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TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO FECHA DE INGRESO ____/____/__________
CONTROL DE CITAS
EN VÍAS DE
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO LACTANCIA MATERNA AYUDA
RECUPERACIÓN VISITA ORIENTACIÓN
PESO TALLA EDAD EXCLUSIVA De 6 meses ALIMENTARIA ALIMEN-
FECHA < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años REFERIDO DOMICI- OBSERVACIONES
gramos centímetros años/meses Menores a menores TARIA
Peso para Talla para Peso para Peso para LIARIA ***
IMC* IMC* IMC* de 6 meses de 3 años < 5 años
la Talla* la Edad** la Talla* la Talla*
CONTROL DE CITAS
EN VÍAS DE
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO LACTANCIA MATERNA AYUDA
RECUPERACIÓN VISITA ORIENTACIÓN
PESO TALLA EDAD EXCLUSIVA De 6 meses ALIMENTARIA ALIMEN-
FECHA < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años REFERIDO DOMICI- OBSERVACIONES
gramos centímetros años/meses Menores a menores TARIA
Peso para Talla para Peso para Peso para LIARIA ***
IMC* IMC* IMC* de 6 meses de 3 años < 5 años
la Talla* la Edad** la Talla* la Talla*
REVERSO SIS-2016
SIS-SS-18-P
TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO
Y DEL ADOLESCENTE
CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACIÓN INTEGRANTE DE FAMILIA PROSPERA
EXPEDIENTE _________________________________________________
Abreviaturas del diagnóstico nutricional No. Tarjeta
NOMBRE ____________________________________________________
Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)
Peso para Edad, Peso para la Talla e |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Índice de Masa Corporal (IMC)
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Obesidad ______________________ OB FECHA DE INGRESO:
Sobrepeso _____________________ SBP SIS-SS-18-P
Normal ________________________ N |___|___||___|___||___|___|
FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___|
año mes día TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO
Desnutrición (P/E) ______________ D año mes FECHA
d í a DE INGRESO ____/____/__________
Desnutrición leve (P/T) ___________ DL LA FAMILIA DECLARA PERTENECER
AL NACER: Peso: _________ g. Talla __________ cm.
Desnutrición moderada (P/T) ______ DM A UN PUEBLO INDÍGENA
EDAD: _____________
CLUES semanas de gestación NOMBRE
SEXO:DE| LA
M UNIDAD
| |F| Desnutrición grave (P/T) __________
LOCALIDAD DG MUNICIPIO SI |__| JURISDICCIÓN
NO |__| ENTIDAD
Bajo Peso (IMC) _________________ BP
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________ Talla para la Edad
Talla alta _______________________ TA
_______________________________________________________________ Talla normal ____________________ TN
FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| Talla baja ______________________ TB
año mes día NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
CONTROL DE CITAS
ORIENTACIÓN
ALIMENTARIA
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL EN VÍAS DE RECUPERADO LACTANCIA MATERNA
REFERIDO
Y DEL ADOLESCENTE
del Niño SIS-SS-18-P
CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACIÓN INTEGRANTE DE FAMILIA PROSPERA
EXPEDIENTE _________________________________________________
Abreviaturas del diagnóstico nutricional No. Tarjeta
NOMBRE ____________________________________________________
Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)
Peso para Edad, Peso para la Talla e |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Índice de Masa Corporal (IMC)
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Obesidad ______________________ OB FECHA DE INGRESO:
Sobrepeso _____________________ SBP
Normal ________________________ N |___|___||___|___||___|___|
FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___|
Desnutrición (P/E) ______________ D año mes día
año mes día
Desnutrición leve (P/T) ___________ DL LA FAMILIA DECLARA PERTENECER
AL NACER: Peso: _________ g. Talla __________ cm.
Desnutrición moderada (P/T) ______ DM A UN PUEBLO INDÍGENA
EDAD: _____________ semanas de gestación SEXO: | M | |F| Desnutrición grave (P/T) __________ DG SI |__| NO |__|
Bajo Peso (IMC) _________________ BP
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________ Talla para la Edad
Talla alta _______________________ TA
_______________________________________________________________ Talla normal ____________________ TN
FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| Talla baja ______________________ TB
año mes día NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
CONTROL DE CITAS
ORIENTACIÓN
ALIMENTARIA
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL EN VÍAS DE
RECUPERADO LACTANCIA MATERNA
DATOS DeDE IDENTIFICACIÓN
REFERIDO
RECUPERACIÓN VISITA AYUDA
PESO TALLA EDAD ALIMEN
FECHA < de 5 años 5 a 19 De 5 a 9
< de 5 años De 5 a 19 < de 5 años DOMICI OBSERVACIONES
*
gramos centí- años/meses años años años EXCLUSIVA De 6 meses a TARIA
Menores
EXPEDIENTE metros Peso para Peso para SPSS:
Talla para
IMC
Peso
para la
AFILIACIÓN
Peso
para la IMC SPSSpara
Peso
para la
Peso
la IMC
LIARIA de 6
menores
de 3 años < 5 años
la Edad la Talla la Edad Edad Talla Edad Talla meses
ANVERSO SIS-2015
SIS-SS-18Hb-P
TARJETA DE CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA
NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Control Personalizado de
NOMBRE SEXO: | M | | F |
Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)
la Detección de Anemia
Edad Fecha de Fecha de
CONTROL DE EXAMEN DE HEMOGLOBINA
Niños Menores de 5
Detección Resultado Referido(a) Observaciones
1a
años/meses Programación Realización
años SIS-SS-18Hb-P y se
2a integra a la SIS-SS-18-P
1a
2a
1a
2a
SIS-2015 1°
2°
1°
2°
1°
2°
1°
2°
1°
2°
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CO NTR O L _____________________
DE CITAS
Sobrepeso SBP
|___|___||___|___||___|___|
ORIENTACIÓN
ALIMENTARIA
EN VÍAS DE
FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___| DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Normal
________________________
RECUPERADO NLACTANCIA MATERNA
REFERIDO
RECUPERACIÓN VISITA AYUDA
PESO TALLA EDAD año m eOBSERVACIONES
s día
< de 5 años Desnutrición < de 5 (P/E) ______________ DEXCLUSIVA
De 5 a 19 De 5 a 9 De 5 a 19 ALIMEN
FECHA a ñ o m e s < de d í a
5 años años DOMICI
*
gramos centí- años/meses años años años De 6 meses a TARIA
Peso Desnutrición leve
Peso (P/T) ___________ DLMenores LA FAMILIA
< 5 añosDECLARA PERTENECER
metros Peso para Peso para Talla para Peso Peso LIARIA de 6
menores
AL NACER: Peso: _________ g. Talla __________
la Edad la Tallacm.la Edad
IMC para la para la IMC para la
Talla Desnutrición
para la IMC
meses
de 3 años
Edad Edad moderada
Talla (P/T) ______ DM A UN PUEBLO INDÍGENA
EDAD: _____________ semanas de gestación SEXO: | M | | F | Desnutrición
CONTROL DE grave (P/T) __________
CITAS DG SI |__| NO |__|
EN VÍAS DEBajo Peso (IMC) _________________ BP
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO LACTANCIA MATERNA AYUDA
RECUPERACIÓN VISITA ORIENTACIÓN
DOMICILIO: PESO TALLA EDAD
____________________________________________________
< 5 años 5 a 9 años < 5 años
Talla para la Edad
5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años REFERIDO DOMICI- EXCLUSIVA De 6 meses ALIMENTARIA ALIMEN-
FECHA OBSERVACIONES
gramos centímetros años/meses Talla alta _______________________LIARIA TA Menores a menores TARIA
Peso para Talla para
_______________________________________________________________ Peso para Peso para ***
IMC* IMC*
Talla normal IMC* < 5 años
la Talla* la Edad** la Talla* la Talla*____________________ TN de 6 meses de 3 años
FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| Talla baja ______________________ TB
año mes día NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
CONTROL DE CITAS
ORIENTACIÓN
ALIMENTARIA
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL EN VÍAS DE RECUPERADO LACTANCIA MATERNA
REFERIDO
RECUPERACIÓN VISITA AYUDA
PESO TALLA EDAD ALIMEN
FECHA < de 5 años De 5 a 19 < de 5 años De 5 a 9 < de 5 años De 5 a 19 DOMICI OBSERVACIONES
*
gramos centí- años/meses años años años EXCLUSIVA De 6 meses a
TARIA
Menores
metros Peso para Peso para Talla para Peso Peso Peso Peso LIARIA menores
IMC para la para la IMC para la para la IMC de 6 de 3 años < 5 años
la Edad la Talla la Edad Edad Talla Edad Talla meses
* 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 19.
ANVERSO SIS-2015
CONTROL DE CITAS
EN VÍAS DE
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO LACTANCIA MATERNA AYUDA
RECUPERACIÓN VISITA ORIENTACIÓN
PESO TALLA EDAD EXCLUSIVA De 6 meses ALIMENTARIA ALIMEN-
FECHA < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años REFERIDO DOMICI- OBSERVACIONES
gramos centímetros años/meses Menores a menores TARIA
Peso para Talla para Peso para Peso para LIARIA ***
IMC* IMC* IMC* de 6 meses de 3 años < 5 años
la Talla* la Edad** la Talla* la Talla*
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
EXPEDIENTE
MATERNO CURP
DOMICILIO PRIMARIO
OTRO DOMICILIO
Se homologan OCUPACIÓN:
datos de
Identificación en
todas las tarjetas
SIS versión 2016
SIS-SS-19-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE LEPRA
NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO INDETERMINADO |__| DIMORFA |__| TUBERCULOIDE |__|
Sin cambios en
DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO
OTRO DOMICILIO
IB: IM:
GRADO DE DISCAPACIDAD:
Datos del
TELEFONO: FIJO CELULAR
0 |__| 1 |__|
DETECCIÓN:
2 |__|
Diagnóstico y
CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________________________________________________________________________ EXAMEN DE CONTACTOS |__| EXAMEN EN POBLACIÓN |__| Control de Citas
OCUPACIÓN: CONSULTA |__|
CONTROL DE CITAS
TRATAMIENTO PRESCRITO VIGILANCIA
FECHA REINGRESO EVOLUCIÓN CLÍNICA RESULTADO BACILOSCOPÍA DDS RIFAMPICINA CLOFAZIMINA POSTRA- BAJA+ OBSERVACIONES
S A S A S A TAMIENTO
CONTROL DE CONTACTOS
A) RELACIÓN
No. NOMBRE EDAD SEXO No. NOMBRE EDAD SEXO
Sin cambios en
Control de
Contactos
B) CONTACTOS EXAMINADOS
1er. EXAMEN 2° EXAMEN 3er. EXAMEN 4° EXAMEN 5° EXAMEN 6° EXAMEN 7° EXAMEN
BAJA
No.
+
FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO
+ BAJA: 1.- Defunción, 2.-Término de control, 3.- Abandono, 4.- Caso de lepra
REVERSO SIS-2016
SIS-SS-20-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS
FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD LOCALIZACIÓN: PULMONAR |__| MENINGEA |__| OTRA |__|
SEXO: MUJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO COMPROBACIÓN: BACILOSCOPÍA |__|__|__| CULTIVO |___|
APELLIDOS: PATERNO TIPO PACIENTE: CASO NUEVO |__| RECAÍDA |__| REINGRESO |__|
CONTROL DE CITAS
Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los medicamentos
MES DÍA CITAS ASISTENCIAS BAAR
deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
EGRESO DE CONTROL
Fecha |__|__||__|__||__|__| CAUSA: Curación |__| Término de tratamiento |__| Fracaso |__| Traslado |__| Abandono |__| Defunción por Tb |__| Defunción por otra causa |__|
* 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras
ANVERSO SIS-2016
SIS-SS-20-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS
EXAMEN DE CONTACTOS
EXAMEN DE RESULTADOS DIAGNÓSTICO ACCIONES
VISITAS DOMICILIARIAS
SOLICITUD REALIZACIÓN
FECHA MOTIVO FECHA RESULTADO
OBSERVACIONES
* 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras
REVERSO SIS-2016
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
EXPEDIENTE DETECTADO
SPSS: AFILIACIÓN SPSS CICATRIZ D
FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD LOCALIZAC
SEXO: MUJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO COMPROBA
NOMBRE (S)
APELLIDOS: PATERNO TIPO PACIE
MATERNO
CURP ENFERMED
DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO
DOMICILIO PRIMARIO VIH:
DIABETES ME
Se homologan OTRO DOMICILIO
datos de FECHA DE INIC
ACIMIENTO ____/____/_________ EDAD LOCALIZACIÓN: PULMONAR |__| MENINGEA |__| OTRA |__|
SOSTEN
CONTROL DE CITAS
Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los medicamentos
CITAS ASISTENCIAS BAAR
deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
SIS-SS-20-P
CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS
DETECCIONES
VIH: FECHA ____/____/_________RESULTADO: _________________________________
DIABETES MELLITUS: FECHA ____/____/_________RESULTADO: _________________________________
TRATAMIENTO
FECHA DE INICIO ____/____/_________ESQUEMA: PRIMARIO |__| RETRATAMIENTO PRIMARIO |__|
FASE DURACIÓN PERIODO DOSIS
INTENSIVA
SOSTEN
TROL DE CITAS
cita, el personal que administre los medicamentos
CITAS ASISTENCIAS BAAR
í las iniciales de su nombre
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
EGRESO DE CONTROL
Fecha |__|__||__|__||__|__| CAUSA: Curación |__| Término de tratamiento |__| Fracaso |__| Traslado |__| Abandono |__| Defunción por Tb |__| Defunción por otra causa |__|
* 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras
ANVERSO SIS-2016
OBSERVACIONES SIS-SS-20-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS
EXAMEN DE CONTACTOS
EXAMEN DE RESULTADOS DIAGNÓSTICO ACCIONES
* 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras
REVERSO
DATOS DE CONTROL SIS-SS-EC-P
VACUNA ANTIINFLUENZA **
GLUCEMIA
o
PRESIÓN ARTERIAL COLESTEROL TRATAMIENTO PRESCRITO
MICROALBUMINURIA **
GRADO DE ADICCIÓN AL
(mg/dl)
q
SOBREPESO **
TRIGLICÉRIDOS
Captura en SIC
REVISIÓN DE PIES
CREATININA
p
CONTROLADO
PACIENTE
BAJA r
COMPLICACIONES
REFERENCIA
l
CC HbA1c
NO FARMA-
DIASTÓLICA
EN AYUNO
TABACO
SISTÓLICA
FECHA PESO (KG) IMC
CASUAL
COLÓGICO
(cm) %
TOTAL LDL HDL FARMACOLÓGICO m
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
u AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
EGRESO DE PACIENTE
OBSERVACIONES
REVERSO SIS-2016
TARJETA DE REGISTRO Y CONT
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS ID
FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD
SEXO: MUJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO
NOMBRE (S) ES
APELLIDOS: PATERNO
MATERNO S
CURP
DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO
DOMICILIO PRIMARIO
ES
OTRO DOMICILIO
CORREO ELECTRÓNICO: A
OCUPACIÓN:
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA TARJETA: ____/____/_________
CONTROL
Marque a lápiz la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el per
MES DÍA
deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales d
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SIS-SS-26-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS
Dosisxdía Días
ESQUEMA
A) TETRACICLINA + ESTREPTOMICINA 21
B) RIFAMPICINA + T M S X 21
C) RIFAMPICINA + DOXICICLINA 42
ALTERNATIVO
1) CIPROFLOXACINO + RIFAMPICINA 45
2) LEVOFLOXACINO + RIFAMPICINA 45
CONTROL
a la cita, el personal que administre los medicamentos
OBSERVACIONES
hí las iniciales de su nombre
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
CONTROL
Marque a lápiz la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los medicamentos
MES DÍA OBSERVACIONES
deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ANVERSO SIS-2016
EGRESO DE PACIENTE
OBSERVACIONES
SIS-SS-26-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS
EGRESO DE PACIENTE
OBSERVACIONES
ENFERMO DESPARASITADO
ALTA SANITARIA (AUSENCIA DEL PARÁSITO):
EVIDENCIAS CLÍNICAS
CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO
RECIBEN RETRATAMIENTO
REACCIONA COMO PROBABLE CISTICERCOSIS
SIS-2016
Localidad Municipio Jurisdicción
ENFERMO DESPARASITADO
ALTA SANITARIA (AUSENCIA DEL PARÁSITO):
EVIDENCIAS CLÍNICAS
CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO
RECIBEN RETRATAMIENTO
REACCIONA COMO PROBABLE CISTICERCOSIS
SIS-2016
SIS-SS-38-P
PROSPERA FOLIO PROSPERA DE LA MUJER HIJOS NACIDOS: VIVOS ______________ MUERTOS __________________
FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO _______________________ TIEMPO DE USO ___________
LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO FECHA DE APLICACIÓN TTD: PRIMERA ____/____/_________
TALLA (m) . SEGUNDA ____/____/_________
DOMICILIO REFUERZO ____/____/_________
FECHA DE INICIO DE CONTROL ____/____/_________ SEMANAS DE GESTACIÓN: __________ TRIMESTRE: _____________________ SUBSECUENTE ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________
PRIMERO |___|
SEGUNDO |___|
TERCERO |___|
ANVERSO SIS-2016
SIS-SS-38-P
DATOS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL
(Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atención)
COMPLICACIONES:
REVERSO SIS-2016
SIS-SS-38-P
DOMICILIO
SIS versión 2016 REFUERZO ____/____/_________
FECHA DE INICIO DE CONTROL ____/____/_________ SEMANAS DE GESTACIÓN: __________ TRIMESTRE: _____________________ SUBSECUENTE ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________
LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO FECHA DE APLICACIÓN TTD: PRIMERA ____/____/_________
FECHA
SEMANAS DE
PESO (Kg)
EDAD:
PRESIÓN FONDO
FRECUENCIA
CARDIACA SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA MEDICAMENTOS
ANÁLISIS la Detección
EXAMEN
GENERAL DE
MINISTRACIÓ
N
de Anemia
AYUDA
OBSERVACIONES
GESTACIÓN ARTERIAL UTERINO CLÍNICOS ALIMENTARIA
NOMBRE:
FETAL Mujeres
ORINA Embarazadas
ÁCIDO FÓLICO
Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)
SIS-SS-38-Hb-PROSPERA
y se integra a la SIS-SS-
38-P
CONTROL DE EXAMEN DE HEMOGLOBINA
Primero
Segundo
Tercero
SIS-2015
PRIMERO |___|
SEGUNDO |___|
TERCERO |___|
ANVERSO SIS-2016
S
DATOS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL
(Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atención)
COMPLICACIONES:
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
DOMICILIO PRIMARIO
OTRO DOMICILIO
CORREO ELECTRÓNICO:
TOTAL DE HIJAS E HIJOS NACIDOS VIVOS: EDAD AL PRIMER EMBARAZO (AÑOS CUMPLIDOS): FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO: ____/____/_________
dd mm aaaa
¿DESEA TENER MÁS HIJOS?: SÍ NO NO SABE
ANVERSO SIS-2016
SIS-SS-PF-P
TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS
IV. MÉTODO ANTICONCEPTIVO
PRIMER MÉTODO: SEGUNDO MÉTODO: TERCER MÉTODO:
______/____/_________ ______/____/_________ ____/____/_________
FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa
REVERSO SIS-2016
SIS-SS-PF-P
TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
V. FECHA DE CONSULTA Y PR
FECHA DE NACIMIENTO:____/____/_________ EDAD: EXPEDIENTE:
dd mm aaaa CLAVE DEL
MÉTODO CANTIDAD
NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO: FECHA
APELLIDO DE CONSULTA
MATERNO: FECHA DE PRÓXIM
OTORGADA
TOTAL DE HIJAS E HIJOS NACIDOS VIVOS: EDAD AL PRIMER EMBARAZO (AÑOS CUMPLIDOS): FECHA DEL ÚLTIMO____/____/_________
EVENTO OBSTÉTRICO: ____/____/_________ ____/____/_____
____/____/_________ dd mm aaaa ____/____/_____
¿DESEA TENER MÁS HIJOS?: SÍ NO NO SABE
Catálogos de codigos de las variables a registrar según el ca
III. ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS Escolaridad: Estado civil:
0 Ninguno
DIABETES MELLITUS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL: SOBREPESO/OBESIDAD: CARDIOPATÍA: NEFROPATÍA:1 NO SABE:
Primaria incompleta NINGUNA
1 Soltera(o)
2 Primaria completa 2 Casada(o)
CÁNCER DE MAMA: CÁNCER CERVICOUTERINO: OTRA: ESPECIFIQUE:
3 Secundaria incompleta 3 Unión libre
4 Secundaria completa 4 Separada(o)
ANVERSO SIS-2016
5 Bachillerato incompleto 5 Divorciada(o)
6 Bachillerato completo 6 Viuda(o)
7 Técnico
8 Profesional o más
REVERSO
DOMICILIO PRIMARIO
OTRO DOMICILIO
CORREO ELECTRÓNICO:
TOTAL DE HIJAS E HIJOS NACIDOS VIVOS: EDAD AL PRIMER EMBARAZO (AÑOS CUMPLIDOS): FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO: ____/____/_________
dd mm aaaa
¿DESEA TENER MÁS HIJOS?: SÍ NO NO SABE
ANVERSO SIS-2016
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: PARTOS CESÁREAS ABORTOS NINGUNO
TOTAL DE HIJAS E HIJOS NACIDOS VIVOS: EDAD AL PRIMER EMBARAZO (AÑOS CUMPLIDOS): FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO: ____/____/_________
dd mm aaaa
SIS-SS-PF-P
¿DESEA TENER MÁS HIJOS?: SÍ NO NO SABE TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS
IV. MÉTODO ANTICONCEPTIVO
PRIMER MÉTODO:
III. ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS
______/____/_________
SEGUNDO MÉTODO:
______/____/_________
TERCER MÉTODO:
____/____/_________
FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa
V. FECHA DECatálogos
CONSULTAde codigos de las variables a registrar según el campo de respuesta.
Y PRÓXIMA CITA VI. VISITAS DOMICILIARIAS
Escolaridad: Estado civil: Método anticonceptivo: Resultado de la visita
CLAVE DEL 0 Ninguno 0 Ninguno 9ACEPTA
Parche dérmico
VISITA DOMICILIARIA SÍ NO
MÉTODO CANTIDAD 1 Primaria incompleta 1 Soltera(o) 1 Hormonal oral 10 OTB 1 Deseo de embarazo
FECHA DE CONSULTA FECHA DE PRÓXIMA
2 Primaria completa CITA 2 Casada(o) OBSERVACIONES
2 Inyectable mensual 11 Vasectomía 2 Acudirá al centro de salud
OTORGADA 3 Secundaria incompleta 3 Unión libre 3 Inyectable bimestral 12 FECHA
Otro 3 Cambio de domicilio
DE LA VISITA RESULTADO
4 Secundaria completa 4 Separada(o) 4 Implante subdérmico 4 Fallecimiento
5 Bachillerato incompleto 5 Divorciada(o) 5 Dispositivo Intrauterino (DIU) Especifique: 5 Otro
____/____/_________ 6____/____/_________
Bachillerato completo 6 Viuda(o) 6 Preservativo femenino ____/____/_________
__________________ Especifique ____________________
7 Técnico 7 Preservativo masculino _______________________________
____/____/_________ 8____/____/_________
Profesional o más 8 DIU medicado ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________
REVERSO ____/____/_________ SIS-2016
puesta.
anticonceptivo: Resultado de la visita
9 Parche dérmico
al oral 10 OTB 1 Deseo de embarazo
le mensual 11 Vasectomía 2 Acudirá al centro de salud
le bimestral 12 Otro 3 Cambio de domicilio
e subdérmico 4 Fallecimiento
vo Intrauterino (DIU) Especifique: 5 Otro
tivo femenino __________________ Especifique ____________________
tivo masculino _______________________________
icado
Dra. Lidia Gabriela Estrada Glz.
: gabriela.estrada@salud.gob.mx