guías americanas.
Comentario
En el año 2015 conocimos los resultados del estudio SPRINT, que demostró una
disminución del número de eventos cardiovasculares en aquellos pacientes con >
50 años y alto riesgo cardiovascular (> 10% a los 10 años) a los que se les aplicó un
objetivo de tratamiento de tensión arterial sistólica < 120 mmHg en lugar de < 140
mmHg, como recomendaban las principales guías de práctica clínica. En contra,
un tratamiento intensivo de la tensión arterial se asoció a un aumento en el nú-
mero de eventos adversos significativos como síncope, hipotensión, insuficiencia
renal aguda y alteraciones hidroelectrolíticas. En la edición de 2017 de las guías
de práctica clínica de hipertensión arterial de la Sociedad Americana de Cardio-
logía (AHA) se recogió esta evidencia científica, recomendando con un nivel de
evidencia IB el control intensivo de la tensión arterial en los pacientes con riesgo
cardiovascular a los 10 años superior al 10% y cifras de TA > 130/80 mmHg.
Con este estudio, los autores analizaron la relación riesgo/beneficio derivada

del tratamiento intensivo de los pacientes del ensayo SPRINT en función de su
riesgo cardiovascular. Para ello, subclasificaron a los pacientes en cuatro cuarti-
les. Hubo diferencias significativas en las características basales de cada cuartil,
como la mayor representación de población anciana, el empleo de más de un an-
tihipertensivo o una tensión arterial media mayor en los cuartiles más altos. La
incidencia de eventos primarios y la mortalidad por cualquier causa aumentaron
progresivamente del primer al cuarto cuartil, apreciándose en cada cuartil una
tendencia a la reducción de los mismos en el subgrupo que recibe tratamiento
intensivo, especialmente en el cuartil de riesgo cardiovascular más alto. La ratio
riesgo/beneficio, definida como el cociente entre el número de efectos adversos y
el número de eventos cardiovasculares, solo fue favorable para los pacientes del
tercer y cuarto cuartil (riesgo cardiovascular a 10 años > 18,2%).

Los autores concluyen, por tanto, que los pacientes con mayor riesgo cardiovascu-
lar se benefician más del tratamiento intensivo de la tensión arterial. Sin embar-
go, pese a que la mayoría de los pacientes ancianos se situaba en los percentiles
más altos, existe controversia entre la comunidad científica en cuanto al objetivo
de las cifras de tensión arterial en este subgrupo. Merece la pena destacar que los
pacientes diabéticos no fueron incluidos en este estudio, por lo que las conclusio-
nes no deberían extrapolarse a este subgrupo de pacientes. Además, los autores
señalan que las cifras de tensión arterial obtenidas en el seno del estudio pueden
tener un sesgo por intervención, por lo que matizan que el objetivo intensivo en
“vida real” podría ser < 130 mmHg.
Pese a sus limitaciones, este estudio aporta una orientación para el manejo de las
cifras de presión arterial en los pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Referencia
Impact of Cardiovascular Risk on the Relative Benefit and Harm of Intensive Treat-
ment of Hypertension
Nuevos objetivos de control de la tensión arterial, ¿igual para todos?

Blog REC
Falsos positivos del Código Infarto.

Análisis e impacto clínico
Dr. Ander Regueiro Cueva
7 de junio de 2018
Categoría
El programa Código Infarto es uno de los avances más importantes en la atención

del infarto agudo de miocardio. Pero ¿qué ocurre en los pacientes en los que el
código se activa por algo que resulta no ser un infarto?
Resumen del trabajo
En este estudio se evaluó la prevalencia, los predictores y el impacto de los diag-

nósticos falsos positivos de infarto agudo de miocardio con elevación del segmen-
to ST (IAMCEST), que se registraron entre enero de 2010 y diciembre de 2011 en el
programa de la red catalana Código Infarto.
Se consideró que la activación del sistema había sido apropiada si se cumplían los
criterios clínicos y electrocardiográficos de IAMCEST. Las activaciones apropiadas
se clasificaron como falso positivo según dos definiciones no excluyentes: a) “an-
giográfica”, si no se identificó una arteria causal, y b) “clínica”, si el diagnóstico al
alta no era IAMCEST.
Se incluyeron datos de 5.701 activaciones del Código Infarto. La activación resul-

tó apropiada en el 87,8% de las veces. Los falsos positivos angiográficos fueron el
14,6% y los clínicos, el 11,6%. Los factores asociados a falsos positivos fueron sexo
732
femenino, bloqueo de rama izquierda y antecedente de infarto agudo de mio-
cardio (IAM) previo. Utilizando la definición clínica, se observó una tasa de falsos
positivos mayor en los hospitales sin sala de hemodinámica y los pacientes con
complicaciones durante el primer contacto. La mortalidad hospitalaria y a los 30
días fue similar entre los falsos y los verdaderos positivos. La identificación de pre-
dictores de falsos positivos justifica una evaluación cuidadosa para optimizar el
uso de las redes de atención al infarto.
Para saber más
guiendo el enlace Falsos positivos en la activación por IAMCEST en una red regional:
análisis integral e impacto clínico. Resultados del registro Codi Infart de Cataluña.
Encuentro con el autor: Ander Regueiro Cueva
La red de atención al infarto en Cataluña se formalizó hace tiempo y ha mejorado

el pronóstico de los pacientes con IAMCEST al igual que el resto de las redes de
atención del Estado.
A pesar de la madurez de la red y sus buenos resultados, teníamos dudas sobre la

prevalencia de los falsos positivos y las activaciones inapropiadas, ya que una de
las características principales de las redes es ceder prácticamente por completo
la responsabilidad de la activación de la red al personal sanitario no cardiólogo,
describiendo las características de estos episodios, tanto las del paciente como las
del sitio de la activación de la red.
Además, nos interesaba conocer el pronóstico de los pacientes que accedían al

hospital por esta vía sin tener un diagnóstico definitivo de infarto al final del epi-
sodio, porque teníamos la impresión de que este tipo de pacientes podrían tener
patologías graves en las que ante la duda del diagnóstico se optaba por activar
la red agilizando su llegada al hospital. Todo esto teniendo en cuenta una de las
características más importantes de nuestro estudio que es la diferenciación que
se hizo entre las activaciones inapropiadas y los falsos positivos. Este factor es
importante ya que la optimización de las activaciones en las redes del IAM debe
centrarse sobre todo en las activaciones inapropiadas y no en los falsos positivos.

Los falsos positivos en la red de atención al infarto en Cataluña son frecuentes,

según la definición variaron entre un 11% y un 14%. La prevalencia es similar a la
reportada por otras series. Además, y de manera muy interesante, la mortalidad
a 30 días de los pacientes con falsos positivos fue similar a la de los pacientes que
sí tenían un IAMCEST al final del episodio.
Existen dos. Las redes de atención al IAMCEST tienen el objetivo de realizar

una reperfusión al mayor número de pacientes con IAMCEST en el menor tiempo
posible. Debido a esto, la presencia de falsos positivos en una red de atención al
IAMCEST es inevitable. Existen pacientes que necesitan un cateterismo urgente
al cumplir criterios clínicos (dolor torácico característico) y electrocardiográficos
(elevación del segmento ST) que no tendrán un diagnóstico de infarto al final del
episodio, como por ejemplo, los pacientes con enfermedad de tako-tsubo. Sin
embargo, es importante identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de
tener un falso positivo (mujeres, pacientes con bloqueo de rama izquierda y pa-
cientes con antecedentes de infarto previo) para asegurarnos de la necesidad de
derivarlo a cateterismo urgente.
La falta de homogeneidad en la bibliografía al definir falso positivo. Por esta razón

utilizamos dos definiciones diferentes, la clínica (diagnóstico diferente a IAMCEST
al final del episodio) y la angiográfica (ausencia de lesión culpable en la angiogra-
fía). Los resultados no variaron de manera significativa independientemente de la
definición utilizada.
Sí. Un 34% de las activaciones inapropiadas fueron tratadas con intervencionismo

coronario percutáneo (ICP) y un 23% de los falsos positivos con definición clínica
también fueron tratados con ICP. Eso se explica en el caso de las activaciones in-
apropiadas porque hay pacientes que no tienen síntomas típicos de IAM y tienen
un ECG no diagnóstico y en la angiografía tienen una lesión que necesita tratarse.
En el caso de los falsos positivos porque, por ejemplo, existen pacientes con blo-
queo de rama izquierda (no conocido previamente) y dolor torácico que tienen

estenosis graves en alguna coronaria y necesitan angioplastia y el diagnóstico al
final del ingreso no es IAMCEST sino angina inestable.
Las variables incluidas en el registro del Código Infarto ha ido ampliándose a

través de los años. En el momento de hacer el análisis no contábamos con los
diagnósticos definitivos en los pacientes que no tenían IAMCEST, por ejemplo,
tako-tsubo, MINOCA, pericarditis, etc. Estas variables se han incluido en el regis-
tro y sería interesante evaluarlas.
resultados?
Utilizar diferentes criterios para definir falsos positivos e incluir el diagnóstico fi-
nal en las activaciones inapropiadas y los falsos positivos.

interesante.
Recientemente se ha publicado en JACC un registro que describe la incidencia de

trombosis relacionada con dispositivos tras el cierre percutáneo de orejuela iz-
quierda. Aunque tiene limitaciones importantes como su origen retrospectivo y
la heterogeneidad asociada a la diferencia entre dispositivos aporta información
interesante. El artículo describe por primera vez la asociación entre un aumento
del riesgo de ictus con la presencia de trombosis relacionada con el dispositivo.
Para mí la mejor forma de desconectar es viajar. Regresar a México es la manera

en la que más me relajo, aunque no es necesario viajar tan lejos para desconectar.
Referencia
Falsos positivos en la activación por IAMCEST en una red regional: análisis integral
e impacto clínico. Resultados del registro Codi Infart de Cataluña

Lectura recomendada
Device-Related Thrombosis After Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion

for Atrial Fibrillation
Blog REC
Falsos positivos del Código Infarto. Análisis e impacto clínico

Intervencionismo sobre bypass
de safena. ¿DES o BMS?
Dr. Juan Carlos Rama Merchán
8 de junio de 2018
Categoría
Estudio que compara el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con stents li-

beradores de fármacos (DES) frente a stents metálicos (BMS) en bypass de safena
a medio plazo (5 años).
Los pacientes con isquemia miocárdica y estenosis ≥ 50% en bypass de safena

fueron randomizados a recibir DES o BMS. El objetivo primario fue un combina-
do de muerte, infarto de miocardio (IM) o revascularización de la lesión diana
(TLR). Tras el procedimiento los pacientes fueron tratados con aspirina y clopi-
dogrel durante al menos 6 meses y se realizó cateterismo de control a los 6-8
meses de la revascularización.
Se incluyeron un total de 610 pacientes (DES n = 303, BMS n = 307). El evento pri-
mario ocurrió en 159 pacientes (55,5%) en el grupo DES frente a 157 (53,6%) en el
grupo BMS (HR 0,98; IC 95%: 0,79-1,23; p = 0,89). En relación al seguimiento, el
evento primario fue significativamente menor en el grupo DES a 1 año (HR 0,64;
IC 95%: 0,44-0,94; p = 0,02) pero no posteriormente (HR 1,24; IC 95%: 0,94-1,63; p
= 0,13). No hubo diferencias en mortalidad o IM entre los grupos (HR 0,85; IC 95%:
0,64-1,12; p = 0,24). TLR fue significativamente menor en el grupo DES durante el
primer año (HR 0,49; IC 95%: 0,28-0,86; p = 0,01) pero no a los 5 años de seguimien-
to (HR 1,20; IC 95%: 0,87-1,64; p = 0,27).
Los autores concluyen que en ICP sobre bypass de safena, la ventaja que proporcio-
nan los DES a 1 año se pierde a los 5 años de seguimiento.
737
Comentario
El intervencionismo percutáneo sobre injertos de vena safena representa en tor-

no al 5% de todos los procedimientos y, en general, representa la técnica de re-
vascularización preferible en pacientes con cirugía coronaria previa. Son pocos los
ensayos que han comparado DES frente a BMS en este escenario y los que hay tie-
nen un tamaño de muestra limitado y un seguimiento relativamente corto. Cabe
destacar el estudio DIVA, publicado en 2017, que no encontró diferencias estadís-
ticamente significativas entre DES y BMS a 12 meses de seguimiento.
En el presente estudio no hubo diferencias entre los dos grupos de stents a los 5
años de seguimiento, aunque los DES mostraron ventajas inicialmente (funda-
mentalmente reducción de TLR). En conjunto, este trabajo resalta las diferentes
condiciones fisiopatológicas existentes entre la “degeneración” del injerto de
safena y la arteriopatía coronaria aterosclerótica, y pone en relieve la pérdida
de beneficio con el tiempo de los DES en los bypass. Por este motivo, entre otros,
intentamos cada vez más revascularizar la arteria nativa (procedimiento gene-
ralmente complejo por la progresión de la enfermedad aterosclerótica) en vez
del bypass venoso.
Entre las principales limitaciones del estudio podemos destacar la proporción

importante de pacientes que recibieron DES “antiguos”, la terapia antiagregan-
te doble solo con clopidogrel y la falta de información sobre la duración de la
terapia antitrombótica.
Sería muy interesante confirmar estos resultados con dispositivos y antiagregan-

tes más “actuales”.
Referencia
Efficacy Over Time With Drug-Eluting Stents in Saphenous Vein Graft Lesions
Intervencionismo sobre bypass de safena. ¿DES o BMS?

Identificación de placa vulnerable
mediante TC coronario
11 de junio de 2018
Categoría
La asociación de las características de la placa aterosclerótica con el primer sín-

drome coronario agudo (SCA) no ha sido evaluada por la carga de placa. El obje-
tivo de este estudio fue identificar las características de la placa aterosclerótica
asociadas con el SCA.
Se trata de un estudio de caso-control anidado en una cohorte de 25.251 pacien-

tes sometidos a angiografía coronaria con tomografía computarizada (TC) con un
seguimiento de 3,4 ± 2,1 años. Se asociaron mediante propensity score 1:1 pacientes
con SCA y pacientes sin eventos y sin enfermedad coronaria (EC) previa según fac-
tores de riesgo y EC obstructiva (≥ 50%). Distintos laboratorios centrales realiza-
ron de forma ciega la adjudicación de la lesión culpable del SCA y la cuantificación
de la estenosis basal en el TC, carga de placa seccional, volúmenes de placa por
composición (calcificada, fibrosa, fibrograsa y core necrótico) y la presencia de pla-
cas de alto riesgo (PAR).
Se identificaron 234 SCA y controles (edad 62 años, 63% hombres). Más del 65%
de los pacientes con SCA tenían EC no obstructiva basal y el 52% PAR. La esteno-
sis basal, carga de placa, volumen fibrograso y del core necrótico y PAR aumentó
el riesgo relativo ajustado para SCA (1,010 por cada punto de estenosis basal, IC
1,005-1,015; 1,008 por cada punto de carga de placa, IC 1,003-1,013; 1,002 por cada
mm3 de placa fibrograsa, IC 1,000 a 1,003; 1,593 por cada mm3 de core necrótico, IC
739
1,219-2,082; todos con p < 0,005). De las 129 lesiones precursoras identificadas por
TC, tres cuartos presentaban estenosis < 50% y un 31% eran PAR.
Aunque el riesgo de SCA aumenta con la estenosis basal, la mayoría de los precur-
sores de SCA y lesiones culpables eran no obstructivas. La evaluación de la placa,
incluyendo PAR, carga de placa y composición de placa identifica a los pacientes
de alto riesgo, más allá de la gravedad de la estenosis y carga de placa.
Comentario
La valoración del riesgo de SCA se basa en la actualidad fundamentalmente en

la clínica y en los factores de riesgo cardiovascular clínicos. La aterosclerosis se ha
identificado claramente como precursora del SCA. La estenosis es actualmente
el mayor predictor de SCA y el que guía la revascularización, aunque otros datos
como la carga de placa, una capa fibrosa fina de la placa (thin-cap) o la presencia
de core necrótico también tienen cierto papel.
Estos datos se derivan de estudios anatomopatológicos en su inicio y con datos de

estudios de coronariografías e imagen intracoronaria. El avance de la tecnología
en TC coronario permite una valoración no invasiva y más profunda de la placa
de ateroma en todas las arterias epicárdicas principales y también en sus ramas,
pudiendo valorarse múltiples características.
Los estudios previos que valoraron la relación entre SCA y las características de la
placa se basan en su mayoría en pacientes con enfermedad coronaria conocida rea-
lizados, con objetivo de prevención secundaria, durante un SCA o posteriormente.
Este estudio intenta determinar en una población sin enfermedad coronaria cono-

cida previamente, el valor de la determinación de las características de la placa de
ateroma para predecir el riesgo de SCA. O dicho de otra manera, valorar las caracte-
rísticas que pueden hacer de una placa una placa vulnerable en la población general.
Para ello se tomó una cohorte de más de 25.000 pacientes con TC coronario rea-
lizado en pacientes sin enfermedad coronaria con un seguimiento a medio plazo
de unos 3 años. Se identificaron los pacientes que sufrieron SCA (234) durante el
seguimiento y se emparejaron con pacientes con características similares me-
diante propensity score.

El análisis por TC se dirigió a la identificación de la placa de alto riesgo, definida
como aquella que presentaba dos o más de las siguientes características: remo-
delado positivo, placa de baja atenuación y calcificación moteada o spotty) pero
también se determinó la estenosis y la carga de placa.
En cuanto a las características basales de los pacientes que sufrieron SCA es lla-
mativo que solo un 34,6% presentaban estenosis > 50%, bajando este porcentaje
a 12,8% para estenosis > 70%, pero la mitad presentaban placas de alto riesgo.
Realizando el análisis comparado con los pacientes que no sufrieron SCA se pue-
de determinar que las características de la lesión permiten identificar el riesgo de
inestabilización mejor que solamente la estenosis o la carga de placa.
Un dato interesante es que solo el 31% de las lesiones culpables presentaba ca-
racterísticas de placa de alto riesgo y un 75% de las lesiones culpables tenían una
estenosis < 50%. Esto podría interpretarse como que la enfermedad ateroscleróti-
ca es dinámica, quizá con una mayor velocidad de la que teníamos asumido y que
además no solo la placa influye en el desarrollo del SCA.
Este estudio nos aporta una nueva evidencia del concepto de placa vulnerable o
inestable con mayor robustez por tratarse de un estudio no solo realizado en pa-
cientes en prevención secundaria y aporta datos que puede servir como base para
avanzar en la identificación de pacientes de alto riesgo.
La triada de Virchow determina que la formación de un trombo depende de 3 fac-

tores: lesión endotelial, lentitud de flujo y estados procoagulantes. Este estudio
analiza la influencia del primer y el segundo factor y quizá poder completarlo con
el tercero, y su relación clara con la inflamación local y sistémica nos aportaría una
visión más global del riesgo de SCA y de futuras terapias a desarrollar.
Referencia
Coronary Atherosclerotic Precursors of Acute Coronary Syndromes
Identificación de placa vulnerable mediante TC coronario

La reserva contráctil del VD predice el
pronóstico tras la cirugía mitral precoz
12 de junio de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
El objetivo de este estudio fue determinar si la falta de reserva contráctil del ven-

trículo derecho (VD) en el ecocardiograma de esfuerzo podría ser un predictor de
eventos cardiovasculares mayores en pacientes con insuficiencia mitral primaria
que se someten a cirugía precoz.
Se realizó un estudio exhaustivo que incluía un ecocardiograma de reposo y de

esfuerzo en 142 pacientes asintomáticos (58 ± 21 años, 68% varones, clase funcio-
nal de la New York Heart Association ≤ 2) con insuficiencia mitral grave aislada
y función ventricular izquierda preservada (fracción de eyección > 60%, diáme-
tro telesistólico < 45 mm), que se sometieron a un reemplazo valvular mitral (n =
20) o una reparación. Los eventos cardiovasculares mayores se definieron como
la ocurrencia de fibrilación auricular, ictus, hospitalizaciones de causa cardiaca o
muerte. La función ventricular derecha en reposo se analizó en cada paciente en
reposo y esfuerzo con la medición ecocardiográfica de la excursión sistólica del
anillo tricuspídeo (TAPSE).
Después de una mediana de seguimiento de 30 meses (rango intercuartílico 16-60

meses), los eventos cardiovasculares mayores ocurrieron en 48 (34%) pacientes. Uti-
lizando un modelo Bayesiano, entre todas las características (incluyendo el tipo de
cirugía), el TAPSE durante el ejercicio fue el mejor predictor del pronóstico (hazard
ratio [HR] 0,91; intervalo de confianza [IC] al 95%: 0,86 a 0,96). Otros predictores
742
probables fueron el cambio fraccional de área del VD durante el ejercicio (HR 0,02;
IC 95%: 0,00-0,80), el sexo masculino (HR 0,40; IC 95%: 0,21-0,75) y el diámetro basal
del VD (HR 1,06; IC 95%: 0,98-1,14). En la curva ROC (receiver operating characteristic),
un TAPSE de esfuerzo < 26 mm se empleó como punto de corte para definir la dis-
función ventricular derecha, con una sensibilidad del 73% y una especificidad del
86%. La supervivencia libre de eventos a los 5 años fue significativamente más baja
en el grupo de pacientes que no presentaron reserva contráctil durante el esfuerzo:
43,9% (IC 95%: 31,3-61,4%) frente a 75,8% (IC 95%: 64,8-88,7).
Los autores concluyen que la ausencia de reserva contráctil del VD durante el es-
fuerzo es un predictor de mal pronóstico en pacientes con insuficiencia mitral gra-
ve que se someten a cirugía mitral precoz.
Comentario
La insuficiencia mitral es una de las valvulopatías más comunes y conduce a una

dilatación y disfunción ventricular izquierda progresiva, fibrilación auricular e hi-
pertensión pulmonar. En pacientes con insuficiencia mitral grave, asintomáticos
y sin disfunción ventricular, la indicación de cirugía es controvertida. Algunos au-
tores proponen un seguimiento estrecho, y otros un manejo agresivo si el riesgo
quirúrgico es bajo y las probabilidades de reparación son elevadas para prevenir
el daño ventricular irreversible. En los casos asintomáticos el ecocardiograma de
esfuerzo puede ser útil para objetivar la clase funcional y valorar el desarrollo de
hipertensión pulmonar durante el ejercicio.
Estudios previos han demostrado que el valor de TAPSE tiene una gran capacidad
para predecir el pronóstico en pacientes con insuficiencia mitral. En el presente
estudio, Vitel et al. analizan el valor de la reserva contráctil del VD, empleando un
punto de corte de TAPSE de 26 mm para definir la disfunción de VD. Los resulta-
dos muestran que un TAPSE de esfuerzo < 26 mm se asocia a más eventos en el
posoperatorio, incluida una menor supervivencia a 5 años en pacientes con insu-
ficiencia mitral grave paucisintomática intervenidos de manera precoz (antes de
desarrollar síntomas que pudieran estar relacionados con la valvulopatía mitral).
La determinación de la función ventricular derecha es compleja, debido a la geo-

metría de esta cámara cardiaca, y se recomienda emplear varios parámetros. En
este estudio se utilizaron el TAPSE, el valor S’ y el strain longitudinal, pero el TAPSE
de esfuerzo fue el que mostró una mayor repercusión pronóstica. Este parámetro
es simple, reproducible y fácilmente medible.

Según un modelo tradicional, la disfunción del VD es una consecuencia común
de las cardiopatías izquierdas. La remodelación progresiva del ventrículo izquier-
do da como resultado un aumento en la presión telediastólica, que causa dilata-
ción de la aurícula izquierda y aumento de la presión poscapilar pulmonar. En la
etapa final, la disfunción del VD se desarrolla como una consecuencia directa del
aumento de la presión pulmonar. A pesar de esto, se han publicado varios estu-
dios en pacientes con enfermedad valvular izquierda que muestran que la pre-
sión pulmonar no es el principal condicionante de la función del VD. De hecho,
en este estudio, no hay diferencia significativa en la presión pulmonar de reposo
o ejercicio en pacientes con TAPSE < 26 mm frente a TAPSE ≥ 26 mm, y la presión
pulmonar no fue un predictor significativo de eventos cardiovasculares durante el
seguimiento. Los resultados sugieren que en los pacientes asintomáticos que no
tienen reserva contráctil del VD debería plantearse un seguimiento estrecho así
como una cirugía precoz.
Las limitaciones del estudio son debidas a que se trata de un registro en un solo
centro, y además las conclusiones no serían extrapolables a otros pacientes con
insuficiencia mitral que asociaran disfunción ventricular, afectación mitral secun-
daria o enfermedad coronaria.
Referencia
Right ventricular exercise contractile reserve and outcomes after early surgery for
primary mitral regurgitation
La reserva contráctil del VD predice el pronóstico tras la cirugía mitral precoz

Soporte con ECMO en la parada
cardiorrespiratoria refractaria
13 de junio de 2018
Categoría
Estudio prospectivo que analizó los resultados de aplicación de un protocolo de

atención de la parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria mediante soporte ex-
tracorpóreo con ECMO y coronariografía emergente.
Estudio prospectivo observacional que presenta los datos de un centro en la apli-

cación de un protocolo de atención la parada cardiaca extrahospitalaria (PCR) re-
fractaria con el traslado directo del paciente bajo reanimación cardiopulmonar,
con un sistema mecánico de compresión torácica (LUCAS) a la sala de hemodi-
námica para el implante de un dispositivo de apoyo vital extracorpóreo (AVEC)
tipo ECMO (Maquet Rotaflow, Maquet Cardiovascular, LLC, Wayne, New Jersey)
y posterior realización de coronariografía e intervencionismo según procediera.
Entre el 1 de diciembre de 2015 y el 1 de diciembre de 2016, 62 pacientes fueron in-

cluidos en este protocolo y trasladados al laboratorio de hemodinámica (LH). A su
llegada los pacientes eran reevaluados y se determinaba la posible presencia de
criterios preespecificados de interrupción de la reanimación (ETCO2 a la llegada al
LH < 10 mmHg, PaO2 < 50 mmHg, SatO2 < 85%, lactato sérico > 18 mmol/l), que si
alguno se cumplía, implicaba el cese en la reanimación y fallecimiento del pacien-
te (siete pacientes no superaron este paso). De los 55 pacientes restantes, todos
fueron sometidos a coronariografía (50 bajo soporte con ECMO y 5 recuperaron
de manera espontánea ritmo propio efectivo). En 46 pacientes (84%) se realizó in-
tervencionismo coronario al constatar enfermedad coronaria grave culpable (35
[64%] de los 55 tenían lesiones trombóticas agudas, mientras que 18 [33%] presen-
taba oclusiones totales crónicas). La puntuación SYNTAX media fue de 29,4 ± 13,9.
745
Con respecto a los resultados globales, 8 pacientes no recuperaron ritmo organi-
zado tras 90 minutos de soporte circulatorio con ECMO por lo que se interrumpió
dicho soporte y fallecieron. Los 47 restantes (76% de los 62 incluidos en el proto-
colo) fueron ingresados en la unidad de cuidados críticos cardiológicos. 28 (45%)
de los 62 pacientes incluidos en el protocolo fueron dados de alta con vida, y 26
(42%) fueron dados de alta con una función neurológica favorable (CPC 1 o 2). Es-
tos datos fueron comparados con una serie histórica donde solo el 15,3% de los
pacientes fueron dados de alta con CPC 1 o 2 (odds ratio: 4,0; intervalo de confianza
del 95%: 2,08-7,7; p < 0,0001).
Los autores concluyen que el empleo de un enfoque sistemático basado en el uso

de AVEC y reperfusión pareció mejorar la supervivencia en buena situación fun-
cional. Además, la incidencia de enfermedad coronaria compleja pero tratable
tuvo una prevalencia elevada en estos pacientes.
Comentario
Artículo muy interesante en el que se muestran los resultados de la aplicación de

un protocolo de atención al paciente con parada cardiaca refractaria mediante
soporte mecánico circulatorio, consiguiendo una supervivencia sorprendente.
Es sabido que la pieza angular en el tratamiento de la parada cardiorrespiratoria

es la desfibrilación precoz. Para ello, la atención por parte de los testigos y la po-
sibilidad de acceso rápido a un desfibrilador externo semiautomático (DESA) ha
demostrado aumentar la supervivencia. Las autoridades sanitarias deberían im-
plementar medidas de cara a mejorar el entrenamiento de la población general y
aumentar la colocación de DESA en lugares estratégicos, de manera similar a los
extintores para los incendios.
A pesar de estas medidas, un porcentaje de pacientes no son respondedores. En

este contexto la aplicación de protocolos similares al defendido por los autores
podrían permitir una mejora en su pronóstico. Sin embargo, en nuestro medio
la implementación de programas tan complejos, con un consumo de recursos
materiales y humanos tan elevado se hace muy dificultoso. Por otra parte, estos
programas solo serían aplicables en núcleos de población muy concentrados que
permitiesen una reducción de tiempos similar a los conseguidos por los autores.
El desarrollo de equipos ECMO, con un funcionamiento similar a los equipos de an-

gioplastia primaria dentro del Código Infarto, podría mejorar la atención de estos

pacientes y englobarse dentro de otros programas con un potencial desarrollo futu-
ro como es el “código shock”.
En conclusión, los resultados expuestos en este manuscrito apoyarían el desarro-

llo de programas para la atención integral del paciente con parada cardiorrespira-
toria extrahospitalaria mediante soporte circulatorio con ECMO y la realización de
una angioplastia emergente dado la elevada incidencia de enfermedad coronaria
culpable en este contexto.
Referencia
Coronary Artery Disease in Patients With Out-of-Hospital Refractory Ventricular

Fibrillation Cardiac Arrest
Soporte con ECMO en la parada cardiorrespiratoria refractaria

Blog REC
¿Stent bioabsorbibles o metálicos?

Angina e isquemia a los 2 años
del implante
Dr. José M. de la Torre Hernández
14 de junio de 2018
Categoría
Este ensayo es un estudio multicéntrico en el que se evaluó la presencia de isque-

mia (con ecocardiograma de estrés) y angina (con el Seattle Angina Questionnai-
re) a largo plazo tras el implante de un stent.
Se incluyeron 102 pacientes tratados con armazón bioabsorbible (AVB) y 106

con stent farmacoactivo metálico (SFAm) con 24 ± 6 meses de evolución sin even-
tos. Se produjo recurrencia de la angina en 18 pacientes (17,6%) con AVB frente a
25 (23,5%) con SFAm (p = 0,37), pero los resultados del SAQ fueron significativa-
mente mejores en el grupo AVB. La ecografía de estrés fue positiva en 11,9% con
AVB frente a 9,4% con SFAm (p = 0,71) pero el desempeño en el ejercicio fue mejor
con AVB incluso en aquellos con pruebas positivas (duración del ejercicio, 9,0 ± 2,0
frente a 7,7 ± 1,8 min; p = 0,02).
Los datos del estudio sugieren que la prevalencia de pacientes con resultado positivo
de la prueba de estrés es similar. Sin embargo, los pacientes con AVB podrían tener
un mejor estado funcional, medido por el cuestionario SAQ y el nivel de ejercicio.
748
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Angina e isquemia a los 2 años con armazón vascular bioab-
sorbible y stents farmacoactivos metálicos. Estudio ESTROFA Isquemia AVB-SFAm”.
Encuentro con el autor: José M. de la Torre Hernández
Los stents farmacoactivos con armazón completo de polímero se absorben y a di-

ferencia de los metálicos no dejan una estructura metálica permanente en la pa-
red vascular. Esto permitiría que el segmento arterial tratado pudiera recuperar
con el tiempo la dinámica vasomotriz y experimentar eventualmente un remode-
lado expansivo. Esta diferencia podría traducirse en un menor grado de isquemia
residual al estrés (en los casos sin reestenosis) relacionada con el vaso tratado.
Con esta hipótesis pensamos en el estudio que ahora os presentamos.
El principal resultado es que no hemos encontrado esa supuesta diferencia. En

ambos grupos de pacientes pareados, uno tratado con stents farmacoactivos me-
tálicos y otro con stents farmacoactivos absorbibles, los resultados de la ecocar-
diografía de estrés fueron comparables. De forma secundaria se observó un cierto
mejor estado funcional-sintomático y un mejor rendimiento del ejercicio en las
pruebas en el grupo de stents absorbibles, pero la evidencia que hemos obtenida
solo sirve para generar hipótesis.
Sería que todavía no hemos podido demostrar la ventaja que para un paciente pue-
de suponer el recibir un stent farmacoactivo absorbible respecto a uno farmacoac-
tivo metálico en relación a la eventual presencia de isquemia residual bajo estrés.
Lo más difícil fue la selección de pacientes para ambos grupos. Había que lo-
grar el máximo grado de pareamiento en todos los aspectos, pues de no ser así,
los resultados de las pruebas no serían comparables. Esto se logró de forma

bastante aceptable mediante la aplicación de un conjunto muy detallado de
criterios de selección.
Reconozco que lo inesperado fue el resultado principal. Esperábamos diferencias

favorables al absorbible, pero estas no se detectaron. No obstante, el estudio tie-
ne limitaciones y es posible que no haya sido posible detectar esas diferencias de-
bido a ellas. Sin embargo, también podemos encontrar una explicación a estos
resultados y es que la perfusión miocárdica que aporta un vaso que no tiene este-
nosis significativas depende más de su lecho arteriolar y microvascular que de si
tiene un segmento con función vasomotriz más o menos preservada.
Me habría gustado que el apartado metodológico del estudio comenzara dicien-

do: “Estudio prospectivo y aleatorizado….” Eso es lo ideal, pero no siempre es posible.
resultados?
Los stents absorbibles de polímero que estudiamos han sido retirados del merca-

do por su asociación con tasas más altas de trombosis tardía. Un estudio de nues-
tro grupo ESTROFA, que se publicará próximamente en una revista internacional,
describe los hallazgos con imagen intravascular durante el proceso de absorción
y se describen aspectos que pueden explicar esa incidencia de trombosis tardía.
Existen otros stents absorbibles diferentes (basados en Magnesio) que sí están en

mercado. De momento estamos esperando a los datos de seguridad con estos y
con los nuevos diseños del absorbible polimérico. Entonces podremos iniciar un
estudio con los mismos objetivos que el publicado, pero siguiendo un diseño pros-
pectivo y aleatorizado.

interesante.
Me ha gustado mucho un estudio publicado recientemente en JACC y que aporta

información novedosa y potencialmente disruptiva para el manejo de la estenosis
aortica. Os lo dejo en la sección de lecturas recomendadas.

Para mí funcionan muy bien los placeres más cotidianos y sencillos de la vida,
como pasear con mi pareja por el Sardinero, cenar en familia, hacer algo de de-
porte, salir con las amistades a tomar algo y leer por la noche.
Referencia
Angina e isquemia a los 2 años con armazón vascular bioabsorbible y stents far-
macoactivos metálicos. Estudio ESTROFA Isquemia AVB-SFAm
Lectura recomendada
Reduced Left Ventricular Ejection Fraction in Patients With Aortic Stenosis
Blog REC
¿Stent bioabsorbibles o metálicos? Angina e isquemia a los 2 años del implante

I Encuentro del Grupo HoT
15 de junio de 2018
Categoría
En esta reunión se abordaron algunos temas importantes relativos a la forma-

ción y al futuro de los cardiólogos jóvenes interesados en la insuficiencia cardia-
ca (IC). El evento contó con la presencia de profesionales relevantes en el campo
como los doctores Javier Segovia Cubero, Manuel Anguita Sánchez, Marisa Crespo
Leiro o José Manuel García Pinilla.
Durante la reunión, a la que asistieron más de 85 cardiólogos y residentes de

toda España, se insistió en la necesidad de reconocer la subespecialidad de IC y
garantizar una formación de calidad, tanto en la IC crónica como en la avanza-
da, que permita una dedicación profesional adecuada de los profesionales inte-
resados en la IC. En este sentido, tanto el doctor Segovia como el doctor Anguita
se comprometieron a trabajar para garantizar un mejor futuro de la subespecia-
lidad. La mayoría de los asistentes coincidieron el la dificultad real para desarro-
llarse en este campo y dedicarse profesionalmente, sobre todo en comparación
con otras subespecialidades.
Por último, dentro de la reunión del grupo HoT, que tiene su origen en la European
Society of Cardiology (ESC), se gestaron varios proyectos de interés. En la próxima
Reunión de la Sección de Insuficiencia Cardiaca, que se celebrará del 14 al 16 de
junio en la ciudad de Toledo, se llevará a cabo una nueva reunión del grupo. Espe-
ramos poder repetir un segundo encuentro en 2019.
752
Aquí os dejamos un vídeo resumen del primer encuentro y os emplazamos para
su segunda edición.
I Encuentro del grupo HoT

Adenosina, ¿mediador de la disnea
secundaria a ticagrelor?
18 de junio de 2018
Categoría
La disnea es un efecto secundario frecuente en pacientes en tratamiento con ti-

cagrelor, que puede suponer una retirada del fármaco hasta en uno de cada 20
pacientes. El aumento de los niveles plasmáticos de adenosina por el ticagrelor
se ha propuesto como mecanismo causante de este efecto aunque esto no ha
sido demostrado.
Se incluyeron pacientes con doble terapia antiagregante que presentaron

un síndrome coronario agudo (SCA) al menos 30 días antes y sin recurrencia is-
quémica durante este periodo. Los pacientes fueron aleatorizados a clopidogrel,
prasugrel o ticagrelor como parte del ensayo clínico HI-TECH (NCT 02587206).
Se determinó la aparición de disnea en 28 pacientes en los que se determinó
la reactividad plaquetaria y los niveles de adenosina plasmática, ticagrelor y el
metabolito activo de ticagrelor una hora después de la dosis de carga y a los 30
días una hora después de la dosis habitual.
Tres pacientes presentaron disnea de nueva aparición en reposo horas después de

la administración de ticagrelor. Los niveles plasmáticos de adenosina y la reacti-
vidad plaquetaria fueron similares con o sin disnea secundaria a ticagrelor tanto
tras la dosis de carga como tras la dosis de mantenimiento. Los niveles de ticagre-
lor plasmático fueron 2-3 veces superiores en pacientes con disnea tras la dosis de
carga (1,950 ng/ml [1,170-3,670] frente a 7,93 ng/ml [6,79-1,270 ng/ml]; p = 0,041) y
754
tras la dosis de mantenimiento (1,230 ng/ml [8,44-2,330 ng/ml] frente a 4,93 ng/
ml [2,67-6,29]; p = 0,025) al igual que los niveles de metabolito activo, sin alcanzar
significación estadística.
Los autores concluyen que los niveles de adenosina plasmáticos en pacientes en

tratamiento con ticagrelor son similares en pacientes con y sin disnea, lo que cues-
tiona el papel de la adenosina como mediador de este efecto secundario.
Comentario
Los, ya no tan nuevos, antiagregantes han supuesto una mejora en el tratamiento

de pacientes con SCA, mejorando los resultados clínicos. En especial el ticagrelor
permite un tratamiento más eficaz con una mejor antiagregación plaquetaria tras
un SCA y sus indicaciones parecen ir aumentando con la publicación de recientes
estudios como el PEGASUS, lo que puede ser aún mayor según los resultados del
GLOBAL-LEADERS.
Sin embargo, la disnea es un efecto secundario bastante frecuente en pacientes

con este tratamiento y además de la morbilidad que produce puede suponer una
retirada del tratamiento en una proporción alta de pacientes (hasta el 5% de los
casos en algunas series). El mecanismo de acción más aceptado para este sínto-
ma es que el ticagrelor inhibe el transportador-1 de nucleósidos independiente de
sodio, lo que aumenta los niveles de adenosina plasmáticos que pueden llevar a
broncoespasmo y consecuente disnea.
Con el objetivo de comprobar experimentalmente si los pacientes que presentaban

disnea secundaria a ticagrelor tenían unos niveles más elevados de adenosina que
pudiesen reafirmar la relación causa efecto, los autores de este estudio midieron los
niveles plasmáticos tanto de adenosina y de ticagrelor (y su metabolito activo).
Los resultados más relevantes fueron:
ʟʟ Los niveles de adenosina plasmática en pacientes con y sin disnea fueron simi-
lares tanto tras dosis de carga como tras dosis de mantenimiento.
ʟʟ Los niveles de ticagrelor plasmático fueron más elevados en pacientes con dis-
nea. Los del metabolito activo también fueron ligeramente superiores aunque
sin alcanzar significación estadística.

Estos datos hacen cuestionar que la adenosina sea el mediador de la disnea en estos
pacientes. Los autores plantean hipótesis alternativas como el aumento de la sen-
sibilidad a la hipercapnia por el efecto en el sistema nervioso central del ticagrelor.
La disnea que presentan estos pacientes es referida por los pacientes habitual-
mente como difusa o es incluso difícil de explicar, sin una clara relación con el es-
fuerzo y que habitualmente ocurre en reposo, lo que va en contra de un aumento
en la broncoconstricción. El hecho de que la presencia de disnea sea independien-
te de los niveles de adenosina, pero que sí se relacione con los niveles de ticagrelor,
parece soportar esta hipótesis.
A pesar de los interesantes resultados de este estudio, liderado por investigadores

españoles, estos carecen en la actualidad de aplicación práctica, aunque son muy
valiosos por permitir una nueva vía de investigación para mitigar este efecto se-
cundario. Por el momento, la única forma que tenemos de disminuirlo es adminis-
trar dosis más bajas (60 mg cada 12 horas), siempre que sea posible apoyándonos
en el estudio PEGASUS.
Referencia
Adenosine and Ticagrelor Plasma Levels in Patients With and Without Ticagre-
lor-Related Dyspnea
Effects of Ticagrelor, Prasugrel, or Clopidogrel at Steady State on Endothelial

Function
Effects of Ticagrelor, Prasugrel, or Clopidogrel on Endothelial Function and Other

Vascular Biomarkers: A Randomized Crossover Study
Adenosina, ¿mediador de la disnea secundaria a ticagrelor?

Disfunción ventricular derecha y

riesgo de muerte súbita
18 de junio de 2018
Categoría
El trabajo de Naksuk y colaboradores, de la Clínica Mayo de EE. UU., evaluó el ries-

go de muerte súbita asociado a la presencia de disfunción ventricular derecha en
una amplia cohorte de pacientes con diversas formas de cardiopatía, tanto en pa-
cientes con disfunción ventricular izquierda asociada como sin ella.
Pese a ser imperfecto, la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo representa el

principal marcador a la hora de estratificar el riesgo de muerte súbita en pacientes
con cardiopatía estructural. Así, las indicaciones en prevención primaria para el im-
plante de un desfibrilador automático (DAI), se basan principalmente en la cuanti-
ficación de la presencia y grado de disfunción ventricular sistólica izquierda, de tal
manera que se establece tal indicación en pacientes con una fracción de eyección
ventricular izquierda inferior al 35% cuando tienen una clase funcional NYHA II, y
menor del 30% cuando el paciente tiene incluso una clase funcional NYHA I.
Por otra parte, la disfunción del ventrículo derecho es una condición presente en
muchos pacientes con enfermedades cardiovasculares y también respiratorias,
asociada a un aumento de eventos cardiacos adversos, incluido un aumento de la
mortalidad de estos pacientes. No se ha estudiado hasta la fecha, en una amplia
757
población de pacientes, el riesgo de muerte súbita en pacientes con disfunción
ventricular derecha, si bien algunos estudios de pequeño tamaño apuntan a un
mayor riesgo de la misma, como lo apunta el aumento del riesgo de presentar te-
rapias apropiadas del DAI en algunos trabajos, y con las limitaciones de asumir
una muerte súbita con la presencia de una terapia apropiada.
El trabajo de Naksuk y colaboradores, de la Clínica Mayo de EE. UU., evaluó el riesgo

de muerte súbita asociado a la presencia de disfunción ventricular derecha en una
amplia cohorte de 5.463 pacientes consecutivos con diversas formas de cardiopatía
procedentes del registro de la unidad coronaria de tal centro entre 2004 y 2013, eva-
luando el riesgo tanto en pacientes con disfunción ventricular izquierda asociada
como sin ella. Se realizó un análisis detallado de los parámetros ecocardiográficos
establecidos para la evaluación de la presencia y grado de disfunción ventricular
derecha. La edad media de los pacientes fue de 67 años, con una FEVI media del
48,6%, dos tercios hombres, siendo el diagnóstico de ingreso un infarto de miocar-
dio en más de la mitad de los casos, un cuadro de insuficiencia cardiaca aguda en
el 38,9% y una muerte súbita en el 4%. Un 3,4% tenían ya implantado un DAI y un
12% presentaban hipertensión pulmonar. El 32% del total presentaban disfunción
ventricular derecha, siendo ligera en el 14,9% de ellos y moderada-grave en el 17,1%
restante. En los pacientes con mayor grado de disfunción derecha fue menos común
la cardiopatía isquémica pero fue más habitual la insuficiencia cardiaca, la hiperten-
sión pulmonar, la EPOC, la muerte súbita previa o el implante previo de DAI.
Durante un seguimiento medio de 14 meses (1-45 meses) tras la hospitalización

índice, el 32,5% fallecieron, siendo la causa de la muerte la súbita en el 3%, de
origen cardiovascular en el 14,2% y de causa no cardiovascular en el 6,1%, siendo
desconocida o no clasificable en el 9,2% de los casos. Al analizar la mortalidad en
función de la presencia de disfunción ventricular derecha, los autores observaron
que en aquellos pacientes con disfunción derecha moderada-grave, el riesgo de
muerte súbita fue mayor significativamente respecto al los pacientes con fun-
ción normal o disfunción derecha solo ligera (p < 0,001). Entre las variables pre-
dictoras de muerte súbita de forma independiente en su cohorte de pacientes,
encontraron la muerte súbita previa, la insuficiencia renal, la diabetes, el intervalo
QT prolongado, la disfunción ligera ventricular derecha (HR ajustada de 1,57; p =
0,046) y la disfunción moderada-grave ventricular derecha (HR ajustada de 1,91; p
= 0,006). La disfunción moderada-grave de ventrículo derecho resultó predictora
independiente de muerte súbita también en el subgrupo de pacientes con FEVI
mayor del 35% tanto con un DAI previo como sin él (HR ajustada 5,04; p < 0,001, y
4,12; p = 0,003, respectivamente).

Con estos datos, los autores enfatizan el valor incremental añadido en cuanto a la
estratificación de riesgo de muerte súbita que aporta la evaluación de la función
ventricular derecha en pacientes con disfunción ventricular izquierda sobreaña-
dida, recalcando a la vez cómo en pacientes sin indicación actual de implante de
DAI, la presencia de disfunción derecha representa una variable predictora inde-
pendiente de la ocurrencia de una muerte súbita arrítmica. Estudios prospectivos
específicamente diseñados a tal efecto, deberán confirmar estos hallazgos.
Referencia
Right Ventricular Dysfunction and Long-Term Risk of Sudden Cardiac Death in Pa-
tients With and Without Severe Left Ventricular Dysfunction
Disfunción ventricular derecha y riesgo de muerte súbita

Quizá sea demasiado pronto para el
óxido nítrico en el IAMCEST
19 de junio de 2018
Categoría
El óxido nítrico (iNO) inhalado durante la isquemia miocárdica y tras la reperfu-

sión confiere cardioprotección en estudios preclínicos, a través del aumento en
la señalización de GMPc. En este estudio se determinó si el iNO reduce el daño
por reperfusión en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del
segmento ST (IAMCEST).
Se trata de un estudio doble ciego controlado con placebo en el que se aleato-

rizaron 250 pacientes con IAMCEST a inhalación de oxígeno con óxido nítrico
(iNO) o sin él (sNO) a 80 partes-por-millón de NO durante 4 horas tras revascu-
larización percutánea.
El objetivo primario de eficacia fue el tamaño de infarto medido como fracción

de ventrículo izquierdo (TI/MVI) según retención tardía de contraste en resonan-
cia cardiaca. Se preespecificaron análisis de subgrupos incluyendo flujo TIMI en
la arteria relacionada con el infarto, niveles de troponina T al ingreso, duración de
síntomas, localización de la arteria culpable y uso de nitroglicerina intraarterial.
Como objetivos secundarios se incluyeron tamaño del infarto relativo al área en
riesgo (TI/AR), índice de salvamento miocárdico, recuperación funcional de ventrí-
culo izquierdo y eventos clínicos a 4 y 12 meses.
En la población total el TI/MVI a las 48-72 horas fue de 18,0 ± 13,4% en iNO (n = 109)
y 19,4 ± 15,4% en sNO (n = 116, tamaño del efecto -1,524%, IC 95%: -5,28, 2,24; p =
0,427). Los análisis de subgrupos indicaron consistencia entre los confusores clínicos
760
de tamaño de infarto y encontraron interacción significativa con el tratamiento con
nitroglicerina (p = 0,0093) resultando en un menor TI/MVI tras iNO en pacientes sin
nitroglicerina (n = 140, p < 0,05). El objetivo secundario de TI/AR fue de 53 ± 26% con
iNO frente a 60 ± 26% en sNO (tamaño del efecto -6,8%; IC 95%: -14,8, 1,3, p = 0,09)
correspondiente con un índice de salvamento miocárdico de 47 ± 26% frente a 40 ±
26% respectivamente; p = 0,09. La RM mostró volúmenes de VI similares a las 48-
72 horas con una tendencia a menores incrementos en volúmenes telediastólicos
y telesistólicos a 4 meses en el grupo iNO (p = 0,048 y p = 0,06 respectivamente n =
197). La inhalación de óxido nítrico fue segura e incrementó significativamente los
niveles de GMPc en plasma durante las 4 horas tras la reperfusión. Los análisis de
Kaplan-Meier para el objetivo combinado de muerte, isquemia recurrente, ictus o
rehospitalización mostraron una tendencia a menores tasas de eventos con iNO a 4
meses y un año (test log-rank p = 0,10 y p = 0,06 respectivamente).
La inhalación de óxido nítrico a 80 ppm en el IAMCEST fue segura pero no redujo el

tamaño de infarto relativo a la masa ventricular izquierda a 48-72 horas. La recupera-
ción funcional y los eventos observados en el seguimiento y la posible interacción con
nitroglicerina hace necesaria la realización de nuevos estudios de iNO en IAMCEST.
Comentario
Hasta la mitad del daño miocárdico en el infarto agudo pude considerarse secun-
daria a la lesión por la reperfusión tras una isquemia prolongada. Se han inten-
tado múltiples terapias, tanto farmacológicas como de “condicionamiento” con
el objetivo de disminuir el daño con éxito en muchos casos en animales pero sin
conseguirse demostrar un beneficio claro que justifique su uso.
El óxido nítrico (NO) es un mediador fundamental que tiene acción, principal-

mente a través del ciclado del GMP, en muchas de las vías metabólicas impli-
cadas en el infarto y en la reperfusión como pueden ser el tono vasomotor, la
agregación plaquetaria, la contractilidad miocárdica, la necrosis y apoptosis
o la expresión de moléculas de adhesión. Asimismo, las enzimas sintetizado-
ras de NO (NOS) se expresan en sus diversas isoformas tanto en el miocardio
como en el endotelio coronario.
La concentración de NOS aumenta en pocos minutos tras la isquemia, aumen-

tando por tanto la producción de NO y poniendo en marcha varias vías meta-
bólicas dirigidas, en teoría, a minimizar el daño por isquemia y por reperfusión.

El NO, como gas liposoluble penetra fácilmente en los tejidos y podría, siendo
administrado por vía inhalatoria, potenciar estos mecanismos protectores y dis-
minuir el daño por reperfusión.
Se ha intentado demostrar esta hipótesis en varios estudios, tanto en el ámbito

preclínico con cierto éxito, como en pacientes con infarto de ventrículo derecho
y shock cardiogénico por lo que los autores plantean este ensayo clínico.
En este estudio multicéntrico se aleatorizaron 250 pacientes a una terapia de NO

inhalado (80 ppm) durante 4 horas tras la apertura del vaso en pacientes con IAM-
CEST frente a placebo. Se midió el tamaño del infarto (relativo a la masa ventricu-
lar izquierda y relativo a el área en riesgo) mediante resonancia magnética a los
2-3 días tanto se registraron los eventos clínicos a 4 meses y un año, y los niveles
plasmáticos de GMPc, obteniéndose los siguientes resultados más relevantes:
ʟʟ El tamaño del infarto relativo a la masa ventricular izquierda no fue distinto

entre ambos grupo aunque se observó una tendencia a cierta mejoría al ajus-
tarlo por el área miocárdica en riesgo.
ʟʟ Se detectó un mayor efecto del NO inhalado en aquellos pacientes en los que

no se administró nitroglicerina intracoronaria, que presentaron un menor ta-
maño de infarto.
ʟʟ Existió también cierta tendencia a presentar mayor mejoría a 4 meses en los

volúmenes telediastólico y telesistólico en los pacientes del grupo de NO.
ʟʟ Los niveles de GMPc fueron mayores en el grupo de NO.
A pesar de que el NO es una molécula conocida desde hace décadas como me-
diador en múltiples procesos, el artículo que hoy presentamos es el primero que
prueba su eficacia y seguridad en el infarto. Desafortunadamente los resultados
no son los que podrían esperarse atendiendo a los estudios en animales. No se
consiguieron detectar diferencias significativas en los objetivos primario y secun-
dario sino solo alguna tendencia y los efectos beneficiosos tienen una interpreta-
ción que ha der ser tomada con precaución.
Por ello quizá el mayor aporte de este estudio sea un análisis de sus dos limitacio-
nes comunes a múltiples en los estudios en IAMCEST. En primer lugar un tiempo
síntomas-reperfusión al inicio del tratamiento experimental bajo (inferior a 2-3

horas) parece el más adecuado para intentar demostrar mayores beneficios por
no haberse aun hecho irreversible la necrosis miocárdica. En este ensayo solo un
tercio de los pacientes tenían menos de 3 horas de isquemia e incluso en un análi-
sis por separado de este subgrupo no lograron encontrarse diferencias.
Como segunda limitación podría considerarse la dosis de NO. Aunque existen da-
tos de que 80 ppm es la dosis más efectiva y segura, no es conocido si una dura-
ción de 4 horas es suficiente o excesiva y quizás combinaciones de otras dosis y
duración de tratamiento deberían ser exploradas.
La interacción detectada en los pacientes a los que se administró nitroglicerina

debe ser tomada con cautela ya que no formaba parte de los subanálisis preespe-
cificados. Se detectó un efecto de reducción del tamaño de infarto en pacientes
en los que no se había administrado este vasodilatador y esta interacción podría
ser secundaria a tener vías metabólicas que confluyesen o simplemente a un efec-
to confusor por diferencias en los grupos de pacientes (por ejemplo, aquellos en
los que se administró nitroglicerina presentaron un mayor tamaño de infarto).
Aunque existe una plausibilidad biológica apoyada por el aumento de GMPc plas-
mático y se observan tendencias beneficiosas en el uso de NO, este ensayo clínico
no ha permitido demostrar eficacia de esta estrategia, pero tiene datos halagüe-
ños que pueden justificar llevar a cabo ensayos prospectivos con mayor tamaño
muestral y diferentes estrategias en un futuro.
Referencia
Nitric oxide for inhalation in ST-elevation myocardial infarction (NOMI): a multi-

centre, double-blind, randomized controlled trial
Quizá sea demasiado pronto para el óxido nítrico en el IAMCEST

¿Cómo es y a qué se debe el deterioro
cognitivo en pacientes con IC crónica?
20 de junio de 2018
Categoría
La presencia de deterioro cognitivo es frecuente en pacientes con insuficiencia car-

diaca (IC) crónica. Su etiología es poco conocida y en ocasiones multifactorial, ya que
no siempre se debe a la propia edad, influyendo factores como el bajo gasto, la pro-
pia IC o las comorbilidades.
En este trabajo se evaluaron diferentes parámetros cognitivos en pacientes con IC

crónica y su correlación con la presencia de alteraciones cerebrales. Para ello seleccio-
naron 148 pacientes con IC crónica (sistólica y diastólica), a los que se realizó una eva-
luación cardiológica, neurológica y psicológica durante un máximo de 60 meses, así
como un estudio de resonancia magnética cerebral (RMC). Se descartó a aquellos con
historia de ictus, estenosis carotídea significativa (> 50%) o enfermedad psiquiátrica.
Al tratarse de un estudio muy detallado no se pueden comentar aquí todos los datos,
pero sí algunos de los más relevantes. La intensidad de la atención estaba afectada
en el 41% de los pacientes, lo que se asociaba con la presencia de cardiopatía isqué-
mica y peor estado funcional. Asimismo, la memoria verbal a medio y corto plazo
estaba más afectada que la memoria visual. Por último, la mayoría de los pacientes
presentaban valores de fluidez verbal y visual en el límite bajo de la normalidad,
estando más comprometidos en pacientes hipertensos o con peor estado funcional.
En el estudio de RMC se objetivó una mayor gravedad de la atrofia del lóbulo tem-
poral con respecto a los controles apareados, con una relación significativa entre la
gravedad de esta atrofia y la presencia de deterioro cognitivo. No hubo diferencias
764
en la presencia de lesiones hiperintensas en la sustancia blanca con respecto a los
controles. Por último, se vio que los pacientes con IC crónica tenían casi el triple de
riesgo de padecer infartos lacunares silentes que sus controles apareados.
Comentario
Nos encontramos ante un estudio muy interesante que evalúa la función cogniti-
va de los pacientes con IC crónica, de la que en ocasiones somos poco conscientes.
Tanto es así que no es inhabitual relacionar algunos de estos déficits con la propia
edad (cuando no infravaloramos su presencia) o iniciar una búsqueda etiológica
cardiológica de algunos síntomas (p. ej. mareo) que pueden tener su origen en
algunas de las lesiones que describen los autores.
Las conclusiones más importantes de este trabajo son que los pacientes con IC
crónica tienen especialmente afectadas algunas capacidades, como la atención y
la memoria verbal. Además, parece que la atrofia del lóbulo temporal es la prin-
cipal alteración estructural. A esto habría que añadir en la práctica clínica real la
existencia de ictus previo, comorbilidades, y polifarmacia, que pueden agravar es-
tos síntomas o afectar a otras áreas neurológicas.
La primera consecuencia que pueden tener estos hallazgos puede verse en la com-
prensión y adherencia al tratamiento de los pacientes con IC crónica, así como en
el cumplimiento de las medidas del autocuidado. Por ello es importante su detec-
ción y evaluación, y la implicación de la familia en todos los casos.
La gran enseñanza de este artículo es que el estado cognitivo de los pacientes, que
se relaciona con el pronóstico, pero también con la calidad de vida, debe evaluarse
siempre, para lo cual es imprescindible trabajar con neurólogos y geriatras. Esto
refuerza una vez más la necesidad de desarrollar unidades de insuficiencia cardia-
ca multidisciplinares en todos los hospitales.
Referencia
Cognitive Deficits and Related Brain Lesions in Patients With Chronic Heart Failure
¿Cómo es y a qué se debe el deterioro cognitivo en pacientes con IC crónica?

Blog REC
Estrategia antitrombótica a largo

plazo tras TAVI autoexpandible
Dra. Monica Verdoia
21 de junio de 2018
Categoría
Este trabajo es un metaanálisis de estudios que compararon diferentes estrate-

gias antitrombóticas tras el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), en el
que se valoró el impacto del tratamiento en la mortalidad total a los 30 días.
Se incluyeron 9 estudios, 5 compararon el tratamiento antiplaquetario doble

(TAPD) frente a la monoterapia con ácido acetilsalicílico. Otros 4 estudios compa-
raron el TAPD con un tratamiento antiagregante plaquetario único (TAPU) asocia-
do a anticoagulación oral.
De un total de 7.991 pacientes, el 72% estaba en TAPD. La mediana de seguimiento

fue de 3,5 meses. Se observó menos mortalidad entre los pacientes en TAPD, con
beneficio cuando se comparó con ácido acetilsalicílico en monoterapia y sin be-
neficio estadísticamente significativo cuando se comparó con la estrategia com-
binada de TAPU junto con anticoagulación oral. Se observó una tendencia similar
con respecto al ictus. El tratamiento con TAPD no se asoció a un incremento de la
tasa de hemorragias mayores. No se apreció beneficio en las tasas de superviven-
cia total, ictus y hemorragias mayores con la adición de anticoagulación oral.
Los datos sugieren que en comparación con la monoterapia, la doble antiagregación

tras el implante de TAVI se asocia a una reducción de la mortalidad sin aumento
766
de la tasa de hemorragias mayores. Añadir anticoagulación oral al tratamiento con
uno o dos antiagregantes no aporta beneficio tras el implante de TAVI.
Para saber más
guiendo el enlace “Antiagregación doble frente a simple, con o sin anticoagulación,
tras reemplazo percutáneo de válvula aórtica: comparación indirecta y metanálisis”.
Encuentro con LA AUTORA: Monica Verdoia
El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es un campo que está en creci-

miento exponencial en cardiología intervencionista. Sin embargo, la evidencia
con respecto al tratamiento antiagregante o anticoagulante tras el implante aún
es modesta idea y la práctica clínica habitual está muy influida por la traducción
al campo de la TAVI de las indicaciones disponibles en el intervencionismo corona-
rio. Los metaanálisis son una herramienta muy útil para combinar la información
obtenida en estudios más pequeños.
Nuestro principal resultado es que hemos apreciado una reducción en la mortali-

dad con el tratamiento antiagregante doble, que no se asocia a una mayor tasa de
sangrados en comparación con el tratamiento con un antiagregante en monote-
rapia, incluso si se asocia con anticoagulación. Por tanto, nuestros datos apoyan la
estrategia que actualmente recomiendan las guías de práctica clínica y los princi-
pales consensos de expertos.
Los datos apoyan la recomendación actual de administrar TAPD como la mejor

estrategia antitrombótica tras el implante de TAVI. La anticoagulación oral no
ofrece beneficios en términos de supervivencia en comparación con TAPD, por lo
que su indicación debe ser valorada cuidadosamente en función de la comorbi-
lidad y el perfil de riesgo del paciente, y limitada a los pacientes que ya tenían
indicación de tratamiento anticoagulante antes del implante.

La selección de los estudios a incluir en el análisis fue todo un desafío, ya que hay
muy pocos estudios aleatorizados realizados sobre este tema y los datos de es-
tudios no aleatorizados proceden de pacientes muy diversos, con situaciones ba-
sales y perfiles de riesgo isquémico y hemorrágico muy diferentes, y que fueron
tratados con una variopinta combinación de tratamientos antitrombóticos.
El resultado más sorprendente fue apreciar que hubo una tendencia a una menor tasa
de sangrados con TAPD o antiagregante único asociado a anticoagulación en compa-
ración con tratamiento con un único antiagregante en monoterapia, aunque el diseño
no aleatorizado de la mayoría de los estudios podría haber llevado a la administración
de un único fármaco a los pacientes más frágiles y en situación más crítica al conside-
rar que tendrían un mayor riesgo de sangrado, lo que condicionaría los resultados.
Hubiera sido estupendo tener más datos procedentes de estudios aleatorizados

para trabajar, ya que habría reducido la heterogeneidad de la población de estu-
dio y nos habría permitido hacer una comparación directa entre las estrategias de
tratamiento sin tener que haber usado métodos indirectos, que siempre exigen
una valoración muy cuidadosa de la metodología para no distorsionar ni los pro-
pósitos del estudio ni los resultados.
resultados?
En el campo del intervencionismo coronario el desarrollo de nuevos dispositivos

está favoreciendo poder reducir la duración del periodo requerido con TAPD. Sin
embargo, todavía queda mucho para saber cuál debe ser la duración óptima del
tratamiento en los pacientes con implante de TAVI para reducir el riesgo hemorrá-
gico y conseguir la máxima protección antiisquémica.

interesante.
Después de 40 años de intervencionismo coronario, finalmente estamos llegando

a un consenso sobre las indicaciones de la doble antiagregación. Por esta razón, os

dejo en la sección de lecturas recomendadas la actualización de la Sociedad Euro-
pea de Cardiología sobre tratamiento con TAPD. Sería muy deseable conseguir el
mismo consenso en el intervencionismo estructural.
Para mí la mejor manera de desconectar y relajarme es dedicarme a las cosas que

me interesan y apasionan, especialmente en el trabajo. Es la mejor forma de con-
seguir lo mejor de nosotros sin sentir la carga del trabajo diario.
Referencia
Antiagregación doble frente a simple, con o sin anticoagulación, tras reemplazo

percutáneo de válvula aórtica: comparación indirecta y metanálisis
Lectura recomendada
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease
developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet ther-
apy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of
the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Blog REC
Estrategia antitrombótica a largo plazo tras TAVI autoexpandible

Valor de la autopsia en el diagnóstico

de la verdadera muerte súbita
cardiaca. Estudio POST SCD
Dr. Jorque Toquero Ramos
21 de junio de 2018
Categoría
Los estudios de muerte súbita cardiaca (MSC) y parada cardiaca extrahospitalaria

emplean registros médicos de servicios de emergencias, certificados de defunción
y definiciones que infieren la causa de la muerte, por lo que la verdadera incidencia
de MSC es desconocida, y con frecuencia su verdadera causa asumida. Los autores
analizaron la incidencia y causas definidas en la autopsia de todas las MSC en el área
metropolitana del condado de San Francisco, y los hallazgos son sorprendentes.
Estudio prospectivo entre 2011 y 2014 de todas las muertes atribuidas a MSC ex-
trahospitalaria analizando hallazgos de autopsia, toxicología e histología (no in-
cluyen análisis genéticos). Las muertes súbitas arrítmicas definidas en la autopsia
no presentaban ninguna causa extracardiaca de muerte ni insuficiencia cardiaca
aguda, y la causa final de muerte fue definida por un comité multidisciplinario.
Dado que hasta un 50% de las MSC constituyen la primera manifestación, sin in-
formación clínica previa, la información post mortem es especialmente importante
en este subgrupo de la población de interés.
Revisan un total de 20.440 muertes, identificando 912 muertes por parada cardia-
ca extrahospitalaria. 541 (59%) cumplían los criterios de la OMS para MSC (muerte
770
súbita inesperada < 1 hora tras inicio de síntomas si presenciada, o < 24 horas de
haber sido visto vivo y asintomático en caso de no presenciada) y en 525 (97% de
ellas) se realizó autopsia. A ellas se añaden 89 MSC atendidas por médicos y no
subsidiarias de autopsias, para un total de 29,6/100.000 personas-año de MSC en
el condado. De las 525 MSC según criterios OMS 301 (57%) no tenían historia car-
diológica. Las principales causas de muerte fueron enfermedad coronaria (32%),
sobredosis (13,5%), miocardiopatías (10%), hipertrofia cardiaca (8%) y neuroló-
gicas (5,5%). La autopsia permitió definir como MS arrítmica el 55,8% del total
(293/525), de las cuales el 98% (286 de 293) presentaban cardiopatía estructural.
Los autores concluyen que el 40% de las muertes atribuidas a parada cardiaca y
MSC presentaban una causa no-súbita, no-cardiaca de muerte, y solo la mitad
(55,8%) de las MSC definidas por criterios convencionales fueron definidas como
verdadera MSC en la autopsia (por tanto, cerca de la mitad de las presuntas MSC
no fueron arrítmicas). Por tanto, la parada cardiaca definida por criterios paramé-
dicos y la MSC definida por métodos convencionales o retrospectivos, tal y como
se ha empleado en la mayoría de estudios de cohortes o ensayos clínicos, tiene
una precisión muy limitada para determinar las verdaderas muertes arrítmicas.
Al mismo tiempo, estos datos muestran la prevalencia decreciente de la enferme-

dad coronaria y creciente de las causas no isquémicas, lo que deber ser tenido en
cuenta a la hora de diseñar estrategias para reducir la carga global de muerte sú-
bita. Finalmente, y al contrario de la muerte súbita en el joven, la inmensa mayoría
de las muertes súbitas arrítmicas en adultos se asocian a cardiopatía estructural.
Lógicamente el estudio presenta limitaciones como la imposibilidad de estanda-

rizar las investigaciones realizadas o la recogida de datos prospectiva pre mortem,
la falta de precisión en el momento de la muerte en casos no presenciados, o la
ausencia de estudios genéticos que podrían haber ayudado en casos de MSC inex-
plicada con autopsia negativa (hasta un 40% de las MSC en poblaciones pediá-
tricas o de adultos jóvenes). Finalmente, los propios autores comentan cómo en
ocasiones, a pesar de realizar una evaluación más extensa para la MSC que cual-
quier otro estudio previo publicado hasta la fecha, la causa exacta de muerte no
es clara y está sujeta a interpretación.
En otro artículo en el mismo número de Circulation (Lacour et al., Circ 2018;137:2730-

40) analizan una herramienta más, claramente infrautilizada, para el diagnóstico
de muerte súbita: la interrogación de dispositivos (DAI, MP o Holter implantable)
durante la autopsia del paciente con diagnóstico de muerte súbita. En los casos

en los que no se puedo determinar el momento de la muerte (26,7%) o la causa
de la misma (34%), la interrogación del dispositivo implantado facilitó la determi-
nación del momento de muerte en 70% de los casos y clarificó la causa en 60,8%.
Así pues, en este número de Circulation dos artículos, un editorial y dos perspecti-
vas nos insisten en el papel de la autopsia, y de herramientas como la interroga-
ción de dispositivos implantados durante la misma, para clarificar la verdadera
incidencia de MSC en la población, analizar sus etiologías y diseñar estrategias
poblacionales adecuadas para su prevención. Deberíamos insistir en nuestro día
a día en recuperar algo que nuestros maestros empleaban de forma mucho más
rutinaria, la autopsia como prueba diagnóstica y de aprendizaje.
Referencia
Prospective Countywide Surveillance and Autopsy Characterization of Sudden

Cardiac Death. POST SCD Study
Valor de la autopsia en el diagnóstico de la verdadera muerte súbita cardiaca.

Estudio POST SCD

TAVI con anestesia general o con
sedación consciente
Dr. Elvis Amao Ruiz
22 de junio de 2018
Categoría
Se trata de un estudio observacional basado en el registro estadounidense de

pacientes con implante de prótesis aórtica por vía transcatéter femoral (TAVI) del
Colegio Americano de Cardiología y de la Sociedad de Cirujanos Torácicos.
Se seleccionaron pacientes entre el 1 de abril de 2014 y el 30 de junio de 2015. El

análisis estadístico se basó en el apareamiento por propensity score, comparando
aquellos pacientes a los que se realizó TAVI con sedación consciente o con aneste-
sia general. Los resultados primarios fueron mortalidad intrahospitalaria y a los
30 días, ictus intrahospitalario y a los 30 días, éxito del procedimiento, estancia
hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos y tasas de altas hospitalarias.
Se realizó un análisis post hoc para valorar posibles confusores.
En 1.737 pacientes se utilizó la sedación consciente de un total de 10.997, se obser-

vó una tendencia creciente en su uso. En el análisis crudo se objetivó que la se-
dación consciente se asociaba a menor mortalidad intrahospitalaria (1,6 frente a
2,5; p = 0,03) y a los 30 días (2,9 frente a 4,1; p = 0,03), también se observó que en
101 casos (5,9%) se realizaba la conversión a anestesia general. Tras el análisis de
pareamiento por propensity score se evidencia que en los pacientes con sedación
tienen menor tasa de éxito (97,9% frente a 98,6%; p < 0,001) en el procedimiento,
menor mortalidad intrahospitalaria (1,5% frente a 2,4%; p < 0,001) y a los 30 días
(2,3% frente a 4%; p < 0,001), además se redujo el uso de inotrópicos, la estancia
hospitalaria y en la UCI ( 6 frente a 6,5 días; p < 0,001) y menor tasa combinada a
los 30 días de muerte/ictus (4,8% frente a 6,4%; p < 0,001).
773
Se concluye que tras el análisis crudo y ajustado, el procedimiento TAVI realizado
bajo sedación tiene menor tasa de mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días.
Comentario
Desde el primer implante de prótesis por vía transcatéter (TAVI) realizado en 2004
en un paciente no operable, el procedimiento se ha convertido en una terapia es-
tablecida para la estenosis aórtica. En el estudio PARTNER B se demuestra que es
superior al tratamiento médico en pacientes no operables en un seguimiento a 5
años. Diversos estudios han respaldado a la TAVI y se incluye en las guías europeas
de 2017 recomendarlo en el tratamiento de los pacientes de alto riesgo (Euroscore
II o STS mayor a 4% o Euroscore I mayor a 10%) con un nivel de evidencia IB.
Si bien se va adoptando consenso sobre las indicaciones de la TAVI y el procedi-

miento en sí, no existen unas claras recomendaciones sobre si este procedimiento
debe realizarse bajo anestesia general o sedación consciente.
En sus primeros años el procedimiento se realizaba bajo anestesia general, poste-

riormente aparecen experiencias individuales con la sedación consciente en cen-
tros sobre todo europeos y también norteamericanos, sin embargo, estos estudios
son limitados ya que incluyen poca muestra, son observacionales y la metodolo-
gía es inadecuada. En Estados Unidos no existían datos basados en grandes po-
blaciones que comparasen la sedación consciente y la anestesia general, motivo
por el cual los autores realizan este estudio.
Los autores analizaron los datos de 1.137 TAVI con sedación consciente y las com-
pararon con 9.260 TAVI que se realizaron bajo anestesia general. Se definió la
anestesia general como aquella en la que el paciente presenta pérdida de cons-
ciencia sin despertar, y sedación consciente como un estado de disminución de
consciencia y con preservación de la respuesta al estímulo verbal. Se tomó como
resultado primario la mortalidad intrahospitalaria. Como resultados secundarios
intrahospitalarios éxito del procedimiento, estancia hospitalaria, uso de inotrópi-
cos, estancia en la UCI y la combinación de muerte/ictus, así como la mortalidad y
la combinación muerte /ictus a los 30 días.
Si bien los resultados que muestra el estudio son interesantes, hay que recalcar
que la investigación tiene sesgos a pesar de que los autores utilizaron técnicas
para darle validez metodológica a sus hallazgos. Estos sesgos tienen relación con

la experiencia del centro en donde se realizan los procedimientos, la sedación
consciente no es aleatorizada y se asume que los pacientes con tubo endotraqueal
están dentro del grupo de anestesia general, aunque no siempre es así.
A su vez Charles Brown y colaboradores publican un editorial en donde recomien-

da una serie de mensajes para llevar a casa:
ʟʟ La sedación consiente tienen una tendencia creciente.
ʟʟ La sedación consciente podría ser superior a la anestesia general en determi-

nados pacientes.
ʟʟ Se valora la presencia de un anestesista durante el procedimiento ya que se

actúa con pacientes con compromiso cardiopulmonar y la posibilidad de con-
versión a anestesia general no es insignificante.
ʟʟ La realización de un ecocardiograma transesofágico podría influir en la deci-

sión del tipo de anestesia.
En conclusión, el estudio nos muestra que la sedación consciente en los pacientes

con implante de prótesis percutáneas por vía femoral (TAVI) tiene mejores resul-
tados que con la anestesia general.
Referencia
Conscious Sedation Versus General Anesthesia for Transcatheter Aortic Valve Re-
placement. Insights from the National Cardiovascular Data Registry Society of Tho-
racic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry
TAVI con anestesia general o con sedación consciente

cardiopatías congénitas
Dra. Beatriz García-Aranda Domínguez
23 de junio de 2018
Categoría
Comentario sobre el mejor artículo del año 2017 sobre cardiopatías congénitas
(CC) en adultos.
Encuentro con LA AUTORA: Beatriz García Aranda
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre cardiopatías congénitas publica-

De entre los trabajos que describimos en el artículo de revisión de “Selección de lo

mejor del año en cardiopatías congénitas”, el que me parece más interesante es el
artículo de VanderPluym y colaboradores, en el que se analizan los datos del uso
de asistencias ventriculares mecánicas de largo plazo en pacientes con CC inclui-
dos en el registro INTERMACS.
En el estudio se aprecia que entre los pacientes a los que se les implanta una asis-
tencia ventricular, aquellos con CC de base son un porcentaje mínimo, ya que
representan menos del 1% de los más de 16.000 casos recogidos en el registro.
Además, llama la atención que más del 70% de los centros que han implantado
dispositivos en pacientes con CC solo cuentan con experiencia en 1 o 2 pacientes
de este grupo etiológico.
776
La asistencia se utilizó como puente al trasplante y no como terapia de destino en un
mayor porcentaje de pacientes con CC, en comparación con otros grupos etiológicos
(45% frente a 29%). La parte más relevante de este trabajo es que, aunque la mortali-
dad global fue superior en los pacientes con CC, se vio que los pacientes con CC y circu-
lación biventricular en los que se implanta una asistencia ventricular izquierda tenían
la misma mortalidad que los pacientes sin CC, independientemente de la morfología
del ventrículo sistémico, siendo la necesidad de una asistencia biventricular el único
predictor independiente de mortalidad en esta población (HR 4,4; IC 95%: 1,8-11,1).

en hipertensión pulmonar?
La insuficiencia cardiaca terminal es el destino común de múltiples CC, lo que su-

pone un reto terapéutico dada la limitada evidencia del tratamiento médico, la
dificultad de acceso al trasplante cardiaco o la menor probabilidad de recibir una
asistencia ventricular. La experiencia en el uso de asistencias en pacientes con CC y
circulación biventricular está en aumento, ya que es una herramienta fundamen-
tal por la actual escasez de donantes.
Los datos de este registro invitan a implementar el uso de estos dispositivos en

pacientes con CC, dado el buen resultado en cuanto a mortalidad. Sin embargo,
hay mucho que aprender, ya que la experiencia acumulada en muchos centros es
escasa, lo que es bastante importante cuando tenemos en cuenta la elevada com-
plejidad de estos pacientes.
Referencia
Outcomes following the implantation of mechanical circulatory support in adults

with congenital heart disease: An analysis of the Interagency for the Mechanical
Assisted Circulatory Support (INTERMACS)
Selección de lo mejor del año 2017 en cardiopatías congénitas
Mejor trabajo de 2017 en cardiopatías congénitas

Estimulación hisiana:
una alternativa más fisiológica
25 de junio de 2018
Categoría
Estudio no aleatorizado que analiza la viabilidad, seguridad y los resultados clíni-

cos de la estimulación permanente del haz de His (EPHH) frente a la estimulación
ventricular derecha tradicional (EVD).
Para ello los autores comparan todos los pacientes referidos para primoimplante
de marcapasos a lo largo de 3 años en dos centros de Pensilvania. En uno de ellos
se intenta siempre la estimulación hisiana, y en el otro se emplea en todos los ca-
sos la EVD (ápex o septo).
El implante en el haz de His se realizó con el electrodo Select Secure de Medtronic,

y vainas preformadas o deflectables del mismo fabricante. Si tras 5 intentos o 20
minutos de escopia no se conseguía, se implantaba a nivel septal.
Se compararon 332 pacientes con intento de EPHH frente a 433 con EVD. En toda
la cohorte la fracción de eyección media era 54,5 ± 9,5% y la duración del QRS 108
± 27 ms. El seguimiento medio fue de 725 ± 423 días. Las características basales
de ambos grupos fueron más o menos similares, salvo por mayor proporción de
varones en el grupo EPHH, mayor porcentaje de pacientes con historia de FA, un
QRS ligeramente más estrecho y un seguimiento medio superior.
El éxito del intento de EPHH fue del 91,6%, con captura no selectiva del His en casi
2 tercios de los pacientes y el resto captura pura. Los fracasos se debieron sobre
todo a bloqueos infrahisianos donde no se consiguió capturar distalmente, o era

a costa de voltajes muy elevados, así como algunos casos en los que no se localizó
el His o no se consiguió fijar el electrodo. En el grupo de EVD se optó por una posi-
ción no apical en más de la mitad de los casos.
El tiempo de procedimiento y de fluoroscopia fue discretamente superior en la EPHH,

con umbrales superiores (1,30 ± 0,85 V frente a 0,59 ± 0,42 V, p < 0,01) y onda R más pe-
queña. Además, en un 14% de pacientes se elevó el umbral > 2,5 V en el seguimiento,
y un 4,2% requirieron revisión quirúrgica del electrodo. Por otro lado, la duración del
QRS estimulado fue inferior en la EPHH (128 ± 27 frente a 166 ± 22 ms, p < 0,01).
El objetivo primario (muerte, ingreso por insuficiencia cardiaca o necesidad de re-

sincronización) se alcanzó en el 25% de los pacientes con EPHH frente al 31,6% con
EVD (p < 0,02). Esta diferencia en el objetivo primario se relacionó con la carga de
estimulación ventricular, pues desaparecía al analizar únicamente a los pacientes
con < 20% de estimulación ventricular. Además, se sostuvo principalmente gra-
cias a la reducción en los ingresos por insuficiencia cardiaca. Analizando la super-
vivencia por separado, se observó una tendencia en el límite de la significación
estadística a favor de la EPHH.
Comentario
Los resultados clínicos de este estudio, aunque no aleatorizado, añaden más

evidencia científica sobre el efecto deletéreo de la EVD, que se asocia a disincro-
nía, disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca y mayor mortalidad. Frente a
ello, la EPHH supone una excelente alternativa. Estimulando el sistema específico
de conducción en los pacientes que precisan un marcapasos evitamos el perjuicio
de la estimulación tradicional, y podemos mejorar su pronóstico. En el estudio se
observa una llamativa relación entre el porcentaje de EVD y los eventos; a partir
de un 20% de estimulación es donde empeora el pronóstico. Pero esto solo suce-
de en los pacientes con EVD, mientras que en el grupo de pacientes con EPHH no
se observan diferencias relacionadas con el porcentaje de estimulación.
No obstante, la generalización de esta técnica de estimulación tenía grandes li-

mitaciones. Un porcentaje de éxito en los implantes que apenas superaba el 50%
incluso en centros experimentados, umbrales elevados, dislocación de electro-
dos, y todo ello a costa de tiempos de procedimiento y de escopia prolongados.
Sin embargo, actualmente las herramientas disponibles facilitan enormemente
la EPHH. Como vemos en los datos de los implantes de este trabajo, con cierta

experiencia puede conseguirse el implante en His en una gran proporción de pa-
cientes, con tiempos de escopia ligeramente superiores a la EVD y con umbrales
bastante aceptables. Todo ello debería favorecer la expansión de esta técnica.
Por último, parece interesante estudiar más a fondo el papel de esta técnica como
terapia de resincronización cardiaca. En los pacientes con disfunción ventricular
que precisan estimulación, la biventricular es superior a la EVD. Este trabajo incluía
solo un 13% de pacientes con estas características, y al analizarlos por separado la
superioridad de la EPHH (frente a la EVD) no alcanzó significación estadística. En
este sentido, existen otros trabajos que han valorado la EPHH en pacientes con
disfunción ventricular, e incluso la comparan con la estimulación biventricular, y
orientan hacia una eficacia similar, y por tanto teóricamente superior a la EVD.
Referencia
Clinical Outcomes of His Bundle Pacing Compared to Right Ventricular Pacing
Estimulación hisiana: una alternativa más fisiológica

Desvelando el misterio de la troponina
en la insuficiencia cardiaca
26 de junio de 2018
Categoría
Estudios anteriores han demostrado que la isquemia cardiaca breve puede provocar
la elevación de troponina I (TnI), y la apoptosis de miocitos en ausencia de necrosis.
No obstante, sigue sin saberse si otros desencadenantes fisiopatológicos podrían
elevar las concentraciones de TnI, produciendo apoptosis en ausencia de isquemia.
El objetivo de este estudio fue determinar si un aumento transitorio de la precar-

ga ventricular izquierda provocaría elevación de TnI, sin isquemia asociada. Para
ello se realizó un modelo experimental con cerdos anestesiados con propofol (n
= 13) que recibieron fenilefrina intravenosa (300 mg/min) durante 1 hora para au-
mentar la presión telediastólica hasta 30 mmHg. Se realizaron determinaciones
seriadas de TnI y de la función ventricular por ecocardiografía durante 24 horas, y
se analizó el tejido miocárdico en busca de apoptosis o necrosis.
La infusión de fenilefrina aumentó la presión arterial sistólica de 137 ± 14 mmHg

a 192 ± 11 mmHg (media ± DE; p < 0,001) y la presión telediastólica ventricular
izquierda de 17 ± 2 mmHg a 30 ± 5 mmHg (p < 0,001). Las mediciones de flujo
miocárdico (evaluada por el flujo de microesferas inyectadas en las coronarias)
no demostraron evidencia de isquemia. Los parámetros hemodinámicos se nor-
malizaron rápidamente después de suspender la infusión de fenilefrina, pero la
fracción de eyección ventricular izquierda continuó reducida (32 ± 21% frente a
58 ± 7%; p < 0,01), normalizándose después de 24 horas (51 ± 16%; p = 0,31). La TnI
781
transcoronaria basal era baja (16 ± 20 ng/l) pero aumentó hasta 856 ± 956 ng/l (p =
0,01) 1 hora después del aumento de la presión telediastólica. La TnI circulante se
elevó por encima del percentil 99 a los 30 minutos, y continuó alta a las 24 horas
(1462 ± 1691 ng/l). Los análisis histopatológicos mostraron apoptosis de miocitos a
las 3 horas (31,3 ± 11,9 miocitos/cm2 frente a 4,6 ± 3,7 miocitos/cm2; p < 0,01) que se
resolvió a las 24 horas (6,2 ± 5,6 miocitos/cm2; p = 0,46), sin necrosis en la histolo-
gía, y por lo tanto en ausencia de infarto.
Los autores concluyen que la elevación transitoria de la presión telediastólica

ventricular izquierda conduce a una elevación de TnI, apoptosis y un aturdimien-
to miocárdico transitorio por distensión excesiva, en ausencia de isquemia. Por
tanto, el daño miocárdico inducido por aumento de presión podría explicar mu-
chas elevaciones de TnI que se observan en ausencia de signos clínicos o síntomas
de isquemia miocárdica.
Comentario
El estudio que analizamos aporta nuevos conocimientos que pueden ayudar a

comprender mejor los efectos del estiramiento y la tracción excesivos del músculo
miocárdico. Empleando un modelo experimental animal en el cual se incremen-
taba de manera importante la presión intraventricular, se observó una dilatación
ventricular inducida por el aumento de tensión, con disfunción y aturdimien-
to miocárdico asociados. Todo ello ocurrió en ausencia de isquemia, ya que una
perfusión de microesferas se distribuyó con normalidad por el subendocardio. El
daño de miocitos se puso de manifiesto por la elevación de TnI y la apoptosis de
miocitos (sin necrosis).
En el editorial que acompaña a este artículo, el doctor Felker hace un repaso del

valor de la troponina en la patología cardiaca. Aunque la elevación de TnI se ha
considerado tradicionalmente como el biomarcador gold standard de necrosis
miocárdica, existe evidencia creciente de que puede elevarse en otras situaciones
sin necrosis. No se conocen los mecanismos que producirían la liberación de TnI
en estos casos, posiblemente se debiera a un aumento de la permeabilidad de la
membrana. En cualquier caso, el aumento de TnI refleja daño de miocitos y por lo
tanto se ha sugerido que este marcador es “específico de órgano” pero no “especí-
fico de enfermedad”. Entre las causas no isquémicas, la hiperdistensión miocárdi-
ca se ha postulado como un mecanismo posible en los pacientes con insuficiencia
cardiaca y presiones de llenado altas. En estos casos, la elevación de troponina

lleva aparejado un mal pronóstico. Por tanto, tal y como ocurre en la apoptosis
crónica que se observa en el miocardio hibernado, el impacto de periodos repeti-
dos de elevación de la precarga sobre la pérdida de miocitos en un miocardio no
isquémico puede ser considerable.
Son necesarios más estudios para aclarar el papel de la distensión del miocardio
en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, sepsis, embolia pulmo-
nar y otras afecciones asociadas con elevaciones de troponina, y su relación con la
apoptosis y el remodelado ventricular.
En resumen, dos hallazgos clave de este innovador estudio traslacional son de

particular importancia:
1. En primer lugar, la hiperdistensión ventricular no estuvo acompañada de un

flujo sanguíneo subendocárico reducido, como se comprobó con una técnica
de perfusión de microesferas, lo que sugiere que el aumento de troponina y el
aturdimiento del miocardio fueron independientes de la isquemia.
2. En segundo lugar, la disfunción cardiaca transitoria estuvo acompañada de

apoptosis de miocitos sin necrosis.
Referencia
Troponin Release and Reversible Left Ventricular Dysfunction After Transient

Pressure Overload
Desvelando el misterio de la troponina en la insuficiencia cardiaca

Dejar de fumar es beneficioso pese
a que hace engordar
27 de junio de 2018
Categoría
Fumar sigue siendo un gran problema de salud pública. En este estudio de cohor-
tes prospectivo se analizó la relación entre el efecto del abandono del consumo de
tabaco y el cambio de índice de masa corporal (IMC), con el riesgo de infarto de
miocardio (IM) e ictus.
Se obtuvieron los datos procedentes del sistema nacional seguros de salud de

108.242 varones mayores de 40 años habitantes de Korea, sin historia previa de
enfermedad cardiovascular, durante los periodos de 2002-2003 y 2004-2005. Se
registraron en esos periodos la información de hábito tabáquico e IMC, para di-
vidir los grupos en fumadores, exfumadores y no fumadores, y a su vez, los exfu-
madores en tres categorías: ganancia de peso, mantenimiento y pérdida de peso,
definido como una variación en el IMC mayor a 1 kg/m2. Los participantes fueron
seguidos desde 1 enero de 2006 hasta el 30 de diciembre de 2013.
Durante el periodo de seguimiento, un 46% continuaban fumando, 48% eran no

fumadores y un 8% exfumadores. Dentro de los exfumadores (n = 6.027), 1.633
ganaron peso, 3.710 se mantuvieron en el mismo peso y 684 perdieron peso. En el
grupo de fumadores y no fumadores no hubo variaciones de peso relevantes. Se
analizaron los datos mediante el modelo de riesgo proporcional (Cox) ajustado.
El riesgo de IM se redujo en exfumadores con ganancia de IMC un 67% (hazard
ratio 0,33; IC 95%: 0,16-0,7) y un 25% para ictus ictus (HR 0,75; IC 95%: 0,62-0,92
784
para ictus). En aquellos que mantuvieron peso se redujo el riesgo de IM un 45%
(HR 0,55; IC 95%: 0,37-0,83) y un 25% para ictus (HR 0,75; IC 95%: 0,62-0,92). Los
exfumadores que perdieron peso se redujo 9% el riesgo de IM (HR 0,91; IC 95%:
0,43-1,91) y un 13 % el de ictus (HR 0,86; IC 95%: 0,57-1,31 para ictus), no siendo una
reducción significativa. En el grupo de no fumadores se reducía el riesgo de pade-
cer IM 63% (HR 0,37; IC 95%: 0,32-0,43) y un 32% de ictus (HR 0,68; IC 95%: 0,64-
0,73) comparado con los fumadores.
Comentario
De todos es bien conocido la relación entre el tabaco y el aumento de la incidencia

de IM e ictus. Numerosos estudios demuestran que el cese del hábito tabáqui-
co se acompaña de una reducción de las enfermedades cardiovasculares, entre
otras. Pese a ello, continuamente se plantean dudas por parte de los pacientes so-
bre el potencial efecto deletéreo derivado del aumento de peso al dejar de fumar.
En este artículo se aborda esta cuestión y claramente refleja que el efecto beneficio-
so del abandono del tabaco se mantiene tanto en aquellas personas que ganan peso
al dejar de fumar como en las que no. Además, podemos observar que solo un 27%
de los que dejan de fumar aumentan de peso.
De todo ello podemos concluir que no hay excusas para no dejar de fumar, dada la
reducción significativa del riesgo de IM y de ictus. El dejar de fumar no supone un au-
mento de peso por sí mismo, ya que la mayoría de las personas no aumentan de peso.
Referencia
Weight gain after smoking cessation does not modify its protective effect on
myocardial infarction and stroke: evidence from a cohort study of men
Dejar de fumar es beneficioso pese a que hace engordar

Blog REC
Insuficiencia tricúspide y pronóstico

tras el implante de TAVI
Dr. Ignacio Amat Santos
28 de junio de 2018
Categoría
En este trabajo se analizaron los datos de 813 pacientes procedentes de 6 centros

tratados con TAVI entre 2007 y 2015, para valorar el impacto de la insuficiencia tri-
cúspide (IT). Se excluyeron los pacientes con insuficiencia mitral (IM) grave.
Un 37,3% de los pacientes presentó IM moderada y el resto ligera o ausente. Estos

pacientes tuvieron unos resultados intrahospitalarios y de mortalidad a 6 meses
similares a los de los pacientes con insuficiencia leve o ausente, aunque sí tuvieron
más rehospitalizaciones y peor clase funcional. Solo un 3,8% de los pacientes tuvo
aumento de la IM más allá de moderada tras el implante. Mucho más interesante
fue comprobar que la presencia de IT moderada/grave, que se apreció en el 25,7%
de los pacientes, se asoció a mayor progresión de la IM, a más hipertensión pul-
monar y al triple de mortalidad (hasta el 34% de los pacientes) a los 6 meses de
seguimiento (p < 0,001) independientemente de la función ventricular derecha y
del grado de IM. La IT moderada-grave fue un predictor independiente de morta-
lidad (HR = 18,4; IC 95%: 10,2-33,3; p < 0,001).
Los datos sugieren que la presencia de IM moderada no influye en la mortalidad

tras el implante de TAVI. La insuficiencia tricúspide moderada o grave aparece
como un nuevo marcador de mortalidad tras el implante de TAVI. Esto sugiere
que debe valorarse de forma minuciosa la presencia y gravedad de todas las lesio-
nes valvulares para evitar la futilidad relacionada con TAVI.
786
Para saber más
guiendo el enlace “La insuficiencia tricúspide, y no la insuficiencia mitral, determina la
mortalidad en pacientes que presentan insuficiencia mitral no grave previa a TAVI”.
Encuentro con el autor: Ignacio Amat Santos
Desde hace varios años nuestro grupo ha trabajado en los pacientes con pato-
logía multivalvular. Se trata de un grupo amplio de pacientes en cuanto a las
válvulas afectadas y también en cuanto a las causas, pero todos los pacientes
multivalvulares tienen en común una mayor mortalidad quirúrgica. Por ello, la
aparición de las técnicas percutáneas abre nuevas posibilidades, pero también
muchos interrogantes. La idea se nos ocurrió intentando resolver los problemas
de nuestros pacientes al darnos cuenta de que carecíamos de evidencia cientí-
fica en los pacientes con estenosis aórtica grave e insuficiencia tricúspide grave
sometidos a TAVI. Sigue a una serie de artículos que realizamos en este mismo
contexto para pacientes con insuficiencia mitral grave, estenosis mitral y porta-
dores de prótesis mitrales.
El principal resultado es que, en pacientes con estenosis aórtica sometidos a TAVI

la presencia de insuficiencia tricúspide moderada o grave, por sí misma y sin afec-
tación grave mitral asociada, es un predictor independiente de mortalidad.
Ahora tenemos un argumento para, ante candidatos a TAVI con insuficiencia tri-
cuspídea grave, plantearnos lo siguiente: o bien la IT es secundaria a la patología
valvular izquierda y por tanto mejorará con la TAVI, o bien es secundaria a otros
problemas (generalmente parenquimatosos o vasculares pulmonares). En este
segundo caso si no podemos mejorar la patología pulmonar la IT no va a mejorar
y es probable que la mortalidad tras el procedimiento TAVI sea muy elevada y por
tanto nos habla de la futilidad de esta terapia en este contexto.

Lo más difícil fue la recogida en un plazo razonable de toda la información nece-

saria, que es mucha. En ese sentido el esfuerzo de todos los centros participantes
y su disposición altruista a colaborar ha sido encomiable. También tuvimos difi-
cultades para decidir el diseño más adecuado (excluyendo la valvulopatía mitral
significativa o no). Finalmente, decidimos explorar ambas entidades por separado
y creo que fue un acierto, aunque la realidad siempre es más compleja que los
interrogantes que planteamos en los estudios.
Esperábamos un impacto pronóstico negativo de la insuficiencia tricúspide pero

no una repercusión tan marcada en la mortalidad, además independiente de las
cifras de presión pulmonar y de la dinámica ventricular derecha.
Durante la realización del trabajo comentamos en varias ocasiones lo útil que ha-
bría sido tener datos de cateterismo cardiaco derecho al menos previos al procedi-
miento de TAVI, pero pocos centros disponen de esta información. Si hace unos años
hubiésemos pensado en este proyecto creo que habría tenido justificación clínica
recopilar esa información. Por otro lado, nos habría gustado contar con muchos más
centros nacionales dado el grado de excelencia en esta técnica en nuestro entorno,
pero las dificultades de coordinar una investigación de este tipo y la necesidad de
desarrollarla en un tiempo razonable lo hicieron imposible. ¡La próxima vez!
resultados?
Hemos desarrollado una aplicación informática que permite de manera sencilla

estimar el riesgo de un procedimiento TAVI en pacientes con insuficiencia mitral
concomitante (Multivalvular score). Me gustaría poder ampliar la herramienta a
todos los contextos de pacientes multivalvulares. Siendo aún más ambicioso, me
gustaría analizar prospectivamente el manejo percutáneo de valvulopatías múlti-
ples con todas las técnicas que están en distintas fases de desarrollo.

interesante.
Os voy a dejar en la sección de lecturas recomendadas un artículo fantástico de

Mayra Guerrero, Marina Urena y colaboradores, sobre el implante valvular per-
cutáneo de TAVI en la mitral en pacientes con calcificación muy grave del anillo.
La manera ideal de desconectar y relajarse depende del tiempo y las capacidades

personales o familiares de cada uno. A mí me apasiona el deporte especialmente si
es al aire libre. Pero, sobre todo, la clave del éxito es olvidarse el móvil en otro sitio ;)
Referencia
La insuficiencia tricúspide, y no la insuficiencia mitral, determina la mortalidad en

pacientes que presentan insuficiencia mitral no grave previa a TAVI
Lectura recomendada
1-Year Outcomes of Transcatheter Mitral Valve Replacement in Patients With Se-

vere Mitral Annular Calcification
Blog REC
Insuficiencia tricúspide y pronóstico tras el implante de TAVI

Predictores de mortalidad
o rehospitalización en ancianos
frágiles con IC
Dr. Javier López Díaz
28 de junio de 2018
Categoría
La insuficiencia cardiaca (IC) se asocia a un número elevado de rehospitalizaciones en

los primeros 30 días tras el alta hospitalaria y en el primer año, especialmente en an-
cianos frágiles. Existen pocos datos de biomarcadores en esta población de alto riesgo.
Este estudio evaluó el valor de niveles plasmáticos precoces tras el alta hospita-
laria de ST2, NT-proBNP, CA125 y troponina I ultrasensible, en la evolución a los 30
días y al año en pacientes ancianos frágiles con comorbilidad y con IC, principal-
mente con fracción de eyección conservada.
Se realizaron análisis de sangre en la primera visita realizada precozmente tras el

alta hospitalaria (4,9 ± 2 días). El objetivo primario del estudio fue un combinado
de mortalidad por cualquier causa o rehospitalización por IC a los 30 días y en el
primer año tras el alta. De forma aislada, la mortalidad por cualquier causa tam-
bién se consideró como un objetivo primario, mientras que la hospitalización por
IC fue considerada como un evento secundario.
Desde febrero de 2014 hasta noviembre de 2016, 522 pacientes consecutivos atendi-
dos en la STOP HF-Clinic fueron incluidos en el estudio (57,1% mujeres, edad 82 ± 8,7
790
años, índice promedio en la escala de Barthel 70 ± 25, índice promedio en la escala de
comorbilidad de Charlson de 5,6 ± 2,2). El evento primario combinado ocurrió en el
8,6% de los pacientes a los 30 días y en el 38,5% al año. En el análisis multivariado, el
nivel de ST2 [hazard ratio (HR) 1,53; IC 95%: 1,19-1,97; p = 0,001] fue el único biomarcador
predictor de evento a los 30 días; al año, tanto el ST2 (HR 1,34; IC 95%: 1,15-1,56; p < 0,001)
como el NT-proBNP (HR 1,19; IC 95%: 1,02-1,40; p = 0,03) mantuvieron valor pronóstico
de forma independiente. La adición de los niveles de ST2 y NT-proBNP a un modelo
clínico de predicción pronóstica, incrementó el área bajo la curva de 0,70 a 0,75 a los 30
días (p = 0,02) y de 0,71 a 0,74 al año (p < 0,05). Para la mortalidad por cualquier causa
al año el ST2 (HR 1,50; IC 95%: 1,26-1,80; p < 0,001) y el CA125 (HR 1,41; IC 95%: 1,21-1,63;
p < 0,001) mantuvieron significación estadística en el análisis multivariado. La adición
de ST2 y CA125 en el modelo clínico de predicción, incrementó el área bajo la curva de
0,74 a 0,78 (p = 0,03). Para las hospitalizaciones por IC, ST2 fue el único biomarcador
predictor de evento en el análisis multivariado, tanto a los 30 días como al año.
Los autores concluyen que en pacientes ancianos frágiles con comorbilidad e ICFEP, el
ST2 superó al NT-proBNP en la predicción del riesgo de mortalidad por cualquier causa
u hospitalización por IC. ST2, un marcador subrogado de inflamación y fibrosis, puede
ser un mejor marcador predictor de eventos en pacientes de alto riesgo con ICFEP.
Comentario
La identificación precoz de pacientes con IC con elevado riesgo de muerte o re-

hospitalización es una medida fundamental para intentar mejorar su pronósti-
co y reducir sus hospitalizaciones, lo cual tendrá un enorme impacto no solo en
la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores, sino también en el aspecto
económico. Los pacientes ancianos frágiles y con comorbilidades constituyen un
grupo especialmente complejo, cada más frecuente en nuestra práctica clínica
diaria, que ha sido muy poco estudiado y en el que es muy complicado utilizar los
modelos de estratificación pronóstica más clásicos.
El presente estudio realizado en el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona,

analiza el papel de cuatro biomarcadores en la evaluación del riesgo de mortali-
dad u hospitalización tras un episodio de descompensación de IC, en 522 pacientes
ancianos con IC predominantemente con ICFEP, cuya etiología principal es la car-
diopatía hipertensiva (39,7%). La determinación de los biomarcadores, así como
los índices de comorbilidad (índice de Charlson) y autonomía para las actividades
diarias (índice de Barthel) fueron realizados precozmente tras el alta hospitalaria.

Los eventos analizados fueron la mortalidad por cualquier causa y la hospitaliza-
ción por IC tanto a los 30 días como al año del alta hospitalaria. En esta población
especialmente vulnerable, dichos eventos fueron frecuentes (8,6% a los 30 días y
38,5% al año), aunque menos que en otros estudios, lo cual puede ser debido a las
diferencias entre las poblaciones analizadas o también al papel en la reducción de
ingresos mediante las consultas monográficas de IC, como el STOP HF-Clinic en la
que se desarrolla el presente estudio.
El ST2 es una proteína miembro de la familia de receptores de la interleukina 1 y

es un marcador de inflamación, de distensión cardiaca y remodelado de la matriz
extracelular. En este estudio destaca su papel como predictor de evento a los 30
días (único biomarcador independiente) como al año (junto al NT proBNP) y el va-
lor adicional que añade al ser incorporado a un modelo de predicción pronóstica
integrado con otras variables como edad, sexo, diabetes, urea, índice de Charlson
e índice de Barthel. Otras ventajas que ofrece es que sus niveles no se modifican
con la edad, función renal o índice de masa corporal.
Como conclusiones de este estudio, podemos decir que en esta población anciana
de alto riesgo con ICFEP, el ST2 es el biomarcador que mejor predice mortalidad por
cualquier causa u hospitalización por IC a los 30 días y al año, y que añade valor pro-
nóstico a otras variables clínicas frecuentemente utilizadas en la práctica diaria.
Como bien remarcan los autores, las limitaciones del estudio es su carácter uni-
céntrico, la falta de una cohorte de validación debido a la ausencia de estudios si-
milares en la literatura y la imposibilidad de generalizar los resultados a cohortes
de pacientes diferentes a la analizada. Es de agradecer a los autores la realización
de este tipo de estudio con una población tan poco estudiada y que tantas dudas
nos plantea en nuestro quehacer diario.
Referencia
Predictive biomarkers for death and rehospitalization in comorbid frail elderly

heart failure patients
Predictores de mortalidad o rehospitalización en ancianos frágiles con IC

Actividad física contra el riesgo
genético de padecer cardiopatías
29 de junio de 2018
Categoría
El beneficio de la actividad física sobre las enfermedades cardiovasculares (ECV)

ha sido reflejado en diferentes estudios observacionales, pero poco se sabe so-
bre los efectos modificadores del ejercicio en aquellas personas que presentan un
mayor riesgo genético de padecer ECV.
En este trabajo se evaluaron las correlaciones entre diferentes estimaciones de

actividad física (fuerzas de agarre y aptitud cardiorrespiratoria) con la incidencia
de eventos cardiovasculares y muerte por todas las causas, durante un periodo
de seguimiento de 6,1 años en más de medio millón de personas del Biobank del
Reino Unido (organización benéfica que tiene como objetivo mejorar la preven-
ción, el diagnóstico y el tratamiento de una amplia gama de enfermedades como
el cáncer, ECV, ictus, diabetes, entre otras). Entre 2006 y 2010, más de 500.000
personas de entre 40 y 69 años se inscribieron en el Biobank. Se examinaron estas
asociaciones en personas con diferente carga genética en función de puntuacio-
nes o scores de riesgo genético para enfermedad coronaria y fibrilación auricular
(FA). Estos individuos se sometieron a pruebas de fuerza de agarre, se emplearon
cuestionarios (International Physical Activity Questionnaire, IPAQ) sobre niveles
de actividad física, acelerómetros de muñecas y pruebas de esfuerzo submáximas
en cinta, así como datos genéticos de esta amplia población del Biobank.
793
Se comprobó que las fuerzas de agarre, la actividad física y una adecuada aptitud
cardiorrespiratoria mostraron asociaciones inversas con eventos cardiovascula-
res (enfermedad coronaria: hazard ratio [HR] 0,79; 95% intervalo de confianza [IC]
0,77-0,81; HR 0,95; IC 95%: 0,93-0,97; y HR 0,68; IC 95%: 0,63-0,74, por cambio en
desviación estándar, respectivamente; FA: HR 0,75; IC 95%: 0,73-0,76; HR 0,93; IC
95%: 0,91-0,95; y HR 0,60; IC 95%: 0,56-0,65, por cambio en desviación estándar,
respectivamente). Mayores fuerzas de agarre y mejores aptitudes cardiorrespira-
torias se asociaron con un menor riesgo de enfermedad cardiaca coronaria y FA en
cada grupo de score de riesgo genético. Se comprobó que altos niveles de aptitud
cardiorrespiratoria se asociaron con un riesgo 49% menor de enfermedad corona-
ria (HR 0,51; IC 95%: 0,38-0,69) y un 60% menos de riesgo de FA (HR 0,40; IC 95%:
0,30-0,55) entre individuos con alto riesgo genético para estas enfermedades.
El estudio concluye que aquellas personas con niveles más altos de fuerza de aga-
rre, actividad física y capacidad cardiorrespiratoria tienen una reducción de en-
fermedad cardiovascular tanto en la población general como en aquellos con una
mayor predisposición genética de padecer enfermedades cardiovasculares. La
importancia de la actividad física vuelve a reflejarse en este estudio, la genética
puede influir, pero el ejercicio es un factor importante influyente y modulador
sobre la salud de las personas.
Comentario
El ejercicio se ha destacado como una estrategia de prevención contra las ECV.

Tanto los estudios en humanos como en animales, han demostrado múltiples
efectos del ejercicio, como el crecimiento del músculo esquelético, la remode-
lación vascular, consecuencias beneficiosas sobre el metabolismo, o cambios
estructurales en el músculo cardiaco que le ayudan a protegerse contra el daño
isquémico. Tanto el entrenamiento aeróbico como el de fuerza tienen efectos fa-
vorables sobre los factores de riesgo cardiovascular en individuos con alto ries-
go. Diferentes estudios han resaltado la importancia de un apropiado estilo de
vida en la prevención de las ECV, tanto en sujetos sanos como en aquellos gené-
ticamente predispuestos, demostrando la naturaleza no determinista del riesgo
genético. Estos trabajos también remarcan las ventajas que reportan el conoci-
miento de perfiles de riesgo genético para la detección o screening de personas
con mayor riesgo cardiovascular. El trabajo que analizamos tiene un aspecto muy
importante porque subraya la importancia que tiene adoptar un estilo de vida
adecuado, donde prime el ejercicio y la actividad física para reducir el riesgo de

padecer eventos cardiovasculares, incluso en aquellas personas en las que existe
mayor predisposición genética.
Este trabajo realizado sobre una base de datos de 502.635 individuos tenía dos ob-
jetivos: por una parte, evaluar la asociación de medidas objetivas y subjetivas de
ejercicio y actividad física con la incidencia de ECV y muerte por cualquier causa;
y en segundo lugar, evaluar si estas asociaciones están modificadas por el ries-
go genético. Se trata del primer estudio observacional, con un tamaño muestral
tan destacado, que establece que una adecuada actividad física y aptitud cardio-
rrespiratoria presenta una asociación inversa consistente y fuerte con diferentes
eventos cardiovasculares (enfermedad coronaria y FA), así como con la mortali-
dad total, incluso se sugiere que el riesgo genético elevado para estas enfermeda-
des se puede compensar con la realización de ejercicio.
En este estudio se habla de las “fuerzas de agarre”: se trata de un tipo específico de

fuerza de la mano, muy útil para documentar fuerza muscular y que se puede em-
plear para diagnosticar enfermedades, así como evaluar y comparar tratamien-
tos. Hay deportes en los que es muy importante, como pueden ser la gimnasia,
levantamiento de pesas, lucha libre y judo, rugby o el tenis. ¿Qué derivaciones
clínicas aporta este trabajo?
1. Muestra una fuerte y consistente asociación entre una adecuada aptitud car-
diorrespiratoria y una reducción de eventos cardiovasculares incluso entre
aquellos individuos con elevado riesgo genético.
2. Se puede derivar un importante impacto en la salud pública, puesto que se de-

bería insistir y promocionar desde las administraciones unos adecuados estilos de
vida, dietas cardiosaludables y una mayor implementación del ejercicio físico en
la sociedad (empezando desde edades tempranas) para reducir el riesgo general.
3. A largo plazo, se podrían identificar subgrupos de alto riesgo genético cardio-

vascular que podrían beneficiarse más de estas intervenciones y generar es-
trategias de prevención.
4. Estos programas preventivos podrían ser personalizados y servir como ayuda

y motivación a personas con mayor riesgo cardiovascular.
5. Las personas con unos altos niveles de aptitud cardiorrespiratoria se asociaron

con un riesgo 49% menor de enfermedad coronaria y un riesgo 60% menor de
FA en comparación con aquellos con una baja aptitud cardiorrespiratoria.

6. Las personas con un riesgo intermedio para ECV y con unas fuerzas de agarre
más intensos eran un 36% menos propensas a desarrollar enfermedad coro-
naria y una reducción del 46% en su riesgo de FA en comparación con aquellos
con el mismo riesgo genético y fuerzas de agarre más débiles.
Estos datos son muy interesantes cuando los aplicamos al tema de la FA, ya que
se publican estudios que remarcan como una actividad extenuante, excesiva y
mantenida en el tiempo puede condicionar la presencia de esta arritmia. Pero no
debemos obviar la confirmación de los beneficios potenciales de la actividad física
sobre la reducción de eventos cardiovasculares, incluida la FA, y resaltamos las
conclusiones de este trabajo que nos subraya que incluso en personas con alto
riesgo genético de padecer ECV, este riesgo puede atenuarse marcadamente con
ajustes en el estilo de vida. Por lo tanto, el ejercicio sigue mostrándose como el
mejor tratamiento para prolongar y mejorar la calidad de vida, sin duda es la me-
jor “polipíldora” para nuestra salud.
Referencia
Associations of Fitness, Physical Activity, Strength, and Genetic Risk With Cardio-
vascular Disease. Longitudinal Analyses in the UK Biobank Study
Actividad física contra el riesgo genético de padecer cardiopatías

Deep learning para predecir la parada
cardiaca intrahospitalaria
2 de julio de 2018
Categoría
La parada cardiaca intrahospitalaria es un problema de importante gravedad

en la salud pública, con implicaciones en la seguridad del paciente. Aunque los
sistemas tradicionales de búsqueda y disparo se utilizan para predecir la parada
cardiaca de forma precoz, tienen baja sensibilidad y altas tasas de falsas alarmas.
Este estudio propone un sistema de alarma precoz basado en deep learning, que
muestra un mejor rendimiento que los sistemas actuales.
Se trata de un estudio retrospectivo de cohortes revisó a pacientes ingresados en

dos hospitales desde junio de 2010 a julio de 2017. Un total de 52.131 pacientes fue-
ron incluidos. Se entrenó una red neuronal recurrente utilizando los datos desde
junio de 2010 a enero de 2017. El resultado fue probado utilizando los datos desde
febrero a julio de 2017. El objetivo primario fue parada cardiaca, y el secundario,
muerte sin intento de reanimación. Como medidas comparativas se utilizaron el
área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic) (AUROC) y el área bajo la
curva precision recall (AUPRC). Además, se evaluó la sensibilidad según la variación
en el número de alarmas. El sistema de deep learning de alerta temprana (AUROC
0,850; AUPRC 0,044) mejoró significativamente el score modificado de alerta tem-
prana (AUROC 0,603; AUPRC 0,003), el sistema de random forest (AUROC: 0,780;
AUPRC: 0,014) y el de regresión logística (AUROC: 0,613; AUPRC: 0,007). Además
el sistema de deep learning de alerta temprana redujo el número de alarmas en el
82,2%, el 13,5% y el 42,1% comparado con el score modificado, random forest y la
regresión logística, respectivamente, y con la misma sensibilidad.
797
Los autores concluyen que un algoritmo basado en deep learning tiene una mayor
sensibilidad y menor tasa de falsas alarmas para la detección de pacientes con
parada cardiaca.
Comentario
La parada cardiorrespiratoria intrahospitalaria es un problema de salud públi-

ca importante, tanto por la incidencia que presenta, hasta un 80% en pacientes
con shock hipovolémico o insuficiencia respiratoria, como por la alta mortalidad,
que puede llegar a un 20%. La identificación temprana de la parada cardiaca po-
dría permitir estratificar mejor el riesgo y conducir a una mayor monitorización o
a actuaciones tempranas para evitarla.
Actualmente se utilizan sistemas basados en varios signos vitales (tensión arterial,

frecuencia cardiaca o respiratoria…) agregados para predecir la parada cardiaca y
aunque presentan una adecuada sensibilidad, aún tienen una alta tasa de falsas
alarmas. Así, un sistema ideal de alerta temprana (como cualquier prueba diagnós-
tica) debería tener una alta sensibilidad junto a una baja tasa de falsas alarmas.
Los sistemas de deep learning permiten analizar grandes cantidades de datos sin rea-
lizar asunciones previas y establecer relaciones no obvias entre ellos mediante múl-
tiples análisis en varias capas, jerarquizados, que permiten obtener datos con mayor
nivel de abstracción en cada capa de análisis. Grosso modo, analizan cada uno de los
datos de cada paciente de forma cruda y comparando cada uno con el resto múlti-
ples veces para obtener algoritmos que vuelven a entrar en el análisis y a reforzarse
de nuevo. Es decir, el sistema aprende reiteradamente de cada análisis que realiza y
aprende de los fallos del sistema anterior en el que se basa para generar uno nuevo.
Los autores de este estudio utilizan una gran base de datos, con más de 51.000
pacientes hospitalizados durante 7 años, para generar mediante deep learning un
algoritmo de alarma temprana de la parada cardiaca intrahospitalaria. Compa-
ran este nuevo algoritmo con técnicas de análisis tradicionales menos complejas
como random forest o la regresión logística.
Obtuvieron los siguientes resultados más importantes:
ʟʟ El sistema de alerta temprana basado en deep learning (SADL) presentó una

mejor predicción de la parada cardiaca que los otros modelos de predicción
(score modificado, random forest y regresión logística).

ʟʟ El SADL disminuyó significativamente las alertas tempranas comparado con
los otros métodos, manteniendo la misma sensibilidad.
Así, este algoritmo permite una mejor atención a los pacientes hospitalizados,
previniendo de forma más efectiva, confiable y precoz al personal sanitario de un
mayor riesgo de parada cardiaca y poder atender al paciente de forma adecuada
para evitarla.
La mejora derivada del deep learning se puede explicar de la siguiente manera. Un

sistema tradicional solo tendría en cuenta el peso de una variable aislada, como
por ejemplo la frecuencia cardiaca. Una frecuencia cardiaca por encima de los va-
lores establecidos haría saltar la alarma. Sin embargo, este sistema permite anali-
zar este aumento de frecuencia cardiaca en relación con el resto de signos clínicos
(o parámetros de los que se disponga) de forma que, por ejemplo, una frecuencia
cardiaca elevada coincidente con fiebre pesaría menos en el algoritmo de alerta.
El sistema presenta una gran limitación para su aplicación: ya que no son conoci-
dos los análisis que se realizan hasta llegar al algoritmo definitivo ni la forma en
los que se determinan las relaciones entre parámetros, cuando una alarma suena
no se sabe explícitamente la razón exacta de la alerta, lo que impide realizar ac-
tuaciones concretas.
Este estudio viene a ser uno de los que se están presentando en los últimos tiem-
pos relacionados con el aprendizaje automático y la inteligencia artificial en me-
dicina. Estas disciplinas revolucionarán nuestra forma de analizar los datos, de
interpretarlos y aplicarlos a la práctica clínica. Junto con el big data permitirán un
mejor diagnóstico, estratificación de riesgo, personalización de tratamientos y
pronóstico, conduciéndonos a una medicina de precisión y personalizada. La evi-
dencia cada vez está más cerca del ojo clínico.
Referencia
An Algorithm Based on Deep Learning for Predicting In-Hospital Cardiac Arrest
Deep learning para predecir la parada cardiaca intrahospitalaria

Score de riesgo para predecir
necesidad de cuidados intensivos en
pacientes con IAMSEST
4 de julio de 2018
Categoría
El uso de la unidad de cuidados intensivos para pacientes inicialmente estables que

presentan infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST)
varía ampliamente entre los hospitales y se correlaciona mínimamente con la gra-
vedad de la enfermedad.
El objetivo de los investigadores fue desarrollar una puntuación de riesgo (score) a

pie de cama para ayudar a identificar pacientes de alto riesgo con IAMSEST para
ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos/unidad de medicina intensi-
va/unidad coronaria (UCI/UMI/UC).
Utilizando el registro de la red de resultados de intervención y tratamiento co-

ronario agudo (ACTION: Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes
Network) vinculado a la base de datos de Medicare, se identificaron pacientes con
IAMSEST con edad ≥ 65 años sin shock cardiogénico o parada cardiorrespiratoria
en el momento inicial. Las complicaciones que requieren cuidados en la UCI se
definieron como desarrollo posterior de paro cardiaco, shock, bloqueo atrioventri-
cular de alto grado, insuficiencia respiratoria, accidente cerebrovascular o muerte
durante la hospitalización inicial. Se desarrolló y validó un puntuación de riesgo en
UCI de la intervención y tratamiento coronario agudo (ACTION ICU risk score]), que
800
usa variables presentes al ingreso hospitalario para la necesidad de cuidados in-
tensivos. De 29.973 pacientes con IAMSEST, 4.282 (14%) desarrollaron una compli-
cación subsidiaria de cuidados intensivos, aunque 12.879 (43%) recibieron cuidado
en una unidad intensiva. La presencia de signos o síntomas de insuficiencia car-
diaca (sí, 5 puntos; no, 0 puntos), frecuencia cardiaca inicial (< 85, 0 puntos; 85-100,
1 punto; > 100, 3 puntos), presión arterial sistólica inicial (> 145 mmHg, 0 puntos;
125-145 mmHg, 1 punto; < 125 mmHg, 3 puntos), troponina inicial (< 12 veces límite
del laboratorio, 0 puntos; > 12 veces límites del laboratorio, 2 puntos), creatinina
sérica inicial (< 1,1 mg/dl, 0 puntos; > 1,1 mg/dl, 1 punto), revascularización previa (sí,
0 puntos; no, 1 punto), enfermedad pulmonar crónica (no, 0 puntos; sí, 2 puntos),
descenso del segmento ST (no, 0 puntos; sí, 1 punto) y la edad (< 70 años, 0 puntos;
> 70 años, 1 punto) son las variables que tuvieron asociaciones estadísticamente
significativas con la necesidad de atención en una unidad de atención intensiva
después de ajustar por otros factores de riesgo.
La puntuación de riesgo ACTION ICU tuvo un estadístico C de 0,72 e identificó que

el 11% de los pacientes tenían un riesgo muy alto (> 30%) de desarrollar complica-
ciones que requieren cuidados en una unidad intensiva y el 49% tenían baja pro-
babilidad (< 10%) de requerir dichos cuidados.
Comentario
Estamos ante un estudio que desarrolla y evalúa una nueva puntuación de ries-
go (score), el ACTION ICU, que utiliza nueve variables al ingreso para predecir la
probabilidad de que un paciente inicialmente estable con IAMSEST desarrolle una
complicación que requerirá cuidados a nivel de UCI.
Estas nueve variables, con la ventaja de estar disponibles en el ingreso en urgen-

cias, predicen el desarrollo de complicaciones que requieren cuidados intensivos:
signos o síntomas de insuficiencia cardiaca, frecuencia cardiaca inicial, presión ar-
terial sistólica inicial, troponina inicial, creatinina sérica inicial, revascularización
previa, enfermedad pulmonar crónica, depresión del segmento ST y edad.
La aplicación a pie de cama de este modelo de riesgo tiene potencial de cambiar

la práctica clínica, ya que la evidencia actual sugiere que los hospitales no utilizan
marcadores de riesgo objetivos al tomar la decisión de ingreso en UCI de pacien-
tes inicialmente estables con IAMSEST.

Los patrones actuales de práctica sugieren que los hospitales no usan marcado-
res objetivos de riesgo al realizar el ingreso en unidades de medicina intensiva en
pacientes inicialmente estables con infarto agudo de miocardio (IAM) sin eleva-
ción del ST, y no existen scores de riesgo previos para la necesidad de cuidados in-
tensivos. En el registro ACTION, en el que se basa la puntuación de riesgo, de los
pacientes inicialmente estables con IAM sin elevación del ST, el 43% se tratan en
una UCI, pero solo el 14% finalmente desarrollaron complicaciones que requirie-
ron cuidados intensivos durante su ingreso hospitalario. El uso de esta herramien-
ta de estratificación de riesgo objetiva puede ayudar a los hospitales a utilizar de
manera efectiva los recursos limitados de UC/UMI/UCI mientras se garantiza que
los pacientes de alto riesgo reciben los cuidados adecuados.
Si hablamos de puntuaciones de riesgo en síndrome coronario agudo sin eleva-

ción del segmento ST (SCASEST), la principal referencia es el GRACE score. El sco-
re GRACE Freedom-From-Events fue desarrollado para predecir eventos adversos
intrahospitalarios, incluido el de recurrencia de infarto de miocardio, arritmia,
insuficiencia cardiaca, shock, sangrado, accidente cerebrovascular y muerte. Mu-
chos de estos eventos adversos (p. ej. fibrilación auricular) no requieren cuidados
a nivel de la UCI a menos que los pacientes estén hemodinámicamente inestables.
La puntuación de riesgo ACTION ICU es, por lo tanto, la primera en predecir la ne-
cesidad para la atención de la UCI en una población contemporánea con IAMSEST.
Dicha puntuación se superpone con los scores de riesgo de mortalidad en variables

como la edad, la depresión del segmento ST, la presión arterial y elevación de bio-
marcadores cardiacos; estas variables son factores clínicos factores asociados con el
tamaño del infarto que se correlacionan con la probabilidad de desarrollar compli-
caciones cardiacas que requieran ICU.
A diferencia de las puntuaciones de riesgo de mortalidad en IAM, la puntuación

ACTION ICU incluye la enfermedad pulmonar crónica, probablemente debido a
una asociación entre la enfermedad pulmonar crónica y el desarrollo insuficiencia
respiratoria que requerirá cuidados en la UCI. Aunque la EAC (enfermedad arterial
coronaria) previa es típicamente un marcador de mayor riesgo en los modelos de
riesgo de mortalidad, la revascularización previa se asoció con menor probabili-
dad de desarrollar complicaciones intrahospitalarias que requiriese UCI. Los pa-
cientes con revascularización previa pueden presentarse más temprano después
del inicio de los síntomas, con consecuentemente tratamiento más precoz, lo que
se asocia con una menor probabilidad de complicaciones.

La puntuación de riesgo ACTION ICU demuestra una buena capacidad de pronóstico
en comparación con las puntuaciones de riesgo comúnmente aplicadas en la pobla-
ción con síndrome coronario agudo, como el Thrombolysis In Myocardial Infarction
(TIMI) score (estadístico C 0,65) o el CRUSADE bleeding score (estadístico C 0,71).
El riesgo de complicaciones que requieren cuidados en la UCI varió del 3,4% para
pacientes con puntuación de riesgo ACTION ICU de ≤ 1 al 39,3% para pacientes con
puntuación de riesgo ACTION ICU ≥ 14.
La puntuación ACTION ICU se desempeñó mejor que la puntuación de riesgo

GRACE en la predicción de complicaciones intrahospitalarias que requieren cui-
dados en la UCI, como estaba previsto, porque la puntuación de riesgo GRACE no
se desarrolló para predecir este resultado. Más importante, es que, a pesar de la
larga trayectoria de GRACE como predictor de mortalidad, su rendimiento para la
predicción de requerimiento de UCI no se ha evaluado previamente.
El presente estudio mostró que el 11% de los pacientes con IAMSEST que desarro-
llaron una condición que requirió el nivel de cuidado de UCI murió sin haber sido
tratado en dicha unidad. Aunque algunas de estas muertes pueden ser esperadas
(p. ej. por órdenes de no resucitar), algunas de estas muertes podrían potencial-
mente haberse prevenido si el paciente inicialmente hubiese ingresado en UC/
UMI/UCI. Además, la atención urgente de un paciente deteriorado fuera de la UCI
puede desviar recursos lejos de otros pacientes en la misma sala, lo cual puede po-
tencialmente empeorar los resultados para estos pacientes. La admisión selectiva
de pacientes con IAMSEST con alto riesgo de deterioro clínico directamente a la
UCI maximizaría la seguridad del paciente, mientras que permitiría que las limi-
tadas camas de atención intensiva sean utilizadas por pacientes con enfermeda-
des críticas. Utilizando el ACTION ICU score, los pacientes con bajo riesgo predicho
(ACTION ICU ≤ 2) tienen una baja tasa de mortalidad (0,8%) y baja probabilidad
de muerte fuera de la UCI (0,4%), pero estos riesgos aumentan 10 veces con AC-
TION ICU ≥ 12 (tasa de mortalidad 11,5%, con muerte fuera de la UCI en 4,4%).
Los hospitales necesitan una herramienta práctica basada en la evidencia que

pueda guiar la toma de decisiones sobre la ubicación de la atención basada en el
riesgo para los pacientes con IAMSEST que son hemodinámicamente estables en
el momento de presentación. Es probable que los hospitales individualicen, selec-
cionando diferentes umbrales en las puntuaciones de riesgo, basándose en el caso del
paciente, el tamaño de la UCI y la disponibilidad de recursos fuera de la UCI en estos
hospitales. Un hospital con camas con telemetría limitadas o una relación paciente/

enfermería en el entorno no UCI pueden seleccionar un umbral inferior. Por ejem-
plo, usar un umbral de 5 clasificaría al 50% de los pacientes con IAMSEST a la UCI
para una monitorización más estrecha, y se ingresarían en el entorno no UCI los pa-
cientes con una probabilidad < 10% de desarrollar una complicación que requiriese
cuidados en la UCI. Por el contrario, un hospital con disponibilidad limitada de ca-
mas en la UCI podría elegir usar una puntuación ACTION ICU umbral de 12, que solo
clasificaría al 10% de pacientes de muy alto riesgo con IAMSEST a la UCI.
Respecto a las limitaciones del estudio, cabe destacar que población analizada con-
sistió en pacientes de Medicare con edad ≥ 65 años; por lo tanto, este modelo de
riesgo puede no funcionar tan bien en los pacientes más jóvenes. El registro ACTION
no captura todos los datos clínicos que podrían usarse para tomar decisiones en la
UCI, tales como dolor torácico, cambios dinámicos en el electrocardiograma (ECG),
inestabilidad eléctrica, o niveles de saturación de oxígeno, y no está claro cómo es-
tos factores pueden estar relacionados con la necesidad de atención intensiva.
Las condiciones que obligaron a la atención en la UCI fueron seleccionadas basán-

dose en juicio clínico y experiencia para reflejar las condiciones que requieren de-
dicación de atención crítica con una ratio enfermera/paciente 1:1, pero diferentes
situaciones en hospitales individuales pueden tener diferentes patrones de prác-
tica con respecto al uso de la atención intensiva.
En conclusión, el score ACTION ICU es la única puntuación de riesgo diseñado para

predecir la necesidad de cuidado en UC/UMI/UCI en pacientes con IAMSEST. Tenien-
do en cuenta los patrones de utilización de UCI/UC/UMI no basados en el riesgo, el
uso de una puntuación de riesgo limitado es probable que mejore en el status quo.
Referencia
Risk Score to Predict Need for Intensive Care in Initially Hemodynamically Stable
Adults With Non–ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction
Score de riesgo para predecir necesidad de cuidados intensivos en pacientes con

IAMSEST

Blog REC
Terapia regenerativa en pacientes con

IAM anterior revascularizado
Dra. Flor Baeza Garzón
5 de julio de 2018
Categoría
En este trabajo se incluyeron los datos de 88 pacientes con infarto agudo de mio-

cardio (IAM) de localización anterior revascularizado incluidos en dos ensayos clí-
nicos y un estudio piloto que evaluaban la eficacia de la terapia celular, en los que
se analizaron de forma minuciosa la función ventricular y la reserva coronaria.
En estos pacientes se administraron células mononucleares derivadas de médula

ósea autóloga (n = 40), factor estimulante de colonias granulocíticas (n = 14) o la
combinación de ambos (n = 10). Hubo un grupo control (n = 24) que solo recibió
revascularización convencional.
En el seguimiento se comprobó un aumento de la fracción de eyección (del 37 ±

8% al 46 ± 12%) y de los parámetros de reserva de flujo coronario (1,6 ± 0,5 a 2,3 ±
0,9; p < 0,05). Sin embargo, no hubo correlación entre los parámetros de función
muscular y los parámetros de función microvascular.
Los resultados sugieren que el tratamiento con terapia regenerativa produce

cambios favorables en el miocardio después de un infarto. Sin embargo, la mejo-
ría en la función muscular con la terapia regenerativa no parece tener relación con
cambios en la función vascular.
805
Para saber más
logía siguiendo el enlace “Reserva coronaria y función ventricular izquierda tras
la terapia regenerativa en pacientes con infarto anterior agudo revascularizado”.
Encuentro con la autora: Flor Baeza Garzón
Algunos trabajos han mostrado la relación existente entre el estado de la micro-

circulación coronaria y el grado de recuperación funcional del ventrículo izquierdo
tras sufrir un infarto agudo de miocardio; sin embargo, la relación que existe entre
los cambios producidos en la función miocárdica y la función microvascular, valo-
rada mediante la reserva de flujo coronario (RFC), tras la administración de células
madre, ha sido poco estudiada. Nos pareció interesante buscar si dicha asociación
estaba establecida en nuestras series de pacientes con IAM incluidos en alguno
de los ensayos clínicos con terapia regenerativa llevados a cabo en nuestro centro.
Como principal resultado de este trabajo podemos decir que los cambios favo-
rables obtenidos en la función ventricular izquierda tras la terapia regenerativa
en pacientes con IAM de localización anterior no se correlacionan con la mejoría
obtenida en la reserva coronaria a 3 meses de seguimiento.
La principal repercusión clínica sería que, a diferencia de lo que se postula en distintos

trabajos, en cuanto a que el estado de la función microvascular tras un IAM influye en
el grado de recuperación en el seguimiento de la función muscular tras la angioplastia,
tenemos que decir que en nuestro caso no pudimos llegar a dicha conclusión. No obs-
tante, nuestros resultados han de ser tomados con cautela, pues partimos de un grupo
reducido de pacientes que habían sufrido un infarto de localización anterior de gran
tamaño y que partían de una función ventricular basal baja, y además existían diferen-
cias significativas entre grupos respecto a dicha fracción de eyección basal (era menor
en el grupo mixto de pacientes sometidos a la infusión de células mononucleadas de
la médula ósea (CMNMO) y el factor estimulante de colonias granulocíticas recombi-
nado (G-CSF), así como por el corto seguimiento establecido (solo 3 meses).

Lo más difícil fue realizar un estudio agrupado cuyos datos provenían de dos en-
sayos clínicos ya concluidos y un estudio piloto no publicado, con las limitaciones
que esto conlleva a la hora de realizar el análisis estadístico y la interpretación de
resultados. Pero aun así, el protocolo de estudio, el seguimiento de los pacientes,
la metodología empleada, etc., en los tres estudios fue similar, por lo que era con-
gruente aunar resultados.
El resultado inesperado fue precisamente el no encontrar correlación entre la me-

joría en reserva coronaria y la mejoría en función cardiaca en el seguimiento ni en
la serie global ni en los distintos subgrupos estudiados.
Quizá hubiese sido más acertado realizar el estudio hemodinámico del seguimien-
to algo más tardío (a 6 meses) para valorar la RFC y la función ventricular, así como
haber estudiado solo a sujetos sometidos a la infusión de CMNMO y a los controles.
resultados?
Quizá merecería la pena intentar establecer correlación entre los cambios produ-
cidos en la función microvascular y muscular tras la infusión de células madre,
en un único estudio, con mayor tamaño muestral, nuevamente controlado, pero
comparando solo el resultado tras la infusión de CMNMO frente a los controles,
sin el G-CSF, y a 6 meses de seguimiento, pues el beneficio de la movilización de
células madre con el factor en el infarto agudo ha sido cuestionado y, en nues-
tra experiencia, los sujetos que reciben el G-CSF no difieren del grupo control en
cuanto a mejoría de función ventricular se refiere.

interesante.
Diferentes estudios preclínicos y clínicos han mostrado la terapia regenerativa

como segura y factible como tratamiento adyuvante en la insuficiencia cardia-
ca. Hay un campo nuevo y muy interesante en terapia celular, ya que hay datos

(os dejo un artículo muy interesante en la zona de lecturas recomendadas) que
sugieren que su aplicación en casos de cardiopatías congénitas podría suponer
mayor beneficio que la cirugía correctora o paliativa aislada, actuando por me-
canismos de acción que resultan hoy en día en gran parte desconocidos. Distin-
tos ensayos clínicos intentarán buscar estrategias regenerativas adecuadas en
este tipo de pacientes.
¡Viajar, sin duda!
Referencia
Reserva coronaria y función ventricular izquierda tras la terapia regenerativa en

pacientes con infarto anterior agudo revascularizado
Lectura recomendada
Cell Therapy Trials in Congenital Heart Disease
Blog REC
Terapia regenerativa en pacientes con IAM anterior revascularizado

Soy diabético, ¿me buscas la isquemia?
6 de julio de 2018
Categoría
Imagen cardiaca
Se estima que hay más de 400 millones de diabéticos en el mundo, cifra que se ha
doblado en el último cuarto de siglo. Esta afección duplica el riesgo de presentar
patología coronaria, la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en este
grupo poblacional.
Por desgracia, a menudo puede ser asintomática en ellos y debutar directamente

como infarto o muerte súbita. De hecho, hasta en un 26% de los diabéticos se
puede detectar isquemia silente, lo cual les expone a un riesgo hasta cinco veces
mayor de sufrir eventos cardiacos.
Los estándares actuales de control de estos pacientes asintomáticos se basan en

modificaciones de factores de riesgo y estilo de vida junto con terapia médica; sin
embargo, su alto riesgo cardiovascular ha generado un interés sustancial en la de-
tección precoz de la coronariopatía silente.
Junto con la ergometría existen otras pruebas para identificar dicha patología de
forma no invasiva como el ecocardiograma de estrés, la tomografía por emisión
monofotónica (SPECT), la tomografía computarizada coronaria (TAC)… Tanto la
isquemia miocárdica, el score calcio elevado y la estenosis significativa se han
asociado a peores desenlaces en todos los grupos poblacionales. No obstante,
sigue a debate la cuestión de si la revascularización preventiva y la intensifica-
ción del tratamiento médico son eficaces en el grupo de diabetes. Aquellos que
se posicionan a favor del screening hacen alusión a la mejoría que se evidencia en
809
cuanto a la estratificación de riesgo o la extensión de la isquemia en las pruebas
isotópicas con el tratamiento invasivo. Los del grupo opositor abogan por el tra-
tamiento médico optimizado sin screening alegando que la revascularización no
ha demostrado de forma concluyente reducir los eventos cardiovasculares en la
población diabética.
Es más, los primeros ensayos llevados a cabo no lograron demostrar beneficio

pronóstico alguno en relación con el screening activo, aunque cierto es que la ma-
yoría de estos carecían de adecuadas potencias estadísticas y número de eventos
para poder alcanzar la significación.
Por todo ello, hoy en día seguimos sin saber a ciencia cierta si el screening activo
no invasivo de esta enfermedad puede lograr modificar el curso de esta y sus des-
enlaces. Así pues, se diseñó una revisión sistemática y un amplio metaanálisis de
todos los ensayos publicados para evaluar de forma precisa y con mayor poder es-
tadístico el poder potencial de la estrategia de búsqueda activa de coronariopatía
en pacientes diabéticos asintomáticos para reducir eventos cardiacos.
Cinco grandes bases de datos, 7 años de publicaciones, 41 revisiones, 3.300 pa-

cientes y datos nunca publicados facilitados por los propios autores… Material de
trabajo para este grupo de estudio de la Universidad de Zúrich. El endpoint pri-
mario fue “cualquier evento cardiaco”, un compuesto de muerte cardiaca (MC),
infarto agudo de miocardio (IAM) no mortal, angina inestable (AI), insuficiencia
cardiaca (IC) u hospitalización. Los resultados mostraron que el screening no in-
vasivo de enfermedad coronaria en pacientes diabéticos asintomáticos mostra-
ba una reducción estadísticamente significativa de cualquier evento en un 27%
y una reducción, aunque no significativa, de los IAM no mortal y la IC. A pesar
del exhaustivo análisis de la información obtenida, lo que pareció no reducir la
tasa fueron la MC y AI.
En conclusión, comparada con la terapia estándar, la búsqueda activa de is-

quemia silente en la población diabética parece poder reducir gran parte de
los eventos cardiacos derivados de la enfermedad coronaria, lo cual justifica la
necesidad de diseñar estudios de mayor potencia estadística y reconsiderar las
actuales recomendaciones.

Referencia
Non-invasive screening for coronary artery disease in asymptomatic diabetic pa-

tients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials
Soy diabético, ¿me buscas la isquemia?

Efectos del ejercicio físico en pacientes
con miocardiopatía arritmogénica
9 de julio de 2018
Categoría
El ejercicio físico agrava y acelera la evolución de la miocardiopatía arritmogénica

(MA), pero no hay datos que analicen los efectos negativos de la intensidad o de la
duración del ejercicio en estos pacientes. El objetivo de este estudio fue analizar
la asociación entre la duración/intensidad del ejercicio físico, y el pronóstico en
pacientes con MA.
Los autores analizaron los hábitos de ejercicio físico en el momento del diagnós-
tico de la MA, recogiéndolos en cuestionarios estandarizados realizados durante
las entrevistas. Los ejercicios de > 6 equivalentes metabólicos (METS) se definie-
ron como de alta intensidad, y la duración se consideró como prolongada si era
superior a la mediana. Las arritmias malignas se definieron como la muerte súbita
recuperada, taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular o descargas
apropiadas del desfibrilador.
Se incluyeron a 173 pacientes con MA (53% probandos; 44% mujeres; edad 41 ± 16

años). La mediana de duración de ejercicio físico fue 2,5 horas (rango intercuartil:
2,0 a 5,5 horas), y 91 pacientes (52%) refirieron ejercicio físico de alta intensidad.
Las arritmias malignas ocurrieron en 83 pacientes (48%) y fueron más prevalentes
en aquellos con ejercicio intenso que en ejercicio de baja intensidad (74% frente
a 20%; p < 0,001), y más prevalentes en larga duración frente a corta duración de
ejercicio (65% frente a 31%; p < 0,001). El ejercicio intenso fue un potente predictor
812
y marcador de arritmias ventriculares, incluso después de ajustar por la interac-
ción con el ejercicio de larga duración (odds ratio: 3,8; intervalo de confianza (IC)
95%: 1,3 a 11,0; p < 0,001), mientras que el ejercicio de larga duración no lo fue.
Los autores concluyen que el ejercicio físico intenso fue un predictor indepen-
diente, y un marcador de arritmias ventriculares en los pacientes con MA, con in-
dependencia de la duración de la actividad física. Es recomendable restringir el
ejercicio físico intenso a los pacientes con MA.
Comentario
La MA es una causa relativamente frecuente de muerte súbita. Su prevalencia aproxi-

mada es de 1/1.000, y explica entre el 4 y el 24% de las muertes súbitas en deportistas.
El ejercicio físico vigoroso empeora y acelera la progresión de la MA, pero no existe
un umbral establecido de ejercicio físico perjudicial y no se dispone de datos sobre
los diferentes tipos de actividad física. Como señala el doctor Link en el editorial que
acompaña a este artículo, debido a los demostrados beneficios del ejercicio físico so-
bre la salud, su restricción podría crear un importante dilema clínico, ya que además
los pacientes con MA suelen ser jóvenes y activos en el momento del diagnóstico. Los
estudios anteriores habían analizado la dosis total de ejercicio, o el nivel de actividad,
sin hacer una distinción entre su intensidad o su duración.
Los resultados del estudio que comentamos hoy son de utilidad para aconsejar
sobre la actividad física a los pacientes con MA y muestran que el ejercicio de alta
intensidad es el factor más nocivo. El ejercicio de larga duración también se asoció
con una peor evolución, pero la mayoría de pacientes que hacían ejercicio duran-
te tiempo prolongado, realizaban también una actividad intensa. En el análisis
multivariante, después de hacer un ajuste estadístico por intensidad y por otros
potenciales factores de confusión, la duración del ejercicio aislada no fue un mar-
cador de arritmias ventriculares. No obstante, sí que existió una mayor tendencia
en los pacientes que hacían ejercicio prolongado a una mayor dilatación del ven-
trículo derecho. El aumento de tamaño ventricular derecho es un efecto conocido
del entrenamiento de resistencia, pero también se asocia con mayor progresión
de la enfermedad en la MA (la dilatación ventricular y las arritmias son fenóme-
nos precoces que pueden seguirse del desarrollo de disfunción ventricular).
La combinación de ejercicio intenso + prolongado fue la que se asoció con un ma-

yor riesgo de arritmias. Es destacable que un ejercicio poco intenso y prolongado

no se relacionó con peor evolución. El efecto más perjudicial del ejercicio de alta
intensidad, en comparación con el de larga duración, tiene varias explicaciones
posibles. Durante el ejercicio intenso, la tensión de la pared ventricular derecha
supera a la izquierda, debido al menor grosor. El aumento de tensión parietal es
menos pronunciado en ejercicios de baja intensidad, que pueden tolerarse mejor
y durante más tiempo.
En este estudio, el umbral considerado como perjudicial para la intensidad del

ejercicio físico fue de 6 a 7 METS y, por lo tanto, la restricción de ejercicio físico
en la MA debería extenderse a otras actividades recreacionales como el fútbol o
la natación rápida, y no limitarse exclusivamente a los deportes de competición.
Curiosamente, las mujeres con MA tenían dosis de ejercicio más bajas que los pa-
cientes varones, y esta podría ser una de varias explicaciones de la menor pene-
trancia de la enfermedad en las mujeres.
Entre las limitaciones del estudio, es importante destacar que la cuantificación

de la actividad física se realizó con base en la información referida por los propios
pacientes, en los 3 años antes del diagnóstico de MA.
Como conclusión final, este estudio mostró que el ejercicio a > 6 MET se asoció
con arritmias ventriculares y un fenotipo de MA más grave que el ejercicio de baja
intensidad. Por tanto, los pacientes con MA deben evitar el ejercicio de alta inten-
sidad. El ejercicio de baja intensidad, incluso de larga duración, no se asoció con
un efecto perjudicial y podría ser una alternativa aceptable para los pacientes que
desean mantener un estilo de vida activo.
Referencia
Harmful Effects of Exercise Intensity and Exercise Duration in Patients With Ar-
rhythmogenic Cardiomyopathy
Efectos del ejercicio físico en pacientes con miocardiopatía arritmogénica

Blog REC
Hallazgos del IVUS en la trombosis

tardía o muy tardía del stent
Dra. Lara Fuentes Castillo
11 de julio de 2018
Categoría
Este trabajo incluyó a 114 pacientes (45,5% con stent metálico [SM] y 54,5%
con stent farmacoactivo [SFA]) con trombosis del stent (TS) tardía (entre el mes y el
año del implante) o muy tardía (a partir del año) valorados con ecografía intravas-
cular (IVUS) para detectar la presencia de infraexpansión, malposición y neoate-
rosclerosis como posibles mecanismos facilitadores.
La malposición es el hallazgo más frecuente con IVUS en los pacientes con trombosis

del stent tardía y muy tardía, y es más prevalente en los SFA con TS muy tardías. La
infraexpansión apareció con la misma frecuencia en ambos tipos de stent. La neoate-
rosclerosis es un mecanismo posible de trombosis del stent en trombosis muy tardías
y fue más prevalente en los SM (22,9%) que en los SFA (6,0%; p = 0,02). A los 2,9 años
de seguimiento, las muertes cardiacas eran del 0 frente al 6,9%, respectivamente (p =
0,06) y las recurrencias de TS se produjeron en el 4,0 frente al 5,2% (p = 0,60).
Para saber más
logía siguiendo el enlace “Hallazgos por IVUS en trombosis de stent tardía y muy
tardía. Comparación entre stents metálicos y farmacoactivos”.
815
Encuentro con la autora: Lara Fuentes Castillo
La trombosis de stent es una complicación poco frecuente pero grave y temida
tanto por los clínicos como por los hemodinamistas. Habíamos recogido un am-
plio número de trombosis de stent evaluadas con IVUS en varios centros estatales
y era la serie más amplia hasta la fecha. Revisando la literatura vimos que existían
pocos estudios sobre la materia y con un número de pacientes menor. Por ello se
nos ocurrió la idea de buscar en nuestra serie estas diferencias.
Se encontraron diferencias en cuanto a la etiología de la trombosis entre ambos

grupos (stents metálicos frente a farmacoactivos). La malposición fue la causa de
trombosis más frecuente en la serie y fue más frecuente en trombosis muy tardías
en stents farmacoactivos. Sin embargo, la neoaterosclerosis fue más frecuente en
los stents metálicos y solo se observó en trombosis muy tardías.
La principal idea que ofrece nuestro estudio es que las causas mecánicas de trombosis
de stent son diferentes en función del tipo de stent. Este estudio también nos ayuda
a recordar la importancia de realizar imagen intracoronaria en este escenario clínico.
Nos ayudará a diagnosticar, tratar y confirmar un buen resultado tras el tratamiento.
Además, nuestro estudio también demuestra que los pacientes tratados con imagen
intracoronaria presentan una buena evolución clínica en el seguimiento.
Lo más difícil fue la inclusión de los pacientes. Necesitamos 5 años y seis centros
para incluir 117 pacientes en el estudio. Sin embargo, estamos contentos con el
resultado, ya que es la serie más grande publicada hasta la fecha.
No tuvimos grandes sorpresas, ya que nuestros resultados fueron similares a los

de las series publicadas previamente.

Creo que en nuestro estudio el análisis se ajustó bien a los objetivos que teníamos.
Sin embargo, tuvimos alguna limitación, ya que únicamente incluimos por moti-
vos logísticos un 50% de las trombosis de stent registradas en los centros. Además,
hubiera sido deseable disponer, en un escenario ideal, de imagen intracoronaria
del procedimiento índice, ya que fuimos incapaces de distinguir las malposiciones
adquiridas de las persistentes. Sin embargo, no fue posible dada la baja prevalen-
cia de la patología estudiada y del escaso número de angioplastias que se realizan
guiadas por imagen.
resultados?
Me interesa mucho el escenario de la trombosis de stent y de la imagen intracoro-

naria. La tecnología y diseño de los stents sigue avanzando, por lo que tendremos
que conocer si estos resultados serán extrapolables a los stents farmacoactivos de
nueva generación. Tengo especial interés, además, en conocer las causas y me-
canismos de trombosis en los stents/plataformas bioabsorbibles tanto durante su
reabsorción como tras ella.

interesante.
Siguiendo con la línea de la trombosis de stent y la imagen intracoronaria, os dejo

en la sección de lecturas recomendadas un estudio publicado recientemente por
nuestro grupo de trabajo, en el que describimos los hallazgos por tomografía de
coherencia óptica (OCT) al año en pacientes que habían sufrido una trombosis
de stent tardía o muy tardía cuyo tratamiento se había guiado por imagen.
Viajar, siempre que sea posible, y disfrutar del tiempo libre con la familia y los amigos.
Referencia
Hallazgos por IVUS en trombosis de stent tardía y muy tardía. Comparación entre
stents metálicos y farmacoactivos

Lectura recomendada
One-year optical coherence tomography findings in patients with late and very-
late stent thrombosis treated with intravascular imaging guided percutaneous
coronary intervention
Blog REC
Hallazgos del IVUS en la trombosis tardía o muy tardía del stent

Crioablación frente a catéter de

contacto asociada a aislamiento de
pared posterior en FA persistente
12 de julio de 2018
Categoría
Estudio realizado en pacientes con fibrilación auricular persistente, en el que los

autores compararon los resultados de haber realizado el procedimiento con téc-
nica de crioablación con balón o mediante radiofrecuencia punto a punto con ca-
téter de control de fuerza de contacto, añadiendo además del aislamiento de las
venas pulmonares, el aislamiento de la pared posterior de la aurícula izquierda.
El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares representa el objetivo funda-

mental aprobado por la comunidad científica para el tratamiento invasivo de pa-
cientes con fibrilación auricular. Es bien sabido que los resultados son superiores
en pacientes con formas paroxísticas de la arritmia, y también se ha demostrado
que tanto la técnica de radiofrecuencia punto a punto como la crioablación con
balón, ofrecen resultados clínicos comparables. Para los pacientes con formas no
paroxísticas de fibrilación auricular, la fisiopatología es menos conocida y varia-
ble entre pacientes, de tal manera que en un intento de mejorar los resultados
de la ablación, en los últimos años se está prestando mucha atención a la adición
de estrategias de ablación adicionales al aislamiento eléctrico de las venas, como
el mapeo y ablación de actividad rotacional, ablación de áreas de bajo voltaje
en la aurícula izquierda, ablación de áreas de fibrosis previamente identificadas
819
con estudios de resonancia magnética, ablación de focos extrapulmonares o
ablación o ligadura de la orejuela izquierda. Sin embargo, hasta la fecha ninguna
de esas estrategias ha demostrado superioridad frente al aislamiento eléctrico de
las venas pulmonares en un primer procedimiento de ablación de fibrilación au-
ricular, por lo que hoy en día se realizan menos frecuentemente que en recientes
años. Ello no impide que continúe la investigación clínica en busca de la mejor es-
trategia de ablación para los pacientes con formas no paroxísticas, teniendo claro
además que los resultados son muy dependientes del tiempo de duración de la
fibrilación auricular, de tal manera que los pacientes con fibrilación auricular per-
sistente de menos de 12 meses de duración, presentan resultados mucho mejores
que aquellos que pasan años en fibrilación auricular previo al procedimiento.
Por todo lo anteriormente descrito, la crioablación con balón no es una opción a

descartar en los pacientes con fibrilación auricular persistente. Por otra parte, en
estudios no aleatorizados se ha demostrado que la ablación con aislamiento eléc-
trico de la pared posterior de la aurícula izquierda podría ser una técnica que me-
jore los resultados de la ablación en pacientes con fibrilación auricular persistente,
si bien su eficacia y seguridad no se ha estudiado de forma sistemática respecto a
la crioablación con balón.
El estudio de Yokokawa y colaboradores, de la Universidad de Michigan, ofrece

una comparativa de los resultados en 167 pacientes con fibrilación auricular per-
sistente (menos de 12 meses de duración), de la crioablación con balón de segunda
generación (90 pacientes) frente al aislamiento de venas pulmonares con catéter
de contacto asociado al aislamiento de la pared posterior (técnica de la caja) (77
pacientes). Se trata de un estudio no aleatorizado, con características de los pa-
cientes equivalentes, cuyo diámetro medio de aurícula izquierda fue de 46 mm,
siendo mujeres solo una cuarta parte de los pacientes. En el grupo de crioablación
se utilizó además el sistema Ensite Velocity, y según decisión del operador se hizo
una línea de techo, también con el balón (se hizo en el 37% de los pacientes de ese
grupo). En el grupo de ablación punto a punto se utilizó el sistema de navegación
CARTO3, y el catéter de contacto SmartTouch, utilizando al menos 10 gramos de
fuerza y 25 watios en pared posterior y hasta 35 en el resto de la aurícula. El 92%
de los pacientes empezaron el procedimiento en fibrilación auricular en ambos
grupos, y si al final del mismo persistía, se realizó cardioversión eléctrica, mante-
niendo 3 meses el régimen de antiarrítmicos previo y considerando un periodo de
blanqueo de 3 meses para el análisis de recurrencias. Se consiguió el aislamiento
de las venas en el 97% de los pacientes de cada grupo, siendo significativamen-
te más rápido utilizando crioablación, aunque con mayor tiempo de radioscopia.

Tras un seguimiento medio de 21±10 tras el procedimiento, el porcentaje de pa-
cientes sin antiarrítmicos que permanecieron en ritmo sinusal fue del 41% (63% si
se incluyen los que continuaron con antiarrítmicos) en el grupo de crioablación y
del 51% (65% si se incluyen los que continuaron con antiarrítmicos) en el de radio-
frecuencia con catéter de contacto y ablación de pared posterior, sin diferencias
estadísticamente significativas (p = 0,22). No se encontraron variables indepen-
dientes predictoras de recurrencia en el análisis multivariable realizado. En el gru-
po de crioablación no se identificaron diferencias en la tasa de recurrencia entre
los pacientes a los que se hizo o no ablación con línea de techo adicional.
Se realizó un segundo procedimiento en el 22% de los pacientes del grupo de crioa-

blación y 23 del grupo de radiofrecuencia punto a punto mas ablación de pared
posterior, con un tiempo medio desde el procedimiento inicial de 10 meses, reali-
zándose en los pacientes de ambos grupos este segundo procedimiento con la téc-
nica punto a punto con catéter de contacto evaluando el aislamiento de las venas
pulmonares y realizando ablación de la pared posterior con la técnica de la caja.
Así, en 78% del grupo inicial de radiofrecuencia se observó reconexión de la pared
posterior inicialmente aislada, y el número de venas reconectadas fue significativa-
mente mayor en el grupo de radiofrecuencia que en el de crioablación, presentando
al menos una vena reconectada todos los pacientes del grupo de radiofrecuencia, y
por el contrario en el 35% de los de crioablación con balón todas las venas seguían
aisladas al iniciar este segundo procedimiento. Tras 19 meses de seguimiento medio
tras este segundo procedimiento, el 61% del total de pacientes del grupo inicial de
crioablación estaban en ritmo sinusal sin antiarrítmicos (70% si se suman los que
estaban con antiarrítmicos), y el 68% en el grupo de radiofrecuencia mas ablación
de pared posterior inicial (75% añadiendo aquellos con antiarrítmicos). Interesante
la baja tasa de complicaciones observada (3 y 4% respectivamente), sin ningún caso
de fístula atrioesofágica documentada pese a realizar la ablación extensa de la pa-
red posterior en mas de la mitad de los pacientes de forma conjunta.
El hecho de que todos los segundos procedimientos se hicieran con radiofrecuen-

cia y aislamiento de la pared posterior, impide conocer cómo hubieran sido los re-
sultados haciendo un segundo procedimiento con la misma técnica inicial, o bien
habiéndola cruzado.
A la vista de los resultados, parece razonable pensar que en pacientes con fibri-
lación auricular persistente, tanto el aislamiento de venas pulmonares median-
te ablación con catéter de contacto asociando aislamiento de la pared posterior,
como la crioablación con balón, son técnicas eficaces, seguras y en el caso de la

crioablación más rápida y con menor tasa de recurrencia de conexión de venas
pulmonares, y la realización de ablación de la pared posterior tras recurrencia en
el primer procedimiento puede aumentar la tasa de mantenimiento de ritmo si-
nusal significativamente.
Estudios aleatorizados ya en marcha ayudarán a determinar de manera más defi-

nitiva el papel de ambas técnicas en la fibrilación auricular persistente.
Referencia
Cryoballoon Antral Pulmonary Vein Isolation vs. Force-Sensing Radiofrequency

Catheter Ablation for Pulmonary Vein and Posterior Left Atrial Isolation in Pa-
tients with Persistent Atrial Fibrillation
Crioablación frente a catéter de contacto asociada a aislamiento de pared poste-

rior en FA persistente

Tendencias temporales y manejo
invasivo de la parada cardiaca
extrahospitalaria
13 de julio de 2018
Categoría
Existe una gran variabilidad en las tasas de supervivencia de la parada cardiaca

extrahospitalaria (PCEH), y la supervivencia total es baja. La terapia de reperfu-
sión temprana en pacientes con elevación del segmento ST parece reducir la mor-
talidad, según un consenso de expertos. Sin embargo, el manejo de los pacientes
sin elevación del ST es controvertido.
La base de datos MINAP (Myocardial Ischaemia National Audit Project) es un re-

gistro nacional de todos los ingresos en Inglaterra y Gales tratados como un sín-
drome coronario agudo (SCA). Se examinaron las tendencias temporales, en un
periodo de 5 años, de las PCEH identificadas en esta base de datos y tratadas
como SCA, el manejo intervencionista de estos pacientes y los resultados clíni-
cos; 410.462 pacientes fueron ingresados en Inglaterra y Gales con SCA. De ellos,
9.421 se presentaron con PCEH (2,30%). Hubo un incremento de los casos de
PCEH en proporción a los SCA entre 2009 y 2014 (1,79% en 2009 frente al 2,74%
en 2013; p < 0,001). La tasa de coronariografía+intervencionismo coronario per-
cutáneo fue mayor en los pacientes con SCA y PCEH (54,9% en 2009 [876/1.595]
frente al 66,3% en 2013 [884/1.334); p < 0,001). Un modelos de Cox de riesgos pro-
porcionales con exposición variable a la coronariografía demostró una disminu-
ción significativa de la mortalidad tanto en la cohorte de SCA con elevación del
ST (riego relativo [RR] 0,30; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,28-0,32; p < 0,05)
como en la sin elevación (RR 0,44; IC 95%: 0,42-0,46; p < 0,001). Los predictores
823
de resultados favorables fueron similares a los criterios de selección de los pa-
cientes sometidos a coronariografía + intervencionismo coronario percutáneo.
Este estudio mostró que la selección para coronariografía ± intervencionismo co-

ronario percutáneo se asoció con una menor mortalidad en pacientes con PCEH y
SCA. Estos datos apoyan la necesidad de un ensayo clínico aleatorizado.
Comentario
La parada cardiaca extrahospitalaria comprende una entidad clínica con múltiples

causas y un diagnóstico temprano es determinante para permitir un tratamiento
adecuado y mejorar la supervivencia. La generalización de programas educativos
comunitarios, el uso de desfibriladores externos semiautomáticos y una mejor pro-
tocolización hospitalaria y de los servicios de urgencias y emergencias del manejo
de estos pacientes ha permitido un aumento de la supervivencia en los últimos años.
La causa más frecuente de PCEH es el SCA, y la realización de coronariografía e

intervencionismo coronario percutáneo tempranos es el manejo más adecuado y
recomendado por las guías de práctica clínica en caso de sospecha de isquemia.
Aunque esta recomendación es clara en pacientes con SCA con elevación del ST, es
más controvertida si no existe elevación del ST.
Los autores de este estudio utilizan la base de datos de Inglaterra y Gales, MINAP,
donde se recogen todos los ingresos por síndrome coronario agudo para analizar las
PCEH, sus tendencias temporales, el manejo intervencionista y los resultados clínicos.
Los resultados más importantes fueron:
ʟʟ La proporción de pacientes con SCA con PCEH se incrementó durante el pe-

riodo estudiado de 5 años, así como la proporción de pacientes sometidos a
coronariografía e intervencionismo.
ʟʟ Los pacientes seleccionados para manejo intervencionista fueron en mayor

proporción hombres, con menos de 75 años, elevación del ST en el electrocar-
diograma posresucitación y con ritmo desfibrilable.
ʟʟ La mortalidad intrahospitalaria fue menor y los resultados neurológicos me-

jores en pacientes con manejo intervencionista (tanto en SCA con elevación
del ST como sin elevación).

ʟʟ Durante los 5 años de estudio la proporción de buenos resultados neurológi-
cos en la cohorte de manejo intervencionista permaneció estable.
El diagnóstico de SCA es especialmente complejo en el contexto de PCEH. La ele-

vación del segmento ST puede tanto ser debida a una oclusión coronaria trombó-
tica aguda, como ser secundaria a una desfibrilación o alteraciones electrolíticas.
Más complejo aún es cuando no existe una elevación clara: la movilización de tro-
poninas puede ser indicadora de un infarto tipo 2 por daño miocárdico secunda-
rio al shock. También en pacientes con cardiopatía isquémica crónica, una cicatriz
de infarto antigua puede ser el sustrato arrítmico de taquicardia ventricular-fibri-
lación ventricular (TV-FV) y aunque existan lesiones significativas en la coronario-
grafía no son estas las culpables de la PCEH.
Por otro lado, los resultados de este estudio presentan más dificultades para la
interpretación de los datos. Por un lado existe un claro sesgo de supervivencia:
los pacientes que fallecen antes de ser sometidos a coronariografía son asignados
al grupo de manejo no invasivo, dotándole pues de un peor pronóstico. Por otra
parte, los factores predictores de manejo invasivo resultaron los mismos que los
de buen pronóstico. Esta asociación parece más secundaria a una confusión que a
un efecto beneficioso del manejo invasivo.
A pesar de estas limitaciones, los resultados de este estudio parecen apoyar que el
manejo invasivo puede ser beneficioso en la PCEH y aporta algo de evidencia para
justificar su uso clínico. En pacientes con elevación del ST parece sensato iniciar
una estrategia invasiva por defecto por una significativa proporción de pacientes
con isquemia coronaria y en aquellos sin elevación del ST habrá que esperar a los
ensayos clínicos aleatorizados en marcha que comparan estrategia invasiva frente
a no invasiva, que suman un total de hasta ocho estudios.
Referencia
Temporal Trends in Identification, Management, and Clinical Outcomes After

Out-of-Hospital Cardiac Arrest: Insights From the Myocardial Ischaemia National
Audit Project Database
Tendencias temporales y manejo invasivo de la parada cardiaca extrahospitalaria

¿Qué pacientes se pueden beneficiar
más de un implante
de asistencia ventricular?
16 de julio de 2018
Categoría
El ROADMAP, estudio observacional prospectivo no aleatorizado, evaluó pacien-

tes con insuficiencia cardiaca (IC) en estadio INTERMACS (Interagency Registry for
Mechanically Assisted Circulatory Support) 4-7, a una estrategia con tratamiento
médico óptimo (TMO) frente a implante de un dispositivo de asistencia ventricu-
lar izquierda (DAVI), en función de las preferencias del paciente.
En el seguimiento a 2 años, R. C. Starling y colaboradores mostraron una mayor

supervivencia con mejoría de la clase funcional en el grupo de DAVI, pero a expen-
sas de un mayor número de complicaciones típicas de estos dispositivos1. De cara
a estudiar cohortes más equilibradas y definir mejor qué pacientes podrían bene-
ficiarse de la implantación de un DAVI, se realizó este subanálisis estratificado en
función del perfil INTERMACS (4 frente a 5-7).
El objetivo primario fue el mismo que en el estudio original (supervivencia con

mejoría de la clase funcional evaluada con el test de los 6 minutos de al menos 75
m). Como objetivos secundarios se evaluaron: la supervivencia global, los eventos
adversos (EA) y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).
En la cohorte INTERMACS 4, más pacientes con DAVI alcanzaron el objetivo pri-

mario en comparación con el TMO (40% frente a 15%, odds ratio [OR] 3,9 [1,2-12,7];
p = 0,024); pero estos hallazgos no se observaron en el grupo INTERMACS 5-7. La
826
supervivencia libre de eventos a los 2 años fue mayor para el DAVI frente al TMO
en ambos grupos, INTERMACS 4 (67% frente al 28%; p < 0,001) e INTERMACS 5-7
(76% frente al 49%; p = 0,025). El objetivo compuesto de supervivencia en la tera-
pia original con mejor CVRS o depresión fueron mejores con DAVI que con TMO
en INTERMACS 4, pero no INTERMACS 5-7. Los eventos adversos tuvieron una ten-
dencia más alta en los DAVI frente a TMO en ambos grupos.
Las tasas de rehospitalización para DAVI frente a TMO fueron similares entre los
grupos de tratamiento en INTERMACS 4 (82% frente al 86%; p = 0,780), pero fue-
ron más altas para DAVI en INTERMACS 5-7 (93% frente al 71%; p = 0,016).
Los autores concluyen que los pacientes con DAVI en INTERMACS 4, pero no en
INTERMACS 5-7, presentan una mejor supervivencia acompañada de mejoría en
la clase funcional y experimentan mejorías en la CVRS y la depresión en compa-
ración con el TMO, incluso a costa de una mayor incidencia de eventos adversos.
La terapia con DAVI puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados con INTER-
MACS 4, pero puede diferirse para la mayoría de los pacientes con INTERMACS 5-7
sobre los que debería realizarse un seguimiento estrecho.
Comentario
A raíz de la publicación inicial del estudio ROADMAP surgió una corriente de pro-
fesionales médicos que abogaba por el implante precoz de un DAVI en pacientes
con IC “menos grave” de cara a intentar disminuir su mortalidad y, sobretodo, in-
tentar mejorar su clase funcional y calidad de vida. La importancia de este suba-
nálisis radica en que confirma que realmente los pacientes que más se benefician
de un implante de DAVI son aquellos que están en una peor situación clínica.
Aunque el desarrollo tecnológico de la última década ha permitido disminuir las

complicaciones y mejorar la supervivencia de los pacientes con DAVI, estos dispo-
sitivos aún pagan un peaje importante con respecto a sus complicaciones. Cerca
del 66% de los pacientes con DAVI dentro del estudio experimentó un evento ad-
verso propio de la terapia.
Es importante saber que en la cohorte de pacientes INTERMACS 4, durante el se-

guimiento, el 40% de los pacientes asignados a TMO habían fallecido a los 2 años,
mientras que un 26% de los restantes habían precisado el implante de un DAVI por
deterioro clínico. Sin embargo, en el grupo INTERMACS 5-7 la mortalidad fue de un

26%, y un 20% precisó el implante de DAVI. Estas diferencias entre ambos grupos
son las responsables de que en el análisis por intención de tratar, en el grupo de IN-
TERMACS 5-7 la mortalidad fuese la misma entre ambas estrategias (77% frente a
70%; p = 0,449). Además es importante recalcar que solo los pacientes del grupo
INTERMACS 4 mejoraron desde el punto de vista funcional y de calidad de vida.
En conclusión, los resultados expuestos en este manuscrito apoyarían el implante

de un DAVI en pacientes con perfil INTERMACS 4, al conseguir una mejoría en su
supervivencia, en su clase funcional y su calidad de vida, mientras que en los pa-
cientes “menos graves” INTERMACS 5-7, esta terapia podría reservarse para aque-
llos que pudiesen presentar un empeoramiento clínico en el futuro.
Referencia
Left ventricular assist devices versus medical management in ambulatory heart

failure patients: An analysis of INTERMACS Profiles 4 and 5 to 7 from the ROAD-
MAP study
1
Se recomienda la lectura también del estudio original con seguimiento a
dos años: Risk Assessment and Comparative Effectiveness of Left Ventricular
Assist Device and Medical Management in Ambulatory Heart Failure
Patients: The ROADMAP Study 2-Year Results.
¿Qué pacientes se pueden beneficiar más de un implante de asistencia ventricular?

Fibrilación auricular y entrenamiento
de resistencia de alta intensidad
18 de julio de 2018
Categoría
Estudio en el que se evaluó el impacto del ejercicio sobre la función mecánica y eléc-
trica de la aurícula izquierda (AI) en adultos sanos, sedentarios y de mediana edad.
Diferentes estudios han demostrado que el entrenamiento de resistencia se aso-

cia a cambios estructurales auriculares que pueden aumentar el riesgo de fibrila-
ción auricular (FA), aunque la cantidad de entrenamiento de ejercicio requerido
para estos cambios es incierta.
En este trabajo, 61 adultos sanos y sedentarios, entre 45 años a 64 años (29 hombres,
32 mujeres, edad promedio 52,1 ± 5 años) fueron aleatorizados a 10 meses de entrena-
miento de alta intensidad (n = 34) o yoga (n = 27). Al inicio y después del entrenamiento,
todos los participantes se sometieron a pruebas de esfuerzo para evaluar la aptitud
cardiorrespiratoria; electrocardiograma (ECG) de señales promediadas de las ondas P
para el cálculo de la duración de la onda P filtrada y la media de la raíz cuadrada de los
voltajes a los 20 ms (RMS20), útiles para evaluar los efectos sobre la fisiología eléctrica
auricular y ecocardiografía tridimensional para valorar con mayor precisión la remo-
delación auricular. Los datos se compararon con 14 atletas masters.
Se obtuvieron incrementos de los volúmenes de la AI, del consumo máximo de oxí-

geno (VO2max) y del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VI) en el grupo
de estudio (15%, 17% y 16%, respectivamente; p < 0,0001). El vaciado activo de la AI
829
disminuyó después del ejercicio frente a los controles (5%, p = 0,03). No se produje-
ron cambios significativos en el análisis ECG realizado (duración de la onda P filtrada
y en la RMS20) después del entrenamiento. Los volúmenes de la AI y del VI se mantu-
vieron por debajo de los atletas masters. Los atletas tenían una mayor duración de
la onda P filtrada pero ninguna diferencia en la frecuencia de la arritmia auricular.
Este estudio concluye que 10 meses de entrenamiento de ejercicios aeróbicos

con intervalos aeróbicos de alta intensidad provocan cambios en la estructura y
función de la AI en adultos de mediana edad previamente sedentarios. La contri-
bución del vaciado activo de AI en la diástole disminuye tras 10 meses de entrena-
miento, similar a lo que sucede en atletas de resistencia a largo plazo, y coexiste
con el desarrollo de remodelado del VI. A pesar de los cambios en la estructura y
en la función mecánica de la AI tras 10 meses de entrenamiento, no se apreciaron
cambios claros en la actividad eléctrica auricular. Es posible que se requiera una
mayor duración o una mayor dosis de entrenamiento para inducir cambios eléctri-
cos en la AI responsables de un mayor riesgo de FA en atletas de resistencia.
Comentario
La FA es la arritmia más común en nuestro medio. Su prevalencia aumenta con la

edad, de tal modo que en octogenarios podría ser del 9% frente al 0,1% en adultos
menores de 55 años. Sabemos que el ejercicio es altamente eficaz en la preven-
ción de enfermedades cardiovasculares, pero estudios recientes sugieren que hay
una asociación entre el entrenamiento de resistencia a largo plazo y un mayor
riesgo de FA, en probable relación con diferentes factores (dilatación de la AI, bra-
dicardia, hipertrofia ventricular izquierda, aumento del tono vagal, presencia de
inflamación y fibrosis crónica).
Varios estudios han hallado que el riesgo es significativamente mayor en atletas

que practican deportes de resistencia en comparación con no atletas, incluso en
relación con el tiempo de entrenamiento acumulado (≥ 4500 horas). Los atletas
de resistencia con una larga historia de entrenamiento presentan aumentos de
volumen de la AI, una duración prolongada de la onda P y frecuentes extrasís-
toles auriculares que se han asociado con un mayor riesgo para el desarrollo de
FA. Otros trabajos han comprobado que deportistas con tiempo ≥ 2000 horas
de entrenamiento de resistencia intensivo, estatura alta, obesidad abdominal
y síndrome apnea del sueño podrían ser considerados como factores de riesgo
en pacientes con FA solitaria, mientras que un tiempo < 2000 horas totales de

entrenamiento de resistencia de alta intensidad se asocian con un menor ries-
go de FA. Muy interesante es un trabajo donde se considera la definición de un
nuevo síndrome (Pafiyama, paroxysmal atrial fibrillation in young and middle-aged
athletes) ante la cada vez más frecuente evidencia de presencia de FA en atle-
tas de resistencia altamente entrenados que realizan ejercicios de resistencia
extenuantes, en el que se destaca que la práctica prolongada de ejercicio de re-
sistencia intensivo durante un tiempo ≥ 6-8 horas/semana con intensidad supe-
rior al 60% de la frecuencia cardiaca máxima, durante al menos 6 meses, pero
comúnmente durante años, puede conducir al desarrollo de FA. Así pues, se ha
demostrado un incremento de riesgo de FA en atletas de resistencia, pero la
cantidad o “dosis” de ejercicio que se requiere para aumentar este riesgo sigue
siendo un tema a estudio.
Este trabajo tenía como objetivo determinar el impacto del entrenamiento de ejerci-
cio de alta intensidad sobre la función mecánica y eléctrica de la AI en adultos sanos
y sedentarios de mediana edad. Los datos obtenidos se compararon con un grupo
de atletas de resistencia competitivos, algunos de los cuales había tenido episodios
previos de FA paroxística. La hipótesis del trabajo fue comprobar si tras 10 meses de
entrenamiento físico intenso se podría incrementar la aptitud cardiorrespiratoria y
provocar cambios estructurales y eléctricos de AI diferente a los controles y simila-
res a largo plazo a los atletas de resistencia. Se han realizado muy pocos estudios
prospectivos que utilicen un programa de entrenamiento aeróbico con intervalos
aeróbicos de alta intensidad para evaluar los cambios que pueden surgir a nivel es-
tructural, mecánico y eléctrico en la AI que pueden conducir a la FA asociada con el
entrenamiento de resistencia, de ahí la importancia de este trabajo.
Se obtuvieron resultados esperables: aumentos sustanciales del VO2max en estos

adultos sanos y sedentarios (incrementos del 20% en el grupo de entrenamiento
de ejercicio aeróbico, p < 0,0001, sin cambios en el grupo de yoga, p = 0,77), junto a
un aumento equilibrado en los volúmenes de la AI y del VI. Se observó un aumen-
to del volumen máximo de la AI de un 18,5% después del programa de 10 meses.
Varios estudios sugieren un efecto dosis-respuesta con más años acumulados de
entrenamiento asociados con el aumento de los volúmenes de la AI. Por lo tan-
to, es muy importante la duración y la intensidad del entrenamiento de resisten-
cia para ocasionar remodelado estructural en la AI.
Este estudio tiene varias limitaciones: 1) pequeño tamaño muestral; 2) se reclu-

taron atletas de resistencia con un mínimo de 5 años de entrenamiento y es pro-
bable que se requiera una mayor duración en el entrenamiento acumulado para

tener una mayor carga de contracciones auriculares prematuras y 3) la población
de atletas de resistencia era una mezcla heterogénea, por lo que es necesario te-
ner un tamaño muestral más grande de deportistas que participaran en diferen-
tes actividades (maratón, ciclismo o natación), aunque es cierto que se incluyeron
un número significativo de triatletas con un alto volumen de entrenamiento, in-
cluida la natación, lo que puede aumentar la presión de la AI por inmersión en
agua, y aunque el número de triatletas presentes en el grupo fue significativo,
no se encontró una mayor carga de contracciones auriculares prematuras. Por lo
tanto, estos datos sugieren que 10 meses de entrenamiento intensivo de ejercicio
aeróbico en adultos de mediana edad sanos y previamente sedentarios fueron su-
ficientes para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria y producir una adecuada re-
modelación, por debajo de lo observado en atletas de resistencia bien entrenados
e idéntica edad, de la aurícula y del ventrículo izquierdo, pero puede ser necesario
más tiempo de entrenamiento de resistencia de alta intensidad para desarrollar
cambios eléctricos que aumenten el riesgo de FA en atletas con corazones estruc-
turalmente normales. Así, nadie duda de los beneficios del ejercicio sobre nuestra
salud, pero también empieza a evidenciarse que el ejercicio de resistencia de lar-
ga duración puede asociarse con una mayor prevalencia de FA en atletas de me-
diana edad sin factores de riesgo conocidos. Un atleta con bradicardia, dilatación
auricular y presencia de latidos auriculares prematuros pueden tener mayor pre-
disposición a tener FA inducida por el ejercicio. Por ello, uno de los objetivos que
deberíamos plantearnos es poder prevenir el desarrollo de la FA en estos depor-
tistas, aunque no conozcamos todavía con exactitud cuál es el umbral de riesgo.
Referencia
Does High-Intensity Endurance Training Increase the Risk of Atrial Fibrillation? A

Longitudinal Study of Left Atrial Structure and Function
Fibrilación auricular y entrenamiento de resistencia de alta intensidad

Blog REC
Variantes de un solo
nucleótido asociadas con la
hipercolesterolemia poligénica
Dra. Itziar Lamiquiz Moneo
19 de julio de 2018
Categoría
En este trabajo se reclutaron 49 familias con hipercolesterolemia genética sin hi-

percolesterolemia familiar (294 sujetos) y se calculó la puntuación genética de-
rivada de las variantes de un solo nucleótido de los genes SORT1, APOB, ABCG8,
APOE y LDLR más la concentración plasmática de lipoproteína (a).
Los alelos de riesgo de estos genes aparecieron de forma más frecuente en sujetos
consanguíneos que en el proyecto 1.000 Genomas. La contribución de la puntua-
ción genética a la concentración plasmática de colesterol asociado a lipoproteínas
de baja densidad (cLDL) fue significativamente mayor en los sujetos afectados de
hipercolesterolemia que en los de control. El porcentaje de la variación de cLDL
explicado por la puntuación fue del 3,1%, que aumentó al 6,9% seleccionando a
las familias con puntuación genética más alta en el probando.
Los datos indican que las familias con hipercolesterolemia genética sin hiperco-
lesterolemia familiar tienen de forma más frecuente alelos de riesgo de colesterol
LDL alto. Su contribución varía mucho entre las familias, lo que indica la comple-
jidad y la heterogeneidad de estas formas de hipercolesterolemia. La puntuación
833
genética explica solo un pequeño porcentaje del colesterol LDL en las variantes de
hipercolesterolemia genética sin hipercolesterolemia familiar.
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Variantes de un solo nucleótido asociadas con la hipercoles-
terolemia poligénica en familias diagnosticadas de hipercolesterolemia familiar”.
Encuentro con la autora: Itziar Lamiquiz Moneo
Actualmente las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte

en los países desarrollados y se considera que seguirán siéndolo en el futuro. Una
de las principales causas de las enfermedades cardiovasculares es la alteración
del metabolismo lipídico, ya que produce acumulación de lípidos a nivel arterial y
la formación de placas de ateroma.
Entre los sujetos con mayor riesgo de evento cardiovascular, se encuentran los in-
dividuos con hipercolesterolemia familiar (HF), que presentan niveles de colesterol
LDL extraordinariamente elevados y de los cuales el 50% sufrirán un evento cardio-
vascular antes de los 60 años si no reciben tratamiento hipolipemiante. La HF es
debida a mutaciones de una serie de genes; sin embargo, entre el 20-40% de los su-
jetos con diagnóstico clínico de hipercolesterolemia familiar no presentan mutación
en los genes clásicos, por lo que algunos de estos sujetos podrían tener un origen
poligénico. Además, se han identificado diferentes variantes genéticas que ayudan
a diferenciar las hipercolesterolemias poligénicas de las monogénicas.
Con estos antecedentes, se nos ocurrió la idea de construir una puntuación gené-
tica que nos permitiese identificar el porcentaje de colesterol que se debe a efec-
tos genéticos. En esta misma línea, nos planteamos que este score nos permitiría
distinguir los sujetos con un defecto monogénico o poligénico.
Como era de esperar, los sujetos afectos y sus familiares presentaron una mayor
frecuencia de los alelos de riesgo en los genes SORT1, ABCG8, APOE y LDLR que en

la población general. La contribución de la puntuación genética a la concentración
plasmática de colesterol fue significativamente mayor en los sujetos con hiperco-
lesterolemia que en los de controles, y el porcentaje de la variación de colesterol
explicado por la puntuación fue del 3,1%, y aumentó al 6,9% cuando selecciona-
mos a aquellas familias con mayor puntuación genética en el probando.
Este es el primer estudio en el que analizamos la contribución genética de dife-

rentes genes sobre los niveles de colesterol en familias y vimos que estas familias
concentran alelos de riesgo que determinan las altas concentraciones de coleste-
rol. Su contribución varía mucho entre las familias, lo que indica la complejidad y
heterogeneidad de estas hipercolesterolemias.
En términos generales, estamos contentos con el resultado de nuestro trabajo

porque contribuye a mejorar el conocimiento de la etiología de estas hipercoles-
terolemias. Esto compensó la dificultad que tuvo el reclutamiento lo más comple-
to posible de las 49 familias.
Nos llamó la atención la importante contribución que tenía los niveles de lipopro-
teína (Lp) (a), sobre la puntuación genética, ya no que pensábamos que esta varia-
ble sería la que más determinaría el valor de la puntuación genética.
Quizá la selección de probandos y familiares con un fenotipo más extremo, con

valores lipídicos más elevados, nos habría permitido explicar un mayor porcentaje
de colesterol debida a la puntuación genética.
resultados?
Actualmente estamos trabajando en la búsqueda de nuevos genes involucrados

en el metabolismo lipídico, que puedan explicar el fenotipo de sujetos afectos de
hipercolesterolemia familiar sin mutación en los genes clásicos.

interesante.
Este trabajo surgió a raíz del artículo realizado por Talmud y colaboradores: “Use
of low-density lipoprotein cholesterol gene score to distinguish patients with
polygenic and monogenic familial hypercholesterolaemia: a case-control study”,
ya que nuestra puntuación genética la calculamos a partir de seis variantes que
ellos definían en su artículo, a la que nosotros añadimos el valor de Lp (a) y evalua-
mos su efecto del mismo en familias con hipercolesterolemia.
Sin duda, practicar deporte y si puede ser en familia o con amigos, todavía mejor.
Referencia
Variantes de un solo nucleótido asociadas con la hipercolesterolemia poligénica

en familias diagnosticadas de hipercolesterolemia familiar
Lectura recomendada
Use of low-density lipoprotein cholesterol gene score to distinguish patients with

polygenic and monogenic familial hypercholesterolaemia: a case-control study
Blog REC
Variantes de un solo nucleótido asociadas con la hipercolesterolemia poligénica

Noradrenalina frente a adrenalina
en el shock posinfarto
20 de julio de 2018
Categoría
Los efectos de los vasopresores pueden tener impacto en el pronóstico de pa-

cientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que presentan shock cardiogénico.
Aunque la noradrenalina y la adrenalina son los agentes más frecuentemente em-
pleados, no existe ningún ensayo clínico que haya comparado sus efectos.
El fin de este estudio fue analizar en un ensayo clínico aleatorizado la eficacia y

seguridad de la adrenalina y la noradrenalina en pacientes con shock cardiogéni-
co después de un IAM.
El objetivo principal de eficacia fue analizar la evolución del índice cardiaco, y el

objetivo de seguridad, la ocurrencia de shock cardiogénico refractario (que se de-
finió como un shock cardiogénico con hipotensión mantenida, fracaso multiorgá-
nico e hiperlactacidemia, así como necesidad de vasopresores a dosis altas).
Un total de 57 pacientes fueron aleatorizados a dos brazos del estudio: adrenalina/

noradrenalina. Para el objetivo de eficacia principal, la evolución del índice cardia-
co fue similar en ambos grupos (p = 0,43) desde el momento basal, hasta 72 horas
después. Para el objetivo de seguridad, la mayor incidencia de shock refractario
en el grupo de adrenalina (10 de 27 [37%] frente a noradrenalina 2 de 30 [7%]; p =
0,008) hizo que se finalizara prematuramente el estudio. La frecuencia cardiaca
sufrió un mayor incremento con la adrenalina entre las 2 y las 24 horas, mientras
837
que continuó sin cambios con la noradrenalina (p < 0,0001). Se observaron altera-
ciones metabólicas desfavorables más frecuentemente con la adrenalina que con
la noradrenalina, incluyendo un aumento del doble producto (presión arterial ×
frecuencia cardiaca; p = 0,0002) y acidosis láctica (p < 0,0001).
Los autores concluyen que en pacientes con shock cardiogénico secundario a un

IAM, el empleo de noradrenalina comparado con adrenalina se asoció con simi-
lares efectos sobre la presión arterial y el índice cardiaco, y una mayor incidencia
de shock cardiogénico refractario.
Comentario
El shock cardiogénico secundario a un IAM es una complicación con una elevada

mortalidad, incluso en la era de la angioplastia primaria. Más del 90% de estos
pacientes reciben vasopresores para mantener una adecuada perfusión orgánica,
que depende, fundamentalmente, de la presión arterial. Entre un 6 y el 10% de in-
fartos se complican con shock cardiogénico, y la mortalidad actual se estima entre
el 30-35%. La noradrenalina y la adrenalina son los vasopresores más empleados
en la actualidad. El objetivo de este estudio fue analizar la eficacia y tolerabilidad
de ambas en pacientes que presentan shock cardiogénico secundario a un IAM tra-
tado con intervencionismo coronario percutáneo.
De los 163 pacientes a los que se hizo valoración para ser incluidos en el estudio,
106 fallecieron o requirieron implante de soporte circulatorio mecánico, por lo que
finalmente 57 participaron en el ensayo. El análisis por intención de tratar no mos-
tró diferencias significativas en el índice cardiaco, aunque en las primeras 4 ho-
ras fue mayor en los pacientes tratados con adrenalina. Por motivos de seguridad
(debido a una mayor incidencia de shock refractario en los aleatorizados a recibir
adrenalina) el ensayo se detuvo prematuramente. En comparación con la nora-
drenalina, la administración de adrenalina también se asoció con un aumento en
la frecuencia cardiaca, acidosis prolongada y lactatemia. Otras variables hemodi-
námicas no difirieron significativamente entre los grupos de tratamiento.
El aumento transitorio observado en el índice cardiaco es debido a la taquicardiza-

ción producida por la adrenalina, aunque el volumen latido fue similar en ambos
inotrópicos. La taquicardia y el efecto inotrópico pudieron haber aumentado el con-
sumo de oxígeno miocárdico y predisponer a arritmias, agravando la isquemia.

En el editorial que acompaña al artículo, el doctor Van Diepen señala que, en rea-
lidad, no hubo diferencias significativas en el objetivo principal de eficacia del
ensayo (índice cardiaco) entre ambos fármacos ni tampoco en otros parámetros
hemodinámicos (presión arterial media, resistencias vasculares sistémicas, etc.)
e insiste en la importancia de ser cauteloso a la hora de interpretar estos resul-
tados, ya que la únicas dos variables que podrían haber explicado la mayor inci-
dencia de shock refractario en el grupo de adrenalina fueron la taquicardia y la
lactacidemia. El número de pacientes incluidos fue pequeño, y el estudio carecía
de potencia estadística suficiente para demostrar diferencias en objetivos de efi-
cacia clínicos. El empleo de soporte circulatorio mecánico en algunos pacientes
pudo haber influido en los resultados por un sesgo de selección. Otra limitación
del estudio es su larga duración (4 años). Durante este periodo de reclutamiento
se incluyeron solo 57 pacientes.
Los futuros estudios deberán comparar el efecto energético sobre el miocardio de

diferentes vasopresores, así como el impacto clínico en pacientes con shock car-
diogénico secundario a un infarto agudo de miocardio o en otros escenarios di-
ferentes. El shock cardiogénico es muy heterogéneo y, por lo tanto, la clasificación
del perfil hemodinámico y la definición de la etiología serían de gran importan-
cia para hacer ensayos clínicos con un diseño adecuado. Con todo ello, tal y como
refiere el doctor Valentín Fuster en su comentario semanal, quizá no sea posible
hacer ensayos clínicos en un entorno tan complejo y diverso, y posiblemente se-
guiremos dudando en el futuro sobre qué inotrópico emplear en cada caso.
Referencia
Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial

Infarction
Noradrenalina frente a adrenalina en el shock posinfarto

Beneficios del desfibrilador externo
automático en la parada cardiaca
presenciada
23 de julio de 2018
Categoría
La supervivencia tras una parada cardiaca extrahospitalaria (PCE) con ritmo des-

fibrilable puede mejorar gracias a una desfibrilación precoz.
Aunque las PCE con primer ritmo desfibrilable solo son aproximadamente el 25%
de las paradas cardiacas en su cómputo global, aproximadamente el 60% de las
PCE son desfibrilables y por ende se pueden beneficiar del uso de un desfibrilador
externo automático (DEA) por parte de testigos. En el presente estudio se buscó
determinar la asociación entre el uso del DEA por testigos con la capacidad fun-
cional y la supervivencia tras el alta hospitalaria por una PCE presenciada.
Desde 2011 hasta 2015, el Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) recogió de

forma prospectiva información detallada de todas las paradas cardiacas en nueve
hospitales regionales. La comparación se realizó entre las paradas cardiacas con ad-
ministración de una primera descarga por un testigo presencial mediante un DEA y
las paradas cardiacas con una primera descarga realizada por los servicios de emer-
gencias en cuanto llegasen. El objetivo primario fue el alta con funcionalidad normal
o casi normal (favorable, independiente) definida como escala de Raskin modifica-
da (mRS) ≤ 2. La supervivencia hasta el alta hospitalaria fue el objetivo secundario.
Entre las 49.555 PCE registradas, 4.115 (8,3%) fueron presenciadas, de las cuales
2.500 (60,8% de las presenciadas) fueron desfibrilables. Un testigo presencial
840
aplicó la primera descarga en el 18,8% de las PCE. Los pacientes que recibieron la
primera terapia por DEA administrada por testigo tuvieron de forma significativa
una mayor probabilidad de supervivencia al alta (66,5% frente a 43%; p < 0,01) y fue-
ron dados de alta con una mejor capacidad funcional (mRS ≤ 2, 57,1% frente a 32,7%;
p < 0,001, mRS = 0, 32,6% frente a 14,4%; p < 0,001) que los pacientes cuyo primer
choque fue administrado por los servicios de emergencias extrahospitalarias. Des-
pués de ajustar por todos los predictores conocidos, la razón de momios (OR) asocia-
da a choque por DEA+testigo era de 2,62 (intervalo de confianza [IC] 95%: 2,07-3,31;
p < 0,001) para supervivencia hasta el alta hospitalaria y de 2,73 (IC 95%: 2,17-3,44; p <
0,001) para alta con buena capacidad funcional. El beneficio de la descarga por DEA
administrada por un testigo presencial se veía más aumentado cuanto más tiempo
tardaron en llegar los servicios de asistencia extrahospitalaria (p = 0,013). Por el con-
trario, no hubo diferencias entre la primera descarga administrada por un testigo o
por servicios de emergencia extrahospitalaria si la parada no fue presenciada.
Como conclusión, la desfibrilación por testigos presenciales de PCE desfibrilables

mediante DEA antes de la llegada de los servicios de emergencias extrahospitala-
rias se asoció a una mejor supervivencia y capacidad funcional al alta. Esto pone
de manifiesto la gran importancia de los DEA, su generalización, así como el en-
trenamiento en su uso para mejorar el pronóstico de las PCE.
Comentario
En el presente estudio, los autores hacen un exhaustivo seguimiento de las para-

das cardiacas atendidas en sus nueve hospitales, y estudian un subgrupo intere-
sante: las paradas extrahospitalarias y cuál es el beneficio del uso del DEA no solo
por los servicios de emergencia, sino por parte de los testigos.
La primera y más importante conclusión está de acuerdo con el conocimiento ac-

tual del campo: si el ritmo es desfibrilable, cuanto antes se administre la terapia
eléctrica, mucho mejor pronóstico vital y funcional para el paciente, dado que
existe un menor tiempo de isquemia. Se dio reanimación cardiopulmonar (RCP)
en el 99% de los pacientes con testigos, y en el 67% de los pacientes en los que la
primera descarga fue administrada por los servicios de atención extrahospitala-
ria, con mejor pronóstico de los pacientes que recibieron descargas por parte de
testigos. Hubiese sido interesante que los autores hubiesen dado un par de datos
más: qué pasó entre el 67% que recibió RCP y recibió una descarga por los ser-
vicios de emergencias y el 33% que recibió descarga por parte de estos, pero no

recibió RCP, y qué pasa con la comparación DEA frente a servicios de emergencias
si se quita el 33% sin RCP. Seguramente, el pronóstico será peor sin RCP, lo cual
daría más énfasis en el hecho de que el testigo es importante no solo por mane-
jar el DEA, sino también por la RCP que mantiene la perfusión cerebral hasta la
llegada de un DEA. La importancia del testigo también se ve en que el 30,9% de
los pacientes que reciben descargas por testigos recuperaron la circulación espon-
tánea incluso antes de la llegada de los equipos de emergencias. Me parece muy
significativo ya que los pacientes mantenían a partir de ese momento su propia
perfusión cerebral, independiente de la acción externa.
Aparte de este mensaje para mí primordial, me gustaría destacar dos datos más
del estudio: los policías no se consideraron personal de emergencias, se conside-
raron testigos, pese a estar entrenados. No obstante, si se eliminaban del análisis
los policías como testigos, los resultados eran superponibles. El otro dato desta-
cable es el significado de la escala Raskin. Un Raskin ≥ 3 significa que el sujeto no
es autónomo. Es decir, el dato que se contempla en este estudio es la capacidad
de valerse por uno mismo en mayor o menor medida tras una parada. Este hecho
marca mucho la vida tras la parada tanto del paciente como de la familia, y es muy
importante no solo que sobrevivan, sino cómo sobreviven los pacientes.
Por último, hay que darse cuenta de que, pese a que los DEA salvan vidas y vidas con
calidad posterior, no está todo el trabajo hecho. El siguiente paso sería, como indi-
can los autores, una ampliación del campo de distribución de los DEA (sobretodo en
centros de ocio y de trabajo, donde se ve en el estudio que su beneficio es mayor), así
como, yéndonos un poco del tema del estudio, concienciar a la población de la im-
portancia de saber realizar RCP e incluso inculcarla a los más jóvenes, ya que cuanta
más gente sepa hacer RCP, más vidas y de mejor calidad se podrán salvar.
Referencia
Impact of Bystander Automated External Defibrillator use on Survival and Func-

tional Outcomes in Shockable Observed Public Cardiac Arrests
Beneficios del desfibrilador externo automático en la parada cardiaca presenciada

Blog REC
Oclusiones crónicas en lesiones en

bifurcación: ¿Uno o dos stent?
Dra. Soledad Ojeda Pineda
26 de julio de 2018
Categoría
Este estudio es un registro multicéntrico en el que se compararon los resultados

inmediatos y a medio plazo de las estrategias de usar uno o dos stent en el trata-
miento de oclusiones coronarias crónicas (OCT) en lesiones en bifurcación.
Entre enero de 2012 y junio de 2016, se recanalizaron 922 OCT en los cuatro centros
participantes: 238 de estas lesiones (25,8%) correspondían a lesiones en bifurca-
ción. 201 lesiones se trataron con la estrategia simple de usar un stent y 37 con la
estrategia compleja de usar dos stent. Se analizaron los resultados del procedi-
miento y los eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto, nueva revascula-
rización de la lesión diana) en un seguimiento de 25 meses.
El resultado con éxito del procedimiento se consiguió en una proporción similar

de pacientes con la técnica simple (el 94,5 frente al 97,3%; p = 0,48) y con la com-
pleja (el 85,6% frente al 81,1%; p = 0,49), aunque la cantidad de contraste, la dosis
de radiación y el tiempo de fluoroscopia fueron menores con la técnica simple.
En el seguimiento, la tasa de eventos fue del 8% de los pacientes con la técnica
simple y del 10,8% de los tratados con dos stents (p = 0,58). Después del análisis
estadístico de propensión, no se observaron diferencias entre los grupos en los
resultados inmediatos ni al seguimiento.
843
Los datos indican que las lesiones de bifurcación en oclusiones coronarias crónicas
pueden tratarse de forma exitosa con la técnica de stentprovisional. El análisis de
propensión emparejada indica que una estrategia de revascularización compleja
con dos stent no mejora los resultados del stent provisional en oclusiones corona-
rias crónicas en lesiones de bifurcación.
Para saber más
guiendo el enlace “Uno frente a 2 stents para el tratamiento de lesiones en bifurcación
en el contexto de una oclusión coronaria crónica total. Registro multicéntrico”.
Encuentro con la autora: Soledad Ojeda Pineda
La OCT es actualmente la lesión más compleja para el intervencionismo coro-

nario percutáneo, con una tasa de éxito más baja comparada con el resto de
lesiones coronarias.
Como observamos en un estudio previo, la presencia de una lesión en bifur-

cación relacionada con la OCT es una asociación frecuente y representa una
dificultad adicional a un procedimiento ya de por sí técnicamente complejo y
habitualmente largo. Aunque la técnica de stent provisional es el tratamiento de
elección para la mayoría de lesiones en bifurcación, existía escasa información
sobre si las recomendaciones hechas para las bifurcaciones generales eran apli-
cables en este contexto específico. Determinados factores, como la disección
frecuentemente observada durante el proceso de recanalización de la OCT, la
complejidad del procedimiento, la fatiga del operador, etc., podrían influir en la
estrategia y en los resultados obtenidos.
Por tanto, nuestro objetivo fue analizar y comparar los resultados del procedi-
miento y los resultados clínicos a medio plazo de pacientes con lesiones en bifur-
cación en una OCT tratadas con técnica de stent provisional (estrategia simple)
frent a técnicas de dos stents (estrategia compleja) en un registro multicéntrico.

El principal resultado fue que no hubo diferencias en la tasa de éxito inmediato ni

en la incidencia de eventos al seguimiento entre los pacientes tratados con técnica
de stent provisional y con la técnica de dos stents. Estos hallazgos fueron confirma-
dos tras ajustar los grupos mediante la técnica de propensity score y, además, todos
los parámetros del procedimiento (volumen de contraste, tiempo de fluoroscopia
y dosis de radiación) fueron favorables a la estrategia simple.
La principal repercusión clínica es que la mayoría de las lesiones en bifurcación que

aparecen en el contexto de la recanalización de una OCT pueden ser abordadas y tra-
tadas como las bifurcaciones generales, para las cuales la técnica de stent provisional
es, habitualmente, el tratamiento de elección. La técnica de dos stents quedaría reser-
vada para ramas laterales importantes con lesión difusa o con disección importante.
Lo más complicado fue conseguir el grupo de pacientes en el que la bifurcación

fue tratada con dos stents. A pesar de ser un estudio multicéntrico con más de 900
OCT recanalizadas y con 267 bifurcaciones tratadas en este contexto, solo tuvimos
37 pacientes con técnica de dos stents. El procedimiento de recanalización de una
OCT es habitualmente tan complejo y prolongado que, llegado a este punto, y con
la intención de simplificar el procedimiento, se tiende a no realizar técnicas com-
plejas para tratar la bifurcación.
Pues realmente no. Ya habíamos realizado un estudio previo, que se publicó en

una revista internacional, en el que observamos que si técnicamente era posible
acceder a la rama lateral (este era el principal factor limitante), la mayoría se podía
tratar con una estrategia simple de forma exitosa. Pero para corroborar este resul-
tado, necesitábamos realizar esta comparación.
Realmente lo que me hubiera gustado sería que el estudio fuese un estudio alea-
torizado. Aunque se realizó un ajuste estadístico mediante propensity score, no se

puede descartar factores de confusión. Lo ideal, lógicamente, es la aleatorización.
El problema es que no siempre es posible.
resultados?
Dado que existen diferentes técnicas de dos stents, sería interesante conocer si
alguna tiene ventajas sobre las demás, no solo en los resultados inmediatos sino
también en la tasa de eventos al seguimiento.

interesante.
Me ha parecido muy interesante una revisión publicada en el número de junio de

2018 en el Journal of the American College of Cardiology sobre tratamiento percutáneo
de la valvulopatía tricuspídea: selección de pacientes, estudio de imagen multi-
modal, opciones percutáneas actuales y perspectivas futuras. Os dejo la referen-
cia en la lectura recomendada.
Pasear por el campo o la playa, el deporte, la lectura y, por supuesto, salir con la
familia o los amigos.
Referencia
Uno frente a 2 stents para el tratamiento de lesiones en bifurcación en el contexto

de una oclusión coronaria crónica total. Registro multicéntrico
Lectura recomendada
Transcatheter Tricuspid Valve Interventions: Landscape, Challenges, and Future

Directions
Blog REC
Oclusiones crónicas en lesiones en bifurcación: ¿1 o 2 stent?

Imposible jefe. ¡Si trabajo más, fibrilo!
30 de julio de 2018
Categoría
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más común y es sobradamente

conocida su implicación en el desarrollo de comorbilidad como ictus, insuficiencia
cardiaca y demencia por microinfartos cerebrales.
La patología cardiovascular, las neumopatías y la hipertensión arterial son facto-

res de riesgo para su aparición. Además, datos recientes de estudios observacio-
nales plantean que un estilo de vida saludable podría tener un impacto positivo
en la reducción de las tasas de incidencia. Aunque las Guías de la European So-
ciety of Cardiology (ESC) 2016 sobre prevención cardiovascular afirman que el
estrés laboral es un factor potencialmente cardionocivo y que los largos turnos
de trabajo están relacionados con el incremento de ictus incidente, poca es la lite-
ratura sobre el potencial arrítmico de este. En principio, el estrés de las jornadas
agotadoras puede potenciar las reentradas funcionales y las descargas repetidas
de las aurículas y las venas pulmonares, así como facilitar alteraciones del sistema
nervioso autónomo que inducirían una vulnerabilidad arrítmica. Pero, a pesar de
que algunos estudios han encontrado nexos entre el estrés y el estado “exhausto”
de un individuo como predictores de FA sintomática, son publicaciones de escasa
potencia estadística por carecer de amplias muestras poblacionales y los resulta-
dos no alcanzan la significación.
Así pues, aunque diversos estudios apuntan hacia la hipótesis de que turnos de
trabajo de numerosas horas podrían ser la génesis de episodios de FA, esta rela-
ción no ha sido aún demostrada. En el pasado ya se logró poner de manifiesto la
847
influencia de turnos laborales extenuantes con la incidencia de accidentes cere-
brovasculares, por lo que basándose en este estudio, se ha pretendido analizar el
poder arritmogénico de los turnos de duración > 55 horas frente a las estándares
de 35-40 semanales con el seguimiento de diversas cohortes.
Se tomaron datos de casi 85.500 hombres y mujeres libres de FA del Reino Uni-
do, Dinamarca, Suecia y Finlandia, repartidos en 10 cohortes y seguidos durante
unos 13 años. Las fuentes de datos fueron diversas, desde electrocardiogramas
(ECG) de rutina hasta registros hospitalarios, reembolsos de gasto farmacéutico
y certificados de defunción. En este periodo se identificaron 1.061 nuevos casos
incidentes de dicha arritmia. Tras ajustar por edad, sexo y estatus socioeconómico
se evidenció que los trabajadores de turnos más exigentes presentaban un incre-
mento de riesgo de 1,4 veces de presentar FA de novo, al ser comparados con aque-
llos que desempeñaban su labor en un marco horario estándar (p = 0,003). Dicho
hallazgo se mantuvo homogéneo entre las distintas cohortes y tras excluir a los
participantes con patología coronaria o ictus. El ajuste por factores potenciales de
confusión como la obesidad, el consumo alcohólico y la hipertensión no modifica-
ron el impacto de la asociación.
Por tanto, el artículo acaba concluyendo que los individuos que desarrollan largas
jornadas laborales son más propensos a presentar fibrilación auricular que aque-
llos que ejercen su labor durante turnos con horarios estándar.
Referencia
Long working hours as a risk factor for atrial fibrillation: a multi-cohort study
Imposible jefe. ¡Si trabajo más, fibrilo!

Predicción de supervivencia en
pacientes con ECMO-VA. Score PREDICT
Dra. M.ª Lourdes Vicent Alaminos
1 de agosto de 2018
Categoría
En los últimos años han surgido varias escalas de puntuación para orientar en
la predicción del pronóstico después de iniciar la terapia de oxigenación con mem-
brana extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA). Sin embargo, los scores estáticos
ofrecen una orientación limitada una vez que se implanta el ECMO-VA, aunque la
necesidad de atención médica es crítica y continuada.
Los pacientes que requieren apoyo con ECMO-VA son extremadamente inesta-
bles, con una función cardiaca mínima y fracaso multiorgánico en la mayoría de
los casos. El objetivo del presente estudio fue desarrollar y validar un modelo pro-
nóstico dinámico para los pacientes tratados con ECMO-VA.
Una cohorte de derivación incluyó a 205 pacientes sometidos a implantación de EC-

MO-VA en un hospital de referencia terciario (51% recibió implante de ECMO-VA
durante resucitación, y 43% tuvieron shock grave). Se desarrollaron dos modelos de
predicción basados en biomarcadores disponibles a pie de cama o de fácil acceso
(point-of-care) utilizando la regresión logística. Se reclutó una cohorte de validación de
otro hospital terciario de referencia independiente. Los comparadores para la predic-
ción de supervivencia hospitalaria fueron la puntuación SAVE (área bajo la curva carac-
terística de operación del receptor [AUC] de 0,686), la puntuación SAPS (AUC 0,679), el
APACHE (AUC 0,662) y el score SOFA (AUC 0,322) a las 6 horas. La puntuación PREDICT
ECMO-VA a las 6 horas (basada en lactato, pH y concentración de bicarbonato) superó
a la capacidad predictiva del resto de scores, con un AUC de 0,823. La concentración
a las 12 horas de lactato PREDICT ECMO-VA, el pH y la concentración de bicarbonato
849
estándar a 1 hora, 6 horas y 12 horas después de la inserción de ECMO permitieron un
mejor pronóstico (AUC 0,839). El rendimiento de los puntajes en la cohorte de valida-
ción externa fue bueno (AUC 0,718 para el puntaje de 6 horas y 0,735 para el puntaje de
12 horas, respectivamente).
Los autores concluyen que en pacientes que requieren terapia ECMO-VA, un sco-
re dinámico usando tres biomarcadores fácilmente accesibles predice la mortalidad
hospitalaria con una alta fiabilidad. Además, los scores PREDICT son los primeros
estudiados para pacientes con resucitación cardiopulmonar empleando ECMO-VA.
Comentario
El ECMO-VA es una terapia salvavidas en pacientes seleccionados con shock car-

diogénico o durante una parada cardiaca refractaria, aunque la supervivencia
global es baja (en torno al 30%). Hay varias puntuaciones que se han desarrollado
con la finalidad de predecir el pronóstico e incluyen variables relacionadas con las
características del paciente, la función renal, la causa de la inestabilidad hemo-
dinámica y los parámetros cardiacos o respiratorios en el momento de la canula-
ción. Pero además, deben tenerse en cuenta otros factores como los deseos del
paciente, comorbilidad, riesgo de sangrado, enfermedad arterial periférica, san-
grado activo, entre otros.
En los primeros días después de implantar un ECMO-VA la mortalidad es muy ele-

vada, pero aún carecemos de predictores fiables del pronóstico de estos pacien-
tes. El objetivo del estudio que comentamos hoy fue desarrollar una puntuación
basada en parámetros de fácil adquisición y que reflejaran el estado de perfusión
sistémica (lactato, pH y bicarbonato). La implantación del ECMO-VA se realizó
preferiblemente por una canulación femoral (técnica de Seldinger) y en todos los
casos se implantó cánula de perfusión distal (además, tres requirieron implante
de dispositivo Impella para la descompresión del ventrículo izquierdo). Aproxima-
damente la mitad de los implantes se realizó durante una parada cardiaca refrac-
taria (24% extrahospitalaria, 27% intrahospitalaria), con una duración media de
30 minutos (10 minutos en supervivientes y 45 minutos en fallecidos).
Recientemente, dos scores independientes tuvieron una fiabilidad aceptable

prediciendo la supervivencia en pacientes sometidos a terapia de ECMO-VA
en shock cardiogénico. Ambas puntuaciones se basan en parámetros pre-EC-
MO, tales como los parámetros de laboratorio, comorbilidades preexistentes,

indicación, edad además de la presión arterial, función de órganos (renal, hepá-
tica, etc.) y la enfermedad subyacente. Este enfoque es complejo, lo que limita su
aplicabilidad en situaciones de emergencia aguda. Además, no hay puntuacio-
nes que hayan valorado el pronóstico de los pacientes que reciben implante de
ECMO-VA por parada cardiaca refractaria. En este estudio ambas puntuaciones
(PREDICT a las 6 y 12 horas) fueron fáciles y rápidas de aplicar, con una buena fia-
bilidad predictiva. Es interesante decir que añadir el sexo y la edad al modelo no
mejoró la capacidad predictiva del mismo, lo que sugiere que en la primera fase
de la terapia con ECMO-VA es más importante conseguir una perfusión adecuada
que las características clínicas basales.
La puntuación de PREDICT fue más fiable en los pacientes con shock cardiogénico

que en aquellos con parada cardiaca. Obviamente, una adecuada perfusión tisu-
lar no necesariamente descarta el daño neurológico u otras complicaciones antes
y durante la resucitación cardiopulmonar. Otra limitación es que la mortalidad
analizada fue exclusivamente la intrahospitalaria y la supervivencia a largo plazo
es un aspecto muy relevante. La valoración del pronóstico mediante scores debe
considerarse como un parámetro añadido al juicio clínico para la toma de decisio-
nes y nunca de manera aislada.
Los autores ponen a disposición del lector una calculadora online (www.pre-
dict-va-ecmo.org) para estimar el score PREDICT y que estará disponible una vez el
artículo esté publicado en la revista (actualmente in press).
Referencia
Development and validation of a prognostic model for survival in patients treated with
venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: the PREDICT VA-ECMO score
Predicción de supervivencia en pacientes con ECMO-VA. Score PREDICT

Blog REC
Suero de seno coronario tras

IAM: angiogénesis y reparación
microvascular
Dr. Vicente Bodí Peris
2 de agosto de 2018
Categoría
El infarto de miocardio provoca daño microvascular en el territorio afectado. ¿Po-

drá el suero obtenido del seno coronario y específicamente el factor inducible por
hipoxia 1A (FIH-1A), participar en la reparación de la microcirculación?
Resumen del trabajo
Estudio de investigación animal en un modelo de infarto agudo de miocardio (IAM)

inducido en cerdos mediante oclusión coronaria durante 90 minutos. Se dividió a
los animales en un grupo de control y cuatro grupos con IAM: sin reperfusión y 1
min, 1 semana y 1 mes tras la reperfusión. En estos animales se midió la obstrucción
microvascular (OMV) y la densidad de la microcirculación. Además, se valoró la ca-
pacidad angiogénica del suero coronario in vitro, las concentraciones circulantes del
FIH-1A, su implicación en el miocardio infartado y el efecto de su bloqueo.
Se comprobó que en la zona infartada la microvascularización disminuye tras 90 min

de isquemia. La OMV aparece tan pronto como tras 1 min de reperfusión, es máxima
1 semana tras la reperfusión y se resuelve en 1 mes. La capacidad angiogénica del
852
suero aumenta durante la isquemia y 1 min tras la reperfusión. Las concentracio-
nes circulantes del FIH-1A se incrementan durante la isquemia y se hallan en la mi-
crovasculatura de todos los grupos con IAM. El bloqueo del FIH-1A in vitro reduce
la capacidad angiogénica inducida por el suero.
Los datos indican que el suero coronario es capaz de activar la neoangiogénesis en

el infarto incluso desde antes de la reperfusión y que el FIH-1A podría ser el factor
básico en el efecto angiogénico del suero obtenido en el seno coronario de los pa-
cientes con IAM. La capacidad angiogénica del suero coronario puede contribuir a
la comprensión de la fisiopatología tras el IAM.
Para saber más
logía siguiendo el enlace “El suero de seno coronario tras un infarto de miocardio
induce angiogénesis y reparación de la obstrucción microvascular. Implicación del
factor inducible por hipoxia-1A”.
Encuentro con el autor: Vicente Bodí Peris
Desde hace años, hemos estado interesados en la OMV tras la reperfusión en el

IAM. Nuestro grupo y otros autores han puesto de manifiesto el efecto deletéreo
de este fenómeno en la remodelación posinfarto y en el pronóstico de los pacientes.
Previamente, con el uso de diferentes técnicas de imagen, detectamos en pa-

cientes reperfundidos una desaparición espontánea de la OMV en los meses si-
guientes al infarto. Mediante el análisis evolutivo en muestras miocárdicas de un
modelo porcino de infarto reperfundido confirmamos en un entorno experimen-
tal controlado que la OMV tiende a desaparecer de forma espontánea en unas
pocas semanas. En este proceso juega sin duda un papel central la angiogénesis.
Por ello, nos propusimos caracterizar la dinámica del daño microvascular des-
de el inicio de la isquemia hasta la fase de cicatrización, desde un punto de vista
macroscópico y microscópico, en el modelo experimental porcino de IAM reper-
fundido. En concreto, nos centramos en el papel reparador ejercido por el propio

suero mediante la inducción de neoangiogénesis y, como uno de los reguladores
nucleares en este proceso, evaluamos el FIH-1A.
En primer lugar, observamos un deterioro de la microcirculación muy precoz

tras el inicio de la isquemia a nivel microscópico que se incrementa de manera
dramática en el momento de la reperfusión con la aparición de OMV a nivel ma-
croscópico. La alteración microvascular aumenta durante la primera semana y se
normaliza micro y macroscópicamente tras 1 mes.
En paralelo al efecto deletéreo ejercido por el fenómeno de isquemia-reperfusión,

el propio suero de seno coronario ejerce una potente estimulación proangiogéni-
ca que se inicia también precozmente en los primeros minutos de isquemia y que
se mantiene hasta restablecer nuevamente la integridad microvascular 1 mes tras
el infarto. Este efecto se estudió mediante la combinación del suero obtenido en
distintas fases durante la isquemia y la reperfusión sobre cultivos de células coro-
narias. Este suero provocaba la agrupación de las células coronarias para formar
estructuras vasculares.
El FIH-1A parece jugar un papel crucial en el estímulo angiogénico ejercido por

el suero: se incrementa muy rápidamente durante la isquemia-reperfusión y se
mantiene elevado hasta la cicatrización. El bloqueo de este factor in vitro anula
la capacidad proangiogénica del suero de seno coronario, demostrando de esta
forma su potencial papel angiogénico en el contexto del infarto.
La reperfusión coronaria precoz en el IAM representa uno de los grandes avan-

ces de la medicina moderna. Lamentablemente, en algunos casos hay que pagar
un cierto peaje en forma de un mayor daño estructural por el fenómeno de is-
quemia-reperfusión en el que, como hemos visto, participa la OMV. Necesitamos
avanzar hacia un mejor entendimiento de estos procesos que nos permita utili-
zar en el futuro terapias complementarias a la reperfusión para atenuar tanto la
magnitud del tamaño del infarto como de la OMV.
En el contexto clínico de la OMV, nuestro trabajo refuerza la necesidad de realizar

todos los esfuerzos para restablecer el flujo coronario lo más precozmente posi-
ble, ya que el deterioro microvascular se inicia casi de inmediato tras la oclusión

coronaria. La observación de que la OMV se puede agravar drásticamente al abrir
la arteria epicárdica, indica que el momento de la reperfusión es crítico y, por lo
tanto, el manejo invasivo del paciente en este periodo ha de ser exquisito.
La onda de OMV aumenta durante la primera semana y se normaliza tras un mes.

Por lo tanto (y a diferencia del rápido e irreversible avance en unas pocas horas de
la onda de necrosis), hay una ventana temporal para buscar en el futuro terapias
complementarias que atenúen la extensión de la OMV o que aceleren su reparación.
En este sentido, nuestro estudio sugiere que factores incluidos en el propio suero
(como el FIH-1A) durante el infarto pueden ejercer este papel reparador. Necesita-
mos seguir investigando para determinar qué factores, cómo y cuándo se deberían
administrar para promover esta tendencia natural a la reparación microvascular.
Fue especialmente difícil la puesta en marcha y estandarización del protocolo ex-

perimental de OMV mediante la administración intracoronaria de tioflavina-S. Mi
especial agradecimiento a todo el equipo multidisciplinar de cardiólogos e inves-
tigadores de veterinaria, enfermería y ciencias básicas que lo han hecho posible y
que nos permiten tener una plataforma altamente controlada para avanzar en el
conocimiento de este relevante fenómeno.
Partíamos de la hipótesis de que la angiogénesis podría ejercer un papel central

en la reparación de la OMV, sin embargo, creíamos que iba a ser un efecto que se
iba a iniciar más tarde y no inmediatamente tras el inicio de la isquemia. Analizan-
do los resultados detenidamente apreciamos que los mecanismos reparadores se
activan de forma muy temprana mediante la producción de moléculas proangio-
génicas. De manera fascinante, este proceso que tiende a formar nuevos vasos
sanguíneos se inicia incluso antes de que a nivel macroscópico observemos OMV.
Nos gustaría haber evaluado una batería más amplia de factores proangiogéni-
cos. La disponibilidad de reactivos para trabajar en el modelo porcino es limitada
y, por esta razón, en este estudio nos centramos exclusivamente en FIH-1A.

resultados?
Nuestro siguiente objetivo es continuar investigando posibles dianas terapéuti-

cas que puedan estar relacionadas con la angiogénesis en el contexto del infarto
y concretamente en la resolución de la OMV. De hecho, ya estamos evaluando en
pacientes con IAM con elevación del ST una nueva isoforma de VEGF (VEGF-A165b),
que tiene un papel antiangiogénico. Hemos observado que el bloqueo in vitro de
este factor incrementa significativamente el papel proangiogénico del suero de
pacientes con infarto y por lo tanto representa una potencial diana terapéutica en
la reparación de la OMV. En este sentido hemos desarrollado un modelo murino
de IAM reperfundido que nos permite estudiar, de forma controlada, mecanis-
mos del proceso de reparación posinfarto y avanzar en la exploración de nuevas
oportunidades terapéuticas.

interesante.
Aunque entiendo el interés y la obligación que tenemos todos en conocer y es-

tar actualizados en las publicaciones más recientes, recomiendo los dos artículos
fundamentales sobre IAM de James B. Herrick en el Journal of the American Medical
Association en 1912 y 1919. Una mirada atrás nos permite valorar que en apenas 100
años hemos pasado de entender el infarto como un evento necesariamente fatal
a permitirnos aspirar a erradicarlo o, en caso de suceder, a reparar sus consecuen-
cias de manera efectiva.
La lectura no relacionada con la medicina y (para aquellos que les sea posible) un
baño diario en el Mediterráneo.
Referencia
El suero de seno coronario tras un infarto de miocardio induce angiogénesis y repara-

ción de la obstrucción microvascular. Implicación del factor inducible por hipoxia-1A

Lectura recomendada
Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries
Thrombosis of the coronary arteries
Blog REC
Suero de seno coronario tras IAM: angiogénesis y reparación microvascular

Revascularización guiada por RFF en
cardiopatía isquémica estable
6 de agosto de 2018
Categoría
Estudio prospectivo, aleatorizado, que pretende demostrar la superioridad del trata-

miento percutáneo guiado por reserva fraccional de flujo (RFF) frente a tratamiento
médico, como estrategia inicial en pacientes con enfermedad coronaria estable.
Un total de 1.220 pacientes con estenosis angiográficamente significativas siendo

al menos una de ellas hemodinámicamente significativa (RFF ≤ 0,80) fueron asig-
nados de forma aleatoria a una de las siguientes estrategias. Tratamiento percu-
táneo guiado por RFF más tratamiento médico o tratamiento médico de forma
exclusiva. Los pacientes cuyas lesiones presentaban todas RFF > 0,80 fueron tra-
tados con medicación y seguidos mediante un registro.
El endpoint primario era un objetivo compuesto de mortalidad, infarto de miocar-

dio o revascularización urgente.
Finalmente, se aleatorizó un total de 888 pacientes (447 angioplastia y 441 tra-

tamiento médico). A los 5 años se observó una menor tasa del endpoint combi-
nado en el grupo sometido a revascularización (13,9% frente al 27%; hazard ratio
[HR] 0,46; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,34-0,63; p < 0,001), principalmente
a expensas de una menor necesidad de revascularización urgente, que definen
como cualquier angioplastia realizada durante un ingreso inesperado (6,3% de
los pacientes del subgrupo sometido a angioplastia frente al 21% en tratamien-
to médico (HR 0,27; IC 95%: 0,18-0,41). No se encontraron diferencias estadísti-
camente significativas en la tasa de muerte o infarto de miocardio (mortalidad
858
5,1% frente al 5,2%; HR 0,98; IC 95%: 0,55-1,75) (infarto agudo de miocardio
[IAM] 8,1% frente al 12%; HR 0,66; IC 95%: 0,43-1).
Al comparar al subgrupo de pacientes sin lesiones hemodinámicamente signifi-

cativas del registro con los pacientes sometidos a angioplastia, no se encontraron
diferencias en el endpoint primario (13,9% frente al 15,7%; HR 0,88; IC 95%: 0,55-
1,39). Los pacientes sometidos a tratamiento invasivo tuvieron menos angina que
los pacientes manejados de forma conservadora.
Los autores concluyen que en pacientes con enfermedad coronaria estable, la

estrategia invasiva inicial guiada por FFR se asocia de forma significativa a una
menor tasa del endpoint combinado de muerte, infarto de miocardio o revascu-
larización urgente a los 5 años de seguimiento. Sin embargo, los pacientes sin le-
siones hemodinámicamente significativas tuvieron buen pronóstico a largo plazo
con tratamiento médico.
Comentario
El tratamiento no invasivo de la cardiopatía isquémica estable es una estrategia

aceptada y recomendada por las guías de práctica clínica, que sugieren la revas-
cularización si se demuestra isquemia miocárdica reversible. Sin embargo, en la
práctica clínica habitual, son pocos los pacientes que se someten a una prueba
funcional no invasiva previamente a la revascularización electiva.
En este ensayo se demuestra que el estudio de la repercusión hemodinámica con

guía de presión de lesiones angiográficamente significativas es una estrategia
válida a la hora de decidir el tratamiento en pacientes con cardiopatía isquémica
estable y aporta beneficios a largo plazo en comparación con la estrategia conser-
vadora clásica debido a una menor necesidad de revascularización urgente.
Los resultados parecen congruentes, ya que no se encontraron diferencias en el pro-

nóstico al comparar el grupo sometido a estrategia invasiva inicial con pacientes con
lesiones angiográficamente significativas pero sin repercusión hemodinámica.
La alta tasa de cross-over entre grupos es uno de las principales limitaciones del

estudio. Durante el seguimiento el 51% de los pacientes que se encontraban ini-
cialmente en el grupo de tratamiento médico exclusivo fueron sometidos a angio-
plastia, y el 13,4% de los pacientes en el grupo de manejo invasivo se sometieron a

una nueva revascularización. Esta puede explicar que a los 3 años de seguimiento,
los pacientes sometidos a angioplastia tenían menos angina, pero esta diferencia
desapareció a los 5 años de seguimiento.
Otras posibles limitaciones en las que hacen hincapié son: el fin prematuro del re-
clutamiento por los resultados obtenidos en el subgrupo de tratamiento médico,
la falta de ciego en los pacientes y médicos responsables de estos y, por último,
que no se realizó RFF en lesiones inferiores al 50%, lo que pudo omitir estenosis
hemodinámicamente significativas.
En conclusión, este estudio parece aportar algunas luces al siempre controvertido

tratamiento de la cardiopatía isquémica estable, refrenda los resultados obteni-
dos por los mismos autores en 2012 en el estudio FAME 2 y aporta peso al resul-
tado obtenido con la guía de presión a la hora de decidir la revascularización, al
confirmar el buen pronóstico a largo plazo de lesiones sin repercusión hemodiná-
mica y la necesidad de revascularizar aquellas con RFF ≤ 0,80.
Referencia
Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve for the FAME 2
Investigators
Revascularización guiada por RFF en cardiopatía isquémica estable

Cocaína y marihuana en adultos
jóvenes con infarto agudo de miocardio
8 de agosto de 2018
Categoría
Presentamos un estudio retrospectivo, cuyo objetivo fue establecer la prevalencia

de consumo de cocaína y marihuana en pacientes jóvenes (≤ 50 años) que presen-
taban un primer infarto agudo de miocardio (IAM) y determinar su asociación con
los eventos cardiovasculares a largo plazo.
Se analizaron retrospectivamente informes de pacientes de ≤ 50 años que sufrie-

ron un IAM tipo 1 en dos hospitales concretos (en Massachusetts, Estados Unidos)
entre los años 2000 y 2016. El abuso de sustancias fue determinado mediante la
revisión de la historia clínica (si el paciente refería consumo de dichas sustancias
durante la semana previa al IAM) y mediante la detección de tóxicos en orina. El
estado vital fue obtenido por medio de los archivos de la Social Security Adminis-
tration (SSA) y la causa de la muerte se estableció por los registros electrónicos de
los certificados de defunción.
Estudiaron un total de 2.097 pacientes con IAM tipo 1 (media de edad 44 años, 19%
mujeres, 73% blancos) con un seguimiento medio de 11,2 años. Habían consumido
cocaína y/o marihuana 224 pacientes (el 10,7%): cocaína 4,7% y marihuana 6%. Los
pacientes con abuso de tóxicos presentaban una prevalencia significativamente
inferior de diabetes (14,7% frente al 20,4%; p = 0,05) y dislipemia (45,7% frente al
60,8%; p < 0,001), sin embargo, eran más propensos al consumo de tabaco (70,3%
frente al 49,1%; p < 0,001). El consumo de drogas se asoció a mayor mortalidad
861
cardiovascular (hazard ratio [HR] 2,22; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,27-3,7)
y mayor mortalidad por todas las causas (HR 1,99; IC 95%: 1,35-2,97), después de
ajustar por variables basales.
Concluyen que el consumo de cocaína y/o marihuana está presente en el 10% de

los jóvenes con IAM y que se relaciona con peor pronóstico a largo plazo por au-
mento de mortalidad cardiovascular y total. Este hallazgo refuerza la necesidad
de hacer un screening de tóxicos en pacientes jóvenes con IAM y la importancia
del consejo sobre hábitos tóxicos al alta, de cara a prevenir futuros eventos.
Comentario
Se sabe que el consumo de cocaína es un importante factor de riesgo para el desa-

rrollo de IAM y otras patologías cardiovasculares, mediante su toxicidad miocárdica
directa, capacidad de acelerar la aterosclerosis y efecto vasoconstrictor. Los efectos
perjudiciales de la marihuana han sido menos claros, pero hoy en día se sabe que
genera especies reactivas de oxígeno (ROS), reduce la contractilidad miocárdica y
crea un estado endotelial proinflamatorio. Por lo tanto, se ha sugerido que el con-
sumo de marihuana también puede estar relacionado con eventos cardiovasculares
(IAM, vasoespasmo, arritmias, accidente cerebrovascular [ACV], etc.). A pesar de los
conocidos efectos perjudiciales de estas drogas, se sabe poco sobre la prevalencia
real de su consumo en pacientes con IAM y de las consecuencias pronósticas a largo
plazo. Este es precisamente el objetivo del estudio comentado.
Se analizaron retrospectivamente 2.097 pacientes jóvenes que habían ingresado

por IAM durante los años 2000 y 2016 en dos hospitales de Boston. Se estudiaron
la historia clínica electrónica y los análisis toxicológicos para indagar el consumo
de tóxicos. También se recogieron retrospectivamente los factores de riesgo car-
diovascular (FRCV) y las medicaciones que tomaban. El estatus vital durante el
seguimiento se estableció mediante el archivo de defunciones de la SSA y la causa
de la muerte mediante los certificados de defunción.
Entre los pacientes analizados, 224 (10,7%) habían consumido cocaína y/o mari-
huana. Estos eran significativamente más jóvenes, en su mayoría varones, pero
sin diferencias en cuanto a la raza. El número de IAM con elevación del ST (IAM-
CEST) fue mayor en el grupo con consumo de drogas (64,7% frente al 52,1%;
p < 0,001) y la incidencia de parada cardiaca (PCR) extrahospitalaria también
fue significativamente mayor en este grupo (8% frente al 3,5%; p = 0,003). Los

pacientes consumidores de cocaína fueron menos propensos a realizarse cate-
terismo en comparación al grupo control (89,7% frente al 96,4%; p = 0,003).
En cuanto a los resultados a largo plazo, la mortalidad por todas las causas fue
claramente mayor en el grupo de consumo de drogas (18,8% frente al 11,3%; p =
0,001), con un HR de 1,77 para el consumo de cualquiera de las sustancias (sin ajus-
tar) y un HR de 1,99 después de ajustar por FRCV. La mortalidad cardiovascular
también fue mayor en el grupo de consumo de drogas (9,4% frente al 5,3%; p =
0,01), con un HR de 1,9 para el consumo de cualquiera de las sustancias (sin ajus-
tar) y un HR de 2,22 (después de ajustar por FRCV).
Los resultados obtenidos indican que el consumo de drogas es muy prevalente en

pacientes jóvenes con IAM, y que estos eventos son más graves que en el resto de
pacientes (más IAMCEST y más parada cardiorrespiratoria [PCR]). La menor pre-
sencia de diabetes y dislipemia podría indicar un menor riesgo cardiovascular a
priori, pero el consumo de drogas actuaría como un potente FRCV desarrollando
IAM prematuro. El consumo de cocaína se asoció a mayor número de IAMCEST y
el de marihuana a mayor número de PCR, lo que podría indicar un estado proarrít-
mico en los consumidores de dicha sustancia. Lo que queda claro es que el consu-
mo de drogas ensombrece el pronóstico de los pacientes con IAM, presentando
mayor mortalidad total y cardiovascular a largo plazo.
Este estudio tiene importantes limitaciones, sobre todo por su carácter retrospec-
tivo. Se basa en el análisis de historias clínicas de donde se extraen datos sobre
el tipo de infarto presentado y el consumo de tóxicos referidos por el paciente.
Evidentemente, si el análisis toxicológico no fue realizado a todos los pacientes,
los datos sobre consumo real de tóxicos pudo estar incluso infraestimado. El con-
sumo de opioides no pudo establecerse porque en muchas ocasiones se suelen
administrar opiáceos durante la fase aguda del infarto para el tratamiento del do-
lor. Tampoco pudo calcularse el riesgo relativo de desarrollar IAM que conllevan el
consumo de cocaína y/o marihuana. Las causas de la muerte fueron determinadas
mediante el análisis de los certificados de defunción, con las diferentes interpre-
taciones que ello puede suponer. Los eventos a largo plazo fueron ajustados por
múltiples características basales y FRCV, si bien pudo haber factores no tenidos en
cuenta, que podrían haber influido negativamente en el pronóstico.
En mi opinión, este trabajo refuerza la idea de que la cocaína y la marihuana tam-

bién son FRCV y que pueden favorecer el desarrollo de enfermedad cardiovascu-
lar prematura. Su prevalencia puede ser mayor de la pensada, aunque variable en

diferentes regiones. También nos demuestra que el consumo de dichas sustan-
cias empeora el pronóstico después de un IAM. Aunque serán necesarios estudios
prospectivos para corroborar estos hallazgos. El principal aprendizaje es que de-
beríamos realizar un análisis toxicológico, de los principales tóxicos, en todo
paciente joven que se presenta con síndrome coronario agudo. Debemos hacer
hincapié en la deshabituación de dichas sustancias durante el ingreso, explicando
a los pacientes su importancia y, al alta, derivarlos a rehabilitación cardiaca y, si es
preciso, a consultas específicas de deshabituación de drogas.
Referencia
Cocaine and Marijuana Use Among Young Adults With Myocardial Infarction
Cocaína y marihuana en adultos jóvenes con infarto agudo de miocardio

Blog REC
El strain de la aurícula izquierda

predice la aparición de FA tras
recambio aórtico
Dres. Jennifer Mancio y Guilherme Pessoa-Amorim
9 de agosto de 2018
Categoría
En este trabajo se estudió la función de la aurícula izquierda con ecocardiografía

con speckle tracking en un grupo de 149 pacientes con estenosis aórtica grave sin
fibrilación auricular (FA) previa. Se analizaron el pico de strain longitudinal auri-
cular (PSLA), el pico de strain de la contracción auricular (PSCA) y el volumen de
la aurícula izquierda en cada fase de la contracción auricular. En 114 pacientes se
valoró la aparición de FA entre la cirugía y el alta hospitalaria.
En el análisis de resultados se comprobó que ambos parámetros de función auri-

cular estaban inversamente correlacionados con el grado de dilatación auricular,
hipertrofia ventricular izquierda y función diastólica. Treinta y seis pacientes pre-
sentaron FA una media de 3 días tras el recambio valvular aórtico. El análisis de
regresión de Cox mostró que la aparición de FA se asoció de forma independiente
con los parámetros del estudio de strain auricular, incluso después de ajustar los
resultados según las dimensiones de la aurícula izquierda. Tanto la reducción de
los valores de PSLA como de PSCA se asociaron con la incidencia de FA en los pa-
cientes con aurícula izquierda no dilatada.
865
Los resultados sugieren que la disfunción auricular izquierda detectada con stra-
in puede predecir la aparición de FA en pacientes con estenosis aórtica sometidos
a recambio valvular. La relación entre disfunción auricular y FA se mantiene inclu-
so en pacientes con aurícula de tamaño normal, por lo que la disfunción auricu-
lar puede ser un buen marcador de riesgo para el desarrollo de FA tras el recambio
valvular aórtico especialmente en pacientes con aurícula izquierda no dilatada.
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Alteración del strain auricular izquierdo como predictor de
fibrilación auricular de nuevo comienzo tras recambio valvular aórtico, indepen-
dientemente del tamaño de la aurícula izquierda”.
Encuentro con los autores: Guilherme Pessoa-Amorim y Jennifer Mancio
La FA es una de las complicaciones más comunes después del reemplazo valvu-

lar aórtico. Se asocia a peor pronóstico de los pacientes, ya que contribuye a la
descompensación aguda, desarrollo de insuficiencia cardiaca, necesidad de una
hospitalización más prolongada y aparición de eventos cerebrales embólicos, que
a su vez pueden provocar la necesidad de iniciar anticoagulación en un grupo de
pacientes que son de alto riesgo.
Aunque las guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre FA recomiendan

utilizar estrategias para identificar pacientes con alto riesgo de fibrilación auricu-
lar posoperatoria y poder implementar las medidas de prevención y tratamiento
apropiadas, lo cierto es que estas medidas se han aplicado muy poco tanto en la
literatura como en la práctica clínica. Además, habíamos visto en algunos traba-
jos previos de la literatura que la correlación entre el tamaño y la disfunción au-
ricular no es tan directa como cabría esperar, lo que destaca la necesidad de una
comprensión más profunda de la mecánica de la aurícula izquierda y su relación
con el desarrollo de arritmias.
Nuestro objetivo fue buscar un método para estratificar mejor el riesgo del pa-
ciente para desarrollar fibrilación auricular posoperatoria y reducir su impacto

clínico. También queríamos valorar la factibilidad del estudio de strain auricular
dentro de la rutina clínica habitualmente sobrecargada del cardiólogo.
El principal resultado de nuestro estudio fue apreciar que los pacientes con deterioro
de la función auricular izquierda detectado con strain auricular con ecocardiografía
de speckle tracking tienen un mayor riesgo de desarrollar FA después del reemplazo
valvular aórtico, y que este riesgo no solo es independiente del tamaño de la aurícu-
la izquierda, sino que también existe en pacientes con aurículas de tamaño normal.
Creemos que el análisis del strain de la aurícula podría proporcionar a los clínicos un

biomarcador más sensible para detectar la presencia de enfermedad auricular, que
podría facilitar una detección temprana de los pacientes con aurículas “frágiles” y
que podrían ser más propensos al desarrollo de fibrilación auricular posoperatoria.
Nuestros resultados apoyan que el strain auricular tiene un valor incremental con

respecto a la evaluación ecocardiográfica convencional previa a la cirugía, ya que
la identificación de pacientes con enfermedad auricular “subclínica”, incluso en
aurículas de tamaño normal, podría mejorar la valoración del riesgo y el manejo
clínico de los pacientes.
Lo más difícil del estudio fue el screening inicial en la búsqueda de imágenes de

suficiente calidad para el estudio de speckle tracking. El análisis de strain requiere
tener imágenes de eco de buena calidad y con un frame rate adecuado, lo que no
siempre es sencillo en la práctica clínica real.
Esperábamos encontrar algunas discrepancias entre el tamaño y la función de la

aurícula izquierda con respecto a su asociación con el desarrollo de FA. Pensábamos
que la función de la aurícula empeoraría tan pronto como la aurícula comenzara a
dilatarse y que la disminución en la función auricular sería independiente del tama-
ño a partir de ese momento. Sin embargo, lo que encontramos es que los pacientes
con deterioro de la función auricular tenían mayor riesgo de desarrollar fibrilación

auricular posoperatoria, incluso antes de que su aurícula comenzara a dilatarse.
Definitivamente no esperábamos este resultado, ya que nunca habíamos visto algo
similar en la literatura. También es digno de mencionar que este análisis posterior
surgió durante el proceso de revisión, en respuesta a una de las preguntas de los
revisores, lo que destaca el valor añadido de la investigación revisada por pares.
REC Una vez acabado, ¿les hubiera gustado hacer algo de forma diferente?
Si tuviéramos que comenzar de nuevo otra vez, trataríamos de hacer todavía más
hincapié en la adquisición de unas imágenes del ecocardiograma con una calidad
y un frame rate adecuado, ya que son la base para cualquier análisis de strain.
REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que les gustaría hacer tras haber visto los
resultados?
El siguiente paso sería realizar un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con es-
tenosis aórtica grave, aurícula izquierda de tamaño normal y estudio de strain pa-
tológico y sin tratamiento previo con betabloqueantes, que serían asignados a
tratamiento con betabloqueantes o placebo desde una semana antes del recam-
bio valvular quirúrgico hasta 30 días después de la cirugía, en el que buscaríamos
diferencias en el desarrollo de FA en relación a la función de la aurícula izquierda.

interesante.
Os recomendamos un trabajo de Park y colaboradores que demostró que el strain lon-

gitudinal global del ventrículo izquierdo es superior a la fracción de eyección para pre-
decir la mortalidad a 5 años en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Este es un
estudio centrado en el ventrículo izquierdo en vez de la aurícula, pero creemos que
respalda nuestra opinión de que debemos avanzar en nuestra comprensión de la me-
cánica cardiaca y desarrollar formas mejores y más precisas de evaluar la función car-
diaca, con el objetivo final de mejorar el pronóstico de los pacientes.
REC Finalmente, ¿qué nos recomiendan para desconectar y relajarnos?
Dra. Mancio: Meditación.
Dr. Pessoa-Amorim: Prescribiría una dosis semanal de partidos de fútbol con los
amigos.

Referencia
Alteración del strain auricular izquierdo como predictor de fibrilación auricular de

nuevo comienzo tras recambio valvular aórtico, independientemente del tamaño
de la aurícula izquierda
Lectura recomendada
Global Longitudinal Strain to Predict Mortality in Patients With Acute Heart Failure.
Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients
Blog REC
El strain de la aurícula izquierda predice la aparición de FA tras recambio aórtico

Respiración agónica en la parada
cardiaca extrahospitalaria
Dr. Elvis Amao Ruiz
10 de agosto de 2018
Categoría
El objetivo del estudio fue valorar la relación de la respiración agónica (gasping)

durante la parada cardiaca extrahospitalaria y la supervivencia a 1 año con resul-
tado neurológico favorable.
Se obtuvieron los datos de forma prospectiva de la incidencia de respiración agó-

nica de un ensayo clínico aleatorizado sobre la parada cardiaca extrahospitalaria,
realizado con fondos del sistema nacional de salud de los Estados Unidos entre
agosto de 2007 y julio de 2009.
La asociación entre la respiración agónica y la supervivencia a 1 año con buena

respuesta neurológica definida como categoría de rendimiento cerebral (cerebral
performance category [CPC]) ≤ 2, fue estimada utilizando la regresión logística va-
riable. La tasa al año de supervivencia con buen pronóstico neurológico fue de
5,4% (98/1.827). En aquellas paradas con respiración agónica fue de 20% (36/177)
y en las que no expresaron respiración agónica fue de 3,7% (61/1.643). En el análi-
sis multivariable se evidenció que la supervivencia a 1 año con buen pronóstico
neurológico (CPC ≤ 2) se asociaba a ser joven (odds ratio [OR] 0,56; intervalo de con-
fianza [IC] 95%: 0,43-0,76), la presencia de respiración agónica (OR 3,94; IC 95%:
2,09-7,94), ritmo desfibrilable (OR 16,5; IC 95%: 7,4-36,81), dosis bajas de adrenalina
(OR 0,47; IC 95%: 0,25-0,87), edema pulmonar (OR 3,41; IC 95%: 1,53-7,6 ) y menor
tiempo de reanimación (OR 0,31; IC 95%: 0,19-0,51). La respiración agónica asocia-
da a ritmo desfibrilable presentaba un OR 57 veces mayor (IC 95%: 23,49-136,92)
comparada con aquellas paradas sin respiración agónica y sin ritmo desfibrilable.
870
En conclusión, la presencia de respiración agónica durante la parada cardiaca extrahos-
pitalaria se asocia a un incremento de la supervivencia a 1 año con buen pronóstico neu-
rológico (CPC ≤ 2). Este hallazgo nos indica que no se debe terminar la reanimación en
aquellas personas con respiración agónica y que es necesario de detectar, monitorizar
y grabar la presencia de respiración agónica en los futuros registros y ensayos clínicos.
Comentario
La parada cardiaca extrahospitalaria es un desafío para la salud pública, a pesar

del refuerzo de los servicios de urgencias, la formación del personal y la amplia
distribución de los desfibriladores, la supervivencia de la parada cardiaca sigue
siendo pobre. La reanimación precoz, sobre todo en el contexto de la presencia
de un ritmo desfibrilable, conlleva un buen pronóstico. Se ha evidenciado que la
presencia de respiración agónica es frecuente después de la parada cardiaca y en
las primeras etapas de la parada se parece a la respiración normal, lo que puede
llevar a demoras en el inicio de la reanimación.
Muchas veces no reconocida o mal interpretada, la respiración agónica es tan

fundamental como la respiración. Tiene numerosos efectos fisiológicos como el
intercambio de gases, disminución de la presión de la aurícula derecha, favorece
la precarga, disminuye la presión intracraneal y favorece la presión de perfusión
cerebral, coronaria y aórtica. Ante todos estos beneficios, el inicio de la respiración
agónica se ha ligado a nivel del oxígeno en el tallo cerebral, estimulación de los
barorreceptores y quimiorreceptores arteriales que lleva a una repentina dismi-
nución de la presión arterial y a un equilibrio ácido-base. De forma opuesta, la
restauración de los niveles de oxígeno en el tallo cerebral con la reanimación car-
diopulmonar refuerza la presencia de la respiración agónica.
El conocimiento insuficiente de la respiración agónica puede llevar a una falta de

atención a este marcador natural durante la parada cardiaca. Además, la relación
entre la respiración agónica y el buen pronóstico neurológico a largo plazo no se
conoce. Por esta razón, los autores realizan una evaluación retrospectiva de los
datos obtenido de forma prospectiva en el ensayo clínico, que compara la reali-
zación de la reanimación cardiopulmonar clásica con la reanimación basada en la
compresión-descompresión activa con aumento de la presión intratorácica nega-
tiva durante la parada cardiaca extrahospitalaria.
El ensayo clínico se realizó en 47 servicios de emergencia de siete comunidades de los

Estados Unidos. El objetivo primario era encontrar la asociación independiente entre

la presencia de la respiración agónica y la supervivencia a 1 año con buena función neu-
rológica. El objetivo secundario era buscar el potencial valor pronóstico a largo plazo
de la combinación de los dos marcadores naturales: la respiración agónica y la taqui-
cardia ventricular/fibrilación ventricular. Se incluyeron las paradas cardiacas extrahos-
pitalarias de origen no cardiológico y no traumáticas.
Este es el primer estudio que demuestra que la presencia de respiración agónica

se asocia a supervivencia mayor de 1 año con buena función neurológica de forma
independiente a la presencia de arritmias ventriculares.
Ewy y Amstrong publican un editorial sobre el artículo en el que elogian a los au-
tores por sus hallazgos, que apuntan a que la respiración agónica es un marcador
natural de actividad del tallo cerebral y se relaciona con mayor supervivencia y
buena función neurológica, y resaltan que estos resultados se observan en un mo-
delo animal, añadiendo que en este modelo, el número de respiraciones agónicas
va decreciendo a medida que se prolonga la parada cardiaca.
En estudio tiene las siguientes limitaciones: es observacional, no hay datos sobre

el tiempo que tarda en recuperar la consciencia tras la presencia del gasping, la
presencia de la respiración es menor que en otros estudios y se pudo haber in-
fraestimado la asociación encontrada. Por último, queda la duda de si sería perju-
dicial suprimir la respiración agónica.
En conclusión, los autores establecen que la presencia de respiración agónica du-

rante la parada cardiaca sería un marcador natural de supervivencia a 1 año con
buena función neurológica, que asociada a la presencia de arritmias ventriculares,
predice mayor supervivencia con buen pronóstico neurológico. Ante estos hallaz-
gos, no se debería limitar la reanimación cuando se evidencia presencia de respi-
ración agónica y tampoco se debería inhibir. Además, se debería tomar en cuenta
la presencia de la respiración agónica antes y durante la parada en los registros,
con el fin de poder realizar más estudios.
Referencia
Long-Term Prognostic Value of Gasping During Out-of-Hospital Cardiac Arrest

Respiración agónica en la parada cardiaca extrahospitalaria

Fibrilación auricular, lesión de órgano
diana en la hipertensión arterial
M.ª Lourdes Vicent Alaminos
Categoría
El objetivo de este estudio fue determinar si el control ambulatorio de la presión

arterial (PA) era un factor de riesgo potencialmente modificable para el desarrollo
de fibrilación auricular (FA), en la población europea.
Para ello, se recogieron los registros de PA en 3.965 individuos que se reclutaron

de manera aleatoria de la población general, en cinco países europeos. De estos
participantes, 2.776 (70,2%) se sometieron a una monitorización ambulatoria y
continua de PA. La mediana de seguimiento fue de 14 años. Se definió como “car-
ga de presión sistólica” el porcentaje de lecturas por encima de 135 mmHg. La in-
cidencia de FA se determinó a partir de los electrocardiogramas (ECG) obtenidos
basalmente y durante el seguimiento, y también de los registros realizados por los
médicos de cabecera o centros hospitalarios.
Globalmente, en un seguimiento de 58.810 personas-año, 143 participantes expe-

rimentaron FA de reciente comienzo. En un modelo de regresión de Cox ajustado,
cada desviación estándar de aumento sobre los valores diurnos y nocturnos de las
cifras de PA sistólica se asoció a un 27% (p = 0,0056), 22% (p = 0,023) y 20% (p =
0,029) de aumento en el riesgo de FA, respectivamente.
La medición tradicional (no monitorización de 24 horas) de la PA sistólica se asoció

de manera límite con el riesgo de FA (18%, p = 0,06). En comparación con el riesgo
poblacional promedio, los participantes en el cuartil inferior de la “carga de pre-
sión sistólica” durante el día (< 3%) tuvieron un 51% (p = 0,0038) menos de riesgo
873
de FA incidente, mientras que en el cuartil superior (> 38%), el riesgo fue un 46%
mayor (p = 0,0094).
Los autores concluyen que la presión sistólica en la monitorización de 24 horas

fue un predictor significativo de riesgo de FA en este estudio de cohortes de base
poblacional. Además, los participantes con una “carga de presión sistólica” > 38%
tenían significativamente incrementado el riesgo de FA.
Comentario
La FA es la arritmia más habitual en la población general, y su frecuencia au-

menta con el envejecimiento. En el editorial que acompaña a este artículo, el
doctor Wachtell señala que la hipertensión arterial es el factor de riesgo de FA
más conocido, debido a una sobrecarga crónica de presión que produce un efec-
to de remodelado sobre los miocitos auriculares.
Los autores de este trabajo se plantearon la hipótesis de que las cifras de PA am-
bulatoria fueran un factor de riesgo modificable en el desarrollo de FA incidente.
Para ello, realizaron un estudio de cohortes en el que se incluyeron participantes
de cinco países europeos, recogiendo información detallada sobre sus factores de
riesgo cardiovascular y otros predisponentes de FA. La mayor parte de los partici-
pantes eran normotensos. La metodología empleada incluía la medición ambula-
toria continua en 24 horas de PA (Holter de PA). Para determinar la importancia de
la PA sistólica durante el día para predecir la incidencia de FA, se definió la “carga
de PA sistólica” como el porcentaje de lecturas de la PA por encima de 135 mmHg.
Por ejemplo, si un paciente tiene 20 mediciones de PA durante el día, de las cuales
10 tomas sobrepasan 135 mmHg, la carga de PA sistólica del paciente es del 50%.
La carga de PA sistólica de más del 38% se asoció con un aumento significativo

del riesgo de FA. Una toma única de PA no proporciona necesariamente una in-
formación completa en relación con la probabilidad de desarrollar la arritmia.
Los participantes con una carga de PA sistólica alta (> 38%) eran mayores, tenían
más probabilidades de ser hombres y una mayor prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular, incluida la enfermedad cardiovascular previa, diabetes mellitus,
mayor índice de masa corporal (IMC) y colesterol total.
En general, la FA podría considerarse como una de las manifestaciones del daño

hipertensivo a órganos diana. De hecho, la presencia de hipertensión incontrolada

identificada por la monitorización de la PA ambulatoria conduce a un mayor daño
cardiaco, como la hipertrofia ventricular izquierda, la disfunción diastólica y la dila-
tación auricular. Un metaanálisis reciente de 14 estudios en 2.485 sujetos mostró una
mejor correlación de la masa del ventrículo izquierdo medida por ecocardiografía con
la PA sistólica durante 24 horas, en comparación con su correlación con la medición
aislada de PA sistólica en la consulta. Teniendo en cuenta que la monitorización ambu-
latoria de PA se asocia con lesión de órgano diana en la hipertensión, es posible que la
inclusión de la “carga de PA sistólica” mejore la estratificación del riesgo de FA.
Este estudio debe interpretarse en el contexto de sus limitaciones. En primer lu-

gar, solo se incluyeron participantes europeos, y podrían no ser representativos
de otras poblaciones no europeas. Además, debido a la baja potencia estadística,
no se realizó un análisis de sensibilidad estratificando por grupos de edad, parti-
cularmente en los participantes mayores de 65 años, en quienes se recomienda
la detección de FA. No excluimos el efecto de diversos tipos de diversos fármacos
antihipertensivos a lo largo del tiempo, que pueden modular el desarrollo de FA.
El diagnóstico de FA se basó principalmente en los registros médicos y, en parte,
en las grabaciones de ECG durante las visitas de seguimiento regulares. Sin em-
bargo, no se realizó una monitorización sistemática de ECG a lo largo del tiempo.
Como conclusión final, podemos decir que este trabajo demuestra que la FA es
una lesión de órgano diana, y que su aparición en pacientes con PA normal o
normal-alta indica la presencia de un estado hemodinámico desfavorable, con
sobrecarga de presión de las cavidades cardiacas, debiendo considerarse iniciar
tratamiento farmacológico de la PA.
Referencia
Ambulatory blood pressure and long-term risk for atrial fibrillation
Fibrilación auricular, lesión de órgano diana en la hipertensión arterial

Nuevo abordaje mínimamente invasivo:

micromarcapasos en el saco pericárdico
Categoría
La implantación de un marcapasos requiere de un procedimiento invasivo no

exento de complicaciones, con frecuencia relacionadas con los electrodos a largo
plazo. Por eso, en los últimos años, se está investigando activamente en diferen-
tes sistemas de marcapasos sin cables.
Basándose en un desarrollo previo de un micro-marcapasos para empleo en fetos

humanos, que consiste en un sistema de estimulación integrado, monocameral,
para implantación percutánea en el pecho fetal sin necesidad de cirugía uterina
abierta, desarrollan un sistema y técnica similar para su implante en pacientes pe-
diátricos y adultos. El marcapasos fetal consiste en un dispositivo cilíndrico de 3,2
mm de diámetro y 2,4 cm de longitud. Dada la posibilidad de tamaños mayores
en población pediátrica y adultos, conjuntamente con la intención de prolongar
al máximo la duración de la batería e incluir una circuitería más compleja, para el
presente estudio emplean un dispositivo cilíndrico de mayor tamaño que podría
implantarse a través de una vaina de 18F.
Así, para analizar la factibilidad del implante emplean un modelo de prueba (cilindro
de 5,2 mm de diámetro y 2 cm de longitud) y, en el último experimento, un micro-mar-
capasos funcionante encapsulado (5 mm de diámetro y 2,4 cm de longitud). El mi-
cro-marcapasos está formado por un electrodo articulado que permite implantar la
876
hélice perpendicular a la superficie miocárdica, con el resto del sistema apoyado en
paralelo al epicardio tras el implante (micro-marcapasos y minielectrodo flexible, que
actúa como una bisagra entre el cuerpo del marcapasos y el electrodo en forma de
sacacorchos). El diseño incluye también la posibilidad de recargar la batería del dispo-
sitivo a través de un anillo externo de recarga. Durante la implantación a través de la
vaina pericárdica, todo el conjunto se mantiene alojado dentro de una funda plástica
que mantiene la hélice del electrodo de forma coaxial al marcapasos hasta su fijación
en el miocardio. Una vez liberado, el gozne retorna a su posición pasiva (90º), permi-
tiendo la libre orientación del micromarcapasos, minimizando así las fuerzas mecá-
nicas sobre todo el sistema de cara a mejorar su viabilidad a largo plazo. La vaina de
implantación se inserta directamente en el saco pericárdico por abordaje subxifoideo
(de forma análoga a la técnica empleada para la ablación epicárdica) y el sistema de
estimulación puede alojarse de forma completa en el saco pericárdico. Se elimina así
la necesidad de toracotomía, los riesgos potenciales asociados a sistemas transveno-
sos y las complicaciones, sobre todo a largo plazo, asociadas a los electrodos.
El presente trabajo experimental muestra los resultados de implantación en seis

cerdos por abordaje subxifoideo al espacio pericárdico (buscando el adecuado de-
sarrollo del método de implantación y el hardware en los primeros cinco casos, con
un implante de un marcapasos completamente funcional en el sexto). El desarrollo
incluye una vaina específicamente diseñada para permitir su estabilidad en el saco
pericárdico (mediante unos lazos retráctiles que impiden, durante el implante, que
la vaina se retraiga fuera del saco pericárdico) y el posicionamiento del dispositi-
vo perpendicular a la superficie epicárdica. En los últimos tres animales emplean
también una cámara en miniatura a través de la vaina, que permite la visualización
del lugar de implantación previo al mismo, evitando las coronarias. Una vez que la
vaina se encuentra en posición se avanza dentro de ella el manguito que contiene
el micro-marcapasos, el mini-electrodo flexible y la hélice de fijación activa, hasta
contactar con la superficie epicárdica. El electrodo se fija mediante rotación hora-
ria y se retira el manguito y la vaina, dejando el micro-marcapasos en posición. Los
animales fueron sacrificados tras un tiempo de 27-56 días, sin evidencia de fractura
del sistema en ningún caso. En el único dispositivo funcional logran captura mio-
cárdica durante 3 días, con pérdida intermitente a partir del tercer día y completa a
partir del quinto día (ya anticipada por los autores a partir de experimentos previos
de la capacidad de carga de la célula de litio). En este animal realizan un intento de
recarga del dispositivo el día del explante (día 28), logrando suficiente voltaje en la
célula del marcapasos para generar artefactos de estimulación pero sin lograr cap-
tura miocárdica, que atribuyen a la mínima recarga del sistema conjuntamente con
la inflamación/fibrosis generada alrededor del electrodo.

Durante la discusión los autores enfatizan las cuatro mayores ventajas del siste-
ma presentado: 1) eliminación de incisiones quirúrgicas, 2) ausencia de material
endovenoso 3) dispositivo en proximidad al electrodo, evitando atravesar planos
tisulares que puedan afectar la integridad del cable a largo plazo y 4) posibilidad
de estimular el ventrículo izquierdo.
Los autores concluyen que la posibilidad de implantar un marcapasos sin necesidad

de acceso vascular podría ser una opción especialmente interesante en pacientes
carentes de acceso, niños en proceso de crecimiento o pacientes con cardiopatías
congénitas, sin necesidad de una exposición quirúrgica del corazón vía toracotomía
ni del empleo de electrodos y sus potenciales problemas a largo plazo.
Es evidente que se trata de un trabajo pionero y con múltiples limitaciones antes

de que este tipo de tecnología pueda llevarse a nuestra práctica diaria. Si bien el
abordaje no es complejo para médicos que realicen ablación epicárdica, la ade-
cuada captura miocárdica con umbrales lo más bajos posibles requiere, sin duda,
de un entrenamiento específico. La duración de la batería del dispositivo y su sis-
tema de recarga tienen que implementarse, la reacción fibrosa pericárdica puede
ser un problema potencial (tanto para umbrales estables como para la posibilidad
de explantar el dispositivo en caso de infección o implantar uno nuevo en caso
necesario en el futuro) y el sistema solo permitiría la estimulación monocameral.
Sin embargo, como toda terapia pionera, estamos ante los primeros pasos de lo
que, en un futuro, solventando los problemas descritos y los que seguro aparece-
rán durante su investigación y desarrollo, podría llegar a convertirse en una forma
completamente novedosa de lograr estimulación miocárdica sin acceso endove-
noso y sin necesidad de electrodos.
Referencia
Minimally Invasive Implantation of a Micropacemaker Into the Pericardial Space
Nuevo abordaje mínimamente invasivo: micromarcapasos en el saco pericárdico

Blog REC
Asociación de los factores de riesgo y

estilos de vida con la rigidez arterial
Dr. Marc Elosua Bayés
Categoría
Estudio transversal realizado en la provincia de Girona en una gran cohorte de

2.613 pacientes en los que se midió el índice vascular corazón-tobillo (cardio-ankle
vascular index [CAVI]), y se valoró el estilo de vida y la presencia de factores de ries-
go cardiovascular.
La prevalencia de un valor de CAVI ≥ 9, que es un valor alto e indica arteriosclerosis

avanzada, fue mayor en varones que en mujeres y aumentó significativamente
con el riesgo coronario: del 21,1 y el 24,8%, respectivamente, en el grupo con bajo
riesgo al 76,7 y el 61,9% en el de alto riesgo.
El CAVI aumentó con la edad en ambos sexos y resultó superior en varones. En va-
rones el CAVI ≥ 9 mostró correlación positiva con la hipertensión y la diabetes y co-
rrelación negativa con el índice de masa corporal y la actividad física. En mujeres,
el CAVI elevado tuvo correlación positiva con hipertensión e hipercolesterolemia
y correlación negativa con el índice de masa corporal.
Los datos sugieren que el CAVI aumenta con la edad, es mayor en varones que en
mujeres y se asocia con los factores de riesgo clásicos y con el riesgo coronario.
Podría ser un buen biomarcador predictivo, aunque hacen falta estudios que eva-
lúen su papel en la estratificación del riesgo cardiovascular.
879
Para saber más
guiendo el enlace “Asociación de los factores de riesgo cardiovascular y estilos de vida
clásicos con el índice vascular corazón-tobillo en población general mediterránea”.
Encuentro con el autor: Marc Elosua Bayés
La prevención de las enfermedades cardiovasculares es muy importante hoy en

día en una población donde cada vez hay más individuos de edad avanzada. Los
recursos que tenemos para predecir eventos cardiovasculares son de gran utili-
dad, pero aún hay muchos individuos clasificados como de riesgo intermedio de
los que no sabemos si se beneficiarían de un tratamiento directo. Por este motivo,
se buscan biomarcadores que puedan ayudar a detectar los individuos que se be-
neficiarían de un tratamiento.
La rigidez arterial es un indicador de arteriosclerosis y nos puede dar valiosa in-

formación del estado de las arterias. El CAVI es un método reciente que permite
la valoración de la rigidez independientemente la presión arterial en el momento
de la prueba y de relativa sencillez en su implementación. Creemos que el CAVI
podría ser de gran utilidad en atención primaria a la hora de realizar un primer
cribado e identificar qué pacientes pueden requerir mayor atención.
El principal resultado de este estudio es que la prevalencia de rigidez arterial pa-

tológica entendida como un CAVI ≥ 9 en esta población general es muy elevada,
46,8% en hombres y 36% de las mujeres. Además, los factores de riesgo clásicos
están asociados con una mayor prevalencia de CAVI patológico.
La prevalencia de signos de arteriosclerosis subclínica en la población general re-

fuerza la relevancia de la prevención cardiovascular en todas las etapas de la vida.

El reclutamiento siempre es una tarea logística complicada en estudios con una

cohorte tan grande. Por suerte, en el REGICOR contamos con una amplia expe-
riencia en la realización de este tipo de estudios siguiendo una metodología es-
tandarizada y validada que facilita el reclutamiento.
El resultado más inesperado fue la asociación protectora del índice de masa cor-
poral con tener un CAVI patológico tanto en hombres como en mujeres. La expli-
cación que le damos es que el perímetro de la cintura y la grasa visceral están más
asociados con la rigidez vascular que la grasa periférica.
El hecho de que el dispositivo VaSera, que es el aparato con el que medimos el

CAVI, nos llegase después del inicio del reclutamiento de la cohorte nos impidió
que pudiéramos medir el CAVI a todos los participantes. Esta limitación será espe-
cialmente relevante cuando hagamos el siguiente seguimiento donde no tendre-
mos medidas basales para la mitad de la cohorte.
resultados?
Como hemos mencionado anteriormente, nos gustaría tener datos de seguimien-

to de CAVI en el tiempo para poder realizar un estudio longitudinal y determinar
si hay asociación entre eventos cardiovasculares y el CAVI.

interesante.
Os dejo en la sección de lecturas recomendadas una revisión muy interesante so-

bre un aspecto poco conocido de la arteriosclerosis: la posibilidad de que la flora
bacteriana intestinal, lo que se conoce como el microbioma, también pueda ser
un factor de riesgo vascular.

Hacer deporte y pasar tiempo de calidad con la familia, sin duda.
Referencia
Asociación de los factores de riesgo cardiovascular y estilos de vida clásicos con el

índice vascular corazón-tobillo en población general mediterránea
Lectura recomendada
The Microbiome and Risk for Atherosclerosis
Blog REC
Asociación de los factores de riesgo y estilos de vida con la rigidez arterial

Localizar el origen de las TV con
el ECG en dos simples pasos: apto no
solo para electrofisiólogos
Dra. Beatriz Jáuregui Garrido
Categoría
Este estudio analiza la morfología del complejo QRS en el electrocardiograma

(ECG) para desarrollar un algoritmo de predicción del origen de las taquicardias
ventriculares (TV).
La taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS) asociada a la cardiopa-

tía estructural constituye un paradigma de ritmo reentrante estable, necesitando
cuatro componentes básicos para su mantenimiento: 1) istmo protegido (oculto
en el ECG) entre dos zonas de bloqueo anatómico (cicatriz/fibrosis o estructura
anatómica) o funcional, 2) entrada al istmo, 3) salida del istmo y 4) loop externo
que conecta los extremos del istmo, determina la secuencia de despolarización
del miocardio sano y, por tanto, la morfología del QRS en el ECG. La identificación
de las características del QRS en el ECG de la TV permite identificar el lugar de
salida del istmo protegido y planificar una ablación que, aunque vaya dirigida a
eliminar todo el sustrato arrítmico, debe garantizar la eliminación de la TV clínica.
Esto se puede conseguir de forma rápida y eficaz aplicando focalmente radiofre-
cuencia justo en la salida del istmo.
En este estudio se pretende validar un algoritmo ECG simple que permita identifi-
car el segmento de origen (salida del istmo) de las TV relacionadas con cardiopatía
estructural según el modelo actual estándar para imagen cardiaca de 17 segmen-
tos de la American Heart Association (AHA). Se analizaron 149 morfologías de TV
883
de 108 pacientes consecutivos con cardiopatía estructural (71% isquémicos) remi-
tidos para ablación, excluyéndose los casos de TV idiopática o de miocardiopatía
arritmogénica del ventrículo derecho. Para identificar el origen de las TV, se reali-
zaron dos pasos electrocardiográficos:
1. Identificar la derivación de miembros (I, II, III, aVR, aVL, aVF) con el QRS de mayor
amplitud (positiva o negativa). Con este sencillo comienzo ya se puede identifi-
car un grupo diana de cinco o seis segmentos del modelo AHA (dos basales, dos
medios y uno o dos apicales). En el caso de las derivaciones I, II y III, que marcan
la divisoria entre grupos de segmentos, a continuación se identifica el siguiente
QRS de mayor amplitud entre las derivaciones adyacentes [p. ej. entre aVL(+) y
aVR(-) si I(+) es el mayor; entre aVL(+) y aVF(-) si III(-) es el mayor, etc.]. Con este
paso podemos identificar un grupo diana de tres segmentos AHA (uno basal,
uno medio y uno apical).
2. Identificar la polaridad del QRS en V3/V4: de los tres segmentos diana, dis-
cerniremos cuál identifica la salida de la TV mirando la polaridad de V3/V4. Si
V3 y V4 son (+), la salida de la TV es del segmento basal; si son (+/-) o (-/+), será
medioventricular; si son ambas (-), la salida estará localizada a nivel apical.
El segmento de origen identificado por el algoritmo coincidió con el segmento real

(por mapeo electroanatómico) en 122 TV (82%). En 21 de las 27 TV (77,8%) donde el
algoritmo no coincidía, el segmento real de origen resultó estar adyacente al sugeri-
do. No hubo diferencias en cuanto a exactitud del algoritmo según el tipo de cardio-
patía estructural, ni tampoco respecto al origen endocárdico o epicárdico de las TV.
Comentario
El uso del ECG de 12 derivaciones para localizar el origen de las TV tiene ya un re-
corrido en la literatura de casi 40 años, desde su primera descripción por Mark E.
Josephson en 1981. Sin embargo, los algoritmos de localización de las TV mediante
ECG que se han ido desarrollando han sido validados solo en cardiopatía isqué-
mica, y ninguno de ellos ha sido contrastado con sistemas modernos de mapeo
electroanatómico, que permiten identificar el origen real de las TV. Igualmente,
ningún algoritmo ha sido correlacionado anatómicamente de acuerdo al modelo
más ampliamente utilizado en todas las técnicas de imagen cardiaca, el de 17 seg-
mentos de la AHA. Tanto la resonancia magnética (RM) como el TAC son ya parte
del “armamento básico” del electrofisiólogo a la hora de guiar la ablación de las TV

integrando la imagen cardiaca en los sistemas de navegación, por lo que integrar
toda la información disponible bajo un mismo modelo anatómico simplifica el en-
tendimiento de esta patología.
Además, de estos resultados se desprende también una de las principales utili-

dades que plantea la utilización de este algoritmo: su aplicabilidad en contextos
críticos, por ejemplo, pacientes con TVMS incesante (tormenta arrítmica), lo que
permite realizar un procedimiento de ablación de muy corta duración, dirigido de
forma directa al lugar de salida del istmo de la TV.
Por último, los algoritmos de localización de las TV en el ECG disponibles hasta

ahora resultan complejos de utilizar y comprender para el cardiólogo no electro-
fisiólogo. Este algoritmo en dos sencillos pasos puede ser aplicado por cualquier
cardiólogo interesado, por lo que se recomienda echar un vistazo a las figuras del
artículo, tremendamente explicativas. Además, este algoritmo puede aplicarse
en pacientes no isquémicos, e independientemente de la sospecha de origen endo
o epicárdico de la TV.
En cuanto a las limitaciones, debido a la naturaleza retrospectiva del análisis y la

falta de una validación prospectiva y ciega, sería conveniente un estudio prospec-
tivo que corrobore estos resultados.
Referencia
A QRS Axis-Based Algorithm to Identify the Origin of Scar-Related Ventricular Ta-

chycardia in an American Heart Association 17-Segment Model
Localizar el origen de las TV con el ECG en dos simples pasos: apto no solo para
electrofisiólogos

Riesgo de enfermedad
cardiovascular en mujeres con hijos
con cardiopatías congénitas
20 agosto de 2018
Categoría
El objetivo del estudio fue determinar si la incidencia de trastornos cardiovascu-

lares era mayor para las mujeres que habían tenido recién nacidos con defectos
cardiacos congénitos.
El estudio cuenta con una cohorte de 1.084.251 mujeres que habían dado a luz en-
tre 1989 y 2013 en Quebec, Canadá. Se identificaron aquellas mujeres cuyos bebés
tenían defectos cardiacos y se clasificaron entre críticos, no críticos o inexistentes.
Del total de mujeres incluidas en el estudio, 1.516 presentaron defectos cardiacos
críticos y 14.884 con defectos cardiacos no críticos en la descendencia. Se cuan-
tificó la incidencia de hospitalizaciones por enfermedad cardiovascular, tras un
seguimiento que se extiende hasta 25 años después del embarazo. Los modelos se
ajustaron por edad, paridad, preeclampsia, comorbilidad, falta de acceso a mate-
rial adecuado y periodo de tiempo.
Las mujeres cuyos bebés tenían defectos cardiacos tenían una mayor incidencia ge-
neral de hospitalización cardiovascular. Hubo 3,38 hospitalizaciones cardiovascula-
res por cada 1.000 personas-años para las personas con defectos críticos (intervalo
de confianza [IC] 95%: 2,67-4,27), 3,19 para defectos no críticos (IC 95%: 2,96-3,45) y
2,42 para ningún defecto cardiaco (IC 95%: 2,39-2,44). En comparación con ningún
defecto cardiaco, las mujeres cuyos bebés tenían defectos críticos tenían una razón
de riesgo de 1,43 (IC 95%: 1,13-1,82) para cualquier hospitalización cardiovascular, y
886
las mujeres cuyos bebés tenían defectos no críticos tenían una razón de riesgo de
1,24 (IC 95%: 1,15-1,34), en modelos ajustados. Los riesgos de las causas específicas de
la hospitalización cardiovascular, incluidos el infarto de miocardio, la insuficiencia
cardiaca y otros trastornos ateroscleróticos, también fueron mayores para las ma-
dres de bebés con defectos cardiacos congénitos que sin defectos.
Comentario
Los resultados de este original estudio muestran que las mujeres cuyos bebés
tienen defectos congénitos cardiacos tienen un mayor riesgo de hospitalización
cardiovascular. Una mayor gravedad de la cardiopatía congénita se relacionó con
un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Dicha asociación, se mantuvo tras el
análisis ajustado por factores potencialmente confusores.
Llamativamente, la incidencia acumulada de hospitalización cardiovascular co-

menzó a divergir poco después del embarazo. Por ejemplo, para mujeres cuyos des-
cendientes tenía defectos cardiacos críticos, la incidencia de insuficiencia cardiaca,
infarto de miocardio y angioplastia coronaria aumentó más rápidamente después
de 10 años de seguimiento. En cuanto a aquellas con descendencia afecta de un de-
fecto no crítico, el aumento de las hospitalizaciones cardiovasculares fue general-
mente estable en el tiempo. En concreto, las mujeres cuyos bebés tenían defectos
críticos presentaban una mayor tendencia a la hospitalización por infarto de mio-
cardio; requerían una mediana de 7,2 años para alcanzar las 5 hospitalizaciones por
10.000, en comparación con 9,8 años en mujeres cuya descendencia no tenía defec-
tos cardiacos. Del mismo modo, las mujeres cuyos bebés tenían defectos cardiacos
críticos, no críticos, o no presentes, precisaron una mediana de 16,8, 15,2 y 22,0 años
respectivamente, para alcanzar los cinco paros cardiacos por 10.000.
Analizando los subtipos de cardiopatías congénitas, las mujeres cuyos bebés te-
nían tetralogía de Fallot aumentaba 1,49 veces el riesgo de hospitalización cardio-
vascular (IC 95%: 0,95-2,34) y las mujeres cuyos bebés tenían corazón izquierdo
hipoplásico tenían aumentado 2,24 veces el riesgo (IC 95%: 1,27-3,96) en compa-
ración con aquellos sin defectos cardiacos. Es de destacar que los riesgos también
fueron superiores para varios defectos no críticos. En comparación con la ausencia
de defecto cardiaco, las mujeres cuyos bebés tenían defectos de la arteria pulmo-
nar no crítica tenían aumentado 1,66 veces el riesgo de hospitalización cardio-
vascular (IC 95%: 1,27-2,17) y las mujeres cuyos bebés tenían aumentado defectos
heterotáxicos no críticos tenían 2,42 veces el riesgo (IC 95%: 1,15-5,08).

Si bien no se puede descartar la presencia de un componente genético, los auto-
res del estudio reconocen que debido a la falta de información demográfica com-
pleta, no se pudo ajustar la tasa de eventos a la presencia de factores de riesgo
cardiovascular como el estilo de vida, la nutrición o el tabaquismo, que podrían
mediar en la asociación hallada. Del mismo modo, es posible que la relación entre
defectos cardiacos congénitos y los eventos cardiovasculares maternos se rela-
cionen con factores psicosociales como el estrés inherente a la presencia de una
enfermedad importante en un hijo, pero se desconoce si existen otros factores
relacionados con un hipotético desequilibrio angiogénico que se ha evidenciado
en pacientes con defectos cardiacos.
En cualquier caso, los defectos cardiacos congénitos en la descendencia pueden

ser un marcador temprano de predisposición a la enfermedad cardiovascular. El
presente estudio presenta ciertas limitaciones propias de los análisis de natura-
leza retrospectiva, por lo que hacen falta nuevos estudios para confirmar los ha-
llazgos de este análisis y determinar si son precisas maniobras más intensivas de
cribado cardiovascular en esta cohorte de pacientes y extremar las medidas de
prevención cardiovascular.
Referencia
Long-Term Risk of Cardiovascular Disease in Women Who Have Had Infants With
Heart Defects
Bibliografía
1
Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, et al. TOPCAT Investigators.
Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J
Med 2014;370:1383-1392.
2
Shah AM, Shah SJ, Anand IS, Sweitzer NK, et al. TOPCAT Investigators. Cardiac
structure and function in heart failure with preserved ejection fraction:
baseline findings from the echocardiographic study of the Treatment of
Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist
trial. Circ Heart Fail 2014;7:104-115.
3
Cheng S, MD, McCabe EL, MS, Larson MG, ScD, Merz AA, et al. Reproducibility
of Speckle-Tracking Based Strain Measures of Left Ventricular Function in a
Community-Based Study. J Am Soc Echocardiogr. 2013 Nov;26(11):1258-1266.e2.

4
Risum N, Tayal B, Hansen TF, Bruun NE, et al. Identification of typical left
bundle branch block contraction by strain echocardiography is additive
to electrocardiography in prediction of long-term outcome after cardiac
resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2015;66:631-641.
5
Santos ABS, Kraigher-Krainer E, Bello N, Claggett B, et al. Left ventricular
dyssynchrony in patients with heart failure and preserved ejection fraction.
Eur Heart J 2014;35:42-47.
6
Pouleur AC, Knappe D, Shah AM, Uno H, et al. MADIT-CRT Investigators.
Relationship between improvement in left ventricular dyssynchrony and
contractile function and clinical outcome with cardiac resynchronization
therapy: the MADIT-CRT trial. Eur Heart J 2011;32:1720-1729.
7
Solomon SD, Foster E, Bourgoun M, Shah A, et al. MADIT-CRT Investigators.
Effect of cardiac resynchronization therapy on reverse remodeling and
relation to outcome: multicenter automatic defibrillator implantation trial:
cardiac resynchronization therapy. Circulation 2010;122:985-992.
8
Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, et al. MADIT-CRT Trial Investigators.
Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events.
N Engl J Med 2009;361:1329-1338.
Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres con hijos con cardiopatías

congénitas

¿SiGiLosamenTe llegaron para
quedarse? SGLT-2 y riesgo
cardiovascular
22 agosto de 2018
Categoría
Análisis del estudio CVD-REAL para determinar la asociación entre el inicio de

nuevos tratamientos con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2
(SGLT-2) y las tasas de insuficiencia cardiaca (IC) o muerte entre pacientes con pa-
tología cardiovascular previa y sin ella.
El CVD-REAL fue un estudio observacional, con más de 300.000 pacientes reclu-

tados en seis países, que demostró que el inicio de tratamiento con SGLT-2 se aso-
ciaba de forma significativa con menor riesgo de muerte y fallo cardiaco que con
otros antidiabéticos (AD). Sin embargo no quedó aclarado si estos beneficios se
mantenían en diabéticos tipo 2 sin enfermedad cardiovascular (ECV) establecida.
Por tanto, se desarrolló un subanálisis cuyo objetivo era evaluar si dichas asocia-
ciones beneficiosas variaban según la presencia o ausencia de patología cardio-
vascular manifiesta en el momento de iniciar la terapia.
Se incluyeron en el análisis los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de

los que se dispusiera de historial médico de al menos 1 año, quedando excluidos
aquellos con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) o gestacional. Todos debían haber
recibido prescripción de algún tipo de hipoglucemiante, bien SGLT-2 o cualquie-
ra de otro tipo, y no debían haber sido diagnosticados de ECV en el momento del
reclutamiento. Los endpoints primarios fueron el tiempo hasta la defunción o la
instauración de fallo cardiaco manifiesto.
890
En el grupo de los inhibidores, el 53% recibió canagliflozina, el 42% dapagliflozina
y el 5% empagliflozina. Resultó curiosa la evidente heterogeneidad en cuanto a la
distribución geográfica, siendo la primera predominantemente usada en EE. UU. (el
76%) mientras que la dapagliflozina lideró en Europa con un 92%. Aquellos que ini-
ciaban tratamiento con otros AD, fueron principalmente insulina (34%) seguida del
inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (IDPP4) y sulfonilureas con un 17 % cada una.
En el estudio de los datos globales del CVD-REAL se constató que un gran número
de los pacientes tratados con SGLT-2 no presentaban historia de ECV establecida.
En segundo lugar, se identificó una asociación de estos fármacos con menor ries-
go de muerte o IC independientemente de la presencia de alteraciones cardiovas-
culares previas, lo cual concuerda con los hallazgos observados en los estudios
anteriores (EMPA-REG y CANVAS). Los datos apuntan a que la población diabé-
tica en todo su espectro podría beneficiarse del uso de este grupo terapéutico, lo
cual es de especial interés dado que resulta un subgrupo poblacional en riesgo de
sufrir eventos cardiovasculares y patología isquémica. Todas estas bondades no
mostraron diferencias entre regiones geográficas ni entre los distintos agentes de
la familia terapéutica, quedando así confirmado el efecto de clase.
El riesgo relativo observado demostró que en el número de pacientes que es necesa-

rio tratar (NNT) para evitar nueva patología cardiovascular incidente en diabéticos
era menor en aquellos con ECV previa que quienes carecían de la misma al inicio del
tratamiento. Es decir, el mayor beneficio se manifestó en aquellos DM con patología
CV manifiesta, lo cual es coherente con el actual grupo objetivo de tratamiento.
En conclusión, en este subanálisis del estudio CVD-REAL de pacientes sin ECV trata-
dos con SGLT-2 se observó una menor incidencia de eventos tras el inicio de la tera-
pia. Estos hallazgos apuntan a que tal vez debería ser considerado para tratamiento
un espectro de pacientes con DM2 mucho más amplio que el actual. Dirigir la acción
no solo hacia aquellos con ECV manifiesta sino al resto en riesgo de desarrollarla.
Referencia
SGLT-2 Inhibitors and Cardiovascular Risk: An Analysis of CVD-REAL

¿SiGiLosamenTe llegaron para quedarse? SGLT-2 y riesgo cardiovascular

Marcapasos sin cables en pacientes

con infección previa de marcapasos
convencional
Categoría
Trabajo que describe la experiencia en un centro tanto en el implante como en el

seguimiento a largo plazo, con el uso de marcapasos sin cables en pacientes a los
que se ha explantado un sistema transvenoso convencional, tras haber desarrolla-
do una infección del mismo.
El número de pacientes que reciben cada año un marcapasos es creciente,

debido fundamentalmente a la mayor supervivencia general de la población.
Además, esta mayor supervivencia influye también en la población de pacien-
tes que son portadores de los mimos, lo que hace que el número de recambios
de dispositivos también sea creciente. Este último hecho, el recambio de dis-
positivos, es un factor que aumenta muy considerablemente el riesgo de infec-
ción de los sistemas de estimulación, aunque no es el único. Entre los factores
relacionados establecidos de riesgo de infección de marcapasos convenciona-
les, aunque también de todo tipo de dispositivos implantables transvenosos,
se encuentran la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, la enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC), el uso de corticoides, la historia previa de
infección de dispositivos implantados, la enfermedades oncológicas, la insu-
ficiencia cardiaca, la fiebre periprocedimiento de implante, la existencia de
892
hematomas posimplante, las revisiones quirúrgicas precoces del sistema por
cualquier motivo, la necesidad de estimulación temporal previa al implante y
la duración excesiva del implante.
Hoy en día está bien establecido en las guías de práctica clínica que el mejor abor-
daje del paciente con infección de un dispositivo, bien a nivel de bolsa del gene-
rador o bien por vegetaciones a nivel de los electrodos, es el explante completo
del sistema, acompañado de antibioterapia intravenosa mantenida un periodo no
bien especificado, pero suficiente como para la remisión de la infección del pacien-
te. Con esta estrategia se trata de minimizar al máximo el riesgo de presentar una
endocarditis o infección sistémica de resultado potencialmente fatal. El problema
es mayor aún en aquellos pacientes con infección del sistema pero que además
son dependientes de la estimulación, lo que obliga no solo a la extracción como
en el resto de pacientes con infección de dispositivo, sino a implantar un sistema
de estimulación temporal, que en muchas ocasiones obliga al reposo en cama ab-
soluto en unidades de agudos, con las complicaciones potenciales relacionadas, si
bien la posibilidad de implantar cables de fijación activa por vía yugular o subcla-
via conectados a un generador reesterilizado ayuda a mantener la movilidad del
paciente y su tratamiento en un entrono de hospitalización más convencional, con
los beneficios clínicos y económicos derivados.
El desarrollo de los marcapasos sin cables supone un cambio de paradigma en la for-

ma de tratar a los pacientes con indicación de estimulación permanente, y el hecho
de no tener electrodos o cables transvenosos y no necesitar una bolsa para el ge-
nerador, hace que, como se está demostrando en grandes registros multicéntricos
prospectivos en marcha, el riesgo de infección del dispositivo sea excepcional.
El trabajo de Beurskens y colaboradores, describe la experiencia del hospital Aca-

demic Medical Center de Amsterdam en el implante de marcapasos sin cables
tras infección previa de un sistema de marcapasos convencional. Se trata de un
análisis retrospectivo que incluye a 17 pacientes entre finales de 2013 y finales de
2017. La edad media era de 77 años, un 41% con historia previa de otra infección
de marcapasos, de los cuales siete pacientes eran portadores de marcapasos bi-
camerales, nueve monocamerales y uno un marcapasos biventricular. De los 17, 14
tuvieron una infección de la bolsa del generador, en siete limitada a esta y en los
otros siete con vegetaciones en electrodos confirmadas por ecocardiografía, y en
los tres restantes había afectación exclusiva de electrodos. En 10, los hemocultivos
fueron positivos mayoritariamente para estafilococo aureus. En todos los casos se
realizó explante de los sistemas completos sin incidencias significativas y se inició

terapia antibiótica intensiva. Nueve de ellos eran dependientes de estimulación,
por lo que se implantó un marcapasos temporal. Posteriormente se implantó un
marcapasos sin cable en los 17 pacientes (en seis de ellos un marcapasos Micra y
en 11 un Nanostim). Se siguió una estrategia precoz de implante (antes de 7 días
tras el explante) en seis de los 17 pacientes, de los cuales tres aún tenían evidencia
de infección sistémica, pero eran dependientes de estimulación, y una estrategia
diferida (más allá de una semana tras el explante y sin evidencias de infección ac-
tiva) en los restantes 11 pacientes.
Los implantes de los marcapasos sin cables se realizaron sin incidencias, con
adecuados parámetros de detección y estimulación, informándose sólo una
complicación vascular en un paciente, y la necesidad de extraer un marcapasos
Nanostim e implantarle un Micra por un problema de batería del primero. Tras un
seguimiento medio de 16 ± 12 meses, no se produjo ninguna infección posterior
en los pacientes, incluidos los siete con infecciones de marcapasos previas a la in-
fección que motivó el último explante, habiéndose seguido este subgrupo 20 ± 12
meses de media.
Con estos datos y a falta de estudios prospectivos aleatorizados que corroboren

estos hallazgos, los autores postulan que, esta estrategia de implantar un marca-
pasos sin cable en pacientes con una infección previa de marcapasos, y especial-
mente en aquellos con infecciones recurrentes, podría ser una estrategia viable
con buenos resultados clínicos. La llegada futura de marcapasos sin cables doble
cámara podría añadir mayores beneficios al no penalizar el hecho de implantar
un marcapasos monocameral en pacientes que previamente llevaban implanta-
do un bicameral, pese a que en la serie presentada los autores comentan que no
se registró ningún síndrome de marcapasos.
Referencia
Leadless Pacemaker Implantation After Explantation of Infected Conventional

Pacemaker Systems: A Viable Solution?
Marcapasos sin cables en pacientes con infección previa de marcapasos convencional

Blog REC
TFGe, eventos cardiovasculares y

mortalidad en mayores de 60 años
Dra. Betlem Salvador González
23 agosto 2018
Categoría
En este trabajo se hizo un estudio retrospectivo de cohortes con datos de 130.233

individuos de 60 años o más con una determinación de creatinina entre el 1 de
enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2011, y una estimación de la tasa de filtrado
glomerular (TFGe) según la fórmula de la Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration.
En este grupo, un 56,1% de los sujetos eran mujeres y la media de edad fue de
70 años. Un 13,5% de los pacientes tenía una TFGe < 60 (la mayoría entre 45-59).
Durante una mediana de seguimiento de 38,2 meses, 6.474 participantes falle-
cieron y 3.746 presentaron eventos cardiovasculares. El aumento de riesgo de
enfermedad cardiovascular en el grupo de 60-74 años de edad fue significativo
en la disminución leve (TFGe 45-59) y moderada (TFGe 30-44) del filtrado. Sin
embargo, en el grupo de ≥ 75 años el aumento de riesgo aparecía a menor TFGe,
y no era significativo para eventos cardiovasculares en la categoría más leve de
disminución de la TFGe (TFGe 45-59).
Los resultados indican que el riesgo de muerte y eventos vasculares aumenta con
la reducción del filtrado glomerular. En un filtrado glomerular estimado entre 45-
59 no se asocia con aumento del riesgo de muerte y eventos cardiovasculares.
895
Para saber más
logía siguiendo el enlace “Seguimiento a largo plazo de pacientes con estenosis
aórtica grave tratados con prótesis autoexpandible”.
Encuentro con la autora: Betlem Salvador González
El descenso de la tasa de filtrado glomerular (TFGe) es un factor de riesgo cardio-

vascular reconocido. La enfermedad cardiovascular es la complicación más fre-
cuente en los individuos con descenso de la TFGe, incluso más que la evolución a
enfermedad renal terminal. Por ello, las guías clínicas consideran estos individuos
como de alto o muy alto riesgo, y recomiendan un manejo agresivo del riesgo, en
algunos casos similar a la enfermedad coronaria establecida.
Sin embargo, se dispone de pocos estudios realizados en zonas de baja incidencia

de enfermedad coronaria como la nuestra. Nos interesaba especialmente evaluar
el riesgo asociado a la disminución leve de la TFGe (45-59 ml/min/1,73 m2), que repre-
sentan el mayor número de individuos con descenso de TFGe atendidos en atención
primaria. Otro aspecto importante era el efecto de la edad, ya que existe debate so-
bre el significado clínico de esta disminución en los individuos de mayor edad.
La disminución de la TFGe < 60 es muy prevalente en individuos de edad > 60 años

en atención primaria, con una clara progresión con la edad: uno de cada 16 indivi-
duos en el grupo de 60-74 años y uno de cada tres en edades ≥ 75 años de los cuales
tres cuartas partes presentaron descensos leves de la TFGe.
Observamos un aumento progresivo de riesgo cardiovascular y de mortalidad por

todas las causas asociado al descenso de TFGe. El aumento de riesgo de enfer-
medad cardiovascular en el grupo de 60-74 años de edad fue significativo en la
disminución leve (TFGe 45-59) y moderada (TFGe 30-44) del filtrado. Sin embargo,
en el grupo de edad ≥ 75 años el aumento de riesgo aparecía a menor TFGe, y no
era significativo para eventos cardiovasculares en la categoría más leve de dismi-
nución del TFGe (TFGe 45-59).

Estos resultados sugieren que los individuos edad ≥ 75 años con descensos leves
de la TFGe, la más frecuente en atención primaria, no deberían ser considerados
como de mayor riesgo respecto a aquellos con TFGe > 60.
Por otra parte, el aumento de riesgo asociado a los descensos leves en individuos
60-74 años y a descensos moderados en los de mayor edad, no parece justificar
por sí solo la consideración como equivalente de riesgo coronario en nuestra área
de baja incidencia de enfermedad coronaria. En estos individuos debería realizar-
se una valoración global del riesgo cardiovascular.
Somos un grupo de investigación formado por profesionales de atención primaria

con perfil eminentemente asistencial, y la mayor dificultad fue y es compatibilizar
la clínica y la investigación.
La verdad es que los resultados se ajustaron bastante a nuestra hipótesis previa.
Está bien, hemos tenido oportunidad de aprender de los aciertos y de los errores.
resultados?
Seguimos trabajando en la línea del riesgo cardiovascular asociado al descenso de

la TFGe. Dada la alta prevalencia del de la disfunción renal en atención primaria,
el siguiente proyecto se centra en una calculadora de riesgo de desarrollar insu-
ficiencia renal terminal con el fin de focalizar la prevención en los individuos de
mayor riesgo.
Un buen libro.

Referencia
Tasa de filtrado glomerular estimada, eventos cardiovasculares y mortalidad por

grupos de edad en individuos de 60 o más años del sur de Europa
Blog REC
TFGe, eventos cardiovasculares y mortalidad en mayores de 60 años

Retrato de la unidad coronaria actual
Categoría
En los últimos años, el panorama de la atención a los pacientes ingresados en las

unidades de cuidados cardiológicos agudos (UCCA) ha sufrido cambios importan-
tes, con reorganización de su estructura.
El objetivo de este estudio fue caracterizar el perfil demográfico, diagnósticos

de ingreso y los resultados derivados de la atención de los pacientes que ingre-
san en estas unidades. Para ello se realizó un estudio prospectivo observacional,
con el objetivo de mejorar la atención y la calidad de la asistencia clínica en una
UCCA de un hospital de tercer nivel (Brigham and Women's Hospital, Boston,
Massachusetts, EE. UU.). De manera consecutiva se incluyó a todos los pacientes
que ingresaron en la UCCA de este centro entre el 1 de enero de 2015 hasta el 31
de diciembre de 2017 (n = 2.193).
La mediana de edad fue 65 años (el 43% tenía edad > 70 años) y el 44% de los
pacientes eran mujeres. Las comorbilidades no cardiovasculares eran frecuentes,
incluyendo la enfermedad renal crónica (27%), enfermedad pulmonar (22%) y el
cáncer activo (13%). Solo el 7% de los ingresos en la UCCA fueron por un síndro-
me coronario agudo como diagnóstico principal. Las principales causas de ingre-
so en la UCCA fueron shock/hipotensión (26%), parada cardiorrespiratoria (11%) y
arritmias primarias sin parada cardiaca (9%). La insuficiencia respiratoria fue una
causa primaria o secundaria para plantearse el ingreso en la unidad en el 17% de
pacientes. La mortalidad intrahospitalaria fue del 17,6%.
899
En una UCCA de un centro terciario y alta complejidad, los pacientes son ancianos,
y con una elevada frecuencia de comorbilidades no cardiovasculares. La atención
se ha desplazado del síndrome coronario agudo hacia el shock, los cuidados pos-
parada cardiaca, y otras afecciones no isquémicas, siendo la mortalidad elevada
en estos casos. Estos datos pueden ser útiles para planificar los cuidados necesa-
rios en los pacientes con afecciones cardiológicas críticas.
Comentario
Las unidades coronarias tradicionales surgieron en la década de 1960, y su obje-

tivo era mejorar la atención a los pacientes después de un síndrome coronario
agudo, haciendo un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado de las arrit-
mias posinfarto. En este contexto, Killip y Kimball objetivaron una reducción de la
mortalidad del 20% en estas unidades dirigidas por personal sanitario específica-
mente entrenado para tal fin. Desde entonces, con la expansión de las unidades
coronarias, estas han ido evolucionando hasta convertirse en unidades de cuida-
dos intensivos cardiológicos, que brindan atención crítica integral a pacientes con
afecciones o complicaciones cardiovasculares. De manera paralela, el enfoque de
estas unidades en el infarto agudo de miocardio ha disminuido sustancialmente.
El estudio que analizamos hoy se llevó a cabo en la UCCA de un hospital terciario,

de elevada complejidad. Esta unidad consta de 10 camas, y la mayor parte de los
ingresos procedían de urgencias (34%), aunque también se trasladaban pacientes
de otras plantas de hospitalización (26%), quirófanos o salas de hemodinámica/
electrofisiología para monitorización después de procedimientos (18%), e incluso
desde otros hospitales (22%). Casi la mitad de los pacientes tenían más de 70 años
de edad y el 20% eran octogenarios. El síndrome coronario agudo que había sido,
como hemos señalado, el motivo de surgimiento de estas unidades, se encuentra
actualmente en el séptimo lugar de los diagnósticos más habituales.
En algunos hospitales, los pacientes con síndrome coronario agudo no ingresan direc-
tamente en la UCCA, y los que lo hacen son aquellos con complicaciones o caracte-
rísticas de alto riesgo como inestabilidad hemodinámica, trastornos de conducción,
complicaciones de procedimientos o angor persistente. Entre los pacientes ingresados
encontramos un porcentaje elevado de ellos que recibieron terapias avanzadas o pro-
cedimientos invasivos. En más de la mitad se colocó un acceso venoso central o una vía
arterial, el 36% precisaron ventilación mecánica, casi la mitad recibieron soporte con
fármacos vasoactivos, y con terapia de depuración extrarrenal en el 7,6%.

La mediana de duración del ingreso en la UCCA fue de 2,9 días (en el 11% de más
de 10 días). Entre los diagnósticos de ingreso, los pacientes con una parada car-
diaca tuvieron la mayor tasa de mortalidad intrahospitalaria (41,9%). La segunda
tasa de mortalidad más alta se registró entre los pacientes con shock (31,7%). El
3% de pacientes fueron dados de alta a un centro de cuidados paliativos, el 38%
fueron trasladados a un centro de rehabilitación, o de larga estancia, y el resto fue
finalmente dado de alta a su domicilio.
Como limitación, cabe señalar que se trata de un estudio unicéntrico y que los re-
sultados podrían no ser generalizables a otras unidades. No obstante, es probable
que la tendencia sí sea común en el panorama de los cuidados críticos cardiológi-
cos y que las conclusiones del registro sean aplicables a otras unidades en centros
de tercer nivel. Finalmente, no disponemos una medida estandarizada de la gra-
vedad de los pacientes ingresados (como la puntuación APACHE).
Definir el perfil de los pacientes que ingresan en las UCCA es importante para pla-
nificar la atención y los recursos. La ventilación mecánica, la terapia de depuración
extrarenal, la infusión de vasopresores y otros procedimientos no cardiacos son
elementos esenciales en las unidades actuales. La plantilla de profesionales en-
cargada del cuidado de estos pacientes debe ser multidisciplinar.
Referencia
Prospective registry of cardiac critical illness in a modern tertiary care Cardiac In-
tensive Care Unit
Retrato de la unidad coronaria actual

Extrasistolia y arritmias
ventriculares en deportistas
27 agosto de 2018
Categoría
Estudio que evalúa la prevalencia, determinantes y sustratos subyacentes de las

arritmias ventriculares (AV) en deportistas jóvenes.
Las principales causas de eventos arrítmicos malignos y muerte súbita cardiaca

(MSC) en el deportista incluyen miocardiopatías que predisponen a la aparición
brusca de taquicardia ventricular (TV) sostenida o fibrilación ventricular durante
el ejercicio. Por ello, ante la presencia de complejos ventriculares ectópicos (CVP)
o AV en el electrocardiograma (ECG) de un deportista, nos planteamos la pregun-
ta de la existencia o no de una cardiopatía subyacente con riesgo de MSC. Esto
motiva que uno de los temas más debatidos en la cardiología deportiva sea deter-
minar si las AV representan un rasgo de los cambios adaptativos del ‘corazón del
atleta’ o, por el contrario, la presencia de una cardiopatía latente.
Este trabajo publicado en la revista Journal of the American Heart Association, fue

diseñado para comparar la carga de AV registrada por Holter-ECG ambulatorio
de 24 horas y 12 derivaciones en una cohorte de 288 deportistas aparentemente
sanos (≥ 6 horas de ejercicio por semana, que practicaban fútbol, voleibol, run-
ning, rugby, baloncesto, ciclismo, triatlón, natación, artes marciales, tenis y otros
deportes, excluyéndose disciplinas con baja demanda estática y dinámica, según
la clasificación de Mitchell) con un rango de edad entre los 16-35 años (mediana de
edad 21 años), con 144 individuos sedentarios emparejados por edad y sexo, para
evaluar la asociación entre AV y la intensidad, duración y tipo de entrenamiento.
Los atletas con > 10 CVP/hora aislados o ≥ 1 AV compleja (es decir, ≥ 1 dupla o pareja,
902
tripletes o TV no sostenida) se sometieron a un estudio de imagen para evaluar la
presencia de un sustrato miocárdico subyacente.
Los resultados mostraron que 28 deportistas (10%) y 13 personas sedentarias (11%)

más de 10 CVP o una o más AV complejas (p = 0,81). Los deportistas con más de 10
CVP aislados o una o más AV complejas eran (mediana de edad: 26 años frente
a 20 años, p = 0,008) pero no difirieron con respecto al tipo de deporte, horas de
entrenamiento y años de actividad en comparación con los deportistas restantes.
Todos los deportistas con más de 10 CVP aislados o una o más AV complejas tuvieron
un examen ecocardiográfico normal; 17 de ellos presentaron más de 500 CVP aisla-
dos, CVP inducidos por ejercicio y/o AV complejas, por lo que se les realizó resonan-
cia magnética cardiaca (RMC): tres deportistas con CVP con morfología de bloqueo
de rama derecha (BRD) mostraron realce tardío de gadolinio (LGE) no isquémico.
Este trabajo concluye que la prevalencia de más 10 CVP aislados o una o más AV
complejas en el Holter-ECG de 24 horas es baja, es similar entre deportistas jóve-
nes competitivos y sujetos sedentarios, no está relacionada con el tipo e intensi-
dad de deporte ni con los años de práctica deportiva.
Asimismo, resaltan que la presencia de un sustrato miocárdico subyacente de ries-

go de muerte súbita cardiaca fue poco frecuente y sugieren que la demostración
de CVP complejos o inducidos por el ejercicio con una característica morfológica de
BRD debería incluir la realización de una RMC para excluir una cicatriz miocárdica
oculta en ventrículo izquierdo. Los autores proponen que se use en deportistas un
Holter-ECG con configuración de 12 derivaciones e incluir una sesión de ejercicio.
Comentario
Hoy en día nadie pone en duda que el ECG es una prueba de detección básica y
fundamental para identificar las principales causas de muerte súbita cardiaca en
jóvenes deportistas, pero todos conocemos que hay enfermedades arritmogéni-
cas que pueden presentar un ECG normal. Estudios previos destacaron que las AV
durante el ejercicio en atletas de competición sin cardiopatía conocida son poco
frecuentes, suelen ser benignas y no se asocian a eventos adversos durante el se-
guimiento. Otros trabajos concluyeron que la presencia de frecuente extrasisto-
lia ventricular durante la fase de recuperación tras un esfuerzo físico es un mejor
predictor de un riesgo incrementado de muerte que la extrasistolia ventricular

frecuente que ocurre solamente durante el ejercicio. Se trata de un tema de inte-
rés, con numerosas publicaciones que destacan que las AV en corazones estructu-
ralmente normales son habitualmente monomórficas y tienen buen pronóstico.
Por ello, destacamos este trabajo realizado por un grupo puntero en cardiología
del deporte (Padua, Italia), al tratarse de uno de los temas que más dificultades
plantea en médicos que asiduamente valoran deportistas en sus consultas.
Antes de entrar a analizar este trabajo, debemos recordar brevemente cuáles son
las recomendaciones de las Guías AHA/ACC de 2015 para la práctica de deporte
de competición en relación con las AV (Task Force 9), en las que se destaca que
la presencia de cualquier AV debería ser evaluada con ECG, ecocardiografía y er-
gometría en la mayoría de casos antes de aprobar la práctica de cualquier activi-
dad deportiva (clase I, nivel de evidencia C), dejando otras pruebas diagnósticas
(Holter-ECG, RMC, estudio electrofisiológico) a situaciones especiales. Aquellos
deportistas con CVP aislados y formas complejas sin empeoramiento durante las
pruebas de esfuerzo y sin cardiopatía estructural pueden participar en todos los
deportes de competición (I, C). Ahora bien, si estos CVP aumentan en frecuencia
durante el ejercicio o tras prueba de esfuerzo, los deportistas deberían someterse
a una evaluación adicional antes de autorizar la participación en deportes de alta
intensidad. Si estas arritmias inducidas por el ejercicio producen síntomas (ma-
reos, síncope, fatiga o disnea) el deportista debe limitarse a deportes competiti-
vos por debajo del nivel en el que aumenta la frecuencia marcada o presenta los
síntomas mencionados (clase I; nivel de evidencia C).
Entrando de lleno en este estudio (que es especial porque utilizó un Holter-ECG con
un sistema de configuración de 12 derivaciones) subrayar que la prevalencia de CVP
aislados (< 10/día) fue significativamente mayor (p < 0,001) en deportistas que en
individuos sedentarios, aunque no se puede reafirmar que este hallazgo represente
una señal precoz de adaptación cardiaca al entrenamiento físico. Hay que desta-
car que todos los atletas con > 500 CVP/día tenían una característica morfológica
infundibular o fascicular, y que todos ellos tuvieron un estudio por imagen normal
(ecocardiografía y RMC). En cambio, 13 de los 16 deportistas con AV compleja (pare-
jas, tripletes o TV no sostenida) presentaron una morfológica del QRS distinta que
posiblemente esté asociada con una enfermedad subyacente.
Otro hallazgo interesante es que al comparar la carga de AV en el Holter-ECG, se apre-

cia que el porcentaje de deportistas jóvenes con mayor número de CVP aislados o AV
complejas fue bajo (10%), similar al de los jóvenes sedentarios. En la siguiente tabla se
compara la carga de AV en el Holter-ECG en atletas e individuos sedentarios (en %).

Deportistas Sedentarios
Variable Valor p
(n = 288) (n = 144)
No CVP 118 (41) 88 (61) < 0,001
CVP aislados entre 1-10 142 (49) 41 (28) < 0,001
CVP aislados entre 11-100 2 (1) 3 (2) 0,34
CVP aislados > 100 10 (3) 5 (3) 1,0
Duplas y tripletes 10 (3) 5 (3) 1,0
≥1 salva (≥ 4 CVP) 6 (2) 3 (2) 1,0

Asimismo, refleja que la presencia de estas AV no guarda relación con la intensi-

dad del entrenamiento físico, ni con los años de actividad deportiva, ni con el tipo
de deporte practicado (resistencia frente a no resistencia) y tampoco con el grado
de remodelado del ventrículo izquierdo, como lo demuestra la ecocardiografía.
Y al mismo tiempo, revela que aquellos deportistas, aparentemente sanos, con

presencia de CVP o AV con morfología de BRD y/o AV inducidas por el ejercicio,
mostraron un LGE en la RMC con una distribución no isquémica. Por ello, aunque
el examen ecocardiográfico no mostró ningún sustrato patológico, la RMC con
contraste desenmascaró un realce tardío no isquémico subyacente, lo que sugie-
re fibrosis miocárdica en un subconjunto de atletas aparentemente sanos con AV
inducidas por el ejercicio o con morfología de BRD.
A los deportistas con AV complejas y/o inducidas por el ejercicio, con presencia de
LGE en la RMC, se les inició tratamiento con betabloqueantes y se les recomendó
limitar la actividad deportiva. Después de un periodo de seguimiento de hasta 18
meses, no se registró ningún incidente.
Así pues, la presencia de AV en deportistas jóvenes no debe ser imputada única-

mente a los cambios adaptativos del “corazón de atleta”, sino que, al igual que en
la población general, deben interpretarse como un pequeño, pero posible, signo
de cardiopatía subyacente. Por ello, deberemos estudiar las características mor-
fológicas, la complejidad y la relación con el ejercicio de las AV, más que centrar-
nos meramente en el cálculo de CVP.
Por lo tanto, el riesgo de muerte súbita cardiaca durante la actividad deportiva y

las recomendaciones para la “elegibilidad” deportiva en atletas asintomáticos con

AV y presencia de LGE aún no se ha establecido, por lo que futuros estudios nos
podrán clarificar sobre qué decisiones deberemos tomar con estos deportistas.
Referencia
Ventricular Arrhythmias in Young Competitive Athletes: Prevalence, Determi-

nants, and Underlying Substrate
Extrasistolia y arritmias ventriculares en deportistas

Blog REC
Lo mejor de ESC 18:

estudio CAMELLIA-TIMI 61
Dr. Pablo Antonio Toledo Frías
Categoría
Uno de los estudios más esperados del congreso de la European Society of Car-
diology (ESC) 2018 ha sido el estudio CAMELLIA-TIMI 61, que analiza la seguridad
cardiovascular de la locarserina en pacientes con sobrepeso u obesidad.
La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular muy prevalente. Según los últi-

mos datos del registro EUROASPIRE V, su prevalencia en prevención secundaria
se sitúa en el 38%. Salvo el ejercicio, la dieta hipocalórica, orlistat y, en casos se-
leccionados, la cirugía bariátrica, existen pocas armas terapéuticas para tratar a
nuestros pacientes con obesidad.
La lorcaserina es un agonista selectivo de los receptores serotoninérgicos a nivel

del hipotálamo que regula el apetito y puede ayudar a perder peso. Moléculas
con mecanismo de acción similar como fenfluramina y dexfenfluramida, pese a
demostrar su efecto anorexígeno, fueron retiradas del mercado en el pasado por
aumentar el riesgo de hipertensión pulmonar y valvulopatías.
La lorcaserina fue aprobada para su uso por la Food and Drug Administration
(FDA) en 2012 a raíz del beneficio y seguridad demostrado en los ensayos BLOOM
y BLOSSOM, en fase III, al conseguir disminuir el peso de los pacientes de forma
significativa comparado con placebo.
907
En el estudio CAMELLIA-TIMI 61, se aleatorizaron 12.000 pacientes con un índice
de masa corporal (IMC) de más de 27 kg/m2 (aunque la media del estudio fue de
35 kg/m2) con enfermedad cardiovascular establecida o con múltiples factores de
riesgo cardiovasculares a recibir lorcaserina 10 mg dos veces al día o placebo. El
objetivo primario de seguridad del estudio fue un compuesto de muerte cardio-
vascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular no fatal. Tras 3,3 años
de seguimiento medio, el grupo tratado con lorcaserina experimentó una mayor
pérdida de peso, una diferencia de 2,8 kilos al año y de 1,9 kilos a los 40 meses.
Pese a esto, no hubo diferencias significativas en los eventos cardiovasculares

entre el grupo tratado y no tratado. Tampoco hubo diferencias estadísticamente
significativas durante el seguimiento en el diagnóstico de valvulopatías o hiper-
tensión pulmonar.
Hubo diferencias muy discretas al año en reducción de presión arterial sistólica

de 0,9 mmHg, diastólica de 0,8 mmHg, lipoproteínas de baja densidad (LDL) de
1,2 mg/dl y hemoglobina glicosilada de 0,2% en el grupo tratado con lorcaserina.
En los pacientes con prediabetes se apreció una reducción llamativa de los nuevos
diagnósticos de diabetes en un 19% (hazard ratio [HR] 0,81; 0,66-0,99).
La lorcaserina es, por tanto, el primer tratamiento farmacológico para perder

peso que demuestra seguridad cardiovascular en pacientes de muy alto riesgo
cardiovascular. Sin embargo, las reducciones de peso en este estudio son discre-
tas y parecen atenuarse con el tiempo. Aunque demuestra seguridad no consigue
demostrar beneficio a la hora de reducir los eventos cardiovasculares.
Fármacos como los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) o los
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) consiguen pérdi-
das de peso similares o incluso superiores en pacientes diabéticos, con reducción
incluida de morbimortalidad. No obstante, este estudio podría abrir la posibilidad
de usar esta molécula, lorcaserina, en algún subgrupo de pacientes con obesidad,
prediabetes y alto riesgo cardiovascular.
Blog REC
Lo mejor de ESC 18: estudio CAMELLIA-TIMI 61

Etripamil en aerosol nasal:
cambio de paradigma en el
tratamiento de la TSVP
Categoría
Actualmente no existe ninguna medicación de administración no parenteral que

proporcione una conversión rápida de la taquicardia supraventricular (TSV).
El propósito de este estudio fue conocer la eficacia y seguridad del aerosol nasal
de etripamil, un bloqueador de los canales del calcio de acción rápida diseñado
para la administración intranasal, en la reversión a ritmo sinusal de la taquicardia
supraventricular paroxística (TSVP).
Este estudio fase II se llevó a cabo durante el estudio electrofisiológico de pacien-

tes en los que previamente se había documentado TSV y a los que se les inducía
una TSV antes de la realización de una ablación por catéter. Aquellos en los que se
lograba una TSV sostenida durante 5 minutos recibían placebo o una de las cuatro
dosis distintas de etripamil. El endpoint primario fue la reversión de la TSV en 15
minutos tras la administración del fármaco. Los endpoints secundarios incluían el
tiempo hasta la reversión a ritmo sinusal y los efectos adversos.
Las tasas de conversión a ritmo sinusal fueron de entre un 65% y un 95% en los grupos
a los que se les administró etripamil y del 35% en el grupo placebo. Los resultados fue-
ron estadísticamente significativos en los tres grupos con las dosis más altas del com-
puesto activo. En los pacientes que revirtieron a ritmo sinusal, el tiempo hasta pasar a
ritmo sinusal fue de < 3 min. Los efectos adversos se relacionaron sobre todo con la vía
909
de administración o con irritación local. Las reducciones de las cifras de presión arterial
ocurrieron predominantemente en el grupo de mayor dosis de etripamil.
Por tanto, el etripamil en aerosol intranasal provoca una reversión rápida a ritmo
sinusal en casos de TSV inducida. Los resultados de seguridad y eficacia de este
estudio proporcionan una guía preliminar para la selección de dosis de etripamil
en investigaciones futuras que evalúen su autoadministración en vida real.
Comentario
Actualmente, los únicos tratamientos para la reversión rápida de la TSV son de

administración intravenosa y, por tanto, hospitalaria. La existencia de un fármaco
que pudiera ser autoadministrado por los pacientes sin necesidad de hacer uso de
los servicios de salud supondría un importante avance en su tratamiento.
En este sentido, el etripamil es un fármaco bloqueador de los canales del calcio de

acción rápida y administración intranasal en forma de aerosol lo cual permite la
autoadministración por parte el paciente. Un ensayo de fase I en individuos sanos
ya demostró su buena tolerancia y un alargamiento del intervalo PR dependiente
de dosis en pacientes sanos.
Para valorar la eficacia y seguridad del etripamil, se diseñó este estudio multicén-
trico, doble-ciego aleatorizado y controlado por placebo, en el que participaron
104 pacientes a los que se les inducía una TSV en el laboratorio de electrofisiología
y que eran posteriormente aleatorizados a placebo o etripamil 35, 70, 105 o 140 mg
con una ratio 1:1:1:1:1.
Los porcentajes de pacientes en los que la TSV revertía a ritmo sinusal en los pri-
meros 15 minutos tras la administración del fármaco y en los que el ritmo sinusal
se mantenía durante al menos 30 segundos (endpoint primario) fueron del 35%
para placebo, 65% para etripamil 35 mg (p = 0,11) 87% para etripamil 70 mg (p =
0,0006), 75% para etripamil 105 mg (p = 0,00248) y 95% para etripamil 140 mg (p =
< 0,0001). El tiempo medio para la conversión para cada dosis de etripamil fue de
< 3 min. Por tanto, las tres dosis más altas testadas de etripamil demostraron una
capacidad para finalizar la TSV inducida en estos pacientes con tasas de conver-
sión estadísticamente significativas respecto a placebo.

Los efectos adversos fueron en general leves y la mayoría relacionados con la vía
de administración (congestión nasal, rinorrea, disgeusia, tos, lagrimeo, náuseas y
vómitos), y pudieron ser fácilmente mitigables al elevar 30º la cabecera de la cama.
En los grupos a los que se administró dosis más altas de etripamil se objetivó un
descenso significativo pero transitorio en las cifras de presión arterial y se reportó
un caso de bloqueo auriculoventricular de segundo grado.
La dosis que en este estudio presentó un mejor perfil de eficacia y seguridad fue la
de 70 mg, con una tasa de conversión del 87% y reportándose únicamente efectos
adversos leves.
Las limitaciones del estudio están en relación con el entorno altamente contro-
lado y monitorizado en el que se testó el fármaco, que difiere enormemente del
entorno en el que será utilizado. En este sentido, tanto la sedación a la que esta-
ban sometidos los pacientes como la posición de decúbito supino que mantenían
durante su administración, pueden haber predispuesto a la aparición de efectos
adversos como son la hipotensión o la tos e irritación local que desaparecerían o
serían menos notables si el fármaco es autoadministrado por el paciente fuera del
laboratorio de electrofisiología.
Por otro lado, limitar el tiempo de la conversión a 15 minutos, impidió conocer la tasa
y tiempo hasta la conversión espontánea en los pacientes que recibieron placebo.
En conclusión, el etripamil administrado por vía intranasal demostró ser altamen-

te eficaz para la conversión rápida de la TSV a ritmo sinusal y fue en general bien
tolerado. Los resultados del estudio son prometedores y apoyan el desarrollo de
este fármaco que tiene el potencial de cambiar el paradigma del manejo actual de
los episodios agudos de TSV.
Referencia
Etripamil Nasal Spray for Rapid Conversion of Supraventricular Tachycardia to

Sinus Rhythm
Etripamil en aerosol nasal: cambio de paradigma en el tratamiento de la TSVP

Lo mejor de ESC 18:
estudio COMMANDER-HF
Dr. Lorenzo Fácila Rubio
Categoría
La insuficiencia cardiaca está asociada con la activación de las vías relacionadas

con la trombina, lo que predice un mal pronóstico. El tratamiento con rivaroxabán,
un inhibidor del factor Xa, podría reducir la generación de trombina y mejorar los
resultados para los pacientes con empeoramiento de la insuficiencia cardiaca cró-
nica y la enfermedad coronaria subyacente.
En el COMMANDER-HF, 5.022 pacientes que presentaban insuficiencia cardiaca

crónica con fracción de eyección reducida, enfermedad arterial coronaria, con-
centraciones plasmáticas elevadas de péptidos natriuréticos y sin fibrilación au-
ricular (FA), fueron asignados aleatoriamente a recibir rivaroxabán (2,5 mg dos
veces al día) o placebo, además del tratamiento estándar tras un episodio de em-
peoramiento de insuficiencia cardiaca.
El objetivo primario de eficacia fue el compuesto de muerte por cualquier causa,

infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. El endpoint de seguridad fue el
sangrado o sangrado fatal en un espacio crítico que pudieran causar discapacidad
permanente. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 21,1 meses,
el objetivo primario se produjo en 626 (25,0%) de 2.507 pacientes asignados a riva-
roxabán y en 658 (26,2%) de 2.515 pacientes asignados a placebo (hazard ratio [HR]
0,94; intervalo de confianza [IC]: 0,84-1,05; p = 0,27). No se observaron diferencias
significativas en la mortalidad por cualquier causa entre el grupo de rivaroxabán y
el grupo de placebo (21,8% y 22,1%, respectivamente; HR 0,98; IC 95%: 0,87-1,10). El
912
principal resultado de seguridad ocurrió en 18 pacientes que tomaron rivaroxabán
y en 23 que tomaron placebo (HR 0,80; IC 95%: 0,43-1,49; p = 0,48).
Los autores concluyen que rivaroxabán a una dosis de 2,5 mg dos veces al día no se
asoció con una tasa de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular
significativamente menor que el placebo en pacientes con empeoramiento de la
insuficiencia cardiaca crónica, fracción de eyección ventricular izquierda reducida,
enfermedad coronaria y sin FA.
Este estudio con resultado neutro de rivaroxabán fue presentado ante una gran
expectación en el congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2018,
en una sesión específica de ensayos clínicos y fue publicado simultáneamente en
el The New England Journal of Medicine. Durante la discusión del estudio, J.C. Tardiff,
de Montreal, hizo un razonamiento del porqué ha podido ocurrir esta falta de efi-
cacia, no obstante, antes de ello, presentó un análisis no preespecificado sobre la
incidencia de ictus en estos pacientes, en donde hubo una reducción significativa
de un 44% sin incremento de las hemorragias, aunque esto no incidió en el resul-
tado primario. Las razones de la falta de eficacia que esgrimió fueron:
1. La mayoría de los episodios primarios fueron muertes en pacientes con insu-

ficiencia cardiaca con reciente descompensación, que no están relacionadas
con los anticoagulantes como tampoco, por ejemplo, con las estatinas, dife-
rente a lo que ocurre en los pacientes con enfermedad coronaria.
2. La dosis podría no ser correcta, aunque fue la utilizada en el estudio ATLAS y

en el COMPASS.
3. La mediana de seguimiento pudo ser corta, el WARCEF sugiere un beneficio

de la warfarina a partir del cuarto año (este estudio fue inferior a 2 años).
4. Los eventos no fueron adjudicados por un comité clínico y podría haber te-
nido cierto papel en la adjudicación correcta de la hospitalización por insu-
ficiencia cardiaca.
Al final, lo que hemos aprendido de los distintos estudios sobre la insuficiencia car-
diaca con fracción de eyección (FE) reducida es que al parecer solo los tratamientos
que mejoran la insuficiencia cardiaca (sobre el sistema renina-angiotensina-aldos-
terona, betabloqueantes, péptidos, etc.) son los que aumentan la supervivencia
y aquellos que actúan mejorando la arteriosclerosis (estatinas, anticoagulantes

orales, ácido acetilsalicílico) no inciden de una manera significativa en este pará-
metro en los pacientes con insuficiencia cardiaca con descompensación reciente a
pesar que tengan antecedentes de cardiopatía coronaria.
Referencia
Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease
Lo mejor de ESC 18: estudio COMMANDER-HF

Blog REC
Lo mejor de ESC 18:

estudio GLOBAL LEADERS
Dr. Xavier Freixa Rofastes
Categoría
El estudio GLOBAL LEADERS fue presentado en el auditorio principal del Congreso

de la European Society of Cardiology (ESC) 2018 por el profesor Patrick Serruys de
forma simultánea a su publicación en la revista científica Lancet.
Se trata de un estudio aleatorizado y multicéntrico, que incluyó a casi 16.000 pa-

cientes no seleccionados en los que se realizó intervencionismo coronario percutá-
neo (ICP) con implante de un stent farmacoactivo (biolimus-eluting stent) ya sea por
una enfermedad coronaria estable (ECE) o un síndrome coronario agudo (SCA).
El estudio comparó dos estrategias de tratamiento antiagregante: 1) estrategia

estándar: 12 meses de doble antiagregación con aspirina y clopidogrel (para ECE)
o ticagrelor (para SCA), seguidos de 12 meses con aspirina en monoterapia, y 2)
estrategia experimental: 1 mes de doble antiagregación con aspirina y ticagrelor,
seguidos de 23 meses de ticagrelor en monoterapia. El endpoint primario fue el
combinado de muerte (por cualquier causa) e infarto de miocardio (onda Q de
nueva aparición) a los 24 meses. El principal endpoint secundario fue la presencia
de sangrado moderado o grave (BARC 3 o 5) durante el periodo de estudio.
A los 12 meses, la estrategia experimental presentó una menor tasa de eventos res-
pecto al endpoint primario (1,95% frente al 2,47%, riesgo relativo [RR] 0,79; p = 0,028)
915
sin diferencias en la tasa de sangrados. La diferencia en el endpoint primario (muerte
e infarto) dejó de ser estadísticamente significativa al finalizar el estudio (24 meses)
(3,81% frente al 4,37%; RR 0,87; p = 0,073), sin diferencias en la incidencia de sangrados.
El profesor Serruys fue muy tajante en presentar el GLOBAL LEADERS como un es-
tudio negativo al no alcanzar una diferencia estadísticamente significativa a los 2
años (tiempo preespecificado del estudio). No obstante, quiso recalcar dos puntos
importantes: 1) solo el 78% de los pacientes en el grupo experimental presentó un
buen cumplimiento de tratamiento a los 2 años (93% en el grupo estándar), de tal
manera que esta falta de adherencia terapéutica pudo impactar de forma nega-
tiva en el grupo experimental; 2) a los 12 meses, el grupo experimental presentó
una menor tasa de eventos primarios que el grupo control sin diferencias en la
tasa de sangrados. De esta manera, se abrió la puerta a pensar que tras una ICP
con implante de stent farmacoactivo, la doble terapia con aspirina y ticagrelor du-
rante 1 mes seguida de ticagrelor hasta completar 1 año podría ser una alternativa
muy válida a la doble antiagregación durante 12 meses.
A pesar de que el estudio GLOBAL LEADERS fue presentado como un estudio ne-
gativo, la importante tendencia a favor de la estrategia experimental, las implica-
ciones por la falta de adherencia terapéutica y la presencia de pacientes con ECE
y SCA, permitirá generar múltiples subanálisis que van a ayudar a entender qué
estrategia y en qué tipo de paciente puede ser más beneficiosa.
Referencia
Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23

months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin
monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multi-
centre, open-label, randomised superiority trial
Blog REC
Lo mejor de ESC 18: estudio GLOBAL LEADERS

Rentabilidad del test genético de
miocardiopatías en atletas
Categoría
La inversión de la onda T es un hallazgo común en pacientes con miocardiopatía.

Sin embargo, hasta un 25% de los atletas de raza negra y un 5% de los de raza
blanca presentan estas alteraciones sin claro significado clínico.
En este estudio se analizó la rentabilidad del test genético para miocardiopatías, aña-

dido al estudio clínico habitual, en atletas asintomáticos con inversión de la onda T.
Para ello, se estudió a 100 atletas de élite (50 atletas de raza blanca y 50 atletas de raza
negra) de entre 14 y 35 años, que presentaban en el electrocardiograma inversión de
la onda T con un ecocardiograma sin alteraciones. Se realizó ergometría, electrocar-
diograma de 24 horas, resonancia magnética cardiaca y análisis genético de las mu-
taciones asociadas con las principales miocardiopatías (miocardiopatía hipertrófica,
displasia arritmogénica de ventrículo derecho, miocardiopatía dilatada, miocardiopa-
tía no compactada, síndrome del QT largo y síndrome de Brugada).
Se diagnosticó de miocardiopatía a 21 atletas en base con estas pruebas con los

criterios diagnósticos habituales, de los cuales ocho presentaban mutaciones ge-
néticas conocidas. De los 79 atletas restantes, solo dos de ellos tenían mutaciones
genéticas relacionadas con miocardiopatías sin evidencia clínica de enfermedad.
Los atletas de raza blanca tenían más prevalencia de miocardiopatía, siendo la
miocardiopatía hipertrófica fue la más frecuentemente diagnosticada. La inver-
sión de la onda T en derivaciones laterales fue la presentación más frecuentemen-
te asociada con miocardiopatía.
917
En resumen, hasta un 10% de los atletas con inversión de la onda T eran porta-
dores de mutaciones genéticas relacionados con cardiopatías. Sin embargo, la
escasa rentabilidad diagnóstica del test genético junto con el elevado precio de
los mismos hace que no se recomiende su utilización en la práctica clínica diaria.
Comentario
El avance científico de los últimos años en el campo de la genómica ha permitido

ampliar el conocimiento sobre la transmisión y las mutaciones genéticas causales
de ciertas miocardiopatías. Dada la potencial capacidad de realizar este estudio
genético con un coste relativamente asumible, así como la identificación de cada
vez más mutaciones relacionadas con la enfermedad, los autores proponen com-
binarlo con la práctica clínica convencional.
Con este estudio, los autores evaluaron la rentabilidad diagnóstica de combinar

el test genético junto con la evaluación clínica convencional en el diagnóstico de
miocardiopatías latentes en atletas jóvenes asintomáticos con alteraciones elec-
trocardiográficas de la repolarización. Se incluyó una muestra de 100 atletas, la
mitad de ellos de raza negra debido a la alta prevalencia de alteraciones de la re-
polarización en este subgrupo. Se diagnosticaron clínicamente 21 sujetos (21%) de
los cuales ocho tenían además un resultado genético positivo. De los restantes 79
atletas, solo 2 tenían un resultado genético positivo para mutaciones causantes de
amiloidosis (TTR) y SQTL (SCN5A) en ausencia de fenotipo clínico. El diagnóstico
de miocardiopatía fue más frecuente en los sujetos de raza blanca y el patrón de
inversión de la onda T en la cara lateral fue el hallazgo electrocardiográfico pre-
sente con mayor frecuencia en los sujetos con diagnóstico clínico (20 de 21 casos),
sin embargo, son necesarios más estudios para evaluar esta asociación. Merece
la pena destacar que la inversión de la onda T en la cara anterior o inferior no se
asoció con miocardiopatías en esta muestra, en sincronía con los estudios previos.
Los autores concluyen que la rentabilidad diagnóstica del test genético es baja, lo
que sumado a su coste y a los posibles conflictos psicosociales (presencia de mu-
taciones de significado incierto que pueden ocasionar ansiedad a los portadores),
hace que no se recomiende su uso en la práctica clínica de rutina.
En cuanto a las limitaciones del estudio, no podemos olvidar que la muestra anali-
zada es una selección de atletas de élite de pequeña cuantía. Así mismo, la pobla-
ción femenina no se encuentra apenas representada en este estudio en el que el

90% de los sujetos eran varones aunque característicamente se reconoce la ma-
yor prevalencia de ondas T negativas en el sexo femenino. Por último, la edad de
los sujetos se sitúa entre los 14 y 35 años lo que dificulta el diagnóstico en aquellas
cardiomiopatías con penetrancia genética en edades más avanzadas.
En conclusión, el estudio genético no se recomienda de rutina dado que tiene

baja rentabilidad diagnóstica e incluso puede acarrear costes secundarios y
conflictos psicosociales.
Referencia
Diagnostic Yield of Genetic Testing in Young Athletes with T-wave Inversion
Rentabilidad del test genético de miocardiopatías en atletas

Blog REC
Lo mejor de ESC 18: estudio PURE

Categoría
En el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2018, se han pre-

sentado nuevos resultados del estudio PURE. Entre sus hallazgos destaca que las
personas que siguen una dieta de la más alta calidad, incluyendo un 54% de la
energía ingerida en forma de carbohidratos, un 28% grasas y un 18% proteínas,
tienen un riesgo de mortalidad por cualquier causa, un 25% inferior que aquellas
personas que siguen dietas de peor calidad.
Ya en 2017 se presentaron datos de este estudio mostrando que las dietas ricas en
carbohidratos se asociaban a un riesgo de muerte un 28% más alto que cuando
los carbohidratos representaban menos del 46% de las calorías diarias. Por el con-
trario, las dietas con la mayor ingesta de grasas se asociaban con una reducción
del riesgo de muerte de un 23%. A partir de los datos de este estudio, los inves-
tigadores desarrollaron un score destinado a valorar la calidad de las dietas. De
esta forma, los alimentos que se asocian a un menor riesgo de mortalidad son:
verduras, frutas, legumbres, nueces, pescado, lácteos y carne roja no procesada.
Este score fue empleado en cuatro estudios internacionales de tal manera que se
buscó la asociación entre el riesgo de mortalidad y la puntuación del score. Los re-
sultados mostraron una gran consistencia en los individuos incluidos en los cuatro
estudios, que eran un total de 218.000 personas procedentes de 50 países. Ade-
más, es importante mencionar que los resultados fueron similares en pacientes
con y sin enfermedad cardiovascular previa.
920
Los autores concluyen que un score elevado, es decir, rico en los alimentos des-
critos previamente, se asocia con una menor mortalidad y una menor enfer-
medad cardiovascular.
Blog REC
Lo mejor de ESC 18: estudio PURE

Importancia del desencadenante en el
pronóstico del síndrome de tako-tsubo
Categoría
El pronóstico del síndrome de tako-tsubo (STS) o miocardiopatía de estrés y el im-

pacto de los factores desencadenantes son poco conocidos y existen pocos datos
al respecto.
Este estudio comparó el pronóstico a corto y a largo plazo del STS y el síndrome
coronario agudo (SCA), basado en diferentes factores desencadenantes.
La información de los pacientes con STS se extrajo a partir de un registro interna-

cional (International Takotsubo Registry). La mortalidad a largo plazo se comparó
con una cohorte de pacientes con SCA emparejada por edad y sexo. Además, se
hizo una valoración del pronóstico según los factores desencadenantes.
En conjunto, los pacientes con STS tenían una mortalidad a largo plazo superpo-
nible a la de los pacientes con SCA. De los 1.613 pacientes con STS, se detectó un
desencadenante emocional en 485 (30%), 630 pacientes (39%) tenía un desenca-
denante físico, 98 pacientes (6%) trastorno neurológico agudo y en 532 (33%) los
desencadenantes fueron el ejercicio físico, otras enfermedades o la realización de
procedimientos. Los restantes 498 pacientes (31%) no tenían un desencadenante
identificable. Los pacientes con STS relacionado con un estrés físico tenían mayor
mortalidad a largo plazo que aquellos con SCA, mientras que los pacientes con un
desencadenante emocional tenían mejor pronóstico.
922
Los autores concluyen que, globalmente, los pacientes con STS tienen un pronós-
tico a largo plazo comparable a los controles con SCA (emparejados por edad y
sexo). Además, el STS puede ser una condición benigna o suponer una amenaza
vital dependiendo del factor desencadenante. Proponen una nueva clasificación
basada en los desencadenantes que puede servir como una herramienta clínica
para predecir el pronóstico a corto y a largo plazo del STS.
Comentario
El STS se describió a principios de la década de 1990, e inicialmente se pensó que el

pronóstico era benigno, pero recientemente hemos aprendido que algunos casos
presentan una evolución desfavorable, con una elevada mortalidad que puede ser
comparable a la del SCA. El STS presenta un desencadenante identificable en has-
ta dos terceras partes de los pacientes, bien de origen emocional o asociado a una
patología médica (siendo este último caso es el del peor el pronóstico).
Los criterios diagnósticos modificados de la Mayo Clinic del STS son los siguien-
tes: 1) una alteración de la contracción segmentaria del ventrículo izquierdo no
concordante con la anatomía coronaria epicárdica; 2) la ausencia de enfermedad
coronaria obstructiva o de la evidencia angiográfica de ruptura de placa que pue-
da explicar la alteración segmentaria; 3) nueva alteración electrocardiográfica o
elevación de marcadores de daño miocárdico; 4) ausencia de miocarditis.
Los pacientes se clasificaron en grupos de acuerdo con los desencadenantes: estrés

emocional, físico o sin causa identificable. Además, los desencadenantes físicos se
dividieron en dos grupos: enfermedades médicas/procedimientos, y trastornos neu-
rológicos. No obstante, estos desencadenantes pueden ser muy variables, sobre todo
los de tipo físico, desde un ingreso en la unidad de cuidados intensivos por sepsis, has-
ta una ejecución intensa de las labores del hogar. Los pacientes con desencadenan-
tes emocionales comparten con frecuencia rasgos clásicos, como el sexo femenino, y
el dolor torácico. Los pacientes con STS secundario a un trastorno neurológico eran
significativamente más jóvenes. En lo relativo a la forma de presentación, los casos
con desencadenantes físicos tenían una frecuencia cardiaca más elevada que aque-
llos con estrés emocional, lo cual sugiere una mayor activación catecolaminérgica
en los primeros. Niveles más altos de catecolaminas podrían aumentar el riesgo
de shock cardiogénico por fracaso de bomba, debido a una extensa área de discine-
sia, o de obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo por la hipercontrac-
tilidad de los segmentos basales. Además los marcadores de inflamación, como

la proteína C reactiva o la leucocitosis eran mayores en los pacientes con estrés físico
desencadenante. La respuesta inflamatoria sistémica de manera sinérgica a la disfun-
ción cardiaca, produciría un empeoramiento de la situación hemodinámica. El peor
pronóstico se observó en los pacientes con desencadenante neurológico, algo que no
es de extrañar, ya que la situación precipitante basal (que puede ser una hemorragia
intracraneal) de por sí se asocia a un pronóstico muy desfavorable.
Por tanto, el STS es un síndrome mucho más complejo de lo que se había podido pen-
sar previamente y debería de clasificarse de acuerdo al desencadenante para poder
estratificar el riesgo de manera precisa y predecir el pronóstico a corto y a largo plazo.
La nueva clasificación InterTAK podría ser útil para determinar el pronóstico.
Clasificación InterTAK
ʟʟ Clase I: tako-tsubo relacionado con estrés emocional
ʟʟ Clase II: tako-tsubo relacionado con estrés físico
-- IIa: actividad física, enfermedades médicas, procedimientos
-- IIb: trastornos neurológicos
ʟʟ Clase II: tako-tsubo sin desencadenante identificable
Como señalan los doctores Sharkey y Maron en el editorial que acompaña a este

artículo, durante las últimas dos décadas hemos progresado mucho en la compre-
sión del STS pero los mecanismos básicos por los que los eventos desencadenan-
tes causan una lesión aguda y local del miocardio aún no se han resuelto, lo que
representa un desafío sobre el que continuar investigando en estudios futuros.
Referencia
Long-Term Prognosis of Patients With Takotsubo Syndrome
Importancia del desencadenante en el pronóstico del síndrome de tako-tsubo

Balón liberador de fármaco:
más allá de la reestenosis de stent
3 de septiembre de 2018
Categoría
El balón liberador de fármaco (BLF) es una novedosa estrategia terapéutica para

la enfermedad arterial coronaria nativa de pequeño vaso. Sin embargo, su segu-
ridad y eficacia están poco estudiadas en comparación con el stent liberador de
fármaco (SLF).
El BASKET-SMALL 2 es un estudio de no inferioridad, multicéntrico, no ciego y aleatori-

zado. 758 pacientes con lesiones de novo (< 3 mm de diámetro) en arterias coronarias y
con indicación para intervencionismo coronario percutáneo fueron aleatorizados (1:1)
a recibir angioplastia con BLF frente a implante de un SLF de segunda generación tras
predilatación satisfactoria vía un sistema interactivo de respuesta basado en internet.
La doble terapia antiagregante se administró según las guías clínicas vigentes. El ob-
jetivo primario fue mostrar la no inferioridad del BLF frente a SLF en cuanto a eventos
cardiovasculares adversos mayores (MACE; por ejemplo, muerte cardiaca, infarto de
miocardio no fatal y revascularización de vaso diana) a 12 meses. El margen de no infe-
rioridad se estableció como una diferencia absoluta de un 4% en MACE.
Entre el 10 de abril de 2012 y el 1 de febrero de 2017 se asignaron de forma aleatoria a

382 pacientes al grupo de BLF y 376 al grupo de SLF. Se demostró la no inferioridad del
BLF frente a SLF, ya que el intervalo de confianza (IC) al 95% de la diferencia absolu-
ta de MACE la población del análisis por protocolo fue inferior al margen predefinido
(–3,83%-3,93%; p = 0,0217). Tras 12 meses, las proporciones de MACE fueron similares
en ambos grupos en el análisis de la población completa (MACE 7,5% para el grupo de
BLF frente a 7,3% para el grupo SLF; riesgo relativo (RR) 0,97 [IC 95%: 0,58-1,64];
925
p = 0,9180). Hubo cinco (1,3%) muertes cardiaca en el grupo de SLF y 12 (3,1%) en el gru-
po de BLF (análisis de población total). Los eventos adversos más frecuentes fueron la
trombosis de stent probable o definitiva (tres [0,8%] en el grupo de BLF frente a cuatro
(1,1%) en el grupo de SLF; RR 0,73 [0,16-3,26]) y sangrados mayores (cuatro [1,1%] en el
grupo de BLF frente a nueve [2,4%] en el grupo de SLF; RR 0,45 [0,14-1,46]).
En la enfermedad coronaria arterial de pequeño vaso, el BLF fue no inferior al SLF

en cuanto a MACE a 12 meses, con unas tasas similares de eventos para ambos
grupos de tratamiento.
Comentario
El desarrollo de stents metálicos durante las décadas de los 80 y 90, y más tarde

el uso de stents liberadores de fármaco, permitió mejorar los resultados de la an-
gioplastia simple con balón y se ha convertido en el estándar de tratamiento de la
enfermedad coronaria.
Dos de sus complicaciones más relevantes son la trombosis del stent (que tanta

controversia supuso en los SLF de primera generación y más recientemente en
los bioabsorbibles) y la reestenosis de stent. El uso de balones liberadores, o recu-
biertos, de fármaco ha sido demostrado como terapia efectiva en la reestenosis
intrastent y ha permitido un uso relativamente frecuente en muchos laboratorios
de hemodinámica.
Su uso en lesiones coronarias de novo sin implante de stent había sido objeto de

estudio en pequeños ensayos con resultados divergentes y una metodología poco
homogénea, en particular en cuanto a una cuidadosa preparación de la lesión.
El estudio que hoy comentamos incluyó a 758 pacientes con lesiones de novo en
arterias coronarias con un diámetro entre 2 y 3 mm aleatorizados a recibir un SLF o
un BLF. Se utilizó como objetivo primario la no inferioridad en MACE a un año con
un margen de no inferioridad del 4%.
Se obtuvieron los siguientes resultados:
ʟʟ En el análisis por protocolo, la diferencia entre los riesgos absolutos de ambos

grupos fue de 0,005. Ya que no se alcanzó un valor superior al 4% (considerado
como de no inferioridad) se asume una no inferioridad del BLF frente al SLF.

ʟʟ Las tasas de MACE a un año fueron similares también en el análisis de pobla-
ción total (7,3% frente a 7,5%; p = 0,9180).
ʟʟ No se evidenciaron diferencias en los ítems por separado del objetivo prima-

rio (muerte cardiaca, infarto no fatal y resvascularización de vaso diana).
ʟʟ Las tasas de trombosis de stents fueron bajas y similares en ambos grupos (en

el grupo de BLF debido a stents implantados en otros vasos). No se registraron
oclusiones agudas trombóticas en el grupo de BLF.
ʟʟ No se detectaron diferencias en las tasas de sangrado.
Los autores del estudio fueron especialmente cuidadosos en la preparación de la le-

sión y se definió como criterio de inclusión una predilatación exitosa (< 30% de este-
nosis residual, ausencia de disección limitante de flujo y flujo TIMI 3), excluyéndose
por este motivo un 15% (125) de los pacientes candidatos. Este punto merece espe-
cial importancia dado que el mecanismo de acción de BLF requiere una preparación
óptima para que el fármaco penetre adecuadamente en la íntima. Por otro lado, hay
que tener en cuenta que las lesiones en las que la preparación no fue exitosa proba-
blemente fueran lesiones más complejas y de mayor riesgo en las que el implante de
SLF probablemente sea la única terapia intervencionista aceptable.
El seguimiento a 12 meses aporta datos valiosos pero que son incompletos. Los
eventos como la trombosis de stent (u oclusión aguda de la lesión tratada, en el caso
del BLF) y la reestenosis pueden y suelen aparecer más allá del primer año y es a lar-
go plazo donde pudiese existir un beneficio del BLF por la ausencia de plataforma.
Aunque parezca poco probable esta hipótesis por la ausencia de efecto de la droga
(tanto del balón como del stent) más allá del año, pueden existir factores desconoci-
dos o no controlados que podría salir a la luz con un seguimiento más prolongado.
Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, por un prolongado

periodo de reclutamiento (fruto de una admirable preserverancia de los investi-
gadores) el SLF previsto inicialmente como control, Taxus, liberador de placita-
xel dejó de estar disponible durante el estudio por que se tuvo que continuar con
el Xience, liberador de everolimus. Taxus presentaba una ventaja metodológica
al contener la misma droga que el balón. En cualquier caso, esta es una limitación
menor ya que hasta el 70% de los stents implantados fueron Xience, que podría
considerarse el estándar de control de tratamiento actualmente en intervención
coronaria percutánea (ICP) y además los investigadores aumentaron el tamaño
muestral para contrarrestar esta limitación.

Asimismo, no se contempló la angiografía de control, por lo que los datos de re-
vascularización de vaso y lesión diana son solamente guiados por isquemia, pu-
diendo ser mayores, y quizá relevantes, en el caso de ser medidos por angiografía.
Es de destacar también que no existieron diferencias en los sangrados mayores

entre ambos grupos, aunque el estudio no tenía un diseño que permitiese una po-
tencia estadística suficiente para demostrarla. El hecho de que con el uso de BLF
se permita un régimen de doble antiagregación más corto (mínimo 4 semanas)
que con SLF (mínimo 6 meses) podría suponer cierta ventaja a esta terapia.
Los resultados de este estudio permiten la utilización –basada en la evidencia- de

los BLF en más escenarios clínicos que la reestenosis intrastent y podrían ser de
utilidad para la enfermedad coronaria.
Referencia
Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an

open-label randomised non-inferiority trial
Balón liberador de fármaco: más allá de la reestenosis de stent

Complicaciones mecánicas del IAM:
cada vez menos, pero igual de letales
4 septiembre 2018
Categoría
Gracias a la terapia de revascularización, la mortalidad después de un infarto

agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) experimentó
una gran reducción.
Dado que la incidencia de shock cardiogénico no se ha modificado de manera sig-

nificativa, los autores de este estudio se plantearon si la mejora en la mortalidad
podría explicarse por una disminución en la aparición de complicaciones mecáni-
cas (CM), que son la segunda causa de mortalidad en estos pacientes. Por ello, el
objetivo de este estudio fue determinar la tendencia temporal en la incidencia, tra-
tamiento y mortalidad de las CM, y su influencia en la mortalidad a corto plazo de
pacientes ancianos con IAMCEST. La tendencia en la incidencia y el pronóstico de
las CM entre 1988 y 2008 se analizaron por un modelo linear de Mantel-Haenszel
en 1.393 pacientes consecutivos con edad ≥ 75 años con un primer IAMCEST.
Globalmente, la mortalidad intrahospitalaria se redujo del 34,3% al 13,4% (reduc-

ción del riesgo relativo del 61%; p < 0,001). Aunque la mortalidad absoluta por CM
disminuyó del 9,6% al 3,3% (p < 0,001), la proporción de fallecimientos debido a
CM entre todas las muertes no se modificó (del 28,1% al 24,5%; p = 0,53). La inci-
dencia de CM se redujo del 11,1% al 4,3% (reducción del riesgo relativo 61%) sin
cambios en su mortalidad hospitalaria a lo largo del tiempo (del 87,1% al 82,4%; p
= 0,66). La proporción de pacientes con tratamiento quirúrgico de las CM se redujo
del 45,2% al 17,6% (p = 0,04), sin diferencias en la supervivencia posoperatoria (del
28,6% al 33,3%; p = 0,74).
929
Los autores concluyen que aunque la incidencia de CM se ha reducido de manera
importante desde el inicio de la terapia de reperfusión en pacientes ancianos con
IAMCEST, esta reducción no está acompañada por una mejora en la mortalidad de-
bida a estas complicaciones, con o sin cirugía. Las CM son menos frecuentes, pero
continúan teniendo un pronóstico catastrófico en los pacientes con IAMCEST.
Comentario
La terapia de revascularización urgente en pacientes con infarto agudo de miocardio

ha supuesto una revolución que ha permitido mejorar el pronóstico. Las principales
causas muerte precoz después del infarto en pacientes ancianos son, en primer lu-
gar, el shock cardiogénico (que explica aproximadamente el 50% de los fallecimien-
tos), y en segundo lugar las CM (alrededor de un tercio). Dado que la incidencia y la
letalidad del shock posinfarto no se han modificado de manera significativa en las
últimas décadas, los autores se plantearon si la reducción de CM podría explicar la
mejora del pronóstico a corto plazo de los pacientes ancianos con IAMCEST. Las CM
se pueden dividir en tres tipos principales, según el lugar donde ocurra la rotura del
músculo cardiaco. Por orden de frecuencia serían: rotura de la pared libre, del septo
interventricular o de un músculo papilar. En este estudio, que incluye a una de las
más numerosas series de pacientes con CM, los autores muestran que a lo largo de
las dos décadas que duró el registro, y de manera paralela a la generalización de
la terapia de reperfusión en el anciano, se observó una reducción dramática de la
mortalidad y de la incidencia de CM, que fue más importante en el caso de la rotura
de la pared libre. El beneficio de la revascularización no fue específico sino gene-
ral, reduciendo proporcionalmente las principales causas de mortalidad (shock, CM
y otras). Además del creciente empleo de la revascularización, otra medida que ha
contribuido a reducir la mortalidad ha sido la mejora de los cuidados cardiológicos
agudos. No obstante, en los pacientes que desarrollan alguna de estas CM el pro-
nóstico continúa siendo sombrío e incluso se observó una reducción en el porcenta-
je de pacientes remitidos a cirugía de estas complicaciones.
Las razones del escaso aumento en la supervivencia de los pacientes que desa-
rrollan CM no están claras. El hecho de que solo se analizaran los pacientes más
ancianos puede ser relevante o la negativa a intervenir a pacientes ancianos con
gran comorbilidad y elevado riesgo quirúrgico.
Entre las limitaciones del registro cabe señalar su diseño observacional, que im-
pide establecer asociaciones causales, y el hecho que durante el dilatado periodo

de estudio (dos décadas) se han introducido cambios y mejoras en el tratamiento
percutáneo y los cuidados generales de estos pacientes.
En el editorial que acompaña al artículo, el doctor De la Torre señala que el so-

porte circulatorio mecánico se ha empleado crecientemente en los últimos años
en pacientes con IAMCEST. Existen algunos casos publicados en presencia de CM,
incluso como puente a la reparación quirúrgica/trasplante cardiaco. Sin embargo,
en el caso de los ancianos, la edad puede suponer una contraindicación en mu-
chos centros y su empleo es controvertido. El tratamiento percutáneo de la rotura
del septo interventricular o de la insuficiencia mitral aguda parece interesante,
aunque necesita más estudios en este grupo y podría ser una alternativa para los
casos de alto riesgo quirúrgico, como los pacientes ancianos.
La incidencia de CM en pacientes ancianos con IAMCEST se ha reducido de mane-

ra paralela a la generalización de la terapia de revascularización, pero su letalidad
continúa siendo elevada en los pacientes que las presentan.
Referencia
Temporal Trends in Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction in

the Elderly
Complicaciones mecánicas del IAM: cada vez menos, pero igual de letales

Ablación de áreas de bajo voltaje en el

antro de las venas pulmonares aisladas
Categoría
Interesante trabajo que compara la estrategia de aislamiento eléctrico de las ve-

nas pulmonares versus añadir a tal hecho la identificación y ablación mediante
mapeo de alta densidad de áreas de bajo voltaje ocultas, evaluando el valor incre-
mental de la ablación de dichas áreas en los resultados a largo plazo.
El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares es el objetivo primario del proce-

dimiento de ablación en pacientes con fibrilación auricular. El uso de catéteres de
punta irrigada, catéteres con sensores de contacto, uso de vainas dirigibles, el uso
sistemático de navegadores no fluoroscópicos y por supuesto la experiencia acu-
mulada y el mayor volumen de procedimientos por centro y operador, ha permitido
aumentar, respecto a los inicios de la ablación de fibrilación auricular, el número de
pacientes libres de recurrencias de la arritmia en el medio-largo plazo. Pese a ello,
incluso en los pacientes con formas paroxísticas de la enfermedad y ausencia de da-
tos de cardiopatía estructural, existe un porcentaje aún considerable de pacientes
con recurrencias de fibrilación auricular pese a haber conseguido el objetivo com-
pleto del procedimiento de ablación: el aislamiento de las venas pulmonares.
Dentro de las mejoras tecnológicas en electrofisiología, es destacable la más reciente

incorporación del mapeo de alta densidad usando catéteres multipolares que permi-
ten una alta resolución espacial y gran fidelización de las señales detectadas, lo que
932
unido a algoritmos automáticos rápidos y potentes de validación de las señales car-
diacas en los nuevos navegadores, supone un paso de gigante en el diagnóstico y tra-
tamiento de pacientes con arritmias cardiacas, especialmente en arritmias complejas.
El trabajo de Segerson y colaboradores planteó la hipótesis de si la identificación y

ablación de áreas antrales de bajo voltaje (ocultas usando catéteres circulares con-
vencionales) mediante sistemas de mapeo de alta densidad, añade valor adicional a
los resultados clínicos en pacientes sometidos a procedimientos de ablación de fibri-
lación auricular, asumiendo que tales áreas de bajo voltaje y alta frecuencia pudie-
ran representar cierta no transmuralidad de las lesiones a ese nivel y por ello estar
relacionadas con la posterior potencial reconexión de las venas pulmonares en caso
de recurrencia de la arritmia. En el trabajo comparan un grupo control histórico de
su centro de 452 pacientes sometidos a un procedimiento de ablación con aislamien-
to de venas pulmonares, utilizando un catéter LASSO y catéter de contacto de punta
irrigada para la ablación, comprobando tras el mismo bloqueo bidireccional en las
venas pulmonares, y manteniendo posteriormente fármacos antiarrítmicos duran-
te 8-10 semanas. El grupo de estudio fue compuesto por 150 pacientes consecutivos
tratados por los mismos operadores, de los cuales 39 habían sido ya sometidos an-
tes a un procedimiento estándar y habían recurrido. Para el procedimiento usaron
el catéter INTELLAMAP ORION asociado al navegador Rhythmia HDx para guiar el
procedimiento completo. Se utilizó para el aislamiento de las venas pulmonares el
mismo tipo de catéter y parámetros de ablación que en el grupo control. Una vez
confirmado el bloqueo bidireccional en las venas, utilizaron el catéter ORION para
realizar un mapeo de alta densidad a nivel antral para tratar de identifica áreas de
bajo voltaje residuales o áreas de propagación de la conducción dentro de las lesio-
nes antrales realizadas. En caso de identificarse tales áreas, se realizaron aplicacio-
nes adicionales de radiofrecuencia a dicho nivel hasta eliminarlas.
Ambos grupos resultaron comparables en sus características basales, si bien los

del grupo de estudio tuvieron un diámetro auricular media algo mayor. En el gru-
po control el 100% de los pacientes finalizaron el procedimiento con bloqueo bi-
direccional de todas las venas pulmonares, y en el grupo de estudio todos menos
uno. En el grupo de estudio, la realización de mapas antrales de alta densidad de
voltaje y propagación específicos, permitió identificar áreas de actividad residual
en el 31% de los pacientes (20,7%), que fueron eliminadas en su totalidad en todos
los pacientes y confirmado con nuevos mapas posteriores. Las zonas más habitua-
les de dichas áreas fueron la parte lateral de las venas izquierdas y el ridgeentre la
vena superior izquierda con la orejuela, y la parte posterior de las venas derechas
entre éstas y la pared posterior.

Tras un seguimiento medio de 320 días, se documentaron recurrencias en el 9,3% de
los pacientes del grupo de estudio y en el 26,1% de los pacientes del grupo control. El
mapeo de alta densidad y ablación de áreas de bajo voltaje supuso que los pacientes
de dicho grupo tuviesen un 81% menos de probabilidad de presentar recurrencias.
Pese al carácter no aleatorizado del trabajo y la realización en un único centro, el tra-

bajo representa un punto más en una línea de investigación apasionante, que a buen
seguro habrá de completarse con estudios aleatorizados multicéntricos futuros.
Referencia
High-density mapping and ablation of concealed low-voltage activity within pul-

monary vein antra results in improved freedom from atrial fibrillation compared
to pulmonary vein isolation alone
Ablación de áreas de bajo voltaje en el antro de las venas pulmonares aisladas

¿Quo vadis MitraClip?
Categoría
El desarrollo de la cardiología intervencionista está siendo progresivo y exitoso en

los últimos años, especialmente en procedimientos terapéuticos como el implan-
te transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) o el intervencionismo coronario
percutáneo (ICP).
En el campo de la corrección percutánea de la insuficiencia mitral (IM) con MitraClip,

los resultados son más preliminares, ya que se trata de pacientes más complejos en
los que en ocasiones ni siquiera la cirugía convencional garantiza su mejoría.
Se acaba de publicar en The New England Journal of Medicine, coincidiendo con su

presentación en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, el ensayo
MITRA-FR, que evaluó la eficacia del implante de MitraClip frente al tratamiento
médico convencional en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), disfunción ven-
tricular (FEVI 15-40%) e IM secundaria grave (OAR > 20 mm2 o VR > 30 L/latido).
El evento primario era el compuesto de muerte por cualquier causa o ingreso no
planificado por IC en 1 año de seguimiento.
Se seleccionaron 452 pacientes, de los que se incluyeron finalmente 307 (152 tra-
tamiento percutáneo y 155 tratamiento médico estándar). No hubo diferencias
basales entre ambos grupos, salvo en que los que se sometieron a ICP fueron más
frecuentemente isquémicos.
No hubo diferencias en la tasa de eventos entre ambos grupos (54,6 frente a

51,3 odds ratio [OR] 1,16; intervalo de confianza 95%: 0,73-1,84; p = 0,53). Tampoco se
observaron diferencias en los dos eventos considerados por separado.
935
Según los autores, en este perfil de pacientes la corrección percutánea de la IM gra-
ve no aporta un beneficio pronóstico frente al tratamiento médico convencional.
Comentario
Los resultados del ensayo MITRA-FR refuerzan algo evidente y es que el manejo
de los pacientes con IC y FEVI reducida es complejo y debe ser individualizado y
multidisciplinar. Lo es porque, sabiendo que la IM empeora claramente el pronós-
tico de estos pacientes, su corrección no mejora ese pronóstico.
Los resultados del ensayo son claros: la corrección percutánea (y quizá, por exten-
sión quirúrgica) de la IM en estos pacientes no debe sistematizarse porque no me-
jora el pronóstico, ni siquiera en términos de reingresos. Además, es un estudio
bastante representativo de la práctica clínica (edad media 70 años, FEVI media en
torno a 30, clase funcional III de la NYHA [New York Heart Association] más ha-
bitual). Sin embargo, todos tenemos experiencias en la práctica clínica en las que
el MitraClip ha mejorado de forma muy significativa a pacientes con este perfil,
sobre todo a nivel funcional y de reingresos.
Entonces, ¿cuál puede ser la razón para estos resultados? Quizá sea el hecho de
que no siempre el problema fundamental es la IM. A veces el problema es la fibri-
lación auricular, la propia disfunción ventricular, la desincronía interventricular, la
enfermedad coronaria subyacente o las comorbilidades (síndrome cardiorrenal o
hipertensión pulmonar). En ocasiones el control de la frecuencia, la optimización
del tratamiento (no sabemos qué hubiera pasado en este mismo ensayo si los pa-
cientes tomaran sacubitrilo/valsartán (ARNI) o la “estabilización” de la congestión,
permiten la mejoría y, otras veces esta también se consigue con el implante de un
MitraClip o la cirugía mitral. En ocasiones, con todo ello los pacientes reingresan y
acaban falleciendo por una enfermedad de alta mortalidad.
La conclusión más prudente no sería descartar el MitraClip en estos pacientes (y

menos en otro perfil de pacientes), sino plantear su utilidad en aquellos con IM se-
cundaria grave e IC con FEVI reducida, siempre en el contexto de la optimización
del resto de opciones terapéuticas. Aquí, el trabajo del heart team es fundamental.

Referencia
Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation
¿Quo vadis MitraClip?

Blog REC
Obesidad central, nexo clave entre

síndrome metabólico y deterioro de la
función ventricular
Dr. Wilson Cañon Montañez
Categoría
Este trabajo analizó una muestra aleatoria de participantes del Estudio Longitudi-
nal de Salud del Adulto (ELSA-Brasil) sin patología cardiaca conocida.
De 1.055 personas que cumplían criterios de inclusión (53% mujeres; edad, 52 ± 9

años), 444 (42%) reunían criterios de síndrome metabólico (SM). Los individuos con
síndrome metabólico presentaron un strain longitudinal global (SLG) más reducido
(-18,0 ± 2,5%) que aquellos sin síndrome metabólico (-19,0 ± 2,4%; p < 0,0001).
Las razones de prevalencia ajustadas para los participantes con strain longitudi-

nal global reducido evaluados con tres puntos de corte (1, 1,5 y 2 desviaciones es-
tándar) fueron más altas entre los individuos con síndrome metabólico. Usando
análisis de regresión cuantílica, se encontró que la circunferencia de cintura au-
mentada fue el único componente del síndrome metabólico que se halló indepen-
dientemente asociado con el strain longitudinal global.
Los hallazgos sugieren que el síndrome metabólico se asocia de manera indepen-

diente con la alteración del strain longitudinal global. Entre los criterios de síndro-
me metabólico, la obesidad central describe mejor la relación entre el trastorno
metabólico y la función cardiaca.
938
Para saber más
gía siguiendo el enlace “La obesidad central es el componente clave en la asocia-
ción del síndrome metabólico con el deterioro del strain longitudinal global del
ventrículo izquierdo”.
Encuentro con el autor: Wilson Cañon Montañez
Antes de empezar, os quiero explicar que este estudio forma parte de mi tesis doc-
toral del Programa de Posgrado en Epidemiología de la Universidad Federal do
Rio Grande do Sul realizada en Porto Alegre, Brasil. Para obtener los resultados de
este trabajo fue fundamental esta experiencia internacional para mi formación
como doctor en Epidemiología y tener la oportunidad de aprender y trabajar en el
Estudio Longitudinal de Salud del Adulto (ELSA-Brasil).
El trabajo se realizó con datos basales de la muestra aleatoria del ELSA-Brasil, una
investigación pionera sobre enfermedades crónicas, como diabetes, enfermeda-
des cardiovasculares y sus factores de riesgo en la población brasileña. Se trata
de un estudio de cohorte multicéntrico compuesto por 15.105 hombres y mujeres,
funcionarios civiles, activos y jubilados de seis instituciones brasileñas de educa-
ción superior e investigación.
Revisando la literatura se encontró que estudios recientes usando ecocardio-

grafía convencional y Doppler tisular habían mostrado evidencia de disfunción
miocárdica en individuos con síndrome metabólico. Sin embargo, los parámetros
ecocardiográficos convencionales para la medición de la función sistólica presen-
tan baja sensibilidad para la evaluación minuciosa de la contractilidad miocárdica
y no detectan pequeños cambios de contractilidad o alteraciones precoces.
Recientemente, la ecocardiografía bidimensional speckle tracking emergió como una

técnica más robusta para detectar disfunción ventricular izquierda subclínica por
evaluación cuantitativa de la deformación del miocardio. Algunos estudio previos en
muestras pequeñas sugieren que el strain longitudinal global medido por ecocardio-
grafía speckle tracking, está reducido en individuos con síndrome metabólico. Sin em-
bargo, esta asociación aún está por demostrarse en grandes muestras poblacionales.

A partir de estas evidencias se puede inferir que la identificación precoz de la dis-
función ventricular izquierda subclínica en el síndrome metabólico y el recono-
cimiento del papel de los componentes de este síndrome en la alteración de la
contractilidad miocárdica, podría ayudar en la comprensión y predicción de ries-
go de enfermedad cardiovascular en el síndrome metabólico.
Partiendo de esta idea y teniendo en cuenta que en la valoración inicial de la co-

horte se realizaron exámenes de ecocardiografía a los participantes, se decidió
realizar las mediciones de strain longitudinal global a todos los participantes de la
muestra aleatoria del ELSA-Brasil.
El síndrome metabólico se asocia de manera independiente con alteración del strain

longitudinal global. Entre los criterios de síndrome metabólico, la obesidad central
describe mejor la relación entre el trastorno metabólico y la función cardiaca.
Este estudio representa la mayor muestra publicada de individuos con síndrome

metabólico en quienes se exploró la asociación del síndrome metabólico y sus
componentes con el strain longitudinal global.
Nuestros resultados ponen de manifiesto una gran prevalencia de deterioro del strain
longitudinal global en los participantes con síndrome metabólico (19,3%), en compa-
ración con el resto de la muestra (10,1%), utilizando el valor de corte menos conserva-
dor de 1 desviación estándar. Tal como se preveía, la prevalencia fue inferior cuando se
utilizaron valores de corte menos estrictos, pero las asociaciones fueron, en general,
similares. El valor de corte de 1,5 desviación estándar está más próximo a una “reduc-
ción porcentual relativa del 15% en el strain longitudinal global”, que muchos expertos
han considerado recientemente un valor de corte pertinente para definir la cardiotoxi-
cidad. Además, se demostró que el perímetro de la cintura aumentado es el principal
componente, entre los criterios actualmente propuestos para el diagnóstico de sín-
drome metabólico, asociado a la alteración del strain miocárdico.
En un comienzo, lo más difícil fue aprender la técnica de las mediciones del strain lon-

gitudinal global. Afortunadamente el equipo investigador cuenta con especialistas

en cardiología y ecocardiografistas con entrenamiento avanzado en la medi-
ción del strain miocárdico.
A priori pensamos que, de los criterios para el diagnóstico de síndrome metabó-

lico, iban a pesar más la diabetes o hipertensión para asociarse de manera in-
dependiente con la alteración del strain miocárdico. No obstante, los hallazgos
mostraron que tras aplicar un ajuste por la mayoría de los factores de confusión,
se demostró que el perímetro de cintura aumentado fue el único criterio de la de-
finición del síndrome metabólico con asociación independiente con el deterioro
del strain miocárdico en todo el intervalo de valores de la distribución del stra-
in longitudinal global (cuantiles 5 a 95).
resultados?
El siguiente trabajo que nos gustaría desarrollar es realizar análisis longitudinales

de la cohorte ELSA-Brasil para evaluar el valor pronóstico del strain longitudinal
global para morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo plazo.

interesante.
Siguiendo en la línea del strain miocárdico, un trabajo reciente usando datos

del The Copenhagen City Heart Study, mostró que, en la población general, el stra-
in longitudinal global proporciona información pronóstica independiente y pro-
gresiva sobre el riesgo a largo plazo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Además, los investigadores encontraron que el strain longitudinal global parece
tener un valor pronóstico más fuerte en hombres que en mujeres.
En mi caso me funciona, nadar o leer un libro de un tema que me apasione.
Referencia
La obesidad central es el componente clave en la asociación del síndrome meta-

bólico con el deterioro del strain longitudinal global del ventrículo izquierdo

Lectura recomendada
Global Longitudinal Strain by Echocardiography Predicts Long-Term Risk of Cardio-

vascular Morbidity and Mortality in a Low-Risk General Population: The Copenha-
gen City Heart Study
Blog REC
Obesidad central, nexo clave entre síndrome metabólico y deterioro de la función

ventricular

¿Y si sangra? Si es poco, anticoagúlalo
Categoría
Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) han demostrado reducir el riesgo de

ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA), sin embargo, hasta un 50% de
aquellos que cumplen criterios para ello no están bajo tratamiento.
El riesgo de sangrado es la razón más frecuente que lleva a la suspensión de dicha

terapia, a pesar de ser en su mayoría pérdidas de escasa cuantía. Estudios previos
demuestran que hasta un 11% de estos pacientes discontinúan los antitrombó-
ticos tras el implante de stents farmacoactivos, a pesar de que las guías clínicas
apoyen su mantenimiento cuando las hemorragias son menores. Este estudio
trata de examinar la asociación entre las hemorragias no mayores y los eventos
adversos clínicos posteriores.
Estudios recientes han sugerido que la discontinuación de NACO en la vida real es

notablemente mayor que en los ensayos clínicos y de ello resulta un fuerte incre-
mento en la tasa de ictus tromboembólico. Los mayores inductores al abandono
de estos tratamientos son el riesgo hemorrágico autopercibido tras una hemorra-
gia menor y la desinformación acerca del significado pronóstico de las mismas.
Se observó que hasta un 4% de los pacientes cesan el cumplimiento de las pautas
de anticoagulación tras presentar un pequeño sangrado a pesar de que estos no
se relacionen con un aumento de hemorragias mayores posteriormente ni con un
incremento de eventos tromboembólicos.
A pesar de la evidencia establecida acerca de la seguridad y eficacia en poblaciones

reales, los NACO continúan infrautilizados en FA debido a la percepción errónea del
riesgo hemorrágico. El riesgo incremental de hemorragia intracraneal asociada a la
943
edad es una barrera para alcanzar la anticoagulación óptima en muchas ocasiones,
particularmente entre ancianos frágiles y con riesgo de caídas. Sin embargo, son es-
tas subpoblaciones las que más prevalencia de FA presentan y para quienes el bene-
ficio neto de la terapia antitrombótica es mayor a pesar del riesgo de caídas.
La ausencia de asociación entre hemorragias menores y sangrados de mayor en-

tidad en este estudio sugiere que no existe una tendencia a hemorragias mayo-
res tras un sangrado menor incluso tras ajustar por diferentes factores de riesgo.
En la práctica clínica real no se debería dejar de anticoagular a estos pacientes ni
hacer switch a la monoterapia con aspirina. Esta afirmación se basa en estudios
previos que han puesto en evidencia la falta de seguridad y eficacia de esta para
prevenir eventos trombóticos en pacientes mayores con FA. Es necesario cono-
cer también las preferencias de cada particular a la hora de elegir el tratamiento,
siendo el ictus globalmente mucho más temido que las hemorragias a la hora de
plantear la estrategia preventiva individual.
Por tanto y para concluir, quedémonos con la máxima de que las hemorragias
menores no deben conducirnos a la suspensión de la terapia con NACO. Es deber
nuestro formar e informar a los pacientes y asesorarlos acerca de la seguridad de
dichos tratamientos pues estos eventos menores hemorrágicos no han mostrado
relación directa con complicaciones mayores posteriores.
Referencia
Prognostic Significance of Nuisance Bleeding in Anticoagulated Patients with

Atrial Fibrillation
¿Y si sangra? Si es poco, anticoagúlalo

¿La aspirina es eficaz en
prevención primaria?
Categoría
El empleo de aspirina en prevención primaria de eventos cardiovasculares conti-

núa siendo controvertido. El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia
y la seguridad del tratamiento con aspirina frente a placebo en pacientes con un
riesgo cardiovascular moderado.
El ensayo ARRIVE es un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo

en el que participaron centros de siete países. Los pacientes debían tener una edad
superior a 55 años si eran varones o 60 años en el caso de las mujeres y un riesgo
cardiovascular moderado en base al número de factores de riesgo cardiovascular.
Los criterios de exclusión eran tener un alto riesgo de sangrado (gastrointestinal
o de otro tipo) o ser diabético. Los pacientes se asignaron aleatoriamente (en una
proporción 1:1) a recibir aspirina con cubierta entérica (100 mg) o placebo, una vez
al día. El objetivo primario de eficacia fue un compuesto del tiempo hasta la muer-
te cardiovascular, infarto agudo de miocardio, angina inestable, ictus o accidente
isquémico transitorio. Los objetivos de seguridad eran la aparición de sangrados u
otros efectos adversos, que fueron analizados por intención de tratar.
Entre julio de 2007 y noviembre de 2016, 12.546 pacientes fueron incluidos y alea-
torizados a recibir aspirina (n = 6.270) o placebo (n = 6.276), en los 501 centros parti-
cipantes. La mediana de seguimiento fue de 60 meses. En el análisis por intención
de tratar, el objetivo primario ocurrió en 269 pacientes (4,29%) en el grupo de aspi-
rina frente a 281 (4,48%) en el grupo de placebo (hazard ratio [HR] 0,96; intervalo de
confianza [IC] 95%: 0,81-1,13; p = 0,6038). Los eventos de sangrado gastrointestinal
945
(la mayoría leves) ocurrieron en 61 (0,97%) en el grupo de aspirina frente 29 (0,46%)
en el grupo de placebo (HR 2,11; IC 95%: 1,36-3,28; p = 0,0007). La tasa de incidencia
de eventos adversos graves fue similar en ambos grupos de tratamiento (n = 1.266
[20,19%] en el grupo de aspirina frente a n = 1.311 [20,89%] en el grupo de placebo).
La incidencia general de eventos adversos relacionados con el tratamiento fue baja
(n = 1.050 [16,75%] con aspirina frente a n = 850 [13,54%] en el grupo de placebo; p <
0,001). Hubo 321 muertes documentadas en el análisis por intención de tratar (n =
160 [2,55%] frente a n = 161 [2,57%] de 6.276 pacientes en el grupo de placebo).
La tasa de eventos fue mucho más baja de lo esperada, lo que probablemente es

un reflejo de las estrategias actuales de tratamiento de los factores de riesgo car-
diovascular. Esto hace que el estudio sea más representativo de una población de
bajo riesgo. El papel de la aspirina en la prevención primaria entre los pacientes
de riesgo moderado podría, por lo tanto, no haber sido evaluado. No obstante, los
hallazgos en relación a los efectos de la aspirina son consistentes con los observa-
dos en los estudios de prevención primaria en bajo riesgo.
Comentario
La eficacia de la aspirina como antiagregante plaquetario ha sido bien establecida

en la prevención secundaria de enfermedades coronarias y cerebrovasculares. Su
empleo es más controvertido en el caso de la prevención primaria, con resultados
y recomendaciones variables según las sociedades. Para definir mejor el beneficio
neto de la aspirina en prevención primaria, se han diseñado cuatro ensayos: dos
en pacientes diabéticos, uno en ancianos y otro en pacientes de moderado riesgo
cardiovascular (ensayo ARRIVE).
Los participantes incluidos en el estudio ARRIVE tenían un riesgo moderado

(riesgo de enfermedad coronaria a 10 años 10-20%), estimado en base a escalas
de puntuación europeas y americanas. El diseño del estudio estaba basado en la
práctica clínica diaria, y centrado en la atención primaria. Los resultados del ensa-
yo ARRIVE no mostraron una superioridad del tratamiento con aspirina frente a
placebo, pese a la presencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular en los
pacientes incluidos. De manera similar a otras experiencias anteriores, el riesgo de
infarto agudo de miocardio fue inferior en pacientes tratados con aspirina. Esta
diferencia no alcanzó la significación estadística en el análisis por intención de tra-
tar, pero sí en el análisis por protocolo.

En relación a la seguridad del tratamiento, cuando se valora iniciar aspirina a dosis
bajas en un paciente concreto, debe de tenerse en cuenta el riesgo de sangrado
frente al riesgo cardiovascular. En este caso, los eventos de sangrado observados
en el ensayo ARRIVE eran mayormente leves y no hubo diferencias en los sangra-
dos graves, algo consistente con estudios anteriores.
El ensayo ARRIVE muestra las dificultades de llevar a cabo estudios de prevención

primaria a gran escala cuando hay múltiples intervenciones preventivas y trata-
mientos concomitantes, que conducen a la reducción de la tasa de eventos cardio-
vasculares (inferior a la esperable). De hecho, el riesgo de eventos cardiovasculares
a 10 años estimado por la American Heart Association risk calculator fue del 17%,
frente al 10% observado en la población de estudio. Existen varias explicaciones
posibles a la sobrestimación del riesgo calculado por las escalas tradicionales: en
primer lugar, las calculadoras que estiman el riesgo se elaboraron con datos más
antiguos, en segundo lugar, la recogida de datos desde atención primaria pudo
no haber sido del todo precisa, y por último, otros tratamientos añadidos (control
de presión arterial, glucemia, lípidos, etc.) pudieron reducir el riesgo cardiovascu-
lar. El hecho de que los pacientes tuvieran un riesgo cardiovascular moderado de
base hizo que la intervención sobre los factores de riesgo fuera más agresiva y, de
hecho, el 43% estaban recibiendo estatinas.
Otro de los objetivos del estudio ARRIVE fue evaluar los efectos de la aspirina en la
aparición de cáncer durante el seguimiento. Sin embargo, la duración del mismo
no fue suficiente para definir la posibilidad de beneficios de la aspirina en la pre-
vención del cáncer a largo plazo.
Uno de los puntos fuertes de este ensayo, como señalan los doctores Campodanno y
Angiolillo en el editorial del artículo, es la inclusión de un porcentaje elevado de an-
cianos y mujeres, que habitualmente están infrarrepresentados en estudios farma-
cológicos, y el diseño pragmático y centrado en la medicina de atención primaria.
Como conclusión final, podemos decir que la decisión de tratar a un paciente con
aspirina para obtener un beneficio cardiovascular debe analizar cuidadosamente
aspectos como el riesgo de sangrado e individualizar cada caso.

Referencia
Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of
cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial
¿La aspirina es eficaz en prevención primaria?

Epidemiología de la EI en pacientes
con sustitución valvular izquierda
Categoría
Los pacientes con reemplazo de la válvula cardiaca izquierda tienen alto riesgo de
desarrollar endocarditis infecciosa (EI). Sin embargo, los datos sobre la incidencia
y los factores de riesgo asociados con EI son escasos.
A través de los registros administrativos daneses, se identificaron los pacientes que

se sometieron a sustitución válvula cardiaca izquierda desde enero de 1996 hasta
diciembre de 2015. Los pacientes fueron categorizados en sustitución valvular mitral
y aórtica (SVM y SVA) y fueron seguidos hasta 12 años después de la cirugía de la vál-
vula (final del estudio) o hasta la muerte, la emigración o la hospitalización debido
a EI, lo que ocurriera primero. Se utilizó el análisis de riesgos proporcionales de Cox
con ajuste multivariable para investigar las características basales de los pacientes
que se asociaron a EI. Se incluyeron un total de 18.041 pacientes. El riesgo acumu-
lativo de EI a los 10 años el seguimiento fue del 5,2% en pacientes con SVM o SVA.
En pacientes con SVM, los factores asociados a mayor riesgo de EI fueron el sexo
masculino (hazard ratio [HR] 1,68: intervalo de confianza (IC) 95%: 1,06-2,68), prótesis
valvular biológica (HR 1,91; IC 95%: 1,08-3,37) y la presencia de insuficiencia cardiaca
(HR 1,69; IC 95%: 1,06-2,68. En pacientes con sustitución valvular aórtica, los factores
asociados fueron el sexo masculino (HR 1,59; IC 95%: 1,33-1,89), prótesis valvular bio-
lógica (HR 1,70; IC 95%: 1,35-2,15) y presencia de dispositivo cardiaco electrónico im-
plantable (HR 1,57; IC 95%: 1,19-2,06), así como la diabetes (HR 1,45; IC 95%: 1,15-1,84)
y la fibrilación auricular (HR 1,34; IC 95%: 1,13-1,59).
949
Los autores concluyen que la endocarditis infecciosa después de sustitución val-
vular cardiaca del lado izquierdo no es infrecuente y ocurre en aproximadamente
1/20 pacientes en un seguimiento de 10 años. El sexo masculino, la sustitución por
prótesis biológica y la presencia de insuficiencia cardiaca fueron algunos de los
factores asociados con la EI en pacientes con SVM, mientras que se asociaron con
mayor riesgo de EI en pacientes con sustitución valvular aórtica, el sexo masculi-
no, la sustitución por prótesis biológicas, así como la presencia de dispositivo car-
diaco electrónico implantable.
Comentario
En el presente estudio muestra la incidencia, a través de un registro a largo pla-

zo, de EI sobre válvula protésica en pacientes sometidos a sustitución valvular iz-
quierda y, de acuerdo a los datos, se puede afirmar que la endocarditis infecciosa
es más común de lo aparente tras la sustitución quirúrgica de la válvula mitral y
aórtica, según lo determinado por un análisis del registro danés.
El riesgo acumulado de EI en 10 años fue del 5,2% después de la sustitución val-

vular mitral y aórtica, según el estudio publicado en el European Heart Journal por
Lauge Østergaard y colaboradores, del Rigshospitalet de Copenhague, según el
análisis de la base de datos del registro nacional de pacientes de Dinamarca de
pacientes que se sometieron a un reemplazo quirúrgico de la válvula cardiaca iz-
quierda entre 1996 y 2015. La cohorte reunió a 18.041 personas, la mayoría de las
cuales se había sometido a una sustitución valvular aórtica (88,8% frente a 9,7%
SVM y 1,1% doble sustitución de ambas válvulas izquierdas). El seguimiento duró
una mediana de 5,6 años.
Los autores del estudio inciden en el hallazgo consistente en la relación entre las
válvulas protésicas biológicas y una mayor tasa de endocarditis infecciosa, tan-
to en posición mitral como aórtica. Aunque igualmente advierten que aunque
se aplicaron técnicas como el emparejamiento por puntuación de propensión, la
elección del tipo de prótesis por parte del médico se hace a partir de una evalua-
ción del paciente que puede ser difícil de calibrar a través de registros. El hecho de
que las prótesis biológicas estén asociadas con un mayor riesgo de endocarditis
sobre válvula protésica puede estar sujeto a importantes factores de confusión
por diferencias en la indicación. Las prótesis biológicas no solo se usan en pa-
cientes mayores y comórbidos, sino también en aquellos que son más frágiles y
clínicamente no candidatos para la anticoagulación. En el editorial del número

del European Heart Journal, se subraya que a pesar un riguroso emparejamiento de
propensión, es difícil ajustar y no se elimina la probabilidad de confusión residual.
Además de su naturaleza no aleatorizada, el estudio se basó en un registro que no
diferencia entre la endocarditis infecciosa del lado izquierdo del corazón, de la del
lado derecho o la endocarditis protésica.
A favor de los resultados del estudio, no hubo diferencias entre los factores rela-
cionados con la incidencia de EI entre la endocarditis sobre válvula protésica tem-
prana y la endocarditis sobre válvula protésica tardía, que podría haber revelado
factores de riesgo específicos en la fase postoperatoria en comparación con el se-
guimiento a más largo plazo.
Los pacientes portadores de prótesis valvulares son el grupo con mayor riesgo de
endocarditis infecciosa (5,2/1.000 pacientes/año frente a 36/1.000.000 pacientes/
año en la población británica de un estudio reciente) y, dada la carga poblacional
de enfermedad valvular cardiaca, esta cifra probablemente se incremente de for-
ma notable en el futuro. Como señala el editorial, se requerirán esfuerzos para
mejorar el conocimiento del paciente sobre la endocarditis infecciosa y un progra-
ma educativo específico después de la sustitución de la válvula con recordatorio
anual, incluyendo revisiones dentales, para así poder mejorar el conocimiento de
la patología y facilitar el diagnóstico precoz. Estas medidas sugeridas estarían es-
pecialmente indicadas en el grupo de pacientes ancianos con prótesis valvulares
biológicas pues son los que aparecen con un riesgo particularmente elevado en
este estudio, aunque el mecanismo sigue sin estar del todo aclarado.
Referencia
Incidence and factors associated with infective endocarditis in patients undergo-

ing left-sided heart valve replacement
Epidemiología de la EI en pacientes con sustitución valvular izquierda

Blog REC
Pronóstico y predictores de
recuperación de FEVI en la
miocardiopatía dilatada alcohólica
Dra. Almudena Amor Salamanca
Categoría
En este trabajo se evaluaron 101 pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) al-

cohólica con un seguimiento mediano de 82 meses.
Al final del seguimiento, 42 pacientes (42%) tuvieron recuperación de la FEVI, de-

finida como un aumento absoluto mayor al 10% y FEVI final ≥ 40%. Estos pacien-
tes tuvieron mejor pronóstico que aquellos sin recuperación de la FEVI (trasplante
cardiaco o muerte cardiovascular, 1 frente al 30%). Los principales predictores
de recuperación de la FEVI fueron duración del QRS < 120 ms, que el tratamien-
to incluyera betabloqueantes y que no necesitaran diuréticos. Aunque el cese del
consumo de alcohol no fue predictor, ninguno de los pacientes (n = 6) que mantu-
vieron un consumo excesivo recuperó la FEVI. Sin embargo, entre los abstemios
y quienes mantuvieron un consumo moderado, hubo un número similar de pa-
cientes que recuperaron la FEVI (el 44 frente al 45%; p = 0,9). Por tanto, los datos
sugieren que la recuperación de la FEVI se asocia con un excelente pronóstico en
la miocardiopatía dilatada alcohólica.
952
Para saber más
siguiendo el enlace Impacto pronóstico y factores predictores de la recuperación
de la fracción de eyección en pacientes con miocardiopatía dilatada alcohólica.
Encuentro con la autora: Almudena Amor Salamanca
En el Servicio de cardiología del Hospital Puerta de Hierro existe gran interés des-
de hace años por la miocardiopatía dilatada enólica. En el año 2013 un compañero,
el Dr. Gonzalo Guzzo, realizó su tesis doctoral sobre la Historia Natural de esta
enfermedad. En su trabajo demostraba que había determinados factores (fibri-
lación auricular, anchura del QRS y tratamiento con betabloqueantes) que eran
pronósticos de muerte o trasplante en estos pacientes. Además, un tercio de los
pacientes recuperaban la FEVI durante la evolución, pero en el trabajo no se anali-
zaba el impacto pronóstico que la recuperación pudiera tener a largo plazo. Nues-
tro trabajo se sitúa en esta línea de investigación, completando el estudio de los
principales determinantes pronósticos de esta enfermedad.
En nuestra cohorte un 42% de pacientes mostraron una recuperación de la FEVI,

definida como un aumento absoluto de al menos el 10% hasta alcanzar una FEVI
final del 40%. Estos pacientes tuvieron un mejor pronóstico que aquellos que no
recuperaban la FEVI en cuanto a trasplante cardiaco y muerte (1% frente al 30%).
Analizando estos datos vimos que tener un QRS inferior a 120 ms, recibir betablo-
queantes y no tener necesidad de diuréticos eran factores que predecían la recu-
peración de la FEVI en estos pacientes.
Creemos que con nuestro trabajo se puede proponer la FEVI superior a 40% como
un objetivo terapéutico en este tipo de pacientes. Además, este umbral tiene impor-
tancia a la hora de decidir sobre la necesidad de implantar un desfibrilador o el mo-
mento de remitir a estos pacientes a unidades de trasplante cardiaco. En un trabajo
previo publicado por nuestro grupo en el International Journal of Cardiology en 2015,

ya encontramos que las arritmias ventriculares son más frecuentes en los pacien-
tes con miocardiopatía dilatada alcohólica que en los que padecen MCD idiopática,
pero no encontramos que se produjesen en los pacientes con MCD alcohólica si la
FEVI era superior al 40%.
Nuestro trabajo incluye datos de pacientes desde 1993 hasta 2015. Además de la
amplitud del seguimiento, el cambio que ha experimentado el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca en todos estos años ha sido enorme. Organizar y completar
la información de estos pacientes, así como actualizarla hasta el año 2015 ha su-
puesto todo un reto.
Más que inesperado, un poco sorprendente. Durante años la piedra angular del
tratamiento de la MCD alcohólica era el abandono absoluto del alcohol. Sin em-
bargo, ya en los trabajos previos de nuestro grupo vimos que los pacientes que
dejaban por completo el alcohol recuperaban la FEVI de forma similar a aquellos
que reducían el consumo a una cantidad moderada. Nuevamente en este estu-
dio volvemos a observar este resultado. Sin embargo, consideramos que hay que
continuar recomendando a estos pacientes el abandono absoluto del alcohol, ya
que para ellos puede ser difícil mantener un consumo moderado y un consumo
excesivo se asocia claramente con un pronóstico muy desfavorable.
Claro, siempre que haces un trabajo de investigación te das cuenta a posteriori

de que podrías haber recogido más datos para responder nuevas preguntas de
investigación. Sin embargo, eso da pie a hacer otros trabajos después.
resultados?
Siguiendo con la miocardiopatía dilatada, nuestro siguiente paso será investigar

los factores genéticos de la misma, ¿qué hace que unos pacientes alcohólicos de-
sarrollen miocardiopatía dilatada y otros no?

interesante.
En relación a la MCD alcohólica recomiendo un trabajo reciente de nuestro grupo en

colaboración con otros centros españoles publicado en el Journal of the American College
of Cardiology y en el que estudiamos la interacción de factores genéticos y el consumo
de alcohol. También relacionado con poblaciones especiales, me gustó el estudio CAR-
PREG II sobre complicaciones en el embarazo en mujeres con cardiopatía.
Para mí la mejor manera es estar con mi familia y mis amigos.
Referencia
Impacto pronóstico y factores predictores de la recuperación de la fracción de

eyección en pacientes con miocardiopatía dilatada alcohólica
Lectura recomendada
Pregnancy Outcomes in Women With Heart Disease: The CARPREG II Study
Blog REC
Pronóstico y predictores de recuperación de FEVI en la miocardiopatía dilatada

alcohólica

Bloqueo interauricular y riesgo

de fibrilación auricular
Dr. Manuel Martínez-Sellés d’ Oliveira Soares
Categoría
El bloqueo interauricular (BIA) se ha asociado con la fibrilación auricular (FA). El

objetivo de los autores de este estudio fue evaluar si el BIA puede mejorar la pre-
dicción del riesgo de FA.
Se recogieron los electrocardiogramas (ECG) digitales de 152.759 pacientes, con

edades entre 50 y 90 años, atendidos en atención primaria de 2001 a 2011. Se iden-
tificaron individuos con onda P ≥ 120 ms y la presencia de ninguna, 1, 2 o 3 ondas
P bifásicas en derivaciones inferiores. Los datos sobre comorbilidad, medicación y
resultados se obtuvieron de registros nacionales.
Los autores encontraron una relación dosis-respuesta entre el número de ondas

P bifásicas en derivaciones inferiores y el riesgo de FA durante el seguimiento. La
discriminación del resultado a 10 años de la FA, medida por el área dependiente
del tiempo bajo la curva, aumentó en un 1,09% (intervalo de confianza (IC) 95%:
0,43%-1,74%) para individuos con enfermedad cardiovascular (ECV) al inicio y 1,01%
(IC 95%: 0,40%-1,62%) para individuos sin ECV, cuando se agregó BIA a un modelo
de riesgo convencional para FA. El mayor efecto del BIA sobre el riesgo absoluto de
FA se observó en individuos de 60 a 70 años con ECV. En este subgrupo, el riesgo de
956
FA a 10 años fue del 50% en aquellos con BIA avanzado en comparación con el 10%
en aquellos con una onda P normal. En general, las personas con BIA avanzado y sin
ECV tenían un mayor riesgo de FA que los pacientes con ECV y sin BIA.
Los investigadores concluyen que la presencia de BIA mejora la predicción del

riesgo de FA cuando se agrega a un modelo de riesgo convencional. Los médicos
pueden considerar un seguimiento más cercano de los pacientes con BIA para de-
tectar la aparición de FA, especialmente para los subgrupos de alto riesgo.
Referencia
Risk Prediction of Atrial Fibrillation Based on Electrocardiographic Interatrial Block
Blog Cardiología Geriátrica
Bloqueo interauricular y riesgo de fibrilación auricular

Anticoagulantes orales directos:
eficacia y seguridad en la vida real
Dr. Jean Carlos Núñez García
Categoría
Este es un metaanálisis que reúne 28 estudios observacionales que comparan de

forma ajustada el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) frente a anticoa-
gulantes antivitamina K (AVK) en pacientes con fibrilación auricular (FA).
Dentro de los resultados analizados se incluyen: ictus isquémico, ictus isquémi-

co o embolia sistémica, cualquier ictus o embolia sistémica, infarto de miocardio
(IAM), hemorragia intracraneal, hemorragia mayor, hemorragia gastrointestinal
y muerte. El número de muestra varía en función del resultado y el ACOD evalua-
do, contando con hasta 606.855 pacientes en el caso de hemorragia intracraneal
con dabigatrán frente a AVK.
Comparados con AVK, todos los ACOD evaluados se asociaron con una clara y contun-
dente reducción de hemorragia intracraneal (apixabán hazard ratio [HR] 0;45; intervalo
de confianza (IC) 95%: 0,31-0,63; dabigatrán HR 0,42; IC 95%: 0,37-0,49; rivaroxabán
HR 0,64; IC 95%: 0,47-0,86) y no se objetivaron diferencias significativas con respecto a
las tasas de ictus isquémico y de ictus isquémico o embolia sistémica. Apixabán y da-
bigatrán mostraron una mortalidad más baja frente a AVK (HR 0,65; IC 95%: 0,56-0,75
y HR 0,63; IC 95%: 0,53-0,75, respectivamente) y no se encontraron diferencias signifi-
cativas con dabigatrán o rivaroxabán frente a AVK en la tasa de infarto de miocardio.
Dabigatrán y rivaroxabán presentaron más hemorragias gastrointestinales frente a
AVK (HR 1,20; IC 95%: 1,06-1,36 y HR 1,24; IC 95%: 1,08-1,41, respectivamente), mientras
que apixabán mostró menos hemorragias gastrointestinales (HR 0,63; IC 95%: 0,42-
0,95) y menos hemorragias mayores (HR 0,55; IC 95%: 0,48-0,63).
958
Comentario
Los ensayos controlados y aleatorizados (RCT, por sus siglas en inglés) junto con
sus metaanálisis, constituyen sin duda el más alto nivel de evidencia científica en
medicina. Sin embargo, los RCT pueden verse limitados a la hora de generalizar
sus resultados. El estudio que comentamos complementa la evidencia sobre el
uso de ACOD en la FA con datos de vida real. Estos datos confirman la eficacia y
seguridad de los ACOD en la población general.
Así, los resultados fueron similares a lo evidenciado en los ensayos clínicos fundamen-
tales. Con respecto a la seguridad, se confirma que el empleo de los ACOD evaluados
se asoció a una menor tasa de hemorragia intracraneal, probablemente el evento
adverso más temido de la anticoagulación oral crónica. Respecto a la mortalidad y
siguiendo en congruencia con los ensayos clínicos fundamentales, la tasa de morta-
lidad fue menor con apixabán y dabigatrán (HR frente a AVK 0,65; IC 95%: 0,56-0,75
y HR 0,63; IC 95%: 0,53-0,75, respectivamente), resultado ya significativo en el estudio
ARISTOTLE (riesgo relativo [RR] apixabán frente a warfarina 0,89; p = 0,047), que ro-
zaba la significación estadística en el caso del estudio RE-LY (RR dabigatrán frente a
warfarina 0,88; p = 0,051) y sin diferencias estadísticamente significativas en el caso del
estudio ROCKET AF (RR rivaroxabán frente a warfarina 0,85; p = 0,07).
Por otro lado, el presente metaanálisis pone de manifiesto que, comparado con los
AVK, el empleo de los ACOD evaluados se asoció a un mayor riesgo de sangrado di-
gestivo, excepto apixabán, que, de forma congruente con el estudio ARISTOTLE, lo
redujo. Además, destaca la incidencia similar de sangrados mayores con los ACOD
evaluados respecto a los AVK; aunque de nuevo apixabán (confirmando los resulta-
dos del estudio ARISTOTLE) presentó una tasa menor. En este punto es interesante
destacar que en el ensayo RE-LY, la dosis de dabigatrán 110 mg mostró una menor
tasa de sangrados mayores en comparación con warfarina, resultado que no puede
ser evaluado en este trabajo puesto que no se describen ni analizan las dosis de los
fármacos en estudio, siendo probablemente una de las debilidades de este.
La tasa de ictus o embolia sistémica reportada en este trabajo fue similar en los
sujetos tratados con los ACOD evaluados y AVK, confirmando que son al menos
tan efectivos como los AVK. No obstante, es preciso recordar que en los ensayos
clínicos fundamentales, dabigatrán y apixabán tal tasa fue menor. Finalmente, la
tasa de infarto de miocardio de los pacientes bajo tratamiento con dabigatrán y
rivaroxabán fue similar a la de los pacientes tratados con AVK. Centrándonos en el
caso de dabigatrán, se analizaron 5 estudios que incluyeron 316.180 pacientes, no

encontrándose diferencias significativas ni tendencias hacia una mayor tasa de
IAM (HR 0,83; IC 95%: 0,77-1,27), variable que en el análisis del estudio RELY había
mostrado un incremento no significativo.
El trabajo analizado tiene algunas limitaciones: su carácter observacional fun-

damentalmente retrospectivo, la falta de un análisis descriptivo de la población
incluida, la ausencia de datos sobre el tiempo de exposición a los fármacos en es-
tudio, las grandes diferencias en el número de sujetos analizados por fármacos y
eventos, la no identificación o no inclusión de resultados respecto a la tasa de IAM
con apixabán, la ya mencionada falta de información sobre la dosis administrada
y la ausencia de datos sobre edoxabán.
Referencia
Real-world setting comparison of nonvitamin-K antagonist oral anticoagulants

versus vitamin-K antagonists for stroke prevention in atrial fibrillation: a system-
atic review and meta-analysis
Anticoagulantes orales directos: eficacia y seguridad en la vida real

Blog REC
Utilidad clínica de la unidad

de cuidados intermedios tras
cirugía cardiaca
Dr. Carlos Labata Salvador
Categoría
Este estudio analizó los datos clínicos de 1.324 pacientes consecutivos ingresados
para cirugía cardiaca y comparó la evolución clínica de los 674 pacientes tratados
antes de la apertura de la unidad de cuidados intermedios (UCIn-CC) con la de los
650 pacientes tratados después.
No hubo diferencias relevantes entre los dos grupos de pacientes en relación a

los datos demográficos ni el perfil de riesgo, la fracción de eyección o el tipo de
cirugía (53% valvular, 26% coronaria, 11,5% valvular y coronaria y 1,8% de aorta).
Sin embargo, tras la apertura de la UCIn-CC se redujo tanto la estancia promedio
en cuidados intensivos como la estancia hospitalaria global (de 13,5 ± 15 a 12,7 ±
11 días). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad in-
trahospitalaria ni en la readmisión a 30 días. La creación de la UCIn-CC permitió
aumentar el número de intervenciones de cirugía cardiaca realizadas en el hospi-
tal sin introducir cambios estructurales en la unidad de cuidados intensivos. Por
tanto, los datos sugieren que la disponibilidad de la UCIn-CC es una estrategia que
facilita el manejo de los pacientes tras cirugía cardiaca.
961
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Unidad de cuidados intermedios tras la cirugía cardiaca:
impacto en la estancia media y la evolución clínica”.
Encuentro con el autor: Carlos Labata Salvador
Los meses previos a la implementación de la unidad de semicríticos en nuestro cen-

tro, se aprobó un resolución gubernamental para disminuir la lista de espera de los
pacientes sometidos a cirugía cardiaca, que implicaba una redistribución territorial,
así como un aumento de aproximadamente un 40% de la actividad quirúrgica (de
479 cirugías en 2.013 a 673 cirugías cardiacas en 2015). Es sabido que la principal limi-
tación para aumentar la actividad de cirugía cardiaca en los centros es la disponibi-
lidad de camas de críticos. Para asumir dicho incremento sin modificar la estructura
de camas de críticos del hospital, se desarrolló e implementó una unidad de semicrí-
ticos específica que permitiera un alta precoz de la UCI cardiaca.
Una vez puesta en marcha la unidad de semicríticos, al analizar los datos del pri-
mer año observamos una reducción de la estancia media en UCI, como era de
esperar, así como una reducción significativa de la estancia media hospitalaria,
sin observar una repercusión pronóstica negativa, con ausencia de aumento de la
mortalidad hospitalaria o de los reingresos a 30 días.
Las unidades de semicríticos en el ámbito de la medicina general están amplia-

mente distribuidas, permiten altas precoces y la optimización de los recursos sa-
nitarios, y son rentables desde el punto de vista coste-eficiencia. Sin embargo, en
el ámbito de la cirugía cardiaca, la presencia de dichas unidades es anecdótica con
escasa evidencia de su beneficio. Nuestros resultados invitan a implementar de
forma generalizada las unidades de semicríticos en el circuito asistencial del po-
soperatorio de la cirugía cardiaca, aportando beneficio clínico y optimización de
recursos sanitarios; no cabe duda de que tal repercusión en el ámbito asistencial

sería muy ambiciosa, pero esperamos que al menos haga replantear los circuitos
asistenciales de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca.
Probablemente lo más difícil fue la puesta en marcha de la unidad, con los recur-
sos materiales y humanos necesarios, en el contexto de la crisis económica con las
limitaciones implícitas. Sin embargo, una vez presentado el proyecto, que permi-
tía asumir una mayor número de cirugías sin necesidad de aumentar las camas de
críticos del centro, y de forma inherente, conseguía una disminución de la estan-
cia media en UCI de los pacientes posoperados de cirugía, el proyecto se ejecutó
sin grandes contratiempos.
Como ya hemos comentado, observamos una reducción en la estancia media de

la UCI como era de esperar. Sin embargo, al analizar los resultados, también ob-
servamos de forma inesperada una reducción estadísticamente significativa de
la estancia media hospitalaria, sin una repercusión pronóstica negativa. Dicho
hallazgo creemos que es debido al hecho de que los pacientes, ya desde el poso-
peratorio prácticamente inmediato, son tratados por cardiólogos que realizan el
seguimiento clínico con el ajuste y titulación de los tratamientos específicos hasta
conseguir la estabilidad clínica, facilitando el proceso de recuperación.
El desarrollo y puesta en marcha de la unidad, así como los resultados obtenidos

hasta el momento son muy satisfactorios y nos sentimos muy orgullosos. Con la
experiencia actual, vista la gran utilidad de dicha unidad tanto para pacientes po-
soperados como para pacientes cardiológicos de riesgo moderado o sometidos a
procedimientos invasivos de riesgo, y ante la presión asistencial diaria, sin duda
hoy por hoy intentaríamos implementar la unidad con 4-6 camas más.
resultados?
Resultaría un proyecto interesante el realizar un estudio multicéntrico analizan-

do nuestros resultados sobre la eficiencia y los beneficios clínicos de este tipo de
unidades junto con los obtenidos en otros centros para obtener resultados más

robustos, lo que facilitaría la implementación de las unidades de cuidados inter-
medios de forma generalizada.

interesante.
Me ha parecido muy interesante y de gran utilidad clínica el documento de con-

senso del manejo perioperatorio/periprocedimiento de los tratamientos antia-
gregantes y anticoagulantes publicado en Revista Española de Cardiología. Pone de
manifiesto un reto diario para los cardiólogos clínicos y sintetiza de forma clara el
manejo de dichos fármacos en diferentes escenarios clínicos.
En mi caso, sin ningún tipo de duda, realizar deporte de forma regular y disfrutar
de la familia.
Referencia
Unidad de cuidados intermedios tras la cirugía cardiaca: impacto en la estancia

media y la evolución clínica
Lectura recomendada
Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico:

documento de consenso
Blog REC
Utilidad clínica de la unidad de cuidados intermedios tras cirugía cardiaca

Resultados a 5 años tras TAVI en
paciente de alto riesgo
Categoría
El registro FRANCE-2 muestra los resultados tras 5 años de seguimiento en pa-

cientes de alto riesgo sometidos a implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI),
entre enero de 2010 y 2012.
Se realizaron un total de 4.201 TAVI a pacientes consecutivos con clase funcional de

la New York Heart Association (NYHA) > 2 y estenosis aórtica grave (área ≤ 0,8 cm2,
gradiente medio ≥ 40 mmHg o velocidad pico ≥ 4 m/s) no candidatos a cirugía de
recambio valvular.
Las válvulas implantadas fueron tanto Sapien y Sapien XT (66,3%), como la au-
toexpandible CoreValve (33,7%). Tras el implante los pacientes recibieron doble
antiagregación durante un mes con clopidogrel, y posteriormente aspirina de for-
ma indefinida. El 73% de los procedimientos fueron por vía femoral.
El endpoint primario fue mortalidad por cualquier causa. A los 5 años alcanzó el 60,8%
(23,3% el primer año, 33,1% a los 2 años, 42,5% a los 3 años y 52,3% a los 4 años). Duran-
te todo el seguimiento fue sistemáticamente menor en el grupo de acceso femoral.
Se registraron también endpoints secundarios de seguridad y eficacia y complica-

ciones según los criterios del Valve Academic Research Consortium (VARC)1. La
tasa de éxito del procedimiento fue 97,2%. La mayoría de eventos cardiovascu-
lares adversos ocurrieron durante el primer mes y posteriormente se mantuvo en
una tasa < 2% hasta el final del seguimiento. La complicación más frecuente fue
965
la necesidad de implante de marcapasos definitivo. Los pacientes que desarrolla-
ron insuficiencia cardiaca (IC) (14,3% el primer año y luego < 5% anual) presenta-
ron una mortalidad mucho mayor en comparación con aquellos sin IC. Aun así, el
88,7% de los supervivientes permanecieron en clase funcional NYHA ≤ 2.
El deterioro estructural de la prótesis durante el seguimiento se definió siguiendo

el documento de consenso de la European Association of Percutaneous Cardiovas-
cular Interventions (EAPCI)2. Un total de 1.138 pacientes fueron evaluados mediante
ecocardiografía entre el cuarto y quinto año. Se estableció como deterioro modera-
do si el gradiente medio era ≥ 20, pero < 40 mmHg o había un cambio ≥ 10, pero < 20
mmHg, con respecto al valor basal al mes del implante o bien si existía insuficiencia
moderada central o empeoramiento respecto al estudio basal. Un 6,9% presentó
deterioro moderado al año alcanzando un 12,4% entre el cuarto y quinto año. El de-
terioro fue grave en 1,4% al año y 2,9% entre el cuarto y quinto año (gradiente medio
≥ 40 mmHg o cambio ≥ 20 mmHg de gradiente medio con respecto al valor al mes
del implante o nueva insuficiencia moderada central y empeoramiento respecto al
estudio basal). La presencia de deterioro valvular fue mayor conforme disminuía el
tamaño de la prótesis. No se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad entre
pacientes con o sin deterioro valvular, pero los pacientes con regurgitación ≥ grado 2
presentaron peor pronóstico que aquellos con regurgitación ≤ grado 1.
Los autores concluyen que la baja tasa de eventos y el deterioro valvular grave en
los supervivientes apoyan la eficacia del TAVI a medio-largo plazo.
Comentario
Desde su aparición en 2007 y su posterior desarrollo, las prótesis aórticas percu-

táneas han permitido tratar a pacientes de muy alto riesgo con estenosis aórtica
grave, no candidatos a cirugía cardiaca.
Hasta el momento existía muy poca información sobre su seguridad y eficacia a

largo plazo. Este es el mayor registro sobre TAVI con resultados a largo plazo con
un alto seguimiento clínico (95,5%) y ecocardiográfico (27%).
Hay tres aspectos principales que se analizan en la discusión del artículo.
ʟʟ Los pacientes sometidos a TAVI son de muy alto riesgo por lo que las tasas de mor-
talidad siempre van a ser altas, con un pico inicial importante donde predomina

la etiología cardiovascular y una tasa anual que se mantiene estable durante
los primeros años, siendo la mortalidad tardía principalmente de origen no
cardiovascular.
ʟʟ Los resultados obtenidos en el registro FRANCE-2 (60,8% mortalidad a 5 años)

son superponibles a los descritos previamente en otros registros como el
PARTNER 1 (67,8%)3, el registro italiano (55%)1, el inglés4 o el canadiense5 (53,1%
y 65%, respectivamente).
ʟʟ Los eventos adversos ocurren principalmente durante el primer mes, en pro-

bable relación con el procedimiento, manteniendo a posteriori una incidencia
baja que se mantiene durante el seguimiento. Además los supervivientes man-
tienen una buena clase funcional con casi el 90% en clase funcional NYHA ≤ II.
Por otro lado, la incidencia de IC, con gran impacto en la mortalidad, presenta una
alta tasa inicial que luego disminuye al < 5% anual a partir del segundo año, que
se podría explicar por la gran comorbilidad cardiovascular asociada presente en el
momento del implante.
Por último, el FRANCE-2 es hasta el momento el registro con la mayor cohorte

de controles ecocardiográficos a largo plazo; 459 pacientes fueron evaluados al
quinto año. La incidencia acumulada de disfunción ≥ moderada fue 13,3% (2,5%
disfunción grave). Los resultados son similares a los presentados previamente1,
respaldando la adecuada durabilidad de las prótesis a largo plazo. Cabe destacar
que la presencia de disfunción protésica grave no se asocia a mayor mortalidad,
aunque sí a mayor número de eventos por IC.
En resumen, este registro presenta la mayor cohorte de pacientes de alto riesgo so-
metidos a TAVI, con seguimiento a 5 años. Muestra buenos resultados clínicos, su-
perponibles a los registros previos de menor tamaño y con gran información sobre
el seguimiento ecocardiográfico con muy baja tasa de deterioro grave de la prótesis.
Referencia
5-Year Clinical Outcome and Valve Durability after Transcatheter Aortic Valve
Replacement in High-Risk Patients: The FRANCE-2 Registry

Bibliografía
1
Leon MB, Piazza N, Nikolsky E, Blackstone EH et al. Standardized endpoint
definitions for transcatheter aortic valve implantation clinical trials: a
consensus report from the Valve Academic Research Consortium. Eur Heart J.
2011;32:205-217.
2
Capodanno D, Petronio AS, Prendergast B, Eltchaninoff H et al. Standardized
definitions of structural deterioration and valve failure in assessing long-
term durability of transcatheter and surgical aortic bioprosthetic valves:
a consensus statement from the European Association of Percutaneous
Cardiovascular Interventions (EAPCI) endorsed by the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS). Eur Heart J. 2017;38:3382-3390.
3
Mack MJ, Leon MB, Smith CR, Miller DC et al. 5-year outcomes of
transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement
for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomized
controlled trial. Lancet Lond Engl. 2015;385:2477-2484.
4
Ludman PF, Moat N, de Belder MA, Blackman DJ, Duncan A et al.
Transcatheter aortic valve implantation in the United Kingdom: temporal
trends, predictors of outcome, and 6-year follow-up: a report from the UK
Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) Registry, 2007 to 2012.
Circulation. 2015;131:1181-1190.
5
Toggweiler S, Humphries KH, Lee M, Binder RK et al. 5-year outcome after
transcatheter aortic valve implantation. J Am Coll Cardiol. 2013;61:413-419.
Resultados a 5 años tras TAVI en paciente de alto riesgo

Infección por VIH, un factor
de riesgo cardiovascular
Categoría
Gracias a los avances en la terapia antirretroviral, la mayor parte de las muertes en

pacientes con infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) son atribui-
bles a enfermedades no infecciosas, especialmente la enfermedad cardiovascular.
Los autores de este trabajo determinaron la asociación entre la infección por VIH
y las enfermedades cardiovasculares y estimaron la carga nacional, regional y glo-
bal de enfermedad cardiovascular atribuible a VIH.
Se realizó un metaanálisis de efectos aleatorios de 80 estudios para obtener la

tasa y el riesgo de enfermedad cardiovascular en personas que viven con VIH. Se
calcularon los cambios temporales en la fracción atribuible a la población y los
años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) de la enfermedad cardiovascular
asociada al VIH, desde 1990 a 2015, a nivel regional y mundial. Los AVAD cardio-
vascular asociados con el VIH por país, en 2015, se obtuvieron para 154 de los 193
estados miembros de las Naciones Unidas. Se estimó de manera combinada de la
tasa y el riesgo de enfermedad cardiovascular en personas que viven con el VIH,
así como las cifras nacionales, regionales y mundiales de AVAD de enfermedades
cardiovasculares asociadas con el VIH.
En 793.635 personas que vivían con VIH y un seguimiento de 3,5 millones de perso-
na-años, la mortalidad cruda de enfermedad cardiovascular fue de 61,8 (intervalo
de confianza [IC] 95%: 45,8-83,4) por 10.000 personas-año. En comparación con
los individuos sin VIH, el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular fue 2,16 (IC
969
95%: 1,68-2,77). A lo largo de los últimos 26 años y a nivel de la población global, la
fracción de enfermedad cardiovascular atribuible al VIH aumentó del 0,36% (IC
95%: 0,21%-0,56%) a 0,92% (IC 95%: 0,55%-1,41%) y los AVAC aumentaron de 0,74
(IC 95%: 0,44-1,16) hasta 2,57 (IC 95%: 1,53-3,92) millones. Hubo una marcada va-
riación regional, y la pérdida de la mayoría de los AVAC ocurrió en África Subsaha-
riana (0,87 millones; IC 95%: 0,43-1,70) y el Pacífico Asiático (0,39 millones; IC 95%:
0,23-0,62). La fracción y la carga poblacionales atribuibles a VIH más elevadas se
observaron en Swazilandia, Botswana y Lesotho.
Los autores concluyen que las personas que viven con VIH tienen el doble de ries-
go de desarrollar enfermedad cardiovascular. La carga global de enfermedad car-
diovascular asociada al VIH se ha triplicado a lo largo de las últimas dos décadas
y ahora es responsable de 2,6 AVAD por año, con el mayor impacto en el África
Subsahariana y las regiones del Pacífico Asiático.
Comentario
En la actualidad, más de 35 millones de personas están infectadas por el virus del

VIH, y dos tercios residen en el África Subsahariana. Aunque la incidencia global
de la enfermedad se ha estabilizado, la mayor distribución de la terapia antirre-
troviral ha mejorado dramáticamente la supervivencia, por lo que la prevalencia
de VIH ha aumentado de manera importante en las últimas décadas. La mejoría
de la supervivencia se atribuye a la reducción de las enfermedades infecto-con-
tagiosas. De hecho, la mayoría de las muertes en estos pacientes se explican por
causas cardiovasculares. La relación de la infección por VIH con la enfermedad
cardiovascular se explica por factores como la disfunción endotelial, inflamación
arterial, dislipemia y resistencia a la insulina. Además, los pacientes con VIH tie-
nen más factores de riesgo cardiovascular, y una composición corporal anormal.
Los hallazgos de este estudio estiman que la infección por VIH se asocia con un
riesgo de enfermedad cardiovascular que es comparable a otros grupos de alto
riesgo, como el de la diabetes mellitus (60 casos por 10.000 personas-año). Ade-
más el riesgo de enfermedad cardiovascular era el doble en pacientes con VIH. El
número de AVAC atribuibles a la enfermedad cardiovascular por VIH se ha tripli-
cado en las últimas dos décadas.
Como señalan los doctores Hsue y Waters en el editorial que acompaña a este artí-
culo, la terapia antirretroviral ha cronificado la infección por VIH, se estima que para

el año 2030 el 73% de estos pacientes tendrán una edad superior a 50 años y que
el 78% padecerán enfermedad cardiovascular. Las posibles complicaciones vascu-
lares varían desde el infarto agudo de miocardio (IAM), muerte súbita, enfermedad
arterial periférica e ictus. Aunque la infección por VIH es causante de una pequeña
proporción de eventos cardiovasculares en comparación con los factores de riesgo
principales (hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, etc.) el riesgo relativo en
un individuo con VIH está en el rango de los factores de riesgo tradicionales.
Reconocer que la infección por VIH es un factor de riesgo cardiovascular añadido

tiene importantes consecuencias sanitarias, como podrían ser el seguimiento es-
trecho de estos pacientes, plantear llevar a cabo ensayos clínicos con antivirales
o fomentar campañas preventivas. No obstante, existe cierta evidencia de que el
riesgo de aparición de complicaciones cardiovasculares podría persistir e incre-
mentarse en el tiempo con independencia de un tratamiento antirretroviral opti-
mizado y una carga viral negativa.
Entre las limitaciones del estudio, cabe destacar que los riesgos ajustados para
estimar el cálculo de los riesgos atribuibles se extrajeron de estudios realizados en
países desarrollados, aunque fueron aplicados a todas las regiones. Otro inconve-
niente es la falta de estandarización de algunos endpoints, por ejemplo, por dife-
rencias en la definición del IAM en los estudios incluidos en la revisión sistemática.
Referencia
Global Burden of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in People Living With

HIV. Systematic Review and Meta-Analysis
Infección por VIH, un factor de riesgo cardiovascular

MitraClip, ¿una opción en pacientes
de alto riesgo quirúrgico? Estudio
EVEREST II HRS
Categoría
El objetivo del estudio EVEREST II HRS fue evaluar los resultados clínicos a 5 años
de la reparación mitral percutánea con dispositivo MitraClip (Abbott Vascular,
Santa Clara, California) en pacientes con alto riesgo quirúrgico para cirugía mitral.
Para ello se seleccionaron pacientes con insuficiencia mitral (IM) de grado 3 o su-
perior con un riesgo quirúrgico de escala de la Society of Thoracic Surgeons (STS)
> 12% o con características preespecificadas de alto riesgo quirúrgico (cirugía pre-
via con injertos viables, dos o más cirugías torácicas previas, aorta en porcelana,
radioterapia en mediastino, IM funcional y fracción de eyección del ventrículo iz-
quierdo [FEVI] < 40%, más de 75 años y FEVI < 40%, cirrosis hepática o más de dos
factores de alto riesgo STS). El artículo que nos ocupa analiza la tasa de eventos y
seguridad de la técnica tras un periodo de seguimiento de 5 años (resultados a 30
días y al año publicados anteriormente).
Se incluyeron 78 pacientes, con una tasa de seguimiento a 5 años del 90%. La in-
cidencia de eventos, que descendió desde los primeros 30 días hasta el año, se
mantuvo estable desde el primer hasta el quinto año. Dos pacientes (2,6%) de-
sarrollaron estenosis mitral y otros dos pacientes se sometieron a cirugía sobre la
válvula mitral (uno de ellos por estenosis mitral). La tasa de muerte fue del 53,8%
(42 pacientes) a 5 años. A pesar de ello, se demostró reducción en la gravedad de la
972
IM (grado ≤ 2) en el 75% de los pacientes al final del seguimiento (p = 0,0107), así
como disminución del diámetro telediastólico de ventrículo izquierdo (–38,2 ml;
intervalo de confianza [IC] 95%: –55,0 a –21,4; p < 0,0001) y del telesistólico
(–14,6 ml; IC 95%: –27,7 a –1,5; p = 0,0303). También se constató mejoría de la clase
funcional de la New York Heart Association a lo largo del seguimiento (p < 0,005).
Además, el diámetro del anillo septal-lateral de ventrículo izquierdo se mantuvo
estable, sin signos de dilatación, durante los 5 años.
Los autores concluyen que este estudio demuestra la seguridad y eficacia de la

reparación percutánea de la IM con dispositivo MitraClip a 5 años de seguimiento.
Además, afirman que la mortalidad observada es una consecuencia más probable
de la avanzada edad y alta comorbilidad de la muestra incluida, mientras que la
mejoría en la clase funcional se mantuvo constante a lo largo del seguimiento (en
los pacientes que sobrevivieron).
Comentario
La reparación percutánea borde a borde de la IM constituye actualmente una op-

ción terapéutica para los pacientes con IM y, principalmente, riesgo quirúrgico alto.
Diversos estudios pivotales y ensayos clínicos han demostrado que esta técnica es
segura y efectiva a largo plazo, aunque asociada a una mayor recidiva de la IM tem-
prana en comparación con la cirugía. Por tanto, las guías actuales proponen la repa-
ración percutánea borde a borde en pacientes con IM primaria o funcional cuando
el riesgo quirúrgico es inaceptable o alto en el primer caso o más que bajo en el se-
gundo. Sin embargo, los principales registros europeos y americanos reportan que
el porcentaje de pacientes con IM significativa sintomática que se somete a cirugía
es muy bajo, presumiblemente debido en parte a un riesgo quirúrgico inaceptable.
Por tanto, los cardiólogos nos preguntamos si podemos hacer algo más para los
pacientes no subsidiarios a cirugía por riesgo quirúrgico alto. Este estudio preten-
de responder a este interrogante y eso es lo que lo hace interesante: ¿cuál es el
pronóstico de los pacientes con riesgo quirúrgico alto que se someten a repara-
ción percutánea borde a borde con MitraClip?
Los principales resultados indican, en primer lugar, que la eficacia en cuanto a la dismi-
nución de la IM y la mejoría de la clase funcional se mantiene a largo plazo. O, dicho de
otro modo, que para los pacientes que son dados de alta con una reducción de la IM
(73%), esta se mantiene a lo largo del seguimiento (en los supervivientes). En segundo

lugar, que es una técnica segura, pues a largo plazo no se observaron eventos adversos
reseñables más que los que ya se presentaron en el inicio del seguimiento.
Por otro lado, la tasa de muerte fue bastante alta (53,8%). Además, la mayoría fue-
ron debidas a causas cardiológicas (52%). Si bien es cierto que la tasa de mortalidad
puede explicarse por el perfil de la muestra (edad 77 ± 10 años, se requería un riesgo
STS ≥ 12% o factores predeterminados de alto riesgo quirúrgico), una de las princi-
pales limitaciones es que se echa de menos un grupo control con el que comparar
los resultados (a destacar que, aunque no exento de polémica, este grupo control
que sí que estuvo presente en la publicación de este estudio a 1 año de seguimiento).
Los autores también reportan un interesante análisis estratificado con la morta-

lidad, y es que los pacientes en los que se consiguió una reducción de la IM hasta
grado ≤ 2 presentaron una menor mortalidad que los pacientes con IM posproce-
dimiento de grado 3 y grado 4. Es un hallazgo post hoc pero también fisiopatológi-
camente consistente. Otro aspecto reseñable es que a pesar de la escasa muestra,
se realizó un análisis en función de la etiología de la IM (primaria o funcional). En
este, no hubo diferencias significativas en cuanto a la eficacia y seguridad de la
técnica, tema que está muy en boga tras algún estudio publicado en el reciente
congreso de la Sociedad Europea de Cardiología.
A pesar de las comentadas limitaciones, los resultados son prácticos. En definiti-

va, este estudio muestra cómo la reparación percutánea borde a borde de la IM
significativa en pacientes de alto riesgo quirúrgico es una alternativa, sobre todo,
segura, y que mantiene la eficacia conseguida a largo plazo. Mi conclusión: que
cada vez tenemos más evidencia que nos enseña que el MitraClip no funciona
mal, en esta ocasión en pacientes en los que el tratamiento médico parece el úni-
co disponible. El tiempo, los ensayos clínicos que están por venir y nosotros mis-
mos terminaremos por encontrar su escenario y paciente más adecuado.
Referencia
Five-year outcomes of transcatheter reduction of significant mitral regurgitation

in high-surgical-risk patients
MitraClip, ¿una opción en pacientes de alto riesgo quirúrgico? Estudio EVEREST II HRS

Blog REC
Riesgo isquémico, riesgo hemorrágico y

uso de nuevos antiagregantes en el SCA
Dr. Pedro José Flores Blanco
Categoría
Este trabajo es un análisis retrospectivo de un gran registro multicéntrico de sín-

drome coronario agudo (SCA) con datos de 3.515 pacientes consecutivos en el que
se analizó la asociación entre la prescripción de los nuevos inhibidores del recep-
tor plaquetario P2Y12 y las escalas de riesgo isquémico y hemorrágico.
Se comprobó que 1.021 pacientes fueron tratados con prasugrel o ticagrelor, lo que
supone un 29% del total. En el análisis multivariable, tanto la escala GRACE como
la escala CRUSADE se asociaron inversamente con el uso de los nuevos inhibido-
res del P2Y12. Además, había también otros factores no incluidos en estas escalas
como el tipo de revascularización, trombosis del stent hospitalaria y hemorragia
mayor e indicación concomitante de terapia anticoagulante, que también fueron
predictores del uso de los nuevos inhibidores del P2Y12.
Los datos sugieren que los nuevos inhibidores del P2Y12 se prescribieron con mayor
frecuencia a los pacientes con SCA con menor riesgo hemorrágico CRUSADE. Pero
paradójicamente, también se usaron con más frecuencia en pacientes con menor
riesgo isquémico estimado con la escala GRACE. Estos resultados subrayan la im-
portancia de la estratificación del riesgo para prescribir el mejor tratamiento.

Para saber más
gía siguiendo el enlace “Asociación entre las escalas de riesgo isquémico y hemo-
rrágico y el uso de los nuevos inhibidores del P2Y12 en pacientes con síndrome
coronario agudo”.
Encuentro con el autor: Pedro J. Flores Blanco
La idea de este trabajo surge de nuestra práctica clínica diaria, ya que comenzamos
a percibir que el perfil de los pacientes en los que se estaban empleando prasugrel y
ticagrelor difería del perfil recomendado según las guías y documentos de consenso
(alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico). Por ello, nos dispusimos a compro-
bar qué asociación existía entre los perfiles de riesgo en base a las escalas de riesgo
GRACE y CRUSADE, y la tasa de prescripción de estos fármacos frente a clopidogrel.
El principal hallazgo de nuestro estudio fue que observamos una paradoja del uso
de prasugrel y ticagrelor en relación al riesgo isquémico, de forma que el uso de
estos decrecía conforme aumentaba el riesgo isquémico estimado según la esca-
la de riesgo GRACE. Sin embargo, el uso de estos fármacos en relación al riesgo
hemorrágico sí fue como cabía esperar (menor en los pacientes de mayor riesgo
hemorrágico). Además, observamos que existían otros muchos factores, muchos
de ellos no incluidos en dichas escalas, que se asociaban al uso de estos antiagre-
gantes (ausencia de indicación de anticoagulación, estrategia de revasculariza-
ción percutánea, trombosis de stent previa, etc.).
Nuestro estudio demuestra una diferencia evidente entre las recomendaciones y

lo que se viene realizando en la práctica habitual. Esto probablemente es debido
a que en los últimos años se ha puesto el foco en las complicaciones hemorrágicas
y a que se emplean otros factores que no están incluidos en las escalas de riesgo a
la hora de tomar decisiones sobre la terapia antitrombótica, como pueden ser la
anatomía coronaria, el antecedente de trombosis de stent, la cantidad miocardio

en riesgo, etc. Estudios recientes han mostrado una mayor implicación pronóstica
de los reinfartos respecto a las complicaciones hemorrágicas en el seguimiento
de los pacientes tras un SCA, hecho que nos debería hacer reflexionar sobre cómo
balanceamos los riesgos de nuestros pacientes a la hora de elegir la terapia anti-
trombótica. Nuestros hallazgos no vienen a decir que se esté haciendo mejor o
peor, pero sí es posible que nos estén indicando la necesidad de ser más especí-
ficos a la hora de establecer las recomendaciones de uso (o no uso) de estos fár-
macos mediante una mejor identificación del perfil de los pacientes que se van a
beneficiar de uno u otro tratamiento.
Gracias a la calidad de los dos registros hospitalarios de SCA no encontramos

grandes dificultades a la hora de realizar este trabajo; más allá de tener que com-
paginar la investigación, con la labor asistencial y la vida familiar.
El resultado principal se puede considerar un hallazgo inesperado, aunque como

ya hemos dicho, muchos lo vaticinábamos, fruto de la experiencia del día a día.
Nos hubiera gustado que el diseño del estudio hubiese sido prospectivo, en lu-
gar de retrospectivo. También un mayor tamaño muestral nos hubiese permiti-
do analizar los eventos en el seguimiento en función del tipo de antiplaquetarios
y el perfil de riesgo isquémico y hemorrágico. Además, quizás hubiese sido más
adecuado emplear alguna de las más recientes escalas de predicción de riesgo de
sangrado en el seguimiento tras un SCA, pues la escala CRUSADE fue diseñada
para la predicción de sangrado intrahospitalario.
resultados?
Como ya he comentado, sería muy interesante comparar, en los diferentes perfi-

les de paciente en base al balance riesgo isquémico y hemorrágico, el beneficio del
tratamiento con prasugrel o ticagrelor frente a clopidogrel.

interesante.
Me parecen muy interesantes todos los subestudios que se están publicando del
registro prospectivo LONGEVO-SCA, con el que se pretende ampliar nuestro co-
nocimiento sobre múltiples aspecto del paciente anciano con SCA. Además de su
excelente diseño, creo que los resultados publicados nos demuestran lo que ya
muchos sospechábamos: la “edad cronológica” no es un buen criterio a la hora de
decidir el manejo de nuestros pacientes; tenemos herramientas útiles y sencillas
de utilizar que nos permite estimar mejor la “edad biológica” de nuestro paciente,
la cual guiará mejor nuestras decisiones. En nuestro trabajo, vimos que la edad
era un factor asociado al no uso de prasugrel y ticagrelor, lo que trae a primer pla-
no la necesidad de familiarizarnos con la valoración del paciente anciano, en aras
de no privar a estos pacientes de terapias que podrían mejorar su pronóstico.
Cualquier lugar donde no permitan estar con un smartphone en la mano.
Referencia
Asociación entre las escalas de riesgo isquémico y hemorrágico y el uso de los nue-
vos inhibidores del P2Y12 en pacientes con síndrome coronario agudo
Lectura recomendada
An Easy Assessment of Frailty at Baseline Independently Predicts Prognosis in

Very Elderly Patients With Acute Coronary Syndromes
Blog REC
Riesgo isquémico, riesgo hemorrágico y uso de nuevos antiagregantes en el SCA

Insuficiencia cardiaca avanzada:
documento de consenso de la HFA
Dr. José Morgado García de Polavieja
Categoría
Este documento perteneciente a la Heart Failure Association de la European

Society of Cardiology (ESC) actualiza el previo, que data de 2007, describiendo
nuevos criterios diagnósticos y un algoritmo terapéutico para pacientes con insu-
ficiencia cardiaca avanzada.
El consenso insiste en el adecuado y temprano reconocimiento de este estadio de

la IC para poder derivar a tiempo a estos pacientes a equipos expertos en su ma-
nejo. Se incluyen aspectos novedosos como visitas no planeadas por descompen-
sación, arritmias malignas y comorbilidades.
En este escenario, el tratamiento estándar se hace insuficiente y se recalca que el

tratamiento inotropo puede utilizarse tan solo como terapia puente o paliativa.
Ha existido un gran avance en estos 11 años en dispositivos de asistencia de corta
duración (shock cardiogénico) y de larga duración (como candidatura a trasplante
o terapia destino) y así lo recoge el documento, a pesar de lo cual el trasplante
cardiaco sigue siendo la terapia de elección si no existe contraindicación para ello.
Existe una serie de pacientes que, por comorbilidad o edad principalmente, no son
candidatos a estas terapias y en los que nos centraremos en medidas paliativas
(reducir síntomas y mejorar calidad de vida, como objetivos principales). Los au-
tores insisten en la necesidad de protocolizar el tratamiento de estos pacientes.
979
Comentario
Interesante documento de consenso sobre la fase final de la IC, cada vez más pre-
valente (mayor prevalencia de IC y aumento de supervivencia en la misma). Las
claves de este documento son describir este tipo de pacientes, informar a los mé-
dicos sobre marcadores pronósticos, actualizar brevemente sobre dispositivos de
asistencia ventricular, instruir sobre el momento adecuado para derivar a centros
especializados y facilitar la asistencia continuada en las diferentes fases de la en-
fermedad (incluyendo los cuidados paliativos).
El documento comienza reconociendo las limitaciones del previo y explicando la

diferencia lograda en estos 11 años:
ʟʟ Algunos criterios diagnósticos añadidos frente a la definición previa (visita

no planeadas con diurético o inotropo ambulatorio sin ingreso convencional,
arritmias malignas).
ʟʟ Mejora del arsenal terapéutico: incorporación de sacubitrilo/valsartán e iva-

bradina y cambios en la indicación de la resincronización cardiaca).
ʟʟ Relevancia de las comorbilidades para la toma de decisión de dispositivo de

asistencia ventricular (DAV) o trasplante.
ʟʟ Importancia de la sintomatología y variables pronósticas añadidas a la frac-

ción de eyección.
Posteriormente, los autores mencionan la importancia en la estratificación del

riesgo, sin que exista una escala validada perfecta, por lo que propone una serie de
marcadores (clínicos, técnicas de imagen, variables analíticas y puntuaciones en las
escalas SHFM/MAGGIC) para elegir el momento exacto de la toma de decisiones.
Continúa con el manejo terapéutico, que lo divide en corto y largo plazo:
ʟʟ En el manejo a corto plazo aborda el tratamiento farmacológico del bajo gas-

to y la congestión refractaria, y resume los principales DAV de corta duración.
ʟʟ En el manejo a largo plazo se explican aspectos relevantes sobre cirugía cardia-

ca, trasplante cardiaco y DAV de larga duración, intentando establecer cuán-
do indicar estos dos últimos según la clasificación del Interagency Registry for
Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS), principalmente.

Quiero resaltar que se sugiere el beneficio claro del soporte circulatorio en las
puntuaciones INTERMACS 1, 2 y 3, sin estar tan claro en las siguientes, por lo que
se debe seleccionar con gran cautela a estos pacientes, y queda pendiente de fu-
tura evidencia al respecto.
Este documento finaliza con aspectos sobre los cuidados paliativos y acerca de la
organización de esta enfermedad.
Referencia
Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of

the European Society of Cardiology
Insuficiencia cardiaca avanzada: documento de consenso de la HFA

Vía del hialuronano en el SCA:
una posible nueva diana terapéutica
Categoría
La erosión superficial de la placa de ateroma causa al menos un tercio de los sín-

dromes coronarios agudos (SCA) y su incidencia está creciendo. Sin embargo, los
mecanismos subyacentes a esta patología en humanos son ampliamente desco-
nocidos. Los autores de este estudio evaluaron el papel del hialuronano (HA) en el
metabolismo de los SCA.
Se recogieron células mononucleares de sangre periférica de pacientes con SCA

(n = 66), con angina estable (AI) (n = 55) y de un grupo control (CTRL) (n = 45). Los
autores evaluaron: 1) expresión génica de la hialuronidasa 2 (HYAL2), de CD44v1,
CD44v4 y CD44v6, variantes del receptor del hialuronano; y 2) expresión protei-
ca de HYAL2 y CD44. Además, se comparó la expresión génica de HYAL2 y CD44
en pacientes con SCA y erosión de placa (cápsula fibrosa íntegra y trombo) con
aquellos con rotura de placa, identificados mediante un análisis de tomografía
de coherencia óptica.
La expresión de los genes HYAL2, CD44v1 y CD44v6 fue significativamente mayor

en el SCA comparado con la AI (p = 0,003, p < 0,001 y p = 0,033, respectivamente)
y comparado con el grupo CTRL (p < 0,001, p < 0,001 y p = 0,009, respectivamen-
te). La expresión de la proteína HYAL2 fue significativamente mayor en el SCA
que en la AI (p = 0,017) y CTRL (p = 0,032) pero no se encontraron diferencias en
la expresión de la proteína CD44. La expresión de los genes HYAL2 y CD44v6 fue
982
significativamente mayor en pacientes con erosión de placa que en aquellos con
ruptura de placa (p = 0,015 y p = 0,029, respectivamente).
Comentario
El SCA, tanto con elevación como sin elevación de ST, se produce, en la mayoría de
las ocasiones, por la formación de trombo intracoronario. Este trombo se forma
sobre una placa de ateroma por dos mecanismos, en aproximadamente un 60-
70% por una rotura de una placa que expone el material del core necrótico (rico
en factor tisular) al torrente sanguíneo. En otras ocasiones (más frecuentemente
en fumadores y mujeres de menos de 50 años) no se produce la rotura de la placa
aunque si una denudación del endotelio subyacente que expone la lámina íntima
produciendo una gran activación plaquetaria y coagulación.
En la práctica clínica habitual ambas etiologías no suponen una diferencia prác-

tica ni en cuanto al diagnóstico como al tratamiento, a excepción de pequeños
estudios que sugieren que la erosión de placa no estenótica podría ser tratada
sin angioplastia.
Múltiples estudios han evaluado las diferencias en diferentes vías metabólicas en

pacientes con rotura y erosión de placa, habiéndose detectado, por ejemplo, ma-
yores concentraciones de mieloperoxidasa, mayor apoptosis mediada por el TLR-2
o una mayor cantidad de HA y de su receptor, el CD44.
El HA es uno de los mayores componentes de la matriz extracelular tiene un papel

tanto estructural como de mediador de la respuesta inflamatoria local a través
de su despolimerización y de la activación celular mediante el CD44. Aunque es
una vía metabólica compleja, los autores hacen una muy buena descripción de su
papel en el SCA.
A partir de esta base, los autores intentan demostrar la importancia del papel del
HA en el SCA analizando la expresión génica del gen del HA (HYAL2), del gen de su
receptor (CD44) y la expresión proteica de ambos en pacientes con SCA, AI y en un
grupo control. Además de ello, para determinar un posible rol específico en la ro-
tura de placa, analizan mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) el meca-
nismo de disrupción de la placa y comparan la expresión en la rotura y la erosión.

Los resultados más remarcables son:
ʟʟ La expresión génica de HYAL2 y CD44 fue significativamente mayor en el SCA

que en la AI y el grupo control.
ʟʟ En cuanto a la expresión proteica, el HA se sobreexpresó en el SCA frente a AI

y control pero no el CD44.
ʟʟ Los genes HYAL2 y CD44 se expresaron más intensamente en pacientes con

erosión de placa que en pacientes con rotura de placa.
Este estudio pone de manifiesto la importancia de la vía metabólica del hialuro-

nano en la patogenia del SCA aportando una nueva ruta donde pueden existir
múltiples dianas terapéuticas nuevas así como biomarcadores que pudiesen ser
de mayor utilidad que los actuales.
El análisis que realizan en pacientes con erosión de placa refuerza la teoría de que
esta entidad posee mecanismos etiopatogénicos distintos y, que por tanto, el es-
tudio de estos mecanismos a nivel molecular y genómico puede permitir el desa-
rrollo de estrategias terapéuticas más efectivas.
Los autores realizan también un pequeño análisis de los pacientes fumadores y

se detecta que la mayor expresión de HYAL2 y CD44 se produce en los pacientes
fumadores y con erosión de placa.
La detección del HYAL2 como marcador de la erosión de placa podría constituirse

como una nueva herramienta para su diagnóstico, especialmente en centros sin dis-
ponibilidad de OCT o para un diagnóstico precoz que pudiera guiar el tratamiento.
Referencia
Alterations of Hyaluronan Metabolism in Acute Coronary Syndrome
Vía del hialuronano en el SCA: una posible nueva diana terapéutica

Ablación del NAV y TRC en FA

permanente y QRS estrecho, ¿tiene
sentido? Estudio APAF-CRT
Dr. Jorge Toqueros Ramos
Categoría
Hay suficiente evidencia publicada de la eficacia de la ablación del nodo AV asociada

a estimulación VD en la mejoría sintomática de pacientes con fibrilación auricular
(FA) con conducción rápida. Sin embargo, en pacientes con QRS estrecho, la estimu-
lación de VD podría inducir asincronía izquierda en el 50% de los casos, que podría
seguirse de sintomatología de insuficiencia cardiaca o empeoramiento de la ya exis-
tente, y que podría evitarse mediante la terapia de resincronización cardiaca (TRC).
Los autores se plantean demostrar que la ablación del nodo AV conjuntamente

con la estimulación biventricular (TRC: terapia de resincronización cardiaca) es
superior al control de frecuencia farmacológico a la hora de reducir insuficiencia
cardiaca y hospitalizaciones en pacientes en FA permanente y con QRS estrecho
(contraindicación para la implantación de TRC en pacientes en ritmo sinusal). 102
pacientes (edad media 72 ± 10 años) con FA permanente (> 6 meses) no ablaciona-
ble o en la que la ablación haya fallado, QRS estrecho (≤ 110 ms) y, al menos, una
hospitalización por IC en el año previo, fueron aleatorizados a ablación del nódulo
auriculoventricular (NAV) y TRC (con desfibrilador automático implantable [DAI] o
no en función de las indicaciones de las guías) o a control de frecuencia farmacoló-
gico (también con DAI de acuerdo a las guías), con objetivo de frecuencia cardiaca
985
(FC) en reposo < 110 lpm. Se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado, para-
lelo y abierto, con dos fases consecutivas superpuestas (lo que los autores llaman
un estudio de morbilidad y un estudio de mortalidad). El estudio de morbilidad
busca testar que dicho abordaje reduce insuficiencia cardiaca y hospitalizaciones,
con un seguimiento anual previsto hasta los 3 años. Dicho estudio de morbilidad
fue parado a raíz del análisis intermedio realizado en mayo-18 que mostraba una
evidente superioridad de los resultados en una de las rama de tratamiento, con-
tinuando el estudio de mortalidad en el momento actual (APAF mortality trial)
Tras un seguimiento medio de 16 meses, el objetivo primario compuesto de muer-

te por insuficiencia cardiaca, hospitalización por insuficiencia cardiaca o empeo-
ramiento de la insuficiencia cardiaca ocurrió en 10 pacientes (20%) del grupo de
ablación+TRC frente a 20 pacientes (38%) de control farmacológico (hazard ratio
[HR] 0,38; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,18-0,81; p = 0,013). Significativamente
menos pacientes murieron por cualquier causa o fueron hospitalizados por IC en el
grupo ablación+TRC (HR 0,28; IC 95%: 0,11-0,72; p = 0,008), y a pesar de una tenden-
cia a una menor mortalidad en el grupo de ablación+TRC, esta no alcanzó significa-
ción estadística (4% mortalidad frente al 12% en grupo tto farmacológico. HR: 0,30;
IC 95% 0,06-1,50; p = 0,147). Finalmente, en este grupo encontraron una reducción
del 36% en síntomas específicos y limitaciones físicas atribuibles a la FA al año de
seguimiento (p = 0,004), evaluado mediante el score Specific Symptom Scale (SSS).
Estudios previos y metaanálisis en los que no se empleó TRC sino ablación NAV y es-
timulación desde VD fueron incapaces de demostrar mejoría en parámetros de insu-
ficiencia cardiaca, hospitalización y supervivencia en comparación con tratamiento
médico, siendo la mejoría lograda en síntomas y calidad de vida más atribuible al
control de frecuencia que a una mejoría en la función cardiaca. El presente estudio es
el primero en mostrar mejoría en la insuficiencia cardiaca, hospitalización y supervi-
vencia. En el estudio PABA-CHF y el CASTLE la ablación de FA en pacientes con insufi-
ciencia cardiaca demostró ser superior a la ablación NAV+TRC o al tratamiento médico
respectivamente. Sin embargo, el ritmo sinusal es con frecuencia difícil de mantener,
incluso a pesar de tratamiento antiarrítmico asociado y procedimientos repetidos, lo
que podría explicar por qué en el estudio APAF-CRT se logró una mayor reducción en
el objetivo combinado de mortalidad de cualquier causa y hospitalización con un HR
de 0,26 (siempre con la salvedad, tal y como los autores comentan, de tratarse de es-
tudios no comparables). Una diferencia importante en cuanto a los eventos adversos
fue que cinco pacientes en el grupo de tratamiento farmacológico recibieron descar-
gas inapropiadas del DAI por FA con frecuencia ventricular alta, frente a ninguno en el
grupo de ablación+TRC. Por el contrario, en tres pacientes de este grupo se produjo un
desplazamiento de electrodo que requirió su reposicionamiento.

Una de las grandes limitaciones de todo ensayo comparando una técnica invasi-
va frente a tratamiento farmacológico es el número de cruzamientos a lo largo
del estudio, que en este caso fue de 12 pacientes (23%) de los asignados al grupo
de tratamiento farmacológico en los que finalmente se realizó ablación NAV+TRC
tras un tiempo medio de 135 días. Para superar esta limitación nos hablan de los
similares resultados obtenidos en los análisis por protocolo y por tratamiento re-
cibido, análogos al análisis primario y presentados en el material suplementario.
Los autores enfatizan también el riesgo de sesgo debido a la terminación precoz
del estudio y el escaso número de eventos en el análisis (si bien la robustez del
estudio parece reforzarse por los resultados positivos de los repetidos análisis de
sensibilidad realizados). Ellos mismos consideran que el estudio de morbilidad de-
bería considerarse como “exploratorio”, y sus resultados han de ser confirmados
por el estudio de mortalidad en marcha.
El beneficio de la ablación+TRC fue mayor en pacientes con fracción de eyección

del ventrículo izquierdo (FEVI) más baja. Por ejemplo, el HR del objetivo com-
binado de mortalidad de cualquier causa, hospitalización por insuficiencia car-
diaca o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca fue 0,18 (IC 95%: 0,05-0,66)
en pacientes con FEVI ≤ 35%, 0,45 (IC 95%: 0,15-1,34) en pacientes con FEVI 36-
50% y 1,00 (IC 95%: 1,16-6,00) en pacientes con FEVI > 50%, sugiriendo ausencia
de beneficio en estos últimos. El estudio BLOCK-HF mostró beneficio de la TRC
frente a la estimulación de VD en pacientes con FEVI ≤ 50%, por lo que futuros
estudios deberían analizar el beneficio de la TRC en pacientes con FEVI normal.
Finalmente entre las limitaciones se encuentra la ausencia de ciego en la aleato-
rización y el tratamiento, lo que podría sesgar la adjudicación de eventos, espe-
cialmente el más subjetivo de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, así
como la no disponibilidad de FEVI en el seguimiento, que hubiera sido de gran
utilidad para correlacionar el beneficio clínico.
Los autores concluyen que la ablación+TRC es superior al tratamiento farmaco-

lógico a la hora de reducir sintomatología de la insuficiencia cardiaca y hospita-
lizaciones, mejorando la calidad de vida en pacientes con FA permanente y QRS
estrecho. En comparación con el tratamiento farmacológico, la ablación NAV+TRC
mostró una reducción de riesgo del 18% en el objetivo combinado, con un NNT
tan bajo como 5,5, fundamentalmente basado en la reducción de hospitalizacio-
nes por insuficiencia cardiaca.

Referencia
A randomized controlled trial of atrioventricular junction ablation and cardiac re-

synchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow
QRS. APAF-CRT trial
Ablación del NAV y TRC en FA permanente y QRS estrecho, ¿tiene sentido? Estudio
APAF-CRT

Antibioterapia oral parcial en
pacientes estables con EII.
Estudio POET
Dra. Eva Díaz Caraballo
Categoría
Los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda (EII) son típicamente tratados

con antibioterapia intravenosa hasta 6 semanas. Actualmente se desconoce la
eficacia y seguridad de la antibioterapia oral en pacientes estables con esta pa-
tología. Por esta razón, se diseñó el estudio POET de no inferioridad, aleatorio y
multicéntrico.
Se aleatorizaron 400 adultos en condiciones estables con EII causada por Strepto-
cocos, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus o Staphylococcus coagulasa-negati-
vo y que estaban siendo tratados con antibioterapia intravenosa, a continuar con
tratamiento intravenoso (199 pacientes) o a cambiar a tratamiento antibiótico oral
(201 pacientes). En todos los pacientes se administró el tratamiento antibiótico in-
travenoso durante al menos los 10 primeros días. Si era posible, en los pacientes en
tratamiento oral se procedió al tratamiento ambulatorio. El objetivo primario fue
combinación de mortalidad por todas las causas, cirugía cardiaca no planeada,
eventos embólicos o recidiva de bacteriemia del patógeno primario desde el tiem-
po de aleatorización hasta 6 meses tras completar el tratamiento antibiótico. Tras
la aleatorización el tratamiento antibiótico fue completado una mediana de 19 días
(rango 14 a 25) en el grupo de tratamiento intravenoso y 17 días (rango 14 a 25) en el
grupo de tratamiento oral (p = 0,48). El objetivo primario ocurrió en 24 pacientes
(12,1%) en el grupo de tratamiento intravenoso y 18 (9,0%) en el grupo de tratamien-
to oral (p = 0,40), cumpliendo los criterios definidos de no inferioridad. Por ello, los
989
autores concluyen que en pacientes con EII en condiciones estables el cambio a anti-
bioterapia oral fue eficiente y seguro, no inferior al tratamiento intravenoso.
Comentario
Las recomendaciones de la duración de la terapia antibiótica y la administración

intravenosa intrahospitalaria en pacientes con endocarditis infecciosa están ba-
sadas principalmente en estudio observacionales, y actualmente, la duración
típica de la antibioterapia intravenosa es de 4-6 semanas, siguiendo las recomen-
daciones de la Sociedad Europea de Cardiología y la American Heart Association.
Sin embargo, las estancias hospitalarias prolongadas presentan grandes cargas
psicológicas y físicas, por lo que su acortamiento se ha asociado a mejores resul-
tados en otras patologías (evitando las complicaciones asociadas a los catéteres
endovenosos, entre otras) y a la reducción de costes económicos. En la EII, a pesar
de la alta mortalidad intrahospitalaria (entre el 15% y el 45%), la mayoría de las
complicaciones, incluyendo muerte, son vistas durante la fase inicial. Para una
gran proporción de pacientes la principal causa de estancia en el hospital tras la
fase inicial es completar el tratamiento antibiótico intravenoso.
Este estudio de no inferioridad, aleatorizado y multicéntrico incluyó 400 pacien-

tes adultos con EII tratados con antibioterapia intravenosa hospitalaria ≥ 10 días
(tiempo medio 17 días). Solo fueron incluidos los pacientes estables, es decir, con
satisfactoria respuesta clínica al tratamiento inicial y al menos 7 días tras cirugía
(si se precisó). Además, previo a la aleatorización se realizó un ecocardiograma
transesofágico (ETE) para descartar abscesos o valvulopatías que requirieran ci-
rugía. Posteriormente, se aleatorizaron a continuar antibioterapia intravenosa
frente a oral con seguimiento ambulatorio si era posible, siendo reevaluados dos
o tres veces por semana. Tras finalizar tratamiento se realizó otro ETE y todos los
pacientes fueron revisados ambulatoriamente en la primera semana y al primero,
tercero y sexto mes tras finalizar el tratamiento antibiótico.
La antibioterapia intravenosa fue administrada de acuerdo a las recomendacio-

nes de las guías clínicas. La terapia oral en todos los casos incluía dos agentes
antibióticos con diferente mecanismo de acción antimicrobiano y diferente me-
tabolización. Para valorar que los pacientes estaban recibiendo dosis suficiente de
antibiótico por vía oral se obtuvieron muestras sanguíneas al primer y quinto día.

Con 400 pacientes el estudio POET es el mayor estudio clínico realizado en en-
docarditis. En esta patología los pacientes estables pueden alcanzar el 40% de
los casos. Tras unos criterios de inclusión y exclusión estrictos, los dos grupos es-
taban bien equilibrados respecto a las características basales, la mayoría de los
pacientes eran varones (77%) y de media de edad de 67 años. En el momento de
la aleatorización los valores de las muestras sanguíneas rutinarias eran similares
en ambos grupos, excepto los niveles de proteína C reactiva, ligeramente más ele-
vados en el grupo de tratamiento intravenoso. El patógeno más frecuente fue el
estreptococo. La válvula aórtica estaba afectada en la mayoría de los casos (65%) y
en un 27% (107 pacientes) una válvula protésica previa. Antes de la aleatorización,
152 de los 400 pacientes incluidos (38%) fueron sometidos a cirugía cardiaca in-
cluyendo 22 pacientes con endocarditis sobre prótesis valvular (12 pacientes en el
grupo de tratamiento intravenoso y 10 en el grupo de tratamiento oral). Un total
de 35 pacientes tenían un dispositivo cardiaco implantado, en 14 pacientes con en-
docarditis sobre marcapaso se extrajo el dispositivo durante el proceso. No hubo
diferencias significativas entre los dos grupos respecto a la afectación valvular o
protésica ni respecto a la cirugía previa.
El objetivo compuesto primario ocurrió en 42 pacientes (10,5%), siendo 24 pa-

cientes en el grupo de antibioterapia intravenosa (12,1%) y 18 (9%) en el grupo de
tratamiento oral, confirmando una estrategia de no inferioridad del tratamiento
oral (hazard ratio [HR] 0,72; p = 0,4). La incidencia de episodios embólicos, cirugía
cardiaca no planeada y recidiva de bacteriemia del patógeno primario fue similar
en los dos grupos. Hubo menos muertes de manera no significativa en el grupo de
tratamiento oral (7 pacientes frente a 13 en el grupo de antibioterapia intraveno-
sa), existiendo homogeneidad en el resto de los hallazgos en todos los subgrupos.
Aunque no fue predefinido como objetivo, disminuyó de manera significativa la
estancia en el hospital tras la aleatorización (19 días en el grupo intravenoso frente
a 3 días en el tratamiento oral, p < 0,001).
En siete pacientes bajo tratamiento oral, la concentración plasmática de uno de

los dos antibióticos no alcanzó el nivel efectivo estando, en todos, el segundo an-
tibiótico en niveles óptimos. El objetivo primario no ocurrió en ninguno de estos
pacientes y el régimen antibiótico no se modificó, basándose en los hallazgos far-
macocinéticos. Así, es de gran importancia la valoración de la buena absorción
gastrointestinal previa al cambio de vía de administración del antibiótico. Ade-
más, dentro de las limitaciones del estudio hay que tener en cuenta que este estu-
dio se realizó en Dinamarca, donde existe una baja resistencia a antibióticos y esto
puede limitar su aplicación a países con mayor resistencia.

Como conclusión, la transición a antibioterapia oral tras 10 días de tratamiento
intravenoso en pacientes estables con EII causada por Streptococos, Enterococcus
faecalis, Staphylococcus aureus o Staphylococcus coagulasa-negativo es una estrate-
gia segura y factible a la antibioterapia únicamente intravenosa. Esto puede per-
mitir el seguimiento ambulatorio de los pacientes disminuyendo la carga física,
psicológica y económica que conllevan los ingresos prolongados. Eso sí, hay que
ser estrictos en los criterios de selección de pacientes y en la monitorización, así
como en la valoración de las resistencias antibióticas de la zona.
Referencia
Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis
Antibioterapia oral parcial en pacientes estables con EII. Estudio POET

Troponina I en pacientes con EPOC,
útil como biomarcador de riesgo
cardiovascular
Categoría
Subanálisis del estudio SUMMIT que evalúa la asociación de niveles de los troponi-

na I de alta sensibilidad (TnIas) con los eventos cardiovasculares (CV) en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con riesgo cardiovascular
aumentado.
En el ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, que incluyó 16.485 con EPOC y en-
fermedad cardiovascular establecida (ECV) o factores de riesgo cardiovascu-
lar (FRCV), se aleatorizaron a la administración de placebo inhalado, corticoide
inhalado, betabloqueantes de acción prolongada o la combinación de ambos. En
un subgrupo de 1.599 participantes se analizó la TnIas basal y a los 3 meses.
La ECV fue definida como enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular

periférica, historia de ictus o infarto de miocardio (IM) y diabetes mellitus con
afectación de órgano diana. Dentro del grupo de riesgo CV aumentado se inclu-
yeron a aquellos pacientes > 60 años con más de dos FRCV: hipercolesterolemia,
hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad vascular periférica. Como objetivo
primario se definió la mortalidad global por intención de tratar, y como secun-
dario, el tiempo hasta el primer evento CV definido como muerte CV, IM, ictus,
angina inestable y accidente isquémico transitorio. Los pacientes de dividieron
en quintiles en función del nivel de troponina basal y se analizaron los objetivos
primarios y secundarios en cada grupo. Aquellos participantes en el quintil más
993
alto (Q5 TnIas ≥ 7,7 ng/l), presentaban un riesgo mucho mayor de padecer un evento
cardiovascular comparados con el quintil más bajo (Q1 TnIas < 2,3 ng/l), hazard ra-
tio [HR] 3,67 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,33-10,13), una vez ajustado por FRCV.
Por otra parte, se dividieron en dos grupos, en relación a estudios previos que
identificaban un punto de corte de TnIas de 5 ng/l, que se asociaba con mayor nú-
mero de eventos CV. En el grupo con TnIas ≥ 5 ng/l, comparado con aquellos con
niveles < 5 ng/l presentaban mayor riesgo de eventos cardiovasculares HR 2,02 (IC
95%: 1,18-3,46), y a su vez de muerte CV HR 6,76 (IC 95%: 1,86-24,56).
No hubo diferencias en el numero de exacerbaciones de EPOC entre el primer y

quinto quintil. No hubo diferencias en los niveles de TnIas entre los diferentes gru-
pos de tratamiento.
Comentario
Los resultados de este subanálisis nos muestran una importante asociación entre
niveles de TnIas elevados y la aparición de eventos CV en pacientes EPOC, en espe-
cial la mortalidad cardiovascular. En la práctica clínica, el uso de TnIas en pacien-
tes EPOC nos podría servir para identificar aquellos pacientes con mayor riesgo
CV. De esta manera, nos permitiría hacer un control más estricto de FRCV en esta
población, y un seguimiento más estrecho con la intención de disminuir el núme-
ro de eventos cardiovasculares.
Por otra parte, estos resultados confirman la seguridad de betabloqueantes de ac-

ción larga y los corticoides inhalados, dado que no se mostró diferencias entre los
niveles de TnIas en los diferentes grupos a los 3 meses de tratamiento, resultados
concordantes con el estudio SUMMIT, en el que no hubo diferencias en eventos CV.
Referencia
Cardiac Troponin I and Cardiovascular Risk in Patients With Chronic Obstructive

Pulmonary Disease
Troponina I en pacientes con EPOC, útil como biomarcador de riesgo cardiovascular

Blog REC
Avances en la genética de la displasia

valvular cardiaca ligada al cromosoma X
Dr. Luis Fernández
Categoría
La displasia valvular cardiaca ligada al cromosoma X es una cardiopatía congénita

rara específica del sexo masculino causada por defectos genéticos de la filamina
A, una proteína ubicua que regula la organización del citoesqueleto. La conse-
cuencia es una degeneración mixomatosa de las válvulas auriculoventriculares,
aunque también puede asociar manifestaciones neurológicas y del tejido conec-
tivo. El gen que codifica la filamina es el gen FLNA. Aparentemente las mutacio-
nes que afectan la primera mitad del dominio Rod 1 del gen expresan el fenotipo
cardiaco completo.
En este trabajo se analiza el patrón de enfermedad en una familia de nueva des-

cripción en el que se ha valorado la correlación entre genotipo y fenotipo con un
enfoque multidisciplinario. En esta familia se encontró una nueva mutación del
gen FLNA (conocida como c.1066-3C>G) que se asociaba con un fenotipo cardia-
co aparentemente aislado. Esta variante resultó en una deleción de 8 residuos
de aminoácidos cercanos a la región N-terminal de la proteína que no causaba
alteración del marco de lectura del gen. Estos datos sugieren que la pérdida de
función parcial y no sometida a impronta del dominio Rod 1 proximal de la filami-
na A parece ser el mecanismo patogénico de la displasia valvular cardiaca, que se
expresa en algunos casos con manifestaciones extracardiacas.

Para saber más
gía siguiendo el enlace Variantes que mantienen el marco de lectura en el dominio Rod 1
proximal del gen FLNA se asocian con un predominio del fenotipo valvular.
Encuentro con la autor: Luis Fernández
Queríamos transmitir a los cardiólogos y a otros especialistas la capacidad del

estudio genético de anticipar posibles comorbilidades y diagnosticar de manera
predictiva a familiares asintomáticos. En este caso, la herencia ligada al sexo y la
existencia de varios casos dispersos en la familia, ilustra el beneficio de la coordi-
nación entre cardiología pediátrica, cardiología de adultos y genética.
Hemos visto que en este caso la mutación del gen hace que la secuencia de la proteí-
na no se llega a interrumpir y es posible que siga funcionando parcialmente. Esto es
compatible con lo observado hasta ahora en la distrofia valvular cardiaca, y se em-
piezan a esclarecer ciertos patrones fenotípicos según el tipo de alteración genética.
La medicina genómica es una carrera de fondo que empezó hace ya tiempo y

esperamos que en algún momento llegue a dirigir la atención médica y el trata-
miento. En este caso, se ha confirmado un diagnóstico que puede implicar a otros
órganos y permite ofrecer asesoramiento reproductivo a la familia.
La caracterización molecular siempre es un proceso laborioso. En este caso en

concreto, se ampliaron los estudios para obtener más información sobre la pato-
génesis y la expresión en varones y mujeres portadoras.
Teníamos una sospecha del mecanismo molecular, pero realmente no supimos la

consecuencia real de la mutación hasta que no examinamos la secuencia del ARN
en el único varón disponible en la familia.

Faltan datos genéticos de dos de las últimas familias descritas que no hemos po-
dido conseguir y que hubieran sido bastante informativos.
resultados?
Profundizar en el papel de esta proteína en cada tejido y en el motivo por el que

la ganancia o la pérdida parcial o total de la su función resultan en fenotipos tan
distintos. Es un trabajo que está fuera de nuestro alcance, pero me gustaría leerlo.

interesante.
En la sección de lecturas recomendadas os dejo un artículo de revisión fantástico

en el que uno de los grupos pioneros acaba de revisar el conocimiento actual de
los mecanismos genéticos que subyacen a la degeneración valvular mitral.
¡Dedicar las vacaciones a lo que nunca harías el resto del año!
Referencia
Variantes que mantienen el marco de lectura en el dominio Rod 1 proximal del

gen FLNA se asocian con un predominio del fenotipo valvular
Lectura recomendada
Genetics of syndromic and non-syndromic mitral valve prolapse
Blog REC
Avances en la genética de la displasia valvular cardiaca ligada al cromosoma X

Tafamidis, una nueva terapia para la
amiloidosis cardiaca por transtiretina
Categoría
Estudio que muestra la eficacia y seguridad del tratamiento con tafamidis en

la amiloidosis cardiaca por transtiretina (AT).
La AT es una enfermedad por depósito progresiva y a menudo fatal para quien la

padece. Se caracteriza por la formación de agregados solubles de proteína fibrilar
amiloide infiltrando diferentes tejidos u órganos. De esta manera, la AT presen-
ta un espectro clínico que va desde la neuropatía mixta progresiva a la cardio-
miopatía. Asimismo, existen dos presentaciones fenotípicas predominantes: a)
polineuropatía amiloidótica familiar (PAF) –enfermedad de Andrade– en la que
principalmente se afecta al sistema nervioso y b) amiloidosis cardiaca por transti-
retina (ACT) en que la afectación cardiaca es el evento clínico principal.
Hasta hace relativamente poco, el manejo de la AT se basaba en el control de sín-

tomas, siendo el trasplante hepático el único tratamiento aprobado para frenar
la progresión de la misma. Por otra parte, tafamidis ha sido la primera medida
farmacológica que ha demostrado un enlentecimiento de la progresión neuroló-
gica en la PAF, sin que hubiera terapias que mejorasen la supervivencia en la ACT.
El artículo que se expone trata sobre el estudio que muestra la eficacia y seguridad
del tratamiento con tafamidis en la ACT. Se trata de un ensayo clínico aleatoriza-
do, doble ciego controlado con placebo, multicéntrico internacional y en paralelo

en fase III. Se aleatorizaron 441 pacientes de 13 países diferentes: 264 formaron
parte del grupo de intervención (tafamidis 80 mg o 20 mg) y 177 en el grupo con-
trol con placebo. Cabe mencionar que en aquellos pacientes que sufrieron efectos
adversos que pudieran asociarse al tratamiento y que por consiguiente pudiera
mermar la adherencia al mismo, se propuso la opción de recibir una dosis reduci-
da pasando de 80 mg a 40 mg. Se realizó un análisis por intención de tratar modi-
ficado y un seguimiento total de 30 meses.
Los pacientes incluidos tuvieron una mediana de edad de 75 años. Todos ellos te-
nían confirmado el diagnóstico de miocardiopatía amiloide por transtiretina (AT-
TRwt o ATTRm) por medio de la presencia de depósitos de amiloide en muestras
de biopsias de tejido cardiaco o extracardiaco; mientras que los pacientes sin AT-
TRm fueron por medio de la presencia de proteína precursora de transtiretina por
un análisis inmunohistoquímico, gammagrafía o espectometría de masas. Ade-
más de la biopsia, la afectación cardiaca se confirmó por ecocardiografía con un
grosor de septo interventricular telediastólico > 12 mm, historial de insuficiencia
cardiaca con al menos una hospitalización o bien datos clínicos sugestivos de so-
brecarga de volumen o presiones intracardiacas elevadas que requiriesen trata-
miento diurético o bien con un valor de la fracción aminoterminal del propéptido
natriurético cerebral (NT-proBNP) ≥ 600 pg/ml y con un test de la marcha de 6
minutos > 100 metros para conocer la capacidad funcional.
En este estudio se evaluó la mortalidad por todas las causas, la frecuencia de hos-
pitalizaciones relacionadas con enfermedad cardiovascular, así como los perfiles
de seguridad durante el seguimiento. Se comparó también la progresión de la
capacidad funcional y calidad de vida. Respecto a la adherencia al tratamiento
quedó predefinida como la toma de ≥ 80% de las dosis programadas, siendo alta
en todos los grupos y subgrupos del estudio (en torno al 97%).
Entre los principales resultados que arrojó el ensayo se encuentra que en todos los sub-
grupos preespecificados (incluidos los basados en el estado TTR [ATTRwt frente a AT-
TRm], clase funcional de la New York Heart Association [NYHA I, II frente a III] y dosis
de tafamidis [80 mg frente a 20 mg]), la diferencia en la mortalidad por todas la causas
(29,5% frente al 42,9%; hazard ratio 0,7; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,51-0,96) y la
frecuencia de hospitalizaciones relacionadas con proceso cardiovascular (0,48 frente
a 0,7 hospitalizaciones por año; riego relativo [RR] 0,68; IC 95%: 0,56-0,81) favorecen
a tafamidis frente a placebo. La excepción se halla en los pacientes con clase III inicial
de la NYHA entre quienes las hospitalizaciones fueron más altas en los que recibieron
tafamidis respecto a placebo. Este hecho implica una interacción entre el tratamiento

con tafamidis y la clase NYHA basal. No hubo diferencias significativas en los perfiles
de seguridad entre tafamidis y placebo. Cabe destacar que los efectos adversos fueron
generalmente leves a moderados y que la interrupción del tratamiento por estos fue
menos común en los grupos de intervención en comparación a placebo.
Tafamidis redujo la disminución de la distancia recorrida en el test de la marcha

de 6 minutos, así como la disminución de la puntuación del Kansas City Question-
naire-Overall Summary score (KCCQ-OS) para la evaluación de la calidad de vida.
Ambos hallazgos se objetivaron a partir del mes 6 de seguimiento. En esta misma
línea, se objetivó un menor aumento de los niveles de NT-proBNP en los grupos
de intervención entre los meses 12 (–735.14 con IC 95%: –1249.16 a –221.13) y 30
(–2180.54 con IC 95%: –3326.14 a 1034.95) de seguimiento.
Comentario
Como se comentó anteriormente, la ACT es causada por el depósito de fibrillas

de amiloide de transtiretina (TTR) a nivel cardiaco. El depósito e infiltración del
miocardio ocurre cuando la tipo salvaje (wild-type) o variantes TTR se tornan ines-
tables por una conformación y plegado anómalos.
La ACT es una patología de inicio tardío afectando predominantemente a varones de

≥ 60 años. Está causada por múltiples mutaciones patógenas del gen transtiretina
TTR (ATTRm) o por el depósito de proteína de transtiretina de tipo salvaje (ATTRwt)
comúnmente conocida como amiloidosis sistémica senil. La mediana de superviven-
cia en pacientes no tratados va de los 2,5 a 3,6 años tras el diagnóstico. La mortalidad
se debe en la mayoría de los casos a insuficiencia cardiaca y/o muerte súbita.
La TTR es una proteína que se sintetiza principalmente en el hígado para el trans-

porte del complejo tiroxina y retinol-retinol. El problema surge cuando la estruc-
tura tetrámera de la TTR se escinde en productos intermedios con un ensamblaje
anómalo dando lugar a oligómeros solubles, protofilamentos y fibrillas amiloi-
deas que van acumulándose en tejidos adyacentes.
Tafamidis surge cuando se identifica un polimorfismo de TTR codificando una

sustitución puntual de aminoácidos (Thr119Met) estabilizando la proteína en el
contexto de una variante patógena desestabilizadora (Val30Met). De esta forma,
tafamidis se une con alta afinidad y selectividad al lugar de unión para tiroxina de
la TTR inhibiendo la escisión de los tetrámeros en monómeros solubles.

Por tanto, tafamidis promueve la estabilización de los tetrámeros de TTR y por
consiguiente reduce la amiloidogénesis de novo. Este hecho tiene una implicación
relevante y es que será crucial el momento en el que se inicie el tratamiento. Como
se ha visto en los resultados, en todos los subgrupos de intervención hubo menos
hospitalizaciones relacionadas con enfermedad cardiovascular con excepción de
aquellos con clase basal III de la NYHA. Probablemente esto es así porque dichos
pacientes sobreviven en un estadio más grave de la enfermedad. Ello nos lleva a
suponer que es importante un inicio de tratamiento precoz dado que tafamidis no
elimina el depósito amiloideo ya establecido previamente.
En definitiva, tafamidis ha supuesto un cambio en el paradigma del manejo de la

AT. La evidencia respalda que el tratamiento con tafamidis implica un aumento de
la supervivencia con una mejor calidad de vida y buen perfil de seguridad. Así pues,
se ha observado una reducción de mortalidad por todas las causas y de las hospi-
talizaciones relacionadas con enfermedad. Asimismo, se asocia con una reducción
significativa de la disminución de la capacidad funcional y de la calidad de vida en el
mes 30 pero cuyas diferencias se observaron ya a partir del mes 6 de seguimiento.
Un dato interesante es que el aumento de la supervivencia surge a partir de los 18
meses de seguimiento. Ello sugiere que dicha disociación entre síntomas y super-
vivencia requiera de meses para incidir sobre el proceso de remodelado ventricular
y que el beneficio clínico y sintomático anteceden al aumento de la supervivencia.
En conclusión, este estudio demuestra que el tratamiento con tafamidis es eficaz

para pacientes con ACT. La eficacia de esta terapia es progresiva en el tiempo mos-
trando a su vez un beneficio constante en relación a la mortalidad en todos los sub-
grupos. A su vez, se espera un mayor beneficio pronóstico cuan más precoz sea la
instauración de esta terapia en el curso de la enfermedad. Por tanto, un mejor y más
temprano diagnóstico serán la clave para un mayor beneficio pronóstico.
Referencia
Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy
Tafamidis, una nueva terapia para la amiloidosis cardiaca por transtiretina

HEART, un sistema de asistencia a la
decisión clínica en dolor torácico
1 de octubre de 2018
Categoría
El objetivo de este estudio fue determinar si la implementación de la ruta HEART

(mortalidad e infarto a 30 días en pacientes de bajo riesgo < 1%) es segura y efec-
tiva (reducción de hospitalización a 30 días) en pacientes en urgencias con posi-
ble síndrome coronario agudo (SCA).
Se realizó un estudio prospectivo pre/post en tres centros de Estados Unidos in-

cluyéndose 8.474 pacientes con posible SCA. Los pacientes incluidos fueron ma-
yores de 21 años, con posible SCA y sin evidencia de elevación del segmento ST
en el electrocardiograma. El reclutamiento de pacientes se llevó a cabo durante
12 meses antes y después de la implementación de la ruta HEART (noviembre
2013-enero 2016). El PDA de la ruta HEART fue integrado en los sistemas de histo-
ria clínica electrónica de cada centro como una herramienta de apoyo interactivo
a la decisión clínica. Tras la integración de la ADP se utilizó el HEART en urgencias
para identificar a pacientes con posible SCA como de bajo riesgo (apropiados para
alta precoz sin pruebas de estrés o angiografía) o no-bajo riesgo (apropiados para
más evaluaciones hospitalarias). Los objetivos primarios de seguridad y efectivi-
dad fueron mortalidad e infarto y tasas de hospitalización a 30 días.
Las cohortes pre y post implementación incluyeron 3.713 y 4.761 pacientes respec-
tivamente. La ruta HEART identificó como de bajo riesgo al 30,7% de los pacien-
tes; la mortalidad e infarto a 30 días fue del 0,4%. La hospitalización a 30 días
fue reducida en un 6% en la cohorte posimplantación, en comparación con la pre
(55,6% frente al 61,6%; riesgo relativo [RR] 0,79; intervalo de confianza [IC] 95%:
1002
0,71-0,87). Durante la visita índice se diagnosticaron más infartos en la cohorte
posimplementación (6,6% frente al 5,7%; RR 1,36; IC 95%: 1,12-1,65). Las tasas de
mortalidad o infarto durante el seguimiento fueron similares (1,1% frente al 1,3%;
RR 0,88; IC 95%: 0,58-1,33).
La implementación de la ruta HEART se asoció con un descenso de las hospitali-

zaciones, un mayor diagnóstico de infartos durante la visita índice y una muy baja
tasa de mortalidad de infarto en los pacientes de bajo riesgo. Estos datos apoyan
la utilización de la ruta HEART para la identificación de pacientes de bajo riesgo
que puede ser dados de alta de forma segura sin test de esfuerzo o angiografía.
Comentario
El dolor torácico (DT) es uno de los motivos de consulta más habituales en los ser-
vicios de urgencias pudiendo suponer entre un 5 y un 20% de los pacientes que
acuden, y su evaluación puede suponer un reto para el clínico ya que este síntoma
puede asociarse a una patología potencialmente mortal y aproximadamente el
50% presenta clínica compatible con el SCA de forma que obliga a su ingreso.
En un gran número de ocasiones, pese a la clínica compatible el diagnóstico de in-

farto agudo de miocardio (IAM) o angina inestable se confirma en menos de la mi-
tad de los pacientes suponiendo estos ingresos costes hospitalarios y ocupación
de camas innecesarios. Asimismo, entre un 2% y un 4% de los pacientes dados
de alta con dolor torácico no coronario presentan IAM, generando por tanto una
morbimortalidad elevada por un error diagnóstico.
Ante estos datos se hace imprescindible una estratificación de riesgo adecuada en

los servicios de urgencias de los pacientes con DT. El score HEAR combina la clínica,
los factores de riesgo cardiovascular, el electrocardiograma y las determinaciones
de troponinas a las 0 y 3 horas para estratificar el riesgo del DT. Utilizando este sco-
re se estableció un protocolo de actuación temprana que fue implementado en los
programas de historia clínica electrónica y permitía una asistencia automática a la
toma de decisiones clínicas.
El funcionamiento del protocolo de forma simplificada era el siguiente. Los pa-

cientes con enfermedad coronaria conocida o cambios dinámicos en el electro-
cardiograma fueron clasificados automáticamente como no de bajo riesgo. En el
resto de pacientes con dolor torácico se calculó el score HEAR. Los pacientes con

HEAR ≤ 3 y sin movilización enzimática fueron dados de alta, y el resto (HEAR ≥
4, cambios electrocardiográficos o movilización enzimática) fueron ingresados o
derivados para la realización de más pruebas.
Los autores del estudio analizaron la seguridad y eficacia de este sistema compa-
rando dos cohortes de pacientes, antes y después de la implementación de este
sistema obteniendo los siguientes resultados:
ʟʟ La mortalidad e infarto a 30 días fue similar antes y después de la adopción

del HEART.
ʟʟ Se aumentó el número de infartos diagnosticados en la visita índice con la uti-

lización de este sistema (6,6% frente al 5,7%).
ʟʟ Se disminuyó en un 6% el número de hospitalizaciones.
ʟʟ La mortalidad a 30 días de los pacientes identificados como de bajo riesgo fue

baja (0,4%).
Este estudio presenta varios factores interesantes. El score HEAR ya ha sido estu-

diado de una forma relativamente amplia para la estratificación de riesgo en el
SCA pero su utilización en una gran cohorte de pacientes y la capacidad para iden-
tificar a los pacientes de bajo riesgo isquémico le aporta un plus más de evidencia
y robustez para permitir su generalización en servicios de urgencias e incluso un
mayor papel en las guías de práctica clínica.
La baja mortalidad a 30 días que presenta (0,4%) es incluso menor excluyendo a

pacientes que ya sufrían patologías crónicas no cardiacas (0,1%) y esto unido a las
otras dos grandes conclusiones del estudio (disminución de la hospitalización y
aumento del diagnóstico de infarto durante la visita índice) hacen que esta herra-
mienta parezca efectiva y segura y que incluso parezca viable desde el punto de
vista de coste-efectividad.
La forma de aplicación del score en forma de un protocolo (ruta o vía) integrado de

forma completa en los programas de historia electrónica podría considerarse parte
de su éxito. De forma automática, en todos los pacientes con dolor torácico aparecía
un pop-up que permitía a los médicos, mediante una serie de preguntas y de forma
interactiva, calcular el score y recibir sugerencias para la actuación clínica, como
por ejemplo un enlace directo para solicitar determinaciones de troponinas. La

explotación de los recursos informáticos más allá del repositorio de PDF o texto en
los programas de historia clínica electrónica se muestra como útil en este estudio.
La utilización de estos sistemas integrados de asistencia a las decisiones clínicas

aporta varias ventajas: mayor seguridad y protección de los médicos en situacio-
nes de decisiones rápidas y alta carga asistencial, posibilidad de captura de datos
automática, mejoría en la seguridad de altas precoces (con disminución de ingre-
sos y costes innecesarios), mejora de la precisión diagnóstica… Su generalización
y uniformización no solo en urgencias sino también en el resto de unidades (hos-
pitalización, críticos, hemodinámica, consultas) que forman parte del proceso del
dolor torácico, podría ampliar y mejorar todas estas ventajas.
Referencia
Safely Identifying Emergency Department Patients with Acute Chest Pain for Ear-
ly Discharge: The HEART Pathway Accelerated Diagnostic Protocol
HEART, un sistema de asistencia a la decisión clínica en dolor torácico

¿Un chaleco-desfibrilador para
prevenir la muerte súbita posinfarto?
Categoría
El implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) no está indicado en

los primeros 40 o 90 días después del infarto, a pesar de la elevada frecuencia de
muerte súbita en pacientes con baja fracción de eyección ventricular izquierda.
No está claro si un chaleco-desfibrilador podría reducir la muerte súbita en este
periodo de alto riesgo.
Se realizó un ensayo clínico aleatorio (en un ratio de asignación 2:1) que incluyó a
pacientes con infarto agudo de miocardio y una fracción de eyección ventricular iz-
quierda del 35% o inferior, a recibir un chaleco-desfibrilador más tratamiento mé-
dico basado en las guías (grupo de dispositivos) o a recibir solo tratamiento médico
(grupo control). El objetivo principal del estudio fue un compuesto de muerte súbita
o muerte por taquiarritmia ventricular a los 90 días (muerte arrítmica). Los objetivos
secundarios incluyeron la muerte por cualquier causa y la muerte no arrítmica.
De los 2.302 pacientes incluidos, 1.524 fueron aleatorizados al grupo de dispositi-

vo y 778 al grupo control. Los participantes en el grupo de dispositivo llevaron el
chaleco durante una mediana de tiempo de 18,0 horas al día (rango intercuartílico
3,8 a 22,7). La muerte de causa arrítmica ocurrió en el 1,6% de los participantes en
el grupo de dispositivo y en el 2,4% del grupo control (riesgo relativo [RR] 0,67;
intervalo de confianza [IC] 95%: 0,37- 1,21; p = 0,18). La mortalidad por cualquier
causa ocurrió en el 3,1% de los participantes en el grupo de dispositivo y en el 4,9%
1006
del grupo control (RR 0,64; IC 95%: 0,43- 0,98; p no corregida = 0,04), y la muerte
no-arrítmica en el 1,4% y 2,2%, respectivamente (RR 0,63; IC 95%: 0,33-1,19; p no
corregida = 0,15). De los 48 participantes en el grupo de dispositivo que murieron,
12 estaban llevando el chaleco en el momento del fallecimiento. Un total de 20
participantes en el grupo de dispositivo (1,3%) recibieron una descarga apropiada
y nueve (0,6%) recibieron una descarga inapropiada.
Los autores concluyen que en los pacientes con un infarto agudo de miocardio re-
ciente y una fracción de eyección del 35% o inferior, el chaleco-desfibrilador no
redujo significativamente el objetivo principal de muerte por causa arrítmica.
Comentario
La incidencia de muerte súbita cardiaca es alta durante los primeros meses des-

pués de un infarto, sobre todo en los pacientes con una fracción de eyección depri-
mida. Este riesgo es especialmente elevado en los primeros 30 días. Los DAI han
demostrado una reducción de la mortalidad en estos casos, cuando el implante
se realiza meses después del infarto, aunque dos ensayos demostraron ausencia
de mejoría a largo plazo cuando se implantó el DAI de manera precoz. Esta pa-
radoja (por el aumento del riesgo de muerte súbita cardiaca, pero la ausencia de
beneficio de implantar un DAI precozmente después del infarto), ha despertado
el interés en identificar una intervención no invasiva que pudiera reducir el riesgo
de esta población de pacientes.
Un desfibrilador para “llevar puesto” o portátil, podría ser una alternativa para la
protección frente a la muerte súbita antes de que esté indicado el implante de
un DAI (antes de los 40 días después del infarto o después de los 90 si ha recibido
revascularización). En el estudio que presentamos hoy, los pacientes se aleatori-
zaron a recibir un chaleco-desfibrilador con tratamiento médico óptimo, o bien
tratamiento médico óptimo exclusivo (ensayo VEST). Se instruyó a los pacientes
portadores del chaleco que debían llevarlo de manera continuada durante todo el
día en el plazo de 3 meses (salvo durante el baño/aseo). El ensayo no obtuvo dife-
rencias significativas en los dos brazos de aleatorización y el chaleco-desfibrilador
no redujo significativamente la muerte arrítmica. Los investigadores señalan que
la ausencia de diferencias podría explicarse por una baja potencia estadística, y
también a una clasificación errónea de la causa de muerte (el 5% de causa inde-
terminada, por tanto no contribuyeron al objetivo principal).

El chaleco fue eficaz en desfibrilar/cardiovertir las arritmias ventriculares en los
20 pacientes que recibieron una descarga apropiada. La baja adherencia a llevar
el chaleco durante el mayor tiempo posible podría haber influido en una menor
potencia del ensayo para demostrar su efectividad en la prevención de la muerte
arrítmica. También es evidente que algunos pacientes que son tratados exitosa-
mente con un shock apropiado mueren posteriormente y no todas las desfibrila-
ciones exitosas prolongan la supervivencia (ritmos agónicos, fallo de bomba). Sin
embargo, en un análisis por intención de tratar, un porcentaje significativamente
menor de pacientes murió cuando llevaba el chaleco-desfibrilador que cuando
no lo usaba, un hallazgo que siguió siendo significativo incluso después de la co-
rrección más conservadora para comparaciones múltiples. Aunque este resultado
está sujeto a sesgos, sugiere un beneficio de usar el dispositivo e implica que la
baja adherencia al uso del mismo puede ser un factor limitante en el beneficio
potencial del chaleco-desfibrilador.
¿Podría plantearse proporcionar un chaleco-desfibrilador a pacientes después de

un infarto de miocardio mientras esperan la reevaluación de la fracción de eyec-
ción y la elegibilidad para la colocación de un desfibrilador definitivo basada en
guías para la prevención primaria? En el editorial que acompaña a este artículo, los
doctores Field y Page señalan que esta decisión debe individualizarse y se podría
ofrecer a pacientes adecuadamente informados de las limitaciones y de descar-
gas inapropiadas que estuvieran muy motivados y fueran buenos cumplidores.
Referencia
Wearable Cardioverter–Defibrillator after Myocardial Infarction
¿Un chaleco-desfibrilador para prevenir la muerte súbita posinfarto?

DAI en pacientes con miocardiopatía
dilatada no isquémica, ¿no sin escara?
Categoría
Estudio que destaca la importancia de la presencia de escaras en el ventrículo

izquierdo en la selección de pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica
(MDNI), que son evaluados para implante de desfibrilador automático implanta-
ble (DAI) en prevención primaria.
En este estudio prospectivo observacional realizado entre los años 2005-2016,

se incluyeron 542 pacientes con MDNI a los que se realizó una resonancia mag-
nética cardiaca (RMC). Los pacientes procedían de diversos centros pero la RMC
fue realizada en el mismo centro. La indicación de DAI siguió criterios individua-
lizados en función del protocolo de cada hospital, mientras que la indicación de
resincronizador se ajustó a las guías de práctica clínica. Los autores estratifica-
ron a los pacientes en función de la presencia y cantidad de escara identificada
mediante RMC.
La mediana de seguimiento fue de 37,9 meses y durante el mismo se observó que

la disminución de mortalidad global que ofrece el DAI en pacientes con MDNI,
solo se mantenía en aquellos que presentan escara en la RMC (hazard ratio (HR)
0,45; intervalo de confianza (IC) 95%: 0,26-0,77; p = 0,003); mientras que en aque-
llos sin cicatriz no se observaron diferencias en la mortalidad, independientemen-
te que tuvieran o no implantado un DAI (HR 1,22; IC 95%: 0,53-2,78; p = 0,64). Estos
resultados se mantuvieron con respecto a la mortalidad cardiovascular, pacientes
1009
sin escara (HR 1,64; IC 95%: 0,46-5,89; p = 0,45) frente a pacientes con escara (HR
0,51; IC 95%: 0,27-0,97; p = 0,04).
Con estos resultados, los autores concluyen que en pacientes con MDNI la implan-
tación de un DAI de prevención primaria solo se asocia con una mortalidad redu-
cida en aquellos con cicatriz en el ventrículo izquierdo (VI) localizada mediante
RMC. Esto podría permitir una selección más efectiva para en el implante de estos
dispositivos en esta cohorte de pacientes.
Comentario
Desde la publicación del estudio SCD-HeFT, las guías de práctica clínica recomien-
dan el implante de un DAI en prevención primaria para todos aquellos pacientes
con insuficiencia cardiaca, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <
35% y expectativa de vida > 1 año, a pesar de que su evidencia en MDNI no era
robusta. La publicación en el año 2016 del estudio DANISH supuso un cambio im-
portante en la práctica clínica habitual, en un intento de optimizar la selección de
pacientes candidatos al implante de un DAI.
El estudio resumido previamente enfatiza en la idea de la presencia de una cica-

triz en el ventrículo izquierdo como sustrato necesario para la generación y per-
petuación de las arritmias ventriculares. La presencia, cantidad y localización de
la misma en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica ya había sido aso-
ciada a un mayor sustrato arrítmico y es utilizada de forma rutinaria en las abla-
ciones de arritmias ventriculares. Por lo tanto, no es difícil extender esta idea a
otro tipo de cicatrices originadas mediante diferentes mecanismos. Podemos ver
que la principal causa de mortalidad en los pacientes sin DAI y con cicatriz fue la
muerte súbita, clínica concordante con una arritmia ventricular.
Otro dato a destacar es que los autores no observaron una asociación entre la te-
rapia de resincronización y una mejoría de la supervivencia en pacientes con cica-
triz, lo que es consistente con estudios previos. Esto respaldaría la afirmación de
que la mortalidad en pacientes con MDNI y con cicatriz es consecuencia del mayor
riesgo de arritmia en este grupo de pacientes.
Si uno atiende a la cantidad de escara, en los dos primeros terciles se observa que
el DAI ofrece un beneficio sobre la mortalidad, sin embargo en el tercer tercil que
incluye a los pacientes con mayor cantidad de escara no se observaron diferencias

en la mortalidad entre los pacientes con y sin DAI. Esto puede ser consecuencia de
una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca como causa de mortalidad en este
grupo, pero esto no fue analizado.
En conclusión, los resultados expuestos en este estudio apoyarían la realización

de una RMC y la identificación de cicatrices en el VI en pacientes con MDNI que
van a ser evaluados para el implante de un DAI en prevención primaria.
Referencia
Reduction inmortality from implantable cardioverter-defibrillators in non-isch-

aemic cardiomyopathy patients is dependent on the presence of left ventricular scar
DAI en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, ¿no sin escara?

Blog REC
Reestenosis recurrente del

stent farmacoactivo tras balón
farmacoactivo
Dr. Salvatore Cassese
Categoría
Este trabajo es un análisis conjunto de los datos de seis estudios aleatoriza-

dos sobre el uso de la angioplastia con balón farmacoactivo en la reestenosis
del stent farmacoactivo. El balón de angioplastia utilizado en todos los casos fue
paclitaxel SeQuent Please (B Braun; Melsungen, Alemania).
El análisis se centró en los pacientes que tenían seguimiento angiográfico a los

6-9 meses. Se evaluó la incidencia de reestenosis (definida como estenosis ≥ 50%
del diámetro luminal en el seguimiento angiográfico tardío) y se analizaron sus
predictores clínicos y angiográficos.
Finalmente, se obtuvieron los datos de 546 pacientes de los que 484 (88,6%) con
un total de 518 lesiones tratadas tenían seguimiento angiográfico tardío. Se de-
tectó recurrencia de la reestenosis en 101 pacientes (20,8%). En el análisis multiva-
riable, los principales factores asociados con la aparición de reestenosis fueron la
longitud de la lesión y el tamaño del vaso.
1012
Para saber más
gía siguiendo el enlace “Incidencia y predictores de la reestenosis recurrente tras
angioplastia con balón farmacoactivo en reestenosis de stents farmacoactivos:
proyecto cooperativo ICARUS”.
Encuentro con la autor: Salvatore Cassese
A pesar del excelente rendimiento de los stent farmacoactivos actuales y de la an-

gioplastia con balón farmacoactivo en los casos de reestenosis, la posibilidad de
que se produzca una estenosis recurrente es un tema en el que teníamos un gran
interés clínico.
En pacientes con reestenosis de un stent farmacoactivo tratada con angioplastia

con balón farmacoactivo se produce reestenosis recurrente en aproximadamente
1 de cada 5 casos. Los principales predictores de la reestenosis recurrente son el
tamaño de la lesión (más riesgo para lesiones más largas) y el tamaño del vaso
(más riesgo para vasos de menor calibre).
En pacientes con reestenosis de stent farmacoactivo con afectación de segmentos lar-

gos tratados con stent o de vasos de pequeño calibre, probablemente se debería valo-
rar el tratamiento con uno de los actuales stent farmacoactivos de alto rendimiento.
La contracción mecánica de la luz del vaso en vasos pequeños causada por el im-
plante de un stent adicional es una limitación difícil de solventar.
La verdad es que sí, ya que los factores de riesgo habituales relacionados con la
reestenosis del stent farmacoactivo no aparecieron como involucrados en el riesgo
de recurrencia.
No.
resultados?
Nos gustaría investigar la incidencia y predictores de la necesidad de revasculari-

zación recurrente en estos pacientes.

interesante.
Me ha gustado mucho un trabajo (que os dejo en la sección de lecturas reco-

mendadas) sobre la posibilidad de usar el acceso transradial/transpedal en el
tratamiento de las lesiones de la arteria femoral ya que muestra el avance de las
técnicas de intervencionismo vascular.
Intentar pasar más tiempo con la familia.
Referencia
Incidencia y predictores de la reestenosis recurrente tras angioplastia con balón far-

macoactivo en reestenosis de stents farmacoactivos: proyecto cooperativo ICARUS
Lectura recomendada
Combined Transradial and Transpedal Approach for Femoral Artery Interventions
Blog REC
Reestenosis recurrente del stent farmacoactivo tras balón farmacoactivo

Estudio precompetitivo en futbolistas
adolescentes, ¿tiene valor el cribaje?
Categoría
Imagen cardiaca
Estudio prospectivo observacional que investigó la incidencia y las causas de la muer-

te súbita cardiaca (MSC) entre jugadores adolescentes de fútbol en el Reino Unido.
El cribado para prevenir la MSC previo a la competición deportiva es un tema muy

controvertido en el área de cardiología deportiva. Son múltiples los enfoques, desde
aquellos que abogan por no hacer ningún tipo de estudio, como los daneses1, a otros
que consideran necesario algún tipo de cribaje pero que creen que el electrocardiogra-
ma (ECG) tiene un alto porcentaje de falsos positivos y un bajo valor predictivo; sin em-
bargo, en Europa la corriente más extendida es la de recomendar este último asociado
a todos los reconocimientos de deportes de competición.
Este estudio es un gran aporte para este tema del cribado precompetitivo, con
una población de estudio grande y 20 años de seguimiento. El objetivo fue inves-
tigar la incidencia y las causas de la muerte súbita cardiaca entre jugadores ado-
lescentes de fútbol en el Reino Unido.
Es de tipo prospectivo observacional en el que participaron 11.168 futbolistas,

en su gran mayoría hombres (95%), durante un periodo de 20 años (1996-2016),
con un promedio de edad de 16,4 ± 1,2 años. Todos pertenecientes a la asociación
de fútbol inglesa. Fueron sometidos a un estudio cardiaco que consistió en un
cuestionario, un examen físico, un ECG y un ecocardiograma transtorácico. De la
1015
población total, 830 (7,4%) se consideraron que requerían de un estudio más ex-
haustivo. Cuarenta y dos deportistas (0,38%) tuvieron condiciones asociadas a la
MSC: la más común fue el hallazgo de preexcitación en el ECG (26 de 42), seguido
de la miocardiopatía hipertrófica (cinco de 42), el QT largo (tres de 42), la miocar-
diopatía arritmogénica (MA) (dos de 42) y las anomalías de las arterias corona-
rias (2 de 42). De los deportistas con miocardiopatía hipertrófica, dos continuaron
practicando fútbol en contra del consejo médico, falleciendo durante la práctica
deportiva. Otros 225 tenían trastornos valvulares o congénitos como una válvula
aórtica bicúspide (68 de 225), defectos del septo interauricular (62 de 225), insu-
ficiencia aórtica (29 de 225) y prolapso de la válvula mitral (24 de 225). Hubo 23
muertes en total, ocho (35%) de las cuales se debieron a una causa cardiaca. La se-
gunda causa más común fueron los accidentes de tráfico, siete (30%). De las ocho
muertes súbitas cardiacas, cuatro futbolistas eran blancos, y seis de ellos habían
presentado un estudio completamente normal previamente. El tiempo transcu-
rrido entre el cribado y la muerte varió desde los 0,1 a los 13,2 años. Para todos los
fallecimientos se tuvieron los datos de las autopsias.
Uno de los datos más interesantes que se pueden obtener de la lectura de este
trabajo es que la incidencia obtenida por MSC fue de 1 por 14.794 personas-año o
6,8 por cada 100.000 deportistas, lo cual es tres veces mayor a lo que previamente
se había descrito. La mayoría de las muertes se debieron a miocardiopatías que no
se identificaron durante el proceso de cribado. La prevalencia general de diagnós-
ticos cardiacos asociados con muerte súbita cardiaca fue del 0,38%.
Comentario
La patología cardiovascular es la causa más frecuente de muerte súbita (MS) no trau-

máticas ocurridas durante la práctica deportiva. El riesgo de MS en los deportistas
jóvenes es bajo y en revisiones previas se había estimado en torno a 0,6-2,1/100.000/
año. En este trabajo con una cohorte amplia y bien definida, la incidencia de MSC
fue aproximadamente tres veces mayor que la expresada previamente, con 6,8 por
cada 100.000 deportistas. Ya en otros estudios basados en cohortes con caracterís-
ticas definidas se había observado esta variación en función de la población selec-
cionada, y este estudio viene a proporcionar más evidencia de que la incidencia de
MSC varía en función de la cohorte, y que hay factores que la influencian como, por
ejemplo, el tipo de deporte practicado, la raza y el sexo.

A pesar de tener en esta población una baja proporción de deportistas de raza
negra (solo representaron el 5%), y que por esta razón probablemente no se pue-
dan sacar conclusiones sólidas, sí que llama la atención el hecho de que en la raza
negra la MS fue seis veces más frecuente que en la caucásica. Esto hace reflexio-
nar en que puede existir en estos deportistas variaciones cardiacas que los predis-
ponen a la MSC y que deben intentar identificarse para mejorar la capacidad del
cribado para disminuir este riesgo.
Un hallazgo importante es que el ECG identificó casi toda la patología cardiaca que
podría haber sido identificadas por este método. Así, 36 de los 42 casos (86%) con afec-
ciones cardiacas relacionadas con la MSC tenían un ECG anormal; de los seis de 42 que
no fueron detectados solo uno tenía una patología detectable a través del ECG (una
miocardiopatía arritmogénica [MA]), los otros cinco correspondieron a anomalías de
las arterias coronarias y válvulas aórticas bicúspides. Encontrando un ECG anormal en
todos los deportistas diagnosticados con miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía
dilatada, síndrome de QT largo y patrón Wolff-Parkinson-White.
A diferencia del ECG, el ecocardiograma solo reveló el 30% de patología relacio-

nada con MSC y más bien detectó fundamentalmente patología cardiaca en prin-
cipio no letal. Ahora bien, ¿tiene esto un valor para el deportista o simplemente
estamos sobrediagnosticando con el cribaje cardiopatías que al final tendrían un
comportamiento benigno? Más aún, teniendo en cuenta el trastorno tanto perso-
nal y social que conlleva el diagnóstico de una cardiopatía, así como la modifica-
ción de la carrera deportiva. Además, se puede aumentar la morbilidad derivada
de los procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos bajo la premisa de
que estamos modificando la historia natural de la enfermedad, cosa discutible en
algunos casos. Es difícil sacar una conclusión solo con estos datos, pero debemos
tener en cuenta que en experiencias previas se ha tenido que descalificar a un por-
centaje no despreciable de deportistas durante el cribaje.
Se identificaron 501 deportistas que requirieron un seguimiento continuo (sin

contar los 42 con patologías cardiacas relacionadas con MSC); 225 tenían trastor-
nos como la válvula aórtica bicúspide, defecto del tabique auricular, defectos del
tabique ventricular y prolapso de la válvula mitral. De los 42 con una afección aso-
ciada con MSC, cinco se sometieron a intervenciones correctivas y luego volvieron
a iniciar la práctica deportiva. Asimismo, 24 de los 26 deportistas con patrones de
ECG Wolff-Parkinson-White se sometieron a ablación con catéter antes de volver
a jugar, los otros dos se estimaron como vías accesorias de baja capacidad de con-
ducción, pero igualmente se les realizó un EEF que confirmó este hallazgo.

A pesar de lo exhaustivo del cribado ocurrieron ocho muertes; seis de las cuales
habían tenido un estudio inicial normal a los 16 años, y lo más llamativo es que
en cinco de estos se diagnosticó finalmente una miocardiopatía. Parece que esto
aboga por la incapacidad del cribaje de disminuir totalmente la MSC incluso en un
estudio en el que no solo se utilizó el ECG, sino también el ecocardiograma. Ade-
más, se realizó una revisión ciega posterior de los registros de ECG y del ecocardio-
grama adquiridos en el cribado por parte de dos expertos, los cuales concluyeron
igualmente como en un primer momento que los registros eran normales.
A nivel personal una de las conclusiones que intuyo es que un único reconoci-
miento en un punto etario determinado parece insuficiente para la detección de
cardiopatías potencialmente letales. Más aún, si tenemos en cuenta que una de
las causas más frecuentes de MSC no detectada en este estudio fue la MA, cuya
evolución clínica parece empeorar con el ejercicio físico intenso2,3, pudiendo en un
primer momento encontrarse en una fase incipiente y no detectable con el ECG
o el ecocardiograma, pero desarrollándose y progresando a lo largo de la carrera
deportiva y finalmente desencadenando la MSC. Esto se pone de manifiesto con
el hecho de que incluso en alguno de los casos habían pasado hasta 13 años desde
el momento del cribado al fallecimiento (con una media de 7 años), dando tiempo
suficiente para el desarrollo de una miocardiopatía.
En cuanto al coste-efectividad, los autores defienden que en esta población la in-

tervención fue coste-efectiva, estimando unos costes de 30.000 euros por año de
vida ganados (de calidad).
Este trabajo presenta la limitación de una cohorte muy restringida en términos de de-
porte, género y ubicación. Además, los datos de mortalidad se basaron en los registros
de los clubes de fútbol, por lo que no todos los casos pudieron haberse recopilado.
Por todo lo dicho, este estudio (como casi todos) da ciertas luces y sombras en esta
difícil tarea de saber el valor del reconocimiento precompetitivo en la prevención de
la MSC en el deporte. Lo que sí parece estar más claro, y lo añado como una reflexión
final, es que debemos todos abogar (no solo en el deporte) por un entrenamiento en
reanimación cardiopulmonar básico y universal, establecer áreas cardioprotegidas
con disponibilidad de desfibrilador externo automáticos, además de tener planes
de actuación conjuntos que permitan tiempos cortos de reacción y organizados con
los servicios de urgencias prehospitalaria, ya que lo que está bastante claro es que
las tasas de supervivencia decrecen rápidamente con el tiempo transcurrido desde
la parada cardiorrespiratoria, estimándose una disminución de la supervivencia en

torno a un 7%-10% por cada minuto en que se retrasa la terapia con un desfibrila-
dor4. Es en esta área en donde tenemos mucho por mejorar y también por ganar,
hay experiencias actualmente que nos marcan el camino y que demuestran muy
buenos resultados tanto en supervivencia como en función neurológica posparada
cardiaca con tan solo un poco de interés e innovación5.
Referencia
Outcomes of Cardiac Screening in Adolescent Soccer Players
Bibliografía
1
Risgaard B, Winkel BG, Jabbari R, Glinge C, Ingemann-Hansen O,
Thomsen JL et al. Sports-related sudden cardiac death in a competitive
and a noncompetitive athlete population aged 12 to 49 years: Data from
an unselected nationwide study in Denmark. Hear Rhythm [Internet].
2014;11(10):1673–81.
2
James CA, Bhonsale A, Tichnell C, Murray B, Russell SD, Tandri H et al. Exercise
increases age-related penetrance and arrhythmic risk in arrhythmogenic
right ventricular dysplasia/cardiomyopathy-associated desmosomal
mutation carriers. J Am Coll Cardiol. 2013;62(14):1290–7.
3
Ruwald A-C, Marcus F, Estes NAM, Link M, McNitt S, Polonsky B et al.
Association of competitive and recreational sport participation with cardiac
events in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy:
results from the North American multidisciplinary study of arrhythmogenic
right ventricular cardiomyopath. Eur Heart J. 2015;36(27):1735–43
4
Drezner JA, Courson RW, Roberts WO, Mosesso VN, Link MS, Maron BJ. Inter-
association task force recommendations on emergency preparedness and
management of sudden cardiac arrest in high school and college athletic
programs: A consensus statement. J Athl Train. 2007;42(1):143–58.
5
Kinoshi T, Tanaka S, Sagisaka R, Hara T, Shirakawa T, Sone E et al. Mobile
Automated External Defibrillator Response System during Road Races. N
Engl J Med [Internet]. 2018;379(5):488–9.
Estudio precompetitivo en futbolistas adolescentes, ¿tiene valor el cribaje?

Reserva fraccional de flujo sin guía ni
adenosina: FFRangio
Categoría
La medida de la reserva fraccional de flujo (FFR) con una guía de presión es aún

infrautilizada debido al carácter invasivo, ya que se necesita introducir una guía
intracoronaria y/o el uso de un estímulo hiperémico.
El cálculo de la FFR a través de la angiografía coronaria rutinaria (FFRangio) elimina estos

dos requerimientos y muestra los valores de FFR de todo el árbol coronario. El FFRan-
gio
Accuracy versus Standard FFR (FAST-FFR) es un estudio prospectivo, multicéntrico e
internacional con el objetivo primario de determinar la precisión de la FFRangio.
Se realizó la coronariografía de forma rutinaria en pacientes con sospecha de en-

fermedad coronaria. Se calculó la FFR en lesiones coronarias de diferente grave-
dad utilizando una guía coronaria de presión y estímulo hiperémico. Basándose
en las coronariografía de las respectivas arterias adquiridas en al menos dos pro-
yecciones diferentes se calculó la FFRangio utilizando un software propio. Los ob-
jetivos coprimarios fueron la sensibilidad y especificidad dicotómicamente de la
FFRangio para predecir los valores de FFR medidos con guía de presión, utilizando
un punto de corte de 0,80. El estudio se dotó de potencia estadística para alcanzar
los valores de rendimiento de sensibilidad y especificidad preespecificados.
En diez centros en los Estados Unidos, Europa e Israel se incluyeron un total de 301
pacientes y 319 vasos que cumpliesen los criterios de inclusión y exclusión. El valor
medio de FFR fue de 0,81 y el 43% de los vasos tuvieron FFR ≤ 0,80. La sensibilidad
y especificidad por vaso fue de 94% (intervalo de confianza [IC] 95% 88-97%) y
1020
91% (86-95%), respectivamente, sobrepasando ambos los objetivos preespecifi-
cados. La precisión diagnóstica de FFRangio fue del 92% en total y permaneció alta
con valores de FFR entre 0,75-0,85 (87%). Los valores de FFRangio se correlacionaron
bien con los de FFR (r = 0,80, p < 0,001) y los límites del intervalo de confianza al
95% del Bland Altman estuvieron entre –0,14 y 0,12. Se consiguió calcular adecua-
damente la FFRangio en el 99%.
La FFRangio, medida solamente con la coronariografía tiene una alta sensibilidad,

especificidad y precisión comparada con la FFR medida con guía de presión. El uso
de FFRangio podría aumentar el número de lesiones valoradas fisiológicamente en
el laboratorio de hemodinámica y potencialmente mejorar los resultados clínicos.
Comentario
El diagnóstico de la enfermedad coronaria tiene su pilar fundamental en la coro-

nariografía invasiva, que aunque es capaz de diagnosticar con precisión la mayo-
ría de las lesiones coronarias, solo lo hace desde un punto de vista anatómico. El
desarrollo de la guía de presión intracoronaria y los estudios en fisiología corona-
ria han permitido desarrollar una útil herramienta diagnóstica para lesiones que
aporten dudas acerca de su repercusión isquémica.
El cálculo de la FFR ha demostrado ser útil para determinar la indicación de la

angioplastia coronaria en lesiones anatómicamente intermedias, mejorando
así los resultados clínicos. Su uso implica, por un lado la introducción de una
guía intracoronaria para la medición de presiones distal a la lesión y por otro, el
uso de un estímulo hiperémico (generalmente adenosina). Este último podría
obviarse con el uso del instantaneous wave-free ratio (iFR), pero seguirá siendo
necesario “entrar en la arteria”.
La FFRangio utiliza las imágenes de la coronariografía de rutina para calcular la FFR

mediante un algoritmo informático sin necesidad de adenosina ni utilización de
guía, hecho que podría generalizar su uso por comodidad, menos riesgos y ahorro
de tiempo. Además de ello, permite la valoración de la totalidad del árbol corona-
rio y no solo de una lesión concreta.
Ante varios estudios preliminares prometedores, los autores de este estudio valo-
raron la FFRangio en 301 pacientes (319 vasos) y la compararon con los valores de FFR
invasiva obteniendo los siguientes resultados más importantes:

ʟʟ La sensibilidad (94%) y especificidad (91%) de la FFRangio fue alta y por encima
de los valores preespecificados.
ʟʟ Existió una buena correlación FFRangio-FFR.
ʟʟ Con los datos de la coronariografía de rutina se pudo calcular la FFRangio en un

99% de los casos.
A pesar de que se han desarrollado múltiples sistemas de valoración de FFR no

invasiva (QFR, vFFR, vFAI) solo FFRangio y QFR se han validado en estudios con un
tamaño muestral necesario para su valoración.
FFRangio, además de su carácter no invasivo, aporta una ventaja interesante para la

toma de decisiones del cardiólogo intervencionista. Tras su finalización muestra
el árbol coronario completo en 3D con los valores de FFR expresados en una escala
de colores, permitiendo quizá valorar de una forma global toda la enfermedad
coronaria (en una expresión de repercusión isquémica) y una mejor compresión
de situaciones complejas como lesiones en tándem o lesiones intermedias largas.
Una integración con el software de la sala de hemodinámica y de adquisición de

imágenes permitiría una generalización de uso de forma que más pacientes po-
drían beneficiarse de esta técnica y de una forma más segura.
La valoración fisiológica y anatómica no invasiva (o semiinvasiva) mediante este

sistema y con otros como mediante el FFR por tomografía computarizada (TC)
coronaria abre una puerta a que cada vez más la indicación de la angioplastia co-
ronaria deba sustentarse no solo en dados anatómicos sino también en hemodi-
námicos y de fisiología coronaria.
Referencia
Accuracy of Fractional Flow Reserve Derived From Coronary Angiography
Reserva fraccional de flujo sin guía ni adenosina: FFRangio

Muerte súbita en pacientes con

disfunción ventricular: la clave es la
escara, no la isquemia
Categoría
Estudio en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda en el que se eva-

lúa el papel de la existencia de isquemia o bien la de escaras miocárdicas transmura-
les, en relación con la ocurrencia en el seguimiento de eventos arrítmicos malignos.
Derivado del resultado de importantes ensayos clínicos multicéntricos, prospecti-

vos y aleatorizados, la indicación para el implante de un desfibrilador automático
(DAI) como terapia de prevención primaria de muerte súbita, se basa fundamen-
talmente en la presencia de una fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual
o inferior al 35%. Pese a haberse realizado en algunos de dichos ensayos análisis
de coste efectividad de la terapia que han dado resultados favorables a tal indica-
ción, la realidad es que la mayor parte de los sujetos a los que se implanta un DAI
en prevención primaria, no reciben terapias apropiadas en el seguimiento, y por
otra parte es una realidad clínica el encontrar pacientes con infartos transmurales
crónicos pero con función ventricular sistólica izquierda residual no gravemente
deprimida, que mueren por presentar arritmias ventriculares letales. Es decir, que
hasta ahora, y tras muchos intentos de perfeccionar la estratificación de riesgo de
muerte súbita en pacientes con cardiopatía estructural, el nivel de función ventri-
cular sigue siendo el mejor marcador disponible, pero dista de ser ideal. Por otra
1023
parte, es bien conocido que la isquemia miocárdica aguda se asocia a un riesgo
elevado de presentar arritmias ventriculares, si bien las evidencias de tal relación
fuera del escenario de un síndrome coronario agudo, son débiles.
Gupta y colaboradores tratan de evaluar si existe una asociación independiente

entre la presencia de escaras en el miocardio o bien la existencia de isquemia mio-
cárdica, con la producción de arritmias ventriculares malignas en pacientes estables
con disfunción sistólica ventricular izquierda. Para ello estudian a 439 pacientes
(edad media 70 años, 78,4% hombres, 51% portadores de DAI) a los que se realizó
un PET cardiaco de reposo/esfuerzo y que presentaban una fracción de eyección del
ventrículo izquierdo (FEVI) menor o igual al 35%. El 65 de los casos eran pacientes
isquémicos crónicos, el 81% de los cuales recibían betabloqueantes. La FEVI media
fue del 28%. El motivo para indicarles realizar el PET fue la existencia de dolor to-
rácico o disnea en la mitad de los pacientes. Los autores analizan los estudios con
software apropiado para valorar la extensión de escaras (4% medio de escara trans-
mural [0-13%], y 11,8% de no transmural [2,9-11,8%]) y de isquemia miocárdica en
los pacientes (la cantidad media de isquemia miocárdica fue de 7,4% (2,9-11,8%), y
a lo largo del seguimiento posterior cuantifican el tiempo al primer episodio arrít-
mico mayor, incluyendo la muerte súbita y las terapias apropiadas del DAI. Así, tras
un seguimiento medio de 3,2 años, el 17,1% de los pacientes presentaron un evento
arrítmico mayor (4,8% por año de seguimiento en el total de pacientes). En dicho
subgrupo de pacientes, la carga de escara miocárdica fue mayor significativamente
(9% frente al 0%), sin existir diferencias entre ambos grupos, con y sin eventos arrít-
micos mayores, en cuanto a la FEVI o la cantidad de escara no transmural ni canti-
dad de isquemia miocárdica. En el análisis univariable y multivariable, la cantidad
de escara no transmural, ni ninguno de los parámetros evaluados para valorar la
isquemia miocárdica, se asociaron con la producción de evento arrítmicos mayores,
pero la existencia de escara transmural se asoció poderosamente con tales eventos
(hazard ratio [HR] no ajustada por cada 10% de incremento de escara de 1,52, p <
0,001, y HR ajustada por cada 10% de incremento de escara de 1,48 p < 0,001). La
tasa de eventos anualizada en función del % de escara, fue del 2,1% en el tercil más
bajo de escara (0%), del 8,1% cuando el % de escara estaba entre 0 y 9%, y del 8,4%
por encima del 9% de escara.
Las relaciones encontradas positivas y negativas fueron iguales al analizar los pa-
cientes con o sin DAI y los isquémicos versus los no isquémicos, o en aquellos a los
que se realizó o no una revascularización coronaria tras el PET.

Los resultados del presente trabajo enfatizan el papel de la existencia de escaras
transmurales y su extensión, como marcador predictor del ulterior desarrollo de
arritmias ventriculares, y por otra parte, contradice los resultados de pequeños
estudios previos que resaltan el papel potencial de la isquemia en pacientes esta-
bles fuera de un evento coronario agudo en cuanto a la producción de arritmias
ventriculares. Con este escenario encima de la mesa, parece razonable pensar
que futuros estudios aleatorizados que combinen la valoración de escaras mio-
cárdicas en conjunción con el grado de disfunción ventricular, podrían dar luz a
una estratificación de riesgo más adecuada, que permita conocer que pacientes
van a ser los más beneficiados a la hora de indicarse la implantación de un DAI.
Además, la información detallada del sustrato arrítmico potencial proporcionada
por estudios de imagen como la resonancia magnética nuclear (RMN), serán de
gran ayuda a la hora de abordar tal sustrato en aquellos pacientes que desarrollen
arritmias ventriculares, y que hayan de ser sometidos a procedimientos de abla-
ción para control de tales arritmias ventriculares.
Referencia
Myocardial Scar But Not Ischemia Is Associated With Defibrillator Shocks and
Sudden Cardiac Death in Stable Patients With Reduced Left Ventricular Ejec-
tion Fraction
Muerte súbita en pacientes con disfunción ventricular: la clave es la escara, no la

isquemia

Inotrópicos ambulatorios en la
insuficiencia cardiaca avanzada:
cambiando concepciones previas
Dr. David González Casal
Categoría
El empleo de tratamiento inotrópico mediante infusión continua ambulatoria

se ofrece, con cierta frecuencia, a pacientes en situación de insuficiencia cardia-
ca avanzada en países de nuestro entorno. Pese a ello, carecemos de la suficiente
compresión acerca de los riesgos y beneficios inherentes a esta práctica.
El objetivo de este estudio fue revisar de forma sistemática la evidencia acerca del
uso de tratamiento inotrópico intravenoso en la insuficiencia cardiaca avanzada.
Los autores realizaron, a través de las bases de datos SCOPUS, Web of Science,
Ovid EMBASE y Ovid MEDLINE, una búsqueda sistemática de estudios sobre el
uso extrahospitalario a largo plazo de tratamiento inotrópico intravenoso en pa-
cientes en situación de insuficiencia cardiaca avanzada. Tras ello, se procedió al
metaanálisis de los datos usando el modelo de efectos aleatorios.
Los investigadores reunieron un total de 66 estudios (13 ensayos clínicos aleato-

rizados y 53 estudios observacionales) que cumplieron los criterios de inclusión
establecidos. La mayoría de los estudios fueron pequeños y, por tanto, con alto
riego de sesgo. La tasa agrupada de muerte (41 estudios), hospitalización por to-
das las causas (15 estudios), infección de acceso vascular (13 estudios) y descargas
del desfibrilador automático implantable (DAI) (tres estudios) en pacientes bajo
tratamiento inotrópico fue del 4,2, 22,2, 3,6 y 2,4 por cada 100 personas y mes de
1026
seguimiento, respectivamente. La mejoría en clase funcional, valorada en función
de la escala de la New York Heart Association (NYHA), fue mayor en aquellos pa-
cientes bajo tratamiento inotrópico con respecto a aquellos en los grupos control
(diferencia media de 0,60 puntos de la NYHA; intervalo de confianza [IC] 95%:
0,22-0,98; p = 0,001; 5 ensayos). No hubo diferencias estadísticamente significati-
vas en mortalidad entre aquellos pacientes bajo tratamiento inotrópico y aquellos
en los grupos control (riesgo relativo agrupado 0,68; IC 95%: 0,40-1,17; p = 0,16; 9
ensayos). Los datos fueron demasiado limitados para obtener datos agrupados
del resto de objetivos o para estratificar los previos en función de la indicación (p.
ej. tratamiento paliativo frente a puente a trasplante).
Los autores concluyen que la evidencia de alta calidad disponible, en cuanto al

riesgo y beneficio aportado por el tratamiento intravenoso inotrópico ambulato-
rio, es limitada, particularmente cuando la indicación es el tratamiento paliativo.
Los datos disponibles actualmente sugieren que dicha terapia mejora la clase fun-
cional de los pacientes sin impacto en su supervivencia.
Comentario
En los Estados Unidos es frecuente el uso de tratamiento intravenoso inotrópico

de forma ambulatoria en los estadios finales de la insuficiencia cardiaca, ya sea
como puente a trasplante o a asistencia ventricular o como tratamiento paliativo,
estando ambos supuestos recogidos en las guías de práctica clínica del American
College of Cardiology con un grado de recomendación IIa y IIb respectivamente.
En nuestro medio, el tratamiento inotrópico queda reducido al ámbito intrahospi-
talario y preferentemente en el contexto de la descompensación aguda, con el ob-
jeto de devolver al paciente la situación de estabilidad previa. Su uso a largo plazo
se ha visto limitado por la necesidad de tener un acceso vascular para su infusión
continua, con las complicaciones que ello conlleva, y por el teórico incremento de
mortalidad secundario a la mayor frecuencia de arritmias ventriculares, no estan-
do si quiera recogido a las guías de la European Society of Cardiology (ESC).
El conocimiento acerca de los riesgos y beneficios aportados por esta práctica es es-
caso, siendo su empleo muy heterogéneo en función del país y de la experiencia de
cada centro. Los autores realizan una revisión sistemática y metaanálisis de la evi-
dencia publicada con el fin de dar respuesta a dichas cuestiones y unificar criterios.
Del estudio se pueden extraer dos conclusiones fundamentales, la primera es la

clara mejoría de clase funcional presentada por los pacientes bajo tratamiento

inotrópico. Globalmente se produjo una mejoría de 1,2 puntos en la escala de la
NYHA (IC 95%: 1,04-1,4; p < 0,001). Solamente se analizaron cinco ensayos clínicos
aleatorizados en los que el tratamiento inotrópico se comparase directamente
frente a un grupo control, tras el análisis conjunto de dichos estudios se objeti-
vó la persistencia de la mejoría sintomática con un incremento de clase funcional
medio de 0,6 puntos en la escala de la NYHA (IC 95%: 0,98-0,22).
La segunda conclusión fundamental es que dicha mejoría de clase funcional se

produce sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas en cuanto a
mortalidad. La tasa de mortalidad en los pacientes bajo tratamiento inotrópico
fue del 4,2 por cada 100 personas y mes de seguimiento (IC 95%: 2,6-6,9). Nueve
ensayos clínicos compararon la mortalidad en pacientes bajo tratamiento inotró-
pico frente a diferentes grupos control no encontrándose diferencias estadística-
mente significativas con un riesgo relativo global de 0,68 (IC 95%: 0,40-1,17; p =
350). Solo un estudio mostró reducción de la mortalidad estadísticamente signi-
ficativa en el grupo bajo tratamiento inotrópico. Nanas et al., primero compara-
ron la infusión intermitente de dobutamina, con y sin amiodarona, observando
menor mortalidad al año en aquellos que recibieron el tratamiento combinado.
Posteriormente, aleatorizaron a los pacientes a recibir dobutamina junto a amio-
darona o placebo junto a amiodarona, observándose mayor supervivencia al año
(69% frente al 28%; p = 0,019) y a los dos años (44% frente al 21%; p = 0,041) en el
primero de los grupos. Dichos hallazgos sugieren que la amiodarona podría con-
trarrestar el efecto proarrítmico de la dobutamina. Sin embargo, actualmente ca-
recemos de datos suficientes que nos permitan recomendar dicha alternativa. De
hecho, en las guías de la ESC, se contraindica el uso rutinario de amiodarona en
pacientes con insuficiencia cardiaca y TVMNS asintomáticas por los efectos dele-
téreos inherentes al uso de antiarrítmicos.
Por último, los propios investigadores reconocen las importantes limitaciones

del estudio. Conviene destacar el pequeño tamaño muestral de la mayoría de los
estudios que condicionan intervalos de confianza anchos y obliga a ser especial-
mente cuidadosos a la hora de extraer conclusiones. A su vez, los escasos datos
presentes en la literatura en cuanto al uso de inotrópicos como tratamiento palia-
tivo nos hacen ser particularmente cautos en este subgrupo de pacientes.
En resumen, los datos obtenidos por este estudio ponen en cuestión un he-
cho previamente asumido como dogma. Con la evidencia actual en la mano,
no podemos afirmar que el tratamiento inotrópico disminuya la esperanza de
vida de nuestros pacientes y, sin embargo, sí que mejora la calidad de vida.

Este hallazgo ha de incentivar la realización de nuevos ensayos clínicos bien
planteados cuyas conclusiones permitan aclarar el potencial beneficio y uti-
lidad de esta práctica, y, reflejarlo así, en las nuevas guías de práctica clínica
para homogeneizar su uso en nuestro medio.
Referencia
Ambulatory Inotrope Infusions in Advanced Heart Failure: A Systematic Review

and Meta-Analysis
Inotrópicos ambulatorios en la insuficiencia cardiaca avanzada: cambiando con-

cepciones previas

Los 10 puntos más relevantes de las
nuevas guías NICE de IC
Categoría
Se acaba de publicar en el British Medical Journal (BMJ) una actualización de las guías
sobre el manejo de la insuficiencia cardiaca (IC) del National Institute for Health and
Care Excellence (NICE) de Reino Unido. Ciertamente no se trata de un documento
de consenso o específicamente de manejo, y fundamentalmente da unas pincela-
das sobre algunos aspectos relevantes en el abordaje del paciente con IC.
Aquí los puntos más destacados:
1. Péptidos natriuréticos. Las guías establecen unos puntos de corte para la de-
rivación del paciente al especialista de IC y a la realización de un eco transto-
rácico, lo que además determina la premura con que se realiza (2 o 6 semanas
según el nivel de péptidos). Un aspecto positivo es que no hacen ninguna re-
ferencia ya al péptido natriurético tipo B (BNP). Además, sugieren su uso en la
monitorización del tratamiento (algo más que discutible). Por último, aunque
especifican las situaciones que pueden alterar las cifras de péptidos, no esta-
blecen cortes diferentes en función de la edad, como por ejemplo se hacía en
el consenso español de péptidos de 2016.
2. Se insiste, o mejor dicho, se da por hecho que el abordaje del paciente se debe
de hacer con equipos multidisciplinares. Recomienda, no obstante, la necesi-
dad de un cardiólogo consultor y una enfermera, como elementos centrales
pero no únicos. Las decisiones sobre tratamiento y plan terapéutico “salen” del
equipo de IC.
1030
3. Se insiste en un concepto muy extendido en el Reino Unido y es el de informar
adecuadamente al paciente sobre su enfermedad y tratamiento. Además, se re-
fieren a algo muy interesante, como es el explicar la terminología específica de
la IC al paciente, ya que a veces damos por hecho que el paciente, aunque tenga
IC crónica, ya la conoce. Por último, las guías establecen que hay que informar al
paciente de una forma “honesta” y transmitir la incertidumbre pronóstica. Aun-
que este planteamiento es positivo, no hacen referencia a otros aspectos concre-
tos, como las voluntades anticipadas o la planificación de cuidados (planificar
precozmente situaciones que pueden darse en el futuro y que en ocasiones no
podría tomar el enfermo por la evolución de su enfermedad).
4. Se da un papel muy importante a la rehabilitación cardiaca, tan poco imple-

mentada en estos pacientes en España. Para ello, dejan clara la importancia
de establecer los criterios de derivación y el plan de la rehabilitación. Y quizá,
lo que resulta más interesante, es que deja abierta la posibilidad de que cada
paciente desarrolle el programa de rehabilitación cardiaca en el hospital, en
atención primaria o en el domicilio. Esto resulta impensable en España en el
momento actual, donde la rehabilitación cardiaca está muy centrada en el
ámbito hospitalario y en el paciente isquémico.
5. Se establece la necesidad de construir circuitos asistenciales y un seguimiento

estructurado, es decir, que el médico debe tener claro el plan de seguimiento y
transmitírselo al paciente. Deben establecerse claramente los flujos y el papel
de cada uno de los niveles asistenciales, aunque es cierto que en el Reino Unido
la atención primaria tiene un papel relevante en el circuito asistencial de la IC,
algo menos implementado en España. Como resulta lógico, se huye de guerras
absurdas entre especialidades, y se habla en todo momento del equipo de IC.
6. En cuanto al tratamiento farmacológico resulta curioso que se centra muy es-

pecíficamente en los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) y
su papel relevante en la IC con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(FEVI) reducida (lo descartar a día de hoy en preservada). Esto contradice otras
corrientes que apuestan por optimizar otros tratamientos, incluso el cambio a
ARNI, sin la necesidad de pasar obligatoriamente por los ARM. Resulta, además,
curioso, que no se mencione nada sobre sacubitrilo/valsartán, que ha cambiado
inequívocamente el abordaje terapéutico de la IC con FEVI reducida.
7. Establecen los aspectos fundamentales que se deberían monitorizar en cada

visita a los especialistas de IC: capacidad funcional, estado congestivo, ritmo

cardiaco (aunque sea con el pulso), tratamientos y efectos secundarios. Se es-
tablece la periodicidad de las visitas, que debe ser de 2 semanas como máximo
si se ha realizado alguna actuación (p. ej. cambio de tratamiento). Incluyen,
como hemos comentado, la posibilidad de pedir péptidos en algunos pacien-
tes para monitorizar el tratamiento, algo que resulta, al menos, controvertido.
8. Dedican un epígrafe a pacientes con enfermedad renal crónica, donde hay

que tener especial cuidado en el manejo de los fármacos, especialmente en
aquellos con filtrado por debajo de 30, siendo en este caso importante la figu-
ra del nefrólogo (y yo diría también que del farmacólogo). Llama la atención
que no hagan ninguna referencia al paciente anciano, que es un perfil muy
habitual en las consultas de IC.
9. Quizá uno de los puntos más interesantes del documento es la mención que se
hace a los cuidados paliativos. Siempre resulta admirable la importancia que se
da en el Reino Unido a los cuidados paliativos, desde mucho antes de lo que lo so-
lemos considerar (desafortunadamente) en España. Aunque no existe suficiente
evidencia, no recomiendan el uso de escalas de riesgo en pacientes con IC avanza-
da para establecer el pronóstico ni ajustar los tratamientos. Además, no recomien-
dan el uso de oxigenoterapia domiciliaria para el manejo de la disnea del terminal
a no ser que exista hipoxia. Este punto resulta controvertido porque muchos es-
pecialistas en paliativos lo usan, quizá, con un fundamento más psicológico que
fisiológico, y algunos pacientes mejoran significativamente con la oxigenoterapia.
10. Finalmente se dedica un interesante apartado referente a las cuestiones en

las que falta evidencia, alguna de las cuales merece la pena comentar:
a) Uso de betabloqueantes en IC y FA, con estudios controvertidos al respec-

to. Está claro que no hay suficiente evidencia, pero todos los usamos en la
práctica clínica en estos pacientes, especialmente ante la inexistencia de
otras alternativas.
b) La vía de administración de diuréticos en fases avanzadas (oral o intravenosa).

Estando de acuerdo con que no existe evidencia, discrepo en el planteamiento
que hacen. La duda no es qué vía es mejor, si no qué vía usar en cada momento
según el paciente y su ámbito (las dos pueden ser igualmente buenas). Lo que
está claro es que el diurético oral tiene una menor efectividad en el paciente
con IC avanzada, y en aquellos, por ejemplo, inmovilizados en el domicilio, la vía
subcutánea, y en ocasiones la intravenosa, son quizá la mejor elección.

c) No recomiendan el usan de hierro intravenoso en pacientes con IC, lo que
me parece un error importante. Los británicos tienen una especial “obse-
sión” por el pronóstico en términos de mortalidad absoluta y en ocasiones
no tienen en cuenta otros aspectos funcionales que pueden ser igualmente
relevantes. Desde mi punto de vista, el estudio FAIR-HF y el CONFIRM apor-
tan suficiente evidencia (y así lo reflejan las guías ESC) para usar hierro in-
travenoso en la práctica clínica.
Referencia
Chronic heart failure in adults: summary of updated NICE guidance
Los 10 puntos más relevantes de las nuevas guías NICE de IC

Blog REC
Valor del score SYNTAX II en la

predicción de eventos clínicos tras
TAVI
Dr. Luis Nombela Franco
Categoría
Este trabajo incluye los datos de 402 pacientes con estenosis aórtica grave so-
metidos a TAVI. Se revisó la angiografía coronaria antes del procedimiento y se
calcularon la puntuación SINTAX (PS) PS-I y PS-II. Finalmente, se estratificó a los
pacientes en tres grupos en función de los terciles de la PS-II y se valoró la apari-
ción de muerte o eventos adversos cardiovascular mayores al año de seguimiento.
Una PS II aumentada se asoció con un riesgo mayor de mortalidad y hemorragias

mayores a los 30 días. Los riesgos de muerte y de eventos cardiovasculares mayo-
res al año de seguimiento fueron mayores en el tercer tercil de la puntuación PS-II
y similares en el segundo tercil comparados con los pacientes del primer tercil.
Pertenecer al tercer tercil de la PS-II fue un predictor independiente de mortali-
dad y eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) a largo plazo. Por tanto,
la PS II parece más adecuada que la PS-I para predecir eventos clínicos en pacien-
tes sometidos a TAVI.
1034
Para saber más
siguiendo el enlace “Valor de la puntuación SYNTAX II para la predicción de eventos
clínicos en pacientes sometidos a implante percutáneo de válvula aórtica”.
Encuentro con el autor: Luis Nombela Franco
La puntuación SYNTAX I, diseñada para valorar la complejidad de una revasculariza-

ción coronaria percutánea, había sido estudiada como una posible herramienta para
predecir eventos cardiovasculares mayores en pacientes sometidos a TAVI. Posterior-
mente, nuestro centro liderado por el doctor Javier Escaned participó de forma muy
activa en el diseño y desarrollo del estudio clínico SYNTAX II, desarrollando la puntua-
ción SYNTAX II, que además de las características anatómicas de la enfermedad coro-
naria incorpora características clínicas. Se nos ocurrió aplicar la puntuación SYNTAX II
en pacientes con TAVI para predecir eventos a corto y largo plazo.
La puntuación SYNTAX II mejora la capacidad predictiva de eventos mayores en

la población con TAVI con respecto al SYNTAX I. Una mayor puntuación SYNTAX
II se asoció a mayor riesgo de muerte, muerte cardiovascular o la combinación de
muerte, infarto o ictus, independientemente de la enfermedad coronaria, a 1 y 4
años de seguimiento.
La puntuación SYNTAX II es una herramienta clínica disponible online (http://www.

syntaxscore.com/calculator/start.htm), muy práctica y sencilla y útil para orientar la
estrategia de revascularización coronaria en pacientes con enfermedad multivaso.
Los pacientes sometidos a TAVI se caracterizan por tener muchas comorbilidades y
avanzada edad. En ocasiones es complejo el enfoque terapéutico de esta población.
La puntuación SYNTAX II es una herramienta adicional a las puntuaciones ya utiliza-
das que nos ayudan a predecir los eventos a corto y largo plazo.

Pues como muchas veces cuando uno prepara un artículo, encontrar el momento
para sentarse a escribirlo.
La estratificación del riesgo de mortalidad fue más marcada en pacientes sin en-
fermedad coronaria, que en aquellos con enfermedad coronaria. Cabría esperar
que tener enfermedad coronaria, aumentaría la puntuación global SYNTAX II y
estratificaría de forma más precisa el riesgo de los pacientes. Además, aunque
existe una tendencia importante, una mayor puntuación SYNTAX II no se asoció a
un mayor riesgo de eventos coronarios. Esto puede estar en relación con el escaso
número de eventos coronarios que existen en el seguimiento en esta población.
Siempre nos gusta tener un mayor tamaño muestral para tener más potencia a la
hora de obtener resultados, tanto positivos como negativos. La revisión angiográ-
fica de más 400 pacientes y el cálculo de la puntuación SYNTAX I y II, fue compleja
e impidió extender el estudio a otros centros. Ahora, mirando atrás, hubiera sido
interesante ampliar el tamaño muestral, aunque ¡siempre hay tiempo para confir-
mar estos resultados con otros centros!

interesante.
Os dejo en la sección de lecturas recomendadas un trabajo muy interesante pu-

blicado recientemente en el Journal of the American College of Cardiology sobre los
datos del registro TVT en pacientes con válvula quirúrgica previa (procedimien-
to valve in valve).
Sin duda, viajar y hacer deporte.

Referencia
Valor de la puntuación SYNTAX II para la predicción de eventos clínicos en pacien-

tes sometidos a implante percutáneo de válvula aórtica
Lectura recomendada
Transcatheter Aortic Valve Replacement of Failed Surgically Implanted Biopros-

theses: The STS/ACC Registry
Blog REC
Valor del score SYNTAX II en la predicción de eventos clínicos tras TAVI

Impacto del estado funcional basal
en la mortalidad por insuficiencia
cardiaca: registro RICA
Dra. Clara Bonanad Lozano
Categoría
Este estudio analizó datos del Registro Nacional de Insuficiencia Cardiaca (RICA)
con el objetivo de evaluar el impacto de la dependencia para las actividades bási-
cas de la vida diaria (ABVD), previa a un ingreso por insuficiencia cardiaca, sobre el
pronóstico de estos pacientes al año.
En un estudio previo, los autores habían concluido que la dependencia grave para
las ABVD se correlacionaba con una mayor mortalidad a los 3 meses tras un ingre-
so por insuficiencia cardiaca.
El RICA es un registro prospectivo, multicéntrico de pacientes con insuficiencia

cardiaca que ingresaron en servicios de medicina interna de 52 hospitales españo-
les. Para este estudio se incluyeron un total de 2.195 pacientes mayores de 75 años
que ingresaron con insuficiencia cardiaca descompensada, una alta proporción
de los pacientes incluidos en este registro (74%). Se escogió este límite de edad
por dos motivos: los pacientes con edad mayor o igual a 75 son especialmente pre-
valentes en el grupo del paciente anciano que ingresa por insuficiencia cardiaca y,
por otro lado, la subespecialidad de la geriatría está cambiando y el corte de edad
para considerar a un anciano ya no es de 65 años.
La media de edad fue de 83 años, 57% eran mujeres, con importante comorbilidad
(índice de Charslon promedio 3,65) y el 65% tenían fracción de eyección del ventrículo
1038
izquierdo (FEVI) preservada. De estos pacientes, 936 (42,6%) eran totalmente inde-
pendientes o ligeramente dependientes para ABVD, mientras que el 57,4% restante
fueron dependientes con puntuaciones en el índice de Barthel (IB) ≤ 90. El análisis mul-
tivariado mostró una asociación independiente entre un IB ≤ 60 y la edad avanzada
(odds ratio [OR] 1,06; IC 95%: 1,03-1,09), sexo femenino (para el sexo masculino OR 0,48;
IC 95%: 0,36-0,63), diagnóstico previo de diabetes (OR 1,38; IC 95%: 1,05-1,81) y demen-
cia (OR 1,71; IC 95%: 1,07-2,71), institucionalización (OR 1,88; IC 95%: 1,28-1,56), peor clase
funcional de la New York Heart Association (NYHA) previa al ingreso (para NYHA III-IV
(OR 1,69; IC 95%: 1,32-2,18), valores de sodio de ingreso más bajos (OR 0,97; IC 95%: 0,95-
0,99) y mayor insuficiencia cardiaca (OR 1,10; IC 95%: 1,04-1,16) y puntuaciones en el test
de Pfeiffer (OR 1,46; IC 95%: 1,37–1,56).
La mortalidad al año de los pacientes incluidos fue del 26%. En el seguimiento de

este grupo de pacientes, se demostró que la dependencia grave para ABVD pre-
ingreso medida con el IB (≤ 60) supuso que estos pacientes tuvieran un riesgo 1,5
veces mayor de muerte al año de seguimiento. En este estudio, otras variables que
se asociaron independientemente con la mortalidad al año fueron: sexo mascu-
lino, presentación en edema agudo de pulmón, falta de apoyo familiar, así como
mayor comorbilidad y deterioro cognitivo.
Comentario
El principal hallazgo de los investigadores es que en pacientes ancianos con insu-

ficiencia cardiaca aguda, la existencia de dependencia para las ABVD antes del
ingreso contribuye a un peor pronóstico corto plazo, así como una mayor mor-
talidad de forma independiente a otras características de la presentación de la
insuficiencia cardiaca. El registro RICA, con una elevada proporción de pacientes
ancianos, refleja fielmente nuestra “práctica en vida real”, ya que cada vez la edad
media de paciente que ingresa por insuficiencia cardiaca es mayor y, por lo tanto,
similar a lo observado en otros estudios y registros recientes. Este perfil de pacien-
te en nuestro país suele ser octogenario, con mayor proporción de mujeres, FEVI
preservada, importante comorbilidad, deterioro cognitivo, institucionalización y
dependencia para ABVD. Como bien sabemos, además en los pacientes con FEVI
preservada (la mayoría en este estudio) no disponemos de terapias beneficiosas
que hayan demostrado reducir la mortalidad.
El IB es una escala ordinal utilizada para medir el rendimiento en las ABVD y la in-
dependencia funcional en cuanto al cuidado personal y movilidad2. Se evalúa la

independencia con respecto a diez variables: incontinencia fecal y urinaria, aseo per-
sonal, uso del baño, alimentación, transferencias (por ejemplo, de la silla a la cama),
caminar, vestirse, subir escaleras y bañarse2. La puntuación global puede oscilar de
100 (paciente totalmente independiente) a 0 (completamente dependiente).
Los autores decidieron elegir la dependencia para ABVD porque se trata de un

marcador indirecto de la interacción de la enfermedad con el proceso de enveje-
cimiento, la comorbilidad y otros síndromes geriátricos concomitantes. Además,
este parámetro ha demostrado empeorar el pronóstico tanto en el contexto de la
insuficiencia cardiaca estable y la insuficiencia cardiaca aguda durante el ingreso
o tras el alta hospitalaria, como en otras situaciones clínicas, tales como el sín-
drome coronario agudo, la fractura de cadera o la neumonía. Cabe destacar que
la dependencia para ABVD es más frecuente y grave entre los ancianos con insu-
ficiencia cardiaca, probablemente debido a un producto de la interacción entre
los procesos de envejecimiento habituales, la respuesta inflamatoria, la conges-
tión y la intolerancia al ejercicio aeróbico asociada con la enfermedad cardiaca
que afecta a otros sistemas como el respiratorio y musculoesquelético. También
es importante destacar que la presencia de otras afecciones crónicas y la polime-
dicación con sus respectivos efectos secundarios, contribuyen a la discapacidad.
Además, en estos pacientes, el uso insuficiente de medicamentos y la capacidad
de respuesta o tolerancia reducida a algunas terapias contribuyen al mal pronós-
tico del anciano con insuficiencia cardiaca. Por otro lado, estudios recientes de-
muestran en pacientes más jóvenes las condiciones geriátricas per se son también
predictoras de mal pronóstico de estos pacientes.
En resumen, este estudio proporciona un mensaje claro: en pacientes ancianos

con insuficiencia cardiaca, la presencia de dependencia ABVD grave preingreso
confiere un riesgo sólido y significativo de mortalidad por todas las causas des-
pués del alta (tras incluir en el análisis multivariado múltiples variables de valor
pronóstico ya conocido). Estos hallazgos sugieren que debería llevarse a cabo una
evaluación geriátrica básica en pacientes con insuficiencia cardiaca estable y que
el hecho de encontrar dependencia grave debería implicar la implementación de
estrategias de manejo dirigido a mejorar el estado funcional antes de que ocurra
la descompensación. Por otro lado, el hecho de conocer que el IB ≤ 60 preingreso
es un marcador no modificable de riesgo de mortalidad, podría ayudar en los pro-
cesos de toma de decisiones para estos pacientes, como la limitación de esfuerzo
terapéutico o la asignación de recursos de apoyo posteriores al alta.

Es de destacar, por tanto, que en pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca
aguda e importante comorbilidad, la dependencia para ABVD antes del ingreso
medida con el índice de Barthel contribuye a que este subgrupo de pacientes ten-
ga un peor pronóstico corto plazo, así como mayor mortalidad de forma indepen-
diente a otras características de la presentación de la insuficiencia cardiaca.
Referencia
Basal functional status predicts one-year mortality after a heart failure hospital-
ization in elderly patients - The RICA prospective study
Impacto del estado funcional basal en la mortalidad por insuficiencia cardiaca:

registro RICA

El corazón del “anabol”
Dr. Ana Rodríguez-Argüeso Pérez
Categoría
Imagen cardiaca
El uso de anabolizantes androgénicos esteroideos se ha asociado siempre a dis-

función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) e incremento de su masa aunque se
desconoce si estas alteraciones persisten tras el cese de dicho uso.
El presente estudio se llevó a cabo para valorar la fracción de eyección del ventrí-
culo izquierdo (FEVI) y la fibrosis miocárdica en antiguos y actuales consumidores
de anabolizantes frente a los no consumidores.
Los autores se decidieron por un diseño transversal tomando como muestra un

grupo de hombres entre 18 y 50 años involucrados en la actividad deportiva re-
creativa de resistencia. Incluyeron 37 consumidores actuales, 33 deportistas que
hubieran cesado el consumo al menos 30 meses antes de su reclutamiento y se
compararon con 30 controles libres de dicho hábito. Se estudió la estructura y fun-
ción miocárdica mediante ecografía cardiaca y resonancia magnética contrasta-
da con gadolinio, buscando la existencia de realce tardío en el miocardio.
Se comprobó que el strain longitudinal del ventrículo izquierdo (VI) presentaba

deficiencias en los antiguos y actuales usuarios de esteroides frente a los no usua-
rios. También se veía afectada la FEVI, viéndose reducida en el primer grupo (51%)
un 7% frente al segundo grupo, el de no consumidores (58%). En cuanto a la masa
muscular cuantificada, esta estaba incrementada de forma estadísticamente sig-
nificativa en el grupo de usuarios activos de anabolizantes frente a los otros dos
grupos (no usuarios y exusuarios).
1042
El contexto hormonal en el análisis de datos demostró que los niveles totales de
testosterona en plasma estaban asociados de forma independiente con la reduc-
ción de FEVI (con una p = 0,49) y con un aumento de masa miocárdica total tras
ajustar por superficie corporal (p = 0,005). No se detectaron focos de fibrosis mio-
cárdica en ninguno de los participantes y la fibrosis difusa valorada mediante ma-
pping T1 tras la inyección del contraste no difirió entre ninguno de los tres grupos.
De forma discreta, también se observó una menor frecuencia cardiaca (FC) media
en los no usuarios frente a los usuarios activos o pasados.
Comentario
Los resultados obtenidos son interesantes, aunque esperables, no obstante, existen

importantes limitaciones a tener en cuenta. En cuanto a la cuantificación del do-
ping en curso, no se tuvo en cuenta la cantidad ni el tiempo de uso de dicha droga, así
como tampoco se hicieron análisis de orina para comprobar la correcta clasificación
en el grupo “no usuarios” de aquellos que decían pertenecer al mismo.
En cuanto a la intensidad de entrenamiento, los usuarios actuales entrenaban

más horas a la semana que los otros dos grupos lo cual pudo constituir un sesgo
a la hora de valorar la hipertrofia y función del VI. En esta línea de discusión tam-
bién podríamos incluir la FC incrementada como factor de confusión en la valora-
ción de la pérdida de FEVI, en relación a una disminución de la precarga.
Como conclusión, podríamos resumir todos estos hallazgos bajo la idea de que el uso
de anabolizantes androgénicos esteroideos está asociado a un deterioro de la función
del ventrículo izquierdo a nivel subclínico, incluso varios años tras el cese de su consu-
mo. Destaca una relación lineal entre los niveles de testosterona circulante y la magni-
tud del incremento de la masa cardiaca, así como de la reducción de la FEVI a pesar de
que no se detectó fibrosis miocárdica en ninguno de los sujetos participantes.
Referencia
Cardiac systolic dysfunction in past illicit users of anabolic androgenic steroids
El corazón del “anabol”

¿Cuál es la mejor estrategia para
pretratar lesiones calcificadas?
Categoría
La prevalencia de lesiones gravemente calcificadas se acerca al 20% en pacientes

sometidos a angioplastia, siendo aún más frecuente en pacientes ancianos y con
enfermedad ateroesclerótica extensa.
Las guías de práctica clínica recalcan la importancia de preparar adecuadamente

las lesiones antes de implantar un stent, disminuyendo la tasa de expansión in-
completa, complicaciones periprocedimiento y eventos adversos a largo plazo.
Existen diversas técnicas para intentar predilatar lesiones gravemente calcificadas,

entre las más utilizadas se encuentran la aterectomía rotacional, que consiste en un
sistema de angioplastia basado en una pequeña fresa elíptica que avanza dentro
de la arteria coronaria rotando a alta velocidad. Por otro lado, en los últimos años
ha habido gran avance en el desarrollo de balones modificados como el balón de
corte o el balón scoring, que actúan combinando las propiedades del balón y la ate-
rectomía radial de la lesión mediante microcuchillas localizadas en la superficie de
un balón no distensible que facilitan la desestructuración de la placa y la expansión.
El estudio PREPARE-CALC es el primer estudio aleatorizado que compara la ate-

rectomía rotacional, con el uso de balones modificados como estrategia de predi-
latación de lesiones calcificadas.
Se aleatorizaron 200 pacientes estables con isquemia documentada y arteria nati-

va gravemente calcificada a predilatación de la lesión con aterectomía rotacional
1044
o con balón modificado, seguido de implante de stent farmacoactivo recubierto
de sirolimus con polímero bioabsorbible. Se analizaron dos endpoints principales.
Por un lado, el éxito en el implante, definido como adecuada liberación y expan-
sión del stent con estenosis intrastent residual < 20% y flujo TIMI 3; y por otro, la
reestenosis intrastent a los 9 meses por control angiográfico. Se analizaron otros
endpoints secundarios como la duración del procedimiento, cantidad de contraste,
complicaciones periprocedimiento y eventos cardiacos durante el seguimiento.
Las lesiones pretratadas con aterectomía rotacional tuvieron de manera esta-

dísticamente significativa mayor éxito de implante (98% frente al 81%, hazard
ratio [HR] 9,5; intervalo de confianza [IC] 95%: 2,3-39,7; p = 0,0001) que aquellas
preparadas con balón modificado. La diferencia fue menos marcada en el subgru-
po de mujeres, lesiones de arteria descendente anterior, estenosis < 80% y lesio-
nes más sencillas.
Las complicaciones periprocedimiento fueron escasas (< 2%), sin encontrarse di-
ferencias en ambos subgrupos, a excepción del compromiso de una rama lateral
que fue el doble de frecuente en los pacientes tratados con balón modificado (13%
frente al 6%; p = 0,09). El tiempo de escopia y la duración del procedimiento fue
mayor en el grupo de rotablación.
El diámetro luminal preimplante fue menor en el grupo de balón modificado, sin

significación estadística. Los diámetros posimplante fueron superponibles entre
ambos subgrupos. Se realizó control angiográfico al 80% de los pacientes a los 9
meses, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas en la pérdida
de luz intrastent entre ambos grupos (balón modificado 0,16 ± 0,39 mm frente a
0,22 ± 0,4 mm rotablación; p = 0,21).
Pasados 9 meses del procedimiento, la mortalidad fue baja (< 2%) en ambos gru-
pos, así como la trombosis de stent, sin embargo, la tasa de revascularización de
vaso diana fue el doble en el subgrupo de pretratamiento con balón modificado
sin ser estadísticamente significativo.
Los autores concluyen que la preparación de lesiones calcificadas con aterecto-

mía rotacional es viable en casi todos los pacientes y tiene mayor tasa de éxito
comparada con el pretratamiento con balones modificados, sin asociarse a ma-
yor reestenosis en el seguimiento. No obstante, predilatar con balón modificado
sigue siendo una buen opción, segura y efectiva siempre y cuando dispongas de
rotablación de rescate.

Comentario
Este es el segundo estudio aleatorizado que compara dos estrategias de prepara-

ción de lesiones calcificadas tratadas con stentsfarmacoactivos.
Hasta el momento se sabía que la aterectomía rotacional se asociaba a mayor tasa

de pérdida de lumen intrastent en el seguimiento a largo plazo, debido a una res-
puesta neointimal exagerada. Por primera vez se ha demostrado que con stents de
nueva generación, no existen diferencias estadísticamente significativas a 9 me-
ses al compararlo con pretratamiento con balones modificados.
Se han registrado muy pocas complicaciones periprocedimiento. Existe mayor

incidencia de derrame pericárdico y slow-flow en la rama de rotablación y más di-
sección coronaria y compromiso de rama lateral en el brazo de los balones, lo cual
explica el mayor uso de stents en dicho brazo. La baja tasa de eventos durante el
seguimiento se explica debido a que eran pacientes estables, con función ventri-
cular conservada, y la alta tasa de éxito del procedimiento.
Pese a que el estudio aporta gran información con respecto al pretratamiento de

lesiones calcificadas, es difícil establecer qué subgrupos son los más beneficia-
dos. Por un lado, un 25% de las lesiones fueron reclasificadas como moderada-
mente calcificadas. Hubo una tasa importante de crossover desde predilatación
con balón a aterectomía (16% frente al 0%; p < 0,0001). El 80% fueron tratadas
con éxito con balón modificado, y se encontró menor beneficio en mujeres, le-
siones de arteria descendente anterior, estenosis < 80% y lesiones tipo B2.
Recapitulando, el estudio PREPARE-CALC pone de manifiesto que la aterec-

tomía rotacional es una estrategia efectiva y segura en el pretratamiento de
lesiones calcificadas y asocia mayor tasa de éxito al compararlo con predila-
tación con balones modificados. Disipa las posibles dudas con respecto a la
reestenosis intrastent a medio plazo con el uso de nuevos stents farmacoacti-
vos. Sin embargo, pretratar con balones modificados parece ser una estrategia
segura y efectiva cuando se realiza con éxito, y se asocia a menor irradiación y
duración del procedimiento.

Referencia
High-Speed Rotational Atherectomy Versus Modified Balloons Prior to Drug-Elut-

ing Stent Implantation in Severely Calcified Coronary Lesions. The Randomized
PREPARE-CALC Trial
¿Cuál es la mejor estrategia para pretratar lesiones calcificadas?

Eficacia de la dopamina en la IC
aguda con FEVI preservada
Categoría
Los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo iz-

quierdo (FEVI) preservada están en riesgo de presentar deterioro de función renal
durante un ingreso por insuficiencia cardiaca aguda. Sin embargo, no existen es-
trategias seguras y efectivas para obtener una diuresis adecuada y segura en este
grupo de pacientes.
El objetivo de este estudio fue comparar la infusión continua de diurético frente a bo-
lus intermitentes, con la adición de dopamina a dosis bajas (3 µg/kg/min) en el trata-
miento de pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca y FEVI preservada.
Se realizó un ensayo clínico en el que 90 pacientes ingresados por insuficiencia car-

diaca aguda fueron aleatorizados a las 24 horas del ingreso a uno de los siguientes
cuatro tratamientos: 1) furosemida en bolus cada 12 horas, 2) infusión continua
de furosemida, 3) bolus intermitentes de furosemida + dosis bajas de dopamina,
4) infusión continua de furosemida + dosis bajas de dopamina. El objetivo prin-
cipal fue el cambio proporcional en la creatinina desde su basal a las 72 horas. Se
realizaron análisis de regresión lineal y logística, con test para la comparación de
interacciones entre diurético y dopamina, según las estrategias empleadas.
En comparación con la estrategia de bolus intermitentes de furosemida, la infu-

sión continua se asoció con un mayor incremento en las cifras de creatinina (in-
fusión continua 16,01%; intervalo de confianza [IC] 95%: 8,58%-23,45% frente a
bolus 4,63%; IC 95%: 1,15%-10,39%; p = 0,02). La dopamina a dosis bajas no tenía
1048
efecto significativo sobre el cambio proporcional en la creatinina (dopamina a
dosis bajas 12,79%; IC 95%: 5,66%-19,92%, frente a no dopamina 8,03%; IC 95%:
1,44%-14,62%; p = 0,33). La infusión continua de diurético también se asoció con
un mayor riesgo de empeoramiento de la función renal que la administración en
bolus (odds ratio [OR] 4,32; IC 95%: 1,26-14,74; p = 0,02), pero no hubo diferencias
en el riesgo de empeoramiento de la función renal con la dopamina a dosis bajas.
Tampoco se encontraron interacciones significativas entre la estrategia de diuré-
tico y dosis bajas de dopamina (p > 0,10).
Los autores concluyen que en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI preserva-
da hospitalizados por descompensación aguda, la dopamina a dosis bajas no tuvo
un impacto significativo sobre la función renal. La infusión continua de diurético
se asoció con un empeoramiento de la función renal.
Comentario
El empeoramiento de la función renal durante un ingreso por descompensación,

se observa entre el 12% y el 40% de los pacientes con insuficiencia cardiaca, con
independencia de la FEVI. El fracaso renal se asocia a un ingreso hospitalario más
prolongado, reingresos y mortalidad. Sería deseable conseguir una diuresis ade-
cuada y segura, pero no existen estrategias que hayan demostrado ser efectivas
con este fin en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI preservada.
La dopamina es una catecolamina que ejerce efectos diferentes sobre la vascula-

tura sistémica y renal. A dosis bajas (≤ 3 µg/mg/min) la dopamina tiene un efecto
sobre los receptores A1, ocasionando una vasodilatación de las arterias renales,
mesentéricas, coronarias y cerebrales. Por ello, se ha sugerido que este efecto po-
dría ser beneficioso como una estrategia de protección renal.
El ensayo ROPA-DOP tenía como objetivo determinar si la infusión continua de fu-

rosemida frente a bolus, con o sin dopamina podría ser eficaz para prevenir el dete-
rioro de función renal. Estudios anteriores en pacientes con insuficiencia cardiaca
y FEVI preservada habían sugerido que la infusión continua de furosemida podría
aumentar la diuresis con menos daño renal. En el ensayo DOSE, sin embargo, no
hubo diferencias significativas en los síntomas del paciente o en las cifras de creati-
nina a las 72 horas de tratamiento diurético continuo o intermitente. Por el contra-
rio, en el estudio que comentamos hoy, la infusión continua de furosemida sí que
se asoció con un mayor deterioro de la función renal, aunque sin diferencias en los

niveles de péptidos natriuréticos, duración del ingreso o volumen de diuresis. Una
explicación posible para estos resultados sería que los pacientes con insuficiencia
cardiaca y FEVI preservada podrían ser más sensibles a los cambios en la precarga
y una infusión continua podría hacer difícil conseguir un equilibrio adecuado entre
el volumen intravascular y extravascular. Este hecho podría conducir a un estado
de insuficiencia renal prerenal transitoria. El efecto “yo-yo” explicaría el aumento
de creatinina transitorio al inicio del tratamiento, con la diuresis, seguido de una re-
ducción con la retirada del diurético y un nuevo aumento días después de reiniciar
el tratamiento. Otro motivo que podría justificar el empeoramiento renal con la in-
fusión continua es que este grupo de pacientes presentó una mayor reducción de la
presión arterial. Las mujeres de etnia afroamericana fueron las más susceptibles a
presentar empeoramiento renal. La dopamina no fue eficaz en mitigar el impacto
negativo del tratamiento diurético sobre la función renal.
Como limitaciones del estudio, es importante señalar el carácter unicéntrico y la

escasa potencia estadística debido al escaso número de pacientes incluidos. De
hecho, el ensayo fue detenido de manera prematura debido a la lentitud en el re-
clutamiento. El equipo de investigadores estaba cegado a la asignación del trata-
miento, pero los pacientes y el equipo médico no lo estaban, lo que podría ser una
fuente de posible sesgo. Además, a pesar del considerable número de variables
analizadas (incluyendo la cistatina C, un marcador más fiable para estimar el fil-
trado glomerular), solo hubo diferencias en las cifras de creatinina, lo cual aumen-
ta la probabilidad de un error de tipo I.
En el editorial que acompaña al artículo, los doctores Ahmad y Felker se plantean

si realmente la cuantificación de la creatinina es un endpoint adecuado en un en-
sayo clínico de IC aguda. De hecho, se ha comprobado que el aumento observado
con una diuresis agresiva no es reflejo de un daño renal agudo. Hay datos sóli-
dos que confirman que el aumento de la creatinina podría incluso ser beneficioso
cuando se produce en el contexto de intervenciones que son clínicamente útiles,
como el inicio, el aumento de la dosis de inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina o la descongestión agresiva.
En el primer estudio en pacientes hospitalizados para evaluar las estrategias de

tratamiento diurético y renoprotector para el manejo de pacientes con insufi-
ciencia cardiaca y FEVI preservada hospitalizados con descompensación aguda,
la dopamina en dosis bajas tuvo un efecto neutral sobre los resultados renales,
mientras que una estrategia diurética de infusión continua dio como resultado
una función renal significativamente peor que la administración intermitente.

Referencia
Randomized Evaluation of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Pa-

tients With Acute Heart Failure and Dopamine
Eficacia de la dopamina en la IC aguda con FEVI preservada

Oxígeno en el IAM: ¿tiene sentido en
pacientes normoxémicos?
Categoría
La nula utilidad de la oxigenoterapia en pacientes con infarto agudo de miocar-

dio (IAM) sin insuficiencia respiratoria quedó demostrada en el estudio DETO2X-AMI,
publicado el año pasado. Ahora, el mismo grupo de investigación presenta nuevos
resultados y con un seguimiento más largo de la misma muestra de pacientes.
En el ensayo clínico DETO2X-AMI fueron seleccionados pacientes con sospecha de

IAM y saturación de oxígeno (SatO22) de ≥ 90%, y fueron aleatorizados a dos grupos:
en el grupo de intervención los pacientes recibían oxígeno (O2) a 6 l/min durante 6-12
horas mediante mascarilla; mientras que el grupo control respiraba aire ambiente.
Los datos sobre los ingresos y causas de la muerte fueron obtenidos a través de los
registros suecos de ingresos hospitalarios y defunciones, respectivamente. Fueron
estudiados 6.629 pacientes, sin apreciarse diferencias en cuanto a la mortalidad por
todas las causas entre ambos grupos, tras un seguimiento de un año.
En el estudio publicado ahora se analizaron nuevos endpoints, y con un seguimiento

mayor, partiendo de la misma muestra de pacientes. Basalmente, no se apreciaron
diferencias entre ambos grupos en cuanto a la fracción de eyección del ventrículo iz-
quierdo (FEVI) tras el IAM ni en cuanto al tamaño del IAM (estimado por los niveles de
troponina T). El endpoint combinado de muerte por todas las causas u hospitalización
por insuficiencia cardiaca (IC) ocurrió en el 8% de los pacientes del grupo de oxigeno-
terapia y en el 7,9% del grupo asignado a aire ambiente tras un año de seguimiento, sin
ser las diferencias significativas (hazard ratio [HR] 0,99; intervalo de confianza [IC] 95%:
0,84-1,18; p = 0,92). Tampoco hubo diferencias en el mismo endpoint combinado tras un
1052
seguimiento más largo (2,1 años de mediana [1,0-3,7]), siendo de 11,2% en el grupo de
intervención frente al 10,8% del grupo control. Tras este mismo tiempo de seguimien-
to no hubo diferencias en la mortalidad cardiovascular: 5,2% en el grupo de oxigeno-
terapia frente al 4,8% en el grupo de aire ambiente (HR 1,07; IC 95%: 0,88-1,17; p = 0,84).
En conclusión, el uso rutinario de oxígeno suplementario en pacientes normoxé-

micos en los que se sospechaba IAM no redujo el endpoint combinado de muerte
por todas las causas u hospitalización por IC, ni la muerte cardiovascular al año, ni
tras un mayor tiempo de seguimiento.
Comentario
Desde hace décadas se viene utilizando la oxigenoterapia de manera sistemáti-

ca en todo paciente que ingresa por IAM. El fundamento para este uso indiscri-
minado de O2 en el paciente con IAM radica en que el suplemento de O2 sobre el
miocardio en riesgo podría reducir el daño miocárdico y, por lo tanto, prevenir el
desarrollo de IC y mejorar el pronóstico. Por otro lado, la alta tensión de O2 a ni-
vel arterial podría tener efectos cardiovasculares negativos sobre el miocardio en
riesgo, al favorecer la vasoconstricción y la producción de especies reactivas de
oxígeno, aumentando así el tamaño del infarto.
En el ensayo clínico DETO2X y en el artículo que comentamos ahora, el objetivo

era aclarar si ese uso rutinario de O2 tiene efectos beneficiosos en los pacientes que
ingresan por IAM y que no están en insuficiencia respiratoria. Para ello se seleccio-
naron 6.629 pacientes con sospecha de IAM (por dolor torácico con elevación de tro-
ponina o isquemia en el electrocardiograma [ECG]) y que tuvieran una SatO2 de ≥
90%, y fueron aleatorizados a recibir O2 (a 6 l/min durante 6-12 horas) o aire ambien-
te. En el estudio DETO2X se vio que tras un año de seguimiento no había diferen-
cias en cuanto a la muerte por todas las causas entre ambos grupos. El estudio que
presentamos hoy es una extensión del previo, con mayor tiempo de seguimiento
y nuevos endpoints, que tampoco encontró diferencias en ninguno de los objetivos.
Los grupos analizados son muy comparables entre sí, sin diferencias en cuanto a
la edad, género, antecedentes, factores de riesgo, técnica de revascularización ni
otras variables relevantes. Tampoco hubo diferencias en cuanto a la medicación
administrada, la función del ventrículo izquierdo y la elevación pico de la troponi-
na T. En los 3.311 pacientes asignados a oxigenoterapia la duración media de esta
fue de 11,6 horas, con una SatO2 media de 99%. Como hemos comentado, tras un
año de seguimiento y tras un seguimiento más largo (2,1 años de mediana) no

hubo diferencias en la mortalidad total o ingresos por IC. Este efecto neutral fue
consistente en todos los subgrupos predefinidos.
Estos resultados corroboran los hallazgos de estudios previos en los que no se ob-
servó ningún tipo de beneficio con la oxigenoterapia en estos pacientes. Estos datos
han llevado a los expertos a plantearse la utilidad de la oxigenoterapia en este con-
texto, de hecho, en las últimas guías europeas publicadas sobre el síndrome coro-
nario agudo con elevación del ST se contraindica la administración rutinaria de O2 a
pacientes con SatO2 ≥ 90%. Este trabajo refuerza esa actitud, al tratarse de un estu-
dio con mayor tiempo de seguimiento que los previos y de alta potencia estadística.
Llama la atención la dosis de oxígeno utilizada en el estudio: 6 l/min mediante mas-

carilla facial durante unas 12 horas en pacientes normoxémicos, lo que parece dema-
siado, ya que lo habitual suele ser comenzar con cánulas nasales a unos 2-3 l/min. En
pacientes que tienen una presión arterial de O2 normal parece lógico pensar que ese
extra de oxígeno administrado no les va a aportar ningún beneficio; no ocurriría lo
mismo en situación de insuficiencia respiratoria, donde la administración de O2 ten-
dría todo el sentido y estaría indicada. Tal vez, se podría plantear hacer un estudio
similar en pacientes ligeramente hipoxémicos (SatO2 90-93%, por ejemplo), adminis-
trando oxigenoterapia (con cánulas nasales, por ejemplo) a uno de los grupos y ver si
aporta beneficio. También llama la atención la baja tasa de mortalidad observada. Los
autores lo atribuyen a que fueron apartados del estudio los pacientes que se encontra-
ban hipoxémicos (y por lo tanto más graves), y que eso pudo suponer un sesgo.
En mi opinión, el trabajo presentado confirma la idea de que es innecesario ad-

ministrar O2 a pacientes normoxémicos en el contexto del IAM, mediante un se-
guimiento más largo y nuevos endpoints. Estos datos deberían hacernos modificar
una conducta que muchas veces llevamos a cabo de forma sistemática, sin parar-
nos a pensar si tiene sentido lo que estamos haciendo.
Referencia
Long-Term Effects of Oxygen Therapy on Death or Hospitalization for Heart Fail-

ure in Patients With Suspected Acute Myocardial Infarction
Oxígeno en el IAM: ¿tiene sentido en pacientes normoxémicos?

Blog REC
Impacto de la legislación antitabaco

en los ingresos por enfermedades
cardiovasculares en España
Dr. Iñaki Galán
Categoría
Para realizar este estudio se recogieron los datos de 14 provincias de España de los
ingresos hospitalarios urgentes por infarto agudo de miocardio (IAM), cardiopatía
isquémica (CI) y enfermedad cerebrovascular (ECV) en individuos de ≥ 18 años de
edad, entre 2003 y 2012 y se estimaron los efectos de los cambios de la legislación
frente al tabaco con modelos lineales segmentados.
Con la introducción de la primera ley y al año de su implementación, se apreció

un cambio discreto en el número de hospitalizaciones, que fue –1,8 y +1,2% para
IAM, +0,1 y +0,4% para CI y +1,0 y +2,8% para ECV (p > 0,05). Con la segunda ley,
el cambio inmediato fue –2,3% para IAM, –2,6% para CI y –0,8% para ECV. Sin
embargo, esta reducción no se mantiene al año de su introducción. Por tanto,
con estos datos no se ha podido apreciar un impacto significativo de las regula-
ciones del consumo de tabaco sobre las hospitalizaciones por IAM, CI y ECV en
individuos de ≥ 18 años.
1055
Para saber más
guiendo el enlace “Impacto de la ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo y su
reforma en los ingresos hospitalarios por enfermedades cardiovasculares en España”.
Encuentro con el autor: Iñaki Galán
Las dos regulaciones sobre “medidas sanitarias frente al tabaquismo” puestas

en marcha en enero de 2006 y 2011, más conocidas como “leyes antitabaco”, son
probablemente una de las medidas de salud pública más importantes que se han
llevado a cabo en España. Evaluar su impacto en la salud de forma integral, utili-
zando un conjunto amplio de indicadores y con una amplia muestra representa-
tiva de todo el territorio nacional, era una obligación, además de un reto enorme
por las dificultades metodológicas que entrañaba el análisis de datos..
Contrariamente a lo que los investigadores esperábamos, a nivel global no se

observó una consistente disminución de las hospitalizaciones por IAM, CI o ECV.
Como era esperable, se detectó una gran variabilidad en los resultados a nivel
provincial, variabilidad que no fue explicada o reducida al incluir diversas varia-
bles sociodemográficas y de recursos sanitarios en los modelos. Probablemente,
las limitaciones metodológicas de este estudio ecológico, donde no se puede se-
parar de forma independiente los importantes cambios ocurridos en los múltiples
factores asociados a la evolución de estas enfermedades, han podido originar que
no hayamos observado con claridad una reducción de los ingresos hospitalarios.
Aunque no podemos concluir con nuestro estudio que las dos regulaciones de ta-
baco han tenido un efecto en la reducción de las hospitalizaciones cardiovascula-
res, existe una enorme evidencia de los efectos beneficiosos de la disminución de
la exposición pasiva al humo de tabaco. No obstante, sí hemos observado en otros
estudios complementarios a este trabajo un efecto beneficioso sobre las hospita-
lizaciones por enfermedades respiratorias obstructivas, así como en importantes

indicadores de salud perinatal. Por tanto, debemos seguir avanzando tanto en el
cumplimiento de la ley, como en mejorarla, ampliando los espacios libres de humo.
Hacer frente a las limitaciones metodológicas al tratarse de un estudio ecológico

donde toda la población está expuesta a la puesta en marcha de las regulaciones.
El análisis de los datos es muy sofisticado y el control de variables confusoras es di-
ferente para cada provincia, por lo que hubo que realizar análisis diferenciados para
cada una de las regiones y dentro de ellas para los diferentes estratos de edad y
sexo, elaborando posteriormente estimaciones agrupadas mediante metaanálisis.
En el análisis estadístico realizado para explicar la variabilidad provincial, se en-

contró una mayor reducción en las hospitalizaciones, aunque de moderada mag-
nitud, en aquellas provincias con menor nivel de desarrollo.
REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que te gustaría hacer tras haber visto los
resultados?
El siguiente trabajo que estamos preparando es precisamente evaluar la inequi-

dad en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en España.

interesante.
Desde una perspectiva de salud pública, la serie de trabajos de carga de enfer-

medad a nivel global son imprescindibles. Aplicado a las enfermedades cardio-
vasculares: “Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases
for 10 Causes, 1990 to 2015”, publicado en 2017 en el Journal of the American College
of Cardiology.
Personalmente me gusta practicar deporte de forma regular y conocer otras cul-

turas y regiones.

Referencia
Impacto de la ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo y su reforma en los

ingresos hospitalarios por enfermedades cardiovasculares en España
Lectura recomendada
Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes,

1990 to 2015
Blog REC
Impacto de la legislación antitabaco en los ingresos por enfermedades cardiovas-

culares en España

Estudio VERDICT: “no todo SCASEST
es alto riesgo”
Categoría
El estudio VERDICT es un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, abier-

to en paralelo y controlado, que evaluó el momento óptimo para la realización
de angiografía coronaria invasiva (ACI) en pacientes con síndrome coronario agu-
do sin elevación del segmento ST(SCASEST).
De esta manera, se aleatorizaron 1:1 los pacientes para la realización de ACI con
posible revascularización de forma precoz (en las 12 horas tras el diagnóstico) o
bien realizando una terapia estándar con ACI en las próximas 48-72 horas. Se alea-
torizaron un total de 2.147 pacientes con una mediana de seguimiento de 4,3 años.
Para el grupo de ACI precoz se les intervino en una mediana de tiempo de 4,7 ho-
ras tras el diagnóstico, mientras que el resto lo hizo en una mediana de 61,6 horas.
Se desarrolló como un estudio clínico pragmático integrado en la práctica clínica
habitual de los hospitales participantes.
Se estableció como SCASEST de alto riesgo la presencia de uno de los siguien-

tes criterios:
1. Cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia (infradesnivel del seg-

mento ST, horizontal o descendiente de > 0,05 mV en dos derivaciones conse-
cutivas y/o inversión de la onda T > 0,01 mV en dos derivaciones consecutivas
con onda R prominente o relación R/S > 1).
2. Aumento de marcadores de daño miocárdico (troponina).
1059
El manejo médico e invasivo de los participantes se realizó acorde a las guías y
práctica clínica habitual del centro intervencionista quedando la medicación del
procedimiento y la revascularización a discreción del operador. Por tanto, la in-
tención fue alcanzar una revascularización completa, pero no era obligatoria. Por
otra parte, aquellos pacientes con anatomía coronaria desfavorable fueron pre-
sentados en el heart team con intención de realizar cirugía de revascularización
miocárdica en 1-2 semanas.
Se establece como criterios de exclusión: el embarazo, la incapacidad para com-

prender la información referente al estudio, indicación de ACI aguda/emergente en
paciente con SCASEST de muy alto riesgo incluyéndose la persistencia de isquemia a
pesar de perfusión de NTG IV, inestabilidad hemodinámica o eléctrica, insuficiencia
cardiaca aguda, complicación mecánica o parada cardiorrespiratoria; una supervi-
vencia esperada de < 1 año e intolerancia conocida a inhibidores plaquetarios, hepa-
rina o contraste yodado sin poderse solventar farmacológicamente.
De esta manera, el endpoint primario fue la combinación de muerte por todas las cau-
sas, infarto de miocardio recurrente no mortal, ingreso hospitalario por isquemia
miocárdica refractaria o ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca. Otras varia-
bles secundarias evaluadas fueron las complicaciones relacionadas con el intervencio-
nismo percutáneo (muerte durante el procedimiento, hemorragia según los criterios
BARC (Bleeding Academic Research Consortium Definition of Bleeding), infarto de
miocardio no fatal, ictus y accidente isquémico transitorio relacionado con el proce-
dimiento; y el suceso de los siguientes eventos en cualquier momento tras la alea-
torización: muerte, infarto de miocardio no fatal, ingreso por isquemia miocárdica
refractaria, revascularización miocárdica repetida o ingreso por insuficiencia cardiaca.
El principal resultado que arroja el estudio VERDICT es que no hubo diferencias

estadísticamente significativas en cuanto al endpoint primario de la ACI precoz
respecto a la estándar (27,5% frente al 29,5%, hazard ratio [HR] 0,92, intervalo de
confianza [IC] 95%: 0,78-1,08; p = 0,29). En el análisis por subgrupos preespecifica-
dos no hubo tampoco diferencias significativas, a excepción de aquellos pacientes
con una puntuación del GRACE score > 140. Así, en este subgrupo de pacientes se
observó un resultado favorable a la ACI precoz a la estándar (HR 0,81, IC 95%: 0,67-
1,01; p = 0,023). Ambos grupos fueron similares en cuanto a las complicaciones
relacionadas con el intervencionismo durante el ingreso. La excepción la encon-
tramos con el infarto agudo de miocardio no mortal en que la estrategia de una
ACI precoz se asoció un riesgo significativamente menor respecto al grupo de ACI
estándar (8,4% frente al 11,2%; HR 0,73; IC 95%: 0,56-0,96; p = 0,025).

Comentario
El estudio VERDICT ha sido ideado para detectar el beneficio clínico de la realiza-

ción de la ACI y la revascularización percutánea posterior, ambas realizadas de for-
ma precoz. Es evidente que globalmente, el estudio rechaza la hipótesis de que la
revascularización miocárdica precoz de rutina sea un factor determinante en los
resultados clínicos en pacientes no seleccionados con SCASEST. En esta línea, lo que
se demuestra es que en los pacientes con SCASEST, la terapia invasiva precoz en 12
horas (con una mediana de 4,7 horas) no mejora los eventos cardiacos adversos ma-
yores en comparación con la terapia invasiva estándar de 2-3 días (con una mediana
de 61,6 horas). Sin embargo, entre los pacientes de alto riesgo (entendido como una
puntuación del GRACE score > 140), hay evidencia de beneficio para la terapia invasi-
va precoz. A pesar de que el acceso femoral se utilizó en la mayoría de los pacientes,
los eventos hemorrágicos fueron bajos y similares entre ambos grupos. A la misma
conclusión condujeron los resultados del estudio del grupo TIMACS publicado en
2009 y de un metaanálisis publicado recientemente en 2017 en el que se incluyeron
5.324 pacientes procedentes de ocho ensayos clínicos previos.
Estos hallazgos respaldan un enfoque y manejo del SCASEST más individualizado

respecto a la optimización del tiempo para la terapia invasiva. Por tanto, debería
considerarse a los pacientes de mayor riesgo subsidiarios de un estudio coronario
invasivo precoz, siempre y cuando no haya contraindicaciones.
Por otra parte, los resultados concordantes a favor de una terapia invasiva precoz
en pacientes con SCASEST y una puntuación de GRACE score> 140, lleva a supo-
ner que realmente el manejo del síndrome coronario agudo entendido como un
continuum trasciende al momento de la terapia invasiva. Esto nos lleva a pensar
que muy probablemente participen otros factores que modulen el estado clínico
global del paciente con SCASEST y que en definitiva determinan su alto riesgo re-
flejado por un GRACE score > 140.
En relación con lo previo, Beigel y colaboradores exponen que una puntuación de

GRACE score > 140 es un predictor significativo de enfermedad coronaria de alto
riesgo definida como: lesión TCI > 50%, lesión en la arteria descendente anterior
(DA) proximal > 70% o enfermedad multivaso con DA afecta. Por tanto, puede
suponerse que el beneficio pronóstico en los pacientes con SCASEST y puntuación
GRACE > 140, se deba a una revascularización más certera dado que se realiza con
mayor prontitud y sobre lesiones coronarias más graves.

Cabe destacar que se ha observado una reducción pequeña aunque significativa
(2,8%) del riesgo de infarto de miocardio no mortal en el grupo de terapia invasiva
precoz. En contraposición, Fox KA et al., y Fanning JP et al., reportaron que la reali-
zación de ACI de rutina en el SCASEST se asociaba con una reducción significativa
de infarto agudo de miocardio recurrente, angina de pecho refractaria, reingreso
y una tendencia a la disminución de la mortalidad cardiovascular a diferencia de
la estrategia individualizada y selectiva. A pesar de esos hallazgos, existen dife-
rencias importantes en cuanto a la metodología con el estudio actual como es la
consideración y comparación por subgrupos según la puntuación del GRACE score.
Por otro lado, la realización de ACI rutinaria conlleva un mayor riesgo de hemo-
rragia por la terapia antitrombótica concomitante. De esta manera, un estudio
angiográfico más selectivo podría confirmar o descartar enfermedad coronaria
epicárdica y en tal situación proceder a la interrupción de la terapia antitrombóti-
ca previniendo así iatrogenia por posibles sangrados.
En definitiva, el mensaje importante de este estudio puede ser la utilización del

GRACE score para la estratificación del riesgo en el paciente con SCASEST y esta-
blecer así una prioridad para su manejo invasivo. Por otra parte, dado que no ha
habido diferencias significativas entre ambos grupos, no se justificaría una ACI de
rutina, lo que invita a tener en cuenta una selección pormenorizada del paciente
con SCASEST respecto a la prioridad del estudio invasivo.
Referencia
Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients with
Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: The VERDICT (Very EaRly
vs Deferred Invasive evaluation using Computerized Tomography) – Randomized
Controlled Trial
Bibliografía
1
Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP, Afzal R,
Chrolavicius S, Jolly SS, Widimsky P, Avezum A, Rupprecht HJ, Zhu J, Col J,
Natarajan MK, Horsman C, Fox KA, Yusuf S and TIMACS Investigators. Early
versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J
Med. 2009; 360:2165-2175.

2
Beigel R, Matetzky S, Gavrielov-Yusim N, Fefer P, Gottlieb S, Zahger D, Atar
S, Finkelstein A, Roguin A, Goldenberg I, Kornowski R, Segev A, Acsis and
Investigators A-P. Predictors of high-risk angiographic findings in patients
with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Catheter
Cardiovasc Interv. 2014; 83:677-683.
3
Jobs A, Mehta SR, Montalescot G, Vicaut E, Van’t Hof AWJ, Badings EA,
Neumann FJ, Kastrati A, Sciahbasi A, Reuter PG, Lapostolle F, Milosevic A,
Stankovic G, Milasinovic D, Vonthein R, Desch S and Thiele H. Optimal timing
of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary
syndrome: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2017; 390:737-746.
4
Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG, Lagerqvist
B, Wallentin L and Collaboration FIR. Long-term outcome of a routine versus
selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute
coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll
Cardiol. 2010; 55:2435-2445.
5
Fanning JP, Nyong J, Scott IA, Aroney CN and Walters DL. Routine invasive
strategies versus selective invasive strategies for unstable angina and non-ST
elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev.
2016:CD004815.
Estudio VERDICT: “no todo SCASEST es alto riesgo”

Tratamiento percutáneo de lesiones en
tronco coronario izquierdo distal
Categoría
La presencia de enfermedad en el tronco coronario izquierdo (TCI) distal incre-

menta la complejidad del tratamiento coronario percutáneo y se asocia a peores
resultados que el tratamiento de la enfermedad ostial o proximal aislada.
El tratamiento óptimo para la enfermedad distal del TCI no está claramente

determinado. En este análisis se trató de determinar si los resultados tras el tra-
tamiento percutáneo de TCI distal estaban influidos por el uso de la técnica de
un stent provisional frente a la técnica de dos stents y, si era así, si tales diferencias
se veían condicionadas por la complejidad de la lesión.
Para ello, se compararon las características clínicas y angiográficas, metodología,

resultados y eventos a lo largo de los 3 años de seguimiento entre pacientes trata-
dos mediante un stent provisional y pacientes tratados mediante una técnica de
dos stents en el ensayo EXCEL. En este ensayo, de los 529 pacientes en los que se pla-
nificó un tratamiento percutáneo del TCI distal, 344 (65%) fueron tratados mediante
un stent provisional y 185 (35%) se trataron mediante la técnica de doble stent.
El endpoint primario compuesto de muerte, infarto agudo de miocardio (IAM) e

ictus a los 3 años fue significativamente inferior en los pacientes tratados me-
diante la técnica de un stent provisional en comparación con el método de do-
ble stent (14,1% frente al 20,7%; hazard ratio [HR] ajustado 0,55; intervalo de
confianza [IC] 95%: 0,35-0,88; p = 0,01), con diferencias en la muerte cardiovascu-
lar (3,3% frente al 8,3%; p = 0,01) e IAM (7,7% frente al 12,8%; p = 0,06). La tasa a 3
1064
años de revascularización guiada por isquemia del TCI fue asimismo menor en el
grupo tratado con la técnica provisional (7,25 frente al 16,3%; p = 0,001).
En 342 pacientes con enfermedad distal del TCI en la que no se veían afectadas
ambas ramas principales (ADA y ACx), el endpoint primario a los 3 años fue signifi-
cativamente menor en los pacientes tratados con un stent provisional frente a la
técnica de doble stent (13,8% frente al 23,3%, p = 0,04). Sin embargo, no se encon-
traron diferencias entre los 182 pacientes con enfermedad del tronco distal en los
que sí que estaban afectadas ambas ramas principales.
Comentario
La enfermedad del TCI distal aumenta la complejidad de los procedimientos per-

cutáneos y se asocia a peores resultados clínicos que aquellos que tienen enfer-
medad limitada al ostium o a los segmentos proximales. Sin embargo, el abordaje
óptimo desde el punto de vista percutáneo es aún incierto.
Para aportar algo de luz en este sentido, se examinó la metodología y los resul-
tados entre los pacientes del ensayo EXCEL con enfermedad distal del TCI que se
sometieron a tratamiento percutáneo.
El EXCEL fue un ensayo internacional, abierto y multicéntrico que incluyó a 1.905

pacientes con enfermedad del TCI con un SYNTAX score bajo o intermedio, los cua-
les fueron aleatorizado a tratamiento percutáneo mediante implante de stent li-
berador de everolimus frente a tratamiento quirúrgico mediante cirugía de bypass.
Entre los pacientes aleatorizado a tratamiento percutáneo la técnica a utilizar

(un stent provisional o técnica de doble stent) fue dejada a decisión del opera-
dor. Entre aquellos en los que se usó una aproximación provisional, la decisión de
posdilatar la rama lateral se dejó en manos del operador, si bien es cierto que el
protocolo recomendaba implantar un stent en caso de que tras la posdilatación
existiera disección o una estenosis grave.
El endpoint primario fue el compuesto de muerte, IAM o ictus con una media de

seguimiento de 3 años. Los endpoints secundarios incluyeron muerte, IAM, ictus o
revascularización guiada por isquemia con una media de seguimiento de 3 años.

De los 935 pacientes sometidos a PCI, 529 se sometieron a un procedimiento a ni-
vel de TCI distal. Entre ellos, 344 se trataron mediante un stent provisional y 185
mediante una técnica de doble stent. Las características clínicas fueron similares
entre ambos grupos, sin embargo, el SYNTAX score, analizado posteriormente en
el laboratorio de hemodinámica, fue significativamente mayor en pacientes tra-
tados mediante técnica de doble stent. Del mismo modo, este grupo de pacientes
tenía mayor afectación ostial de ADA y ACx.
No se encontraron diferencias en cuanto a resultados a los 30 días de seguimiento,

pero a los 3 años el endpoint primario fue significativamente menor en pacientes
tratados mediante una aproximación provisional y estas diferencias persistieron
tras un ajuste multivariable de los factores de riesgo y de la anatomía coronaria.
Sin embargo, estos resultados están altamente condicionados por la existencia o

no de afectación de ADA Y ACx, de forma que la mortalidad por todas las causas
fue significativamente menor y la supervivencia libre de eventos mayor con un stent
provisional en comparación con dos stents en caso de que ambos vasos no estuvie-
ran afectados. En caso de que ambos tuvieran una enfermedad ostial > 50%, la mor-
talidad y la supervivencia libre de eventos a los 3 años fue similar en ambos grupos.
En este análisis del estudio EXCEL se ha podido objetivar que el uso de un stent
provisional es una práctica cada vez más habitual, sobre todo en casos no comple-
jos; aunque queda por esclarecer la técnica óptima, el momento más adecuado y
las situaciones en las que es necesario el tratamiento de la rama lateral. En este
caso, todas estas decisiones se han dejado en manos del operador, tratándose la
rama lateral con bastante frecuencia (normalmente mediante balón de angio-
plastia únicamente), a pesar de que la evidencia sugiere una baja frecuencia de
intervención sobre la rama lateral.
Este estudio cuenta con algunas limitaciones importantes; entre otras el hecho
de que la decisión sobre el uso de la técnica de un stent frente a doble stent no fue
aleatorizada, de modo que, a pesar de que se ha realizado un análisis multivaria-
ble, los resultados pueden estar sesgados por factores de confusión no analizados.
Por otro lado, el estudio EXCEL no tiene la suficiente potencia estadística para per-
mitir la comparación de resultados entre los diferentes subgrupos, por tanto, este
estudio debe utilizarse como generador de futuras hipótesis.

En definitiva, los resultados de este estudio apoyan la estrategia de un stent pro-
visional para el tratamiento percutáneo del TCI distal, especialmente cuando no
existe afectación del ostium de ADA y ACx (p. ej.: Medina 1,0,0; 1,1,0; 1,0,1), pero se
necesitarían más estudios para esclarecer cuál es el tratamiento óptimo de lesio-
nes de TCI distal Medina 1,1,1 o 0,1,1.
Referencia
Outcomes Among Patients Undergoing Distal Left Main Percutaneous Coronary

Intervention. Technique Analysis From the EXCEL Trial
Tratamiento percutáneo de lesiones en tronco coronario izquierdo distal

Stents con polímero biodegradable:
¿son mejores en el seguimiento a
largo plazo?
Dr. Alfonso Freites Esteves
Categoría
Los stents farmacoactivos de sirolimus con plataforma ultrafina de cromo-cobalto

con polímero biodegradable han demostrado no ser inferiores (ni tampoco supe-
riores) a los stents de everolimus con struts finos y con polímeros de degradación
prolongada, en cuanto a resultados de seguridad y eficacia a 1 año.
El estudio BIOSCIENCE es un estudio aleatorizado, simple ciego, multicéntrico

de no inferioridad, que compara los stents de sirolimus con polímero biodegra-
dable con los stents de everolimus con polímeros de degradación prolongada en
pacientes con enfermedad coronaria crónica estable o en síndromes coronarios
agudos. El resultado clínico primario fue el fracaso de la lesión diana (TLF), que
fue un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio del vaso diana y
revascularización clínicamente indicada de la lesión diana. El análisis primario
se realizó por intención de tratar.
El 95% de los pacientes (2.008 de 2.119) completaron el seguimiento de 5 años des-

de marzo de 2012 hasta mayo de 2013. El TLF ocurrió en 198 pacientes (incidencia
acumulada de 20-2%) tratados con stents de sirolimus con polímero biodegra-
dable, y en 189 pacientes (18-8%) tratados con stents de everolimus con polímero
de duraderos (rate ratio [RR] de 1,07; intervalo de confianza (IC) 95%: 0,88-1,31; p
= 0,487). La mortalidad por todas las causas fue significativamente más alta en
pacientes tratados con stents de sirolimus con polímeros biodegradable que en
1068
aquellos tratados con stents de everolimus con polímeros duraderos (14,1% fren-
te al 10,3%; RR 1,36; IC 95% 1,06-1,75; p = 0,017), debido principalmente a muertes
no cardiovasculares. En el estudio no se observaron diferencias entre grupos en
cuanto a incidencia acumulada de trombosis definitiva del stent a los 5 años (1,6%
en ambos grupos; 1,02, 0,51-2,05; p = 0,950).
El riesgo de TLF a los 5 años entre todos los pacientes que se someten a una inter-
vención coronaria percutánea es similar después de la implantación de stents de
sirolimus con polímero biodegradable o de stents de everolimus con polímero du-
raderos. La mayor mortalidad por todas las causas y por causas no cardiovascula-
res en pacientes tratados con stents con polímero biodegradable que en aquellos
tratados con stents con polímero de larga duración debe ser observada cuidadosa-
mente en futuros ensayos clínicos.
Comentario
El desarrollo de la tecnología en cardiología intervencionista en los últimos años

ha supuesto el diseño de dispositivos cada vez mejores, ofreciendo herramientas
adaptadas a las necesidades de los pacientes. Los stents farmacoactivos (DES) con
polímeros biodegradables son parte de esta “nueva tecnología”. A pesar de que
estos stents teóricamente ofrecen una ventaja con respecto a los stents con polí-
meros duraderos, la evidencia actual sugiere que son comparables a los DES de
segunda generación. La mayoría de los DES aprobados actualmente tienen un
polímero duradero, que permanece permanentemente en el stent después de que
se diluye el medicamento. El propio polímero puede provocar una inflamación
vascular o retrasar la endotelialización y la cicatrización, lo que contribuye al ries-
go de trombosis del stent. Un posible método para disminuir la tasa de trombosis
tardía del stent con DES es acortar la duración de la exposición al polímero que
contiene el fármaco. En estas circunstancias, el polímero dejaría de ser un posible
estímulo inflamatorio crónico, y el paciente tendría un stent metálico desnudo,
con el fármaco liberado en la pared del vaso.
Este estudio ofrece datos interesantes porque aporta un seguimiento bastante

prolongado (5 años) de pacientes sometidos a un intervencionismo coronario
percutáneo con ambos tipos de DES. Estudios previos (BIOFLOW-II, BIOSCIENCE
y BIORESORT) han demostrado que los DES con polímero biodegradables son no
inferiores a los DES con polímeros duraderos en cuanto a resultados angiográficos
y resultados clínicos compuestos.

Por otra parte, el estudio tiene varios puntos débiles. En primer lugar, es que fue
diseñado para detectar la no inferioridad con un endpoint compuesto al año, y no
aclara las posibles diferencias encontradas entre los dos grupos con respecto a
los endpoints clínicos individuales. En segundo lugar, es que hubo una pérdida im-
portante del seguimiento (de hasta 71 pacientes), encontrándose diferencias sig-
nificativas en el seguimiento completo entre los dos grupos, lo que puede influir
en los resultados, y que los autores no saben explicar. En tercer lugar, se desco-
noce por qué los pacientes que recibieron un DES con polímeros biodegradables
tuvieron una mortalidad total mayor secundaria a muertes no cardiovasculares
(principalmente cáncer). No se recogieron prospectivamente datos de historia de
cáncer, por lo que no se puede saber si el cáncer existía previamente, era recurren-
te o de nueva aparición.
Finalmente, la decisión de implantar un tipo de stent u otro debe ser individualizada,

teniendo en cuenta las características clínicas y las comorbilidades del paciente.
Referencia
Ultrathin-strut, biodegradable-polymer, sirolimus-eluting stents versus thin-

strut, durable-polymer, everolimus-eluting stents for percutaneous coronary re-
vascularisation: 5-year outcomes of the BIOSCIENCE randomised trial
Stents con polímero biodegradable: ¿son mejores en el seguimiento a largo plazo?

FA posoperatoria y riesgo embólico
¿es igual que la FA no valvular
“espontánea”?
Categoría
La FA posoperatoria (FAPO) en cirugía no cardiaca oscila entre el 0,3% al 4,1%. A

pesar de que su frecuencia es muy inferior a la de la cirugía cardiaca (incidencia re-
portada del 20 al 30%), el enorme número de cirugías que se realizan diariamente
hace de vital importancia conocer su riesgo a largo plazo.
En el presente estudio, empleando registros nacionales daneses, identifican todos

los pacientes > 30 años, sin antecedentes de FA ni tratamiento anticoagulante en
los 6 meses previos, con FA posoperatoria (FAPO) tras una cirugía no cardiaca en-
tre 1996 y 2015. Para analizar su riesgo, emparejan estos pacientes, en una relación
1:4, con pacientes con FA no valvular (FANV) ajustados por edad, sexo, insuficien-
cia cardiaca, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), tromboembo-
lismo previo, cardiopatía isquémica y año de diagnóstico del episodio de FA. El
objetivo primario del estudio fue el tromboembolismo, definido como una com-
binación de accidente cerebrovascular isquémico, isquemia cerebral transitoria y
trombosis o embolismo en arterias periféricas. Durante la descripción del diseño
del estudio nos recuerdan que el diagnóstico de FA y de accidente cerebrovascular
isquémico en el registro nacional de pacientes danés ha sido validado previamen-
te, con un valor predictivo positivo del 92,6% y del 97% respectivamente.
Identifican un total de 6.048 FAPO (0,4% de los pacientes sometidos a cirugía no

cardiaca), con las mayores incidencias tras cirugía torácica/pulmonar, vascular y
1071
abdominal. De ellos, tras excluir a los que recibieron tratamiento antiarrítmico
o anticoagulantes orales (ACO) en los 6 meses previos, los sometidos a cirugías
cardiacas previas, o con diagnóstico de cáncer en el año previo, 3.830 pacientes
fueron emparejados con 15.320 pacientes con FANV; se inició tratamiento ACO
(mayoritariamente warfarina) dentro de los 30 días tras el alta en el 24,3% y 41,3%
de los pacientes con FAPO y FANV respectivamente (p < 0,001). La mediana de
edad fue de 77 años, y el score CHA2DS2-VASc promedio de 3,0 ± 1,7.
El riesgo de tromboembolismo a largo plazo, en un seguimiento promedio de 3,2-

3,8 años, fue similar en pacientes con FAPO y FANV (31,7 eventos frente a 29,9 por
1.000 personas-año; hazard ratio [HR] 0,95, intervalo de confianza [IC] 95%: 0,85-
1,07), con un riesgo similar para ambos tipos de FA en el análisis de riesgos propor-
cionales multivariable de Cox. El tratamiento anticoagulante en el seguimiento se
asoció con una reducción similar de eventos tromboembólicos en pacientes con
FAPO (HR 0,52; IC 95%: 0,40-0,67) y en pacientes con FANV (HR 0,56; IC 95%: 0,51-
0,62), en comparación con la ausencia de tratamiento. Aunque el estudio no fue
específicamente diseñado para ello, llama la atención que en análisis de riesgos
proporcionales de Cox la FAPO se asoció a un riesgo significativamente mayor de
mortalidad por cualquier causa durante el primer año (HR 1,83; IC 95%: 1,67-2,01),
que se igualaba a partir de ese primer año. Dicho riesgo se reducía significativa-
mente en pacientes anticoagulados, tanto para FAPO como FANV. Aparte de los
datos descritos, realizan toda una serie de análisis de sensibilidad comparativos
entre diferentes poblaciones (p. ej. pacientes que desarrollan y no desarrollan
FAPO tras una cirugía no cardiaca), que confirman la robustez de los datos.
Hay tres hallazgos fundamentales en el presente estudio: primero, en pacientes sin

historia de FA sometidos a cirugía no cardiaca el 0,4% desarrollan FAPO durante la
hospitalización (especialmente tras cirugía torácica/pulmonar, vascular y abdominal).
Segundo, la FAPO se asocia con un riesgo similar de tromboembolismo a pesar de un
riesgo menor de rehospitalización comparativamente con la FANV. Y tercero, la tera-
pia anticoagulante oral se asocia con un menor riesgo tromboembólico, comparativa-
mente similar en pacientes con FAPO y FANV. El problema que sigue estando sobre la
mesa es la necesidad o no de iniciar ACO en estos pacientes. Las guías más recientes,
tanto europeas como americanas, establecen una indicación IIa para el inicio de ACO
tras FAPO en cirugía cardiaca sin ello implicar una indicación explícita para ACO a lar-
go plazo, y no hablan explícitamente de la FAPO en otras cirugías; el presente trabajo,
considerando que la ACO se asoció con un riesgo más bajo de eventos tromboembóli-
cos y mortalidad total de forma comparable en FAPO y FANV, sugiere una efectividad
similar de la anticoagulación en la prevención de eventos para ambos tipos de FA.

La mayor fortaleza de este estudio es lo completo de los datos en una cohorte nacio-
nal de gran tamaño, no seleccionada, de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca
o que desarrollan FANV en un entorno de vida real. Sin embargo, no está exento
de limitaciones: su carácter observacional impide la evaluación de relaciones cau-
sa-efecto, la posibilidad de confusores residuales no puede ser excluida a pesar de
los ajustes realizados, y no puede llegarse a una inferencia causal del análisis de la
eficacia de la ACO (a pesar de que los datos sugieran que la ACO se asocia con un
riesgo tromboembólico bajo de forma similar en ambos grupos, dicha asociación es
susceptible de confusión por indicación; esto es, los pacientes más sanos puede ser
que reciban más frecuentemente tratamiento anticoagulante, y por tanto no nece-
sariamente indica un beneficio clínico de la ACO en pacientes que desarrollan FAPO
tras cirugía no cardiaca, lo que tendrá que ser demostrado en estudios aleatoriza-
dos diseñados a tal efecto). Por otro lado, el estudio podría haber infraestimado la
proporción de pacientes que desarrollan FAPO tras la cirugía no cardiaca, dado que
episodios de breve duración podrían no haber sido recogidos, y los pacientes no ne-
cesariamente eran monitorizados eléctricamente de forma continua tras la cirugía.
A pesar de estas limitaciones, la conclusión del estudio es bastante sólida: la FAPO

tras cirugía no cardiaca se asocia con un riesgo tromboembólico a largo plazo si-
milar a la FANV, y el tratamiento anticoagulante se asocia con una reducción simi-
lar de eventos tromboembólicos en ambos tipos de FA.
En una editorial acompañante, Curtis y Khan (JACC 2018;72;2037-39) enfatizan que

la similitud de eventos debería hacernos considerar que el diagnóstico de FA en el
posoperatorio (con la limitación de la duración muchas veces no reportada) es in-
dicativa de riesgo de eventos tromboembólicos futuros y necesita manejarse con
ACO, y que el término “transitoria” es una denominación equivocada que puede
llevar a una falsa sensación de bajo riesgo. Otro dato a enfatizar, y esperemos que
logremos corregir con la progresiva acumulación de evidencia, es el bajo porcen-
taje de pacientes en ambos grupos que recibieron ACO.
Referencia
Risk of Thromboembolism Associated With Atrial Fibrillation Following Noncar-
diac Surgery

FA postoperatoria y riesgo embólico ¿es igual que la FA no valvular “espontánea”?

“El mejor capital de nuestra Sociedad
es el humano; sin vosotros, nada de
esto sería posible”
Dr. Manuel Anguita Sánchez
Categoría
Un año más nos encontramos ante un nuevo Congreso de las Enfermedades Car-

diovasculares, el congreso de la Sociedad Española de Cardiología, un punto de
encuentro para todos los profesionales que nos dedicamos al cuidado y atención
de los pacientes que sufren estas enfermedades. Mis primeras palabras son para
daros la bienvenida y desearos a todos, pero fundamentalmente a los socios de la
SEC, que sea provechoso en todos los sentidos.
Parece que fue ayer cuando clausuramos el congreso de Madrid 2017 y ya estamos en
Sevilla 2018. En este año se han producido nuevos y numerosos avances en la preven-
ción, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, que se van a
comentar y discutir durante las sesiones del Congreso, además de presentarse traba-
jos de investigación de los distintos grupos y centros. Este año hemos alcanzado un
nuevo récord en el número de comunicaciones remitidas y aceptadas, lo que es buena
muestra del interés por la investigación y el trabajo de los cardiólogos españoles.
El Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares es una de las actividades más

relevantes que lleva a cabo la SEC anualmente, y probablemente sea, junto a
nuestra revista, el mejor escaparate que proyecta hacia la comunidad médica la
imagen y el buen hacer de la Sociedad y de toda la cardiología española. Por eso es
importante aprovechar estos días y estos medios para transmitir otras iniciativas
y actividades que desde la SEC se realizan.
1074
En este Congreso se va a mostrar la situación de los proyectos estratégicos del ac-
tual Comité Ejecutivo, así como las acciones a desarrollar sobre ellos en los próxi-
mos años. Es importante recordar que en 2019 se celebrará el 75 aniversario de
la fundación de la SEC, que tuvo lugar en Madrid en 1944. Para conmemorar su
aniversario se ha programado un amplio calendario de actividades, científicas e
institucionales, con el objetivo de reconocer los logros y méritos de todos los que
nos han precedido en estos 75 años, pero también para proyectar una imagen re-
novada e innovadora de la SEC hacia el futuro.
En otro artículo de este periódico del Congreso, el presidente del Comité Organi-
zador del 75 aniversario, José María Cruz Fernández, y su vicepresidente, Eduardo
de Teresa, nos informan sobre este programa y las actividades que se van a llevar
a cabo, empezando por la presentación durante el acto inaugural del Congreso
de Sevilla de un atractivo videomapping sobre la historia de la SEC y su relación con
la cultura e historia de nuestro país; además, se procederá a la iluminación con
el logotipo del 75 aniversario de la Torre del Oro durante las noches del Congre-
so. En 2019, la SEC y la Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC)
celebrarán sus congresos conjuntamente, bajo el paraguas del Congreso de las
Enfermedades Cardiovasculares.
Es importante celebrar y sentirnos orgullosos del pasado, de nuestra historia y de

los logros de la SEC y de la cardiología española, pero no podemos quedarnos ahí.
La SEC siempre se ha caracterizado por su capacidad de innovación, por adelantarse
al futuro, y este es probablemente uno de los aspectos que nos define y por el que
nuestra Sociedad es considerada como un modelo para otras sociedades científicas.
La innovación va ligada al desarrollo y utilización de las nuevas tecnologías para di-

fundir el conocimiento, y en estos últimos años, como todos bien conocéis por ha-
ber participado como docentes o como alumnos, se ha incrementado el número de
cursos, másteres y otras actividades formativas online, manteniendo o aumentando
su calidad, y llegando con mayor facilidad a un gran número de personas. Como
ejemplos, destacar el congreso virtual eCardio, cuya tercera edición se celebrará la
tercera semana de febrero de 2019, y que ya ha sido un éxito en este 2018 con más
de 4.600 asistentes virtuales a sus 30 mesas redondas; y una nueva actividad que

desarrollaremos en este congreso de Sevilla, y en la que os animo a participar, y que
se centra en la utilización y utilidad de las nuevas tecnologías en el campo de la sa-
nidad (eHealth 2018).
También es importante que la Sociedad preste especial atención a sus miembros

más jóvenes, a nuestros residentes, que son el futuro de la especialidad. Para ellos
se realizó un programa de formación mediante técnicas de simulación, en Granada,
entre febrero y junio de este año, al que asistieron en jornadas de 8 horas más de 180
residentes, en grupos de 15-18 personas, becados por la SEC, una experiencia que se
va a repetir en 2019, dado su éxito, aumentando incluso la duración de las jornadas.
Por último, y además de todas las actividades científicas, formativas y de pro-

moción de la investigación que la Sociedad lleva a cabo, es nuestra obligación re-
flexionar sobre la situación de la cardiología en el sistema sanitario español en la
actualidad, y lo que queremos que sea en el futuro. En el proyecto “El cardiólogo y
la cardiología del futuro”, que también se presentará durante el Congreso y en una
reunión en la Casa del Corazón antes de final de año, y en el que han colaborado
6 grupos de trabajo con más de 50 cardiólogos y enfermeras (en representación
de las Secciones Científicas, AEEC y otros estamentos de nuestra Sociedad), se ha
redactado un documento sobre la visión que la SEC tiene sobre la sanidad y el sis-
tema sanitario español y, específicamente, sobre la situación actual y necesidades
futuras de la cardiología. Se han elaborado propuestas de aplicación práctica so-
bre los aspectos más en debate de la cardiología (planificación y necesidades en
el sector público y en el privado, papel de la mujer cardióloga y brecha de género,
recertificación, reconocimiento oficial de las subespecialidades, formación MIR y
post-MIR, incluyendo los programas de becarios, competencias específicas y com-
partidas…). Estas propuestas se difundirán a lo largo del año 2019 y se presentarán
a las administraciones públicas para su puesta en marcha.

Quiero terminar estas líneas agradeciendo a todos vosotros, amigos y socios de
la SEC, vuestro trabajo, siempre desinteresado y de enorme calidad, y vuestra en-
trega y compromiso con la Sociedad, que es lo mismo que decir con la cardiolo-
gía y con los pacientes. Siempre digo que el mejor capital de nuestra Sociedad es
el capital humano; sin vosotros, nada de esto sería posible. ¡Que tengáis un gran
Congreso y un gran año!
“El mejor capital de nuestra Sociedad es el humano; sin vosotros, nada de esto
sería posible”

¿Por qué los sistemas sanitarios están
cambiando? Formando hoy a los
médicos del mañana
Dra. Ana Isabel Huelmos
Categoría
La Formación Médica Basada en Competencias ya es un hecho. El proceso de cam-

bio se ha iniciado. La formación, la evaluación y el reconocimiento del desarrollo
de competencias en los profesionales harán de ellos médicos excelentes, siendo
este el factor esencial para la mejora continua en el cumplimiento de los fines del
sistema sanitario español.
El prestigioso Hasting Center, de Nueva York, en el informe de 1996 sobre “Los fines
de la Medicina”, destacaba que la docencia de la medicina estaba centrada en el mo-
delo diagnóstico-tratamiento, tanto por el éxito que esto tenía en la práctica como
por la simplicidad del método. Sin embargo, mencionaba que las carencias eran
muchas: la distorsión de la relación entre médico y paciente, la incapacidad de apor-
tar una buena formación que sirviera para abordar las complejidades tanto médicas
como sociales de las enfermedades crónicas y las discapacidades, el descuido de la
promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, y el plano secundario a
que se han relegado las humanidades médicas. Concluía que no se estaba respon-
diendo a las verdaderas necesidades que plantearía el siglo X X I.
La formación necesita reorientarse de una perspectiva centrada en la enfermedad

a otra que, sin perder de vista lo positivo de ese modelo (ciencia y biotecnología),
ponga su atención en la persona enferma, dentro del complejo social de la familia
y la comunidad, y en la práctica de una medicina más participativa.
1078
Albert Jovell incidía en la misma idea de humanizar la práctica médica y manifes-
taba su desazón porque “la medicina actual valora más al médico que investiga y
publica en revistas científicas que aquel que proporciona el mejor trato humano y
la mejor competencia técnica a sus pacientes”.
Sin embargo, ya estamos viendo que los sistemas sanitarios, atendiendo a las de-
mandas de los ciudadanos (tabla 1), están cambiando su enfoque hacia modelos
menos centrados en el hospital para reorientarlos hacia la prevención y los cui-
dados primarios de salud, integrando bajo un mismo objetivo las estructuras de
atención primaria y hospitalaria. Numerosos gobiernos en los países desarrolla-
dos han iniciado estrategias de abordaje del enfermo crónico con acciones centra-
das en la atención primaria.
El médico ha de saber responder a los cambios y transiciones sanitarias que se están

dando en nuestra sociedad, así como a la confianza otorgada por los pacientes. Por
ello, se hace imprescindible la formación de los profesionales en competencias.
Declaración de Barcelona 2003. Decálogo de demandas de los ciudadanos

a los servicios de salud
1. Información de calidad contrastada respetando la pluralidad de las fuentes.
2. Decisiones centradas en el paciente.
3. Respeto a los valores y a la autonomía del paciente informado.
4. Relación médico-paciente basada en el respeto y en la confianza mutua.
5. Formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación para

profesionales.
6. Participación de los pacientes en la determinación de prioridades en la asis-

tencia sanitaria.
7. Democratización formal de las decisiones sanitarias.
8. Reconocimiento de las organizaciones de pacientes como agentes de la polí-

tica sanitaria.

9. Mejora del conocimiento que tienen los pacientes sobre sus derechos básicos.
10. Garantía de cumplimiento de los derechos básicos de los pacientes.
FORMACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS (FBC)
Bunk G.P. define las competencias como los comportamientos resultantes de un

conjunto de actitudes, habilidades, destrezas, conocimientos y valores que las
personas manifiestan para resolver situaciones concretas relacionadas con su
vida y su profesión. Es una capacidad real y demostrada donde se integran los
conocimientos (saberes), habilidades y destrezas (saber hacer), actitudes y com-
portamientos (saber estar) y, valores y creencias (saber ser). En definitiva, el des-
empeño (performance).
La Educación Basada en Competencias constituye un enfoque de la educación que

se orienta hacia una formación que logre desempeños competentes en los sujetos.
La competencia es un saber hacer con conciencia. Es un saber en acción. Un saber

cuyo sentido inmediato no es “describir” la realidad, sino “modificarla”; no definir
problemas, sino solucionarlos; un saber qué, pero también un saber cómo.
Las competencias son, por tanto, propiedades de las personas en permanente

modificación que deben resolver problemas concretos en situaciones de trabajo
con importantes márgenes de incertidumbre y complejidad técnica.
El movimiento de las competencias (competency movement) fue impulsado por

David McClelland, quien en 1973 puso de manifiesto que los test tradicionales de
aptitudes académicas, de conocimientos generales y los créditos, no predecían el
rendimiento laboral ni el éxito en la vida profesional. Esto le llevó a buscar otras
variables a las que llamó “competencias” que permitiesen una mejor predicción
del rendimiento laboral.
Para predecir con mayor eficiencia los resultados laborales, era necesario estudiar
directamente a las personas en el trabajo. Señaló que más allá de los conocimien-
tos y habilidades, otros factores como los sentimientos, creencias, valores, acti-
tudes y comportamientos pueden augurar o predecir un desempeño altamente
satisfactorio en un puesto de trabajo. Hablamos de la empatía, la intuición, la in-
tegridad, la percepción de la realidad, el espíritu de comunidad, la autoconfianza,

la autocrítica, la flexibilidad, el dominio de la persona. Estos métodos han sido
incorporados a la educación en ciencias de la salud.
El médico del futuro ya está aquí
La formación en competencias también ha alcanzado el ámbito universitario a raíz

del plan Bolonia. Es de destacar el Proyecto Tuning, coordinado por la Universidad
de Deusto (España) y la Universidad de Groningen (Países Bajos), que significa acor-
dar puntos de referencia para organizar las estructuras de la educación superior en
Europa, sin dejar de reconocer que la diversidad de las tradiciones es un factor posi-
tivo en la creación de un área de educación superior común y dinámica.
Por otra parte, numerosas organizaciones académicas y sanitarias de distintos

países, ya en la década de los noventa y principios de 2000, se adelantaron a defi-
nir las competencias básicas de sus médicos: Tomorrow´s Doctor, Scottish Doctor,
Canadá (CanMEDS Roles), Estado Unidos. (Outcome Project- Acreditation Council
Graduate Medical Education) o el Instituto Internacional para la Educación Médi-
ca de Nueva York (tabla 2). Los dominios competenciales definidos en estos mode-
los son perfectamente aplicables a cualquier especialidad. En España, el Hospital
Universitario de Cruces (Vizcaya) ha sido pionero en desarrollar este modelo de
formación y lleva varias años integrándolo en su estrategia formativa.
Modelos competenciales de diferentes instituciones y su paralelismo
CanMEDs
1. Experto, édico.
2. Comunicador.
3. Colaborador.
4. Gestor.
5. Consejero de salud.
6. Erudito, estudioso.
7. Profesional.
IIEM New York
1. Valores profesionales, actitudes, comportamiento y ética.

2. Habilidades de comunicación.

3. Fundamentos científicos de la medicina.
4. Habilidades clínicas.
5. Salud pública, sistemas de salud.
6. Manejo de la información.
7. Análisis crítico, autoaprendizaje e investigación.
H.U. Cruces
1. Profesionalidad.
2. Comunicación.
3. Cuidados del paciente y habilidades clínicas.
4. Conocimientos.
5. Práctica basada en el contexto del sistema de salud.
6. Práctica basada en el aprendizaje y la mejora continua (análisis crítico y au-
toaprendizaje).
7. Manejo de la información.
Tomado de J Morán-Barrios (5)
En el año 2009, el doctor Pardell y un grupo de expertos analizaron el tipo de mé-

dico que había hasta entonces y diseñaron el perfil del médico que iba a llegar,
nombrándolo como el médico del futuro (tabla 3).
Perfil profesional del médico del futuro
1. Un médico que trate enfermos, no enfermedades.

2. Un médico con actitud crítica.
3. Un médico comunicador y empático.
4. Un médico responsable individual y socialmente.
5. Un médico que tome buenas decisiones para el paciente y para el sistema.
6. Un médico líder del equipo asistencial.
7. Un médico competente, efectivo y seguro.
8. Un médico honrado y confiable.
9. Un médico comprometido con el paciente y con la organización.
10. Un médico que vive los valores del profesionalismo.

Métodos de enseñanza acordes con la FBC
Este nuevo enfoque requiere cambios a la hora de desarrollar el proceso de ense-

ñanza-aprendizaje, comenzando por los nuevos roles de los participantes prota-
gonistas en este proceso.
En el caso del profesor-docente-tutor, él no es la única fuente de conocimiento por

lo que no prima ya su transmisión. Desde el enfoque de la FBC la enseñanza no es lo
más importante, sino el aprendizaje del alumno-estudiante-residente. Este se con-
vierte en el protagonista de este proceso y tendrá que gestionar su propio aprendi-
zaje con el apoyo, ayuda, guía, asesoramiento y orientación del profesor-tutor.
Frente a las ideas más tradicionales de que el docente-tutor es el centro del apren-
dizaje, en la actualidad, empieza a predominar la idea de que el centro de aprendi-
zaje es el “aprendiz”. No se trata de enseñar, sino de aprender. Debemos desechar
las ideas pasadas donde enseñar era sinónimo de aprender. Quien aprende se
sitúa como centro del proceso de aprendizaje y el papel del tutor es más el de fa-
cilitador del aprendizaje que el de transmisor de conocimiento. Por ello, a la hora
de escoger una determinada estrategia o metodología docente hay que potenciar
aquella que permita esta tendencia. Se trata de utilizar aquellas metodologías
que aseguren una participación lo más activa posible por parte de los residentes.
Un recurso con grandes posibilidades para la formación de profesionales sanitarios

son los Laboratorios de Habilidades Clínicas o Centros de Simulación que, por lo ge-
neral, cuentan con consultas modelo, unidades de tratamiento, salas de simulación
quirúrgica y salas de simulación de tratamiento intensivo. En estos ambientes los re-
sidentes se ejercitan en las habilidades clínicas practicando entre sí y con pacientes
simulados, maquetas y modelos electrónicos en condiciones controladas y seguras;
incluso, tienen la posibilidad de repetir la experiencia cuantas veces sea necesario para
que el aprendizaje sea óptimo. Esto hace posible que posteriormente el trabajo con
pacientes reales sea seguro. Además, en estos centros de simulación se puede evaluar
el desempeño del residente en condiciones preestablecidas y similares para todos.
Evaluación del residente en la FBC
Evaluar es un proceso que genera información a través de la valoración de las cua-

lidades del profesional en formación, mediante criterios o parámetros estandari-
zados, y esta información se utiliza para formar juicios y tomar decisiones.

Se trata de evidenciar de forma explícita el desempeño para identificar aquellas
competencias adquiridas y las que requieren ser fortalecidas.
La evaluación del residente no es una acción en un momento concreto, es un proceso

con una estrategia bien planificada desde antes, incluso, de iniciarse la formación.
Comienza el primer día de la formación del residente, planificando su proceso for-
mativo y su desarrollo en función de su curva de aprendizaje.
Hablamos de una evaluación formativa, que se inicia temprano y durante el pro-

grama identifica fortalezas y debilidades, objetiva progresos e introduce medidas
correctoras, desarrolla competencias y, guía y dirige el desarrollo profesional.
Implementación de un programa de competencias
Una vez definido el perfil del profesional, se debe establecer una estrategia de
implementación. Un buen ejemplo lo tenemos en el IIME para universidades de
China, en la formación especializada en Canadá, en los Estados Unidos y, especial-
mente, en la formación especializada en Holanda, con un proyecto dirigido desde
el gobierno, realizado por profesionales de la educación médica y desarrollado es-
calonadamente por los distintos hospitales universitarios.
Es preocupante que algunos estudios pongan de manifiesto que las competencias

percibidas por los residentes, más allá de la de conocimiento médico, se enseñen
de manera poco adecuada, y tal vez aún es más preocupante que los médicos/
tutores sientan incertidumbre acerca de su papel en su enseñanza y evaluación.
Esto plantea la cuestión de si los médicos-tutores especialistas actuales están lo
suficientemente capacitados para enseñar y evaluar las competencias que nunca
aprendieron durante su formación. Por tanto, se propone que los recursos educa-
tivos para los residentes y tutores tienen que ser destinados en especial para las
competencias que están infravaloradas actualmente en los programas de forma-
ción de posgrado.
Trabajar con un modelo de este tipo facilita el desarrollo y adaptación del proceso
formativo (objetivos de aprendizaje derivados de las competencias, actividades,
tareas específicas, itinerarios formativos, cronograma, metodologías y recursos
docentes) y realizar una evaluación del desempeño (evaluación por resultados).
Para generar el cambio, es muy importante que todos los profesionales trabajen

con el mismo planteamiento y lenguaje. Por ello, para que la formación especiali-
zada sea un proceso que profesionalice, se precisa:
1. Un proyecto común, liderado por la institución y cada responsable del servicio

asistencial;
2. Una buena gestión de cada programa de formación;
3. Una buena práctica docente de los tutores;
4. Una buena disposición de los residentes para formarse;
5. Un buen soporte para la formación (recursos);
6. Una colaboración de todos los profesionales, y
7. Trabajar todas la competencias con el mismo nivel de importancia.
Conclusión
La Formación Médica Basada en Competencias ya es un hecho. El proceso de cam-

bio se ha iniciado. La formación, la evaluación y el reconocimiento del desarrollo
de competencias en los profesionales harán de ellos médicos excelentes, siendo
este el factor esencial para la mejora continua en el cumplimiento de los fines del
sistema sanitario español.
Bibliografía
1
Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME). - URL: http://
www.acgme.org/acWebsite/home/home.asp (29.05.2014)
2
General Medical Council (GMC). - URL: http://www.gmc-uk.org/index.asp
(29.11.2014)
3
Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. The CanMEDS Physician
Competency Framework. - URL: http://rcpsc.medical.org/canmeds/index.php
(29.11.2014)
4
Ruiz de Gauna P, González Moro V, Morán-Barrios J. Diez claves pedagógicas
para promover buenas prácticas en la formación médica basada en
competencias en el grado y en la especialización. Educ Med 2015; 16: 34-42
5
Morán-Barrios J. La evaluación del proceso de formación especializada, una
propuesta funadmentada en el proyecto “Formación especializada basada en
competencias del Hospital de Cruces 2008” Educ Med 2012; 15: S29-S34

AGRADECIMIENTOS
A Jesús Morán-Barrios. Unidad de Docencia Médica. Hospital Universitario de Cruces. Vizcaya.
A Pilar Ruiz de Gauna. Departamento de Teoría e Historia de la Educación. Universidad del

País Vasco. Vizcaya
Por haber despertado mi interés en el tema de la Educación Médica, lo que me ha hecho pro-
fundizar y adquirir conocimientos muy útiles en mi desempeño como tutora de residentes y
en mi desempeño como médico, al formarme en competencias más allá de los conocimien-
tos médicos.
A todos los residentes de cardiología y rotantes externos que han pasado por la Unidad de
Cardiología del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, que me han motivado en mi labor
como tutora y de los que he aprendido mucho más de lo creen y de lo que yo me podía imaginar.
¿Por qué los sistemas sanitarios están cambiando? Formando hoy a los médicos
del mañana

La investigación enfermera, una
prioridad con escaso reconocimiento
Concepción Fernández Redondo
Categoría
La orientación del sistema sanitario actual enfocado a la prestación de servicios

de calidad, dando una respuesta eficaz y eficiente a las demandas y expectativas
de las personas, requiere que los profesionales de enfermería posean el nivel de
conocimiento científico necesario para aplicar un juicio crítico en la planificación
y ejecución de unos cuidados oportunos, seguros e integrales que garanticen la
calidad asistencial y aseguren, además, la continuidad de la atención sanitaria.
Gestión y evaluación
El proceso salud-enfermedad es muy complejo, dependiente de cambios en los

perfiles demográficos, de las demandas sociales, de los avances en ciencia y tec-
nología y de nuevas organizaciones sanitarias, lo que obliga al personal de en-
fermería a una constante formación y a incorporar estos cambios a su quehacer
diario. Si además tenemos en cuenta que estos profesionales trabajan con seres
humanos, en continua transición, y que cada persona dependiendo de sus expec-
tativas y experiencias, tiene una respuesta diferente ante la enfermedad, el cuida-
do enfermero (que es universal) debe basarse en modelos conceptuales o teorías
(disciplina) y en tener un abordaje holístico que respete los derechos humanos,
valores, costumbres y creencias personales y permita la interacción constante de
la persona en el proceso de su enfermedad.
1087
La gestión del cuidado enfermero necesita una evaluación del mismo para incor-
porar nuevos modelos que se adapten a estos cambios y favorezcan el uso ade-
cuado de la tecnología y fortalezcan la humanización del cuidado, basándose en
la evidencia científica y haciendo uso de los protocolos y guías de práctica clínica.
El cuidado de enfermería tiene sus pilares en la docencia y en la investigación cien-

tífica. Es necesario conocer la disciplina enfermera (conocimiento, habilidades,
comunicación, lenguaje….) y realizar una investigación que evidencie la teoría y/o
modelos para llevar a cabo la práctica clínica y permita cambiar, innovar y actuali-
zar el cuidado, haciendo visible la contribución del profesional de enfermería a la
salud y bienestar de las personas.
La práctica enfermera basada en la evidencia es imprescindible para el desarrollo

de un conocimiento enfermero que favorezca el pensamiento crítico necesario para
garantizar y respaldar la práctica profesional autónoma, teniendo en cuenta las
preferencias y valores de las personas, la experiencia propia y los recursos disponi-
bles. Es imposible la aplicación de cuidados estándar a las personas ante una misma
enfermedad, pero ahí es donde el profesional de enfermería hace uso de su pensa-
miento crítico y aplica la teoría o modelo adaptado a las necesidades y/o expectati-
vas de cada persona, ofreciendo cuidados eficaces, eficientes y personalizados.
Enfermera asistencial
La enfermera asistencial ve mucha dificultad para aplicar la teoría a la práctica

clínica y mucho más a la investigación, por falta de conciencia de la importancia y
necesidad de investigar, falta de formación sobre la metodología de investigación
y de los recursos necesarios, déficit de financiación y la inadecuada difusión de
los hallazgos; todo esto, está favorecido por el propio sistema y por los centros
sanitarios, que no quieren asumir que la investigación de Enfermería, en base a
los resultados de salud, es una prioridad y demuestran poco interés en potenciar-
la para generar conocimientos actualizados sobre cuidados, gestión de la propia
enfermedad y/o aplicación de las nuevas tecnologías.
Afortunadamente, el diseño curricular actual ya plantea que los alumnos de

Enfermería tengan competencias en gestión, docencia e investigación clínica,
fomentando la búsqueda del conocimiento enfermero y su continua evolución,
preparándolos para el ejercicio de una práctica profesional que de respuesta a los
problemas de salud de la población en el más amplio sentido holístico.

Sigue existiendo un distanciamiento entre la enfermera investigadora y la asis-
tencial, fundamentada principalmente en la falta de convicción para cambiar la
aplicación del cuidado enfermero pero, sobre todo, condicionado por la presión
asistencial y por la poca disposición a cambiar la práctica clínica. Se requiere un
cambio de actitud si queremos reconocimiento social y consolidación profesional,
dado que en el ámbito hospitalario se encuentra el mayor número de enfermeras.
Las dificultades para introducir cambios en la práctica profesional se ven dismi-
nuidas con la aplicación de las guías de práctica clínica existentes.
Escaso reconocimiento
El personal de enfermería siempre ha colaborado en la recogida de encuestas o da-

tos en estudios clínicos financiados, liderados por médicos, sin aparecer siquiera como
coautores en las publicaciones, por lo que ve poco reconocimiento en su práctica
clínica. La mayoría de las investigaciones de enfermería se divulgan en congresos o
reuniones científicas, pero el profesional de enfermería no está concienciado para ela-
borar artículos científicos que reúnan los requisitos necesarios para su publicación en
revistas científicas que refuercen la autonomía profesional y la aplicación de cuidados
basados en la evidencia científica con carácter humanizado y profesional. Si además
añadimos que la calidad científica de las publicaciones y su difusión en ciencias de la
salud está determinada por el factor de impacto (no sinónimo de calidad) y que en Es-
paña ninguna revista de enfermería tiene factor de impacto a nivel internacional, los
investigadores con mejores o más trabajos no son los más valorados y tienen menos
ventajas en subvenciones o acceso a puestos universitarios.
La mayoría de trabajos de investigación se centran en problemas de colaboración, téc-

nicas y/o procedimientos y son pocos los que determinan la labor de enfermería como
profesión. En muchos de ellos, tanto en el título como en los descriptores, la palabra
enfermería está ausente. La mayoría de los estudios son descriptivos, observacionales
y revisiones bibliográficas; pocos son ensayos clínicos o estudios multicéntricos.
Importante contribución
En la actualidad, investigaciones propias de enfermería han contribuido de mane-

ra relevante al cambio de la práctica clínica asistencial, como está pasando en la
insuficiencia cardiaca, influyendo de manera significativa en la disminución de los
reingresos hospitalarios y aumentando la calidad de vida de las personas.

Hay que destacar la importancia que tiene internet y las redes sociales en la in-
vestigación y lo que ha supuesto para la enfermería, que además de favorecer el
intercambio de conocimientos entre profesionales, permite acceder de manera
automática (y en la mayoría de veces gratuitamente), a contenidos relacionados
con la salud y a la aplicación de cuidados de enfermería basados en la evidencia.
La publicación indiscriminada de contenidos relacionados con la salud y temas re-
lacionados con enfermería, de escaso y/o nulo rigor científico, pone en peligro la
calidad de la investigación, por lo que es necesario hacer uso solamente de las ba-
ses de datos biomédicas de enfermería y de revistas científicas de rigor científico
si queremos una investigación de calidad que aporte valor y reconocimiento a la
profesión enfermera.
Sin duda, son necesarias mayores líneas de investigación centradas en la enfer-

mería como profesión, que potencien su carácter autónomo y social, consolide la
aplicación de un método científico propio y le permitan su incorporación en pro-
gramas de desarrollo sanitario.
La investigación enfermera, una prioridad con escaso reconocimiento

La asistencia ventricular mecánica
como “puente al trasplante” o “terapia
de destino”
Dres. Lorenzo Silva Melchor y Manuel Gómez Bueno
Categoría
A pesar de los avances en el tratamiento farmacológico y eléctrico de la insufi-

ciencia cardiaca (IC), un número importante de estos pacientes progresa hasta
alcanzar una situación refractaria a dichas terapias. Para la mayoría de ellos, el
trasplante cardiaco (TxC) sigue siendo el tratamiento de elección; sin embargo,
con las limitaciones que tiene el TxC y el emergente desarrollo de la ingeniería
biomédica en este campo, cada vez es más común que hablemos de sistemas de
asistencia ventricular mecánica (AVM) para tratar a estos pacientes.
Los sistemas AVM son dispositivos capaces de dar soporte a la función del ventrí-
culo izquierdo (VI), del ventrículo derecho (VD), de ambos o, incluso, de sustituir
totalmente la función cardiaca (como en el caso del “corazón artificial total”).
La indicación más frecuente de la AVM es como “puente al trasplante” en pacientes

con IC grave e irreversible con riesgo de deterioro rápido y peligro de muerte in-
minente. Sin embargo, cada vez es más habitual el implante de una AVM como
terapia definitiva o “terapia de destino” en pacientes con buena situación biológica
en los que existen contraindicaciones o serias dificultades para acceder a un TxC.
En más raras ocasiones existe una cardiopatía grave potencialmente recupera-
ble, como en algunas miocarditis agudas, o tras un infarto agudo de miocardio
1091
revascularizado, o en algunos shocks poscardiotomía. En estos casos, la AVM pue-
de ser útil como “puente a la recuperación”.
Clases de AVM y beneficios
Cuando hablamos de AVM es importante distinguir entre dos tipos diferentes, se-
gún el tiempo de soporte que pueden proporcionar:
ʟʟ AVM de corta duración. Diseñadas para dar soporte entre 7 y 30 días. Estas
AVM son de fácil y rápida implantación, a veces con acceso percutáneo. Son
las más utilizadas en el shock cardiogénico y en gran parte responsables de la
mejoría, en los últimos años, del pronóstico de esta gravísima situación Habi-
tualmente se implantan como puente al trasplante o como puente a la recu-
peración, aunque a veces sirven como soporte a la estabilización del paciente
y el posterior implante de una AVM de larga duración. Son ejemplos de estas
asistencias la ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), el Impella o la
Thoratec CentriMag.
ʟʟ AVM de larga duración. Permiten asistir a los pacientes durante meses y has-

ta varios años. Las de última generación son bombas pequeñas intracorpó-
reas de implantación quirúrgica. Su principal problema, además de su coste
elevado, es la dependencia de una fuente externa de alimentación y la impo-
sibilidad de asistir ambos ventrículos al mismo tiempo. Son ejemplos de estas
asistencias el HeartMate II, el HeartWare HVAD y el HeartMate 3.
En la última década hemos asistido a un crecimiento exponencial del número de

asistencias implantadas y un aumento de la supervivencia de los pacientes asis-
tidos. Esto se debe en gran parte a la mejoría técnica de los dispositivos, que ha
redundado en su mayor biocompatibilidad y durabilidad. Este hecho, unido al
aprendizaje de la correcta selección de los candidatos, del mejor momento para
realizar el implante y del tipo de AVM requerido en función de la gravedad (según
la escala INTERMACS), de la necesidad de asistir uno o ambos ventrículos, y del
tiempo de asistencia estimado, es lo que hace que muchos pacientes puedan be-
neficiarse hoy en día de estas potentes armas terapéuticas.

Principales complicaciones
En cualquier caso, las complicaciones de la AVM aún son frecuentes y graves y

limitan su expansión. Entre estas complicaciones cabe destacar por su letalidad
los accidentes isquémicos cerebrales, tanto tromboembólicos como hemorrági-
cos, por lo que es fundamental un control estricto de la terapia antitrombótica y
de la tensión arterial en estos pacientes. El fallo cardiaco derecho tras el implante
de una AVM izquierda aislada es otra de las complicaciones más temidas, ya que
ocurre hasta en un 20-30% de los casos y agrava significativamente el pronósti-
co. Las infecciones relacionadas con la AVM, especialmente las infecciones del ca-
ble o de las cánulas que salen del cuerpo son también una complicación frecuente
y potencialmente grave; de hecho, uno de los avances más esperados para los
próximos años es la aparición de nuevos dispositivos sin cables que se alimenten a
través de sistemas de energía transcutánea.
Una complicación específica de las AVM de larga duración de flujo sanguíneo con-
tinuo son los sangrados de predominio en mucosas (epistaxis y gastrointestinales)
originados por la formación de ectasias vasculares en dichas mucosas y por el es-
trés mecánico directo que produce la AVM en la sangre, lo cual ocasiona hemólisis
y un déficit adquirido del factor von Willebrand. Otra complicación específica es
la aparición o progresión de insuficiencia aórtica en algunos casos a medio-largo
plazo, lo que se traduce en una disfunción de la AVM e insuficiencia cardiaca por
recirculación de la sangre entre el VI y la aorta.
Resultados
En cuanto a los datos reales del número de AVM que se implantan y sus resultados,
se dispone sobre todo de información extraída de los grandes registros y ensayos
clínicos. El registro norteamericano INTERMACS recoge más de 25.000 implantes
de AVM de larga duración desde 2006 al 2018: más del 95% de los dispositivos son
izquierdos intracorpóreos de flujo continuo y se documenta una supervivencia
del 80% al año y del 70% a los 2 años. El recién publicado estudio MOMENTUM 3,
con la bomba centrífuga de última generación HeartMate 3, va más allá y ha de-
mostrado lograr supervivencias del 88% a 1 año y del 83% a 2 años, cifras mejores
que incluso las de los registros de TxC.
En España no existe un registro sistemático de AVM. Sabemos que la mayoría de hos-

pitales con cirugía cardiaca tienen capacidad de implantar alguna de las asistencias de

corta duración y sus resultados dependen de la experiencia del centro implantador y,
sobre todo, de la situación clínica del paciente en el momento del implante. Trabajar
en red entre hospitales de diferente complejidad para transferir rápidamente pacien-
tes en shock cardiogénico a centros con posibilidad de implantar una AVM es probable-
mente el factor más determinante para salvar vidas en esta patología tan grave.
En cuanto a las AVM de larga duración, se estima que el número de implantes en

los últimos años en España ronda tan solo los 200, la gran mayoría como “puen-
te al TxC”, número significativamente menor que en los países de su entorno. Los
motivos principales de este menor número de implantes podrían ser el alto cos-
te de estos dispositivos, junto a la facilidad para acceder en relativamente poco
tiempo a un TxC.
El REGistro español de Asistencia circulatoria de LArga Duración (REGALAD),

recientemente promovido desde la Sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC,
pretende recoger exhaustivamente todas las asistencias de larga duración im-
plantadas en España y el seguimiento de las mismas.
La asistencia ventricular mecánica como “puente al trasplante” o “terapia de destino”

Formación continuada en cardiología:
nuevos retos, métodos y herramientas
Dr. Ángel Cequier Fillat
Categoría
Uno de los objetivos fundamentales de la SEC es la formación y actualización de los

conocimientos de los profesionales relacionados con la prevención, diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Cada año, la SEC lleva a cabo
un amplio programa de actividades formativas (congreso nacional, reuniones de
las secciones científicas y filiales, cursos de Formación de la Casa del Corazón, etc.).
También, y en relación con el desarrollo de nuevas tecnologías de la información y
comunicación, la SEC ha ampliado sus actividades docentes online para poder llegar
de forma rápida y atractiva al mayor número posible de interesados.
Los diferentes comités ejecutivos de la SEC han mantenido la formación continua-

da como uno de sus objetivos prioritarios. En los últimos años se han dado pasos
importantes en esa dirección, como han sido el desarrollo del “Campus SEC” y la
reciente mejora de las infraestructuras de la Casa del Corazón. Asimismo, se ha
producido un importante incremento en las actividades online, con nuevos forma-
tos de cursos mixtos y programas de posgrado.
Formación adecuada a los nuevos tiempos
Sin embargo, en el momento actual, muchas de las formas clásicas de formación

continuada corren el riesgo de no satisfacer adecuadamente la demanda educa-
tiva. Con la creciente expansión de la patología cardiovascular y el volumen de
información e investigación generado, y con la necesidad de una actualización
1095
continua, los métodos de formación necesitan evolucionar de forma dinámica
para poder ofrecer programas atractivos.
Existen oportunidades para desarrollar nuevas plataformas de comunicación y

aprendizaje que pueden facilitar la transferencia efectiva de conocimientos con
la mejor calidad y eficiencia. La formación continuada necesita un cambio de
paradigma, que debe considerar las temáticas más apropiadas o perfiladas y
utilizar herramientas educativas modernas y prácticas. La evidencia emergente
de nuevas estrategias educativas abre una serie de expectativas hacia aplica-
ciones más amplias que también pueden asignarse a etapas diferenciadas de la
vida profesional.
Se ha demostrado, por ejemplo, que la capacitación basada en simulación condu-

ce a una adquisición más óptima de los conocimientos médicos, a un aprendizaje
más rápido de los procedimientos y a mejoras en el rendimiento durante las reva-
luaciones. La simulación también ha demostrado ser una herramienta muy válida
para evaluar el trabajo en equipo y la comunicación. La propia SEC ha desarrollado
este año iniciativas de este tipo, con el primer curso de formación para residentes
mediante técnicas de simulación.
Los rápidos avances de hardware, impulsados por la revolución en los dispositi-

vos móviles, se están acercando cada vez más a las aplicaciones médicas. Estos
dispositivos tienen el potencial de proporcionar fácil acceso y nuevos formatos
de imágenes que permiten mejorar su visualización y precisión en la interpre-
tación y análisis de las mismas, así como facilitar un aprendizaje mucho más
rápido e interactivo.
También la inteligencia artificial y el aprendizaje automático se están incorporan-

do al campo de la cardiología. Una de las vías más prometedoras es la implemen-
tación de algoritmos de aprendizaje de refuerzo con los que se pueden detallar
vías para el desarrollo óptimo de modelos específicos que pueden mejorar los
diagnósticos, las intervenciones y los resultados.
La formación continuada en cardiología requiere nuevos perfiles temáticos y esce-

narios de mayor participación. La utilización de las tecnologías de la información
y comunicación pueden facilitar la aplicación de la evidencia científica y de los co-
nocimientos actuales de una forma más adecuada y en los diferentes escenarios
asistenciales. Las innovaciones en el manejo de las enfermedades cardiovascula-
res van a requerir un rediseño sistemático en la formación continuada, con nuevas

estrategias educativas focalizadas hacia aplicaciones más amplias y prácticas, de
contenidos más específicos y con mayor interactividad.
Formación continuada en cardiología: nuevos retos, métodos y herramientas

Diagnóstico precoz de amiloidosis
cardiaca en la cirugía del túnel carpiano
Categoría
Los pacientes con amiloidosis cardiaca a menudo tienen síndrome del túnel car-
piano, que precede a las manifestaciones cardiacas en varios años. Sin embargo,
la prevalencia de la afectación cardiaca en el momento de la cirugía del túnel del
carpo no está del todo clara.
Los autores de este trabajo se plantearon definir la prevalencia y el tipo de de-

pósito de amiloide en los pacientes sometidos a cirugía del túnel carpiano, así
como evaluar la posible afectación miocárdica. Además, se analizó si la transti-
retina (TTR) amiloide de los tejidos blandos/sinoviales tenía una estabilidad te-
tramérica anómala.
Se realizó un registro prospectivo y multidisciplinar incluyendo consecutivamente

a varones de edad ≥ 50 años y mujeres ≥ 60 años que se sometieron a una cirugía
del túnel carpiano. Las muestras de biopsia de tejido tenosinovial se obtuvieron
y tiñeron con rojo Congo. Aquellos casos con depósitos amiloides confirmados
fueron tipados con espectrometría de masas y evaluados en profundidad para
detectar la afectación cardiaca con biomarcadores, electrocardiograma, ecocar-
diograma con técnicas de strain y gammagrafía con tecnecio. Además, también se
analizaron las concentraciones séricas de TTR y la estabilidad de los tetrámeros.
De 98 pacientes incluidos (mediana de edad 68 años, 51% varones), 10 (10,2%) te-

nían una biopsia sinovial positiva para amiloide (siete amiloidosis TTR [ATTR], dos
cadenas ligera [AL], una no clasificada). Dos pacientes fueron diagnosticados con
1098
ATTR hereditaria Leu58His y Ala 81Thr), dos no tenían afectación cardiaca (uno AL,
uno ATTR wild-type), y tres estaban con tratamiento. De los pacientes que tenían
biopsia positiva diagnóstica de ATTR, no hubo diferencia en la TTR plasmática o la
estabilidad de los tetrámeros de TTR.
Los autores concluyen que en una cohorte de pacientes sometidos a cirugía del tú-
nel carpiano, la tinción de rojo Congo de tejido sinovial detectó depósito amiloide
en el 10,2%. La evaluación cardiológica simultánea identificó a pacientes con afec-
tación miocárdica, permitiendo la implementación de terapias modificadoras de
la enfermedad.
Comentario
Existen dos proteínas precursoras que son responsables de más del 95% de los casos
de amiloidosis cardiaca: las cadenas ligeras de inmunoglobulinas (AL) y la transti-
retina (ATTR). En la amiloidosis AL, células monoclonales plasmáticas en la médula
ósea secretan cadenas ligeras que se agregan entre sí formando fibras insolubles de
amiloide. En la amiloidosis ATTR, la proteína es producida a nivel hepático, siendo
un tetrámero que se disocia de manera inadecuada en monómeros, que se agregan
y forman fibrillas insolubles de amiloide. Ambas fibras de amiloide AL y ATTR se de-
positan a nivel extracelular a lo largo del tiempo (AL más rápido que ATTR), con un
síndrome del túnel del carpo bilateral que frecuentemente se manifiesta años antes
de la aparición de los síntomas cardiacos. La amiloidosis cardiaca es una causa infra-
diagnosticada de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, con un
importante retraso diagnóstico. De hecho, muchos pacientes consultan hasta tres
especialistas diferentes antes de conseguir un diagnóstico acertado.
Los autores de este trabajo demostraron que el 10,2% de los varones de edad ≥ 50
años y de las mujeres ≥ 60 años intervenidos de cirugía del túnel carpiano, tenían
depósito de amiloide identificado en la biopsia de tejido sinovial. Dos pacientes (el
20% de los que tenían depósito de amiloide) tenían amiloidosis cardiaca que ha-
bía pasado desapercibida hasta entonces y un paciente tenía una mutación en el
gen de TTR. Los tres casos fueron tratados con terapias específicas modificadoras
de la enfermedad. Existen estudios anteriores que han demostrado una asocia-
ción entre el depósito de amiloide en otros tejidos como los ligamentos espinales,
el manguito de los rotadores o el tendón del bíceps y la amiloidosis cardiaca, pero
nunca se había cuantificado la asociación en los pacientes intervenidos de esteno-
sis del túnel carpiano.

En el editorial que acompaña a este artículo, los doctores Maurer y Ruberg refie-
ren que es importante combatir el nihilismo terapéutico que existe en torno a la
amiloidosis cardiaca, ya que disponemos de avances recientes que han cambiado
el panorama terapéutico, convirtiendo la enfermedad en tratable. El diagnóstico
precoz es de gran importancia porque los tratamientos disponibles suprimen la
producción de la proteína precursora o estabilizan y previenen su plegamiento,
pero no actúan sobre los depósitos ya existentes de amiloide.
Como limitaciones del estudio, es importante destacar que solo aquellos casos
con biopsia positiva se sometieron a despistaje cardiaco de amiloidosis asumien-
do que la biopsia tendría una rentabilidad diagnóstica muy alta, por lo que no
se sabe la proporción de pacientes con amiloidosis cardiaca y biopsia negativa.
Además, no conocemos la proporción de pacientes con biopsia positiva y pruebas
cardiacas negativas que desarrollarían afectación cardiaca en el futuro. A pesar
de esto, es un estudio original que ha cambiado la práctica del centro en el que se
ha llevado a cabo.
Referencia
Tenosynovial and Cardiac Amyloidosis in Patients Undergoing Carpal Tunnel Release
Diagnóstico precoz de amiloidosis cardiaca en la cirugía del túnel carpiano

Recomendaciones para la valoración
de la fragilidad en el anciano
con cardiopatía
Categoría
Durante los últimos años hemos asistido a la necesidad e interés crecientes por el
conocimiento de la patología cardiovascular en el paciente anciano. El envejeci-
miento progresivo de la población condiciona que cada vez sean más los pacien-
tes mayores que atendemos en nuestra práctica clínica habitual.
En el paciente anciano, además de los aspectos puramente cardiológicos, es fun-

damental considerar otros problemas, como la fragilidad, la comorbilidad o la po-
lifarmacia, todos ellos con marcado impacto pronóstico.
La fragilidad es un síndrome clínico que ocurre durante el envejecimiento caracte-

rizado por una disminución de la reserva fisiológica ante una situación de estrés,
constituyendo un estado de vulnerabilidad que asocia un mayor riesgo de presen-
tar un resultado adverso. Su prevalencia es elevada en nuestro medio, sobre todo
en ancianos con comorbilidad y enfermedades crónicas. La presencia de prefra-
gilidad y fragilidad se asocia con mayor riesgo de cualquier tipo de enfermedad
cardiovascular, así como un inicio más precoz de la misma, con peores resultados
clínicos y mayor morbimortalidad en todos los escenarios, agudos y crónicos, pu-
diendo llegar a condicionar el diagnóstico y el tratamiento de nuestros pacientes.
Estos pacientes presentan, además, estancias hospitalarias más prolongadas, y
mayor deterioro en la situación funcional y cognitiva tras el alta hospitalaria. A
pesar de todo ello, se trata de un problema que con frecuencia no se aborda ni se
incluye al planificar el manejo del paciente mayor con cardiopatía.
1101
La Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología acaba
de preparar un trabajo para Revista Española de Cardiología con las recomendacio-
nes para la valoración de la fragilidad en el anciano con cardiopatía. En este do-
cumento se revisa la evidencia científica disponible y se explican las escalas más
adecuadas para la medición y valoración de la fragilidad, algunas con mayor uti-
lidad y mejor capacidad predictiva según el contexto clínico en que se apliquen.
Finalmente, se resalta también la importancia de evaluar la fragilidad para identi-
ficar su presencia e incluirla en el plan individualizado de tratamiento y cuidados
que mejor se adapte a cada paciente. Este documento es, por tanto, muy reco-
mendable para todos los implicados (cardiólogos, internistas, geriatras, médicos
de atención primaria…) en el manejo clínico de los pacientes ancianos.
Referencia
Recomendaciones de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española

de Cardiología para la valoración de la fragilidad en el anciano con cardiopatía
Recomendaciones para la valoración de la fragilidad en el anciano con cardiopatía

Rendimiento diagnóstico del test
genético en atletas jóvenes con
inversión de onda T
Categoría
La inversión de la onda T (TWI) es un patrón común en pacientes con cardiomio-

patía. No obstante, hasta un 25% de los atletas de origen africano o afrocaribeño
y un 5% de los atletas caucásicos presentan TWI de significado clínico incierto a
pesar de una evolución clínica exhaustiva y seguimiento a largo plazo.
El objetivo del presente estudio fue determinar el rendimiento diagnóstico

del test genético, más allá de la evaluación clínica, en este subgrupo de atletas.
Se investigaron 50 atletas de origen africano o afrocaribeño y 50 atletas caucá-

sicos consecutivos con TWI, entre el grupo de atletas remitidos para valoración
en un centro británico de tercer nivel. La edad de los atletas estudiados estaba
comprendida entre 14 y 35 años. A los sujetos se les realizó analítica basal, elec-
trocardiograma (ECG) basal y de señal promediada, ergometría, Holter ECG de 24
horas y resonancia magnética cardiaca. Además de esto, las muestras sanguíneas
extraídas fueron analizadas para detectar mutaciones en un panel de 311 genes
relacionados con cardiomiopatías y canalopatías asociadas con TWI (miocardio-
patía hipertrófica, cardiopatía arritmogénica, miocardiopatía dilatada, ventrículo
izquierdo no compactado, QT largo y síndrome de Brugada).
De los 100 atletas estudiados, a un 21% se les diagnosticaron cardiomiopatías con la

evaluación clínica exhaustiva (10% de los pacientes africanos o afrocaribeños, 30%
1103
de los pacientes caucásicos). De estos, ocho (38,1%) presentaron un screening genéti-
co positivo (la mayoría de miocardiopatía hipertrófica). De los restantes 79% de at-
letas sin cardiopatía detectada, solo dos presentaron un screening genético positivo.
La prevalencia de cardiomiopatía diagnosticada de novo fue mayor en el grupo de
atletas caucásicos que en el grupo de atletas africanos o afrocaribeños (30% frente
al 12%; p = 0,027). Todos los atletas africanos o afrocaribeños y el 93,3% de los caucá-
sicos con el diagnóstico clínico o mutación genética relacionada con cardiomiopatía
presentaron TWI en cara lateral, mientras que ninguno de los pacientes con TWI en
cara anterior la presentaron.
Como conclusión, un 10% de los atletas con inversión de onda T presentaron una
mutación relacionada con enfermedad cardiaca. A pesar del incremento sustan-
cial del coste del test genético, el rendimiento diagnóstico fue solo un 50% de la
batería de test clínicos, y solo aportó información adicional a los datos clínicos en
un 2,5% de los atletas que presentaban TWI y ausencia de fenotipo claro, hacien-
do su uso no recomendable de rutina en la práctica clínica habitual.
Comentario
El presente estudio nos ofrece una valoración sobre el abordaje genético de las al-
teraciones ECG (T negativas en este caso) de los pacientes atletas. En primer lugar,
este artículo se centra en una de los problemas candentes actualmente, que es la
valoración de pacientes sanos, especialmente atletas, con alteraciones ECG basa-
les, para descartar patología cardiaca con idea de, sobre todo, prevenir/detectar
precozmente la predisposición a muerte súbita. El enfoque inicial del presente ar-
tículo es claramente clínico: se realiza evaluación clínica y con pruebas funcionales
y de imagen, y en paralelo se realiza evaluación genética, pero manteniendo como
referencia de diagnóstico la evaluación clínica. Y es así como debe ser, ya que una
alteración genética no tiene porque dar lugar a alteraciones fenotípicas.
El primer dato interesante es el refuerzo que da el artículo a datos previos sobre

alteraciones ECG basales en los atletas africanos o afrocaribeño, quienes presen-
tan, ocasionalmente, un patrón de T negativas en precordiales, sin que ello se re-
lacione con cardiopatía subyacente. El patrón de repolarización de estos atletas
da lugar a inquietudes en los cardiólogos que los valoran, ya que son cambios bas-
tante llamativos y que, en otras circunstancias, suelen asociar cardiopatía. No obs-
tante, tanto este trabajo como otros previos nos indican que rara vez asociarán
cardiopatía en este subgrupo poblacional. Es más, el patrón en este estudio que

más se ve relacionado con cardiopatía es en el subgrupo poblacional caucásico en
comparación con la población africana o afrocaribeña (30% frente al 12%).
Según este estudio, la mayor parte de la patología se ve asociada a alteraciones de la

repolarización en cara lateral. La forma de analizar este dato requiere un comentario,
ya que bajo mi punto de vista es una limitación que puede presentar esta comunica-
ción. Clasifica las alteraciones ECG de la siguiente manera: alteraciones T anteriores
exclusivamente, alteraciones T inferiores acompañada o no de alteraciones T anterio-
res, alteraciones de la onda T en cara lateral, con cualquier otra combinación en los
otros territorios. Esta forma de clasificación hace que, por definición, las onda T en
cara lateral presenten mayor incidencia de patología subyacente, ya que podrían in-
cluir alteraciones más extensas de la repolarización (por ejemplo, T negativas en todas
las derivaciones). Asimismo, otra limitación de esta clasificación, mencionada por los
autores, es que no tiene en cuenta el resto de alteraciones del ECG tal como ondas Q.
En mi opinión, una clasificación exclusiva por regiones afectadas por ondas T negati-
vas y otra variable con otras alteraciones de ECG hubiese sido lo más informativo. No
obstante, pese a las limitaciones de selección, el presente estudio nos aporta datos im-
portantes para la selección del paciente en riesgo de cardiopatía.
Por último, y el mensaje principal del estudio, es que el análisis genético amplio (se
analizaron más de 300 genes asociados a cardiopatía) no tiene un rendimiento diag-
nóstico amplio por sí mismo (solo un 38% de los pacientes con cardiopatía diagnosti-
cada por la clínica presentaban alteraciones genéticas compatibles), e incluso puede
dar resultados de difícil manejo tanto por el clínico como por el paciente (puede haber
mutaciones que no tengan traducción fenotípica, pero que conllevan un estrés para
el paciente y duda para el clínico). Además, el diagnóstico genético aumenta el cos-
te del screening por tres, siendo claramente no coste-efectivo para el rendimiento que
presenta la prueba en comparación con la valoración clínica.
Referencia
Diagnostic Yield of Genetic Testing in Young Athletes with T-wave Inversion
Rendimiento diagnóstico del test genético en atletas jóvenes con inversión de onda T

Con la colaboración de:

Resumen Cardiologia 2018

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Resumen Cardiologia 2018

Загружено:

Авторское право:

Cardiología hoy 2018

Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser

Comité Científico TIC

Cardiología hoy 2018

Por noveno año consecutivo os presentamos el libro electrónico de Cardiología

Un aspecto en el que merece la pena incidir es la creciente incorporación de

Como podéis imaginar, el sostenimiento de una creación de este tipo implica un

Tampoco quiero olvidarme de mencionar el patrocinio de Bayer, empresa que

Dr. Rafael Vidal Pérez

Sociedad Española de Cardiología 19

Dr. Alberto Esteban Fernández

Dr. Agustín Fernández Cisnal

Dr. José Juan Gómez de Diego

Dra. M.ª Lourdes Vicent Alaminos

Dr. Rafael Vidal Pérez

Dr. José Abellán Huerta

Dr. Jaime Aboal Viñas

Dr. José Alberto de Agustín Loeches

Dr. Eduardo Alegría Barrero

Dr. Fernando Alfonso Manterola

Izaskun Alonso Obregón

Dr. Gonzalo Luis Alonso Salinas

Dra. Elisabete Alzola Martínez de Antoñana

Dr. Elvis Amao Ruiz

Sociedad Española de Cardiología 22

Dra. Almudena Amor Salamanca

Dr. Manuel Anguita Sánchez

Dr. Álvaro Arce León

Dr. Miguel Ángel Arias Palomares

Cardiología hoy 2018 23

Dr. Juan Asensio Nogueira

Dra. Paula Awamleh García

Dr. José Miguel Baena-Díez

Dra. Flor Baeza Garzón

Sociedad Española de Cardiología 24

Dr. Vivencio Barrios Alonso

Dr. Antoni Bayés-Genís

Dr. Vicente Bodí Peris

Dra. Clara Bonanad Lozano

Cardiología hoy 2018 25

Dr. Wilson Cañon Montañez

Dr. Antoni Carol Ruiz

Dr. Salvatore Cassese

Dr. Carlos Catalina Romero

Sociedad Española de Cardiología 26

Dr. Javier Chimeno García

Dr. Alberto Cordero Fort

Dr. Juan Cosín Sales

Dr. Ignacio Cruz González

Cardiología hoy 2018 27

Dra. Regina Dalmau González-Gallarza

Dr. Leonel Díaz González

Dra. Rocío Díaz Méndez

Dr. Carles Díez López

Sociedad Española de Cardiología 28

Dr. Marc Elosua Bayés

Dr. Carlos Escobar Cervantes

Dr. Arturo Evangelista Masip

Dr. Lorenzo Fácila Rubio

Cardiología hoy 2018 29

Dr. Daniel Fernández Bergés

Concepción Fernández Redondo

Dr. Antonio Fernández Romero

Dr. Pedro José Flores Blanco

Sociedad Española de Cardiología 30

Dr. Xavier Freixa Rofastes

Dra. Lara Fuentes Castillo