SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fadi Robby

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Okober 1981
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Shangrilla III / 16A RT 01 RW 03 Kel. Petukangan selatan Kec.
Pasanggrahan Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) / Suami.

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada
hari saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR TALAK (satu) kepada:

Nama : Neng Hilda Lestari

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 05 Juli 1990
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Shangrilla III / 16A RT 01 RW 03 Kel. Petukangan selatan Kec.
Pasanggrahan Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) / Isteri.

Bahwa sejak hari Senin tanggal 07 Januari 2019 Saudari Neng Hilda Lestari (Pihak II) sudah bukan
menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi menurut syari’at Islam, dan persoalan-persoalan yang
berkaitan dengan mantan isteri saya tersebut bukan menjadi tanggung jawab saya lagi, serta tidak
menuntut apapun baik harta dan warisan begiu juga degan sebaliknya.

Bilamana Saudari Neng Hilda Lestari (Pihak II) mendapatkan jodoh dengan orang lain maka dengan
rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk menikah dan saya tidak akan menuntut
atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya. Mengenai hak asuh anak kami
dari pihak II bersedia untuk mengasuhnya. Dan tidak akan membatasi Pihak I untuk bertemu dengan
anak kami.

Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani secara
bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Semoga
Allah senantiasa memberikan petunjuk kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti
ke PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

Jakarta, 07 Januari 2019

Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak

Neng Hilda Lestari Fadli Robby

Saksi – saksi :

1. ( ) 3. ( )
2. ( ) 4. ( )