Anamnesis Fonoaudiológica Infantil

 DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre : ………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento: …………………………………………………. Fecha de Evaluación:………………………
Edad : ……………………............................... Teléfono:…………………………………………
Derivado por : ………………………………………….........
Adulto responsable : ………………………………………………….

 MOTIVO DE CONSULTA:
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 ANTECEDENTES PERSONALES:

 PRENATALES:
-Embarazo controlado: -Trastornos Emocionales:
-Ingestión de tóxicos y/o fármacos: -Caídas y/o Traumatismos:
-Desnutrición materna: -Rubéola u otra patología viral o bact.:
-Síntomas de Aborto: -Duración del embarazo (tér/pre-tér.):
-Hipertensión (Pre-eclampsia/ :
Eclampsia)
-Exposición a Radiación:
-Diabetes gestacional:

 PERINATALES:

-Tipo de parto: -normal -Pre-término -Post-término

-Cesárea -Término -Inducido

-Asfixia: -Hipoxia: -Convulsiones: -Ictericia:

-Fórceps: -Traumatismo: -Cianosis: -Transfusiones:
-Incubadora: -Intubación:

-Peso: ……………… -Talla: ……………… -Apgar: ………………

-Malformaciones: ………………………………………………………………………………………………….
-Diagnóstico de enfermedad, síndrome o cuadro clínico:…………………………………………
-Alimentación: -Pecho materno:
-Leche en mamadera (relleno):
-Sonda nasogástrica/orogástrica:
-Vía parenteral:
  POSTNATALES:

- Desarrollo Psicomotor

-Control cefálico: -Gateo: -Primeros pasos:

-Sedestación: -Bipedestación: -Control de esfínter: -Diurno
-Nocturno
- Desarrollo Prearticulatorio

-Uso mamadera: -Succión digital:

-Uso chupete: -Consistencia de alimentos: -Papilla
-Molido con tenedor
-Entero
- Desarrollo del Lenguaje

-Balbuceo: -Primeras frases

-Primeras palabras -Comunicación del menor en el hogar: -Gestos -Palabras
-Sonidos -Frases

¿Reconoce juguetes, cosas personales, elementos cotidianos, etc.?.............................................

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¿Comprende cuando se le entregan órdenes y/o se le advierte peligro?.......................................
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¿Comprende cuando se le cuenta un cuento, historia o vivencia?.................................................
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¿Posee intención comunicativa?.....................................................................................................
¿Cómo es el lenguaje del niño respecto a sus hermanos o primos de la misma edad?..................
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- Ambiente psicolingüístico

¿Con quién interactúa mayormente el niño en el hogar?..............................................................

¿En qué momentos demuestra más interacción lingüística? (comer, jugar, bañarse, etc.)………….
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¿Se estimula el lenguaje del niño en el hogar? ¿Cómo?.................................................................
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- Escolaridad

-Sala cuna: -Jardín Infantil:

-Inicio del colegio: -Curso actual:
-Rendimiento escolar:
-Ramo dificultoso: -Ramo preferido:

- Percepción

-Impresión de la audición: -Impresión de la visión:

-Otros sentidos:
  ANTECEDENTES FAMILIARES:

-Nombre del padre:……………………………………….. -Nombre de la madre:…………………………………….

-F. de nacimiento :……………………………………….. -F. de nacimiento :…………………………………….
-Edad :………………………………………. -Edad :…………………………………….
-Escolaridad :……………………………………….. -Escolaridad :…………………………………….
-Ocupación :……………………………………….. -Ocupación :…………………………………….

-Situación familiar:…………………………………………………………………………………………………………………....
-Con quién vive :…………………………………………………………………………………………………………………….
-Tabaquismo:
-Drogadicción:
-Alcoholismo:

 ANTECEDENTES MÓRBIDOS:

- Personales

-Otitis -Rubéola -Epilepsia -Meningitis -Alergias

-Sarampión -Encefalitis -Varicela -Fiebres altas -Otros

- Familiares

-Tras. del Lenguaje -Tras. del Aprendizaje -Epilepsia -Otros

-Tras. motor -Alt. Auditivas -Enf. Psiquiátricas

Observaciones:
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Profesional Responsable