Capítulo 7
Identificación de la neumonía
CONSIDERACIONES GENERALES
■ La neumonía puede definirse como un cuadro de consolida­
ción pulmonar producida por un exudado inflamatorio,
generalmente causado por un agente infeccioso.
■ La mayor parte de las neumonías causan enfermedad del
espacio aéreo, lobar o segmentaria.
■ Algunas neumonías producen una enfermedad intersticial
y otras causan alteraciones simultáneas en el espacio aéreo y
en el intersticio.
■ Los microorganismos que causan neumonía en su mayoría se
diseminan hasta los pulmones a través del árbol traqueo-
bronquial, mediante inhalación o aspiración.
■ En algunos casos, los microorganismos se diseminan hasta el
pulmón a través del torrente sanguíneo, y en un número muy
reducido de casos lo hacen mediante extensión directa.
■ Dado que hay diferentes tipos de microorganismos que pueden
originar alteraciones similares en los estudios de imagen pul­
monares, es difícil identificar con certeza el microorga­
nismo causal basándose sólo en los datos radiológicos.
• No obstante, ciertos patrones de enfermedad son muy suges­
tivos de un microorganismo causal concreto (tabla 7-1).
• Algunos expertos utilizan el término «infiltrado» como
sinónimo de neumonía, aunque hay muchas enfermedades
que no son neumonías y que pueden infiltrar el pulmón,
desde la amiloidosis hasta la fibrosis pulmonar.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
DE LA NEUMONÍA
• Dado que la neumonía ocupa los espacios aéreo o inters­
ticial afectados con alguna forma de líquido o de exudado
inflamatorio, las neumonías aparecen más densas (más
blancas) que el tejido pulmonar adyacente con aireación
normal.
• La neumonía puede contener broncogramas aéreos, siem­
pre que los bronquios no estén llenos de exudado inflama­
torio o de líquido (v. fig. 3-3).
• Los broncogramas aéreos tienen muchas más posibilida­
des de ser visibles cuando la neumonía afecta a la
porción central del pulmón, en la proximidad del hilio. En
las zonas pulmonares periféricas, los bronquios tienen gene­
ralmente un calibre demasiado pequeño como para ser visi­
bles (fig. 7-1).
• Hay que tener en cuenta que cualquier densidad líquido o de
tejido blando que sustituya al gas normal de los espacios aéreos
también puede dar lugar a este signo, de manera que el bron-
cograma aéreo no es específico de neumonía (v. cap. 3).
■ La neumonía que afecta a los espacios aéreos aparece con un
aspecto algodonoso y sus márgenes no están bien definidos.
• Cuando la neumonía establece contacto con una super­
ficie pleural, como ocurre en la cisura interlobar o en la
pared torácica, sus márgenes están muy bien definidos.
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■ La neumonía intersticial, por otra parte, puede cursar con
una prominencia de las marcas intersticiales en la zona pul­
monar afectada, o bien puede diseminarse a las vías respirato­
rias adyacentes y dar lugar a características similares a las de
una enfermedad del espacio aéreo.
■ Excepto por la presencia de broncogramas aéreos, la neumo­
nía que afecta al espacio aéreo suele tener una densidad
homogénea (fig. 7-2).
■ En algunos tipos de neumonía (p. ej., bronconeumonía), los
bronquios y los espacios aéreos contienen exudado infla­
matorio que puede originar una atelectasia asociada.
• En el cuadro 7-1 se resumen los aspectos clave para reco­
nocer la neumonía.
PATRONES DE LA N E U M O N ÍA
■ Las neumonías pueden producir varios patrones pulmonares
denominados lobar, segm entario, intersticial, redondo y cavi-
tario (tabla 7-2).
■ Hay que tener en cuenta que estos términos simplemente des­
criben la distribución de la enfermedad en los pulmones; no
tienen valor diagnóstico respecto a la neumonía, pues hay
otras muchas enfermedades que pueden generar los mismos
patrones de distribución pulmonar de la enfermedad.
Neumonía lobar
■ La neumonía lobar prototípica es la neumonía neumocó-
cica causada por Streptococcus pneumoniae (fig. 7-3).
■ A pesar de su denominación, el cuadro clínico puede manifes­
tarse antes de que la enfermedad afecte a un lóbulo pulmonar
por completo. En su forma más clásica, la enfermedad afecta
a todo o la mayor parte de un lóbulo del pulmón.
■ Dado que los lóbulos pulmonares están delimitados por las
cisuras interlobares, uno o más de los márgenes de la neu­
monía lobar pueden estar muy bien definidos.
■ En los casos en que la enfermedad no está delimitada por una
cisura, sus márgenes son poco definidos e irregulares.
■ Las neumonías lobares suelen dar lugar al signo de la silueta
en las zonas que entran en contacto con el corazón, la aorta o
el diafragma; cuando afectan a las porciones centrales del
pulmón, casi siempre contienen broncogram as aéreos.
Neumonía segm entaria (bronconeumonía)
■ La bronconeumonía prototípica es la causada por Staphy­
lococcus aureus. Hay muchas bacterias gramnegativas (p. ej.,
Pseudomonas aeruginosa) que pueden producir el mismo cuadro
radiológico.
■ Las bronconeumonías se extienden de forma centrífuga a través
del árbol traqueobronquial y dar lugar a la aparición de nume­
rosos focos pulmonares simultáneos. Así, a menudo afectan
a varios segmentos pulmonares al mismo tiempo.
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TABLA 7-1 PATRONES QUE PODRÍAN SUGERIR

UN MICROORGANISMO CAUSAL CONCRETO
Patrón de la enfermedad Microorganismo causal probable
Neumonía cavitada en el lóbulo Mycobacterium tuberculosis (TB)
superior con diseminación
hacia el lóbulo inferior
contralateral
Neumonía en el lóbulo superior Klebsiella pneumoniae
con abombamiento de la cisura
interlobar
Neumonía cavitada en el lóbulo Pseudomonas aeruginosa o
inferior microorganismos anaerobios
(Bacteroides)
Enfermedad intersticial perihiliar Pneumocystis carinii (jiroveci)
o enfermedad del espacio
aéreo perihiliar
Cavidad de pared fina en el Coccidioides (coccidioidomicosis), TB
lóbulo superior
Enfermedad del espacio aéreo Estreptococos, estafilococos, TB
con derrame
Nodulos difusos Histoplasma, Coccidioides,
M. tuberculosis (histoplasmosis,
coccidioidomicosis, TB)
Sombras digitiformes con Aspergillus (aspergilosis
densidad de tejidos blandos broncopulmonar alérgica) Figura 7-2 Neumonía lingular. Se observa una enfermedad del espacio
en los lóbulos superiores aéreo en los segmentos lingulares del lóbulo superior izquierdo. La enfer­
Nodulo pulmonar solitario Cryptococcus (criptococosis) medad tiene una densidad homogénea y se mantiene en contacto con el
margen lateral izquierdo del corazón, que está «borrado» por la densidad
Masa esférica con densidad de Aspergillus (aspergiloma) líquido del lóbulo superior consolidado en contacto con la densidad de
tejidos blandos en una cavidad
tejidos blandos del corazón (flecha negra continua).
de pared fina en el lóbulo
superior

Cuadro 7-1 Reconocimiento de una neumonía:

signos clave

Más opaca que el pulmón normal adyacente.

En la enfermedad del espacio aéreo, los márgenes pueden ser
algodonosos y estar mal definidos, excepto cuando la
enfermedad contacta con una superficie pleural, como las cisuras
interlobares; en estos casos, los márgenes están bien definidos.
Las neumonías intersticiales dan lugar a la prominencia de los
tejidos intersticiales pulmonares en la zona afectada; en algunos
casos, la enfermedad puede diseminarse hasta los alveolos
y puede simular una enfermedad del espacio aéreo.
La neumonía tiende a presentar una densidad homogénea.
Las neumonías lobares pueden contener broncogramas aéreos.
Las neumonías segmentarias pueden asociarse a una atelectasia
en la porción afectada del pulmón.

TABLA 7-2 PATRONES DE LAS NEUMONÍAS

Patrón Características
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Lobar Consolidación homogénea del lóbulo afectado

con broncogramas aéreos
Segmentario Enfermedad del espacio aéreo parcheada que
(bronconeumonía) frecuentemente afecta de manera simultánea
a varios segmentos; ausencia de broncogramas
aéreos; puede haber atelectasias
La enfermedad intersticial reticular suele
diseminarse de manera difusa en los
pulmones desde las fases iniciales del proceso;
Figura 7-1 Neumonía en el lóbulo superior izquierdo. En esta neumonía a menudo evoluciona hacia una enfermedad
del lóbulo superior se observan varias estructuras negras y ramificadas del espacio aéreo
(iflechas blancas continuas) que representan broncogramas aéreos típicos Redondo La neumonía de forma esférica suele observarse
localizados centralmente en la enfermedad del espacio aéreo, en un en los lóbulos inferiores de pacientes en edad
paciente con neumonía neumocócica. La zona de afectación tiene una infantil; puede simular un tumor
densidad homogénea, excepto por la presencia de los broncogramas
Debido a numerosos microorganismos, el
aéreos. Dado que es una enfermedad del espacio aéreo, sus márgenes principal de los cuales es Mycobacterium
externos están mal definidos y tienen un aspecto algodonoso (flecha tuberculosis
blanca discontinua).

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Figura 7-4 Bronconeumonía estafilocócica. Se observan múltiples áreas

Figura 7-3 Neumonía neumocócica en el lóbulo superior derecho. Se
observa una enfermedad del espacio aéreo en el lóbulo superior derecho,
con afectación de todo el lóbulo. Dado que los lóbulos están delimitados
por las cisuras interlobares, en este caso la cisura menor u horizontal
(flecha blanca continua) produce un margen bien definido en la parte
inferior de la neumonía. Cuando la enfermedad contacta con la aorta
ascendente (flecha negra continua), el margen de la aorta queda borrado
por la densidad líquido de la neumonía.
de márgenes irregulares correspondientes a una enfermedad del espacio
aéreo, con afectación de ambos pulmones (flechas blancas continuas). La
distribución y el aspecto son característicos de la bronconeumonía.
La enfermedad se disemina de forma centrífuga a través del árbol traqueo-
bronquial, con la aparición simultánea de numerosos focos pulmonares
que afectan a varios segmentos. Dado que los segmentos pulmonares no
están delimitados por las cisuras, los márgenes de las neumonías segmen­
tarias tienden a ser algodonosos y mal definidos. No se observan bronco­
gramas aéreos debido a que el exudado inflamatorio llena los bronquios
y también los espacios aéreos que los rodean.

■ Dado que los segmentos pulmonares no están rodeados por

cisuras, los márgenes de las neumonías segmentarias tienden
a mostrar un aspecto algodonoso y mal definido (fig. 7-4).
■ A diferencia de lo que ocurre con la neumonía lobar, las
bronconeumonías segmentarias producen un exudado que
llena los bronquios.
• Por tanto, no suelen observarse broncogramas aéreos; la
bronconeumonía suele asociarse a una cierta pérdida de
volumen (atelectasia).

Neumonía intersticial
■ Los prototipos de la neumonía intersticial son la neumonía
vírica y las neumonías causadas por M ycoplasma pneum o­
niae y Pneumocystis en los pacientes con síndrome de inmu-
nodeficiencia adquirida (sida).
■ Las neumonías intersticiales tienden a afectar a las paredes de
las vías respiratorias así como a los tabiques alveolares, y
— especialmente en las fases tempranas de su evolución—
Figura 7-5 Neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) (NPC). Se
pueden dar lugar a un patrón reticular fino en los pulmones. observa una enfermedad pulmonar intersticial difusa con un patrón bási­
■ La mayor parte de las neumonías intersticiales se diseminan camente reticular. Sin el dato clínico de que el paciente tiene sida, este
finalmente hacia los alveolos adyacentes y pueden originar una cuadro podría confundirse con un edema intersticial pulmonar o con un
enfermedad parcheada o confluente del espacio aéreo, lo cual, proceso fibrosante crónico como la sarcoidosis. No se observa derrame
desde el punto de vista radiológico, imposibilita el reconoci­ pleural, como podría esperarse en el edema intersticial pulmonar, y tampoco
miento de la naturaleza intersticial original de la neumonía. hay adenopatías hiliares, como sería esperable en una sarcoidosis.

^ Neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci)
• La neumonía por P. carinii (NPC) es la infección diagnosticada
clínicamente con mayor frecuencia en los pacientes con sida.
• Aparece clásicamente en forma de una neumonía inters­
ticial reticular perihiliar, o bien como una enfermedad
del espacio aéreo que puede ser similar al patrón de
distribución central del edema pulmonar (fig. 7-5).
• Otras formas de presentación, como la enfermedad del
espacio aéreo unilateral o la enfermedad del espacio aéreo
diseminada y parcheada, son menos frecuentes.
• En general no se observan derrames pleurales ni adeno­
patías hiliares.
• Las infecciones por microorganismos oportunistas suelen
aparecer cuando los recuentos de linfocitos CD4 son
< 200/ml3 de sangre.

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Figura 7-6 Neumonía redonda. En el campo medio del pulmón derecho

se observa una densidad de tejidos blandos con configuración redon­
deada (flechas blancas continuas). El paciente es un niño de 10 años de
edad que presentaba un cuadro de tos y fiebre. Se observa el aspecto
característico de una neumonía redonda, más frecuente en los niños y que Figura 7-7 Tuberculosis primaria. Se observa una prominencia del hilio
a menudo se debe a una infección por Haemophilus o bien a una infección izquierdo debida a adenopatías hiliares izquierdas (iflechas blancas conti­
estreptocócica o neumocócica. nuas). Las adenopatías hiliares unilaterales pueden ser la única manifesta­
ción de la infección primaria porM. tuberculosis, especialmente en los niños.
En los casos en que causa neumonía, la TB primaria afecta a los lóbulos
Neumonía redonda superiores con una frecuencia ligeramente mayor que a los inferiores.
Origina una enfermedad del espacio aéreo que puede asociarse a una ade-
■ Algunas neumonías, principalmente las que afectan a los niños, nopatía hiliar ipsolateral (especialmente en los niños) y a derrames pleurales
pueden adoptar una forma esférica en la radiografía torácica. de gran volumen y, a menudo, unilaterales (especialmente en los adultos).
■ Estas neumonías redondas casi siempre tienen una localiza­
ción posterior en los pulmones, y se observan generalmente
en los lóbulos inferiores.
■ Entre los microorganismos causales están Haemophilus influen­
zae, Streptococcus y Pneumococcus.
■ La neumonía redonda puede confundirse con una masa tumoral;
en estos casos se diferencian en que, en los casos de neumonía,
los pacientes suelen presentar sintomatología de infección y en
la escasa frecuencia de tumores en los niños (fig. 7-6).

Neumonía cavitada

o El microorganismo prototípico como causa de la neumo­

nía cavitada es Mycobacterium tuberculosis.

Tuberculosis (TB) primaria

• La cavitación es infrecuente en la TB primaria.
• La TB primaria afecta a los lóbulos superiores con una
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

frecuencia ligeramente mayor que a los inferiores y da

lugar a una enfermedad del espacio aéreo que puede aso­
ciarse a adenopatía hiliar ipsolateral (especialmente en los
niños) y a derrames pleurales de gran volumen y a menudo
unilaterales (especialmente en los adultos) (fig. 7-7).
TB posprimaria (TB por reactivación)
• La cavitación es frecuente.
• La cavidad suele tener una pared fina, muestra un margen
interno liso y no presenta nivel aire-líquido (fig. 7-8).
• La TB posprimaria afecta casi siempre a los segmentos Figura 7-8 Tuberculosis posprimaria (tuberculosis de reactivación). Se
apical o posterior de los lóbulos superiores, o bien a los observa una neumonía cavitada en ambos lóbulos superiores (iflechas
segmentos superiores de los lóbulos inferiores. blancas continuas). En toda la enfermedad del espacio aéreo localizada en
• La afectación bilateral de los lóbulos superiores es muy el lóbulo superior derecho se observan numerosas zonas pequeñas radio-
frecuente. transparentes (cavidades) (flechas negras continuas). Una neumonía cavi­
tada que se localiza en los lóbulos superiores es una TB mientras no se
• La diseminación transbronquial (desde uno de los lóbulos
demuestre lo contrario. Además, en la língula se observa enfermedad del
superiores hasta el lóbulo inferior del pulmón contralateral, espacio aéreo (flecha blanca discontinua), otro hallazgo sugestivo de TB,
o bien hasta otro lóbulo pulmonar) obliga a descartar una una enfermedad que puede diseminarse por vía transbronquial hasta el
infección por M. tuberculosis. lóbulo inferior contralateral o hasta algún otro lóbulo pulmonar.

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54 | Identificación de la neumonía
Figura 7-9 Tuberculosis miliar. En esta imagen de detalle del pulmón
izquierdo correspondiente a un paciente con TB miliar se observan innu­
merables nodulos pequeños y redondeados (círculo negro). Al comienzo
de la enfermedad los nodulos son tan pequeños que a menudo es difícil
detectarlos en las radiografías convencionales. Cuando alcanzan aproxi­
madamente 1 mm o más de tamaño comienzan a ser visibles. La TB miliar
se resuelve de manera relativamente rápida con el tratamiento adecuado
y no deja calcificación tras su curación.
• La curación de la TB posprimaria suele conllevar fibro­
sis y retracción.
TB miliar
• Se considera una manifestación de la TB primaria, aunque
las características clínicas de la TB miliar pueden aparecer
pasados muchos años desde la infección inicial.
• Cuando se visualizan por primera vez, los nodulos tienen
un tamaño aproximado de 1 mm; pueden llegar a alcanzar
los 2-3 mm en los casos no tratados (fig. 7-9).
• Cuando se trata la TB miliar, la desaparición de las
lesiones suele ser rápida. La TB miliar nunca o casi
nunca muestra curación con calcificación residual.
Otros agentes infecciosos que causan enfermedad cavitaria:
• La neumonía estafilocócica puede presentar cavitación y
originar la aparición de neum atoceles con pared fina.
• La neumonía estreptocócica, la neumonía por K lebsiella y
la coccidioidomicosis también pueden producir cavitación.
ASPIRACIÓN
■ Hay muchos procesos que cursan con aspiración de cuerpos
extraños hacia el árbol traqueobronquial, entre los cuales están
los trastornos neurológicos (accidente cerebrovascular, trau­
matismo craneoencefálico), los cuadros de disminución del
nivel de conciencia (anestesia, sobredosis de medicamentos o
drogas), el reflujo gastroesofágico y los cambios postoperato­
rios tras la cirugía de cabeza y cuello.
■ La aspiración se produce casi siempre en las zonas más en
declive de los pulmones.
• Cuando el paciente está en posición erecta, las porciones más
en declive de los pulmones suelen ser los lóbulos inferiores.
• Afecta con mayor frecuencia al pulmón derecho que
al izquierdo debido a que el bronquio principal derecho
tiene un trayecto más recto y un calibre mayor.
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Figura 7-10 Aspiración, ambos lóbulos inferiores. Imagen axial única de
TC correspondiente a los pulmones que muestra una enfermedad del
espacio aéreo que afecta a ambos lóbulos inferiores, en un paciente que
había sufrido una aspiración (flechas negras continuas). La aspiración suele
afectar a las porciones más en declive de los pulmones. Si el paciente está
en posición erecta cuando tiene lugar la aspiración, se ven afectados los
lóbulos inferiores. Si el paciente está en decúbito cuando tiene lugar la
aspiración, las zonas más afectadas son los segmentos superiores de los
lóbulos inferiores y los segmentos posteriores de los lóbulos superiores. La
aspiración de agua o de ácido gástrico neutralizado se resuelve general­
mente a las 24-48 h, según el volumen de material aspirado.
TABLA 7-3 TRES PATRONES DE LA ASPIRACION AGUDA
Patrón Características
Ácido gástrico neutralizado Aparición y resolución rápidas de una
o agua enfermedad del espacio aéreo que
afecta a los lóbulos inferiores; no es
una neumonía
Aspiración infectada (neumonía Afecta generalmente a los lóbulos
por aspiración) inferiores; a menudo muestra
cavitación y puede tardar meses en
resolverse
Ácido gástrico no neutralizado Aparición casi inmediata de una
(neumonitis química) enfermedad del espacio aéreo en
los segmentos inferiores, a menudo
con infección secundaria
Cuando una persona está en decúbito, la aspiración suele
producirse en los segmentos superiores de los lóbulos
inferiores, o bien en los segmentos posteriores de los
lóbulos superiores.
La aspiración aguda da lugar a las alteraciones radiográfi­
cas de una enfermedad del espacio aéreo.
• La localización de la afectación, la rapidez con la que
aparece y los factores de predisposición que presentan los
distintos pacientes son datos útiles para determinar la
etiología (fig. 7-10).
o Reconocimiento de los diferentes tipos de aspiración
(tabla 7-3)
El curso clínico y radiológico de la aspiración depende del
cuerpo extraño aspirado.
• Aspiración de jugo gástrico neutralizado o escasamente
ácido, o agua.
• Técnicamente este problema no es una neumonía: no se
debe a un agente infeccioso, los pulmones manejan el
problema como si se tratara de la acumulación de líquido
de un edema pulmonar, y clásicamente persiste 1 o 2 días
antes de reabsorberse.
• Aspiración con neumonía debido a la entrada de micro­
organismos en el pulmón.
 Identificación de la neumonía | 55

• De forma rutinaria aspiramos numerosos microorganis­
mos que forman parte la flora orofaríngea normal, pero
que pueden producir una neumonía en algunos pacientes
(p. ej., inmunodeprimidos, ancianos, enfermos crónicos y
pacientes con alguna enfermedad pulmonar subyacente).
• La neumonía causada por aspiración se debe general­
mente a microorganismos anaerobios, como Bacteroi-
des. Estos microorganismos producen una enfermedad
del espacio aéreo en el lóbulo inferior que muestra con
frecuencia cavitación. Pueden ser necesarios meses
para su resolución.
• Aspiración de ácido gástrico no neutralizado (síndrome
de M endelson).
• Cuando se aspiran grandes cantidades de ácido gástrico
no neutralizado, aparece una neumonitis química con
enfermedad del espacio aéreo en los lóbulos inferiores o
bien con edema pulmonar.
• La enfermedad aparece con rapidez, en el transcurso de
unas pocas horas después de la aspiración.
• El cuadro puede resolverse en pocos días, pero también
puede necesitar mucho más tiempo, y la neumonitis
química parece tender a la infección secundaria.
LOCALIZACIÓN DE LA NEUMONÍA
■ Los antibióticos alcanzan todos los lóbulos pulmonares, con
independencia de cuál sea el lóbulo en que se localiza la
neumonía. No obstante, la determinación de la localización de
una neumonía puede ofrecer información acerca del microor­
ganismo causal (p. ej., si afecta a los lóbulos superiores, hay
que considerar una TB) y de la patología asociada (p. ej., si
afecta a los lóbulos inferiores, hay que considerar un problema
de aspiración recurrente).
■ En las radiografías siempre es mejor localizar la enfermedad
mediante la obtención de dos proyecciones con un ángulo
de 90° entre sí (proyecciones ortogonales), como, por ejemplo,
en una radiografía torácica frontal y en una radiografía torácica
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lateral. La tomografía computarizada (TC) permite localizar y
definir con mayor detalle la enfermedad y muestra los posibles
procesos patológicos asociados, como los derrames pleurales o
la presencia de cavidades demasiado pequeñas para visualizar­
las en las radiografías convencionales.
■ En ocasiones solamente se dispone de una radiografía frontal,
tal como ocurre en los pacientes en situación clínica grave o
en aquéllos con enfermedades crónicas, en los que la evalua­
ción radiológica debe efectuarse con un dispositivo portátil a
la cabecera del paciente.
■ No obstante, a menudo es posible localizar la neumonía
únicamente mediante la radiografía frontal, a través del
análisis de los márgenes de las estructuras borrados por la
enfermedad (p. ej., el signo de la silueta) (tabla 7-4).
■ Signo de la silueta (v. también cap. 3)
• Si dos objetos que tienen la misma densidad radiográfica
establecen contacto entre sí, desaparece el margen entre
ellos (v. fig. 7-2).
• El signo de la silueta es útil para localizar e identificar los
distintos tipos de tejidos corporales, no solamente en el
tórax.
■ Signo de la columna (fig. 7-11)
• En la radiografía torácica lateral, la columna dorsal muestra
normalmente una coloración más oscura (más negra) a
TABLA 7-4 UTILIDAD DEL SIGNO DE LA SILUETA
EN LA RADIOGRAFÍA TORÁCICA
Estructura que deja de ser visible Localización de la enfermedad
Aorta ascendente Lóbulo superior derecho
Borde derecho del corazón Lóbulo medio derecho
Hemidiafragma derecho Lóbulo inferior derecho
Aorta descendente Lóbulos superior o inferior
izquierdos
Borde izquierdo del corazón Língula del lóbulo superior izquierdo
Hemidiafragma izquierdo Lóbulo inferior izquierdo

Figura 7-11 El signo de la columna. Las proyecciones frontal (A) y lateral (B) del tórax muestran una enfermedad del espacio aéreo en la proyección
lateral (B) localizada en el lóbulo inferior derecho; esta zona podría no ser visible de manera inmediata en la proyección frontal (se puede observar la
neumonía en el lóbulo inferior derecho en A [flecha negra continua]). La columna torácica suele mostrar un aspecto progresivamente «más negro» a
medida que la visualizamos desde el cuello hasta el diafragma, debido a que el haz de rayos X tiene que atravesar menos tejido en la parte inmediatamente
superior al diafragma que en la región de la cintura escapular (v. también fig. 2-3). En este caso, una neumonía localizada en el lóbulo inferior derecho se
superpone sobre la parte inferior de la columna en la proyección lateral (flecha blanca continua), lo que hace que la columna aparezca «más blanca» justo
por encima del diafragma. Esto es lo que se denomina signo de la columna.

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56 | Identificación de la neumonía

Figura 7-12 Aspectos variables de la neumonía lobar. A, Lóbulo superior derecho. La enfermedad borra (siluetea) la aorta ascendente. En la zona en que
contacta con la cisura menor muestra un margen bien definido (flecha blanca). B, Lóbulo medio derecho. La enfermedad borra el borde cardíaco derecho
(flecha negra continua). En la zona en la que contacta con la cisura menor da lugar a un margen bien definido (flecha blanca continua). C, Lóbulo inferior
derecho. La enfermedad borra el hemidiafragma derecho (flecha negra continua). Respeta el borde derecho del corazón (iflecha negra discontinua). D, Lóbulo
superior izquierdo. La enfermedad está mal delimitada (flecha blanca continua) y borra el botón aórtico (flecha negra continua). E, Língula. La enfermedad
borra el borde cardíaco izquierdo (iflecha negra continua) pero respeta el hemidiafragma izquierdo (flecha negra discontinua). F, Lóbulo inferior izquierdo.
La enfermedad borra el hemidiafragma izquierdo (flecha negra discontinua) pero respeta el borde izquierdo del corazón (flecha negra continua).

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Figura 7-13 Neumonía en resolución. La neumonía, especialmente la neumocócica, puede resolverse en 2-3 días si el microorganismo es sensible al
antibiótico administrado. La mayor parte de las neumonías, como la que se observa en la língula en dos radiografías obtenidas con un intervalo de 4 días
(A y B), se resuelven característicamente desde dentro (vacuolización), con desaparición gradual en forma parcheada en el transcurso de varios días o
semanas. Si la neumonía no desaparece al cabo de varias semanas, es necesario considerar la posibilidad de que haya una lesión obstructiva subyacente,
como un tumor, que impida el drenaje adecuado de la parte afectada del pulmón.

medida que bajamos desde la cintura escapular hasta el
diafragma.
• La razón es que el haz de rayos X debe atravesar más
cantidad de tejido (más hueso, más músculo) en la zona
de los hombros que en la zona inmediatamente por enci­
ma del diafragma, donde sólo debe atravesar el corazón
y los pulmones llenos de aire.
• Cuando una enfermedad con densidad de tejidos blandos
o densidad líquido afecta a la porción posterior del lóbulo
inferior, la nueva densidad añadida absorbe una parte
mayor del haz de rayos X y la columna muestra un aspecto
«más blanco» (más opaco) inmediatamente por encima
del seno costofrénico posterior.
• Éste es el denominado signo de la columna y representa otro
método para localizar la enfermedad en los pulmones.
• La enfermedad que afecta a los lóbulos inferiores puede
no ser aparente en la proyección frontal si queda por
debajo del plano del punto más alto del hemidiafragma del
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gradual de forma parcheada en el transcurso de varios días o
semanas (fig. 7-13).
■ Si una neumonía no se resuelve al cabo de varias semanas, hay
que considerar la posibilidad de una lesión obstructiva sub­
yacente, como un tumor que impide el drenaje adecuado de
la porción del pulmón afectada. La TC torácica puede ser útil
para mostrar la lesión obstructiva.
ENLACE WEB ^
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ponen de información complementaria referente a este capí­
tulo.
Identificación de la neumonía

lado afectado. Así, el signo de la columna puede indicar la

presencia de una enfermedad en el lóbulo inferior, como
una neumonía del lóbulo inferior, que de otra manera
sería invisible en la proyección frontal.
■ La figura 7-12 muestra los distintos aspectos característicos de
la neumonía lobar en una radiografía torácica frontal.
RESOLUCIÓN DE LA NEUMONÍA
■ La neumonía, especialmente la neumonía neumocócica, puede
resolverse en 2-3 días si el microorganismo causal es sensible
al antibiótico administrado.
■ La mayor parte de las neumonías se resuelven caracterís­
ticamente desde dentro (vacuolización), con la desaparición
La neumonía es más opaca que el pulmón normal adya­
cente; sus márgenes pueden tener un aspecto algodonoso y
poco definido, excepto en las zonas donde contacta con la
pleura; tiende a presentar una densidad homogénea; puede
contener broncogramas aéreos, y puede asociarse a una ate­
lectasia.
A pesar de que hay un solapamiento considerable en los patro­
nes de neumonía que producen los distintos microorganismos,
algunos son muy sugestivos de una etiología concreta.
La neumonía lobar (el prototipo es la neumonía neumocó­
cica) tiende a ser homogénea, ocupa la mayor parte o todo

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58 | Identificación de la neumonía
un lóbulo, muestra broncogramas aéreos en la zona central
y da lugar al signo de la silueta.
La neumonía segmentaria (el prototipo es la neumonía
estafilocócica) tiende a ser multifocal, no muestra bronco­
gramas aéreos y puede asociarse a una pérdida de volumen
debido a que los bronquios también están llenos de exudado
inflamatorio.
La neumonía intersticial (el prototipo es la neumonía vírica
o la NPC) tiende a afectar a las paredes de las vías respiratorias
y a los tabiques alveolares, y puede producir — especialmente
en las fases iniciales— un patrón reticular fino en los pulmo­
nes; más adelante origina una enfermedad del espacio aéreo.
La neumonía redonda (el prototipo es la neumonía causada
por Haemophilus) afecta en general a niños y se localiza en
la parte posterior de los lóbulos inferiores; puede imitar una
masa tumoral y el dato más importante para este diagnós­
tico diferencial es el hecho de que los tumores pulmonares
son infrecuentes en los niños.
La neumonía cavitada (el prototipo es la neumonía tuber­
culosa) da lugar, como característica típica, a la aparición
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de cavidades radiotransparentes secundarias a necrosis pul­
monar; la tuberculosis posprimaria suele afectar a los
lóbulos superiores; puede diseminarse por vía transbron-
quial con infección del lóbulo inferior contralateral o de
otro lóbulo del pulmón ipsolateral.
La aspiración se da en las porciones más en declive de los
pulmones cuando tiene lugar la propia aspiración, general­
mente con afectación de los lóbulos inferiores o de los
segmentos posteriores de los lóbulos superiores; la aspira­
ción puede ser neutra, estéril y en estos casos desaparece
rápidamente, pero también puede estar infectada y tardar
varios meses en desaparecer, o bien puede corresponder a
una neumonitis química cuya resolución requiere varias
semanas.
La neumonía puede localizarse mediante el signo de la
silueta y el signo de la columna.
A menudo, las neumonías se resuelven mediante un proceso
de «disgregación», de manera que aparecen áreas de pulmón
con aireación reciente en el interior de la zona que corres­
pondía previamente a la neumonía (vacuolización).