Вы находитесь на странице: 1из 106

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА – ЮГРЫ

БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ


ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА – ЮГРЫ
«ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Лечебный факультет

Кафедра анатомии человека


с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии

О.В. Рагозина, Н.А. Ильющенко, И.А. Шевнин, И.П. Сикора

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Издание второе, переработанное и дополненное

Ханты-Мансийск
2017г.

1
УДК 617-089.11+617-089.8(075.8)
ББК 54.54.73

Рекомендовано к изданию Центральным координационно-методическим советом ХМГМА


в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 31.05.01
Лечебное дело (уровень специалитет) (решение от «21» июня 2017г., протокол №6).

Рецензент:
доктор медицинских наук, профессор В.П. Ионин.

Рагозина О.В., Ильющенко Н.А., Шевнин И.А. Сикора И.П.


Ситуационные задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии: Учебное
пособие для студентов. – Ханты-Мансийск, 2017 – 106 стр.
ISBN 1694-5271-025

Учебное пособие содержит 326 ситуационных задач и эталоны ответов по всем


разделам топографической анатомии и оперативной хирургии.
Соблюдены все терминологические требования в соответствии с международной
анатомической терминологией (М., 2003г.) и использованы действующие международные
классификации.
Данные ситуационные задачи могут быть использованы для самостоятельной
подготовки и самоконтроля студентами при изучении топографической анатомии и
оперативной хирургии, а также интернами хирургами и ординаторами клинических
кафедр.
Разработаны в соответствии с ФГОС ВО (2016) по направлению подготовки
(специальности) Лечебное дело и предназначено для студентов 3-4 курсов лечебного
факультета для подготовки к практическим занятиям и промежуточной аттестации по
топографической анатомии и оперативной хирургии.

УДК 617-089.11+617-089.8(075.8)
ББК 54.54.73

ISBN 1694-5271-025 ©Рагозина О.В., 2017


© Оформление. ХМГМА, 2017

2
СОДЕРЖАНИЕ:

Раздел 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы.............4


Раздел 2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи..…….….10
Раздел 3. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди..……...14
Раздел 4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота
(передняя боковая стенка живота, брюшная полость)……………..18
Раздел 5. Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной
области, забрюшинного пространства и позвоночника………...…26
Раздел 6. Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого
таза и промежности…………………………......................................30
Раздел 7. Топографическая анатомия и оперативная хирургия
конечностей………………………………..…………………….……34

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Раздел 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы...........44
Раздел 2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи..………..52
Раздел 3. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди..……...58
Раздел 4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота
(передняя боковая стенка живота, брюшная полость)……………..66
Раздел 5. Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной
области, забрюшинного пространства и позвоночника………...…78
Раздел 6. Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого
таза и промежности…………………………......................................84
Раздел 7. Топографическая анатомия и оперативная хирургия
конечностей………………………………..…………………….……90
Список литературы………………………..……………………………………104

3
Раздел 1
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ

Задача № 1
В больницу доставлен пострадавший, у которого в теменной области, вследствие
отслойки мягких тканей, образовалась обширная скальпированная рана. Назовите слои
мягких тканей, входящие в состав отслоившегося лоскута. Какие
топографоанатомические особенности мозгового отдела головы приводят к
образованию скальпированных ран?
Задача № 2
В клинику доставлен пострадавший со скальпированной раной мозгового отдела
головы. Отторгнутый скальп доставлен в хирургическое отделение вместе с
пострадавшим. Дайте топографоанатомическое обоснование оптимальной тактики
лечения в данном случае.
Задача № 3
В хирургическое отделение поступил пострадавший с обширной гематомой лобно-
теменно-затылочной области. Несмотря на произведенную первичную хирургическую
обработку (ПХО), в послеоперационном периоде образовался секвестр значительного
участка лобной кости. Дайте топографоанатомическое обоснование возникшему
осложнению.
Задача № 4
Гематомы мягких тканей мозгового отдела головы в зависимости от глубины
расположения могут быть ограниченными, распространяться по всей поверхности
свода или в пределах одной кости свода черепа. Укажите, в каком слое располагается
каждый из трех видов гематом. Дайте анатомические обоснования различий в их
распространенности по площади.
Задача № 5
Почему во время кулачных боев на Руси были запрещены удары в височную область?
Дайте топографоанатомическое обоснование чрезвычайной травмоопасности в этой
области.
Задача № 6
У больного с повреждением мягких тканей височной области произведена первичная
хирургическая обработка рваной раны, в результате которой обнаружен оскольчатый
перелом чешуи височной кости, эпидуральная гематома. Твердая мозговая оболочка не
повреждена. Что является источником возникновения эпидуральной гематомы в
височной области. Является ли данная рана проникающей?
Задача № 7
Дайте топографоанатомическое обоснование выделения ликвора из полости носа при
фронтальных травмах черепа (удар в область спинки носа).
Задача № 8
В хирургическое отделение доставлен пострадавший, у которого при
рентгенологическом исследовании обнаружен перелом внутренней пластинки костей
свода черепа. Дайте топографоанатомическое обоснование особенностям строения
костей свода черепа. Почему внутренняя пластинка при травмах черепа чаще
подвержена разрушению.
Задача № 9
У больного с опухолью головного мозга с целью уменьшения внутричерепного
давления была произведена паллиативная операция. Какая операция показана в этом
случае. Назовите последовательность ее этапов.
Задача №10
На прием к врачу-педиатру обратилась женщина с грудным ребенком. При осмотре –
чрезмерное увеличение мозгового отдела головы. Кости черепа мягкие, податливые.
4
Лобный (большой, передний) родничок выбухает наружу, напряжен. Ребенок
беспокоен, раздражителен, плохо ест, отказывается от кормлений. Повышен тонус
мышц верхней и нижней конечностей. Результаты УЗИ – расширенные желудочки
головного мозга. Выставлен диагноз: Атрезия отверстий Мажанди и Лушка. Закрытая
врожденная гидроцефалия. Дайте топографо-анатомическое обоснование диагноза.
Что такое гидроцефалия? Какие виды гидроцефалии вы знаете? Хирургическое
лечение.
Задача № 11
У больного после острой травмы черепа с прогрессирующим отеком и набуханием
головного мозга произведена декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу. После
рассечения твердой мозговой оболочки произошло резкое пролабирование мозга в
операционную рану. Что привело к развитию этого осложнения?
Задача № 12
При ранении мягких тканей головы обычно наблюдается сильное и длительное
кровотечение по всей окружности раны. Какие анатомические особенности
кровеносных сосудов подкожной жировой клетчатки лобно-теменно-затылочной
области способствуют такому кровотечению?
Задача №13
Твердая мозговая оболочка играет исключительную роль в обеспечении венозного
оттока из полости черепа и его регуляции, так как между ее листками проходят
венозные синусы – основные коллекторы, в которые впадают мозговые вены.
Анатомическими особенностями синусов являются ригидные стенки (не спадаются
при ранениях), отсутствие клапанов (возможен дренаж крови в различных
направлениях), многочисленные связи с диплоическими венами и внечерепными
венами головы (посредством эмиссарных вен), что играет важную роль в
поддержании постоянства внутричерепного давления и регуляции оттока крови из
полости черепа. В функциональном отношении синусы делятся на несколько групп:
регуляторы кровотока; отводящие, приносящие и шунтирующие сосуды; сосуды –
эмиссарии. Назовите синусы твердой мозговой оболочки и вены мозга по
вышеперечисленным группам.
Задача №14
В клиническом плане значительный интерес представляют эмиссарные вены,
соединяющие систему синусов твердой мозговой оболочки с внечерепными венами.
Различают прямые и косвенные связи синусов твердой мозговой оболочки с
внечерепными венами. Прямые выпускники представлены венами, которые проходят
через специальные отверстия (вены-эмиссарии). Косвенные соединения связывают
синусы с диплоическими венами, а через их посредство – с поверхностными
внечерепными сосудами. Назовите прямые выпускники (вены-эмиссарии) и наиболее
постоянные диплоические вены, а также их связи. Какое практическое значение
имеют эти анастомозы?
Задача № 15
Известно, что связи синусов твердой мозговой оболочки с диплоическими венами и
венами подкожной клетчатки мозгового отдела головы (посредствам вен – эмиссарий),
играют важную роль в поддержании постоянства внутричерепного давления и
регуляции оттока венозной крови из полости черепа. Какую отрицательную роль могут
сыграть эти связи при гнойной инфекции мягких тканей мозгового отдела головы.
Задача № 16
У больной обнаружена экстрацеребральная киста головного мозга. В этом случае
показана радикальная операция – костно-пластическая трепанация черепа. В
зависимости от техники выкраивания лоскутов различают однолоскутную (способ
Вагнера-Вольфа) и двухлоскутную (способ Оливекрона) костнопластическую

5
трепанацию черепа. Дайте сравнительную оценку преимуществ и недостатков разных
способов костнопластической трепанации.
Задача № 17
При первичной хирургической обработке черепно-мозговых ран мозгового отдела
головы рекомендуется, если позволяет их конфигурация, производить рассечение и
иссечение краев раны мягких тканей в радиальном направлении. Дайте анатомическое
обоснование этого приема и определите его клиническую целесообразность?
Задача № 18
В приемный покой доставлен пострадавший, у которого при рентгенологическом
обследовании обнаружен перелом костей свода черепа и эпидуральная гематома.
Проведена костно-пластическая трепанация черепа. Дайте топографоанатомическое
обоснование полученной травме с учетом строения и прикрепления твердой мозговой
оболочки к внутренней поверхности костей черепа.
Задача № 19
В травматологическое отделение доставлен пострадавший в результате автомобильной
аварии в тяжелом состоянии. При осмотре наблюдается истечение ликвора из носа,
снижение слуха, асимметрия лица, анизокория. На уровне какой черепной ямки
произошел перелом костей основания черепа. Дайте топографоанатомическое
обоснование наблюдаемым симптомам.
Задача № 20
Студент, рассказывая ход выполнения костно-пластической трепанации черепа в
лобной области, указал, что кожно-апоневротический лоскут выкраивается с
основанием, обращенным кверху. Другой студент возразил, считая, что основание
лоскута должно быть обращено книзу, т.е. к надбровной дуге. Кто из этих двух
студентов прав и почему?
Задача №21
Перевязка или тромбоз внутренней сонной артерии у долихоцефалов может вызвать
более серьезные осложнения, чем у брахицефалов. Дайте топографо-анатомическое
обоснование пути коллатерального кровоснабжения большого мозга при перевязке
внутренней сонной артерии. Какие особенности строения и топографии сосудов
виллизиева круга в зависимости от формы черепа следует учитывать.
Задача № 22
Больная 60 лет потеряла сознание при резком повороте головы. При обследовании
больной выявлены симптомы недостаточности кровоснабжения шейного отдела
спинного мозга и ишемии ствола головного мозга. Патология каких артерий может
вызвать подобное состояние. Дайте анатомическое обоснование.
Задача №23
У больного с тромбофлебитом сигмовидного синуса появились признаки нарушения
глотания, осиплость голоса, брадикардия, судорожные сокращения грудино-ключично-
сосцевидной и трапециевидной мышц. Дайте топографоанатомическое обоснование
наблюдаемым симптомам.
Задача № 24
У больной с травмой головы наблюдается кровотечение из носа, экзофтальм, «симптом
очков», подкожная эмфизема. На уровне какой черепной ямки произошел перелом
костей основания черепа. Дайте топографоанатомическое обоснование наблюдаемым
симптомам.
Задача № 25
При длительно существующем воспалении носоглотки возможно развитие не только
гнойного среднего отита с поражением структур барабанной полости, но и
возникновения гнойного мастоидита. Дайте топографоанатомическое обоснование
развития подобного осложнения. Какова в этом случае должна быть тактика
оториноларинголога.
6
Задача № 26
Трепанацию сосцевидного отростка по поводу гнойного мастоидита следует
выполнять в пределах треугольника Шипо, направляя инструмент параллельно задней
стенке наружного слухового прохода и постепенно вскрывая ячейки сосцевидного
отростка до образования общей костной полости. При нарушении техники возможны
осложнения в виде повреждения соседних с сосцевидным отростком анатомических
образований. Назовите возможные осложнения при излишнем продвижении
инструмента (стамески Воячека) в следующих направлениях: вперед, вверх, вглубь,
кзади.
Задача №27
У больного с гнойным средним отитом, осложненным гнойным воспалением ячеек
сосцевидного отростка произведена антротомия. Хирург во время операции, работая
долотом, вышел за пределы задней границы трепанационного треугольника Шипо.
Возникло массивное венозное кровотечение. Что является источником кровотечения в
этом случае, методы его остановки.
Задача №28
Для оперативных вмешательств на гипофизе осуществляют экстракраниальный доступ
через полость носа или рта. Через какую кость мозгового черепа и околоносовую
пазуху осуществляют обнажение гипофиза. Дайте топографоанатомическое
обоснование разным доступам в зависимости от формы черепа (черепного указателя).
Задача №29
В стационар госпитализирован больной с диагнозом одонтогенная флегмона височной
области слева. У больного наблюдается затруднение открывания рта. Пальпация в
височной области резко болезненна. В каких клетчаточных пространствах
локализуется флегмона? Тактика хирурга в данном случае. Опишите анатомический
путь распространения инфекции из височной области.
Задача № 30
В поликлинику обратился больной с фурункулом верхней губы. Ему было назначено
лечение и дано освобождение от работы на 3 дня. Через 3 дня больной поступил в
стационар в тяжелом состоянии с клинической картиной тромбоза пещеристого
синуса. Проведите анатомический анализ механизма развития этого осложнения. Что
следовало предпринять врачу поликлиники, чтобы предупредить развитие такого
осложнения?
Задача №31
В распространении гнойных процессов на лице ведущую роль играют многочисленные
вены и венозные сплетения. При тромбофлебитах этих вен возможно проникновение
инфекции по их анастомозам в синусы твердой мозговой оболочки. Этому
способствует изменение направления кровотока при тромбозе вен. Назовите главные
анастомотические пути, по которым инфекция попадает в систему синусов твердой
мозговой оболочки в полость черепа.
Задача №32
У больного резаная рана в боковой области лица справа на 2-2,5см ниже и параллельно
скуловой дуге. Произведена первичная хирургическая обработка раны. После
остановки кровотечения обнаружилось, что рану заполняет прозрачная жидкость.
Какое анатомическое образование повреждено, его топография.
Задача № 33
У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц левой
половины лица со следующими симптомами на стороне поражения: сглаживание
лобных складок, расширение глазной щели, обвисание щеки, опущение угла рта,
невозможность плотного смыкания губ. Поражение какого нерва и каких его ветвей
обусловило появление такого симптомокомплекса? Паралич каких мимических мышц
обусловил появление каждого из симптомов?
7
Задача №34
В приемный покой хирургического отделения поступил пострадавший с резаной раной
боковой области лица у места пересечения переднего края жевательной мышцы с
нижним краем нижней челюсти. При осмотре, помимо кровотечения, наблюдается
асимметрия ротовой щели. Какие анатомические образования повреждены, их
топография.
Задача № 35
У больного обнаружен одонтогенный абсцесс жирового тела щеки. Для эвакуации гноя
из жирового тела хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы.
Оцените правильность выполнения хирургического доступа. Каким требованиям
должен руководствоваться хирург при проведении разрезов на лице.
Задача № 36
При гнойных процессах на лице разрезы проводят в радиальных направлениях от
наружного слухового прохода веерообразно в следующих направлениях: вверх - к
височной области, вперед - к углу глаза, к крылу носа, к углу рта, вниз - к углу нижней
челюсти и по нижнему краю ее. Дайте анатомическое обоснование для выбора
направления разрезов.
Задача № 37
Большой практический интерес имеют сообщения глазницы с полостью черепа и
соседними областями, поскольку по этим путям возможно распространение
патологических процессов (гнойные затеки, гематомы, опухоли). Дайте
топографоанатомическое обоснование возможных путей распространения
воспалительного процесса из глазницы.
Задача № 38
В приемный покой доставлен пострадавший, который получил удар в область
переносицы и правой глазницы, с жалобами на головную боль, шум в ушах, снижение
зрения в правом глазу. При осмотре верхнее веко правого глаза опущено (птоз), зрачок
расширен, не реагирует на свет, глаз неподвижен, на глазном дне – явления застоя,
чувствительность кожи лба и верхнего века снижена, экзофтальм. Поставьте диагноз и
дайте топографоанатомическое обоснование наблюдаемым симптомом (назовите
образования, проходящие в орбите через поврежденное отверстие).
Задача № 39
Больной поступил в оториноларингологическое отделение (ЛОР – отделение) в
тяжелом состоянии с высокой температурой. При осмотре был поставлен диагноз –
острый этмоидит. Несмотря на проводимую терапию через несколько дней развилась
флегмона глазницы справа. Дайте топографоанатомическое обоснование пути
распространения инфекции в полость глазницы.
Задача № 40
В отделение челюстно-лицевой хирургии направлен пострадавший, у которого при
рентгенографии черепа обнаружен перелом на уровне шейки нижней челюсти. Во
время ревизии раны и удаления костных отломков, началось сильное артериальное
кровотечение. Дайте топографоанатомическое обоснование дальнейшей тактике
хирурга. Какой сосуд поврежден в данном случае?
Задача № 41
У ребенка, больного инфекционным паротитом, развилось осложнение в виде паралича
мимических мышц. С поражением какого нерва это связано и какая особенность
топографии нерва обусловила развитие этого осложнения при инфекционном
паротите?
Задача №42
У больного выставлен диагноз гнойного воспаления околоушной железы. Куда может
произойти опорожнение гнойника при гнойном паротите? Назовите «слабые места»
капсулы околоушной железы.
8
Задача № 43
Для проверки состояния одного из черепных нервов, невропатолог надавливает
пальцами на участки лица, соответствующие надглазничной вырезке, подглазничному
и подбородочному отверстиям. Состояние какого нерва и каких его ветвей проверяется
таким приемом? Почему используются с такой целью именно эти места на лице?
Задача № 44
Жировое тело щеки (жировой комок Биша) тесно прилегая к верхней и нижней
челюстям, служит проводником воспалительных процессов, первично развивающихся
в челюстях (одонтогенного происхождения). Какие отростки имеет жировое тело
щеки? Назовите возможные пути распространения гнойных затеков при локализации
инфекции в жировом теле щеки.
Задача № 45
В стационар госпитализирован больной с пахименингитом, наиболее выраженным в
пределах средней черепной ямки. Причиной менингита явилась флегмона височно-
крыловидного и межкрыловидного промежутков. Определите наиболее вероятные
анатомические пути проникновения гнойной инфекции в полость черепа.
Задача № 46
В детскую поликлинику обратилась женщина с шестимесячным ребенком. Ребенок не
дышит носом, спит с открытым ртом, при кормлении постоянно отрывается от груди,
часто просыпается ночью, капризен. Во время мануального исследования носоглотки
выставлен диагноз аденоиды III степени (паталогическая гипертрофия глоточной
миндалины). Оториноларинголог рекомендовал хирургическое лечение. Дайте
обоснование подобному заключению.
Задача № 47
В отделение челюстно-лицевой хирургии поступил больной с диагнозом –
правосторонний абсцесс заглоточного пространства. Произведено вскрытие
заглоточного абсцесса. Почему заглоточные абсцессы обычно односторонние. Дайте
топографоанатомическое обоснование возможных путей распространения гнойных
затеков при несвоевременном вскрытии заглоточного абсцесса.
Задача №48
К врачу оториноларингологу обратился пациент с жалобами на упорные носовые
кровотечения. Кровотечение не останавливается после применения обычных
гемостатических препаратов. Дайте топографоанатомическое обоснование таким
кровотечениям. Какова должна быть тактика врача в этих случаях?
Задача № 49
В оториноларингологическое отделение поступил больной с жалобами на повышение
температуры, слабость, сильную заложенность носа, ощущение тяжести и напряжения
в области щеки, боль при жевании. При применении местно сосудосуживающих
препаратов явления заложенности носа проходили, вместе с тем появлялось обильное
отделяемое из носа зеленоватого цвета с неприятным запахом. Поставте диагноз и
объясните тактику врача.
Задача № 50
В отделение челюстно-лицевой хирургии поступил больной, у которого из альвеолы
удаленного зуба верхней челюсти выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время
выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из зубной альвеолы.
Какое анатомическое образование повреждено? Дайте топографо-анатомическое
обоснование данному осложнению?
Задача № 51
У больного с одонтогенным гайморитом произвели трепанацию верхнечелюстной
пазухи по Колдуэлл-Люку. По переходной складке слизистой оболочки преддверия рта
хирург вскрывает переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, удаляет из полости гной,

9
участки измененной слизистой оболочки. Рану слизистой оболочки ушивают. Какая
ошибка допущена хирургом?
Задача № 52
У больного при переломе тела нижней челюсти наблюдается нарушение
чувствительности кожи подбородка и нижней губы, слизистой оболочки десны и
зубов. На возможность сдавления или повреждения какого нерва указывают данные
клинические проявления. Дайте топографоанатомическое обоснование.

Раздел 2
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ ШЕИ

Задача №53
На прием к неврологу обратилась больная с жалобами на эпизоды транзиторной
резкой слабости и внезапные падения при сохраненном сознании. Провоцирующим
моментом в этом случае является запрокидывание головы. При рентгенографии в
шейном отделе позвоночника определяется остеохондроз. Во время допплерографии
сосудов шеи и головы диагностируют снижение кровотока в вертебробазилярном
бассейне. Поставьте диагноз, дайте топографо-анатомическое обоснование.
Задача №54
С целью остановки кровотечения при повреждении языка, либо как предварительный
этап для его удаления при опухоли, производят обнажение и перевязку язычной
артерии. Где производят эту манипуляцию? Что является ориентиром для обнажения
язычной артерии на шее?
Задача №55
Во время оперативного доступа в сонном треугольнике для ориентировки в
трехмерном пространстве важно знать топографию фасций шеи. Какие фасции шеи по
В.Н. Шевкуненко расположены в пределах сонного треугольника?
Задача №56
Французский писатель Стендаль, оказавшись в Ватикане, в Сикстинской капелле,
устремил благоговейный взор к потолку и … упал в обморок. Присутствующие
посчитали это проявлением религиозной экзальтации и мистической энергии фресок
великих мастеров эпохи Возрождения. Не только Стендаль, многие посетители
капеллы теряли и по ныне теряют сознание, рассматривая росписи стен и сводов
собора. Однако миф о страшной силе искусства развенчали врачи. Образность
патофизиологии так понравилась клиницистам, что падение в обморок при резком
запрокидывании головы стали называть синдромом Сикстинской капеллы. Дайте
топографо-анатомическое обоснование данному синдрому.
Задача № 57
При выборе вида трахеостомии определенное значение имеют индивидуальные и
возрастные различия длины шеи, топографо-анатомические взаимоотношения гортани,
трахеи и щитовидной железы. Дайте обоснование с этих позиций рекомендации
производить верхнюю трахеостомию у людей с длинной шеей и нижнюю – у людей с
короткой шеей? Почему у детей рекомендуется применять преимущественно нижнюю
трахеостомию?
Задача № 58
У больного с гнойным мастоидитом появилась ригидность грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. При осмотре в этой области отмечается отек, краснота; при
пальпации болезненность. Дайте топографоанатомическое объяснение развившегося
осложнения. Какова должна быть тактика хирурга?

10
Задача № 59
При обследовании больного с туберкулезным поражением четвертого шейного
позвонка обнаружен натечный абсцесс в подмышечной впадине. Опишите
анатомический путь распространения натечного абсцесса.
Задача №60
У пострадавшего в ДТП с переломом поперечных отростков VI-VII шейных позвонков
нарастающая гематома в надключичной области. Повреждение какого сосуда
произошло, его топография.
Задача №61
В реанимационное отделение переведен ребенок двух лет с острым отеком слизистой
гортани, развившимся после инъекции антибиотика. Консервативные мероприятия
оказались безуспешными. Определите тактику хирурга при данном осложнении с
учетом возрастных особенностей строения шеи ребенка.
Задача № 62
У больного рак нижней губы. В поднижнечелюстном треугольнике шеи
прощупываются увеличенные и плотные лимфатические узлы. Во время операции
удалены не только увеличенные лимфатические узлы, но и вся поднижнечелюстная
слюнная железа. Почему необходимо удалять железы при такой операции? Ранение
какой артерии, прилежащей к поднижнечелюстной железе, может вызвать сильное
кровотечение во время операции?
Задача № 63
У больного во время оперативного доступа при проведении нижней трахеостомии
началось сильное кровотечение темной кровью. Укажите возможные источники
кровотечения, их топографию. Тактика хирурга в данном случае.
Задача № 64
Хирург, выполняя верхнюю трахеотомию, произвел по срединной линии разрез кожи и
рассечение поверхностной фасции. По какому анатомическому образованию он
должен выполнять разделение следующих слоев? Между какими мышцами следует
подходить к трахее и какие осложнения могут возникнуть при отклонении от
срединной линии шеи?
Задача № 65
У больного с желчекаменной болезнью наблюдается справа френикус - симптом
(симптом Мюсси), который проявляется в болезненности при пальпации между
ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (по проекции диафрагмального
нерва на шее). Дайте топографоанатомическое обоснование френикус- симптома при
данной патологии.
Задача № 66
В областную больницу доставлен тяжелый больной, у которого диагностирован
гнойный медиастинит, как осложнение заглоточного абсцесса. Вскрытие гнойника
было произведено несвоевременно из-за позднего обращения больного. Опишите
анатомический путь распространения инфекции в средостение.
Задача № 67
Об эффективности выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по
синдрому Горнера-Клода Бернара: птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение
зрачка), энофтальм (западение глазного яблока). Дайте топографоанатомическое
обоснование этому синдрому.
Задача №68
Швейцарец Эмиль Теодор Кохер разработал научные основы хирургии щитовидной
железы, за что в 1909 году и был удостоен Нобелевской премии. С его именем
связаны кровоостанавливающий зажим и зонд, применявшиеся во время этих
операций. Опасности, возникающие во время оперативного вмешательства на
щитовидной железе, объясняются тесной связью железы с важными анатомическими
11
образованиями (возвратными гортанными нервами и паращитовидными железами). В
настоящий момент операцией с минимальным количеством осложнений по поводу
диффузного токсического зоба является субтотальная субфасциальная резекция
щитовидной железы по Николаеву. Дайте объяснение терминам «субтотальная» и
«субфасциальная». Каких осложнений удается избежать, используя методику
Николаева?
Задача №69
Методика оперативного вмешательства струмэктомии по Кохеру при диффузном
токсическом зобе заключается в том, что щитовидная железа удаляется вместе с ее
капсулой, в отличие от субтотальной субфасциальной резекции по Николаеву. Это
может привести к различного рода осложнениям. Какие осложнения могут возникать
при применении этой методики по Кохеру? Дайте анатомо-физиологическое
обоснование этим осложнениям.
Задача № 70
У больного по поводу диффузного токсического зоба произведена субтотальная
субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву под местной анестезией.
При наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы и выделении
нижнего полюса ее боковых долей у больного возникла осиплость голоса. На
возможность сдавления или повреждения какого нерва указывает этот симптом? Какие
особенности топографии нерва следует учитывать, чтобы избежать этого осложнения?
Задача № 71
Выполняя операцию перевязки наружной сонной артерии в сонном треугольнике шеи,
хирург обнажил место бифуркации общей сонной артерии. По каким особенностям
анатомического строения и топографии начальных отделов можно отличить наружную
сонную артерию от внутренней, и какой дополнительный прием с использованием
пульсовых точек на лице можно для этого использовать?
Задача № 72
У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления тампона появилось профузное
кровотечение из раны пульсирующей струей алой крови. Больной взят в
операционную, рана расширена. При ревизии найдена эрозия общей сонной артерии.
Какова должна быть тактика хирурга в данном случае. Дайте топографоанатомическое
обоснование пути коллатерального кровообращения.
Задача №73
В операционной ране при доступе к шейному отделу симпатического ствола
потребовалась верификация его от находящегося рядом блуждающего нерва. Дайте
топографоанатомические отличия блуждающего нерва и симпатического ствола на
шее.
Задача № 74
В ходе операции по поводу давней травматической аневризмы общей сонной артерии,
при выделении из рубцов аневризматического мешка, хирургом была случайно
повреждена внутренняя яремная вена. Вслед за повреждением вены и появлением
сильного кровотечения, возник характерный свистящий звук, совпадающий с актом
вдоха, затруднение дыхания, тахикардия, упало наполнение пульса. Определите
возникшее осложнение и опишите механизм его развития. Почему ранение вен шеи
опасно возможностью появления такого осложнения?
Задача № 75
Больная после неудачной пункции подключичной вены жалуется на боли в месте
проведения пункции, иррадиирующие в область надплечья, плеча, предплечья и кисти.
Дайте топографоанатомическое объяснение данному осложнению. Какова топография
подключичной вены в надключичной области?

12
Задача №76
Инородное тело (рыбья кость), застрявшее в шейном отделе пищевода, привело к
образованию пищеводно-трахеального свища. Какие топографоанатомические
особенности пищевода и трахеи способствовали развитию этого осложнения?
Задача № 77
В оториноларингологический кабинет поликлиники обратился больной по поводу
резкого снижения слуха, возникшего на фоне ринита. При обследовании барабанная
перепонка втянута, слизистая носоглотки, особенно боковых ее стенок, воспалена,
отечна. Определите причину снижения слуха. Что нужно сделать, чтобы
ликвидировать это осложнение?
Задача № 78
При обнажении пищевода на шее применяется левосторонний доступ. Почему
пищевод на шее обнажается слева? Какое положение нужно придать больному, какие
кровеносные сосуды и нервы встретятся хирургу на пути к пищеводу?
Задача №79
В клинику доставлен больной, у которого при эзофагоскопии не удалось извлечь
инородное тело из шейной части пищевода. Дайте топографоанатомическое
обоснование оперативного доступа и приема.
Задача № 80
При выполнении вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому в момент
введения раствора новокаина у больного появились сильные боли в области шейного
отдела позвоночника. Чем вызваны эти боли и какое нарушение в технике выполнения
вагосимпатической блокады обусловило их появление? Что следует делать, чтобы
избежать такого осложнения?
Задача №81
У больного с тяжелым отравлением для детоксикации организма решено произвести
дренирование грудного протока. Дайте топографоанатомическое обоснование доступа
к грудному протоку на шее.
Задача № 82
При непроходимости верхних дыхательных путей, вследствие отека или попадания
инородного тела, возникает необходимость произвести коникотомию (рассечение
перстнещитовидной связки) для обеспечения поступления воздуха в нижние
дыхательные пути. Назовите анатомические образования, входящие в состав
фиброзно-эластической мембраны гортани. Частью какой анатомической структуры
является перстнещитовидная связка?
Задача №83
Вскрытие просвета трахеи весьма ответственный этап операции трахеостомии,
который требует точного соблюдения всех технических приемов. Вскрытие трахеи
можно провести различными способами, как продольным, так и поперечным
разрезами. По специальным показаниям (например, у больных, длительно
находящихся на управляемом дыхании) применяется способ трахеостомии с
выкраиванием лоскута по Бьерку или иссечение участка стенки трахеи для
формирования «окна» (фенестрация). Дайте анатомофизиологическое обоснование
преимуществ и недостатков различных трахеотомий.
Задача №84
У больного с травматическим разрывом гортани была выполнена нижняя
трахеостомия. Однако через несколько часов после операции обнаружены признаки
нарастающего удушья, мягкие ткани шеи отечны, при пальпации определяется
крепитация. Назовите осложнение. Какая техническая ошибка была допущена
хирургом при проведении трахеостомии?

13
Задача №85
Больному с острой асфиксией произведена нижняя трахеостомия. После рассечения
трахеи и введения трахеостомической канюли воздух в трахею не поступил. Укажите
ошибку допущенную хирургом во время операции и каким образом она может быть
устранена.

Раздел 3
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ ГРУДИ

Задача № 86
На прием к хирургу обратилась больная 20 лет, кормящая грудью. Беспокоят боли в
области наружного квадранта правой молочной железы, высокая температура. При
осмотре в области верхнего наружного квадранта имеется краснота, болезненность при
пальпации, припухлость, в центре очаг флюктуации, из соска выделяется гной.
Поставьте диагноз. Какова должна быть тактика хирурга?
Задача №87
Наиболее часто ткани молочной железы воспаляются в послеродовом периоде.
Причиной этому служат постоянные механические раздражения, а также повышение
давления в молочных ходах. При гнойном мастите радикальным способом лечения
является вскрытие гнойной полости. При интрамаммарном мастите рекомендуются
радиальные разрезы вдоль молочных ходов, чтобы избежать их повреждения. Разрез
должен обеспечить хороший отток гнойного отделяемого, для того чтобы спасти
значительную часть функционирующей ткани молочной железы. Существенным
недостатком радиальных разрезов являются послеоперационные рубцы на коже
переднебоковой поверхности молочной железы, что приводит не только к
неудовлетворительным косметическим результатам, но иногда и к функциональным
нарушениям. Что следует предпринять хирургу в этом случае, чтобы обеспечить
хороший косметический результат.
Задача №88
Увеличение регионарных лимфатических узлов сравнительно рано появляется у
большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических
узлов, наряду с определением локализации опухоли, является обязательным
диагностическим приемом, позволяющим получить представление об операбельности
опухоли. Назовите группы лимфатических узлов, в которые возможно
метастазирование, в зависимости от локализации опухоли в молочной железе.
Задача №89
В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным,
включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако
хирургическое вмешательство - главный, а иногда и решающий этап лечения
первичного очага и метастазов в региональные лимфатические узлы. Техника
современной операции радикальной мастэктомии основывается на трех основных
принципах хирургической онкологии: радикальность, соблюдение правил абластики,
проведение антибластических мероприятий. Соблюдение этих принципов
обеспечивает успех оперативного вмешательства. Дайте топографо-анатомическое
обоснование выше указанных принципов.
Задача №90
Наиболее распространенным оперативным вмешательством при раке молочной железы
является радикальная мастэктомия по Холстеду – Майеру. Суть этой операции
заключается в одновременном удалении единым блоком молочной железы вместе с
опухолью, с большой и малой грудной мышцами в пределах грудино-ключичной
фасции, клетчаткой и пакетом лимфатических узлов подключичной и подмышечной
14
областей. Чем обусловлена необходимость удаления каждого из этих анатомических
образований?
Задача № 91
Больная в течение нескольких дней лечится по поводу пневмонии; в последнее время
состояние стало ухудшаться, на контрольной рентгенограмме определяется уровень
жидкости в плевральной полости. Какое осложнение можно предположить у больной?
В каких анатомических образованиях возможно скопление жидкости? Лечебная
тактика.
Задача №92
Больному с экссудативным плевритом произведена пункция плевральной полости в
VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего
ребра. Дайте топографоанатомическое обоснование указанного места пункции.
Задача №93
У больного после пункции плевральной полости возникли опоясывающие боли в VIII
межреберье. Дайте топографоанатомическое обоснование данному осложнению при
проведении пункции.
Задача №94
В клинической картине пневмонии, локализующейся в нижней доле легкого, может
наблюдаться болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Дайте
топографоанатомическое обоснование подобному торакоабдоминальному синдрому.
Задача № 95
У больного рак левого легкого, опухоль локализована в прикорневой зоне, по мере
ухудшения состояния появилась осиплость голоса. Дайте топографоанатомическое
обоснование данному симптому и определите синтопию корня левого легкого.
Задача №96
Кровотечение из межреберных артерий при их повреждении (переломе ребер) обычно
очень сильное. Около 10% раненых на поле боя в грудь умирают от кровотечения из
межреберных артерий. Дайте топографоанатомическое обоснование причины такого
кровотечения.
Задача № 97
На картинах известных голландских, фламандских, немецких и датских художников
XV- XVI веков часто встречаются изображения детей с типичными признаками рахита
(нависающие надбровные дуги, сглаженный затылок, распластанный живот,
искривленные конечности и т.д.). Рахитические изменения костной системы,
связанные с нарушениями обмена кальция вследствие недостатка витамина D, были
впервые описаны во II веке до н.э. Сораном Эффеским и Галеном, тогда же появились
и первые описания деформации грудной клетки свойственные для этого заболевания.
Как называется патологическая форма грудной клетки характерная для этой
патологии? Назовите известные вам патологические формы грудной клетки.
Задача №98
Для определения порядкового номера ребра в клинической практике пользуются
некоторыми костными ориентирами. На передней поверхности грудной клетки
такими ориентирами являются ключица, грудина, реберная дуга, а на задней
поверхности грудной клетки – остистые отростки седьмого шейного, всех грудных
позвонков, нижний угол лопатки. Определите скелетотопию перечисленных
анатомических структур и их клиническое значение.
Задача №99
При обследовании больных (перкуторное определение границ органов, оценка
рентгенограмм, результатов УЗИ и др.), а также выбора оперативных доступов следует
учитывать индивидуальные различия внешней формы груди. Как отличаются границы
сердца, величина межреберных промежутков и межплевральных полей, расположение
купола диафрагмы у людей с различной формой грудной клетки.
15
Задача №100
Принципиальное значение имеет подразделение всех доступов к органам грудной
полости на внеплевральные и чресплевральные. Возможность их выполнения
определяется положением и соотношением границ плевры. Дайте сравнительную
оценку внеплеврального и чресплеврального доступов с учетом топографии плевры.
Задача №101
Особая тяжесть состояния раненого при открытом и клапанном пневмотораксах
связана с развитием плевропульмонального шока, при котором возникают глубокие
нарушения дыхания и кровообращения. Дайте патофизиологическое обоснование
механизмов развития плевропульмонального шока. Принцип хирургического лечения
открытого пневмоторакса.
Задача №102
В результате автомобильной аварии погиб человек. Во время вскрытия трупа выявлено
разрушение вещества спинного мозга на уровне третьего и четвертого шейных
сегментов. Судебный эксперт высказал предположение о том, что одной из основных
причин смертельного исхода явились дыхательная недостаточность (паралич мышцы
диафрагмы). Дайте анатомическое обоснование высказанного предположения.
Задача №103
У больного рентгенологически диагностирована кардиальная грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы. Назовите щелевидные промежутки в диафрагме, которые
являются слабыми участками, и могут также служить местами выхода
диафрагмальных грыж, либо прорыва гноя из подплевральной клетчатки в
подбрюшинную и обратно.
Задача №104
После кардиохирургических операций иногда приходится сталкиваться с парезом
купола диафрагмы. Причина пареза, как правило, повреждение при операции
диафрагмального нерва. Чаще всего это бывает при наложении паллиативных
подключично-легочных анастомозов слева, а также при операции
кавапульмонального анастомоза справа, при выделении верхней полой вены, во время
коррекции тетрады Фалло. Как правило, пациенты неплохо переносят эти
осложнения, но иногда возникает дыхательная недостаточность. Для этого требуется
перевести пациента на ИВЛ. Чаще всего пациенты экстубируются через несколько
часов после операции, иногда через несколько дней или недель. Как иннервируется
диафрагма? При каких повреждениях и заболеваниях может возникать парез или
паралич диафрагмы? Лечебная тактика в этом случае.
Задача №105
При операциях на легких следует учитывать расположение диафрагмальных и
блуждающих нервов, поскольку это позволяет предупредить возможные осложнения в
зоне операционных манипуляций. Укажите топографо-анатомические особенности
блуждающего и диафрагмального нервов в области корней правого и левого легких.
Задача №106
У больного бронхоскопом удалено инородное тело из просвета правого главного
бронха. Какие топографоанатомические особенности обусловливают более частое
попадание инородных тел в правый главный бронх, а не в левый.
Задача №107
В результате повреждения грудного протока в заднем средостении возможно
истечение лимфы в плевральную полость (хилоторакс). Дайте
топографоанатомическое обоснование возможного возникновения правостороннего
хилоторокса при низких повреждениях грудного протока и, соответственно,
левостороннего хилоторокса при высоком ранении грудного протока.

16
Задача №108
У больного с диагнозом рака главного бронха рекомендована операция
пульмонэктомия. Укажите оперативный доступ и последовательность обработки
элементов корня легкого. Как проверить герметичность культи бронха.
Задача №109
У больного туберкулезом легкого выявлена каверна, локализованная в верхушечном
сегменте. Рекомендована сегментэктомия. Каково значение сегментарного строения
легких. Какие элементы сегмента легкого необходимо обработать.
Задача №110
Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными сосудами. В чем
заключается особенность кровоснабжения легких. Какие анатомические и
функциональные различия между этими двумя видами сосудов?
Задача №111
У больной с тромбофлебитом вен нижней конечности внезапно развились симптомы
тромбоэмболии легочной артерии (боль в груди, внезапная одышка, цианоз, падение
артериального давления). Дайте топографоанатамическое обоснование пути
проникновения тромба в легочную артерию.
Задача №112
Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека: падение артериального давления,
резкое повышение центрального венозного давления и ослабление сердечных тонов.
Что такое тампонада сердца? Где при тампонаде скапливается кровь? Лечебная
тактика.
Задача №113
В результате слипчивого (адгезивного) перикардита, после длительного воспаления
перикардиальных листков, может развиваться констриктивный перикардит
(«панцирное сердце»). Который характеризуется резко утолщенным, уплотненным и
обызвествленным перикардом, а также сращением перикардиальной полости.
Констриктивной перикардит приводит к сдавлению сердца и нарушению его
диастолического накопления. Консервативная терапия неэффективна, единственный
радикальный метод лечения – хирургический (перикардэктомия). Дайте
топографоанатомическое обоснование развивающемуся осложнению на основе
строения перикарда.
Задача № 114
У больного в результате ранения сердца появились признаки сердечной
недостаточности, на рентгенограмме грудной клетки тень сердца расширена.
Поставьте диагноз и дайте обоснование лечебной тактике.
Задача № 115
После ушивания раны сердца одиночными узловыми швами хирург наложил на рану
перикарда непрерывный обвивной шов. Больного перевели из операционной в
реанимационное отделение, где после переливания кровезаменителей удалось
стабилизировать гемодинамику. Через 30 минут после этого у больного произошла
остановка сердца. Какие ошибки допустил хирург во время операции, повлекшие за
собой остановку сердца у больного?
Задача № 116
Во время выполнения операции у пострадавшего по поводу ранения сердца хирург,
руководствуясь целью остановить кровотечение, наложил швы на миокард
перпендикулярно ходу передней межжелудочковой борозды. Через 10 минут у
больного на операционном столе развилась фибрилляция желудочков. Какую ошибку
допустил хирург во время выполнения операции? Какое осложнение развилось у
больного, приведшее к фибрилляции желудочков?

17
Задача № 117
У ребенка трех лет при аускультации обнаружен грубый систоло-диастолический шум
в 3–м межреберье слева от грудины. Какое заболевание можно предположить? Дайте
топографоанатомическое обоснование. Тактика хирурга?
Задача №118
Больному с атеросклеротическим поражением венечных артерий произведено
аортокоронарное шунтирование (АКШ), при котором для реваскуляризации миокарда
была использована внутренняя грудная артерия (операция наложения торацико-
коронарного анастомоза). Дайте топографоанатомическое обоснование использования
внутренней грудной артерии для АКШ.
Задача №119
В клинику поступил больной с жалобами на постоянные головные боли, потерю
сознания, пищеводные кровотечения. При осмотре отмечается отек и цианоз лица, шеи
и верхних конечностей. В результате обследования поставлен диагноз опухоли
верхней доли правого легкого со сдавлением верхней полой вены. Дайте
топографоанатомическое обоснование наблюдаемым симптомам.
Задача №120
Непарная и полунепарная вены связывают систему нижней и верхней полых вен, а
также систему воротной вены. Дайте топографоанатомическое обоснование пути
коллатерального кровообращения при нарушении проходимости в одной из венозных
систем на основе существующих кавакавальных и портокавальных анастомозов в
заднем средостении.
Задача №121
У ребенка врожденный комбинированный порок сердца и крупных кровеносных
сосудов (тетрада Фалло). Укажите признаки этого порока. В чем суть паллиативных
операций при пороках «синего» типа.
Задача №122
Больному с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода и полной его
непроходимостью создан искусственный пищевод по Ру-Герцену. Каковы основные
этапы наложения искусственного антеторакального пищевода по Ру-Герцену.
Задача №123
У больного с митральным стенозом и жалобами на затруднение при глотании твердой
пищи при рентгеновском исследовании отмечено замедленное прохождение
контрастного вещества по пищеводу. Укажите наиболее вероятную причину и дайте
топографоанатомическое обоснование этого симптома.

Раздел 4
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА
(ПЕРЕДНЯЯ БОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА,
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ)

Задача № 124
Во время операции грыжесечения хирург осуществляет послойное рассечение тканей
над грыжевым выпячиванием с учетом топографоанатомических особенностей
области. Какие слои брюшной стенки необходимо рассечь хирургу для обнажения
грыжевого мешка при косой паховой грыже?
Задача № 125
В поликлинику на прием к хирургу обратился больной по поводу опухолевидного
образования в левой паховой области, увеличения левой половины мошонки. При
осмотре в положении стоя по ходу пахового канала выпячивание, переходящее на
мошонку, в положении лежа припухлость становится меньше. Поставьте диагноз и
определите тактику хирургического лечения.
18
Задача № 126
В хирургическое отделение поступил ребенок 4-х лет с небольшой паховой грыжей.
При осмотре грыжевое выпячивание расположено у поверхностного кольца пахового
канала, в мошонку не спускается. Какую пластику грыжевых ворот можно
использовать в данном случае при оперативном вмешательстве?
Задача № 127
Во время оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи хирург произвел
послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом
топографоанатомических особенностей данной области, затем рассек ущемляющее
кольцо и приступил к выделению грыжевого мешка. В этот момент наступило
вправление ущемленного грыжевого содержимого. Какую ошибку допустил хирург?
Каковы особенности техники хирургического лечения ущемленных грыж?
Задача № 128
Больному показано срочное оперативное вмешательство по поводу ущемленной
паховой грыжи. После проведенной премедикации и наркоза хирург послойно рассек
ткани над грыжевым выпячиванием, обнажил и вскрыл грыжевой мешок, но
грыжевого содержимого в мешке не обнаружил. Какая грубая ошибка была допущена
при подготовке больного к операции и выборе обезболивания?
Задача № 129
У больного 14 лет во время операции по поводу косой паховой грыжи, при вскрытии
грыжевого мешка оказалось, что яичко покрыто тканью мешка с трех сторон и лежит
на его дне. Определите тип грыжи, дайте ее топографоанатомическое обоснование. Как
должна поменяться тактика хирурга во время оперативного вмешательства в этом
случае?
Задача № 130
Во время операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи в грыжевом мешке
были обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца и
ревизии грыжевого содержимого петли тонкой кишки были признаны
жизнеспособными, хирург вправил их в брюшную полость. Была произведена
обработка грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому. На
следующий день после операции у больного появились признаки перитонита. Какая
ошибка допущена хирургом?
Задача № 131
Больной 50 лет, лечится амбулаторно, месяц назад оперирован по поводу косой
паховой грыжи, произведено грыжесечение с пластикой пахового канала по
Кимбаровскому, рана зажила первичным натяжением. В настоящее время беспокоят
боли по ходу послеоперационного рубца, отдающие в яичко, парастезии. При осмотре
послеоперационный рубец в дистальной части чистый, болезненный. По ходу рубца,
над лобком и по наружной поверхности мошонки понижена кожная чувствительность.
Повреждение какого образования во время операции привело к появлению указанных
симптомов? Дайте топографоанатомическое обоснование описанному осложнению.
Задача № 132
Больной был прооперирован в плановом порядке по поводу левосторонней паховой
грыжи. На второй день после операции появились жалобы на боли по ходу семенного
канатика. При осмотре левая половина мошонки увеличена в размерах, отечна,
синюшна. Какова причина данного послеоперационного осложнения?
Задача №133
Предпосылкой для образования бедренной грыжи является проникновение в
бедренное кольцо сосудистой лакуны предбрюшинной липомы, которая тянет за
собой париетальную брюшину. Если вместе с брюшиной проникает стенка мочевого
пузыря, то формируется так называемая скользящая грыжа. Что является ранним

19
признаком бедренной грыжи. Как поменяется тактика хирурга, если формируется
скользящая грыжа?
Задача № 134
Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург после вскрытия
грыжевого мешка рассек ущемляющее кольцо в латеральном направлении. Началось
сильное кровотечение темной венозной кровью. Какую ошибку допустил хирург во
время операции грыжесечения? Дайте топографоанатомическое обоснование.
Задача № 135
Во время оперативного вмешательства по поводу ущемленной бедренной грыжи
хирург рассек ущемляющее кольцо в медиальном направлении (лакунарную связку).
После рассечения возникло сильное кровотечение. Какой сосуд является источником
кровотечения. Какова должна быть тактика хирурга?
Задача № 136
Единство вегетативной и соматической части нервной системы объясняет давно
известный, и наблюдаемый в клинике, симптом отраженных болей. В связи с этим
русским терапевтом Г.А. Захарьиным и английским невропатологом Г. Гедом были
описаны кожные сегменты, или зоны – определенные области кожи, в которых при
заболеваниях внутренних органов, наблюдаются отраженные боли, а также гиперестезии
(повышенная чувствительность). Дайте анатомическое обоснование возникновения зон
Захарьина-Геда, их практическое значение.
Задача №137
Кончиком пальца, введенного через расширенное поверхностное кольцо пахового
канала, определяется пульсация нижней надчревной артерии. При прямой паховой
грыже пульсация этой артерии определяется латерально от шейки грыжевого мешка.
При косой паховой грыже артерия нащупывается медиально от шейки грыжевого
мешка. Какие складки и ямки на внутренней поверхности передней брюшной стенки
вы знаете. Дайте топографоанатомическое обоснование различной локализации
пульсации нижней надчревной артерии при паховых грыжах.
Задача №138
У больного с циррозом печени при развитии портальной гипертензии наблюдается
расширение и извитость поверхностных вен передней брюшной стенки. Расширенные
поверхностные вены, радиально расположенные вокруг пупка, напоминают «голову
медузы». Дайте топографоанатомическое обоснование подобным клиническим
проявлениям.
Задача №139
Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на
две группы: общие (универсальные) доступы, которые позволяют обнажать
практически все органы живота; специальные доступы для операции на одном органе
или группе органов. Типичным представителем общих продольных доступов является
срединная лапаротомия (верхняя срединная, нижняя срединная, тотальная). Дайте
топографоанатомическое обоснование преимуществ и недостатков срединной
лапаротомии.
Задача №140
У больного с симптомами острого воспаления червеобразного отростка показана
срочная операция – аппендэктомия. Какой специальный доступ используется при
аппендэктомии, его послойная топография, преимущества и недостатки.
Задача №141
Для наложения желудочного свища (гастростомии) чаще всего применяют левый
трансректальный доступ (через толщу прямой мышцы живота) в эпигастральной
области с целью создания мышечного жома. Какова послойная топография передней
брюшной стенки при этом оперативном доступе.

20
Задача №142
В результате профилактического осмотра у пациента обнаружен паховый промежуток
треугольной формы. Какие формы пахового промежутка выделяют и их
прогностическое значение.
Задача №143
У больной диагностирована правосторонняя бедренная грыжа. Что чаще всего
является грыжевыми воротами (слабое место) при бедренных грыжах. Назовите стенки
бедренного канала.
Задача №144
Во время операции грыжесечения хирург обратил внимание на утолщение стенки
грыжевого мешка и рассек его в наиболее тонком месте. При таких грыжах грыжевой
мешок представлен частично стенкой полого органа. Особенности оперативной
техники в этом случае.
Задача № 145
В хирургическое отделение доставлен больной 25 лет в тяжелом состоянии. Несколько
часов назад получил сильный удар в эпигастральную область. В связи с наличием
симптомов перитонита больному срочно произведена срединная лапаротомия,
имеются признаки повреждения поджелудочной железы. Как осмотреть
поджелудочную железу? Поражение каких анатомических образований можно
предположить при данной травме?
Задача № 146
У больного 70 лет появилась желтуха. При обследовании диагностирована опухоль
поджелудочной железы. В каком отделе поджелудочной железы локализуется
опухоль? Дайте топографоанатомическое обоснование наблюдаемому клиническому
симптому.
Задача № 147
У больного 30 лет, не имевшего язвенного анамнеза, наступила перфорация язвы в
пилорическом отделе желудка. При ревизии прободное отверстие 0,5х0,5см круглой
формы. В каких местах верхнего этажа брюшной полости может быть скопление
желудочного содержимого?
Задача № 148
В хирургическое отделение доставлен больной 45 лет, страдавший в течение многих
лет язвенной болезнью желудка. Несколько часов назад внезапно возникла обильная
кровавая рвота. Больному произведена экстренная фиброгастроскопия: на малой
кривизне желудка ближе к кардии имеется глубокая язва с омозолелыми краями.
Какой сосуд кровоточит? Укажите источники кровоснабжения желудка.
Задача № 149
В больницу доставлен больной с острыми, внезапно возникшими болями в собственно
эпигастральной области. Определяется резкое напряжение мышц брюшной стенки в
эпигастрии. Хирург заподозрил прободную язву желудка. Однако при
электрокардиографическом исследовании выявлен инфаркт миокарда. Дайте
топографоанатомическое обоснование данному торакоабдоминальному синдрому.
Задача № 150
Больной 40 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,
почувствовал острые боли в эпигастральной области. При осмотре установлен диагноз:
прободная язва. Хирург решил произвести операцию ваготомии (пересечение
блуждающих стволов или их ветвей). Дайте анатомофизиологическое обоснование
операции. Опишите хирургическую анатомию блуждающих стволов и их ветвей.
Задача № 151
В хирургическое отделение переведена больная, у которой обнаружен
поддиафрагмальный абсцесс справа. Из анамнеза – неделю назад экстренно

21
оперирована по поводу разрыва параовариальной кисты яичника. Дайте
топографоанатомическое обоснование подобному осложнению.
Задача № 152
У больного во время лапаротомии по поводу прободной язвы желудка содержимого в
брюшной полости не обнаружено. Где локализована язва желудка? В какое
анатомическое образование излилось содержимое желудка. Какова должна быть
тактика хирурга, позволяющая осмотреть и ушить перфоративную язву.
Задача №153
У больного с приступами желчной колики и желтухой после обследования (УЗИ,
холангиография) был выставлен диагноз – калькулезный холецистит. Показано
хирургическое лечение – открытая холецистэктомия. Дайте топографоанатомическое
обоснование доступа к внепеченочным желчным протокам и желчному пузырю с
учетом типа телосложения пациента, а также возможных индивидуальных различий
положения печени.
Задача № 154
Во время операции холецистэктомии при перевязке пузырного протока следует
учитывать взаимоотношения пузырной артерии с внепеченочными желчными
протоками. Какие анатомические образования составляют границы треугольника Кало.
Задача № 155
У больного с алкогольным циррозом печени внезапно возникла кровавая рвота.
Поставлен диагноз – кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Дайте
топографоанатомическое обоснование возникшему кровотечению.
Задача № 156
В хирургическое отделение доставлен больной 16 лет с диагнозом острый аппендицит.
Во время операции в рану выведен отросток длинной 8см и толщиной около 2см.
Брыжейка у отростка отсутствует. Применена обычная техника удаления отростка.
При гистологическом исследовании слизистая отростка такая же, как в тонкой кишке.
Через 2 суток после выписки больной вновь поступает с типичным приступом острого
аппендицита. Во время второй операции удален флегмонозно измененный отросток.
Какое образование удалил хирург при выполнении первой операции? Какие из
приведенных данных позволяют отрицать удаление червеобразного отростка во время
первой операции?
Задача № 157
В хирургическое отделение поступил больной с симптомами острой кишечной
непроходимости. Во время операции диагностирована ущемленная внутренняя грыжа.
Укажите пять возможных локализаций истинных внутренних грыж. Что является
грыжевыми воротами и ущемляющим кольцом (при ущемлении) в каждом из пяти
случаев?
Задача № 158
Во время операции аппендэктомии хирург после вскрытия брюшной полости вывел в
операционную рану кишку. По каким признакам можно определить, какая кишка
выведена в рану: слепая, сигмовидная ободочная, поперечная ободочная или тонкая?
Задача № 159
У больного внезапно возникла боль в эпигастральной области, распространившаяся по
всему животу и затем локализовавшаяся в правой половине гипогастрия. При
обследовании этой области обнаружено напряжение мышц брюшной стенки,
симптомы раздражения брюшины. Поставлен диагноз острого аппендецита. На
операции червеобразный отросток не изменен, у слепой кишки небольшое количество
желудочного содержимого. После обнажения желудка обнаружена прободная язва
желудка в области привратника. Дайте топографоанатомическое обоснование
наблюдаемой клинической картине.

22
Задача № 160
Из терапевтического отделения в хирургическое срочно переведен больной 72 лет,
перенесший инфаркт миокарда. Несколько дней назад появились острые боли в
животе. В настоящее время имеется клиника разлитого перитонита. На операции
найдена гангрена левой половины толстой, в том числе сигмовидной ободочной
кишки. По каким сосудам нарушен кровоток?
Задача № 161
Положение червеобразного отростка в брюшной полости отличается значительной
вариабельностью. Клиническая картина острого аппендицита может быть подобна
клинике острого холецистита, почечной колики, воспаления яичника, что значительно
затрудняет его диагностику. Укажите, при каких вариантах положения червеобразного
отростка возможна клиническая картина каждого из перечисленных заболеваний.
Задача № 162
У больного, прооперированного неделю назад по поводу деструктивного аппендицита,
появились боли в правой подреберной области, которые усиливаются на вдохе. При
осмотре печень выступает из под края реберной дуги. Дайте топографоанатомическое
обоснование возникшему осложнению. Что должен был предпринять хирург для
предупреждения этого осложнения.
Задача № 163
У больного после ножевого ранения в левой поясничной области сформировался
каловый свищ. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Почему данное
ранение оказалось непроникающим в брюшную полость.
Задача № 164
В хирургическое отделение доставлен больной с закрытой травмой живота после
падения с высоты. Клиническая картина с проявлениями геморрагического синдрома:
умеренные боли, бледность, тахикардия, гипотония, симптом Куленкампфа
(пальпаторная болезненность, мягкий живот). Какие органы могут быть повреждены?
Дайте топографоанатомическое обоснование ревизии органов брюшной полости в
данном клиническом случае.
Задача № 165
В приемное отделение доставлен пострадавший с ножевым ранением в правой
подреберной области. Произведена экстренная лапаротомия, при ревизии органов
брюшной полости обнаружено изолированное повреждение воротной вены.
Определите синтопию воротной вены в печеночно-двенадцатиперстной связке, что
является ее корнями и притоками.
Задача № 166
Одной из паллиативных операций при рубцовом или опухолевом стенозе привратника
желудка является наложение соустья между желудком и тощей кишкой, которое
может быть выполнено в виде передней или задней гастроэнтеростомии. Проведите
сравнительную оценку этих двух способов гастроэнтеростомии, исходя из
топографоанатомических особенностей желудка и техники оперативных
вмешательств.
Задача № 167
При выполнении гастрэктомии по поводу рака желудка хирург во время операции
произвел перевязку и пересечение левой желудочной артерии у ее отхождения от
чревного ствола для последующего удаления пораженных метастазами
субкардиальных лимфатических узлов. Послеоперационный период осложнился
некрозом левой доли печени. Почему описанная перевязка левой желудочной артерии
чревата в некоторых случаях опасностью частичного некроза печени? Что должен был
знать и проверить хирург, прежде чем выполнить перевязку левой желудочной
артерии у больного, чтобы избежать этого осложнения?

23
Задача № 168
Основными способами резекции желудка на основе которых созданы многочисленные
модификации, являются: операция Бильрот I, при которой накладывается
гастродуоденоанастомоз конец в конец, и операция Бильрот II, при которой
накладывается гастроеюноанастомоз бок в бок. Проведите анатомо-физиологическое
сравнение этих типов резекций желудка, определив их положительные и
отрицательные стороны.
Задача № 169
В современной абдоминальной хирургии имеют одинаковые права на существование
атипичные и типичные (анатомические) резекции печени. Какие особенности
анатомического строения печени лежат в основе таких резекций? Дайте
топографоанатомическое обоснование преимуществ и недостатков различных
способов резекции печени.
Задача № 170
Холецистэктомия может быть выполнена одним из двух способов: удалением
желчного пузыря от шейки (ретроградно) или от его дна (антеградно). Среди различий
в технике этих операций существенное значение имеет последовательность
выполнения трех моментов операции: выделение желчного пузыря, перевязки и
пересечения пузырного протока, перевязки и пересечения пузырной артерии.
Проведите топографоанатомическое сравнение указанных способов холецистэктомии,
выделив их положительные и отрицательные стороны.
Задача № 171
В хирургическое отделение поступил больной с травмой живота. Через 6 часов после
травмы больной по показаниям был оперирован. Однако при ревизии брюшной
полости повреждений органов не было обнаружено. Через 7 суток больного
оперировали повторно по поводу развившегося перитонита. Причины перитонита
установить не удалось. Несмотря на проводимое лечение, больной погиб. На секции
был установлен разрыв нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Какие
топографоанатомические особенности двенадцатиперстной кишки затруднили
диагностику ее повреждения при первой лапаротомии? Что должен был сделать
хирург, чтобы не допустить развившегося осложнения?
Задача № 172
В онкологическое отделение поступил больной с предварительным диагнозом рак
пищевода в нижней трети. При обследовании обнаружены увеличенные нижние
диафрагмальные лимфатические узлы. На компьютерной томограмме обнаружены
изменения в стенке нижней трети пищевода, не выходящие за ее пределы;
анатомические структуры, прилежащие к пищеводу, не вовлечены в процесс.
Выставлен окончательный диагноз – рак пищевода нижней трети Т2N1M0 II стадии.
Какое оперативное вмешательство показано в этом случае? Какие современные
методы эзофагопластики вы знаете.
Задача № 173
В хирургическое отделение поступил больной 67 лет с диагнозом рак антрального
отдела желудка. При обследовании на компьютерной томограмме обнаружена
пенетрация опухоли в головку поджелудочной железы, большое количество
метастазов в лимфатические узлы малого и большого сальника, чревные
лимфатические узлы. Желудок растянут, мало подвижен, с явлениями выраженного
стеноза привратника. Какое оперативное вмешательство показано в этом клиническом
случае.
Задача № 174
В хирургическом отделении больному 50 лет с диагнозом прободной язвы желудка
была проведена операция резекция желудка по способу Бильрот I с наложением
гастродуаденоанастомоза конец в конец. На третьи сутки после операции состояние
24
больного резко ухудшилось. Появились острые боли в эпигастральной области,
распространившиеся по всему животу. При осмотре живот вздут, напряжен,
болезненный в эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга
положительный. О развитии какого осложнения можно предполагать? Какова должна
быть тактика хирургического лечения в этом случае.
Задача № 175
В онкологическое отделение поступил больной 65 лет с полной непроходимостью
пищевода. Больной истощен и обезвожен, пальпируется увеличенный лимфатический
узел на шее слева. После обследования поставлен диагноз рак пищевода нижней трети
IV стадии. Какая паллиативная операция показана больному в этом случае.
Задача № 176
Больному 75 лет выставлен диагноз – острый холецистит. Несмотря на проведенное
консервативное лечение, состояние больного ухудшается. Какое оперативное
вмешательство можно выполнить такому больному с учетом его возраста и тяжести
состояния.
Задача № 177
У больного 63 лет диагностирован ацинарно-клеточный рак поджелудочной железы.
На консилиуме врачей-хирургов решено выполнить панкреатодуоденальную резекцию
(ПДР). Оцените правильность выбранного оперативного вмешательства. Назовите
основные реконструктивные этапы этой операции.
Задача № 178
В хирургическое отделение поступил больной 42 лет с диагнозом острый аппендицит.
Хирург во время оперативного вмешательства обнаружил, что червеобразный отросток
расположен ретроцекально и ретроперитонеально. Какая аппендэктомия в этом случае
показана? Назовите способы обработки культи червеобразного отростка.
Задача № 179
Тяжелый деструктивный аппендицит с тромбофлебитом вен брыжейки червеобразного
отростка (при его типичном положении) осложнился абсцессом печени. Опишите
вероятный анатомический путь распространения инфекции в печень.
Задача № 180
У больного диагностирован неоперабельной рак прямой кишки. Принято решение о
наложении противоестественного заднего прохода по Майдлю. Во время оперативного
вмешательства хирург извлек из брюшной полости петлю сигмовидной ободочной
кишки, затем несколькими узловыми серозно-мышечными швами соединил
приводящее и отводящее колено кишки, чтобы образовалась шпора. Париетальную
брюшину подшил к коже по краям разреза, а затем париетальную брюшину к
выведенной петле кишки (сигмопексия). Через 3 дня вскрыл просвет кишки в
поперечном направлении. Дайте объяснение проведенной технике наложения
противоестественного заднего прохода: зачем создавалась шпора, почему
париетальную брюшину подшивают к коже, а висцеральную брюшину кишки к
париетальной? В чем принципиальное отличие наложения калового свища
(колостомы) от противоестественного заднего прохода?
Задача № 181
Наиболее частым видом повреждений при проникающих ранениях живота являются
ранения тонкой кишки. Вид оперативного вмешательства и техника его выполнения в
этих случаях определяется характером повреждения кишки и общим состоянием
раненого. Какими правилами следует руководствоваться при наложении швов на
стенку кишки во избежание ее сужения? Назовите показания к резекции кишки.
Задача № 182
При перитоните неизвестной этиологии хирургу во время лапаротомии нужно
произвести ревизию (осмотр) полых органов в нижнем этаже брюшной полости.
Объясните последовательность проведения осмотра тонкой и толстой кишки во время
25
ревизии. С какими техническими сложностями, обусловленными
топографоанатомическими особенностями толстой кишки, может встретиться хирург
во время ее осмотра.
Задача № 183
Развитие техники кишечного шва неразрывно связано с именем французского хирурга
Антуана Ламбера, который в 1826 году предложил свой способ наложения швов,
обеспечивающий широкое соприкосновение серозных поверхностей. В результате
происходит быстрое склеивание серозных оболочек, которые соединяются достаточно
прочными спайками и надежно герметизируют просвет кишки, что предупреждает
инфицирование брюшной полости и развитие перитонита. Однако шов Ламбера имеет
недостатки. Назовите существенные недостатки серозно-серозного шва Ламбера.
Задача № 184
У больного 37 лет проведена срочная лапаротомия по поводу острой кишечной
непроходимости. Во время ревизии органов брюшной полости обнаружен
некротизированный участок тонкой кишки длинной 30см. Какой длинны участок
кишки необходимо резецировать? Назовите этапы резекции кишки, вид межкишечного
анастомоза и порядок его формирования.
Задача № 185
В хирургическое отделение поступил пациент с проникающим ранением живота.
После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости обнаружена продольная
резаная рана толстой кишки размером 1,5см. Каким образом ушить рану толстой
кишки, учитывая особенности ее строения.
Задача № 186
Во время операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи в грыжевом мешке
обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза. После резекции кишки хирург
наложил межкишечный анастомоз по типу бок в бок, размер соустья в два раза
превышал диаметр кишки. В послеоперационном периоде возникла кишечная
непроходимость. Каковы вероятные причины развившегося осложнения, меры его
предупреждения.
Задача № 187
В приемный покой хирургического отделения доставлен больной 20 лет с жалобами на
боли в правой паховой области. Заболел остро, была однократная рвота. При осмотре –
язык обложен, пульс учащен. При пальпации резкая болезненность в правой паховой
области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При исследовании крови –
умеренный лейкоцитоз (9.000-12.000). Поставьте диагноз и выберите оперативное
вмешательство.

Раздел 5
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И
ПОЗВОНОЧНИКА

Задача №188
Позвоночник человека имеет изгибы, которые отличают его от позвоночника других
животных и связаны с вертикальным положением тела и прямохождением.
Функциональное значение изгибов очень велико. Изгибы позвоночного столба играют
роль рессоры, буфера; благодаря им удары, толчки и сотрясения, передающиеся
позвоночнику при различных видах движений (ходьба, бег, прыжки, падение и др.),
ослабляются и не достигают черепа и, главное, мозга. Назовите физиологические
изгибы позвоночного столба и время их формирования; определите их топографию.
Какие патологические изгибы позвоночного столба вы знаете, с чем связано их
образование.
26
Задача №189
У практически здоровых людей позвоночный столб, хотя и является опорой тела,
весьма гибок и обладает большой подвижностью. Этому способствуют упругие
межпозвоночные диски, строение позвонков и их суставных отростков, связочного
аппарата, а также большое число соединений, движения в которых на протяжении
всего позвоночного столба как бы суммируются. Назовите все виды соединений
позвоночного столба.
Задача № 190
У больного с хроническим туберкулезным спондилитом появились припухлости над
крылом подвздошной кости у наружного края широчайшей мышцы спины и на бедре в
области малого вертела. При пункции получен казеозный гной. Какое осложнение
можно предположить, почему оно образовалось именно в этих местах?
Задача № 191
В приемный покой доставлен больной 37 лет с приступом острых болей в поясничной
области справа, иррадиирущей по наружному краю прямой мышцы живота в паховую
область, внутреннюю поверхность бедра и мошонку. Больной беспокоен, часто меняет
положение. В анамнезе мочекаменная болезнь. Дайте анатомическое обоснование
иррадиации болей.
Задача № 192
В поликлинику на прием к хирургу обратилась женщина 40 лет с жалобами на ноющие
боли и наличие опухолевидного образования в левой поясничной области. Заболела
несколько месяцев назад. При осмотре в левой поясничной области в промежутке
между XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, определяется
опухолевидное образование. Поставьте диагноз и дайте топографо-анатомическое
обоснование локализации опухолевидного образования именно в этом месте.
Задача №193
Ромбом Михаэлиса называют углубление в области крестца, которое имеет контуры
ромба. Границами ромба Михаэлиса являются края широчайших мышц спины и
больших ягодичных мышц. У мужчин ромб отсутствует и вместо него определяется
крестцовый треугольник. Конфигурация ромба Михаэлиса, его вертикальный (11см) и
поперечный (11см) размеры имеют значение в медицинской практике: для оценки
формы женского таза, определения степени выраженности сколиоза, нахождение
точки для люмбальной пункции; определения безопасной зоны инъекций в ягодичной
области. Назовите границы ромба Михаэлиса и объясните его практическое значение.
Задача №194
Локализация болевых ощущений при панкреатите зависит от распространенности
воспалительного процесса в органе. При тотальном воспалении поджелудочной
железы боль, как правило, носит опоясывающий характер. У половины пациентов с
острым панкреатитом наблюдается симптом Мейо-Робсона (по имени английского
хирурга М. Робсона). В какой анатомической структуре определяется симптом Мейо-
Робсона. Дайте топографо-анатомическое обоснование этому симптому с позиции
учения о индивидуальной изменчивости В.Н. Шевкуненко.
Задача № 195
В соответствие с хирургическим доступом (люмботомия) к органам забрюшинного
пространства, дайте топографоанатомическую характеристику слоев последнего.
Какова топография фасций и клетчатки забрюшинного пространства.
Задача №196
В результате воспаления червеобразного отростка, расположенного ретроцекально и
ретроперитонеально, характерно позднее появление симптомов раздражения
брюшины. Развитие воспалительного процесса в этом случае может вызывать
дополнительные патологические признаки, такие как локализация упорных болей в
поясничной области с возможной иррадиацией в половые органы, учащением
27
мочеиспускания по типу почечной колики. Определите топографию поясничного
треугольника Пти, в котором при ретроцекальном и ретроперитонеальном
аппендиците определяется симптом Барона.
Задача № 197
По данным Г.Г. Стромберга в пределах забрюшинного пространства могут
локализоваться гнойные процессы и в зависимости от их топографии различают:
ретроперитониты с локализацией гноя в собственно забрюшинном клетчаточном слое,
паранефриты с локализацией в околопочечный клетчатке, параколиты с локализацией
в околоободочной клетчатке.Что является источником этих гнойных процессов?
Назовите возможные анатомические пути распространения гнойных затеков из
забрюшинного пространства.
Задача № 198
В хирургическое отделение поступил больной с приступом почечной колики. В
анамнезе мочекаменная болезнь. На рентгенограмме в проекции правой почки
определяется тень конкремента. Дайте топографоанатомическое обоснование доступа
к почке. Определите оперативный прием, этапы операции.
Задача № 199
Больной оперирован по поводу острого гангренозного перфоративного аппендицита.
При ревизии брюшной полости – червеобразный отросток располагается в
забрюшинном пространстве. Произведена ретроградная аппендэктомия и
дренирование брюшной полости. Через 7 дней после относительно благополучного
послеоперационного периода появились боли в правой поясничной области, высокая
температура. Какое осложнение можно предполагать? Определите место локализации
в анатомическом образовании.
Задача № 200
В хирургическое отделение доставлен пострадавший в автомобильной аварии с
признаками внутреннего кровотечения. При лапаротомии и ревизии органов брюшной
полости была обнаружена обширная забрюшинная гематома. Что может являться
источником кровотечения. Назовите париетальные и висцеральные ветви брюшной
части аорты.
Задача №201
На прием к врачу-хирургу обратился мужчина 45 лет с жалобами на болезненность в
икроножных мышцах, которые при ходьбе становится более интенсивными. Нижние
конечности немеют, возникают парастезии, часто бывают холодными независимо от
температуры окружающей среды. При осмотре отмечается исчезновение пульса в
дистальных отделах нижних конечностей (тыльная артерия стопы, задняя
большеберцовая артерия). Окклюзию какого сосуда можно предположить в данном
случае? Как называется этот синдром? Лечебная тактика.
Задача №202
На прием к врачу-неврологу обратился пациент 55 лет с жалобами на слабость в
мышцах нижних конечностей, парестезии, нарушение функции тазовых органов. При
обследовании выставлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника,
нижний вялый парапарез. Дайте топографо-анатомическое обоснование развитию
нижнего вялого парапареза при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
Задача № 203
В литературе описано следующее наблюдение. На почве брюшного тифа и язвенного
поражения тонкой кишки у больного образовались спайки между подвздошной
кишкой и передней брюшной стенкой, затем сформировались кишечные свищи,
сообщавшиеся в паховой области с предбрюшинной клетчаткой. В последующем, в
правой половине грудной полости, между отслоенной париетальной плеврой и
диафрагмой сформировался мешок с кишечным содержимым. Проведите
топографоанатомический анализ этого наблюдения.
28
Задача № 204
У больной поставлен диагноз нефрогенной гипертонии, причиной которой служит
атеросклеротическое сужение почечной артерии. Планируется пластическая операция
на почечной артерии. О каких возможных вариантах кровоснабжения почек
необходимо знать при оперативном вмешательстве. Назовите оперативные
вмешательства, которые осуществляют в настоящее время при хронической окклюзии
почечных артерий.
Задача № 205
Известно, что при заболеваниях кишки, в результате гематогенного распространения
воспалительного процесса, могут возникать осложнения в почках. Дайте
топографоанатомическое обоснование подобному осложнению. Какие портокавальные
анастомозы представляют практический интерес в данном случае.
Задача № 206
В ходе операции нефрэктомии, при выделении почки из жировой капсулы и попытке
вывести ее в рану, возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная
артерия не повреждена. Дайте объяснение возникшему кровотечению. Какие варианты
в кровеносной системе почек может встретить хирург? Определите синтопию
элементов почечной ножки в вентрально-дорзальном направлении.
Задача № 207
Паранефральную поясничную блокаду по А.В. Вишневскому осуществляют с целью
временного прерывания чувствительной и вегетативной иннервации органов и сосудов
брюшной полости, забрюшинного пространства, таза, нижних конечностей. Дайте
топографоанатомическое обоснование механизму действия паранефральной блокады.
Задача № 208
Больному с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН)
произведена сингенная гетеротопическая трансплантация левой почки. В какую
нетипичную анатомическую позицию помещают почку? Назовите сосудистые
анастомозы, которые накладываются во время трансплантации.
Задача № 209
У пациента во время профилактического обследования выявлена подвздошная
дистопия правой почки. Жалоб со стороны мочевой системы нет. Дайте
топографоанатомическое отличие дистопии от нефроптоза (блуждающая почка).
Назовите стадии нефроптоза и укажите аномалии развития почек.
Задача № 210
В последнее время стало «модным» в пластической хирургии удаление колеблющихся
ребер с целью придания фигуре желаемых пропорций (уменьшение объема талии).
Насколько безвредна эта процедура, ваше мнение.
Задача № 211
Для выбора уровня проведения перидуральной анестезии важно знать
топографическое взаимоотношение сегментов спинного мозга с позвоночным столбом
(скелетотопия сегментов). Спинной мозг значительно короче позвоночного канала,
поэтому порядковый номер сегмента спинного мозга и уровень его положения не
соответствует порядковому номеру одноименного позвонка. Определите
скелетотопию сегментов спинного мозга (правило Шипо).
Задача №212
Люмбальная пункция предназначена для извлечения спинномозговой жидкости и/или
введения в субарахноидальное пространство лекарственных препаратов (лечебная и
диагностическая). Спинной мозг, расположенный в позвоночном канале, оканчивается
на уровне второго поясничного позвонка (LII), поэтому люмбальную пункцию у
взрослых осуществляют между остистыми отростками III-IV или IV-V поясничных
позвонков. Какой ориентир используют для определения уровня расположения

29
остистых отростков. Назовите оболочки и межоболочечные пространства спинного
мозга.
Задача № 213
У больного менингитом с целью ускоренной санации спинномозговой жидкости
проведена люмбальная пункция между III-IV поясничными позвонками. Игла с
мандреном направляется строго в срединной плоскости. В момент прокола твердой
мозговой оболочки создается ощущение «проваливания» иглы, извлекается мандрен.
При правильно выполненной пункции из просвета иглы вытекает ликвор. Назовите
последовательно слои, которые проходит игла во время проведения люмбальной
пункции.
Задача № 214
При проведении перидуральной анестезии пункционная игла проходит между
остистыми отростками позвонков в строго сагиттальной плоскости до эпидурального
пространства (между надкостницей позвоночного канала и твердой оболочкой
спинного мозга). Какие ошибки и осложнения возможны при некорректном
выполнении перидуральной анестезии.

Раздел 6
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МАЛОГО
ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ

Задача № 215
В связи с передвижением человека при опоре на нижние конечности таз испытывает
значительную физическую нагрузку. При этом на таз, образованный тазовыми
костями, крестцом, копчиком и их соединениями, передается нисходящая нагрузка по
позвоночному столбу. Соединение обеих тазовых костей должно обеспечивать
сочетание высокой прочности и некоторой подвижности. Назовите все виды
соединений костей таза.
Задача № 216
Больной оперирован по поводу острого гангренозного перфоративного аппендицита,
произведена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Через 7 дней после
относительно благополучного послеоперационного периода появились боли над
лобком, иррадиирующие в задний проход, высокая температура. При пальцевом
обследовании прямой кишки определяется нависание передней стенки прямой кишки,
ее болезненность, при пункции получен гной. Какое осложнение можно предположить,
где оно локализуется? Ваша тактика?
Задача № 217
В больницу доставлен больной после автомобильной аварии. На рентгенограммах таза
– перелом лобковых костей, клинически определяется разрыв передней стенки
мочевого пузыря. В каком клетчаточном пространстве таза скапливается кровь и моча?
Дайте топографоанатомическое обоснование путей распространения гематомы и
мочевых затеков.
Задача № 218
Таз представляет собой костное кольцо, являющееся вместилищем для многих
внутренних органов. У таза выделяют два отдела – большой и малый таз. Большой
таз, имеющий с боков и сзади костные стенки, является нижней частью полости
живота. В клинической практике под тазом обычно подразумевают только малый таз.
Назовите линию, отделяющую большой и малый таз. Что такое верхняя и нижняя
апертура полости малого таза.
Задача № 219
Форма и размеры таза зависят от возраста и пола. У новорожденного таз имеет форму
воронки (сдавлен с боков, крылья подвздошных костей располагаются почти
30
вертикально). До начала полового созревания таз сохраняет форму высокой воронки,
с 12-14-летнего возраста начинают формироваться половые особенности таза,
полностью выраженные у людей в возрасте 20-25 лет. Женский таз по сравнению с
мужским имеет ряд анатомических особенностей. Дайте половые различия таза.
Задача № 220
В результате остеомиелита подвздошной кости у больного развился гнойный псоит
(воспаление большой поясничной мышцы). Через неделю были обнаружены гнойные
затеки в клетчаточном пространстве ягодичной области, в седалищно-прямокишечной
ямке, в передней области бедра. Дайте топографо-анатомическое обоснование путей
распространения гноя и образования гнойных затеков в этих областях.
Задача №221
Иногда после беременности и родов может возникать кальцификация крестцово-
остистой связки, которая может привести к развитию пудендонейропатии со
следующими клиническими симптомами: болями в нижних отделах ягодиц, в области
заднего прохода, задержкой мочеиспускания. О компрессионной невралгии какого
нерва идет речь? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
Задача № 222
В гинекологическое отделение поступила больная 35 лет с жалобами на повышение
температуры тела, наличие гноя в выделениях. Отмечается болезненность при
пальпации и увеличение матки. Поставлен диагноз эндометрит (воспаление
внутренней оболочки матки). Назовите оболочки матки по международной
анатомической терминологии и объясните их строение.
Задача № 223
Больной 25 лет, обратившейся на прием к гинекологу, выставлен диагноз
сальпингоофорит (аднексит) на основании типичной локализации болей, повышения
температуры. При пальпации отмечается болезненность и увеличение придатков
матки. Назовите на греческом и латинском языках анатомические структуры, которые
объединяются под названием придатки матки.
Задача № 224
В околоматочном клетчаточном пространстве, располагающемся вокруг шейки матки,
выделяют предшеечный, позадишеечный и два боковых параметрия, между которыми
нет четко выраженных границ. При гнойном параметрите возможно распространение
гнойных затеков в соседние клетчаточные пространства. Дайте топографо-
анатомическое обоснование путей распространения гнойных затеков из
околоматочного клетчаточного пространства.
Задача № 225
При острой задержке мочи и невозможности катетеризации мочевого пузыря
осуществляют надлобковую пункцию или операцию наложения временного свища на
мочевой пузырь. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможности
внебрюшинного выполнения этих вмешательств.
Задача № 226
Диагностика аденомы предстательной железы возможна при пальцевом исследовании
через прямую кишку. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого метода
исследования. Какие органы малого таза могут быть также обследованы через
переднюю стенку прямой кишки.
Задача № 227
В акушерской практике, помимо опроса и общепринятых клинических методов
исследования, применяют специальные методы исследования таза путём осмотра,
ощупывания и измерения его размеров. Для прогнозирования родового процесса
особенно важно знать размеры таза женщины. Измерение таза производят тазомером.
Назовите размеры малого и большого таза женщин, имеющие важное практическое
значение.
31
Задача № 228
Женщине 25 лет на акушерском приеме после определения размеров таза выставили
диагноз – анатомически узкий таз второй степени сужения. Дайте определение
«анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз».
Задача № 229
При трубной беременности разрыв маточной трубы сопровождается кровотечением с
формированием гематомы в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом
пространстве). Диагноз разрыва трубы при внематочной беременности может быть
поставлен путем пункции заднего свода влагалища и обнаружения крови в
прямокишечно-маточном углублении. Назовите источник кровотечения и объясните
локализацию гематомы. Дайте топографоанатомическое обоснование этой
диагностической манипуляции.
Задача № 230
На прием к хирургу обратилась женщина 35 лет с жалобами на болезненность кожи
медиальной поверхности бедра до коленного сустава. С большим трудом был
выставлен диагноз запирательной грыжи, поскольку на бедре не наблюдалось никаких
выпячиваний, характерных для грыжи. Дайте анатомическое обоснование отсутствию
выпячивания. Почему запирательные грыжи чаще наблюдаются у женщин? Чем
образован запирательный канал?
Задача № 231
В гинекологическом отделении у больной с тромбофлебитом маточного венозного
сплетения внезапно появились боли в груди, одышка, цианоз, падение артериального
давления. О развитии какого осложнения можно предположить. Опишите
анатомический путь развития этого осложнения.
Задача № 232
Ятрогенная травма мочеточника может произойти при надвлагалищной ампутации
матки или ее экстирпации вместе с придатками, а также при удалении опухолей
яичника, особенно при их внутрисвязочном расположении. Дайте
топографоанатомическое обоснование этим осложнениям (перевязка или ранение
мочеточника).
Задача № 233
Больная 24 лет поступила в гинекологическое отделение по поводу левосторонней
трубной беременности. Во время операции произведено удаление трубы. Хирургом во
время операции на брыжейку трубы (мезосальпинкс) наложен один зажим. После
операции АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в 1 мин., слабого наполнения, кожа и
видимые слизистые бледные. Поставьте диагноз. Дайте топографоанатомическое
обоснование ошибке хирурга в ходе операции и мерам их предупреждения.
Задача № 234
На прием к гинекологу обратилась больная с жалобами на боли в левой паховой
области. Ультразвуковое исследование показало наличие параовариальной кисты
слева. Назовите придатки яичника, которые чаще всего являются источниками
околояичниковых кист. Остатками какого протока в пренатальном онтогенезе
являются эти структурные образования?
Задача № 235
Во время операции экстирпации прямой кишки по поводу рака вместе с кишкой
удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка. Метастазирование рака прямой кишки
происходит по лимфатическим путям в региональные и отдаленные лимфатические
узлы. Дайте объяснение этому оперативному приему. Назовите основные группы
лимфатических узлов, в которых могут находиться метастазы рака прямой кишки.

32
Задача № 236
У больного с переломом костей таза произведена футлярная блокада по Школьникову-
Селиванову. Дайте топографо-анатомическое обоснование этой методике
внутритазовой анестезии.
Задача № 237
Одним из симптомов цирроза печени является геморроидальное кровотечение. Дайте
топографо-анатомическое объяснение этому симптому.
Задача № 238
Седалищно-прямокишечная ямка часто является местом возникновения
воспалительных процессов (парапроктитов), чему способствует тонкость кожного
покрова и близость анального отверстия (инфицированные каловые массы).
Определите топографию седалищно-прямокишечной ямки и перечислите
анатомические структуры ее ограничивающие.
Задача № 239
Идет операция по поводу гнойного парапроктита, сделан дугообразный разрез на
высоте инфильтрата, отступя 4см от заднего прохода. При ревизии гнойной полости
обнаружено, что дном ее служит мышца, поднимающая задний проход. В каком
клетчаточном пространстве локализуется гнойный процесс? Назовите углубления
(карманы)этого анатомического образования.
Задача № 240
Больному 28 лет поставлен диагноз – водянка оболочек яичка (гидроцеле). Во время
оперативного вмешательства хирург вскрыл водяночный мешок, вывернул
собственную оболочку яичка и сшил края разреза непрерывным швом позади яичка и
семенного канатика. Какую методику применил хирург во время операции? Назовите
оболочки яичка (слои мошонки). В какой оболочке яичка локализована гидроцеле?
Задача № 241
В хирургическое отделение поступил больной 45 лет с диагнозом хронический
парапроктит. Во время оперативного вмешательства хирург сделал фистулографию
(прокрасил свищевой ход метиловым синим) и только после этого приступил к
рассечению и иссечению свища прямой кишки. Дайте объяснение проведенной
манипуляции. Назовите виды хронических парапроктитов (свищей прямой кишки).
Задача № 242
В экстренных случаях катетеризация мочевого пузыря у мужчин без
соответствующего навыка вызывает затруднения, поскольку нужно избегать
повреждения задней стенки уретры (возможно сильное кровотечение и образование
ложного хода). Какие топографоанатомические особенности мочеиспускательного
канала (части и изгибы уретры) у мужчин нужно учитывать во время катетеризации
мочевого пузыря для предотвращения осложнений.
Задача № 243
В некоторых случаях во время родовой деятельности с профилактической целью
осуществляется срединное (перинеотомия) или боковое (эпизиотомия) рассечение
промежности, поскольку гладкие края раны заживают лучше, чем рваные. Оцените с
топографоанатомической точки зрения преимущества проведения эпизиотомии перед
перинеотомией.
Задача № 244
У больного с седалищно-прямокишечным парапроктитом был вскрыт гнойник
полулунным разрезом на высоте инфильтрата между седалищным бугром и
заднепроходным отверстием, отступив от последнего 4см. Через неделю после
операции обнаружены гнойные затеки в клетчаточном пространстве ягодичной
области и в боковом клетчаточном пространстве подбрюшинного этажа таза. Дайте
топографоанатомическое обоснование пути распространения затеков.

33
Задача № 245
При вскрытии глубокого парапроктита во избежание повреждения наружного
сфинктера прямой кишки хирург сделал полулунный разрез в области седалищного
бугра. Началось сильное кровотечение. Назовите возможные источники кровотечения.

Раздел 7
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Задача № 246
При повреждении (разрыве) периферического нерва возникает выпадение его
функции. Назовите двигательные, чувствительные, вазомоторные и трофические
расстройства при повреждении нерва.
Задача №247
У раненого с переломом ключицы произошло сдавление ветвей плечевого сплетения
за счет смещения латерального отломка ключицы книзу. Медиальный отломок
ключицы в этом случае смещается кверху. Дайте топографо-анатомическое
объяснение смещению латерального и медиального отломков ключицы. Что входит в
состав сосудисто-нервного пучка подключичной области, кроме плечевого сплетения,
и какова его проекция?
Задача № 248
Для доступа и обнажения подмышечной артерии необходимо знание не только
проекционной линии, но и взаимоотношения артерии с фасциями мышц, веной и
нервами. Дайте топографоанатомическую характеристику элементов сосудисто-
нервного пучка подмышечной полости на уровне подгрудного треугольника. Почему
доступ к подмышечной артерии должен быть внепроекционным (окольным).
Задача №249
Во время радикальной мастэктомии при удалении клетчатки и лимфатических узлов
подмышечной полости могут быть повреждены два нерва: латеральный грудной и
грудоспинной. В этом случае больная в послеоперационном периоде не сможет
поднять руку над головой («движение причесывания») и завести опущенную руку
назад к срединной плоскости («завязывание сзади фартука»). Паралич каких мышц
привел к наблюдаемой симптоматике в послеоперационном периоде. Какие из
указанных нервов иннервируют эти мышцы?
Задача № 250
У больного, с тромбозом подмышечной артерии проксимальнее места отхождения от
нее подлопаточной артерии, развилось коллатеральное кровообращение. Какой
межсистемный анастомоз явился структурной основой для развития коллатерального
кровообращения верхней конечности. Дайте характеристику достаточности этого
анастомоза.
Задача №251
При заболеваниях плевры и легких возможна иррадиация болей на кожу
подмышечной ямки и медиальной поверхности плеча соответствующей верхней
конечности. Дайте топографо-анатомическое обоснование наблюдаемой
симптоматике. Объясните особенности иннервации верхней конечности в этом
случае.
Задача №252
В хирургическое отделение поступил больной, у которого имеется резаная рана в
подмышечной области с изолированным повреждением подмышечной артерии.
Дежурный врач не владеет техникой наложения сосудистого шва. Выберите
оптимальную тактику лечения и дайте анатомическое обоснование.

34
Задача №253
Воспаление потовых желез (гидроаденит) в подмышечной области в народе носит
название «сучье вымя» по аналогии с увеличенными по длине молочными железами
старых, много рожавших собак. Дайте топографо-анатомическое обоснование
ограничения распространения воспалительного процесса в ширину.
Задача № 254
На прием к хирургу обратилась больная с жалобами на боли в области плечевого
сустава, нарушение его функции, несколько дней назад получила травму, к врачу не
обращалась. При осмотре конечность в суставе отечна, синюшна, наблюдается
пружинящее отведение плеча, в дельтовидной области западение, головка плечевой
кости пальпируется в подмышечной ямке, пульсация сосудов руки ослаблена,
понижена кожная чувствительность. Какое повреждение имеется у больной? Чем оно
опасно?
Задача № 255
На прием к врачу-травматологу обратился молодой мужчина, который предъявляет
жалобы на боли в плечевом суставе. При осмотре: пациент держит руку прижатой к
туловищу, в области плечевого сустава определяется деформация. Из анамнеза
выяснено, что пациент во время тренировки получил прямой удар в область плечевого
сустава мячом. После проведенного рентгенологического исследования выставлен
диагноз – вывих плечевого сустава. Объясните с анатомической точки зрения, почему
плечевой сустав в большей степени, чем все остальные суставы верхней конечности
подвержен вывихам.
Задача № 256
У хирургического больного аденофлегмона в стадии гнойного расплавления привела к
распространению гнойных затеков из подмышечной полости в соседние области.
Дайте анатомическое обоснование возможным первичным путям распространения
гнойных затеков из подмышечной области. Назовите разрез для вскрытия флегмоны.
Задача № 257
У больной с диагнозом рака молочной железы произведена радикальная мастэктомия.
Суть этой операции заключается в одномоментном одноблочном удалении всей
молочной железы с большой и малой грудными мышцами, а также клетчаткой и
лимфатическими узлами подмышечной полости. Почему при раке молочной железы
удаляются подмышечные лимфатические узлы? Дайте топографоанатомическую
характеристику группам лимфатических узлов подмышечной полости.
Задача №258
У 15-20% женщин радикальная мастэктомия осложняется развитием слоновости
(элефантизм, лимфедема) верхней конечности. Слоновость – стойкое диффузное
увеличение объема той или иной части тела, обусловленное нарушением
лимфооттока. Чаще встречается слоновость нижних конечностей (по данным ВОЗ,
около 10% населения планеты страдают этим заболеванием). Лимфедема может
являться следствием нарушения проходимости регионарных лимфатических узлов
после травмы. Дайте топографо-анатомическое обоснование развития слоновости
верхней конечности после радикальной мастэктомии. Методы хирургической
коррекции этого осложнения.
Задача № 259
К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на болезненную припухлость в
дельтовидной области. При осмотре пальпируется плотный отек в области ключичной
части дельтовидной мышцы. Поставьте диагноз и дайте топографоанатомическое
обоснование.
Задача № 260
У больного возникло гнойное воспаление плечевого сустава (гнойный омартрит)
вследствие гнойного бурсита, прилежащих к суставу и воспалившихся синовиальных
35
сумок. Опишите вторичные пути возможного распространения гноя в соседние
области (параартикулярные затеки).
Задача №261
При переломах в области хирургической шейки плечевой кости возможно развитие
гематомы подмышечной полости и повреждения отломком кости нерва, которое
проявляется нарушением отведения плеча. При повреждении какого сосудисто-
нервного пучка наблюдается такая симптоматика. Через какое отверстие проходит
этот сосудисто-нервный пучок?
Задача № 262
Больному по поводу гнойного омартрита произвели заднюю артротомию. В
послеоперационном периоде обнаружено нарушение функции отведения конечности
до горизонтального уровня. Дайте топографо-анатомическое обоснование этому
осложнению после проведенного оперативного вмешательства.
Задача №263
При нижнем вывихе в плечевом суставе возможно перерастяжение подмышечного
нерва с симптомом нарушения отведения плеча. Какая синтопия этого нерва
обусловливает возможность его компрессии или перерастяжения в этом случае?
Задача № 264
Больному с раной на предплечье наложен жгут в средней трети плеча, через несколько
минут появились боли на месте жгута, которые стали нарастать. Позднее, когда
больной был доставлен в травматологическое отделение, кисть повисла, нарушена
чувствительность на тыльной поверхности предплечья и кисти. Чем объясняется
данное осложнение, какая ошибка была допущена?
Задача № 265
Травматические повреждения нервов верхней конечности дают различную
клиническую картину в зависимости от высоты повреждения нерва. Если лучевой нерв
пересечен в верхней трети плеча, то наблюдаются симптом «свисания кисти» (паралич
мышц-разгибателей), невозможность разгибания предплечья в локтевом суставе и
отсутствие кожной чувствительности на задней поверхности плеча, предплечья и
частично кисти. Дайте анатомическое обоснование наблюдаемой клинической
картины. Как изменится клиническая картина, если лучевой нерв будет поврежден в
средней трети плеча.
Задача № 266
У больного диагностирован отрыв внутреннего мыщелка плечевой кости. При осмотре
отмечена потеря чувствительности V и IV пальцев, нарушена функция межкостных
мышц, кисть имеет вид «когтистой лапы». Повреждение какого нерва можно
предполагать?
Задача № 267
Хирург, при оказании помощи по поводу резаной раны предплечья на уровне средней
трети с повреждением лучевой артерии, произвел её перевязку. Дайте
топографоанатомическое обоснование рациональной тактике.
Задача № 268
При лечении флегмоны в стадии гнойного расплавления тканей предплечья хирургом,
с целью дренирования гнойной полости, произведен разрез мягких тканей по передней
поверхности дистальной трети предплечья над местом наибольшей флюктуации.
Оцените действия хирурга, дайте обоснование рациональной тактике.
Задача № 269
У больного с резаной раной в нижней трети передней области предплечья обнаружено
отсутствие сгибания I, II, III пальцев и противопоставление I пальца; расстройство
кожной чувствительности на ладонной поверхности первых трех пальцев и
соответствующей части ладони. Какой нерв поврежден, и какие особенности его
топографии в нижней трети предплечья способствуют такому повреждению?
36
Задача № 270
У больного с тромбозом плечевой артерии в средней трети плеча развилось
коллатеральное кровообращение. Какой предсуществующей межсистемный анастомоз
после тромбоза плечевой артерии принимает на себя функцию проведения крови в
периферические отделы конечности.
Задача № 271
При неэффективности пункционного лечения гнойного локтевого артрита показана
артротомия локтевого сустава. Укажите место пункции и разрезов для осуществления
вскрытия и дренирования локтевого сустава.
Задача № 272
Для вскрытия и дренирования флегмоны переднего фасциального ложа предплечья
хирург произвел два продольных внепроекционных разреза. Назовите фасциальные
ложа предплечья. Какова проекция латерального и медиального сосудисто-нервных
пучков передней области предплечья.
Задача № 273
В поликлинику обратился больной с гнойной раной ладонной поверхности кисти. При
осмотре бросается в глаза резко выраженный отек тыла кисти. Дайте анатомическое
объяснение этому явлению.
Задача №274
Кожа ладонной поверхности кисти и пальцев постоянно подвергается разного рода
микротравмам. Нагноительные процессы на пальцах называются панариции. Почему
воспалительные процессы на ладонной поверхности кисти и пальцев имеют
тенденцию к распространению в глубину и сопровождаются сильной болью.
Задача № 275
Подкожный панариций дистальной фаланги пальца характеризуется резкой
болезненностью и тенденцией к быстрому распространению вглубь с переходом в
костный панариций (остеомиелит дистальной фаланги пальца). Дайте анатомическое
обоснование этой особенности подкожного панариция дистальной фаланги пальца.
Задача №276
Утолщенная собственная фасция ладони, приобретающая фиброзный характер, вместе
с надкостницей фаланг и капсулами межфаланговых суставов формирует костно-
фиброзное влагалище для сухожилий-сгибателей. Какую функцию выполняют
кольцевая и крестообразная части костно-фиброзных каналов в норме и патологии?
Задача № 277
Одним из осложнений острого гнойного тендовагинита является некроз сухожилий
сгибателей пальца. Назовите причину такого некроза и опишите особенности строения
пальца, способствующие развитию этого осложнения.
Задача № 278
У больного острый гнойный тендовагинит I пальца осложнился U-образный
(перекрестной) флегмоной с распространением гноя в клетчаточное пространство
Пирогова-Парона. Дайте анатомическое обоснование развития такой флегмоны и
определите расположение разрезов при её оперативном лечении, исходя из топографии
синовиальных влагалищ кисти и пальцев.
Задача № 279
При оперативном лечении панарициев пальцев применяются переднебоковые разрезы
в пределах соответствующих фаланг, не переходящие через линию межфаланговых
складок. Дайте топографоанатомическое обоснование таким разрезам.
Задача № 280
У больного в послеоперационном периоде появились жалобы на значительные
ограничения функции кисти, в том числе на отсутствие противопоставления большого
пальца; в анамнезе – флегмона возвышения I пальца. Объясните причину такого
осложнения.
37
Задача № 281
В приемное отделение доставлен пациент с глубокой резаной раной в области
дистальной поперечной складки ладонной поверхности кисти. Остановить
кровотечение не удается. Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении.
Задача № 282
В результате мозольного абсцесса («намин») гнойный экссудат распространился через
комиссуральные отверстия ладонного апоневроза в подапоневротическое клетчаточное
пространство ладони. Дайте анатомическую классификацию гнойно-воспалительных
заболеваний кисти.
Задача № 283
У больного, поступившего в хирургическое отделение, в области ладонной
поверхности кисти сформировался кожный абсцесс в виде «запонки» или «песочных
часов». Диагноз был поставлен вследствие несоответствия общего тяжелого состояния
больного и слабой «точечной» болезненности при пальпации ладони. Дайте
топографоанатомическое обоснование наблюдаемой клинической картины. Какова
должна быть тактика хирургического лечения.
Задача № 284
При осмотре грудного ребенка обнаружено сращение третьего и четвертого пальцев
кисти. На рентгенограмме кисти выявлено полное сращение фаланг этих пальцев.
Назовите данную аномалию развития верхней конечности.
Задача №285
Французский хирург Гийом Дюпюитрен описал заболевание ладонного апоневроза
(ладонный фиброматоз), характеризующееся его уплотнением и рубцовым
перерождением, что клинически проявляется «скрючиванием» и нарушением
функции сгибателей пальцев (чаще IV и V) – сгибательная контрактура Дюпюитрена.
Сухожилия сгибателей остаются при этом неизменными. Какие крайние формы
индивидуальной изменчивости ладонного апоневроза существуют, и при какой из них
это заболевание чаще встречается?
Задача №286
Значительная толщина мышц ягодичной области, сложность топографо-
анатомических взаимоотношений анатомических структур существенно затрудняет
перевязку концов поврежденных ягодичных артерий непосредственно в самой ране.
Известен случай, когда при ранении верхней ягодичной артерии неопытный хирург в
течение пяти часов безрезультатно пытался найти в ране кровоточащий сосуд. К
сожалению раненый скончался на операционном столе. Что привело к гибели
больного? Какими должны быть действия хирурга в этом случае?
Задача № 287
Вследствие нарушения правил и техники внутримышечной инъекции, а также
некоторых отягчающих моментов (сахарный диабет), у больного развилась
постинъекционная флегмона ягодичной области, локализующаяся в клетчаточном
пространстве под большой ягодичной мышцей. Дать топографоанатомическое
обоснование возможных первичных путей распространения гнойных затеков при
флегмоне такой локализации.
Задача № 288
При осмотре семимесячного ребенка врач-педиатр обратила внимание на ограничение
отведения согнутого тазобедренного сустава слева, асимметрию паховых и ягодичных
складок. Заподозрив врожденный вывих бедра, врач направила ребенка на
рентгенографическое исследование. На рентгенограмме тазобедренного сустава слева
определяется отсутствие «фигуры полумесяца», прерывистость линии Шейтона,
большой вертел бедренной кости расположен выше линии Розера-Нелатона. Дайте
объяснение рентгенологическим изменениям. О чем они свидетельствуют?

38
Задача №289
При обследовании пациента, перенесшего травму нижней конечности и таза,
выявлено, что он испытывает трудности, вставая со стула. Сгибание нижней
конечности в тазобедренном суставе сохранено в полном объеме. О повреждении
какого нерва и выпадении функции какой мышцы нужно думать в этом случае.
Задача № 290
У больного с туберкулезным спондилитом 3-го поясничного позвонка при
обследовании обнаружен «холодный» натечный абсцесс в передней области бедра.
Определите анатомический путь распространения и локализацию абсцесса в передней
области бедра.
Задача № 291
Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург после вскрытия
грыжевого мешка рассек бедренное кольцо (глубокое кольцо бедренного канала) в
медиальном направлении. Началось сильное кровотечение. Какой сосуд поврежден?
Дать анатомическое обоснование.
Задача № 292
Больная жалуется на боли по внутренней поверхности левого бедра. При осмотре на
медиальной поверхности бедра красная полоса, здесь же под кожей пальпируется
болезненный жгут, бедро отечно, усилен венозный рисунок. Какое заболевание можно
подозревать, опишите анатомию пораженного образования?
Задача №293
Иногда у пациентов может встречаться синдром Рота – сдавление наружного кожного
нерва бедра, который проявляется парастезией, ощущением «ползания мурашек»,
онемением, покалыванием на наружной поверхности бедра. Дайте топографо-
анатомическое обоснование наблюдаемому синдрому.
Задача № 294
Больному выполнена операция сшивания седалищного нерва после ранения в задней
области бедра. Однако в послеоперационном периоде было получено восстановление
функции только задней группы мышц голени и мышц подошвенной поверхности
стопы. Восстановить функции передней и наружной группы мышц голени не удалось.
Укажите причину такого частичного клинического результата. Какие индивидуальные
различия в анатомическом строении седалищного нерва обусловили такой результат
при операции сшивания нерва.
Задача №295
Грыжи запирательного канала встречаются редко, кроме того их трудно
диагностировать, так как на бедре не наблюдается характерного выпячивания. Грыжа
выходит через запирательный канал и останавливается под гребенчатой мышцей.
Каким образом можно диагностировать запирательную грыжу. Определите тактику
хирурга в этом случае.
Задача № 296
Основным местом локализации гнойников на бедре является область бедренного
треугольника, где расположена основная масса лимфатических узлов, служащих
источником аденофлегмон. Назовите возможные пути распространения гнойных
затеков из этой области.
Задача №297
В результате перелома костей таза у пациента 55 лет наблюдается утрата коленного
рефлекса и невозможность разгибания голени в коленном суставе, а также
расстройство кожной чувствительности (парестезии) переднемедиальной поверхности
бедра и отсутствие кожной чувствительности на медиальной поверхности голени.
Повреждение какого нерва произошло при переломе костей таза. Дайте
анатомическое обоснование наблюдаемой клинической картины.

39
Задача № 298
Хирург произвел вскрытие и дренирование флегмоны медиального фасциального ложа
бедра. Какие разрезы применяют для вскрытия и дренирования флегмоны этой
локализации. Назовите фасциальные ложа бедра.
Задача № 299
В хирургическое отделение доставлен больной с ножевым ранением в области
переднемедиальной поверхности бедра в нижней трети. Рана с пульсирующим алой
кровью кровотечением. Хирург расширил рану и наложил на поврежденный сосуд
боковой сосудистый шов. В послеоперационном периоде обнаружилось отсутствие
кожной чувствительности на медиальной поверхности голени и тыла стопы. Какой
поврежденный сосуд ушил хирург. В каком анатомическом образовании он находится.
Какой нерв был пересечен хирургом во время операции.
Задача №300
Больному с переломом бедра для репозиции отломков наложено скелетное вытяжение
за бугристость большеберцовой кости. При проведении спицы (хирург ввел её с
внутренней стороны) появились боли по наружной поверхности голени, парестезии,
стопа повисла. Дайте топографоанатомическое обоснование наблюдаемому
осложнению.
Задача № 301
У больного после травмы коленного сустава появилась подвижность голени «вперед-
назад» относительно мыщелков бедренной кости. О нарушении целостности каких
анатомических образований это может свидетельствовать?
Задача № 302
У пострадавшего резаная рана голени с изолированным повреждением задней
большеберцовой артерии. При ревизии установлено, что дистальная культя артерии
пульсирует. Хирург не владеет техникой сосудистого шва. Дайте анатомическое
обоснование врачебной тактики в данном случае.
Задача № 303
Медсестра травматологического пункта ударилась об угол металлической ножки стула
наружной поверхностью колена, на уровне основания головки малоберцовой кости,
почувствовала столь резкую боль, что на мгновение потеряла сознание и не смогла
сделать дальше ни одного шага. Ушиб какого анатомического образования мог вызвать
столь резкую реакцию?
Задача № 304
У больного диагностирована флегмона подколенной ямки, распространяющаяся на
соседние области. Опишите наиболее вероятные пути распространения гнойных
затеков на основе знания сообщений подколенной ямки с клетчаточными щелями и
фасциальными ложами бедра и голени.
Задача № 305
В хирургическое отделение поступил больной с флегмоной переднего фасциального
ложа голени. Какие разрезы используют для вскрытия и дренирования этой флегмоны.
Назовите фасциальные ложа голени и их сосудисто-нервные пучки.
Задача №306
В отделение травматологии поступил пациент с жалобами на невозможность
разгибания пальцев и поворот стопы кнаружи, кроме того он практически не может
стоять и ходить на пятках. В анамнезе – месяц назад был диагностирован перелом
головки малоберцовой кости, в связи с чем наложен «гипсовый сапожок». Какой
симптом развился у пациента. Что наружно было сделать, чтобы это не произошло?
Задача № 307
У пострадавшего глубокая рана передней области голени в средней трети. При осмотре
– отвисание стопы («конская стопа»), пациент не может становиться и ходить на
пятках. О повреждении какого нерва можно предположить. Какой нерв может быть
40
поврежден при ранении в задней области голени и наблюдаемая симптоматика в этом
случае.
Задача № 308
Во время профессионального отбора в хореографическое училище учитывается
морфологический тип стопы. Какую форму должна иметь стопа, учитывая, что во
время танца на пуантах ось нагрузки проходит через I, II и III плюсневые кости? Какие
типы стопы вы знаете, их практическое значение.
Задача № 309
У больного имеется рана на переднелатеральной поверхности нижней трети голени.
При осмотре обнаружено отсутствие кожной чувствительности на тыле стопы. О
повреждении какого нерва можно предположить. Как иннервируется кожа тыльной
поверхности стопы.
Задача № 310
К врачу-травматологу обратилась больная 50 лет с жалобами на утомляемость,
сильные боли и отечность стоп. В анамнезе – перегрузки, связанные с длительным
пребыванием на ногах (профессия повар), а также наследственная
предрасположенность (слабость мышечно-связочного аппарата, дисплазия стопы). На
основании осмотра стоп выставлен диагноз – продольно-поперечное плоскостопие.
Плоскостопие – деформация стопы, характеризующаяся понижением ее сводов. Какие
своды стопы вы знаете, их функциональное назначение.
Задача №311
В приемное отделение поступил пациент с раной на границе средней и нижней трети
медиальной поверхности голени. При осмотре – ахиллов рефлекс отсутствует.
Пострадавший не может сгибать пальцы стопы и поворачивать стопу внутрь.
Снижена кожная чувствительность на задней поверхности голени и подошвенной
поверхности стопы. Ходьба на пальцах невозможна. Поставьте диагноз. Какой нерв
поврежден, из какого анатомического канала он выходит на границе нижней
медиальной трети голени?
Задача № 312
В хирургическое отделение доставлен пострадавший, у которого имеется резаная рана
в подмышечной области с повреждением подмышечной артерии. Дежурный хирург не
владеет техникой сосудистого шва. Дайте топографоанатомическое обоснование
оптимальной тактике лечения в данном случае.
Задача №313
В травматологическое отделение доставлен больной с резаной раной кисти (область
запястья). При осмотре выяснилось, что повреждены, как сухожилия сгибателей, так и
разгибателей пальцев. Дайте топографоанатомическое обоснование тактики врача при
хирургическом лечении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев.
Задача № 314
Патологический сброс крови из глубоких в поверхностные вены играет важную роль в
развитии варикозного расширения вен нижних конечностей. В патогенезе варикозного
расширения вен играет роль состояние всех трех систем вен нижних конечностей:
поверхностной, глубокой и коммуникантной. Расширение вены с последующей
функциональной недостаточностью клапанов ведет к нарушению венозного оттока,
возникновению ретроградного кровотока, к увеличению венозного застоя и развитию
хронической венозной недостаточности. Объясните роль физической культуры в
профилактике и лечении варикозного расширения вен нижних конечностей. Чем
обусловлен эффект мышечно-венозной «помпы» нижней конечности.
Задача № 315
У больного с варикозным расширением вен нижних конечностей при венографии
выявлен магистральный тип строения большой подкожной вены. Какие операции

41
можно выполнить этому больному. Назовите группы операций при варикозном
расширении вен нижней конечности.
Задача № 316
Открытые повреждения (ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением как
наружной оболочки, так и аксонов. При полном разрыве периферического нерва
возникает выпадение его функции. Назовите двигательные, чувствительные,
вазомоторно-секреторные и трофические расстройства при повреждении нерва.
Задача № 317
Хирург-флеболог, осмотрев пациента с варикозными расширенными венами,
выполнил ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей. Во
время УЗИ оценил проходимость глубоких и поверхностных вен, работу клапанов в
венах, состоятельность перфорантных вен, наличие рефлюкса (обратного тока крови).
Именно наличие клинически значимого рефлюкса по подкожным венам при
хронической венозной недостаточности (ХВН) является в настоящее время
показанием к хирургическому лечению. Какая малоинвазивная операция обеспечивает
выключение из кровообращения варикозно расширенных вен и, используется в
настоящее время наряду с классическими оперативными вмешательствами?
Задача № 318
Все оперативные вмешательства на кровеносных сосудах делят на две группы:
операции, ликвидирующие просвет сосудов и операции, восстанавливающие
проходимость сосудов. Назовите способы окончательной остановки кровотечения по
соответствующим группам.
Задача № 319*
В больницу доставлен пострадавший с сочетанными повреждениями нижней
конечности. При осмотре обнаружено раздробление костей голени и стопы, полный
разрыв всех сосудисто-нервных пучков, разрушение более 2/3 объема мышц.
Дежурный хирург посчитал подобную травму абсолютным показанием к ампутации
конечности. Объясните с топогрофоанатомической позиции принятое решение.
Задача № 320
В послеоперационном периоде у больного с костно-пластической ампутацией голени
по Н. И. Пирогову диагностирован некроз пяточной кости. Какая ошибка во время
операции ампутации привела к такому осложнению?
Задача № 321
В послеоперационном периоде у больного с ампутированной конечностью в средней
трети бедра возникло вторичное кровотечение. Во время реампутации оперирующий
хирург обнаружил общую шелковую лигатуру на рядом расположенных артерии и
вене. Какая ошибка была допущена хирургом при лигировании сосудов, что повлекло
подобное осложнение?
Задача № 322
Больной с газовой гангреной нижней конечности поступил в хирургическое отделение.
Какой способ предотвращения кровотечения во время ампутации нужно использовать
в этом случае и почему?
Задача № 323
У больного после высокой ампутации бедра возникли жалобы на затруднение
использования протеза. При осмотре обнаружена короткая культя бедра (длина равна
диаметру конечности). Что в этом случае следует предпринять, чтобы улучшить
биомеханические и клинические характеристики ходьбы на протезе?
Задача № 324
Больной после ампутации голени стал ощущать боли на наружной поверхности
культи, усиливающиеся при пользовании протезом. Кроме того наблюдается
«иррадиация» болей в тыльно- наружную часть отсутствующей стопы (фантомные

42
боли). Каковы причины возникновения болезненной невромы и фантомных болей?
Тактика хирурга в этом случае?
Задача № 325
В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом газовая гангрена нижней
конечности. Методом хирургического вмешательства была выбрана трехмоментная
конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову в верхней трети. Назовите этапы этой
операции.
Задача № 326
В приемное отделение поступил пациент с диагнозом отморожение IV степени,
гангрена кисти. Принято решение провести ампутацию конечности в нижней трети
предплечья по типу «манжетки». Назовите этапы операции.

43
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Раздел 1
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ

Задача № 1
Ответ: В мозговом отделе головы кожа прочно сращена соединительнотканными
перегородками с глубже лежащей подкожной клетчаткой и сухожильным шлемом. При
травмах кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем отделяются вместе, в
результате чего обнажаются кости черепа, покрытые лишь надкостницей
(скальпированная рана).
Задача № 2
Ответ: При скальпированной ране мозгового отдела головы единым блоком
отторгаются большие фрагменты кожи вместе с подкожной клетчаткой и
сухожильным шлемом (скальп). При этом (после специальной обработки) возможна
реплантация отторгнутого скальпа с восстановлением кровотока в наиболее крупных
сосудах с помощью микрохирургической техники. В настоящее время эта операция
является операцией выбора. Если не возможна реплантация, то прибегают к кожной
пластике оторванного лоскута. С лоскута удаляется подкожная клетчатка и апоневроз,
то есть для пластики используется только кожа. Кожа перфорируется в шахматном
порядке и узловыми швами фиксируется к краям скальпированной раны. В
послеоперационном периоде необходимо своевременно удалять гематому из под
лоскута на фоне антибиотиков. Все эти мероприятия позволяют обеспечить
приживание оторванного лоскута, а также предупредить развитие остеомиелита. Если
же оторванный лоскут (скальп) утерян, то проводятся пластические операции,
заключающиеся в перемещении кожных лоскутов или свободной кожной пластике.
Для улучшения регенераторных процессов и образования на поверхности костей
черепа грануляционной ткани прибегают к трепанации в нескольких участках
наружной пластинки плоских костей свода черепа.
Задача № 3
Ответ: Причиной возникшего осложнения в данном случае является поднадкостничная
гематома, которая не распространяется за пределы лобной кости вследствие прочной
фиксации надкостницы к межкостным швам. Поднадкостничная гематома отслоила
надкостницу от лобной кости, что и привело к нарушению ее кровоснабжения, некрозу
и секвестрированию.
Задача № 4
Ответ: Гематома, образующаяся в подкожной клетчатке, имеет характерный вид
«шишки», так как распространение её по плоскости ограничено соединительно-
тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем. Гематома в
подапоневрической клетчатке имеет разлитой характер, она свободно перемещается
над поверхностью свода черепа. Поднадкостничная гематома повторяет форму кости,
поскольку надкостница плотно сращена с костными швами и препятствует
распространению гематомы за её пределы.
Задача № 5
Ответ: Чешуя височной кости является наиболее тонкой и слабой частью свода черепа.
При травмах в этой области возможны оскольчатые переломы с повреждением
прилежащих здесь к внутренней поверхности височной кости основного ствола и
ветвей средней менингеальной артерии в составе твердой мозговой оболочки, что
ведет к образованию гематом (эпидуральной или субдуральной) или ранению
головного мозга.

44
Задача № 6
Источником эпидуральной гематомы в этом случае могла быть средняя менингеальная
артерия, из-за повреждения ее острыми краями костных осколков стекловидной
пластинки. Эпидуральная гематома не могла возникнуть из-за повреждения
диплоических вен, так как они отсутствуют в чешуе височной кости. Поскольку не
повреждена твердая мозговая оболочка – рана не является проникающей.
Задача № 7
Ответ: При таких ударах повреждается решетчатая кость, отверстия продырявленной
пластинки которой сообщают переднюю черепную ямку с полостью носа. В результате
такой травмы возможен разрыв оболочек мозга и истечение ликвора из носа.
Задача № 8
Ответ: Кости свода черепа состоят из трех слоев: наружной и внутренней пластинок,
между которыми находится губчатое вещество (диплоэ). Внутренняя пластинка
(стекловидная) – тонкая и хрупкая, при травмах черепа ломается чаще, чем наружная.
Хотя по прочности внутренняя пластинка не уступает наружной, однако при внешнем
воздействии (снаружи внутрь) наружная пластинка подвержена сжатию, а внутренняя
– растяжению. При меньшем радиусе кривизны внутренняя пластинка ломается чаще
(в первую очередь). Обнаружить такие повреждения удается только при
рентгенологическом исследовании. Следует помнить, что в губчатом веществе костей
свода черепа находятся диплоические вены, являющиеся источником кровотечения
при травмах и при операциях на черепе.
Задача № 9
Ответ: При прогрессирующем повышении внутричерепного давления показана
паллиативная операция – резекционная или декомпрессивная трепанация черепа. Ее
производят непосредственно над очагом поражения, если диагноз установлен или по
Кушингу на стороне недоминантного полушария (чтобы избежать речевых
нарушений). Этапы операции по Кушингу: подковообразный разрез кожи и подкожной
клетчатки в височной области с основанием лоскута, обращенного книзу;
вертикальный разрез височного апоневроза, межапоневротической клетчатки и
височной мышцы; рассечение надкостницы и отделение ее распатором; нанесение
фрезевого отверстия и расширение его щипцами-кусачками; люмбальная пункция;
вскрытие крестообразным разрезом твердой мозговой оболочки; по завершении
операции ушиваются только мягкие ткани.
Задача №10
Ответ: Гидроцефалия или водянка головного мозга – заболевание, при котором в
желудочках головного мозга и под мозговыми оболочками скапливается чрезмерное
количество спинномозговой жидкости (ликвора). Таким образом, увеличивается
внутричерепное давление, происходит сдавление головного мозга, нарушается его
кровоснабжение, что ведет к нарушению в развитии и созревании нервной системы.
Гидроцефалия по времени возникновения бывает врожденной и приобретенной. В
зависимости от причин возникновения гидроцефалия бывает закрытая, при которой
возникает блокада оттока ликвора (например, атрезия отверстий Мажанди и Лушка) и
открытая, при которой ликвор не всасывается, не фильтруется в венозное русло. При
врожденной гидроцефалии основной метод лечения хирургический. Главная цель
оперативного лечения – отведение ликвора из желудочков мозга. В настоящее время
используются два основных способа: шунтирование (85%) и эндоскопическое
вмешательство (нейроэндоскопия – 10%). Операции шунтирования
(вентрикулоперитонеальной шунт, вентрикулоатриальный шунт,
вентрикулоплевральный и др.). В желудочек мозга вводят силиконовый катетер,
который отводит ликвор в обход места атрезии в брюшную полость и др.
Эндоскопический метод, хотя и применяется реже, но менее травматичен.

45
Нейроэндоскопия (вентрикулокистоцистерностомия) – отведение ликвора из
желудочка в цистерны субарахноидального пространства.
Задача № 11
Ответ: Это осложнение произошло в результате резко выраженного синдрома
внутричерепной гипертензии. Для предупреждения этого осложнения необходимо
проводить мероприятия по снижению внутричерепного давления (люмбальная
пункция).
Задача № 12
Ответ: Адвентиция поверхностных сосудов головы фиксирована к
соединительнотканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом, что
обусловливает при ранении зияние их просвета и обильное кровотечение.
Задача №13
Ответ: В функциональном плане синусы делятся на несколько групп: регуляторы
кровотока – пещеристый синус; отводящие сосуды – верхний сагиттальный, прямой,
поперечный, сигмовидный и каменистые синусы (синусы I порядка); приносящие
сосуды – мозговые вены, глазничные вены, клиновидно-теменной и нижний
сагиттальный синусы (синусы II порядка); шунтирующие сосуды – межпещеристые
синусы, базилярное венозное сплетение, краевой и затылочный синусы,
анастомотические вены мозга; сосуды-эмиссарии – связи с диплоическими и
поверхностными венами.
Задача №14
Ответ: Вены-эмиссарии располагаются в небольших костных каналах, по ним кровь
оттекает от синусов твердой мозговой оболочки во внечерепные вены. Прямыми
выпускниками являются: сосцевидная эмиссарная вена (соединяет сигмовидные
синусы с задней ушной или затылочной венами); теменная эмиссарная вена
(соединяет верхний сагиттальный синус с поверхностными венами лобно-теменно-
затылочной области); мыщелковая эмиссарная вена (соединяет сигмовидный синус с
венами наружного позвоночного сплетения). Косвенные связи синусов твердой
мозговой оболочки с внечерепными венами изменчивы по своему строению и
топографии. Однако существуют наиболее крупные постоянные диплоические вены:
лобная (впадает в верхний сагиттальный синус); передняя височная (в клиновидно-
теменной синус); задняя височная – в сосцевидную эмиссарную вену и затылочная
диплоическая вена – в поперечный синус. Связи синусов твердой мозговой оболочки с
диплоическими венами, венами эмиссариями и внечерепными венами играют важную
роль в регуляции внутричерепного давления и дополнительного оттока венозной
крови из полости черепа. Однако при изменении давления по этим анастомозам
возможно распространение инфекции из поверхностных внечерепных вен (фурункул,
карбункул и др.) в полость черепа с возникновением остеомиелита, пахименингита,
синустромбоза, абсцесса мозга.
Задача № 15
Ответ: Наличие анастомозов между поверхностными (внечерепными) и глубокими
(внутрикостными и внутричерепными) венами может способствовать
распространению гнойной инфекции мягких тканей лобно-теменно-затылочной
области в полость черепа. При уменьшении внутричерепного давления изменяется
направление кровотока по этим анастомозам, что обусловливает возможность
распространения инфекции из поверхностных гнойных очагов (фурункул, карбункул и
др.) на мозговые оболочки с развитием гнойного менингита и синустромбоза.
Задача № 16
Ответ: Костнопластическая трепанация выполняется с временной резекцией кости.
Однолоскутная трепанация (способ Вагнера-Вольфа) заключается в выкраивании
подковообразного многослойного лоскута, состоящего из мягких тканей и кости.
Преимуществом данного способа является относительная быстрота формирования
46
лоскута. Одним из недостатков является возможность сдавления питающих лоскут
сосудов при перегибе толстой ножки. Кроме того, возникают технические трудности
при выпиливании костного фрагмента вследствие «нависания» краев разреза мягких
тканей. Двухлоскутная костнопластическая трепанация (способ Оливекрона)
заключается в раздельном выкраивании сначала лоскута мягких тканей (кожа,
подкожная клетчатка и сухожильный шлем), а затем второго костно-пластического
лоскута. При этом обеспечивается большая свобода действий при формировании
костного лоскута, но он оказывается более трудоемким и требует больше времени.
Задача № 17
Ответ: Кровеносные сосуды и нервы, расположенные в подкожной клетчатке лобно-
теменно-затылочной области, имеют радиальное направление относительно верхней
точки головы, что определяет линии разрезов при первичной хирургической обработке
раны.
Задача № 18
Ответ: При переломе костей свода черепа мозговая оболочка легко отслаивается от
костей с формированием эпидуральной гематомы. В тоже время твердая мозговая
оболочка прочно связана с костями основания черепа, поэтому переломы основания
черепа обычно сопровождаются разрывом синусов твердой мозговой оболочки и
кровоизлиянием в мозг.
Задача № 19
Ответ: Перелом основания черепа произошел в области средней черепной ямки.
Истечение спинномозговой жидкости из носа связано с повреждением мозговых
оболочек. Кроме того, перелом костей в области средней черепной ямки
сопровождается повреждением III, IV, VI и VII пар черепных нервов, в результате чего
возникают глазные симптомы, паралич мимических мышц, потеря слуха на стороне
поражения.
Задача № 20
Ответ: Второй студент прав, так как в связи с восходящим направлением сосудисто-
нервных пучков основание лоскута мягких тканей при выполнении трепанации черепа
должно быть обращено книзу.
Задача № 21
Ответ: Виллизиев круг является межсистемным артериальным анастомозом по
которому осуществляется коллатеральное кровообращение в случае тромбоза или
перевязки внутренней сонной артерии. В виллизиевом круге у брахицефалов, как
правило, хорошо развиты соединительные артерии и круг замкнут, в тоже время у
долихоцефалов могут отсутствовать одна или все соединительные артерии. Поэтому
перевязка внутренней сонной артерии у долихоцефалов может вызвать более
серьезные нарушения кровоснабжения головного мозга, чем у брахицефалов.
Задача № 22
Ответ. Подобное состояние в клинике называется вертебробазилярная
недостаточность. Позвоночная артерия и, образующаяся при их слиянии, базилярная
артерия формируют систему, называемую клиницистами вертебробазилярной. Эти
артерии и их ветви обеспечивают кровоснабжение шейных сегментов спинного мозга,
ствола головного мозга и затылочных долей полушарий.
Задача № 23
Ответ: Сигмовидный синус твердой мозговой оболочки является непосредственным
продолжением внутренней яремной вены. Через яремное отверстие вместе с
внутренней яремной веной проходят три черепных нерва: IX пара – языкоглоточный, X
пара – блуждающий и XI пара – добавочный нерв. Симптомы, наблюдаемые у данного
больного, связаны со сдавлением этих черепных нервов и нарушением проводимости в
них.

47
Задача № 24
Ответ: Перелом основания черепа произошел в области передней черепной ямки.
Кровотечение из носа и пропитывание кровью клетчатки орбиты связаны с разрывом
передних решетчатых сосудов или повреждением пещеристого синуса. Кровоизлияния
под кожу века связаны с повреждением лобной и решетчатой костей. При
повреждении лобной пазухи наблюдается подкожная эмфизема.
Задача № 25
Ответ: Барабанная полость (среднее ухо) связана с сосцевидной пещерой или ячейками
сосцевидного отростка и образуют одну воздухоносную систему, которая наполняется
воздухом через евстахиеву трубу из носоглотки во время акта глотания. Гнойный
процесс из носоглотки проникает в барабанную полость среднего уха, а через заднюю
стенку в сосцевидную пещеру и далее, последовательно разрушая внутреннюю стенку
сосцевидной пещеры, может проникнуть в полость черепа и другие жизненно важные
анатомические образования (сигмовидный синус, канал лицевого нерва и др.). Во всех
этих случаях появляются показания для трепанации сосцевидного отростка.
Задача № 26
Ответ: Во время трепанации сосцевидного отростка при излишнем продвижении
инструмента за пределы треугольника Шипо могут возникать следующие осложнения:
кпереди – в канал лицевого нерва (парез или паралич мимических мышц), кнутри –
повреждение латерального полукружного канала, вверх – в полость черепа, кзади –
повреждение сигмовидного синуса.
Задача № 27
Ответ: При слабом развитии сосцевидного отростка высока опасность повреждения
сигмовидного синуса, который прилежит к задней границе трепанационного
треугольника Шипо. Возникшее венозное кровотечение связано вероятно с
повреждением сигмовидного синуса. Остановка синусного кровотечения может быть
произведена путем биологической тампонады.
Задача № 28
Ответ: При оперативных вмешательствах на гипофизе возможно использование
доступа через клиновидную пазуху, которая расположена в теле клиновидной кости
под турецким седлом. Однако следует учитывать форму черепа пациента: средняя
часть наружного основания черепа, носящая название глоточной ямы, у
долихоцефалов вытянута в длину, а у брахицефалов – в ширину. Поэтому доступ к
турецкому седлу, в котором расположен гипофиз, у долихоцефалов легче
осуществлять через полость рта, а у брахицефалов – через полость носа.
Задача № 29
Ответ: У больного разлитая флегмона височной области. В воспалительный процесс
вовлечены все клетчаточные слои области: между кожей и височным апоневрозом, в
межапоневротическом пространстве (над скуловой дугой между двумя листками
височной фасции), между глубоким листком собственной фасции и височной мышцей
и между височной мышцей и надкостницей. При флегмонах этой области затруднено
открывание рта из-за воспалительной контрактуры височной мышцы. Вскрывать
флегмону следует дугообразным разрезом по границе роста волос и второй разрез
параллельно скуловой дуге с созданием доступа во все клетчаточные пространства
височной области. Распространение процесса возможно в подвисочную ямку и
наиболее опасно в область основания черепа, а оттуда в полость черепа через овальное
и круглое отверстие.
Задача № 30
Ответ: В распространении гнойных процессов, особенно локализующихся в области
верхней губы, играют роль вены и их анастомозы с системой внутричерепных синусов.
Главным анастомотическим путем в этом клиническом случае являются: лицевая вена
– угловая вена – носолобная вена - верхняя глазная вена - пещеристый синус. Для
48
предупреждения подобного осложнения врач должен был назначить не только
антибиотикотерапию, но и строгий постельный режим (покой).
Задача №31
Ответ: Анастомотические венозные пути, по которым инфекция из области лицевого
отдела головы может попасть в полость черепа: а) лицевая вена – угловая вена –
носолобная вена – верхняя глазная вена – пещеристый синус; б) подглазничная вена –
нижняя глазная вена – верхняя глазная вена – пещеристый синус; в) лицевая вена –
глубокая вена лица – крыловидное сплетение – вены овального и круглого отверстий –
пещеристый синус.
Задача №32
Ответ: Поврежден выводной проток околоушной железы. Он располагается на
передней поверхности жевательной мышцы в горизонтальном направлении на 2,5-3см
книзу от скуловой дуги, проецируется от основания мочки уха до угла ротовой щели.
У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает
внутрь, прободает щечную мышцу и открывается на слизистой в преддверии рта на
уровне 6-7 верхнего коренного зуба. Во время операции на лице выводной проток
околоушной железы обычно определяется по многочисленным венозным сосудам,
оплетающим его. Следует помнить, что в результате ранения протока образуются
длительно незаживающие свищи, которые очень трудно поддаются хирургическому
лечению.
Задача № 33
Ответ: Поражение лицевого нерва и его ветвей влечет за собой паралич мимических
мышц, обезображивание лица, серьезные функциональные нарушения. Паралич
лобного брюшка надчерепной мышцы (височные ветви) ведет к сглаживанию лобных
складок; паралич круговой мышцы глаза (скуловые ветви) ведет к лагофтальму;
паралич щечной, круговой мышцы рта, поднимающий угол рта и верхнюю губу
(щечные ветви) обусловливает дряблость щеки, опущение угла рта, невозможность
плотного смыкания губ.
Задача №34
Ответ: Повреждены лицевые артерия и вена, а также краевая ветвь нижней челюсти
лицевого нерва. Лицевая артерия (ветвь наружной сонной артерии) проецируется на
кожу лица от точки пересечения края нижней челюсти с передним краем жевательной
мышцы к медиальному углу глаза. Лицевая вена сопровождает лицевую артерию на
всем протяжении, располагаясь кзади от нее. В отличие от лицевой артерии вена имеет
прямолинейный ход. Краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва идет параллельно
нижнему краю нижней челюсти к мышцам подбородка и нижней губы (ее топография
важна при перевязке лицевой артерии на уровне края нижней челюсти).
Задача № 35
Ответ: При выполнении разрезов на лице следует учитывать проекцию ветвей
лицевого нерва, топографию протока околоушной железы и косметический эффект
(разрез выполнять в естественных складках) Доступом по переднему краю
жевательной мышцы хирург может повредить ветви лицевого нерва (паралич
мимических мышц), повредить проток околоушной железы (не заживающий свищ) и
ранить поперечную артерию лица. Чтобы этого избежать предпочтительно вскрывать
абсцессы жирового комка Биша из преддверия полости рта.
Задача № 36
Ответ: Особое значение для выбора направления разрезов в области лица имеет
топография ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц.
Повреждение лицевого нерва и его ветвей влечет за собой паралич этих мышц. Разрезы
в боковом отделе лица рекомендуется ориентировать по направлению ветвей лицевого
нерва в радиальном направлении от козелка уха.

49
Задача № 37
Ответ: Глазница сообщается со средней черепной ямкой посредством верхней
глазничной щели, через которую проходят III, IV, VI пары черепных нервов, первая
ветвь тройничного нерва; по ходу глазничной артерии, идущей вместе со зрительным
нервом, распространение возможно в среднюю и переднюю черепные ямки. Через
нижнюю глазничную щель по паравазальной и параневральной клетчатке инфекция
распространяется в крыловидно-небную и подвисочную ямки. Через носослезный
канал – с нижним носовым ходом. Через переднее решетчатое отверстие – с полостями
ячеек решетчатой кости, через заднее решетчатое отверстие – с полостью носа.
Задача № 38
Ответ: В правой глазнице повреждена верхняя глазничная щель, в результате чего
возник синдром верхней глазничной щели. Через эту щель проходят
глазодвигательный нерв, глазной нерв (первая ветвь тройничного нерва), блоковый и
отводящий нерв, а также верхняя глазная вена. Произошло сдавление этих
анатомических образований с соответствующими симптомами их повреждения.
Задача № 39
Ответ: Инфекция распространилась в полость глазницы через самую тонкую
медиальную стенку, которая отделяет глазницу от ячеек решетчатой кости. На
медиальной стенке глазницы возможны участки, лишенные костной ткани, где стенка
образована только двумя слоями надкостницы. Такие участки называют
дегисценциями. При флегмоне глазницы возникает диффузное гнойное воспаление
орбитальной клетчатки и, как правило, в процесс вовлекаются глазные вены
(тромбофлебит) и зрительный нерв (неврит).
Задача № 40
Ответ: Учитывая топографию кровеносных сосудов глубокой области лица, можно
сделать вывод о повреждении верхнечелюстной артерии, которая отходит от наружной
сонной артерии немного ниже шейки нижней челюсти. Если произвести перевязку
верхнечелюстной артерии в ране не представляется возможным, то прибегают к
перевязке на протяжении наружной сонной артерии.
Задача № 41
Ответ: У ребенка поражен лицевой нерв, который образует сплетение в толще
околоушной железы.
Задача № 42
Ответ: При гнойном паротите опорожнение гнойника может произойти через
наружный слуховой проход, так как фасциальная капсула околоушной железы слабо
развита на верхней ее поверхности и гной через вырезку хряща слухового прохода
(санторинеевы щели) может прорваться наружу. Однако чаще прорыв гноя происходит
по ходу не покрытого фасцией глоточного отростка железы в окологлоточное
пространство.
Задача № 43
Ответ: Необходимо знать топографию мест выхода чувствительных ветвей
тройничного нерва. Отверстия, через которые выходят на лицо ветви тройничного
нерва, проецируются на вертикальной линии, проведенной по границе медиальной и
средней трети верхнего края глазницы (для надглазничной ветви – у верхнего края
глазницы, для подглазничной ветви на 0,5-1см ниже середины нижнего края глазницы,
для подбородочной ветви – посередине высоты нижней челюсти).
Задача № 44
Ответ: Жировое тело щеки имеет при отростка - височный, глазничный и
крылонебный, которые, проникая в соседние области, могут служить путями
распространения гнойных процессов на лице. Височный отросток под скуловой дугой
направляется в самую глубокую часть височной области. Глазничный отросток лежит
в подвисочной ямке, прилегая к нижней глазничной щели, через которую гнойники
50
жирового тела щеки могут проникать в глазницу и вызывать флегмону позадиглазного
пространства. Крылонебный отросток, располагаясь в крылонебной ямке, может через
медиальную часть нижней, а затем и верхней глазничной щели проникнуть в полость
черепа к пещеристому синусу. Этим объясняется распространение гнойного процесса
при флегмоне лица на пещеристый синус в тех случаях, когда венозные анастомозы не
вовлечены в процесс.
Задача № 45
Ответ: Вероятные анатомические пути проникновения гнойной инфекции из височно-
крыловидного и межкрыловидного промежутков по венам овального и круглого
отверстий, которые связывают крыловидное венозное сплетение с пещеристым
синусом.
Задача № 46
Ответ: Вследствие неэффективности носового дыхания нарушается слух (отсутствует
вентиляционная и эвакуаторная функция евстахиевой трубы), нарушается венозный
отток из полости черепа, это приводит к повышению внутричерепного давления, что
сопровождается головными болями, расстройством сна, психо-эмоциональной
лабильностью. Из-за постоянного нарушения носового дыхания отмечается задержка
роста, а иногда и интеллектуального развития, в облике – «аденоидная маска»
Задача № 47
Ответ: Заглоточное пространство расположено между глоткой с ее фасцией и
предпозвоночной фасцией, отделено от окологлоточного пространства фасциальным
отрогом Шарпи (глоточно-позвоночный апоневроз). Вверх заглоточное пространство
распространяется до основания черепа, а вниз – до уровня VI–VII шейных позвонков,
где переходит в позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи. Заглоточное
пространство срединной перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной
фасции, делится на два отдела – правый и левый, поэтому заглоточные абсцессы, как
правило, бывают односторонними. Гнойный процесс заглоточного пространства может
опускаться в позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи и далее в клетчатку
заднего средостения, что представляет большую опасность (задний медиастенит).
Задача №48
Ответ: Вены подслизистой основы полости носа имеют кавернозный характер
строения. Выделяют главную кровоточивую зону Киссельбаха в подслизистом слое в
пределах хрящевой части перегородки носа и малую кровоточивую зону в задних
отделах средней и нижней носовых раковин. Незначительная толщина стенок
венозных сплетений, расположенных непосредственно под слизистой оболочкой носа,
обусловливает в ряде случаев возможность развития упорных носовых кровотечений,
не останавливающихся после применения обычных гемостатических средств. В этих
случаях требуется проведение передней и задней тампонады полости носа.
Единственным критерием от которого зависит выбор процедуры (передняя или задняя
тампонада) – это топография кровоточивых зон. Передняя тампонада используется
чаще, так как в 95% случаев источником является Киссельбахово сплетение, которое
расположено в передненижней части перегородки носа. При передней тампонаде в
полость носа вводит марлевые тампоны, пропитанные вазелиновым маслом и
гемостатическими препаратами (можно тампон, пропитанный 3% перекисью
водорода). При неэффективности передней тампонады производят заднюю
тампонаду. Резиновый катетер проводят через нос в полость рта, привязывают к его
концу марлевый тампон, который устанавливают у хоан и полностью закрывают
носоглотку. После этого делают переднюю тампонаду. Тампон удаляют через два-три
дня.
Задача № 49
Ответ: Острый гнойный гайморит на фоне ОРЗ. При приеме сосудосуживающих
препаратов временно снимаются явления отека слизистой оболочки, сообщение
51
верхнечелюстной пазухи с полостью носа становится частично проходимо, через него
происходит опорожнение гнойного содержимого пазух. Поскольку гайморова пазуха
сообщается полулунной расщелиной со средним носовым ходом (расщелина
расположена выше дна пазухи), поэтому отток гноя из нее резко затруднен. Нередко
приходится прибегать к пункции пазухи для эвакуации из нее содержимого и введения
лекарственных препаратов.
Задача № 50
Ответ: Возникло сообщение верхнечелюстной (гайморовой) пазухи с полостью рта
через альвеолу удаленного зуба верхней челюсти. Нижняя стенка гайморовой пазухи
граничит с альвеолярным отростком верхней челюсти на уровне корней 2-го малого и
первых 2-х больших коренных зубов. Верхушки корней больших и малых коренных
зубов отделены от дна пазухи тонкой костной пластинкой (0,2-2мм), иногда костная
пластинка отсутствует, и корни зубов прилежат к слизистой оболочке
верхнечелюстной пазухи. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи
разрывается и образуется сообщение ее с полостью рта.
Задача № 51
Ответ: Верхнечелюстная пазуха сообщается с средним носовым ходом. После
проведенной операции условия для дренирования пазухи не изменились. Хирургу
необходимо создать широкое сообщение гайморовой пазухи с нижним носовым ходом
для ее постоянного дренирования.
Задача № 52
Ответ: Нижний альвеолярный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва) проходит в канале
нижней челюсти. Его конечная ветвь - подбородочный нерв, выходит через
одноименное отверстие и иннервирует кожу нижней губы и подбородка. Появление
анестезии в зоне распространения ветвей нижнего альвеолярного нерва при переломе
тела нижней челюсти говорит о его повреждении.

Раздел 2
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ ШЕИ

Задача №53
Ответ: У больной дроп-атака – внезапное падение без потери сознания. Чаще приступ
провоцируется запрокидыванием головы. Дроп-атаки возникают в результате резкого
падения кровотока в вертебробазилярном бассейне, в частности, у больных с
атеросклерозом позвоночных артерий в сочетании с II – III стадией остеохондроза
шейного отдела позвоночника.
Задача № 54
Ответ: Для нахождения язычной артерии (ветвь наружной сонной артерии) используют
в качестве ориентира треугольник Пирогова, границами которого являются сверху и
латерально-подъязычный нерв, внизу – промежуточное сухожилие двубрюшной
мышцы, медиально – край челюстно-подъязычной мышцы. Дно треугольника
образовано подъязычно-язычной мышцей. Язычная артерия располагается между
подъязычно-язычной мышцей и глубжележащим средним констриктором глотки. За
средним констриктором глотки расположена слизистая оболочка глотки, поэтому при
попытке обнажения артерии необходима большая осторожность, так как можно
повредить слизистую, проникнуть в полость глотки и инфицировать операционную
рану. В настоящее время перевязку язычной артерии предпочитают делать не в
треугольнике Пирогова, а у места ее отхождения от наружной сонной артерии позади
заднего брюшка двубрюшной мышцы.

52
Задача № 55
Ответ: В пределах сонного треугольника определяются только четыре из пяти фасций
шеи по Шевкуненко: поверхностная фасция, поверхностный листок собственной
фасции шеи, внутришейная фасция и предпозвоночная фасция. Третья фасция шеи по
В.Н. Шевкуненко (глубокий листок собственной фасции шеи) в пределах сонного
треугольника отсутствует. Третья фасция шеи по Шевкуненко образует футляры для
подподъязычных мышц, наружными границами этой фасции являются лопаточно-
подъязычные мышцы, верхние края которых ограничивают сонные треугольники.
Задача №56
Ответ: Ведущее место в развитии состояний затрудненного мозгового кровотока
отводится дегенеративно-дистрофическим процессам в шейном отделе позвоночного
столба при остеохондрозе в сочетании с атеросклеротическими изменениями в
сосудах шеи.
Задача № 57
Ответ: В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку
щитовидной железы производят верхнюю или нижнюю трахеостомию. У людей с
длинной шеей рассекают второе и третье кольца трахеи - выше перешейка щитовидной
железы. У людей с короткой шеей и у детей перешеек щитовидной железы расположен
высоко, поэтому у них прибегают к нижней трахеостомии (вскрывают четвертое и
пятое кольца трахеи - ниже перешейка щитовидной железы).
Задача № 58
Ответ: У больного развилась флегмона, локализирующаяся в замкнутом клетчаточном
пространстве грудино-ключично-сосцевидной мышцы (образовано расщеплением
второй фасции шеи). Для флегмон, развивающихся в пределах этого футляра,
характерна форма инфильтрата, соответствующая контурам грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, а также ригидность мышцы, проявляющаяся кривошеей.
Вследствие сдавления питающих мышцу сосудов возможен переход процесса в
некротическую форму. Для вскрытия флегмоны делают разрез 4-5см по заднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, поверхностную фасцию и
переднюю стенку фасциального футляра мышцы.
Задача № 59
Ответ: Пятая фасция по В.Н.Шевкуненко образует фасциальные влагалища вокруг
подключичной артерии и плечевого сплетения. Окруженный фасциальным футляром
подключичный сосудисто-нервный пучок проникает в межлестничный промежуток и
далее в подключичную и подмышечную области. Таким образом, флегмона
паравазальной клетчатки, в результате туберкулезного поражения четвертого шейного
позвонка, осложнилась абсцессом в подмышечной впадине.
Задача № 60
Ответ: У пострадавшего повреждена позвоночная артерия (ветвь подключичной
артерии). Ориентиром для ее нахождения является VI шейный позвонок, в отверстие
поперечного отростка которого она входит.
Задача № 61
Ответ: Аллергический отек гортани является показанием для проведения трахеостомии
при безуспешности консервативной терапии. У детей показана нижняя трахеостомия,
учитывая возрастные топографоанатомические особенности: шея относительно
короткая и широкая, щитовидная железа большого размера и расположена высоко, в
нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа, висцеральный листок
внутришейной фасции прочно фиксирует перешеек щитовидной железы к трахее на
большом протяжении.
Задача № 62
Ответ: Вокруг поднижнечелюстной слюнной железы и в ее толще расположены
лимфатические узлы, наличие которых обусловливает необходимость удаления при
53
метастазах раковых опухолей (например, нижней губы и языка) не только
поднижнечелюстных лимфатических узлов, но и самой слюнной железы. Лицевая
артерия и вена охватывают железу с двух сторон: при этом артерия проходит в ложе
железы, примыкая к ее внутренней поверхности. Эта топографическая особенность
лицевой артерии может вызвать во время операции сильное кровотечение.
Задача № 63
Ответ: При выполнении нижней трахеостомии хирург проходит скальпелем через два
клетчаточных пространства, в которых располагаются венозные сплетения. Рассекая
вторую фасцию шеи, в надгрудинном межапоневротическом пространстве, при
необходимости, лигируют находящуюся здесь яремную венозную дугу. Затем в
превисцеральном клетчаточном пространстве (между париетальным и висцеральным
листками четвертой фасции) находится непарное щитовидное венозное сплетение.
Кровотечение из венозных сплетений предупреждается тем, что встретившиеся в
операционной ране вены сначала лигируют, а затем рассекают. Кроме того следует
помнить, что в предтрахеальной клетчаточной щели может встречаться низшая
щитовидная артерия (5-10%).
Задача № 64
Ответ: При разделении следующих слоев хирург по зонду рассекает белую линию шеи
и разводит в стороны длинные мышцы, расположенные впереди трахеи
(подподъязычные мышцы). Во время осуществления доступа при отклонении от
срединной линии шеи и смещения сосудисто-нервного пучка возможно кровотечение
из поврежденных вен шеи, сонных артерий и их ветвей, вен щитовидного сплетения.
Задача № 65
Ответ: Диафрагмальный нерв является самой длинной ветвью шейного сплетения.
Нерв на шее лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт
предпозвоночной фасцией. После прохождения грудной полости ветви правого
диафрагмального нерва участвуют в образовании печеночного сплетения или
непосредственно подходят к печени со стороны ее заднего края. Участие
диафрагмального нерва в иннервации печени и желчных путей обусловливает при их
патологии появление болезненности при пальпации диафрагмального нерва между
ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы к передней лестничной мышце.
Задача № 66
Ответ: Задний медиастинит развивается, если вовремя не вскрыт заглоточный абсцесс.
Заглоточное клетчаточное пространство свободно сообщается с ретровисцеральным
клетчаточным пространством шеи, которое находится между висцеральным листком
четвертой фасции, окружающим глотку и пищевод, и предпозвоночной фасцией. В
свою очередь, ретровисцеральное клетчаточное пространство снизу сообщается с
задним средостением.
Задача № 67
Ответ: Синдром Горнера- Клода Бернара (птоз, миоз, энофтальм) свидетельствует о
блокаде симпатического ствола на шее. Шейный отдел симпатического ствола
участвует в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока, век и глазницы. Во
время выполнения вагосимпатической блокады раствор анестетика распространяется
по влагалищу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи, выключая
проведение по блуждающему нерву. На уровне III шейного позвонка симпатический
ствол лежит впереди предпозвоночной фасции и блуждающий нерв прилежит к нему,
благодаря чему анестетик проникает в клетчатку, окружающую шейные
симпатические ганглии, и блокирует их функции, что приводит к клиническим
проявлениям синдрома.
Задача №68
Ответ: Во время операции субтотальной субфасциальной резекции щитовидной
железы по Николаеву оставляют минимальное количество ткани железы (по 1-3г. в
54
каждой доле), лишь физиологически необходимой организму. Таким образом,
субтотальная резекция – операция частичного удаления щитовидной железы.
Субфасциальная резекция называется потому, что выполняется под фасциальной
капсулой железы. Таким образом, повреждение возвратных гортанных нервов
невозможно, так как они находятся снаружи капсулы. Околощитовидные железы
также сохраняются благодаря тому, что в ходе операции оставляют небольшой
участок ткани в месте их расположения. Таким образом, знание фасций шеи помогает
предотвратить ятрогенные повреждения при субтотальной субфасциальной резекции
щитовидной железы по Николаеву.
Задача №69
Ответ: При оперативном вмешательстве струмэктомии по Кохеру возможно
повреждение возвратных гортанных нервов, обеспечивающих процесс
голосообразования. Поскольку полное пересечение возвратных гортанных нервов
встречается довольно редко, поэтому осиплость голоса, возникающая после операции,
в большинстве случаев обратима (происходит постепенное восстановление функции в
течение нескольких месяцев). Случайное удаление паращитовидных желез
(паратгормон) приводит к снижению кальция в крови, что вызывает судороги в
скелетных мышцах. Такие пациенты будут нуждаться в пожизненной терапии
препаратами кальция. Недостаток гормонов после удаления ткани железы
(послеоперационный гипотиреоз) потребует заместительной терапии. После операции
необходимо пожизненное наблюдение у эндокринолога, регулярное исследование
гормонов и коррекция дозы препарата.
Задача № 70
Ответ: Во время операции субтотальной субфасциальной резекции щитовидной
железы произошло повреждение возвратного гортанного нерва, что клинически
проявляется афонией или осиплостью голоса. Чтобы избежать этого осложнения,
нужно знать, что правая и левая доли щитовидной железы прилежат к трахео-
пищеводной борозде, где расположены возвратные гортанные нервы. В течение всей
операции нужно осуществлять контроль пальцем заднемедиальной поверхности
щитовидной железы, прикрывающей эти нервы и околощитовидные железы.
Задача № 71
Ответ: Для идентификации наружной и внутренней сонных артерий во время операции
используют следующие признаки: топография артерий «обратна» названию
(внутренняя сонная артерия, как правило, располагается кнаружи); от наружной
сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не
дает; временное лигирование (пережатие) наружной сонной артерии приводит к
исчезновению пульсации поверхностной височной и лицевой артерий, что легко
определяется при пальпации.
Задача № 72
Ответ: Гнойное расплавление стенки общей сонной артерии является абсолютным
показанием для ее перевязки на протяжении. Разрез длиной 6см ведут вниз от уровня
верхнего края щитовидного хряща по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии
развивается за счет анастомозов, существующих между: системами правой и левой
наружных сонных артерий (через верхнюю щитовидную, лицевую, поверхностную
височную и др.); системами правой и левой внутренней сонной артерии через
виллизиев круг; системами подключичной и внутренней сонной артерии (виллизиев
круг); системами подключичной и наружной сонной артерий на стороне операции
(анастомозы между верхней и нижней щитовидными артериями, позвоночной и
затылочной и др.); системами внутренней сонной артерии (глазная) и наружной сонной
артерии (лицевая) на стороне операции. Следует знать, что вынужденная перевязка
общей сонной артерии в 30% случаев приводит к летальному исходу вследствие
55
тяжелых нарушений мозгового кровообращения из-за недостаточности анастомозов в
системе виллизиева круга.
Задача № 73
Ответ: Блуждающий нерв на шее прилежит сначала к внутренней сонной артерии, а
затем к общей сонной артерии, располагаясь позади сосудов между артерией и
внутренней яремной веной. Симпатический ствол лежит позади главного сосудисто-
нервного пучка шеи под предпозвоночной фасцией. В области шеи он имеет 3-4 узла
(верхний и нижний встречаются всегда). Наличие узлов и связанных с ним ветвей
позволяет легко распознать симпатический ствол. В связи с возможностью принять
блуждающий нерв за симпатический ствол следует помнить, что блуждающий нерв
расположен кпереди от предпозвоночной фасции в одном фасциальном влагалище с
общей сонной артерией и внутренней яремной веной и легко смещается, а
симпатический ствол фиксирован и расположен под предпозвоночной фасцией.
Однако следует знать, что верхний шейный узел симпатического ствола лежит обычно
впереди предпозвоночной фасции на уровне поперечных отростков II–III шейных
позвонков и в этом месте блуждающий нерв пересекает этот узел. Такие
топографоанатомические отношения блуждающего нерва и симпатического ствола на
уровне III шейного позвонка обусловливают положительный эффект
вагосимпатической блокады при введении анестетика в клетчатку на этом уровне.
Задача № 74
Ответ: В данном случае возникла воздушная эмболия легочной артерии, так как во
время операции была повреждена внутренняя яремная вена. Вследствие близости
правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки произошло это
опасное осложнение. Следует учитывать, что на шее даже мелкие вены при ранении не
спадаются, так как прочно связаны с фасциями.
Задача № 75
Ответ: При пункции подключичной вены произошло ранение плечевого сплетения,
которое проходит в составе основного сосудисто-нервного пучка этой области.
Следует помнить, что в средней трети ключицы плечевое сплетение располагается
выше и кнаружи, подключичная артерия – ниже и кнутри, и подключичная вена
кпереди от одноименной артерии и еще ниже. На всем протяжении в промежутке
между первым ребром и ключицей стенка подключичной вены прочно сращена с
фасциальным футляром подключичной мышцы, а также с третьей фасцией и прочно
фиксирована к прилежащим костям. Благодаря такой фиксации подключичная вена
доступна здесь для пункции и чрескожной катетеризации, что широко используется в
клинической практике, когда возникает необходимость в длительной инфузионной
терапии.
Задача № 76
Ответ: К задней перепончатой стенке трахеи вплотную прилежит шейный отдел
пищевода, что в данном случае и привело к образованию пищеводно-трахеального
свища.
Задача № 77
Ответ: Воспаление слизистой полости носа и носоглотки привели к отеку и
воспалению слуховой (евстахиевой) трубы, которая соединяет полость носоглотки и
барабанной полости (выравнивает давление на барабанную перепонку и способствует
нормальному проведению звука). В результате у больного произошло снижение слуха.
Нужно ликвидировать воспалительный процесс и снять отек слизистой носа,
носоглотки и слуховой трубы (сосудосуживающие препараты местно).
Задача № 78
Ответ: В связи с тем, что на шее пищевод уклоняется влево, его обнажение, как
правило, производится слева. Голову больного поворачивают вправо, чтобы пищевод
сместился в противоположную сторону. Во время операции хирург должен учитывать,
56
что левый сосудисто-нервный пучок (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена
и блуждающий нерв) прилежат очень близко к пищеводу, кроме того, боковую стенку
пищевода пересекает нижняя щитовидная артерия.
Задача № 79
Ответ: Больному следует выполнить эзофаготомию на шее. Обнажение пищевода
проводится слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от
яремной вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. При
выделении пищевода следует опасаться повреждения левого возвратного гортанного
нерва, лежащего в трахеопищеводной борозде. На стенку пищевода накладывается две
держалки, между которыми проводят продольный разрез. Инородное тело удаляется.
Перед зашиванием пищевода продольную рану растягивают держалками, чтобы она
получилась поперечной. Стенка пищевода ушивается двухрядным швом.
Задача № 80
Ответ: При выполнении вагосимпатической блокады раствор новокаина попал под
предпозвоночную фасцию и вызвал сильные боли в шейном отделе позвоночника.
Чтобы избежать такого осложнения иглу оттягивают от позвоночника на 0,5см,
раствор распространяется по предпозвоночной фасции и блокирует блуждающий нерв
и симпатический ствол.
Задача № 81
Ответ: Доступ к грудному протоку на шее осуществляют слева. Здесь он поднимается
по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной
спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены
грудной проток образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый
подключичный лимфатические стволы. После этого нисходящая часть грудного
протока идет кпереди от подключичной артерии и впадает в венозный угол Пирогова
сзади. При дренировании грудного протока на шее разрез проводят по верхнему краю
ключицы от середины яремной вырезки грудины до края левой грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. Для обнажения венозного угла, как правило, пересекают
наружную ножку этой мышцы, футляр для которой образует вторая фасция шеи. Под
третьей фасцией находят нижний сегмент внутренней яремной вены и в
предлестничном промежутке венозный угол, куда чаще всего и впадает ствол грудного
протока (или все стволы при рассыпном типе). Наиболее опасным осложнением при
дренировании грудного протока считают повреждение крупных вен при манипуляции
в области венозного угла (кровотечение, воздушная эмболия).
Задача № 82
Ответ: Фиброзно-эластическая мембрана гортани состоит из двух частей:
четырехугольной мембраны и эластического конуса. Четырехугольная мембрана
залегает под слизистой оболочкой преддверия гортани. Вверху она достигает
черпалонадгортанных складок, а внизу ее свободный край образует связки преддверия.
Эластический конус, находится под слизистой оболочкой подголосовой полости.
Волокна эластического конуса начинаются от верхнего края дуги перстневидного
хряща в виде перстнещитовидной связки. Верхний свободный край эластического
конуса, натянутый между щитовидным хрящом и голосовыми отростками
черпаловидных хрящей, образует на каждой стороне гортани голосовую связку.
Задача №83
Ответ: У каждого способа трахеотомии есть свои преимущества и недостатки. При
продольном рассечении трахеи, во избежание ранения ее задней стенки режущая
часть скальпеля должна быть длиной не более 1см и направлена под острым углом к
трахее брюшком кверху. Этот прием позволяет пересекать кольца трахеи «на себя», то
есть сзади наперед, что наиболее безопасно. При чрезмерном усилии происходит
«проваливание» скальпеля, повреждение задней стенки трахеи и, иногда,
формирование трахеопищеводного свища. При продольном рассечении трахеи
57
неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может провести к
рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи. Поперечное рассечение трахеи
между кольцами менее травматично. Кроме того, этот способ обеспечивает
поступление воздуха в легкие даже без введения трахеостомической канюли. Однако
при рассечении трахеи в поперечном направлении могут повреждаться возвратные
нервы, поэтому не следует рассекать трахею более чем на половину длины
окружности. При необходимости наложения трахеостомы на длительный срок
применяется трахеотомия по способу Бьерка, когда из передней стенки трахеи
выкраивается лоскут, основанием обращенный книзу, с таким расчетом, чтобы
получившееся отверстие соответствовало диаметру канюли. Трахеотомия по Бьерку
позволяет избежать пролежней хрящей и уменьшает возможность развития эмфиземы
тканей.
Задача № 84
Ответ: Отечность мягких тканей и крепитация в области шеи, а также нарастающее
удушье – симптомы подкожной эмфиземы. Это осложнение объясняется
несоответствием между разрезом трахеи и диаметром канюли (трахеостомической
трубки). Для предупреждения подобного осложнения следует герметезировать просвет
трахеи узловыми швами. Обычно подкожная эмфизема рассасывается и не требует
лечения, если не разрушается фасциальная перегородка, ограничивающая
предтрахеальную клетчатку от клетчатки переднего средостения (возникает угроза
развития эмфиземы средостения).
Задача № 85
Ответ: Поскольку во время трахеостомии воздух в трахею не поступил, вероятно
остались не вскрытыми слизистая оболочка и предслизистая основа. Хирургу
необходимо сделать повторный разрез в глубине раны, что позволит исправить
допущенную ошибку. Во время трахеостомии, если все сделано правильно и рассечены
все слои, наступает секундная рефлекторная задержка дыхания, а затем резкий выдох.

Раздел 3
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ ГРУДИ.

Задача № 86
Ответ: У больной интрамаммарный абсцесс (мастит). Для вскрытия гнойника на месте
наибольшей флюктуации делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7-10см
вдоль выводных протоков железы, т.е. в радиальном направлении, и заканчивают его в
2-3см от соска (не заходя за границу пигментного поля, чтобы не повредить выводные
протоки). После вскрытия гнойной полости, ее исследуют пальцем и, обнаружив
дополнительные гнойники, соединяют их между собой. Рану дренируют перчаточной
резиной. При повреждении выводных протоков формируются не заживающие
молочные свищи.
Задача №87
Ответ: Из эстетических соображений при интрамаммарном мастите лучше
обеспечивать закрытый рубец, возникающий после субмаммарного дугообразного
разреза Барденгейера по нижнему краю молочной железы. Основание молочной
железы разъединяется от грудной фасции. Благодаря этому становится возможным
вскрыть абсцесс с его задней поверхности. При этом рассечение ткани молочной
железы производят также в радиальном направлении; длина разреза в два раза больше
глубины раны; наложение контрапертур. Поскольку кожа передней поверхности
железы при этом не повреждается, а рубец по переходной складке после заживления
раны практически незаметен, использование данного доступа имеет определенные

58
преимущества, особенно при глубоких интрамаммарных маститах и ретромаммарных
флегмонах.
Задача №88
Ответ: Молочную железу принято делить на четыре квадранта: верхне-наружный,
верхне-внутренний, нижне-наружный и нижне-внутренний. Разница строения
квадрантов заключается в количестве железистых элементов (их больше всего в
верхне-наружном). Это отражается на частоте развития опухолей в отдельных
квадрантах. Пути метастазирования из молочной железы связаны с локализацией
опухоли. Так, в подмышечных, подключичных и надключичных лимфатических узлах
чаще возникают метастазы при опухолях в верхних и наружных квадрантах, а в
парастернальных, подмышечных узлах противоположной стороны и лимфатических
узлах предбрюшинной клетчатки – при опухолях в медиальных и нижних квадрантах
молочной железы.
Задача №89
Ответ: Радикальность – удаление опухоли и доступных лимфатических узлов.
Главный принцип абластики – «анатомическая футлярность хирургического
вмешательства». Оперировать нужно в пределах фасциальных футляров,
отграничивающих распространение опухоли. С учетом анатомического строения
молочной железы, ее взаимоотношения с окружающими тканями, анатомических
путей распространения опухолевых клеток выполнение этого принципа заключается в
удалении единым блоком молочной железы вместе с опухолью и грудными мышцами
в пределах ключично-грудной фасции. Еще одним правилом абластики является
«зональность хирургического вмешательства». При этом обязательно удаляют все
регионарные лимфатические узлы, поскольку именно они являются первым барьером
на пути распространения метастазов.
При выполнении радикальной мастэктомии, так же как и при выполнении других
онкологических операций, необходимо осуществлять уничтожение опухолевых
клеток в ране (антибластические мероприятия). Для этого используют электронож,
однократно используют зажимы, салфетки и шарики во время операции.
Задача №90
Ответ: Необходимость удаления молочной железы единым блоком с другими
анатомическими образованиями связана с особенностями метастазирования. Отток
лимфы от молочной железы и распространение опухолевых клеток в лимфатические
узлы подмышечной впадины происходит по трем направлением: через грудные
лимфатические узлы (узел Зоргиуса) под нижним краем большой грудной мышцы на
уровне второго ребра; интрапекторально – через узлы Роттера, расположенные между
большой и малой грудными мышцами; транспекторально – по лимфасосудам
пронизывающим большую и малую грудные мышцы через узлы, расположены внутри
мышц.
Задача № 91
Ответ: У больной развился экссудативный плеврит. Экссудат скапливается в
плевральных синусах, которые находятся в местах перехода одного отдела
париетальной плевры в другой. Самым большим из них является реберно-
диафрагмальный. Классическим местом для пункции плевральной полости является
VII–VIII межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями. Место
пункции следует уточнять перкуссией и особенно рентгеноскопией. Точка прокола
грудной стенки должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание
повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка, расположенного вдоль
нижнего края ребра.
Задача №92
Ответ: VII-VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии является
проекцией реберно-диафрагмального синуса, где наиболее часто скапливается
59
жидкость. По нижнему краю ребра проходит межреберный сосудисто-нервный пучок.
Поэтому пунктировать плевральную полость следует по верхнему краю нижележащего
ребра во избежание повреждения кровеносных сосудов или травмы нерва.
Задача №93
Ответ: Возникновение сильных опоясывающих болей при проведении пункции
плевральной полости связано с ранением межреберного нерва.
Задача №94
Ответ: Болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при базальных
пневмониях объясняется общностью сегментарной иннервации грудной и брюшной
стенки. Это связано с вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры,
иннервируемой нижними шестью парами межреберных нервов, которые затем
иннервируют переднюю брюшную стенку.
Задача № 95
Ответ: Осиплость голоса связана с вовлечением в процесс возвратного гортанного
нерва, который отходит от левого блуждающего нерва на уровне дуги аорты. В
воротах левого легкого во фронтальной плоскости краниально лежит легочная артерия,
ниже главный бронх. В горизонтальной плоскости кпереди (вентрально) лежат
легочные вены, позади них – ветви легочной артерии и наиболее дорзально – бронх.
Причем спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает спереди назад
бронх и переходит в нисходящую аорту. Позади бронха лежит пищевод, дуга аорты и
левый блуждающий нерв.
Задача №96
Ответ: Стенки межреберных артерий сращены с фасциальным влагалищем, которое, в
свою очередь, прочно связано с надкостницей ребер и фасциальными футлярами
межреберных мышц. Поэтому стенки сосудов при ранении зияют. В межреберных
артериях высокое давление, поскольку они являются ветвями грудной части аорты (за
исключением двух первых). Кроме того, задние межреберные артерии анастомозируют
с ветвями внутренней грудной артерии, то есть в каждом межреберном промежутке
образуется межсистемный анастомоз.
Задача №97
Ответ: У детей, перенесших в раннем детстве рахит, формируется килевидная
(рахитическая) форма грудной клетки. Она сдавлена с боков, при этом грудина резко
выступает вперед, и поэтому ее нередко называют «куриная грудь». Также к
патологическим формам относят: воронкообразную, кифосколиотическую,
паралитическую и бочкообразную грудную клетку. Воронкообразная форма или
«грудь сапожника» характеризуется вдавлением (западением) грудины.
Кифосколиотическая форма обусловлена искривлением грудного отдела позвоночного
столба в боковом направлении (сколиоз) и увеличением грудного кифоза. При
паралитической форме – грудная клетка сдавлена в передне-заднем направлении,
межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно выступают, подгрудинный
угол менее 90°. Бочкообразная грудная клетка (эмфизематозная) характеризуется
увеличением поперечного и переднезаднего размера, расширением межреберных
промежутков, увеличением подгрудинного угла (более 90 °) и плотным прилеганием к
туловищу лопаток.
Задача № 98
Ответ: Для определения проекции органов грудной полости на грудную стенку и
локализации патологического процесса в клинической практике используют костные
ориентиры. Счет ребер спереди обычно производят сверху вниз, при этом за первое
ребро принимается ключица. Внешним ориентиром является угол между рукояткой и
телом грудины (угол Людовика), соответствующий прикреплению к грудине хряща II
ребра. Реберная дуга соответствует нижнему краю X ребра. Следует помнить, что XI и
XII ребра не входят в состав реберной дуги.
60
На задней поверхности грудной клетки внешним ориентиром выступает остистый
отросток VII шейного позвонка, хорошо видимый при наклоне головы вперед.
Следующий за ним остистый отросток I грудного позвонка соответствует I ребру.
Нижние углы лопаток обычно располагаются на уровне остистого отростка VI
грудного позвонка и соответствуют VII ребру.
Задача №99
Ответ: Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением
органов грудной полости. При относительно короткой и широкой грудной клетке
межреберные промежутки широкие, эпигастральный угол достигает 120º. При такой
форме грудной клетки наблюдается «поперечное» положение сердца, граница которого
выступает влево за пределы среднеключичной линии; большие межплевральные поля
(возможность внеплеврального доступа к крупным сосудам и органам средостения);
относительно высокое стояние купола диафрагмы. При узкой и длинной грудной
клетке межреберные промежутки узкие, положение сердца «висячее»,
межплевральные поля небольших размеров, купол диафрагмы расположен
сравнительно низко.
Задача №100
Ответ: При внеплевральном доступе обнажение крупных сосудов и органов
средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей, что позволяет
обходиться без аппарата для искусственной вентиляции легких. Такой доступ
возможен при широких межплевральных полях (верхнее и нижнее). Существенным
недостатком является ограничение действий хирурга в пределах межплевральных
полей, затрудняющих выполнение реконструктивных операций на органах и сосудах
средостения. При чресплевральных доступах вскрывают одну или две
(чрездвуплевральный доступ) плевральные полости. Это обеспечивает хирургу
большую свободу действий в операционной ране, однако при их выполнении
приходится переводить больного на управляемое дыхание (ИВЛ).
Задача №101
Ответ: Вследствие разгерметизации плевральной полости при открытом
пневмотораксе происходит ателектаз легкого на стороне поражения, что приводит к
резкому уменьшению дыхательной поверхности и развитию дыхательной
недостаточности. Усугубляет состояние парадоксальное дыхание, при котором на
вдохе и выдохе легкие на пораженной и здоровой стороне меняют свой объем в
противофазе (парадоксально). Баллотирование средостения (непрерывное колебание
его в ритме дыхания из-за разницы внутриплеврального давления на здоровой и
пораженной сторонах) приводит к нарушению ритма сердечных сокращений,
раздражению «шокогенных» зон. Нарушение «присасывающего» действия грудной
полости (вследствие разгерметизации плевральной полости и ликвидации в ней
отрицательного давления) приводит к венозному застою и перегрузке правых отделов
сердца. Также одной из причин плевропульмонального шока является раздражение
атмосферным воздухом рецепторов париетальной плевры. Хирургическое лечение
открытого пневмоторакса заключается в срочном оперативном закрытии раны грудной
стенки и дренировании плевральной полости, целью которого является полное
расправление легкого.
Задача №102
Ответ. В третьем и четвертом шейных сегментах расположены двигательные нейроны,
аксоны которых иннервируют диафрагму. Аксоны достигают мышцу диафрагмы
последовательно в составе сначала передних ветвей шейных спинномозговых нервов,
затем шейного сплетения и, наконец, диафрагмальных нервов. Таким образом,
повреждение этих сегментов спинного мозга ведет к параличу диафрагмы, а значит, и
к выраженной дыхательной недостаточности.

61
Задача №103
Ответ: Между мышечными частями диафрагмы образуются щелевидные промежутки
треугольной формы, в которых отсутствуют мышечные пучки и соприкасаются листки
внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти места являются слабыми участками
диафрагмы. Грудинно-реберный треугольник (щель Ларрея) образуется между
грудинной и реберной частями диафрагмы слева от мечевидного отростка грудины.
Эту щель используют в клинической практике для пункции перикарда. Такой же
промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Через
щели Ларрея и Морганьи выходят истинные парастернальные грыжи, содержимым
грыжевого мешка которых обычно являются сальник и поперечная ободочная кишка.
Пояснично-реберный треугольник расположен между реберной и поясничной частями
диафрагмы (щель Бохдалека). Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника
встречаются редко.
Задача №104
Ответ: Парез или паралич диафрагмы развивается при повреждении диафрагмального
нерва, травме верхнешейного отдела позвоночника (передние рога спинного мозга
или передние корешки С3 – С5), а также при повреждении межреберных нервов.
Диафрагма иннервируется за счет диафрагмальных и межреберных нервов.
Диафрагмальные нервы отходят от шейного сплетения. Левый диафрагмальный нерв
разветвляется на нижней поверхности, а правый – на верхней поверхности
диафрагмы. В иннервации заднего отдела диафрагмы принимают участие шесть
нижних межреберных нервов. Этим объясняются известные клинические факты
пареза диафрагмы при травме межреберных нервов. Ранение только двух
межреберных нервов нередко вызывает длительный парез диафрагмы на стороне
повреждения. Лечебная тактика при дыхательной недостаточности – ИВЛ. Одним из
симптомов прикорневого рака легкого также может быть паралич (парез) купола
диафрагмы, вызванный сдавлением диафрагмального нерва увеличенными
лимфатическими узлами корня легкого соответствующей стороны. При резких
растяжениях перикарда (экссудативный перикардит) иногда наблюдается парез
диафрагмы в результате нарушения проводимости по диафрагмальным нервам.
Задача №105
Ответ: Блуждающие нервы проходят позади корня правого и левого легких. Правый
блуждающий нерв располагается позади правого главного бронха, между ним и
непарной веной. Основной ствол справа ниже главного бронха направляется к задней
поверхности пищевода. Левый блуждающий нерв проходит по переднебоковой
поверхности дуги аорты, затем прилегает к задней поверхности левого главного
бронха и легочной артерии. Основной ствол слева ниже главного бронха ложится на
переднюю поверхность пищевода. Диафрагмальные нервы в области корня легкого
проходят в вертикальном направлении, расположены с обеих сторон впереди корней
легких в клетчатке между листком медиальной плевры и перикардом. Диафрагмальные
нервы сопровождают перикардодиафрагмальные сосуды.
Задача №106
Ответ: Правый главный бронх, как правило, шире и короче левого, является как бы
продолжением трахеи, причем часто имеет более вертикальное направление, чем
левый. Этим и объясняется тот факт, что инородные тела в 70% случаев попадают из
трахеи в правый главный бронх.
Задача №107
Ответ: В заднем средостении в нижних отделах грудной проток расположен между
грудной частью аорты и непарной веной. Нижний отдел грудного протока прилежит к
заднему листку правой медиастинальной плевры, отсюда при его низких
повреждениях возможно возникновение правостороннего хилоторакса. На уровне
бифуркации трахеи (V-VI Th) грудной проток отклоняется влево от срединной линии и
62
выше расположен позади дуги аорты и пищевода. Здесь грудной проток прилежит к
пищеводу и может быть поврежден при оперативном вмешательстве на этом органе.
Следует помнить, что надаортальный отрезок грудного протока часто прилежит к
левой медиастинальной плевре, поэтому при высоком ранении его возможно
возникновение левостороннего хилоторакса.
Задача №108
Ответ: Заднебоковая торакотомия (от остистого отростка II грудного позвонка по
паравертебральной линии вниз, обогнув угол лопатки, по V межреберью до передней
подмышечной линии). При обработке элементов корня легкого большинство хирургов
соблюдают следующую последовательность: сначала перевязывают легочную
артерию, затем легочные вены и после этого бронх. При злокачественных поражениях
вначале обрабатывают вены, что предотвращает выброс раковых клеток в кровеносное
русло при удалении легкого. После ушивания культю бронха проверяют на
герметичность. Для этого в плевральную полость наливают теплый физиологический
раствор, анастезиолог повышает давление в бронхах, о герметичности судят по
отсутствию газовых пузырьков. Если из-под жидкости появляются газовые пузырьки,
то на эти места бронха накладывают дополнительные швы. Затем культя бронха
прикрывается медиастинальной плеврой (плевризация).
Задача №109
Ответ: Согласно международной анатомической номенклатуре каждое легкое состоит
из 10 сегментов, но в левом легком I и II сегменты объединяются в один (верхушечно-
задний). Сегмент легкого – участок легочной ткани анатомо-физиологически и
клинически обособленный. Учение о сегментарном строении легких позволило
внедрить в хирургическую практику сегментэктомию, как наиболее щадящий вид
хирургического вмешательства. Границы сегментов определить трудно, для этого
прибегают к выделению сегментарного бронха и накладывают на него зажим. С
помощью раздувания легкого определяют границы сегмента (данный сегмент будет
спавшимся). При сегментэктомии обрабатывают сегментарную артерию, а
межсегментарные вены, идущие в разделяющих сегменты соединительно-тканных
перегородках, нужно сохранять.
Задача №110
Ответ: Легочные артерии обеспечивают транспорт венозной крови для последующей
оксигенации. Бронхиальные артерии обеспечивают функцию питания стромы легких и
бронхиального дерева (в количестве от двух до шести ветвей отходят от грудной части
аорты). Бронхиальные и легочные артерии в легких анастомозируют между собой.
Артериальная кровь из легких по легочным венам оттекает в левое предсердие.
Венозный отток из легких происходит в легочные и бронхиальные вены (притоки
непарной и полунепарной вен).
Задача №111
Ответ: Из поверхностных и глубоких вен нижних конечностей тромбы поступают в
бедренную вену, затем через наружную подвздошную в общую подвздошную вену. Из
общей подвздошной вены тромбы поступают через нижнюю полую вену в правое
предсердие и отсюда в малый (легочной) круг кровообращения. Таким образом
тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) может развиваться как осложнение при
тромбофлебите вен нижних конечностей.
Задача №112
Ответ: Тампонада сердца – это патологическое состояние, при котором происходит
скопление жидкости между листками серозного перикарда, что приводит к
невозможности адекватных сокращений сердца. Неизмененный фиброзный перикард
мало растяжим, вследствие чего быстрое скопление жидкости в полости перикарда
клинически проявляется сдавлением сердца (тампонада сердца). Экстренной
помощью при острой тампонаде сердца является пункция перикарда.
63
Задача №113
Ответ: Перикард или околосердечная сумка является фиброзно-серозной оболочкой,
окружающей не только сердце, но и восходящую аорту, легочный ствол, устья полых
и легочных вен. Перикард состоит из двух листков: фиброзного перикарда и
серозного перикарда, представленного париетальной пластинкой, выстилающей
изнутри фиброзный перикард, и висцеральной – покрывающей сердце и образующей
ее наружную оболочку (эпикард). В полости перикарда обычно содержится 20-30мл.
серозной жидкости. Образование спаек между париетальной и висцеральной
пластинками серозного перикарда (слипчивый перикардит) иногда может
сопровождаться обызвествлением перикарда и сращением перикардиальной полости с
развитием констриктивного перикардита – «панцирное сердце».
Задача № 114
Ответ: В данном клиническом случае следует думать о гемоперикарде (тампонада
сердца). Показана пункция перикарда. Длинную иглу, соединенную со шприцем,
вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном
направлении под углом 45º к поверхности тела. При подходе к перикарду чувствуют
колебания иглы в ритме сокращения сердца. После прокола перикарда через иглу
эвакуируют жидкость.
Задача № 115
Ответ: Хирург наложил на рану перикарда непрерывный обвивной шов, поэтому после
стабилизации гемодинамики произошло прорезывание узловых швов миокарда и
развилась тампонада сердца. Необходимо было ушивать рану миокарда П – образными
швами, а рану перикарда редкими одиночными узловыми швами.
Задача № 116
Ответ: Ошибка хирурга в том, что он захватил в шов переднюю межжелудочковую
борозду, в которой проходит передняя межжелудочковая ветвь левой венечной
артерии. У больного развился переднеперегородочный и переднебоковой
распространенный инфаркт миокарда, который привел к развитию фибрилляции
желудочков.
Задача № 117
Ответ: У ребенка незаращенный артериальный боталлов проток между дугой аорты и
левой легочной артерией. Существуют два типа вмешательств при этом пороке:
пересечение и ушивание протока; закрытая облитерация протока. В первом случае
проводят левостороннюю боковую торакотомию в IV межреберье. Медиастинальную
плевру вскрывают между диафрагмальным и блуждающим нервами. Выделяют
артериальный проток. При этом следует избегать повреждения блуждающего нерва и
его возвратной ветви. Выделенный проток перевязывают и пересекают. Во втором
случае можно осуществить закрытую облитерацию протока без торакотомии. Для
этого используют специальный катетер, который подводят к протоку со стороны
аорты. Катетер несет закупоривающее устройство в виде раскрывающегося
металлического зонтика.
Задача №118
Ответ: Внутренняя грудная артерия (ветвь подключичной артерии) расположена под
внутригрудной фасцией на передней стенке средостения у края грудины рядом с
перикардом. Она имеет значительную длину и диаметр, ее легко мобилизовать, в ней
высокое давление. Таким образом, техническая простота выделения и анатомические
особенности внутренней грудной артерии позволяют использовать ее все чаще при
АКШ (торацико-коронарный анастомоз), особенно если поверхностные вены нижней
конечности ущербны.
Задача №119
Ответ: У больного клинические проявления синдрома верхней полой вены. Верхняя
полая вена образуется при слиянии левой и правой плечеголовных вен (образуются
64
путем слияния внутренних яремных и подключичных вен). Верхняя полая вена
спускается вдоль правого края грудины и на уровне III реберного хряща впадает в
правое предсердие. На уровне верхнего края правого главного бронха в заднюю стенку
верхней полой вены впадает непарная вена. Таким образом, сдавление верхней полой
вены опухолью верхней доли правого легкого приводит к нарушению кровотока в ее
истоках и притоках: внутренней яремной вены с развитием отека и цианоза лица, шеи
и нарушением сознания; подключичной вены с отеком и цианозом верхней
конечности; непарной вены с осложнениями в виде пищеводных кровотечений из
варикозных вен (портокавальный анастомоз).
Задача №120
Ответ: Непарная и полунепарная вены являются продолжением восходящих
поясничных вен, которые анастомозируют с поясничными венами (притоки нижней
полой вены). Непарная вена в заднем средостении поднимается вдоль позвоночника
справа и на уровне IV-V грудных позвонков, перегибаясь через правый главный бронх,
впадает в верхнюю полую вену. Полунепарная вена в заднем средостении идет по
левой боковой поверхности позвоночника на уровне VII-VIII грудных позвонков,
впадает в непарную вену. Таким образом, непарная и полунепарная вены образуют
практически важный кавакавальный анастомоз, который представляет основной
коллатеральный путь для оттока венозной крови при нарушении проходимости
нижней полой вены. Кроме того, эти сосуды имеют анастомозы с системой воротной
вены – портокавальные анастомозы (через вены нижнего отдела пищевода). Венозный
отток от пищевода осуществляется большей частью в непарную и полунепарную вены,
в нижней части пищевода венозная сеть анастомозирует с венами желудка, т.е. с
системой воротной вены. В связи с этим при нарушении оттока в системе воротной
вены (например, при циррозе печени) венозная сеть пищевода становится
коллатеральным путем венозного оттока в систему верхней полой вены. В таких
случаях вены пищевода могут быть варикозно расширены, что сопровождается при их
разрыве серьезным кровотечением.
Задача №121
Ответ: Тетрада Фалло характеризуется сужением легочного ствола, гипертрофией
правого желудочка, дефектом межжелудочковой перегородки и декстрапозицией
аорты. Поскольку при таком пороке в малый круг кровообращения поступает
недостаточное количество крови, то хирургическая коррекция состоит в создании
искусственных анастомозов между сосудами большого и малого кругов
кровообращения. Паллиативные операции направлены на создание анастомозов между
аортой и легочной артерией, между подключичной и легочной артерией, между
верхней полой веной и правой легочной артерией.
Задача №122
Ответ: Этапы операции: верхняя срединная лапаротомия; мобилизация участка кишки
с сохранением сосудистых аркад; наложение межкишечного анастомоза; подготовка
туннеля впереди грудины для проведения кишки; проведение трансплантата кишки
через туннель к шейному отделу пищевода; наложение анастомоза между
трансплантатом кишки и желудком; наложение анастомоза между пищеводом и
кишкой на шее.
Задача №123
Ответ: У больных митральным стенозом наблюдается гипертрофия и дилатация левого
предсердия. Нижняя часть пищевода в заднем средостении прилежит к перикарду,
отделяющему пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к
перикарду может вызвать его сдавление при гипертрофии левого предсердия.

65
Раздел 4
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА
(ПЕРЕДНЯЯ БОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА,
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ)

Задача № 124
Ответ: Чтобы обнажить грыжевой мешок при косой паховой грыже хирургу
необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку, поверхностный листок
поверхностной фасции, Томпсонову пластинку (глубокий листок поверхностной
фасции), собственную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота и
внутреннюю семенную фасцию.
Задача № 125
Ответ: У больного косая пахово–мошоночная грыжа. В таких случаях проводится
типичная операция грыжесечения с одним из вариантов пластического закрытия
грыжевых ворот (например: пластика Кимбаровского).
Задача № 126
Ответ: При небольших паховых грыжах у детей пластику грыжевых ворот проводят
простым способом, заключающимся в наложении нескольких узловых (иногда П -
образных) швов на апоневроз наружной косой мышцы живота. Она преследует цель
образования дубликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала. Сначала
накладывают шелковые швы на ножки апоневроза наружной косой мышцы живота,
суживая поверхностное кольцо пахового канала. Затем на образовавшуюся складку
апоневроза накладывают узловые шелковые швы, которые захватывают его в сборку и
подтягивают к паховой связке.
Задача № 127
Ответ: При ущемленной грыже последовательность этапов операции грыжесечения
должна быть следующей: выделяют грыжевой мешок, стенку его захватывают двумя
пинцетами и осторожно вскрывают. При этом нельзя вскрывать грыжевой мешок
вблизи места ущемления. Осматривают грыжевое содержимое, фиксируют его рукой и
только потом рассекают ущемляющее кольцо (грыжевые ворота). Хирург нарушил эту
последовательность, поэтому ущемленный орган ускользнул в брюшную полость.
Возможно потребуется лапаротомия для определения жизнеспособности ущемленного
органа.
Задача № 128
Ответ: Оперативное вмешательство по поводу ущемленных паховых грыж
целесообразнее проводить под местным обезболиванием без премедикации. В данном
случае при общем наркозе с применением миорелаксантов мышцы брюшной стенки
расслабились и произошло самовправление грыжевого содержимого. Хирургу
потребуется после лапаротомии провести ревизию органов брюшной полости для
отыскания ущемленного органа и оценки степени его жизнеспособности.
Задача № 129
Ответ: У больного врожденная косая паховая грыжа. В этом случае влагалищный
отросток брюшины не зарастает и служит грыжевым мешком. Целью операции при
врожденной паховой грыже будет не удаление грыжевого мешка, а ликвидация
сообщения его с брюшной полостью. Грыжевой мешок после его выделения широко
вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов таким
образом, чтобы не захватить в шов семенной канатик. Для этого захватывают
брюшину с обеих сторон от семенного канатика, как бы перешагнув его швом, после
чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью
ликвидировано. После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого
мешка. В дальнейшем грыжевой мешок иссекают, выворачивают его и сшивают

66
позади яичка и семенного канатика редкими узловыми швами. Яичко погружают на
дно мошонки. Пластику пахового канала осуществляют одним из известных способов.
Задача № 130
Ответ: В этом случае хирург имел дело с ретроградным ущемлением, при котором
ущемлена брыжейка петли тонкой кишки, находящаяся не в грыжевом мешке, а в
брюшной полости. Хирург должен был после фиксации грыжевого содержимого
рассечь ущемляющее кольцо и, осторожно потягивая за петли, тщательно осмотреть
всю петлю кишки по обе стороны от места ущемления.
Задача № 131
Ответ: Снаружи и сверху вдоль семенного канатика в пределах пахового канала
проходит подвздошно–паховый нерв, иннервирующий широкие мышцы живота, а
также кожу лобка, паховой области, корня полового члена и передних отделов
мошонки. Возникшие послеоперационные боли являются осложнением вследствие
повреждения или захватывания в лигатуру подвздошно–пахового нерва. Этот нерв
проходит вблизи нижнего края внутренней косой мышцы живота и легко попадает в
лигатуру при прошивании мышцы. Во избежание этого осложнения необходимо
накладывать швы, предварительно выделив этот нерв.
Задача № 132
Ответ: Закрытие грыжевых ворот во время грыжесечения должно производиться с
учетом возможности сохранения структуры и физиологических функций
анатомических образований оперируемой области. При завязывании последнего шва
на апоневрозе наружной косой мышцы живота у внутреннего угла раны, вновь
образованное поверхностное кольцо пахового канала должно пропускать конец
указательного пальца. В данном случае хирург не придерживался этого правила, был
сдавлен семенной канатик и течение послеоперационного периода осложнилось.
Задача №133
Ответ: Одним из ранних признаков бедренной грыжи может быть отек нижней
конечности из-за сдавления грыжевым мешком бедренной вены. При скользящей
грыже в образовании грыжевого мешка участвует, в данном случае, мочевой пузырь.
Особенностью оперативной техники является иссечение только части грыжевого
мешка, и при чем так, чтобы не повредить мочевой пузырь. Для этого изнутри
грыжевого мешка, отступая на 1см от стенки мочевого пузыря, накладывают
кисетный шов, после затягивания которого отсекаются остатки грыжевого мешка, а
мочевой пузырь погружается в полость таза.
Задача № 134
Ответ: Хирург повредил бедренную вену, которая расположена кнаружи от грыжевых
ворот при типичной бедренной грыже. Рассекать грыжевые ворота (внутреннее
отверстие бедренного канала) следует только в медиальном направлении. Причем,
нужно знать, что рассекая лакунарную связку, можно повредить атипично отходящую
запирательную артерию («венец смерти»), которая нередко проходит позади этой
связки.
Задача № 135
Ответ: Ущемление бедренной грыжи обычно происходит в бедренном кольце. Для его
устранения прибегают к рассечению лакунарной связки. Если запирательная артерия
отходит не от внутренней подвздошной артерии, а от нижней надчревной артерии, то
она может медиально огибать бедренное кольцо, чтобы попасть в запирательный
канал. Такой вариант отхождения запирательной артерии называется венцом смерти
(corona mortis), так как рассечение лакунарной связки вслепую при бедренной грыже
часто приводит к повреждению этого сосуда и даже смертельному кровотечению.
Хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края бедренного
кольца. При ее наличии необходимо захватить сосуд зажимами, лигировать и пересечь
его.
67
Задача № 136
Ответ: Причина возникновения зон Захарьина-Геда связана с афферентной иннервацией
внутренних органов соматической нервной системой. Знание зон Захарьина-Геда
помогает судить, по болям в определенных областях кожи, о состоянии внутренних
органов, о том, какой внутренний орган в данном случае поражен. Эти же зоны
используют не только в целях диагностики, но и в целях лечения путем воздействия с
них на внутренние органы (рефлексотерапия) – иглоукалывание, массаж.
Задача №137
Ответ: На внутренней поверхности передней брюшной стенки в ее нижних отделах
определяются три складки брюшины: срединная пупочная складка над
облитерированным мочевым протоком; по сторонам от нее парные медиальные
пупочные складки над облитерированными пупочными артериями; еще латеральнее
определяются парные латералдьные пупочные складки над нижними надчревными
артериями и венами. Между складками располагаются парные ямки: по бокам от
срединной пупочной складки – надпузырные ямки; между медиальными и
латеральными пупочными складками – медиальные паховые ямки; кнаружи от
латеральных пупочных складок – латеральные паховые ямки. Прямая паховая грыжа
выходит через медиальную паховую ямку (медиально от нижней надчревной артерии).
Косая паховая грыжа выходит через латеральную паховую ямку (кнаружи от нижней
надчревной артерии). Поэтому при прямой паховой грыже пульсация этой артерии
определяется кнаружи, а при косой паховой грыже – кнутри от грыжевого мешка.
Задача №138
Ответ: Поверхностные вены живота образуют сети, особенно в области пупка, где
грудонадчревные вены анастомозируют с поверхностными надчревными венами,
осуществляя связь между системами верхней и нижней полой вены (кавакавальные
анастомозы). Кроме того, поверхностные вены анастомозируют в области пупка с
глубокими венами (верхней и нижней надчревными) и околопупочными, которые в
виде небольших стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в
воротную вену (портокавальный анастомоз). При портальной гипертензии
наблюдается компенсаторное расширение вен передней брюшной стенки, через
которые в таких случаях осуществляется коллатеральное кровообращение. Сеть
расширенных вен вокруг пупка напоминает своим видом змеевидный клубок и
известна под названием «голова медузы».
Задача №139
Ответ: Срединная лапаротомия дает возможность хорошего обзора большинства
органов брюшной полости, при рассечении тканей не повреждает мышцы, сохраняет в
целости крупные сосуды и нервы, доступ технически прост, выполняется в короткие
сроки, в случае необходимости может быть расширен кверху или книзу. К недостаткам
срединной лапаротомии относится медленное срастание краев раны вследствие
плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В
послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги
краев раны в поперечном направлении, в ряде случаев это может привести к
образованию неполноценного рубца и даже послеоперационным грыжам.
Задача №140
Ответ: При аппендэктомии широко используется переменный косой доступ
Волковича-Дьяконова в правой паховой области через точку Мак-Бурнея,
расположенную на границе латеральной и средней трети линии, соединяющей пупок с
передней верхней подвздошной остью. Разрез проводится параллельно паховой связке
(1/3 разреза выше точки Мак-Бурнея, 2/3 – ниже). Послойно: кожа, подкожная
клетчатка, поверхностная фасция (2 листка), собственная фасция, наружная,
внутренняя косая и поперечная мышцы живота, поперечная фасция, предбрюшинная
клетчатка, париетальная брюшина. При этом доступе используется прием
68
разъединения каждого слоя мышц соответственно направлению хода волокон
(переменный разрез). Преимущества этого доступа: его проекция соответствует
положению слепой кишки и червеобразного отростка, мало повреждаются нервы
брюшной стенки, меньший процент послеоперационных грыж.
Задача №141
Ответ: Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция,
апоневроз наружной косой мышцы живота и передней листок апоневроза внутренней
косой мышцы живота, прямая мышца живота, задний листок апоневроза внутренней
косой мышцы живота и апоневроз поперечной мышцы живота, поперечная фасция,
предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.
Задача №142
Ответ: Паховым промежутком называется пространство между медиальной частью
паховой связки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышцами живота.
Форма пахового промежутка зависит от направления нижних волокон внутренней
косой и поперечной мышц живота (щелевидная, округлая, овальная, треугольная).
Если эти волокна дугообразно изгибаются над семенным канатиком или круглой
связкой матки, то образуется паховый промежуток щелевидно-овальной формы; при
этом во время сокращения мышц паховый промежуток суживается и паховый канал
закрывается. В этом случае осуществляется функция «мышечной заслонки»,
препятствующей прохождению грыжи через паховый канал при повышенном
внутрибрюшном давлении. Если нижние волокна внутренней косой и поперечной
мышцы живота идут горизонтально над паховой связкой, то такую форму пахового
промежутка называют треугольной (медиально ограничен наружным краем влагалища
прямой мышцы живота). В этом случае функция «мышечной заслонки» реализуется не
в полной мере или полностью отсутствует (у 5,2% мужчин). У женщин преобладает
овально-щелевидная форма пахового промежутка, у мужчин чаще встречается
треугольная.
Задача №143
Ответ: Слабым местом, обусловливающим возможность образования бедренных грыж,
является бедренное кольцо, которое расположено в пространстве под паховой связкой.
Оно расположено в сосудистой лакуне и ограничено спереди паховой связкой, сзади –
гребенчатой связкой, снутри – лакунарной связкой и снаружи – бедренной веной.
Размеры бедренного кольца шире у женщин вследствие анатомических различий
мужского и женского таза. В этом заключается одна из причин более частого
возникновения бедренных грыж у женщин, по сравнению с мужчинами. Стенки
бедренного канала, отсутствующего в норме, образованы сзади глубоким листком
широкой фасции бедра, спереди – поверхностным листком широкой фасции бедра и
латерально – влагалищем бедренной вены. При выходе бедренных грыж бедренное
кольцо будет являться внутренним отверстием бедренного канала. Наружное кольцо
бедренного канала представляет собой подкожную щель в поверхностном листке
широкой фасции, известное в старых руководствах под названием овальной ямки
(BNA).
Задача №144
Ответ: При скользящих грыжах в образовании грыжевого мешка на том или ином
протяжении участвует полый орган, покрытый брюшиной мезоперитонеально (слепая
кишка, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишка и др.). Во время
выделения и обработки грыжевого мешка есть реальная опасность повреждения
указанных органов. Особенностью оперативной техники является иссечение только
части грыжевого мешка, образованного париетальной брюшиной. Для этого изнутри
грыжевого мешка накладывается кисетный шов, отступая на 1-1,5см от стенки органа.
Дистальнее затянутого кисетного шва грыжевой мешок отсекается, а орган
погружается в брюшную полость.
69
Задача № 145
Ответ: Для того, чтобы провести осмотр поджелудочной железы нужно попасть в
сальниковую сумку. Чаще всего доступ осуществляют через желудочно-ободочную
связку, рассекая которую хирург попадает в сальниковую сумку, после чего рассекает
ее задний листок, покрывающий поджелудочную железу. Кроме этого, возможен путь
через малый сальник (печеночно-желудочную связку), при котором лучше всего
обнажается верхний край железы. Можно осуществить доступ к железе и путем
рассечения брыжейки поперечной ободочной кишки. При ранении поджелудочной
железы могут быть повреждены общий желчный проток, селезеночная артерия.
Задача № 146
Ответ: В данном клиническом случае опухоль локализована в области головки
поджелудочной железы. Тесные топографоанатомические взаимоотношения общего
желчного протока с протоками и головкой поджелудочной железы объясняют тот
факт, что паталогические процессы в головке поджелудочной железы (отеки,
злокачественные опухоли и др.) ведут к обтурационной желтухе в связи со сдавлением
общего желчного протока.
Задача № 147
Ответ: В верхнем этаже брюшной полости различают четыре пространства, в которых
может быть скопление патологического экссудата: правое и левое поддиафрагмальные,
подпеченочное и сальниковая сумка. Правое поддиафрагмальное пространство или
правая печеночная сумка – часть брюшной полости между диафрагмой спереди и
сверху и диафрагмальной поверхностью правой доли печени снизу. Важной
особенностью правого поддиафрагмального пространства является его хорошая
сообщаемость с правым боковым каналом. Подпеченочное пространство расположено
между висцеральной поверхностью правой доли печени и поперечной ободочной
кишкой с ее брыжейкой, также хорошо сообщается с правым боковым каналом. В
подпеченочном пространстве часто располагаются абсцессы при прободных язвах
желудка. Преджелудочная и левая печеночная сумка широко сообщаются между собой
и представляют левое поддиафрагмальное пространство. В отличие от правого, оно не
имеет свободного сообщения с левым боковым каналом в связи с наличием левой
диафрагмально-ободочной связки. Сальниковая сумка представляет собой часть общей
полости брюшины, расположенную позади желудка и малого сальника. Сальниковая
сумка замкнута со всех сторон и сообщается с полостью брюшины только через
расположенное около ворот печени сальниковое отверстие.
Задача № 148
Ответ: Кровоснабжение желудка осуществляется системой чревного ствола, желудок
имеет два внутрисистемных артериальных анастомоза: один по малой кривизне,
другой – по большой. На малой кривизне анастомозируют друг с другом левая
желудочная артерия (из чревного ствола) и правая желудочная артерия (из
собственной печеночной артерии). На большой кривизне анастомозируют левая
желудочно-сальниковая артерия (из селезеночной артерии) и правая желудочно-
сальниковая артерия (из гастродуоденальной артерии). К дну желудка идут несколько
коротких желудочных артерий (от селезеночной артерии). У больного, судя по
топографии язвы, кровоточит левая желудочная артерия.
Задача № 149
Ответ: Иннервация париетальной брюшины осуществляется нервами, которые
иннервируют соответствующие участки стенок живота. В иннервации брюшины
передней брюшной стенки в эпигастральной области принимают участие нижние
межреберные нервы. В иннервации брюшины, покрывающей диафрагму, принимают
участие диафрагмальные и нижние межреберные нервы. Общность иннервации
грудной и брюшной полостей способствует возникновению так называемых
торакоабдоминальных синдромов, которые трудны для диагностики и сопровождаются
70
высокой летальностью. При торакоабдоминальном синдроме заболевания органов
грудной полости (инфаркт миокарда, перикардиты, нижнедолевая пневмония)
протекают с ярко выраженными абдоминальными синдромами. Частота возникновения
торакоабдоминального синдрома составляет от 1,5 до 4 % от общего количества
больных с острой патологией грудной и брюшной полостей, что необходимо знать
практическому врачу.
Задача № 150
Ответ: Ваготомия основана на том, что при пересечении блуждающих стволов
(стволовая) или ветвей (селективная и проксимальная селективная) выпадает первая
рефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желудочного
сока уменьшается. В большинстве случаев оба блуждающих нерва проходят по
абдоминальному отделу пищевода в виде одиночных стволов. Передний (левый)
блуждающий ствол идет впереди пищевода. От переднего блуждающего ствола на
уровне кардии отходит печеночная ветвь. Он проходит вдоль малой кривизны
желудка, сопровождая левую желудочную артерию. От него отходят многочисленные
ветви к передней поверхности тела и антрального отдела желудка. Задний (правый)
блуждающий ствол располагается в рыхлой клетчатке позади пищевода. От него
отходит чревная ветвь к солнечному сплетению, к поджелудочной железе, он идет в
малом сальнике, отдавая ветви к задней поверхности желудка.
Задача № 151
Ответ: Правое поддиафрагмальное пространство сообщается с правой подвздошной
ямкой через правый боковой канал; по наружному краю печени – с подпеченочным
пространством, а спереди через предсальниковую щель (впереди большого сальника),
минуя нижний этаж брюшной полости, с малым тазом. Последний фактор объясняет
возможность распространения выпота из полости малого таза в поддиафрагмальное
пространство.
Задача № 152
Ответ: Перфоративная язва локализуется на задней стенке желудка. Излившееся
содержимое желудка попало в сальниковую сумку. Хирург должен провести ревизию
задней стенки желудка, для этого нужно осуществить доступ в сальниковую сумку.
Доступ путем пересечения желудочно-ободочной связки простой, не травматичный,
дающий возможность обследовать все органы, лежащие позади желудка. Реже
сальниковую сумку вскрывают путем пересечения малого сальника или брыжейки
поперечной ободочной кишки.
Задача №153
Ответ: Выявление крайних форм индивидуальной изменчивости позволяет врачу
оценить уровень расположения органа и выбрать наиболее удобный доступ к нему во
время оперативного вмешательства. Выделяют следующие крайние формы положения
печени по отношению к фронтальной плоскости: дорсопетальное, при котором
диафрагмальная поверхность печени запрокинута назад, а нижний край ее может
проецироваться выше реберной дуги; вентропетальное, характеризуется наклоном
диафрагмальной поверхности кпереди, а висцеральной – кзади. Дорсопетальное
положение и приближающиеся к нему варианты чаще наблюдаются у пациентов с
брахиморфным типом телосложения, а вентропетальное – у лиц с долихоморфным
типом телосложения. Если печень расположена дорсопетально, желчный пузырь
легко доступен, он прямо направлен в операционную рану, то есть, это положение
более благоприятно для оперативного доступа к внепеченочным желчным протокам.
Следует знать, что по отношению к сагиттальной плоскости положение печени тоже
отмечается вариабельностью. В этом случае выделяют следующие крайние варианты
положения печени: правостороннее, при котором печень ориентирована практически
вертикально за счет большего развития правой доли; левостороннее, с
преимущественной горизонтальной ориентацией этого органа за счет хорошего
71
развития левой доли. Все эти варианты следует учитывать при определении границ
органа, трактовке результатов УЗИ, КТ, МРТ и др.
Задача № 154
Ответ: Внепеченочные желчные протоки: правый и левый печеночные протоки, общий
печеночный проток, пузырный проток, общий желчный проток. Для ориентировки во
взаимоотношениях между протоками и пузырной артерией можно руководствоваться
треугольником Кало, сторонами которого являются пузырный и общий печеночный
протоки, основанием – пузырная артерия, в случаях ее отхождения от правой ветви
собственной печеночной артерии. Однако в связи с большой вариабильностью
положения и хода пузырной артерии, этот треугольник выражен не всегда.
Задача № 155
Ответ: В стенке абдоминального отдела пищевода имеется хорошо выраженный порто-
кавальный анастомоз. Венозная кровь от пищевода в основном оттекает в систему
верхней полой вены (пищеводные вены – непарная вена – верхняя полая вена), а также
в систему воротной вены (левая желудочная). При циррозах печени и других видах
блока давление в этом анастомозе при портальной гипертензии может значительно
повышаться, так как венозная кровь из системы воротной вены оттекает в систему
верхней полой вены. В результате чего появляются варикозно измененные
пищеводные вены, эрозия которых сопровождается тяжелым кровотечением в просвет
органов.
Задача № 156
Ответ: Во время первой операции хирург удалил дивертикул Меккеля (остаток
кишечно-желточного протока), который обычно располагается на противобрыжеечном
крае подвздошной кишки на расстоянии 40-100см от илеоцекального угла. Дивертикул
Меккеля, как правило, брыжейку не имеет и его диаметр несколько меньше, чем
окружность тонкой кишки. Все эти данные позволяют отрицать удаление
червеобразного отростка во время первой операции. В дальнейшем гистологическое
исследование подтвердило, что стенка дивертикула по своему строению аналогична
тонкой кишке.
Задача № 157
Ответ: В нижнем этаже брюшной полости имеется 5 карманов (углублений), которые
могут быть местами возникновения внутренних грыж. Двенадцатиперстно-тощее
углубление ограничено спереди складкой брюшины между двенадцатиперстно-тощим
изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади – париетальным
листком брюшины, сверху – брыжейкой поперечной ободочной кишки и снизу –
верхним краем двенадцатиперстно-тощего изгиба. Этот карман может являться
грыжевыми воротами при проникновении в него петли тонкой кишки (грыжа Трейтца).
Верхнее илеоцекальное углубление расположено можду верхним краем терминального
отдела подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной
кишки. Нижнее илеоцекальное углубление находится между нижним краем
терминального отдела подвздошной кишки и стенкой слепой кишки.
Позадислепокишечное углубление ограничено спереди висцеральной брюшиной,
покрывающей кишку и сзади париетальным листком брюшины. Межсигмовидное
углубление ограничено спереди брыжейкой сигмовидной кишки, а сзади –
париетальной брюшиной. Все эти карманы могут увеличиваться в размерах и
превращаться в грыжевые ворота для внутренних грыж.
Задача № 158
Ответ: На толстой кишке в отличие от тонкой имеются мышечные ленты, гаустры и
сальниковые отростки. Во время аппендэктомии при выведении червеобразного
отростка в рану, вместо слепой кишки, могут быть извлечены поперечная или
сигмовидная ободочные кишки при наличии у них длинной брыжейки. Эти три отдела
толстой кишки можно отличить друг от друга по следующим признакам: слепая
72
кишка, имея все остальные признаки толстой кишки, обычно лишена сальниковых
отростков; поперечная ободочная кишка отличается от других по наличию большого
сальника; сигмовидная ободочная кишка всегда имеет очень большое количество
хорошо выраженных сальниковых отростков.
Задача № 159
Ответ: При возникновении перфорации передней стенки желудка необходимо
учитывать возможность распространения содержимого полого органа по правому
боковому каналу в нижний этаж, в частности, правую подвздошную ямку (симуляция
аппендицита).
Задача № 160
Ответ: Кровоток нарушен в системе ветвей нижней брыжеечной артерии (левая
ободочная и сигмовидные артерии).
Задача № 161
Ответ: Восходящее положение червеобразного отростка симулирует холецистит,
нисходящее положение может явиться причиной перехода воспалительного процесса
на органы малого таза, при ретроцекальном положении червеобразный отросток может
достигать забрюшинно правой почки, симулируя ее патологию.
Задача № 162
Ответ: Одним из осложнений деструктивного аппендицита является
поддиафрагмальный абсцесс, который развивается в результате распространения
воспалительного процесса по правому боковому каналу. При горизонтальном
положении тела человека наиболее глубокая часть правого бокового канала – его
верхний отдел. После выполнения оперативного вмешательства в нижнем этаже
брюшной полости необходимо с целью предупреждения восходящего распространения
воспалительного процесса придать больному «полусидячее» положение.
Задача № 163
Ответ: Данное ранение оказалось непроникающим в связи с тем, что повреждена
внебрюшинная часть нисходящей ободочной кишки.
Задача № 164
Ответ: Геморрагический синдром развивается, как правило, при разрывах
паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек), а также
сосудов брыжейки кишки. Основными местами скопления жидкости, которые нужно
осматривать при ревизии в этом случае, являются: правый боковой канал, куда кровь
поступает при ранениях печени; левый боковой канал и слепой мешок селезенки,
заполняющиеся кровью при разрывах селезенки. Наличие крови в брыжеечных
синусах или обнаружение забрюшинных гематом свидетельствует о повреждении
почек, о ранении ветвей верхней или нижней брыжеечных артерий.
Задача № 165
Ответ: Воротная вена расположена в печеночно-двенадцатиперстной связке между и
глубже общего желчного протока (справа) и собственной печеночной артерии (слева).
Корнями воротной вены являются, как правило, селезеночная и верхняя брыжеечная
вена, иногда в образовании участвует и нижняя брыжеечная вена (чаще впадает в
селезеночную вену). Притоками воротной вены (венозные сосуды, впадающие
непосредственно в ствол вены) являются: желчепузырная вена, околопупочные вены,
предпривратниковая вена, левая и правая желудочные вены. Ее притоки образуют
анастомозы с пищеводными венами и венами передней стенки живота.
Задача № 166
Ответ: Анастомоз между тощей кишкой и желудком можно наложить на его переднюю
или заднюю стенку, кроме того, тощую кишку можно проводить впереди или позади
поперечной ободочной кишки. Поэтому анатомически возможны четыре варианта
гастроэнтеростомии: передняя впередиободочная (Вельфлера); задняя
впередиободочная (Монастырского); передняя позадиободочная (Бильрота); задняя
73
позадиободочная (Гаккера-Петерсена). Наиболее часто используют заднюю
позадиободочную гастроэнтеростомию на короткой петле (изоперистальтически) и
переднюю впередиободочную гастроэнтеростомию (антиперистальтически) на
длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну. Технически более простой
является передняя впередиободочная гастроэнтеростомия. Наиболее технически
сложная, но функционально более выгодная - задняя позадиободочная
гастроэнтеростомия. При неоперабельной опухоли выходного отдела желудка
накладывают впередиободочный гастроэнтероанастомоз, поскольку при задней
гастроэнтеростомии имеется риск сдавления анастомоза растущей злокачественной
опухолью. При передней впередиободочной гастроэнтеростомии берется длинная
петля тонкой кишки (30-40см от двенадцатиперстно-тощего изгиба) и подводится к
передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки.
Во избежание синдрома порочного круга между проводящей и отводящей петлями
кишки накладывают межкишечный анастомоз (энтероэнтероанастомоз бок в бок) по
Брауну. При наложении заднего позадиободочного гастроэнтероанастомоза короткую
петлю тощей кишки (8-10см) через бессосудистый участок брыжейки поперечной
ободочной кишки подтягивают к задней стенке желудка. Преимущества заднего
позадиободочного гастроэнтероанастомоза заключается в использовании короткой
петли, а также фиксации приводящего колена кишки выше соустья, что предупреждает
образование порочного круга.
Задача № 167
Ответ: Хирург должен был знать, что почти в 30% случаев печень может
кровоснабжаться за счет добавочных артерий, отходящих от правой и левой
желудочных, от верхней брыжеечной артерии или от чревного ствола. Левая
добавочная артерия в 10% случаев формируется от левой желудочной артерии на
расстоянии 15-30мм от малой кривизны. Характерным признаком наличия добавочных
артерий является неравномерность диаметра ветвей к правой и левой долям печени, а
также уменьшение диаметра собственной артерии печени и смещение ее к правому
краю печеночно-двенадцатиперстной связки, что и должен был проверить хирург во
время операции. Ошибочная перевязка добавочных артерий печени (при резекции
желудка или гастрэктомии) может привести к развитию некроза соответствующей
части печени, что и произошло в данном клиническом случае.
Задача № 168
Ответ: Резекцию желудка по Бильрот I в классическом варианте применяют чаще
всего, поскольку гастродуоденоанастомоз более физиологичен (пища из уменьшенного
в объеме желудка попадает, как и раньше, в двенадцатиперстную кишку).
Анатомические соотношения после резекции такого типа ближе к нормальным, чем
после резекции по способу Бильрот II. Показано, что после операции по способу
Бильрот I меньше страдает функция печени, реже возникает дисфункция желчных
путей, чем при вмешательстве по способу Бильрот II. Слабым местом операции по
способу Бильрот I в любой ее модификации является возможность расхождения швов
анастомоза, обусловленная сравнительно бедным кровоснабжением начальной части
двенадцатиперстной кишки и отсутствием серозного покрова на ее задней стенке. Эти
особенности анатомического строения двенадцатиперстной кишки способствуют
развитию несостоятельности швов, если анастомоз наложен с натяжением.
Возможность совершенно свободного сближения сшиваемых органов более важна для
успеха любого вмешательства, этим и объясняется, с одной стороны, популярность
классического варианта способа Бильрот I, а с другой – использование этого метода
только для экономных пилороантральных резекций. Однако, мобилизация
двенадцатиперстной кишки по Кохеру и современная операционная техника
расширяют показания к резекции желудка способом Бильрот I. Способ Бильрот II в той
или иной современной модификации должен применяться во всех тех случаях, когда
74
нельзя ограничиться пилороантральной резекцией (по способу Бильрот I). Это
относится к следующим вмешательствам: по поводу осложнений язвы желудка, когда
для эффективности операции нужно удалить большую часть активно секретирующей
зоны последнего; при злокачественных новообразованиях желудка, чтобы не
ограничивать пределы резекции и обеспечивать должную радикальность
вмешательства.
Задача № 169
Ответ: Атипичная резекция печени проводится по границам патологического
образования. Типичная (анатомическая) резекция печени проводится по
анатомическим границам сегментов печени. Атипичные резекции выполняют после
предварительного наложения гемостатических швов (Кузнецова-Пенского, Оппеля и
др.) на участок печени, подлежащий удалению. Атипичные резекции нужно выполнять
с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени; эти
резекции возможны при удалении участков печени, находящихся в зоне конечных
ветвей сосудисто-секреторных структур органа. Они более просты, выполняются
быстрее и с наименьшим удалением здоровых тканей. Отрицательной стороной их
являются довольно частые послеоперационные кровотечения и билиарные
осложнения, а также краевые некрозы паренхимы в зоне наложения швов. Типичные
(анатомические) резекции более сложны и нередко сопровождаются большими
потерями функционально полноценной печеночной ткани. Типичные резекции
предусматривают предварительную перевязку портальной триады («глиссонова
ножка»), с последующим удалением пораженного участка печени по бессосудистым
зонам в соответствии с сегментарным строением органа. Типичные резекции показаны
при локализации патологического процесса в пределах одного или нескольких
сегментов печени, при интактных сосудисто-секреторных элементах в зонах
портальных и кавальных ворот и наличия выраженной компенсаторной гипертрофии
непораженных отделов печени.
Задача № 170
Ответ: Холецистэктомия – сложное оперативное вмешательство, требующее от
хирурга хорошего знания топографической анатомии, ориентировки в часто
встречающихся вариантах расположения кровеносных сосудов и внепеченочных
желчных путей в зоне операции. Существует два основных способа удаления желчного
пузыря: от шейки и от дна. Первый способ более сложен, однако предпочтителен,
поскольку позволяет перевязать пузырный проток в начале операции, что препятствует
перемещению во время вмешательства мелких конкрементов из желчного пузыря и
пузырного протока в общий желчный проток. Последующая перевязка пузырной
артерии в начале операции позволяет удалить желчный пузырь почти бескровно.
Холецистэктомию от дна производят в случаях, когда выделение желчного пузыря от
шейки невозможно из-за анатомических особенностей или воспалительных изменений
в области шейки желчного пузыря. В этом случае субсерозно острым и тупым путем
выделяют желчный пузырь из его ложа. Пузырную артерию перевязывают после
полного отделения желчного пузыря от печени. Пузырный проток сначала
перевязывают вблизи отхождения от желчного пузыря, а после холангиографии –
дистальный его конец. После этого его отсекают и удаляют желчный пузырь. Следует
знать, что до недавнего времени в лечении желчнокаменной болезни «золотым
стандартом» была открытая холецистэктомия. В настоящее время широко
используется лапароскопическая холецистэктомия.
Задача № 171
Ответ: Во время ревизии органов брюшной полости, для осмотра задней стенки
нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, расположенного забрюшинно, нужно
было провести мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого
требовалось рассечь листок париетальной брюшины вдоль наружного края
75
двенадцатиперстной кишки. Мобилизацию кишки следует проводить с большой
осторожностью, чтобы не повредить подлежащую к ее задней стенке воротную вену и
конечные отделы общего желчного пузыря и протоков поджелудочной железы.
Задача № 172
Ответ: В настоящее время большинство хирургов отдают предпочтение пластике
пищевода изоперистальтическим желудочным трансплантантом (формирование
трубчатого стебля из большой кривизны желудка), считая ее наиболее физиологичной
в функциональном отношении и относительно безопасной с технической точки зрения.
Это оперативное вмешательство при раке пищевода выполняется с учетом
современных принципов онкологического радикализма. При «ущербном» желудке или
его отсутствии, как правило, применяется толстокишечная пластика пищевода правой
или (чаще) левой половинами толстой кишки, также в изоперистальтическом варианте.
Кроме того, современные возможности микрохирургической техники формирования
сосудистых анастомозов сохранили в арсенале хирургов пластику пищевода
свободными сегментами тонкой и толстой кишки.
Задача № 173
Ответ: При неоперабельной форме рака желудка антрального отдела показана
паллиативная операция – наложение переднего гастроэнтероанастомоза, поскольку
при задней гастроэнтеростомии возможно сдавление анастомоза растущей
злокачественной опухолью. Операция гастроэнтеростомии проводится для облегчения
состояния больного и восстановления пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту.
Задача № 174
Ответ: В этом случае следует предполагать несостоятельность анастомоза и развитие
перитонита. При резекции желудка по способу Бильрот I и создания
гастродуаденоанастомоза двенадцатиперстная кишка была приведена к желудку со
значительным натяжениям, что и привело к несостоятельности анастомоза.
Необходимо дренирование брюшной полости и наложение гастроэнтероанастомоза по
способу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.
Задача № 175
Ответ: Неоперабельная обтурирующая опухоль пищевода является показанием для
гастростомии – операции создания искусственного свища желудка. По технике
выполнения различают трубчатые и губовидные гастростомы. Трубчатый (по Витцелю
и Кадеру) свищ, представляет собой канал в стенке органа, выстланный серозной
оболочкой и соединяющий просвет желудка с внешней средой. В канал вводится
трубка, через которую осуществляется питание больного. Отличительной чертой
трубчатых свищей является возможность их самостоятельного закрытия после
извлечения резиновой трубки. Губовидный (по Топроверу) свищ образуется за счет
непосредственного соединения слизистой оболочки передней стенки желудка с кожей.
Для ликвидации губовидного свища (в случае необходимости) требуется
дополнительное оперативное вмешательство.
Задача № 176
Ответ: В данном случае показана холецистостомия, которая заключается в обнажении
дна желчного пузыря, его пункции, вскрытии просвета, ревизии полости, введении
трубчатого дренажа, подшивания дна желчного пузыря к стенкам раны (формирование
свища).
Задача № 177
Ответ: Панкреатодуоденальная резекция – единственный радикальный метод лечения
рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего желчного протока
и большого дуоденального сосочка. Основные реконструктивные этапы в результате
панкреатодуоденальной резекции: анастомоз между желчными путями и кишкой
(билиодигистивный анастомоз); анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой

76
(панкреатоеюнальный анастомоз); восстановление проходимости желудочно-
кишечного тракта (гастроэнтероанастомоз).
Задача № 178
Ответ: В этом случае проводят ретроградную аппендэктомию. Слепую кишку выводят
в рану и находят основание червеобразного отростка. Для мобилизации отростка,
расположенного ретроперитонеально, рассекают париетальную брюшину кнаружи от
слепой кишки. У основания отростка через его брыжейку проводят диссектор,
которым заводят толстую нить-держалку для извлечения отростка. Отросток
пересекают после наложения кисетного шва на слепую кишку. Культю отростка
погружают кисетным и -образными швами. После удаления червеобразного отростка
завершают перевязку его брыжейки. Существует 3 способа обработки культи
червеобразного отростка: лигатурный (перевязка отростка без погружения), лигатурно-
инвагинационный (перевязка отростка и погружение его кисетным швом в слепую
кишку), инвагинационный (погружение отростка без перевязки).
Задача № 179
Ответ: Распространение инфекции в печень связано с венозным оттоком от
червеобразного отростка. Отток венозной крови от червеобразного отростка
происходит по одноименной с артерией вене, которая впадает в верхнюю брыжеечную
вену; последняя сливается с селезеночной веной с образованием воротной вены,
проходящей в печеночно-дуоденальной связке в ворота печени.
Задача № 180
Ответ: Наложение двухствольного заднего прохода отличается от наложения калового
свища (колостомы) тем, что все кишечное содержимое полностью выделяется наружу
через приводящий конец кишки, для этого создают шпору, препятствующую
попаданию содержимого в отводящее колено. Париетальную брюшину подшивают к
коже для предотвращения инфицирования подкожной клетчатки (флегмона брюшной
стенки), а висцеральную брюшину сигмовидной кишки к париетальной для
герметичности свища и профилактики попадания инфицированного содержимого
толстой кишки в полость брюшины.
Задача № 181
Ответ: При наложении швов на стенку кишки следует придерживаться следующих
правил (для предотвращения стенозирования просвета): ушивать раны, не
превышающие по своим размерам половины диаметра кишки; наложение швов
необходимо производить в поперечном направлении по отношению к длиннику
кишки; для ушивания предпочтительно использовать узловые швы; мелкие (точечные)
отверстия можно ушивать кисетным швом. Показания к резекции при ранениях кишки
следующие: обширные раны, размер которых превышает половину диаметра кишки;
отрывы кишки от брыжейки с явными признаками нарушения питания кишечной
стенки; множественные повреждения стенки кишки, сосредоточенные на небольшом
участке, когда ушивание всех имеющихся сквозных отверстий на стенке кишки может
привести к сужению ее просвета и последующей непроходимости.
Задача № 182
Ответ: Ревизию полых органов в нижнем этаже брюшной полости начинают с
определения начальной части тощей кишки, используя прием Губарева: левой рукой
оттягивают вверх поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой, правой рукой
скользят по брыжейке до тела второго поясничного позвонка слева и захватывают
петлю кишки, фиксированную к задней стенке (это начальная часть тощей кишки –
связка Трейтца). Отсюда поочередно осматривают всю тонкую кишку по ее
свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения
кишечной стенки не нужно, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость
резекции поврежденного участка. Осмотр толстой кишки начинают с ревизии
илеоцекального угла. При осмотре восходящей и нисходящей ободочной кишки для
77
ревизии их задней стенки необходимо произвести разрез париетальной брюшины по
переходной складке вдоль латеральной стенки кишки.
Задача № 183
Ответ: Шов Ламбера непрочен, поскольку в классическом исполнении в шов
захватывают только весьма тонкую и нежную сорозную оболочку; не останавливается
кровотечение из сосудов стенки кишки, проходящих в подслизистой основе; не
предотвращается стенозирование просвета кишки. Гемостатическую функцию и
предотвращение стенозирования выполняет сквозной (через все оболочки стенки)
краевой кишечный шов.
Задача № 184
Ответ: Резекцию тонкой кишки осуществляют в пределах здоровых тканей,
проксимально на 30см и дистально на 15см от резецируемого участка. Основные этапы
резекции кишки: мобилизация кишки, резекция кишки и формирование межкишечного
анастомоза. Виды межкишечных анастомозов: конец в конец, бок в бок, конец в бок.
Анастомоз формируют, как правило, с помощью двухрядного шва, который
накладывают на заднюю, а затем переднюю стенку. Начинают с наложения серозно-
мышечного шва Ламбера на заднюю стенку анастомоза, затем с помощью одного из
сквозных (краевых) швов формируют заднюю стенку анастомоза путем сшивания
задних губ. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его
переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена. Заканчивают
формирование анастомоза наложением отдельных узловых серозно-мышечных швов
Ламбера.
Задача № 185
Ответ: Стенка толстой кишки более тонкая, хуже кровоснабжается, некоторые участки
не покрыты брюшиной, более инфицированное кишечное содержимое. Все эти
особенности делают шов толстой кишки менее надежным, поэтому целесообразнее
накладывать трехрядный шов. Необходимо придать ране поперечное направление.
Первый ряд – вворачивающий сквозной шов Шмидена, затем два ряда серозно-
мышечных швов Ламбера. Сквозной шов накладывается непрерывно рассасывающим
материалом, при наложении серозно-мышечных швов применяется узловой
нерассасывающимся материалом. Кишечные швы накладываются колющими или
атравматическими иглами.
Задача № 186
Ответ: При наложении межкишечного анастомоза бок в бок размер соустья должен
равняться диаметру кишки в месте соустья с добавлением 1,5см. В данном случае
размер соустья превышал диаметр кишки в два раза, поэтому произошла инвагинация
участка кишки, что привело к механической непроходимости.
Задача № 187
Ответ: Острый аппендицит. Хирургический доступ по Волковичу-Дьяконову через
точку Мак-Бурнея длинной 8-10см. Преимущества этого доступа: его проекция
соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка, практически
исключает послеоперационные грыжи. Основной оперативный прием –
аппендэктомия.

Раздел 5
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И
ПОЗВОНОЧНИКА

Задача №188
Ответ: У новорожденного ребенка позвоночник имеет вид дуги, изгибы развиваются
постепенно в связи с тягой мышц. Физиологические изгибы позвоночного столба,
78
обращенные вперед, называются лордозами, назад – кифозами. Когда ребенок
начинает держать голову, возникает шейный лордоз (2-3 мес.), когда ребенок садится,
появляется грудной кифоз (6 мес.), в то время как ребенок начинает стоять и ходить,
формируется поясничный лордоз (9-12 мес.), а вместе с ним и крестцовый кифоз.
Окончательное развитие физиологических изгибов позвоночного столба происходит к
6-7 годам. Все физиологические изгибы находятся в сагиттальной плоскости, в норме
позвоночный столб во фронтальной плоскости изгибов не имеет. Его отклонение от
серединной плоскости носит название сколиоз. Патологические изгибы позвоночного
столба (сколиозы, кифосколиозы) развиваются вследствие различных болезненных
процессов или в результате неправильной посадки ребенка за партой в школе.
Осанка человека вызывает изменение изгибов позвоночного столба. При вялой осанке
(согнутая голова, опущенная грудь) увеличивается грудной кифоз. Увеличение
грудного кифоза может наблюдаться в старческом возрасте (старческий горб).
Задача №189
Ответ: В позвоночном столбе присутствуют все виды соединений: непрерывные,
полусуставы и прерывные (суставы). Тела позвонков соединяются при помощи
передней и задней продольных связок, а также межпозвоночных дисков, которые
относятся к синхондрозам (хрящевым соединениям). В том случае, если в диске
появляется щель, то этот вид соединений называется симфизом или полусуставом.
Между дугами позвонков натянуты желтые связки. Остистые отростки позвонков
соединяются межостистыми и надостистой связками, а поперечные отростки
позвонков – межпоперечными. Все связки соединяющие части позвонков являются
синдесмозами (фиброзными соединениями). Верхние и нижние суставные отростки
позвонков соединяются дугоотростчатыми суставами.
Задача № 190
Ответ: На латеральной поверхности тел всех поясничных позвонков начинается
большая поясничная мышца, которая вместе с малой поясничной сливаются в одно
общее сухожилие, образуя подвздошно-поясничную мышцу. Подвздошно-поясничная
мышца выходит через мышечную лакуну в область бедра и прикрепляется к малому
вертелу бедренной кости. Кнаружи от этой мышцы на телах позвонков лежит
квадратная мышца поясницы, которая имеет протяженность от XII ребра до гребня
подвздошной кости. Обе мышцы заключены в плотный фасциальный футляр.
Клетчатка, заключенная в эти фасциальные футляры, может служить путем
распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении
поясничных позвонков. По ходу квадратной мышцы поясницы и подвздошно-
поясничной мышцы гной может распространиться до гребня подвздошной кости и на
бедро (область малого вертела бедренной кости).
Задача № 191
Ответ: В клинической картине – локализация болей по ходу мочеточника. На передней
брюшной стенке мочеточник проецируется по наружному краю прямой мышцы
живота. Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей задней
стенкой соприкасается с бедренно-половым нервом, иннервирующим кожу мошонки и
медиальной поверхности бедра. Этим и объясняется иррадиация болей в эти области
при мочекаменной болезни.
Задача № 192
Ответ: У больной поясничная грыжа. Грыжевые ворота расположены в области
поясничного четырехугольника, именуемого также ромбом Грюнфельта-Лесгафта. Его
границами являются: сверху – нижний край нижней задней зубчатой мышцы, снизу –
задний край внутренней косой мышцы живота, снутри – латеральный край мышцы,
выпрямляющей позвоночник, снаружи и сверху – XII ребро. Дно этого промежутка
образовано апоневрозом поперечной мышцы живота. Появление грыж или гнойников
в этой области объясняется тем, что в апоневрозе поперечной мышцы живота имеется
79
отверстие, через которое проходят подреберные сосуды и нерв, сопровождаемые
рыхлой клетчаткой. Последняя связывает забрюшинную клетчатку не только с
межмышечной клетчаткой поясничной области, но и с подкожной клетчаткой.
Задача №193
Ответ: Вершина ромба – надкрестцовая ямка, которая соответствует точке
пересечения задней срединной линии и линии, проведенной между наиболее
выступающими точками гребней подвздошных костей (соответствует точке для
люмбальной пункции). Боковые углы ромба соответствуют верхним задним остям
подвздошных костей; нижний угол ромба соответствует верхушке крестца. Если
соединить боковые углы ромба Михаэлиса с соответствующей верхушкой большого
вертела, то выше и кнаружи от этой линии расположена безопасная зона для инъекций
в ягодичной области.
Определение конфигурации ромба Михаэлиса имеет большое практическое
значение в акушерской практике для суждения об анатомических особенностях
женского таза в каждом отдельном случае. Идеальным при оценке женского таза
считается ромб Михаэлиса, по форме приближающийся к квадрату.
Вертикальная ось ромба в норме (11см), если она становится короче (крестец
опущен), это характерно для плоскорахитического таза. Горизонтальная линия между
верхними задними подвздошными остями разделяет ромб Михаэлиса на два равных
треугольника. Оба треугольника составляющие ромб Михаэлиса почти одинаковы.
При узком тазе уменьшается верхний треугольник. При кососуженных тазах боковые
точки ромба располагаются на разных уровнях.
Задача №194
Ответ: Симптом Мейо-Робсона определяется в поясничном четырехугольнике
Лесгафта-Грюнфельда слева. Согласно учению о индивидуальной изменчивости В.Н.
Шевкуненко выявляются крайне правое и крайне левое положение поджелудочной
железы. При крайне левом расположении хвост поджелудочной железы проецируется
как раз в угол между XII левым ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник. Если
надавить на эту точку, то при панкреатите у пациента возникают сильные болевые
ощущения. Симптом Мейо-Робсона определяется только у половины пациентов в
связи с индивидуальной изменчивостью положения поджелудочной железы.
Задача № 195
Ответ: В забрюшинном пространстве различают три самостоятельных фасции,
расположенные сзади наперед в следующей последовательности: внутрибрюшная,
забрюшинная (започечная и предпочечная) и позадиободочная. Между этими
фасциями в забрюшинном пространстве расположены три слоя клетчатки: собственно
забрюшинная клетчатка (между внутрибрюшной и забрюшинной фасциями),
околопочечная клетчатка (между започечной и предпочечной фасциями),
околоободочная клетчатка (между позадиободочной фасцией и париетальной
брюшиной спереди и предпочечной фасцией сзади).
Задача №196
Ответ: Симптом Барона – болезненность при надавливании в правом поясничном
треугольнике Пти, чаще при хроническом ретроцекальном и ретроперитонеальном
аппендиците. Поясничный треугольник Пти ограничен гребнем подвздошной кости
снизу, а с боков краями наружной косой мышцы живота и широчайшей мышцы
спины. Дном этого треугольника является внутренняя косая мышца живота. В трети
случаев этот треугольник как слабое место отсутствует.
Задача № 197
Ответ: Ретроперитониты чаще возникают при переходе воспалительного процесса с
клетчатки малого таза или околоплевральной клетчатки. Паранефриты развиваются в
результате заболеваний почек. При воспалительных процессах в мочеточниках
возникают парауретериты. Параколиты являются осложнением при заболеваниях или
80
повреждениях поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки с
червеобразным отростком, восходящей или нисходящей ободочной кишки.
Анатомические пути распространения гнойных затеков в забрюшинном пространстве
при локализации гнойника в собственно забрюшинном слое клетчатки: вверх в
поддиафрагмальное пространство; по ходу брюшной аорты в заднее средостение, через
поясничнореберный треугольник диафрагмы в подплевральную клетчатку, вниз в
позадипрямокишечное клетчаточное пространство, по ходу подвздошных сосудов в
боковые клетчаточные пространства таза; по ходу подреберного сосудисто- нервного
пучка в клетчатку поясничной области.
Задача № 198
Ответ: Люмботомия по Федорову: разрез по биссектрисе угла, образованного XII
ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник. Послойно: кожа, подкожная
клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, широчайшая мышца спины и
наружная косая мышца живота, нижняя задняя зубчатая мышца и внутренняя косая
мышца живота, поперечная мышца живота, квадратная мышца поясницы,
внутрибрюшная фасция, собственная клетчатка забрюшинного пространства,
забрюшинная фасция (започечная), жировая капсула почки. В данном случае показана
пиелолитотомия. Этапы задней пиелолитотомии: доступ; выведение почки в рану;
наложение двух держалок на лоханку; вскрытие лоханки; ревизия лоханки и
мочеточника; ушивание раны лоханки без захвата слизистой оболочки; ушивание
операционной раны.
Задача № 199
Ответ: У больного развился абсцесс забрюшинного пространства (параколит). Гнойник
локализуется в третьем слое забрюшинной клетчатки - околоободочной (параколон).
Она расположена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок, между
позадиободочной и предпочечной фасциями. Вверху она простирается до корня
брыжейки поперечной ободочной кишки, а внизу доходит до подвздошных ямок,
заканчиваясь у основания слепой кишки (справа) и у перехода нисходящей ободочной
кишки в сигмовидную (слева), кнутри – доходит до корня брыжейки тонкой кишки.
Наружная граница параколон ограничена местом соединения париетальной брюшины
с забрюшинной и внутрибрюшной фасциями. Для вскрытия гнойника делают разрез
Н.И. Пирогова или Бергмана-Израэля, но не всегда по всей длине.
Задача № 200
Ответ: Источником кровотечения могут быть ветви брюшной части аорты (чаще
верхняя и нижняя брыжеечные артерии). В забрюшинном пространстве брюшная часть
нисходящей аорты отдает: париетальные ветви (поясничные, нижние
диафрагмальные), непарные висцеральные ветви (чревный ствол, верхнюю и нижнюю
брыжеечные артерии), парные висцеральные ветви (среднюю надпочечниковую,
почечную, яичковую или яичниковую).
Задача №201
Ответ: Окклюзия бифуркации брюшной части аорты атеросклеротической природы,
резко снижается кровоснабжение в области таза и нижних конечностей. Синдром
Лериша характеризуются триадой симптомов: перемежающаяся храмота,
исчезновение пульса на дистальных отделах нижних конечностей, у половины
мужчин возникает импотенция.
Французский хирург Рене Лериш описал симптомы и впервые в 1940г. удалил
бифуркацию брюшной части аорты и заменил протезом. Операции при синдроме
Лериша: удаление участка сосуда и замена его бифуркационным протезом;
шунтирование (выполняется, если проходимость сосуда хотя бы минимально
сохранена); операция эндартериэктомия при локальных окклюзиях (не более 5см), а
также малоинвазивные методы оперативного лечения (чрескожная ангиопластика,
стентирование).
81
Задача №202
Ответ: В половине случаев поясничные артерии (париетальные ветви брюшной части
аорты) участвуют в формировании так называемой артерии поясничного утолщения
или большой радикуломедуллярной артерии (артерии Адамкевича) – основного
артериального сосуда нижних сегментов спинного мозга. Таким образом, при
остеохондрозе поясничного отдела позвоночника возможно развитие ишемии нижних
сегментов спинного мозга (развивается вялый парапарез или параплегия). Подобную
симптоматику можно наблюдать и у ряда больных с атеросклеротической окклюзией
брюшной части аорты.
Задача № 203
Ответ: В результате сформировавшегося кишечного свища развилась флегмона
предбрюшинной клетчатки, которая связана с собственной забрюшинной клетчаткой.
Поскольку собственная забрюшинная клетчатка вверху переходит в клетчатку
поддиафрагмального пространства, то анатомический путь распространения затека
произошел через пояснично-реберный треугольник диафрагмы в подплевральную
клетчатку.
Задача № 204
Ответ: Примерно у трети людей имеются добавочные почечные артерии, которые
могут вступать в почку как через почечные ворота, так и прободая фиброзную капсулу
почки у ее полюсов (особенно нижнего). При хронической окклюзии почечной артерии
используются следующие операции: эндартерэктомия, резекция суженного сегмента
почечной артерии, обходное шунтирование с помощью сосудистых протезов,
ангиопластика (аутовена или аутоартерия), чрескожная ангиопластика
(эндоваскулярная дилатация).
Задача № 205
Ответ: Вены почек и их притоки (надпочечниковые вены, левая яичковая или
яичниковая) из системы нижней полой вены анастомозируют с венами портальной
системы (селезеночная вена, вены желудка, притоки верхней и нижней брыжеечных
вен), образуя портокавальные анастомозы. Благодаря существующим портокавальным
анастомозам нередко при заболеваниях кишки возникают осложнения со стороны
почек. Близкое расположение левой почечной и селезеночной вен используется для
создания портокавального анастомоза между ними с целью разгрузки портальной
системы при ее гипертензии (спленоренальный анастомоз).
Задача № 206
Ответ: Кровотечение во время операции нефрэктомии возникло из поврежденной
добавочной артерии. Примерно в 30-40% случаев почка получает добавочные артерии,
которые отходят от аорты или ее ветвей, причем диаметр их обычно не уступает
диаметру основного ствола. Взаимоотношение элементов почечной ножки следующее:
впереди – почечная вена, затем почечная артерия с ее ветвями и оплетающими их
нервами и кзади лоханка и начало мочеточника (ВАМ или ВАЛ).
Задача № 207
Ответ: Механизм действия паранефральной блокады заключается в инфильтрации
новокаином околопочечной клетчатки с блокированием почечного, надпочечникового,
околомочеточникового и брюшного аортального сплетений. В основу техники
проведения паранефральной блокады положена особенность топографии фасций и
клетчатки забрюшинного пространства. Забрюшинная фасция делится на два листка:
предпочечная и започечная фасции, которые окружают не только околопочечную
клетчатку, но и в медиальном направлении срастаются с фасциальными влагалищами
брюшной части аорты и нижней полой вены, а также их ветвями и притоками
(брюшное аортальное сплетение). Кверху и книзу листки забрюшинной фасции
образуют фасциальные влагалища для надпочечника и мочеточника.

82
Задача № 208
Ответ: Гетеротопическую трансплантацию почек, при которой трансплантат
помещают в подвздошную ямку, контрлатеральную по отношению к донорской почке,
выполняют наиболее часто. Ортотопическая трансплантация почки на место, где были
расположены собственные почки реципиента, более сложна и опасна: поскольку
почечные сосуды донора и реципиента часто разного диаметра( артерия нередко имеет
аномальное строение), кроме того околопочечная клетчатка высокочувствительна к
инфицированию. В данном случае почку кровного родственника (сингенная
трансплантация) помещают в подвздошную ямку. Начинают операцию с наложения
артериального анастомоза «конец в конец» между внутренней подвздошной артерией
реципиента и почечной артерией трансплантата. Анастомоз с наружной подвздошной
артерией по типу « конец в бок» накладывают в случаях, когда имеются две или более
почечные артерии у донора. После этого приступают к наложению венозного
анастомоза «конец в бок» между почечной веной трансплантата и наружной
подвздошной веной реципиента. В заключении имплантируют мочеточник почки
донора в мочевой пузырь реципиента (уретероцистоанастомоз).
Задача № 209
Ответ: Встречаются различные аномалии развития почек. Аномалии количества –
одна, три. Аномалии формы – галетообразная, S-образная, подковообразная и др.
Аномалии расположения (дистопия) – подвздошная, тазовая, перекрестная. В отличие
от нефроптоза при дистопии почки сосуды короткие и отходят от близлежащих
магистральных сосудов. Нормальное положение почек обеспечивается ее
фиксирующим аппаратом, к которому относятся: внутрибрюшное давление, почечное
ложе, започечная фасция, связки почки. При нарушении фиксирующего аппарата
почки может произойти ее опущение (нефроптоз). I стадия – на вдохе пальпируется
нижний сегмент почки, который при выдохе уходит в подреберье; II стадия – вся почка
в вертикальном положении человека выходит из подреберья, в горизонтальном -
возвращается на место; III стадия – почка смещается в большой и даже малый таз.
Начиная со II стадии к нефроптозу присоединяется ротация почки вокруг ее ножки
(почечная гипертензия). В III стадии может возникнуть перегиб мочеточника и
расширение чашечко-лоханочного комплекса (гидронефроз).
Задача № 210
Ответ: XI и XII ребра являются рудиментарными у человека, и называются
колеблющимися в связи с тем, что в отличие от других ребер не связаны ни с грудиной
(как истинные), ни с вышележащими ребрами (как ложные). Однако вместе с
мышцами и фасциями спины, позвоночным столбом и задней группой мышц живота
они формируют стенки полости и ложе (выполняя в то же время и защитную роль) для
некоторых органов брюшной полости, в частности почек. При удалении XI и XII ребер
возможно опущение почек («блуждающая почка»), травмирование их при
определенных обстоятельствах (падениях, ушибах).
Задача № 211
Ответ: Верхние шейные сегменты расположены на уровне соответствующих их
порядковому номеру позвонков. В нижнем шейном и верхнегрудном отделах сегменты
спинного мозга расположены на один позвонок выше соответствующего им по счету
позвонка, в среднегрудном – выше на два, в нижнегрудном – выше на три позвонка.
Поясничные сегменты спинного мозга лежат в позвоночном канале на уровне ThX-XI,
крестцовые и копчиковые – ThХII-LI (правило Шипо).
Задача № 212
Ответ: Линия, соединяющая вершины гребней подвздошных костей, соответствует
остистому отростку IV поясничного позвонка (линия Якоби). Оболочки спинного
мозга снаружи внутрь: твердая, паутинная и мягкая. Твердая мозговая оболочка
отделена от надкостницы в позвоночном канале эпидуральным пространством,
83
заполненным рыхлой жировой клетчаткой и внутренним позвоночным венозным
сплетением. Между твердой и паутинной оболочками спинного мозга расположено
субдуральное пространство. Паутинная оболочка отделяется от мягкой оболочки
подпаутинным (субарахноидальным) пространством, заполненным спинномозговой
жидкостью.
Задача № 213
Ответ: При люмбальной пункции игла проходит через кожу, подкожную клетчатку,
надостистую и межостистую связки, желтую связку, эпидуральное пространство,
твердую оболочку спинного мозга, субдуральное пространство, паутинную оболочку
спинного мозга, субарахноидальное пространство (содержит ликвор).
Задача № 214
Ответ: Во время проведения перидуральной анестезии возможно повреждение
спинного мозга, сосудистый коллапс. Наиболее грозное осложнение – тотальный
спинномозговой блок, который развивается при проколе твердой мозговой оболочки и
введении анестетика в спинномозговую жидкость. Так как при перидуральной
анестезии доза анестезирующих веществ в 10 раз выше, чем при спинномозговой
(люмбальной) анестезии, может наступить паралич нижних конечностей. В результате
быстрого распространения анестетика до продолговатого мозга может развиться
коллапс и паралич дыхания. При подозрении на повреждение твердой мозговой
оболочки необходимо прекратить проведение перидуральной анестезии.

Раздел 6
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МАЛОГО
ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ

Задача № 215
Ответ: Тазовые кости соединяются между собой и с крестцом посредством
прерывных, непрерывных соединений и полусустава. Крестцово-подвздошный сустав
плоский, укреплен мощными связками, движения в нем ограничены. Это связано со
сложным рельефом сочленяющихся поверхностей и туго натянутыми составной
капсулой и связками (амфиартроз). В этих суставах имеется некоторая подвижность,
типа скольжения. Эта подвижность увеличивается у женщин в период родов.
Лобковый симфиз является полусуставом. В межлобковом диске имеется щель.
Лобковый симфиз укреплен сверху верхней лобковой связкой, снизу – нижней
лобковой связкой. Небольшие движения в лобковом симфизе возможны лишь у
женщин во время родов. Иногда в акушерской практике с целью расширения
родового канала производят разъединение лобковых костей (симфизотомия).
Крестцово-копчиковый сустав представляет собой соединение верхушки крестца с
первым копчиковым позвонком, подвижность в нем более выражена у женщин.
Вершина копчика отклоняется во время прохождения плода по родовому каналу кзади
на 2см, при этом прямой размер выхода из полости малого таза увеличивается от 9 до
11см. Непрерывные соединения таза представлены собственными связками таза –
подвздошно-поясничной, крестцово-бугорной и крестцово-остистой; запирательная
мембрана закрывает одноименное отверстие, оставляя небольшое отверстие у
запирательной борозды (запирательный канал).
Задача № 216
Ответ: У больного развился абсцесс прямокишечно – пузырного углубления, которое
является самой низкой точкой тазовой части брюшной полости у мужчин и
фиксировано к сухожильному центру промежности. Устанавливают место
наибольшего размягчения пальпируемого инфильтрата и со стороны слизистой
оболочки прямой кишки толстой иглой пунктируют его. После получения гноя по игле

84
рассекают стенку кишки. В разрез вводят корнцанг и им проникают в полость
гнойника.
Задача № 217
Ответ: Гематома при переломе лобковых костей и мочевая флегмона при разрыве
передней стенки мочевого пузыря скапливаются в предпузырном клетчаточном
пространстве таза. Из этого пространства возможны затеки в соседние области: через
запирательный канал в медиальное фасциальное ложе бедра; по ходу сосудов в
боковые клетчаточные пространства таза; через предпузырную фасцию в
околопузырное клетчаточное пространство и др.
Задача № 218
Ответ: Большой таз отделяется от малого таза пограничной линией, которая
проводится по мысу крестца, дугообразной линии до подвздошно-лобкового
возвышения, гребню лобковых костей, лобковому бугорку и верхнему краю
лобкового симфиза, где располагается верхняя лобковая связка. Стенки малого таза
ограничивают его полость. Малый таз имеет входное и выходное отверстия. Верхняя
апертура (отверстие) малого таза ограничена пограничной линией. Нижняя апертура
(выход из малого таза) сзади ограничивается копчиком, с боков – крестцово-
бугорными связками, ветвями седалищных костей, седалищными буграми, нижними
ветвями лобковых костей, а спереди – лобковым симфизом.
Задача №219
Ответ: Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем у мужчин.
Женский таз ниже, шире и больше в объеме. Форма полости женского таза –
цилиндрическая, мужского таза – коническая. Крылья подвздошных костей женского
таза располагаются более горизонтально, у мужчин – более вертикально. Крестец у
женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин. Мыс крестца у женщин меньше
выступает вперед, чем у мужчин, поэтому форма входа в малый таз округлая, а у
мужчин напоминает «карточное сердце» (Огнев Б.В., Фраучи В.Х, 1960). У женщин
нижние ветви лобковых костей образуют лобковую дугу (90-100 градусов), а у
мужчин подлобковый угол (70-75 градусов). Лобковый симфиз женского таза короче
и шире, во время родов в нем возможны небольшие движения. Выход из полости
малого таза у мужчин уже, чем у женщин. У женщин расстояние между седалищными
буграми больше, а копчик менее выдается кпереди, чем у мужчин. Полость малого
таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к изогнутому кпереди
цилиндру. Эти особенности имеют важнейшее значение при родах.
Задача № 220
Ответ: В клетчаточное пространство ягодичной области гнойный затек попал через
подгрушевидное отверстие, в седалищно-прямокишечную ямку – через малое
седалищное отверстие по ходу полового сосудисто-нервного пучка, в переднюю
область бедра затек распространился через мышечную лакуну по ходу фасциального
влагалища подвздошно-поясничной мышцы.
Задача №221
Ответ: Половой нерв занимает в подгрушевидном отверстии самое медиальное
положение и находится рядом с крестцово-остистой связкой. Поэтому кальцификация
крестцово-остистой связки, а, следовательно, компрессионное или тракционное
повреждение полового нерва между грушевидной мышцей и крестцово-остистой
связкой может осложниться невралгией полового нерва с болями и нарушением
функции в области промежности.
Задача № 222
Ответ: Стенка матки состоит из трех оболочек: эндометрия (слизистая оболочка),
миометрия (мышечная оболочка) и периметрия (серозная оболочка). Эндометрий
образован функциональным и базальным слоем. Функциональный слой представлен
однослойным призматическим эпителием, который в фазу десквамации эндометрия
85
полностью отторгается. Базальный слой во время менструального цикла существенно
не изменяется и является основой для восстановления функционального слоя.
Миометрий представлен тремя слоями гладкой мышечной ткани: наружным и
внутренним – косопродольными, средним – циркулярным. Периметрий является
висцеральным листком брюшины, покрывающим матку, и переходящим в правую и
левую широкие связки матки.
Задача № 223
Ответ: К придаткам матки (греч. adnexus) относят маточные трубы (лат. tuba uterina;
греч. salpinx) и яичник (лат. ovarium; греч. oophoron).
Задача № 224
Ответ: Гнойные затеки из околоматочного клетчаточного пространства могут
распространяться в забрюшинное пространство по ходу мочеточника и яичниковой
артерии, через подгрушевидное отверстие – в клетчатку ягодичной области. По ходу
круглой связки матки возможен затек гноя на переднюю брюшную стенку, в область
пахового канала. Связь с боковыми клетчаточными пространствами таза
осуществляется непосредственно по клетчатке или по маточным артериям.
Задача №225
Ответ: Брюшина с передней брюшной стенки переходит на верхнюю и частично – на
заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя ближе к симфизу поперечную
пузырную складку. При наполненном мочевом пузыре поперечная пузырная складка
смещается кверху, что и позволяет выполнить внебрюшинно надлобковую пункцию
или оперативное вмешательство наложения временного свища.
Задача № 226
Ответ: К передней стенке ампулы прямой кишки в подбрюшинном отделе полости таза
прилежит задняя поверхность предстательной железы, а выше железы – часть задней
стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной
часть семенных пузырьков. Таким образом, через переднюю стенку прямой кишки
можно обследовать (пальпировать) предстательную железу, семенные пузырьки,
прямокишечно–пузырное углубление, а также вскрывать тазовые абсцессы.
Задача №227
Ответ: В акушерской практике большое значение имеют некоторые размеры
большого таза, по ним судят о величине и форме малого таза (большинство
внутренних размеров таза недоступно для непосредственного измерения). Distantia
spinarum - расстояние между верхними передними подвздошными остями (25-26см).
Distantia cristarum – наибольшее расстояние между гребнями подвздошных костей
(28-29см). Distantia trochanterica – расстояние между самыми отдаленными точками
больших вертелов (31-32см). Наружная конъюгата – прямой размер таза, расстояние
между верхними краями симфиза и надкрестцовой ямкой, располагающейся между
остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом срединного крестцового
гребня (вершина пояснично-крестцового ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в
норме равна 20см. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной
вычитают 9см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной
конъюгате.
Диагональная конъюгата - расстояние между мысом крестца и нижним краем
лобкового симфиза. Ее определяют при влагалищном исследовании. Размер
диагональной конъюгаты при тазе правильного строения равен 12,5-13 см. Для
определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают
1,5-2 см.
Прямой размер входа в малый таз – акушерская или истинная конъюгата –
расстояние между мысом крестца и наиболее выступающей точкой на внутренней
поверхности лобкового симфиза (11см). Анатомическая конъюгата – расстояние
между мысом крестца и срединой верхнего края лобкового симфиза (11,5см).
86
Поперечный размер входа – наибольшее расстояние между обеими пограничными
линиями (13см). Косых размеров два, это расстояние между крестцово-подвздошным
суставом одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением другой стороны
(12см).
Плоскость выхода из малого таза ограничена спереди нижним краем лобкового
симфиза, по бокам седалищными буграми, сзади – верхушкой копчика и имеет
прямой и поперечный размеры. Прямой размер выхода – расстояние между
верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза (9,5см); при прохождении
плода во время родов через малый таз копчик отклоняется на 1,5-2см и прямой размер
увеличивается до 11,5см. Поперечный размер выхода – расстояние между
внутренними поверхностями седалищных бугров (11см).
Задача № 228
Ответ: Анатомически узкий таз – если один из размеров уменьшен по сравнению с
нормой на 2см и более, судят по величине истинной конъюгаты (11см). I степень
сужения – меньше 11см и не ниже 9см; II степень – от 9 до 7,5см; III степень – 7,5-
6,5см; IV степень – 6,5см и меньше. Клинически (функционально) узкий таз – это
несоответствие размеров таза и головки плода, представляет затруднение и
препятствие для прохождения плода во время родов.
Задача № 229
Ответ: Источником кровотечения является межсистемный анастомоз между
яичниковой артерией и трубной ветвью маточной артерии. Прямокишечно-маточное
углубление является самой низкой точкой брюшины в женском тазу. Это углубление
часто служит вместилищем для патологических жидкостей (крови, гноя, асцитической
жидкости). Тесное прилегание прямокишечно-маточного углубления к заднему своду
влагалища позволяет пунктировать его для уточнения характера скопившейся в нем
жидкости и при необходимости удалить последнюю путем кольпотомии (вскрытия
заднего свода влагалища). Следует знать, что в настоящее время путем пункции
заднего свода влагалища проникают в брюшную полость под контролем
ультразвукового сканера для пункции яичникового фолликула с целью получения
зрелой женской половой клетки и ее последующего искусственного оплодотворения
вне организма (ЭКО).
Задача № 230
Ответ: Запирательный канал образован запирательной бороздой лобковой кости и
верхним краем запирательной мембраны. Дополненное внутренней и наружной
запирательными мышцами, это отверстие превращается в запирательный канал, через
который проходят запирательные сосуды и нерв. Запирательные грыжи чаще
наблюдаются у женщин в связи с большими анатомическими размерами канала по
сравнению с аналогичным у мужчин. Наружное отверстие канала скрыто под
гребенчатой мышцей и, поэтому, характерного для грыж выпячивания на бедре не
наблюдается, что затрудняет диагностику.
Задача № 231
Ответ: Данные клинические проявления характерны для тромбоэмболии легочной
артерии. Анатомический путь тромба: маточные вены (не имеют клапанов),
внутренняя подвздошная вена, общая подвздошная вена, нижняя полая вена, правое
предсердие, правый желудочек сердца и легочной ствол.
Задача № 232
Ответ: Особенности топографии мочеточника в подбрюшинном этаже таза позволяет
выделить «зоны хирургического риска». У женщин на уровне входа в малый таз
мочеточник пересекает сосуды яичника, несколько ниже он лежит рядом с яичником,
отделяясь от него только листком париетальной брюшины. Спускаясь книзу,
мочеточник входит в параметрий, где прилежит на уровне перешейка матки к
маточной артерии. Таким образом, при надвлагалищной ампутации матки перевязку
87
маточных артерий нужно производить как можно ближе к боковой стенке матки, так
как перекрест ее с мочеточником происходит несколько в стороне (около 2см от края).
При удалении опухолей яичника, следует знать, что мочеточник тесно прилежит к
связке, подвешивающей яичник (воронко-тазовая связка), что создает опасность его
повреждения. Грубое наложение кровоостанавливающих зажимов на связку,
подвешивающую яичник при выделении опухоли может привести к одновременному
пережатию вместе с этой связкой и мочеточника.
Задача № 233
Ответ: У больной в послеоперационном периоде возникло кровотечение из сосудов
брыжейки маточной трубы (мезосальпинкс). Кровоснабжение маточной трубы
осуществляется из яичниковой и маточной артерий, которые образуют межсистемный
анастомоз. При этом трубная ветвь маточной артерии идет в брыжейке трубы
параллельно ей, а ветви яичниковой – перпендикулярно трубе. Направление хода
ветвей, кровоснабжающих трубу, следует учитывать во время операции по поводу
внематочной беременности, останавливая кровотечение. Кровоостанавливающие
зажимы должны быть наложены на брыжейку трубы у ее маточного конца
перпендикулярно трубе, а другой зажим – на брыжейку трубы параллельно ее ходу в
направлении от воронки к маточному концу. В данном клиническом случае хирург
наложил один зажим, поэтому и возникло послеоперационное кровотечение.
Задача № 234
Ответ: Придатками яичника являются: околояичник, придаток яичника (надъяичник)
– расположенные в брыжейки маточной трубы (мезосальпинкс) и везикулярные
привески – фиксированные к воронке маточной трубы. Все придатки яичника
являются остатками мезонефрального Вольфова протока (протока первичной почки).
Задача № 235
Ответ: Лимфоотток от прямой кишки осуществляется преимущественно по ходу
кровоснабжающих кишку сосудов. Отток лимфы от надампулярной части прямой
кишки и верхнего отдела ампулы происходит по ходу верхней прямокишечной
артерии в нижние брыжеечные лимфатические узлы, от средней части прямой кишки
лимфа оттекает во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы
(находятся в позадипрямокишечном клетчаточном пространстве), от заднепроходного
канала лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы. Кроме того, лимфатические
сосуды прямой кишки образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища
в области прямокишечно-влагалищной перегородки (брюшинно-промежностный
апоневроз).
Задача № 236
Ответ: При проведении внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову
новокаин распространяется под фасцией подвздошно-поясничной мышцы, что
позволяет получить блокаду большинства ветвей как поясничного, так и крестцового
сплетений.
Задача № 237
Ответ: В стенке прямой кишки существует межсистемный портокавальный анастомоз,
на основе которого развивается коллатеральное кровообращение в случае затруднения
оттока крови по воротной вене во время цирроза печени. Венозный отток от прямой
кишки осуществляется в систему нижней полой вены (по двум средним
прямокишечным и двум нижним прямокишечным венам) и по верхней
прямокишечной вене в систему воротной вены.
Задача №238
Ответ: В заднепроходной области промежности расположены парные клетчаточные
пространства треугольной формы - седалищно-прямокишечные ямки, лежащие по
бокам от промежностной части прямой кишки. Латеральной стенкой ямки является
внутренняя запирательная мышца, расположенная вертикально и покрытая прочной
88
париетальной фасцией таза. Медиальную и верхнюю ее стенки составляют мышца,
поднимающая задний проход, покрытая нижней фасцией диафрагмы таза, и
заднепроходный канал. Снизу седалищно-прямокишечную ямку ограничивают
поверхностная фасция промежности и кожа.
Задача №239
Ответ: Абсцесс локализуется в седалищно-прямокишечной ямке – клетчаточное
пространство, лежащее по бокам от промежностной части прямой кишки. Она
находится между диафрагмой таза (мышца, поднимающая задний проход), внутренней
запирательной мышцей и кожей. В седалищно-прямокишечной ямке хорошо
выражены два кармана – передний или лонный (под задним краем мочеполовой
диафрагмы) и задний или ягодичный (под краем большой ягодичной мышцы).
Седалищно-прямокишечная ямка часто является местом возникновения парапроктита,
чему способствует тонкость кожного покрова и близость анального отверстия.
Задача № 240
Ответ: Стенка мошонки состоит из нескольких слоев: кожа; мясистая оболочка
(подкожная клетчатка); наружная семенная фасция (поверхностная фасция); фасция
мышцы, поднимающей яичко (собственная фасция); мышца, поднимающая яичко
(внутренняя косая и поперечная мышцы); внутренняя семенная фасция (поперечная
фасция); влагалищная оболочка яичка (париетальная брюшина). Гидроцеле (водянка
оболочек яичка) – скопление жидкости между париетальным и висцеральным
листками влагалищной оболочки яичка (травма, воспалительные процессы, опухоли
яичка и др.). Возникновение врожденного гидроцеле связано с нарушениями
эмбриогенеза (незаращение влагалищного отростка брюшины в процессе опускания
яичка). Хирургом использована операция Винкельманна, которая возможна только в
тех случаях, когда влагалищная оболочка не имеет грубых морфологических
изменений.
Задача № 241
Ответ: Поскольку свищи прямой кишки могут иметь сложные ходы (спиральные,
опоясывающие с наличием карманов и полостей), то для радикального их выделения
требуется прокрашивание свищевого хода. Выделяют неполные свищи: наружные
(открываются только на коже промежности) и внутренние (открываются на слизистой
оболочке прямой кишки). Полные свищи открываются с одной стороны на коже, а с
другой – на слизистой прямой кишки. В зависимости от топографии свищевого хода
различают: тазово-прямокишечный свищ (полный и неполный), седалищно-
прямокишечный (полный и неполный). По отношению свища к сфинктеру заднего
прохода: интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный.
Задача № 242
Ответ: Мочеиспускательный канал у мужчин имеет три части: предстательную,
перепончатую и губчатую. Перепончатая часть уретры наиболее узкая и прочно
фиксирована к мочеполовой диафрагме, через толщу которой она проходит, благодаря
чему травматические разрывы уретры, как правило, бывают в ее пределах. В клинике
мочеиспускательный канал подразделяют на переднюю и заднюю уретру: передняя
уретра простирается от наружного отверстия мочеиспускательного канала до
произвольного сфинктера, задняя расположена между произвольным сфинктером,
лежащим в перепончатой части уретры и образованным волокнами глубокой
поперечной мышцы промежности, и непроизвольным сфинктером
мочеиспускательного канала в области шейки мочевого пузыря. Мочеиспускательный
канал образует два изгиба: подлонный и предлонный. Первая кривизна (подлонная)
образуется при переходе перепончатой части в губчатую. Вершину кривизны образует
перепончатая часть. Вогнутость дуги направлена кпереди и кверху. Другая кривизна
(предлонная) образование губчатой частью канала (при переходе фиксированной части
уретры в подвижную) и обращена вогнутостью кзади и вниз. Приподнимание полового
89
члена и отведение его к передней брюшной стенке выпрямляет уретру и позволяет
придать ей форму санного полоза, вогнутостью обращенного вперед и вверх. Такая
форма с незначительными вариациями и придается различным инструментам,
вводимым в мужскую уретру (мужской катетер, цистоскоп и др.) для предотвращения
осложнений.
Задача № 243
Ответ: Перинеотомию производят при родах чаще всего у пожилых первородящих –
при угрозе разрыва промежности. При срединном разрезе промежности пересекается
сухожильный центр, который представляет собой центральный фасциальный узел, но
может произойти последующий разрыв наружного сфинктера заднего прохода. В этом
случае промежность не противостоит повышению внутрибрюшного давления
(возможно выпадение внутренних органов). Кроме того, швы, наложенные на
сухожильный центр, заживают хуже (сухожилие плохо кровоснабжается). Поэтому
преимущественно используют эпизиотомию – боковое рассечение промежности губ на
глубину 2см с одной (чаще слева) или обеих сторон. В заключении разрез
промежности зашивают послойно узловыми швами.
Задача № 244
Ответ: На латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит канал
Алькока, в нем находятся половой нерв и внутренние половые артерия и вена. Через
этот канал по ходу влагалища полового сосудисто-нервного пучка седалищно-
прямокишечная ямка сообщается с клетчаткой ягодичной области, а далее через
подгрушевидное отверстие с боковым клетчаточным пространством таза.
Задача № 245
Ответ: Самой вероятной причиной кровотечения является повреждение внутренних
половых сосудов, которые располагаются на латеральной стенке седалищно-
прямокишечной ямки в расщеплении фасции внутренней запирательной мышцы
(канал Алькока).

Раздел 7
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
КОНЕЧНОСТЕЙ

Задача № 246
Ответ: Двигательные расстройства – полное (паралич) или частичное (парез)
отсутствие движений. Чувствительные расстройства проявляются в форме выпадений
чувствительности (гипостезия, анестезия) или раздражений (гиперстезия, боль);
вазомоторные расстройства характеризуются ангиоспазмом, гипергидрозом;
трофические расстройства наиболее тяжелые – ломкость ногтей, гиперкератоз,
незаживающие трофические язвы конечностей.
Задача №247
Ответ: При переломах ключицы латеральный отломок из-за тяги дельтовидной
мышцы смещается книзу, что и сопровождается сдавлением ветвей плечевого
сплетения. Костная мозоль, при неправильно сросшихся переломах ключицы, тоже
может сдавить плечевое сплетение. Медиальный отломок ключицы смещается кверху
за счет тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кроме плечевого сплетения в
состав сосудисто-нервного пучка подключичной области входят подключичная
артерия и вена, которые проецируются по середине ключицы и располагаются кзади
от нее. Этот ориентир используется для определения места пальцевого прижатия
подключичной артерии к бугорку передней лестничной мышцы на первом ребре,
пункции и катетеризации подключичной вены, введения иглы при проводниковой
анестезии плечевого сплетения по Куленкамфу.
Задача № 248
90
Ответ: Подмышечная вена по отношению к артерии и нервам располагается спереди и
медиально. Латерально от подмышечной артерии находится мышечно-кожный нерв;
спереди – срединный нерв, формирующийся из двух корешков; медиально-локтевой,
медиальные кожные нервы плеча и предплечья; сзади – лучевой и подмышечный
нервы. Проекция сосудисто-нервного пучка в подмышечной полости определяется
линией переднего края роста волос в подмышечной ямке (Н.И. Пирогов).
Подмышечную артерию обнажают окольным доступом кнаружи от проекционной
линии через влагалище клювовидно-плечевой мышцы, таким образом к артерии
подходят латеральнее подмышечной вены. Повреждение стенки этой вены, связанной
с фасцией области, чревато кровотечением и воздушной эмболией. Таким образом,
внепроекционный или окольный доступ позволяет избежать возможных осложнений.
Задача №249
Ответ: Длинный грудной нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу, которая
поднимает руку выше горизонтального уровня. При его повреждении возникает
симптом «движение причесывания». Грудоспинной нерв иннервирует широчайшую
мышцу спины, которая вращает плечо внутрь и тянет назад опущенную руку. При
повреждении этого нерва возникает симптом «завязывания сзади фартука». Оба нерва
при тщательной препаровке сохраняются.
Задача № 250
Ответ: Коллатеральное кровообращение в этом случае развивается на основе
лопаточного анастоматического круга. Окольный кровоток будет направлен из
подключичной артерии по надлопаточной и поперечной артерии шеи через анастомозы
в артерию, огибающую лопатку, далее в подлопаточную артерию и, наконец, в
подмышечную артерию. Анастомоз – понятие анатомическое, а коллатераль –
анатомо-физиологическое. Нарушение кровотока в магистральном сосуде приводит к
перестройке анастомозов и развитию коллатерального кровообращения. Когда
анастомозы достаточно широки, чтобы полностью обеспечить кровоснабжение тканей
при нарушении кровотока, в данном случае, в подмышечной артерии, то
коллатеральное кровообращение считается и анатомически, и функционально
достаточным.
Задача №251
Ответ: Латеральные кожные ветви II и III межреберных нервов соединяются с
медиальным кожным нервом плеча, образуя межреберно-плечевые нервы, что и
объясняет иррадиацию болей на кожу подмышечной ямки и медиальную поверхность
плеча верхней конечности при заболеваниях плевры.
Задача № 252
Ответ: Нужно выполнить временное протезирование подмышечной артерии и вызвать
сосудистого хирурга для восстановления целостности сосуда (сосудистый шов),
поскольку в данной области существуют разные возможности для восстановления
кровообращения в зависимости от анатомического развития и функциональной
достаточности коллатералей лопаточного анастомотического круга. Анастомозы могут
существовать, но объем поступающей по ним крови на периферию будет недостаточен
для полноценного кровоснабжения («функциональная недостаточность»
коллатералей). Анастомозы в лопаточном круге могут быть слабо развиты или
отсутствовать вовсе, тогда коллатеральное кровообращение становится невозможным
(анатомически и функционально недостаточны), возникает некроз конечности.
Задача №253
Ответ: Характерный вид воспаленные потовые железы (гидроаденит) приобретают за
счет соединительнотканных тяжей между кожей и собственной фасцией
подмышечной области.

91
Задача № 254
Ответ: У больной произошел вывих в плечевом суставе. Вывих в плечевом суставе
относится к ургентной хирургии. В результате позднего обращения пациента к врачу
развился отек со сдавлением сосудисто-нервного пучка подмышечной впадины с
явлениями нарушения кровообращения и иннервации верхней конечности.
Задача № 255
Ответ: Высокая частота вывихов плечевого сустава обусловлена особенностями его
строения и функции. Плечевой сустав шаровидный по форме, образован головкой
плечевой кости и суставной впадиной лопатки. В нем совершаются
широкоамплитудные движения по всем трем осям. Широкий диапазон движений
обусловлен низкой конгруэнтностью суставных поверхностей (головка плечевой кости
в три раза превышает размеры суставной впадины лопатки). Хрящевая губа
увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей в малой степени.
Капсула сустава свободная и укрепляется только одной клювовидно-плечевой связкой
сверху. Роль связочного аппарата выполняют мышечные сухожилия. Все эти
особенности создают оптимальные условия для потенциальной нестабильности
сустава и могут способствовать патологическому смещению головки плечевой кости
(привычные вывихи).
Задача № 256
Ответ: Гнойные процессы, локализующиеся в подмышечной полости могут
распространяться: в лопаточную область через трехстороннее отверстие по ходу
артерии, огибающей лопатку; в дельтовидную область (поддельтовидное клетчаточное
пространство) через четырехстороннее отверстие по ходу подмышечного нерва и
артерии, огибающей плечевую кость сзади; в дистальном направлении в переднюю
область плеча по ходу подмышечной артерии и срединного нерва; в заднюю область
плеча по ходу глубокой артерии плеча и лучевого нерва; проксимально в
подключичную область по ходу подмышечной артерии и пучков плечевого сплетения;
в субпекторальное клетчаточное пространство по ходу грудоакромиальной артерии.
Разрез внепроекционный (по переднему краю роста волос подмышечной ямки).
Задача № 257
Ответ: Метастазирование при раке молочной железы происходит, как правило,
лимфогенным путем. Основным путем оттока лимфы от молочной железы является
подмышечный путь – по направлению к большой группе подмышечных
лимфатических узлов (в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы). В
подмышечной полости располагаются от 20 до 40 лимфатических узлов, которые по
топографоанатомическому признаку можно разделить на следующие группы:
латеральные лимфоузлы лежат у наружной стенки подмышечной полости;
центральные лимфоузлы расположены под собственной фасцией вдоль подмышечной
вены; медиальные лимфоузлы находятся на передней зубчатой мышце по ходу
латеральной грудной артерии. Один узел (или несколько) этой группы лежит на уровне
III ребра под краем большой грудной мышцы и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти
узлы часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы; подлопаточные
лимфоузлы лежат по ходу подлопаточных сосудов; верхушечные лимфоузлы лежат в
ключично-грудном треугольнике и принимают лимфу из всех других подмышечных
лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.
Задача №258
Ответ: Удаление коллектора лимфатических путей верхней конечности
(подключичный ствол), подмышечных лимфатических узлов и пересечение большого
количества приносящих лимфатических сосудов – важнейший патогенетический
фактор развития слоновости верхней конечности после радикальной мастэктомии.
Компенсаторно-приспособительные механизмы лимфодренажа иногда не
восстанавливают лимфоотток. Кроме того рубцовый стеноз, развивающийся в
92
подмышечной полости после операции, способствует лимфостазу. Если в
послеоперационном периоде присоединяется тромбофлебит, нарушается отток
венозной крови, но это абсолютное условие для развития слоновости. Хирургическое
лечение слоновости заключается в восстановлении лимфодренажной функции при
наложении соустья между ближайшей веной и лимфатическим сосудом
(лимфовенозный анастомоз) или соединение просвета вены и лимфатического узла
(лимфонодуловеностомия). При лимфедеме верхней конечности обычным местом
формирования лимфовенозных анастомозов является верхняя треть плеча и
подмышечная область.
Задача № 259
Ответ: У больного абсцесс дельтовидной мышцы, который локализирован только в
ключичной части этой мышцы. Это объясняется особенностями строения собственной
фасции дельтовидной мышцы, которая двумя отрогами разделяет мышцу на три части:
заднюю (остистую), среднюю (акромиальную) и переднюю (ключичную). Только в
запущенных случаях в воспалительный процесс вовлекается вся мышца.
Задача № 260
Ответ: При гнойном омартрите возможно распространение затека: вниз по
синовиальному влагалищу сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, в
поддельтовидное клетчаточное пространство, а затем и в переднее фасциальное ложе
плеча; медиально и кзади в подлопаточное костно-фиброзное ложе через
синовиальную сумку подлопаточной мышцы, которая всегда сообщается с полостью
сустава; вниз в подмышечную полость из подмышечного заворота через трех- и
четырехсторонние отверстия, а также по ходу длинной головки трехглавой мышцы в
заднее фасциальное ложе плеча.
Задача №261
Ответ: Подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость, проходят
через четырехстороннее отверстие, которое латерально ограничено хирургической
шейкой плечевой кости. Поэтому при переломе в области хирургической шейки
плечевой кости возможно развитие гематомы из-за повреждения задней артерии,
огибающей плечевую кость и повреждение подмышечного нерва. А нарушение
проводимости подмышечного нерва приводит к парезу или параличу дельтовидной
мышцы (нарушение отведения плеча до горизонтального уровня).
Задача № 262
Ответ: При задней артротомии был поврежден подмышечный нерв. Для вскрытия при
гнойных артритах плечевого сустава сзади, необходимо точно знать проекцию
подмышечного нерва по Войно-Ясенецкому. Это место определяется точкой
пересечения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона, с задним
краем дельтовидной мышцы (на 6 см ниже угла акромиона). Эта точка определяет и
уровень хирургической шейки плечевой кости. При задней артротомии разрез
проводят от акромиона вдоль заднего края дельтовидной мышцы вниз, не доходя до
этой точки. Наиболее безопасным и часто применяемым считается передний доступ по
Лангенбеку (разрез от клювовидного отростка лопатки вниз по переднему краю
дельтовидной мышцы)
Задача №263
Ответ: Ориентиром для определения подмышечного нерва в операционной ране
служит край сухожилия длинной головки трехглавой мышцы. Подмышечный нерв
пересекает косо сверху вниз и назад неукрепленный участок капсулы плечевого
сустава. Этот участок находится между сухожилием трехглавой мышцы (медиально)
и подлопаточной мышцей. Такая синтопия способствует компрессии или
перерастяжению подмышечного нерва при вывихе.

93
Задача № 264
Ответ: Данное осложнение связано с травмой жгутом лучевого нерва на уровне
средней трети плеча, который в этом месте расположен на плечевой кости. Жгут в
таких случаях накладывают на плечо более проксимально.

Задача № 265
Ответ. Описанная клиническая картина объясняется выключением всех ветвей
лучевого нерва. Если лучевой нерв будет пересечен в средней трети плеча, то симптом
«свисания кисти» также будет наблюдаться, но разгибание предплечья в локтевом
суставе сохраняется. Это объясняется тем, что мышечные ветви лучевого нерва уже
отошли к трехглавой мышце плеча и расположены проксимальнее места повреждения.
Задача № 266
Ответ: У больного поврежден локтевой нерв на уровне внутреннего мыщелка плечевой
кости.
Задача № 267
Ответ: Лучевая артерия может быть перевязана на любом уровне предплечья.
Коллатеральное кровообращение конечности в этом случае осуществляется за счет
межсистемных анастомозов между лучевой и локтевой артериями на уровне ладонной
и тыльной сетей запястья, поверхностной и глубокой ладонных дуг.
Задача № 268
Ответ: Межмышечные флегмоны предплечья, в зависимости от локализации,
вскрывают продольными разрезами внепроекционно, приняв во внимание проекцию
сосудисто-нервных пучков. Глубокое клетчаточное пространство предплечья
Пирогова-Парона вскрывают разрезами, проведенными вдоль лучевого и локтевого
краев предплечья.
Задача № 269
Ответ: У больного поврежден срединный нерв, поскольку в нижней трети предплечья
он располагается непосредственно под собственной фасцией и может наблюдаться его
изолированное повреждение.
Задача № 270
Ответ: Анастомозы плечевой артерии с артериями предплечья являются основой для
развития коллатерального кровообращения верхней конечности. Артериальную сеть
локтевого сустава образуют: от плечевой артерии – глубокая артерия плеча (лучевая и
средняя коллатеральные артерии), а также верхняя и нижняя локтевые коллатеральные
артерии. От локтевой и лучевой артерий отходят возвратные артерии (лучевая,
межкостная, передняя и задняя ветви локтевой).
Задача № 271
Ответ: Пункцию локтевого сустава производят снаружи - вкол иглы осуществляют
выше головки лучевой кости между локтевым отростком и латеральным надмыщелком
плечевой кости. Вскрывают локтевой сустав продольными разрезами на середине
расстояния между локтевым отростком и наружным надмыщелком плечевой кости.
Разрез по медиальному краю локтевого отростка опасен из-за возможности
повреждения локтевого нерва.
Задача № 272
Ответ: Собственная фасция предплечья с помощью межмышечных перегородок и
межкостной мембраны образует три фасциальных ложа: переднее (сгибатели и
пронаторы), заднее (разгибатели и супинаторы), наружное (плечелучевая мышца и
лучевые разгибатели запястья). Проекция латерального сосудисто-нервного пучка
(поверхностная ветвь лучевого нерва, лучевая артерия и сопровождающие ее вены) –
от середины локтевой ямки до 0,5см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости
(пульсовая точка). Проекция медиального сосудисто-нервного пучка передней области

94
предплечья (локтевые артерия, вены и нерв) – от внутреннего надмыщелка плечевой
кости до гороховидной кости.
Задача № 273
Ответ: Кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу, поэтому
венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную поверхность кисти.
Кроме того, подкожная клетчатка на тыльной поверхности кисти лишена жира и легко
подвержена отекам. Поэтому при воспалительных процессах на кисти характерно
образование отека не столько на ладонной, сколько на тыльной поверхности кисти.
Задача №274
Ответ: Особенностью клетчатки ладонной поверхности кисти и пальцев является
наличие фиброзных тяжей, которые идут от кожи к ладонному апоневрозу, соединяют
кожу с надкостницей на дистальных фалангах, кожу с костно-фиброзными
влагалищами пальцев кисти на проксимальных и средних фалангах. Поэтому
подкожная клетчатка имеет ячеистое строение. Вследствии этого воспалительные
процессы на ладонной поверхности кисти распространяются в глубину, а не в
ширину, а кроме того сопровождаются сильной болью вследствие сдавления нервных
окончаний в ячейках при отеке. Фиброзные тяжи между кожей ладони и ладонным
апоневрозом ограничивают применение в этой области инфильтрационной анестезии.
Задача № 275
Ответ: На ладонной поверхности пальцев и кисти содержится большое количество
подкожной жировой клетчатки, отсутствует поверхностная фасция, а
соединительнотканные перемычки идут от кожи вглубь, образуя здесь
многочисленные ячейки. В области дистальной фаланги они вплетаются в
надкостницу, таким образом препятствуют распространению гнойного процесса по
плоскости, но создают благоприятные условия для проникновения инфекции в костное
вещество фаланги с развитием остеомиелита.
Задача №276
Ответ: Крестообразная и кольцевая части костно-фиброзных влагалищ действуют при
сгибании в межфаланговых суставах как блоки. Разрушение этих связок приводит к
перемещению сухожилий-сгибателей в подкожную клетчатку, нарушая сгибательную
функцию пальцев.
Задача № 277
Ответ: Синовиальное влагалище сухожилий имеет два листка, наружный прилежит к
стенке костно-фиброзного канала, а внутренний – срастается с сухожилием. Место
перехода одного листка в другой называется брыжеечкой сухожилия (мезотенон),
поскольку содержит сосуды, питающие сухожилие. Узость синовиального влагалища и
костно-фиброзного канала сухожилий сгибателей обусловливает при скоплении в них
гноя (гнойный тендовагинит) сдавление брыжеечки и нарушение кровоснабжения
сухожилия. В этом случае требуется раннее вскрытие сухожильного влагалища -
поздно проведенное оперативное вмешательство приведет к ликвидации очага, однако
сгибательная функция пальца будет безвозвратно утрачена (некроз сухожилия).
Задача № 278
Ответ: Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длинного сгибателя
большого пальца. В 10% случаев лучевой и локтевой (содержит сухожилия
поверхностного и глубокого сгибателей пальцев) синовиальные мешки на уровне
канала запястья сообщаются между собой. Поэтому при тендовагинитах возможен
переход нагноительного процесса из одного мешка в другой, что проводит к развитию
перекрестной, или U-образной, флегмоны. Гнойный процесс в этом случае может
прорываться в глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова-Парона. При
U-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в клетчаточное пространство Пирогова-
Парона дренируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова-
Парона. Производят парные разрезы на переднебоковых поверхностях фаланг I и V
95
пальцев, одинарные по внутреннему краю возвышения большого пальца (не заходя в
«запретную зону») и по наружному краю возвышения мизинца. Клетчаточное
пространство Пирогова-Парона вскрывают двумя параллельными разрезами, которые
ведут на 2см выше основания шиловидных отростков.
Задача № 279
Ответ: Разрезы названным способом проводятся вне проекции сосудисто-нервных
пучков; щадят место прикрепления сухожилий поверхностного сгибателя пальцев. В
пределах межфаланговых складок подкожная клетчатка теряет свою ячеистость и
образует сплошной тяж, срастающийся с кожей, что препятствует переходу
воспалительного процесса с одной фаланги на другую. Кроме того, разрезы делают вне
межфаланговых складок, чтобы сохранить суставы и связочный аппарат.
Задача № 280
Ответ: При вскрытии флегмоны возвышения I пальца необходимо четко знать
топографию «запретной зоны Канавела» в проксимальном отделе возвышения тенара.
Разрезы, проводимые в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением
двигательной ветви срединного нерва, приводящим к атрофии мышц большого пальца
и нарушению функции последних. Это и произошло в конкретном клиническом
случае.
Задача № 281
Ответ: При ранении повреждена поверхностная ладонная дуга, которая образована
основным стволом локтевой артерии. Этот сосуд и следует перевязать на протяжении в
нижней трети предплечья.
Задача № 282
Ответ: Кожный абсцесс (мозольный абсцесс – «намин»), межпальцевая
(комиссуральная) флегмона, надапоневротическая флегмона ладони,
подапоневротическая и подсухожильная флегмона среднего ложа ладони, флегмона
наружного и внутреннего ложа, поверхностная и подфасциальная флегмона тыла
кисти.
Задача № 283
Ответ: При поверхностном гнойном очаге на ладони (кожа, подкожная клетчатка)
распространение гноя над апоневрозом ограничено соединительно-тканными
перемычками. В связи с этим гнойный экссудат, не имея возможности прорваться
сквозь плотную кожу наружу, распространяется в глубину через комиссуральные
отверстия ладонного апоневроза в подапоневротическое и подсухожильное
клетчаточные пространства. В этом случае формирующийся абсцесс имеет вид
«запонки»: при этом поверхностная часть абсцесса ограничена, а глубокая – широко
распространяется в подапоневротическом пространстве ладони. При операции
необходимо вскрыть не только поверхностную часть гнойника в виде «запонки», но и
широко рассечь ладонный апоневроз для дренирования скрытого в глубине гнойного
очага.
Задача № 284
Ответ: В данном клиническом случае у ребенка выявлена синдактилия (sin – вместе,
dactilo – пальцы) – аномалия развития при которой происходит полное или неполное
сращение пальцев. Синдактилия может быть костной, кожной и сочетанной. При
кожной синдактилии между пальцами формируются кожные складки - «перепонки».
Задача №285
Ответ: Существуют две крайние формы индивидуальной изменчивости ладонного
апоневроза. Одна крайняя форма – пластинчатая, при которой концентрация
продольных волокон не выражена, хорошо определяются поперечные волокна,
ладонный апоневроз имеет сетчатое строение. Другая крайняя форма – тяжистая,
продольные волокна концентрируются в хорошо выраженные отдельные тяжи,
идущие к фалангам пальцев. Именно при этой крайней и к ней приближающихся
96
формах индивидуальной изменчивости ладонного апоневроза чаще встречается
контрактура Дюпюитрена.
Задача №286
Ответ: Центральные концы поврежденных ягодичных артерий за счет эластичности и
коротких стволов могут скрыться в полости таза через над- и подгрушевидное
отверстия. В этом случае попытка найти короткий ствол в ране с мощными мышцами
приводит только к потери времени, кровотечение продолжается, переходя из
наружного во внутреннее. Это и привело к гибели больного в этом клиническом
случае. Следовательно, кровотечение из размозженной раны ягодичной области,
связанное с повреждением ствола верхней ягодичной артерии, является показанием к
выполнению перевязки сосуда на протяжении. Хирург должен был в этом случае
лигировать на протяжении внутреннюю подвздошную артерию.
Задача № 287
Ответ: Направление затека возможно: в малый таз (боковое клетчаточное пространство
таза) через подгрушевидное отверстие по ходу нижнего ягодичного сосудисто-
нервного пучка и седалищного нерва; в промежность (седалищно-прямокишечная
ямка) через малое седалищное отверстие по ходу полового сосудисто-нервного пучка;
на бедро (заднее фасциальное ложе бедра) по ходу седалищного нерва; медиально на
бедро (медиальное фасциальное ложе бедра) по ходу ветвей нижней ягодичной
артерии.
Задача № 288
Ответ: Определить правильное положение головки бедренной кости в вертлужной
впадине можно по трем рентгенологическим признакам: непрерывистость линии
Шейтона, наличие «фигуры полумесяца», расположение верхушки большого вертела
по линии Розера-Нелатона. Линия Шейтона – это дугообразная линия проведенная по
верхнему контуру запирательного отверстия и продолжающаяся на медиальные
контуры головки и шейки бедренной кости. «Фигура полумесяца» - это наслоение тени
заднего края вертлужной впадины на нижнемедиальную часть головки бедренной
кости. Линия Розера-Нелатона – это условная линия соединяющая верхнюю переднюю
подвздошную ость с выступающей частью седалищного бугра. В норме на этой линии
находится верхушка большого вертела. При вывихе верхушка большого вертела
смещается кверху или книзу от этой линии. Таким образом, рентгенологическая
картина в данном клиническом случае подтверждает диагноз врожденного вывиха
бедра.
Задача №289
Ответ: Нарушена функция большой ягодичной мышцы, которая является основным
разгибателем тазобедренного сустава. Она не дает туловищу запрокидываться
кпереди при вертикальном положении тела. Иннервацию мышцы осуществляет
нижний ягодичный нерв, который мог быть поврежден при травме таза на уровне
подгрушевидного отверстия.
Задача № 290
Ответ: Распространение абсцесса происходит по фасциальному футляру подвздошно-
поясничной мышцы, которая начинается на поясничных позвонках и подвздошной
кости, выходит через мышечную лакуну в переднюю область бедра и прикрепляется к
малому вертелу бедренной кости.
Задача № 291
Ответ: Хирург во время операции, рассекая лакунарную связку, повредил
запирательную артерию, которая нередко (25%) проходит сзади от указанной связки,
когда она является ветвью нижней надчревной артерии. Это дало основание назвать
подобный анатомический вариант отхождения сосудов «corona mortis» или «венец
смерти».

97
Задача № 292
Ответ: У больной тромбофлебит большой подкожной вены, которая располагается на
медиальной поверхности бедра и впадает в бедренную вену в 2-3см от паховой связки.
Кнаружи от большой подкожной вены идут ветви бедренного нерва, кнутри кожные
ветви запирательного нерва. Этим объясняется резкая болезненность кожи бедра при
тромбофлебите этой вены.
Задача №293
Ответ: Наружный кожный нерв бедра может быть сдавлен у верхней передней
подвздошной ости сухожилием портняжной мышцы или ее сухожильными волокнами
при прохождении нерва через толщу этой мышцы. Компрессия этого нерва может
происходить также в расщеплении широкой фасции.
Задача № 294
Ответ: В данном клиническом случае наблюдается один из вариантов высокого
деления седалищного нерва на два ствола (общий малоберцовый и большеберцовый
нерв). Во время оперативного вмешательства хирург сшил только большеберцовый
нерв, поэтому достиг частичного клинического результата. Потребуется
дополнительная операция для сшивания общего малоберцового нерва.
Задача №295
Ответ: Проходя через запирательный канал грыжа сдавливает запирательный нерв и
вызывает болезненность кожи медиальной поверхности бедра до коленного сустава
(симптом Ховшипа-Ромберга). Обнажается запирательная грыжа разрезом по
передней поверхности бедра с частичным рассечением гребенчатой мышцы.
Вскрывают грыжевые ворота книзу и кнутри, так как запирательный сосудисто-
нервный пучок расположен в канале сверху и латерально.
Задача № 296
Ответ: Распространение гнойных затеков из этой области возможно во всех
направлениях: через сосудистую лакуну в подбрюшинный этаж таза; вдоль бедренных
сосудов через приводящий канал в подколенную ямку; по ходу глубокой артерии
бедра и ее ветвей в заднее и медиальное фасциальные ложа бедра.
Задача № 297
Ответ. При переломе костей таза произошло повреждение бедренного нерва.
Описанная клиническая картина объясняется выключением всех ветвей бедренного
нерва, как мышечных (паралич четырехглавой мышцы бедра), так и кожных на бедре
и голени.
Задача № 298
Ответ: Для вскрытия флегмоны применяют внепроекционный разрез – на 2см кнутри
от проекционной линии бедренной артерии (линия Кэна – от середины паховой связки
проксимально к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости
дистально). На бедре собственная фасция с межмышечными перегородками образует
три фасциальных ложа: переднее (ложе разгибателей), заднее (ложе сгибателей) и
медиальное (ложе приводящих мышц бедра). Кроме того собственная фасция бедра
образует отдельные футляры (влагалища) для портняжной и мышцы – напрягателя
широкой фасции бедра.
Задача № 299
Ответ: Хирург ушил бедренную артерию, которая расположена на уровне нижней
трети бедра в приводящем канале (бедренно-подколенном), где лежит впереди вены
вместе с подкожным нервом. Приводящий канал образован снаружи медиальной
широкой мышцей, изнутри – большой проводящей мышцей, спереди – фиброзной
пластинкой. Через переднее отверстие канала выходит нисходящая артерия колена и
подкожный нерв, который был поврежден.

98
Задача № 300
Ответ: Произошло повреждение малоберцового нерва из-за неправильного проведения
спицы во время скелетного вытяжения - при выходе произошло накручивание
малоберцового нерва на спицу. Спица обычно вводится с наиболее «опасной»
стороны, т.е. с латеральной поверхности голени.
Задача № 301
Ответ: Повреждены передняя и задняя крестообразные связки коленного сустава,
дающие симптомы переднего и заднего «выдвижного ящиков».
Задача № 302
Ответ: Необходимо выполнить ПХО раны и перевязать артерию. Ишемии не наступит,
т.к. в этой области имеется большое количество анастомозов, по которым разовьется
коллатеральное кровообращение.
Задача № 303
Ответ: Ушиб общего малоберцового нерва.
Задача № 304
Ответ: Гнойный затек из подколенной ямки возможен: вверх на заднюю поверхность
бедра по ходу седалищного нерва; вверх и медиально в приводящий канал и переднее
фасциальное ложе бедра по ходу бедренных сосудов; вниз в глубокое клетчаточное
пространство заднего фасциального ложа голени по ходу задней большеберцовой
артерии; вниз и вперед в переднее фасциальное ложе голени через отверстие в
межкостной перепонке по ходу передней большеберцовой артерии; вниз и латерально
в наружное фасциальное ложе голени по ходу общего малоберцового нерва.
Задача № 305
Ответ: На голени различают три фасциальных ложа: переднее (разгибатели стопы),
заднее (мышцы сгибатели), наружное (малоберцовые мышцы, сгибающие и отводящие
стопу). Сосудисто-нервные пучки фасциальных лож: переднего – передние
большеберцовые артерия и вены, глубокий малоберцовый нерв; заднего – задние
большеберцовые артерия и вены, большеберцовый нерв; наружного – поверхностный
малоберцовый нерв, малоберцовые артерия и вены. Разрезы при флегмоне переднего
фасциального ложа внепроекционные (проекция передней большеберцовой артерии –
проксимально от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и
бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между лодыжками
дистально.
Задача №306
Ответ: У пациента повреждение общего малоберцового нерва с развитием симптома
«петушиной походки» (конская стопа). При этом больной высоко поднимает ногу и
вначале ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой. При
развитии этого симптома невозможны разгибание пальцев и поворот стопы кнаружи,
а также стояние и ходьба на пятках. При наложении гипсовой повязки, ее не доводят
до уровня головки малоберцовой кости. Кроме того, при наложении повязки на всю
конечность, уровень головки малоберцовой кости либо защищают мягкой
прокладкой, либо делают в гипсе «окно». Все эти меры направлены на
предотвращение сдавления общего малоберцового нерва.
Задача № 307
Ответ: Поврежден глубокий малоберцовый нерв. В случае повреждения
большеберцового нерва в задней области голени наблюдается утрата ахиллова
рефлекса, стопа разогнута («пяточная стопа»), невозможно стоять и ходить на носках.
Задача № 308
Ответ. Идеальным во время профессионального отбора в хореографическое училище
является стопа конкурсанта с одинаковой длиной I, II и III пальца по формуле
I=II=III>IV> V или I=II>III>IV> V. «Римская стопа» или стопа «полинезийца», где
пальцы (по крайней мере, первые три) имеют одинаковую длину, отвечает
99
требованиям во время профессионального отбора. Кроме «римской стопы», которая не
причиняет никаких проблем, существует «греческая» стопа (второй палец самый
длинный; затем первый и третий, имеющие почти одинаковую длину, а затем
четвертый и пятый пальцы). При таком типе стопы нагрузки наилучшим образом
распределяются по ее переднему отделу. Стопа «египтянина» отличается наличием
наиболее длинного большого пальца; длина всех остальных пальцев последовательно
уменьшается. Этот тип стопы наиболее склонен к проблемам. Например, в обуви
сравнительно длинный большой палец отодвигается латерально (hallugs valgus) и др.
Задача №309
Ответ: Поврежден поверхностный малоберцовый нерв. Кроме того, кожу тыла стопы
иннервируют: снаружи – латеральный тыльный кожный нерв (икроножный нерв),
изнутри – подкожный нерв (бедренный нерв), в области первого межпальцевого
промежутка – глубокий малоберцовый нерв.
Задача № 310
Ответ: Кости предплюсны и плюсны соединены посредством связок и мышц в ряд
пружинящих сводов, которые придают эластичность походке, способствуют
приспособлению стопы к ходьбе и бегу по неровной поверхности, распределяют
тяжесть тела равномерно на всю стопу, выполняют роль амортизаторов, препятствуют
сдавлению мягких тканей стопы во время движения и создают благоприятные условия
для нормального кровообращения. Стопа имеет пять продольно поставленных сводов,
соответствующих пяти плюсневым костям, которые кроме того, связаны между собой
в виде поперечного свода. Все пять продольных свода кзади конвергируют через
предплюсну к одной опорной пяточной кости, спереди своды опираются на головки
плюсневых костей. Наивысшая точка свода (подъем стопы) расположена между
ладьевидной и таранной костями. Своды стопы удерживаются пассивными (связки) и
активными (мышцы) затяжками. Для укрепления продольных сводов стопы наиболее
важны длинная подошвенная связка, подошвенный апоневроз и передняя
большеберцовая мышца. Поперечный свод поддерживается за счет глубокой
поперечной плюсневой связки, сухожилия длинной малоберцовой мышцы.
Функционально три медиальных свода стопы определяют как рессорные, а два
латеральных – как опорные. После длительной ходьбы в результате переутомления
мышц и растяжения связочного аппарата стопа уплощается.
Задача №311
Ответ: Наблюдается повреждение большеберцового нерва по выходе из голено-
подколенного канала Грубера. Симптом повреждения большеберцового нерва – полая
стопа (пяточная стопа). Наблюдается атрофия задней группы мышц голени. Ходьба на
пальцах невозможна.
Задача № 312
Ответ: Необходимо выполнить временное протезирование сосуда и вызвать
сосудистого хирурга для восстановления целостности сосуда (сосудистый шов,
протезирование), т.к. в данной области слабо развито коллатеральное кровообращение.
Задача № 313
Ответ: Имеется существенная разница в хирургическом лечении сухожилий
сгибателей и разгибателей пальцев, обусловленная анатомическими особенностями их
строения. Сухожилия разгибателей плоские, лежат сравнительно поверхностно, на
значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ и концы их при
пересечении далеко не расходятся. В этом случае накладывают первичные П-образные
швы по Брауну (швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности
сухожилия). Сухожилия сгибателей имеют круглую форму и находятся в
синовиальных влагалищах. Обычно их сшивают швом типа Кюнео (внутриствольные
швы с узелками, погруженными между концами сухожилий). Статистика показывает,

100
что первичный шов разгибателей дает удовлетворительные функциональные
результаты в 50-60% случаев, тогда как при сшивании сгибателей всего 20-30%.
Задача № 314
Ответ: Динамическая работа скелетных мышц нижней конечности является одним из
существенных факторов регуляции венозного кровообращения. Активное сокращение
мышц, опорожняя глубокие вены, создает условия для перехода крови из
поверхностных вен в глубокие в момент расслабления мышц («мышечная помпа»).
При длительном статическом напряжении происходит сдавление глубоких вен, что
затрудняет отток крови из поверхностных вен и приводит к их переполнению.
Задача № 315
Ответ: Больному можно выполнить флебэктомию по Бебкоку, пересечение и
лигирование большой подкожной вены по Троянову-Тренделенбургу. Три группы
операций при варикозном расширении вен нижней конечности: первая группа
операций – устраняют сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную
(Троянова-Тренделенбурга, Коккетта, Линтона); вторая группа операций –
флебэктомия (Маделунга, Нарата, Бебкока); третья группа операций – лигатурные
способы – выключение из кровообращения варикозно расширенных вен (Шеде-
Кохера, Клаппа-Соколова).
Задача №316
Ответ: При повреждении нервов (разрыве) наступают: двигательные расстройства –
параличи мышц; чувствительные расстройства проявляются в форме выпадений
(гипостезия, анестезия) или раздражений (гиперстезия, боль); вазомоторно-
секреторные расстройства характеризуются ангиоспазмом, гипергидрозом;
трофические расстройства наиболее тяжелые – ломкость ногтей, гиперкератоз,
длительно незаживающие трофические язвы конечностей.
Задача №317
Ответ: На смену классическим операциям по удалению варикозных вен
(флебэктомия) пришла эндовазальная лазерная коагуляция (облитерация) варикозных
вен (ЭВЛК или ЭВЛО) – показала хорошие отдаленные результаты и прекрасный
косметический эффект. Принцип ЭВЛО основан на термическом воздействии энергии
лазерного излучения на внутреннюю оболочку вены. Через небольшой разрез вена
пункцируется, а затем вводится лазерный световод. Проводится тумесцентная
анестезия (специальный анестезирующий раствор создает футляр вокруг вены и
обеспечивает не только обезболивание, но и защиту тканей вокруг нее от воздействия
лазерного облучения). Далее проводится лазерная коагуляция. В результате просвет
вены склеивается, после коагуляции она замещается соединительной тканью.
Операция выполняется амбулаторно, через 1-2 часа пациент покидает клинику.
Задача № 318
Ответ: Операции, ликвидирующие просвет сосудов – лигирование сосудов в ране,
лигирование сосудов на протяжении, диатермокоагуляция, клипирование сосудов.
Операции, восстанавливающие проходимость сосудов – наложение сосудистого шва,
пластика сосуда, протезирование сосудов, шунтирование сосуда, стентирование.
Задача № 319
Ответ: Это показание относится к абсолютным только при сочетании всех трех
компонентов травмы. Если один из элементов тканей конечности не разрушен,
например, раздроблены кости и разорваны мышцы, а сосудисто-нервные пучки целы,
то для решения вопроса об ампутации потребуется дополнительная оценка сохранения
периферической части конечности. Основным путем коллатерального кровообращения
после прекращения кровотока по магистральным артериям являются сосуды,
проходящие в мышцах. Экспериментально и клинически доказано, что если более 2/3
объема мышц разрушено, то количество боковых ветвей недостаточно для адекватного

101
кровоснабжения периферического отдела конечности. Поэтому для решения вопроса
об ампутации решающее значение придается состоянию мягких тканей (мышц).
Задача № 320
Ответ: В результате костно-пластической ампутации голени по Пирогову некроз
пяточной кости возникает после повреждения ветвей задней большеберцовой артерии
при неосторожном пересечении медиальной дельтовидной связки голеностопного
сустава.
Задача № 321
Ответ: Недопустимо использовать общую лигатуру для рядом лежащих артерии и
вены. Такая лигатура, в данном случае, из-за разной эластичности стенок сосудов
соскользнула и привела к вторичному кровотечению. Кроме того, сосуды, даже
крупные, желательно перевязывать рассасывающимся шовным материалом.
Использование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к
инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов,
затрудняющих реабилитацию пострадавших и протезирование конечности.
Задача № 322
Ответ: Как правило, операцию ампутации конечности производят при наложенном
жгуте. Жгут перед выполнением ампутации при газовой гангрене не накладывается,
так как вызванная жгутом ишемия тканей способствует активации анаэробной
инфекции, а после снятия жгута возможно быстрое поступление токсинов в
кровеносное русло (развивается турникетный шок). В данном случае, для
предотвращения кровотечения и кровопотери, ампутация конечности при газовой
гангрене производится после предварительной перевязки артерии на протяжении или
при пальцевом прижатии артерии.
Задача №323
Ответ: В данном случае при наличии достаточного запаса мягких тканей и кожи,
удлинение культи достигается посредством остеотомии с последующей дистракцией
аппаратом Г.А. Илизарова. Безболезненная микродистракция позволяет удлинить
культю бедра на 4-6см и более, существенно улучшив пользование протезом.
Задача №324
Ответ: Причины возникновения болезненной невромы и фантомных болей могут быть
связаны с вовлечением нервных стволов в рубец, в том числе из-за погрешности в
технике ампутации. Для предупреждения подобного осложнения каждый из нервов
при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 2-3см одним
движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий
обязательно вводят 1% раствор новокаина. Нельзя вытягивать нерв с помощью
пинцета или зажима, это приводит к разрывам его волокон, внутриствольным
кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Для предотвращения фантомных
болей в культе надо укоротить описанным способом все нервы, включая кожные. Для
снятия фантомных болей применяют новокаиновые блокады, используют УВЧ и УФО.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения производят неврэктомию.
Операция заключается в доступе к нерву, и удалении его периферического участка
вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5-6см от конца культи.
Задача № 325
Ответ: Этапы трехмоментной конусо-круговой ампутации бедра по Пирогову: 1 –
рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасции; 2 –
циркулярное рассечение мышц по краю сократившейся кожи; 3 – повторное
рассечение глубоких мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи. Затем
обрабатывают надкостницу и перепиливают бедренную кость. «Туалет культи»
включает перевязку сосудов и усечение нервов. Операция заканчивается наложением
швов.

102
Задача № 326
Ответ: Ампутация по типу «манжетки» относится к двухмоментной круговой
ампутации. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция
отделяются одним блоком от мышц и отворачиваются кверху в виде «манжетки».
Второй момент – пересечение мышц – производится на уровне основания «манжетки».
После расправления «манжетки» срез мышц и опил кости закрываются без натяжения
поверхностными мягкими тканями.

103
Список литературы

Основная литература
1. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая
анатомия: учеб. для вузов. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2012. - 992 с.: ил. Уч. Рек.
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. Сергиенко В.И.,
Петросян Э.А. 2013.: http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970423622.html

Дополнительная литература

1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник: в 2 т. / под ред. И. И.


Кагана, И. Д. Кирпатовского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -
Т.: http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970421529.html
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник: в 2 т. / под ред. И. И.
Кагана, И. Д. Кирпатовского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2.:
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970421543.html
3. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / И. И. Каган, С. В.
Чемезов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.: http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970420126.html
4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник: в 2 т. / А.В. Николаев
- 2-е изд., испр. и доп. - 2013. - Т.2.:
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970426142.html
5. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник: в 2 т. / А.В.Николаев.
- 2-е изд., испр. и доп. - 2013.:
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970426135.html
6. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и
оперативная хирургия: учеб. в 2-х т. / под ред. Ю.М. Лопухина. - 3-е изд., испр. -
М.: Гэотар-Медиа, 2010.Уч. Рек.
7. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии с
эталонами ответов: учеб. метод. пособие / под ред. В.Г. Владимирова. – М., 2003.
Уч. мет. п.
8. Рагозина О.В. Курс лекций по топографической анатомии и оперативной хирургии
(часть 1): учеб. пособие для студ. – Ханты-Мансийск: ХМГМА, 2013. - 112с. Уч. п.
9. Рагозина О.В. Курс лекций по топографической анатомии и оперативной хирургии
(часть 2): учеб. пособие для студ. – Ханты-Мансийск: ХМГМА, 2016. - 92с. Уч. п.

104
Для заметок

105
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Учебное пособие

Составители:
Ольга Васильевна Рагозина,
Наталья Александровна Ильющенко,
Игорь Андреевич Шевнин,
Ирина Петровна Сикора

Подписано в печать _________2017. Формат 60х90 1/16.


Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 6,4. Тираж 100 экз. Заказ
Ханты-Мансийская государственная медицинская академия
628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40

Информационно-издательский центр ХМГМА


628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40

106

Оценить