Kepada : KSM Bedah RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Kab.

Bangkalan
Yth : dr. Ainul Miftah Azizain, Sp. OT
Di – tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alfin Jam’Annuri, S.Ked

NIM : 21704101021
Program Studi : Pendidikan Profesi
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini mengajukan permohonan izin koas Stase Ilmu Penyakit Bedah mulai pada
hari Kamis, 25 Oktober 2018 dikarenakan ibu saya wisuda di kota Jember, Jawa Timur.
Demikian surat izin ini saya sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan sebagai
mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Bangkalan, 23 Oktober 2018

Hormat saya,

Alfin Jam’Annuri, S.Ked