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INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE UNIONES DE HECHO

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE ALTA Borrar


PRIMER SOLICITANTE
Apellido 1 Apellido 2 Nombre NIF / NIE Fecha de nacimiento
DATOS DE LOS SOLICITANTES

Nacionalidad Teléfono móvil Correo electrónico Provincia de empadronamiento

SEGUNDO SOLICITANTE
Apellido 1 Apellido 2 Nombre NIF / NIE Fecha de nacimiento

Nacionalidad Teléfono móvil Correo electrónico Provincia de empadronamiento

DIRECCIÓN GENERAL DE FAMILIA Y POLÍTICAS SOCIALES


DOMICILIO DE LA UNIÓN DE HECHO EN CASTILLA Y LEÓN

Calle/Avda./Pº/Pza. - Nº - Piso Código postal

Provincia Localidad
Modelo: n.º 938

DECLARAN
1. Que forman una pareja con residencia habitual en la Comunidad de Castilla y León, que conviven en la actualidad en relación afectiva análoga a la conyugal, de forma libre, y
que han convivido los seis meses inmediatamente anteriores a la presentación de la actual solicitud o durante seis meses continuados. Requisito de convivencia que se deduce
(marcar con una cruz donde corresponda):

Del empadronamiento en el mismo domicilio desde hace al menos 6 meses. .

De la escritura pública de constitución de la unión de hecho, cuya copia adjuntan.

Del Libro de Familia, al tener descendencia común, cuya copia adjuntan


Código IAPA: n.º 43

Otros, que adjuntan.


2. Que su estado civil es el de (marcar con una cruz donde corresponda):

SOLICITANTE 1 SOLICITANTE 2
Soltero/a Soltero/a

Divorciado/a Divorciado/a

Viudo/a Viudo/a

3. Que no están incapacitados judicialmente, ni tienen entre sí relación de parentesco por consanguinidad o adopción hasta el segundo grado..
4. Que no figuran inscritos con la misma o con otra pareja en un Registro similar.

INSCRIPCIÓN COMPLEMENTARIA DE CONTRATOS REGULADORES DE RELACIONES PERSONALES Y PATRIMONIALES

Marcar en el caso de solicitar la inscripción complementaria de contrato/s regulador/es de las relaciones personales y patrimoniales, y adjuntar copia.

SOLICITAN
Se proceda a su inscripción y, en su caso, a la de carácter complementario del/ de los contrato/s que adjuntan, en el Registro de Uniones de Hecho de la Comunidad de Castilla y León

En …………………………..………………….., a ..……..… de ……………………....……… de ………………

Fdo.: …………………………………………….. Fdo.: ……………………………………………..

SOLICITANTE 1. AUTORIZO la consulta de mis datos de identidad y de empadronamiento a través del servicio de verificación de datos de residencia. Se entenderá que no autoriza para
la obtención de los datos si no se cumplimenta correctamente este apartado dando lugar a la obligación de aportar la documentación acredit.ativa de estos requisitos
SOLICITANTE 2. AUTORIZO la consulta de mis datos de identidad y de empadronamiento a través del servicio de verificación de datos de residencia. Se entenderá que no autoriza para
la obtención de los datos si no se cumplimenta correctamente este apartado dando lugar a la obligación de aportar la documentación acredit.ativa de estos requisitos

De conformidad con lo establecido en los artículos 5 y 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa que los datos aportados
en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado. Asimismo se informa que los datos identificativos y de inscripción podrán ser comunicados a otros órganos
administrativos para el cumplimiento de fines directamente relacionados con sus funciones legítimas. Podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos
en la citada Ley, mediante escrito, según modelos normalizados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero, dirigido a la Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades, C/Mieses, nº 26,
47009 Valladolid.

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012.

DIRECCIÓN GENERAL DE FAMILIA Y POLÍTICAS SOCIALES


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