Muara Bungo, 02 Oktober 2017

Perihal : Permohonan izin mengikut Kepada Yth,

Pendidikan An. Herlina. Bapak Bupat Bungo

Melalui :

Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bungo

Di –

Muara Bungo

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herlina

NIP : 19670203 198912 2 002

Tempat / Tanggal Lahir : Pesisir Selatan, 03 Februari 1967

Pangkat / Golongan : Penata III/c

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : RSUD H. Hanafie Muara Bungo

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk melanjutkan pendidikan ke D III

Keperawatan di Jambi Tahun Akademik 2017/2018 dengan biaya selama mengikut
pendidikan ditanggung oleh program percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.

Sebagai bahan pertmbangan bersama ini saya sampaikan bahan-bahan sebagai berikut :

1. Foto copy SK CPNS

2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy SK Pangkat terakhir
4. Foto copy SK Fungsional
5. Foto copy Ijazah terakhir
6. Foto copy SKP 2 tahun terakhir
7. Surat Pernyataan Menanggung Biaya
8. Surat Persetujuan Atasan Langsung
9. Foto copy Daftar hadir 6 bulan terakhir

Demikian surat permohonah ini saya buat, atas perhatan dan perkenan Bapak, kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Pemohon

HERLINA

NIP. 19670203 198912 2 002

 SURAT PERNYATAAN BIAYA PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herlina

NIP : 19670203 198912 2 002

Pangkat / Gol. : Penata III/c

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : RSUD H. Hanafie Muara Bungo

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya mengikut pendidikan di POLITEKNIK KESEHATAN
JAMBI KEMENTERIAN KESEHATAN RI PRODI D III JURUSAN KEPERAWATAN bersedia
menanggung biaya pendidikan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestnya.

Muara Bungo, 02 Oktober 2017

Yang Membuat Pernyataan

HERLINA

NIP. 19670203 198912 2 002