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Rev Chil Anest, 2011; 40: 263-271

Artículo de Revisión

BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO

JULIÁN ALISTE M.* y FERNANDA BAEZA G.**

Key words: Regional anesthesia, thoracic paravertebral block, postoperative pain, thoracic surgery, ultra-
sonography, number of injections.

INTRODUCCIÓN se después de la Segunda Guerra Mundial. En esa


época lo consideraban una epidural parcial y creían
Clásicamente se ha descrito al bloqueo epidural que los espacios paravertebrales estaban sellados y
torácico como el gold standard de la analgesia en carecían de comunicaciones entre sí. Daniel Moo-
cirugía torácica y abdominal para dolor moderado re, considerado un maestro de la anestesia regional,
a severo. Sabemos que el dolor a nivel torácico aconsejó este bloqueo para cirugía torácica, de pa-
en general tiene un difícil manejo por su relación red abdominal y para el diagnóstico diferencial de
con la respiración o la tos, situaciones muchas neuralgias, causalgias y dolor de origen miocárdi-
veces inevitables en estos pacientes y donde el co.
reposo y la inmovilización no son alternativas. Por La técnica de Moore era muy similar a la actual y
otro lado, a pesar de lo importante que es otorgar consideraba los espacios como cavidades cerradas,
una adecuada analgesia, en algunos pacientes aconsejando múltiples bloqueos. En 1979 Eason y
está contraindicado o es cuestionable el uso del Wyatt “desenterraron” este bloqueo y desde 1998 la
bloqueo epidural torácico, por ejemplo: sepsis, literatura reporta muchos artículos que analizan su
terapia anticoagulante, deformidades anatómicas práctica1-4.
importantes, traumatismo reciente, inestabilidad
hemodinámica, etc.
En el presente artículo se revisará el bloqueo Anatomía
paravertebral torácico (BPVT), que se sitúa como
una alternativa atractiva frente al bloqueo peridural El espacio paravertebral torácico esquematiza-
torácico en cirugías de tórax o abdomen alto. Sin do en la Figura 1, yace a cada lado de la columna
embargo, ya que es una práctica poco habitual vertebral y a diferencia de lo que se creía original-
en nuestro medio nos parece interesante revisar mente se comporta con continuidad cráneo-caudal,
aspectos anatómicos, técnicos y clínicos que son no conociéndose un límite claro superior o infe-
fundamentales para una mejor práctica. rior. Existe continuidad en segmentos cervicales
y lumbares, pero la extensión cervical es rara de
ver y a nivel lumbar el músculo psoas ejercería un
Historia cierto margen anatómico. Lateralmente existe con-
tinuidad con el espacio intercostal, a medial con el
Este bloqueo fue descrito por Hugo Sellheim espacio epidural a través de los forámenes inter-
en 1906, pero el iniciador de la técnica fue Kap- vertebrales y por vía anterior con el espacio para-
pis en 1912, siendo posteriormente Lawen quien le vertebral contralateral gracias a la existencia de la
diera su nombre. En 1919 Kappis desarrolló la téc- fascia prevertebral4-6.
nica como la conocemos hasta hoy, siendo muy po- Clásicamente se han descrito límites referen-
pular a comienzos del siglo pasado, revitalizándo- ciales para este espacio. Hacia medial encontramos

* Residente de Anestesiología y Reanimación, Depto. de Anestesiología y Reanimación, Universidad de Chile.


** Profesor Asistente, Depto. de Anestesiología y Reanimación, Universidad de Chile.

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JULIÁN ALISTE M. et al.

Figura 1. Esquema de la anatomía del espacio paravertebral (Adaptado de


Karmakar4).

los cuerpos vertebrales, disco intervertebral, fora- Técnica


men intervertebral y su contenido. A posterior limi-
ta con la superficie interna del proceso transverso, Clásica
el cuello de la costilla y el ligamento costotransver- Este bloqueo se ha descrito en posición sentada
so superior, que es una estructura anatómica clave o en decúbito (lateral o prono). La ventaja de la
y se extiende desde el borde inferior del proceso primera es la mejor identificación de los puntos de
transverso superior hasta el borde superior del pro- reparo; las ventajas de la segunda son: la comodidad
ceso transverso inferior, continuándose lateralmen- del paciente, la mejor estabilidad hemodinámica
te con la costilla y el músculo intercostal. Estos se o precaución frente a respuestas vagales y la
unen con la pleura parietal, que constituye la pared posibilidad de realizar el procedimiento con el
anterior del espacio3,6,7. paciente en diversos niveles de sedación, e incluso
Interpuesta entre la pleura parietal y el ligamen- como se ha reportado, con el paciente ya con
to costotransverso superior está la fascia endoto- anestesia general4,8,9.
rácica, que es fibroelástica y constituye la fascia Cualquiera sea la posición, se procede a identi-
profunda del tórax. A nivel paravertebral, la fascia ficar los reparos anatómicos, que para este bloqueo
endotorácica está aplicada a las costillas y a nivel son las apófisis espinosas, que permiten identificar
medial se fusiona con el periostio a nivel del cuerpo la línea media. En adultos, el sitio de punción se
vertebral. Entre la pleura parietal y la fascia endoto- encuentra a 2,5 cm de la línea media, en relación
rácica hay tejido conectivo llamado fascia subsero- con la apófisis transversa de la misma vértebra
sa4-9. (más frecuente en vértebras torácicas superiores e
El espacio paravertebral torácico contiene: gra- inferiores) o la vértebra inmediatamente inferior
sa, nervios intercostales (espinales), ramos comuni- (columna torácica media)1-4,8,9.
cantes y en su porción anterior la cadena simpática. La técnica clásica (Figura 2), describe insertar
Los nervios espinales a este nivel son muy suscep- el trócar perpendicular a la piel y avanzar hasta
tibles a los anestésicos locales porque están subseg- obtener contacto con la apófisis transversa,
mentados en pequeños ramos que yacen libremente profundidad que resultará variable dependiendo
entre la grasa y están desprovistos de una vaina de la contextura y edad del paciente. Una vez
facial, sin epineuro ni perineuro3-4. Los nervios identificada dicha estructura, se recomienda retirar
intercostales emergen del foramen intervertebral el trócar, dar una angulación de 10-15° y cabalgar
y atraviesan el espacio de lado a lado, con ramos por el borde superior o inferior de ésta, avanzando
comunicantes a la cadena simpática. La rama pos- no más de 2 cm, aunque para la mayoría con 1 cm
terior del nervio espinal yace en el espacio y sólo bastaría, dado que independiente de la contextura,
lo abandona pasado el borde medio del ligamento las variaciones en la distancia desde la apófisis
costotransverso superior9. al espacio paravertebral son mínimas2,4,9. En este

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punto se atraviesa el ligamento costovertebral,


lo que puede o no dar la sensación de un “pop”
y si se utiliza una jeringa de baja resistencia, se
podría objetivar la pérdida de esta. Sin embargo,
ambas sensaciones por ser de alta subjetividad,
no debieran superar la premisa de solo avanzar lo
previamente recomendado y así minimizar el riesgo
de complicaciones2,8,9,11. En pediatría, hay fórmulas
descritas tanto para la distancia lateral [10,2 + (0,12
x peso en kg) = mm], como para la profundidad
[21,2 + (0,53 x peso en kg) = mm]4. Una vez
alcanzado el espacio se procede a la inyección de
la solución anestésica, la instalación del catéter, o
ambas acciones según sea lo predeterminado.
Para evitar complicaciones con la punción
se recomienda no dirigir la aguja hacia medial
para evitar acercarse al neuroeje y minimizar las
consecuencias de una inyección anestésica a este
nivel, ya sea peridural o intratecal2,4. También se
recomienda que idealmente el cabalgamiento sea
inferior, sobre todo en punciones bajo T7, dado que Figura 2. 1- Apófisis transversa, 2- Ligamento costo-
al haber mayor proximidad de la pleura parietal a transverso, 3- Emergencia del nervio espinal, 4- Cade-
este nivel, con este ángulo disminuiría la posibilidad na simpática, 5- Pleura parietal y visceral (Adaptado de
de punción de esta estructura4,9. Por último recordar Boezaart et al9).
que la distancia piel-apófisis transversa puede ser el
doble a nivel de T1-2 o lumbar que a nivel torácico
medio2,4,8,9.

Una o varias punciones


En sus orígenes este bloqueo se basaba en
múltiples punciones dependiendo de la cantidad de
niveles que se deseaba bloquear. En la evolución
de su uso y basándose en estudios en animales,
cadáveres humanos con tinta india y posteriormente
soluciones con medio de contraste in vivo, se ha
demostrado la continuidad del espacio paravertebral
en sentido cráneo caudal (Figura 3). Algunos
han denominado al espacio paravertebral “gotera
paravertebral”, pudiendo incluso extenderse hacia
el espacio paravertebral cervical y a nivel lumbar
hasta la emergencia del músculo psoas4,9,11 También Figura 3. Radiografía de tórax con spread contraste en
se ha determinado que existe continuidad con el gotera paravertebral.
espacio peridural hacia medial y con el espacio
intercostal hacia lateral. Cuando se deposita una
solución a este nivel se distribuirá en el espacio nativa la punción única cuando se quiere bloquear
paravertebral y, a mayor volumen, se bloqueará una hasta 3 niveles y cuando el objetivo comprende más
mayor cantidad de niveles; sin embargo, con mayor de 3 niveles podría dividirse la masa total de solu-
frecuencia, también la solución puede extenderse ción en 2 punciones separadas por 1 ó 2 niveles,
hacia los espacios contiguos9-12.Así, cuando se ha pudiendo lograr una mayor extensión de bloqueo
estudiado la efectividad de un mismo volumen de sin tantas punciones cutáneas13-14.
solución anestésica distribuida en una versus varias Por último, siempre está la opción altamente
punciones, tanto la distribución imagenológica del eficaz de inyectar una dosis proporcional del total
anestésico local (AL), como el nivel de anestesia de la solución en cada nivel que se desea bloquear.
fue mejor en la técnica de multipunción13. Sin embargo, esto implica tomar en cuenta la dosis
Dentro de lo descrito, parece una buena alter- total de anestésico empleada, sumando lo utilizado

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para las infiltraciones cutáneas respectivas15,16,18,19. por lo cual se sugiere que se debe considerar el uso
Aunque la punción multinivel daría un mejor de AL menos cardiotóxicos. La vigilancia de pa-
bloqueo, se reporta que la duración analgésica cientes con técnicas analgésicas continuas es fun-
de este bloqueo sería en promedio de 10 horas, damental; el control periódico debería realizarse
comparado con la inyección única que puede por un equipo médico adiestrado que no sólo eva-
alcanzar hasta 18 horas2,4,7,11,17,18,21. Por lo tanto, lúe la analgesia sino una pesquisa precoz de even-
cuando lo que se busca es analgesia postoperatoria tuales complicaciones.
sin una infusión continua, la inyección en un nivel
sería lo más adecuado, debiéndose determinar a Bloqueo bilateral
qué altura tendría mayor rendimiento. Existe suficiente evidencia que cuando existe
la necesidad de bloqueo bilateral, se puede realizar
Bloqueos continuos sin complicaciones la modalidad paravertebral,
Está documentado que cuando se requiere tanto con fines anestésicos o analgésicos, con la
prolongar la analgesia por más de 24 horas, lo posibilidad de instalar catéteres para analgesia
más adecuado es instalar un catéter que permita prolongada12,20,22. En un reciente análisis de
administrar una infusión continua11,18,19,39. Existen Richardson y Lönquist, con un total de más de 500
series que muestran con claridad la eficacia de bloqueos bilaterales, demuestran igual eficacia y
un catéter para la analgesia de un hemitórax, no seguridad, con diferentes técnicas y anestésicos en
encontrando series que se refieran a la instalación diversas series que incluyen varios tipos de cirugía:
de más de un catéter por lado. torácica, abdominal e incluso un reporte de uso en
Lo descrito en caso de un dolor localizado como dolor en trabajo de parto22.
en la toracotomía o una fractura costal, es instalar el Lo que está claro es que en bloqueos bilaterales
catéter uno o dos niveles bajo la lesión y cuando el se usa una mayor masa de droga, y lo que recomien-
objetivo del bloqueo y analgesia es más amplio una dan series y revisiones recientes, es el uso de AL con
inserción a nivel intermedio2-4-12-20. un mayor perfil de seguridad y menos cardiotoxici-
En lo técnico, una vez alcanzado el espacio dad, como levobupivacaina y ropivacaina8,20,22.
paravertebral con el trócar, se debiera crear un
bolsillo con unos 5 ml de solución salina o, en Ultrasonido
caso de utilizar neuroestimulación, dextrosa 5%, La incorporación del ultrasonido (US) a la
luego avanzar el catéter idealmente con el bisel del anestesia regional, ha permitido que cada vez con
trócar orientado hacia craneal, y principalmente mayor frecuencia se realicen bloqueos ecoguiados.
evitando la dirección medial, teóricamente para Destacan varios trabajos realizando BPVT bajo US,
evitar la introducción peridural de este, aun cuando con técnicas variadas, describiéndose abordajes
la efectividad de esta maniobra todavía no se ha sagitales transversales y oblicuos, con visualización
podido demostrar. Se recomienda avanzar unos de la aguja en plano y fuera de plano23-29.
5 cm, distal a la punta del trócar y en este punto Los resultados presentados han sido variados,
realizar una prueba con unos 6-8 ml de anestésico algunos prometedores, pero aún sin la potencia
local y sólo una vez corroborado el efecto deseado, suficiente. A primera vista llama la atención el es-
evidenciando el bloqueo autonómico o sensitivo, se tudio de Renes y cols, tanto por la técnica como
podría completar la dosis total y fijar el catéter. No por los resultados demostrados, en que se realiza el
está demás agregar que siempre debe descartarse abordaje en un eje transverso con la aguja en plano,
el reflujo de sangre o LCR por el catéter antes de efectuando una punción desde lateral a medial (Fi-
inyectar el AL2,4,8,48. gura 4), con objetivos imagenológicos claros, en el
En las infusiones continuas se utiliza habitual- cual se puede objetivar adecuadamente la distribu-
mente una solución a la mitad o, con menos fre- ción del anestésico en la gotera paravertebral. Sus
cuencia, a la cuarta parte de la concentración de resultados demuestran 100% de efectividad y sin
bloqueo inicial (0,25-0,125%); la menor concen- complicaciones asociadas, lo que lo hace interesan-
tración se usa más frecuentemente en los pacientes te28. Sin embargo, la dirección medial de la aguja y
pediátricos12,22,34. la posibilidad de perder la visión de esta al acercar-
Aunque los diversos estudios de infusiones con- se al espacio paravertebral, favorecido por la som-
tinuas, algunos con dosis totales bastante elevadas, bra acústica que genera la apófisis transversa, nos
muestran una baja incidencia de intoxicación sisté- hace pensar en el riesgo implícito de avanzar más
mica por anestésicos locales, sí muestran una ten- de lo debido hacia el neuroeje. La revisiones más
dencia a la acumulación y elevación de los niveles extensas que se han publicado referente a BPVT,
plasmáticos después de 24 horas de infusión8,20,22, concluyen que aún falta información y series más

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Figura 4. Punción en eje transverso


ecoguiada en plano.

grandes para determinar el verdadero rol del US demostrado ser superior a la técnica tradicional, y
como aporte a una técnica que en su modo clásico se enfrenta el riesgo que por perseguir una respuesta
es considerada como efectiva y segura11,12,20,22. No muscular se pierda la premisa de mantener un
obstante, podría haber un aporte del US en dismi- margen de seguridad en la profundidad de la
nuir el índice de falla al certificar la ubicación del punción. Por lo tanto, aún falta más análisis y series
AL en el lugar deseado. de mayor tamaño que muestren un real beneficio
Corresponde también agregar que la técnica del uso de esta técnica antes de que sea un estándar
clásica es simple de aprender y efectuar, y así esta como en otras técnicas regionales.
se define como segura y eficaz, por lo tanto, se
debe sopesar muy bien el aporte del US, tomando
en cuenta que la experiencia del operador con esta Anestésicos
herramienta de neurolocalización es fundamental
en el éxito del bloqueo y en la disminución de Se ha reportado el uso de una gama variada de AL
complicaciones. en este bloqueo, sin embargo, los más empleados se
muestran en la Tabla 1, con las latencias reportadas y
Neuroestimulación las dosis recomendadas en forma clásica2,4,8,11,12,20,22.
Existen series recientes que utilizan este No obstante, al analizar la literatura claramente los
método para identificar los nervios espinales en su AL más utilizados tanto para bloqueos de punción
emergencia del canal intervertebral, objetivando la única, multipunción y para infusión continua
contracción de la musculatura correspondiente30-32. son bupivacaína y levobupivacaína (con y sin
Lo descrito es puncionar con una corriente de 2,5 epinefrina) y ropivacaína11,20,22. Hasta la fecha no
mA hasta encontrar respuesta, luego disminuirla existe evidencia que refiera ventajas de un AL
hasta mantener contracción muscular con 0,5 mA y sobre otro tanto en eficacia de bloqueo como en
entonces proceder con la inyección. seguridad; lo que sí se describe es que bloqueos
Al igual que el US, la neuroestimulación no ha en que se utiliza mayor masa de droga total, tanto

Tabla 1. Anestésicos locales, latencias y dosis recomendadas en BPVT


Anestésico local Latencia Duración Duración Dosis bolo Dosis infusión con-
(min) Anestesia Analgesia tinua
Dosis única Dosis única
(horas) (horas)
Lidocaína 1-2% 10 - 15 2-3 3-4 300 mg 1 mg•kg-1•h-1
Ropivacaína 0,5% 15 - 25 3-5 8 - 12 2 mg•kg-1 0,5 mg•kg-1•h-1
Ropivacaína 0,75% 10 - 15 4-6 12 - 18 2 mg•kg-1 -
Bupivacaína 0,5% 15 - 25 4-6 12 - 18 1,5 mg•kg-1 0,25-0,5 mg•kg-1•h-1
Levobupivacaína 0,5% 15 - 25 4-6 12 - 18 1,5 mg•kg-1 0,5 mg•kg-1•h-1

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para bloqueo inicial como para infusión continua, Tabla 2. Indicaciones del BPVT
fueron superiores en eficacia, alcanzándose en estos
últimos dosis de 900-1.000 mg de bupivacaína en Analgesia postoperatoria
24 horas, con un máximo reportado de toxicidad Cirugía Torácica abierta
sistémica por AL con cardiotoxicidad de 1%. En Cirugía videtoracoscópica
series que describen menos masa de droga no
se reportan casos de intoxicación sistémica8,22. Cirugía de mama
También se han realizado estudios analizando Cirugía renal y ureteral
la farmacocinética de diferentes AL cuando son Herniorrafia inguinal
depositados a nivel paravertebral, destacando que
Apendicectomía
en bloqueos únicos las concentraciones plasmáticas
no superan los rangos que clásicamente se han Anestesia quirúrgica
definido como seguros. Sin embargo, destaca que en Cirugía de mama
infusiones continuas estos rangos son generalmente Herniorrafia inguinal
superados frecuentemente al acercarse a las 24
horas, aunque no se ha demostrado correlación con Exploración de herida torácica
cardiotoxicidad8,22,34,35. Misceláneos
Con respecto al uso de epinefrina en concentra- Neuralgia post Herpética
ción de 1:200.000 (5 μg·ml-1), ya sea como mar-
Fracturas costales
cador de inyección intravascular o para disminuir
el barrido del AL por vasoconstricción local, no se Dolor cápsula hepática postraumático
ha demostrado diferencias significativas que de- Hiperhidrosis
muestren un aporte del uso de esta droga cuando
se utilizan drogas de vida media larga y altamente
lipofílicas como bupivacaína y similares8,22,33,36. suficiente tamaño para asumir los mismos benefi-
Por otro lado, hasta la fecha no se ha reportado cios cardiovasculares que el bloqueo epidural, se
beneficio alguno del uso de coadyuvantes en la so- cree que un mismo nivel de bloqueo debiera seguir
lución anestésica, siendo los opioides los más estu- la misma senda de resultados11,12,17,44.
diados, seguidos por clonidina. Ambos sólo se han Otro importante rol que se le ha dado al BPVT es
asociado a un aumento de las complicaciones8. en el manejo de dolor crónico, como en el síndrome
post toracotomía y en el dolor herpético.2,4,8,12,45-47.
En el escenario de la urgencia y el trauma se
Indicaciones ha utilizado para el manejo de fracturas costales,
donde hace mucho tiempo superó al bloqueo inter-
La diversidad de usos que se le ha dado al costal tanto en eficacia, duración y seguridad. El
BPVT se enuncia en detalle en la Tabla 2, sin em- BPVT permite realizar una punción habitualmen-
bargo, donde clásicamente ha sido utilizado más te más alejada del foco de lesión, acceso quirúrgi-
extensamente es en cirugía de tórax, como técnica co o instalación de pleurotomía, minimizando las
principalmente analgésica postoperatoria para to- molestias tanto para el paciente como para el ci-
racotomía y toracoscopía1,2,4,10,12,17,18. También tiene rujano4,42. Utilizado e indicado inicialmente para el
indicación en la cirugía de mama, principalmente manejo de cualquier fractura costal, las revisiones
en la cirugía de tipo oncológica, donde esta técnica más recientes no han demostrado superioridad del
se ha posicionado en los últimos años no sólo como BPVT en pacientes jóvenes, sanos y con menos de
técnica analgésica, sino que también como técnica 2 fracturas, cuando se compara con analgesia sis-
anestésica sin requerimientos de anestesia general, témica con opiodes y antiinflamatorios no esteroi-
existiendo series que reportan hasta un 100% de dales. Sin embargo, cuando estas condiciones no
eficacia20,22,45,46. están dadas, su superioridad queda manifiesta43.
La indicación de BPVT no está limitado a ci- Tanto el hecho de que el BPVT logra bloquear
rugía torácica; también ha sido empleada en ciru- efectivamente la cadena simpática al nivel del sitio
gía abdominal, describiéndose que con punciones quirúrgico, como el menor uso de opioides (a los
bajas se ha logrado obtener bloqueos satisfacto- cuales se les ha atribuido cierto rol inmunosupresor
rios para hernioplastías inguinales37-41. En cirugía e inmunomodulador), han sido sugeridos como los
cardiaca el uso de un BPVT bilateral ha mostrado factores relacionados con la menor incidencia de
buenos resultados para analgesia postoperatoria y, dolor crónico post toracotomía y menor recurrencia
aunque todavía no existen series con casuísticas de tumoral post cirugía en cáncer mamario20,22-45-47.

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BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO

Complicaciones que el BPVT ofrece analgesia equiparable a aquella


que se logra con técnica epidural49-51.
A pesar que desde su incorporación, se han Lo más destacable de todos los análisis que se han
descrito complicaciones clásicas de este bloqueo, hecho comparando estas dos técnicas es el amplio
por lo demás, en nada muy distintas de otros blo- beneficio otorgado al BPVT en lo que respecta a
queos regionales, en las series y revisiones que se seguridad, menos incidencia de complicaciones
han publicado más recientemente las complica- graves, mayor estabilidad hemodinámica, mejor
ciones siempre se han considerado infrecuentes y función respiratoria, menos reacciones adversas y
en general es un bloqueo que bien ejecutado se ha mejor aceptación por el paciente, entre otras. En
reportado incluso más seguro que el bloqueo epi- la Tabla 4 se describe una serie de indicaciones
dural8,12,20,48,49. En la Tabla 3 se describen las com- donde se favorece el BPVT por sobre la analgesia
plicaciones más frecuentemente reportadas. Al cla- peridural51-54.
sificarlas se puede diferenciar entre las que están en
relación con la punción y al bloqueo propiamente
tal. CONCLUSIONES
Dentro de las complicaciones más temidas
están: el daño neurológico directo, principalmente Destaca que en la literatura se evidencia un
de neuroeje; la intoxicación sistémica por AL; la aumento del uso del BPVT en los últimos 10
extensión del bloqueo con un patrón neuroaxial, años, transformándose en una real alternativa
incluso tipo espinal total; la punción pleural y el con gran eficacia y bajos riesgos reportados. Son
neumotórax. A pesar que estas complicaciones han varios los grupos que le han depositado una gran
sido reportadas, no se ha publicado mortalidad confianza avalada por los resultados obtenidos.
asociada. Hasta la fecha las complicaciones menos Además, el reciente y cada vez más desarrollado
graves son las más frecuentes: bloqueo fallido, uso de técnicas de neurolocalización, destinado a
alteraciones hemodinámicas moderadas, hematoma disminuir los errores de una técnica ciega, abre la
y Síndrome de Claude Bernard-Horner8,12,48. puerta a posibles mejoras en las escasas deficiencias
Cabe destacar que una técnica adecuada en que de este bloqueo.
se evite la medialización de la aguja, que no se Estimamos que a pesar de que los reportes
profundice más de lo recomendado tras la apófisis muestran una relativa seguridad y baja incidencia
transversa y utilizando las dosis recomendadas de de intoxicación por AL con bupivacaína, la dispo-
AL, rara vez estaría asociada a complicaciones. nibilidad cada vez mayor de alternativas con un
Comparación con epidural perfil de mayor seguridad determinado principal-
mente por menor cardiotoxicidad, sin descuidar las
Recientes revisiones de grupos como el de medidas básicas de prevención de complicaciones,
Myles y cols, y otras revisiones, han demostrado permitirá desarrollar este bloqueo con mayor con-
fianza en nuestro medio en un futuro cercano.
Tabla 3. Complicaciones del BPVT
Complicación Frecuencia descrita
Falla anestesia Hasta 13% Tabla 4 Ventajas del BPVT sobre la analgesia
epidural
Falla analgesia Hasta 6%
Ventajas sobre epidural
ISAL
- Neurotoxicidad Hasta 1,8% Menos contraindicaciones
- Cardiotoxicidad Hasta 1,2% Efecto unilateral o bilateral
Mortalidad Ninguna Realizable con seguridad en pacientes sedados o AG
Punción vascular 3,8% Instalación bajo visión en cirugía de tórax
Hipotensión 4,6% Menos requerimiento de enfermería postoperatoria
Punción pleural 1,1% Mayor estabilidad hemodinámica
Neumotórax 0,5% Mejores resultados respiratorios
Daño neurológico directo Descrito, pero raro Menos náuseas y vómitos
Punción dural Descrita, pero rara Menos retención urinaria
Síndrome de Horner Descrito Menos riesgo de lesión espinal permanente

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REFERENCIAS 14. Hill SE, Keller RA, Stafford- guidance. Anesth Analg 2010; 110:
Smith M, et al. Efficacy of single- 248-251.
1. Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral dose, multilevel paravertebral 27. Seosamh C, O’Riain SC, Brian
thoracic block-a reappraisal. nerve blockade for analgesia O, et al. Thoracic Paravertebral
Anaesthesia 1979; 34: 638-642. after thoracoscopic procedures. Block Using Real-Time Ultrasound
2. Hadzic A, Vloka J. Peripheral nerve Anesthesiology 2006; 104: 1047- Guidance. Anesth Analg 2010; 110:
blocks. Principles and practice. 1053. 248-251.
New York school of regional 15. Kaya FN, Turker G, Basagan- 28. Renes S, Bruhn J, Gielen M.
Anesthesia 2004. Mogol E, et al. Preoperative In-Plane Ultrasound-Guided
3. Richardson J, Lönnqvist PA. multiple-injection thoracic Thoracic Paravertebral Block. A
Thoracic paravertebral blockade. paravertebral blocks reduce Preliminary Report of 36 Cases
A review. Br J Anaesth 1998; 81: postoperative pain and analgesic With Radiologic Confirmation of
230-238. requirements after video-assisted Catheter Position. Reg Anesth Pain
4. Karmakar MK. Thoracic thoracic surgery. J Cardiothorac Med 2010; 35: 212-216.
paravertebral block. Anesthesiology Vasc Anesth 2006; 20: 639-643. 29. Ben-Ari A, Moreno M, Chelly J,
2001; 95: 771-780. 16. Myles PS, Power I. Clinical update: Bigeleisen P. Ultrasound-Guided
5. Naja MZ, Ziade MF, El Rajab postoperative analgesia. Lancet Paravertebral Block Using an
M, et al. Varying anatomical 2007; 369: 810-812. Intercostal Approach. Anesth Analg
injection points within the thoracic 17. Myles PS, Bain C. Underutilization 2009;109: 1691-1694.
paravertebral space: effect on of paravertebral block in thoracic 30. Lang SA. The use of a
spread of solution and nerve surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth nerve stimulator for thoracic
blockade. Anaesthesia 2004; 59: 2006; 20: 635-638. paravertebral block. Anesthesiology
59-64. 18. Wenka M, Schug S. Perioperative 2002; 97: 521.
6. Saito T, Den S, Tanuma Y, pain management after 31. Naja MZ, Ziade MF, Lonnqvist
et al. Anatomical bases for thoracotomy. Currt Op Anesth PA. Nerve-stimulator guided
paravertebral anesthetic block: 2011; 24: 8-12. paravertebral blockade vs. general
fluid communication between the 19. Moller J, Nikolajsen L, Aage S. anaesthesia for breast surgery: a
thoracic and lumbar paravertebral Thoracic Paravertebral Block prospective randomized trial. Eur J
regions. Surg Radiol Anat 1999; for Breast Cancer Surgery: A Anaesthesiol 2003; 20: 897.
21: 359-363. Randomized Double-Blind Study. 32. Lang SA, Saito T. Thoracic
7. Karmakar MK, Kwok WH, Anesth Analg 2007; 105: 1848- paravertebral nerve block, nerve
Kew J. Thoracic paravertebral 1851. stimulator guidance and the
block: Radiological evidence of 20. Schnabel A, Reichl A, Kranke endothoracic fascia. Anaesthesia
contralateral spread anterior to P, et al. Efficacy and safety of 2005; 60: 930.
the vertebral bodies. Br J Anaesth paravertebral blocks in breast 33. Garutti I, Olmedilla L, Cruz, P.
2000; 84: 263-265. surgery: A meta-analysis of Comparison of the Hemodynamic
8. Kotzé A, Scally A, Howell S. randomized controlled trials. Br J Effects of a Single 5 mg/kg Dose
Efficacy and safety of different Anaesth 2010; 105: 842-852. of Lidocaine With or Without
techniques of paravertebral block 21. Vogt D, Stieger S, Theurillat C, Epinephrine for Thoracic
for analgesia after thoracotomy: Curatolo M. Single-injection Paravertebral Block. Reg Anesth
a systemic review and thoracic paravertebral block for Pain Med 2008; 33: 57-63.
metaregression. Br J Anaesth 2009; postoperative pain treatment after 34. Cheung SLW, Booker PD, Franks
103: 626-636. thoracoscopic surgery. Br J Anaesth R, Pozzi M. Serum concentrations
9. Boezaart A, Lucas S. Elliott C. 2005; 95: 816-821. of bupivacaine during prolongued
Paravertebral block: cervical, 22. Richardson J, Lönnqvist P, Naja continuous paravertebral infusin in
thoracic, lumbar, and sacral. Curr Z. Bilateral thoracic paravertebral young infants. Br J Anaesth 1997;
Op Anaesth 2009; 22: 637-643. block: potential and practice. Br J 79: 9-13.
10. Joshi GP, Bonnet F, Shah R, et al. Anaesth 2011; 106: 164-171. 35. Snowden CP, Bower S, Conacher
A systematic review of randomized 23. Luyet C, Eichenberger U, Greif1 I. Plasma bupivacaine levels in
trial evaluating regional techniques R, et al. Ultrasound-guided paravertebral blockade in adults.
for postthoracotomy analgesia. paravertebral puncture and Anaesthesia 1994; 49: 546.
Anesth Analg 2008; 107: 1026- placement of catheters in human 36. Karmakar M, Ho A, Law
1040. cadavers: an imaging study. Br J B. Arterial and Venous
11. Thavaneswaran P, Rudkin G, Anaesth 2009; 102: 534-539. Pharmacokinetics of Ropivacaine
Cooter R, Moyes D. Paravertebral 24. Hara K, Sakura S, Nomura T, et with and without Epinephrine after
Block for Anesthesia: A Systematic al. Ultrasound guided thoracic Thoracic Paravertebral Block.
Review. Anesth Analg 2010; paravertebral block in breast Anesthesiology 2005; 103:704-711.
110:1740-1744. surgery. Anaesthesia 2009; 64: 223- 37. Naja MZ, Ziade MF, Lönnqvist PA.
12. Daly D, Myles PS. Update on the 227. General anaesthesia combined with
role of paravertebral blocks for 25. Pusch F, Wildling E, Klimscha W, bilateral paravertebral blockade
thoracic surgery: are they worth it?. et al. Sonographic measurement (T5-6) vs general anaesthesia for
Curr Op Anaesth 2009; 22: 38-43. of needle insertion depth in laparoscopic cholecystectomy: a
13. Naja ZM, El-Rajab M, Al-Tannir paravertebral blocks in women. Br prospective, randomized clinical
MA, et al. Thoracic paravertebral J Anaesth 2000; 85: 841-846. trial. Eur J Anaesthesiol 2004; 21:
block: influence of the number of 26. O’Riain SC, Donnell BO, Cuffe 489-495.
injections. Reg Anesth Pain Med T, et al. Thoracic paravertebral 38. Hall H, Leach A. Paravertebral
2006; 31: 196-201. block using real-time ultrasound block in the management of liver

270 Rev Chil Anest 2011; 40: 263-271


BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO

capsule pain after blunt trauma. Br surgery. Anaesthesia 2003; 58: 365- blinded comparison between
J Anaesth 2000; 83: 819-821. 370. continuous thoracic paravertebral
39. Naja Z, Ziade MF, Lönnqvist PA. 45. Kairaluoma PM, Bachmann MS, and epidural infusión of 0.2%
Bilateral paravertebral somatic Korpinen AK, et al. Preincisional ropivacaine after lung resection
nerve block for ventral hernia paravertebral block reduces the surgery. Eur J Anaesthesiol 2006;
repair. Eur J Anesthesiol 2002; 19: prevalence of chronic pain alter 23: 999-1004.
197-202 breast surgery. Anesth Analg 2006; 51. Davies RG, Myles PS, Graham
40. Hadzic A, Kerimoglu B, Loreio D, 103: 703-708. JM. A comparison of the analgesic
et al. Paravertebral blocks provide 46. Exadaktylos AK, Buggy DJ, efficacy and side effects of
superior same-day recovery over Moriarty DC, et al. Can anesthetic paravertebral vs epidural blockade
general anesthesia for patients technique for primary breast for thoracotomy- a systemic review
undergoing inguinal hernia repair. cancer surgery affect recurrence or and meta-analysis of randomized
Anesth Analg 2006; 102: 1076- metastasis? Anaesthesiology 2006; trials. Br J Anaesth 2006; 96: 418-
1081. 105: 660-664. 426.
41. Wassef MR, Randazzo T, Ward 47. Lonnqvist PA. Preemptive 52. Conlon NP, Shaw AD, Grichnik
W. The paravertebral nerve root analgesia with thoracic KP. Postthoracotomy paravertebral
block for inguinal herniorrhaphy- a paravertebral blockade? Br J analgesia: will it replace epidural
comparison with the field block Anaesth 2005; 95: 727-728. analgesia? Anesthesiol Clin 2008;
approach. Reg Anesth Pain Med 48. Naja MZ, Lönnqvist PA. Somatic 26: 369-380.
1998; 23: 451-456. paraverebral nerve blockade: 53. Stopar T, Potocnik I, Hadzic
42. Karmakar M, Ho AM. Acute Pain incidence of failed block and A. Comparison of Continuous
Management of Patients with complications. Anaesthesia 2001; Thoracic Epidural With
Multiple Fractured Ribs. J Trauma 56: 1184-1190. Paravertebral Block on
2003; 54: 615-625. 49. Richardson J, Sabanathan S, Jones Perioperative Analgesia and
43. Ho AM, Karmakar MK, Critchley J, et al. A prospective, randomized Hemodynamic Stability in Patients
LA. Acute pain management of comparison of preoperative and Having Open Lung Surgery. Reg
patients with multiple fractured continuous balanced epidural Anesth Pain Med 2011; 36: 256-
ribs: a focus on regional techniques. or paravertebral bupivacaine on 260.
Curr Opin Crit Care 2011; 17: 323- postthoracotomy pain, pulmonary 54. Messina M, Borolli F, Landoni
327. function and stress responses. Br J G. A Comparison of epidural
44. Canto M, Sánchez MJ, Casas MA, Anaesth 1999; 83: 387-392. and paravertebral vs blockade
Bataller ML. Bilateral paravertebral 50. Casati A, Alessandrini P, Nuzzi M, in thoracic surgery. Minerva
blockade for conventional cardiac et al. A prospective, randomized, Anestesiol 2009; 75: 616-621.

Correspondencia a:
Julián Aliste M.
aliste3006@gmail.com

Rev Chil Anest 2011; 40: 263-271 271