BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama Ny.N dengan Usia 48 th dengan profesi sebagai ibu rumah tangga yang

setiaphari nya mengurus suami dan yang bberalamatkan di Desa Cilebar,

Kecamatan Pedes Kabupaten Karawang. Ny N tinggal bersama anak nya yang

sudah berkelurga, beserta suami nya yang masih aktif brkerja sebagai

kariawan suasta, dan masuk RS pada tanggal 1 Agustus 2016, terdiagnosis

CHF dan DM type 2 dengan No Rm 00320087

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama :

Klien mengeluh sesak, perut Nampak membuncit dan terdapat udem pada

ekstremitas bawah dan atas, klien sudah tidak mampu lagi bhermobilisasi

karna setruk sejak 2 tahun yang lalu.

b. Riwayat kesehatan sekarang :

Tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit Klien mengeluh Sesak dan mual

serta bagian tangan dan kaki Nampak membengkak, dan terdapat luka

pda kaki. Sejak 2 tahun lalu klien mengalami kelemahan pada tubuh

bagian kanan sehingga mengakibatkan klien mengalami tirah baring total.

 Sebelum masauk Rs klien tidak bisa mengontrol nafsu makan nya

sehingga makanan apa pun klien konsumsi, selama klien tidak dalam

pengawasan suami. Menurut pemaparan dari suami klien seberlum masuk

rs Klien mengonsumsi banyak makanan sampai ke jenis Mie ayam pun

klien konsumsi, setelah itu klien merasakan sesak hebat dan sampai

mengalami penurunan kesadaran, dan keluarg memutuskan untuk

membawa klien ke RSUD Kab. Karawang. Pada tanggal 1 Agustus 2016

dan klien di terima dni IGD dengan keluhan sesak nfas bert dan terdapat

luka pada kaki kanan dan kiri sebesar panjang 3cm dan lebar 2cm luka

akibat di garuk oleh klien karna merasa gatal. dengan kesadaran

Composmentris dengan Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 130/80

mmhg, Nadi : 76x/menit, Suhu : 36,60C, Respirasi : 27x/menit,Klien

dirawat di ruang Rengasdengklok 149 dengan diagnosa Medis : Diabetes

Melitus Tipe 2 dan CHF

3. Riwayat Kesehatan dahulu

Klien memiliki riwayat diabetes mellitus dan hipertensi sejak 5 tahun lalu dan

mengalami setruk nsejak 2 tahun lalu dank lien sampai saat ini hanya

terbaring di tempat tidur.

 4. Riwayat Keluarga

Skema Genogram 3.1

Keterangan :

= Perempuan

= Lelaki

= Klien

........ = Tinggal satu rumah

Klien tinggal satu rumah dengan suami dan satu orang anak nya yang sudah

berkeluarga, di dalam kluarga klien juga tidak memiliki riwayat penyakit

menular dan infeksius.

5. Pola Kebiasaan Dan Aktifitas

a. Nutrisi

- Sebelum sakit :

Pasien makan 3 kali sehari dengan 1 porsi habis setiap hari nya, jenis

makanan nya adalah nasi, ikan, sayur dan air putih, serta tidak ada

keluhan saat nmengkonsumsi makanan

 - Setelah sakit :

Klien makan 3 kali sehari dan hanya habis ¼ porsi setiap kali makan,

jenis makanan saat sakit berupa bubur, sayur, ikan, buah, dan air putih

b. Eliminasi : Eliminasi Urin

- Sebelum sakit

Klien BAK 5-7 kali dalam sehari dengan pancaran yang kuat , dalam

sekali BAK berjumlah ± 250cc dengan bau urin amoniak, dan warna

urin kuning pucat, tidak ada nyeri saat BAK

- Setelah sakit

Klien BAK 10- 12 kali dalam sehari, dengan jumlah urin setiap BAK

± 100 CC, warna urin kuning pucat dengan bau amoniak, klien tidak

terpasang dc kateter

c. Eliminasi : Eliminasi Fekal

- Sebelum sakit

Klien BAB 1 Kali dalam sehari dengan konsistensi fekal padat dan

berwarna kuning, tidak ada nyeri saat BAB

- Setelah sakit

Klien BAB 1 kali dalam 2 hari dengan konsistensi fekal padat dan

berwarna kuning, tidak ada nyeri saat BAB

 Istirahat tidur :

- Sebelum sakit

Klien tidur ± 5-6 jam saat tidur malam dan ± 1-2 jam saat tidur siang,

klien tidak ada masalah saat tidur, dan mempunyaimkebiasaan

mematikan lampu saat tidur malam.

- Setelah sakit

Klien sering terbangun saat tidur malam untuk buang air kecil, tapi

setelah terpasang pispot klien BAK di atas tempat tidur.

6. Aspek Psikososial

a. Gambaran diri

Klien menyatakan tidak malu dengan kondisi sakitnya sekarang.

b. Ideal diri

Klien berharap setelah sembuh, ingin menjadi ibu yang baik dari anak-

anaknya yang masih keci dan kembali bekerja.

c. Harga diri

Klien mengatakan sudah melakukan yang terbaik untuk keluarga.

d. Peran diri

Klien mengatakan tidak bisa mengurus suami dengan baik karena sakit

dan hanya bisa berbaring diatas tempat tidur

e. Identitas diri
 Klien menyadari apa yang menjadi rencana manusia tidak selalu sama

dengan rencana tuhan, mungkin klien bukan istri yang baik ,tetapi klien

menyadari apa pun yang yang telah terjadi , ingin menjadi ibu yang baik

bagi anak-anaknya.

f. Hubungan dengan keluarga

Hubungan klien dan kluarga harmonis dan baik dengan masyarakat

sekitar.

g. Mekanisme Koping : Diam, menenangkan diri dan bermusyawarah

dengan keluarga untuk mencari selusi pemecahan masalahnya.

h. Aspek Spiritual :

- Sebelum sakit

Klien selalu berdoa dan melaksanakan shalat 5 waktu tanpa ada

halangan, klien juga aktif dalam kegiatan-kegiatan keagamaan

- Setelah sakit

Klien tidak bisa shalat dan tidak melakukan shalat dan hanya bisa

berdoa untuk kesembuhan nya nanti.

7. Pengkajian Fisik

Kesadaran (kualitatif): Compos mentis GCS: 15 (E: 4 M: 6 V: 5 )

Tanda-tanda vital:

TD : 130/80mmHg

Suhu : 36,6 ͦ C

Nadi : 76 x/mnt Kekuatan : teratur Irama : regular

 RR : 28 x/mnt Irama : reguler Suara nafas : crekles

TB : 153 cm

BB : 46 Kg

a. Rambut

Warna hitam merata, kulit kepala utuh bersih tanpa ketombe maupun kutu.

b. Mata

konjungtiva anemis pada mata kanan dan kiri, Pupil bulat isokor, sklera putih,

lapang pandang klien tidak menyempit, bola mata dapat di gerakan kesegala

arah

c. Muka

Bentuk simetris, terlihat pucat setelah aktivitas eliminasi ke kamar

mandi,tidak terdapat kelemahan otot wajah.

d. Telinga, hidung, tenggorokan :

1) Telinga

Bentuk simetris, tidak ada keluaran cerumen pada kedua lubang telinga,

test bisik / weber masih dalam keadaan normal.

2) Hidung

Bentuk simetris, tidak ada keluaran sekret pada kedua lubang hidung, tes

penciuman baik terbukti bisa membedakan minyak kayu putih dan minyak

wangi.

3) Tenggorokan
 Simetris, tidak ada pembesaran JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

tes penelanan baik,Terbukti dapat menelan makanan yang di kunyahnya

dalam.

4) Gigi dan mulut

Gigi masih lengkap tidak ada karies, mulut simetris tidak ada mencong,

gigi dan mulut tampak kotor dan tercium bau.

8. System kardiovakuler

a. Inspeksi

warna kulit dada merata, Memperlihatkan pulsasi apikal, pulsasi tidak

bergeser secara lateral ke garis midklavikula.

b. Palpasi

Denyut nadi apical teraba denyutan ringan, getaran thril tidak teraba

c. Perkusi

Bunyi perkusi sonor tak ada redup atau pekak.

d. Auskultasi

Suara BJ 1 dan BJ 2 dan terdengar BJ3 dengan galop dengan irama

jantung takikardi

9. Sistem Pernapasan

a. Inspeksi : Bentuk dada elips,gerakan dada simetris, respirasi 20x/menit,

tidak ada otot bantu pernafasan, tidak ada gerakan cuping hidung.
 b. Palpasi :Pergerakan dada simetris, taktil fremitus teraba sama.

c. Perkusi : Suara ketok sonor, tak ada suara redup atau suara tambahan

lainnya.peekak di afeks.

d. Auskultasi: Suara napas krekles.

10. Sistem Endokrin

a. Mamae

1) Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan ginekosmastia.

2) Palpasi : Tak ada bejolan masa, bentuk simetris, tidak ada lesi

maupun tanda-tanda peradangan.

11. Sisitem Pencernaan

a. Abdomen

1) Inspeksi : Bentuk soepel, simetris, udem tidak ada hernia.

2) Palpasi : Tidak ada jejas maupun masa, turgor baik, terdapat

nyeri tekan.

3) Perkusi : Suara timpani, ada pantulan gelombang cairan.

4) Auskiltasi : Bising usus 12 x/menit.

12. Sistem Perkemihan dan Reproduksi

a. Genitalia

1) Inspeksi : Kebersihan cukup, rambut testis merata

2) Palpasi : Tak ada benjolan masa maupun hernia.

13. Sistem Muskuloskeletal

a. Ekstremitas

1) Inspeksi

ada edema di ekstermitas atas dan bawah, pergerakan sendi bebas,tidak

ada parese, tidak ada kelainan tulang dan otot, postur tubuh tegap, ada

ulkus di ekstremitas bawah dekstra sinistra.

2) Palpasi

akral hangaat, tak ada masa, dan terdapat lesimaupun lesi. Tidak

terdapat pitting edema,kekuatan otot

4444 0000

44444 0000

3) Perkusi: Reflek patela (+) kiri (-) kanan, diaphoresis (+)

pada bagian kanan

Data Laboratorium

Tanggal / Jenis Pemeriksaan Hasil (Satuan) Nilai Normal

Jam

19/ 06 /2016 Hematologi

14.00 Wib Hemaglobin 14,6 g/dl 3,0 – 18,0

Leukosit 23,680x 10x3/ul 3800 – 10.600

Trombosit 516 x10x3/ul 150-440 mm/jam

Hematokrit 39,4 % 40,0– 52,0

Kimia

Gula darah sewatu 103 mg/dl < 140

Ureum 48,8 mg/dl 15,0 – 50,0

Creatinin 0,49 mg/dl 0,60 – 1,10

Natrium 127 mmol/L 135- 145 mmol/L

Kalium 4,7 mmol/L 3,6- 5,5 mmol/L

Klorida 105mmol/L 98-108 mmol/L

Fungsi hati 26 u/l 5-40 u/l

 SGOT 49 u/l 5-41 u/l

SGPT Non reaktif Non reaktif

HabsAg

20/06/2016 Kimia

10.00 Wib Gula darah sewatu 306 mg/dl < 140

20/06/2016 Kimia

10.00 Wib Gula darah sewatu 266mg/dl 103

IUVD : RL 8 tetes Permenit

No Nama Obat Dosis Cara Farmakodinamika dan Fungsi

Pemberian
 Oral

1 Captopril 3 x 25 mg Oral Untuk pengobatan hipertensi sedang dan

2. CPG 1x1 Oral berat yang Mengurangi trombus pada

Infark Miokard awal, stroke, penyakit

arteri perifer, gejala koroner akut tidak

3. Albumin 3x1 sacet Oral dapat diatasi dengan pengobatan

kombinasi lain.

Di indikasikan untuk menurunkan edema

dan mempercepat proses pengeringan
luka

B. Analisa Data

Hari/Tgl/Jam Pengelompokan Data Masalah Penyebab

Selasa, DS: Gangguan Penurunan

02/08/2016 - Suami klien mengatakan Pertukaran gas Volume Paru

15.00 Wib kalo klien tidur Nampak

terlihat sesak, klien

tidak bisa tidur sambil

berbaring

Do :

- Keadaan umum lemah

TTV

TD : 130/80 mmHg,
RR : 28 kali/menit

N : 76 kali/menit, S : 36,6’

I :ada retraksi dinding dada

P:simetris, ada otot bantu

pernafasan

P:sonor

A:terdengar ronchi

basah/crales

- Terdapat cupping

hidung

- Mukosa bibir pucat

- Pasien tampak gelisah

DS: Infeksi kronis kehilangan

DO: integritas kulit

- luka ulkus Nampak yang disebabkan

sebesar 2x3cm pada uklus diabetikum

ekstremitas bawah

dextra dan sinistra Intoleransi aktifitas

- kliennampak mringis

kerusakan
Ds :
neuromuskuler,
Do :
 - Klien nampak kerusakan persepsi

duduk saja di atas sensori, penurunan

kekuatan otot
kursi dan di atas

tempat tidur

- Klien nampak

kelelahan

- Mobilisasi klien di

bantu oleh kluarga

- Kekuatan Otot

4444 0000 Gangguan

4444 0000 Keseimbangan

Ds : cairan

Do :

- Terdapat udem

ektremitas

- Perut asites

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Pertukaran gas b.d Penurunan volume paru

2. Infeksi kronis b.d kehilangan integritas kulit yang disebabkan uklus diabetikum
 3. Intoleransi Aktifitas : Kelemahan

4. Gangguan keseimbangan cairan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tabel 3.5

Nama pasien : NY.N

Ruangan : R.Rengas Dengklok

No Diagnose Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

keperawatan hasil
1. Gangguan Setelah dilakukan Intervensi NIC 1.1 Mengetahui
pertukaran tindakan tindakan yang akan
gas keperawatan selama 3 x 1.1 Kaji pola pernapasan dilakukan selanjutnya
berhubungan 24 jam pasien Monitor TTV. 1.2 Memaksimalkan
dengan Gangguan pertukaran 1.2 Posisikan pasien untuk ventilasi
penumpukaran pasien teratasi dengan memaksimalkan Ventilasi 1.3 Mengoptimalkan
cairan pada paru kriteria hasi: 1.3 Keluarkan sekret dengan pernapasan
ditandai batuk atau Suction 1.4 Melakukan
dengan - Mendemonstrasikanpeni 1.4 Auskultasi suara nafas, tindakan selanjutnya
peningkatan ngkatan ventilasi dan catat adanya suara 1.5 Mengoptimalkan
Respirasi Rate oksigenasi yang adekuat tambahan jalan napas
- Memelihara kebersihan 1.5 Monitor respirasi dan 1.6 Mengetahui adanya
 paru paru dan bebas dari status O2 keabnormalan pada
tanda tanda distress 1.6 Catat pergerakan pernapasan untuk
pernafasan dada,amati mengoptimalkan
- Mendemonstrasikan tindakan
batuk efektif dan suara

2. Infeksi kronis Setelah dilakukan tindakan 1.1 Kaji adanya tanda-tanda 1.1 Pengkajian yang tepat
b.d kehilangan keperawatan 3x24 jam penyebaran infeksi pada tentang tanda-tanda
integritas kulit infeksi tidak terjadi. luka. penyebaran infeksi dapat
1.2 Anjurkan kepada pasien membantu menentukan
yang disebabkan Dengan kriteria hasil:
dan keluarga untuk tindakan selanjutnya.
uklus diabetikum - Tidak terdapat tanda- selalu menjaga 1.2 Kebersihan diri yang baik
tanda infeksi kebersihan diri selama merupakan salahsatu cara
(rubor,kolor,dolor,tum perawatan. untuk mencegah infeksi
or,fungsio laesia) 1.3 Lakukan perawatan luk a kuman.
- TTV dalam batas secara aseptik. 1.3 untuk mencegah
normal 1.4 Anjurkan pada pasien kontaminasi luka dan
- Kulit yang rusak agar menaati diet, latihan penyebaran infeksi.
sudah mulai fisik, pengobatan yang 1.4 Diet yang tepat, latihan
kemerahan ditetapkan. fisik yang cukup dapat
1.5 Kolaborasi dengan meningkatkan daya tahan
dokter untuk pemberian tubuh, pengobatan yang
antibiotika dan insulin. tepat, mempercepat
penyembuhan sehingga
memperkecil
kemungkinan terjadi
penyebaran infeksi
1.5 Antibiotika dapat
menbunuh kuman,
pemberian insulin akan
menurunkan kadar gula
dalam darah sehingga
proses penyembuhan.

3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 3.1 Ajarkan dan pantau 3.1 Menilai batasan
mobilisasi fisik keperawatan 3x24 jam, pasien dalam hal kemampuan aktivitas
berhubungan klien akan menunjukkan penggunaan alat bantu. optimal.
3.2 Ajarkan dan dukung 3.2 empertahankan
dengan tingkat mobilitas optimal,
pasien dalam latihan /meningkatkan kekuatan
kelemahan otot dengan kriteria hasil : ROM aktif dan pasif. dan ketahanan otot.
- penampilan yang
seimbang.
- Melakukan
pergerakkan dan
perpindahan.
E. IMPLEMENTASI

Tabel 3.5 Implementasi Keperawatan

Hari/ tgl No. Dx Implementasi Respon Paraf

Rabu Klien Nampak rileks dan
- Mengkaji fungsi nyaman
03/08/16 1.1
pernafasan (Frekuensi,
keddalaman dan
15.00
produksi sputum)

1.2
- memantau hasil gas
darah

1.4
- memantau hasil
elektrolit
 - mengidentifikasi
1.5 kebutuhan pasien
terhadap
pemasangan jalan
napas aktual atau
potensial

1.6 - auskultasi suara

napas, tandai area
penurunan atau
hilangnya ventilasi
dan adanya bunyi

1.6
tambahan

- memantau status
pernapasan dan
oksigenasi sesuai
2.3 kebutuhan

- menentukan posisi

3.1
yang nyaman bagi
klien

- Mengenalkan pasien
tentang ROM pasif

Rabu 2.2 - Membantu perawat Pasien mengataka skala nyeri

Ruangan untuk pada luka berkurang
03/08/16 mengganti balutan
luka pasien Luka kemerahan dan masih ada
18.30 - Mengajarkan yang berwarna kuning
kepada keluarga
tentang cara Keluarga dan pasien
2.3 merawat mendemonstrasikan ulang
lingkungan yang senam diabetes
bersih sekitar
pasien
 - Memberikan
kembali ROM pasif
3.2 dan meminta Selang infus paten
keluarga
mendemonstrasikan
ulang
- Mengkaji tanda-
tanda kelemahan
otot pada pasien

- cairan infus pada

pasien th/RL 8 tpm
Kamis - mengajarkan Klien dan keluarga mampu
kepada pasien dan untuk membantu perpindahan
04/08/16 3.2 keluarga untuk posisi klien
merubah posisi
16.00 setiap 30 menit
sekali
- melakukan kembali
ROM pasif pada
klien
3.2
- meminta keluarga
untuk belajar
ambulasi pada klien
3.2 dengan tirah baring
total
Jum’at 3.2 - mengkaji kekuatan Paseien dan keluarga mempu
otot klien terutama melakukan senam kaki diabetes
05/08/16 otot dengan kaki secara mandiri
diabetes
17.20 - meminta keluarga
melakukan
demonstrasi ROM
3.2 pasif pada klien
F. Tabel 3.6 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama: NY.N Ruang: Rengasdengklok

Hari/tanggal No Dx Implementasi Paraf

Rabu 1 S:
R
03/08/16 - Suami klien mengatakan bahwa istri nya I
nampak sesak D
W
O:
A
- Klien nampak menggunakan cuping hidung N
- Klien bernafas menggunakan otot bantu nafas
- Klien nampak tidak nyaman saat tidur dengan
kondisi berbaring

A:

- Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Kaji tanda tanda vital

- Atur posisi klien
- Kaji kedalaman pernafasan
- Kaji fungsi pernafasan
- Ciptakan lingkungan yang nyaman

2 S:
R
- Suami klien mengatakan istri nya mempunyai
I
 lika pada kedua kaki nya akibat di garuk oleh D
klien W
O: A
N
- Luka nampak kemerahandan terdapat bulae
- Tercium bau Leukosit 23,680/ul

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Bersihkan luka dengan NaCl 0,9%

- Kaji luka pasien
- TTV setiap hari

3 S:
R
- Suami klien mengatakan klien mngalami I
stroke sejak 2 th lalu D
- Klien tidak bisa menggerakan anggota tubuh W
nya yg sebelah kanan A
N
O:

- Klien hanya mampu menggerakan anggota

tubuh nya yng kiri saja
- Kekuatan oto
4444 0000
4444 0000

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- Ajarkan cara rom pasif

- Ampaikan tentang manfaat dai Rom Pasif
- Kaji kerusakan fungsi serebral
- Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan
serebral: tingkat kesadaran
- Bantu pemenuhan kebutuhan klien

Kamis 1 S: R
04/08 2016 I
- suami klien mngatakan, klien sudah mulay D
bsa beristirahat walau haya dengan posisi W
duduk A
N
O:

- klien nampak mulai tnang

 - klien nampak menggunakan otot bantu nafas
- bunyi nafas crekls
- RR 28x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Atur posisi
- Ciptakan posisi yang nyaman

S: R
I
O:
D
- Luka masih berair W
A
A : Masalah belum teratasi N

P : Lanjutkan intervensi

- Bersihkan luka dengan NaCl 0,9%

- Kaji luka pasien
- TTV setiap hari

S: R
I
3 - Suami klien mengatakan klien masih blm D
bisa menggerakan anggota tubuh nya bagian W
kanan A
N
O:

- Klien masih nampak di atas tmpat tidur

- Klien nampak lemah dan tidak mampu
menggeerakan bagian tubuh sebelah kanan

A : Masalah Teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Bantu klien dan kluarga untuk melakukan

ROM
- Anjurkan kepada kleluarga untuk melatih
ROM pasif
- Motifasi klien untuk melakukan ROM
-
Jum’at 1 S: R
05/08 /2016 I
- Suami klien mengatakan klien nampak lebih D
tenang W
- Suami klien mengatakan klien bisa tidur A
dengan posisi setengah duduk N

O:

- Klien nampak lebih tenang

- penggunaan otot bantu nafas Mulai berkurang

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- atur posisi Nafas dalam

- kaji kedalaman nafas klien
- TTV setiap hari

R
S:
2 I
O: D
W
- Lukamklien masih nampak kemerahan A
N
A:Masalah teratasi sebagian

P: Pertahankan intervensi

S: R
3 I
- Suami klien mengatakan bahwa klien bsa D
menggerakan jari tangan nya W
A
O:
N
- Kesadaran composmentis, TD 130/80mmhh,
Nadi 76x/menit RR 24x/menit
- Tiudak terdapat kekakuan otot pada bagian
tbh yang melemah
- Tidak
- Klien dapat menggerakan jati tangan nya
dengan kekuatan oto
4444 0001
 4444 0001

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan Intervensi

- Kaji kerusakan fungsi serebral

- Anjurkan kepada keluarga untuk
mempertahankan latihan RMO 1 hari 2x1

Sabtu 1 S: R
06/08 2016 I
- Suami klien mengatakan istrinya sudah bias D
beristirahat dengan nyaman W
A
O:
N
- Kesadaran compormentis
- RR24x /menit
- Bunyi nafas regular

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Kaji fungsi pernapasan

- Kaji penyebab
- Ciptakan lingkungan yang nyaman

R
S: I
2 D
O : W
A
- Terdapat pertumbuhan jaringan baru N
- Leukosit 14.652

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

R
3 S: I
- Pasien mengatakan setelah diberikan penkes, D
pasien tahu dan mengerti tentang DM. W
O:
A
- Pasien terlihat memperhatikan saat dijelaskan N
 - Pasien dapat menjelaskan kembali tentang cara
merawat DM
A: Masalah teratasi, pasien mengerti tentang DM

P: Intervensi berhenti

1. Pembahasan

Berikut ini pembasan terhadap asuhan keperawatan pada Klien Ny.N (31 th)

dengan diagnosa medis : Diabetes Melitus Tipe II dan intervensi pada diagnosa

gangguan petukaran gas dan gangguan mobilisasi fisik berdasarkan efidentbest

practice yang dilaksanakan empat hari dari tanggal 03-06 agustus 2016

diruangan Rengasdengklok Rumah sakit umum daerah karawang.

1. Pembahasan kasus

Dalam hal ini penulis membahas sesuai urutan proses keperawatan yang

terdiri dari Pengkajian, Diagnosa, Perencanaan, Implementasi dan

Evaluasi.

a. Pengkajian

Pada tahap pengkajian lingkup yang dikaji adalah identitas klien,

riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan data

focus. Dari hasil pengkajian penulis mendapatkan data-data adanya

gangguan pertukaran gas, yang ditandai dengan peningkatan Respirasi

Rate serta gangguan gangguan mobilisasi klien, serta kurang nya intake

makanan yang adekuat yang dialami oleh Ny.N, pada saat pengkajian

didapatkan bahwa Ny.N dengan ulkus diabetikum memiliki kelemahan

pada daerah eksteremitas bawah dan atas, khusunya pada kaki dengan
 ulkus dan mengalami atropi pada otot-oto kaki hingga menimbulkan

gangguan dalam mobilisasi fisik. Karena ulkus diabetikum juga maka

terjadi peningkatan kadar leukosit hingga 23.680x 10x3/uldan ini

menjadi indikasi bahwa Ny.N mengalami resiko penyebaran infeksi

karena luka yang di alami.

Pada saat pengkajia keluarga Ny.N mengatakan bahwa telah terjadi

tanda-tanda penyakit diabetes cukup lama, dimulai dengan kelelahan

yang sering dialami oleh Ny.N hingga frekuensi BAK yang sangat

sering. Dan ptuhan Ny N terhadap diit diabetes. Ny.N juga mengalami

kecemasan tentang peyakit nya karena selalu bertanya tentang penyakit

nya dan kemungkinan untuk sembuh hingga dapat menjalani perannya

sebagai ibu dan istri.

b. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang dimunculkan pada tinjauan teoritis ada tiga buah, satu

diagnosa diagnosa sama dengan diangnosa pada landasan teoritis.

Berikut diagnosa yang di munculkan pada kasus :

1) Gangguan petukaran gas berhubungan dengan volumr paru,

diagnose ini di tandai dengan penurunan fungsi pernafasan pada

Ny.N dan dapat mengancam keselamatan Ny.N

 2) Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka yang sukar

untuk sembuh hingga menyebabkan penyebaran infeksi dari luka,

ditandai dengan hasil pemeriksaan sel darah putih yang tinggi

(Leukosit) sebanyak 23.680x 10x3/ul yang menjadi indicator resiko

infeksi dan peningkatan suhu tubuh 37 ̊ C.

3) Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan luka diabetes pada

ekstremitas bawah, diagnosa pada kasus ini karena di dukung oleh

data klien dalam memenuhi ADLnya dibantu oleh keluarga baik

dari eliminasi, defekasi, personal hygiene dan makan minum ,

keadaan klien yang lemah karena calsium dalam tulang menurun

4) Gangguan keseimbangan cairan : Kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan Peningkatan tekanan osmotic diagnose ini di

dukung oleh data bahwa Klienmengatakan sering buang air kecil

dimalam hari (Poliuria)Klien mengatakan sering merasakan

hausPenurunan BB sebelum dan sesudah sakit 67 Kg, dan setelah

sakit 45 Kg.Klien terlihat lemahMukosa mulut terlihat kering

c. Perencanaan

Pada tahap perencanaan penulis mengacu pada perencanaan yang

terdapat pada landasan teoritis yang di sesuaikan dengan kondisi dan

kebutuhan klien. Untuk diagnosa pernfasan dari kebutuhan tubuh

penulis merencanakan tindakan sesuai dengan teori yaitu dengan

arway management : Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi,

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan,

Lakukan fisioterapi dada jika perlu, Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan, Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan dan Monitor respirasi dan status O2. Dengan demikian

maka penulis dapat melakukan beberapa tindakan yang dapat

mempertahankan kebutuhan oksigen tubuh klien.

Pada diagnose kedua penulis mengangkat diagnose infeksi kronis

berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, dalam diagnose ini

penulis mengkaji tanda tanda peradangan meliputi rubor, color, dolor

dan fungsiolesa. Dalam pengkajian inipenulis menentukan sejauhmana

kejadian infeksi pana NY.N

Selanjutnya pada diagnose yang ke 3 penulis merumuskan gangguan

mobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan ototkarn Ny.N

mengalami stroke sejak 2 tahun yang lalu dan kluarga mengatakan

tidak pernah di lakukan ROM, maka dari itu penulis merumuskan

Interfensi ROM Pasif pasda Ny.N dan mengangkat Intervensi tersrbut

sebagai Evidence basd Practic.

d. Implementasi

Pada tahap implementasi penulis tidak dapat melakukan semua rencana

keperawatan yaitu pada diagnosa ke satu untuk melakukan kolaborasi

pemeriksaan tidak bisa dilakukan setiap hari karena keterbatasan alat,

waktu yang mendukung dan biaya yang sangat mahal, pada diagnosa

pertama, kedua, dan ketiga. penulis dapat melakukan tindakan sesuai

dengan rencana tindakan

e. Evaluasi

Penulis setelah melakukan asuhan keperawatan dapat mengevaluasi

setiap diagnosa yang di munculkan pada diagnosa pertama : klien sudah

menyatakan masih merasakan mual, tetapi sudah mulai Nampak rilek

dan tidak menggunnakan otot bantu nafas. Sedangkan untuk diagnose

Resiko penyebara infeksi klien mengatakan skala nyeri untuk luka nya

berkurang, dari skala 8 ke skala nyeri 4, begitu juga dengan intensitas

sakit nya, ulkus membaik dengan warna kemerahan setiap kali diganti

balutan luka, untuk diagnose intoleransi aktifitas klien sudah mulai bisa

menggerakan jari jari tangan yang terjadi kelemahan akibat stroke, yang

sudah di therapy sebelum nya oleh penulis yaitu dengan therapy ROM

yang telah di teliti sebelum nya, dan kini penulis menerapkan pada

kasus Ny.N
 G. Rencana Perawatan
NO Diagnosa Keperawatan
1 Dx, Gangguan Pertukaran Gas
Factor yang berubungan
 Perubahan membrane
kapiler-alveolar
 Ketidakseimbangan
perfusi-ventilasi
Batasan karakteristik
Subjektif
 Dispnea
 Sakit kepala pada saat
bangun tidur
 Gangguan penglihatan
NOC NIC
 respon alergi: sistemik; keparahan Pengkajian
respon hipersensitifitas imun - kaji suara napas, frekuensi kedalaman
sistemik terhadap antigen dan usaha napas, dan produksi sputum
lingkungan tertentu sebagai indicator keefektifan penggunaan
alat penunjang
 Keseimbangan elektrolit dan
asam basa; keseimbangan - pantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi
elektrolit dan non elektrolit dalam - pantau hasil gas darah
kompartemen intrasel dan ekstrasel
- pantau hasil elektrolit
tubuh
- pantau status mental
 Respon ventilasi mekanis: orang
dewasa; pertukaran alveolar dan - peningkatan frekuensi pemantauan saat
pasien tampak somnolen
perfusi jaringan yang disokong
oleh ventilasi mekanis - manajemen jalan napas (NIC):
 Status pernapasan: pertukaran gas;
pertukaran O2 dan CO2 di alveoli
- identifikasi kebutuhan pasien terhadap
untuk mempertahankan
pemasangan jalan napas aktua atau
Objektif konsentrasi gas darah potensial

 Gas darah arteri yang  Status pernapasan: ventilasi; - auskultasi suara napas, tandai area
tidak normal pergerakan udara yang masuk dan penurunan atau hilangnya ventilasi dan

 pH arteri yang tidak keluar ke dan dari paru adanya bunyi tambahan

normal  Perfusi jaringan paru; keadekuatan - pantau status pernapasan dan oksigenasi

 ketidaknormalan aliran darah melewati vaskular sesuai kebutuhan

frekuensi, irama, dan paru yang utuh untuk perfusi unit

kedalaman pernapasan alveoli-kapiler

 warna kulit tidak  TTV dalam batas normal

normal

 konfusi Tujuan dan criteria evaluasi

 Gangguan pertukaran gas

 sianosis
berkurang yang dibuktikan oleh
 karbondioksida
tidak terganggunya respon alergi:
menurun
sistemik, keseimbangan elektrolit
 diaphoresis dan asam basa, respon ventilasi

 hiperkapnia mekanis: orang dewasa, status

pernapasan: pertukaran gas, status
 hiperkarbia
pernapasan: ventilasi, perfusi
 hipoksia jaringan paru, TTV

 hipoksemia  Menunjukkan status pernapasan:

pertukaran gas dan ventilasi, yang
 iritabilitas
dibuktikan oleh indicator sebagai
 napas cuping hidung
berikut:
 gelisah

 somnolen
1. gangguan eksterm
 takikardi
2. berat

3. sedang

4. ringan

5. tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5
Status kognisi
PaO2, PaCO2, pH
arteri dan SaO2
Tidal akhir CO2
Dispnea saat
istirahat
Dispnea saat
 beraktivitas berat
Gelisah, sianosis
dan somnolen
Frekuensi dan
irama pernapasan
Kedalaman
inspirasi
Ekspulsi paru
Bunyi napas saat
istirahat

Pasien akan:

 mempunyai fungsi paru dalam batas

normal

 memiliki ekspansi paru yang simetris

 menjelaskan rencana perawatan

dirumah

 tidak menggunakan pernapasan bibir

mencucu

 tidak mengalami napas dangkal atau

 ortopnea

 tidak menggunakan otot aksesoris

untuk bernapas

2 Resiko infeksi NOC NIC
Domain : 11, kelas : 1 status imun monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
00004 pengontrolan infeksi local
Intervensi NIC
definisi kriteria hasil
Mengalami peningkatan resiko  klien bebas dari tanda dan gejala Pengkajian
terserang organism patogenik infeksi
 jumlah leukosit dalam batas normal  pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denut
Factor resiko  menunjukan perilaku hidup sehat jantung, drainase, penampilan luka, sekresi,
Diabetes mellitus penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit,
Obesitas keletihan dan malaise)
Kerusakan integritas kulit  kaji factor yang dapat meningkatkan
Merokok kerentanan terhadap infeksi
 pantau hasil laboratorium (hitung darah
lengkap, hitung granulosit, absolute, hitung
jenis, protein serum, albumin)
 amati penampilan praktek hygiene personal
untuk perlindungan terhadap infeksi

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 jelaskan pada ppasien dan keluarga mengapa

sakit atau terapi meningkatkan resiko
 terhadap infeksi
 instruksikan untuk menjaga personal hygiene
 jelaskan manfaat dan rasional serta efek
samping imunisasi
 berikan pasien dan keluarga metode untuk
mencatat imunisasi

pengendalian infeksi (NIC):

 ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang

benar
 ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci
tangan sewaktu masuk dan meninggalkan
ruang pasien

Aktivitas kolaboratif

 ikuti protocol institusi untuk melaporkan

suspek infeksi atau kultur positif
 pengendalian infeksi (NIC): berikan terapi
antibiotic, bila diperlukan

Aktivitas lain

 lindungi pasien terhadapkontaminasi silang

dengan tidak menugaskan perawat yang sama
untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan
 memisahkan ruang perawatan pasien dengan
pasien yang terinfeksi
 pengendalian infeksi (NIC):

1. bersihkan lingkungan dengan benar setelah

dipergunakan masing-masing pasien
2. pertahankan tehnik isolasi, bila diperlukan
3. terapkan kewaspadaan universal
4. batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan

Perawatan dirumah

 Ajarkan tindakan hygiene dasar seperti

mencuci tangan, tidak berbagi handuk, gelas ,
dll
 Ajarkan metode mengolah, menyiapkan, dan
menyimpan makanan yang aman
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
factor dilingkungan mereka, gaya hidup atau
praktik kesehatan yang meningkatkan risiko
infeksi
 Ajarkan keluarga bagaimana membuang
balutan luka yang kotor dan sampah biologis
lainnya
 Jangan melakukan kunjungan rumah jika
 saudara sedang sakit
 Rujuk pasien dan keluarga kelembaga sosial
untuk membantu menjaga kebersihan rumah
dan nutrisi
 Pengendalian infeksi: ajarkan pasien dan
keluarga mengenal tanda dan gejala infeksi
serta kapan harus melaporkan ke layanan
kesehatan
3 Intoleransi Aktifitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ...x 24 jam klien menunjukkan:
 Mampu mandiri total
 Membutuhkan alat bantu
 Membutuhkan bantuan orang lain
 Membutuhkan bantuan orang lain
dan alat
 Tergantung total
 Dalam hal :
 Penampilan posisi tubuh yang
benar
 Pergerakan sendi dan otot
 Melakukan perpindahan/ ambulasi
: miring kanan-kiri, berjalan, kursi
roda
 kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.
Latihan Kekuatan
Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk
melakukan program latihan secara rutin
Latihan untuk ambulasi
- Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang
aman kepada klien dan keluarga.
- Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk,
kursi roda, dan walker
- Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri
dalam batasan yang aman.
Latihan mobilisasi dengan kursi roda
- Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara
pemakaian kursi roda & cara berpindah dari
- Dorong klien melakukan latihan untuk
memperkuat anggota tubuh
- Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara
penggunaan kursi roda
Latihan Keseimbangan
- Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat
mengatur posisi secara mandiri dan menjaga
keseimbangan selama latihan ataupun dalam
aktivitas sehari hari.
 Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
- Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem
perhatikan postur tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram & cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program
latihan.
4 Gangguan keseimbangan
cairan : Kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
Peningkatan tekanan
osmotik
Definisi
Beresiko mengalami
perubahan kadar elektrolit
Serum yang dapat menganggu
kesehatan
Factor resiko
disfungsi endokrin
gangguan mekanisme
regulasi (mis : diabetes)
defisiensi volume cairan
NOC NIC
keseimbangan cairan Catatan: fokus dari intervensi ini adalah volume
hidrasi cairan, walaupun beberapa intervensi
status nutrisi berhunganan denga asam-basa
criteria hasil Pengkajian
 mempertahankan input dan output
urin sesuai dengan usia  Pantau warna, jumlah dan frekuensi
 tekanan darah, nadi, suhu dalam batas kehilangan cairan
normal  Observasi khususna terhadap kehilangan
 tidak ada tanda-tanda dehidrasi, cairan yang tinggi elektrolit
elastisitas turgor kulit baik,membrane  Pantau perdarahan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Identifikasi factor pengaruh terhadap
yang berlebihan bertambah buruknya dehidrasi
 Pantau hasil laboratorium yang relevan
dengan keseimbangan cairan
 Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural
 Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan
waktu
 Cek arahan lanjut klien untuk menentukan
apakah penggantian cairan pada pasien sakit
terminal tepat dilakukan
 Manajemen cairan (NIC):
 Pantau status hidrasi
 Timbang berat badan setiap hari dan pantau
kecenderungannya
 Pertaruhkan keakuratan catatan asupan dan
haluaran
 Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Anjurkan pasien untuk menginformasikan

perawat bila kaus

Aktivitas kolaboratif

 Laporkan dan catat haluaran kurang

dari….ml
 Laporkan dan catat haluaran lebih dari….ml
 Laporkan abnormalitas elektrolit
 Manajemen cairan (NIC):
 Atur ketersediaan produk darah untuk
tranfusi, bila perlu
 Berikan ketentuan penggantian nasogastrik
berdasarkan haluaran, sesuai dengan
kebutuhan
 Berikan terapi IV, sesuai program

Aktivitas lain

 Lakukan oral hygiene sesering mungkin

 Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam
24 jam, hitung asupan yang diinginkan
sepanjang sif siang, sore dan malam
 Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan
 baik sebelum pembedahan
 Ubah posisi pasien trendelenburg atau
tinggikan tungkai pasien bila hipotensi,
kecuali dikontraindikasikan
 Manajemen cairan(NIC);
 Tingkatkan asupan oral, Jika perlu
 Pasang kateter urin, jika perlu
 Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan
 H. Implementasi Keperawatan

Hari/ tgl No. Dx Implementasi Respon Paraf

Rabu 1. Klien Nampak rileks dan
- Mengkaji fungsi pernafasan (Frekuensi, keddalaman dan nyaman
03/08/16 produksi sputum)

15.00 - memantau hasil gas darah

- memantau hasil elektrolit

- memantau status mental

- mengidentifikasi kebutuhan pasien terhadap

pemasangan jalan napas aktua atau potensial

- auskultasi suara napas, tandai area penurunan atau

hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan

- memantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai

kebutuhan

- menentukan posisi yang nyaman bagi klien

- Mengenalkan pasien tentang ROM pasif

Rabu 2 - Membantu perawat Ruangan untuk mengganti Pasien mengataka skala
balutan luka pasien nyeri pada luka berkurang
03/08/16 - Mengajarkan kepada keluarga tentang cara
merawat lingkungan yang bersih sekitar pasien Luka kemerahan dan masih
18.30 ada yang berwarna kuning

Keluarga dan pasien

3 - Memberikan kembali ROM pasif dan meminta mendemonstrasikan ulang
keluarga mendemonstrasikan ulang senam diabetes
- Mengkaji tanda-tanda kelemahan otot pada pasien

4 - cairan infus pada pasien th/RL 8 tpm

Selang infus paten

Kamis 2. - mengajarkan kepada pasien dan keluarga untuk Klien dan keluarga
merubah posisi setiap 30 menit sekali mampu untuk membantu
04/08/16 - melakukan kembali ROM pasif pada klien perpindahan posisi klien
- meminta keluarga untuk belajar ambulasi pada
16.00 klien dengan tirah baring total

Jum’at 2 - mengkaji kekuatan otot klien terutama otot dengan Paseien dan keluarga
kaki diabetes mempu melakukan senam
05/08/16 - meminta keluarga melakukan demonstrasi ROM kaki diabetes secara
pasif pada klien mandiri
17.20
2. Pembahasan

Berikut ini pembasan terhadap asuhan keperawatan pada Klien Ny.N (31 th)

dengan diagnosa medis : Diabetes Melitus Tipe II dan intervensi pada diagnosa

gangguan keseimbangan nutrisi dan gangguan mobilisasi fisik berdasarkan

efidentbest practice yang dilaksanakan empat hari dari tanggal 13 – 18 Juni

2016 diruangan Teluk Jambe Rumah sakit umum daerah karawang.

1. Pembahasan kasus

Dalam hal ini penulis membahas sesuai urutan proses keperawatan yang

terdiri dari Pengkajian, Diagnosa, Perencanaan, Implementasi dan

Evaluasi.

f.Pengkajian

Pada tahap pengkajian lingkup yang dikaji adalah identitas klien,

riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan data

focus. Dari hasil pengkajian penulis mendapatkan data-data adanya

gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, yang

ditandai dengan penurunan berat badan yang spontan antara sebelum

dan sesudah sakit, serta kurang nya intake makanan yang adekuat yang

dikonsumsi oleh Ny.N karena anorexia yang dialami oleh Ny.N, pada

saat pengkajian didapatkan bahwa Ny.N dengan ulkus diabetikum

memiliki kelemahan pada daerah eksteremitas bawah, khusunya pada

kaki dengan ulkus dan mengalami atropi pada otot-oto kaki hingga

menimbulkan gangguan dalam mobilisasi fisik. Karena ulkus

diabetikum juga maka terjadi peningkatan kadar leukosit hingga

 23,680x 10x3/uldan ini menjadi indikasi bahwa Ny.N mengalami resiko

penyebaran infeksi karena luka yang di alami.

Pada saat pengkajia keluarga Ny.N mengatakan bahwa telah terjadi

tanda-tanda penyakit diabetes cukup lama, dimulai dengan kelelahan

yang sering dialami oleh Ny.N hingga frekuensi BAK yang sangat

sering.Dan ketidaktahuan keluarga tentang penyakit DM yang

menyebabkan Ny.N tidak segera di bawa ke Rumah sakit.Ny.N juga

mengalami kecemasan tentang peyakit nya karena selalu bertanya

tentang penyakit nya dan kemungkinan untuk sembuh hingga dapat

menjalani perannya sebagai ibu dan istri.

g. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang dimunculkan pada tinjauan teoritis ada tiga

buah,sedangkan diagnosa kasus terdiri dari enam kasus yang di

munculkan, satu diagnosa diagnosa sama dengan diangnosa pada

landasan teoritis.

Berikut diagnosa yang di munculkan pada kasus :

5) Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

metabolism yang tidak normal, diagnose ini di tandai dengan

penurunan berat badan yang signifikan pada Ny.N antara sebelum

sakit dan setelah sakit serta intake asupan makanan pada Ny.N yang

tidak adekuat karena Ny.N hanya menghabiskan ¼ makanan nya

 6) Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka yang sukar

untuk sembuh hingga menyebabkan penyebaran infeksi dari luka,

ditandai dengan hasil pemeriksaan sel darah putih yang tinggi

(Leukosit) sebanyak 23,680x 10x3/ul yang menjadi indicator resiko

infeksi dan peningkatan suhu tubuh 37 ̊ C.

7) Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan luka diabetes pada

ekstremitas bawah, diagnosa pada kasus ini karena di dukung oleh

data klien dalam memenuhi ADLnya dibantu oleh keluarga baik

dari eliminasi, defekasi, personal hygiene dan makan minum ,

keadaan klien yang lemah karena calsium dalam tulang menurun

8) Gangguan keseimbangan cairan : Kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan Peningkatan tekanan osmotic diagnose ini di

dukung oleh data bahwa Klienmengatakan sering buang air kecil

dimalam hari (Poliuria)Klien mengatakan sering merasakan

hausPenurunan BB sebelum dan sesudah sakit 67 Kg, dan setelah

sakit 45 Kg.Klien terlihat lemahMukosa mulut terlihat kering

h. Perencanaan

Pada tahap perencanaan penulis mengacu pada perencanaan yang

terdapat pada landasan teoritis yang di sesuaikan dengan kondisi dan

kebutuhan klien. Untuk diagnosa nutisi kurang dari kebutuhan tubuh

penulis merencanakan tindakan sesuai dengan teori yaitu dengan

Nutrition management : dengan cara mengkaji adanya alergi

makanan,berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah kalori

 dan nutrisi yang dibutukan pasien, menganjurkan pasien untuk

meningatkan protein dan vit. C,memberikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi.n Nutrition Monitoring dengan cara memonitor

adanya penurunan BB, memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang bisa

dilakukan,memoonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan,

kongjungtiva. Sedangkan pada diagnose resiko penyebaran infeksi

penulis monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local, memonitor

granulosit, memberikan terapi antibiotic untuk proteksi terhadap

infeksi,mengajarkan pasien cara menghindari infeksi, dan untuk

diagnosa intoleransi aktifitas rencana keperawatan yang akan dilakukan

adalah Terapi AktivitasAktivitas yang dilakukan dengan cara memonitor

program aktivitas klien membantu klien untuk melalukan aktivitas yang

biasanya ia lakukan, menjadwalkan klien untuk latihan-latihan fisik

secara rutin membantu klien dengan aktivitas-aktivitas fisik.Monitor

respon fisik, sosial, dan spiritual dari klien terhadap aktivitasnya,

membantu klien untuk memonitor kemajuan dari pencapaian tujuan, dan

diagnosa resiko gangguan kekuarangan cairan elektrolit adalah dengan

manajemen cairan, manajemen asam basa, dan pemantauan cairan.

i. Implementasi

Pada tahap implementasi penulis tidak dapat melakukan semua rencana

keperawatan yaitu pada diagnosa ke satu untuk melakukan kolaborasi

pemeriksaan tidak bisa dilakukan setiap hari karena keterbatasan alat,

 waktu yang mendukung dan biaya yang sangat mahal, pada diagnosa

kedua,ketiga,keempat, kelima dan keenam penulis dapat melakukan

tindakan sesuai dengan rencana tindakan

j. Evaluasi

Penulis setelah melakukan asuhan keperawatan dapat mengevaluasi

setiap diagnosa yang di munculkan pada diagnosa pertama : klien sudah

menyatakan masih merasakan mual, tetapi sudah mulai ada peningkatan

intake makanan dan tidak memuntahkan makanan nya, tetapi klien juga

dibatasi untuk pemberian makanan tambahan karena dapat

meningkatkan resiko GDS yang meningkat. Sedangkan untuk diagnose

Resiko penyebara infeksi klien mengatakan skala nyeri untuk luka nya

berkurang, dari skala 8 ke skala nyeri 4, begitu juga dengan intensitas

sakit nya, ulkus membaik dengan warna kemerahan setiap kali diganti

balutan luka, untuk diagnose intoleransi aktifitas klien sudah mulai bisa

melakukan senam kaki secara mandiri pada kaki yang tidak ada luka,

dan memerlukan bantuan untuk melakukan senam kaki pada kaki

dengan ulkus. Untuk diagnosa resiko kekurangan cairan dan elektrolit

klien mengatakan masih sering merasa haus dan masih sering buang air

kecil, mukosa mulut terluhat lembab , turgor kulit baik dan tidak ada

tanda-tanda dehidrasi, sedangkan untuk diagnose cemas klien masih

sangat khawatir tentang penyakitnya dan selalu bertanya tentang

kesembuhan nya.
3. Pembahasan Intervensi berdasarkan evident best practice

Hari pertama Hari Ke- 2 Hari ke- 3 Hari ke- 4

DS : DS : DS : DS :

 Klien mengatakan sulit untuk  Klien masih sulit untuk  Klien mengatakan sulit  Klien mengatakan mulai

menggerakan kaki nya, menggerakan kaki nya untuk menggerakan bisa menggerakan kaki

terutama kaki dengan luka  Klien mengatakan skala kaki nya, terutama kaki nya, terutama kaki dengan

DM nyeri berkurang Skala dengan luka DM luka DM

 Klien mengatakan nyeri saat nyeri 6  Klien mengatakan nyeri  Klien mengatakan nyeri

kaki nya di gerakan, Skala  Dalam menggerakan saat kaki nya di saat kaki nya di gerakan,

Nyeri 8 kaki nya klien masih gerakan, Skala Nyeri 4 Skala Nyeri 4

 Klien mengatakan tidak bisa dibantu oleh keluarga  Klien mengatakanbisa  Klien mengatakanbisa

menggerakan kaki nya secara menggerakan kaki nya menggerakan kaki nya

mandiri secara mandiri pada secara mandiri dan sudah

gerakanan-gerakan hafal gerakan-gerakan

DO : DO : senam sederhana senam kaki yang diajarkan

 Kekuatan Otot  Kekuatan Otot DO : oleh perawat.

 5555 5555  Kekuatan Otot DO :

5555 5555 4444 2222  Kekuatan Otot

4444 2222  GDS : 306 5555 5555

 GDS : 366  Akral masih terasa 4444 4444 5555 5555

 Ujung-ujung kaki (Akral) dingin  GDS : 266 5555 4444

teraba dingin.  CRT > 3 Detik pada  Ujung-ujung kaki  GDS :

 CRT > 3 Detik pada ekstremitas kanan (Akral) teraba hangat.  Ujung-ujung kaki (Akral)

ekstremitas kanan bawah bawah  CRT < 3 Detik pada teraba hangat.

 Mobilisasi dibantu total oleh  Mobilisasi dibantu total ekstremitas  CRT < 3 Detik pada

perawat dan keluarga pada oleh perawat dan  Mobilisasi dibantu ekstremitas

saat senam kaki keluarga pada saat sebagaian oleh perawat  Mobilisasi dibantu

senam kaki klien hanya dan keluarga, tetapi sebagaian oleh perawat

bisa menggerakan klien sudah bisa duduk dan keluarga, klien dapat

sedikit secara mandiri dan mengerakan kaki menggerakan kaki kaki

secaramandiri nya secara mandiri tanpa

bantuan keluarga, tetapi

 masih membutuhkan

bantuan dalam kegiatan

sehari-hari

BAB III

Gambaran Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I

DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELITUS TIPE 2

DI RUANGAN RENGASDENGKLOK RSUD KARAWANG

A. PENGKAJIAN

klien bernama Ny I dengan usia 44 th 6 bulan berjenis kelamin perempuan dan tinggal di Desa Kuta Negara Kec, Ciampel Kab Karawang

dengan latar belakang pendidikan SMP dengan setatus menikah, datang ke UGD RSUD Karawang dengan Keluhan sakit pada bagian ulu hati

dan dan mual, keluhan sudah terasa seminggu sebelum masuk Rumah Sakit,

1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama
 Nyeri ulu hati semenjak satu minggu lalau sebelum masuk Rumah Sakit dan terasa mual

b. Riwayat keluhan utama

Nyeri dirasakan sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, disertai tidak ada nafsu makan. Nyeri seperti diiris – iris, dengan sakal

nyeri 6 dan nyeri pada saat beraktifitas

c. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien tidak ada nafsu makan, mual, nyeri pada abdomen masih dirasakan, pucat, GDS 320 mg/dl

d. Riwayat Kesehatan dahulu

Penyakit penyerta klien, pasien menderita DM sejak 2 tahun yang lalu

e. Riwayat Keluarga

Ayah klien menderita penyakit yang sama dengan klien sebelum meninggal.

f. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien tidak merokok dan tidak meminum alkohol serta tidak alergi makanan dan obat.

2. Pola nutrisi dan cairan

 Kondisi Sebelum Masuk RS Saat dikaji

Selera makan/ Tidak Baik Membaik

minum

Nasi , ikan, sayur, buah, Menu makan dari rumah

Menu air putih sakit, di tambah makanan

makan/minum pendamping yang di dapat

dari luar.

Frekuensi 2x/hari 3x/hari

Porsi makan/minum Tidak di habiskan Tidak dihabiskan

Keluhan Anoreksia Anoreksia

3. Pola eliminasi

Sebelum MRS Saat dikaji

Kondisi
BAB BAK BAB BAK

Frekuensi 1x/hari 4-5x/hari (-) 6-8x/hari

 Konsistensi Lembek (-) Keras (-)

Kuning Kuning (-) Kuning

Warna
kecoklatan

Bau Khas Khas (-) Khas

Keluhan (-) (-) konstipasi Banyak

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum MRS Saat dikaji

Kondisi
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi  

Berpakaian  

Mobilisasi  

Pindah  

Ambulasi  

Naik tangga  

Ket. 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain dan alat, 4 = Tidak mampu
 5. Pola kognitif perceptual

Status mental : Sadar

Bicara : Normal

Bahasa yang digunakan : Sunda

Kemampuan membaca : Baik

Kemampuan komunikasi / Interaksi : Baik

Pendengaran & penglihatan : Normal

6. Pola istirahat dan tidur

Kondisi Sebelum MRS Saat dikaji

Frekuensi 2x/hari 1x/hari

Tidur siang 1-2 jam/hari -

Tidur malam 7-8 jam/hari 5-6/hari

Keluhan (-) Insomnia

7. Pola konsep diri

Peran sebagai ibu dan istri terganggu, pasien cemas akan keluarganya

8. Pola koping-intoleransi stress

Pasien menggunakan pola koping yang adaptif yaitu pasien berdoa kepada Tuhan untuk kesembuhannya.

9. Pola peran-hubungan

Pasien memiliki peran sebagai ibu & istri di rumah, hubungan antar keluarga dan masyarakat baik

10. Pola seksual-reproduksi

Pasien terakhir menstruasi bulan lalu

11. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien beragama Islam , dia selalu berdoa kepada Tuhan Y.M.E

B. Pemeriksaan Fisik
A. Kesadaran : Compos Mentis

B. TTV : TD :100/80 mmHg R : 28x/mnt

N :102x/mnt S : 37,8°

C. Sistem Integumen

Klin nampal pucat dan turgor kulit kurang elastis.

D. Kepala

Warna rambut hitam, penyebaran merata, rambut oval & kering

E. Mata

Penglihatan normal, konjungtiva anenis (+), sklera interik (-)

F. Telinga

Secret (+), pendengaran baik

G. Hidung

Secret (-), penciuman baik

H. Mulut & Faring

Keadaan mulut baik, bau mulut (-), bibir kering

I. Ekstremitas Atas
 Pada tangan basian kiri terpasang IVFD Ecosol RL 16 TPM

J. Ekstremitas Bawah

Normal

K. Abdomen

Dari hasil pemeriksaan tidak terdapat pembesaran hepar dan tidak teraba benjolan

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Terapi obat-obatan

Omeprazol 2x1 Ampul IV

Hunulog mix 3x20mg

Volsoltrain 1x 160mg

b. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

 Hematologi

1. Leukosit 15,1 /mm^3 3,80-10,60

2. Eritrosit 3,19 10^6/mm^3 3,60-5,80

3. Hemoglobin 8,6 g/dL 12,0-16,0

4. Hematokrit 26,0 % 30,0-47,0

5. Trombosit 409 10^3/mm^3 150-440

Kimia klinik

6. GDS 320 mg/dL <140

7. Natrium Darah 135 meg/dL 135-152

8. Kalium Darah 3,4 meg/dL 3,5-4,5

9. Chlorida Darah 104 meg/dL 98-109

Parasitologi

10. Malaria (-)

C. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan Keturunan, gaya hidup Gangguan nutrisi <

tidak ada nafsu dari kebutuhan

makan karena nyeri Resistensi Insulin tubuh

pada ulu hati

Pankreas terganggu

DO : Tampak meringis Defisiensi insulin

dan gelisah

Glikoneogonesis

Pola Nutrisi

Selera makan : Tdk baik

Frekuensi : 3x/hari

Menu makan : Bubur Lemah

Porsi makan :

Tdk dihabiskan Ketogenesis

 Mual, muntah

Tdk ada nafsu makan

2. DS : Pasien mengatakan Keturunan, gaya hidup Resiko

pasien sering BAK Kekurangan

DO : Pasien tampak lemah Resistensi Insulin volume cairan

Pola Eliminasi

Frekuensi : 6-8x/hari Pankreas terganggu

Warna : Kuning

Bau : Khas Glukagon

TTV

TD : 110/80mmHg Hiperglikemi

N : 88x/mnt

R : 20x/mnt Diuretic osmotic

S : 37,8°C

Poliuria

Dehidrasi
 Kekurangan volume cairan

D. Intervensi dan Implementasi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Gangguan nutrisi kurang Kebutuhan nutrisi 1. Kaji pola nutrisi pasien

dari kebutuhan tubuh b/d pasien terpenuhi dan perubahan yang

anoreksia KH : terjadi
DS : Pasien mengatakan Pasien dapat mencerna R : mengetahui pola

tidak ada nafsu makan jumlah kalori nutrisi klien serta intake

karena nyeri pada ulu makanan

hati 2. Timbang berat badan

DO : Tampak meringis R : Mengidentifikasi

dan gelisah intake makanan

3. Kaji tingkat nyeri,

Pola Nutrisi mual-muntah

Selera makan : Tdk baik R : mengidentifikasi

Frekuensi : 5x/hari penyebab anoreksia

Menu makan : Bubur 4. Berikan makanan porsi

Porsi makan : Tdk kecil tapi sering

dihabiskan R : porsi lebih kecil

meningkatkan masukan

mkakanan

5. Kolaborasi dengan
 dokter dalam

pemberian diet dan

pola makan pasien

(1500 kalori setiap kali

makan)

R : mengurangi faktor

penyebab hiperglikemia

2. Kekurangan volume Hidrasi adekuat 1. Pantau TTV

cairan tubuh b/d diuresis KH : R : Hipovolemia dapat

osmotic -TTV Stabil dimanifestasi oleh

DS : Pasien mengatakan -Haluaran urine tepat hipotensi

pasien sering BAK 2. Pantau masukan dan

DO : Pasien tampak lemah keluaran urine

 Pola Eliminasi R : memberikan

Frekuensi : 6-8x/mnt perkiraan kebutuhan

Warna : Kuning akan cairan

Bau : Khas 3. Kolaborasi dengan

TTV dokter dalam

TD : 110/80mmHg pemberian obat

N : 88x/mnt R : Obat yang

R : 20x/mnt menurunkan kadar gula

S : 37,5°C dapat mengurangi

poliuria

E. IMPLEMENTASI

Tangal
Implementasi Evaluasi
Jam

17 Juni 2016 1. Mengkaji pola nutrisi S : Pasien mengatakan

13.15 pasien tidak ada nafsu makan

 selera makan : Tidak dan nyeri masih

baik dirasakan

Frekuensi : 5x/hari

Menu makan : Bubur O : Pasien tampak

14.05 Porsi : Tdk dihabiskan lemah

Menimbang BB 65

Kg A : Masalah belum

14.13 2. Mengkaji tingkat teratasi

nyeri abdomen, mual

1430 masih terasa, nyeri P : Lanjutkan Intervensi

denngan sekala 3

3. Memberikan makanan

porsi kecil tapi sering

15.00 4. Pasien makan 5x/hari.

Pada jam 7 dan 10

pagi, jam 12 siang dan

 jam 4 sore, dan jam 7

malam.

5. memeberikan herapy

rebusan daun jambu

biji untuk

menurunkan

guladarah klien.

berkolaborasi dengan

dokter dlm pemberian

diet dan pola makan

pasien

1500 kalori setiap kali

makan

18 juni 2016 1. Memantau TTV S : Pasien mengatakan

14.00 TD : 110/80 mmHg masih sering BAK

 N : 88x/mnt

R : 20x/mnt O : Pasien tampak

S : 37,5°C lemah

14.34 2. Memantau masukan dan

keluaran urine A : Masalah belum

Cairan masuk : 1000- teratasi

1500ml/hari

14.55 BAK : 6-8x/hari P : Lanjutkan Intervensi

3. Berkolaborasi dengan

dokter dalam pemberian

obat

4. Memberikan therapi

dengan rebusan daun

jambu biji.