PERMISO PARA TRABAJO CON ELECTRICIDAD

Permiso válido Fecha de diligenciamiento Permiso No

Desde __________________
Hasta _____________________

Nombre y Descripción del Trabajo a ejecutar:

Área o lugar:
Protección personal requerida:
Arnés de cuerpo entero con soporte lumbar Botas dieléctricas con refuerzo en la punta
Guantes de Carnaza Casco dieléctrico con barbuquejo.
Protección visual con filtro UV Cuerda de Seguridad
Guantes de Vaqueta (Tipo Ingeniero) Manilas
Otros elementos de protección:

Certifico que las siguientes condiciones de trabajo reúnen los requisitos de seguridad para la
realización del trabajo requerido:
SI NO N.A SI NO N.A
Información escrita y/o verbal de
Consignación de trabajo debidamente
trabajos a realizar al operador de
diligenciada y autorizada (orden de trabajo)
la red de la zona
Herramienta menor con aislante Detector de Tensión
Tensor de cables de dispersión auto- Señalización del área (cinta, valla
suspendido. y conos reflectivo)
Equipo de puesta a tierra tipo poste Botiquín de Primeros Auxilios
Escaleras de fibra de vidrio con peldaños
completos
Equipos de comunicación
Ausencia de fisuras o fracturas en postes Conexiones
Pértiga telescópica Limpieza del área de trabajo
Circuitos a intervenir des energizados Probador de tensión para líneas
Verificación de condiciones de seguridad
En caso de que las condiciones de seguridad se vean alteradas por lluvias, tormenta eléctrica, peligro
inminente ó emergencia este permiso de trabajo quedará suspendido hasta nueva orden.
Nombre del (los) trabajador(es) autorizado(s) Cargo Firma

Vo.Bo. Residente de Obra Nombre: Firma:

Existencia de instalaciones eléctricas des energizadas o verificadas
El personal que va a ejecutar el trabajo está instruido y conoce sobre los peligros de accidente y sobre
los procedimientos seguros
Personalmente he verificado los puntos anteriores y considero seguro proceder con la ejecución del trabajo

Nombre Contratista (Funcionario o Supervisor Contratista) Firma:

Trabajado iniciado a las: Fecha: Vo.Bo.

Trabajado terminado a las: Fecha: Vo.Bo.

SGC-FO-69
Mayo de 2009. Act 03