FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum
Nama : ……………………
Umur : …………………...
Alamat :……………………
Pendidikan :……………………
Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..
Telp : ……………………
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
………………………………………………………………..............................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Riwayat penyakit dahulu :

………………………………………………………………..............................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Riwayat penggunaan obat-obatan :

………………………………………………………………..............................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : …....cm Berat badan : …… Kg
 Nadi : ….. x/m Temperatur : ……0C
 Tekanan darah : ……mmHg

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 2. Pernafasan dan Sirkulasi
 Frekuensi nafas : ……..
 Kualitas :  normal dangkal cepat
 Batuk : ya  tida
Jelaskan : ……………………………………………...
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas :
normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :
normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bwh :
normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh :
normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lainnya:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna: normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet : tidak,  ya ,
sebutkan :…………………………………………….
 Bengkak : tidak,  ya
sebutkan :…..……………………………………….....
Bercak : tidak,  ya
sebutkan : ………………………………………….......
 Mulut :
 Gusi :normal,  putih, lecet,
lainnya,…………………………….…
 Gigi :normal,  lainnya. sebutkan :
 Abdomen : ………………… peristaltik usus : ada,  tidak ada

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
  Lainnya:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………....……
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....…

4. Persarafan sensori:
 Pupil :sama,  tidak sama. sebutkan :
…………………………………….
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri : ya,
 tidak,
 Kanan : ya,  tidak
 Mata : jelas,  berair kabur
 Lainnya:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

5. Muskuloskeletal

 Range of Motion : penuh,  tidak, sebutkan :

.…………………………….....................................................................
 Keseimbangan : stabil,  tidak stabil, sebutkan
:.……………………………....................................................................
.
 Menggenggam
Kanan :kuat,  lemah
Kiri : kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
Kanan :kuat,  lemah
Kiri : kuat,  lemah
 Lainnya:…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..…
……………………………………………..............................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
C. Pengkajian Fungsional
Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien ?
A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke
toilet, berpakaian, dan mandi
B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi
tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan
SATU fungsi tambahan
E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN,
PERGI KE TOILET dan SATU fungsi tambahan
F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN,
PERGI KE TOILET , BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut
H. Lain-lain
Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengaarahan dan bantuan
aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
Tingkat kesadaran :
Afasia :
……………………………………………………………............................
Dimensia :ya,  tidak
Orientasi :normal,  bingung,  tidak ada respon
 Bicara : normal,  gagap,  afasia, bloking
 Bahasa yang digunakan :
……………………………………………………….........
 Kemampuan membaca : bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi:sesuai,  tidak.
Sebutkan :…………………………....................................

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
  Pendengaran :
normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,
alat bantu pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :
normal,  kacamata, lensa kontak,
terganggu kanan/kiri,  buta kanan/kiri  kabur kanan/kiri,
lainnya:
……………………………………………………………............................
……………………………………………………………............................
 Vertigo : ya,  tidak
 Lainnya:
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………............................
……………………………………………………………............................

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien :
Tanggal wawancara :

Item Pertanyaan Keterangan Skor Nilai

Max
1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Orientasi 5
2 Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) Orientasi 5
(kelurahan) (kecamatan) (kota) (provinsi)
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; Registrasi 3
almari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda.
Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
4 Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti Atensi dan 5
setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kalkulasi
kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
5 Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan Mengingat 3
di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
6 Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam Bahasa 2
tangan (nilai 2). Jika jawaban benar
7 Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, tetapi” Bahasa 1
8 Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar Bahasa 3
kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai!
9 Bacalah dan laksanakan perintah berikut : Bahasa 1
“Angkat tangan kiri anda! (nilai 1)
10 Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1) Bahasa 1
11 Tirulah gambar ini : Bahasa 1
Skor total 30
Catatan :Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan
kognitifDilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
E. Lingkungan
 Jenis lantai rumah :
tanah,  tegel,  porselin lainnya.
Sebutkan : ……..........................................................................
 Kondisi lantai :
licin,  lembab,  kering lainnya.
Sebutkan : …………..................................................................
 Tangga rumah :
Tidak ada
Ada :aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan : Cukup, Kurang
 Tempat tidur :
aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),
tidak aman
 Alat dapur : berserakan,  tertata rapi
 WC :
Tidak ada
Ada :
Aman (posisi duduk, ada pegangan),
Tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan)
 Kebersihan lingkungan :
Bersih (tidak ada barang membahayakan),
Tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
 Lain :
........................................................................................................................
……………………………………………………………............................
……………………………………………………………............................

F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………........................………………………………………………………
……............................…………………………………………………………

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
G. Konsep Diri
 Gambaran diri :
……………………………………………………………......................
......………………………………………………………………………
………….......…………………………………………………………...
…………………………………………………………..........................
 Identitas Diri
:………………………………………………………………………….
.................……………………………………………………………….
...………………………………………………………………………
……………............................…………………………………………
…
 Peran:
…………………………………………………………………………..
..................………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………
…………............................……………………………………………..
 Ideal Diri
:……………………………………………………………………
……..........................................................................................................
................................................…………………………………………
……………………………………………………………………..........
............
 Harga
Diri:……………………………………………………………..............
..............……………………………………………………………........
....................…………………………......................................................
....................……………………………………………………………..
........

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
H. Masalah Kesehatan Kronis

Keluhan kesehatan yang dirasakan klien Tidak

Selalu Sering Jarang
NO dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan pernah
(3) (2) (1)
dengan fungsi-fungsi. (0)
A Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
B Fungsi pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging
C Fungsi paru (pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak nafas
8. Berdahak/sputum
D Fungsi Jantung jantung
Berdebar-debar
Cepat lelah
Nyeri dada
E Fungsi pencernaan
Mual/muntah
Nyeri ulu hati
Makan dan minum banyak (berlebihan)
Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit)
F Fungsi pergerakan
Nyeri kaki saat berjalan
Nyeri pinggang atau tulang belakang
Nyeri persendian/bengkak
G Fungsi persarafan
Lumpuh/kelemahan pada kaki dan tangan
Kehilangan rasa
Gemetar/tremor
Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
H Fungsi saluran perkemihan
Buang air kecil banyak
Sering BAK pada malam hari
Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih
(ngompol)
JUMLAH
Analisi hasil :
Skor ≤ 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis
Skor 26-50 :Masalah kesehatan kronis sedan
Skor ≥ 51 : Masalah kesehatan kronis berat

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
I . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda? Ya Tidak

2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ? Ya Tidak

3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ? Ya Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan / jenuh? Ya Tidak

5 Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ? Ya Tidak

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak

7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak

9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya Tidak
sesuatu hal yang baru?

10 Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang Ya Tidak

lain?

11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? Ya Tidak

12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ? Ya Tidak

13 Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)? Ya Tidak

14 Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak

15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya Tidak
pada anda?

Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian

diklasifikasikan dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8
kategori ringan, skor 9 – 11 kategori sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat.

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
J. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan

K. ANALISA DATA

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

K. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………........................………………………………………………
……………............................………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………........................……………………………………
………………………............................……………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………........................…………………………
…………………………………............................…………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………........................…………………
…………………………………………............................…………………
……………………………………………………………........................…
…………………………………………………………............................…
……………………………………………………………………………....
....................…………………………………………………………….......

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO DIAGNOSA NOC NIC

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
N. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/ NO IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)