PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (MOU)

antara
SD NEGERI BABADAN 2
dengan
UPT PUSKESMAS KALIORI
tentang
KESEHATAN PELAJAR
Nomor : / /2017
Nomor : / /2017

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh bulan Maret tahun dua ribu tujuh belas ,yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. MUGIYAT, S.Pd Kepala sekolah SD Negeri Babadan 2 yang berkedudukan di Desa

Babadan Kaliori, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri Babadan 2
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. dr. SUZANA ASIH IRANTI

Kepala UPT PUSKESMAS KALIORI Kabupaten rembang yang berkedudukan di Desa
Tambak Agung Kecamatan Kaliori Kabupaten Rembang, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama PUSKESMAS KALIORI Rembang yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
mengadakan perjanjian kerjasama dalam rangka pelayanan kesehatan kepada siswa dan warga
sekolah SD Negeri Babadan 2, dengan ketentuan dan syarat –syarat sebagai berikut :

PASAL 1
TUJUAN

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan usaha kesehatan dilingkungan pelajar,yang

selanjutnya pelajar sebagai tunas bangsa lebih mengerti dan waspada akan pentingnya
kesehatan.

PASAL 2
PRINSIP KERJASAMA

Kerjasama ini didasarkanatas prinsip kebersamaan dalam mencapai tujuan masing-masing

pihak.Dalam satu sisi pelajar SD Negeri Babadan 2 dapat memahami cara berpola hidup sehat,
disisi lain UPT Puskesmas Kaliori sebagai Instansi Kesehatan dapat lebih mudah melaksanakan
misinya menjadi menjadi Instansi yang mempelopori masyarakat sehat di wilayah Kaliori.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan berupa

1. Kegiatan penjaringan kesehatan pelajar
2. Penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja
3. Penanganan Kesehatan ringan untuk siswa dan warga sekolah SD Negeri Babadan 2.
 PASAL 4
WAKTU PELAKSANAAN

Kegiatan-kegiatan sebagaimana tertera pada Pasal 3 dilaksanakan pada:

1. Kegiatan Penjaringan Kesehatan dilaksanakan pada awal tahun pelajaran baru.
2. Penyuluhan Kesehatan dilaksanakan 6 (enam) bulan berikutnya dari kegiatan nomor 1 dari
pasal ini.
3. Penanganan Kesehatan ringan dilaksanakan apabila diperlukan.

PASAL 5
BIAYA

Segala biaya yang muncul dari kegiatan-kegiatan yang tertera pada Pasal 3 akan dibijaksanai
oleh kedua belah pihak.

PASAL 6
TEMPAT DAN TENAGA PELAKSANAAN

1. Kegiatan –kegiatan dilaksanakan bertempat di SD Negeri Babadan 2

2. Tenaga Pelaksana Teknis oleh UPT Puskesmas Kaliori dan dibantu dari petugas UKS SD
Negeri Babadan 2 Kaliori Kabupaten Rembang..

PASAL 7
SANKSI

Apabila ada pihak-pihak yang melakukan pelanggaran dalam kerjasama ini akan dikenakan
sanksi sebagaimana aturan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 8
MASA KERJASAMA

Masa kerjasama ini berlaku seterusnya sampai dengan ada perjanjian baru yang disepakati oleh
kedua belah pihak.

PASAL 9
PENUTUP

Hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini,akan diatur kemudian.perjanjian kerjasama ini berlaku
terhitung mulai tanggal ditandatangani perjanjian kerjama ini oleh kedua belah pihak.
Surat perjanjian kerjasama ini sewaktu-waktu dapat diperbaiki atau ditinjau ulang kembali
melalui proses musyawarah mufakat.
Surat perjanjian kerjasama ini dibuat di rembang, pada hari dan tanggal seperti tersebut diatas
disaksikan masing-masing pihak dan ditandatangani kedua belah pihak, dibuat rangkap 2 (dua)
masing - masing bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala SD Negeri Babadan 2 Kepala UPT Puskesmas Kaliori

MUGIYAT, S.Pd dr. SUZANA ASIH IRIANTI

NIP. 196203061983041002 NIP. 197708192006042005