Hepatites virais

Epidemiologia e Prevenção das

Hepatites Virais de A-E
 Hepatites virais

“Infecciosa” A Transmissão
E
enteral

Hepatites HNANB
virais

Transmissão
“Soro” B D C Parenteral
HVF, HVG,
TTV
 Hepatites virais

Tipo de Hepatite
A B C D E
Fonte fezes sangue sangue sangue fezes
de vírus plasma plasma plasma
secreções secreções secreções
Rota de fecal-oral percutânea percutânea percutânea fecal-oral
transmissão mucosas mucosas mucosas

Infecção não sim sim sim não

crônica

Prevenção imunização imunização triagem imunização cuidados

pré e pós pré e pós doadores/ pré e pós com
exposição exposiçaõ/ GR exposição água
GR GR
HEPATITES VIRAIS AGUDAS
Estados Unidos, 1982-1993

34%

47%
16% Hepatite A
Hepatite B
Hepatite C
3%
Hepatites
Não- ABC

Fonte: CDC Sentinel Counties Study on Viral Hepatitis

 Estimativas de Hepatites Agudas e Crônicas

Estados Unidos

HVA HVB HVC HVD

Infecções
agudas(x1000 /ano)* 125-200 140-320 35-180 6-13

Fulminantes
mortes/ano 100 150 ? 35
Infecções 0 1-1.25 3.5
crônicas milhões milhões 70.000

Doenças crônicas
do fígado(mortes/ano) 0 5.000 8-10.000 1.000

* Média baseada na incidência anual estimada, 1984-1994.

VIRUS DA HEPATITE A
 Hepatite A - Aspectos Clínicos

• Período de incubação: Média: 30 dias

(15-50 dias)
• Icterícia por
faixa etárea: <6 anos: <10%

6-14 anos: 40-50%

>14anos: 70-80%
• Complicações: Hepatite Fulminante
Hepatite Colestática

Hepatite recorrente
• Sequelas crônicas: Nenhuma
Mortalidade por idade na Hepatite A

Faixa etárea Mortalidade

(anos) (por 1000)

<5 3.0
5-14 1.6
15-29 1.6
30-49 3.8
>49 17.5
Total 4.1
Fonte: Viral Hepatitis Surveillance Program, 1983-1989
 Evolução da infecção pelo VHA

Sintomas Anti- VHA

total
ALT
Título

HVA
fezes
IgM anti-VHA

0 1 2 3 4 5 6 12 24
Meses após
a exposição
 Concentração do Vírus da Hepatite A

em vários fluídos corpóreos

Fezes

Soro

Saliva

Urina

100 102 104 106 108 1010

Carga Infecciosa / ml

Fonte: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22

J Infect Dis 1989;160:887-890
 Transmissão do Vírus da Hepatite A

Contacto íntimo:
contacto domiciliar
contacto sexual
escolas e creches
Alimentos e água contaminados
pessoal de cozinha
frutos do mar
Exposição à sangue (raríssimo)
UDEV/ transfusões
 Incidência da Hepatite A
Estados Unidos, 1952-1993
40

30

%(100. 000)

10

0
1952 1960 1970 1980 1990
Ano
Fonte: CDC, National Notifiable Diseases Surveillance System
 Incidência da Hepatite A por idade

Estados Unidos, 1983-93
25
Número Casos /100.000

20

15 5-14 anos
15-24 anos
25-39 anos
10
0-4 anos

5 40+ anos

0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
Ano
Fonte: CDC, National Notifiable Diseases Surveillance System
 Fontes de infecção pelo VHA

Estados Unidos,1983-1993
40

Porcentagem de
casos
30

Contacto
20 pessoal
Creches

10
Viajantes
UDEV
0 Epidemias
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
Ano
Fonte: CDC, Viral Hepatitis Surveillance Program
 Padrão da Transmissão Global do VHA

Idade de
Endemicidade infecção Modo de Transmissão

Alta Crianças Pessoa-pessoa;

pequenas Epidemias (raro)
Moderada Crianças Pessoa-pessoa;
maiores; Água/comida
Adultos
jovens
Baixa Adultos Pessoa-pessoa;
jovens Água / comida

Muito baixa Adultos Viajantes;

Epidemias (raro)
 Distribuição Geográfica da Infecção pelo VHA

Prevalência anti-VHA

Alta
Intermediária
Baixa
Muito baixa
 Estudos da Eficácia da Vacina contra a 

Hepatite A

Local Eficácia
Vacina Faixa etárea n da vacina
HAVRIX ® Tailândia 38157 94%
(SKB) 1-16 anos (79%-99%)
2 doses
360 EL.U.
VAQTA™ New York 1037 100%
(Merck) 2-16 anos (85%-100%)
1 dose
25 U
JAMA 1994;271:1363-4
N Engl J Med 1992;327:453-7
 Estratégias de Vacinação contra a HVA
Considerações Epidemiológicas


Muitos casos occurem em epidemias nas grandes

cidades
– nenhum fator de risco identificado na maioria das vezes
– faixa etárea mais atingida é de 5-14 anos
– crianças servem como reservatório da infecção
Pessoas de maior risco de infecção
– viajantes
– homens homossexuais
– usuários de drogas injetáveis
 Vacinação Rotineira de Crianças
contra a Hepatite A 


Benefícios
vacinação antes da idade de risco
potencial para interromper a transmissão
Questões não resolvidas/considerações
– resposta imune em crianças
– desenvolvimento de vacinas combinadas
– duração da proteção
– custo- benefício
 Recomendações da ACIP
HVA:Vacinação Pré-exposição

pessoas de maior risco para a infecção

– viajantes para países de prevalências intermediária
ou alta para a infecção pelo VHA
– homens homossexuais e bissexuais
– usuários de drogas
– pessoas com doença hepática crônica
Comunidades nativas com altas taxas de
infecção pelo VHA (esquimós/índios)
– vacinação rotineira das crianças
 Aspectos das Epidemias em Grandes
Comunidades

Idade Incidência
Tipo de Anti-HAV média Anual
Localidade Prevalence dos casos 100.000 Epidemias População

Altas < 5 anos 5-14anos 700-1000 5-10anos boa definição

taxas 30-40% geográfica
>15 anos ou étnica
70-100%

Taxas < 5 anos 5-29 anos 50-200 podem ser menor

moderadas 10-25% periódicas definição
>15 anos étnica
< 50%
Recomendações da ACIP -Vacina contra VHA

Controle de Epidemias em Grandes Grupos


Comunidades de AltoRisco
Vacinação rotineira de crianças pequenas
Identificar e acelerar a vacinação de
crianças maiores
 Recomendações da ACIP -Vacina contra VHA 

Controle de Epidemias em Grandes Grupos 

Comunidades com taxas médias de infecção
Vacinação deve ser considerada para os grupos ou
áreas com maiores taxas de doença

( determinadas faixas etáreas/ UDEV)
Fatores a serem considerados:
– facilidades para vacinar os grupos-alvo
– custo do programa
– capacidade de manter o esquema vacinal das crianças
pequenas
 Recomendações da ACIP -Vacina contra VHA
Testes pré-vacinação
Considerações:
– custo da vacina
– custo do teste sorológico (+ visita)
– prevalência da infecção
Deve apresentar custo-benefício para:
– adultos nascidos ou que residiram em área endêmicas
– adultos > 40 anos de idade
– adolescentes e adultos jovens em grupos nativos

(esquimós,índios e outros grupamentos)
Recomendações da ACIP -Vacina contra VHA 

Testes pós-vacinação

Não é recomendado devido às altas taxas de

respostas entre os vacinados
Não existe teste comercial disponível para
medir a resposta à vacina
 Doses e Esquemas Recomendados
para a Vacina contra o VHA

HAVRIX®
No. Doses Esquema
Grupo Idade Doses EL.U.* (ml) (meses)

Crianças e
adolescentes 2-18 anos 3 360 (0,5) 0, 1, 6-12

Adultos >18 anos 2 1440 (1,0) 0, 6-12

*ELISA unidades
 Prevenção da Hepatite A
Imunoglobulina

Pré-exposição
– viajantes para regiões de média ou alta
endemicidade do VHA
Pós-exposição (dentro de 14 dias)
Rotina
– contactos domiciliares ou outros contactos
íntimos
– Situações especiais
– Instituições (creches / escolas)
– fonte comum de exposição (comida preparada
por pessoa contaminada)
Hepatite por Vírus B

 Hepatite B - Aspectos Clínicos

• Período de Incubação: Médio: 60-90 dias

(45-180 dias)
• Doença clínica (icterícia): <5 anos: <10%

≥5 anos: 30-50%
• Mortalidade na fase aguda: 0.5 -1%
• Infecção crônica: <5 anos: 30-90%

≥5 anos: 2-10%
• Mortalidade Precoce pela
doença crônica: 15-25%
 Infecção Aguda pelo VHB
Padrão Sorológico Típico

Sintomas
HBeAg anti-HBe

anti-HBc total (IgM+IgG)

Título

HBsAg anti-HBc IgM

anti-HBs

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Semanas após
exposição
 Progressão para Infecção Crônica pelo VHB
Padrão Sorológico Típico
Aguda
6 meses Crônica
HBeAg anti-HBe
HBsAg

Título anti-HBc
total

anti-HBc
IgM

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Anos
Semanas após a exposição
 Casos de HVB notificados de
acordo com a idade-EUA ,1990

20

15
Taxa
( p/100.000 )
10

0
0-14 15-19 20-29 30-39 40+
Faixa etárea (anos)
Fonte: CDC Viral Hepatitis Surveillance Program
Idade de Aquisição das Infecções Agudas e Crônicas
pelo VHB nos EUA (1989)

Adultos
(83%)
(4%) Perinatal (24%)
(4%) Crianças (12%) Adultos
(1-10anos) (59%)
(8%) Adolescentes( 6%)

Infecções Agudas Infecções Crônicas

pelo VHB pelo VHB
Evolução da HVB de acordo com a idade de infecção

80 Infecção Sintomática (%) 80

60 60
Infecção crônica
Infecção
Crônica
40 40
(%)

20 20

Infecção Sintomática
0 0
Parto 1-6 meses 7-12 meses 1-4 anos Crianças >s
e Adultos
Idade de Infecção
Padrão Global de Infecção Crônica pelo VHB

Alta (≥8%): 45% da população global

– risco de infecção >60%
– infecções comuns em crianças pequenas
Intermediária (2-7%): 43% da população global
– risco de infecção de 20-60%
– infecções ocorrerm em todas as idades
Baixa (<2%): 12% da população global
– risco de infecção < 20%
– maioria das infecções ocorrem em G.R. adultos
Distribuição Geográfica da Infecção Crônica pelo VHB

Prevalências ≥ 8% - ALTA
do 2-7%- INTERMEDIÁRIA
HBsAg < 2% - BAIXA
Concentração do VHB em vários fluídos corpóreos

Baixa
Alta Moderada Indetectável

sangue sêmen urina

soro fluído vaginal fezes
exsudatos pele saliva suor
lágrimas
leite materno
 Hepatite por Vírus B
Modos de Transmissão

• Sexual
• Parenteral
• Perinatal
 Fatores de Risco para HVB Aguda
EUA(1992-1993)
Heterossexuais*
(41%)

Usuários
drogas
EV (15%)
Atividade
Homossexual (9%)
Contacto domiciliar(2%)
PAS(1%)

Desconhecido (31%)
Outros (1%)

* Inclui contacto sexual com casos agudos, portadores e múltiplos parceiros.

Fonte : CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis
Bloqueio da transmissão do VHB

Objetivos
• Prevenir infecção crônica pelo VHB
• Prevenir doença hepática crônica
• Prevenir carcinoma primário do fígado
• Prevenir infecção aguda sintomática
pelo VHB
 Bloqueio da transmissão do VHB
Estratégia
• Prevenir transmissão perinatal do VHB
• Vacinação rotineira de todas as crianças
• Vacinação de crianças de G.R.
• Vacinação de adolescentes
– todos não vacinados na faixa de 11-12 anos de
idade
– adolescentes de grupos de “alto-risco” em todas
as idades
• Vacinação de adultos em grupos de risco
 Incidência Estimada de HVB Aguda
EUA(1978-1995)
80 Triagem das
Vacina grávidas com
HBsAg Imunização
liberada
70 de crianças

60
regras da
Casos por 100.000

50 OSHA
Imunização do
40 Adolescente
habitantes

30
Declínio em
20 homossexua
is e PAS
10
Declínio em
UDEV
0
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
ANO
 Vírus da Hepatitis C

protease RNA RNA polimerase

capside helicase dependente
proteína
c22 do 33c c-100
envelope
5’ 3’

core E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5

região
hipervariável
 Aspectos Clínicos da HVC

Período de Incubação: Média: 6-7 semanas

(2-26 semanas)
Doença Clinica (icterícia): 30-40% (20-30%)
Hepatite Crônica: 70%
Infecção Persistente: 85-100%
Imunidade: Anticorpos não-protetores
Etiologia das Doenças Crônicas do Fígado

Álcool 24%
Hepatite C
+
Álcool 14%

Criptogênica
17%

Outros 5%
Hepatite C
26%
Hepatite B (11%)
+
Álcool (3%)
Fonte: CDC
14 %
 Infecção pelo VHC
Padrão Sorológico Típico
anti-
Sintomas HCV
Título

ALT

Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Meses Anos
Tempo após
Exposição
 Fatores de Risco Associados com a
Transmissão do VHC

• Transfusão ou transplante de doadores infectados

• Uso de drogas injetáveis
• Hemodiálise (anos em tratamento)
• Acidentes com seringas e agulhas
• Exposição sexual / domiciliar à pessoas anti-HCV
positivas
• Múltiplos parceiros sexuais
• Parto de mãe infectada pelo VHC
 Incidência Estimada de HVC Aguda
EUA(1982-1993)
ALT e anti- Anti-HCV
20 HCV em EIA-1
doadores de
sangue
15

Anti-HCV
Casos por

10 EIA-2
100.000

Declínio entre Declínio entre

receptores UDEV
0
1983 1985 1987 1989 1991 1993

Ano
Fonte : CDC Sentinel Counties Study of Acute Viral Hepatitis
 Fatores de Risco para HVC Aguda
EUA(1990-1993)

UDEV (38%)

Transfusão(14%)
Nenhum (1%)
Hemodiálise(1%)
PAS(2%)

Sexual/ Domiciliar
(10%)

Outros Alto Risco/

Baixo
Nível
Sócioeconômico
(44%)

Fonte : CDC Sentinel Counties Study of Acute Viral Hepatitis

 Prevalência de Infecção pelo VHC entre
Doadores de Sangue*

Prevalência
do anti-HCV
>5% Alta
1- 5 %: Intermediária
0.2-1% Baixa
≤ 0.1% Muito baixa
Desconhecida

* Prevalência do anti-HCV por EIA-1 or EIA-2 com teste suplementar;

baseado em dados disponíveis até Janeiro de 1995
 Prevenção da Hepatite C


• “Screening” de doadores de sangue, órgãos e

tecidos
• Modificações em comportamentos de alto-
risco
• Precauções com sangue e fluídos corpóreos
 Profilaxia pós-exposição ao VHC

Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP)

“Estudos recentes indicam que as IG não

protegem contra a infecção pelo VHC e
porisso não estão indicadas na profilaxia
pós-exposição à este agente.Não
existem dados sobre sua utilidade na
profilaxia pós-exposição das HNANBNC
transmitidas parenteralmente.”
 Profilaxia pós-exposição ao VHC
Considerações

• Não se identificou resposta protetora dos

anticorpos anti-HCV
• Estudos prévios com o uso de IG para a
prevenção das HPT não se mostraram
relevantes
• IG preparadas do plasma ,com altos
títulos de anticorpos anti-HCV,não foram
capazes de prevenir a infecção pelo
VHC em chimpanzés
Aconselhamento de pessoas anti-HCV reagentes

Indivíduo anti-HCV positivo deve:

• Ser considerado potencialmente infectante
• Manter cortes e lesões da pele protegidas
• Ser informado sobre o risco potencial da
transmissão sexual do VHC
• Ser informado sobre o risco potencial da
transmissão perinatal
• ser informado sobre a inexistência de contra-
indicação para gravidez ou ammentação
Indivíduo anti-HCV positivo não deve:
• Doar sangue, órgãos, tecidos ou sêmen
• Dividir objetos (escova de dentes e lâminas)
 Hepatite por Vírus D (Delta)

HBsAg

RNA
antígeno δ
 Aspectos Clínicos da Hepatite D

• Co-infecção
–doença aguda severa
–baixo risco de infecção crônica
• Super-infecção
–usualmente evolui para infecção
crônica pelo VHD
–alto risco de apresentar doença
hepática crônica grave
Modos de Transmissão do Virus da Hepatite D

• Exposição Percutânea
–usuários de drogas
• Exposição Permucosa
–contacto sexual
 Co-infecção VHB - VHD 

Evolução Sorológica

Sintomas
ALT Elevada

anti-HBs
Título
IgM anti-VHD

RNA- VHD

HBsAg
anti-VHD total

Tempo após
exposição
 Super-infecção VHB-VHD
Evolução sorológica
Icterícia

Sintomas

anti-VHD total
ALT

Título

VHD- RNA
HBsAg

IgM anti-VHD

Tempo após
exposição
 Distribuição Geográfica da Infecção pelo VHD

Taiwan
Ilhas do Pacífico
Prevalência
do VHD
Alta
Intermediária
Baixa
Muito baixa
não dados
 Prevenção da Hepatite D

• Co-infecção VHB-VHD
Profilaxia pré ou pós-exposição para
prevenir infecção pelo VHB
• Superinfecção VHB-VHD
Educação para reduzir comportamentos
de risco entre pessoas com infecção
crônica pelo VHB
Vírus da Hepatite E
 Aspectos Clínicos da Hepatite E

• Período de Incubação: Médio: 40 dias

(15-60dias)
• Gravidade da doença: Aumenta com a idade
• Mortalidade: Total :1-3%

Grávidas:15-25%
• Sequelas Crônicas: Não identificadas
 Infecção pelo Vírus da Hepatite E
Evolução sorológica
Sintomas

ALT IgG anti-HEV

IgM anti-HEV
Título

Virus nas fezes

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Semanas após
exposição
 Aspectos Epidemiológicos da Hepatite E

• Maioria das epidemias associadas


com contaminação fecal da água
• A transmissão pessoa-pessoa é
mínima
• História de viagem para áreas
endêmicas é importante
Distribuição Geográfica da Hepatite por Vírus E

Causa de Epidemias ou de Hepatites esporádicas

pelo VNANB em >25%dos casos
 Prevenção dos Viajantes para Regiões
Endêmicas da HVE

• Evitar beber águas (ou “drinks” com gelo) de

pureza desconhecida ou comer frutos do mar,
frutas ou vegetais com casca
• IG preparada a partir de doadores do Ocidente
não previne a infecção pelo VHE
• É desconhecida a eficácia da IG preparada a
partir dos doadores das áreas endêmicas
• Vacina ?