KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

UKM KEROHANIAN(KAHFI-Gen)
Kampus II : Jalan A. Yani, Sumberporong, Lawang. Telp(0341)426952
e-mail: kahfigen.poltekkes.malang@gmail.com

Lawang, 23 Agustus 2018

Nomor : 003/Diklat/UKM/KAHFI-Gen/VIII/2018
Lampiran : 1 lembar
Hal : peminjaman alat dan tempat

Kepada
Yth.
Kampus II Poltekkes Kemenkes Malang
Di tempat

Dengan hormat
Sehubungan dengan adanya kegiatan Diklat UKM Kerohanian (Kahfi-
Gen) yang di selenggarakan pada:
Tanggal : 10-11 Oktober 2018
Waktu :
Tempat : kampus & asrama kampus II poltekkes Malang
Dapat dihubungi :

Maka kami bermaksud mengajukan permohonan surat peminjaman

alat dan tempat untuk bisa melaksanakan kegiatan tersebut. Daftar alat dan
tempat terlampir.

Demikian permohonan surat peminjaman alat dan tempat ini kami

sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui
Koordinator Kemahasiswaan Ketua Pelaksana

Sulastyawati, S.Kep, Ns. M.Kep Wahyu Irfandi

NIP. NIM. P17220173018
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
UKM KEROHANIAN(KAHFI-Gen)
Kampus II : Jalan A. Yani, Sumberporong, Lawang. Telp(0341)426952
e-mail: kahfigen.poltekkes.malang@gmail.com

Lampiran 1

 Peminjaman Alat
No Alat Jumlah Keterangan

 Peminjaman Tempat
No Tempat Keterangan