CLINICAL PATHWAYS

SMF ANAK RSKD IBU & ANAK PERTIWI

BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBL 1500gr - <2500gr)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis
........................................ .............................. ............................... Kg ........................... cm ...............................
Diagnosis Awal
Kode ICD 10 : N00.0 Rencana Rawat: 10 hari
BERAT BADAN LAHIR RENDAH
Aktivitas Pelayanan Lama Rawat :
Tgl/Jam Tgl/Jam Keluar : Kelas : Tarif/hr (Rp) : Biaya
Ruang Rawat masuk: (Rp)
.............. ........................ ................ hari ........................... ............................. .............
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12
.
HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit.
Diagnosis :
 Penyakit Utama BERAT BADAN LAHIR RENDAH
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi

BBL 1500gr - < 2500gr

Asessmen Klinis:
Tanda - tanda prematuritas √ / -
Pemeriksaan Dokter
Keadaan Umum √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/-
Berat Badan √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/-
Kesadaran √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/-
 Tanda vital : √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/-
Frekuensi Nadi
Frekuensi Pernapasan
Suhu tubuh
Konsultasi
Pemeriksaan
Penunjang :
Hb √/-
Leukosit √/-
Trombosit √/-
GDS √/-
Tindakan :
Pemberian Oksigen √/- √/- √/-
Pasang Infus D10% √/- √/- √/- √/- √/-
Rawat inkubator √/- √/- √/- √/- √/-
Obat-obatan :

Nutrisi:
ASI dan SF √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/- √/-
Mobilisasi:
Hasil (Outcome) :

Pendidikan/Rencana
Pemulangan :
Varians

Jumlah Biaya
Dokter Penanggungjawab Pasien Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Kode ICD 9-CM
Jenis Tindakan:
(DPJP)
 Utama Berat badan lahir rendah Pemberian Oksigen

Rawat Inkubator

 Penyerta Pemasangan infus

Verikator :  Komplikasi Hipotermi

Hipoglikemia