2.

Rencana Perawatan
No Hari/tgl/jam Diagnosa Tujuan & Kriteria
Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 1 Mei 2012 Distress pernafasan Setelah diberikan  Auskultasi bunyi nafas, catat  Beberapa derajat
08.00 wita b.d imaturitas asuhan keperawatan adanya bunyi nafas, misalnya spasme bronkus terjadi
3x24 jam, nafas : wheezing, ronkhi dengan obstruksi jalan
fungsi
kembali efektif dengan nafas. Bunyi nafas
kardiovaskuler d.d KH : redup dengan ekspirasi
ibu pasien Ibu pasien mengatakan mengi (empysema), tak
sesak bayinya ada fungsi nafas (asma
mengatakan berkurang, sianosis (-), berat)
bayinya bernafas tidak ada suara nafas  Kaji TTV/ pantau frekuensi  Takipnea biasanya ada
tambahan, TTV normal
cepat dan dalam, (RR: 50x/menit, DN : pernafasan catat rasio pada beberapa derajat
ibu pasien 170x/menit) inspirasi dan ekspirasi dan dapat ditemukan
pada penerimaan
mengatakan selama strest/adanya
bayinya tidak proses infeksi akut.
menangis kuat saat Pernafasan dapat
melambat dan frekuensi
lahir, pasien
ekspirasi memanjang
sianosis, terdapat dibanding inspirasi
suara nafas  Kaji pasien untuk posisi yang  Peninggian kepala tidak
aman, misalnya : peninggian mempermudah fungsi
tambahan : bruit,
kepala pernafasan dengan
 ada pergerakan otot menggunakan gravitasi
dada saat bernafas,  Pertahankan suhu lingkungan  Suhu hangat dapat
tetap hangat menurunkan
pasien hypoxia,
metabolism dan
posisi ekstrimitas menghemat energy
atas dan bawah
 Lakukan suction  Mengeluarkan cairan
ekstensi setelah pasa saluran pernafasan
lahir, pasien  Kolaborasi pemberian
oksigen nasal kanul 3ltr  Menambah pasokan
menangis seperti
oksigen
merintih, suara
nafas menurun,
nafas cepat dan
dalam, RR : 70 x /
menit dan DN : 190
x / menit, X- Ray :
terdapat cairan
pada pleura

2 1 Mei 2012 Kurang volume Setelah diberikan  Pantau tanda dan gejala  Penurunan sisrkulasi
08.10 wita cairan b.d asuhan keperawatan kekurangan cairan.( DN, volume cairan
kegagalan dalam 3x24 jam kebutuhan suhu) mukosa bibir,turgor menyebabkan
cairan pasien terpenuhi
mekanisme kulit dll kekeringan mukosa dan
KH :
pengaturan suhu Ibu pasien pemekataj urin. Deteksi
tubuh d.d ibu mengatakan bayinya dini memungkinkan
diberikan asi sesering
pasien mengatakan mungkin minimal 8 terapi pergantian cairan
bayinya sudah kali sehari, pucat segera untuk
pada bayi (-), mukosa
minum asi tapi asi bibir lembab, TD  Pantau pemasukan dan memperbaiki defisit.
:75/50 mmHg, suhu :
yang keluar sedikit, pengeluaran cairan dilihat  Dehidrasi dapat
360C
ibu pasien dari pemberian ASI meningkatkan laju
mengatakan nafas filtrasi glomerulus
bayinya cepat dan membuat keluaran tak
dalam, pasien aadekuat untuk
pucat, kulit pasien membersihkan sisa
keriput, mata  Timbang berat badan setiap metabolisme.
cowong , warna hari.  Mendeteksi kehilangan
bibir pucat, mukosa  Anjurkan Ibu untuk cairan
bibir kering, memberikan ASI sesering  Mengganti cairan dan
hipotermi, pasien elektrolit yang hilang
 hypoxia, kulit tidak mungkin secara oral
elastis, TD : 80/60  Kolaborasikan pemberian  Mengganti cairan dan
0
mmHg, Suhu : 35 cairan parenteral ( IV line ). elektrolit secara adekuat
C, hipokalsemia dan cepat
3,5 meq/liter

3 1 Mei 2012 Hipotermi b.d Setelah diberikan  Kaji TTV pasien  Mengetahui kondisi
08.30 wita asuhan keperawatan pasien
terpapar
selama 3x24 jam  Pertahankan kondisi  Mempertahankan suhu
lingkungan dingin yang nyaman bagi
diharapkan suhu tubuh lingkungan yang hangat
dan dan pasien pasien
meningkat dengan pakaian yang
prematuritas d.d (normal) dengan KH : lengkap
Ibu pasien mengatakan
ibu pasien suhu tubuhnya sudah
 Anjurkan Ibu untuk selalu  Mempertahankan suhu
mengatakan kulit terasa lebih hangat dari mendekap bayinya yang nyaman bagi
sebelumnya, suhu pasien
bayinya teraba tubuh bayi 360C, TD
pasien 75/50 mmHg, DN 170
 Letakan bayi pada incubator  Mempertahankan suhu
dingin, ibu
x permenit yang nyaman bagi
mengatakan dengan suhu 320C
pasien
bayinya pucat,
terdapat rambut
lanugo pada
 telinga, dada dan
dahi, lemak
subkutan sedikit,
pasien sianosis,
suhu : 35 0 C, TD :
80/60 mmHg dan
DN : 190 x/ menit

4 1 Mei 2012 Ketidakseimbangan Setelah diberikan  Timbang berat badan setiap  Memberi info tentang
08.40 wita nutrisi kurang dari asuhan keperawatan hari. kebutuhan diet.
3x24 jam nutrisi pasien
kebutuhan b.d
terpenuhi dengan KH :  Diskusikan dan jelaskan  Menambah nutrisi
imaturitas saluran Ibu pasien mengatakan kepada orang tua pasien pasien
pencernaan d.d Ibu bayinya sudah minum tentang pemerian ASI
ASI minimal 8x sehari,
pasien mengatakan sudah mengeluarkan sesering mungkin minimal 8
bayinya sudah tinja, BB meningkat kali sehari
menjadi 2,5 kg
minum ASI tapi  Jika perlu berikan bayi susu  Memaksimalkan
ASI yang keluar formula sebagai pelengkap asupan nutrisi pasien
sedikit, Ibu pasien  Ciptakan lingkungan yang  situasi yang nyaman,
mengatakan pasien bersih, jauh dari bau yang rileks akan
 kurus, Ibu pasien tak sedap atau sampah, merangsang nafsu
mengatakan pasien sajikan makanan dalam makan.
belum keluar tinja ( keadaan hangat.
mekoneom), Bayi
lahir premature,
Pasien tampak
pucat, BB : 2,4 kg,
LK : 30 cm, TB :
45 cm, Z-Score :
WAZ -2,25 dan
HAZ -2,17
menandakan
kurang gizi,
Refleks batuk dan
menghisap lemah,
bilirubin 11 mg/dl

5 1 Mei 2012 Menyusui tidak Setelah dilakukan  Kaji kesiapan fisik dan  mengetahui seberapa
08.50 wita tindakan keperawatan
efektif b.d lemah motivasi pasien untuk jauh pengetahuan ibu
selama 3x 24 jam
reflek meghisap diharapkan Ibu dapat belajar tentang kesiapannya
menyusui secara efektif
bayi, bayi menjadi seorang ibu
dg KH:
premature, kurang Ibu pasien mengatakan  Anjurkan Ibu untuk  meningkatkan nutrisi
mau menyusui anaknya
pengetahuan menyusui bayi minimal 8x bayi
minimal 8 kal sehari,
tentang menyusi mengerti tentang cara sehari
menyusui yang benar,
yang baik d.d ibu
bayi sudah  Demonstrasikan tehnik  melatih ibu cara
pasien mengatakan mendapatkan ASI, menyusui yang baik dan menyusui yang baik
dapat
asi nya keluar benar dan benar
mendemonstrasikan
sedikit-sedikit, cara menyusui yang
baik dan benar
reflex menghisap
masih lemah,
menghisap
payudara tidak
terus menerus, dan
Ibu pasien
mengatakan malas
menyusui karena
takut payudaranya
akan rusak, tidak
 tahu cara menyusui
yang baik

II. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam No. Dx Tindakan keperawatan Evaluasi

Senin, 1 Mei I,II,III Mengkaji TTV, menimbang BB dan S : Ibu pasien mengatakan bayi sesak, suara nafasnya terdengar
2012 pukul tanda kekurangan cairan dan bunyi suara seperti pluit, anaknya hanya mendapat asi sekali, keluarnya
08.10 Wita nafas tambahan tidak lancar dan tdak ingin menyusui karena tajut
payudaranya rusak
O: suhu 350C, DN 190x/menit, TD 80/60 mmHg, turgor kulir
buruk, mukosa bibir kering, pucat, ubun-ubun cekung, BB
2,4 kg
Senin, 1 Mei I Mengkaji pasien untuk posisi yang aman S : Ibu pasien mengatakan anaknya sesak
2012 pukul dan nyaman misalnya : peninggian O : frekuensi nafas pasien berkurang menjadi 64x/menit
08.20 Wita kepala
Senin, 1 Mei Mempertahankan suhu lingkungan tetap S : Ibu pasien mengatakan bayinya terasa dingin, dan akan
2012 pukul hangat dan menganjurkan Ibu untuk memeluk bayinya dan keluarga mengatakan akan
08.25 Wita selalu mendekap bayinya memakaikan pakaian yang hangat
O : bayi sudah memakai baju yang tebal, Ayah pasien
menggedong anaknya
Senin, 1 Mei II Mengkolaborasikan pemberian cairan S : Ibu pasien mengatakan bayinya pasti merasa sakit ketika
2012 pukul parenteral ( IV line ) dipasang infuse
08.30 Wita O : infuse sudah terpasang IVFD RL 10 tts/ mnt
Senin, 1 Mei I Melakukan suction S : Ibu pasien mengatakan ada suara aneh terdengar saat bayinya
2012 pukul bernafas seperti suara pluit
08.50 Wita O : suara nafas bayi bluit, cairan keluar saat dilakukan suction
Senin, 1 Mei I Mengkolaborasi pemberian oksigen nasal S : Ibu mengatakan nafas bayi sesak, namun sesak berkurang
2012 pukul kanul 3ltr setelah diberikan oksigen
09.00 Wita O : oksigen sudah berkurang, RR pasien menjadi 60x/menit
Senin, 1 Mei III Meletakan bayi pada incubator dengan S : ibu mengatakan bayi tampak lebih nyaman karena suhunya
2012 pukul suhu 320C disana lebih hangat
09.10 Wita O : pasien tamapak lebih nyaman pada suhu 320C
Senin, 1 Mei V Mengkaji kesiapan fisik dan motivasi S : Ibu pasien mengatakan tidak mau menyusui karena takut
2012 pukul payudaranya rusak, ASI tidak mau keluar
pasien untuk belajar
09.20 Wita O : ASI keluar saat dilakukan pemeriksaan

Senin, 1 Mei V Mendemonstrasikan tehnik menyusui S: Ibu pasien mengatakan mengerti tentang tehnik yang
2012 pukul diajarkan
yang baik dan benar
09.30 Wita O : Ibu pasien dapat mengikuti instruki perawata
Senin, 1 Mei V Mendiskusikan dan jelaskan kepada S : Ibu pasien mengatakan akan memberikan ASI kepada
2012 pukul bayinya minimal 8 kali sehari
orang tua pasien tentang pemberian ASI
09.40 Wita O : Ibu pasien memberika ASI kepada anaknya
sesering mungkin minimal 8 kali sehari
B. EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Rabu, 3 Mei 2012 Distress pernafasan b.d imaturitas fungsi
kardiovaskuler
Rabu, 3 Mei 2012 Kurang volume cairan b.d kegagalan dalam
mekanisme pengaturan suhu tubuh
Rabu, 3 Mei 2012 Hipotermi b.d terpapar lingkungan dingin dan
dan prematuritas
Rabu, 3 Mei 2012 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan b.d imaturitas saluran pencernaan
S : Ibu pasien mengatakan sesak bayinya berkurang,
O :sianosis (-), tidak ada suara nafas tambahan, TTV
normal (RR: 50x/menit, DN : 170x/menit
A : masalah teratasi tujuan tercapai
P : pertahankan konsisi pasien
S :Ibu pasien mengatakan bayinya diberikan asi sesering
mungkin minimal 8 kali sehari
O : pucat pada bayi (-), mukosa bibir lembab, TD :75/50
mmHg, suhu : 360C
A : masalah teratasi tujuan tercapai
P : pertahankan konsisi pasien
S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuhnya sudah terasa
lebih hangat dari sebelumnya
O : suhu tubuh bayi 360C, TD 75/50 mmHg, DN 170 x
permenit
A : masalah teratasi tujuan tercapai
P : pertahankan konsisi pasien
S : Ibu pasien mengatakan bayinya sudah minum ASI
minimal 8x sehari
O : sudah mengeluarkan tinja, BB meningkat menjadi 2,5
kg
A : masalah teratasi tujuan tercapai
P : pertahankan konsisi pasien
Rabu, 3 Mei 2012 Menyusui tidak efektif b.d lemah reflek S : Ibu pasien mengatakan mau menyusui anaknya
meghisap bayi, bayi premature, kurang minimal 8 kal sehari, mengerti tentang cara menyusui
pengetahuan tentang menyusi yang baik yang benar
O : bayi sudah mendapatkan ASI, dapat
mendemonstrasikan cara menyusui yang baik dan
benar
A : masalah teratasi tujuan tercapai
P : pertahankan konsisi pasien