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Restaurations esthétiques postérieures

en technique directe
S.-A. Koubi, J.-L. Brouillet, C. Pignoly

L’objectif de ce chapitre est de proposer une méthode originale et simple pour la restauration des dents
postérieures en technique directe afin d’obtenir des résultats reproductibles. Ces techniques sont
destinées aux pertes de substance de petite et moyenne étendues des prémolaires et molaires
permanentes. Comme pour toute procédure opératoire faisant appel au collage, il est indispensable de
mettre en place un champ opératoire afin de s’isoler des fluides biologiques de la cavité buccale pour
l’obtention d’un collage de bonne qualité. Classiquement, quatre grandes étapes sont nécessaires pour la
réalisation de ce type de restauration : préparation cavitaire et protection dentinopulpaire avec un
système adhésif ; matriçage de la cavité à l’aide d’une matrice métallique préformable et d’un coin
plastique pour l’obtention d’un point de contact puissant et d’une reconstruction de la face proximale
optimale ; remplissage des deux tiers profonds de la cavité en un seul temps avec une résine
chémopolymérisable injectable fluide afin de limiter la multiplication des apports et réduire le stress de
polymérisation ; restauration de l’anatomie occlusale par la technique du composite-up qui consiste en
l’apport de petits incréments de composite sur chaque versant interne cuspidien que l’on photopolymérise
avec un flash de 3 secondes afin de figer le matériau. Une photopolymérisation globale de 40 secondes
est réalisée à la fin de la restauration. La surface de la restauration est recouverte par une fine couche de
résine fluide faiblement chargée afin de combler les éventuels vides laissés par la reconstruction
macroscopique. Grâce à cette technique, on répond aux impératifs biologiques, fonctionnels et
esthétiques de la dentisterie adhésive actuelle.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Résine composite ; Substitut dentinaire ; Point G ; Composite-up ; Biocompatibilité

Plan aujourd’hui de réaliser des restaurations postérieures de grande

¶ Introduction
¶ Indications
¶ Préparation cavitaire
¶ Procédures opératoires
Procédure de collage et biocompatibilité
Reconstruction de la face proximale
Remplissage des deux tiers profonds de la cavité
Restauration de l’anatomie occlusale : « composite-up »
¶ Étapes de finition
¶ Conclusion
■ Introduction
Depuis plus d’une décennie, on assiste à une orientation de
notre pratique vers une dentisterie dite « esthétique », c’est-à-
dire où le métal n’apparaît plus. La réticence des patients à
accepter les restaurations métalliques augmente de jour en jour ;
cela est associé aux craintes envers l’amalgame suspecté par
certains d’être toxique pour l’environnement et la santé.
Les restaurations postérieures en résine composite sont donc
devenues l’alternative de choix aux solutions à base d’alliages.
S’il est admis par tous que les caractéristiques mécaniques et
esthétiques des résines composites modernes, potentialisées par
des systèmes adhésifs de plus en plus performants, permettent
qualité, il apparaît en revanche que les méthodologies opératoi-
1 res souvent mal comprises, voire méconnues du plus grand
nombre, doivent être scientifiquement argumentées.
2
Ces techniques esthétiques adhésives nécessitent une grande
2 rigueur et sont beaucoup plus sensibles aux conditions opéra-
2 toires (isolation complète de la cavité à l’abri des fluides
2 biologiques). [1] Il est important de noter les difficultés à
3 contrôler la région proximale lors des étapes de collage, de
3 polymérisation et de finition de nos restaurations, ce qui rend
4 ces restaurations « technicodépendantes ». Dans la plupart des
5 cas, les lésions dans cette région sont profondes avec des limites
5 cervicoproximales cémentodentinaires sans bandeau amélaire
périphérique, ce qui rend le collage encore plus délicat. [2, 3] À
partir de ce constat pessimiste sur la difficulté à restaurer la
région proximale à l’aide de techniques adhésives, certains
auteurs [1, 4, 5] ont proposé le recours à des techniques dites
« sandwich » dont le seul but est de simplifier la procédure
clinique en réduisant le temps nécessaire à la réalisation, le
nombre d’apport de matériau, en diminuant les contraintes de
polymérisation grâce à l’utilisation de matériaux plus adéquats
pour cette région délicate.
L’objectif de ce chapitre est de proposer une méthodologie
normalisée des restaurations postérieures qui, selon le volume
de la perte de substance (lésions de sites 1 et 2 de stades 1 et 2
[Sista] ou les cavités de classes I et II [Black], de petite et
moyenne étendues sur prémolaires et molaires permanentes),
fait appel à des techniques directes.

Médecine buccale 1
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 28-730-G-10 ¶ Restaurations esthétiques postérieures en technique directe
Les avantages des restaurations directes sont la préservation
maximale de tissus sains.
Les procédures opératoires pour l’obtention de ce type de
restauration s’articulent autour de quatre temps forts cliniques.
“ Points forts
• Préparation de la cavité, mise en place d’un champ
opératoire puis traitement de surface pour l’obtention de
l’étanchéité du complexe pulpodentinaire.
• Matriçage métallique préformé associé à un coin en
plastique afin de faciliter la reconstruction de la face
proximale et d’un point de contact puissant.
• Mise en place d’un substitut dentinaire afin de remplir
rapidement en un seul temps les deux tiers profonds de la
cavité tout en réduisant au maximum les contraintes de
polymérisation et les stress de contraction.
• Restauration de l’anatomie occlusale par la technique
du composite-up. Celle-ci consiste en l’utilisation de petits
incréments de résine composite afin de reconstituer
chaque versant interne cuspidien et les photopolymériser
à l’aide d’un flash de 3 secondes. Une fois la restauration
terminée, une photopolymérisation finale de 40 secondes
est appliquée et la surface est recouverte par une résine
fluide faiblement chargée afin de combler les éventuels
manques laissés par la reconstruction macroscopique.
■ Indications
Les indications de ce type de restauration sont limitées aux
pertes de substance de petite et moyenne étendues (lésions de
sites 1 et 2 stades 2 et 3). [6] Lorsque l’on est face à une cavité
complexe de site 2 stade 3 avec un délabrement cuspidien, le
recours à des techniques indirectes est plus approprié.
Bien que le composite puisse être placé dans la zone profonde
cervicale proximale, en supposant que la limite cervicale soit
accessible, il est préférable de disposer d’un bandeau amélaire
périphérique afin d’améliorer l’étanchéité cervicoproximale de
notre restauration.
■ Préparation cavitaire
La préparation cavitaire consiste en l’élimination complète du
tissu carieux et à la finition de la zone cervicale. La préparation
ne doit pas inclure de biseau au niveau des angles cavosuperfi-
ciels afin d’éviter tout crack de lamelle de composite. C’est
pourquoi les angles cavosuperficiels sont voisins de 90° (jusqu’à
120°) afin d’obtenir des bords nets (Fig. 1). Les principes
traditionnels d’extension prophylactiques chers à Black sont
Figure 1. Situation initiale : lésion de site 2 stade 2 sur une première
molaire maxillaire supérieure droite.
2 Médecine buccale
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abandonnés dans un souci évident d’économie tissulaire et en
raison des possibilités de rétention chimique offertes par le
collage. La différence majeure se fait au niveau des pans d’émail
non soutenus où ces derniers subsistent grâce au renforcement
des structures offert par ces matériaux.
À une logique mécaniste s’est substituée une logique biologi-
que où seule l’élimination de tissu pathologique est
nécessaire. [6]
■ Procédures opératoires
Après avoir terminé la mise en forme de la cavité et après
avoir nettoyé celle-ci à l’aide de brossette et de pierre ponce, on
procède à la mise en place du champ opératoire.
L’association d’une digue et de crampons puissants semble
être aujourd’hui le meilleur moyen pour l’obtention de condi-
tions opératoires idéales pour réaliser un collage de bonne
qualité, c’est-à-dire sur des surfaces propres, à l’abri de la salive
et autres fluides biologiques.
Quatre étapes sont nécessaires :
• protocole d’adhésion afin de garantir la biocompatibilité de
notre future restauration ;
• reconstruction de la paroi proximale en respectant les
impératifs anatomiques et physiologiques, notamment avec
un point de contact correctement positionné et tonique ;
• remplissage des deux tiers profonds de la cavité ;
• restauration de l’anatomie occlusale afin d’assurer l’esthétique
et la fonction.
Procédure de collage et biocompatibilité
Les auteurs s’accordent pour souligner l’importance détermi-
nante, au plan biologique, de l’étanchéité des interfaces,
permise par le scellement des tubuli dentinaires et la création de
la couche hybride [7-11] qui, éliminant les phénomènes de
percolation au niveau des interfaces, met l’organe pulpodenti-
naire à l’abri des agressions physiques, chimiques et bacté-
rienne, [12] lui permettant de cicatriser, de conserver son
potentiel vital [13, 14] et d’éviter les sensibilités postopératoi-
res. [15] Malgré les progrès encourageants des adhésifs modernes,
notre choix se porte toujours vers les systèmes adhésifs tradi-
tionnels dits de 4e génération qui sont reconnus régulièrement
comme les plus performants. [9, 16]
“ Conduite à tenir
Protocole :
• mordançage total pendant 30 secondes si le liant
résineux dispose d’activateurs photosensibles,
20 secondes à l’acide phosphorique à 32 % afin d’éliminer
l’intégralité de la boue dentinaire (smear layer), puis
rinçage prolongé de l’ensemble de la cavité 20 secondes ;
• enduction des parois cavitaires laissées humides [17, 18]
avec le primer solution de polymères hydrophiles et
hydrophobes, les premiers, se substituant à l’eau
résiduelle, viennent s’infiltrer entre les fibres de collagènes
mises en exergue par la déminéralisation de la dentine,
initiant la partie la plus profonde de la couche
hybride ; [16] les seconds autorisant la liaison chimique
avec la couche sus-jacente de liant résineux. Étalement au
jet d’air et élimination des traces résiduelles d’humidité ;
• enduction des parois avec le liant résineux ;
• photopolymérisation pendant 30 secondes. [18]
Ce n’est qu’alors que l’on dispose d’une cavité étanche où le
complexe pulpodentinaire est protégé grâce au scellement des

Figure 2. Mise en place d’un champ opératoire à l’aide d’une matrice
métallique et d’un coin plastique afin d’assurer l’herméticité cervicale.
tubuli dentinaires. Cette étape de collage doit nécessiter la plus
grande minutie car toute la biocompatibilité repose dessus.
Reconstruction de la face proximale
Afin de répondre aux contraintes de photopolymérisation
dans la zone proximale, des matrices transparentes en polyester
furent proposées par Lutz [19] dans un premier temps, associées
à des coins interdentaires transparents afin d’assurer la conduc-
tion lumineuse lors de la photopolymérisation du matériau
dans cette zone délicate. Ces dernières furent abandonnées en
raison d’une trop grande complexité opératoire et de leurs
propriétés mécaniques insuffisantes.
Garantes de l’obtention d’un point de contact puissant avec
les restaurations à l’amalgame, les matrices métalliques ont
donc été préférées également pour les restaurations en résine
composite. En effet, celles-ci peuvent être facilement préformées
à l’aide de pince à bouteroller afin de reproduire l’anatomie
proximale et permettent, en association à des coins interdentai-
res en plastique disposant d’une rigidité supérieure aux coins en
bois, un sertissage puissant au niveau de la région marginale
cervicale, garant de la future étanchéité d’un point de contact
approprié (Fig. 2).
Remplissage des deux tiers profonds
de la cavité
Certains auteurs [1-3, 16, 20, 21] ont proposé le recours à des
techniques dites « sandwich » dont le seul but est de simplifier
la procédure clinique en réduisant le temps nécessaire à la
réalisation, le nombre d’apport de matériau, en diminuant les
contraintes de polymérisation grâce à l’utilisation de matériaux
plus adéquats pour cette région délicate.
Les techniques dites « sandwich » sont de deux types :
• sandwich fermé dont le principe est le remplissage de la paroi
axiopulpaire par un CVIMAR puis la retouche de celui-ci à la
fraise afin que le composite de recouvrement englobe com-
plètement ce dernier même dans sa portion la plus cervicale ;
• sandwich ouvert où le CVIMAR dans sa portion la plus
cervicale n’est plus retouché, avec une paroi proximale
restaurée dans sa portion cervicale avec ce dernier matériau,
et dans sa partie la plus coronaire par le composite de
recouvrement. La technique du sandwich ouvert présente
cependant des atouts en termes de simplicité de mise en
œuvre et de performances.
L’étape intermédiaire visant à combler la partie profonde
correspond à la mise en place de ce qu’il est convenu d’appeler
le substitut dentinaire. [22]
Le substitut dentinaire, qui conforte la protection biologique
initiée par la procédure de collage, renforce les structures
résiduelles de la dent à restaurer et sert d’assise à la restauration
proprement dite, est un élément capital des reconstructions
postérieures en résine composite. Différents types de matériaux
semblent capables de répondre à ces exigences : les résines
chémopolymérisables et les ciments verres ionomères modifiés
par adjonction de résine.
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Restaurations esthétiques postérieures en technique directe ¶ 28-730-G-10
Le remplissage des deux tiers profonds de la cavité est l’étape
clinique sur laquelle toute notre attention sera portée car elle
constitue les fondations de notre restauration ; c’est à ce niveau
que nous avons recours au substitut dentinaire en situation de
sandwich ouvert. Du comportement de ce joint cervicoproximal
dépendra la pérennité de la restauration (étanchéité, sensibilité,
rugosité). [23]
“ Choix du substitut dentinaire.
Cahier des charges [24]
• Protection biologique et mécanique du complexe
pulpodentinaire.
• Rapidité de mise en œuvre : comblement en une seule
phase.
• Réduction du stress de polymérisation. [25, 26]
• Compatibilité avec le système adhésif. [27-31]
Discussion
La contraction à la polymérisation, commune à toutes les
résines composites, est dépendante de leur masse. [16] Source
d’arrachements au niveau des interfaces, cause de récidives et
de douleurs postopératoires, elle doit impérativement être
évitée, nous obligeant pour une résine composite photopoly-
mérisable à opérer par insertions successives de portions
réduites de matériau qui devront être à chaque fois photopo-
lymérisées en totalité, ce qui, dans le cas de cavité postérieure
souvent volumineuse, représente une contrainte temporelle
incompressible. [32] Or, nous savons que le stress de polymé-
risation des résines composites chémopolymérisables, qui
montrent pourtant un pourcentage de contraction global
identique, est pour différentes raisons liées en particulier au
temps de prise et à la direction des forces de contraction, très
diminué, aboutissant à des contraintes réduites au niveau des
joints, garantes d’une bonne étanchéité. [15, 16, 33-35] Ce qui est
intéressant dans l’utilisation de ces matériaux, ce n’est pas une
moindre contraction mais un stress de polymérisation moin-
dre, ménageant les interfaces et donc prévenant les
infiltrations.
L’explication de ce stress de contraction beaucoup plus
faible est donnée par le positionnement du point G [25] (point
de gélification de la résine composite), c’est-à-dire le moment
où le composite passe dans une phase cristalline et devient
indéformable et n’absorbe donc plus les contraintes de
polymérisation qu’il transmet alors intégralement au niveau
des interfaces. Dans les résines photopolymérisables, ce point
G est très proche du stade monomère (M), ce qui induit un
long stress au niveau des parois jusqu’au stade polymère (P).
En revanche, les résines chémopolymérisables ont un point G
plus proche de P, réduisant le temps de stress sur les interfaces.
D’autre part, des études récentes [2, 3, 36, 37] ont démontré
l’intérêt des produits CVIMAR dans cette situation de substitut
dentinaire dite en « sandwich ouvert ». En effet, ce dernier
remplit le cahier des charges d’un substitut dentinaire et
présente l’avantage de pouvoir être utilisé dans des conditions
opératoires plus délicates.
Bien que les CVIMAR soient des matériaux dignes d’intérêt,
dans un souci d’homogénéité de la méthode, nous préférons
utiliser dans cette situation une résine composite chémopoly-
mérisable ; en accord avec la technique proposée dès 1991 par
Bertolotti, [33] nous suggérons un remplissage en un seul temps
des deux tiers profonds de la cavité avec une résine composite
chémopolymérisable injectable.
3
 28-730-G-10 ¶ Restaurations esthétiques postérieures en technique directe
“ Points importants
Avantage du composite chémopolymérisable
• Injection rapide en un seul temps.
• Réduction du stress de polymérisation.
• Protection mécanique et biologique du complexe
pulpodentinaire.
• Homogénéité avec le composite sus-jacent.
Figure 3. Remplissage des deux tiers profonds de la cavité à l’aide d’une
résine chémopolymérisable.
Figure 4. Maquillage des sillons profonds.
Procédure opératoire
Les présentations en seringues « automélangeur » sont
préférées ; d’un usage rapide, elles évitent les bulles d’air
intégrées lors du malaxage (Fig. 3).
En utilisant une résine fluide chémopolymérisable avec une
technique d’injection directe, le remplissage de la cavité jusqu’à
la jonction amélodentinaire devient alors simple et rapide. Le
matériau passe en phase plastique au bout de 45 secondes et
termine sa réaction de prise entre 90 et 120 secondes. C’est lors
de la phase plastique que l’on préfigure à l’aide d’une sonde les
sillons afin de faciliter l’emplacement des futures cuspides ; sa
couche de surface inhibée par l’oxygène permet l’adhésion
directe avec le futur composite photopolymérisable occlusal.
Un maquillage des zones correspondant aux fonds de sillons
est indiqué en photopolymérisant des résines colorées (Fig. 4).
Restauration de l’anatomie occlusale :
« composite-up » [38]
Principe
Il s’agit d’une reconstruction par addition inspirée de la
technique du « wax-up » qui, opposée à la méthode procédant
par sculpture, donc par soustraction, aboutit à une reproduction
4 Médecine buccale
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Figure 5. Aspect sphérique du composite placé sur une plaque de verre.
Figure 6. Mise en place du premier incrément sur le versant interne de
la cuspide mésiovestibulaire.
Figure 7. Maquillage des sillons de surface.
par trop approximative de l’anatomie occlusale. Le principe est
d’utiliser la propension des pâtes de résine composite microhy-
brides photopolymérisables qui, compte tenu de leur viscosité,
de leur thixotropie et de la mouillabilité du substrat, ont
tendance à se conformer spontanément dans l’espace en formes
sphéroïdales dont le profil convexe pourra être utilisé pour
reproduire les formes bulbeuses des cuspides à restaurer (Fig. 5).
Méthodologie opératoire
On prélève avec une spatule de Hollenbach une petite
portion de composite de volume choisie selon les proportions
du site à restaurer, puis celle-ci est placée et mise en forme au
niveau du versant interne cuspidien délabré (Fig. 6).
Lorsque la morphologie de l’apport est jugé adéquate, il est
figé par un simple flash lumineux de 3 secondes de faible
intensité (200 mW/cm2) en accord avec les principes de la soft
polymérisation. [39]
Une démarche identique visant à reconstruire successivement
chaque versant cuspidien lésé est répétée, tandis qu’apparaissent
comme dans la réalité anatomique les sillons et fossettes qui
restaurent le relief unique de la dent naturelle, ces derniers
pouvant éventuellement être maquillés afin de reproduire
l’aspect des dents voisines (Fig. 7).
Une fois l’anatomie interne des cuspides vestibulaires et
palatines recréée, on procède à la reconstruction d’une zone
délicate : la crête proximale.
 Restaurations esthétiques postérieures en technique directe ¶ 28-730-G-10

Figure 8. Restauration des crêtes proximales. Figure 10. Dépose de la matrice métallique.

Figure 9. Mise en place d’une couche de résine fluide photopolyméri- Figure 11. Finition des embrasures proximales à l’aide de disques
sable faiblement chargée sur la face occlusale. abrasifs.

En effet, il est important de s’attarder sur cette région

généralement mal connue ; deux particularités sont à noter :
l’aspect sphérique des crêtes similaire à celui des versants
cuspidiens mais à une plus petite échelle, ainsi que le position-
nement de la fossette marginale, non pas à l’aplomb du mur
proximal, mais légèrement en retrait sur la face occlusale
(Fig. 8). Cette convexité de la crête en direction occlusale est
permise par le préformage de la matrice métallique à l’aide
d’une pince à bouteroller.
Afin de parer au problème de l’inhibition de la polymérisa-
tion de surface inhérente à l’oxygène et de combler d’éventuel-
les fissures et manques entre les différentes masses apportées,
l’ensemble de la face occlusale est enduit d’une fine couche
d’une résine spécifique faiblement chargée, de basse viscosité et
insensible à l’oxygène (Fig. 9).
On procède alors à une photopolymérisation globale puis-
sante et prolongée (600 mW /cm2), 40 secondes.
La technique du composite-up permet donc de réduire les
différents stress de polymérisation, en particulier au niveau de la
région cervicomarginale et le long des parois cavitaires. [25, 26, 39]
Le facteur C [40]décrit par Feilzer est réduit : 0,5 contre 5 pour
les techniques conventionnelles, ce qui limite la formation de
crack au niveau des structures amélaires voisines.
De plus, le retour à une technique de soft polymérisation avec
Figure 12. Résultat final (A, B).
des spots de 3 secondes dans un premier temps est aussi un
avantage majeur pour l’intégration biologique de la future
restauration.
De ces étapes de finitions dépendra la pérennité du joint
cervicoproximal, véritable « talon d’Achille » de notre restaura-
tion (Fig. 12A, B).
■ Étapes de finition
Après avoir déposé de la matrice et des coins en plastique et
la digue, les petits excès éventuels de composite sont éliminés
■ Conclusion
à l’aide de disque abrasif dans les embrasures vestibulaires et La méthodologie opératoire du composite-up permet d’obtenir
linguales et par le passage d’un strip abrasif sous le point de des résultats cliniques prévisibles et reproductibles tout en
contact afin d’obtenir un polissage optimal de cette zone répondant aux impératifs biologiques, fonctionnels et esthéti-
réfractaire à toute instrumentation rotative (Fig. 10, 11). ques de la dentisterie moderne.

Médecine buccale 5
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L’article original a été publié en première parution dans le traité EMC
Odontologie, 23-138-A-10, 2005.
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S.-A. Koubi (Koubi-dent@wanadoo.fr).
J.-L. Brouillet.
C. Pignoly.
51, rue de la Palud, 13001 Marseille, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Koubi S.-A., Brouillet J.-L., Pignoly C. Restaurations esthétiques postérieures en technique directe. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-138-A-10, 2005, Médecine buccale, 28-730-G-10, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations
6 Médecine buccale
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