Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MOJOKERTO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 0215B0010916Y000054

Puskesmas/Dokter Keluarga : KLINIK INSANI Kode : 0215B001
Kabupaten/Kota : KOTA MOJOKERTO Kode : 0215

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Saraf

Di RSU : RS GATOEL

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ADHY SOEHARTONO Umur : 64 Tahun 27-Dec-1951

No. Kartu BPJS : 0000726330407 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Cerebral infarction due to cerebral venous thrombo

Telah diberikan : -

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 21 September 2016

DR ANNISA

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ADHY SOEHARTONO

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)