BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung belakang adalah suatu sindroma nyeri
yang terjadi pada regio punggung bagian bawah yang merupakan akibat dari berbagai sebab
(kelainan tulang punggung/spine sejak lahir, trauma, perubahan jaringan, pengaruh gaya
berat). Gangguan ini paling banyak ditemukan di tempat kerja, terutama pada mereka yang
beraktivitas dengan postur tubuh yang salah.

Menurut World Health Organization (WHO), 2-5% dari karyawan di negara industri
tiap tahun mengalami nyeri punggung bawah, dan 15% dari absenteisme di industri baja serta
industri perdagangan disebabkan karena nyeri punggung bawah (Sakinah dkk. 2010).

Disebutkan ada beberapa faktor risiko LBP yaitu usia di atas 35 tahun, perokok, masa
kerja 5-10 tahun, posisi kerja, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban berat yang berulang-
ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal, faktor psikososial,
kegemukan, dan riwayat keluarga penderita musculoskeletal disorder (Laxmaiah, 2010).

Salah satu penyebab yang paling sering dari nyeri punggung adalah Hernia Nucleus
Pulposus (HNP). HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus (Brunner dan Suddarth, 2002).
Prevalensi HNP berkisar antara 1-2% dari populasi (Purwanto, 2003). Perbandingan laki-laki
dengan perempuan adalah seimbang, yaitu 1 : 1 (Ramacandran TS et all, 2003). Usia yang
paling sering mengalami HNP adalah pada usia 30-50 tahun (Feske et all, 2003). HNP
lumbalis paling sering 90% mengenai diskus intervertrebalis L5-S1 dan L4-L5 (Purwanto,
2003).

Nukleus pulposus adalah bagian tengah diskus yang bersifat semigetalin. Nukleus ini
mengandung berkas-berkas kolagen sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Dan
berperan penting dalam pertukaran cairan antar diskus dan pembuluh-pembuluh kapiler.

Berbagai modalitas radiologi untuk mengetahui dan mengevaluasi hernia diskus

intervertebralis seperti CT Scan, MRI, Foto rontgen atau foto polos dan Myelografi. Dalam
beberapa penelitian diketahui bahwa MRI memiliki daya sensitivitas dan spesifitas yang lebih
tinggi dibandingkan dengan modalitas radiologik lainnya dalam mengevaluasi HNP
(Karppinen, 2001).

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI LUMBAL

1. Vertebra Lumbalis
Vertebra lumbal lebih berat dan lebih besar dibanding vertebra lainnya, sesuai dengan
peran utamanya menyangga berat badan. Korpusnya yang berbentuk seperti ginjal
berdiameter transversa lebih besar daripada anteroposterior. Panjang ke 5 korpus vertebra
25% dari total panjang tulang belakang. Setiap vertebra lumbal dapat dibagi atas 3 set
elemen fungsional, yaitu:
1) Elemen anterior terdiri dari korpus vertebra
Merupakan komponen utama dari kolumna vertebra. Bagian ini mempertahankan diri
dari beban kompresi yang tiba pada kolumna vertebra, bukan saja dari berat badan
tetapi juga dari kontrraksi otot – otot punggung.
2) Elemen posterior terdiri dari lamina, prosesus artikularis, prosesus spinosus, prosesus
mamilaris dan prosesus aksesorius. Mengatur kekuatan pasif dan aktif yang mengenai
kolumna vertebra dan juga mengontrol gerakannya.
(a) Proses artikularis memberikan mekanisme locking yang menahan tergelincirnya ke
depan dan terpilinnya korpus vertebra.
(b) Prosesus spinosus, mamilaris dan aksesorius menjadi tempat melekatnya otot
sekaligus menyusun pengungkit untuk memperbesar kerja otot – otot tersebut.
(c) Lamina merambatkan kekuatan dari prosesus spinosus dan artikularis superior ke
pedikal, sehingga bagian ini rentan terhadap trauma seperti fraktur paada pars
interartikularis.

Gambar. Vertebra Lumbalis

2
3) Diskus intervertebralis
Fungsi utama diskus ini adalah memisahkan antara 2 korpus vertebra
sedemikian rupa sehingga dapat terjadi pergerakan dan cukup kuat untuk menahan
beban kompresi. Kontribusinya sekitar sepertiga dari panjang total tulang belakang
lumbal, sedang dibagian tulang belakang lainnya kurang lebih seperlimanya. Setiap
diskus terdiri dari 3 komponen, yaitu, (1) nukleus sentralis pulposus gelatinous, yang
berperan dalam mengganjal annulus fibrosus dari dalam dan mencegahnya tertekuk ke
dalam, (2) anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus, terdiri dari lamina-
lamina konsentrik serabut kolagen, pada setiap lamina serabutnya parallel, serabut
terdalam anulus fibrosus mengelilingi nukleus pulposus dan terlekat pada vertebral
endplate, sedangkan serabut bagian luarnya berlekatan dengan tepi korpus vertebra
dan menjadi porsi ligamentum dari anulus fibrosus, serabut-serabut anulus fibrosus
bergabung sempurna membentuk ligamentum longitudinal anterio dan ligamentum
longitudinal posterior, (3) sepasang vertebra endplates yang mengapit nukleus,
permukaan-permukaan datar teratas dan terbawah dari diskus merupakan vertebral
endplates.

Gambar. Discus Intervertebralis

4) Foramina dan resesus lateralis

Berubahnya konfigurasi foramina vertebra lumbal sangat penting dalam klinik
maupun pembedahan. Pada dasarnya foramina lumbal ukurannya kecil dan berbentuk
segitiga, dan di vertebra L4, L5 menyempit di sudut lateralnya. Di resesus lateralis ini
terletak saraf yang belum keluar dari foramen intervertebra. Akar saraf L5 – S1
cenderung mengalami kompresi oleh diskusi intervertebra yang berprotusi dibanding
akar saraf lumbal yang lebih tinggi yang terletak dalam foramen yang bulat. Resus
lateralis kadang – kadang dapat ditemukan di L2 – L3.

3
5) Artikulasio
Permukaan atas dan bawah korpus dilapisi oleh kartilago hialin dan dipisahkan
oleh discus intervertebralis dan fibroblastilaginosa. Tiap discus memiliki anulus
fibrosus di perifer dan nukleus pulposus yang lebih lunak di tengah yang terletak lebih
dekat ke bagian belakang daripada bagian depan discus. Nukleus pulpsus kaya akan
glikosaminoglikan sehinnga memeiliki kandungan air yang tinggi, namun kandungan
air ini berkurang dengan bertambahnya usia. Kemudian nukleus bisa mengalami hernia
melalui annulus fibrosus, berjalan ke belakang (menekan medula spinalis) atau ke atas
(masuk ke korpus vertebralis – nodus Schmorl). Diskus vertebra lumbalis dan
servikalis paling tebal, karena ini paling banyak bergerak (Faiz dan Moffat, 2004).
Persendian pada corpus vertebra adalah symphysis (articulatio cartilaginosa sekunder)
yang dirancang untuk menahan berat tubuh dan memberikan kekuatan. Permukaan
yang berartikulasio pada vertebra yang berdekatan dihubungkan oleh diskus IV dan
ligamen. Discus IV menjadi perlengketan kuat di antara corpus vertebra, yang
menyatukannya menjadi colummna semirigid kontinu dan membentuk separuh inferoir
batas anterior foramen IV. Pada agregat, discus merupakan kekuatan (panjang)
kolumna vertebralis. Selain memungkinka gerakan di antara vertebra yang berdekatan,
deformabilitas lenturnya memungkinkan discus berperan sebagai penyerap benturan
(Moore, dkk, 2013).
6) Ligamentum
(a) Ligamentum interspinosus
Menghubungkan prosesus spinosus yang berdekatan. Hanya duapertiga yang benar
– benar ligamentum, sepertiganya bersatu dengan ligamentum supraspinosus.
Ligamentum ini berperan dalam mencegah terpisahnya 2 vertebra.
(b) Ligamentum supraspinosus
Berada di garis tengah di bagian dorsal prosesus spinosus, di mana ia melekat.
Selain membentuk ligamentum, ia merupakan serabut terdineus dari otot
punggung, dan tidak tambak di bawah level L3.
(c) Ligamentum intertransversus
Merupakan suatu membran yang membentang antara prosesus transversus dan
merupakan sistem fascial yang memisahkan otot – otot di bagian ventral dan
posterior.
(d) Ligamentum iliolumbal

4
 Mengikat prosesus transversus L5 ke ilium. Pada usia – usia awal ia bersifat
muskular dan merupakan komponen L5 dari iliokostalis lumborum, seiring
bertambahnya usia akan mengalami metaplasia fibrosa. Ligamentum ini menahan
terluncurnya ke depan, menekuk ke lateral dan rotasi aksial vertebra L5 terhadap
sakrum.
(e) Ligamentum flavum
Ligamentum yang pendek dan tebal, mengikat lamina terhadap vertebra yang
berurutan, bersifat elastis. Berperan sedikit dalam menahan fleksi lumbal, tetapi
tidak membatasi pergerakan. Peran utamanya memelihara keutuhan dan
permukaan yang mulus sepanjang atap kanalis vertebralis.

Gambar. Ligamen Intervertebralis

2. Otot - otot penggerak

(a) Gerakan fleksi, otot-otot yang bekerja meliputi m. rectus abdominalis dan m.psoas
major. Otot-otot ini bekerja secara bilateral.
(b) Gerakan ekstensi, otot-otot yang bekerja meliputi m. erector spine, m. multifidus, m.
semispinalis thoracalis. Otot-otot ini juga bekerja secara bilateral.
(c) Gerakan laterofleksi, otot-otot yang bekerja meliputi m. iliocostalis thoracis dan m.
iliocostalis, m. longisimus thoracis, m. multifidus, m. obliquus abdominis dan m.
obliquus internus abdominis, m. quadrates lumborum. Otot-otot ini bekerja secara
unilateral.
(d) Untuk gerakan rotasi, otot – otot yang bekerja meliputi m. rotatores, m. multifidus, m.
obliquus externus abdominis yang bekerja sama dengan m obliquus internus secara
kontralateral, m. semispinalis thoracis. Otot – otot ini juga bekerja secara unilateral.

5
 3. Biomekanik vertebra lumbal
Gerakan yang terjadi pada vertebra lumbal yaitu :
1) Gerakan fleksi
Pengukuran lingkup gerak sendi dilakukan dengan menggunakan mid line. Data yang
diambil dalam pengukuran ini adalah lingkup gerak sendi pada vertebra. Dalam
pengukuran ini dilakukan dengan cara posisi pasien berdiri, kemudian terapis
meletakkan mid line dengan patokan Vc7 dan Vs1 untuk gerakan fleksi-ekstensi.
Pasien diminta melakukan gerakan fleksi-ekstensi dan diukur berapa selisih dari
pengukuran dalam posisi normal. Pada orang normal selisih antara posisi normal
dengan posisi fleksi atau ekstensi rata-rata sekitar 10cm atau 4 inci.
2) Gerakan lateral fleksi
Dengan otot penggerak m. obliqus internus abdominis, m. rektusabdominis.
Untuk gerakan lateral fleksi,pengukuran dilakukan dengan meletakkan mid line pada
jari tengah, kemudian ukur jarak normal (saat berdiri tegak) dari jari tengah sampai
lantai. Setelah itu pasien diminta untuk melakukan gerak lateral fleksi kanan dan
kiri, ukur jaraknya dari jari tengah sampai lantai, apakah ada perbedaan yang
mencolok antara kanan dan kiri. Apabila ada perbedaan yang mencolok antara
kanan dan kiri berati ada keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) pada salah satu sisi.

B. PATOLOGI
1. Definisi
Nyeri punggung bawah atau LBP adalah nyeri yang terbatas pada regio lumbal,
tetapi gejalanya lebih merata dan tidak hanya terbatas pada satu radiks saraf, namun secara
luas berasal dari diskus intervertebralis lumbal (Dachlan, 2009).
Nyeri punggung bawah (low back pain) adalah nyeri di daerah punggung bawah,
yang mungkin disebabkan oleh masalah saraf, iritasi otot atau lesi tulang. Nyeri punggung
bawah dapat mengikuti cedera atau trauma punggung, tapi rasa sakit juga dapat
disebabkan oleh kondisi degeneratif seperti penyakit artritis, osteoporosis atau penyakit
tulang lainnya, infeksi virus, iritasi pada sendi dan cakram sendi, atau kelainan bawaan
pada tulang belakang. Obesitas, merokok, berat badan saat hamil, stres, kondisi fisik yang
buruk, postur yang tidak sesuai untuk kegiatan yang dilakukan, dan posisi tidur yang
buruk juga dapat menyebabkan nyeri punggung bawah (Anonim, 2014).
Nyeri punggung merupakan keluhan yang sering dijumpai pada kehidupan sehari-
hari. Diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami nyeri punggung semasa
6
hidupnya. Nyeri punggung bawah tetap menjadi beban kesehatan masyarakat yang utama
diseluruh dunia industri, dari data epidemiologi menunjukan nyeri punggung bawah
masuk pada urutan yang ke 19 dengan presentase 27% dan prevalensi dirasakan seumur
hidup sebanyak 60% (Demoulin 2012).

2. Etiologi
Etiologi nyeri punggung bermacam – macam, salah satunya HNP (Hernia Nucleus
Pulposus). Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau Potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)
adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam
kanalis vertebralis (protrusi diskus ) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian
tersendiri di dalam kanalis vertebralis (rupture discus).
Penyebab utama HNP lumbal 4-5 paling banyak adalah trauma, baik trauma berat
maupun ringan yang dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung. Umumnya
akibat mengangkat benda berat dengan posisi pinggang membungkuk dan mendadak maka
akan berakibat pada fibrosis yang akan terobek. Sebagai faktor hambatan adalah adanya
degeneratif pada sendi tulang belakang dan berkurangnya kekenyalan atau elastisitas dari
annulus fibrosis akibat proses penuaan.
Presentase kasus HNP terjadi pada lumbal sebesar 90%, pada servikal sebesar 5-10%
dan sisanya mengenai daerah thorakal (Krupp, 1971). Pada daerah lumbal banyak terjadi
pada L5-S1 dan L4-5. Hampir 51,6% terjadi pada L5-S1 dan 21,8% terjadi pada L4-5
(Katz, 1977).
Penyebab lain Low Back Pain menurut Harsono disebabkan oleh beberapa faktor,
yaitu:
a) Ketegangan otot, disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang-ulang pada
posisi yang sama, akan memendekan otot yang akhirnya akan menimbulkan perasaan
nyeri.
b) Spasme, disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimana jaringan otot sebelumnya
dalam kondisi yang tegang. Spasme otot ini memberi gejala yang khas, ialah dengan
adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat.
c) Defesiensi otot dapat disebabkan oleh kurangnya latihan sebagai akibat dari
mekanisasi yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun imobilisasi.
d) Otot yang hipersensitif akan membentuk noktha picu (trigger point). Dalam
pemeriksaan klinik terhadap penderita nyeri punggun bawah, tidak jarang dijumpai

7
 adanya noktha picu ini. Titik ini apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri
bercampur sedikit rasa nyaman.
e) Mengangkat beban dengan cara yang salah.
3. Tanda dan Gejala
Keluhan utama pada NHP vertebra L5-S1 adalah adanya rasa nyeri pada pinggang
bawah yang biasanya timbul setelah trauma atau setelah melewati intervel tertentu. Nyeri
dapat bersifat lokal atau radikuler. Nyeri radikuler menjalar ke tungkai sesuai akar saraf
L5 yang teriritasi yaitu pada paha bagian posterior lateral, lutut, betis, lateral tungkai
bawah dan ibu jari kaki. Derajat nyeri dapat hebat sekali seperti ditusuk-tusuk yang
dirasakan tiba-tiba, terus-menerus dan dalam waktu yang cukup lama atau nyeri
intermitten, intensitas nyeri yang menghebat bila penderita batuk, bersin, mengejan atau
mengangkat benda berat dan nyeri dapat menuju pada posisi tertentu paling
menyenangkan adalah berbaring.

4. Proses Patologi Gangguan Gerak dan Fungsi

Struktur spesifik dalam sistem saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi
sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai
system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh
sejumlah factor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap
stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi
seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain
Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons
hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut
sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang
kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan
mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan
kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast
dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang
yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan
dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan
transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P.
Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri
dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap

8
transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang
kuat dalam system saraf pusat.
Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana
agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan.
Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan
organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan
sensasi nyeri.
Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis
dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit
vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi
faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut
memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan
yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan
menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu
menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas
mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.
Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang
belakang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua.
Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus.
Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus
intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5
dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan
diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar
dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.