Ciamis, 14 Oktober 2018

Kepada Yth,
Pemerintah Kab.Garut

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asep Sudrajat
Tempat tanggal lahir : Ciamis, 01 April 1994
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1 Keperawatan + Profesi Ners
Jabatan yang dilamar : Perawat Ahli Pertama
Alamat : Dusun Dayeuh Datar Rt/Rw 012/004 Desa Nagarapageuh Kec
Panawangan Kab. Ciamis.

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Kab.Garut Tahun anggaran 2018.
Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Unggah Dokumen Pendukung sesuai kebutuhan ( Surat Tanda Registrasi, Sertifikat
BTCLS, Surat Keterangan Sehat )
2. Unggah Akreditasi Perguruan Tinggi;
3. Unggah ijazah terahir;
4. Unggah kartu tanda penduduk;
5. Unggah pas photo berlatar merah ukuran 3x4;
6. Unggah surat lamaran bermaterai Rp.6000,- ditujukan kepada Pemerintah Kab. Garut
ditanda tangani dengan pena bertinta hitam;
7. Unggah transkrip nialai/hasil ujian terahir;

Demikian surat lamaran ini dibuat, Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar, Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, Maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di
Pemerintah Kab.Garut Tahun anggran 2018, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Asep sudrajat
 Surat Pernyataan Lamaran

Kepada Yth,
Pemerintah Kab.Garut
Dengan Hormat.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asep Sudrajat

Tempat /tanggal lahir : Ciamis, 01 April 1994
Alamata :Dusun Dayeuh Datar Rt/Rw 012/004 Desa
Nagarapageuh Kec Panawangan Kab. Ciamis.
Nomor Tlp/Hp :082127928555
Jabatan yang dilamar : Perawat Ahli Pertama
Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan + Ners
Perguruan Tinggi :STIKES Muhammadiyah Ciamis
No Registrasi :110/D/O/2006

Sehubungan dengan pengumuman Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah

Kab.Garut tahun 2018, bersama ini menyampaikan permohonan untuk melamar bekerja di
Pemerintah Kab.Garut dengan menyatakan sesungguhnya saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap karena telah melakukan tindak kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak atau sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri dan
tidak pernah diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri.
4. Tidak akan mengundurkan diri jika dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil Kementerian Perhubungan Republik Indonesia dan bersedia mengganti
kerugian negara jika saya mengundurkan diri.
Demikian lamaran dan pernyataan yang saya buat diatas adalah benar dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima sebagai konsekuensi
berdasarkan hukum yang berlaku, jika dikemudian hari terbukti keterangan saya tidak
benar.

Tempat : Ciamis
Tanggal : 14-10-2018
Yang membuat pernyataan

Asep sudrajat