JPS/SPK-UK/07

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI
PERTANDINGAN MERENTAS DESA 2018

TARIKH DAN TEMPAT

PROGRAM
23 DAN 24 JANUARI 2018/ SMK PANTAI SEPANG PUTRA

PERINGKAT AKTIVITI ZON SEPANG

TARIKH DAN TEMPAT
LATIHAN PUSAT -

NAMA PENUH MURID

MUHAMMAD NABIL BIN HAIRULNIZAM

NO. K.P/SIJIL LAHIR

060705100293

NO. INSURANS
JANTINA LELAKI
NO. TELEFON BIMBIT
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O Rhesu RH + RH-
s

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................

( ) (
 JPS/SPK-UK/07

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI
PERTANDINGAN BICARA BERIRAMA 2018

TARIKH DAN TEMPAT

PROGRAM
15 0G0S 2018

PERINGKAT AKTIVITI ZON SEPANG

TARIKH DAN TEMPAT
LATIHAN PUSAT -

NAMA PENUH MURID DHIA WIDAD BT ABDULLAH

NO. K.P/SIJIL LAHIR 060912 -06-0706

NO. INSURANS
JANTINA PEREMPUAN
NO. TELEFON BIMBIT
NO. TELEFON RUMAH 012-6365247
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O Rhesu RH + RH-
s

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................

( ) (