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Revisão

Trauma Torácico

1. Introdução e epidemiologia

Trauma torácico é uma causa importante de morte, muitas dessas que poderiam
ser evitadas através de medidas diagnósticas e terapêuticas imediatas. Menos de 10%
dos traumatismos fechados e 15 a 30% das lesões penetrantes necessitam de
tratamento cirúrgico.

Hipóxia, hipercapnia e acidose são resultados frequentes do trauma torácico. O

atendimento inicial destes doentes consiste na avaliação primária, normalização dos
sianis vitais, avaliação secundária pormenorizada e tratamento definitivo, evitando-se
ao máximo a hipóxia.

2. Ventilação

O tórax e o pescoço do doente devem ser expostos completamente para que se

possa avaliar a ventilação e as veias do pescoço, requerendo, inclusive, a abertura
temporária do colar cervical. Aumento da frequência respiratória e mudança no
padrão dos movimentos da caixa torácica constituem evidências de possível hipóxia,
sendo a cianose um sinal tardio.

a) Pneumotórax hipertensivo:

Ocorre quando ar penetra a cavidade pleural de forma contínua, em fluxo

unidirecional, resultando em acúmulo de ar sob pressão na cavidade pleural.
Consequências de tal evento são o colapso pulmonar no lado acometido, desvio de

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mediastino com compressão do pulmão saudável e angulação de vasos da base,
provocando insuficiência respiratória e diminuição do débito cardíaco respectivamente.

Figura 1- O ar é forçado para dentro da cavidade torácica, eventualmente colapsando o pulmão afetado.
Fonte: American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10ª Ed, 2018

Diagnóstico é clínico, através do achado de dispneia intensa associada a um dos

seguintes sinais:

• Desvio contralateral da traqueia

• Enfisema subcutâneo
• Hipertimpanismo ipsilateral ao pneumotórax
• Diminuição ou ausência do murmúrio vesicular do lado acometido
• Turgência jugular
• Hipotensão ou choque

Tratamento imediato consiste na toracocentese (inserção de agulha calibrosa no

5º espaço intercostal, na linha axilar média OU 2º espaço intercostal na linha
hemiclavicular para crianças), seguida de toracostomia com drenagem em selo d’água
(inserção de dreno tubular no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilar anterior e
média).

b) Pneumotórax aberto:

Nessas condições, o equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica é

imediato. O ar tende a passar pelo local de menor resistência; por isso, se a abertura
da parede torácica é de aproximadamente 2/3 do diâmetro da traqueia ou maior, nos

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esforços ventilatórios o ar passa preferencialmente pela lesão da parede. Por isso, a
ventilação efetiva é prejudicada, resultando em hipóxia e hipercapnia.

Figura 2- Grandes defeitos da parede torácica que permanecem abertos resultam em pneumotórax aberto.
Fonte: American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10ª Ed, 2018

Tratamento imediato é realizado no ambiente pré-hospitalar com a oclusão da

ferida com curativo quadrangular fixado apenas em três de seus lados. Seguida de
toracostomia em ambiente hospitalar, com dreno inserido longe do ferimento.

Figura 3 – Curativo em três lados para promover o efeito de válvula

Fonte: American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10ª Ed, 2018

c) Tórax instável:

Surge quando paciente se apresenta com fratura em pelo menos dois arcos
costais consecutivos, com cada arco fraturado em ao menos dois pontos, bem como

Figura 4 – Segmento torácico instável que resulta

em movimento paradoxal durante a respiração
Fonte: American College of Surgeons, Advanced
Trauma Life Suport - ATLS. 10ª Ed, 2018

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separação dos arcos costais do esterno. Embora a instabilidade da parede torácica leve
ao seu movimento paradoxal durante a inspiração e a expiração, este efeito isolado não
causa hipóxia.

As maiores repercussões do tórax instável provêm da lesão pulmonar

subjacente (contusão pulmonar), se grande, poderá ocorrer hipóxia grave. Está ligado
a traumas de alto impacto.

Tratamento consiste na analgesia com opiáceos ou derivados, intravenoso ou

epidural. Aqueles que persistem taquipneicos e hipoxêmicos, torna-se necessária a
intubação orotraqueal e ventilação com pressão positiva.

3. Circulação

Pulso do doente deve ser avaliado quanto à qualidade, frequência e

regularidade. A pressão sanguínea e a pressão de pulso são aferidas e a circulação
periférica é avaliada pela observação da coloração e temperatura da pele. As veias do
pescoço devem ser avaliadas quanto a sua distensão. Ainda, deve-se instalar um monitor
cardíaco, oxímetro de pulso e providenciar acessos periféricos calibrosos para reposição
volêmica.

a) Hemotórax maciço:

Resulta do rápido acúmulo de 1500ml de

sangue ou de pelo menos 1/3 do volume de sangue
do doente na cavidade torácica. Causado, mais
comumente, por ferimentos penetrantes que
dilaceram os vasos sistêmicos ou hilares, ou de
trauma contuso.

Os pacientes encontram-se com veias do pescoço

colabadas (devido a hipovolemia) ou distendidas Figura 5- Hemotórax maciço
Fonte: American College of Surgeons, Advanced
quando coexistir pneumotórax hipertensivo ou Trauma Life Suport - ATLS. 10ª Ed, 2018

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tamponamento cardíaco. É diagnosticado pela associação de choque na ausência de
murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão de um dos dois hemitóraces.
Tratamento inicial é a reposição de volume com cristaloides e sangue, e
toracostomia (dreno torácico no 5º EIC, anterior à linha axilar média),
concomitantemente. A drenagem imediata de 1500 ml geralmente requer
toracotomia, bem como saída de 200ml/h nas primeiras 2 a 4 horas. Pacientes que
continuam a sangrar devem ser candidatos à cirurgia, bem como instabilidade
hemodinâmica.

Em anexo 1, pode-se ver como diferenciar, através do exame físico, hemotórax

maciço de pneumotórax hipertensivo.

CONDIÇÃO EXAME FÍSICO

Murmúrios Posição Veias do Movimentos

Percussão
Vesiculares traqueal pescoço torácicos

Pneumotórax Diminuídos ou
Hipertimpânico Desviada Distendidas Imóvel
hipertesivo abolidos

Hemotórax
Diminuídos Maciço Centralizada Colapsadas Móvel
maciço

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Trauma Torácico
b) Tamponamento cardíaco:

Resulta, mais frequentemente, de ferimentos

penetrantes. Diagnóstico pode ser difícil na sala de emergência
tumultuada, sendo identificado na presença da tríade de Beck:
Elevação da pressão venosa (estase jugular), diminuição da
pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas. Sinal de
Kussmaul (aumento da pressão venosa na inspiração durante a
respiração espontânea) reflete um comprometimento paradoxal
da pressão venosa associada ao tamponamento. Métodos
diagnósticos adicionais incluem ecocardiograma e FAST.

O tratamento é a toracotomia em centro cirúrgico. Caso

não possa ser realizado de imediato, a pericardiocentese
subxifoidiana com agulha de ponta romba deve ser realizada
(Remoção de 15 a 20 ml já é o suficiente para melhora
hemodinâmica e alívio de sintomas).
Figura 6- Tamponamento cardíaco
Fonte: American College of Surgeons, Advanced
Trauma Life Suport - ATLS. 10ª Ed, 2018

4. Toracotomia

O número de indicações absolutas de toracotomia varia de acordo com o tipo de

traumatismo torácico. As principais indicações de toracotomia imediata em centro
cirúrgico do trauma inclui: Hemotórax maciço (drenagem imediata de 1500 ml ou saída
de 200 a 300ml/h nas primeiras 2 a 3 horas), lesões penetrantes na parede torácica
anterior com tamponamento cardíaco, feridas na caixa torácica de grandes
dimensões, lesões a vasos nobres se instabilidade hemodinâmica, lesões
traqueobrônquicas extensas ou evidência de perfuração esofagiana.

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Toracotomia de reanimação é o procedimento realizado na própria sala de
emergência. Indicado para vítimas de trauma torácico penetrante que apresentam
parada cardíaca em AESP, associada a hipovolemia.

• Abordagem é feita através da toracotomia anterolateral esquerda (4º ou 5º

EIC).
• Pode ser feito:
o Evacuação de sangue contido no saco pericárdico e que está causando
tamponamento
o Controle direto da hemorragia intratorácica
o Massagem cardíaca aberta
o Clampeamento da aorta descendente

Não se deve realizar qualquer esforço para a reanimação de doentes sem

nenhum sinal de vida e sem nenhuma atividade elétrica do coração.

5. Outras lesões torácicas potencialmente letais

A avaliação secundária inclui um exame físico adicional mais detalhado,

radiografia de tórax AP se a condição do doente permitir, gasometria arterial,
monitoração da oximetria de pulso e eletrocardiograma.

a) Pneumotórax simples:

Todo aquele que não apresenta

desvio do mediastino, classificado de
acordo com o volume de parênquima
pulmonar colapsado. Pode ser pequeno
(perda parenquimatosa inferior a 1/3 do
volume pulmonar) ou grande, se colapso
Figura 7- Pneumotórax simples, que resulta da entrada de ar no
de todo ou quase todo o pulmão. espaço virtual entre a pleura visceral e parietal
Fonte: American College of Surgeons, Advanced Trauma Life
Suport - ATLS. 10ª Ed, 2018

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Se pequeno, pode ser observado clinicamente durante as primeiras 24 horas.
Caso progrida, ou paciente apresente-se taquipneico, a drenagem torácica é indicada.
Já o grande tem como tratamento inicial a drenagem intercostal em selo d’água. Retira-
se o dreno se o pulmão encontrar-se totalmente expandido e o não borbulhamento pelo
frasco de drenagem ocorrer por 48 a 72 horas.

b) Hemotórax:

Causa mais comum é a laceração pulmonar ou a ruptura de um vaso intercostal

ou da artéria mamária interna. Geralmente tal sangramento é autolimitado e não
necessita de abordagem cirúrgica.

Hemotórax agudo suficiente para aparecer no Rx deve ser tratado com um dreno
de tórax de grosso calibre. Se não evacuado completamente pode resultar num
hemotórax coagulado e retido e, se infectado, transformar-se num empiema.

c) Contusão pulmonar:

Mais frequente após traumatismo fechado (aproximadamente 40% dos casos),

podendo ser complicado por Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo ou
pneumonia.

Possui elevada correlação com fraturas de arcos costais (exceto em crianças). O

líquido e o sangue no interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, interstício e os
brônquios, produzindo hipoxemia e consolidações localizadas em região de
parênquima. A TC muitas vezes pode ser utilizada para identificação da contusão,
podendo ser um grande desafio diferenciá-la de atelectasia, sendo que esta última não
ultrapassa as fissuras pulmonares.

Conduta inicial se vítima apresente Saturação O2 > 90% em ar ambiente envolve

administração de oxigênio e analgesia. Pacientes com hipoxemia (PaO2 < 65mmHg ou
SatO2<90%) podem requerer intubação com ventilação mecânica. A administração de
volume deve ser feita de forma parcimoniosa.

d) Contusão miocárdica

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Trauma Torácico
Observada em aproximadamente 33% dos traumas torácicos fechados e em até
70% dos politraumatizados. Deve ser suspeitada nos traumas torácicos intensos, com
fraturas de esterno ou de arcos costais superiores.

O miocárdio contundido pode entrar em falência, gerando insuficiência cardíaca,

principalmente de VD, e pode tornar-se eletricamente instável, gerando arritmias.
Diagnóstico é suspeitado a partir de manifestações clínicas como: Hipotensão
(principalmente se acompanhada de elevação da PVC), Alterações da motilidade da
parede miocárdica e alterações eletrocardiográficas, principalmente extrassístoles
ventriculares múltiplas, taquicardia sinusal ou bloqueio de ramo (geralmente direito).

O manejo envolve medicações antiarrítmicas para tratamento de arritmias ou

medidas para melhorar a função ventricular direita, caso insuficiência. Alterações
costumam ser transitórias. Pelo risco de desenvolver arritmias graves, devem ser
monitorados por 24 horas.

e) Traumatismo da aorta

Ruptura da Aorta é responsável por 40% das mortes por acidentes

automobilísticos. A Aorta descendente, distal à artéria subclávia esquerda, é o local mais
comumente afetado. A maioria das vítimas morrem de imediato, porém, em cerca de
20% o sangramento é contido por estruturas adjacentes.

Uma história de trauma por desaceleração somada a alguns sinais observados na

radiografia de tórax, podem nos sugerir acometimento aórtico. Tais alterações são:

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Trauma Torácico
Mediastino alargado mais que 8cm, perda do contorno
aórtico, desvio da traqueia para direita com depressão do
brônquio fonte esquerdo, derrame extrapleural apical e
fratura de primeiro e segundo arcos costais.

Se houver suspeita de lesão da aorta, A tomografia

Computadorizada Helicoidal de Tórax Contrastada
(TCHTC) deve ser indicada.

O tratamento em pacientes estáveis inclui reparo

cirúrgico, colocação de stents e tratamento anti- Figura 7- Ruptura de Aorta
Fonte: American College of Surgeons, Advanced
hipertensivo para pacientes de alto risco. Se Trauma Life Suport - ATLS. 10ª Ed, 2018

politraumatizados, com hematoma mediastinal estável, a

conduta inicial deve ser conservadora (controle
farmacológico da PA).

Referências bibliográficas

1. American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10ª Ed, 2018.
2. American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 9ª Ed, 2012.

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