PROGRAM INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

TAHUN
2015

RISIKO
JENIS KELOMPOK RISIKO PROBABILITAS (IMPAK) SISTEM YANG SKOR CATATAN

ADA

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

PENERAPAN PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1 Kegagalan melaksanakan tindakan pencegahan

2 Kegagalan terlaksananya kegiatan kebersihan tangan

3 Kegagalan terlaksananya edukasi PPI terhadap pengunjung RS

PENERAPAN ISOLASI

1 Tidak adanya penerapan standar isolasi

2 Tidak terlaksananya pemakaian APD yang sesuai

3 Tidak terlaksananya kewaspadaan penularan secara droplet

1
4 Tidak terlaksananya kewaspadaan penularan secara kontak

5 Tidak adanya ruangan isolasi bertekanan negatif

KEBIJAKAN, SPO dan IK mengenai PPI

1 Tidak ada kebijakan dan Prosedur yang sedang berlaku

2 Kegagalan menerapkan Kebijakan dan Prosedur yang sedang berlaku

TANGGAP BENCANA dan RISIKO TERPAJAN PENYAKIT MENULAR

1 Tidak adanya perencanaan mengenai tanggap bencana

2 Risiko terpajan TB

3 Risiko terpajan HIV

4 Terpajan H5N1/H1N1

2
 RISIKO SISTEM
NO JENIS KELOMPOK RISIKO PROBABILITAS (IMPAK) YANG SKOR CATATAN

ADA

V KEJADIAN HAIs

1 CLABSI (IAD)

2 CA-UTI (ISK)

3 VAP

4 HAP

5 SSI (IDO)

V KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

1 Tidak ada kebijakan mengenai penatalaksaan KLB

2 Ketidak mampuan menerapkan kebijakan terkait penatalaksanaan KLB

VI RESISTENSI ANTIBIOTIKA

1 Tidak adanya kebijakan yang mengatur pemakaian antibiotika

2 Tidak diterapkannya pembatasan penggunaan antibiotik profilaksis pada IDO

3
 bersih

3 Kejadian MRSA

4 Kejadian ESBL

5 MDRAB

6 Kurangnya pedoman penggunaan antimikroba

7 Kurangnya program monitoring

VII LINGKUNGAN

1 Tidak adanya monitoring kebersihan lingkungan

2 Tidak adanya monitoring pemilahan dan pemakaian disinfektan

serta tehnik disinfeksi

3 Kegagalan mengidentifikasi risiko infeksi akibat kontruksi

4 Kurangnya Pemantauan Hemodialisis

5 Kurangnya Pemantauan Sterilisasi

6 Kurangnya Pemantauan Loundry :

Kurangnya maintenance

Kurangnya kepatuhan petugas dalam penerimaan alat

4
 Proses pengelolaan instrument

Proses pengepakan

Ketidakpatuhan penggunaan APD pada saat pengelolaan instrumen dan

distribusi

7 Kurangnya Pemantauan Gizi :

Cara pencucian alat makan dan alat masak yang tidak benar

Penggunaan APD

Penerimaan bahan Makanan yang tidak sesuai spesifikasi

Cara penyimpanan bahan makanan yang tidak tepat

Kegiatan pengolahan makanan yang kurang tepat

8 Kurangnya Pemantauan Limbah

K3RS yang berhubungan dengan pajanan infeksi (bekerja sama dengan

K3RS)

5
 Tidak ada kebijakan yang mengatur K3RS yang berhubungan dengan
1 pajanan VIII

infeksi

2 Tidak adanya program yang mengacu pada kebijakan diatas

3 Kegagalan menerapkan program yang mengacu pada kebijakan diatas

Risiko kejadian tertusuk jarum/benda tajam atau terkena cairan tubuh

4 infeksius

IX Kesehatan karyawan

1 Kurangnya Staf Imunisasi

2 Kurangnya Kepatuhan Tahunan Kebijakan Kesehatan

ISSU

X Pemberian obat Intra Vena 5

Potensial Risk/Masalah SCORE

6
7
FORMULIR ACTION PLAN INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA)

No JENIS KELOMPOK SKOR PRIORITAS TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS STRATEGI EVALUASI PROGRESS/ANALISIS
Potensial
RISIKO
Risk/Masalah

1 Antibiotik MDRAB 60 1 Penggunaan 1.Penggunaan 1.Program AB Sebulan Monitoring

resistant Antibiotika antibiotika sesuai stewardship: sekali pemakaian
organisms rasional dengan pedoman revitalisasi antibiotik
penggunaan anggota Tim AB
antibiotika (tepat dan
dosis,tepat penyusunan
indikasi dan tepat program kerja
pemberian)

8
9
FORMULIR INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA) CAIRAN

No JENIS KELOMPOK SKOR PRIORITAS TUJUAN TUJUAN STRATEGI EVALUASI PROGRESS/ANALISIS

Potensial
RISIKO UMUM KHUSUS
Risk/Masalah

10
FORMULIR INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA) CAIRAN

No JENIS SKOR PRIORITAS TUJUAN TUJUAN STRATEGI EVALUASI PROGRESS/ANALISIS

Potensial
KELOMPOK UMUM KHUSUS
Risk/Masalah
RISIKO

11
No JENIS Potensial SKOR PRIORITAS TUJUAN TUJUAN STRATEGI EVALUASI PROGRESS/ANALISIS
KELOMPOK Risk/Masalah UMUM KHUSUS
RISIKO

Personal Ketidak 24 1 Penggunaan Adanya Adanya edukasi Kepatuhan Kepatuhan Personal

patuhan APD alat tentang dalam Penggunaan
penggunaan makan Pentingnya penggunaan APD
APD pada saat dan alat APDpengawasan APD pada
pengolahan masak saat
dan distribusi yang pengolahan
makanan bersih dan
distribusi
makanan

12
13
FORMULIR INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA) LOUNDRY

No JENIS SKOR PRIORITAS TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS STRATEGI EVALUASI PROGRESS/ANALISIS
Potensial
KELOMPOK
Risk/Masalah
RISIKO

1 Sarana dan Kurangnya

Prasarana maintenance/
perawatan alat
laundry

2 Personal Ketidak patuhan

penggunaan APD
pada saat
pengolahan linen
dan distribusi

14
3 Prosedur Pengelolaan
linen tidak sesuai
prosedur

Pengambilan
linen kotor tidak
sesuai prosedur

Risk assessment
ISSUE INFEKSI DAMPAK PROBABILITAS SKOR RANGKING PIC
RISIKO RISIKO

Device related infeksi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 BSI

2 VAP

3 ISK

15
 dst

POTENSIAL RISK/PROBLEM PROBABILITY RISK IMPACT (HEALTH, CURRENT SYSTEM/ SCORE

16
 FINANCIAL, LEGAL, PREPAREDNESS
REGULATORY)

4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

17
 IDENTIFIKASI RISIKO

PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO

18
7.1 Sterilisasi alkes Sterilisasi in adekuat RCA

FMEA

Laundry & linen Manajemen laundry dan linen RCA

in adequat
FMEA

7.1.1 Alkes kadaluwarsa Pengelolaan alat kadaluwarsa in RCA

adeqkuat
FMEA

Single use – re use Pengelolaan Single use – re use RCA

In adekuat FMEA

19