Materi prolanis

Ppk 1 dr. masbuhin

Minggu, 08 April 2018

STROKE

Pengertian Stroke. Stroke merupakan penyakit yang terjadi akibat penyumbatan pada
pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh darah di otak. Sehingga akibat
penyumbatan maupun pecahnya pembuluh darah tersebut, bagian otak tertentu
berkurang bahkan terhenti suplai oksigennya sehingga menjadi rusak bahkan mati.
Akibatnya timbullah berbagai macam gejala sesuai dengan daerah otak yang terlibat,
seperti wajah lumpuh sebelah, bicara pelo (cedal), lumpuh anggota gerak, bahkan
sampai koma dan dapat mengancam jiwa. Jenis-Jenis Stroke Stroke Iskemik Jenis
Stroke yang paling banyak, yakni sekitar 85% adalah stroke iskemik, di mana aliran
darah ke otak tersumbat oleh gumpalan darah atau timbunan lemak yang disebut plak
di lapisan pembuluh darah.
Sumber: Stroke – Pengertian, Jenis, Gejala Stroke - Mediskus
Transient ischemic attack (TIA) adalah “peringatan stroke” atau “mini-stroke” atau
stroke ringan yang mengakibatkan tidak ada kerusakan permanen. Mengenali dan
mengobati TIA segera mungkin dapat mengurangi risiko stroke berat. Tanda dan Gejala
stroke Stroke dapat mempengaruhi organ indra, ucapan, perilaku, pikiran, memori, dan
emosi. Salah satu sisi tubuh mungkin menjadi lumpuh atau lemah akibat stroke. Tanda-
tanda dan gejala stroke yang paling sering, antara lain: Tiba-tiba mati rasa atau lumpuh
atau kelemahan pada lengan, wajah, atau kaki. Kebingungan mendadak Kesulitan
berbicara, bicara pelo, cedal atau sulit memahami kata-kata orang lain. Gangguan
penglihatan secara tiba-tiba pada satu atau kedua mata. Pusing mendadak, kesulitan
berjalan, atau kehilangan keseimbangan atau koordinasi. Mendadak sakit kepala parah
dengan tidak diketahui penyebabnya. Tanda-tanda dan gejala stroke selalu datang tiba-
tiba. Jika gejala hilang setelah beberapa menit, Anda mungkin mengalami “mini-stroke”
atau stroke ringan disebut juga transient ischemic attack (TIA). TIA tidak menimbulkan
kerusakan permanen tetapi dapat menjadi tanda peringatan dari stroke yang
sesungguhnya akan dan harus mendapatkan pertolongan segera. Jika Anda atau orang
lain mengalami satu atau lebih tanda-tanda atau gejala-gejala stroke, segera dapatkan
penanganan medis yang memadai.
Sumber: Stroke – Pengertian, Jenis, Gejala Stroke - Mediskus

Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik maupun stroke hemorragik.
Sebuah prognosis hasil sebuah penelitian di Korea menyatakan bahwa,[4] 75,2% stroke
iskemik diderita oleh kaum pria dengan prevalensi berupa hipertensi, kebiasaan
merokok dan konsumsi alkohol. Berdasarkan sistem TOAST, komposisi terbagi menjadi
20,8% LAAS, 17,4% LAC, 18,1% CEI, 16,8% UDE dan 26,8% ODE.

Deteksi secepatnya dalam masa 'Golden Period' beberapa jam setelah serangan stroke
sangat berarti bagi kesehatan pasien pasca stroke. Stroke iskemik, karena
penyumbatan harus diberikan obat pengencer darah untuk melancarkan sumbatan
dalam waktu tidak lebih dari 3 jam setelah serangan stroke, sedangkan stroke
hemorragik dimana terjadi pendarahan harus segera dilakukan pembedahan untuk
membersihkan darah dari otak. Jika terlambat penangannya, maka pasien akan
menderita pasca stroke yang lebih berat.[5]

Stroke hemorragik

Dalam stroke hemorragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah
yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya.
Pendarahan dapat terjadi di seluruh bagian otak seperti caudate putamen; talamus;
hipokampus; frontal, parietal, dan occipital cortex; hipotalamus; area suprakiasmatik;
cerebellum; pons; dan midbrain.[6] Hampir 70 persen kasus stroke hemorrhagik
menyerang penderita hipertensi.[7]

Stroke hemorragik terbagi menjadi subtipe intracerebral hemorrhage (ICH),

subarachnoid hemorrhage (SAH),[8] cerebral venous thrombosis, dan spinal cord
stroke.[9] ICH lebih lanjut terbagi menjadi parenchymal hemorrhage, hemorrhagic
infarction, dan punctate hemorrhage.[6]

Stroke iskemik

Dalam stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah
arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan
dua arteri vertebralis. Arteri carotis interna merupakan cabang dari arteri carotis
communis sedangkan arteri vertebralis merupakan cabang dari arteri subclavia.

Sistem klasifikasi etiologis

Beberapa sistem klasifikasi yang didasarkan pada pertimbangan etiologi telah

diterapkan kepada stroke iskemik.[10] Beberapa sistem tersebut gagal mengikuti
perkembangan zaman dan tidak lagi dipergunakan, beberapa sistem yang lain masih
dapat diterima oleh sebagian masyarakat dan dipergunakan dalam lingkup yang
terbatas. Berikut adalah sistem klasifikasi yang paling mutakhir dan paling banyak
digunakan.

Sistem TOAST

Sistem TOAST (bahasa Inggris: Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)
pertama kali dikembangkan kepada terapi stroke iskemik akut pada awal tahun 1990.
Sistem ini didasarkan pada sebagian besar fitur klinis namun tetap mempertimbangkan
informasi diagnostik dari CT, MRI, transthoracic echocardiography, extracranial carotid
ultrasonography, dan jika memungkinkan, cerebral angiography.

Sistem TOAST membagi stroke menjadi 5 subtipe yaitu,[11][12] large artery

atherosclerosis (LAAS), cardiaoembolic infarct (CEI), small artery occlusion/lacunar
infarct (LAC), stroke of another determined cause/origin (ODE), dan stroke of an
undetermined cause/origin (UDE).

Sistem CCS

Klasifikasi sistem CCS (bahasa Inggris: Causative Classification of Stroke System)

mirip dengan sistem TOAST dengan perbedaan dalam subtipe large artery
atherosclerosis dibedakan menjadi occlusive dan stenotic. Sebagai contoh, penurunan
diameter ≥ 50%, atau penurunan diameter <50% disertai plaque ulceration atau
trombosis. Dan subtipe undetermined cause dibedakan lebih lanjut menjadi unknown,
incomplete evaluation, unclassified stroke (more than one etiology), dan cryptogenic
embolism.

Sistem ASCO

ASCO merupakan akronim dari atherothrombosis, small vessel disease, cardiac

causes, and other uncommon causes. Sistem ASCO merupakan klasifikasi
berdasarkan sistem fenotipe. Tiap fenotipe masih terbagi menjadi jenjang 0, 1, 2, 3 atau
9. Jenjang 0 berarti disease is completely absent, 1 berarti definitely a potential cause
of the index stroke, 2 untuk causality uncertain dan 3 untuk unlikely a direct cause of the
index stroke (but disease is present), 9 bagi grading is not possible due to insufficient
work-up.[13]

Dalam sistem ini, penderita dapat dikategorikan menjadi lebih dari satu subtipe
etiologis, misalnya, penderita dengan ateroma karotid yang menyebabkan stenosis 50%
dan fibrilasi atrial dengan aterosklerosis dan emboli kardiak, atau dijabarkan menjadi
seperti A1-S9-C0-O3.

Sistem UCSD Stroke DataBank

Sistem UCSD mengklasifikan stroke iskemik menjadi large-vessel stenotic, large-vessel

occlusive, Small-vessel stenotic, small-vessel occlusive, embolic dan unknown cause.
Sedangkan klasifikasi stroke hemorragik terbagi menjadi subtipe yang sama yaitu tipe
intracerebral dan subarachnoid.

Sistem HCSR

Sistem HCSR (bahasa Inggris: Harvard Cooperative Stroke Registry) membuat

klasifikasi menjadi subtipe stroke yang disertai trombosis di arteri atau dengan infark
lakunar, cerebral embolism, intracerebral hematoma, subarachnoid hemorrhage dari
malformasi aneurysm atau arteriovenous.[14]

Sistem NINCDS Stroke Data Bank

Dalam Stroke Data Bank of the National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and Stroke memklasifikasi menjadi subtipe diagnostik berdasarkan riwayat
klinis penderita, pemeriksaan, test laborat meliputi tomografi, noninvasive vascular
imaging, dan saat memungkinkan dan relevan, angiografi. Dari diagnosa tersebut
subtipe infarcts of undetermined cause (IUC) dapat diklasifikasi ulang menjadi subtipe
embolisme idiopatik, stenosis atau trombosis di pembuluh nadi, infark lakunar, infarksi
superfisial dan sindrom nonlakunar.[15]

Sistem lain

Beberapa ahli lain mempertimbangan klasifikasi berdasarkan fenotipe seperti

keberadaan internal carotid artery plaque, intima-media thickness, leukoaraiosis,
cerebral microbleeds (CMB), atau multiple lacunae.[9]

CMB adalah deposit hemosiderin intraserebral yang terdapat di ruang pervaskular.[16]

Ekspresi CMB sangat tinggi di infark lakunar dan infark aterotrombotik, dan berekspresi
rendah di infarksi kardioembolik. CMB dan leukoaraiosis sangat berkaitan erat. Hasil
prognosis menunjukkan bahwa CMB ditemukan dalam 47-80% kasus primary
intracerebral haemorrhage dan 0-78% dalam kasus ischaemic cerebrovascular
disease.[17]

Sekian terim kasih semoga bermanfaat

Patofisiologi
Hingga saat ini patofisiologi stroke merupakan studi yang sebagian besar didasarkan pada
serangkaian penelitian,[18] terhadap berbagai proses yang saling terkait, meliputi kegagalan
energi, hilangnya homeostasis ion sel, asidosis, peningkatan kadar Ca2+ sitosolik,
eksitotoksisitas, toksisitas dengan radikal bebas, produksi asam arakidonat, sitotoksisitas dengan
sitokina, aktivasi sistem komplemen, disrupsi sawar darah otak, aktivasi sel glial dan infiltrasi
leukosit.[19]

Pusat area otak besar yang terpapar iskemia akan mengalami penurunan aliran darah yang
dramatis, menjadi cedera dan memicu jenjang reaksi seperti lintasan eksitotoksisitas yang
berujung kepada nekrosis yang menjadi pusat area infark dikelilingi oleh penumbra/zona peri-
infarksi. Menurut morfologi, nekrosis merupakan bengkak seluler akibat disrupsi inti sel,
organel, membran plasma, dan disintegrasi struktur inti dan sitoskeleton.

Di area penumbra, apoptosis neural akan berusaha dihambat oleh kedua mekanisme eksitotoksik
dan peradangan,[20] oleh karena sel otak yang masih normal akan menginduksi sistem kekebalan
turunan untuk meningkatkan toleransi jaringan otak terhadap kondisi iskemia, agar tetap dapat
melakukan aktivitas metabolisme. Protein khas CNS seperti pancortin-2 akan berinteraksi
dengan protein modulator aktin, Wiskott-Aldrich syndrome protein verprolin homologous-1
(WAVE-1) dan Bcl-xL akan membentuk kompleks protein mitokondrial untuk proses
penghambatan tersebut.

Riset terkini menunjukkan bahwa banyak neuron di area penumbra dapat mengalami apoptosis
setelah beberapa jam/hari sebagai bagian dari proses pemulihan jaringan pasca stroke dengan 2
lintasan, yaitu lintasan ekstrinsik dan lintasan intrinsik.

Iskemia tidak hanya mempengaruhi jaringan parenkima otak, namun berdampak pula kepada
sistem ekstrakranial. Oleh karena itu, stroke akan menginduksi imunosupresi yang dramatis
melalui aktivasi berlebih sistem saraf simpatetik, sehingga memungkinkan terjadinya infeksi
bakterial seperti pneumonia.
Eksitotoksisitas asam glutamat

Asam glutamat merupakan asam amino neurotransmiter eksitatorial utama di otak, akan
menumpuk di ruang ekstraselular dan mengaktivasi pencerapnya.[19] Aktivasi pencerap glutamat
akan mempengaruhi konsentrasi ion intraselular, terutama ion Na+ dan Ca2+. Peningkatan influx
ion Na+ dapat membuat sel menjadi cedera pada awal mula terjadinya iskemia, namun riset
menunjukkan bahwa sebagian besar kerusakan sel yang ditimbulkan oleh toksisitas asam
glutamat saat terjadi iskemia lebih disebabkan oleh peningkatan berlebih influx ion kalsium
intraselular yang kemudian menimbulkan efek toksik.

Stres oksidatif

Sepanjang proses stroke, terjadi peningkatan radikal bebas seperti anion superoksida, radikal
hidroksil dan NO. Sumber utama senyawa radikal bebas turunan oksigen yang biasa disebut
spesi oksigen reaktif dalam proses iskemia adalah mitokondria. Sedangkan produksi senyawa
superoksida saat pasca iskemia adalah metabolisme asam arakidonat melalui lintasan siklo-
oksigenase dan lipo-oksigenase. Radikal bebas juga dapat diproduksi oleh sel mikroglia yang
teraktivasi dan leukosit melalui sistem NADPH oksidase segera setelah terjadi reperfusi di
jaringan iskemik. Oksidasi tersebut akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut di jaringan dan
merupakan molekul yang penting untuk memicu apoptosis setelah stroke iskemik.

NO umumnya dihasilkan dari L-arginina dengan salah satu isoform NO sintase, dan merupakan
kluster diferensiasi neuron di seluruh bagian otak dengan sebutan nNOS. Aktivasi nNOS
memerlukan kalsium/kalmodulin. Di sisi lain, ekspresi iNOS (bahasa Inggris: inducible NOS)
terdapat di sel radang seperti sel mikroglia dan monosit. Kedua isoform nNOS dan iNOS
memiliki peran yang merusak otak pada rentang waktu iskemia. Namun isoform yang ketiga
eNOS (bahasa Inggris: endothelial NOS) memiliki efek vasodilasi dan tidak bersifat merusak.

Aktivasi pencerap NMDA saat iskemia akan menstimulasi produksi NO oleh nNOS. NO yang
terbentuk akan masuk ke dalam sitoplasma dan bereaksi dengan superoksida dan menghasilkan
sejenis spesi oksigen yang sangat reaktif yaitu peroksinitrita (ONOO-).

Pasca iskemia, kedua jenis spesi oksigen reaktif dan spesi nitrogen reaktif kemudian berperan
untuk mengaktivasi beberapa lintasan metabolisme seperti radang, apoptosis, dan penurunan
pasokan oksigen yang berdampak kepada peningkatan asam laktat melalui glikolisis anaerobik
atau asidosis. Selain itu, akan tampak ekspresi gen iNOS di sel vaskular maupun sel yang
mengalami peradangan dan ekspresi gen COX-2 di sel saraf di area antara infark dan penumbra.
Kedua gen radang ini akan meningkatkan kerusakan iskemik.[21]

Peroksidasi lipid

Selain menghasilkan berbagai senyawa ROS, lintasan asidosis juga turut serta dalam proses
sintesis protein intraselular. Peroksidasi lipid di membran sel yang menginduksi apoptosis
terhadap neuron, akan menghasilkan senyawa aldehida yang disebut 4-hidroksinonenal (4-HNE)
yang akan bereaksi dengan transporter membran seperti Na+/K+ ATPase, transporter glutamat
dan transporter glukosa.
Kerusakan di transporter membran, yang menyebabkan influx berlebih ion Ca2+ dan radikal
bebas, lebih lanjut akan mengaktivasi faktor transkripsi neuroprotektif seperti NF-κB, HIF-1 dan
IRF-1. Aktivasi faktor transkripsi ini akan menginduksi produksi sitokina radang seperti IL-1,
IL-6, TNF-α, kemokina seperti IL-8, MCP-1, molekul adhesi sel seperti selektin, ICAM-1,
VCAM-1 dan gen pro-radang lainnya seperti IIP-10.

Disfungsi sawar darah otak

Sawar darah otak yang merupakan jaringan endotelium di otak akan merespon kondisi cedera
akibat stroke dengan meningkatkan permeabilitas dan menurunkan fungsi sawarnya, bersamaan
dengan degradasi lamina basal di dinding pembuluhnya. Oleh sebab itu, pada kondisi akut,
stroke akan meningkatkan interaksi antara sel endotelial otak dengan sel ekstravaskular seperti
astrosit, mikroglia, neuron, dengan sel intravaskular seperti keping darah, leukosit; dan
memberikan kontribusi lebih lanjut pada proses peradangan, disamping perubahan sirkulasi
kadar ICAM-1, trombomodulin, faktor jaringan dan tissue factor pathway inhibitor.[22] Disfungsi
endotelial yang menyebabkan defisiensi sawar darah otak, impaired cerebral autoregulation dan
perubahan protrombotik dipercaya merupakan penyebab cerebral small vessel disease (SVD).
Penderita (SVD) dapat mengalami infark lakunar, atau dengan disertai leukoaraiosis.

Dari 594 penderita stroke, leukoaraiosis ditemukan dalam 55,4% cerebral large vessel disease
(LVD) atau ateroskeloris, 30,3% dalam SVD dan 14,3% dalam cardioembolic disease. Dalam
pronosis LVD, leukoaraiosis memiliki kecenderungan ke arah grup stenosis intrakranial dengan
40,3% untuk grup intrakranial, 26,9% untuk grup ekstrakranial dan 45,5% untuk grup kombinasi
keduanya. Tidak ditemukan korelasi antara leukoaraiosis dengan diabetes mellitus,
hiperlipidemia, merokok, hipertensi dan penyakit jantung.[23]

Infiltrasi leukosit

Di jaringan otak terdapat beberapa populasi sel dengan kapasitas untuk mensekresi sitokina
setelah terjadi stimulasi iskemia, yaitu sel endotelial, astrosit, sel mikroglia dan neuron.

Peran respon peradangan pasca iskemia dilakukan oleh sel mikroglia, terutama di area penumbra
dengan sekresi sitokina pro-radang, metabolit dan enzim toksik. Selain itu, sel mikroglia dan
astrosit juga mensekresi faktor neuroprotektif seperti eritropoietin, TGFβ1, dan metalotionein-2.

Terdapat banyak bukti yang menunjukkan peran leukosit terhadap patogenesis cedera akibat
stroke seperti cedera di jaringan akibat reperfusi dan disfungsi mikrovaskular. Bukti-bukti
tersebut dapat diklasifikasikan menjadi 3 bagian pokok yaitu,

 terjadi akumulasi leukosit pasca iskemia hingga terjadi cedera jaringan

 simtoma iskemia direspon dengan peningkatan neutrofil.[24] Dalam percobaan dengan
tikus, rendahnya populasi neutrofil dalam sirkulasi darah menunjukkan volume infark
yang lebih kecil.
 pencegahan adhesi sel antara leukosit dengan sel endotelial pada sawar darah otak,
dengan antibodi monoklonal terbukti dapat memberikan perlindungan terhadap cedera
akibat stroke.
Akumulasi sel T terjadi pasca iskemia,[24] dan diperkirakan merupakan penyebab terjadinya
reperfusi. Sel T CD8 dapat menginduksi cedera otak dengan molekul dari granula sitotoksik. Sel
TH1 CD4+ dengan sekresi sitokina pro-radang termasuk IL-2, IL-12, IFN-γ dan TNF-α dapat
memperburuk efek yang ditimbulkan stroke, sedangkan Sel TH2 CD4+ dengan sitokina anti-
radang seperti IL-4, IL-5, IL-10 dan IL-13 lebih mempunyai peran protektif.

Pendarahan

Pada percobaan terhadap hewan kelinci, setidaknya sitokina TNF-α atau antibodinya berperan
atas terjadinya pendarahan setelah terjadi stroke iskemik yang diinduksi oleh klot.[25] Dalam hal
ini terjadi peningkatan prognosis terjadinya pendarahan dari 18,5% menjadi 53,3% dan
peningkatan volume pendarahan hingga 87%. Disamping itu, penggunaan tissue plasminogen
activator (tPA) dengan dosis standar 3,3 mg/kg akan meningkatkan kemungkinan pendarahan
dari 18,5% menjadi 76,5%, efek tPA ini dapat diredam dengan penggunaan antibodi anti-TNFα.
Pemberian EPO setelah 6 jam serangan stroke akan memperburuk pendarahan yang diinduksi
tPA dengan mediasi MMP-9, NF-κB dan interleukin-1 receptor-associated kinase-1 (IRAK-
1).[26]

Pada hewan tikus, TNF-α akan menginduksi ekspresi MMP-9 yang menurunkan kadar protein
dalam sawar darah otak seperti okludin,[27] dan meningkatkan permeabilitas pada pembuluh
kapiler otak.[28] MMP-9 kemudian memodulasi,[29] Gelatinase A untuk membuka sawar darah
otak. Pendarahan yang terjadi kemudian direspon tubuh