I.

DATA EKONOMI
1. Berapa Pengahasilan rata-rata perbulan keluarga

data ekonomi

> Rp. 1.000.000

20%

< Rp. 500.000

Rp. 500.000 - Rp. Rp. 500.000 - Rp. 1.000.000

1.000.000 > Rp. 1.000.000
80%

Dari hasil diatas pengahasilan rata-rata perbulan keluarga kurang dari

500.000 adalah 0 KK 0%, Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 adalah 4 KK 80%,
yang lebih 1.000.000 adalah 1 KK 20% dari jumlah kk 5

2. Apakah keluarga menabung

Keluarga yang menabung

0%

a. Ya
b. Tidak
100%

Dari hasil diatas terdapat keluarga yang menabung sebanyak 100% (5

KK), dan keluarga yang Tidak menabung sebanyak 0% (0 KK) dari jumlah
kk 5
II. KONDISI KESEHATAN UMUM
a. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana kesehatan terdekat di sekitar rumah

Pelayanan Kesehatan

0%

Rumah sakit
puskesmas
Dokter/bidan/perawat
100% balai pengobatan

Dari hasil data di atas terdapat sarana kesehatan terdekat sekitar Rumah
Sakit 0 KK 0%, puskesmas 5 KK 100%, Dokter/bidan/perawat 0 KK 0%,
balai pengobatan 0 KK 0%, dari jumlah 5 KK

2. Bagaimana Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit

kebiasaan keluarga minta tolong jika

sakit
RS
0%
Puskesmas
dokter Praktek
perawat
100%
bidan
dan lain-lain

Dari data di atas di dapatkan hasil kebiasaan keluarga untuk minta tolong
bila sakit ke Rumah Sakit 0 KK 0%, puskesmas 0 KK 0 %, ke dokter praktik
0 KK 0%, ke perawat 5 KK 100%, dan ke bidan 0 KK 0%, lain lain 0 KK
0% dari jumlah 5 KK

3. Bagaimana kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

Pelayanan Kesehatan

lain - lain
jamu
0%
20%

Beli obat
jamu
Beli obat
80% lain - lain

Dari hasil data di atas, kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan

kesehatan adalah 3 KK 80% beli obat bebas, 2 KK 20% minum jamu, dan
lain-lain 30 KK 0% dari jumlah kk 5

4. Dari mana sumber pendanaan kesehatan keluarga

Pelayanan Kesehatan

0, 0%
ASTEK/ASKES
2, 40% tabungan
3, 60% Dana Sehat
JPS
Lain-lain
 Dari hasil data di atas di dapatkan, sumber pendanaan kesehatan
keluarga adalah 60% 3 KK ASTEK/ASKES, 40 % 2 KK tabungan, 0% 0
KK dana sehat, 0% 0 KK JPS, 0% 0 KK lain-lain dari jumlah kk 5

5. Apa sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

Pelayanan Kesehatan

0%

jalan kaki
becak
angkot
100% kendaran pribadi

Dari hasil di atas di dapatkan 0% 0 KK sarana transportasi ke pelayanan

kesehatan keluarga menggunakan jalan kaki, becak 0% 0 KK,
menggunakan angkot 100% 5 KK, kendaraan pribadi 0% 0 KK. dari jumlah
kk 5

6. Berapa jarak rumah dengan sarana kesehatan

Pelayanan Kesehatan

0%
< 1 KM
1-2 KM
2-5 KM
100%
> 5 KM
 Dari hasil di atas di dapatkan 100% 5 KK jarak rumah dengan sarana
kesehatan < 1 km, dan 0% 0 KK 1-2 KM, 2-5 km 0% 0 KK > 5km 0% 0
KK dari jumlah kk 5

b. Masalah Kesehatan Khusus

1. Penyakit yang paling sering di derita keluarga dalam 6 bulan terakhir

MASALAH KESEHATAN KHUSUS

0%

Demam berdarah
batuk pilek
Asma
100%

Dari hasil di atas di dapatkan penyakit demam berdarah 0 KK, batuk

pilek 100% 5 KK, Asma 0% 0 KK, TBC 0% 0 KK, Thipus 0% 0 KK, lain-
lain 0% 0 KK dari jumlah kk 5

III. LINGKUNGAN FISIK

a. Perumahan
1. Bagaimana status pemilikan rumah anda
20

15
sewa
10
numpang
5 milik sendiri

0
status kepemilikan rumah
 Dari data di atas di dapatkan sewa 0% (0 KK) status numpang 0%
(0 KK) milik sendiri 100% (5 KK) dari jumlah kk 5

2. Bagaimana tipe rumah anda

18
16
14
12
10 permanen
8 semi permanen
6 tidak permanen
4
2
0
bagaimana tipe rumah anda

Dari hasil di atas di dapatkan tipe rumah permanen 100% (5 KK), semi
permanen 0% (0 KK), ) tidak permanen 0% (0 KK) dari jumlah kk 5

3. Terbuat dari apa lantai rumah anda

terbuat dari apa lantai rumah anda

0, 0%
1, 20%
tanah
papan

4, 80% tegel
semen

Dari hasil data di atas di dapatkan 0% (0 KK) lantai rumah dari tanah
0% (0 KK) papan ,tegel 80% (4 KK), semen 20% (1 KK ) dari jumlah kk
5
4. Bagaimana pencahayaan dalam rumah siang hari

bagaimana pencahayaan dalam

rumah anda
terang remang-remang gelap
0%
0%

100%

Dari hasil di atas di dapatkan pencahayaan dalam rumah 100% (5 KK)

terang, 0% (0 KK) remang – remang, 0% (0 KK) gelap dari jumlah kk 5

5. Bagaimana jarak rumah dengan tetangga

jarak rumah dengan tetangga

0%

a. Bersatu
b. Dekat
c. Terpisah

100%

Dari hasil di atas di dapatkan jarak rumah dengan tetangga, 0% (0 KK)

bersatu, 0% (0 KK) dekat, dan 100% (5 KK) terpisah dari jumlah kk 5

6. Apakah ada halaman di sekitar rumah

ada halaman di sekitar rumah

0%
a. Ada
b. Tidak
100%
 Dari hasil di atas di dapatkan 100% (5 KK) ada halaman di sekitar rumah
dan 0% (0 KK) tidak ada halaman di sekitar rumah dari jumlah kk 5

7. Jika ada lokasinya

lokasinya
0%

a. Di depan
b. Disamping
100% c. Di Belakang

Dari hasil di atas di dapatkan 100% (5 KK) lokasi halaman di depan, 0%

(0 KK) di samping, dan 0% (0 KK) di belakang. dari jumlah kk 5

8. Apakah terdapat jendela

jendela
0%

a. Ada
b. Tidak
100%

Dari hasil di atas di dapatkan bahwa 100% (5 KK) terdapat jendela di

setiap rumah dan yang tidak terdapat jendela 0% (0 KK ) dari jumlah kk 5
9. Ada jendela setiap kamar

11. Ada jendela setiap kamar

40%
a. Ya
60%
b. Tidak

Dari hasil di atas di dapatkan bahwa terapat 60% (3 KK) ada jendela di
setiap kamar, dan 40% (2 KK) tidak ada jendela tiap kamar dari jumlah kk
5

10. Jika iya, apakah terbuka setiap hari

Jika iya, apakah terbuka setiap hari

0%

a. Ya
100% b. Tidak

Dari hasil di atas di dapatkan bahwa 100% (3 KK) jendela di buka setiap
hari dan 0% (0 KK) tidak di buka dari jumlah kk 5

11. Apakah terdapat genting kaca dalam rumah

terdapat genting kaca dalam

rumah
0%

a. Ada
100% b. Tidak
 Dari hasil di atas di dapatkan bahwa 0% (0 KK) terdapat genting kaca
dalam rumah, dan 100% (5 KK) tidak terdapat genting kaca dalam rumah
dari jumlah kk 5

12. Apakah didalam rumah tangga ada anggota yang merokok

didalam rumah tangga ada anggota yang

merokok
0%

a. Ada
100% b. Tidak

Dari hasil di atas di dapatkan bahwa 100% (5 KK) di dalam rumah

tangga ada yang merokok dan 0% (0 KK) tidak ada anggota keluarga yang
merokok dari jumlah kk 5

b. Kebersihan Rumah
1. Dalam sehari ada berapa kali membersihkan rumah

Membersihkan rumah
0%
0%
a. 1 Kali
b. 2 Kali

100% c. > dar 2 Kali

d. Tidak teratur

Dari hasil di atas di dapatkan bahwa keluarga membersihkan rumah tiap

1 kali 0% (0 KK), 2 kali 100% (5KK),dan tidak teratur 0% ( KK),yang >dari
2 0% (0 KK ) dari jumlah kk 5
2. Berapa kali membersihkan tempat penampungan air

Membersihkan tempat
penampungan air
0%0%
tiap hari
tidak teratur
sebulan sekali
100%

Dari hasil di atas didapatkan , 0% (01 KK) tidak tentu membersihkan

tempat penampungan air, 100% (5 KK) sebulan sekali membersihkannya,
seminggu sekali 0% (0 KK) dari jumlah kk 5

3. Bagaimana cara membersihkan tempat penampungan air

cara membersihkan tempat

penampuangan air
0%
0%
0%

dikuras
dikuras + disikat
tidak di bersihkan

100% lain-lain

dari hasil di atas di dapatkan cara tempat penampungan air dikuras 0%

(0 KK) tempat penampungan air tidak dibersihkan 0% (0 KK) dan tempat
penampungan air yang disikat dan dikuras 100% (5 KK), dari jumlah kk 5
 4. Apakah sudah pernah dilakukan pememeriksaan jentik nyamuk oleh
berkala kader

pemeriksaan jentik nyamuk oleh kader

0%
0%
0%
a. Sering
b. Jarang

100% b. Pernah
d. Tidak pernah

Dari hasil di atas di dapatkan yang sering dilakukan pemeriksaan jentik

0% (0 KK), dan yang jarang 0% (0 KK), yang pernah dilakukan
pemeriksaan 0% (0 KK), dan yang tidak pernah dilakukan 100% (5 KK)
dari jumlah kk 5

c. Sumber Air
1. Sumber untuk masak atau minum

1. Sumber untuk masak atau minum

0%

PAM
Sumur
100% Air mineral

Dari hasil diatas sumber masak atau minum yang memakai air PAM
100% (5 KK) dan yang menggunakan air mineral 0% (0 KK) menggunakan
air sumur 0% (0 KK). dari jumlah kk 5.
2. Jika pakai air PAM, bagaimana pengelolaannya

Jika pakai air PAM, bagaimana

pengelolaannya
20% a. Dimasak
b. Tidak
80%

Dari hasil di atas di dapatkan, jika keluarga menggunakan air PAM 80%
(4 KK) di masak, 20% (1 KK) tidak di masak dari jumlah kk 5

3. Sumber air mandi / mencuci

Sumber air mandi / mencuci

20% 0%
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
80%

Dari hasil di atas di dapatkan sumber air mandi/mencuci sumur20% (1

KK), 80%(4 KK) PAM, Sungai 0% (0 KK). dari jumlah kk 5

4. Jarak sumber air septik tang

Jarak sumber air septik tang

0%

a. < 10 m
b. > 10 m
100%

Dari hasil di atas di dapatkan 100% (5 KK) jarak sumber air septic tang
<10 m dan 0% (0 KK)> 10m dari jumlah kk 5
5. Tempat penampungan air sementara

Tempat penampungan air

sementara
0%
a. Bak
b. Gentong
100% c. Ember
d. Lain-lain

Dari hasil di atas di dapatkan 100% (5 KK) tempat penampungan air

sementara adalah bak, 0% (0 KK) gentong, 0% (0 KK) ember, 0% (0 KK)
lain – lain. dari jumlah kk 5

6. Kondisi tempat penampungan air

Kondisi tempat penampungan…

0%
a. Terbuka
b. Tertutup
100%

Dari hasil di atas di dapatkan, 100% (5 KK) kondisi tempat

penampungan air terbuka, 0% (0 KK) tertutup dari jumlah kk 5

7. Kondisi air dalam penampungan

kondisi air dalam penampungan

berwarna
berbau
berasa
100%
tidak berasa/berwarna
 Kondisi air dalam penampungan tidak berasa dan tidak berwarna 100%
(5 KK), 0% ( 0 KK ) berbau, 0% ( 0 KK ) berwarna, 0% ( 0 KK ) berasa.
dari jumlah kk 5

d. Pembuangan Sampah
1. dimana keluarga membuang sampah ?

dimana keluarga membuang sampah

0% sungai
ditimbun
dibakar
100% sembarang tempat
lain-lain

Dari hasil di atas di dapatkan bahwa 0% (0 KK) membuang sapah ke

sungai, ditimbun (1 KK), dibakar 100% (5 KK), sembarang tempat 0% (0
KK) dan lain-lain 0% (0 KK). dari jumlah kk 5

2. penampungan sampah sementara ?

penampungan sampah sementara

0%
ada

100% tidak ada/berserakan

Dari hasil di atas di dapatkan 0% (0 KK) di dapatkan penampungan

sampah sementara 100%, (5 KK) tidak ada/berserakan. dari jumlah kk 5
3. bagaimana sistem pembuangan sampah ?

bagaimana sistem pembuangan sampah

0%

100%

dibakar ditimbun dibuang ke sungai didaur ulang diangkut dinas kebersihan lain-lain

Dari hasil di atas di dapatkan, 100% (5 KK) sistem pembuangan sampah

dengan di bakar, 0% (0 KK) di timbun, di angkut oleh dinas kebersihan 0%
(0 KK ), di buang ke sungai 0% (0 KK), dan di daur ulang 0% (0 KK) dari
jumlah kk 5

e. Jamban
1. kebiasaan keluarga buang air besar ?

kebiasaan keluarga buang air besar

sembarangan
sungai
0%

jamban/wc
sungai
jamban/wc sembarangan
100%

Dari hasil di atas di dapatkan 100% (5 KK ) kebiasaan keluarga buang

air besar di jamban/WC, di sembarangan 0% ( 0 KK ), dan di sungai 0% (0
KK) dari jumlah kk 5
 2. jenis jamban yang digunakan ?

4
cemplung
3 plengsengan

2 leher angsa

0
jenis jamban yang digunakan

Dari hasil di atas di dapatkan, 0% (0 KK) jenis jamban yang di gunakan

adalah cemplung, 100% (5 KK) plengsengan, dan yang leher angsa 0% (0
KK ). dari jumlah kk 5

f. Sumber Pencemaran
1. Apakah ada sumber pencemaran dekat rumah?

sumber pencemaran dekat rumah

0%

ada

100% tidak ada

Dari data di atas di dapatkan, 100% (5 KK) Ada sumber pencemaran

dekat rumah, dan 0% (0 KK) tidak ada sumber pencemaran dekat rumah
dari jumlah kk 5
2. Apakah jenis pencemaran (polusi)

jenis pencemaran (polusi)

0%
limbah rumah
tangga
limbah industri
100%

Dari data yang di dapatkan 100% (5 KK) jenis pencemaran (polusi)

berasal dari limbah rumah tangga, dan 0% (0 KK) limbah industry dari
jumlah kk 5

3. Berapakah jarak dari rumah ke sumber polusi

jarak dari rumah ke sumber polusi

0%

< dari 10 m
100% > dari 10 m

Dari data yang di dapatkan jarak dari rumah kesumber polusi

yang <dari 10 m sebanyak 100% (5 KK) dan >dari 10 m sebanyak 0% (0
KK). dari jumlah kk 5

4. Apakah ada tindakan yang telah di lakukan untuk menanggulangi masalah

tersebut?

tindakan yang telah di lakukan untuk

menanggulangi masalah
0%
ya
tidak

100%

Dari data di atas di dapatkan 0% (0 KK) ada tindakan yang telah

dilakukan untuk menanggulangi masalah, 100% (5 KK) tidak ada dari
jumlah kk 5
5. Apakah keluarga mempunyai kandang ternak?

yang mempunyai kandang 0%

ternak
ya
tid…

100%

Dari data yang di dapatkan keluarga yang mempunyai kandang ternak

sebanyak 0% (0 KK) sedangkan yang tidak mempunyai kandang ternak
sebanyak 100% (5 KK). dari jumlah kk 5

g. Pembuangan Limbah
1. pembuangan air limbah ?

10
resapan
8
6 got

4 sembarangan
2 lain-lain
0
pembuangan air limbah

Dari data yang didapatwarga yang membuang air limbah secara resapan
sebanyak 0% (0 KK), membuang air limbah di got sebanyak 100% (5 KK),
dan membuang secara sembarangan sebanyak 0% (0 KK), dan lain-lain
sebanyak 0% (0 KK). dari jumlah kk 5

2. kondisi saluran pembuangan ?

20

15 lancar
10 tersumbat/tergenang
5

0
kondisi saluran pembuangan
 Dari data yang didapatkan 100% (5 KK) kondisi saluran pembuangan
lancar, dan 0% (0 KK) tersumbat/tergenang. dari jumlah kk 5

3. bagaimana sistem pembuangan air kotor ?

Chart Title
sistem peresapan
5 tertutup
4 sistem peresapan
3 terbuka
2 dibuang di selokan/
1 sungai/kolam
0
sembarangan tanpa
bagaimana sitem pembuangan air
saluran
kotor

Dari data di atas di dapatkan, 0% (0 KK) sistem peresapan terbuka dan

0% (0 KK) dibuang sembarangan tanpa saluran, sistem peresapan tertutup
0% (0 KK), dan dibuang ke selokan/sungai 100% (5 KK). dari jumlah kk 5

IV. KESEHATAN IBU DAN ANAK

a. Pasangan Usia Subur
1. apakah salah satu anggota keluarga ada PUS ?

4
ada
3
tidak
2

0
apakah salah satu anggota keluarga ada PUS
 Dari data yang didapat di atas Pasangan Usia Subur sebanyak 0% (0
KK), tidak ada pasangan usia subur 100% (5 KK). dari jumlah kk 5

b. Ibu HAMIL
1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga

ibu hamil

tidak ada ada

Dari data yang didapat di atas warga yang hamil sebanyak 0% (0 KK),
sedangkan yang tidak ada sebanyak 100% (5 KK). dari jumlah kk 5

c. Ibu menyusui
1. Apakah ada ibu menyusui

apakah ada ibu meneteki

ada
0%

tidak ada
100%

tidak ada ada

 Dari data yang di dapatkan terdapat 0% pada ibu yang menyusui (2 KK)
dan yang tidak 100% (5 KK) dari 5 KK

d. Balita
1. apakah ada anggota keluarga yang berusia balita ?

3 tidak ada
ada
2

0
apakah ada anggota keluarga yang
berusia balita

Dari data yang terdapat keluarga yang berusia balita 0% (0 KK), dan
yang tidak ada 100% (5 KK). dari jumlah kk 5

e. Anak Dan Remaja

1. kegiatan anak/remaja diluar sekolah ?

kegiatan anak/remaja di luar

sekolah

0%
keagamaan
karang taruna
olahraga
lain-lain
100%
 Dari data yang di dapatkan dalam kegiatan anak dan remaja diluar
sekolah, keagamaan 100% (5 KK) olahraga 0% (0 KK) dan lain-lain 0% (0
KK). dari jumlah kk 5

2. apa ada anak/remaja yang menderita penyakit ?

apa ada anak/remaja yang

menderita penyakit

tidak
ya

100%

Dari data yang di dapatkan anak dan remaja tidak menderita penyakit
sebanyak 100%(5 KK). dari jumlah kk 5

3. bagaimana penggunaan waktu luang anak/remaja ?

4.5
4
3.5
3
Musik/TV
Axis Title

2.5
Olahraga
2
Rekreasi
1.5
keagamaan
1
0.5 lain-lain
0
bagaimana penggunaan waktu luang anak/remaja
Axis Title

Dari data yang di dapatkan penggunaan waktu luang anak dan remaja
yang menggunakan musik/TV sebanyak 0% (0 KK) olahraga sebanyak 20%
 (1 KK) rekreasi sebanyak 0% (0 KK) keagamaan sebanyak 80% (4 KK) dan
lain-lain 0% (0 KK) dari jumlah kk 5

4. apakah anak anda terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ?

Chart Title
6
5
4
Axis Title

3
2 ya

1 tidak

0
apakah anak anda terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah
makan
Axis Title

Dari data yang di dapatkan terbiasa melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah makan Ya sebanyak 100% (5 KK) dari jumlah kk 5

5. apakah disini ada karang taruna ?

Chart Title
6

3 ya
tidak
2

0
apakah disini ada karang taruna

Dari data yang ada organisasi karang taruna yang ya sebanyak 0% (0

KK ) dan yang tidak 100% (5 KK ) dari jumlah kk 5
V. KESEHATAN LANJUT USIA (LANSIA)
1. apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

4
tidak
3 ya

0
apakah lansia saat ini menderita penyakit

Dari data yang lansia yang menderita penyakit Ya sebanyak 20% (1 KK)
Tidak 80% (4 KK) dari jumlah kk 5

2. dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang sudah dilakukan ?

1 berobat ke sasaran
pelayanan kesehatan
0.8
berobat ke dukun
0.6
0.4 diobati sendiri
0.2
tidak diobati
0
dengan adanya penyakit, sebutkan
apa yang sudah dilakukan

Dari data yang di dapatkan dalam adanya penyakit yang sudah di

lakukan yang berobat ke pelayanan kesehatan 0% (0 KK) berobat ke dukun
0% (0 KK) di obati sendiri 0% (0 KK) yang tidak di obati 100% ( 1 KK )
3. penggunaan waktu senggang pada lansia ?

1
0.9
0.8
0.7 berkebun/pekerjaan rumah
0.6
jalan-jalan
0.5
0.4 senam
0.3 lain-lain
0.2
0.1
0
penggunaan waktu senggang pada
lansia

Dari data yang di dapatkan dalam penggunaan waktu senggang lansia

yang berkebun atau pekerjaan rumah 100% (1 KK) jalan-jalan 0% (0 KK)
senam 0% (0 KK) lain-lain 0% ( 0 KK )

4. apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara ?

1
0.8
ya
0.6
0.4 tidak
0.2
0
apakah ada posyandu lansia di daerah
tempat tinggal saudara

Dari data yang di dapatkan yang ada posyandu di daerah lansia ya 0%

(0 KK) dan yang tidak ada posyadu di daerah lansia 100% (1 KK)
5. perilaku hidup yang tidak sehat pada lansia ?

2 merokok
1.8
1.6
minum-minuman keras
1.4
1.2
1 mengkonsumsi hanya
0.8 makanan tertentu
0.6 tidak mandi
0.4
0.2
lain-lain
0
perilaku hidup yang tidak sehat pada
lansia

Dari data yang di dapatkan yang perilaku tidak sehat pada lansia yang
merokok 0% (0 KK) minum keras 0% (0 KK) mengkonsumsi hanya
makanan tertentu ( 0 KK)tidak mandi (0 KK ) lain lain 100% (1 KK)
Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PENGKAJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tn. A
Umur : 58 Tahun

Setelah mendapat penjelasan maksud tujuan keluarga kami bersedia

menjadi responden pada pengkajian yang dilakukan oleh saudara Anis Maulana
Akhmad mahasiswa Akademi Keperawatan Nazhatut Thullab Sampang, yang
sedang melakukan pengkajian kepada keluarga.
Bersama ini saya menyatakan bersedia untuk berperan aktif dalam distribusi
pengkajian ini.

Sampang, 24 November

Responden

(.....................................)
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN PENGKAJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ny.S
Umur : 37 tahun

Setelah mendapat penjelasan maksud tujuan keluarga kami bersedia

menjadi responden pada pengkajian yang dilakukan oleh saudara Anis Maulana
Akhmad mahasiswa Akademi Keperawatan Nazhatut Thullab Sampang, yang
sedang melakukan pengkajian kepada keluarga.
Bersama ini saya menyatakan bersedia untuk berperan aktif dalam distribusi
pengkajian ini.

Sampang, 24 November

Responden

(.....................................)
Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN PENGKAJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ny. M
Umur : 45 Tahun

Setelah mendapat penjelasan maksud tujuan keluarga kami bersedia

menjadi responden pada pengkajian yang dilakukan oleh saudara Anis Maulana
Akhmad mahasiswa Akademi Keperawatan Nazhatut Thullab Sampang, yang
sedang melakukan pengkajian kepada keluarga.
Bersama ini saya menyatakan bersedia untuk berperan aktif dalam distribusi
pengkajian ini.

Sampang, 24 November

Responden

(.....................................)
Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN PENGKAJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ny. P
Umur : 46 Tahun

Setelah mendapat penjelasan maksud tujuan keluarga kami bersedia

menjadi responden pada pengkajian yang dilakukan oleh saudara Anis Maulana
Akhmad mahasiswa Akademi Keperawatan Nazhatut Thullab Sampang, yang
sedang melakukan pengkajian kepada keluarga.
Bersama ini saya menyatakan bersedia untuk berperan aktif dalam distribusi
pengkajian ini.

Sampang, 24 November

Responden

(.....................................)
Lampiran 5

LEMBAR PERSETUJUAN PENGKAJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tn. A
Umur : 51 Tahun

Setelah mendapat penjelasan maksud tujuan keluarga kami bersedia

menjadi responden pada pengkajian yang dilakukan oleh saudara Anis Maulana
Akhmad mahasiswa Akademi Keperawatan Nazhatut Thullab Sampang, yang
sedang melakukan pengkajian kepada keluarga.
Bersama ini saya menyatakan bersedia untuk berperan aktif dalam distribusi
pengkajian ini.

Sampang, 24 November

Responden

(.....................................)
Lampiran 6

Dokumentasi